医院医疗纠纷管理办法范文

导语：如何才能写好一篇医院医疗纠纷管理办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】护理安全；存在问题；对策和方法

护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许的范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。自2002年9月1日《医疗事故处理条例》（简称《条例》）实施后，随着患者保护自己就医权的意识增强，对医疗服务质量、医疗护理安全更加重视。特别是《条例》对发生事故与纠纷时要求医院方举证的规定，客观上要求我们的护理人员必须增强护理安全意识，杜绝纠纷。笔者对《条例》实施以来我县发生的16例由护理产生的医疗纠纷及医疗事故案件进行分析如下：

1存在的问题

1.1相关法律知识缺乏6例案件系由于护理人员不知相关法律法规而违章操作，造成纠纷。如某个体诊所让未取得护士执业证的人员独立从事护理工作产生医疗性事故，而他们还以为只要是医学类专业毕业生就可进行临床护理工作。

1.2护理记录不完善4例案件系由于护理人员护理记录不详细或记录不真实，造成纠纷。如某医院护士执行临床医嘱后未签字，产生医疗事故后就其一点而败诉。

1.3缺乏证据保全意识3例案件由于护理人员证据保存不完整或证据灭失，造成纠纷。如某医院一份病历文书被盗，出现医患纠纷时，直接无法面对。

1.4职责范围不明确3例由于护理人员职责范围不明确，造成纠纷。如有一例应当是医生职责，而要求护士代替去做，造成纠纷。

上述各案件发生原因也有相互交错与重叠的，为便于分析只选取了每一案件的第一原因。

2对策和方法

2.1增加法律知识的学习每个医院的护理人员年龄层次均不一致，她们学习的时期也早迟不一。我国早期的护理教育几乎没有设置相关的法律课程，近年来有些改善，但课时还是较少，而西方如德国、美国等国家在护理基础教育中设有相关课程，走在我们前例，因此在医院要增加法律知识的学习，如学习：《医疗卫生法》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、《中华人民共和国执业医师法》、《献血法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《消毒管理办法》等，还对典型的医疗纠纷案例进行分析，开展模拟法庭，让护士在从事的护理工作中减少医院护理纠纷，维护患者利益的同时也自觉地运用法律武器保护自己。

2.2提高护理记录的书写能力同样我国的护理教学中有关护理记录的课时较少，书写护理记录的机会少，导致护士护理记录的基本功不扎实,这些都影响了护士对各项护理记录单的准确书写。一旦出现护理纠纷，作为重要物证的护理记录单就不能完全地反映患者就医期间的真实情况。因此在医院结合临床进行在职继续医学教育，让护士认识到护理记录作为病案资料的重要组成部分，即可反映患者病情变化和治疗情况，又可为日后医疗纠纷提供直接证据。更加要引起重视的是随着人们法律意识的增强，医疗纠纷不断增加以及举证责任倒置，我们还必须注意：有时即使在护理患者中没有失误，但由于护理记录缺陷，一旦发生纠纷我们也将承担本不该承担的责任。

2.3增强证据保全意识让护理人员认识到保管病历也是护理工作的重要内容。让护理人员掌握各种文件、实物的保存方法及保存时间。如急救药品的保存管理方法、医疗废物的处置方法以及出现输液反应时，各种实物的封存和保存等等。在护理纠纷中有很多的证据是因为保存不当，而失去了证据能力。这主要是因为护理人员缺乏这方面的知识，忽视了证据保全意识，从而影响了在医疗纠纷及事故处理中证据的获取。

2.4明确职责护理人员要明确自己的职责，明确哪些工作必须由自己完成，哪些必须有医嘱及在医生指导下进行。让护生掌握一个原则：护士只能干护理工作，护理工作必须由护士干。另外，刚毕业还未取得护士执业证的实习生，不能独立从事护理工作，必须在执业护士的指导下方可从事护理工作，当然每项护理工作完成后自己也不能独立签字。

相信医院通过对护理人员的护理安全意识的培养教育，将很大程度上会提高护理人员的职业道德素质，适应新形势下的医疗环境，减少或杜绝医患纠纷，这必定具有很现实的意义。

【参考文献】

[1]赵陈英，肖春泓.培养护生树立牢固无菌观念的方法.医学高等专科学校学报，1999，7（4）：108-119.

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【摘要】本文对基层医院常见医疗纠纷的原因进行分析,并从医院内涵建设与管理,不断提高医疗质量,提高医护人员法律意识,转变服务意识和服务模式等方面提出医疗纠纷的防范措施,从而达到减少医疗纠纷的发生,创建真正使人民群众放心的医院。

【关键词】医疗纠纷;原因;防范

提供安全有效的医疗保障是医院的根本职责,然而,在基层医院,医疗纠纷仍时有发生,给医疗秩序带来了较大的不良影响。因此,认真做好医疗纠纷防范工作,坚持以病人为中心,一切从患者利益出发,积极转变服务模式,提高服务质量,为患者营造良好的就医环境,确保人民群众就医安全,维护医院正常医疗秩序,妥善处理好医患纠纷是构建和谐社会的本质要求。本文对基层医院常见的医疗纠纷发生的原因及相应的防范措施进行探讨,旨在通过不断的努力,促进医疗纠纷的减少,为患者就医提供更加安全、有效、和谐的环境。

1 医疗纠纷发生的常见原因:

1.1 医方原因

1.1.1 客观原因基层医院技术力量不足,专科发展较难,设备实施的不完善,导致在疑难疾病的诊治及急危重的抢救方面与患方的期望值存在较大的差距。医疗质量有待提高。

1.1.2 主观原因医护业务学习氛围不浓,业务技术提高慢,医疗核心制度执行不力,医护人员法律意识有待提高,服务意识和服务模式有待转变。

1.2 患方原因

1.2.1 对疾病的认识不足尤其是边远山区的人民群众往往在疾病较轻的时候,由于交通不便、经济相对落后等原因不及时到医院就诊。

1.2.2 对医疗技术水平的期望值过高部分患者抱着到了医院,病就一定能够治疗好想法,对医疗技术水平的期望值过高。

1.2.3 患者的维权意识增强,但并不一定全部都能正确使用法律武器,遇到问题,不能通过正确的渠道寻求帮助。

1.3 社会原因社会上个别医闹的现象尚存,总认为患方是弱势群体,一旦出现异常情况,便认为是医方的过错。

2 应对医疗纠纷发生的防范措施

2.1 强化依法执业意识、把依法执业作为医院管理的重要手段。认真贯彻落实《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《品和管理条例》、《医疗广告管理办法》、《母婴保健法》等法律法规,把依法执业作为加强医院内涵建设的一项重要工作抓紧、抓实、抓出成效。

2.1.1 全面提高医务人员的思想道德素质和业务素质。不断强化医务人员的医疗质量意识、医疗安全意识、责任意识和责任追究意识。切实加强临床医务人员的“三基”训练,不断提高业务素质和水平。

2.1.2 加强法律知识培训,综合分析各种医疗投诉和医患纠纷,牢固树立依法办院、依法执业、依法行医、依规操作的理念。

2.1.3 加强医院内部安全防控能力,制定医患纠纷的应急处置预案,将恶性医疗纠纷处理工作纳入治安综合治理目标管理内容进行考核。

2.1.4 建立医疗纠纷处理应急机制,相对固定人员处理医疗纠纷,加强医疗纠纷处理的政策培训,提高应急能力。

2.2 强化监管,依法执业,落实责任,加强医院法制建设

2.2.1 强化监管职能,建立巡查制度

医院各部门要认真履行监管职能,紧紧抓住“质量、安全、服务、费用”,深入开展以“持续改进质量,保障医疗安全”主题的医疗质量万里行活动,以“打造诚信医院”为载体的医院管理年活动,从人员与技术准入、医疗质量控制、医疗安全监管、业务知识和法律知识培训、行业作风建设、医疗费用控制等全方位进行监督管理。将医疗安全责任追究制落到实处。对医疗安全的监管,除日常监督外,还要在每次医患纠纷处理结束,分清医务人员、职能科室、质控部门、医院领导在医疗质量与医疗安全管理中所担负的责任,将责任追究落实到人。对出现的医疗安全问题上坚持“四不放过”:医疗质量问题的原因未搞清不放过,未总结出问题和教训不放过,整改措施不落实不放过,责任追究未到人不放过。对有责任的医护人员进行责任追究。经过鉴定是医疗事故的,按规定报卫生行政部门,严格按照《执业医师法》、《护士管理条例》等有关规定进行处理;对没有鉴定或经过鉴定不属于医疗事故的,经过调查在诊疗活动中确有过错的,由医院按照有关规章制度进行处理,处理结果报卫生行政部门备案。

各部门应针对医疗纠纷等突发事件的处置能力不强以及在医院管理中仍存在问题的,坚持落实执行巡查制度,督促各科室对各项规章制度的落实。消除不和谐因素的发生。

2.3 以病人为中心、打造诚信医院

坚持以社会效益为准则,坚持合理检查、合理用药、合理收费,努力降低患者的医药费用,坚持医疗费用阳光制度,认真做好收费咨询工作,让患者和家属随时查询医药费用情况,让患者放心;严格执行药品集中招标制度,杜绝药商在医院带钱促销药品的现象;实行医患协议制度,严禁医务人员收受“红包”和接受“吃请”;聘请社会监督员,监督医院的医德医风。

2.4 建立健全制度、加强医患沟通

建立和完善医患沟通制度,促进医患沟通。要对医患沟通从形式、渠道、内容、要求、技巧、效果、考核等方面进行规范管理。

2.5 强化院务公开,确保患者满意

加强宣传,建立健全医疗告知制度,增进医患之间相互了解和信任。向社会和患者公布医院的基本信息、医疗信息、病种费用、服务价格等信息。坚持住院病人费用清单制。大力推行“以病人为中心”医疗服务模式。做到让患者对诊疗收费标准、药品价格、自己的病情、做何种检查项目、自己的经治医生“五个明白”;对诊疗程序、诊治专家、手术应履行的手续、诊治项目和价格、服务承诺“五个知道”;进而对检查、诊疗、用药、收费、服务“五个放心”。

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2005年开始，医患冲突的流血事件逐渐增多，职业化医闹开始出现。据原卫生部统计，2006年全国医疗纠纷事件共发生10 248件，2009年上升为16 448件，2010年进一步上升至17 243件，较5年前增长68.3%。2012年起，恶性伤医事件频发。“哈医大第一附属医院杀医案”“北京同仁医院砍伤医生事件”“温岭杀医案”等相继发生，医生执业环境持续恶化。

面对频发的医疗纠纷，法律法规又有何作为？2002年出台的《医疗事故处理条例》规定，医患双方对医疗事故发生与否如有争议，应采取医疗事故鉴定的方式来解决。此法将医患纠纷引向了更加复杂的关系，并在此后十余年不断升级。多年以后，不少法学界人士依然将该条例看作是一部“恶法”，认为其违背了应有的正义和公平原则，是医患关系恶化的开端。

2009年底《侵权责任法》出台，《医疗事故处理条例》进一步被边缘化。受《侵权责任法》约束，患者以往采用的“双轨”诉讼方式已被正式统一为涉及医疗侵权的诉讼，但该法并未明确亦很难明确医疗事故鉴定模式以及司法鉴定模式的适用范围，预示着医患关系的重构任重道远。

2009年11月，原卫生部《医院投诉管理办法（试行）》，要求医院设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作。然而，由于原卫生部对机构设置没有统一要求，内部投诉并没有起到很好的作用。

面对纷繁的纠纷，医疗机构自身采取了各种措施加以应对，如各大医院设警卫室、增加安保力量等。北京协和医院门诊的电脑键盘上多了一个黄色的SOS标签，与医院的信息中心直接连接；遇到紧急情况，保安可以通过端口找到医生所在的位置。

法律的无力促使医疗纠纷人民调解组织的出现，独立第三方调解的数量每年都在提升，也就是说老百姓和医院逐渐认可了这种机制。这对目前严峻的医患纠纷形势来说，无疑是值得欣慰的。

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医疗纠纷是医、患双方对诊疗护理的后果及其原因的认定有分歧，当事人提出追究责任或赔偿损失，必须经过行政或法律的调解或裁决才可了结的医患纠葛。产生医疗护理纠纷的原因主要有医院方面的原因:(1)医疗事故或差错引起的纠纷。(2)服务态度引起的纠纷：多是因为医务人员的态度粗暴等原因造成纠纷，特别是当病人出现不良后果时，即使不是医务人员的过失，但病人及家属易联系起来而引发纠纷。(3)不良行为引起的纠纷：如索要红包、进行不必要检查等可能造成纠纷。病人方面的原因：(1)缺乏医学知识和对医院规章制度不理解。(2)强调权利而未履行病人义务。(3)病人及家属不良动机造成的纠纷，极少数病人及家属企图通过吵闹来达到某些目的[1]。

1 护理管理者强化护理安全

护士长是基层护理管理者，应加大对护理工作中潜在的法律问题的研究力度，防微杜渐，从法律角度审视日常工作，提出问题，找出对策。深入病房，倾听病人的意见，及时发现影响到护理安全的隐患，利用晨会，交接班时间，对护理工作中存在的问题进行评判。对可能出现的不良后果提出防范措施。护理文件的记录要完整、准确、及时，合理排班，改善工作环境，同时护士长要注意媒体对医疗事故的报道，对报道的医疗事故传达给护士，引以为戒。

2 强化护理管理中法律意识的重要性

在社会己步入法制时代的今天，护理人员必须从法律角度审视日常工作，用法律自我约束，维护好护患双方的权益。护理工作细致、复杂、涉及面广，具有严格的连续性。严谨、周到的护理服务可以为正确、及时的诊断治疗提供重要依据，对解除病人痛苦，缩短病程，预防并发症，挽救病人的生命起着重要作用。如果法律意识淡漠，工作责任心不强，就会出现许多不安全因素。无数事实证明，护理差错事故中，尽管护理人员主观上并非故意，但究其原因，主要是违反查对制度和操作常规，不履行岗位职责，过于自信或疏忽大意等所致。一旦发生护患纠纷，不但医院正常的医疗秩序会受到干扰，当事人（病人或家属、护士）身心受到伤害，严重时还会涉及社会。因此，护理管理中强化法律意识，才可能有高质量的护理工作；只有严格按章工作，才能既保护病人权益，又保护护士自身利益，做到双赢管理。

3 强化护理管理中法律意识的方法与措施

护理法学是研究和解决护理职业法律标准化的学科，宗旨在于确立护士的法律地位以及对病人应负的法律责任，是提高护理质量的有效工具。我国颁布了《护理管理办法》、《民法通则》、《消毒管理办法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》等，这对医院日常的护理工作具有重要的指导意义。

要确保护理质量，真正体现以病人为中心，就得在充分认识职责与制度中潜在的法律责任范围的基础上，视其为法律意义上的义务去履行。从护士上岗培训，从规章制度的落实到护士技术操作规程的执行，护理管理的每个环

节必须严格规章管理，严格考核，加强督查力度，避免违反规章制度与操作规程的行为。

4 严格执行规章制度

护士法律意识淡漠，即表现为责任心不强，工作质量低劣，导致医疗秩序混乱。医疗护理法律文件是医务人员遵章守纪的有力保证，严格执行各项操作规程，才能保证病人生命安全，否则将承担法律后果。因此要求护士养成慎重、周密、谨慎的工作作风，严格查对、确保准确无误。同时严格交接班制度，做到班班床头交接，交清病人的病情、治疗、护理情况，加强巡视，及时发现病人病情变化，并能采取有效措施。

5 防范护理纠纷对策

学习法律知识，提高护士职业道德修养。道德与法律是密切联系而又有区别的两个概念，道德观念的进步，促进法律的进化，法律的权威又保证了道德的完善和发展。医学法律、法规知识的学习，促进和提高职业道德修养，以道德的眼光对待护理工作，在思想上、观念上和行为上处处为病人着想，以病人为中心，提供优质的护理，提高病人的满意度。

6 确保病人的合法权益

（1）享受医疗权利：病人最基本的权利就是有权获得良好的医疗诊治，包括享受平等医疗权，了解有关诊治及病情预后等确切内容和结果并决定自己的手术及各种特殊诊治手段。因此护理人员在工作中应不分病人性别、民族、信仰、社会地位和病情轻重，为病人提供礼貌周到、耐心细致、合理连续的护理措施。在护理过程中，护理人员必须向病人提供相关信息，帮助病人作出决定如：告知病人检查的目的，发药、肌注、输液时应该告诉病人所用药物的名称、作用及不良反应等。（2）有要求保密的权利。保护病人隐私是临床护理工作中一个值得重视的问题，整体护理的开展，病人对护士的信赖感增强，病人把自己不愿对其他人说的隐私告诉了护士，所以责任护士必须保证对病人隐私的保密承诺，否则会影响到整体护理的实施。（3）有参与评估的权利。病人在接受诊治的过程中，对施治单位或个人各个环节的工作有权作出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人都有权审查他的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。（4）有监督维护自己医疗权利实现的权利。病人在享有平等的医疗权的同时，也享有维护自己医疗权利实现的权利，在病人的医疗权利受到侵犯，生命受到威胁而又被拒绝治疗时，病人有权直接提出疑问，寻求解释或通过社会舆论提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得解决。

7 维护护士自身的正当权益

由于新闻媒体愈来愈多的关于医疗纠纷的报道，病人作为公民对自己的权益表示极大的关注，对于医疗纠纷，有的病人通过法律途径解决，而有的则通过不正当的方式，如打骂医务人员，干扰工作秩序。医院及科室应通过开展法律知识的学习，使每位护士在工作中遇到纠纷时，可正确运用法律知识维护自己的正当权益。在处理医疗纠纷时，应以理服人，耐心作好解释工作。

作为护理工作者，学习法律知识，增强法制观念，用法律规范护理行为，并且提高护士的职业道德素质及业务水平，才能保证护理质量，保障病人及护士的合法权益，防范护理纠纷，维护正常的医疗秩序。

参考文献:

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关键词：医疗纠纷；成因；医方因素；患方因素

中图分类号：D92 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）09-0145-02

随着人们法律意识的不断增强，到法院的医疗纠纷呈日益增多的趋势。纵观中国法律、法规，中国关于医疗赔偿的法律、法规主要有《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《民法通则》与其司法解释、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》与最高人民法院《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》。司法实践中，由于对法律、法规的理解与适用不同，各地对医疗纠纷的处理出现千差万别的结果。

一、医疗纠纷的成因

医疗纠纷成因应当说多数是综合因素所致，引起医疗纠纷的因素大致可分为背景因素、医疗因素、患方因素。

1.背景因素。背景因素也可称社会环境因素或深层次原因。医疗纠纷不论以什么形式表现出来，背景因素都在其中起作用，也就是说它对医方因素和患方因素都起着作用。首先，在中国由计划经济向市场经济转型期间，社会保障体系特别是医疗保障体系不健全时存在两个问题：一是旧的医疗保障不复存在，新的医疗保障确实存在保障不够；二是受保障人群对新的医疗保障（包括商业保险）需要自己出钱构筑认识不足，心理承受力不足。这两个问题都会成为引发医疗纠纷的基础原因。也就是人们常说的“保患”矛盾（基本医疗保险与参保职工的矛盾）转嫁成医患矛盾，或社会机制问题。其次，医疗机构一方面是“福利性的公益事业”受到严重低于成本的价格管制，另一方面又完全“断奶”，同时“被推向市场，要引入竞争机制”；对于“救死扶伤”的不同理解；患者是不是消费者的争论；源自商业经营中“顾客就是上帝”翻版“病人就是上帝”等等，所引起的医务人员、病患及家属在思想认识上的不知所从，必然在日常的医疗服务活动中有所反映。有些认识上的误区甚至是医疗纠纷的直接起因。第三，部分新闻媒体从自身利益出发不负责任的炒作、误导造成人们在此问题出现的认识误区也是医疗纠纷增多的重要原因。以致在医疗纠纷中患方将“不如何如何我就找媒体给你们曝光”成为威胁医院的口头禅。第四，由于社会变革造成人们心理承受发生问题及部分人对社会不满，转而把医院及医务人员当做“出气筒”和“唐僧肉”的不在少数。“要致富做手术，做了手术扯事故”并非空穴来风。甚至有些病患明说：“你们那么大个医院，给一点算什么吗！”在一些人心目中只要是国家的就是不吃白不吃的肥肉。

2.医方因素。医务人员中付出太多、不被人理解是较普遍的情绪，医生反对自己的子女学医做医生的情况非常普遍。医疗纠纷中按患方不满医方因素可分为服务态度问题、价格问题和医疗效果及管理的问题几方面。细分下来有服务水平低、医务人员缺乏耐心细致的工作作风、工作拖拉、对就诊患者漫不经心、上级医师对下级医师的某些问题指正其在某些方面处置不够妥当、病情解释或交代不清、违反医疗常规和制度、后勤保障措施不到位、病案缺陷、医院管理水平不高、记错账、技术水平不高及缺乏经验等。医方因素归结到一条就是未完全遵守国家卫生管理法律、法规、规章、技术规范及常规。

3.患方因素。患方因素导致医疗纠纷的有患者的个体差异，而患方对此没有相应认识、因缺乏医学知识对疾病的复杂性认识不足、对医疗效果期望值过高、甚至有病人进医院等于进“保险箱”认识误区对医院规章制度理解不准确、有个别医疗纠纷因患者为满足某种需求而提出特别要求引起的、家庭经济或人际关系不良的情绪转移、患者及其家属持有不同心理等因素等。患方因素中不排除少数在其他地方（包括非医疗服务行业）“闹事”尝到甜头的故意行为。

二、对医疗纠纷案件相关法律问题的思考

（一）医患法律关系分析

在法院受理的与医疗相关的民事案件中，绝大多数案件是患者或其近亲属以医疗机构侵权为由，只有少部分案件是医院患者要求交纳医疗费或腾退病房，这些案件均涉及医患双方的权利义务问题。

1.患者的权利。关于患者的权利，宪法、民法及医疗卫生法律以及其他法律、法规均规定了患者的权利，归纳起来，主要有以下几项：（1）生命健康权，《民法通则》第98条规定，公民享有生命健康权。（2）平等医疗保障权，中国宪法第45条规定，中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。（3）自，即指具有行为能力并处于医疗关系中的患者，在寻求医疗服务的过程中，经过自主思考，就关于自己疾病和健康问题所作出的合乎理性和价值观的决定，并根据决定采取负责的行动。（4）知情同意权，即指病人有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的防治措施决定取舍。（5）人格权，《民法通则》第101条规定，公民的人格尊严受法律保护。（6）隐私保护权。

2.患者的义务。在医疗服务过程中，患者的义务主要有：（1）遵守医院规章制度的义务；（2）尊重医务人员人格和工作的义务；（3）合作医疗的义务；（4）接受医学检查的义务；（5）交纳治疗费用的义务。

3.医疗机构和医疗服务者的义务。在医疗服务过程中，医患的关系是相互依存的，医务人员的权利和义务与患者的权利和义务是密切联系的，患者的权利，往往是医务人员的义务。概括地说，医疗机构与医疗服务者的义务主要有：（1）执业医疗的义务；（2）提供安全医疗服务的义务；（3）提供医疗服务的告知义务；（4）紧急治疗的义务；（5）医疗危险注意义务；（6）医疗转诊的义务；（7）医师的报告义务。

4.医疗服务者的权利。在医疗服务过程中，医务人员与就诊患者相关的权利主要有：（1）治疗权；（2）特殊干涉权；（3）医学研究权；（4）人格尊严权。以上分析了医患双方在医疗服务过程中的权利义务。需要指出的是，法院在审理医疗纠纷案件时，应对医患双方的地位有正确的认识，虽然患者在医学知识以及举证能力方面处于弱者的地位，但同时也要看到，目前有许多纠纷属于患者或其近亲属的认识或专业知识存在局限而引发的，有的更是属于患者无理缠讼所致，对此法官一定要有清醒的认识。

5.医疗损害赔偿法律关系的主体。要正确确定医疗纠纷的诉讼主体，首先需要明确医疗损害赔偿法律关系的主体。在一般情况下，医疗损害赔偿法律关系的请求权主体为患者及其近亲属。即当医疗损害导致患者伤残时，损害赔偿请求权的主体是患者本人；当医疗损害导致患者死亡时，损害赔偿请求权就归属于其近亲属。但是，在患者的身体遭受严重损害时，其近亲属也可请求精神损害赔偿。而医疗损害赔偿法律关系的赔偿义务主体，则有所不同。国家医疗机构和私立医院所致的医疗损害，赔偿义务主体是医疗机构即医院，而非具体的经治医生，受害人不能以医院的经治医生为被告，而应以医院为被告。

（二）医疗纠纷案件的法律适用

目前，处理医疗纠纷适用的法律规范尚不完善，主要有：（1）中国参加的国际公约，如《世界卫生组织》等；（2）宪法；（3）《民法通则》和有关司法解释；（4）药品管理法；（5）医疗法律，主要有医师法、护士管理办法等；（6）医疗行政法规如《医疗事故处理条例》；（7）其他法律法规，如产品质量法等。当前，医疗纠纷法律适用的关键问题是要明确医疗事故的性质及所涉及的利益关系，并由此准确界定《医疗事故处理条例》与《民法通则》及民法理论的关系。

一方面，医疗行为是一种民事行为，医疗事故的基本性质是侵权损害，对医疗事故的处理应当受到民法及其理论的约束，同时也要遵守《医疗事故处理条例》的规定。但是，根据中国《立法法》第79条规定，法律的效力高于行政法规、地方性规章。由于《医疗事故处理条例》不是对民法通则中有关侵权损害赔偿的一般规定，在特殊领域（医疗行为）适用的具体规定，不能构成特别法和一般法的关系，在下位法与上位法抵触时，应当适用上位法。另一方面，与一般的民事侵权主要涉及当事人双方的利益不同，医疗事故所处的医疗卫生领域和人的生命健康密切相关，因此，在医疗事故的处理中，在平衡患者与医疗机构的利益时，需夹入对医学发展这一社会利益的考虑。当然，这种利益的考虑要适当，否则不但损害了患者的合法权益，而且减轻了医疗机构的责任，在实际上放纵了医疗机构，甚至成为医疗机构不尽其职责的庇护伞，最终反而不利于医疗卫生事业的健康发展。

（三）医疗侵权纠纷案件的举证责任问题

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【关键词】 护理； 风险； 管理； 教育； 医疗纠纷； 医疗差错

近年来，与护理相关的医疗纠纷常有发生，其原因多由于护理人员护理风险意识不强及与患者缺少沟通［1］。因此，对临床护理工作者进行护理风险管理教育，强化护理人员的风险意识，用法律来规范行为，对保障患者生命安全、改善护理质量、避免医疗差错及纠纷、维护医院正常的工作秩序有重要的意义。2010年8月~2011年8月笔者对来院实习的40例实习护生入院后进行护理风险管理教育，并对教育前后的相关情况进行统计分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组40例临床护理专业毕业实习护生均为女性，年龄18~23岁，中专35人（占87.5%），大专5人（占12.5%），实习期为8个月。

1.2 方法

1.2.1 教育方式 通过集体讲座、集体案例分析、文字及多媒体教育等多种方式相结合的方法对40例实习护生施行护理风险管理教育。

1.2.2 教育内容 教育内容包括风险管理及预防、医疗过失、医疗差错、医疗纠纷，《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗纠纷处理条例》、《护患双方的权利和义务》、《医疗纠纷现状及其防范》、《护患双方的权利和义务》等相关法律及概念；医护人员在工作中应该遵守的“告知义务”、“回避义务”、“预见义务”、“转医义务”、“知情同意”等义务［2］；护理风险管理教育的内容还包括护理的核心制度、职业道德及现代礼仪、传染病管理及职业预防、院内感染管理［3］；请专业人士专题讲解医护纠纷的案例及医疗风险的预防等。将护理差错事故案例进行分析及总结，提出常见错误的原因及预防措施，向护生讲解医嘱查对流程、药物查对流程、重点环节护理管理程序及应急流程，另外讲解的内容还包括住院患者防跌倒制度及各类导管防脱落制度，还要讲解护生进行护理操作的相关规定及可能会承担的相关责任，《医疗事故处理条例》规定，护生在执业护士的督导下，发生差错事故的，本人负次要法律责任，带教护士负主要法律责任，如果护生擅自操作对患者造成伤害的，就要承担主要法律责任。

1.3 统计学处理 应用SPSS 11.5软件对数据进行统计学处理，计数资料采用卡方检验和确切概率法，以P

2 结果

对实习护生进行护理风险管理教育后，一般医疗差错及纠纷比教育前发生率明显降低，差异有统计学意义（P

3 讨论

护理工作与患者直接接触，是临床工作的前沿，护理人员的疏忽或与患者缺乏沟通极易导致医疗事故的发生。随着我国医疗水平的不断提高，公民对医疗质量的要求逐年提高，公民的法律观念和自我保护意识也逐年增强，患者要求追求经济赔偿或追究法律责任的事件不断增多，这就对医院护理工作提出了更高的要求，不仅要为患者提供有效及时的优质服务，还要保证护理工作的安全，减少风险隐患，这样既能提升服务质量及患者满意度，又能提高医院声誉。

有学者指出，70%~80%的医疗纠纷并不属于医疗事故，是由服务引起的，主要表现包括粗心大意、没有履行“注意义务”，护理工作中缺乏积极性与主动性，说话语气生硬，态度冷漠，解释不到位，应答不及时，缺乏“患者为中心”的服务意识［4］；另有部分的医疗纠纷多是由缺乏法律知识及法律意识淡薄所致。有研究统计显示，我国医学教育规模高于一般国家高等教育的增长速度，导致部分医学护生素质及质量降低等，这些均可导致差错及纠纷的发生［1］。因此，应对实习护生进行护理管理教育，要纠正护生的不良仪表、举止行为及习惯，增强职业防护意识及法律意识，这些措施能有效规范护生的护理行为，使其遵守各项规定，严格执行各项操作规程，做好护理记录［5］。护生应了解风险、自己所处于的法律身份及自身工作与护理风险的关系，更多的从法律角度维护自身及患者的合法权益，提高护生在工作期间的应对能力，尽可能减少医疗纠纷。

风险管理是一个管理程序，通常是指对现有的及潜在的医疗风险进行评级与处理，以减少医疗风险事件的发生及风险事件对医院的危害及经济损失［6］。护理风险管理教育在避免医疗事故发生的同时，还能促进护理人员护理技术的提高，促进护理人员制定有针对性的护理措施，为患者提供更多优质的护理服务。另外，护理风险管理教育通过对医疗案例的分析，对可能存在的护理隐患或潜在的护理薄弱环节进行重点教育及针对性的改善，能促进护理管理的规范，规范护理人员的操作［7］。

本组数据显示，对护生进行护理风险教育后，一般医疗差错和纠纷的发生率比教育前明显减少。通过对临床实习护生进行护理风险教育，加强了实习护生对风险的认识，使实习护生主动学习和掌握风险处理方案，增强护生防范风险的自律行为，有效地减少了护理风险的发生。

参 考 文 献

［1］ 温建清，徐建婷，黄锡梅.护理风险管理教育在防范实习护生医疗差错和纠纷中的作用［J］.广东医学院学报,2009,27(3):346-347.

［2］ Allen S,Staf G.Five years later，medical errors is still a leading Killer［J］.USA November,2004,11:9.

［3］ Greene VL.Risk factors for nursing home admissions and exits:A discrete-time hazard function approach［J］.J Gerontol，1990，45(6)：250-258.

［4］ Power M，MeCarty LS.Trends in the development of ecological risk assessment and management frameworks［J］.Human and Ecological Risk Assessmant，2002，8(1)：7-8.

［5］ Saufl NM，Fieldus M H.Accreditation：a voluntary regulatory requirement［J］.J Perianesth Nurs，2003，18(3)：152-159.

［6］ Simpson RL.IT takes lead role in outcomes measurement［J］.Nursing Management，1999，30(8)：12-14.

篇7

关键词 药品 使用 法律 问题

特殊管理药品的规范

《管理办法》规定：除特殊需要外，第一类的处方，每次不超过3日常用量，第二类的处方，每次不超过7日常用量［1］。

《医疗机构品、第一类管理规定（暂行）》规定：第一类注射剂处方1次不超过7日用量，其他剂型的第一类处方1次不超过15日用量［2］。

“特殊需要”范围的界定：按照《管理办法》，“除特殊需要外”是一个例外，但这个例外具体包括哪些情形不明确，而精神病患者、癫痫患者在临床上经常超量使用，在产生医疗纠纷时，会遇到法律评判难题。

“特殊需要”时的用药剂量：按照《管理办法》，“特殊需要”可以突破“每次不超过7日常用量”的限制，但却没有特别规定“特殊需要”时具体可以使用多少量。

处方药品的退换

《医疗机构药事管理暂行规定》规定：“为保证患者用药安全，药品一经发出，不得退换［3］。”

法律的适用性：药品从消费者权益保护法角度讲就是一次性商品，而从商品的角度讲售出的药品消费者应当可以退。但药品是一种特殊物品，从医疗角度来看，药品是医疗服务的一部分，药品的处方是从业医师根据多年临床经验积累判断的结果。从完整过程看，药学服务是与医疗服务相匹配的过程。从药学服务概念上看，药品只有合格与不合格之分。最后，从药品管理的角度上看，药品是一种特殊的用于治疗、预防、诊断疾病的物资，药品有不良反应，药品每次进入医院都必须有合格的证明和符合法律的手续。

存在的问题：在医疗实践活动中，由于药品的不良反应、处方的调整、药品的价格、投诉反馈机制及患者满意度考核机制等方面的因素，必定产生退药问题。而目前药品销售过程中，药品卖出以后能否退货以及如何处理退货，有待法律的明确。

处方药品的用法用量

相关规定：国家食品药品监督管理局批准的药品说明书是普遍遵守的规则，其中有药品用法用量的详细说明。

规定的适用性：有些药品的剂量分为负荷量及维持量，或使用时从小剂量开始逐渐增量，以便得到适合于患者的剂量。或必须在饭前或饭后服用，需进行疗程用药者则注明疗程剂量、用法和期限。医师根据不同适应用药方法、性别、年龄，在常规的剂量下作调整。但对一些特殊的疾病，需要超常规地使用药品，而使用的依据是专业的书籍或资料。

存在的问题：随着疾病谱的变化，医疗活动中药品的用法用量也在变化。特别是抗菌药物的剂量随着细菌耐药性的增加而增加。药品使用剂量因患者而异、因医师而异的情况比较普遍，因此，缺乏统一的药品剂量评判标准给药品使用中因剂量引起的纠纷的处理带来难度。

病人告知（知情同意）

《医疗事故处理条例》规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者，及时答复其咨询；但是，应当避免对患者产生不利的后果。还规定，患者有权要求查阅、复印住院志、医嘱单、检验检查报告手术及麻醉记录单等资料。因实施保护性医疗措施不宜让患者知情或者患者因故无法行使知情权的，患者家属有权查阅、复印上述资料。

《中华人民共和国执业医师法》明确规定，患者享有知情同意权，包括了解权、被告知权、选择权、拒绝权和同意权等。

法律的适用性：享有知情同意权是法律赋予患者的权利。知道自己的病情和健康状况是患者起码的权利。

存在的问题：在临床实践中，由于药品的药理学、药剂学及不良反应知识专业性强，知识量多，医务人员不可能告知患者太多的情况，只能对一些特殊的问题进行说明。但由于社会的进步，患者知识水平的提高和法律维权意识的增强，患者对一些不良反应或意外引起的事件进行投诉或法律诉讼的事件增多。

药品不良反应

《药品不良反应报告和监测管理办法》将不良反应定义为：“药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。”《药品不良反应报告和监测管理办法》规定：“药品不良反应报告的内容和统计资料是加强药品监督管理、指导合理用药的依据，不作为医疗事故、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。”

《医疗事故处理条例》规定，“在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗以外的”和“在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或着不能防范的不良后果的”不是医疗事故，“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”。

不良反应和其他形式的药物纠纷的界定：药品不良反应属于药物纠纷中的药品本身问题。药品不良反应是限于科技发展水平所不能认识和解决的问题，而药物纠纷则多是人为过失所致。按照药品不良反应的法定概念，药物纠纷案件一经鉴定为“不良反应”，即排除了人为过失和过错。

存在的问题：由于药品不良反应在医务人员和普通患者中存在认识差异，甚至在相当多的医务人员没有意识，所以与此有关的医疗纠纷相当多。

讨 论

增强法律意识，学习法律知识：医院药剂人员特别是主管人员应增强法律意识，认真系统研读药政法律法规，通解其立法本意，依法行事，保护自身的合法权益。

加强专业知识学习：不断增加专业知识，认真分析纠纷的类别和本质，区别药品不良反应纠纷与其他药物纠纷，用充分的药学专业知识来举证证明自己履行了法定义务，来举证证明在药学服务行为中没有过错和不足。

完善相关法律法规：我国至今尚未建立起完整、统一的医学法律体系，调整医患关系的多为行政法规、部门规章和单位规定，其中某些条文相互冲突，导致司法审判难求法律依据。因此，相关法律法规尚需进一步完善。

参考文献

1 中华人民共和国国务院.管理办法，1988.

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年是医院加强改革关键的一年,今年来我们机密围绕医院年初制定的总体目标,坚持“以人为本”的科学发展观围绕以“病患为中心,以提高医疗服务品质”医院管理年工作主题,坚持把追求社会效益保护群众利益,建立和谐医患关系摆在首位,积极探索建立科学管理的长效机制，保障医院可持续发展全方位提升了医院的医疗质量。作为分管医务工作的业务院长,下面把半年来完成的任务向公司领导和院领导总结一下:

一、落实医院管理年活动有关工作

医院管理年活动，本人作为领导小组成员之一，兼医院管理年办公室主任，根据省及市《医院管理年活动考核细则的通知》精神，对医院管理年活动的内容任务进行了分解，制定了本院《医院管理年活动方案》、《医院管理年活动工作计划》及本院《医院管理年活动考核细则》，其中对质量与安全要求相关质量指标等方面的内容，正在组织实施过程中。

二、医疗管理工作

1、不断完善和落实医疗工作制度

修证完善了我院医疗工作制度已汇编册，待校对后即可发致本院医务人员，本制度涵盖了各项关键性医疗制度及常用医疗工作制度、医疗事故、纠纷防范和处理预案、突发性公共卫生事件应处理预案以及本院抗感染药物应用实施细则等。同时，对关键性医疗制度强化了环节管理，把每周一次的定期检查与不定期检查相结合，统一了全院关键性医疗制度落实过程中八个登记本，规范了记录的要求，使医院的各项制度的落实正在向规范化方面进行，并取得了一定的成效。

2、强化基础质量管理，提高医务人员整体素质

全面提升全院医务人员的“三基”水平是强化基础质量的关键之一，今年则重抓了学习，抓学习首先要抓学风，与学习制度的落实，尤其要侧重医务人员实际工作水平的提高与应急能力的综合素质的提高；第二是抓学习制度的落实，规定每周二为医院业务学习日；第三是抓学习的内容，包括相关法律法规、技术操作常规、各规章制度及规范以及专业相关的专业理论及医学进展；第四是抓学习的方法，包括全院性及科室业务讲座、病例讨论、远程教育、外出参加学术活动，选送上级医院进修及短期培训，在人员紧缺的情况下克服困难，选派了数十名医务人员去上级医院进修与短期培训，针对我院的现状，尤其侧重了高级职称人员的继续再教育问题；第五是以考促学，注重考试的实用性，以及考试的深度与广度。强化“三基三严”训练，对全院45周岁以下在职在编的医技人员举行三基考试2次，参考人数达268人，在参考人员中随机抽考83人再次考试，两次成绩均达良好。

3、抓病历处方质量的提高。

上半年召开病案管理委员会议3次，就如何提高我院病历书写质量进行讨论，同时对各科的归档病历、处方质量评审结果进行展评，及时总结梳理，剖析存在问题，及时反馈，要求各科室限期整改，并组织复查整改情况。除了院内每月组织对病历、处方进行自查外，上半年共抽取315份归档病历在自查的基础上，送到人民医院评审。在共计315份送审病历中，甲级病历284份，乙级病历28份，未定级病历1份，丙级病历2份，甲级率达90%。对丙级病历的个人给予了严肃处理：

（1）待岗两个月处分；

（2）扣发人民币1000元；

（3）全院通报批评。同时，当事人所在科室扣季度绩效考核分5分。对质量差的病历和处方以《医疗通报》等形式在院内公开曝光，起到了一定的警示和促进作用。

上半年我们进行了我院处方的重新认定工作，确定了具有处方权的218名医生，落实了卫生部《处方管理办法（试行）》，在全院组织医务人、药剂人员学了《处方管理办法》的要求，采取了落实措施，月日正式起用新处方。在提高病历、处方质量方面还采取了以下措施：

①增加了抽取归档病历的样本量；

②检查现住院病历每周一次，所查病区包括所有的现住院病历；

③由往年一查了知到今年文字通报科主任，到目前在检查的第二天，直接由医务科在科室晨会上进行通报，对存在的问题形成文字资料，每一位医生人手一份；

④处方质量检查由往年每季一次改进到每月一次，到目前的每月检查三次；

⑤在要求上一定按规范严格执行，不允许检查人员有老好人思想。强化了检查过程中的严肃性、严谨性、规范性，强调了检查的质量，通过采取以上措施目前尽管我们的病历处方质量还存在一定的问题，但总体已有明显提高。

4、规范管理，坚持合理检查、合理用药、因病施治。

为进一步强化“以病人为中心”的服务观念，纠正行业不正之风，减轻病员不合理负担，根据省卫生厅《关于进一步规范医疗服务行为纠正不正之风的通知》（卫办[]号）和省卫生厅、省财政厅《关于印发控制医疗机构药品收入比例的实施意见的通知》精神，制定了人民医院科室药占比控制指标。今年以抓抗菌药物使用为突破口，努力降低药品收入占业务总收入的比例。出台门诊病人处方最高限额，制定了我院《抗菌药物临床应用指导原则》，目前，我院绝大部分科室已执行抗菌素分级使用原则，目前对少数未执行科室近期已采取相关措施。

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2010年10月1日，《侵权责任法》正式实施，这都说明我党和国家已深刻认识到，构建和谐医患关系这个问题关系到人民群众的健康和生命，关系到人民群众对现代化建设的信心，关系到国家和政府的形象，关系到社会的稳定和发展。因此，研究当前我国医患关系对构建和谐社会，对社会的稳定和发展以及提高全民族的生活质量和幸福指数有积极的推动作用。医务人员法律知识认知水平与医疗纠纷的发生存在何种关系？医务人员应该学习哪些法律知识，需要达到什么水平，以及测试这一水平的标准，目前只是处于研究和探索阶段。为了解医务人员法律知识认知情况和医疗纠纷发生情况，探索相关的影响因素，我们对山东威海市部分医务人员进行了相关问卷调查，旨在为探索如何主动提高他们的法律意识和认知水平，减少医疗事故和纠纷的发生，改善医患关系，建设文明富裕的和谐社会提供参考依据和资料。

研究方法调查

研究是社会问题探讨领域最常用的实证、量化研究方法之一。问卷调查是调查研究中最常采用的手段，是获取数据和发现复杂现象中起关键作用的变量以及变量间关系的一种重要方法。本研究的调查问卷主要用于收集山东威海市医务人员医疗纠纷发生情况、医务人员法律知识水平及影响因素的信息资料。对获取的数据和信息再进一步整理并进行统计学分析。本文利用分层多元回归和多变量广义线性模型分析，筛选出相关的影响因素后，建立医疗纠纷与影响因素之间的回归模型，在医疗实践中对于预测和防范医疗纠纷的发生提供资料和帮助。假设某人群法律知识平均得分为自变量，该人群医疗纠纷发生率为因变量，它们之间具有线性关系，则它们之间的关系可用下式表示：y=a+bx；式中y代表纠纷发生率，a为截距，b为回归系数，x为得分。利用这个方程，就可认识和掌握医疗纠纷发生率在该人群中的变化趋势，公式为（公式略）根据回归直线法，无论任何一组调查数据资料(xi,yi)i=1,2,,n,都可利用最小二乘法求得回归直线y=a+bx而不需要事先假定x与y具有线性相关关系，也就是说，虽然所求直线y=a+bx与其他所有直线相比，各点纵坐标yi与历史数据yi之误差平方和最小，但并不等于能很好地拟合调查数据所确定的各个点（即x与y不一定相关），有时这种拟和甚至毫无意义，因此，必须进行相关性检验，所谓“相关性检验”，就是验证所有的调查数据（公式略）

实证分析

2010年末，山东威海市拥有卫生机构708所，其中医院27所，卫生院66所，门诊部9所，采血机构1所，专科疾病防治院4所，疾病防疫中心（防疫站）4所，妇幼保健机构4所,诊所、卫生所、医务室543所。各类卫生机构拥有床位17652张，其中医院拥有床位10821张。卫生技术人员18185人，其中执业医师及执业助理医师7214人。（一）法律知识水平与医疗纠纷发生率的关系在威海市所调查的508名医务人员中，涉及三年内医疗纠纷的发生对法律知识答题的影响，共有完整有效答卷450份，其中认为法律知识对防范医疗纠纷的态度见图1。在450名医务人员中，有98.89%的人认为法律知识对防范医疗纠纷有用；0.89%认为无用；仅有0.22%的人认为不清楚。由此足以说明，在所调查的450名医务人员的意识中，法律知识对防范医疗纠纷的确是有用的。反过来，认为医疗纠纷的发生对提高法律知识的态度见（图略）在450名被调查者中，有97.56%的人认为医疗纠纷的发生对提高法律知识有用；1.33%认为无用；仅有1.11%的人认为不清楚。由此可以看出，在所调查的450名医务人员的意识中，95%以上的人认为医疗纠纷和法律知识二者相互影响，存在因果关系。也就是说，医务人员提高法律知识水平，能减少医疗纠纷的发生。一旦发生了纠纷，对自己、对周围的同事都是一种警示，能提高自己和周围人们的法律知识水平，答卷中的一部分题就是通过发生医疗纠纷后，才回答出来的。也就是说通过发生医疗纠纷，就能懂得为什么会发生纠纷？应该怎样解决纠纷？如何才能避免发生类似纠纷等相关法律知识。法律知识水平在任何一个人群中都是一个可以相对量化的客观指标，在影响医疗纠纷发生的诸多因素中，它不仅仅是公认的、有相关关系的因素，也是最直接、最稳定、可以量化而且容易获取的指标。我们在探索和评价医患关系的过程中，不妨可以尝试用此类有代表性的指示因素来加以评判、推论，从而使医患关系的研究更具有科学性、真实性和可操作性。（二）威海市医务人员目前法律知识认知水平及医疗纠纷发生概率评估在被调查的508名医务人员中，90%在上学期间就系统地学过法律知识，其余10%也在日常工作中通过媒体传播、专题讲座、互相交流、或自学的方式获取了部分法律法规相关知识。其中对医嘱的要求，正确率92.7%；关于取消医嘱的方法，正确率91.5%，说明对医嘱方面的法律规范，了解是比较好的。对于医生在医疗过程中的基本要求及处方权的规定，正确率只有39%，其中医生正确率为33.5%，护士正确率为41.3%。该项正确率低，说明人们依法行医及对医生的处方权认知还是比较薄弱的。特别是医生，自己掌握处方权，却大部分不知道该应当怎样去保护处方权。对于需要病人或家属签署书面同意书的情况，正确率只有56.3%，其中医生正确率为66.5%，高于护士的54.6%。对于病人在特殊情况下，比如病情危重需要手术及特殊诊断或治疗时，需要书面通知病人或家属，并需要病人或家属同意签名，如此重要的医疗环节，正确率是偏低的；病例书写过程中，出现错字时，处理的方法，正确率为80.3%，其中医生正确率为82.0%,护士为79.6%；对于医疗废弃物的处理方式正确率较高，达到96.7%；对于医师出具医学证明文件是否需要亲自诊查，正确率为90.4%；而对于《侵权责任法》的生效时间正确率为52.8%，其中医生为52.1%，护士为47.6%。当发现不明原因的群体性疾病时，报告时限中，正确率为48.6%，说明医务人员对传染病防治方面的知识还是欠缺的；护士执业时间注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起几年内提出，正确率只有20.7%，其中护士正确率为20.8%；护士被吊销执业证书后几年内不得申请执业注册中，正确率为67.3%；护士执业注册有效期，正确率为79.3%。总体来说，常识性知识认知较好，实体法律法规知识认知较差（表略）。不同性别间的医疗纠纷的发生概率有统计学意义（P<0.05），因男性得分低于女性，性别是得分的影响因素，与女性相比，男性发生医疗纠纷的概率是高的；职业之间差别均有统计学意义，其中管理人员得分最高，已经超过X=10.70的临界值，管理人员的纠纷发生概率最低，医生和护士与其相比均有统计学意义（P=0.0028及P=0.0002），此结果与实际情况相符。医技与其他人员因得分偏低，通过我们得出的回归方程计算，医疗纠纷的发生概率较高，有待于进一步查证。不同职称之间差别无统计学意义。即使把其中差别最大的正高和副高单独拿出来进行比较，t检验和秩和检验结果均显示差别无统计学意义（t检验t=0.98，p=0.3314；秩和检验z=0.9980，p=0.3183）；执业时间之间：以“20年以上”组作为参照，只有“11-20年”组得分与其差别有统计学意义，即“11-20年”组医疗纠纷的发生概率低于20年以上组（P<0.05）；调查数据经过统计学分析和运算得出的回归方程y=48.37-4.52x是统计结果，再运用此方程计算出来的是医疗纠纷的发生概率，不是发生率。该方程仅适用于群体医务人员医疗纠纷的发生概率的评估，不适用于个体纠纷的发生概率的推断。本次调查所得到的原始数据中，近三年医疗纠纷的发生率为11.22%。发生医疗事故前的平均得分为8.173分，按建立的回归方程计算其理论平均得分应该是8.219分，理论得分与实际得分误差仅为0.56%，由此可以验证此调查数据与统计学处理都是正确的，理论计算值与实际情况相符，相关系数r=-0.8998。医务人员所从事的医学事业属于自然科学中的技术工程类。但在行医的过程中，他又与技术工程类的专家大有不同之处，机械工程师更换一个破损的部件就可使机器正常运转，而技术再好的医生面对一个精神崩溃的病人也无能为力，他要通过具有社会属性的人来配合才能完成行医过程。这就是医务人员的社会性，与其技术性共同组成了医务人员的双重性。医务人员天天面对的是一个个活生生的、具有社会性的人，人的思维和能动性就决定了他的要求不仅是身体的健康，还有心理、人格、尊严等。对医务人员进行社会学、伦理学、心理学、公共关系学等知识的教育［5］［6］，符合WHO倡导的生物—心理—社会医学模式。医务人员不仅要懂技术，还要懂法律。依法执业是医务人员行医的根本准则，保护患者生命健康，减少医疗纠纷发生和自我保护是对医务人员的基本要求。

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【关键词】 医疗欠费； 管理与控制； 对策

我国公立医院属于公益性的福利事业单位，占有全国90%以上医疗资源，尤其是优质医疗资源，与此相对应，它为社会提供的医疗服务占整个社会医疗需求的90%以上。非营利性医院的公益性质，决定了医院不能见死不救，但是解决医疗欠费的政策没有跟进，因而医疗欠费已经成为一个严重的社会问题。各非营利性医院尤其是三甲医院的欠费逐年增加，据不完全统计，截至2009年底，全国医疗卫生机构医疗欠费超过100亿元。持续、快速增长的医疗欠费不仅直接影响医院日常业务的正常运行和医疗技术的提高，而且导致医院财务状况恶化、资金周转困难，严重危及着医院的生存与发展。

一、公立医院医疗欠费现状分析

（一）总体情况

据了解，由于我国许多公立医院对于急诊病人遵循“先救治后催款”的原则，公立医院每年医疗欠费总额、欠费人次以及人均欠费额从1990年以后呈现快速增长的趋势。出院欠费通常都是出院病人未能及时结账而形成的医疗欠费，其中以急诊收住病人在住院时未交纳或预交金交纳不足形成的欠费居多，如无名氏、自杀自残、打架、斗殴、经济困难等急诊患者，医院在收回救治费用中存在很大的困难，欠费现象难以杜绝。

（二）医疗欠费催收方式

目前，公立医院对医疗欠费通常采用电话催收、信件催收等方式。对于本地患者，也有部分医院采取上门催交的方式，但仅从成本收益、收回可能性等方面考虑，认为收回的把握较大时才采取该方式。外地患者欠费数额较大时，可采取到欠费患者住所或工作单位催收，必要时采取法律手段。

（三）医疗欠费处理方式

公立医院对于绝大部分的医疗欠费采取挂账处理的方式，如2009年末，北京市财政对各市属三甲医院的医疗欠费进行了部分核销。如果属于医疗事故形成的欠费，则由保险公司予以赔偿。

（四）医疗欠费的特点

公立医院的欠费存在两大特点：一是自费患者欠费比重大，通常急诊担保的公费医疗、医疗保险类的患者均能结清费用，出院欠费以自费患者为主；二是恶意欠费越来越多，部分患者就诊时留虚假的电话号码、用假地址、假身份证登记住院，或者交纳空头支票或密码不符，采用拖延战术，企图达到少交或不交医疗费用的目的；三是“医闹”欠费不断出现，部分患者抱有一种“只要采取‘医闹’手段，就能获得免费治疗”的想法，由此引起的欠费额也不断增加。

二、医疗欠费主要成因分析

（一）突发事件

由于自然灾害、重大事故、传染病流行等严重威胁人民生命健康的紧急情况或其他具有重大政治或社会影响的事件引发的伤残人员需要紧急抢救时，医院责无旁贷、竭尽全力抢救病人，但抢救费用很难落实。突发事件造成的欠费在医疗欠费中占很大的比重。

（二）经济困难

城乡低保边缘对象、外来务工人员等患者在接受医疗服务过程中，由于医疗费用超过其经济承受能力或者根本就没有经济能力支付医疗费用而造成的欠费，该部分欠费收回的可能性较小。

（三）医疗纠纷拒付

因媒体对医患纠纷的负面报道，致使各种“医闹”层出不穷。2006年以来，“医患关系紧张”已逐步上升为“暴力行为”。据农工党调查，某大城市每年医疗损害纠纷多达6 000－7 000件，86.5%的医院经常发生各类医疗损害纠纷，70％以上的医院遭到过聚众围攻，医务人员中有62%被骂过、17%被打过，机关、滞留过夜、群访群闹的事件多达100余次，滞留过夜最长达四五十天。一些医疗损害纠纷虽已进入司法程序或已司法审结，但当事人依然以各种理由进行上访或。

（四）恶意拒付

目前，医疗机构存在的恶意欠费具有普遍性。医院在医治患者的过程中，都会遇到一些“挑刺”的患者。恶意欠费通常有如下几种形式。有相当一部分患者到医院就诊时将假身份证或手机、暂住证、户口本，甚至还有结婚证抵押在医院。用假证件、假地址和假电话号码和空头支票骗取医院的悉心治疗。一些由派出所及急救中心送来的伤病员，拒不告知其真实姓名、地址、联系方式，病愈后欠费逃跑或在病情稍有好转即强行离去。一些因酗酒滋事或打架斗殴致伤的社会闲杂人员，威胁、恐吓医务人员以期达到不缴费即治疗的目的。

三、解决医疗欠费问题的建议

为解决欠费问题，各医疗机构都采取了一些针对性的管理措施，但效果并不十分理想。以北京市某大型三甲医院为例，每年的欠费平均在百万元左右，只要管理稍一放松，年度欠费就会突破百万。究竟如何才能有效根治医疗欠费问题，本文提出五点建议。

（一）加大对公立医院的财政补助力度

现阶段，我国政府对公立医院的财政补助严重不足。2006年，我国政府预算卫生支出1 778.86亿元，占GDP（211 923.5亿元） 的比重仅为0.84%，占财政收入（38 760.20亿元）的比例为 4.59%，占财政支出（40 422.73亿元）的比例为4.40%。政府对公立医院财政补助不足，导致公立医院的公益性日益淡化，“看病难、 看病贵”的现象日益突出。因此，为了保证公立医院的公益性和社会福利性，必须加大对公立医院的财政补助力度。

（二）加快建立和完善社会保障和救助体系

建立和完善社会医疗保障体系是解决医疗欠费的根本途径。只有健全城乡基本公共卫生服务经费保障机制，继续实施重大公共卫生服务项目，建立起覆盖全民的医疗保险体系，才能保障每个公民获得基本医疗服务。同时提高新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险参保率及财政补助标准。

政府应加快建立经济补偿机制，设立解决医疗欠费的专项资金，结合医院特色并制定相应的使用、管理、调控、审计办法。对确因无支付能力而拖欠的及一些特殊的医疗欠费，如罕见病、重大的意外事故欠费、自然灾害医疗欠费和特困病人医疗欠费，政府应拨出专款给予解决；对异地实施医疗救助，民政部门应建立科学合理的救助拨款方式，不能形成“两不管”。

加快设立医疗救助基金，对城镇特困人员实施基本医疗救助制度。以城镇居民最低生活保障为基数，按一定比例安排基本医疗救助金。基金主要是通过社会福利基金和社会募捐来解决。提高对城乡低保边缘者的救助标准，变事后救助为事前救助。

（三）改革医疗事故（纠纷）处理机制，完善相关法律制度

改革医疗事故（纠纷）处理机制，完善医疗事故处理法律制度，积极推进医疗纠纷人民调解，构建和谐医患关系，解决医疗事故举证责任倒置实施中出现的问题。加强医患沟通，防范医疗纠纷，加快医疗过失鉴定机构化，优化医疗事故的鉴定程序，促进医疗事故鉴定的公开、公正和医疗纠纷司法诉讼的规范化、法制化。实行医疗工作“首诉负责制”，积极推进医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作，完善“大调解”，与司法、医疗责任保险等部门紧密配合，在县（市、区）设立医疗纠纷人民调解委员会，培训专职人民调解员。

（四）全面建立医疗责任保险

临床医学是一项高科技、高风险的工作。推行医疗责任保险，建立合理的风险社会分担机制，有利于提高单个医疗机构和单个医务人员的抗风险能力。医院虽普遍认同设立医疗损害风险保险的必要性，但又普遍抱有“不入保险的赔付金额有可能低于保险成本”的侥幸心理。因此，要科学设计理赔制度，并积极引导公立医院购买，责任保险费用由财政资金支付。

（五）加快制定和完善解决医疗欠费的政策和办法

卫生行政部门及相关政府部门要加快医疗欠费管理的制度建设，逐步规范医疗欠费管理。制定《医疗机构欠费管理办法》，就医院的欠费核销、欠费补偿机制以及欠费管理等方面做出明确的规定，使医院在处理欠费问题时有章可循。

总之，对医疗欠费问题，要实行全方位、全过程的管理，并要综合运用行政的、经济的、法律的手段，才能得到有效控制。新医改方案的试点运行将会给医院生存和发展的外部环境以及内部机制带来全新的挑战。政府将逐步从财政资金上保证公立医院的服务公益性，也为医疗欠费的彻底根治带来了新的希望。公立医院也要积极吸纳先进的管理理念，强化财务管理功能，通过管理手段切实降低那些可以避免的医疗欠费，以适应中国医疗卫生体制的改革。

【参考文献】

［1］ 王薇，蔡维生，王洪婧，王树华.潍坊市医疗机构医疗欠费处理存在问题及对策[J].中国卫生政策研究，2009（11）.