病案管理法律法规范文

导语：如何才能写好一篇病案管理法律法规，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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然而，由于以往在医案管理工作中缺少从法律角度的考虑，导致在医疗纠纷诉讼案件中不断暴露出所存在的严重缺陷，如立法观念滞后、病案内容不真实、规定粗陋不严密、缺乏可操作性、监管不力、责任不明、处罚不到位，等等。因此，如何将法治理念、规范纳入到病案管理的轨道，刻不容缓。

通过对12000份病案的分析研究，我们认为：病案质量不高、内容不完整、病案内容不真实是较为普遍存在的问题，已失去其法律效力的严肃性和权威性，应引起高度重视。在实际工作中，这些问题主要表现在以下几个方面：

1、病案在书写、编辑等形成过程中内容不完整、质量不高。在医疗过程中，病程记录、会诊纪录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、手术记录、抢救记录等等，通常都没有实时记录，往往靠事后回忆补录。因此，造成关键信息（如时间、生命体征等）的缺失，或造成院方对同一事实（如抢救措施、重要症状、重要体征等）的医疗记录与护理记录自相矛盾。

2、医生、护士、患者的代替签名或伪造签名。按照病案签字的规范要求，医生、护士签名者必须有执业资质，患方的签名应当是患者本人签名，若非患者本人的其他患方人员签名必须有患者本人的授权委托书及被委托人的身份证明复印件。《病历书写规范》规定：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医学生、试用期医务人员书写的病历应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。但由于医生普遍存在重医疗轻记录，特别是缺乏法律意识的原因，造成病历由实习医学生、试用期医务人员书写成为现实中的普遍现象，并且代替、仿冒签名的现象也屡见不鲜。同样，由于种种原因，患方的签名或患者本人的授权委托书及被委托人的身份证明复印件等资料，在患者出院后仍未取得的现象也不少见。更有甚者，院方有时为应对卫生行政部门的工作检查，采取仿冒患者签名的办法来达到病历的完整性的要求。这种做法，不仅失去了医务工作的真实性、严肃性和科学性，而且工作程序违规，更是导致病历丧失其法律效力的直接原因。

3、医患沟通记录格式化、简单化。“医患沟通”是新形势下医患关系新模式的具体要求，主要体现“以病人为中心”的服务理念，尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权、健康权等权利。但是，在具体工作实践中，由于医务人员的服务意识和法律意识的差异或淡漠，导致医患沟通内容格式化、简单化。客观上医生少病人多，主观上缺乏重视，导致医生与病人主动沟通不够，患者的知情权、选择权难以落实，医患双方的签名也就经常空缺，形同虚设。

4、病历档案管理手段简单、相对落后。根据病历管理要求：医疗机构应该对患者的病历保存至少30年。长期以来，病历管理局限于病历的搜集、装订、编目、登记和保管，缺少深入的开发利用。实际工作中，一个病人往往有多个住院编号（有几次住院就有几个不同的住院编号），并存放在不同位置。同一个病人同一种疾病，住在不同医院也有不同的住院编号，林林总总，难于查找，病历的珍贵价值得不到体现和充分利用。加之医院硬件条件跟不上，受病历储存空间和储存环境的限制，病历档案的破损、霉烂时有发生。

产生上述问题的原因是多方面的，如对病案的形成过程、使用、保存、利用等环节缺少刚性的约束，没能建立起有效的监督机制。但其根本原因，笔者认为还是缺乏严格的法律规制。

目前，只有国务院颁布的2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），以及2010年7月1日起施行的《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《责任法》）两部法律、法规中，涉及到病案管理。《条例》第十条和《责任法》的第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历档案。患者要求查阅、复制前款规定的病历档案的，医疗机构应当提供。明确了医疗机构填写、保管、提供病历档案的义务。但是，随着医患关系日趋紧张，立法本身的局限性越来越突显，主要表现在：

首先，由于制定相关行政规章的过程中，医患双方地位不平等，导致现行的法律法规体系中，医患双方的地位不平等。立法活动是一种最高层次的利益博弈，而在制定政府规章过程中，代表患者利益的主体缺失。制定政府规章的主体是政府部门，无庸讳言，在有关病案规章制定的过程中更多的是考虑到如何维护医院的利益，而患者利益的诉求却没有代表。即医患双方地位的不均等，造成其内容上的不平等。因此，其结果必然是患者在病案形成及其利用的游戏规则中，利益得不到有效保护。

其次，现行关于病历档案法律规定中对医院病历档案管理缺乏严格约束。一是前款规定的病历档案，并不是患者病历档案的全部。二是没有对医疗机构保证病历档案真实、完整的责任作出详细具体的规定。三是没有明确医疗机构或医务人员篡改、隐匿、销毁病案资料应负的法律责任和具体的惩处条款。四是对违规行为责任不明。《条例》第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历档案。实践中，若发生上述事件，终究是医疗机构或政府买单，医务人员很少为此负责或代价低廉。对病历造假者（单位和个人）法律惩罚或经济制裁失之以宽、失之以软，则上述问题无法彻底解决。

再次，患者的主体地位被弱化，权利保护不到位。一是在现行政府规章中，患者对其住院病案享有的权利不完整。《条例》及《责任法》等均未从正面规定患方对住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等客观性病历档案以外的“主观性病历档案”，即会诊纪录、上级医师查房记录、病程记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等，是否有权查阅或复制。《病历管理要求》只是规定在发生医疗事故争议时，医务科（处）应当在患者或其人在场的情况下封存上述主观性病历资料。封存的病历，由医务科（处）保管。对于在诊疗活动中产生的病历资料，患者所拥有的只是在“合理限度内”的查阅和复制，而那些恰恰是比较真实、完整记录医务活动、疾病诊疗过程的档案，恰恰能较全面地、严肃地体现医疗质量、医务水平、医德医风、医疗规章制度落实等主观性原始病历档案，作为“权利主体”的患者却不能了解或知晓，不能查阅或复制，进而无从了解在诊疗活动中，患者是否得到良好的医疗服务，是否得到正确的、及时的治疗，是否受到不必要的损害。若有损害，医疗机构及其业务人员有否过错，损害与过错是否存在因果关系。二是在实际工作中，患者作为弱势方，一旦利益被侵则很难维权。主观性病历档案是患者维权所需要的重要文字证据，医院从维护自身利益的角度考虑，必然要限制患者对病案的使用。在这种情况下，当患者需要查阅病历时，却往往难于获得相关病历档案。

医疗机构不提供主观性病历档案，是对患者的侵权行为。2002年4月1日实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。举证责任的规定，使在诊疗过程形成的病历档案成为人民法院判决医疗纠纷时重要的书证材料。但是，与患者个人利益密切相关的主观性病历档案，患者却不能查阅或复印、无法知晓。应该说，这种行为对患者已构成侵权。早日修改《条例》和《责任法》，赋予患者对“主观性病历档案”的查阅权和复制权，有利于医疗机构及医务人员对上述病历存在问题的重视及改正，同时也将大大提高医疗服务质量和减少医疗安全隐患。为此，提出以下对策：

1、修改完善现行的法律法规，确保患者能获得真实完整的病案资料，切实保护患者的权益。病历是医疗工作的全面记录，客观地反应疾病的诊断、治疗及其转归等整个医疗过程，储存了患者该次住院的全部医疗信息。其信息是患者将来可能再次就医时重要的参考资料，不应区分客观性、主观性病历档案，患者取得完整的病案资料应得到法律的支持。加强对医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁病历档案的法律制裁，严肃追究当事人和领导的责任。

2、建立有效的监督管理机制。卫生行政主管部门要修改完善《病历书写规范》、《病历管理要求》等规章制度，制定统一的技术标准，强制医院利用现代电子信息技术，建立病案形成过程全程可查、修改留痕的电子数据库，以保证病案的真实完整。

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关键词:法律；病历档案；管理；依法

长期以来，病历的管理与利用多停留在经验和习惯要求的层面上，其实病历作为医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，它除了要受相关医疗卫生技术规范的约束，还应该受到《中华人民共和国档案法》及相关法规的调整， 所以病历档案的管理与利用，它必须依法管理。

1病历档案管理的重要性

病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性—原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性[1]：一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。

2病历档案的依法管理

病历档案的依法管理应该包括两个方面的内容，即病历形成过程中的依法管理和病历形成后的依法管理[2]。

2.1病历形成过程中的依法管理

病历是病人接受医务入员病情询问、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归等诊疗过程的原始记录，能为医疗教学、科研和医疗管理提供重要的信息资料，在某些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件审理及发生医疗纠纷时，病案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据，特别当最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定医疗纠纷的民事诉讼实行举证责任倒置后，病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料。

2.2病历形成后的依法管理

病历是医务人员对病人诊治过程的书面记载，因此，病历书写的主体必须是有关法规规定的人员。显然这里的医务人员指的是取得医师执业证书并对病人实施诊治的人员，不是病人的经治医师或未参加病人检查、治疗的医务人员不得书写病历。病历的内容应该符合客观、真实、准确的要求，在临床医疗中许多医务人员也为病人书写了病历，但由于缺乏与病历相关的法律问题的知识导致形成的病历存在许许多多的法律缺陷，如医师“敷衍了事，未仔细询问病史，凭主观臆断编造病史或为使其诊断成立，故意歪曲事实”或“编造虚伪检查、操作”甚至“涂改编造抢救记录、修改有诊疗失误的病案”等等，这样的病历无论是作为医疗、教学、科研的原始资料还是作为诉讼的证据其价值和作用都大打折扣。卫生部在《病历书写基本规范》第三条中明确指出:“病历书写应当客观、真实、准确。”病历记录的客观、真实准确，表面上是对病历内容的要求，实质上是对医务人员的执业要求。这体现在《执业医师法》第二十三条、第三十七条的规定中:医师“不得隐匿、伪造医学文书及有关资料”，否则要承担相应的法律责任。

2.2病历形成后的依法管理

病历的书写应按规定时限完成并符合相关卫生法规、规章的要求医师每天要诊治许多病人，如若不是每次诊治后及时记录，则有可能造成记忆的遗漏或混淆，万一有医疗纠纷发生或诉讼发生再去补写，其真实性和可信度必将受到怀疑，因此，病历及时完成是保证病历公证性的前提。《病历书写基本规范》对各种情况下病历书写时限做了详细明确的规定，如规定:“住院志、入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内出、入院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成;首次病程记录应当在患者入院8小时内完成;死亡记录应在患者死亡后24小时内完成”等等，这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必须遵守的。除时限问题外，《病历书写基本规范》还具体规定了以下几个方面的内容:①病历的涂改、修改的规定:“书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”;“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注‘取消’字样并签名，这些规定，解决了我国病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的作法，明确了什么是病历的的合法涂改，为判断病历涂改的合法与否提供了标准。②体现在病历中有关知情同意的规定:“特殊检查治疗等医疗活动应当由患者本人签署同意书;患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”、“因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。”这方面的规定与我国的相关法律法规相衔接、相一致[3]。

3法律知识缺乏造成医患纠纷[3]

我国正逐步进入法制社会，依法行医是每个医务人员应该自觉遵守的准则。每个医务人员应该认真学习《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《献血法》、《母婴保健法》等等，针对医务人员所立的各项法律、法规。用各种法律条例规范自己的职业行为与道德规范，提高自己遵法的自觉性，这样有利于保护自己和医院不受损失[4]。例如，从对车祸肇事类病历的书写就可以反映出个别医生自我保护意识不够，遇到车祸病人不分主次，一律诊断为“车祸”。是司机酒后驾车撞伤病人还是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞车，应从病历记载中有所反映。应考虑病历记载对肇事双方负责，对医生本人负责，更应对医院负责。以便为交警，司法部门调查立案提供可靠的证据，并为当事的双方争得法律上的主动。

参考文献

[1]刘宁，孙素玲.关于病案书写中潜在性法律问题的探讨[J].中国医院管理，2001，21(3):45-46

[2]尚进.正确认识病人隐私权[J].中国医学伦理学，2002，15(2):36-37

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【关键词】基层二级医院；医疗质量；控制

【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）10―0888―01

基层二级医院是目前国家卫生改革支持重点，此类医疗机构数量多、专业全、发展潜力大，是基层三级医疗网的龙头。承担所属地区的急救、医疗、教学、科研、预防、保健任务，医疗质量和服务水平直接决定当地群众的健康水平，对创建小康社会发挥着至关重要的作用，地位十分重要。基层二级医院应重点加强六个方面的质量控制：

1 建立切合本单位实际的质量考评体系

管理有很强的目的性，明确目标至关重要。首先应确定一定时期内医院的整体目标，在整体目标的引导下，建立适用的医疗质量评价体系，评价结果与绩效挂钩，用经济杠杆来调整医院医疗质量运行。其次将考核目标分解到各职能、临床、医技科室。工作量通过门诊量、出院人次、手术量等指标反映；工作质量则以出入院诊断符合率、三日确诊率、手术前后诊断符合率、院内感染率和临床与病理诊断符合率等指标来体现。根据管理薄弱环节，适当、适时调整各项目标值，有利于调动科室和职工的积极性，行政职能部门应就分管范围每月（季）考核，并促使其持续改进。

2 严格执行医疗核心制度

严格遵守国家法律法规，行业规章制度。严格执行技术、资质准入制度，杜绝非卫技人员从事医疗工作，医技、护理岗位必须具备相应执业（助理）医师、执业护士资格并经合法注册，杜绝无证上岗、超范围行医，对进修、实习人员加强带教。当前，医疗机构执业可依的法规、制度并不缺少，但在如何落实上存在较多问题，部分医疗机构尚停留在应付检查、做表面文章上。核心制度是医疗质量的保障，因此要制定严格的考核方案。如医师交接班制度，既要强调值班在岗，更要重视病人交接时的环节质控，如手术前后的病人交接、出入ICU的病人交接等等。

3 重视危重、疑难病例救治协调管理工作

医疗纠纷往往发生于危重、疑难病例的救治过程和突然死亡之时，加强对危重、疑难病例的管理，是保证医疗安全的关键所在。由于二级医院虽专业全但专科水平不高，医院应提高会诊率，加强各专科间协作，以提高整体救治能力。及时组织全院疑难、危重病例讨论可以减少医疗缺陷，提高诊断准确率、抢救成功率，从而降低死亡率、病（伤）残率。死亡病例均要认真组织讨论，吸取诊断、治疗教训，以不断提高诊疗技术和教学水平。

4 落实围手术期医疗安全措施

加强围手术期的管理是保障手术病人医疗安全的重要环节。严格执行手术分级管理制度。一是医院应重点加强如下情形的手术管理：一、二类手术；高风险手术；外院医师来院主持的手术。其次是明确各级医师手术范围，每例手术都应当有相应经验的医师主持。第三将手术质控重点放在术前，一、二类手术、特殊手术应进行全科术前讨论，麻醉师参加。三、四类手术也应在医疗组内讨论并书写术前小结。术前小结对患者的诊断、手术适应症、手术方案、手术的风险应充分评估。术前对手术部位的定位至关重要。第四，术后要密切观察病情变化，高度注意呼吸道通畅，防止继发性出血发生，确保患者安全度过围手术期。第五，要抓住医患沟通这个环节，手术医生应与患者及家属充分沟通，尤其对手术风险要征得家属的充分理解。手术知情同意书、医患沟通记录均要有患者或人签名。

5 加强病案质量控制

健全病案质量控制网络，强调病案的三级管理，临床医师是病案质量的第一责任人，科主任和科室质控员是病案质量管理的基础环节，医务科对运行病历定期进行抽查、发现问题及时反馈，指导临床医师及时纠正，对不合格的病历全院通报批评，给予经济处罚，并把病案检查结果与科室、个人的绩效挂钩，充分调动医生尽职尽责的自觉性和对病案书写的重视。病案室对归档病历进行终末质控，每月小结并通报全院。充分发挥病案管理委员会的作用，针对病历质量存在的问题进行专题讨论，制定整改措施，督促及时整改。医院定期举办病历展览，对优秀病历给予表彰奖励。

6 突出医院感染管理地位

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一、篡改病历现象出现的原因分析

1.事先篡改。举证责任倒置带来的压力导致防范性不真实记录。举证责任，是指民事诉讼当事人对自己提出的主张，用证据加以证明的责任。法院判断当事人争议的法律关系是否存在时，必须先确定与该法律有关的各种法律事实，这些法律事实要由双方当事人在一定的范围内各自负担举证责任，法律规定某一事实由哪一方当事人负担举证责任，称为举证责任分配。举证责任分配的最高原理是公平正义原则，这也是法律追求的最高价值目标。“谁主张，谁举证”是举证责任分配的基本原则，但是影响举证责任分配的并非只此一项，另外的主、客观因素也不容忽视，比如收集、准备证据的难易程度，当事人收集证据能力的强弱，因不同的归责原则而导致的举证责任的变化等。这些主、客观因素在某些案件中更能体现证据责任的公平，从而形成举证责任倒置的情形，正如迈克尔・D・贝勒斯所说：“举证责任应由提出争议点的当事人承担，但因对方当事人有取得和控制证据的特殊条件而由其举证有失公平的除外。

举证责任倒置是指某些情况下，提出主张的一方不负举证责任，而应当由反对的一方就某种事实的存在或不存在负举证责任，如果其不能就此举证证明则要承担败诉的后果。在2002年4月1日最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》出台之前，我国法律界就对举证责任的分配问题展开了大规模的讨论，就医疗损害赔偿诉讼而言，实行举证责任倒置是必要的，理由有：第一，医方在治疗过程中，对医疗行为和实施方案等具有明确性和目的性，由医方提供这部分证据（如患者的病例、医疗方案等）相对于患者来说比较容易。此外，医疗行为具有较强的技术性和专业性，要求不具备医疗专业知识的普通患者证明医疗机构的过错及损害与医疗行为之间存在因果关系是极为困难的，也是过于苛刻的。因此，从证明的难易程度来说，要求医疗机构承担主要的举证责任是合理的。第二，患者在医疗关系中处于被动接受医疗行为的地位。处于这种地位，患者很难知道或是弄清医务人员有违反义务的行为，因而也无法拿出证据去证明，如果要求患者在诉讼中承担举证责任就会导致患者因举证不能而败诉，不利于保护患方的合法权益。举证责任倒置在此体现了现代法律倾向于保护弱者利益的发展趋势。对社会正义，尤其是实质正义的追求要求立法者在进行权利义务的配置时将利益衡量的“天平”倾向于弱势群体，以便消除他们与相应“强势”群体之间的不平等。

从根本上讲现有举证责任的分配反映的是价值取向。这个价值取向包括三个方面：一是民法更加转向维护社会的稳定性，法律要向弱势群体倾斜，使他们有获得赔偿的机会。二是诚实、信用原则。当事人必须具备诚实、信用的态度。法官以此考虑分配举证责任的多少。三是考虑特殊领域的支配能力。即在医疗这个特殊领域中，如果医方更加了解情况，更容易接近证据；而患者无法知道，无法举证，那么患者不承担举证责任。但是，医疗损害赔偿诉讼中的举证责任倒置并不能完全解决纠纷，就其制度本身而言也存在问题。

2.事后篡改。事后篡改现象也部分由于举证责任的压力，但主要原因在于现行管理制度缺乏有效监督。无论哪种行之有效的制度都必须有比较完善的执行和监督设置，尤其是直接涉及到公众权益的具体制度，没有有效的监督必将导致利益的倾斜。《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》都规定了医疗机构应设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。但却找不出针对性的监督条款。诉讼开始，患者才能通过申请证据保全的方式申请法院调取病历。医学会一般不主动鉴定病历的真假，除非发现特别明显的伪造和缺失的情况，才会得出“病历不实，无法鉴定’’的结论。而鉴定机构只对委托的事项负责鉴定，双方对提供材料的真实性不提异议时，鉴定机构一般视为提供的材料真实。如果当事人不就病历的真伪委托，司法鉴定机构也不会鉴定病历的真伪。外界的监督不够，被发现违法的几率不高。如此“低成本高收益”必定引导铤而走险。仅仅依靠人们的道德修养和事后惩罚规定的威慑并不足以有效防止对制度的违反，在追求利益或者逃避责任的动机下，没有有力监督，心存侥幸而贸然违法在所难免。

二、利益与道德对峙

综上原因，可以归为一处：利益与道德的对峙。在市场经济的大环境下，利益与道德的矛盾激化越来越多地体现在各种社会关系中，在医患关系中尤为明显：医方必须赢利以在竞争中生存，收取医药费用无可厚非，而医疗科学的发展是一个渐进的过程，对许多病症仍心有余而力不足；另一方面，老百姓花费巨资却病痛难愈，难免心有不甘。在利益的驱使下，为逃避责任或者为了挽回损失，各种违反道德甚至违法行为层出不穷也就不在意料之外了。在某种程度上讲，放任这种对峙，道德缺失很可能蔓延成了一个可怕的普遍现象。

法律和诚信是维持市场有序运行的两个基本机制。法律的基础是国家暴力，而诚信则靠舆论、制度、法律得以实现。我国卫生立法速度近几年明显加快，但仍远远不能适应社会主义市场经济建设的要求。在这种情况下，医患双方各自从自身利益出发诠释法律，很难保证做到诚实信用。在价值追求上，医院无疑应该把社会利益放在首位，医生则应该把救死扶伤作为自己的天职。但在各种利欲的强大冲击下，诚信显得软弱无力。市场经济对医院和医生价值观念冲击的最严重的后果不在于医院和医生对经济利益的重视，而在于一部分医院和医生在社会效益和经济效益的选择上发生的严重错位。医患关系中表现出来的医方对患方不诚信的背后折射出的实际是医方对经济利益的不正当追求。而这反过来也加剧了患方对医方的不信任。应当认识到，医患关系同时也是道德关系。理想的医患关系是以诚信为基础，平等，尊重，信任，充满人文关怀。现实社会中，要使社会有良好的秩序，必须有完备的法律制度做为保障。我国目前还缺乏专门的信用管理法律。医疗卫生行业立法又相对滞后，医疗体制不健全，在利益驱动下。失信者敢于冒风险去违背法律和道德。所以，从根本上解决信用危机，除了加强医药领域的管理外，更重要的是建立社会信用体系，立法先行，做到有法可依，“以法治医”，为诚信道德提供坚实的法律保障。利用现代技术手段，加强监督和管理，加大处罚力度，使违背道德的行为者付出代价。当失信的成本远远高于收益时，才能有效遏制不讲信用者谋取私利的侥幸心理。

三、防范病历篡改的对策

1.针对事先的篡改现象，必须加强病案的源头管理。病案资料在临床一线科室中形成，临床一线医务人员的记录决定病案质量的好坏。医院必须建立完善的质控体系（质控小组――科主任――质控员），实施病案考核和奖惩制度。质控员必须严格审核检查每一份病案资料，发现问题及时督促或责成经治人员纠正完善。正常的修改完善工作应保持原记录清楚可辨认，注明修改日期并签名。卫生部2002年8月下发的《病历书写基本规范（试行）》首次提出了患者签字制度。对于各种特殊检查、治疗、手术和实验性临床医疗等活动，要求必须得到患者同意并由患者本人亲自签署同意书。这是对患者知情权的尊重，也便于医患的沟通理解。所以应当扩大签字的范围，主动让患方查阅更多的病历记录，如有分歧或误会能及早发现和解决。这样，在医院的内部监督和患方的外部监督下，可有效预防不实记录的现象。

举证责任倒置的规定对医方来说的确是巨大的压力，但不能因噎废食，因为举证责任倒置可能导致病历篡改现象就完全否定其合理性。笔者认为，修正观念、正确理解和适用该制度，就足以减轻此压力。应当明确：对于患方就诊前和就诊后的情况、以及其他医方无法举证的范围并不在医方应当承担举证责任的范围。对于医方的过错推定也只限于医方进行诊疗的活动，对于病历是推定真实的。即使病历具有医方单方制作性，在患方没有提出质疑并举出证据之前，都应当推定真实。

2.明确责任，惩罚篡改人员。在国外，病历一经完成，不得篡改、删除或添加任何内容，只要存在篡改病历的事实或仅有篡改的表面迹象，不论是故意的还是疏忽的，不论

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【关键词】 电子文件 档案管理 方法探讨

如今电子信息技术的飞速发展和办公自动化的逐步完善，因而产生了大量的电子文件，这些电子文件以快捷、方便的优越性能而大大提高了工作质量与效率，从而给工作带来了极大便利。但是大量的电子文件的产生也为档案管理者带来了新的挑战，如何做好电子文件档案管理也是摆在档案管理者面前的一个重要课题，更是完善当前信息化建设与发展的一项重要内容。

1、电子文件档案管理现状

（1）对电子文件管理的重要性认识不足。大多数单位对电子文件的意义和功用，没有引起充分认识和足够重视，没有制定对电子文件档案整理、鉴定、归档的机制。他们只是使用计算机起草文件，一旦打印出纸质正式文件，作为草稿性的电子文件绝大多数不被保留，不采取任何保护措施，而是被新起草的电子文件不断覆盖，或者为用于其它信息的存储而被清洗。或者仅是把电子文件存储在U盘或硬盘内，甚至对所保存的电子文件随意进行增、删、改等操作，使具有原始性电子稿件面目全非，而失去了归档保存意义。

（2）电子文件与纸质文件的“双套制”保存，造成资源浪费。“双套制”保存是指将具有相同内容的纸质文件和电子文件一并保存。在一些单位的办公自动化网络系统中，各部门在网上传递、承办文件，虽然提高了工作效率，但文件办完之后，又辅发纸质文件作为归档材料。这样就形成了相同内容、两种类型的文件并发、保存的局面，造成人力、物力、财力的浪费，势必影响电子文件的广泛应用和档案事业的进一步发展。

（3）电子文件的不安全因素，影响了对它的管理和长期保存。电子文件具有操作方便、传递快捷、存储空间小等突出优点，但也带来一定的不安全因素。诸如电子文件对软硬件设备的依赖、不能直读、易更改、信息与载体相分离、数据丢失、病毒侵害等，这些都给电子文件的安全保管和长期保存带来诸多问题。

（4）电子文件管理工作琐碎，任务繁重。对于大量的电子文件管理与归档需要鉴定真伪和价值断定，这是个浩大繁琐的工程，因此，对于电子文件收集归档及鉴定工作来说难度较大，要达到存真去伪、存精去杂的目的，使珍贵文件不再湮没在价值不大的档案材料之中，还需要一个逐步提高工作效率的过程。-

（5）档案管理者的专业素质高低不同。电子文件归档工作不但要求工作人员必须具备档案专业知识而且要有较好计算机操作技能，从目前情况看档案管理人员中有相当一部分专业素质偏低，许多档案部门缺乏专业技术人才尤其是具备档案管理和计算机信息处理复合型人才，使先进的档案设备无法投入档案管理中去，无法充分发挥应有的作用。

在信息技术高度发达的当今，如果上述问题得不到彻底解决，电子文件的管理就会停步不前，会因我们档案人员的束手无策或疏忽遭受损失，严重制约信息化进程的进一步发展和深化。在电子时代，要使人类活动的真实记录得以继续，只有迎接电子文件的挑战，管好、用好电子文件，使之为经济建设服务。因此，必须找到一种对电子文件进行管理的路子，这是时代赋予的责任，也是历史发展的必然趋势。

2、对电子文件档案管理的几点见解

（1）提高电子文件管理意识，把这项工作作为一项迫切的任务来抓。当前，电子文件的不断产生已经成为文件管理的主要问题。它与纸质文件一样，同样涉及到保密、安全、管理、归档、利用等问题，与纸质文件具有同等作用。各级领导要把对电子文件的管理摆上议事日程，方可使信息化工程正常运行。再是采取有效手段，利用可借助的宣传方式，大力宣传电子文件管理的重要性，提高人们对电子文件管理的意识。

（2）加强法制建设，依法管理电子文件，逐步形成一套完善的电子文件管理法制体系。相应的法律法规是电子文件管理的一个重要前提，目前电子文件管理不善，与没有一个电子文件法规有很大关系。因此，档案行政管理部门应会同政府行政部门联合制定电子文件管理法规，确认电子文件的法律地位，明确档案中的行政行为，依法管理电子文件。档案行政管理部门应逐步制定和完善电子文件的全过程管理制度，做到有章可循，使电子文件的管理达到标准化、规范化、制度化。

（3）在纸质文件和电子文件之间建立一个“通道”，解决电子文件与纸质文件的“双套制”保存问题。建立“通道”，即是将电子文件和纸质文件以文本方式和映像方式共同存储在一张光盘上，然后利用软件和数据库索引将二者结合，实现电子文件自动管理和检索。对永久保存的文件，应形成一套纸质文件保存。要认真收集保护原稿，对文件在处理过程中曾修改的文稿必须做修改标记，各种修改信息应予以保留，以备今后保存时一目了然，对电子文件档案管理提供便利。

（4）加强办公系统和电子文件的安全防护工作。做好办公系统和电子文件的安全防护，首先要抓好信息存储载体制成材料这个问题。严把电子文件制成材料质量关，提高电子文件载体的保存寿命，为电子文件的长期保存打下基础。二是保证计算机网络系统的实体安全。实体安全主要指环境和设备的安全。要有专人负责管理应用，有良好的室内环境，保证机器设备和存贮设备不会因温度波动及火灾受到致命的伤害。三是要保证计算机网络系统的运行安全，可设定登录限制、使用文件权限和文件属性等，这在一定范围内对服务器文件与数据提供了保护。四是做好数据库备份工作，保证信息安全。五是预防病毒，防止网络系统遭受侵害。要在计算机系统上安装防毒软件，它可自动杀毒。严禁使用外来U盘、光盘等，必须使用时应严格进行病毒检测，确认无病毒后方可使用。六是在不需要读写文件的地方使用“无盘工作站”，这种方法行之有效。

（5）加强对电子文件和电子档案管理知识的培训，提高档案工作人员的业务素质。随着信息化技术的广泛应用，电子文件也大量地出现在人们面前。在这种情况下，档案人员只懂纸质档案管理知识是远远不够的，必须学习电子文件和电子档案管理知识，才能跟上时代的步伐。档案行政管理部门应加强这方面的业务培训。一是分期分批对档案人员进行电子和电子档案管理的培训；二是组织档案人员去外地学习电子文件与电子档案管理的经验；三是召开电子文件与电子档案管理现场会，推广这方面的先进经验，迅速提高档案工作人员的业务素质。

综上所述电子文件作为新型信息载体，它以其自身独特记录形式和与纸质文件无可比拟的优越性使工作质量和效率大大提高，它给传统档案工作理念、技术和方法所得带来的严峻挑战是档案管理工作一场新变革，档案管理者要针对性地采取有效措施不断改进和完善各项管理工作，我相信电子文件的管理工作一定在不久的将来会更加完善、规范。

参考文献：

[1]张艳玲.对电子文件管理的思考.档案天地，2007（05）.

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第一章　总则

     第一条　行为规范是医院加强医疗文化和精神文明建设的重要组成部分，是提高广大职工素养，体现以病人为中心的理念。

     第二条　本行为规范是医院各类工作人员开展工作的行为准则。

第二章　各类工作人员行为规范

     第三条　尽职尽责，爱岗敬业。秉承大医精诚的中医精神，始终把患者利益放在首位，真正做到以病人为中心。

第四条　文明行医，依法行医，严格执行各项医疗规章制度，坚持在法律、制度、规范允许行为内执业。

     第五条  礼貌用语，仪表端庄，举止大方，言语、举止和行为与从事的工作相适应。

第六条　廉洁奉公，遵纪守法，乐于奉献，不谋私利，严禁收受红包和回扣。

     第七条　尊重病人的人格，保护患者的权益，保守病人的秘密，实行保护性医疗。

     第八条　互尊互学，团结协作，互相支持，维护医院和行业的社会形象。

     第九条　勤求古训，博采众长，精心钻研医术，对工作精益求精。

     第十条　按规定着装，佩戴工作牌，重大活动中按要求着装，并佩带院徽。

     第十一条　恪尽职守，遵时守责，准时到岗服务。

     第十二条　厉行节约，严格遵守节约型医院的各项要求。

第三章　医师行为规范

第十三条　坚持以病人为中心，各级医师认真履行规定的职责，尽职尽责为病人服务，耐心解答病人提出的问题，方便病人就医。

第十四条　关心、爱护、尊重病人，不泄露病人的隐私，自觉维护病人的合法权利。热情接待病人，做到语言文明、礼貌待人、态度诚恳、一视同仁，急病人之所急，帮助病人排忧解难。不得冷漠敷衍、刁难训斥病人。

第十五条  刻苦钻研，虚心好学，精益求精，努力提高业务技术水平。

第十六条  科室之间、同志之间应团结协作，互学互帮，相互尊重，相互支持，不贬低别人，不在病人面前议论其他科室或医务人员短处和过失。

 第十七条　严格依法执业，遵守各项技术操作规范，积极预防医疗差错事故的发生，对已经发生的医疗差错事故，按规定程序及时报告。

      第十八条　认真执行首诊负责制，及时抢救急、危重病人。落实三级医师负责制，各负其责，把好医疗服务质量关，做到及时准确地记录病历等医疗文件。因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗。

 第十九条　在诊疗过程中，使用国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械。除正当诊断治疗外，不使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。

 第二十条　在避免对病人产生不利后果的前提下，如实向病人及其家属介绍病情。未经医院批准并征得病人或者家属同意，不对病人进行实验性临床医疗。

 第二十一条　发现传染病疫情或者病人涉嫌伤害以及非正常死亡时，应按照有关规定向有关部门报告，并实事求是地出具医学证明文件。

 第二十二条　遵守医师职业道德，不利用职务之便，索取、非法收受病人财物或者牟取其它不正当利益。不阳奉阴违、弄虚作假，不做有损国格人格之事。遵纪守法，廉洁奉公。不以职便谋私利，不准向病人索要红包礼物，谢绝病人请吃和馈赠，不准个人收受回扣，不准私自将病人介绍到家中诊治或收礼，不准私自将病人介绍到其他医疗机构收受介绍。

第四章　护理人员行为规范

 第二十三条　忠于护理事业，尽心尽责地履行护理职责，热情、细心护理每一位病人，为病人排忧解难，按照整体护理的要求，切实做好基础护理、心理护理和分级护理。

第二十四条　尊重病人的信仰和风俗习惯，对病人一视同仁，维护病人的合法权益。

第二十五条　刻苦钻研业务，对技术精益求精，不断更新护理知识，学习新技术，提高护理业务水平。

第二十六条　医护密切合作，认真执行医嘱，按时巡视病人，细致观察病情。协助医师向病人作必要的解释、说明工作，消除病人顾虑，使病人配合治疗。

第二十七条　遵守各项护理操作规程，严格执行“三查七对”制度，防止护理差错事故发生。一旦发生差错事故，要按规定及时报告。

第二十八条　主动向病人宣传卫生保健科普知识，对病人进行健康教育，帮助病人树立战胜疾病的信心。积极维护良好的医疗秩序，为病人创造整洁、宁静、温馨的诊疗环境。

第二十九条　在护理活动中，坚持做到仪表端庄，举止稳重，语言文明，热情耐心。

第五章　医技人员行为规范

第三十条　树立为临床服务的观念，面向临床，主动配合临床各科室，为临床诊疗提供科学依据。

第三十一条　热情服务，病人至上，尊重科学，实事求是，及时出具检查报告，缩短病人诊疗时间。

      第三十二条　作风严谨，一丝不苟，认真履行职责。检查前向病人详细交待检查注意事项；检查时细心检查可疑部位，避免差错；检查后认真登记检查结果，及时发送检查报告。

      第三十三条　努力钻研业务，积极开展技术创新，开发诊断、治疗新项目，满足临床医疗发展的需要。 

      第三十四条　建立技术档案，管好医疗设备，认真做好医疗器械的供应、保养和检修工作。

第三十五条　严格执行药品管理法律法规，严格执行药品采购、保管、销售制度和制剂操作规程，保证药品和制剂质量，管好麻醉、剧毒和贵重药品。

第三十六条  廉洁行医，自觉抵制和纠正行业不正之风。不以医谋私，不开人情方、人情假、假证明、不“搭车”开药，拒收红包。

第三十七条  认真执行三级医师负责制，上级医师即要指导业务传授技术，又应抓医德、抓作风、抓思想。同级医师要紧密配合，互相帮助，共同提高。下级医师要尊重上级医师，虚心学习。

第三十八条  坚持实事求是的科学作风，发扬学术民主，教学、科研不应损害病人健康，不抄袭剽窃他人科研成果，不嫉贤妒能。

第三十九条  认真、及时准确书写病案，不准涂改、伪造隐匿和销毁病案及各种原始资料。在诊治过程中，严格执行诊疗、技术操作常规，积极预防差错事故，一旦发生要及时挽救，严格执行报告制度，不准隐瞒和私自了结。

第六章　后勤人员行为规范

第四十条　热爱后勤工作，努力学习有关业务知识，熟练掌握本职业务技能，主动为临床第一线及医院各部门提供优质、高效服务。做到下收、下送、下修，保证水、电、气正常供应。

第四十一条　厉行节约，堵塞漏洞，严防浪费。认真做好设备和物资的计划、审核、采购、验收、入库、保管、发放、报废、清点、回收等工作，为医院当好家、理好财。

第四十二条　爱护公物，搞好环境卫生，严格执行污水污物处理规定，保持医院环境清洁整齐优美。

第四十三条　做好防火、防盗、防毒等安全保卫工作。

第四十四条  刻苦学习，钻研技术，熟练掌握本职业务技能，为医疗第一线提供优质、高效服务。

第四十五条  遵守院规及各项规章制度，严格履行岗位职责，认真执行各项工作制度和技术操作常规。认真做好设备和物资的计划、审核、采购、验收、入库、保管发放、报废、清点、回收等工作，当好家，理好财。

第四十六条  廉洁奉公，不谋私利。严格执行财务、物质管理制度，做到帐目、帐物相符，杜绝侵占、贪污公共财务行为。

第四十七条  勤俭节约，爱护公物。严格执行污水、污物处理规定，保持医院清洁整齐及良好的院容院貌。

第七章　行政管理人员行为规范

第四十八条　认真贯彻执行党的卫生工作方针、政策，带头遵纪守法和执行各项规章制度。牢固树立以病人为中心，为医疗第一线服务的思想，带领职工做好各项工作。

第四十九条　作风正派，廉洁奉公，以身作则，吃苦在前，享受在后，办事公道，带头抵制和纠正不正之风。

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努力推进医院又好又快发展

XX市中心医院医院等级评审汇报

我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。

在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是：

一、提高认识，加强领导

去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。

试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对“复审”进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。

按照“边自评、边整改、边完善、边提高”的原则，我们把自查自评贯穿于整个“复审”的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。“复审”办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使“复审”在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实“以病人为中心”的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。

二、完善制度，夯实基础

1、加强制度建设 

结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。

 2、坚持依法执业 

首先，修订完善了《传染病管理制度》、《突发公共卫生事件、重大灾害性事故应急处理管理制度》、《传染病疫情监测信息报告管理办法》，实行疫情“日报告”、“零报告”，有效贯彻落实《传染病防治法》及《突发公共卫生事件应急条例》。

其次，根据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理办法》的有关规定，严格执行医疗行业人员、技术、设备“三准入”规定，规范医务人员外出会诊等执业行为，并根据医院工作实际，分两次面向社会公开招聘百余名见习护士。对未取得《医师资格证书》、《医师执业证书》、《护士上岗证书》和《大型医疗器械上岗证书》的新进人员，一律不得独立上岗；规定实习医师、试用期住院医师及无本院处方权的进修医师不得书写住院病历，不得独立进行手术，进修执业医师一般工作3个月以上，根据考核情况方可申请处方权；对新聘人员在两年内未通过执业考试取得医（药、技）师执业证书的人员，一律解聘。

三是认真执行《献血法》，成立输血科，严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《输血查对制度》及《临床输血技术规范》,杜绝自采自用,做到合理用血、科学用血。临床成份用血达到99.9％。

四是加强对《食品卫生法》的宣传及对食堂工作的监管。坚持送饭到病区，开展治疗饮食服务。定期进行“卫生、质量、价格”流动红旗评比，保证患者和职工的食品安全。

五是严格执行《药品管理法》，加强对医院药品，尤其是麻醉药品，精神药品，医用毒性、放射性药品的管理。保证患者用药安全、有效、合理、经济。医院药房连年被评为市“放心药房”、“规范药房”。

六是认真实施《环境保护法》，加强医院绿化美化工程和环境整治。投资近60万元新建了污水站和医疗废物暂存点。我院荣获市级园林单位、“双创”先进单位、全市创建最佳人居环境和节水样板单位。

七是利用专刊、板报等多种形式进行《消防法》的宣传教育，每年举办两期培训班，对全院职工进行防火基本知识和技能培训，从人防、技防、物防等方面加大投入，完善措施，荣获全省消防管理先进单位。

3、落实医疗核心制度 

坚持把首诊负责制、三级医师查房制、分级护理制、疑难病历讨论制、会诊制、危重患者抢救制、术前讨论制、死亡病例讨论制、查对制、病历书写基本规范与管理制、交接班制等涉及医疗工作关键环节的相关制度，作为核心医疗工作制度来抓。在落实三级医师查房制度的基础上，要求住院医师每天查房三次，主治医师每周查房三次。制定了《护理查房制度》，推出了护理“四规范”服务，将查房、查体、操作、护理管理工作进一步具体化、规范化。

三、注重质量，持续改进

1、强化质量安全教育

实施院科两级质量教育计划，开展全院性的质量安全月、安全周及科室的质量安全日等专项活动。持续强化“三基”、“三严”训练和考核，将平时的检查考核与定期考评相结合，并与晋升、评优挂钩。编写了全院“三基”训练教材，购买教具模型，组建示教室，加强对医、护人员特别是新进人员的培训及考核、考试工作。

2、建立全面质量管理体系 

制定了《全面质量管理实施方案》，成立了以院长为组长的医院全面质量管理委员会，建立了医院全面质量管理办公会制度，定期对医院质量进行分析、评估，提出改进措施。在医院全面质量管理总体方案的统一指导下，形成符合本院工作实际的12个子方案。逐月进行综合考评并与科室绩效挂钩。

3、狠抓重点环节质量 

把好门诊质量关。设立了门诊咨询室，配备一名副主任医师专门负责门诊咨询工作和门诊管理工作。确保专家门诊时间。规定门诊医师为每一位就诊患者建立完整的门诊病历，按照《处方管理办法》，除新化学药品、新生物制品外，一律采用药品通用名开具处方。门诊药房调剂人员坚持对每一张处方实行“四查十对”，医教科、质控办每周对处方进行抽查，确定一名副主任药师每天对门诊处方进行审查点评，将不合格处方进行反馈。

加强急、危、重病人管理。调整急诊科人员配备，补充一名副主任医师负责急诊外科工作；完善了急危重患者管理的工作制度和工作流程，保证“绿色生命**”的畅通。开展了“如何搞好急危重病人接诊、救治、服务”大讨论，全院职工联系岗位实际，认真分析现状，积极查找不足，制定整改措施，中层以上干部针对急危重患者的“接诊、救治、服务”，都撰写了研讨文章，在 “对口讨论、集中交流”的基础上汇编成册，使医院急危重病人管理工作得到进一步加强。

加强大手术管理。在严格术者资质和重大手术审批制度的基础上，重点加强围手术期管理，要求医患人员对手术患者的每个细节做好查对、交接和沟通。

4、加强重点科室与特殊时段管理

医教科、质控办、护理部对急诊科、手术室、麻醉科、供应室、ICU、产房、血液净化中心等特殊部位的医疗、护理管理制度、岗位职责和质量标准都作了专门规定；控感科重点加强对治疗室、换药室、手术室、口腔科及各种内窥镜的消毒管理工作。对手术中使用的医用材料质量严格把关，消除一些不易察觉的安全隐患，确保手术质量和安全。加强总值班带班管理，对节假日、夜间等特殊时间段进行严格管理，防止出现安全断线。

四、以人为本，创新服务

1、改善服务环境

在候诊区和检查等候区设立了导医台、咨询室，添置了饮水机、轮椅，配备了电视、电话和背景音乐，增设了座椅，并设老年人专座；各服务窗口配备了扩音器；诊室检查床配备了围帘；输液室专门为小儿患者准备了热奶器等等，用细节体现人性化关怀。

坚持“入院有人接、手续有人办、检查有人陪、出院有人送”的服务承诺，在门诊大厅、医技楼、住院部和各科室全部配备有专职导医员，负责患者咨询和就医引领，帮助办理各种手续。向全院医护人员提出了“二十四个一” 的服务要求，切实将“热心接、细心问、耐心讲、精心做、主动帮、亲切送”的服务体现在医疗实践中。

2、创新服务模式

设立药品咨询窗口，主要针对心血管、高血压等慢性病患者讲解药物服用、保存、禁忌等基本知识，帮助患者合理用药。两年来，为近3000名患者提供了药品咨询。公布专家门诊和大型设备检查时间及各科咨询电话，开展预约服务；实行“长假不停诊”，满足市民假日就医需求；合并划价和收费窗口，在医技楼增设收费窗口，减少患者往返排队时间。

3、拓展服务功能

注重更新临床医生思维方法，倡导“外科诊查方法内科化，内科诊治方法外科化”，努力消除专科医师思维方法的局限性，促进诊疗行为更加科学、准确，避免漏诊、误诊、误治。组织临床药师、影像专科技师、专科护理师参加业务查房和病案讨论，强化各专科的协作，充分发挥医院综合实力。

院、科两级对就诊病人实行回访制，采取电话、信件、网络和上门拜访等多种形式，对出院病人进行院外康复指导和健康咨询。积极参加“万名医师支援农村卫生工程”，选派技术骨干常住**县医院，帮助开展新技术、新项目16项。响应市委“突破**”的号召，与坪头中心卫生院建立协作支援关系，被市卫生局评为**包扶工作先进集体。

五、阳光作业，惠及患者

1、价格服务获美誉

坚持把价格管理作为加强内涵建设的重中之重。投资30多万元，在门诊、住院部大厅设立电子触摸屏和电子大屏幕，各病区设医疗价格公示栏；院内设价格举报箱，公布投诉电话，方便患者投诉监督。

实行病历医嘱与收费清单核对制。建立“一日清单”患者签字制。通过考核抽查等多种形式，与科室绩效挂钩，加强对价格工作的管理。

卫生部、国家中医药管理局《简报》、《**西卫生信息》、《**日报》和《**卫生简讯》先后报道了我院的做法。在全市开展的“价格服务进万家”活动中，我院被授为全市首家价格服务进医院示范单位称号。

    2、“阳光”工程降低医疗成本

按照行风建设及治理商业贿赂工作要求，医院成立了采供中心，制定了采购制度和程序，避免多头采购，确保采购质量，降低医院成本。

物资采购根据价值、品目和用量的不同，采取不同方式进行。万元以上的设备必须采取集体洽谈采购的方式。重大设备的集体洽谈还邀请市纠风办和市卫生局有关领导进行全程指导和监督。针对心脏介入、骨科高值耗材，专门制定了《高值医用材料采供使用管理规定》。另外，对印刷品、办公用品等实行定点采购，对大宗的物品，如空调、劳保用品等通过团购渠道采购。

3、“三合理”让患者少花钱

瞄准“检查、用药、治疗”这些医疗花费的重点环节，在“合理”二字上狠下功夫，努力实现“看好病、服好务、少花钱”的工作目标。

实行医疗检查一、二、三线分级把关，对特殊检查、有创检查和费用较高的检查项目，严格实行审批制度及患者知情签字制度，防止重复和不必要检查。在临床用药上，坚持指导教育和考核奖惩相结合。药师每周参与业务查房，及时发现并纠正临床用药不合理情况；实行抗生素使用三级管理制，对严重不合理用药情况实行重罚。坚持药品收入不计入临床科室收入，定期进行业务收入分析，实行药费收入超标警告制，降低药品收入比率。

为了让患者少花钱，一方面简化诊疗流程，努力缩短住院时间，使患者少花钱；另一方面加强专科的协作、整合，对疑难、复杂病种，实施个体化、系列化、规范化综合治疗，降低了患者的住院费用，提高治疗效果。