病案管理制度范文

导语：如何才能写好一篇病案管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，保证病案质量监控工作落实到实处。有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。

(一)科室一级病案质量的自我监控

由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。每周自查自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、院医师和主治医师病案质量意识和责任心，科室应有病历质控记录本，每周一次，要求有具体病案质量问题以及分析，改进措施及实施回馈记录，责任人及质控员、科主任要有签名；建立每月病案质控分析记录本及整改意见报病案科。

一级质控小组是源头和环节管理最根本、最重要的质控组织。

(二)病案室质控员二级病案质量监控

病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称不全面等质量问题的病案，立即通知临床医师，限定在24小时内补写和修改。病案质控员定期将检查结果向医务科、质控科汇报，建立奖惩制度，与科室及个人的奖金挂钩兑现。要有每月病案质量检查记录本以及检查结果、科室病案质量分析说明汇总后，备案并上报医务科或护理部，要建立病案质量控制分析记录本，具体要有病历号，质量问题说明，通知责任人的签名，以及整改后符合要求的备注，以及处罚奖惩记录。

(三)医务科、护理部三级病案质量监控

医务科是医疗行政管理主要部门，护理部是护理工作主管部门，其日常检查和抽查带有权威性。医务科、护理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽检各病区和门诊各科病历。每月依据病案科的检查结果分析，要有全院病案质控分析记录本，提出整改意见及具体处理办法备案并有整改实施方案记录本，提交病案质量委员会决议。

(四)质量管理委员会四级病案质量监控

病案质量管理委员会是医院病案质量管理的最高权威组织，主任委员和副主任委员应不定期或定期，定量或不定量，普查与抽查全院各科病案，审查和评估各科的病案质量，特别是内涵质量。抽查可以侧重重大抢救、疑难病案、死亡病案、手术后10天之内死亡病案或有缺陷、纠纷、差错、事故的病案。从中吸取教训，总结经验，提高内涵质量。

建立健全医院病案质量管理制度并由分管领导安排相关人员负责落实，使该项工作常态化，要求各科室每月对出院病案进行质控自查、登记、形成报告表，每月对现症病案、归档病案进行抽查以及医务科、护理部的整改意见作出通知性决议，并向科室以书面形式反馈，并有整改责任人、科室负责人、具体实施情况反馈记录本；每季在医疗质量分析会上对病案质量检查情况进行分析，提出整改措施，要有每季度质量分析会议记录本。

甘谷县中医院病案质控流程图

质控记录；

每周一次。

质控分析；

每月一次。

临床科室

病历

检查

质控记录本

质控分析记录本

病

质控

整改

病案质量检查记录本,每月一次。病案质量质控分析记录本，每月一次。

出科

实施

病案科

案

质

量

上报

反馈

病案质量控制分析本，每月一次；病案质控整改实施方案记录本，每月一次。

管

医务科

护理部

理

体

系

意见

决议

病案质量管理委员会

病案质控整改实施方案决议记录本；（每月一次）。病案质量分析会议记录本；（每季度一次）

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篇2

[关键词]医院LAN；信息共享；病毒预防

随着医院HIS系统的普及，LIS系统及PACS系统的深入，以及医院电子病历的推广，各医院的信息化建设的投入也开始越来越大，推广也越来越深，对信息化建设的依赖也越来越强，一个“二甲”医院，最基本的投入也是HIS系统的建设平台。而PACS系统和电子病历系统对系统网络的带宽及稳定性的要求就更高些。这时，网络的安全性与稳定性就显得尤其重要，PACS系统需要传递大量的图像信息，电子病历也需要读取大量的数据信息，网络的不稳定，会引起信息数据传递过程中的丢失和网络阻塞。因此，提高网络数据的传输率，增强数据共享的安全性和稳定性，也成为医院网络管理人员所必须关注的话题。

一、局域网的组成

计算机局域网络的组成一般有两种方式，一种是由域所组成的管理方式，这种网络是由一台服务器做成域，域具有很高的管理权限，客户机权限由域所分配，只有域所分配权限的客户机才能有访问域，提供登录ID和密码，或连接进入域的网络，访问网络中的信息。客户机对网络中信息数据的共享与访问均需得到域服务器的许可才行。这种管理方式，管理较繁锁。另一种是由工作组所组成的管理方式，这种方式组建的局域网的客户机相互间都是平等的，都可以即做服务器又做客户机，数据共享非常方便。目前大多数医院都是采用这种局域网的组建方式，理由就是组建简单，只需要把院内的电脑通过交换机连接起来即可。但是这种方式组成的网络最大的缺点就是安全性不高。

医院局域网的组建拓扑结构大多可以分为二层结构，内层由核心层或汇聚层组成，指的是数据库服务器与中心（核心）交接机（路由器），外层为接入层，大多为各楼层的次级交换机与接入的电脑，组成的拓扑结构如下

二、安全分析

2.1软件本身的设计使数据安全性降低

软件本身的设计缺限使数据的安全性降低，我们知道数据是存贮在服务器上的，用户通过录入用户ID和密码，进入系统对数据进行操作，现在有很多的密码窃取工具针对某些应用软件的设计漏洞进行安全攻击，得到用户的操作权限，从而进行数据的破坏或造成数据流失。

2.2服务区域没有进行安全防护

医院网络系统中的数据快速、便捷的传递，在服务区域内若没有设立防护措施，则有可能同时造成网内计算机病毒的快速传播。计算机病毒会通过交换机快速传递给网络中的每一台电脑，轻者使网络的运行速度变慢，严重者会让整个系统瘫痪，更为严重的是数据信息的丢失。

2.3网内用户安全意识不强

现在有很多的电脑由于工作需要内外网同时使用，例如新农合软件，在连接外网的同时还需要访问内网数据（HIS系统数据），这会造成外网的许多木马、蠕虫等病毒直接进入内网服务器的机会。还有许多的用户经常使用移动设备如U盘或移动硬盘来拷贝内网的数据或共享文件，这也造成了外部的数据不经过检查就进入了院内网，增加了数据不安全的因素，同时也带来了病毒入侵内网系统的机会。

2.4IP地址冲突

IP地址冲突在局域网中经常会出现，也是网管们最头疼的问题之一，同一地址段出现IP冲突的计算机，就上不了网，会花费网络管理员很多的时间和精力会查找、排除。当网内的计算机越多，出现IP地址冲突后，查找有问题的IP就会越困难。

三、安全控制措施

3.1提高工作人员的安全意识及操作水平

对于院内的工作人员尤其是新上岗的人员，首先加强安全意识的培训，再强化安全知识的培训，对于操作人员，必须熟练应用医院HIS系统及其它电脑操作基本常识，还需掌握一些其它应对电脑故障时的处理方法。这项工作是长期的，针对不同的人可以把培训分成各个级别，比如初级培训、中级培训、高级培训等。

3.2提高局域网内的安全性

（1）对于院内每一个用户对其访问网络的权限进行设定，通过设定系统的组策略，严格划分每位操作人员的等级。

（2）禁用客户端电脑的可移动设备的端口，如光驱、USB等端口。实践证明，该策略的实施能有效地减少外界木马、蠕虫等病毒对内网的入侵，保证内网数据的安全非常有效。

（3）在必须同时使用内网与外网的电脑上，例如使用新农合软件的电脑在其进入内网的接口处加装硬件防火墙，可设定VLAN隔断两网的直接连接，还可以设定包过滤规则，有效地减少外网的木马、蠕虫等病毒对内网系统软件的冲击，减轻外网对内网数据的威胁，高效的保证院内网的数据的安全性与稳定性。

（4）对于核心层交换机，其配置较高，一般都具有QoS、VPN、安全和管理等许多功能，访问列表（AcessList）是其中一个重要的功能。访问列表是一些语句的有序集合，它根据网络中每一个数据包所含信息的内容，决定是否充许其数据包通过该端口。我们可以通过对核心交换机的每个端口设定其访问列表规则，过滤掉来致终端机的所有低层的DoS攻击，可保证数据库服务器的安全性稳定性，从而也保证了整个院内网络的安全稳定。

（5）封闭网内空闲的IP地址，设定IP地址范围，最好将IP地址与网卡的MAC地址进行绑定，禁止其它的用户随意改动IP地址，最好有一台专用的DHCP服务器对接入内网的每台计算机自动分配IP地址及与其MAC进行绑定。

四、病毒防治策略

病毒的入侵对医院局域网的数据的安全威胁是最大的，其毒性发作时对于网内系统的资源的占用也最多。当终端的某一台计算机感染病毒后，由于病毒的特性，虽然它只是一小段程序或代码，但是会很快通过网络传递给网络中的每一台计算机甚至各交换机，使计算机的运行速度变慢，网络阻塞，数据服务器的信息丢失等等。因此对于计算机病毒的防治工作非常重要。最好安装网络版的杀毒软件，及时升级病毒库文件，有效监控网络中计算机的运行状态，及时查杀未知的病毒，减少计算机病毒对计算机网络的危害。

篇3

【摘要】

目的 观察环磷腺苷葡胺治疗76例病毒性心肌炎的临床疗效。方法 76例病毒性心肌炎患者随机分为治疗组及对照组，对照组予维生素C、能量合剂等常规治疗，治疗组在常规治疗基础上给予环磷腺苷葡胺180 mg加入5％葡萄糖250 ml静滴，每日1次。结果 治疗组痊愈28例（73.68%），好转7例（18.42％），无效3例（7.89%），总有效率为92.10%;对照组痊愈16例（42.10%），好转11例（28.95%），无效11例（28.95%），总有效率为71.05%；两组相比，痊愈率和总有效率差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗后心搏出量（SV）、每分钟输出量（CO）、心排血指数（CI）及射血分数（EF）有明显改善，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 环磷腺苷葡胺治疗病毒性心肌炎疗效确切，且安全、可靠。

【关键词】 环磷腺苷葡胺；心肌炎；病毒感染

病毒性心肌炎（viral myoearditis，VMC）是临床常见的心脏器质性疾病，多发于青壮年和儿童，该病常伴随心肌的损伤，且近几年来其发病率呈显著增高趋势。一般应用传统的抗感染、营养心肌及抗氧化剂等治疗。近年来我们采用环磷腺苷葡胺注射液治疗病毒性心肌炎，取得良好疗效，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

选择2007年6月～2009年6月我院76例急性病毒性心肌炎患者，均符合1999年全国心肌炎心肌病专题座谈会提出的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准［1］。无甲状腺机能亢进、风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、β受体功能亢进及结缔组织疾病。发病前未服用抗心律失常药物。临床表现以心悸、胸闷、气急及乏力为主。随机将76例患者分为观察组和治疗组，每组38例。治疗组男22例，女16例；年龄18～52岁，平均（24.4±9.2）岁，前驱期患上呼吸道感染26例，流行性腮腺炎4例，病毒性肠炎8例；治疗前病程平均11.6天。心电图可见STT改变14例，窦性心动过速6例，心动过缓4例，房室传导阻滞4例，房早、房颤、室性早搏16例。对照组男20例，女18例，平均（23.6±9.8）岁，前驱期患上呼吸道感染28例，流行性腮腺炎2例，病毒性肠炎8例；治疗前病程平均10.9天。心电图可见STT改变改变13例，窦性心动过速4例，心动过缓5例，房室传导阻滞5例，房早、房颤、室性早搏15例。两组患者年龄、性别、构成、治疗前病程及病情严重程度差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.治疗方法

对照组予抗感染，改善心肌代谢，大剂量维生素C静脉注射常规治疗。治疗组在常规治疗的基础上给予环磷腺苷葡胺（徐州万帮生化制药有限公司）180 mg加入5％葡萄糖250 ml静滴，每日1次，10～15天为一疗程。2个疗程后评定结果。

3.观察指标

①临床症状和体征的消失情况；②心电图及心肌酶谱恢复情况，每周复查心电图1次，心肌酶谱1次。③血液动力学检测（心脏血流量）：采用美国HP100型彩色多普勒超声心动仪测定心搏出量（SV）、每分钟输出量（CO）、心排血指数（CI）及射血分数（EF）。

4.疗效评定标准

治愈：症状与体征完全消失，心电图恢复正常，心肌酶谱恢复正常；好转：症状与体征消失或改善，心电图及心肌酶谱好转；无效：症状与体征无改善，或病情恶化。

5.统计学方法

应用SPSS 11.5软件分析数据，数据以均数±标准差(-±s)表示，组间差异比较采用t检验，组内前后比较采用配对t检验；计数数据行χ2检验， P＜0.05为差异有统计学意义。结

果

1.两组疗效比较 治疗组痊愈28例（73.68％），好转7例（18.42％），无效3例（7.89%），总有效率92.10％；对照组痊愈16例（42.10％），好转11例（28.95%），无效11例（28.95%），总有效率71.05％。两组相比，痊愈率和总有效率差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。表1 两组疗效比较(略)

2.两组血液动力学指标变化

治疗组治疗后SV、CO、CI、EF有明显改善，与治疗前比较（P＜0.05），差异有统计学意义，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。表2 两组血液动力学指标变化（略）

3.不良反应

两组均未见不良反应发生。

讨论

目前认为，病毒性心肌炎的发病与病毒及其毒素直接侵犯心肌、自身的免疫反应有关。可引起心肌炎的病毒有柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒、流行性腮腺炎病毒等；其中以柯萨奇病毒乙组最常见。其病理改变主要是心肌实质或间质炎性细胞浸润及变化，散在的坏死区域与纤维区域交替相间。在心肌细胞缺血和炎性细胞浸润时产生大量自由基，作用于细胞膜脂质，使其不饱和脂肪酸氧化，产生脂质过氧化物，膜通透性增加，钙离子大量内流，细胞内钙超载，导致细胞坏死。同时细胞膜通透性增加，膜电位异常，出现心律失常和心电图STT段的改变等。

环磷腺苷葡胺（心先安）是环腺苷酸（cAMP）的衍生物，以葡甲胺为配基，增加了cAMP的脂溶性，使之易于渗透进入细胞内，同时葡甲胺对磷酸二酯酶亦有一定抑制作用，使之对cAMP 的分解作用降低。心肌细胞膜上的cAMP可以促使钙离子进入细胞内，激活兴奋收缩偶联，当细胞内钙达到一定浓度后激活磷酸二酯酶，使cAMP减少，通过钠钙交换，钙离子排出细胞外。有研究表明，环磷腺苷葡胺能补充体内cAMP，降低肌球蛋白与Ca结合的能力，使血管平滑肌扩张；增加肌浆网钙泵活性，降低胞质中的钙离子浓度，心肌舒张；抑制血小板活化，抑制炎性介质释放，改善微循环，降低心肌耗氧量和改善心肌细胞代谢；能增强房室结P细胞功能，提高窦房结频率，改善其传导，并有扩张冠状血管降低冠脉阻力的功能［2］。有文献报道，环磷腺苷葡胺治疗病毒性心肌炎有良好效果，其扩冠、增加心肌血供，减少心肌耗氧量等作用有利于心肌炎患者非特异性间质炎症的吸收［3］。另外，环磷腺苷葡胺治疗充血性心力衰竭、心律失常也有很好疗效［4～6］。

本研究结果表明，环磷腺苷葡胺明显改善病毒性心肌炎引起的胸闷、心悸、气短及隐性心前区疼痛等症状，对传导系统异常如心律失常、房室传导阻滞也有不同程度的改善，痊愈率和总有效率优于常规治疗。环磷腺苷葡胺还能迅速改善血液动力学指标SV、CO、CI、EF，增加心脏的血液搏出量，恢复心脏的正常功能。本研究未发现环磷腺苷葡胺有副作用。综上所述，环磷腺苷葡胺治疗病毒性心肌炎疗效确切，且安全、可靠，副作用少，值得推广。

参考文献

［1］陈灏珠.实用心脏病学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，1999，1132-1134.

［2］李艳芳，张 献.心脏环磷酸腺苷和环磷酸鸟苷的受体调节及其交互作用［J］.中国循环杂志，2002，17（3）:238-239.

［3］陈中慧，张克群.心先安注射液治疗病毒性心肌炎34例疗效观察［J］.山东医药，2004， 44（34）:31.

［4］张殿恩，李相杰，刘素美.环磷腺苷葡胺治疗缓慢性心律失常68例分析［J］.中国误诊学杂志，2007，7（16）:3856-3857.

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【关键词】医院；病案管理；对策

【中图分类号】R19 【文献标识码】C 【文章编号】1008-6455（2010）11-0162-01

病案是有关病人健康情况的文件资料，也是具有法律意义的文件[1]。病案属于医药卫生科技档案，是评价和衡量医院技术管理水平和医疗质量的重要依据[2]。随着科技发展，新技术，新项目在临床中运用，医疗质量进一步提高，病案的内容和数量日益增高。为了适应新形势下的病案管理，我院从病案管理人员素质，病案管理结构，病案管理制度，病案质量及病案管理信息化等方面改进病案管理工作，取得了一定成效。现总结如下。

1加强病案管理人员的素质培养

病案管理是一门涉及多学科的边缘科学，病案管理人员也不再是一个单纯的保管员，而应该是随着科学技术的发展来研究病案管理新技术，不断提高管理水平的病案管理研究员。因此，病案管理人员不仅要有一定的工作能力和文化水平，还要掌握比较全面的医学科学知识，管理科学知识，电子计算机等；此外，病案管理还应该对病案信息进行加工汇编，配合科研需求；开发各类病种资料的汇编，从而达到有效地开发利用病案资源的目的。所以病案管理人员应该从多方面提高素质。

2规范病案管理结构

首先规范病案管理人员的人员结构。根据医院发展规划及工作岗位要求配备人员，人员层次、年龄结构都要合理，各类人员要协调工作，统一调度，尤其要配备精通病案管理知识具有一定医疗知识的专业人员，充实病案管理人员，以利于病案质量检查工作。其次，技术支撑。要加快病案管理现代化，用先进的技术减少病案储存时间；最后，配合设施。设备属于硬件工程，各项工作要有条不紊地进行，完备的设施必不可少。从回收、归档到借阅、复印都需要合适的硬件设备，医院应满足病案管理科室基础的设备需求。

3完善病案各项管理制度

由于现在病案管理工作是纸质病案管理和电子病案管理并存的过渡阶段，原有的病案管理制度已跟不上新的形势。因此，需要不断完善旧的病案管理制度。我院在原有的制度基础上，新制定了电子病案接收、数据保存、归档、安全利用制度。同时制定了病案室主管、管理员岗位责任制，做到任务落实，目标明确，使人人各司其职，各尽其能，平时加强检查和督促，年底进行严格考核，充分调动每位同志的积极性，增强责任感，确保病案工作顺利完成。

4提高病案质量

提高病案质量是现代化病案管理工作的重要一环。既要求临床科室把好病案在病房的质量关，也要求病案室把好病案入库的质量关。在病案室里细化病案管理工作，成立病案收集组、整理组、利用组、保管组四大组，把每份病案质量责任落实到人。

5推进病案管理信息化

选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来替代固定的或密集的病案架保护病案，并可将部分信息送到工作台，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅患者的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的患者，不再通过手工到病案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少医疗纠纷。

总之，我们通过加强病案管理，将真实、准确、完整的病案为临床教学、科研、法律和保险提供宝贵的原始资料，进而为医院的发展起到积极的推动作用。

参考文献

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关键词：病案管理；现状；对策

病案具有高度的可靠性和科学性， 它为临床、教学、科研及社会各方面服务，是医院的宝贵财富。医院要适应市场经济体制，转变病案管理模式，加强病案规范化管理，就必须在调查病案管理的基础上，了解医院工作的现状和存在的问题，分析其原因，提出合理的对策，才能更好地做好新时期医院病案管理工作。

1病案管理的重要性[1]

1.1有利于裁决医疗纠纷 医疗纠纷产生时，病案的记录内容及相关材料均是司法裁决的根本依据，法庭只注重病案的相关内容、法医的鉴定文献、相关的证明资料，所以，病例可以有效的鉴别医疗纠纷，确保医务人员的自身利益不受侵犯，司法机关在分析医疗纠纷时，通常将病案作为最真实有效的证据，法律层次上也拥有合理的证据资料。

1.2促进医疗保险的进行 当今社会进步的核心内容是建立健全的医疗保险体系。当今发展逐渐变好的保险组织与病案息息相关，在进行医疗保险费的支付时，保险组织必须要收清清单并对医院的处方进行检查，针对一些昂贵的药品及关键的检查，还要对报告证件进行检查，拍片或者在做CT时离不开诊断书及门诊病历。

1.3为法律监督提供保障 病案是疾病诊治过程中及疾病的产生中的所有记录，为医疗病史及科学研究提供依据；病案是以事实作为依据，为仲裁组织解决纠纷提供相应的法律文件，当然，还会提供刑事伤害案件被害者、人身赔偿案件受害者、工伤案件的受伤判定，及一些意外交通事故的法医判定，及时的保障了受害者的合法权益。

2医院病案管理存在的问题

2.1管理层重视不够 目前大多数医院为了提高自身的竞争力，在医院信息化建设方面投入了很多经费，而在病案管理建设方面却不肯投资，很多医院及领导对目前的病案管理状况知之甚少，殊不知医院信息化建设的好处很大一部分是通过病案的利用来得到完成的。医院管理层对病案管理的冷漠在很大层度上决定了病案管理的现状。

2.2病案管理人员业务素质不高 随着新农村合作医疗的实现，住院患者越来越多，病历数量也越来越多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等院校很少，目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展[2]。

2.3病案管理条件及设备落后 《医院管理学・病案管理分册》中提供的标准认为，病案室需设独立的办公室，每名从业人员的工作空间至少达到6m2；病案仓库面积不得少于150～300m2。然而，目前病案室的建设一般未纳入医院建设规划，多数是旧病房、旧办公楼或地下室做库房、集办公、阅览、病案存贮为一体，缺乏总体设计，多数是开放式库房，没有防火、防盗、防潮设备；没有防尘和湿度、温度控制设备；在设备方面有的医院的病案室只有一台旧式电脑，没有复印机、打印机，新的技术如条形识别码、计算机光盘、存贮、缩微技术就更不用说了。

2.4病案管理制度不健全 在医院工作中，医院领导不重视病案，存在"重经营、轻病案"思想，认识不到病案工作在医院管理中的重要性和必要性，忽略了病案的科学管理；医务人员对病案不够重视，他们只重视临床的实际操作，忽略病案的完整性，病案首页漏项、质控医生签名、上级医师审签不及时、病历书写字迹潦草、难以辨认、上级医师查房不及时等。而档案管理部门的工作只对"成品"，承担的也只是"亡羊补牢"的角色，无法对医疗档案产生的过程实行全流程监控。由于医院病案管理规章制度不完善，部分医护人员将病案借出后，长期不归还，甚至对一些技术性较强的病案借到后据为己有， 当需要复印病案时，不能及时提供所需病案，影响了病案的利用。

3加强医院病案管理的对策

3.1重视医院病案管理 医院工作人员特别是领导要增强病案管理意识，提高对病案管理工作的认识，重视病案管理工作。要认识到病案在维护医患双方权益的纠纷中所发挥的重要作用，认真做好病案管理，不断提高病案管理水平，使病案在医院各项工作中能起到应有的作用。

3.2健全和规范医院病案管理制度 完善各项规章制度，健全病案质量管理制度、病案借阅制度、病案复印制度、病案存档管理制度、病案管理岗位责任制，确保各项规章制度持续规范有序地贯彻执行。要管理利用好病案，依法维护好医院和患者双方的共同利益。对病案借阅、复印权限、范围、手续、时间应根据各医院要求作详细规定，建立病案借阅专项登记本和催还单，做到任务明确，责任清楚。要求出院病案及时回收人病案室，对漏交迟交的病案实行责任到人的方式，直接向负责医生催交，在规定时间内不及时归档的科室，对违规医师进行批评教育，以保证应归档的齐全完整[3]。

3.3提高病案管理人员综合素质 病案管理工作作为医院管理的重要组成部分，涉及多种学科的知识，在科学性、专业性、技术性方面要求较高，能否做好这项工作，直接影响医院医疗、教学、科研和管理工作。所以要想提高病案管理工作水平，必须培育一支高层次的专业人才队伍，他们不仅仅掌握计算机技术，还懂得医疗知识，又是具有熟练的病案管理专业技术的复合型人才队伍。针对目前病案管理人员知识结构参差不齐、学历不一的情况，一方面，通过强化培训、学习等渠道，进一步增强他们的技能；另一方面，病案管理人员要有实践意识，注重在实践中总结探索病案管理工作的新方法、新技术，对此，医院就要组织病案管理人员深入一线调查研究教学、医疗、科研对病案信息的需求，以提高病案管理水平[4]。

3.4加大硬件设施的投入 医院领导一定要高度重视病案管理工作。要把病案管理工作列入医院议事日程来抓，加大病案管理投入力度，设置新型移动式密集架，将所有堆积地下的老病案有序排人档案柜里，使病案资料能很快调出查阅，提高工作效率。要为档案室配备防火、防尘、防潮设施，配备档案微缩、多媒体运行及光电传输等设备，逐步实现病案管理现代化。

3.5开发利用病案信息资源 病案信息是医院的宝贵财富，病案只有被有效使用，才能产生效率，体现价值。医改方案的实施推进了病案管理向卫生信息化发展，病案利用率在不断提高，使用对象不再单纯是医疗、教学、科研、等，而是扩大到医疗保险、商业保险、公检法等，病案在法律程序中起到的是举足轻重的作用，也是医疗事故鉴定和责任认定的有力依据，病案室作为病案信息的中心，病案管理人员要从繁重的机械操作中解脱出来，由以往的被动转向主动，积极主动地与临床及相关部门沟通，及时地为医院及相关人员提供相关信息，为科、教、研等医疗卫生事业作出贡献，为医院改革发展服务，为医院管理者、决策者提供信息支持，同时也为患者提供优质的服务。

参考文献：

[1]王梅.病案管理存在的问题及对策[J].临床合理用药，2014，7（2）：160-161.

[2]彭慧.基层医院病案管理[J].医学美学美容，2014，1：328.

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关键词 病案延迟归档；原因分析；改进措施

病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据①。病案回收是病案管理中的第一步，出院病案能否及时回收，关系到病案的整理、编码、质控及医院各类报表的生成和上报，更关系到医院的医、教、研以及患者的继续治疗、保险理赔、工伤鉴定等工作的顺利进行，因此出院病案在规定时限内及时收回是非常重要的工作。但在实际工作中，却由于种种原因导致出院病案延迟归档，严重影响了病案质量及病案利用率，甚至因此产生医疗纠纷，成为医院管理的顽疾。现对我院近年来病案延期归档现象进行原因分析并针对原因采取措施，取得良好的效果，报告如下。

1病案迟归的原因

1.1病案管理部门监管力度不够 医院虽然制定了有关病案归档的规定和奖惩办法，但执行力不够，久而久之制度形同虚设。病案延期归档少则几日多则十几日，甚至更久，给病案管理工作造成很大影响。

1.2临床医师完成病案不及时 临床医师对出院病案的按时归档意识淡薄，病人出院后没有养成及时完成出院病案的工作习惯。部分医师重医疗技术，轻病案书写，法律意识差。未能意识到病案可以作为直接的证据，具有重要的法律意义，常以担负着繁重的诊疗和手术工作为理由而把病历书写作为附加工作，在书写质量、书写及时性及病案回归病案室的时间上从思想上认识不够。

1.3其他原因 有些医生虽然完成了病案，但首页填写内容不全、书写质量不过关，导致相关上级医师、科主任不能及时签字，或科主任外出开会学习不能签字等导致病历不能及时完成回归病案室；我院体制特殊，人员相对不足，在一定程度上造成临床医师忙于患者诊疗和手术没有时间书写病历；骨科专科医院手术量大占据医师时间多而无暇写病历；转科患者转出科室病案内容不完善导致病案不能及时归档；有些科室患者病情重，住院时间长，病情变化复杂，不能按时完成病历书写；个别科室主任对病案管理重视程度不够等等原因。

2改进措施：

2.1完善管理制度。病案管理监控的目的是为了提高医疗质量和保障医疗安全，不是为了惩罚某个科室和个人。②针对临床各科室存在的一些实际困难，根据本院实际情况重新制定切实可行的病案管理制度，对病案归档时限做了明确规定：一般出院病案72小时归档，特殊病案7日内归档，对延迟归档病案做为终末质量的一项指标，每月汇总分析，在院周会上进行讲评通报，并与各科医疗质量管理挂钩，以合理的奖惩制度作为手段，逐渐改变医生的观念，让习惯成为自然，促使医生自觉、主动、及时地完成病案。

2.2提高临床医师病历书写质量，加强法制教育。病案具有重要的举证功能，《病历书写基本规范》要求病历书写应客观真实、准确及时、完整规范。病案室每月组织科室之间进行归档病案交叉检查及运行病历抽查，对发现问题进行分析反馈，科室之间进行横向比较并纳入每月医疗质量讲评内容；医教科定期对临床医师进行病案书写及相关法律法规培训，并安排有经验的医师结合相关纠纷病案对病案书写进行讲解，让大家深刻认识到病案的法律价值，强化医师病案及时归档意识。

2.3及时和临床沟通，加强监管力度。病案管理人员应增加责任心，经常和临床医师沟通，及时追踪延迟归档病案，负责通知科室负责人或科主任协助催促其上交。对于特殊病案和少数未签字病案，及时通知科室到病案室补签。病案室对各科室每月出院病案归档情况进行汇总分析，对延迟归档较多的科室及个人，进行原因分析调查，及时与科主任协调沟通，督促科室积极改进。

3结果

通过对病案延迟规定的客观原因分析并制定相应的措施，有效的解决了临床病案延迟归档的客观困难，延迟归档情况有明显改善。

讨论：《医疗事故处理条例》规定：医疗机构有义务及时提供病案给患者利用，病案作为原始和真实的医疗凭证，常常被用于医疗纠纷调解和医疗事故鉴定。随着我国社会医疗保险的不断发展，病案已成为医疗保险参保、付费、理赔等重要的依据。如果病案不能及时归档，造成延误患者理赔等不良后果，容易产生不必要的纠纷。病人出院后病历不能及时完成，医疗记录会因记忆模糊出现失真现象，甚至出现臆写情况，降低了病案的质量与真实性，将给医疗保险、鉴定、医疗纠纷举证埋下隐患。

病案作为医疗统计的原始资料，是处理医疗纠纷的重要凭证，及时书写是保证住院病历客观真实的前提。病案管理工作质量要求病案24小时回收率100%。病案延迟归档严重影响病案质量及病案的有效利用，应引起医院领导及病案管理者的足够重视。

病案室作为医院对外的窗口以及医疗数据统计的节点，病案及时归档有着十分的必要性和重要性。医院领导应重视病案管理，建立健全病案归档制度，实行有效监督和管理，不断提高病案归档率以保证病案质量及病案的有效利用。病案管理人员要充分发挥工作积极性，大力宣传病案管理的重要性，做到病案的及时归档，杜绝病案延迟归档带来的不良后果，使病案管理日趋规范化、科学化，不断提升病案管理水平。

参考文献

1.刘爱民.病案 信息学.人民卫生出版社，2009：1

篇7

关键词：电子病案；管理；计算机/网络

在社会信息化大环境下，信息技术在医院的信息管理中发挥出越来越重要的作用，许多大型综合性医院已经开始对病案的各种环节进行网络化模块操作管理。其中，病案首页已经在许多医院进入实质性的网络化管理阶段，病案的完全电子化（Computer-based Patient Record, CPR）即电子病案的广泛应用指日可待。本文就信息化环境下病案信息电子化的发展应用进行了初步探讨，以期对信息化环境下病案信息管理提供借鉴。

1 计算机技术与病案信息管理

医院病案要实现计算机管理，必须做好前期准备工作。第一，要充分认识病案计算机管理的重要意义，制定病案计算机全面管理的实施计划，重视计算机硬件、软件的配备及病案管理人员计算机知识的培训。第二，医院应严格执行病案首页信息的标准化管理，使病案信息共享工作走向规范化、系统化、科学化；制定相关病案书写、管理制度，以保证病案首页及时输入和统计。第三，熟练合理使用管理系统软件，通过数据资源共享，住院病案首页实现了门诊住院部病区病案室流水作业，由病案室最后确认归档，这种联机处理方式大大减少了病案编辑工作量，同时也促进了病案回收率、病案质量、工作效率的提高。

病案信息的标准化录入。疾病诊断名称以ICD-10国际疾病分类名称为标准输入。ICD-10不能包括的新疾病名称则按最近国际或国内各专业学术会议制订的诊断标准为准，并在拟诊讨论中注明是哪次会议的标准，提取各拼音字头进行选择录入；手术名称库目前扔以ICD-9-CM-3为标准建库，各医疗单位还可根据自己的需要和使用方向掌握建库原则。

2 历史病案的电子化

历史病案的电子化是病案电子化过程中的一大任务，历史病案电子化后，需要经过设置权限、加密等处理，以保证只有授权人员可以阅读，在浏览过程中不被修改。同时软件可以记录浏览人员的姓名、时间、浏览次数等等信息，以便对病案使用的监控、统计和管理。

3 数据的安全防护

为确保病案信息的安全，必须建立健全安全管理制度。病案是医院医疗档案的主体，由于纸型病案是医生亲笔书写，具有真实性和法律效力。而电子病案完全有计算机处理生成，其合法性、安全性和保密性受到一定质疑。为减少负面因素影响，必须逐级限定医护人员的操作权限，对系统操作员和用户要严格界定管理，配备专用密码。认真落实“谁使用、谁主管、谁负责”的原则。建立健全机房安全、系统运行、人员管理、密码口令、网络通信、数据管理等信息网络安全管理制度，以保证电子病案的原始价值和数据完整、准确。为了保护计算机系统中数据的系统中数据的安全，应对系统数据做到定期进行备份。同时，选择适当的杀毒软件提高网络安全。

4 网络化模式下的病案质量控制

随着电子病案（CPR）应用的不断深入，其管理和使用中的有关问题逐步出现。在医疗纠纷实行举证倒置和新的《医疗事故处理办法》实施的新形势下，确保CPR信息安全，保持其原始性、真实性，必须受到高度重视。新的《医疗事故处理条例》赋予患者查看和复印门诊病案、住院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像学检查报告、病理报告单等病案资料的权利。多年来由医院严密保管的病案面向社会、面向患者普遍开放。作为医院的医务人员和病案管理者，应进一步提高对病案质量的重视程度，及时解决CPR应用过程中出现的问题，更好地维护患者、医院及医务人员的合法权益。

5 目前CPR应用过程中存在的问题

我国目前对CPR的研究应用尚在起步阶段，CPR尚未得到法律认可并有待于安全保密技术等方面的进一步提高。因此，目前在医院中试行的CPR多采用计算机和纸质管理“双轨制”，其应用过程中存在如下问题：

（1）病案书写质量上存在完成不及时；不仔细询问病史，通过不合理版块复制使相同疾病的病程记录、上级医师查房记录雷同；错漏字较多；打印的纸质病案医师手写签名遗漏，失其失去法律效力。

（2）病案修改权限上存在上级医师和科主任通过经管医师修改病案时，其修改内容无法体现，只能保存其修改结果，且其它人员同样又可将其修改；只要病案未提交，有关人员均可随时修改，且查不出何人所为，不排除个别医师擅自修改或伪造病案的可能。（3）病案利用上电子病案的网上利用存在自由出入状况。科室人员可利用“学习病案”的功能，将库中的病案调出进行学习、复制及打印，使病案的安全性问题和患者的隐私权保护问题得不到保证。

（4）电子病案的法律效力上应重视其安全性、隐私性和保密性。实行病案计算机书写、监管、储存、保管对病案管理现代化、标准化建设起到了积极促进作用，但有关电子病案应用中可能产生的法律问题应引起医院管理者和法律界人士的关注。

病案信息电子化是现代病案管理发展的方向，它是将传统的纸型病案完全电子化，通过电子设备（计算机、网络、健康卡等）储存、管理、传输和重现的病人医疗记录，解决了病案海量存贮与信息使用频繁的矛盾，极大提高检索查阅速度，通过计算机网络进行数据共享，避免了借阅纸质的原始病案所导致的病案破损和丢失，大大提高了病案信息的使用效率。可见，病案信息电子化充分发挥了病案信息资源的作用，促进了病案管理工作的现代化。

参考文献：

[1] 李欣. 病案信息管理与病案信息电子化. 中国病案, 2004, 6（1）：25-26

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[关键词] 电子病案；法律价值；管理制度

[中图分类号]R19[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）07（b）-127-02

The relationship between electronic medical record and the legal value

ZHONG Qiu-xia

（Department of Disease Case Room, Huizhou Central Hospital, Huizhou 516001,China）

[Abstract] Objective：To study the electronic medical record(EMR) and the relationship between the legal value. Method:According to the Ministry of Health and Provincial Health Office of the provisions of written cases, the impact on the value of EMR legal factors were analyzed. Results：EMR doesn't have legal effect; EMR was not serious writing and other factors, the legal value of the EMR be affected; EMR strengthen the management of the design time; develop quality and safety management system. Conclusion：Reduce the occurrence of a medical dispute, and improve their work efficiency and legal awareness.

[Key words] Electronic Medical Record; Legal value; Management system

电子病案（electronic medical record,EMR）是指计算机化的病案，随着我国信息技术和网络技术在医疗领域应用的不断发展，而实施EMR至今尚未能解决的最大问题是法律价值的问题[1]。本文对电子病案与法律价值的关系进行了分析研究，现报道如下：

1电子病案法律价值的影响因素分析

EMR实用、精确、规范、快捷，极大地提高医院的工作效率和基础医疗质量，其优势和积极意义是勿庸置疑的，但EMR对法律价值的影响已成为当前阻碍其迅速发展的一大难题。由于一般的EMR完全是由计算机生成，因此,电脑上没有记录医生的签名笔迹，所以不具备法律效力[2]。手术或特殊治疗或尸体解剖检查等电子协议书上病人及家属无法签字，使其法律效力不能成立，也就没有其法律价值所言。EMR归档后的电子载体保管环节不严密等问题同样会使电子病案失去传统意义上的病案原始性、真实性、可靠性和完整性，从而使病案的法律价值受到影响。由于电脑操作的不熟练或工作繁忙或书写不认真等种种因素，均可导致病历不能及时完成和错漏，从而使EMR的法律价值受到影响。由于系统的不稳定造成数据丢失，使EMR的法律效力无法生成，从而失去了法律的价值。

2体现EMR法律价值必须解决的问题

2.1对EMR的时限管理设计

根据卫生部和省卫生厅病案书写的时限规定，系统设置了病历首页、住院志、首次病情记录、术前记录、手术记录、经过记录、抢救记录、死亡记录、出院记录等各种记录规定的完成时限[3]。在规定的完成时限内允许记录者对记录进行修改，但对于超过时限的修改一律保留痕迹并记录修改时间和显示修改人员姓名。而对医嘱单类的记录一旦签名执行，则不能再做任何修改。

2.2保留修改痕迹的设计

凡超过规定时限的EMR修改均保留以下标识痕迹,不同级别的修改痕迹采用不同的颜色标识。

2.3对各类违反规范进行统计和警示的功能设计

如未能及时完成病历书写的、超过规定时限进行了修改的、上级医护人员未能及时进行审修的等，系统可以向医务人员发出警示,并可以自动统计和汇总上报质控科。

2.4电子签名的设计

签名时工作人员必须输入工号和密码，过后将光标指向事先签署的姓名，可显示签名与登录名是否一致。将每个工作人员的手写签名样式事先扫入电脑系统，在需要签名处填上手写签名样式或打印出签名样式。

2.5保密防范功能的设计

重点是对联网的保密防范功能设计。一是身份鉴别。计算机对用户的识别，主要是核查用户输入口令；二是监视报警。对网络内合法用户工作情况详细记录，对非法用户，计算机将其进入网络的尝试次数、时间、工号等记录下来，并发出报警，依此追寻非法用户的下落；三是加密。将EMR文本加密后保存并注上特殊口令，这样，即使突破一般口令进入计算机后也无法将EMR调出。对不同身份、不同级别的病人的EMR定义不同的可查询级别，最高的只有经治医生可以查询。

3制定质量及安全管理制度

3.1建立责任意识和法律意识教育制度

根据我国新《医疗事故处理条例》的要求，切实制定EMR的管理规范。教育医务人员时刻以法律的准绳来规范和约束每一项医疗行为，提高法律意识和举证责任意识，从而认真执行EMR管理规范。

3.2严格制定EMR的质量管理规范

制定严格的质量管理规范：包括实行身份证号作为EMR的唯一标识的制度；EMR生成全过程的质量管理：如规范EMR的输入格式，对疾病名称、专业术语统一以ICD-10为标准；建立病案生成期间的输入制度；规定计算机处理、制作中的各个环节完成时间；严格密码设置、定期更改。完善系统和数据的备份方案；切实制定数据的修改权限等。制定病案书写各阶段的质量监控制度：建立在院病案的实时监控系统，以随时检查医生、护士在规定时限内完成医疗文件的书写及其质量情况，实施及时的监控措施。病人出院前，要求病案中所有记录均已完成临床“三级”审修并已署名确认。

3.3制定使用管理规范

建立病案使用管理子系统，加强对EMR的使用管理。凡需要借阅已经归档的EMR必须事先在网上向病案室发出使用申请，经病案室主管人员审定该申请符合使用权限后，才可以将所需要的已存档的EMR资料直接在网上传送。此外，还要制定EMR在使用中的分级保密规定等。

3.4制定EMR的归档制度

建立归档病案数据库，凡出院病人的EMR，规定其即时自动锁定，并及时转到归档病案数据库，标识归档记录。而对归档的病案绝对不允许再修改；如事后发现有变更记录未记录，可以采用补充记录的方法加以说明并附在病历的尾页。采用双机异地备份和多介质的备份，做好备忘记录。

3.5建立特殊病案管理制度

对重要人物、医疗纠纷、疑难病例、危重抢救病例、死亡病例、引用新技术、新项目治疗病例等的病案采用双重保管的措施，即既归档病案数据库，又将其打印成纸张病案，医务人员再度手工签名后于病案室归档保存。

4实行由医院管理学会作为EMR的公证监督权力机构

目前，国务院已原则通过《中华人民共和国电子签名法（草案）》提交人大委员会审议[4]，现在国内的许多电子商务、电子政务项目中已启用了基于CA的数字签名，数字医疗作为电子商务和电子政务的延伸，数字签名也应得到社会、公众和主管部门和监督部门的承认。CA认证中心是由国家的权威机构认可的机构，事实上是由第三方监督签名的过程并保存签名的结果。建立CA认证体系是建立了一个基于公钥基础设施（PKI）的数字认证体系及安全认证体系，具备了安全所需要的信息体系保密性、数据传输安全性、发送信息的不可否认性、交易者身份的确实性四大要素。一般系统具有发证系统、签字系统和验证系统组成。发证系统记录了每个医生的签名私钥和数字认证，是医生在网上行医资格证书，也是在EMR进行签名的工具。签字系统是医生对病人诊疗过程中的记录进行数字签名，签名的同时也记录了签名时间，计算机会在每个报告单、住院记录后进行数字签名并记录签名时间。使用数字签名后生成原发抗抵赖权标，以后不可篡改。凡是经过签名的电子记录都会保存在EMR中，这样,将会催促EMR的快速发展，避免医生的重复劳动，提高工作效率。

[参考文献]

[1]王素霞,罗娟.加强电子病案管理,预防医疗纠纷发生[J].中国医院统计,2004,11(1):81-82.

[2]徐勇,钱蕊.电子病案信息应用的管理问题[J].医院管理杂志,2003,10(4):360-362.

[3]安诚.加强病案在法律及涉外应用中的管理[J].实用医技杂志,2004,11(9):1740-1741.

篇9

[关键词] 精细化管理； 质控管理； 病案； 实施

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2014 . 06. 055

[中图分类号] R197.32； G271 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2014）06- 0090- 02

病案是医院医疗机构承载的信息资源，随着医院管理制度规范化的，病案管理已走向高质量精细化管理，由单纯的病案保管发展成为科学化、规范化和信息化的医疗管理系统，并可产生、提炼出大量的有价值的信息[1]。为满足向医院与社会提供服务的优质病案管理，必须努力提高病案内容质量，科学合理的管理和保存病案资料，以使病案更好地为医院、社会和患者服务。

1 医院病案精细化管理体系建立的迫切性

最近几年，根据分析病案质量检查的相关资料得知，医院病案具体面临的问题体现如下：出院记录、总结相对空洞简单，患者再一次到医院接受治疗时便可以从医院总结中发现信息有限的缺陷，对于医院的形象无法全面展示，无法满足充当医院名片的需求；没有详细的咨询患者电话、身份证号、家庭住址等方面的信息，通常是以“不详”或者“无”简单填写，导致在随访患者时有较大的难度；由于患者没有完整、准确、精炼的主诉，造成大部分有着诊断意义的症状会出现遗漏的情况；围绕病史对患者疾病进行诊断时没有明确的描述，对于患者病情出现的改变通常是简单的记录，没有清楚地注明诊断治疗过程中药物的使用情况；检查患者的特征时对于具有重要诊疗价值的阴性特征、阳性特征没有重视。病案质量检查过程中常会出现上述问题，通过分析医务人员记录内容、病历行为得知，医院没有充分重视病案质量。现今，我国临床医学病案质量检查工作中存在的弊端在很大程度上影响解决以及防范医疗纠纷的工作。所以，促进病案质量提高在医院管理工作中占据非常重要的位置，应该通过构建较强操作性、客观性、严格性的质量控制管理制度规范病案质量检查工作，使医院护理质量、医疗质量、医院病案质量得到明显提高，给医护人员、患者自身权益的合法性提供保障。

2 医院病案精细化管理体系的建立

2.1 制定适合医院特色的医院病案质量检查标准

根据卫生部2010年版病历书写规范及他院先进的管理经验，结合医院特点，制定了具有自身特色的住院病历质量检查标准。具体建立步骤为： ① 由医务部医疗质量控制科及病案管理委员会讨论制定医院病历质量检查试行标准； ② 各科室科主任、科室环节质控员组织各科医护人员对试行标准的分值及内容提出修订意见； ③ 对照修订后的试行标准，各科环节质控员及医院终末质控员对医院病案试行考核，对试行标准中存在的问题进一步调整修正； ④ 对照再次修订后的试行标准，对在架及出院病案医务部医疗质量控制科及病案管理委员会与临床科室就存在的问题进一步沟通、修订形成正式标准。

2.2 健全医院病案实施精细化管理的三级质量控制组织

要想病案实施精细化管理得到落实，则应该采取针对性的措施对医院病案三级质量控制体系进行完善。首先，管床医师为第一级，医师应该对检讨、评价、病历等给予重视，同时明确工作标准以及职责，禁止出现加压、拖拉的情况。科室相关流程质量控制小组为第二级，病例质量控制工作应该落实在护士长、专科主任中，建立控制病例质量的体系，确保病例质量得到严格监控。每个科室派出一名护士、医师，分别控制病案质量以及病案完成的情况。医院病案管理部分为第三级，分别通过科室主任、医院质量控制专员组成委员会，通过医务部、病案室负责医疗质量控制工作，分别控制病案终末质量、病案项目缺失情况、病案是否有效归档等方面的质量。

3 精细化管理体系实施在医院病案管理中的方式

医院病案质量管理工作具体包括书写缺陷、护理记录、知情同意书、辅助检查、医嘱单、感染控制、手术相关记录、病程记录、入院记录、死亡总结、出院总结、病案首页、基本原则等方面的内容进行检查。检查内容中设置26项重度缺陷，19项中度缺陷，对考核注意事项全面细化，如缺陷有着较大的影响或者相对重要，则给予单独列出，根据缺陷的区别，以轻度缺陷（1分级）、中度缺陷（2分级）、单项严重缺陷（3分级）、单项严重缺陷（4分级）、单项严重缺陷（5分级）等级别构建四级单项缺陷。医院病案质量管理中单项严重缺陷（3～5分级）是指基于考核医院病案标准的前提下将医师查房检查、患者疾病改变、手术、输血等扣分条目合理增加。病案是否有着准确的精度主要是通过病案质量检查中存在的缺陷全面体现，病案有着较少的缺陷，则表示有着较高的精度。应该根据缺陷的内容全面量化、细化缺陷扣分的级别。通常情况下，主要是通过科室直接复制病案项目的质量，如临床科室中存在单项缺陷的情况，则应该对非临床科室直接扣除，科室产生的病案中计入总缺陷。对于科室绩效工资、病案扣分值、各项缺陷、病案归档时间等给予明确，一旦病案中发生单项否定丙级病案、单项否定乙级等重大缺陷时，则应该通过管床医师、科室质量控制小组对缺陷进行分担。

4 医院病案全面实施精细化管理体系的措施

4.1 病案精细化管理培训工作的持续开展

运行精细化管理体系是基于管理培训的基础下运行，对医院工作人员规范意识、标准进行强化，确保能够实现零投诉、精细化等需求。护士、实习医师、进修人员、医院人员在上岗之前均要参加培训教育，使医院医护人员在职记录中有培训学习这一项，并且与医院质量控制委员会抽查标准互相符合。要求医院的主任医师、副主任医师均在科室质量控制委员会任职过。

4.2 对第二级病案质量控制管理给予强化

通过分析目前医院质量控制检查相关资料得知，精细化管理体系要想获得全面运行，第二级质量控制组织占据非常重要的位置。通常情况下，实施精细化管理具体体现如下：① 根据医院病案评价方法、医疗质量管理技术的要求培训科室质量控制人员以及新入职的科室主任。② 对学科带头人、科室主任在职期间的表现进行考核时主要是以评价科室病案质量的结果作为标准，确保能够在诊断患者、治疗患者的过程中全面体现医务工作者的学术水平。③ 医疗质量控制部门不仅要根据相关规定检查病案的临床治疗，同时对科室病例质量控制情况进行不定期的检查，抽查并且核实记录在病案中的问题，并分析整改的具体情况。④ 对奖赏惩罚的制度严格落实，分别评比妇产科、外科、内科等科室的病案质量。医院优秀病历库中纳入优秀病历，不仅要作为个人职称评审、经济奖励的依据，如科室有着较多的缺陷且长时间排名在后，则应该在每周医院会议中给予通报批评，并落实到个人给予经济处罚。

4.3 终末质控以及病案环节PDCA循环的全面落实

医院病案管理质量主要是根据PDCA循环的标准实施精细化质量管理，分别对病案终末质量、环节质量等实施计划、执行、检查、行动等操作。循环主要是为了使预期的目标得到实现，对活动实施处置、检查、实施、计划等操作。通常是以院级质控、科室自查等方式检查病案环节质量，科室的奖罚以及惩罚在很大程度上受到院级质量控制结果的影响。通过院级质量控制人员抽查归档病案，根据相关要求严格惩罚不符合要求的病案。对循环出现的问题进行分析，制定针对性的措施进行应对。

5 医院病案质量管理实施精细化管理的效果

根据相关标准严格执行实施精细化管理体系，有着分明的奖赏以及惩罚，使医院病案质量管理工作得到明显的推动，从根本上提高临床科室重视病案质量管理的程度。通过分析2011年以及2012年的病案抽查结果得知，实施精细化管理体系后，病案中出现差欠数、严重缺陷的情况逐渐降低（详见表1）。采取x2检验资料，数据对比差异明显，具有统计学意义（P < 0.01）。

6 讨 论

精细化管理在医院管理方式、管理文化中具有先进性，使医院管理工作的执行力得到强化，对护理人员自身工作的潜力有激活的作用。病历不仅能够全面地体现医疗质量，同时对医疗风险还能启到防范的目的，医患纠纷处理、等级审评、检查医疗质量等工作与病案的质量有着较大的关系。医院经费、患者生命安全等方面在很大程度上受到医疗质量的影响，对医院发展的声誉也会产生影响。因此，医院应该在质量检查传统制度的基础上全方面应用精细化质量管理措施，确保医疗质量管理工作得到推动，从根本上促进医疗管理水平提高，与医疗事业发展的需求互相适应。医院病案管理应该基于严格奖罚、重视改进、重视细节的基础上实施精细化管理。确保精细化管理制度的建立与医院发展实际情况互相符合，有着较强的操作性，有针对性的细则被全方位地贯彻到相关管理环节。通过分析相关数据统计结果得知，逐渐降低病案中出现差欠数、严重缺陷的情况，不但提高病案的质量，同时消除医疗隐患的作用明显提高。

7 结 论

综上所述，在病案管理中运用精细化管理理念，能对医院病区档案管理过程进行质控和主动管理，病案管理严格依照规范标准，各环节互相制约，互相协调，使得缺陷病案率、病案缺失率、病案破损率、不良事端检出率明显减少[2]。这充分说明应用精细化管理能有效提高病案管理的质量，增强医务人员的法律意识，降低不良事端的发生率，大大提高了病案监管的成效，真正起到终末管理和源头控制的作用。

主要参考文献

篇10

[关键词] 医院档案；归档率；有效措施；规章制度；信息平台

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 23. 092

[中图分类号] G271 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2016）23- 0176- 02

0 引 言

随着医疗报销制度的发展，病案的利用和需求量在不断增加。但目前很多医院病历档案的归档不及时，对病案作用的充分发挥产生不利影响。为有效应对这些问题，采取相应措施，提升病案归档率，提高病案的使用效率是必要的。本文结合某妇幼保健医院实际情况，探讨病案归档率的影响因素，并提出改进和完善对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院病案室2014年10月与实施改进措施后的2016年10月出院患者病案3日（死亡7日）归档统计为样本，然后进行统计分析。对实施改进措施前后不同科室的病案3日（死亡7日）归档率进行对比，观察改进措施实施后所取得的效果。

1.2 实施方法

（1）落实病例档案管理规章制度。该院注重健全规章制度，激发临床医师及时归档的热情，让他们严格遵循要求开展各项工作，促进归档工作制度化和规范化，防止档案资料丢失，资料不全面等现象发生。例如，该院制定5项管理规章制度，一共27条规定，并严格执行，对提升归档率发挥积极作用。

（2）提高临床医师法律意识。加强临床医师队伍建设，注重提高临床医师工作的积极性，对增强归档率具有积极作用，这也是提升归档率不可忽视的内容。例如，注重法规法规学习，包括《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《病例书写基本规范》等，增强临床医师的法律意识。注重身边典型案例的说教和分析，增强临床医务人员对病例重要性的认识，提高责任心，确保病例归档的客观性、及时性、真实性和完整性。

（3）重视信息技术应用。在信息技术支持下，能实现病例档案管理数字化，可以对档案进行编号，方便查询和处理。该院档案管理工作室共有计算机5台，扫描仪3台，建立档案管理数据库12个，信息交流平台4个。这样不仅能对档案资源数字化处理，还方便归档工作。

（4）健全病例档案管理流程。严格遵循病例档案管理规范流程，定期对临床医师管理培训，提高计算机应用水平。熟练应用电子病例档案管理软件，合理设置管理系统，对纸质病例到病例室整理归档全过程，都在电脑上编号和记录。每月统计分析病例归档情况，根据管理流程、时间按时归档。

（5）建立并落实奖惩激励机制。增强临床科室与辅诊科室的联系与沟通，对病例归档每个环节跟踪和监督。落实奖惩激励机制，对归档及时、质量稳定的个人与科室进行奖励，并与职称晋升、年终评奖、超劳补贴等联系起来，对归档不及时的采取停职整顿、解聘等措施。

2 结 果

采取改进措施前后，全院各临床科室病例归档率的对比如表1所示。2014年10月，全院病案的平均归档率仅为54.20%，病例归档明显存在不足。而采取改进措施后，2016年10月，全院病案的平均归档率上升至96.61%。采取措施前后，全院档案归档率的平均增幅达42.41%，其中，提升幅度最大的小儿外科达60.12%，妇科的病案归档率已达99.46%。总之，医院领导高度重视病例归档建设工作，加强工作人员的培训与管理，目前基本杜绝了超过一周的归档病案，病案归档的及时性和自觉性得到了显著提升。统计结果见表1。

3 讨 论

3.1 注重病例归档质量建设，落实管理规章制度

完善病例归档管理规章制度，医院建立5项共27条规章制度，明确临床医师和档案管理人员的职责和权限，有效适应医院档案管理需要，落实制度措施。重视医院档案综合利用，提升归档管理质量。医院档案归档中，采用硬盘存储或外部载体保存，医院共有硬盘24个，外部载体8个，方便归档和档案管理，避免受到不必要损失。建立病例归档管理制度，明确归档管理的目的、流程和方法。落实临床病例管理责任制，让档案管理人员有效开展工作。预防安全隐患，推动医院病例档案管理规范化和制度化，促进病例归档率提升。

3.2 重视管理与培训，增强临床医师病例归档的责任心与自觉性

例如，新引进基础扎实，责任心强，信息技术应用水平高的医师和病例档案管理人员，提升归档工作水平。完善管理培训制度，每个星期组织2次学习，包括病例归档管理的理论和前沿知识。临床医师和管理人员也加强学习，掌握档案归档管理制度和规范要求，提高计算机业务水平。积极参与档案管理业务培训，丰富理论知识，提升爱岗敬业精神，增强动手操作能力。完善奖惩激励机制，建立量化考核指标，严格落实规定，增强临床医师和档案管理人员服务意识，加强管理培训，构建先进的网络服务平台，提供在线咨询服务，提升档案归档水平。重视病例档案安全管理，健全安全管理制度。注重加强临床医师的医疗法律及安全知识学习，重视医院档案安全管理，注重安全防范。综合采用加密、签署、信息认证、身份验证、防篡改等措施，实现对档案的有效管理。将档案修改为只读性文件，防止被任意修改，保护电子文件原始结构，增强安全性与可靠性。做好备份工作，对医院档案的12个数据库都进行备份，应用加密技术、访问控制技术、数字签名、信息备份与恢复等措施，实现病例档案有效管理，确保安全可靠。健全安全管理措施，预防安全隐患，明确临床医师好病例档案管理人员职责和权限。加强管理软件和管理系统更新维护，确保病例档案存储设备安全。落实计算机专机专用制度，保证医院档案存储设备处于良好性能和状态。做好日常巡视工作，注重病例档案备份，避免安全隐患。

3.3 完善硬件配置，构建病例归档信息服务平台

加大资金投入，2014年以来，共投入资金24万元，更新病例档案管理设备。重视设备更新和维护，使其处于良好性能和状态，为病例档案归档管理更好服务。综合利用多媒体技术、光盘制作技术、信息技术，为医师提供个性化服务，促进医院档案资源共享。提供在线咨询服务，完善档案咨询平台，严格各项操作，优化管理方式，提升归档工作水平。构建信息服务平台，合理划分医院档案管理部门职责，明确权限和任务，完善归档管理体系。对病例档案分类，加强监督，落实归档管理方案。

3.4 推动病例归档流程化，增强上级医师的责任心

明确病例档案管理流程，促进该项工作流程化，及时完成查房记录、会议记录、病例首页和病历签名等工作，主任医师和上级医师及时签名，有利于提升归档率。归档率同职称晋升挂钩，科室主任和上级医师严格把关，提高审签自觉性，促进归档率提升。

3.5 提高检查报告送达率，确保护理文书的书写质量

建立并落实责任制，辅诊科室的报告单及时送达到档案室，确保检查报告按时归档，提升病例档案归档的及时性。病理报告、CT报告、特殊造影报告等及时送达，通常要求在3天之内送达到档案管理室，避免出现拖延情况。提高护理文书的书写质量，明确病案形成的初始环节、中间环节、终末环节等工作人员职责，确保责任清晰。落实奖惩追究机制，有效提升护理文书质量和送达及时性，有利于提升归档率。

4 结 语

2014年10月全院病案平均归档率为54.20%，采取改进措施后，2016年10月全院病案的平均归档率上升至96.61%，采取措施前后全院档案归档率的平均增幅达42.41%。在提升医院档案归档率方面的效果明显，有利于提高医院服务质量，减少医患纠纷，提高医院的影响力和社会竞争力。

主要参考文献

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