病案管理相关论文范文

导语：如何才能写好一篇病案管理相关论文，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：项目工作首先项目管理HIV感染者

项目管理在我国发展较晚,虽然项目管理的思想渗透到各行各业,成为政府和企业提高效率的手段。但迄今为止,只有为数不多的医药企业、少数公共卫生项目在采用项目管理,且管理水平不高,很多项目仍然在运用传统的管理模式。

项目档案是项目执行过程中所形成的信息资料,贯穿整个项目管理的过程,从项目的执行、计划、执行、控制到结束,包括项目综合管理档案、范围管理档案、进度管理档案、成本管理档案、质量管理档案、人力资源管理档案、风险管理档案和采购管理档案等。我们尝试将档案管理的模式应用于公共卫生体系中的慢性病预防与控制项目,现将体会介绍如下。

1具体做法

1.1健全网络,加强档案管理硬件建设

要做好慢性病防治工作,首先必须有一个健全、强有力的档案管理网络。载止2003年,全市6个区均成立慢性病防治机构,各镇成立了防保所,综合医院成立了防保科,全市共建289个社区健康服务中心。

在慢性病防治工作中,现已形成以市慢性病防治院为龙头,各区慢性病防治机构为枢纽,社区健康服务中心和防保所(科)为依托的慢性病防治工作网。各慢性病防治机构都有自己的档案室和档案管理人员。

1.2领导重视,保证项目档案的建立和使用

为了落实各单位项目档案管理的人员和经费,特别是区一级项目执行单位,领导应大力支持和高度重视。自1992年世界银行贷款结核病控制项目启动,到2007年我市共有16个公共卫生项目(见表1),并采用项目管理模式,进行项目管理,建立了档案室,2002年我院顺利通过了“国家二级科技事业单位档案管理”验收。

表1深圳市公共卫生项目管理档案

项目名称

深圳市HIV感染者结核病控制项目

深圳市初治涂阴活动性肺结核病人免费治疗醒目

深圳市学校结核病控制项目

深圳市结核病控制项目

第五轮中国全球基金耐多药结核病防治项目

深圳市耐药结核病控制项目

深圳市流动人员结核病控制项目

深圳市预防与控制梅毒母婴传播项目

深圳市男性同性恋人群性病艾滋病防治项目

深圳市公共服务场所高危人群干预项目

深圳市社区-医院一体化糖尿病管理项目

深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目

深圳市社区中小学校学生及幼儿园儿童龋病与牙周病防治项目

深圳市实施子宫颈癌早诊早治项目

深圳市伤害监测项目

深圳市性病规范化实验室建设与质量控制

1.3导入项目管理经验,促进项目档案规范化

根据我市慢性病特点和每年慢性病防治工作情况,组织专家每年对全区慢性病防治工作按照年初考核方案进行考核,第二年重新修订《深圳市慢性病综合考核方案》,该考核方案包括项目资料、记录、计划和总结等各种档案资料,使我市慢性病防治工作日益程序化、规范化和科学化。每年年底将各项目资料分类整理,送档案室归档保存。

结核病防治项目档案包括各级政府有关结核病防治文件,市区组织机构、各级政府经费投入文件等。市、区卫生行政部门与各区医疗卫生单位领导签订了责任书,领导任期目标考核内容、各级结核病防机构工作计划和总结。

“结核病耐药性监测”、“固定剂量复合制剂(FDC)的应用”、“流动人口肺结核控制的研究”及“DOTS2PLUS策略的实施性研究”等项目手册。

性病防治项目档案包括“预防与控制梅毒母婴传播”、“西太平洋亚太地区淋球菌耐药监测”“发廊人群性病/艾滋病行为干预”“男性同性恋人群性病/艾滋病预防与控制”等项目手册。市预防与控制梅毒母婴传播项目办工作计划和总结,暗、客、吸毒人群和献血员等高危人群STD/AIDS主动监测记录。男性同性恋人群、暗、客和吸毒人群等进行性病艾滋病健康教育及行为干预记录。

慢性非传染性疾病防治项目档案有:“深圳市社区高血压、糖尿病综合防治项目”“深圳市社区/医院一体化糖尿病管理项目”“深圳市恶性肿瘤、脑卒中项目”“学校学生口腔疾病综合防治项目”等项目手册,规范整个操作过程而统一设计、印制的“口腔保健知识问卷调查表”“口腔保健手册”等。目前已建立了口腔卫生健康档案,到2006年已有20857份。采用ICD210编码的统计程序,保证了恶性肿瘤、脑卒中报病监测工作统计结果的准确性和权威性。加强对社区的督促和检查,现场考察慢性非传染性疾病

医生诊疗技能的记录以及随访资料。

根据年初工作重点,对考核指标进行修改,每次修改后都保持一份归档。

1.4加强培训

通过市、区两级的培训,提高了全市慢病防治专业人员和项目档案管理人员的专业技能和综合素质,进一步明确慢性病防治机构项目档案管理与各级医疗机构在慢病防治工作中的职能,探索合适的协调机制,建立团结、高效的慢性病防治项目档案管理工作体系。

2体会

为迎接信息知识和创新经济时代,我市在项目档案管理工作中,充分利用计算机等现代化手段,采用网络直报系统,通过全市网络通报慢性病防治信息,方便快捷,具有较好实效性。

但仍存在一些问题,如少数人不重视资料归档,档案管理人员不积极主动收集档案资料,档案管理人员没有经过专业培训等。

为此,必须加强档案管理人员业务培训,包括项目知识培训、档案管理培训、计算机能力培训,提高其素质。同时加大档案管理的投入,完善网络基础设施建设,实现项目档案管理现代化,适应创新时代的要求。

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随着医学科技的快速发展，在各项研究工作中，病案的作用逐渐被凸显。站在医学角度讲，合理利用病案信息资源，能够为科研立项、申报成果、撰写专著和发表科研论文等科研工作提供大量的临床资料。那么怎样使得病案信息的利用效率提高，更好的为科研工作提供精准、科学的材料，就成为了科研管理与病案管理之间的一个新的问题。本文从科研管理角度入手，大量真实准确的病案信息是进行科研工作的先决条件，病案信息库的建立与使用，进一步印证了医学研究工作是在病案信息的基础上进行的。

1医学研究工作以病案信息为依据和前提

提高并按质量与规范化管理病案使病案信息有效开发利用的基础，病案系统能够对患者从就诊到治愈的全部病情和诊疗状况，真实的反应了疾病从发生在发展演变的全过程。充分体现了诊疗的经过以及最终治疗效果。能够为医学研究、教学工作提供充分的依据与材料。病案信息的作用，不仅仅是用于医学论文的撰写，同时还能作为课题申报的佐证材料，能够验证临床研究成果。尤其是对疑难疾病的临床研究和高新技术的应用，病案信息能够辅助确定科研项目，制定、实施可行性方案。为医学研究提供真实可信的数据。病案信息与科学研究二者紧密联系，者同时要求病案管理的质量和病案信息开发程度与科研水平相适应，进而为科学研究提供更有利的支撑。

2病案信息数字化资源库的建立为科研工作提供基础

2.1将病例档案由纸质版转换为电子版有助于病案的科学

管理与高效利用病案关系部门应该逐层将纸质病案转化为数字化病案，并且将电子档案设置成只读模式，防止病案的任意打印复制。这样做不仅能够使得病案实现资源共享，还可以防止病案信息的滥用、丢失与破坏。对病案信息起到了切实的保护作用。这样一来，病案信息能够充分的发挥、利用，钢架便捷的为乐颜、教学事业服务。是病案信息的价值惠及全社会。

2.2医院网络系统信息的利用

并按信息资源库中的数据能够以多种途径、多种手段将医疗过程中的各种信息转化为电子病案信息，其中包括通过HIS、LIS、PAS系统数据的提取，这能够充分保证所采集的病案信息高效、精准、完整、安全的被病案信息使用者所利用。

3数字化病案信息库能够影响医学科学研究

3.1综合检索及资源利用

病案信息资源库的建立解决了传统纸质版病案查阅困难的缺陷，通过病案信息资源库，可以对单条的病案进行检索，也可以对组合条件的病案信息进行综合搜索，这样能够大大提高病案信息的使用效率，同时提高了科研资料的准确性。病案信息的高效全面利用，为科学研究与教学提供了有价值的一手资料。在病案信息资源库的已有搜索和阅读模式基础之上，病案信息使用者还可以根据自己研究的需要，对病案信息资源库中的检索内容进行个性化的自定义，对于病案首页上已经显示出来的数据直接读取,而病案首页上并未显示的数据可自行摘录。对于并按信息资源库的利用，实现了在不涉及病案原件的基础之上查找、使用完整的病案资料，这样能够有效防止病案原件丢失损毁，起到了保护病案原件的作用，还能够快速、准确的为病案信息使用者提供相关资料。

3.2方便医疗科研随访

在需要进行跟踪随访的科研项目中，对于一些极具科研价值的病例，对患者病情进行跟踪随访是非常有研究价值的，在现有条件下，对患者的随访方式只要包括电话、邮件、、家访等。而通过计算机发送短信的方式不仅可以为患者提供详尽的出院指导、提醒患者复诊，还能够让患者对病情及时反馈。确保了随访结果的及时、准确。为科研人员提供了宝贵的跟踪随访信息。

3.3方便地区性疾病的科研调查

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病案信息是医院的重要部门之一，对全院信息工作起举足轻重的作用。自开业以来，病案室在院领导的大力支持下，清理思路、明确任务，坚持信息工作为医院科学管理服务的指导思想，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，突出综合信息工作为医院管理服务为临床一线服务的重点，圆满地完成了开业以来的各项任务，促进了医院信息化建设的发展，平稳运行。现将2018年病案室工作总结如下：

一、病案室的建设以及筹备工作。在开业前一个月，我们病案室人员积极到岗并全身心地投入到我们病案室的建设和筹备等工作中。

（一）病案室的库房改造建设工作。

（1）原本病案室两间库房的可利用空间分别约是48.9m2和24.7 m2，为了增加存放病案的预留空间，对病案室其中一间储存空间相对小的库房与约是46.2 m2的阅览室进行对调。

（2）由于病案室库房的调整，而导致了办公场地减少，因此在病案室库房前扩建了约11.3 m2的空间，供接待查询复印。

（二）病案室的基础设施筹备工作。

（1）病案室具有特殊性，必须要有良好的防火、防潮、防湿防虫蛀等设施来减少不利因素对病案载体的侵害。我们病案室的照明系统统一调整为防爆灯，并安装了防火防盗门以及出入使用密码电子门禁系统。同时我们还申购了病案文件消毒柜、空气消毒机、除湿机等设备。

（2）考虑到库房空间利用率低，使用密集柜浪费资源且达不到预留五年的病案存放空间，我们采用了铁架存放病案。

（三）积极与临床各科室进行交流沟通。为了顺利开展病案室工作，在开业前期，我们科室人员走访每个临床科室，对其进行宣教我们南院病案室的各项规章制度及其注意事项，并聆听各临床科室的意见。

二、提高病案室管理水平，进一步完善各项规章制度。病案管理的程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、录入、质检等环节，按相应的制度执行。南院作为新的一家医院，我们科室在工作上有了更高的要求，并在本部的制度上进行完善。

（一）出院病历归档的管理规定。实行每周两次签收出院病历。

（二）归档病历的借阅制度。我们南院严格实行归档病历“只进不出”的借阅制度，杜绝病案外借，保证病案只在病案室查阅。

三、做好科室职能服务。全科人员服从医院安排，重视本职工作，齐心协力完成各项工作。

（一）病案保存。病历的储存和保留在病案管理工作中是一项重要的工作，病历库房是病历保护的关键环节。因我院条件有限，病历库房较紧张，在现有的条件下，库房能保持清洁、整齐、干燥，做到防火、防热、防潮、防湿、防虫蛀、防霉变等。回收的病历能及时消毒、整理、装订、录入、归档、贴色标、上架，保证每份病历的完整性，不错装、漏装。根据国际疾病分类与代码（ICD-10）、手术操作分类（ICD-9-CM-3）对每份出院病历进行疾病分类编码。截止至2018年11月20日，病案室完成了6304份病历的签收、整理、质检、编码、归档、贴色标上架工作。

（二）病历终末质检方面。我们尽可能全面检查、重点检查病案。发现每份病历存在问题，及时通知医生到病案室修改。较大的问题及时与医生沟通，提醒今后改正。杜绝在病历归档后进行修改，不给医生造成能修改病历的错觉和对病案室的依赖。同时，对临床医生进行督导，按书写规范对病案首页、出院小结、入院记录等出现的书写问题进行统一纠正。

（三）借阅和复印。借阅和复印是我科窗口岗位，我们科室人员能尽职尽责按法规而又不失灵活的做好此项工作，受到广大人员的好评称赞。对患者复印流程上，我们严格执行制度时，灵活的掌握原则，使我们尽可能地避免与患者产生纠纷，做好医院为患者医疗环节的终末服务。

（四）关于报表。每周定期上报全院出院病历的归档率、缺陷率等各项报表。每月对出院病历归档情况进行汇总与监控，有效提高病案归档率，出院病历月归档率约为97.97%。对报表中的各项统计数字进行严格审核，对差错和不实的数字及时更改，做到真实可信、准确无误、数出有据。

四、病案室工作的突破及成就。我们南院在继承本部的规章制度和管理方法上，发挥我们医院的优势，达到了更好的效果。

（一）实行7日内归档制度。保证了病案归档的及时性，改善了病案延期归档的现象，方便了病案信息的及时统计与有效利用，大幅度提升了病案归档率，达到了最新三级综合医院评审标准实施细则。

（二）采用色标归档病案。我们科室以自己独特的色标归档法来对每份病历进行标记。杜绝了病案上错架，方便识别快速抽取病案。

（三）病案“封闭式”的借阅制度。避免了病案的流通环节，保证病案不丢失。

（四）在我们职责的范围外，我们充分利用时间对病案进行质控。质控检查内容包括病案首页各项信息是否填写准确完整；是否缺各种医疗文书；医疗文书是否漏签名；检查是否夹错他人报告单；检查报告单是否伪造；以及检查各类医疗文书修改是否符合病历书写规范等。

（五）更加规范归档病历召回修改的审批流程。病案室收到病历召回修改申请表，及时沟通该病历是否已复印，若已被患者复印的病历，拒绝让临床医生修改。

（六）病案的消毒保存。我们科室在病案回收后就立即用文件消毒柜进行臭氧消毒杀菌，并在当天使用空气消毒机进行病案室消毒灭菌。每月定期在病案库房进行空气消毒机消毒、除湿机除湿，保护病案防霉变、防虫蛀等。

五、业务学习的成果。我们病案室人员均非病案专业毕业的人员，但是我们都积极参加学习培训等机会来提升自己的业务水平。于2018年6月，科室参加第十一届医院病案信息管理学术交流大会，同时《病案首页信息质量管理存在的问题》学术论文和《浅谈损伤编码的体会》学术论文在此次大会被录用并在会上交流。

病案室是一项综合协调、中和服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，科室将继续学习并运用先进的病案资料数字化管理方法，努力开展新业务、新技术，为医院的病案管理做出更大的贡献。最后，我们计划在2019年度里改善以下方面的工作：

1.目前我们医院采用系列编号，这种分割患者患者医疗信息方法不利于患者的医疗，已造成人力和资源的浪费，很难提供患者的完整的医疗资料。能否在2019年里施行门诊观察室患者和住院患者的住院号区分，保证住院病历能够连续不断号，便于病案室管理。

2.能否为患者调阅复印病案提供电话预约服务，减少患者等候时间，避免患者因病历未归档而多次往返医院申请复印时对医生的怨言。

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【关键词】病案资源；资源共享；病案诉讼资料

【中图分类号】R352 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0312-01

随着医学的飞速发展和信息技术在医学领域的广泛应用,病案资料的需求也发生了很大的变化,由过去单纯的量化数据、单病种、单系统转变为回顾性统计数据、多病种、多系统的综合要求;由过去单纯为复查病人疾病、临床病种统计、医院科研调查转变为医疗质量指标分析、设备资源评价、医院效益监控、新药物及尖端科技论证;由单纯为满足医院及相关科室的需要服务转变为面向社会提供全方位、多层次的需要服务。从目前的病案管理现状来看,不管是科研课题的资料统计,还是临床经验的总结,以及新技术、新药物的鉴定等,都是由需要病案资料的临床科研人员提出申请,由病案管理人员抽调病案,这既无法使病案管理工作做到有计划、有步骤的管理,同时也使病案管理工作缺乏主动性,病案资源供需矛盾日益突出,而解决这一问题的有效方法是必须扩大信息的提供,实施科间、院间和院外协作服务,最大限度发挥信息资源优势,实现资源共享,这对促进医院病案学科建设具有重要意义。

1 病案的最大价值是实现有效的资源利用

由于传统的病案管理服务只限于医院内部利用,只求保管病案,不求病案信息开发和利用,“重藏轻用”的思想严重,被动式服务,缺乏主动服务的精神和提供多种服务功能的能力。如今病案管理工作者必须更新传统的病案管理理念和原则,使原来的组织结构、工作流程、作业方式进行相应的改变,提高创新服务的意识和观念。从以往的“保管型”向“开发利用型”转变,而病案管理人员也要顺应这种转变。近年来,我院病案管理工作的环境有所改善,尤其是计算机等现代化技术的普及和网络化技术的深入应用,为病案管理与服务带来强大的技术支持。近年来,病案信息采集实现快速、准确,病案信息量有逐年上升趋势,因此应加强病案信息资源管理,有效快捷的利用病案信息资源,是病案管理人员面临新时期的工作要求,用现代化技术和手段,让封存的病案活跃,实现病案信息资源最佳利用效果,为医学事业、社会科学发展服务,显示病案信息的真正价值。

2 拓展了病案信息服务功能

当前病案信息服务对象发生了变化,过去只为医护人员服务,主要用于了解既往病情,进行科研、撰写论文及教学。而现在服务对象已延伸至社保商保、公安局、检察院、司法领域、办理出国或继承财产等,病案室已成为医院对外服务的窗口之一。每天必须面对各类不同需求的人员,做好接待、审查、调阅、复印、归档等工作。目前,复印病案的服务工作已占到病案室日常工作的1/3。因此对于提取医院数据库资料的相关机构或部门,在征得医院领导同意的前提下,必须告知“保护患者隐私权”后,方可进行有关服务。

3 实现了病案信息资源共享

由于计算机的广泛应用,使传统的病案管理转向病案信息管理,由单纯为医疗、科研和教学服务,拓展为卫生经济、考核、决策、管理以及司法诉讼、出生证明、财产纠纷等方面形成资源平台,特别是利用网络技术可以快速准确地把病案信息传递给相关部门,实现各部门对病案信息资源共享的服务。如:我院开设的“远程医疗会诊”,通过网络,聘请全国各大医院的专家会诊,并能快捷、方便地为病人提供远程医疗服务,为病人赢得时间,得到及时的救治,挽救病人的生命。

4 为医院管理决策提供服务

无论是年终考核评比还是医务人员晋升职称,病案统计人员根据医院相应的标准,就能检索出各科各项指标完成情况及每位医生任职期内所管的病人和所能开展的手术等量化指标,从而消除了人为因素的影响,减少了科室之间、同事之间的矛盾,为医院管理提供量化优质服务。

5 有效控制医疗费用

为了控制医院费用的快速增长,医疗机构与医院病案科合作,以ICD-10疾病编码为标准,研究各种疾病的平均费用,并换算成分值制定相应合理的付费政策,严格按照病种收费,从而有效的控制单病种费用。减轻病人的经济负担。

6 依法提供病案诉讼资料

病案是医院诊疗内容的载体,是各种医疗纠纷与司法诉讼的证据。因此根据患者各种不同的需求。只要在《病历管理规定条例》允许的范围内,证件齐全,就可为患者提供相应的病案查询、复印,为他(她)们进行法律诉讼及解决财产纠纷等问题提供依据。

总之，病案作为一种技术档案，是医院各项工作的信息载体，它汇集了最基本、最完整的医疗信息，它记载了病人住院期间的诊断、治疗和护理的全部过程，是病情变化及治疗和护理方法的原始记录，是医院最宝贵的医疗信息资源，与一般档案相比，有着更广泛的社会利用价值。随着医疗体制改革的深入发展，病案信息资源在促进医疗卫生事业的发展中已确立了自己不可或缺的地位。病案管理是医院管理的基础工作之一,如何有效的开发和利用病案,为医院和社会提供重要的信息,已成为广大病案管理者关注的课题。

参考文献

[1] 王辉,高华斌.拓展利用病案资源,突出病案服务功能.中国病案,2007,8(3):9-10

[2] 陈立芬.病案信息资源的管理与服务.中国病案,2007,8(10)14-15

[3] 黄素华. 浅谈新时期病案管理工作的作用[J]广西医学, 2003,(12)

[4] 袁庆华,宁彩霞. 病案信息利用度与病案质量管理[J]现代中西医结合杂志, 2007,(20)

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关键词：病案信息；挖掘；利用

病案是医疗活动的记录，也是医疗信息的主要来源。随着健康意识和法律意识的增强，病历档案信息的利用己不再局限于医院的医疗、教学、科研和管理，它的利用也延伸到社会更广阔的领域。如何挖掘病案信息资源，在促进医院全面、可持续发展上有着深远的社会意义。因此，病案信息的挖掘是病案管理工作值得积极探索的领域。

1 病案信息是监控医疗质量和医师绩效考核的重要指标

病案信息是医疗质量指标的直接来源，是医疗质量管理与持续改进的主要核查依据。通过对病案内容的检查评审，发现问题、提出建议、改进方法、制定措施、完善制定，提高病案内在质量，保证医疗质量安全，防止和减少医疗纠纷的发生[1]。因此，病案是医疗质量监督、评估的主要依据，在医疗质量管理中起到了不可替代的监控作用。病案信息经过统计学处理，为医疗质量管理提供一系列有价值的参考数据，如收治患者数、手术例数、3d确诊率等，以此考评医师工作的数量、质量和诊疗水平，为医院的医师聘任、培养、晋升、分配等工作提供可靠依据。

2 病案信息为医院科学管理提供依据

病案是医院管理中最重要的原始信息资料，管理者的谋略，相当一部分来源于有价值的病案信息。在医院实行信息化管理的今天，数据已成为人们比较、评估事物的标准。通过病案首页录入系统，可以检索查询许多信息，如患者疾病、患者手术、平均住院日等数据，通过这些数据院领导可以对临床工作效率、医疗质量进行监控。结合病床利用和收治情况的分析，确定重点科室的发展方向，人员配备、技术调整、技术引进等经营策略。运用病案信息综合分析，医院管理者可以宏观了解医院病源现状，确定医院发展战略，提高医院管理的科学性。

3 病案信息在临床科研中的应用

病案信息不仅是教学、科研的原始资料依据，又是医学历史经验和总体水平的体现，在教学、科研方面有着不可代替的特殊作用[2]。临床科研项目科目繁多，每年研讨课题、学术论文的病案资料大都直接来源于病案信息资料的分析和总结。除此之外，统计疾病的发生率，死亡率等，也是借助病案资料总结出规律和特点，为疾病流行监测控制、卫生发展规划、预防保健、地方病及职业病的防治提供有关数据资料，发挥应有的信息支持、储备与利用功能。由此可见，病案信息为临床医务人员进行科研课题设计和实验研究提供了原始客观依据，为医学科研事业起到了推动作用。

4 病案信息在临床药学管理中的应用

医院患者用药信息具有数据量大、专业性强等特点。利用患者用药信息可以进行药品需求预测，对抗生素使用检测、特殊用药和专科用药分析，判断其是否属于合理用药、合理治疗，找出各种疾病的最佳治疗方案，用于指导临床合理用药。对医疗项目医疗费用进行综合分析评价、降低患者医疗费用，使医方、患方、支付机构三方面的利益都得以维护，提高经济效益和社会效益。

5 病案信息在医院感染监测中的应用

病历信息资料是医院感染监测资料的主要来源，通过对全院住院48h以上的患者所发生的医院感染及其相关因素进行监测，探索致病因素与感染性疾病之间的关系，明确相关致病因素，从而达到防治疾病的目的。通过全院医院感染病例的分析，掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素等，及时提供解决问题的方法，减少医院感染率的发生。

6 病案信息在医疗付费中的运用

患者费用信息贯穿整个诊治过程，是患者报销住院费用的依据，随着医疗制度改革的深入，患者参加的医疗保险、商业保险以及新农村合作医疗等在报销住院费用的时候都要求复印或者核实病案信息。病案费用信息是医疗保险机构测算定额付费的首要渠道，利用患者费用信息可以进行医院经营状况分析、医保费用分析、单病种费用分析、药物经济学研究等工作[3]，以此了解患者自付和统筹的费用及构成，有利于科室自觉控制患者费用，合理用药，合理治疗，认真履行服务协议，减轻患者经济负担。

7 病案信息利用的社会化挖掘

病案既是临床、科研和教学的重要工具，同时又是国家法律承认的法律文书，具有提供医学法律依据的法定功效[4]病案既是涉案理赔和医疗费用报销的基本凭证，又是司法机关做出鉴定、判决和处理纠纷等的直接法律依据。病案信息是公民出生、死亡、遗传、伤残等民事权利问题的第一手原始资料证明。由于《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国侵权责任法》的颁布实施，使病案利用目的更加复杂化，从过去为医疗、教学、科研、统计服务，扩展到现在为全社会各行各业服务，如保险理赔、保险参保、保险排查、伤残鉴定、社保报销、新农合报销、学生险报销、伤残鉴定、特殊病种申请补助、病退、学科研究机构、上级行政主管部门、公检法各类民事和刑事办案等，只要与医院发生过医疗关系的任何人员均可成为实际病案的利用者。

综上所述，病案信息在社会服务多元化中的利用，正随着医学科学飞速发展和医疗体制改革的不断深入，其应用价值正在逐步提高，应用范围也呈扩大趋势。病案信息广泛利用的同时，也为医院竞争提供了必要的信息来源和技术支撑，可见病案信息也是医院管理有力的支持系统。将病案原始资料转化为信息，再将信息转化为决策和管理能力，最大限度地满足广大病案利用者日益增长的权益要求，促进病案信息的挖掘和利用。

参考文献：

[1]薛荣亮，段文峰.论病案管理的重要职能[J].中国病案，2006，7（10）：10. [2]赵银兰.试论病案管理在医院管理中的作用[J].中国病案，2006，7（6）：6-8.

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Abstract： With the popularity of electronic medical records， medical record quality control has been extended from the terminal quality control to real-time quality control， and some quality control also can realize automation， so the effectiveness increases greatly， and at the same time the quality control is changed from the original quality control of medical record main page and other contents to the comprehensive control， including medical record main page， single diseases， application of antibacterial drugs and medical record writing quality， at the same time， the communication between the quality control personnel and the physician is more convenient through quality control system.

关键词： 病案质控；自动质控；分析与设计

Key words： medical record quality control；automatic quality control；analysis and design

中图分类号：TP391 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2014）11-0208-02

0 引言

病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创等达标的关键环节[1]。随着患者维权意识的增强，诉诸法律的医疗纠纷越来越多，病案质量显得格外重要[2]。以前我院医院信息系统（HIS）中使用的病历书写工具是嵌入IE浏览器的WORD控件，利用的是WORD功能。该病历书写工具使用方便，操作简单，不需培训，而且病历文件复制到其他任何机构，只要有WORD软件就能正常打开使用不需要使用专用软件。但该工具的缺点也是显而易见的，最直接的就是不能对病历中的内容进行查询、统计和质量控制，对于医师进行科研、论文写作、病案质量控制等均不能提供支持。而自2010年起卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）先后了《电子病历系统功能规范》和《电子病历系统应用水平分级评价方法及标准》，明确提出电子病历应当具有的功能，为此，我院按其要求设计开发了新的电子病历系统。病历系统实现后，就涉及到对病历书写内容和完成质量进行管控，在医务部配合下我们又设计开发了病案质控系统，满足了病案质控在信息化上的要求，实现了对现岗病历和终末病历质量的控制，审核结果也可以从系统中直接反馈给医师，提高了沟通效率。

1 病案质控系统的分析

1.1 医院信息系统对病案质控的支持 要保证质控系统对病历书写质量的审核，首先要把电子病历书写系统的病历格式进行相应定义，对质控内容按照支持卫生计生委的《EMR08.01临床文档基础模板：住院病案首页数据集（试行）》的内容要求设计。该标准参照了HL7标准中的CDA部分，CDA是制定已交换为目的的一种指定结构和语意的文件标记标准，使用的是XML语言。按照这个标准设计的病历文件模板中的相关标记内容是可以在系统中进行查询和统计的，同时支持对病历文件的书写时限控制和上级医师修改等功能的记录。

抗菌药物的质控功能主要在住院医生站上面进行了升级改造，增加相应管控，如不能同时开立三种及以上品种的抗菌药物，长期使用抗菌药物累计时间不能超过14天，手术前使用预防用药不超过24小时，使用长期抗菌药物要进行细菌培养实验等相应的控制。

1.2 自动质控部分 首先医务部的病案室制订了《现岗病历评分标准》，该标准共分11大类101个评分项，每个评分项对应相应的扣分分值，其中有7个大项的22个小项为系统自动质控，我们首先对这些自动质控项进行分析，按先前规划对这些病历中的小项进行关联，每天晚上定时启动自动质控程序，对在院患者的现岗病历进行自动扫描，按规则逐项对比其文件内部标志的完整性、有效性和时效性，如入院记录的时效性，要求病历完成时间不能晚于患者入院后24小时，首次病程记录要在患者入院后8小时内完成，手术记录要在患者手术完成24小时内完成等。有些病历的必填项，如入院记录有无记录患者生命体征、下达“明日手术”医嘱的患者，检查其是否已经完成手术知情同意书的签字工作。下达抗生素医嘱前是否进行了细菌培养等并自动生成检查结果，通过公告栏系统发送给相关医师。

质控系统还自动进行对当日出院的患者的三单相符的检查。三单相符是指医师下达检验、检查的医嘱要对应检验、检查报告和相应的收费明细，三者缺一不可。医嘱单、报告单和收费明细对应是三单相符的审核内容，医嘱单和报告单之间以检查号为唯一标识进行检索，即每一个（或几个）检验、检查项目都对应一个检查号，每个检查号要对应有一份报告。而医嘱单和收费明细之间采用医嘱序号加顺序号的方式进行检查，即每个患者的每条检验检查医嘱对应一个医嘱序号和顺序号，在这些医嘱生成收费明细时，这三个字段加在一起形成的主键也带入到收费明细中，通过查找费用明细的主键就可以完成医嘱单和费用明细之间是否一致的检查。我院还与市社保中心签署了单病种总额报销的医保服务协议，使得单病种的质控，特别是费用上的控制显得尤为重要。单病种的质控主要依靠我院的临床路径系统对进入路径的患者医嘱、费用等信息进行比对审核，做到事前计划、事中控制，事后审核。

1.3 手工质控部分 这个部分是指系统不能自动完成的部分由人工对每一份病历进病历书写质量的检查。这包含很多方面，比如三级查房制度的体现，病程记录里需要有上级医师对治疗计划的针对性指导意见，记录中分析论证是否详细[3]，对危重患者的抢救记录内容是否详细等。还有其他诸如病程记录的主治查房、主任查房、会诊单中的会诊目的不明确、会诊意见过于简单，治疗原则不明确，抗菌药物应用会诊单是否合理等部分，这些都需要质控人员逐一进行手工病案质量检查，记录检查结果。这些内容在患者未出院时就已经开始对现岗病历进行质控管理了，这就将原来的只能进行终末质控变成了事中质控，将防范关口前移。

1.4 医师回复审核结果 病案质控完成结果保存后，会自动通过公告栏发送给相关医师，医师登录HIS系统后就可以看到质控人员发过来的质控结果，双击相关条目，系统会自动打开相应问题项病历，由医师进行进一步完善，然后再在病案审核系统中进行回复，质控人员就可以进行再次审核相关内容。

1.5 质控结果查询与统计 这部分主要提供全院、科室、医师三个级别的相应病案质控结果的查询和统计，可以按时间、问题类型等进行多维统计，以供医院管理者对全院的病案质量问题统计、原因分析，以便进行相关问题的持续性改进工作。

2 病案质控系统的设计

2.1 病案质控综合查询界面设计 质控人员首先要选择在院、出院两种患者来源，在院检查现岗病历，出院检查终末病历，选择患者后，双击即可进入病案质控的主操作界面，该界面提供多个页签供质控人员对患者的相关信息进行查询和审核，分别是：病案首页、病历、医嘱、RIS检查报告、LIS检验报告、CIS报告、体温单、病案审核等八项内容。

2.2 病案审核界面设计 在病案审核界面质控人员可以完成缺欠项目及扣分操作，还可以查看相关文件，并将问题或扣分项同时记录到病案审核页签中，分别记录以下内容：审核日期、审核项目，缺欠内容，分值，紧急否，备注。该内容除了可以通过HIS系统的公告栏发给医师，也支持邮件和短信通知，因为考虑到医院临床使用的计算机因安全原因均不支持登录外网邮箱，而短信通知也需留给更重要的业务使用，如：检验检查的危急值管理、患者预约挂号等，所以没有开放该功能。

2.3 公告栏设计 质控人员完成质控后，会将消息通知给该患者的主治医师，这个功能是由系统公告栏完成的。该公告栏在使用者登录系统后就显示在第一个界面中，起及时提示作用。医师双击质控审核信息可以直接进入病案相关页面对缺欠内容进行完善和补充。然后回复质控人员并提请再次病案审核。申请提出后质控人员就能看到回复医师姓名、回复时间和回复备注，并可以再次审核相关缺欠内容。

2.4 质控结果查询与统计设计 该界面主要提供以下几种报表：问题类型统计表，医师分值统计表，医师问题类型统计表等。可以通过选择时间、科室、医师等相关条件进行查询统计并打印出相关报表。

2.5 字典维护设计 这部分主要将审核项目、缺欠内容、方法类型、质控方法等常用项目明细加入系统中，方便质控人员和系统自动时直接选择病案内容违反了哪些质控项，扣分多少，方便操作。

3 系统应用效果

通过该软件系统的实施上线，提高了医院病案质控人员的工作效率，减轻了劳动强度，缩短了与医师的沟通时间。医院管理者也可以通过查询和统计功能，统计分析出各时间段内各个科室、医师的工作数量和质量，同时知晓全院、科室、医师三个层面的病案质量，住院病案缺陷，缺陷的分布情况等[4]。对每个科室的病案质量的统计结果，会计入该科室的当月绩效统计指标，这样使得各科室加大了对病案质量的重视，由原来的被动管理改为主动管理，进一步提高了医院的病案质量。

参考文献：

[1]刘瑞敏.病案质量管理四级监控体系应用于实践[J].中国病案，2011，12（1）：25-26.

[2]丁扬，马向华.浅谈电子病案质量管理中存在的问题与对策[J].南京医科大学学报（社会科学版），2011，8：289-291.

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关键词：纸质病案；数字化

"病案"，俗称"病例"，国外称"医学记录"，指的是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析，整理后归档的医疗记录[1]。病案是记录了患者在医疗护理过程中完整信息的重要资料，属于医院信息系统中不可缺少的资料，在医院进行临床教学、科学研究中有重要意义，并且是进行医疗保险赔偿、伤残事故鉴定等处理的重要法律依据。按照国家法律法规规定，病案保存年限不低于30年。因此纸质病历数字化处理是病案存储，检索，借阅，学习研究等问题的有效解决途径。

1 历史病案的管理流程及缺陷

1.1历史纸质病案的管理流程 在医院信息系统广泛使用之前，传统的纸质病历由医生填写整理后提交至病案室，病案室进行登记编号，审查完成后，加盖封袋，正面书写病案号等基本信息后装订，上架归档。医生借阅学习时，申请审批后，由病案室工作人员查找检索，办理借用手续，医师签收。病号需要复印病案时，需填写申请单，提供相应身份证明，由病案室工作人员检查相关申请材料后，查找病案，做出库处理，复印客观病历部分，仅提供复印件，然后对出库的病案原件重新检查装订，入库。

1.2历史纸质病案管理的主要缺陷 纸质病案有着如下特点：①纸质病历不易整理。纸质病历的各项资料纸质不同，规格不一，纸张可能有损坏。对于有转科记录的病号，则需要多个病区提供病历；②纸质病案的不宜存储，一般采用柜架式存放，目录式管理。保存条件受到环境温度、湿度的影响大，贮存时限短。容易发霉、变质，一旦发生火灾、水灾、虫蛀等自然灾害时损失无法复原。存储同时会占用较大的库房空间，成本高昂；③纸质病案不宜检索，借阅、会诊、学习时，需要病案室工作人员对已经入库的病案进行检索查询，工作量大，操作流程复杂，导致工作效率低下；④纸质病案无法满足多个用户科室之间共享病案信息资源的需求。不利于医生进行学科交流、科研学习。

2 数字化纸质病案的管理流程及系统应用

随着科学技术的飞速发展，多数大中型医院逐步重视医院的信息化建设。计算机在医院信息活动中的广泛使用，病案资料由医生手动填写的内容逐渐减少，提交到病案管理系统的病案信息流也逐渐的综合了HIS系统中的患者信息，简化了病案首页审查，病案编目等过程。但是由于相关法律、法规建设相对滞后，最终将所有患者资料综合整理，提交到病案室仍是一份以纸张为载体的完整的病案资料，存储空间、存储成本、工作量并没有减少。为提高工作效率，降低病案存储成本，提高病案信息利用率，对纸质病案数字化处理，优化病案的审查、入库、借阅、检索等过程是推进医院信息化建设的重要内容之一。

2.1数字化纸质病案的管理方法 对于医生整理提交的病案，病案室人员登记、录入、核查病案首页，质控检查病案质量后，对于完成审查的病案进行数字化处理。通过调查，数字化纸质病案处理方法包括以下两种。

2.1.1基于数码缩微技术[2] 通过光学摄影，将纸质病案拍摄为胶片保存的数字化病案方法。该方法需要占用较多的资源，但胶卷技术有着记录效果好、使用寿命长、使用长期保存等优点，并且胶卷和病案原件有相同的法律效力，因此该方法适用于出现破损即将到期销毁的陈年的历史病案。

2.1.2基于高速扫描设备的方法[3] 选择合适的扫描设备，通过高速扫描仪将纸质病案扫描为数字图片的格式，对扫描的图像进行二值化、旋转、压缩等处理，审核无误后编码入库，上传至服务器保存。扫描后的纸质病案即可装订上架入库，一般不再借阅。患者复印和医务人员学习交流均使用数字化的病历。

2.2数字化纸质病案管理系统 数字化纸质病案管理系统的开发基于大型数据库的开发技术、XML跨平台数据交换技术、海量信息存储技术、任意条件检索与查询技术[4]。选择合适的开发工具和数据库管理系统是病案管理系统实现可扩展性、实用性、先进性的关键。XML提供了医院系统与系统之间、医院与医院之间的信息交换的交换标准。随着医院的发展，病案信息的逐年增长，存储设备要考虑到系统的可扩展性，同时还要考虑相应医院病案检索系统的需求，部署SAN存储方案为数字化病案系统提供可靠的存储、检索、调阅功能。SQL语句提供了任意条件检索的功能，极大的方便了用户自定义病案信息检索。

3 数字化病案的优劣势分析

3.1病案数字化的优势 ①数字化后的病案可以永久保存，不再受到保存年限的限制，基本不受环境温度湿度的影响，有效保证了数据安全和数据备份；②数字化病案借阅系统，便于医务人员检索，借阅，学习研究，便于抽查审查，可以同时响应多个用户的需求，加快了信息的传递；③办结构化的数据存储，便于病案内容的检索、查询、调阅，提高病案数据的利用率；④纸质病历使用渠道减少，得到更好的保存；⑤患者因医疗保险、事故伤残鉴定等申请复印病历时，直接通过数字病历管理系统对病案扫描件进行打印；⑥大大减少了病案室工作人员的工作量，更好的为患者服务，有更多的时间对病案工作进行思考优化；⑦病案数字化系统可以提供多种接口，可接入HIS系统、PACS系统和LIS系统进行数据交互，病案首页实行电子化审核，也可直接提取患者检查单和图像检查结果；⑧光盘刻录功能可对数字化后的病案进行存储，病案数字化系统可提供图像二值化、剪切、旋转、去噪声等多种图像处理方式；⑨降低成本，仅仅需要软件系统和硬件系统的一次性投入，投入成本大大低于逐年增长的库存和每年维护纸质病案的成本；⑩病案数字化系统有良好的拓展性，可以根据医院数字化进程，设置相应管理权限，改进病案管理流程。

3.2目前病案数字化存在的问题 ①不能完全自动化：由于纸张规格不同，内容不同，扫描过程不能完全自动化，仍需要人工操作；②流程复杂，容易出错：提交到病案室的病历需至少经过四道工作流程才能完成入库，每道工作流程由不同的工作人员操作，可能出错，查找困难；③电子签名尚未得到法律认可，扫描的电子病历尚不能作为法律依据提供，存在患者隐私及病案数据安全等问题[5]。

4 结论

随着计算机科学技术的发展，医院信息系统的进步，全面增强病案的服务功能，提高病案的利用率，提高医院的服务、管理水平，病案数字化建设势在必行。而随着医院信息化的进程，病案管理工作不再局限于提供病案编目、归档、复印等服务，病案管理工作应当提供医学研究、交流学习、医疗统计相关内容，提高病案资料的利用价值。应当在病案资料的信息安全、网络共享、数据挖掘、信息压缩方面进行深入的探讨和研究，进而解决在现行的病案管理系统中存在的问题，最终提高病案管理的科学化、规范化、信息化水平。

参考文献：

[1]方娟.数字化病案管理信息系统的设计与应用[D].合肥：安徽医科大学，2007.

[2]徐明远.基于数码缩微技术的数字化病案管理系统的设计与实现[D].西安：第四军医大学，2010.

[3]王丽，吴秀兰.扫描技术在病案管理中的应用[J] .中国病案，2005，6（9）：33.

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[关键词] 医院管理；信息系统

[中图分类号]R197.324 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）05（a）-097-02

医学是科技领域中最能体现创新、发展、变革的学科。学科飞速发展依赖于信息技术的支持，而医疗活动中日益繁杂、不断递增的各种服务需求，需要信息技术的整合和设计。计算机管理信息系统应用变革了传统医院落后的管理模式，提供了高效、准确的医疗服务管理平台，可以说医疗质量的提高、服务效果乃至医院的生存、发展都对医院信息网络化建设提出了很高的要求。在高科技设备、前沿科学技术集中、高服务对象、高行业竞争以及多医疗服务功能、体系的医院中没有现代化的信息管理系统是无法想象的，医院管理信息系统已是现代化医院的重要标志。医院信息管理系统设计原则首先要规范、科学，标准要统一，体现绝对安全下的系统开放性，突出数据收集的及时性、准确性、交互性，达到数据资源共享。功能模块上数据接口要覆盖整体医疗活动，是一种多功能的、能及时记录日常医疗活动，有丰富的、及时更新的医学信息源来支持各专业学科知识更新和技术进步，有多种数据为医院发展、经营提供决策的综合信息管理系统。鉴于开放性网络信息安全的因素，HIS(医院信息管理系统)，PACS(影像存档和传输系统），LIS（检验信息系统）都是内网构成，外网由信息检索服务系统及办公管理、疫情上报、医疗数据报表上报系统组成。

1 医院管理信息系统平台HIS、PACS、LIS系统

1.1 应用

HIS是由多系统集成的网络管理系统，提供了完整的医疗活动支持平台及多种数据接口，通过数据接口与PACS和LIS结合，把患者的临床医学影像资料和医疗检验数据等全部临床资料集成、存贮、加工并共享，构成医院完整的数字化网络系统。HIS门诊管理功能完成从患者的门诊挂号，为临床医师提供患者各种医技检查数据协助完成诊疗，到门诊收费，患者用IC病例卡由HIS网络提供中西药及各种检查划价、收费， 门诊部通过网络终端对门诊诊疗费用、医疗质量、用药合理性、处方合格等进行实时监控，减少不合理用药的发生。HIS病房管理功能，包括患者住院登记、护理病程记录，基础护理患者体征信息(体温、脉搏、呼吸等)记录， 根据医嘱内容，打印各种治疗检查单、发药单等，执行医嘱，以及护理单元护理技术操作管理、交接班记录等护理文书管理，及时提供患者的入、出院结算和催补预交金和病种费用数据统计、打印、管理等功能，出院病案管理。病案室负责完成病案首页信息录入及患者病房住院医疗活动数据的档案管理，通过IC-10疾病分类编码，提供病案分类检索功能，逐渐实现电子化病历。 HIS实现了医疗、护理、药剂、医技等各临床单元产生的信息数据收集、处理、汇总、分析、存储及共享，除提供患者的原始档案外还可生成各种医疗统计数据，如门诊量，并为后续的医疗统计、各种数据上报处理提供及时、准确的数据，逐步实现了临床作业的无纸化和无胶片化操作。HIS提供的门诊、住院疾病分类数据，为疫情分析、上报提供了准确、及时的数据源。

1.2 安全设计

医疗活动时续性很强，要求系统精确记录和处理各种医疗数据，保证整个医疗活动24小时运行。在系统构建上，一般采用双机热备份技术，两台服务器分别作为主、从服务器同时工作，同时记录数据。在两台服务器均正常运行的情况下，HIS的所有医疗数据收集、处理均由主服务器进行，而从服务器处于待机状态。当主服务器发生故障时，从服务器将自动接管主服务器的所有工作。设计上对于服务器产生的数据尽量使用异地数据备份和数据光盘备份，避免因不可预测因素导致数据丢失，保证医疗活动的正常进行。

2 医院信息检索系统及办公管理系统

该平台主要提供国内外医学信息，办公管理以及疫情、医疗报表上报，是基于互联网环境下的信息管理系统，功能设计达到极大范围内的医学信息收集、共享。

2.1 信息检索系统

信息检索系统是医院管理信息系统的重要组成部分，同HIS系统一样在临床、教学、科研中有不可缺少、无可取代的重要作用，医学信息直接反映了学科当前、发展、前沿、趋势等信息源，反映学科领域的最新技术，已成为制约医院竞争、学科进步、医院发展的重要因素。医院的信息检索系统提供全文及文摘题录检索。全文数据库主要有期刊、报纸、图书文献等类型。有生物医学期刊，硕士、博士论文，重要会议论文，重要报纸等全文数据库，以及全文电子图书，从年代纵向线、学科横向点对临床、科研、教学提供所需相关详尽医学信息。医学题录文摘检索主要有CMCC、CBMdisc 数据库，检索年限长达20年，收录范围广达2 000多种国内外生物医学期刊，信息时差短，有利于对研究方法、学科动向以及科研思路快速了解。还有MEDLINE等外文数据库。

2.2 办公管理系统

主要有医院的网站、医院办公系统。医院网站起着医院宣传、学科专业介绍、医疗服务项目、医院特色、学术动态以及各专业专家介绍、门诊时间和基本医疗保健知识、就诊注意事项等作用，供全国各地就医人员了解、选择，宗旨是方便百姓就医。基于突出功能性，无需共享，没有统一标准，只需与地区卫生网做链接。院内办公管理系统一般也是由医院自主或合作开发，提供院内财务管理，地区妇幼免疫保健、疫情、医疗报表上报等接口，通过这些模块设计实现区域内计划免疫网络化管理，疫情、数据上报等相应功能。SARS的沉痛教训使国家对传染病疫情严格规范了通报程序，要求及时发现，立时上报，实行首诊负责制，对漏报不报等制定严格的法律、纪律约束，所以疫情通报、区域计划免疫模块也是医院管理信息系统的重要部分。医院办公系统主要有院内动态，有关的法规、制度、纪律等，医疗分析、财务报表、临床、护理、药剂、教学、科研等信息，通过网络管理资源共享手段，强化医院各项现代化管理和决策。在技术上，一般通过网段级别划分、权限度设置等，进行准入、非准入干涉控制。

医院信息管理网络由多个子系统构成，各系统间信息共享，网络集成化动态管理，具有完善的容错能力及良好的扩充性，由网络中心总体调控，按服务功能的不同设置不同网段，各网段设置不同的级别、权限，各科室根据其职能范围按级别、密码登陆不同的系统。该系统可对全院医疗质量、医疗日常活动、医院财务、医院药品、医院办公设备损耗等进行全方位、实时管理和监控， 自动生成全院某时点的病床使用率、病种分布、药品库存、全院收支或各科室总费用和某单项费用等各种数据报表，为医院医疗决策、调控提供综合、对比分析数据依据。

[参考文献]

[1]叶荔姗，叶欣. 临床检验系统LIS在医院信息系统中的应用体会[J].医学信息，2005，18（12）:18-19.

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一、防止医疗事故确保医疗安全

认真做好医疗质量考核工作，严格按照医院制定的管理规范、工作制度和评分细则，开展管理工作、严格执行医疗防范措施和医疗事故处理预案，实行医疗缺陷责任追究制，严格按照医疗操作规程标准开展医疗活动。组织院内职工学习有关医疗法律法规各项条例。加强对重点环节、重点科室的质量管理，把医疗质量管理工作的重点从医疗终末质量评价扩展到医疗全过程中每个环节质量的检查督促上去。重点包括：(1)强调入院告知书、授权书、各种诊疗知情同意书的规范完整书写。(2)真实、准确做好"死亡病例讨论""危重病例讨论""抢救危重病人讨论"的各种记录及医师交接班；(3)组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习与考核。(4)进一步转变工作作风强化服务意识，做到"多解释、多安慰、多理解、多温暖、多帮助"，使医院服务质量更上一层楼；(5)加强对诊疗计划、用药安全性的检查力度。

二、医疗质量管理

1、加强科室自身建设

根据年医院工作检查针对我科所提出的不足，我们将在年继续加强自身的质量及制度建设，主要包括：完善和更新各项委员会活动、会议记录；加强科室档案管理；转变工作作风，强化服务意识，由经验化管理逐步向科学化管理转变，由人情管理转向制度管理，增强自主创新能力，与时俱进。

2、参加医院质控管理委员会进行查房

每周定期到某一科室进行全程查房，全院所有临床科室轮流循环进行。查房内容包括：医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录的进行；科室三级查房，重点督促科室教学查房和主任查房的规范落实；住院病历的书写质量；讨论制度的落实，包括危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，详细了解其记录及执行情况；听取科室主任对科室医疗运转、质量管理等情况，针对不足提出合理改进意见。

3、病案质量管理

每月到病案室抽查各科10份出院病历，每半年对抽查的终末病例进行展评，并严格按"临颍县中医院医院医疗文书质量考核奖惩办法"奖优罚劣。

4、重点科室监管

(1)针对各科抢救室质量的监控，每周不定期对各科抢救室进行抽查，重点抽查内容：严格规范危重患者的病历书写及医护人员交接班记录；科室实际查房情况；危重患者上报制度的落实；实际观看医务人员对危重患者各项技术操作的熟练度、规范度；

(2)对麻醉科的监控，每月定期到麻醉科进行检查，主要内容包括：术前麻醉访视的实际进行情况；完善各种麻醉协议的签署；严格查对制度及品管理的执行。

对重点科室的监控，医务科将严格做到查有所记、查有所对，并将每次对差内容进行总结、比较、评价，共同探讨相应的改进措施，在提高科室质量的同时杜绝安全隐患。

三、继续医学教育

1、加强对新进人员的培训针对上年新近人员在病历书写不规范、法律知识薄弱、工作思想欠端正等缺点，医务科在年会进一步加大对新近人员的培训，培训主要分为病历书写、执业医师法、如何做好一名临床医生三大版块，通过分期讲座的形式进行，医务科全程监控，并抽查培训人员学习记录，并在阶段学习后进行现场提问和书面形式考核，不合格者不允许上岗。

2、加强科室科研工作每科在完成日常工作之余，要有计划、有针对性的组织学习，鼓励主治医师以上人员撰写发表科研论文，对在省级以上杂志者医院给予一定程度的奖励。

3、有条件的情况下外派人员到上级医院进修学习，吸收先进技术，提高技术水平。各级职称专业技术人员要紧密结合自己专业，鼓励自学，自觉严格补充，增长本专业技术的新理论、新技术、新方法，掌握交叉学科和相关学科的知识。争取以请进来、派出去、自己学的原则想方设法提高专业队伍的业务素质，在院委会的批准和支持下邀请上级专家对我院进行专业技术指导，以查房、手术、讲课等形式不断提高我院业务水平，并支持各科邀请专家指导开展新技术、新业务。

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高端论坛

(253)中国心血管疾病预防治疗及康复若干思考 胡大一

专题笔谈

(256)结构性心脏病认识与进展 朱鲜阳 肖家旺

(259)中国先天性心脏病介入治疗现状 蒋世良

(263)先天性心脏病临床处理时机及方式选择 高伟

(268)先天性心脏病合并其他常见疾病临床处理 宋治远 姚青

简讯

(271)第5届东北地区呼吸疾病学术会议一轮通知 无

专题笔谈

(272)成人先天性心脏病临床对策 徐仲英

(277)先天性心脏病相关肺动脉高压疾病治疗方法 周达新 陈丹丹

(280)不可忽视的卵圆孔未闭与反常栓塞 何璐 张玉顺

(284)瓣膜性心脏病介入治疗 秦永文 白元

简讯

(288)征稿消息 无

指南与共识

(289)2013accf及aha急性st段抬高性心肌梗死治疗指南更新解读 李宪凯 徐亚伟

(293)2012esc心脏瓣膜病治疗指南解读及启示 曾锐 曾智

论著

(296)不同年龄段后循环梗死临床特征及血管形态分析 陈渊 陈志 钟维章 李吕力 李晓峰 肖继东

简讯

(299)第9届海河之滨心脏病学会议通知 无

论著

(300)心源性晕厥1个家系临床调查及cacnb2b基因突变检测 宋冰雪 白鸿远 倪雅娟 卓小桢 卢群 马爱群

(304)动脉粥样硬化性肾动脉狭窄与分肾肾小球滤过率相关性研究 张帆 杨进刚 马长生 卢长林 胡大一

简讯

(307)第2届回生口服液与恶性肿瘤凝血紊乱学术论文征文活动通知 无

论著

(308)急诊内镜下套扎治疗食管静脉曲张破裂出血361例疗效分析 韩笑 麻树人

(310)不同程度慢性乙型肝炎血脂与hbvdna关系研究 颜华东 高国生 祝成亮 盛吉芳

短篇论著

(313)联合调脂治疗对介入治疗术后2型糖尿病伴高三酰甘油血症影响研究 滕旭 刘丽敏

(315)经纤维支气管镜气道管理对颅脑术后昏迷患者肺部感染预防研究 徐礼裕 包宇旺 柳德灵 赖国祥

综述

(318)回结肠克罗恩病与肠结核鉴别诊断研究进展 黄鑫 廖旺娣 朱萱

简讯

(321)甲状腺疾病诊治新进展学习班（第2届）通知 无

&n

bsp; 综述

(322)嗜酸性筋膜炎临床研究进展 谢冲 黎佳思 管阳太

(325)醛固酮受体拮抗剂与心室重构 齐曼（综述） 李俊 陈义汉（审校）

病案报告