医疗质量和管理办法范文

导语：如何才能写好一篇医疗质量和管理办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、指导思想

牢固树立科学监管理念，强化医疗机构药品质量监管，规范医疗机构药品质量管理行为，健全药品质量保证体系，进一步提升医疗机构药品规范化、制度化管理水平，保障公众用药安全。

二、主要工作

（一）开展一次培训。举办医疗机构药品管理人员培训班，组织学习《医疗机构药品监督管理办法(试行)》和《省医疗机构药品使用质量管理规范》，提高医疗机构管理人员及药学人员的法律意识、质量意识和责任意识。

（二）开展一次检查。对医疗机构药品质量管理情况进行检查。重点检查以下内容：

是否建立健全各项药品管理制度；

是否严格药品购进与验收、储存与养护、调配与使用的日常监管；

废弃药品包装处理情况；

是否从合法渠道购进药品；

医疗机构其他科室或医务人员是否自行采购药品；

是否擅自使用其他医疗机构配制的制剂或未经批准向其他医疗机构提供本单位配制的制剂；

是否采用邮售、互联网交易等方式直接向公众销售处方药。

（三）建立一套档案。建立健全医疗机构日常监管档案，档案主要内容包括：医疗机构名称，机构地址，机构类别，医疗机构执业许可证等证照，法定代表人与药事部门负责人姓名、身份证号码、联系电话，药库药房基本情况以及日常监督检查情况等。

三、工作步骤

1、调查摸底阶段（3月1日至3月15日）。根据区划调整，加强与卫生部门联系，摸清辖区内医疗机构底数，做好分级分类工作，为下一步监管工作奠定基础。

2、宣传发动阶段（3月15日至6月30日）。举办医疗机构药品管理人员培训班，学习《医疗机构药品监督管理办法(试行)》和《省医疗机构药品使用质量管理规范》，详解条款含义，传达文件精神，为贯彻实施夯实基础。同时，各医疗机构应对照《办法》进行自查自纠，完善管理体系，加强硬件改造，提高管理水平。

3、监督检查阶段（6月1日至10月30日）。组织监管人员对医疗机构药品质量管理情况进行检查，督促医疗机构严格执行《医疗机构药品监督管理办法(试行)》。对检查中发现的违法违规行为，一律依法严肃查处。

4、总结提高阶段（11月1日至12月10日）。建立健全医疗机构日常监管档案；督促医疗机构提交药品质量管理年度自查报告；及时汇总情况，上报工作总结。

四、工作要求

1、加强领导，精心组织。各科室所、各医疗机构要高度重视医疗机构药品质量监管工作，提高思想认识，进一步强化组织领导，细化工作目标，落实工作责任。

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[关键词] 《处方管理办法》；合理用药；疗养院

[中图分类号]R95 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）03（b）-124-02

Implementation of prescription administrative policy in Hangzhou sanatorium and promoting rational drug use

GONG Shuguang, LUO Yi, ZHANG Yiming, WANG Chenyu

(Department of Pharmacy, the Hangzhou Sanatorium of Nanjing Military District, Hangzhou 310007, China)

[Abstract] Prescription Administrative Policy(Policy) is the legal basis for promoting rational drug use; the medical department interpreted Policy in time, and then our sanatorium organized and implemented the relative work, formulated relative regulations; finally, doctors and pharmacists carried out the regulations one by one.This paper aims to summarize the experience of our sanatorium that has implemented Policy for more than one year.

[Key words] Prescription Administrative Policy; Rational drug use; Sanatorium

全国医疗机构自2007年5月1日起施行卫生部令第53号《办法》。自施行日起，我院在医务部的领导下，对照《办法》要求，检查用药过程中存在的问题，制订相应的规章制度，由医师、药师逐条落实。一年来，《办法》已经成为我院合理用药的行为规范，力求达到规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全的目的[1]。

1 医务部领导实施

我院医务部及时解读《办法》，制订了相应的规章制度。将合理用药列入医院办公会议议事日程，院药事委员会和药物治疗委员会人员结构合理、职责明确。每月在全院公示处方评价结果，对大处方、不合理处方进行专业干预。根据《办法》加大管理和日常考核力度，重视临床药学促进医疗机构合理用药[2]。

2 落实规章制度

2.1 制订《疗养院用药目录》和《处方集》

由疗养院药事委员会编写的《2007年疗养院用药目录》，每年1版，印刷成册，医师、药师和护师人手1册。由药械科编写与用药目录相应的《药品处方集》，于2008年参考第二军医大学长海医院《长海处方手册》格式：药品通用名（药品商品名）、剂型、医保类别、规格、适应证、用法用量等项目制订，将电子版输入医师工作站。

2.2 医师、药师签章备案制度

我院通过执业医师考试的医师和具备普通药品调剂权的药师，全部在医务部签字留签备案，经过医务部核对批准后，授予处方权和调剂权。全院具有处方权的医师和调剂权的药师经过药械科的品和一类培训后，考试合格者，取得品和一类的处方权、调剂权，合格率为100％。试用期医师无处方权，其开具的处方须经所在科室有处方权的医师审核签名后才有效。试用期药师可以在药库工作，把有资质的药师调到门诊药房和病区药房调配药品，解决药师编制匮乏的困难。

2.3药师处方点评制度

这是《办法》的新亮点，使处方评价有了统一标准，是对医疗机构合理用药、处方管理、费用控制等情况实施的综合评价[3]。为进一步规范我院药品管理，提高处方质量，我院于2007年12月初组织“质量年百千万医疗活动”，医务部对所属5家医院的1 000张处方进行评价，各院区抽查《办法》实施以来200张以上处方，其中至少包括20张麻醉和一类处方。检查情况见表1。

各院区处方每月评价一次，由院区医务办在全院大会时公示评价结果。

2.4药品遴选制度

我院使用药品，严格实施《办法》中“一品两规”的要求，同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。在临床上，遇到特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况时，请医师申请，经院药事委员会批准，药库备案后采购。申请表格参照浙江省人民医院药剂科等单位表格编制。

3 对医师的要求

3.1 用药品通用名开处方

针对目前医药市场的混乱和无序激烈竞争、假劣药对人民群众的伤害以及医疗机构临床用药不合理比较严重的现象[4]，《办法》对药品名称的书写有严格要求，医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。这有利于患者读懂处方、防止重复用药[5]，全院所有医师按照药品通用名开处方，药库药师按照经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名采购药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。实际工作中，医师经常会根据临床用药疗效、用商品名选择药品。

3.2 按照处方限量开方

医师按照处方限量开方，每张处方均不超过5种药品。急诊处方一般不超过3日用量，普通处方一般不超过7日用量。对于高血压、糖尿病、高脂血症和前列腺炎等慢性病、老年病的处方用量可以放宽到30日用量。普通药品基本以1个包装计量，二类、解痉胃药、防治心绞痛的药品等片剂拆零，这样做既符合《办法》的要求，保证药品同1个批号，并照顾到患者能够取到完整的药品，读到药品说明书。

3.3 品的管理

我院品仅限于本院住院患者使用，不准带出医院。对长期使用品的晚期肿瘤患者，首诊医师均建立相应的病历，并签署《知情同意书》。在病历中保存二级以上医院开具的诊断证明，患者户籍簿、身份证和为患者代办人员身份证明文件等复印件。药师发放品时，按《办法》规定，将麻醉处方按年、月、日逐日编制顺序号。

4 对药师的要求

4.1 药师审核处方

《办法》中，要求药师“四查十对”，主要审核医师的疾病诊断与治疗用药是否相符，有无超出说明书提出的功能主治的范围，若存在不符，药师有责任提出质疑；若远远超出功能主治的适应证，则有权拒绝调剂，以防止不规范用药和医疗差错纠纷事故的发生[6]。现审方的主要问题是：前记中的年龄只写数字不写岁，临床诊断不能涵盖药品适应证等，正文中有时药品缺少剂型，有时剂量与说明书不符，特别是替硝唑片剂没有注明首剂加倍，外用药品不写具体的用药部位，有的浓配外用药品没有注明稀释剂量。

4.2 发药交代

药师按照药品说明书或者处方用法，对患者交待药品的用法、用量、注意事项等，经过对疗养员合理用药问卷调查结果显示，每次交代的时间不得少于30 s，最好是60 s以上[7]。

5 讨论

为了对17万余个批号药品的安全使用实施监管，2004年卫生部等部门出台施行《处方管理办法（试行）》，我国的医院处方管理开始步入法制化轨道。2007年5月1日，实施新《办法》是执业医师及药师最基本的职责，也是医务人员职业道德的集中体现[8]。同时，加强对新《办法》的理解，需要医、药人员认真学习和执行新《办法》，这样才能提高处方合格率[9]。一年多来，全院医师、药师已将《办法》作为合理用药的法律依据和工作制度。

[参考文献]

[1]卫生部令第53号.处方管理办法[S].2007.

[2]马体润,张旭鹏,韩学芳,等.执行《处方管理办法》保障医疗机构合理用药[J].中国医药导报,2007,4(28):141-142.

[3]扬杰,彭永富,刘松青.《处方管理办法》的内容特点及实施的意义与影响[J].中国药房，2007,18(16)202.

[4]吴永佩,颜青.《处方管理办法》有利于保护患者用药权益[J].中国药物与临床,2007,7(4):245.

[5]李新民.正确理解和执行《处方管理办法》[J].中国现代医师,2007,45(21):143.

[6]王如梅,王宁.《处方管理办法》扩建药学服务平台[J].中外健康文摘,2007,10:102.

[7]宫曙光,宋启哲,施文兴,等.调研疗养员合理用药要求,开展战时药学服务准备[J].药学服务与研究,2008,8(4):317-319.

[8]小陆,黄薇.新版《处方管理办法》如何管处方[J].医院管理论坛,2007,129(8):25-26.

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一、依法行政，严格医疗服务要素准入和管理

（一）加强医疗机构审批和日常监管。按照《长沙县“xx”区域卫生规划》的内容，结合我县医疗卫生能力现实状况，严格进行医疗机构设置审批。进一步规范医疗机构审批权限和程序，加强医疗机构执业注册、登记管理工作，继续施行医疗机构档案和信息化管理。

（二）加强人员准入和执业行为管理。认真贯彻实施《执业医师法》和《护士条例》，依法严格规范执业医师和执业护士的执业资格注册。

（三）加强医疗机构的技术准入。依照《医疗技术临床应用管理办法》，加强全县医疗技术临床应用准入及管理，提高医疗质量，保障医疗安全。

二、开展全县医疗机构校验工作

为加强对全县医疗机构的监督管理，规范医疗机构执业行为，保障医疗服务质量和医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》和《医疗机构校验管理办法（试行）》等有关法律、法规和规章，县卫生局将对全县所有发证医疗机构进行校验工作。

三、狠抓医疗质量，确保医疗安全

（一）继续开展“以病人为中心、以医疗质量为核心”的医院管理年活动、创建优质服务医院、优质护理示范工程工作。

（二）完善医疗纠纷处置机制，加强医疗质量和医疗安全监管。继续完善医疗机构医患纠纷预防和医疗投诉处置机制，重点加强医疗质量和医疗安全监管，杜绝重大医疗责任事故，医疗纠纷发生率下降10％以上；病历合格率达100％、优良率达90％；建立民营医疗机构诚信服务体系，创建1所医疗质量信得过的民营医院；保持无偿献血率100％、成分输血率100％。

（三）积极推行公立医院改革措施。继续巩固加强便民惠民、“三好一满意”工作，推行临床路径管理、同级医院检测结果互认、单病种管理、总额预付、电子病历等医院管理措施，适时推进县级医院试行公立医院改革。

（四）进一步加强医院感染管理。医院要加强对院感科室的人员配置，要加强对重点科室的院感控制，特别对新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、手术室、消毒供应室、临床实验室、输血等科室要加强检查指导，医院要按照《医院感染管理办法》和相关的技术规范抓好院感管理。

（五）加强规范抗生素临床应用管理。贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》，严格执行抗菌药物分级使用规范、处方点评制度和抗菌药物动态监测制度，确保临床合理用药、合理治疗。

（六）深入落实双向转诊制度。在2012年工作的基础上，继续有效加强市县两级医院与基层医疗机构的对口指导协作，全面签订推行双向转诊制度的合作协议，落实社区（乡镇）首诊、双向转诊、分级医疗的制度措施。

四、提升医疗服务质量，开展医疗理论和技能操作竞赛

为提升全县医疗机构医疗服务质量，提高医护人员理论和技能水平，县卫生局将举行医护人员职业技能操作竞赛和医护人员“三基理论”知识竞赛。

五、认真做好中医药事业的发展工作

（一）继续加强中医药事业的管理工作，努力打造中医药服务品牌，提高中医临床疗效和科技创新能力，增强中医竞争优势。

（二）进一步扩大中医药适宜技术的临床应用，提高基层医疗机构的中医药应用率。

（三）继续加强农村中医人才队伍建设，扎实推进城乡社区中医药服务工作。加强名老中医学术继承工作，切实增强我县的中医药发展基础。

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对药品管理程序分布，以及严格的操作程序环节管理，我认为可分为以下几个步骤。

药品入库

药品购进入库是关键环节。在药品验收入库时，供货商不得随意进入仓库合格区内；验收药品时，购药计划应有主管领导和采购人员签字，必须严格执行质量验收制度。验收入库应根据药品采购计划表及供货商的送货单据，随货同行，严格核对验收药品名、数量、质量等。值得一提的是：新的科技领域在购进药品、验收、入库这一管理系统环节上开发研制了“医院药品验收记录管理系统”软件[1]，该软件能详细记录药品各项相关数据，为监督和追踪药品应用的全程质量提供了高效、准确的查询数据源，具有结构清晰、系统性强、编译速度快等特点，其程序使用Delphi 5.0编程[2]，数据库平台选用SQL Server 7.0，其中，SQL Server使用一种结构化的查询语言，是应用于大、中型客户机/服务器系统的后台数据库软件[3]。我们作为药品管理中的一员，应积极给领导建议献策，没有此现代设备的努力想办法购买。这样可以严格地控制药品的质量。

药品的管理

特殊药品的管理：特殊药品是指品、、医疗用毒性药品和放射性药品，《药品管理法》规定上述药品实行特殊的管理办法。

品：只限于医疗、教学、科研需要。品的采购、保管、调配、使用必须按照《品管理办法》执行。

：一类每方不超过3日常用量；二类每方不超过7日常用量，实行专柜保管。一类药品需逐日登记消耗，定期检查、定期盘点，处方保存两年备查。

医疗用毒性药品：毒性药品的收购、供应、使用，必须按《医疗用毒性药品管理办法》执行，必须建立保管、验收、领发、使用核对制度，由中级以上药师负责保管，专柜加锁，专账登记。

其他非医疗毒性试剂药品：非医疗性毒性试剂药品的管理使用应以医疗用毒性药品的管理，专人负责、专柜加锁、双人保管、专账登记调入与使用，调配毒性试剂时必须做好个人防护，称量、配液需双人复核实行双签字。所有毒性试剂配制单都应保存2年备查。

普通药品的管理：保管员对入库药品进行科学合理储存，库存药品按性质、剂型分大类，再按药理作用系统存放，分区分类，标识明确要做到一目了然。注意药品要求，采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施，需避光的药品注意放在非光照处。

药品的拨出

药品出库必须根据领药票据，认真掌握“先进先出，后进后出”，“近期先发，后期后发”的原则，按排号先后顺序、效期时间分发，药品拨出时间必须准确无误，并正确说明用法、用量和注意事项，对处方所列药品不得擅自更改或者代替，严格执行复核查对制度，详细点收、双方签字，坚决不错发错漏一种药品。

讨 论

增强药品管理意识，规范工作操作程序是今后医疗药品管理工作的趋势。提高零距离、渗透人性化服务是“药学服务”中的内容。药库管理人员应根据《药品管理法》和《医院药剂管理办法》的规定，严把药品的进、存、使用关，在加强药品管理意识形态中明确自己的责任，充分认识到作为一名药品管理人员的重要性，提高管理意识，规范自己的工作操作程序为提高现代化医院整体药品管理发展贡献自己的力量。

参考文献

1 何新平，蔡荣凯.医院药品验收记录管理系统的开发及应用.中国药房，2003，14(6)：343-344.

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【关键词】门诊处方；合理用药；医疗纠纷

处方是市由注册医师在诊疗过程中为患者开具的，由药学专业人员审核、调配核对。是门诊医嘱的直接表达形式，具有法律、经济、技术意义。因此门诊处方质量对临床诊疗、避免医疗纠纷等方面显得尤为重要。随机抽取2012年门诊处方2500张，对其进行回顾性分析，以提高门诊处方质量，提高我院用药安全。

1 资料与方法

随机抽取2012年门诊处方2500张。以《处方管理办法》、《临床合理用药指南》、药品说明书等为依据，从合理用药和处方书写两方面对处方进行回顾性调查分析。

2 结果

在调查分析中发现，不合格处方1213（48.52%），其中处方书写不合格812（32.48%），用药不合理处方165（6.6%）。

处方是市由注册医师在诊疗过程中为患者开具的，由药学专业人员审核、调配核对。是门诊医嘱的直接表达形式，具有法律、经济、技术意义。因此门诊处方质量对临床诊疗、避免医疗纠纷等方面显得尤为重要。随机抽取2012年门诊处方2500张，对其进行回顾性分析，以提高门诊处方质量，提高我院用药安全。

1 资料与方法

随机抽取2012年门诊处方2500张。以《处方管理办法》、《临床合理用药指南》、药品说明书等为依据，从合理用药和处方书写两方面对处方进行回顾性调查分析。

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关键词 处方管理办法 处方质量

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.272

处方调剂是药剂师根据医师处方按照药品调配程序、用药原则,及时正确地调配和准确无误地发售药品,是医院医疗服务直接面对患者完成医疗服务的重要窗口,是沟通患者和医护人员之间的桥梁。是临床用药安全、有效,完成医疗过程服务于患者的重要环节。

2004年8月颁布试行《处方管理办法》(后简称《办法》),经过2年多的试行,针对其中的某些不妥之处,进一步修订完善,于2007年2月14日以第53号卫生部令下发,并于2007年5月1日起施行。

《办法》的施行,可以及时发现并纠正不合理用药,减少药源性疾病的发生,提高药物治疗的有效性,降低医疗费用,减轻患者负担,缓解群众看病难,看病贵,进一步促进药物的安全有效、经济、适当使用。

药师在患者的眼中也许被认为仅仅只是照单发药这样简单的机械性工作。对于药师的职责、作用不清楚、不知晓,而《处方管理办法》的施行,充分明确了药师在医师根据患者的病情开具处方后,在对患者的用药安全、用药指导、用药教育中所起的重要作用。在某些发达国家中,药师是有严格等级之分的。在我国也是只有具备药师以上专业技术人员才可以从事处方的审核评估、核对、发药以及安全用药指导工作,而药士只可以从事处方调剂工作。

按照《办法》中的相关规定,“医师应当根据患者病情需要、按照诊疗规范、药品说明书的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方”。“药师应当按照操作规程调剂处方药品,认真审核处方,准确调配药品,正确书写药袋或粘贴标签,注明患者姓名和药品名称、用法、用量、包装;向患者交付药品时,按照药品说明书或者处方用法,进行用药交待与指导,包括每种药品的用法用量,注意事项等,同时要认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整,并确认处方的合法性”。调剂处方时必须做到“四查十对”。为保证患者用药安全有效,防止调配错误和遗漏把好关。

然而,现在很多医院都采用计算机传输医嘱。住院医师医嘱由护士录入计算机,再发送到药房,打印出来后进行摆药、发药。整个过程中药师都无法审核处方,亦无法核对护士是否录入有误,除非数量特殊才会提出不同意见,更别说审核合理用药情况,为此,《办法》中规定,医师利用计算机开具、传递普通处方时,应当同时打印出纸质处方,其格式与手写处方一致;打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。

同时对药品中同名异物,同物异名的现象,《办法》第十七条规定“医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称”。通用名是由“世卫组织”编定的在全球范围通用和在药品标准中列入的名称。在药品包装、标签、说明书上都应该标识通用名,并且要醒目。

落实医疗机构处方点评制度,对处方实施动态监测及超常预警,登记并通报不合理处方,对不合理用法及时予以干预,这也是《办法》授予药剂师的神圣权力。

《办法》同时规定了处方开具的时效性,和开具处方时药物的常用量,避免滥用药;同时对处方的修改,以往只在修改处签字或盖章,新《办法》中规定:“处方如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期”。

加大监督和处罚力度,对不按规定执行《办法》的医师和药师以及其他医疗人员予以严肃处理。

总之《处方管理办法》的施行,对规范处方管理,提高处方质量促进合理用药,保障医疗安全,缓解群众看病难、看病贵具有重要的意义,要真正把《办法》贯彻落实好,需要各方面的共同努力,医院应不间断地集中组织学习,使全院医务、药剂人员熟悉并牢固掌握《办法》的内容,并在实际工作中加以正确落实、应用,真正为人民群众的健康保驾护航。

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尊敬的各位领导，各位同仁：

今天，全县药品质量监督管理会议的召开，再次吹响了我县进一步加强药品和医疗器械质量管理的集结号，国家《医疗机构药品监督管理办法》的出台，让我们的实际工作更加有序规范，有章可循。近年来，我们医院作为全县首家药品质量管理星级单位和医疗器械质量管理达标合格单位，认真执行《药品管理法》和《药品管理法实施条例》等法律法规，按照省医疗机构药品使用质量管理规范和医疗器械监督办法的要求，认认真真踏踏实实做好药品和医疗器械质量管理，真正做到了让老百姓用上安全药、放心药、有效药！

药品和医疗器械管理是医院管理中的重要组成部分，高度重视药品和医疗器械质量管理是医院管理者义不容辞的责任。在实际工作中，从本人开始，主动学习掌握相关法律、法规和规章，切实提高管理人员、医务人员和药学人员的法律意识、质量意识和责任意识；建立了包括组织结构、职责制度、过程管理和设施设备等方面的质量管理体系，由药事和医疗器械管理小组行使质量管理职能，直接负责监督实施；加强了涉药人员的专业培训和技能考核，建立培训考核档案，切实改变药房人员“售货员”角色，积极履行处方审核和药品使用指导职能。在医院财力紧张的情况下，抽出资金用于药房药库硬件投入和改造，药品和医疗器械按要求分类分区存放，实行色标管理，做到整洁卫生、标签醒目，对检定不合格的医疗器械一律停用和更新。药品和医疗器械采购和验收分岗设置，采购程序公开透明，所有新引进的药品和医疗器械必须经过严格的审核把关，资质合法、资料齐全者方可入库，并严格执行进货逐批验收制度，有真实完整的药品验收记录。医院药品和医疗器械统一由药械科采购，并强化监管，严格禁止由医务人员私自联系自行采购医疗器械等，严格禁止药房人员与院外药店串货换药。强化针剂配制药品管理，加强药品查对，发现存在安全隐患的药品一律停用，对已配制好的药品严格按照贮存条件放置，在规定时间内使用。加强药品和医疗器械不良反应监测，及时上报药品和医疗器械不良反应事件。不断完善药品和医疗器械质量管理台帐资料，每月对管理制度的执行情况进行定期检查，检查情况做到记录及时、完整、准确。不断完善考核机制，强化药品和医疗器械质量管理的考核力度，及时纠正督查中存在的问题。

药品和医疗器械是用于保障人体健康和生命安全的特殊商品，药品和医疗器械质量的优劣，关乎民生福祉，更关系到整个社会的和谐稳定和社会文明的进步发展。尽管我们在药品和医疗器械质量管理中取得了一定的成绩，但离上级的要求还有不少的差距，我们要做的工作还很多，我们将借《医疗机构药品监督管理办法》贯彻实施的契机，加强学习，扎实工作，为人民的健康事业再作贡献!

谢谢大家!

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一、开展医院管理法律法规的宣传培训工作

1、按照《*区医院管理常用法律法规知识竟赛实施方案》的要求，开展医院管理等相关法律法规的培训工作，不断提高医疗机构和医务人员依法管理、守法执业的法制意识，为依法规范医疗机构和医务人员的执业行为营造良好的法制氛围。

二、努力改善医疗服务

2、深入开展全面改善医疗服务专项行动。在全区医院开展“全面改善医疗服务专项行动”，狠抓医疗核心制度的落实，不断完善服务流程，加强医患沟通，认真开展人员培训，切实改善医疗服务，努力提高工作效率，力争建立全面改善医疗服务的长效机制。

3、扎实推进医院管理年活动。根据上级医院管理年活动新的实施意见要求，做好以下工作：一是修订《*区医疗质量管理考核细则》；完善《*区医院管理年活动考核细则》；贯彻落实部、省关于“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动实施意见，组织区内专项检查，迎接上级的督查指导。二是以等级医院评审为契机，以落实医疗服务规范为抓手。不断强化医务人员“三基三严”培训，促进医疗机构三级查房、三查七对、急、危、重症病人管理、重大手术术前讨论等医政核心制度的落实。积极协助区人民医院开展“二甲医院”创建工作。三是严格医疗质量检查考核制度。坚持病历评审和处方评审检查通报制度，评选医疗质量管理先进单位；开展医护人员“三基”考核，评选“三基”考核优胜单位和个人；开展医院管理法律法规培训和竟赛活动，表彰先进集体和个人；继续开展护理技能操作先进单位和个人评选活动；开展病案管理、供应室建设管理等达标活动。多措并举，全力提升医疗质量整体水平。四是继续抓住急诊“绿色通道”、病人安全目标、急诊科青年医师基本技能岗位训练和竞赛、单病种质量控制和合理使用抗生素5项重点，开展系列活动。五是重点抓好落实近几年出台的医政管理系列规范和标准。选择院前急救、急诊、麻醉、院感、抗生素使用、药物不良反应监测等重点规范和标准，建立和完善考核机制。六是继续实行重大医疗事故通报制度，执行《*区卫生局医疗纠纷责任追究办法（试行）》，严格责任追究制度。

4、继续开展平安医院创建活动。探索建立独立的区级医患纠纷第三方调处机构，完善医患纠纷第三方调处机制和医疗责任保险制度两项重点工作。贯彻国家和省市相关政策文件，加强部门协调，从体制、机制上落实医患纠纷处置的部门责任，完善医患纠纷院内处理机制。继续做好平安医院创建的其他各项工作，并全面组织考评。

5、改善护理服务。一是认真贯彻落实《护士条例》，着力在护士编制、待遇、队伍素质提高上下功夫，切实以实际行动维护护士合法权益和规范护士执业行为。二是按照卫生部《护士执业注册管理办法》及《江苏省护士执业注册方案（试行）》，认真履行工作职责。三是组织实施《护理工作流程》及新修订的《护理质量评价标准》，有序推行表格式护理病历，不断规范护理服务行为，确保护理工作质量。四是积极做好护理队伍培训工作。

6、加强院内感染管理。一是针对院感工作中重点部门、重点环节开展培训、督查活动，认真履行监管职责、加大监管力度。二是要把医务人员手卫生、临床抗生素使用、消毒供应中心等重点部门管理建设作为今年院感工作重点，完善并落实预防和控制医院感染的工作措施，加强医院感染监测工作，采取有效防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。三是规范院内感染事件信息管理，及时、依法、规范处理院内感染事件。

7、加强药事管理。继续贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》和抗生素使用管理规范，落实合理用药原则。开展临床合理用药知识培训。严格执行药物不良反应监测等制度。继续控制药占比。

8、加强卫生信息工作。规范使用“卫生统计信息系统”、“病案管理信息系统”、“医疗机构管理信息系统”、“执业医师注册”及“执业护士注册”管理信息系统，推进医疗机构信息化管理水平。

三、严格医疗服务要素准入管理

9、加强医疗机构审批和日常监管。认真贯彻卫生部《关于医疗机构审批管理的若干规定》，严格医疗机构设置审批管理，规范医疗机构审批程序，加强医疗机构执业登记、校验、档案和信息化管理，积极探索医疗机构退出机制。建立医疗机构执业行为日常监管体制和机制，坚决查处超范围执业、命名不规范、违规医疗广告等违法违规行为，研究制定《*区医疗机构不良行为监督管理办法》，努力形成统一、高效、严格的医疗服务监管机制，不断提升依法行政能力。。

10、加强人员准入和执业行为管理。依法严格把好各类医疗卫生技术人员资格考试、注册关。认真实施《医师定期考核管理办法》，从职业道德、执业行为、服务规范等方面全面加强医师队伍建设。

四、继续深化卫生支农和惠民医疗工作

11、认真贯彻省、市《关于城市卫生支援城乡基层卫生工作的意见》，完善相关措施，探索建立卫生支农的长效机制和考核评价机制，促进卫生支农工作健康发展。

12、认真贯彻省《关于切实加强惠民医疗工作的意见》，进一步落实《徐州市惠民医疗卫生服务工程》和《*区惠民医疗工程实施意见》，主动适应医疗保障制度发展的新形势，建立和完善惠民医疗服务网络和医疗服务政策，明确惠民医疗资金保障措施，使各项惠民医疗工作措施有效落实。

六、全面推进其他各项医政工作

13、加强急救医疗服务体系建设，重视院前与院内急救的衔接，科学开展各类突发事件的医疗救治工作。

14、热情接待、积极调解和妥善处理医疗纠纷上访。及时认真答复人民来信、来电的举报和投诉。

15、组织完成09年执业（助理）医师资格（实践技能和综合笔试）考试报名工作。

16、做好临床检验管理、防盲、残疾人康复、等工作。

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医院药剂工作是医院工作的重要组成部分，版权所有，全国公务员共同的天地!加强药品管理，确保药品质量是提高医疗质量，保证患者用药安全有效的重要环节，医院药学科必须根据医疗、科研的实际需要，以中华人民共和国《药品管理法》和《医院药剂管理办法》的规定，加强医院药剂管理，严把采购、保管、使用关，为人民健康服务。

一、西药管理

（一）采购药库管理人员负责全院的药品采购供应工作，根据每月由微机输出各类药品消耗动态，按时编制药品分期采购计划，经有关领导研究批准后方可采购，在供应政党情况下库存量一般为2～4个月，特别注意解决药品紧缺与积压两方面矛盾，摸准用药规律，把握药品市场动态，掌握供求信息，严把质量关，不进“三无”及伪劣药品和非药品，畅通购药渠道，坚持按主渠道进药，健全外部调整网络和内部流通体系，预见药品前景，把握最佳购入时机，对抢救急用药品积极组织进货，保证医疗需要。

（二）验收购进、调进或退库药品，由药库管理人员、采购人员严格验收。对品名、规格、数量、批准文号、生产批号、生产厂家注册商标、有效期限、外观质量、包装情况、进价等项进行验收核对，全部合格逐项填写药品验收入库记录本，经与原始单据核对无误，采购、保管人员双签字后方可入库，交有关领导签字办理专帐付款。

（三）保管药剂人员要认真执行药政法。对品，医疗用毒性药品、、贵重药品、自费药品，必须按其有关规定严格管理。保管药品库房建筑必须坚固、干燥、通风。易燃易爆药品需保管入危险品库内。防火安全设施要齐备。

库存药品按性质、剂型分大类、再按药理作用系统存放，注意药品要求温度低温保存版权所有，全国公务员共同的天地!药品需冰箱内存放，需避光药品注意放在非光照处，效其药品及时登记，定期检查。做好防霉、防虫、防鼠措施。有完善的药品帐、卡进行统计，定期清查盘点，做到帐物相符。

（四）调配配方人员必须认真负责，严格执行操作规程，收方后执行查对制度，核对处方内容无误后，方可调配。处方调配要细心、迅速、准确，核对双签字。对品、医疗用毒性药品，精神类药品的调配必须按其有关规定审方、调配。如发现问题及时与医师联系更改后再调配，药剂人员不得私自更改。对急救抢救用药随到随配随发，不得延误。

（五）使用门诊药房供门诊病人使用，病区药房药品供住院病人使用。药剂人员必须把好使用关，对品、毒性药品、精神类药品、贵重药品的使用，必须依据有关规定、专方、限量使用，消耗要逐日统计。自费药品要严格管理，不得用于公费处方。杜绝滥开方，开大方，对不合理用药的处方，药剂人员可拒绝调配。

药剂人员应主动深入科室征求意见，介绍国内餐新药及其药理作用、性能、注意事项、不良反应的有关资料，使临床用药不断得以更新。

二、中药管理

（一）采购根据本院业务性质和工作范围，参考微机输出药品消耗动态及不同季节用药情况，编造采购计划，经有关领导批准后进行采购，正常情况下库存量限定2～4个月。

采购药品必须严格按中华人民共和国《药品管理法》规定执行。不得购进伪劣、变质和非医用药品。采购人员自觉遵守财务管理制度，廉洁自律，遵守国家法律法令，严把药品质量关。坚持从正规渠道进药，严禁从私人手中购药，确保人民用药安全。

（二）验收严把验收关是临床用药安全的重要步骤，中药的真伪、优劣、霉变、虫蛀、掺假问题比较突出，要求验收人员根据原始凭证进行品名、规格、产地、质量、数量、价格等方面的验收。中成药需按规定验收核对。验收合格后按原始凭证填写入库单及时入帐。要求帐物相符。

（三）保管中药保管视药物不同特性、采取相应的贮存方法，按药物性质，入药成分或帐号次序集资保管，注意室内干燥、通风、掌握好室温与光线对药物的影响。

不具芳香性的根茎叶花宜放木箱阴凉处，气味芳香及贵重药品宜密闭于瓷器内，易生虫又不易爆晒的需熏蒸；果实、种子类需密闭于瓷罐及缸中防鼠；动物脏器及胶类药品需保存于盛石灰装置的瓷罐中；对毒性药品、品需专人专柜加锁保管。

（四）调配中药调剂室负责全院各临床科室所用中药的调配，调剂人员根据本院医师签名处方进行调配。调配人员要严格按调配制度进行调配。称量要准确，如一方多剂者分包要等量；如需“先煎”、“后下”、“烊化”、“冲服”、“包煎”等药品应单包，并注明煎服方法。调配毒性药品需经二人核对，调配后量具应及时清洗干净，处方调配后经第二人核对无误后实行双签字再行发出，急症处方随到随配方发药，不得延误。

（五）使用调配毒性中药及精神类药物必须遵守《医疗用毒性药品及管理办法》管理使用，贵重药品都应有专人、专柜保管。建立登记、逐方销存、定期检查、帐物要相符。

紧缺药品的使用只应用于配方中，不得以单味药出售，并注意向临床介绍其代用品性能以弥补配方上的缺药。

三、特殊药品的管理

特殊药品是指品、、医疗用毒性药品和放射性药品，《药品管理法》规定对上述药品实行特殊的管理办法。

（一）品品系指连续使用后易产生身体信赖性且能成瘾癖的药品，品只限于医疗、教学、科研需用，品的采购，保管、调配、使用必须按照《品管理办法》执行，品处方权由医师以上职称，经医务科审批方可执行、签字字样由药房备查。

药学科对品严格执行“五专”管理，即专橱加锁、专册登记、专帐消耗、专用处方和专人负责管理。控制针剂二日常用量，片、酊剂不超过三日常用量。杜绝滥用、防止流痹。对晚期癌症病褚┢访糠讲怀粘s昧浚嗑褚┢访糠讲怀呷粘s昧浚敌凶ü癖9堋r焕嗑褚┢沸柚鹑盏羌窍模ㄆ诩觳椤＞褚┢范ㄆ谂痰悖ψ奖4娑瓯覆椤?

（三）医疗用毒性药品医疗用毒性药品系指药理作用剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近、用量不当会致人中毒或死亡的药品。毒性药品的收购、供应、使用必须按《医疗用毒性药品管理办法》执行。必须建立保管、验收、领发、使用核对制度、须有责任心强，业务熟练的中级以上药师负责保管，专柜加锁，专帐登记。毒性药品包装容器及存放专柜必须印有毒药标志。

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关键词 医院外包煎药 第三方集中监管 质量监控

中图分类号：R288 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)17-0031-02

浦东新区作为国家中医药发展先行先试示范点之一，全区各级医院都设置了中药房。近年来，在我区二级、三级医院，尤其是综合性中医医院，中药汤剂需求业务量呈明显上升趋势，而医院现有煎药设施无法满足临床需求；社区医院普遍缺乏规范的医院煎药室及煎药设施，无法开展医院院内代煎服务。两者均面临无法满足临床中药煎药需求，使医院中药代煎工作的开展遇到了瓶颈。

1 浦东新区现行医院外包煎药模式及存在问题

自2010年1月起，我区部分医院试行外包中药煎药工作。据笔者调查，全区有公立医疗机构62家，而具有中药代煎服务且委托外包煎药的就占了4/5（包括三级医院、二级综合医院、二级综合中医医院、社区卫生服务中心），被委托单位为我区内4家具有GMP/GSP资质的中药饮片厂。医院外包中药代煎就是医院与中药饮片厂（协作外包单位）签订代煎中药服务合同，代煎中药的调配、煎煮、包装和配送等整个操作流程均由中药代煎外包单位完成。

近2年来，区内中医质控通过对外包煎药的医院及外包协作代煎中药流程的督查，发现诸多现行外包煎药模式中存在的不足。如中药代煎外包单位未制定严格的操作规程；中药调剂、复核、煎药人员无资质、未进行专业技能培训；代煎中药流程管理混乱；代煎中药质量难以保证，药品疗效得不到充分发挥；管理不到位,甚至出现了配错药、煎错药等问题。综合上述主要存在的问题，外包协作单位煎药资质认定、外包单位人员资质认定、外包煎药操作规范及操作流程的制定、外包煎药质量监控等均存在空白。

2 浦东新区医院外包煎药现行的质控工作

2.1 专业技术指导

指定医院中药师负责对外包协作单位煎药室进行业务指导、质量监督及组织管理工作。督促做好煎药全过程的质量、安全、卫生和原始记录工作。医院定期对外包协作单位煎药人员进行中药煎药相关知识和技能培训并考核。

2.2 医院飞行检查

医院不定期派专业技术人员去外包煎药单位进行抽查，抽查内容包括中药处方饮片的调剂、复核、代煎药的浸泡、煎煮和煎药药液的质量等全过程。

2.3 中药代煎外包汤剂满意度调查

专门制作了门诊、病房患者对煎药质量的满意度调查表，随机抽取患者配合填写。

3 我国现有中药煎药相关法律法规

2009年3月16日，卫生部、国家中医药管理局出台了《医疗机构中药煎药室管理规范》，对医疗机构煎药室的人员资质、设施设备和操作方法等作出了详细规定。该规范针对的主体是医院煎药室，但未明确监管部门和责任。

上海市中药行业协会于2010年10月1日开始施行《上海市中药行业中药煎药管理办法》。该管理办法制定了煎药设施与器具、煎药操作工艺规程、人员资质要求、煎药操作规程、质量技术标准,并加入了“中药煎药”加工单位资格认定项。该管理办法针对的主体是本市除医院外的煎药单位，且对煎药单位有了资格认定的规定，但该规范也未明确监管部门和责任。

4 探索第三方集中监管外包煎药模式

代煎中药是一项技术性、责任性都很强的工作，严格煎药过程每个环节的管理，对保证患者用药安全有效起着十分重要的作用。随着我区越来越多的医院开展医院煎药外包工作，亟待探索设立相关外包煎药监管部门，并制定外包煎药单位资质认定、煎药人员资格认定、操作规范、外包煎药流程、外包煎药质量控制等规范现行医院中药外包煎药工作。

4.1 第三方集中监管外包煎药模式

探索第三方集中监管外包煎药模式，拟成立由区卫生行政管理部门及上海市中药行业协会同时认定的第三方作为医院外包煎药集中监管单位。

1）中药外包煎药协作单位须通过上海市中药行业协会的资质认定，并具有GMP/GSP认证资格。具体由煎药单位提出申请，上海市中药行业协会按照《上海市中药行业中药煎药管理办法》检查验收，经认定达标者,由协会发放合格证书。

2）本区内所有实行外包煎药的医院与协作单位签订委托代煎中药合同。合同需一式4份，分别在医院、协作单位、区卫生局（中医质控中心）、第三方监管中心备案。

3）第三方集中监管中心为外包煎药的专业技术培训机构。由第三方集中监管中心根据本区外包煎药规模及外包煎药量，对实行外包煎药医院的中药调剂、复核及煎药专业技术人员，定期进行中药调剂、煎药等相关理论知识及技能培训，通过考核合格后上岗。上述专业技术人员由第三方集中监管中心安排至各个外包煎药协作单位的中药调剂、复核及煎药岗位，并由第三方监管中心不定期进行岗位调整。

4）第三方集中监管中心同时又为医院外包煎药质量的监督方。第三方集中监管中心依据《医疗机构中药煎药室管理规范》及《上海市中药行业中药煎药管理办法》制定外包煎药检查细则及各类检查表，负责对各个外包煎药单位煎药操作流程、煎药质量的日常检查，并定期把检查结果反馈至各医院。

5）医院根据第三方集中监管中心定期反馈表，及时掌握煎药质量。同时医院对已送至医院的外包煎药汤剂发现的质量问题也及时反馈至第三方监管中心，互动加强监管。

6）区卫生局下设中医质控中心，各医院与外包协作单位的外包煎药合同须在该机构存档。便于区中医质控中心针对现存的医院院内煎药、中药代煎外包药及部分医院既实行院内急煎同时又开展中药代煎外包等不同的中药煎药模式进行甄别并督查。

7）是否可由药品监督部门或卫生局卫生监督部门来监管外包煎药出现差错时的责任认定。

4.2 第三方集中监管外包煎药模式的优势

1）第三方集中监管中心由浦东新区卫生局及上海市中药行业协会共同认定，并同时作为外包煎药专业培训及日常监管机构。

2）定期培训专业技术人员，特别是针对现行医院外包煎药缺乏国家法律规范的情况，通过定期对委派至外包煎药协作单位的药学专业人员进行理论知识及技能培训，通过考核合格后方可上岗，保证煎药质量。

3）根据现有的《医疗机构中药煎药室管理规范》、《上海市中药行业中药煎药管理办法》制定出严格的检查细则及检查表，由第三方集中监管中心负责外包煎药的日常监管，填补现行外包煎药缺乏日常监管的空白。

4）通过由第三方集中统一监管本区域内各外包协作单位，统一外包煎药的质控标准，集中监管、便于监督管理、提高监管效率。同时，由第三方负责日常监管，便于及时发现问题，并督查整改。

5）由第三方集中监管医院外包煎药，可使医院节省人力、物力和财力，有利于改善医院药房的环境。

5 结语