医疗保险缴纳办法范文

导语：如何才能写好一篇医疗保险缴纳办法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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    第二条  本办法适用于己参加了我市城镇职工基本医疗保险的用人单位的参保退休人员。

    第三条  基本医疗保险风险储备金的来源由用人单位按已参保退休人员的实际数每人600元的标准一次性缴纳。

    第四条  用人单位今后每增加一位到达法定退休年龄的人员必须按上述标准足额缴纳基本医疗保险风险储备金。

    第五条  用人单位缴纳的基本医疗保险风险储备金依照现行财政管理体制和现有资金渠道列支；行政机关（财政拨款的）在各级财政安排的社会保障费中列支；财政补助的事业单位在财政补助的社会保障费及事业收入中列支；自收自支的事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支；企业和民办非企业单位在职工福利费中列支。

    第六条  退休人员的基本医疗保险风险储备金，主要用于弥补基本医疗保险统筹基金的不足并实行财政专户管理。

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一、适用范围

具有我县城镇户籍的灵活就业人员、失业人员以及失地转城人员（以下简称被保险人），可按本办法参加基本医疗保险。按月领取基本养老金的社会化管理的退休人员适用本办法。

灵活就业人员是指个体工商户雇主和雇工，以及从事非全日制、非固定单位、临时性和弹性工作等形式就业人员、自由职业者。

二、参保办法

被保险人均应按本办法之规定参加基本医疗保险，按时足

额缴纳医疗保险费。由本人持个人身份证、居民户口簿等有关资料到县劳动保障事务服务中心（就业局四楼）办理参保手续。

三、缴费标准及办法

（一）被保险人在法定就业年龄内的（男性：16至60周

岁，女性：16至50周岁），由本人按我县上年度职工最低缴费基数5.5%的比例逐月缴纳基本医疗保险费。有雇主的灵活就业人员所缴纳的医疗保险费原则上由雇主和雇工共同承担，雇主和雇工分别承担4％和1.5％，也可由双方协商解决。无雇主者由灵活就业人员独自承担缴费。

（二）本办法实施后达到法定退休年龄并按月领取基本养老金，基本医疗保险缴费年限不足15年的被保险人，本人申办时应按我县上年度最低缴费基数的5.5%比例一次性补足15年基本医疗保险费。

（三）本办法实施前按月领取基本养老金的社会化管理的退休人员，本人申办基本医疗保险时应按我县上年度最低缴费基数的5.5%比例一次性补缴15年基本医疗保险费。

（四）参加基本医疗保险的退休人员还应按规定由本人按每人每月20元的标准缴纳基本医疗保险统筹补充金。

（五）被保险人在参加我县基本医疗保险的同时，必须参加补充医疗保险。补充医疗保险医疗救助金按每人每月8元的标准缴纳。

（六）本办法规定需要补缴基本医疗保险费的，应同时按规定年限补缴医疗救助金。

（七）原则上医疗保险费在每年七月一次性缴清，一次性缴费有困难的，可以按月缴纳。

四、待遇支付办法

（一）灵活就业人员参加基本医疗保险不建立个人账户。

（二）被保险人按本办法首次参加基本医疗保险，须按时足额缴纳基本医疗保险费。连续缴费期满6个月后，可按本县基本医疗保险规定享受部分基本医疗保险待遇（包括住院、补充医疗保险等。但以下十大类疾病：冠状动脉旁路手术、脑中风、慢性肾衰竭（尿毒症）、癌症、心脏手术、重大器官移植手术、重大组织置换手术、暴发性肝炎、主动脉手术除外。）；连续缴费满12个月后被保险人享受除个人账户外的全部医疗保险待遇。

（三）已参加基本医疗保险享受基本医疗保险待遇的被保险人，与单位终止、解除劳动关系后，3个月内以灵活就业人员身份办理基本医疗保险个人续保手续，可从缴费次月起继续享受基本医疗保险有关待遇。逾期办理的，视作首次参加基本医疗保险。

（四）在领取失业保险金期间继续参加城镇基本医疗保险的失业人员，领取期满后，3个月内以灵活就业人员身份办理基本医疗保险个人续保手续，可从缴费次月起继续享受基本医疗保险有关待遇。逾期办理的，视作首次参加基本医疗保险。

（五）在领取失业保险金期间没有继续参加城镇基本医疗保险的失业人员，领取期满后，以灵活就业人员身份办理基本医疗保险个人续保手续时，视同首次参加基本医疗保险。

（六）退休人员只要按照本办法规定认真履行各项缴费义务，即可按规定终身享受基本医疗保险待遇。

（七）各项医疗待遇支付程序及标准按《五河县城镇职工医疗保险制度改革实施办法（试行）》（五政[2000]33号）规定执行，具体由县医疗保险管理中心负责办理。

五、欠缴费处理办法

（一）被保险人参加基本医疗保险后欠缴费的，从欠缴费

次月起停止享受基本医疗保险待遇。

（二）被保险人首次参加基本医疗保险不满6个月的，发

生欠缴费，基本医疗保险关系自行停止。重新参保的，视同首次参加基本医疗保险。

（三）被保险人首次参加基本医疗保险连续缴费期满6个月后，发生欠缴费在3个月内补足缴费的，从补缴费次月起继续享受基本医疗保险有关待遇；欠缴费超过3个月的，基本医疗保险关系自行停止。重新参保时，视同首次参加基本医疗保险。

（四）被保险人参保后因不可抗力、出国（境）、法规政策变更中断缴费的，从中断次月起停止享受基本医疗保险待遇。中断原因消除后，应及时申报缴费，从缴费次月起继续享受基本医疗保险有关待遇，未及时申报缴费的，按欠费处理。

被保险人因疾病和突发事件丧失缴费能力或无法履行缴费义务的，可申请暂停缴费，经调查属实的，视同中断缴费。

（五）在本办法实施之日以前达到法定就业年龄并已经参加城镇职工基本养老保险的灵活就业人员须从本办法实施之日起三个月内参加基本医疗保险。未在规定时间办理参保手续的，补办时须补缴保费至本办法实施之日。同时本办法实施之日之前的缴费不计入连续缴费时间。

（六）本办法实施后，新成长劳动力须在办理基本养老保险的同时办理基本医疗保险，未按规定办理基本医疗保险的，补办时应补缴至养老保险参保之日。

（七）欠费期间及补缴期发生的医疗费用医保基金不予承担。

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为妥善解决我县原国有和县属集体企业改制时在职职工医疗保险问题，进一步保障改制企业职工的基本医疗待遇，减轻个人医疗保险缴费负担，经研究决定，对原国有和县属集体企业改制时在职职工按工作年限提取一定比例的经费，适当折算为基本医疗保险缴费年限。现将有关事项通知如下：

一、实施范围与对象

（一）原国有企业改制结算日在职的正式职工（以下简称为职工，其中改制后办理退休的，以下简称为退休人员，下同）；

（二）原县属集体企业改制结算日在职的正式职工；

（三）实行事转企改革的事业单位改制结算日在职的正式职工。

二、经费提取办法

（一）对于职工在年月至年月期间按照天政发〔1997〕10号文件参加大病医疗保险（以下统称为大病医疗保险）的实际缴费年限，不提取经费，按照1：1的比例折算为基本医疗保险缴费年限。

（二）对于职工在企业改制前的在职工作年限，提取一定比例的经费，适当折算为基本医疗保险缴费年限。具体办法为：

1、提取标准：以职工所在企业改制时上一年度全省在岗职工平均工资的2.5％为年提取标准，一次性计提医疗保险费（不包括建立个人账户的相关经费）。提取的经费纳入基本医疗保险基金专户。提取金额计算至角分。

2、提取年限：以企业改制批复方案中确认的在职工作年限为计算依据，大病医疗保险制度实施以后的在职工作年限不计入提取年限。提取年限计算至月份数。

3、折算办法：提取年限按照1：0.45的比例折算为基本医疗保险缴费年限。折算年限计算至月份数。

三、医疗保险关系衔接办法

（一）未参加基本医疗保险的职工，应及时到县社保中心办理参保登记手续，参保后按现行规定享受保险待遇。不办理参保登记手续的，不享受相应待遇，其折算年限由县社保中心建档予以保留。

（二）参保职工按现行规定连续缴纳医疗保险费的，其折算年限可以与基本医疗保险实际缴费年限累计计算。有下列情形之一的，其折算年限不能计入基本医疗保险累计缴费年限：

1、未按照天政发〔2002〕38号文件规定连续缴纳医疗保险费的；

2、未按照天政发〔2003〕53号文件第六条的规定补缴应缴纳的医疗保险费的）。

（三）参保职工办理退休手续时，基本医疗保险累计缴费年限低于基本医疗保险最低缴费年限标准的，应按规定补足。在年月日前办理补缴的退休人员，允许按照其办理退休手续时的医疗保险缴费标准（最早计算至基本医疗保险制度实施开始时间为止，下同）计算应补缴金额；之后办理补缴的，按照办理补缴手续时的医疗保险缴费标准缴纳。

（四）对于本通知前已按现行规定补足基本医疗保险缴费年限的退休人员，根据其折算年限按照办理退休手续时的医疗保险缴费标准重新计算应补缴金额，多缴部分的医疗保险费和利息予以退还。下列年限不能作为应补缴年限的抵减年限：

1、大病医疗保险制度实施期间，用人单位应缴未缴的年限；

2、基本医疗保险制度实施以后至退休当月应缴纳的年限。

（五）用人单位和参保人员有下列情形之一的，多缴的医疗保险费不予退还：

1、不按规定登记、申报和缴纳医疗保险费的；

2、用人单位解散、破产或倒闭，其主体不复存在的；

3、参保人员已亡故，其人未能提供有效法定继承证明的。

四、资金来源与费用缴纳

（一）已改制企业，先在企业改制时提取的专项资金中开支；未提取专项资金或专项资金不足支付时，应先盘活留存资产解决，在5年内付清应付款项；经上述方案处置后，尚不足支付部分列入县财政预算开支范围。

（二）未改制以及改制未完成单位，在改制时足额提取，在改制完成后足额划入。

（三）退还多缴医疗保险费的费用，在基本医疗保险基金支出户中列支。

五、职责分工

（一）各有关单位或其主管部门要落实专人负责，在年月日前将改制时在职职工的个人基础信息、参加工作时间、工作年限以及改制企业留存资产情况制表造册，由主管部门初审后报县企事业产权制度改革领导小组办公室（设在县发改局）审核。

（二）县社保中心根据县企事业产权制度改革领导小组办公室的批复，计算职工的提取年限、提取金额与折算年限，做好参保职工医疗保险关系的接续工作。

（三）多缴部分的医疗保险费和利息退还结算工作，由各参保人员向县社保中心直接结算，自年月起办理。

六、其他相关规定

（一）原国有、县属集体企业破产时在职的正式职工，参照本通知的规定执行。

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一、城镇灵活就业人员参加基本医疗保险办法

（一）范围

本市辖区内已参加基本养老保险，男不满60周岁，女不满50周岁的城镇灵活就业人员，可以申请参加基本医疗保险。

城镇灵活就业人员是指随着经济体制改革的深化和产业结构的调整而出现的以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员，包括城镇失业人员、个体劳动者等从事灵活就业的人员。

（二）缴费标准

1、城镇灵活就业人员参加基本医疗保险，以上年度我市在职职工月平均工资为基数，缴费比例为8%。医疗救助金按全市统一标准缴纳。

2、达到正常退休年龄后，且连续缴费已满最低缴费年限的参保人员，改为缴纳统筹补充金，每人每月20元。医疗救助金执行当年全市的统一标准。

不足最低缴费年限的参保人员，须按达到正常退休年龄当年的缴费标准，先一次性补齐费用后，再按上述标准缴费。

最低缴费年限是指达到正常退休年龄时，累计缴纳基本医疗保险费的时间，有视同缴费年限的，男不少于30年，女不少于25年，并且实际缴纳医疗保险费的年限不少于15年。没有视同缴费年限的，其连续缴费年限必须满足男不少于30年，女不少于25年。

视同缴费年限是指20*年6月30日我市医疗保险制度改革启动之前，按国家规定计算的连续工龄，可以视为基本医疗保险缴费年限。20*年7月1日以后的连续工龄不再视为基本医疗保险缴费年限。

3、本意见实施前，依法关闭、破产、改制的原国有、集体企业的下岗失业人员，在本意见实施后至20*年12月31日前参加基本医疗保险的，20*年6月30日前视同缴费年限可与实际缴费年限连续计算。

（三）参保管理与费用征收

城镇灵活就业人员医疗保险费由参保人员委托部门集中管理和缴费，地税部门按月征收。

（四）中断缴费的处理

参保人员应按时足额缴纳基本医疗保险费用，从连续缴费的第7个月起享受医疗保险待遇。以后中断缴费3个月以内的，补齐中断费用后，从正常缴费之月起享受医疗保险待遇；连续中断缴费超过3个月以上的，补齐中断费用后，从正常缴费之月起推迟6个月享受医疗保险待遇；中断缴费6个月以上的，以前缴费年限（含视同缴费年限）不再连续计算。

二、困难企业参加基本医疗保险办法

对有部分缴费能力的困难企业，可以由企业申报参加基本医疗保险（只参加住院统筹，不建立个人帐户）。缴费标准为：

1、基本医疗保险费：以上年度我市在职职工月平均工资为基数，缴费比例为4.5%。

2、医疗救助金：执行全市统一标准

按上述标准缴费的参保人员除不建立个人帐户外，享受与其他参保人员同等的医疗保险待遇。

企业经营状况好转，具备缴费能力后，应及时为职工建立个人帐户，参加补充医疗保险。

三、关闭、破产企业的退休人员参加基本医疗保险办法

（一）、缴费标准

关闭、破产企业的退休人员，可以参加基本医疗保险。缴费标准按《*市城镇职工医疗保险制度改革实施细则》第十五条规定，即按15年平均余命和统筹地区上年度同类人员平均医疗费用计算。一次性缴齐基本医疗保险费用。

（二）、缴费办法

原国有、集体企业在依法实施关闭、破产时，应按上述标准将退休人员一次性缴纳的医疗保险费在资产清算中剥离。

本办法实施前，已一次性领取医药费的关闭、破产企业退休人员，应将领取的医药费退还。并按已领取医药费总额÷15年×领取后年数的方法扣减。退还后医药费与应缴费用的差额部分，由关闭、破产企业原主管部门在剩余资产中统筹解决。相关参保手续也由原企业主管部门办理。

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一、参保对象

停产一年以上的国有关闭破产和困难企业在职职工及未参加医疗保险的国有、集体关闭破产和困难企业退休人员。

二、缴费标准

（一）国有关闭破产和困难企业在职职工

缴费标准以营口上午在岗职工平均工资为缴费基数，按6.5%缴纳，个人不缴费，不缴纳大额补充医疗保险费。

（二）国有关闭破产和困难企业退休人员

按照“低水平、广覆盖”和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，采取“逐年核定基数、按年缴费”的方式运作。缴费标准为府按实有人数并逐年按营口上年在岗职工平均工资6.5%比例补助缴纳保费，个人不缴费。

（三）集体关闭破产和困难企业退休人员

按照“权利与义务相对等、缴费与待遇相挂钩”的原则，实行“个人一次性缴费，府逐年给予配额补助缴费，直至医保关系终结”的方式参保。具体标准是：个人一次性缴纳基本医疗保险费3000元（供销联社集体所有制退休人员个人一次性缴纳1500元），府按实有人数逐年按上一年度营口在岗职工平均工资6.5%比例补助缴纳保费。

上述退休人员参加基本医疗保险的同时，须参加大额补充医疗保险，缴费标准为当年大额保费标准。缴费额由个人和府补助各承担50%，个人缴费部分从门诊购药限额补贴中由医保经办机构代为扣缴。

三、医保待遇

（一）国有企业在职职工

医疗费统筹基金支付实行单建统筹方式，无个人帐户，无门诊购药限额，无大额补充医疗保险，无门诊慢性病待遇，基本医疗保险按单位职工参保享受待遇，退休后享受国有关闭破产和困难企业退休人员待遇。

（二）国有和集体企业退休人员

基于上述退休人员参保后无资金积累和患病率较高的现状，按照“既与基本医疗保险接轨，又有所区别，独立核算”的原则，其统筹基金支付不实行过渡期，基本医疗保险和大额补充医疗保险均按统帐结合人员最高支付限额的80%支付。

上述退休人员享受城镇职工特殊病门诊和门诊慢性病待遇，不建立个人账户，实行门诊购药限额补贴，用于门诊购药和缴纳大额保险费。如大额保险费府补助部分不能及时到位，通过从统筹基金中每人划拨50元增加门诊购药限额补贴解决。就医按城镇职工基本医疗保险规定办理。

四、管理方式

上述人员参保后，由医保经办机构统一管理。全部参保人员均发放《医疗保险证》和IC卡，持卡就医。每年末核定人数，调整保费基数，次年一月由财部门按实有人数及时拨付保费补助资金。实行独立核算，封闭运行，结余转下年，当年不足部分由府和医保统筹基金各补贴50%。

劳动保障部门和医保经办机构要加强对上述参保人员及“双定单位”的管理，最大限度遏制医疗费无序增长，力争收支平衡或把缺口压到最低限度。

五、保费筹集

（一）国有企业在职职工缴纳医疗保险费，如企业不能按规定缴费的，实行府补贴或财挂账。

（二）国有和集体困难企业无资产的，由府全部补贴;有资产的，由单位采取资产抵押、变现等形式筹集保费，不足部分由府给予补贴。资产抵押以资产最终变现数额为准。

（三）无缴费能力企业性质及人员认定，由劳动保障、财和企业主管等部门审核，报府审定。

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一、参保对象。在本县行政区域内参加基本养老保险的，已改制、破产、终止等企业人员（含退休、退职人员，下同），可以以其个人身份参加城镇职工基本医疗保险。

二、缴费标准及享受待遇。缴费比例标准按9%或5%由参保对象自愿选择。按9%比例缴纳基本医疗保险费的，享受城镇职工基本医疗保险住院和个人帐户门诊待遇；按5%比例缴纳基本医疗保险费的，不建立个人帐户，享受城镇职工住院基本医疗保险待遇。自参保之年起连续缴纳大额医疗补充保险的，享受同等大额医疗补充保险待遇。

改制、破产、终止等企业人员其城镇职工基本医疗保险缴费基数、起付线、报销比例、用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准等均按《县城镇职工基本医疗保险暂行办法》（政〔2000〕139号）、《关于县城镇职工基本医疗保险有关政策调整意见的通知》（政〔2002〕25号）、《关于城镇职工基本医疗保险有关政策调整的意见》（政〔2004〕115号）相关规定及今后出台的城镇职工基本医疗保险调整政策执行。

三、参保中断处理。改制、破产、终止等企业人员参加城镇基本医疗保险，在连续缴纳基本医疗保险费满6个月后，方可享受基本医疗保险待遇。中断缴费满6个月的，视为中断参保。此后重新参保的，缴费年限从重新参保之月算起。

四、最低缴费年限和补缴办法。改制、破产、终止等企业人员基本医疗保险的缴费年限，男不低于30年，女不低于25年。到达法定退休年龄时，其基本医疗保险达到规定最低缴费年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员同等待遇；退休时达不到规定的最低缴费年限的，应按退休当年缴费标准，以每年递增8%的幅度，一次性补足基本医疗保险费，方可享受退休人员同等待遇。

五、视同缴费年限优惠政策。改制、破产、终止等企业人员在本通知下发之日起6个月内参加城镇职工基本医疗保险，并补缴我县建立城镇职工基本医疗保险制度以来的基本医疗保险费，且连续实际缴费年限满15年的（不满15年，应按当年缴费基数比例标准，以每年递增8%的幅度，一次性补足基本医疗保险费），在实际缴费年限达到15年之月起，其实施基本医疗保险制度前符合国家和省有关规定的工作年限，可与基本医疗保险制度实施后的实际缴费年限合并计算为基本医疗保险缴费年限。

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为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，根据我省财政、企业和个人的承受能力，为建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，现制定如下实施意见：

一、基本原则建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：一是基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；三是基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；四是基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

二、覆盖范围在我省境内的城镇所有用人单位，包括各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及城镇个体经济组织业主及其从业人员（不含在城镇从业的农民），都要参加基本医疗保险。鼓励有条件的乡镇企业及其职工，积极参加基本医疗保险。

基本医疗保险原则以地级行政区为统筹单位，地级统筹有困难的，也可以县（市）级统筹起步，用三年左右的时间过渡到地级统筹。

所有单位及其职工，原则上都应参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，基金统一筹集、使用和管理。

三、缴费办法基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6 ％左右，具体比例，各统筹地区要实际测算，合理确定。

实际测算在6 ％以内的，按实测数确定；确需超过6 ％的，要从严控制，须报经省城镇职工医疗保险制度改革领导组批准。职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。个体经济组织业主及其从业人员，缴费基数为统筹地区的职工平均工资。

所有用人单位和职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。用人单位缴费，党政机关和财政供给的社会团体、事业单位由财政部门统一拨付；其它事业单位和企业由开户银行按月代为扣缴。职工个人缴费，由用人单位从本人工资中按月代为扣缴。其他从业人员的基本医疗保险费，由统筹地区制定缴费办法。

基本医疗保险是国家法定保险，各地、各部门、各单位必须采取强有力的措施，切实保证医疗保险基金的足额征缴和正常调剂。对不按规定参加或缴纳医疗保险费的用人单位，工商部门不予年检换照；税务部门不发给税票；控办不予批准购买控购商品；党委和政府不予评优和表彰；企业不得计提效益工资；劳动、审计部门要列入劳动监察和审计重点。

缴费单位合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担原缴费单位职工和退休人员的医疗保险责任，按规定继续缴纳基本医疗保险费。破产企业应按照《企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的医疗保险费，并为退休人员一次性缴足以后所需的基本医疗保险费（计算办法是：从企业破产之日起，以全部退休人员的实际年龄分别推算到75周岁止的总月数，乘以企业破产前一年所在统筹地区的企业退休人员人均月医疗费）。

四、统帐结合基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右。具体到每个用人单位，应以职工本人工资收入为基数，并按职工不同年龄段（一般可按45周岁以下、46周岁以上和退休人员三档划分）确定划入个人帐户的比例，年龄越大划入个人帐户的比例越高。划入退休人员个人帐户的金额，不应低于在职职工个人帐户（单位缴费划入部分与个人缴费之和）

的平均水平。具体比例由统筹地区根据实际测算确定。

五、支付办法个人帐户和统筹基金要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。个人帐户和统筹基金支付范围，由统筹地区根据实际情况确定，大体可分为三种方式：第一种方式是按发生医疗费用的数额划分，个人帐户支付小额医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用；第二种方式是按门诊和住院划分，个人帐户支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用；第三种方式是按病种划分，个人帐户支付小病医疗费用，统筹基金支付大病医疗费用。

统筹基金的年起付标准，原则上控制在统筹地区职工年平均工资的10％左右，年最高支付限额原则上控制在统筹地区职工年平均工资的4 倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付（一般可采取“分段计算，累加支付”

的办法），个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过参加商业医疗保险和社会募捐及其它途径解决。劳动保障部门与有关部门，要认真研究建立超限额部分的救助机制，化解大额医疗费用人员的特殊困难。基本医疗保险起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据“以收定支、收支平衡”的原则确定。

对于劳动保障行政部门责令限期缴纳基本医疗保险费的用人单位，逾期仍不缴纳的，社会保险经办机构不再从统筹基金中为其职工支付医疗费用。

六、基金管理基本医疗保险基金纳入财政专户，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。

基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，由统筹地区社会保险经办机构负责。

社会保险机构集中管理个人帐户确有困难的，在确保个人帐户基金安全的前提下，也可暂由用人单位或金融部门代管。但不论采取何种方式，个人帐户基金均不得发给职工本人。

基本医疗保险基金的银行计息办法，按国务院规定执行，由统筹地区社会保险经办机构与其开户银行结算。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工跨统筹地区流动时，个人帐户基金要随同转移。农民合同制职工在终止或解除劳动合同后，社会保险经办机构可以将基本医疗保险个人帐户储存额一次性发给本人。

各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。社会保险经办机构要建立健全预决算制度，财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。

七、医疗管理省劳动保障行政部门要会同省卫生、药品监督管理、财政等有关部门，按照国家制定的基本保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，制定我省相应的实施标准和办法。

基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并与之签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。违反规定的医疗服务和用药，其费用不能在基本医疗保险基金中列支。

定点医疗机构和定点药店要规范医药行为，提供优质服务，保证医疗服务和药品质量。凡违反国家规定和合同内容的，要追究有关人员的责任。

各地要积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使职工群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。当前，重点要建立医药分开核算、分别管理的制度，加强内部管理，降低医药成本，控制医药费用水平；要理顺医疗服务价格，降低药品收入占医疗总收入的比重，合理提高医疗技术劳务价格；

要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量，并积极创造条件，将基本医疗保险服务项目向社区卫生服务机构延伸。省卫生厅、省经贸委要会同有关部门，根据国家政策积极推进这项改革。

八、有关人员医疗待遇离休人员、老的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老的医疗管理仍按现行办法执行。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

退休人员（含符合国发〔1978〕104 号文规定的退职人员）参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员在统筹基金支付范围内个人负担医疗费的比例，要给予适当照顾。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法按国家和省的规定执行。

为了不降低一些特定行业职工和有特殊需要（即有毒、有害和艰苦岗位）职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立企业补充医疗保险。经省城镇职工基本医疗保险制度改革领导组批准颁布的行业和岗位，企业补充医疗保险费占工资总额4 ％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

职工因公（工）负伤、女职工生育和普通高等院校在校学生以及职工供养直系亲属不纳入基本医疗保险，其医疗费用仍按现行规定从原渠道解决。

建立城镇职工基本医疗保险制度，是一项政策性强、涉及面广、关系到广大职工切身利益和国民经济的大事，必须积极稳妥地进行。各级人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传工作和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革，保证新旧制度平稳过渡。省人民政府成立山西省城镇职工医疗保险制度改革领导组，由省长任组长，主管副省长任副组长，劳动、财政、卫生、药品监督管理、经贸、体改等部门负责人为成员共同组成，领导组办公室设在省劳动厅，具体负责对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查。各地（市）也要成立相应机构，确保医改工作的顺利进行。

篇8

第一条  根据《青海省职工医疗保障制度改革试行办法》（以下简称《试行办法》），特制定本实施细则。

第二条  依照《试行办法》，参加医疗保险的省级各党政机关、群众团体、事业单位在职职工（含合同制工人）、离退休人员、二等乙级以上革命伤残军人（指无工资待遇的）等，均由其用人单位统一到青海省职工医疗保险基金管理办公室（以下简称省医管办）办理医疗保险手续。

第三条  计划内在校大学生仍按原公费医疗管理办法，由学校包干管理。

第四条  中央驻青事业单位应参加省级行政事业单位职工社会医疗保险。

第二章  管理机构及职责

第五条  省级行政事业单位职工社会医疗保险，由省卫生厅组织实施。组建省医疗保险管理机构，成立青海省职工医疗保险管理局，担负行政管理职能；下设职工医疗保险基金管理办公室，经办医疗保险业务和基金管理。

第六条  省职工医疗保险管理局职责是：

（一）贯彻落实国家、省有关职工医疗保险的政策和规定；

（二）起草制定具体实施意见、办法，并组织实施；

（三）对职工医疗保险工作进行监督、检查；

（四）会同卫生、医药主管部门进行定点医院和定点药店的审定。

省职工医疗保险基金管理办公室职责是：

（一）负责医疗保险基金的筹集、支付和管理；

（二）组织医疗保险基金的预决算和日常财务核算；

（三）负责医疗保险方面报表的汇总填报；

（四）处理职工有关医疗保险查询、办理医疗保险的有关证件、转诊、转院及特殊治疗、用药等方面的审批。

第七条  定点医院应设立职工社会医疗保险工作管理组织，其主要职责是：

（一）认真执行和积极宣传职工社会医疗保险的政策、规定和制度；

（二）负责职工社会医疗保险的各项具体管理工作，制定并落实本院管理措施；

（三）监督、检查本院对职工社会医疗保险政策、规定、制度的执行情况；

（四）接受省职工医疗保险管理局的检查、监督和指导；

（五）向省医管办按期报送职工社会医疗保险的各项报表；

（六）办理本单位与医改有关事宜。

第八条  用人单位应配备专（兼）职医疗社会保险管理人员，其主要职责是：

（一）认真执行职工社会医疗保险的政策、规定、制度，制定本单位职工社会医疗保险具体管理办法；

（二）负责对本单位职工的宣传教育和咨询工作；

（三）负责按时足额上缴医疗保险费用；

（四）建立本单位职工个人医疗帐户台帐，做好个人医疗帐户的年度结算计息工作；

（五）及时做好本单位人数、工资总额增减情况及有关报表上报工作；

（六）负责办理职工医疗费用申报拨付手续；

（七）办理本单位涉及医疗保险的其它事宜。

第三章  医疗保险基金的筹集

第九条  职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位的缴费率由本单位上年度职工工资总额的10％缴纳；职工个人按本人上年度工资收入的1％缴纳。退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人个人不缴费。

第十条  用人单位缴费来源及办法：行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院由省财政向省医管办拨付。差额预算管理的其他事业单位由省医管办会同省财政厅按财政负担比例核定用人单位与财政负担数额，由用人单位缴纳和财政拨付。自收自支的事业单位由单位缴纳。

用人单位应按季向省医管办缴纳医疗保险费。

第十一条  离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗费用参照上年支出数单独核定。

二等乙级以上伤残军人的医疗保险费，由省财政全额拨付。

离休人员的医疗保险费、行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院，由省财政统一拨付；差额预算管理的其他事业单位和自收自支的事业单位的，按省财政统一拨付人均定额计算单位应缴数额，由用人单位缴纳和财政拨付。

第十二条  个人缴纳医疗保险费，由用人单位代扣代缴。

第十三条  用人单位应在每年元月份足额扣缴职工个人全年的医疗保险费，在每季首月的十日前足额缴纳单位负担的医疗保险费、不得拖欠和拒缴。逾期不缴者，个人应缴部分从二月一日起、单位应缴部分从该季首月的第十一天起，按日罚千分之二滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗基金，并由省医管办通知银行代扣代缴。欠缴医疗保险费达三个月以上者，停止其医疗保险待遇。

第十四条  用人单位职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，应及时到省医管办办理变更手续。用人单位接受职工，在办理手续时，应了解其医疗保险费缴纳情况，凡有欠交漏交保险费的，应由原用人单位缴清，否则，由接受单位为其补交。当季度内调出本单位的职工上缴的保险费应按一个季度计算缴纳。

第十五条  参加医疗保险的单位在省医管办办理以下手续：

（一）填报《青海省省级行政事业单位职工及离退休人员医疗保险花名册》和《青海省省级职工社会医疗保险用人单位申报表》，并提供单位工资总额、编制及人员情况；

（二）签订银行托收业务的协议书，承诺缴纳医疗保险费用；

（三）领取省医管办核发的医疗保险证件。

第十六条  省医管办在收到用人单位缴纳的医疗保险费后，向缴纳单位出具《缴款证明》及收据，载明该单位参保人数、缴款金额、缴款日期等，作为用人单位缴款凭证。

用人单位应将《缴款证明》公开张贴接受职工监督。

第十七条  停薪留职人员的医疗保险费，应由个人或聘用单位负担，由保留其工资关系的单位代收代缴。

第十八条  职工因工作调动、死亡以及同用人单位终止劳动关系（劳动合同解除、终止、辞职、辞退、除名、开除、劳教、劳改、自动离职、入伍参军等），应由原单位缴清其应该缴纳的医疗保险费用，并及时收回《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》交省医管办办理转移、保管、注销等手续。如不及时收回，所发生的医疗费用，全部由原单位负责承担。

第四章  个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立与管理

第十九条  省医管办为享受医疗保险的各类人员建立个人医疗帐户。

第二十条  用人单位为职工缴纳的医疗保险费的一部分，以职工以本人上年度工资收入（退休人员以退休费）为基数，35岁以下按2％、45岁以下按3％、45岁（含45岁）以上按5％，退休人员按6％的比例记入个人医疗帐户。个人缴纳的医疗保险费全部记入个人医疗帐户。用人单位缴纳的医疗保险费记入个人医疗帐户后的余额划入社会统筹医疗基金。

第二十一条  个人医疗帐户基金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。

（一）职工调离本省，凭调动证明到省医管办办理注销、转移手续，其结余的个人医疗帐户资金可结算到调离月份，随同转移或一次性付现。

（二）职工在省内调动，由接收单位到省医管办办理个人医疗帐户转移手续。

（三）职工与用人单位解除劳动关系，由单位到医管局办理审核手续，并交回《职工社会医疗保险手册》，由省医管办保管。职工重新就业时，由单位及时续办医疗保险手续。

（四）职工死亡后，其个人医疗帐户结余金额按《继承法》规定实施继承，用完为止。

第二十二条  离休人员、二等乙级以上伤残军人，其就医符合规定的基本医疗费，由专项安排的医疗基金支付，专项医疗基金若有超支，由原资金渠道解决。对离休人员、二等乙级以上伤残军人按每人每年1000元建立个人专用医疗帐户，就医时先由个人专用医疗帐户支付，节约归已。

第二十三条  省医管办为医疗保险对象建立个人医疗帐户，核发《职工社会医疗保险手册》，手册由职工本人保管，用于在定点医院就医和定点药店购药时记帐支出。各用人单位必须建立职工个人医疗帐户台帐，均用于记载个人医疗帐户收支情况。

第二十四条  由单位缴纳按比例记入个人医疗帐户的资金按季度分次记入个人帐户。

用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，个人医疗帐户不予记载资金。

第二十五条  省医管办建立“社会统筹医疗基金”专户，统一管理和集中调剂使用社会统筹医疗基金。

第二十六条  “职工社会医疗保险基金”实行专户储存，专款专用，银行按同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息转入社会医疗保险基金。

第二十七条  个人医疗帐户的年末余额，按本年度活期储蓄存款利息计入个人医疗帐户。

第五章  医疗保险待遇

第二十八条  职工就医所需医疗费用，首先从个人医疗帐户支付，个人医疗帐户不足支付时，由职工个人自付，个人自付超过本人年度工资收入5％以上部分，由社会统筹医疗保险基金支付，但个人仍要负担一定比例，并采取分段累加计算，其自付比例为：

自付超过本人年工资总额5％以上至5000元的部分，个人负担20％；5000元以上至10000元的部分个人负担10％；10000元以上至30000元的部分个人负担5％；退休人员自负的比例为在职职工的一半。超过30000元的部分，由省医管办、用人单位、定点医疗单位、个人分别负担40％、30％、15％、15％。

第二十九条  对大型医疗设备诊断检查，治疗、特殊用药等按不同情况规定报销负担比例：

（一）参保人员因病情需要，需做CT、ECT、核磁共振、彩色多普勒等大型仪器、设备检查，其费用由本人另行负担20％，直线加速器、体外碎石、肾透析等治疗，其费用由本人另行负担10％；然后再按规定的比例报销。

（二）参保人员因病情需要做器官移植的，费用先由用人单位负担35％，个人负担15％；需安装人工器官、心脏起搏器的，国产器官费用先由用人单位负担20％，个人负担10％，进口器官费用先由用人单位负担30％，个人负担40％。然后再按规定的比例报销。

（三）职工就诊用药应严格执行青海省卫生厅、青海省财政厅青计卫（1995）321号《青海省职工医疗保险用药报销范围》的规定，在抢救危重、因工负伤病人时，需使用用药范围之外的药品，可先用药，次日由医院出具证明上报省医管办批准后报销。

（四）需转外省治疗的医疗费用个人先自付15％，然后再按规定比例报销。

（五）不符合规定住干部病房的住院床位费用超出规定部分全部自理。

第三十条  患有国家确认的甲类传染病、实施计划生育手术的医疗费由原开支渠道报销，后遗症由责任方承担医疗费用。

第三十一条  《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》由职工个人妥善保管，如有遗失，损坏等，应及时到省医管办办理挂失，补办手续。上述证件遗失期间发生的医疗费用全部由职工个人负担。

第六章  医疗管理

第三十二条  实行定点医疗和定点购药制度。定点医疗单位和定点药店由省职工医疗保险管理局会同卫生和医药主管部门审定。

第三十三条  参保职工可根据省医管办的规定，在定点医疗单位中选择就医，待改革取得一定经验后，可持定点医疗单位的复式处方到定点药店购药。

第三十四条  职工就诊必须凭省医管办颁发的《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》在定点医疗单位专设的挂号窗口挂号，实行诊查、审核、划价、记帐收费、取药、住院一条龙管理。异地工作和安置居住的人员，应在居住地就近确定一所全民所有制医院，由用人单位报省医管办批准。异地集中安置和工作机构设有医务室的，应在其医务室就医，需转院的，经医务室出具证明后核报。

第三十五条  职工需住院，凭定点医疗单位入院通知单、单位证明到省医管办领取住院医疗费用记帐结算表，在定点医院住院部办理入院手续。

第三十六条  需转外地治疗的，应经省医管办批准。

第三十七条  病人因急诊不能赴定点医院就诊，可在就近医院临时急诊，凭急诊证明、处方报销一次性急诊费用。

第三十八条  医疗单位要加强医德医风的精神文明建设，不断提高医疗服务质量。严格执行特殊检查和特殊治疗以及药品管理和开支范围等制度。未列入医疗保险用药范围内的药品均按自费处理，配方时应注明“自费方”。医务人员把好处方关，严禁开大处方，财务人员把好记帐收费关，药剂人员把好划价发药关，医保人员把好转院关。

（一）各定点医疗单位严格掌握各项化验和检查的指征。可做可不做的，都不应做。凡近期内做过的检查如非必要，不应重复进行，能用一般检查达到目的的，就不再做特殊检查，一种检查方法能确诊的，不得用两种。

（二）住院病人除三个常规化验和检查，均应针对性进行，不应列入常规检查之列。

（三）医院收费标准要明码标价，向社会公布，接受物价部门和群众的监督。

第三十九条  定点医疗单位必须将所开药品及所做的各项检查治疗，一律用中文记在病人门诊病历及住院医嘱上。

第四十条  省医管办有权对定点医疗单位在诊断、检查、治疗等过程中执行医疗保险规定情况进行检查，审验医疗处方、治疗报告单、病历病案、费用收据等有关资料。

第七章  医疗保险费的结算和支付

第四十一条  定点医疗单位与职工个人的结算：

（一）职工在定点医疗单位门诊就诊的的费用，由定点医疗单位结算处在《职工社会医疗保险手册》上“个人医疗帐户”栏目记载支出，核减总额。由定点医疗单位收回《复式处方结算联》（第二联），做为记帐凭证。个人医疗帐户金额不足支付时，由职工现金交费，将《复式处方结算联》和现金收据交付给本人。

（二）职工在定点医疗单位住院就诊费用，由定点医疗单位在职工“个人医疗帐户”上记载核减，“个人医疗帐户”金额不足支付时：在职和退休人员应先全额自付本人年度工资收入5％的现金，超出5％以上部分，由定点医疗单位按规定比例收费。定点医院应将病人住院费用总额全部在《职工社会医疗保险手册》上逐项记载，并收回病人《住院医疗费用记帐结算表》做为记帐凭证。

（三）离休人员在定点医疗单位就医，应全额现金支付，由单位统一到医管办报销。

（四）特殊检查和治疗以及在省内外转诊的费用，原则上先全部由就诊人员自付现金。以后到省医管办审核报销。

第四十二条  定点医疗单位与省医管办的结算：每月十日前，定点医院将上月职工“个人医疗帐户”支出和住院医疗费用汇总填表（一式两份），连同《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》、《住院病人医疗费用复式分户表》，报送省医管办，审核拨款。拨款按审核后的总额90％拨给定点医疗单位，其余10％做为管理保证金在年末根据执行医疗保险制度情况决定拨付。

第四十三条  省医管办与用人单位的结算：用人单位在每月十五日前，到省医管办取回本单位的就诊人员《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》，记入本单位的职工“个人医疗帐户”台帐上。每季度末，将职工门诊医疗费用中应由社会统筹医疗基金负担部分的现金收据、复式处方等交省医管办办理审核拨付手续。年末，根据台帐与职工“个人医疗帐户”上的年末余额核对，签上余额数字后报省医管办审核。

第四十四条  医疗保险费的核算以历法年度为准。

第八章  奖惩办法

第四十五条  定点医疗单位及工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点医疗单位追回不合理费用，视情节轻重，对其通报批评，加处同等金额罚款，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。

（一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将未参保人的医疗保险费用列入医疗保险基金支付范围的；

（二）将不应由医疗保险基金支付的检查、治疗费用列入医疗保险基金支付范围的；

（三）不按规定限量开药（急性病3－5日量，慢性病7－10日量，长期服药的如结核病、糖尿病10－20日量），或同次门诊开两张或两张以上相类似药物处方，开过时或超前日期处方，分解处方增加门诊人次和开给非治疗性药品的；

（四）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；

（五）采用病人挂名住院或将病人住进超标准病房，并将费用列入医疗保险基金支付范围内的；

（六）以医谋私损害职工权益，增加医疗保险基金开支以及其它违反职工医疗保险有关规定的；

（七）擅自超出《青海省职工医疗保险用药范围》开药的；

（八）对病员不视病情需要，随意扩大检查项目的。

第四十六条  定点药品销售单位及其工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点药品销售单位追回不合理费用，加处同等金额的罚款，视情节轻重，对其通报批评，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。

（一）不严格按处方配药，超过处方剂量的；

（二）将自费药品与可报销药品混淆计价的；

（三）诱需求盈将治疗药品换成生活用品、其它药品、自费药品的；

（四）不执行药品规定零售价格及批零差价的。

第四十七条  用人单位有下例行为之一者，省医管办除追回不合理费用外，视其情节轻重，给予通报批评，或停止其医疗保险待遇。

（一）将不属于医疗保险的人员列入医疗保险范围的；

（二）少报职工工资总额、离退休费用总额而少缴医疗保险费的；

（三）虚报、重报医疗费的。

第四十八条  参保职工有下例行为之一者，省医管办除向直接责任人追回发生的医疗费用外，加处同等金额的罚款，情节严重的，收回《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》，停止其享受医疗保险待遇。

（一）将本人《职工医疗保险证》转借他人就诊的或用他人的《职工医疗保险证》冒名就诊的；

（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。

第四十九条  省职工医疗保险管理局和省医管办的工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，分别给予通报批评，追回非法所得、行政处分直至追究法律责任。

（一）在征缴医疗保险基金及审核医疗费用时徇私舞蔽、损公肥私的；

（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；

（三）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；

（四）违反规定的其它行为。

第五十条  对工作中取得显著成绩的定点医疗单位和药品销售单位、用人单位，由省职工医疗保险管理局不定期给予表彰奖励。

第九章  附则

第五十一条  本细则由省人民政府颁布实施。

篇9

第一条残疾军人按照属地管理原则，参加残疾抚恤关系所在地城镇职工基本医疗保险，并享受残疾军人医疗补助。

第二条残疾军人参加城镇职工基本医疗保险，按照我县城镇职工基本医疗保险政策规定缴纳基本医疗保险费。现行基本医疗保险政策若有调整，按新的政策执行。

（一）有工作单位的残疾军人随单位参加城镇职工基本医疗保险，由单位和残疾军人共同按规定缴费。所在单位按上年度职工工资总额的6.5%缴纳，个人按上年度本人工资收入的2%缴纳,单位和个人缴费基数不得低于全市上年度职工平均工资。其最低累计缴费年限为30周年（含视同缴费年限，即2000年12月25日启动城镇职工基本医疗保险制度以前，残疾军人在用人单位的连续工作年限。下同），且连续实际缴费年限在10周年以上达到法定退休年龄者，单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，并享受退休人员的医疗保险待遇。

1、残疾军人所在单位已参加城镇职工基本医疗保险并为退休残疾军人按《达州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定的过渡期缴费方式缴费的，应继续按过渡期的缴费比例缴满10年，已缴费的年限纳入连续实际缴费年限计算。

2、若参保残疾军人已达法定退休年龄而最低累计缴费年限或连续实际缴费年限未达到者,参保单位须按退休残疾军人退休当年的全市职工社会平均工资年递增6%为基数的6.5%，一次性补缴足其所差年限的医疗保险费，在补缴足额后该退休残疾军人方可享受退休人员的医疗待遇。

（二）无工作单位的残疾军人参加城镇职工基本医疗保险，以全市上年度职工平均工资为缴费基数，其中个人负担2%，财政负担6.5%。其连续缴费年限在10周年以上达到60周岁者，个人和财政不再缴纳基本医疗保险费，并享受城镇退休人员的医疗保险待遇。残疾军人已满60周岁，而连续实际缴费年限未达到10周年者，必须按规定标准分年度补缴足额后，方可享受城镇职工退休人员的医疗待遇。

（三）残疾军人所在单位无力参保或无工作单位的残疾军人由县民政部门统一到县医疗保险经办机构办理参保手续。其单位缴费部分按全市上年度年平均工资为缴费基数，经县劳动和社会保障、民政、财政部门审核确认后，由县财政安排资金统一解决。残疾军人本人缴费部分由县民政部门在每年3月底前按规定标准代收，统一向县医疗保险经办机构缴纳。残疾军人本人缴费部分确实有困难的，由所在单位帮助解决，单位无力解决的、无工作单位的残疾军人，经县劳动和社会保障、民政、财政部门共同审核确认后，由县财政安排资金解决。

（四）残疾军人必须参加补充医疗保险，每年每人缴费95元，有单位的由所在单位缴纳，无单位的或单位无力缴纳的经县劳动和社会保障、财政、民政部门审核确认后，由财政安排资金解决。

第三条企业关闭、破产、改制时，按照基本医疗保险的规定为退休残疾军人一次性缴纳10年的基本医疗保险费。企业无力缴纳的，经县劳动和社会保障、民政、财政部门共同审核确认后，由县财政安排资金解决。

第四条残疾军人个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户，用于门诊医疗费用。单位缴纳或单位无力缴纳以及无单位人员由财政代缴的集体负担部分医疗费，分为两部分，一部分划入个人帐户，划入个人帐户的比例为：45岁以下的人员按缴费基数的3%计入，45岁以上的人员按缴费基数的3.5%计入，60岁以上的人员按缴费基数的4%计入，76岁以上的人员按缴费基数的4.5%计入（均含个人缴纳的2%）；另一部分用于建立统筹基金由县医疗保险经办机构统一管理，主要用于支付住院医疗费用。

第五条残疾军人参加基本医疗保险并足额缴纳医疗保险费，其就医住院管理和医疗费的支付范围、结算办法等，按照城镇职工基本医疗保险规定执行。

（一）残疾军人在定点医疗机构所发生的门诊医疗费主要在个人帐户中支付。每年6月30日、12月10日前分二次由乡（镇）民政办统一交县医保局审核、报销。个人帐户不足支付时,按规定给予医疗补助。个人帐户若有节余，可结转下年使用。

（二）残疾军人住院所发生的医疗费用，主要从统筹基金中支付，享受医保待遇后的自付部分（含住院起付标准）按规定给予医疗补助。出院后的当月交由乡（镇）民政办统一报县医保局审核、报销。起付标准以下的住院医疗费由个人自付，也可在个人帐户中报销。起付标准以上至最高支付限额以下的住院医疗费用，主要由统筹基金支付，但个人仍要负担一定比例，个人负担实行分段计算，累加支付的办法。

年内第二次住院及其以上的残疾军人起付标准分别降低50元。实行住院单病种结算的残疾军人的起付标准按上述标准分别降低100元，统筹基金支付比例提高3%。住院医疗费年累计最高支付限额为25000元。参加了补充医疗保险的残疾军人，其住院最高支付额按县医保局规定执行。

（三）残疾军人患病应本着就地就近的原则就医，若需转外地就医，需经县医疗保险机构批准。经批准转外地就医者(含重庆市)，个人自负比例分别提高7%。未办理审批手续者，发生的医疗费用一律自费。因公出差、探亲等急诊在异地住院，符合基本医疗报销范围的医疗费用，凭当地定点医院的有效证明材料审核报销。参保的异地居住人员，由县医疗保险经办机构在其居住地指定的定点医疗机构就医（费用本人先垫支），凭发票和有效证明材料审核报销。

（四）残疾军人住院期间，经批准实施部分支付费用的诊疗项目和使用《基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”药品所发生的费用，本人先负担20%以后，再计入统筹基金支付基数。

（五）残疾军人患长期依靠药物治疗的特殊疾病（具体按照医保局规定执行），在门诊发生的医疗费用，个人帐户不足支付的，统筹基金可部分支付。具体标准为：统筹基金支付60%，支付总额为年个人帐户计入金额的4-5倍。

第六条残疾军人在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，享受医疗补助，补助办法按以下规定执行。

（一）住院费。残疾军人在医疗保险定点医院住院所产生的费用，属于城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围内的药物、诊疗和服务项目中由个人自负部分，以及城镇职工基本医疗保险住院起付额，在医疗补助封顶线以内的给予医疗补助。1-4级补助80%，5-6级补助60%，年最高补助标准：1-2级为12000元，3-4级为10000元，5-6级为8000元。

（二）门诊医疗费用。原则上一至六级残疾军人的门诊医疗费用由个人帐户支付。超出部分中，属于城镇职工基本医疗保险药品目录、基本诊疗项目和服务设施范围内的费用，给予医疗补助。1-4级补助80%，其中1-2级年补助总额不得超过个人帐户总额的10倍，3-4级补助总额不得超过年个人帐户总额的8倍；5-6级补助60%，年补助总额不超过个人帐户总额的5倍。

（三）残疾军人旧伤复发所发生的医疗费用。残疾军人所在单位参加了工伤保险的，由工伤保险经办机构支付；残疾军人所在单位没有参加工伤保险的，由所在单位按照《工伤保险条例》的规定予以支付；无工作单位的残疾军人按照工伤保险有关规定和标准列入医疗补助。

（四）残疾军人的医疗补助以县医保局报帐后的清单为依据，其门诊、住院所发生的医疗费中凡符合基本医疗报销范围规定的个人负担部分，按上述规定予以补助。由县医保局在参保人报销基本医疗保险药费时一并审核后，送民政、财政审定后给予补助。

第七条医疗补助所需资金由县民政、劳动和社会保障、财政部门根据全县经济和社会发展水平、财政负担能力、残疾军人医疗费实际支出和医疗保障水平等因素测算，经县财政部门审核后，列入当年财政预算，纳入财政社会保障资金专户，实行专帐管理，单独核算，专款专用。其使用情况接受同级审计部门审计，切实保障残疾军人的医疗待遇。

第八条残疾军人在单位已享受的医疗保障待遇高于本细则规定标准的，由原单位继续予以保障。

第九条残疾军人因工作、生活需要安装和更换假肢、义眼、轮椅、配镜等（限国内产品）的，由县民政局审核上报，申请上级民政部门解决。

第十条县民政、劳动保障、财政及相关部门要密切配合，制定规范、合理、便捷的工作程序，切实履行各自职责。

（一）民政部门要严格一至六级残疾军人的审核并提供有关资料，统一组织无工作单位的一至六级残疾军人办理参保缴费等相关手续，做好各项协调工作；对年老体弱行动不便的残疾军人，各基层民政部门要对其就医等给予协助。

（二）劳动和社会保障部门要做好参保残疾军人医疗保障服务管理工作，按上级文件和本细则规定保障残疾军人的基本医疗保险待遇；并对医疗保障资金使用情况进行分析，对资金使用过程中出现的问题协商财政、民政部门解决。

（三）财政部门要及时安排资金，并会同相关部门加强资金使用的监督检查，确保残疾军人医疗补助资金专款专用和及时到位。

篇10

    第一条（目的和依据）

    为了保障职工基本医疗需求，根据《上海市贯彻（国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定）的实施方案》，制定本办法。

    第二条（适用范围）

    本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。

    本办法所称的职工，包括在职职工、退休人员和其他参保人员。

    第三条（管理部门）

    上海市医疗保险局（以下简称市医保局）是本市基本医疗保险的行政主管部门，负责本市基本医疗保险的统一管理。各区、县医疗保险办公室（以下简称区、县医保办）负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。

    市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

    本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。

    上海市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心）是本市医疗保险经办机构，负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户（以下简称个人医疗帐户）的管理工作。

    第二章  登记和缴费

    第四条（登记手续）

    用人单位按照市医保局的规定，向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续；其中新设立的用人单位，应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。

    用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自有关情形发生之日起30日内，向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。

    社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时，应当根据市医保局的要求进行审核，并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。

    第五条（职工缴费基数的计算方式及缴费比例）

    在职职工的缴费基数为本人上一年度月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度本市在职职工月平均工资300％的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度本市在职职工月平均工资60％的，以上一年度本市在职职工月平均工资的60％为缴费基数。

    在职职工个人应当按其缴费基数2％的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

    第六条（用人单位缴费基数的计算方式及缴费比例）

    用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。

    用人单位应当按其缴费基数10％的比例缴纳基本医疗保险费，并按其缴费基数2％的比例缴纳地方附加医疗保险费。

    第七条（医疗保险费的列支渠道）

    用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道列支。

    第八条（征缴管理）

    用人单位和在职职工缴费数额的计算、缴纳的程序以及征缴争议的处理，按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。

    第三章  个人医疗帐户、统筹基金和附加基金

    第九条（基本医疗保险基金）

    基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户构成。

    用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十一条第二款、第三款规定计入个人医疗帐户外，其余部分纳入统筹基金。

    第十条（个人医疗帐户的建立）

    市医保中心在用人单位办理基本医疗保险登记手续并按规定缴纳医疗保险费后，应当为职工建立个人医疗帐户。

    第十一条（个人医疗帐户的资金计入）

    在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。

    用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入在职职工个人医疗帐户：

    （一）34岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的0．5％；

    （二）35岁至44岁的，按上一年度本市职工年平均工资的1％；

    （三）45岁至退休的，按上一年度本市职工年平均工资的1．5％。

    用人单位缴纳的基本医疗保险费，根据下列比例计入退休人员个人医疗帐户：

    （一）退休至74岁以下的，按上一年度本市职工年平均工资的4％；

    （二）75岁以上的，按上一年度本市职工年平均工资的4．5％。

    第十二条（个人医疗帐户资金的停止计入）

    职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费或者中断享受基本养老保险待遇的，停止按本办法第十一条第二款或者第三款规定计入资金。

    第十三条（个人医疗帐户资金的使用和计息）

    个人医疗帐户资金归个人所有，可跨年度结转使用和依法继承。

    个人医疗帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。

    个人医疗帐户年末资金，按照有关规定计息，并计入个人医疗帐户。

    第十四条（个人医疗帐户资金的查询）

    职工可以查询本人个人医疗帐户中资金的计入和支出情况，市医保局、区县医保办和市医保中心应当为职工查询提供便利。

    第十五条（附加基金）

    用人单位缴纳的地方附加医疗保险费，全部纳入地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）。

    第四章  职工就医和医疗服务的提供

    第十六条（定点医疗机构和定点零售药店的定义）

    本办法所称的定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可并经市医保局审核后，准予建立基本医疗保险结算关系的医疗机构。

    本办法所称的定点零售药店，是指经药品监督管理部门批准取得经营资格并经市医保局审核后准予建立基本医疗保险结算关系的药品零售企业。

    第十七条（定点医疗机构和定点零售药店的服务要求）

    定点医疗机构、定点零售药店应当为职工提供服务，并根据基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准申请医疗费用结算。

    第十八条（诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准）

    本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定，由市医保局会同有关部门根据国家规定制定。

    第十九条（职工的就医和配药）

    职工可以到本市范围内的定点医疗机构就医。

    职工可以在定点医疗机构配药，也可以按照规定到定点零售药店配药。

    职工的就业地或者居住地在外省市的，以及在外省市急诊的，可以到当地医疗机构就医。

    第二十条（医疗保险凭证）

    职工在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，应当出示其医疗保险凭证。

    定点医疗机构或者定点零售药店应当对职工的医疗保险凭证进行核验。

    任何个人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。

    第五章  医疗费用的支付

    第二十一条（职工享受基本医疗保险待遇的条件）

    用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。

    用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工不停止享受基本医疗保险待遇。

    应当缴纳而未缴纳医疗保险费的用人单位及其职工，在足额补缴医疗保险费后，职工方可继续享受基本医疗保险待遇。

    用人单位及其职工缴纳医疗保险费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医疗保险待遇。视作缴费年限的计算，由市医保局另行规定。

    本办法施行前已按有关规定享受基本医疗保险待遇的退休人员，不受本条规定的限制。

    第二十二条（在职职工门诊急诊医疗费用）

    在职职工门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十五条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：

    （一）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付70％，其余部分由在职职工自负。

    （二）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付60％，其余部分由在职职工自负。

    （三）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作的，由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％，其余部分由在职职工自负。

    （四）2001年1月1日后新参加工作的，由在职职工个人自负。

    第二十三条（退休人员门诊急诊医疗费用）

    退休人员门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条、第二十六条规定以外的费用，由其个人医疗帐户资金支付。不足部分按下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：

    （一）2000年12月31日前已办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的2％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付90％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80％；其余部分由退休人员自负。

    （二）1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付85％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付80％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付75％；其余部分由退休人员自负。

    （三）1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付70％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付65％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付60％；其余部分由退休人员自负。

    （四）1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的5％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45％；其余部分由退休人员自负。

    （五）2001年1月1日后参加工作并在之后办理退休手续的，先由个人支付至上一年度本市职工年平均工资的10％，在一级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付55％；在二级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付50％；在三级医疗机构门诊急诊的，超过部分的医疗费用由附加基金支付45％；其余部分由退休人员自负。

    第二十四条（门诊大病和家庭病床医疗费用）

    职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（以下统称门诊大病医疗）所发生的医疗费用，在职职工的，由统筹基金支付85％；退休人员的，由统筹基金支付92％。其余部分由其个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。

    职工家庭病床所发生的医疗费用，由统筹基金支付80％，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。

    第二十五条（在职职工的住院、急诊观察室医疗费用）

    在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10％。

    在职职工一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85％。

    在职职工发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由在职职工自负。

    第二十六条（退休人员的住院、急诊观察室医疗费用）

    退休人员住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的5％；2000年12月31日前参加工作、2001年1月1日后退休的，起付标准为上一年度本市职工年平均工资的8％；2001年1月1日后参加工作并在以后退休的，起付标准为上一年度本市职工平均工资的10％。

    退休人员一年内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92％。

    退休人员发生的起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。

    第二十七条（统筹基金的最高支付限额及以上费用）

    统筹基金的最高支付限额，为上一年度本市职工年平均工资的4倍。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金根据本办法第二十四条、第二十五条、第二十六条规定的支付比例支付。

    统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80％，其余部分由职工自负。

    第二十八条（部分特殊病种的医疗费用支付）

    职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的门诊急诊和住院、急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付。

    职工因工伤、职业病住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，超过统筹基金起付标准的，超过部分的费用由统筹基金支付50％，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用根据国家和本市的有关规定由用人单位负担。

    第二十九条（不予支付的情形）

    有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付：

    （一）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用；

    （二）职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；

    （三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用；

    （四）国家和本市规定的其他情形。

    第六章  医疗费用的结算

    第三十条（医疗费用的记帐和帐户划扣）

    职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：

    （一）属于统筹基金和附加基金支付的，定点医疗机构应当如实记帐；

    （二）属于个人医疗帐户资金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付的，应当向职工收取。

    定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用，应当向职工收取。

    第三十一条（医疗费用的申报结算）

    定点医疗机构、定点零售药店对从职工个人医疗帐户中划扣的医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。

    定点医疗机构对属于统筹基金和附加基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的区、县医保办结算。职工对根据本办法第十九条第三款规定所发生的可由统筹基金、附加基金或者个人医疗帐户资金支付的医疗费用，凭其医疗保险凭证向指定的区、县医保办结算。

    第三十二条（医疗费用的核准与拨付）