医疗机构整改措施范文

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篇1

结合当前工作需要，的会员“zwm708”为你整理了这篇医保局落实2020年度自治区社会评价中期评议意见建议整改情况汇报范文，希望能给你的学习、工作带来参考借鉴作用。

【正文】

区医保局落实2020年度自治区社会评价中期评议意见建议整改情况汇报

我局高度重视2020年度自治区社会评价中期评议意见建议整改工作，明确整改工作重点，将整改责任落实到各分管领导及责任股室，明确整改措施及完成时限，扎实推进整改工作的落实，圆满完成各项整改工作。现将我局2020年度自治区社会评价中期评议意见建议整改工作落实情况汇报如下：

一、关于问题编号220020101301842反馈1：医疗报销能实施跨省异地报销，比如广东的医保在广西就报销不了；2: 医疗保险是否能实施跨省买的问题。

整改措施：一是已严格按桂人社发〔2017〕1号文件规定实施跨省异地结算。二是按规定，原则上在户籍所在地参加城乡医疗保险，特殊人群如外出务工、在校生按照当地征缴文件参保。

整改完成情况：一是已经实现跨省异地报销，但需要在参保地进行备案手续，根据桂人社发〔2017〕1号文件规定跨省异地报销需要办理备案手续，备案地点为参保地经办机构；备案原因要写清楚是异地安置或居住、常住工作、还是转院转诊等，就医地填写需要去看病的地方。二是按照当年的征缴文件征收，如2020年根据《田阳县人民政府办公室关于印发<田阳县2020年度城乡居民基本医疗保险个人缴费工作实施方案>的通知》(阳政办发〔2019〕105 号)规定实施。

已完成整改。

二、关于问题编号220020101302746反馈医保缴费个人缴费高，每年都有增加的问题。

整改措施：一是已严格按桂医保发（2019）23号、桂医保发（2020）46号文件实施；二是通过加强政策宣传，提高群众对政策的知晓率，争取群众对医保工作的支持和理解。

整改完成情况：一是医保个人缴费标准是全自治区按国家规定统一制定，个人缴费标准和财政补助标准都是逐年提高。自治区制定方案征求意见时，我们建议每2-3年提高一次个人缴费标准档次，比较符合群众预期要求，减轻群众负担。二是今年以来，区医保局发放了6.3万余份城乡居民基本医疗保险宣传资料，（1）要求帮扶干部入户宣传发放，确保每户贫困户对医保知识全覆盖；（2）发动各定点医药机构开展宣传，在醒目位置摆放宣传资料供群众免费取阅；（3）在布洛陀广场现场宣传、十字路口红路灯LED屏播放医保政策宣传视频和文艺汇演等形式开展政策宣传及解读，确保医保政策在全区范围进行全面覆盖。

已完成整改。

三、关于问题编号220020101302767反馈医保政策宣传不够，医保局应该加强对医疗机构及患者的医保政策宣传，而不是只注重政策执行不到位时进行处罚的问题。

整改措施：1、加强医保政策的宣传力度；二是印制医保相关政策宣传材料；三是到人口比较集中的地方（比如布洛陀广场）或者下乡镇进行政策宣传；四是在医保经办机构及定点医疗机构设置医保政策宣传栏。

整改完成情况：今年以来，区医保局发放了6.3万余份城乡居民基本医疗保险宣传资料，一是要求帮扶干部入户宣传发放，确保每户贫困户对医保知识全覆盖；二是发动各定点医药机构开展宣传，在醒目位置摆放宣传资料供群众免费取阅；三是在布洛陀广场现场宣传、十字路口红路灯LED屏播放医保政策宣传视频和文艺汇演等形式开展政策宣传及解读，确保医保政策在全区范围进行全面覆盖。

已完成整改。

四、关于问题编号220020101302763希望跨地就医/医保报销更完善;合作医疗费用一年比一年高，报销金额越来越少;农合贵,报销比例低，建议可以提高比例，降低药费。门诊报销太少，刚报得200;农合每年要交250元，门诊报销只有200元，看一次门诊一年的报销都用完了，只有住院才报销得多，可是不生大病谁住院？但是每年小感小冒上医院也不少，只能看门诊;门诊报销太少了，医疗费用太贵了的问题。

整改措施：一是已严格按桂人社发〔2017〕1号文件实施基本医疗保险待遇；二是加强医保政策的宣传力度，使群众多了解多支持。

整改完成情况：1、根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）文件规定：第八章 基本医疗保险待遇 第二十四条 建立门诊医疗统筹及门诊医疗待遇。 （一）筹资标准。门诊医疗统筹按每人每年不高于50元筹集，从当年筹集的基金总额中提取，用于门诊医疗保障，参保个人不缴费。筹资标准视年度使用情况适时调整，当年门诊医疗统筹不足支付的，从基金中支付。门诊医疗统筹不建立家庭账户或个人账户。（五）限额支付。参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，门诊医疗统筹实行限额支付、每人每年200元（含一般诊疗费），超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。

2、根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）文件规定：第八章 基本医疗保险待遇 第二十四条 建立门诊医疗统筹及门诊医疗待遇。（五）限额支付。参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，门诊医疗统筹实行限额支付、每人每年200元（含一般诊疗费），超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。

3、根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》（桂人社发〔2017〕1号）文规定，医保筹集标准由个人缴费和政府补助组成，基金主要用于支付门诊医疗统筹、门诊特殊慢性病、住院治疗、意外伤害等医疗费用，以及用于参加城乡居民大病保险的费用。

4、根据桂人社发〔2017〕1号文件规定跨省异地报销需要办理备案手续，备案地点为参保地经办机构；备案原因要写清楚是异地安置或居住、常住工作、还是转院转诊等，就医地填写需要去看病的地方。

5、已实行药品统一招标采购工作，各定点医疗机构执行医用耗材、药品“零差价”政策，药品贵问题得到明显改善。

6、向上级医保部门反映群众诉求，建议提高门诊统筹报销支付限额由200元提高至300元，减轻群众负担。

已完成整改。

经过我局全体干部职工的共同努力，我局落实2020年度自治区社会评价中期评议意见整改均取得了一定的成效，但与上级的要求和群众的愿望相比还有一定的差距，下一步我们将以这次整改为契机，加强作风建设，切实增强干部综合素质，进一步加强学习，不断提高认识，切实做好医疗保障的建设工作，不断增强医保干部优质服务的自觉性和主动性，使全局工作服务水平和工作质量得到提高，切实解决群众最关心、最直接、最现实的利益问题，提升群众满意度和增强群众获得感。

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巩固打击非法行医专项行动开展以来取得的成果，将打击非法行医专项行动作为2009年整顿和规范市场经济秩序重点工作内容之一，保持高压严打态势，推进和深化打击非法行医专项行动。打击非法行医违法犯罪活动，医疗服务市场秩序得到明显好转，进一步加强医疗机构的规范化管理。

（一）严厉打击各种非法行医行为，依法取缔无证行医，严惩非法行医违法犯罪活动，对犯罪分子起到震慑作用。

（二）加大对医疗服务市场的监管力度，规范医疗机构执业行为，提高医疗服务质量，保障百姓就医安全。

（三）认真落实卫生部《关于打击非法行医专项行动责任追究的意见》，严格落实责任制和责任追究制。

（四）探索建立健全专项行动和日常监管相结合的长效机制和措施，切实维护人民群众健康权益。

二、工作内容和重点

（一）严厉打击无证行医行为。重点打击未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动的“黑诊所”和药店违法开展的医疗活动，打击无任何行医资格的游医、假医，以及借助虚假宣传、招摇撞骗，或者打着医学科研、军队、武警的幌子误导和欺骗消费者，严重危害人民群众身体健康和生命安全的非法行医行为。

（二）严肃查处医疗机构聘用非卫生技术人员行医的违法行为，清除医疗机构中的假医生。

（三）严肃查处医疗机构出租、承包科室的行为。重点查处公立医疗机构将科室或房屋出租、承包和打着医疗机构的幌子采用欺诈手段开展诊疗活动的行为。

（四）严肃查处非法从事性病诊疗活动的行为。重点查处未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动的“地下性病诊所”和未经审批擅自从事性病诊疗活动的医疗机构。

（五）严肃查处利用B超非法鉴定胎儿性别和选择性别的终止妊娠手术的行为。重点查处医疗机构和计划生育技术服务机构的工作人员非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术的行为。

（六）严肃查处非法从事医疗美容诊疗活动的行为。重点查处未取得《医疗机构执业许可证》擅自从事医疗美容诊疗活动的单位和个人，以及未经审批擅自从事医疗美容诊疗活动的医疗机构。

（七）严肃查处医疗机构超出登记范围开展诊疗活动的行为。

（八）严肃查处医疗机构违法医疗广告的行为。

三、组织领导分工及主要任务

（一）县打击非法行医专项行动领导小组

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办公室设在卫生局医政股，主要负责综合协调和信息汇总、上报、交流等日常工作。

（三）专门小组

专项行动领导小组下设3个专门小组，各专门小组的成员单位和主要任务如下：

第一组：综合协调组。成员单位：县卫生局、县整规办。

主要任务：

1、拟定专项行动计划和总结，综合协调办公室工作。

2、拟定领导小组和办公室工作制度，建立完善联席会议制度、信息沟通和协调通报制度等。

3、组织领导小组及办公室会议，负责文件运转。

4、收集各专门小组工作进展信息，编发专项行动简报。

5、协调各部门开展对各地专项行动情况的监督检查。

第二组：督导规范组。成员单位：县卫生局、县整规办、县人口和计划生育局、县科信局、县行政执法局。

主要任务：

1、组织开展对相关部门落实专项行动情况的监督检查，对专项行动中遇到的有关问题，及时请示上级，提出改进措施和规范管理工作的建议，加强对专项行动的指导。

2、围绕专项行动工作内容、重点和职责分工，组织开展对医疗机构、计划生育技术服务机构和医学科研机构等的监督检查，严肃查处违法违规行为。

3、做好案件查办工作。行政违法案件由有关行政主管部门负责；违纪违法行为，需要依纪依法追究责任的，由监察机关负责查处；涉嫌构成犯罪的，由公安机关立案侦查，其他部门做好案件移送，并配合法院、检察院做好关于查办非法行医等刑事案件的出证、协查工作。

4、加强源头治理，规范审批行为，整顿规范医疗机构；探索建立整顿规范医疗市场、打击非法行医的长效管理机制。

5、加强医疗机构和计划生育技术服务机构诚信建设和管理，完善信用制度建设，弘扬诚实守信的良好行风。

6、协同县工商部门整治医疗机构非法医疗广告的行为。

第三组：宣传教育组。成员单位：县卫生局、县整规办、县广播电视局、县人口和计划生育局、县科信局、县行政执法局。

主要任务：

1、利用电视、广播、网络等新闻媒体，深入宣传执业医师法、母婴保健法、人口与计划生育法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法律法规，披露非法行医的危害，增强群众自觉守法和自我保护意识，形成社会监督氛围。

2、加大宣传力度，及时向新闻媒体通报专项行动进展情况、典型案例查处情况。

3、开展有关医学常识的科普宣传。

四、职责分工

（一）由卫生部门负责组织有关部门开展专项检查，查处无《医疗机构执业许可证》和无任何行医资格擅自开展诊疗活动的行为；查处医疗机构聘用非卫生技术人员行医行为；查处医疗机构出租、承包科室的行为；查处非法从事性病诊疗活动的行为；查处非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性终止妊娠手术的行为；查处未经备案核准的义诊活动；查处非法从事医疗美容诊疗活动的行为；查处医疗机构超出登记范围开展诊疗活动的行为；查处医疗机构违法医疗广告的行为。

（二）由人口和计划生育、卫生行政部门负责查处未经批准，擅自从事计划生育技术服务的行为；查处计划生育技术服务机构未经批准、擅自增加计划生育服务项目和未取得医疗机构执业许可证、擅自开展《计划生育技术服务管理条例》规定以外的其他临床医疗服务项目的行为；查处计划生育技术服务机构聘用非卫生技术人员行医的行为；查处计划技术服务机构出租、承包科室的行为；查处非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术的行为。

（三）由科技行政部门负责在其职责范围内规范医学科研机构的设立审核工作，配合卫生行政部门查处违法从事诊疗活动的科研机构。

（四）由公安机关负责，卫生、人口和计划生育等部门配合，依法严厉打击非法行医的犯罪行为；查处暴力抗法行为，对拒绝、阻碍有关部门依法执行公务的人员，要依法予以查处。对构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

（五）由监察机关会同卫生、科技、人口和计划生育等部门，对贯彻法律法规和政策不力、违法违规审批的要依纪依法严肃追究有关部门领导责任；对本次专项行动中，推诿扯皮，行政不作为的，要依纪依法追究有关人员的责任。涉嫌犯罪的，移交司法机关追究其刑事责任。

（六）行政执法部门负责查处违法、违章在街路、广场上设置和张贴的非法医疗广告的行为，清理摘除非法行医牌匾。

五、实施步骤和工作安排

专项行动分为三个阶段实施。

第一阶段（2009年1月1日—1月31日）动员部署阶段。县专项行动领导小组，根据年度打击非法行医专项行动工作内容和重点，结合实际情况制定具体实施方案，对辖区内专项行动工作进行全面部署和自查工作；针对过去工作中存在的问题，提出下一步整改措施。

第二阶段（2009年2月1日—8月31日）组织实施阶段。按照专项行动方案确定的职责分工和工作部署，认真组织落实专项行动工作。针对八项重点问题，开展一次集中整治。在此期间要加大监管力度，保持高压严打态势，采取有效措施，严肃查处违法违规行为；同时进行自查自纠，认真查找监管过程中的薄弱环节，建立完善长效监管机制。专项行动牵头单位要组织有关部门采取明查暗访等方法，对专项行动开展和自查自纠等情况进行监督检查。

第三阶段（2009年9月1日—12月31日）阶段性总结验收阶段。集中整治结束，对专项行动开展情况、案件查办情况、责任追究情况、工作中存在的问题、针对存在问题提出的整改措施和做法等内容进行认真细致地总结，做到案件查处到位、整改措施到位、责任追究到位、长效机制建立到位。

六、工作要求

（一）进一步统一思想，提高认识，加大打非力度，维护群众健康权益

医疗卫生事业直接关系到广大人民群众的身体健康和生命安全，与广大人民群众切身利益密切相关。要将发展医疗卫生事业，依法严厉打击危害人民群众身体健康和生命安全的非法行医行为作为关心群众、优化医疗执业环境、规范市场秩序、促进社会和谐发展的大事，摆上重要议事日程。要进一步统一思想，提高认识，增强工作责任感和紧迫感，切实履行职责，严格监督管理。

（二）继续发挥部门联动作用，相互支持，形成合力，确保专项行动取得实效

按照《打击非法行医专项行动方案》确定的职责分工，认真履行好各自职责；卫生行政部门要切实负起牵头部门的责任，做好组织协调工作。各成员部门要充分发挥各自职能作用，加强联系，相互支持，齐抓共管，形成合力，推动打击非法行医专项行动工作的全面展开。

（三）继续保持高压打击态势，严格执法，加大案件查处力度

严肃查办案件是打击非法行医的重要手段，也是专项行动取得成效的重要标志。各部门要高度重视，把查办案件工作作为一项重要职责，切实提高依法办案的能力和水平。要继续认真受理群众投诉举报，并以投诉举报和违法医疗广告为线索，主动开展监督检查。特别是对严重危害人民群众身体健康、群众反映强烈、性质恶劣的重大案件要挂牌督办。对在日常监督检查中发现的违法违规行为，不管涉及到谁，都要一查到底，保证做到案件调查清楚、依法查处到位、责任追究到位、整改措施到位。要注重运用典型案件开展警示教育，查找制度、管理中的漏洞和薄弱环节，不断完善相关制度规定，发挥查办案件的治本功能。

（四）加大督查和稽查力度，落实责任，保证工作落实到实处

要按照属地管理的原则进一步落实打击非法行医工作责任，做到横向到边，纵向到底，责任到人。要将工作重心向农村、向城乡结合部、向社区延伸，实现监督重心下沉。各部门要对2008年底部署开展的阶段性总结评估情况进行认真分析、研究，特别是对查找出的问题要逐条分析产生的原因，提出切实可行的整改措施，认真落实整改责任。还要普遍开展一次“回头看”，对工作抓得不紧不实的，要责令“补课”。专项行动领导小组要积极、认真组织开展督查工作，采取调查与暗访相结合，全面督查与重点督查相结合、工作督查与案件督办相结合等方式，加强对下级工作落实情况、整改情况、案件查办情况的督查、稽查工作，特别要抓基层、抓重点地区、重点单位等薄弱环节的落实和整改。对未履行职责，疏于怠于监管的部门，要依纪依法并按照《卫生部关于打击非法行医专项行动责任追究的意见》，追究有关行政部门监管不力的责任。

（五）完善长效监管机制，标本兼治，巩固专项行动成果

要本着标本兼治、综合治理的原则，建立完善长效监管机制。要积极探索从源头上整顿和规范医疗服务市场秩序、规范医疗机构和医务人员执业行为。要将打击非法行医与加强日常管理、监督和规范审批行为紧密结合起来，切实加强对医疗服务行业的日常监管，逐步实现监管的制度化、规范化和经常化。

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【关键词】 医疗机构；消毒；监测

文章编号：1004-7484（2014）-02-1086-02

医院消毒是预防医院内感染的重要措施之一，消毒效果监测是评价消毒方法是否正确、消毒药剂是否有效、消毒设备是否正常运转、消毒与灭菌效果是否达到标准的手段[1]。为了解茂名市市区医疗机构消毒状况，进一步加强管理，对存在问题及时改进，我们于2009――2012年连续4年对茂名市区各类医疗机构进行了监测，现将其监测结果报告如下：

1 监测对象、内容与方法

1.1 监测对象 市区各类医疗机构，14家医院，33家社区中心或诊所。

1.2 监测内容 灭菌医疗用品、使用中消毒剂、空气、医务人员手、物体表面、紫外线辐射强度、压力蒸汽灭菌器、医院污水。

1.3 监测方法和评价 按《医院消毒技术规范》（WS/T367-2012）、《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）、《消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准》（WS310.3-2009）、《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）、《血液透析和相关治疗用水》（YY0572―2005）进行采样、检验和评价。数据采用SPSS12.0统计软件，进行x2检验。

2 监测结果

4年共采样5590份，合格5378份，平均总合格率96.21%，2009――2012年合格率分别为95.10%、96.70%、96.95%和95.46%，4年间合格率有显著性差异（x2=8.885，P

3 讨 论

监测结果显示，茂名市市区医疗机构消毒质量效果监测4年平均总合格率为96.21%，高于全省平均水平88.83%[2]，与深圳市福田区相近[3]，表明茂名市市区总体消毒效果较好。灭菌医疗用品、使用中消毒液、压力蒸汽灭菌器合格率达100%，说明我市医疗机构已重视消毒设备、消毒药械的投入和质量的保证。空气、医务人员手、物体表面合格率较高，说明医疗机构和医务人员具有较好的消毒意识，及时清理环境卫生，操作后彻底清洁，按规范合理使用紫外线器械、消毒剂等消毒。不合格项目主要集中在医院污水和紫外线辐射强度。医院污水合格率低可能由于设备陈旧问题、技术操作问题、标准依据熟练问题、制度执行问题、监督部门监测执法力度问题等引起。紫外线辐射强度合格率低可能由于社区服务中心、诊所和个体医疗机构忽略对紫外线灯的日常监测和记录，对过期或失效的紫外线灯不及时更换。更有部分由于新进紫外线灯存在质量问题，安装后不进行监测，合格或不合格不能知晓。

医院消毒工作质量直接影响医院感染的控制，近几年来，茂名市卫生系统对消毒工作重要性认识发生根本性变化，形成全市一盘棋的格局，市卫生局领导亲抓，市卫生监督所除成立医疗监督科外，还成立了医疗监督专业队伍，加强了医政审批条件，医疗机构法律监督、监测以及整改和处罚。各医疗机构对消毒监测工作非常重视，监测结果也很好的印证了这一点，但消毒监测工作仍有存在许多问题，需加强以下几方面问题：①提高社区服务中心、诊所和个体医疗机构诊入关，从选址、环境条件、硬件建设、人员素质、配套设施等符合有关规定，对审核不符合要求的进行整改或取缔。②疾控中心和卫生监督所联合组织本市范围的监测抽查和专项调查工作，分析消毒与感染控制存在问题，提出改进措施并组织培训。③卫生监督所加强监督，并定期组织各类医疗机构管理人员和现场有关人员开展消毒和院感培训。④疾控中心加强消毒监测工作，指导被监测单位的消毒与感染控制工作，对监测中不合格项目提出整改措施，对不合格监测项目及时提交市卫生局和卫生监督所进行处罚。⑤各类医疗机构加强消毒工作硬件上的投入，健全消毒组织管理机构，加强消毒知识学习，尤其对不合格项目认真整改，提高消毒意识，增强责任心，改善卫生状况。

参考文献

[1] 中华人民共和国卫生行业标准.医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）[WS].北京：中国标准出版社，2012.

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二、规范医疗机构命名。社会力量新办的医疗机构命名必须按照国家、省、市有关部门的规定执行，严禁使用“人民”、“公立”等带有公办性质的词语作为医疗机构的名称。医疗机构的名称不得出租、出借。未经设置审批机关许可，医疗机构名称不得转让。

三、严格医疗机构准入。各地对各级各类医疗机构的设立，要严格按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置标准》的规定审批。要立足实际进一步修编和完善《医疗机构设置规划》，合理布局医疗机构，鼓励医疗机构做大做强，积极吸引和扩大优质医疗资源，严格控制低层次医疗机构过快增长。原则上市、县城区设立综合医院应在二级以上；每个乡镇可设立一级医院2所；市区、县城和乡镇门诊部及诊所要按照《全市区域医疗机构设置规划》，合理布点。

对各级各类医疗机构要根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置标准》及相关法律、法规的要求进行规范，凡未经审批擅自设立的，要坚决予以取缔；凡不符合设置标准的，要限期整改；对整改措施不力、效果不明显的，将降低医疗机构的级别直至吊销执业许可证。

四、规范卫技人员准入。各级医疗机构中卫技人员必须具有执业资格，方可上岗执业。一级医疗机构业务负责人必须具有卫生类中专以上学历或中级以上技术职务，二级以上医疗机构业务负责人必须具有卫生类大专以上学历或副主任医师以上技术职务。规范执业注册，禁止一证多地点执业情况的发生。对违反卫技人员准入制度的机构给予限期整改和经济处罚；对违反卫技人员准入制度的个人给予罚款直至注销其执业资格。

五、规范医疗机构技术准入。按照医疗机构的级别实施分类管理，根据医疗机构的人员配备和仪器设备情况，明确限定不同级别、不同类别医疗机构的执业范围。严格执行《省分级手术管理规范》，各县（区）卫生局要对照规范的有关要求，对各级各类医疗机构的手术范围进行核准登记，在核准的范围内施行手术。严禁跨级别、超范围从事医疗活动。对恶意截留病人和用不正当手段招揽病人的医疗机构按有关规定没收其非法所得，对造成严重后果的吊销其医疗机构执业许可证并移交司法机关处理。

六、规范药械质量管理。各地药品监管部门要加大对各类医疗机构使用药品和医疗器械的监管力度，规范药械采购行为，杜绝非正规渠道购进药品和医疗器械，强化医疗机构内部的药品质量管理。各级医疗机构必须凭处方使用药品，个体诊所不得超出规定使用药品；必须执行一次性医疗器械不得重复使用和用后立即销毁的规定。不具备条件的医疗机构不得使用疫苗等生物制品；对违反药品、医疗器械法律法规的行为，必须严肃查处；构成犯罪的，移交司法机关处理。

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卫生部、科技部、公安部、监察部、国家人口计生委、国家中医药管理局、国家食品药品监管局4月13日在京联合召开全国打击非法行医专项行动动员部署暨非法采供血专项整治工作总结电视电话会议。全国整规办有关领导应邀出席会议。会议在总结去年非法采供血液和单采血浆专项整治工作的基础上，全面动员和部署打击非法行医专项行动。

    据不完全统计，在2005年非法采供血液和单采血浆专项整治工作中全国共出动执法检查人员14000人次，检查采供血机构2700余户次，检查临床用血医疗机构54000余户次。专项整治开始以来，全国共查处违规采供血和非法组织他人卖血案106件。其中行政案件95件，包括采供血机构违法违规采供血案件30件；医疗机构违规自采自供血液案件40件；血液制品生产企业违规案件1件；其他行政案件24件。依法查处冒名顶替献血单位13家，依法吊销、注销了9家采供血机构《执业许可证》和1家血液制品生产企业《药品生产许可证》。查办刑事案件11件，抓获犯罪嫌疑人33人，其中15人已被判刑。此外，天津市还将6名倒卖献血证的违法人员进行了治安拘留。各地在查处违法违规案件的同时，依纪依法对102名采供血机构、医疗机构和卫生行政部门主要负责人和相关人员进行了责任追究，其中给予开除党籍、开除公职留用察看处分的2人，给予行政撤职处分的11人、给予其他党内或行政处分的85人次，免职、调离工作岗位的15人。有些责任追究工作还在处理之中。全国专项整治工作领导小组各部门通力合作对30余起重点案件进行了督查督办、挂牌督办和联合查办，取得了很好的效果。

    卫生部去年在全国部署开展了严厉打击非法行医的专项整治。据不完全统计，专项整治期间全国共出动执法人员49万人次，查处案件77000余件，取缔非法行医54000余户，没收违法所得2525万元，罚款4817万元。卫生部、监察部、国务院纠风办去年还组织对24个省、自治区、直辖市一些医疗机构违法对外出租、承包科室的行为进行了处理。各地依法依纪对60家医疗机构和有关责任人员进行了查处。

    据悉，本次专项行动的重点是打击“黑诊所”、游医、假医，以及借助虚假宣传、招摇撞骗，或打着医学科研、军队、武警的幌子误导和欺骗患者，危害人民群众身体健康和生命安全的非法行医活动；严肃查处医疗机构聘用非卫生技术人员行医、出租、承包科室的违法违规行为；严肃查处“地下性病诊所”和未经审批擅自从事性病诊疗的违法行为；严肃查处非法鉴定胎儿性别和选择性别的终止妊娠手术的行为。此次专项行动从今年4月份开始启动，分动员部署、组织实施、总结检查三个阶段，为期一年。在第一阶段（2006年4～5月），各地要组成专项行动领导小组，建立工作机制，结合本地区实际制定具体实施方案，对本辖区内开展专项行动进行全面动员部署和自查工作。第二阶段（2006年5月～2007年5月），各部门要按照行动方案确定的职责分工和工作部署，认真组织开展自查自纠，针对突出问题和薄弱环节，要采取有效措施，全面坚决取缔无证行医，严肃查处违法违规行为，建立完善长效监管机制。各地专项行动牵头单位要会同有关部门明查暗访，对专项行动开展和自查自纠等情况进行监督检查。卫生部将会同有关部门组成督查组对地方落实情况进行督查。第三阶段（2007年6月）要重点抓落实。各地要做到整改措施落实到位、案件查处到位、责任追究到位、长效机制建立到位。同时，要认真做好本省、自治区、直辖市工作总结，并上报全国专项行动领导小组办公室。全国专项行动领导小组将对重点地区进行联合督查。

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一、医疗机构

防控的常态化各级医疗卫生机构是发现肺炎患者的前线哨点，要以疫情防控大培训、大演练为抓手，不断增强防控救治能力和水平。

（一）加强全县医务人员肺炎诊断治疗等专业知识学习和培训，完成院内及线上线下培训，确保培训全覆盖。

（二）规范全县医疗机构肺炎发热门诊，县人民医院进一步规范发热门诊，负压病房3月份投入使用，全县18所乡镇卫生院设立有发热哨点。

二、下一步打算

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一、指导思想

以“三个代表”重要思想、落实科学发展观为指导，坚持深化医疗卫生体制改革，严格依法依规执业，不断提高医疗质量，加强行业作风建设，有效预防和化解医疗纠纷，改善医患关系，彻底改变我区医患纠纷民意调查排名落后的现状，促进和谐社会建设，维护社会稳定大局。

二、现状分析

全区医疗机构共计238家，其中区直医疗机构10家，院外网点49家，社区卫生服务中心5家，社会团体医疗机构4家，村卫生室55家，民营医院3家，厂矿医院及医务所25家，个体诊所87家。全区医疗机构开设病床360张，医务人员共计1083人。近三年来，共计发生医闹纠纷5起、复杂纠纷9起、简单纠纷36起，经过政法、公安、卫生、乡镇（街道）等相关部门的调处，这些医疗纠纷均得到圆满解决，医患双方满意。

纵观近三年来所发生的医疗纠纷，综合分析有以下几种情况：

一是从纠纷发生的单位来看，医疗纠纷多发生在民营医院，其次是个体诊所。

二是从纠纷发生的科室来看，医疗纠纷多发生在普外科、妇产科和急诊科。

三是从纠纷处理的结果来看，多数是医患双方协商解决，极少数是通过医学鉴定解决。部分医患纠纷不构成医疗事故，患方拒绝作医学鉴定，为保稳定，防止事态扩大，不进行医学鉴定而一次性补偿患方。

从纠纷发生的原因来看，除存在比较复杂的社会方面的原因外，卫生系统医务人员本身存在一些问题，大致是以下几个方面：

1．对卫生工作的法律法规学习不够，不能很好地运用法律法规，保护医护人员自身的权益，有针对性地作好病人的思想工作，化解医疗纠纷，往往在医疗纠纷形成后，酿酒成醋。

2．超范围行医的现象时有发生，特别超越手术批准权限，擅自开展二、三类手术，这类现象在民营医院表现比较突出。其次是医务人员充当“万金油”医生，内、儿、妇、外什么都干。

3．用药不合理。主要表现在多种抗生素同时使用，其次是滥用激素类药品。对药物用法用量把握不准，对药物副作用不能有效防范。

4．病历处方书写不规范。基层医务人员对自己要求不高，门诊病历简单，处方书写不规范，住院病历存在缺陷，病历记录不全面甚至空白。

5．医疗设备简陋落后、医生责任心有待加强。由于条件的限制，医生在观察和检查病人时，存在着不认真、不全面、不及时，漏诊和误诊现象时有发生。

6．技术水平有限，临床经验不足。个别医务人员医学知识肤浅，对某些疑难疾病鉴别和诊断不明，对病情的严重程度估计不足，未能及时会诊和转诊治疗，延误了有效抢救时机。

7．基层医务人员对急诊病人处置能力偏低，对急诊病人治疗手段和风险认识不足，加之急诊科室不健全，治疗效果不理想，往往是处理不下才被迫转诊。

8．基层医疗机构辅助科室不健全，或者是医生不能正确理解检查报告结果，不结合临床实际情况，造成误诊漏诊。

9．虚假医疗广告或擅自乱打招牌，从某种程度上造成欺骗性招引病人，而实际疗效与广告内容相差甚远，以致酿成医疗纠纷。

10．消毒管理不严格。未能认真执行《消毒管理办法》，治疗室、手术室、以及消毒打包器械等消毒不严，消毒检测严重超标现象时有发生。

11．制定规章制度不切合实际，难以落实，或无视规章制度的存在，违反医疗护理技术操作常规。

12.某些个体诊所在登记审批和校验办证时，所提供的医护人员符合资质条件，并在卫生局登记注册，而实际在岗执业的却是未经登记注册的人员，有的甚至不具备医护人员资质条件。

非医疗行为引起医患纠纷现象也时有发生。诸如患者对医疗结果的期望值过高；患者不遵守医院规章制度，擅自离院出走或采取其他治疗手段；患者不配合诊疗；患者出现病情外的特殊意外；不良的医德医风、服务态度引起的医疗纠纷等等。

自六月上旬以来，我局组织卫生监督所，对城区内所有的医疗机构，进行了严格的执法检查，共检查116家医疗机构，取缔无证行医1家，下发限期整改意见书7家，处罚27家。存在问题比较突出的是民营医疗机构、个体诊所、太平小区和雨母山的院外网点。从整治的效果和新医药体制改革的要求来看，对医疗机构强化日常监管、加大执法力度，仍是我区当前和今后一段时期内的重要工作，必须常抓不懈。

三、整改措施

1．强化组织领导。成立专项整治工作领导小组，将专项整治工作作为当前的重点工作来抓，XX区医患纠纷专项整治工作领导小组名单如下：

1．要求辖区内一级或相当于一级的医疗机构，均应成立相应的领导小组，领导小组每月召开一次工作调度会，汇报总结前段工作，研究部署下段工作。

2．强化医疗机构规范化建设。严格执行《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等法律法规，严厉打击非法行医，认真清查违规执业行为，对问题比较突出的单位和个人，依法予以处罚。今后，由局分管领导组织卫生监督所和局医政部门组成检查组，对各医疗机构开展常规检查、不定期检查或明察暗访。凡是存在问题的单位，该限期整改的则限期整改，该停业整顿的则停业整顿，该处罚的则处罚，该吊销的则吊销，情节严重的，则移交司法部门处理，决不姑息迁就。

3．加强医患纠纷调处。认真贯彻落实衡综治办〔2009〕7号文件精神，对医患纠纷的处理，采取由政府牵头，综治办统一组织协调，以卫生行政部门为主，司法和公安机关密切配合，整合各方面力量，建立行政调解、人民调解、司法调解“三调联动”的医患纠纷调解机制。医疗机构在发现医患纠纷和医闹纠纷苗条时及时向卫生行政部门、司法和公安机关汇报，该打击的打击、该整改的整改，宗旨要明确。以事实为依据、以法律为准则，组建XX区医患，纠纷专业调解委员会，办公室设区司法局，运用“三调联动”化解纠纷。开展集中排查治理医患纠纷专项行动，对排查出来的问题，逐一登记备案集中调处，并落实责任单位和责任人，限期处理到位。对医患纠纷突出、医闹现象严重的单位，实行挂牌整改，并由卫生局派出专项整改工作组，深入医院帮助和督促专项整改工作。

4．强化“二个教育和一个培训”。一是要加强医德医风教育，在诊疗活动中，要以病人为中心，强化服务意识，改善服务态度，不断提高患者满意度，为病人提供优质、便捷、价廉、及时的医疗卫生服务，设立医德医风举报信箱，实行随门诊病历同时发放“病友就诊意见卡”的做法，接受病人的监督和评判；二是要加强医疗安全教育，以身边医疗纠纷为例，组织医务人员开展分析讨论，从中吸取教训，进一步更新医疗安全理念，切实增强风险意识、安全意识和责任意识；三是要强化“三基培训”，每季度举行一次三基培训考试，同时采取多种形式的医疗质量检查评比和医疗护理操作技能竞赛活动，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，优化医疗环境，改善医患关系。

5．严格实行责任追究。首先要进一步建立和完善各部门、各科室、各岗位人员的职责和制度，并按职责和制度的要求，采取定期和不定期的检查、督导和考核，根据考核的情况，实行严格的责任追究制度，对引发医患纠纷负有责任的医疗机构领导和医务人员实行责任追究，该追究行政责任的则追究行政责任，该追究经济责任的则追究经济责任，该移交司法处理的则移交司法处理。

6．强化卫生行政管理，严把卫生行政“三个准入”关。一是严把医疗机构设置准入关，严格按照医疗机构设置标准，在人员、房屋、设备、制度和资金上，一律严格依据《医疗机构管理条例》逐条进行审批，缺一不可；二是严把岗位人员的资质关，凡是不具备医护人员资质条件的，一律不许在医护岗位上从事医疗活动，违者按非法行医论处；三是严把医疗技术准入关，严格依据医疗机构的等级审批诊疗项目，重点查处超范围行医的行为，发现一起，查处一起，并重罚屡教不改者，不断加强医疗机构自身建设，从源头上预防和减少医疗纠纷，促进医疗卫生事业稳步而健康的发展。

四、整治措施

一是要高度重视。区辖各级各类医疗机构，要从讲政治、讲大局、构建和谐社会的高度，来认识医患纠纷处理的重要性，将医患纠纷的预防和调处工作，列入医院目标管理的重点，并实行一票否决。

二是要明确职责。各单位、各部门均应结合实际，制订医疗纠纷调处工作预案，成立医患纠纷调处工作领导小组，明确各岗位人员职责，并严格实行责任追究制。

篇8

尊敬的**区医保局：

我院按照《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》的总则，医院领导带头，对总则的各项条款进行自查自纠，发现了一处问题。事后我院领导立即组织住院部、护士站、药剂科、收费室相关人员进行问题分析，并作出整改。现将自查情况作如下报告：

一、存在问题：

1、经查实：沙丁胺醇吸入气雾剂、（装置）噻托溴铵粉雾剂这两种药品存在着重复计费问题。具体情况是，在5月份的住院病人中，王三华、田利荣两名患者在使用沙丁胺醇吸入气雾剂、（装置）噻托溴铵粉雾剂这两种药品，医嘱和实际药品发放量存在着差异。其原因为：由于本月医院系统升级，长期医嘱下去过后，程序没有提示为长期医嘱，护士站和药房在程序操作上大意未及时发现，造成了上述两名患者的药品计费存在着重复计费的问题。

二、整改措施

1、立即全面清理上述问题在所有5月份住院病人中所存在的问题，及时整改。杜绝重复计费问题再次发生。

2、及时更新程序，并加强培训。

3、规范查对制度，对当天所有医嘱下的药品，各相关科室必须做到所有的治疗过程，按实际情况和病情情况进行合理性的核对。

4、加强住院部、护士站、药房人员的责任心培养。

5、按责任轻重，对于相关科室人员进行双倍处罚。

三、处罚措施

1、由于临床科室粗心大意，院领导监管不力。经院办研究决定对此次发现的重复计费费用处于双倍处罚。

2、本次所出现的重复计费费用为：1740.4元。分别是：

（装置）噻托溴铵粉雾剂180粒×9.2元=1656元。

沙丁胺醇吸入气雾剂4瓶×21.1元=84.4元

3、处罚明细：对所涉及科室绩效处罚

药剂科主任：处罚金额1044.24元

护士站护士长：处罚金额1044.24元

住院部主任：处罚金额696.16元

院领导，院长及收费室：分别处罚金额348.08元

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关键词：不良事件；根本原因分析法；护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0049-01

护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件【1】。随着经济的飞速发展，生活水平的提高，大家对生活质量的关注度越来越高，在健康方面相应的对医院的医疗安全、护理安全的期望值攀升，而医院的医疗安全及护理安全又与患者的生命安全和就医主观感受息息相关，任何的一个错误都可能会使患者生病痛的加深、主观感受受损、甚至生命的流失。而患者住院期间的安全问题已成为全球性的公共讨论的问题，根据美国的研究发现，4%的住院患者遭受不同程度的不良事件的伤害，而据英国统计，住院患者不良事件的发生率为10%【1】尽管近几年各级医疗机构为了能够及时准确捕获护理不良事件信息，纷纷建立了非惩罚制度的护理不良事件报告系统，但是大多数医疗机构护理不良事件信息处理系统的管理工作依然停留在上报及初级分析阶段，对于护理不良事件的数据分析评价及反馈等环节，缺乏有效科学的监管，所上报的数据资料未能得到充分有效科学的利用，因此，患者的安全问题也未能从根本上得到解决【2】.因此分析护理不良事件的原因，找出存在的问题，并制定和执行改进措施，减少护理不良事件的发现，尤为的重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集贵阳医学院附属医院2013、2014年全年各病区上报的护理不良事件2013年78例，2014年共66例，涉及19个科室。护理不良事件按严重程度分为4个等级。（中国医师协会分类）。Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或者是非疾病自然进程进展过程中造成永久丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事件，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。【3】

1.2 方法

采用回顾性分析法对2013年与2014年护理不良事件进行分类、两年度年护理不良事件类别及护理不良事件等级分类进行对比分析。

2 结果

2.1 2014年我院共上报66例护理不良事件，比2013年78例减少12例，同比下降15.38%，其中：基础护理事件为20例（占30.30%），比去年减少4例；导管操作事件为20例（占30.30%），比去年增加2例，因我院神经ICU是新成立的科室，低年资护理人员较多，相对的工作经验不足，工作能力不强，核心制度执行不严，导致发生护理不良事件增加；医护安全事件为14例（占21.21%），比去年减少5例；治疗错误事件为9例（占13.63%），比去年减少2例；方法/技术错误事件1例（占1.51%），比去年减少1例；输血事件为1例（占1.51%）比去年增加1例；其他事件（药物丢失）为1例（占1.51%），与去年持平。详见表1，表2。

2.2 不良事件等级分类汇总：Ⅰ级0件，比去年减少2件；Ⅱ级13件（占19.69%），比去年增加5件；Ⅲ级53件（占80.30%），比去年减少3件；Ⅳ级0件，比去年减少12件，详见表3。

讨论

根本原因分析法（Root Cause Analysis method，RCA）是一种回顾性的缺陷分析工具，是一个系统化的问题处理过程，采用RCA的方法分析护理质量能够了解造成缺陷的过程及原因，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范[4]。我院护理质量与安全管理委员会高度重视护理不良事件发生的原因，成立“根本原因分析小组”：根据“不良事件根本原因分析法”内容制定护理模板，要求发生不良事件的科室按照模板制作根因分析表，将事件详述，找出事件近端原因进行分析，最后制作成PPT，科室所有人员参与分析事件的主要原因，制定有效的整改措施，并将整改措施落实。从2014年开始，病区发生不良事件进行的分析讨论会在通知护理质量与安全管理委员会后均有成员参加。

2014年组织每季度“护理不良事件分析讨论会”，在征求临床人员对填报项目有困难情况下，由护理质量控制人员帮助临床人员进行相关资料的收集及汇总，每季度选出典型案例制作成多媒体形式展示，科护士长、护士长全部参加，邀请未发生护理不良事件的科室踊跃参加，会上大家共同寻找事件真正原因，分享经验，从而提高护理人员的风险意识和综合素质。针对短期内出现较集中、具有代表性的不良事件运用短信平台，提醒全院护理人员注意。具体如针刺伤事件，配合医院组织的职业防护课程，要求全体护理人员参加；要求病区定期组织培训职业防护知识，定期对护理安全事件进行全院培训。

护理质量管理委员会人员下到病区，同病区护理人员现场分析事件的主要原因，帮助制定护理不良事件整改措施，定期追踪措施落实情况。始终贯彻主动上报无惩罚制度，2014年无1例瞒报及晚报情况。通过护理人员的重视及一系列不良事件案例的培训，加强了护理人员的安全意识，提高了护理人员患者安全人人有责的意识。

4 结论

通过根因分析法在护理不良事件中的运用，对2014年的护理不良事件进行分析，找出近端原因，制定有效的整改措施，并将整改措施落实，有效的降低护理不良事件的发生，从而保证了护理安全，提高了护理质量。

参考文献

[1]张瑞红，马亚洁，王叶.根本原因分析法在某二级综合医院护理不良事件中的应用实践[J].医学研究与教育，2014，31（3）：54-57

[2]谢美莲，. 护理不良事件信息处理管理系统的研究现状[J]. 护理管理杂志，2013，13（9）：635-636.

篇10

一、完善管理保安全

我科根据达标上等专家指导意见，逐条落实了整改措施，完善各项规章制度。进一步落实各级医疗操作规程，做到服务规范化，操作规程化，质量标准化。妇产科是个高风险的医疗临床科室，人员的工作责任心和业务技能关系到两代人的健康和生命安全，因此，要在科室内切实建立起医疗安全责任制，从科主任、护士长具体落实到人。医疗安全天天抓，坚持每月专业知识、急救知识、技术操作培训，强化责任意识，急救意识。确保患者就医安全、防患医疗纠纷的发生。

二、培训学习强队伍

我科在2011年将进一步加强妇产科队伍业务素质的培训，每月组织业务学习及考试，急救知识的培训，操作技能培训及考核，提高产科应急能力，随时准备应对专科急救，做好建立精干的产科应急抢救小组，加强妇产科业务力量，要求科室人员积极参加上级医疗机构组织的业务知识培训，开阔医务人员的知识面，学习新的业务知识，切实提高妇产科人员的业务水平。

三、服务考核促营销

要切实加强服务就必须有考核，要宣传营销没有后续好的服务反而是浪费资源，所以2011年人事科、服务部要建立科学的考核机制促进这方面的工作，并利用达标升等之加大宣传营销力度。

我科在明年的工作中继续加强全体人员服务意识的教育，加强服务态度，提高服务质量，切实为病员做实事，如继续为病员提供免费接送，病员有合理的需求尽可能提供帮助，同时还要加大宣传力度，走进社区及家属区、附近医院、诊所、药店做好宣传工作，把科室的宣传资料及一些优费政策、科室电话、科室骨干电话送到他们手中，让他们有机会联系我们，并取得病员的信任。

四、全面建设树形像

医院计划2011年2月20日左右起动医院基础建设，我科积极配合医院，认真科学地做好新建产房的基建规划，解决产房布局流程不合理的问题，改造产科门诊和计划生育门诊，解决面积未达要求、业务用房不够、通道不规范的问题，建设成为一个科学的、规范的、符合院感要求的、现代的温馨的产房及病房。

五、专科突破有所长

寻找、培育、练就一技之长，专科突破是医院2011年一项重要工作，妇科在2011年要重点发展。

我科将重点发展妇科各种手术及检查手段，（阴道成形术、妇科微创手术、如经阴道子宫肌瘤剥除术、会阴整形术、慢性盆腔炎的综合治疗手段、各种宫颈病变的治疗等。），护理工作必须紧紧跟上新业务发展需要。

保持达标上等成果，持续改进相关八项工作,我科将继续保持上等达标成果，以达标上等的二甲标准继续做好各项工作，重点从以下几个方面认真落实各项管理工作：

六、科室管理

（一）组织管理

1、依法执业，我科认真落实执业医师法及护士管理条例，做到依法执业，无证医生及护士由具有医院执业资格的医师及护师带教，并做好各种医疗文书的审签。

2、科学规划，2011年将认真做好新建产房的规划，合理的布局及安排，新建产科将按照科学管理进行规划。为医院及科室长远发展做好合理规划。

3、组织架构。2011年，我科继续保持医疗、护理质量管理小组、院感管理小组、带教小组、急救小组、科研小组，制定各管理小组职责及工作制度，并进行合理分工。

4、人力资源。

（1）我科的人力资源结构：保证主管护师1名、护师、护士11名，以满足临床护理需要。

（3）建立完善人事分配制度：我科实行职工双向选聘制，不合格的决不聘用，同时在分配上实行按岗定酬、按任务定酬、按业绩定酬、一岗一薪、易岗易薪，把护理质量及服务态度与奖金挂钩，奖优罚劣，进一步激发员工的积极性。

（4）人员培训：继续保持临床带教小组，分级分组针对性进行业务培训，每月组织业务学习，专科知识学习，技能操作培训及考核，急救知识及技术培训，做好传帮带工作，提高医疗护理技术水平。

（二）信息管理

1、2011年，我科人员积极参加区、市各级医疗机构组织的业务学习，开阔我们的视野，吸收医疗新的信息。

2、区域协同医疗2011年我科将继续与龙潭寺医院建立了技术指导协作医疗，与成都市第二人民医院建立了技术协作，及双向转诊机制。同时与周边的医疗机构、诊所、药店建立协作关系。

（三）物资管理

2011年我科要加强物资消耗管理，加强成本核算，合理利用资源，做到增收节资。

（四）医学教育科研，我科积极开展科研项目，保持原有的科研成果继续发展，同时积极开展新业务、新技术。鼓励护理人员积极撰写科研论文。

（五）护理质量

1、基础质量

2011年，我科将结合上等达标与质量万里行的检查工作中存在的问题，认真分析整改，认真做好护理质量管理，做好病人的基本医疗服务，各项基础护理工作落实到位，各项安全措施落实到位，以保证患者最基本的就医安全。

2、环节质量

①、2011年，我科继续保持医疗质量管理小组，定期进行医疗质量检查考核，原因分析，提出整改措施，督促落实各项规章制度、操作规程及操作常规，保持医疗质量持续改进；

②、科室用血。2011年，我科继续加强用血管理、严格按照用血管理要求进行规范管理，做到合理用血，及时登记，报废血液管理等，并定期进行统计分析。

③、医院感染。我科继续保持院感管理小组，认真落实医院感染管理各项制度，定期对科室人员进行院感知识培训考核，院感管理小组定期或不定期进行院感质量检查，进行原因分析，及时反馈并进行整改，并认真按照医院编写的院感管理手册落实各项院感规范操作。

3、护理质量管理保障措施

（1）2011年，我科继续保持护理质量管理小组，定期进行护理质量检查考核，原因分析，提出整改措施，督促落实各项规章制度、操作规程及操作常规，保持护理质量持续改进；结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。

（2）、护士长、护理组长随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。

（3）、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。

（4）、建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。

（5）、实行以护士长护理组长为科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。

（6）、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。

（7）、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

（8）、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。

（9）、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。

（10）、每月进行基础护理操作培训，加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。

（11）、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。

（12）、办公护士每日对护理文件书写进行检查，出院病历由办公护士初审，护士长最后复审后交病案室。

（13）、建立护理安全管理，每月进行护理安全知识培训，讲解院内院外护理问题，以强化护理人员的安全意识，并健全安全预警工作，及时查找护理安全隐患并进行分析，提出改进措施。

4、护理各项指标：

（1）、基础护理合格率》90%

（2）、特、一级护理合格率》90%

（3）、急救物品完好率达100%

（4）、护理文件书写合格率》90%

（5）、护理人员三基考核合格率达100%

（6）、常规器械消毒灭菌合格率达100%

（7）、年褥疮发生率为0（除难以避免性褥疮）

七、医疗服务

我科积极组织学习医院服务规范，强化医务人员的服务意识，树立以病人为中心的服务理念，做到人性化的医疗护理服务，为病员排忧解难。

社会公益性

2011年我科将继续走进社区积极参加政府组织的社会公益性活动，积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民健康意识。