新型农村合作医疗方案范文

导语：如何才能写好一篇新型农村合作医疗方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

一、指导思想、任务和目标

（一）指导思想

以“三个代表”重要思想和党的十七届四中全会精神为指导，加强领导，增加投入，周密部署；从实际出发，因地制宜，尊重农民的意愿；因势利导，统筹城乡发展、促进社会公平，解决农区缺医少药和看病难的问题；积极探索，认真总结经验，加大工作力度，加快新型农村合作医疗制度建设步伐；把农民的利益放在第一位，改善服务，提高质量，确保农民受益。

（二）任务和目标

积极研究和探索适应我区社会经济发展水平、农民经济承受能力、医疗服务供需状况的新型农村合作医疗政策措施、运行机制、服务体系和监管方式，为在我区全面建立新型农村合作医疗制度奠定坚实基础。同时，逐步建立和完善农村医疗救助制度，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平，促进我区农村经济和社会协调发展。

二、基本原则和要求

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助供济制度。推进新型农村合作医疗制度建设，遵循“自愿、互助、公开、服务”的原则。要由政府负责建立组织协调机构、经办机构和监管机构，加强领导、管理和监督。要建立医疗救助制度，通过民政和扶贫、计生部门资助贫困农民参加合作医疗，并解决因病致贫的再补助。开展新型农村合作医疗工作，精心组织，精心运作，注重工作质量，务求扎实推进。

三、主要容

（一）组织管理

1、领导机构。区人民政府及镇人民政府应建立健全由主要领导牵头，有关部门负责人和参加合作医疗的农民代表组成的新型农村合作医疗管理委员会，负责制定具体的实施方案，做好组织、协调、管理和指导工作；各行政村要成立新型农村合作医疗管理小组。

2、办事机构。镇政府必须设立合作医疗经办机构，负责办理合作医疗日常业务。镇政府合作医疗经办机构配备工作人员4人，工作人员由镇人民政府部调剂解决。

3、工作经费。区人民政府要为开展新型农村合作医疗工作安排专项工作经费，区级按上年农业人口人均不低于1.5元的标准安排区合管办工作经费（镇级按上年农业人口人均不低于1.2元的标准安排乡镇合管办工作经费），区镇两级经办机构的人员工资和工作经费应列入同级财政预算，不得从新型农村牧区合作医疗基金中提取。

（二）基金筹集

新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制。

1、个人缴费。年农民个人每人缴费30元（2011年农民个人每年每人缴费不低于40元），经济条件好的地区可在农民自愿的基础上根据农民收入水平及实际需要相应提高缴费标准。持有证件的农村五保户、特困户参加当地的新型农村合作医疗，个人筹资部分可由民政部门从医疗救助基金中支出。乡镇企业职工和外出打工人员居住本行政村一年以上（不含以农民家庭为单位参加新型合作医疗的人员）可以参加新型农村合作医疗。

2、集体扶持。有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持，集体出资部分不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度。

3、政府补助。中央和财政对参加新型农村合作医疗的农民按每人每年分别补助为60元、30元，级财政每人每年补助15元，区财政每人每年补助15元。在经济较好的情况下，地方财政可再增加补助资金。各级财政补助资金全部划入大病统筹基金。

（三）基金管理

新型农村合作医疗基金要按照以收定支、收支平衡、略有结余和公开、公平、公正的原则进行管理和使用。必须专款专用，专户存储，不得挤占挪用。

1、管理方式。新型农村合作医疗基金由区新型农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行综合管理。合作医疗资金全部缴入财政部门在银行开设的财政专户。做到银行见钱不见账，经办机构见账不见钱，真正实现新型农村合作医疗基金收支分离，封闭运行。新型农村合作医疗统筹模式实行大病住院统筹加门诊统筹一种模式。住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿，特殊慢性病纳入门诊统筹管理。合作医疗基金主要用于建立住院统筹、门诊统筹和风险基金。

2、收缴方式。农民个人缴费可在自愿参加并签约承诺的前提下。由乡镇政府有关部门收缴，开具财政部门统一印制的专门收据；集体经济的扶持收缴，由区新型农村合作医疗经办机构及其委托经办机构收缴。个人和集体缴费应及时转入新型农村合作医疗基金财政专户。各级财政补助资金，由当地财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数，按补助标准及时划拨到新型农村合作医疗基金财政专户。要结合实际探索成本低、方便利民的收缴方式。

3、收缴期限。农民个人缴纳的下一年度基金要在当年11月底前收缴完毕，规定期限，集中缴纳。区合作医疗经办机构要在12月底前汇总上报参加合作医疗的农民人数，逐级核准后，下拨补助资金。

（四）调整补偿方案

1、基本补偿模式

住院统筹+门诊统筹

住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿，特殊慢性病纳入门诊统筹管理。

2、基金分配

（1）门诊统筹基金

门诊统筹基金供参合农民用于一般门诊医疗费用补偿。

门诊统筹基金按当年参合资金总额的30%计入。

（2）住院统筹基金

住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹基金和风险基金后的部分建立。住院统筹基金用于参合农民住院补偿、特殊慢性病门诊补偿和正常产住院分娩补助。

（3）风险基金

风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10%。

3、门诊补偿管理

门诊补偿按照“互助共济，因病施治，有病多补，无病不补”的原则，以乡镇卫生院、合格村卫生室门诊服务为主题，引导病人就近就医，做到“小病不出村、不出乡镇”。实行“按比例补偿、单次限额、全年封顶”的补偿方式，控制医疗费用不合理增长，保证基金使用安全。门诊补偿不设起付线，单次门诊费用补偿比例为50%，个人年补偿封顶线为30元。村卫生室按《乡村医生基本用药目录》的规定执行，门诊统筹资金与大病统筹资金合为一个科目。

4、住院和部分特殊病种门诊补偿管理

住院费用实行按比例补偿，一年累计补偿金额最多达到封顶线。对参合农民在一年患同一种疾病连续转院治疗的只计算其中最高级别医院的一次起付线。同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线费用（恶性肿瘤需要多次住院化疗的病人除外）。部分特殊病种门诊费用一年累计金额没有达到封顶线的应全额补偿，超过封顶线的门诊费用不予补偿。慢性病补偿应包括以下病种：恶性肿瘤（包括白血病）放化疗、重症尿毒症透析治疗、结核病规范治疗、器官移植抗排异治疗、肾病综合症、系统性红白狼疮、精神分裂症、脑血管后遗症、高血压Ⅲ期、帕金森氏病、严重慢性肝硬化、慢性再生障碍性贫血、心功能Ⅱ级（心力衰竭）、冠心病心绞痛（三级以上）、糖尿病并发症、类风湿性关节炎。

慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定。不设起付线，费用累计计算，分病种定额补偿。一年定期体检、定期结报。

5、报销比例

住院补偿：住院补偿封顶线4.5万元。参合农民住院费用补偿比例：一级医院（乡镇卫生院）75%、二级医院（旗县区医院）65%、三级医院40%。一级医院、二级医院、三级医院住院起付线分别为50元、100元、500元。

参合农民住院医药费报销结算公式：医药费用总额—起付线—自费部分—【（特检类﹢特治类﹢血液类）×60%﹢特材类×50%】=统筹医疗费。在定点医疗机构住院不在实行保底补偿。

6、住院分娩补偿

住院分娩实行定额补偿。正常分娩每次补偿300元（超生除外）。如发生难产、剖腹产等特殊情况，按照住院标准报销医疗费用。

7、白障手术补偿

白障患者进行门诊人工晶体植入手术，每一侧患眼一次性补助500元。

8、其他补偿

（1）各级定点医疗机构要严格执行《新型农村合作医疗基本药品目录》（以下简称《基本药品目录》）。《基本药品目录》的药物，纳入补偿范围。

定点医疗结构《基本药品目录》外用药费用占药费的比重，乡镇级定点医疗机构（一级医院）不超过5%，县级定点医疗机构（二级医院）不超过10%，三级定点医疗机构不得超过15%。超过以上比例的，将予以通报批评，并视情节严重者处以3-5倍罚款，并对超过比例的目录外药费从其补偿款中扣除，返还新农合基金专户，调剂使用。

（2）各级定点医疗机构要严格执行《新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》。

（3）积极开展单病种定额付费支付方式。选择常见病种开展试点，逐步扩大病种。按照医疗成本确定病种收费价格，合理确定病人自付和基金支付的比例。要加强对病种确认和出入院标准审核和管理。禁止医疗机构采取“诊断升级”或“小病大治”等办法，抬高单病种病例的费用。

（4）参合农民在日常生活和劳动中发生的意外伤害，若无他方责任，则应纳入相关补偿范围（不含不予支付的项目）。在医药费报销前须填写《参合人员意外受伤就医报销审批表》一式两份，区合管办和定点医院各存档一份（相关证人、村民委员会、交警事故科、辖区公安派出所、镇政府（镇合管办）及区合管办签字盖章生效）。对于能够提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院医药费用原则上比照疾病住院补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院治疗的医药费用，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的70%执行；对于他方有责任但无法履行赔偿责任的特大意外伤害（本不该新农合承担补偿责任，但出于人道考虑，酌情给予补偿）建议对其住院费用超过5000元以上的部分，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的50%执行。意外伤害补偿应在一定范围公示一个月以上，无异议，无举报，或调查确认后，方可兑付补偿金。

（5）继续实行合作医疗补偿向中医药倾斜政策

一是中医药服务门诊补偿：纳入中医药服务门诊补偿的病种为上肢骨折和下肢骨折，补偿条件是采用中医药治疗的非手术病人。补偿办法及标准为：上述病人中医药服务门诊补偿不设起付线，补偿比例为50%，补偿金额年封顶线为200元。二是调整中医药服务住院费用优惠补偿比例，参合患者住院中医药总费用占住院总费用70%（含70%）以上的，住院报销不设起付线，补偿比例同时提高10%。中药饮片除单味使用不予报销外，复方使用均纳入新农合报销范围。

（6）对参加新农合的独生子女户和双女结扎户在同级医疗机构报销比例上提高10%（独生子女户和双女结扎户证明由区人口和计划生育局出具）。

（7）既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民住院可以凭住院医药费用发票和医院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到新农合管理机构按规定办理补偿。补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。对目前同时参加两种由政府举办的医疗保险的农民和在校学生，可享受两次补偿。

（8）在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用，但检查费用按检查医院级别对应的补偿比例给予补偿。

（9）不按规定转诊在定点医疗机构名单外的医院就诊的病人原则上不予补偿，确定属特殊情况补偿标准降10%。

（10）当年新出生婴儿，随其父母亲享受新型农村合作医疗待遇。

五、医疗服务管理

1、定点医疗机构管理。区卫生局按照《新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》的要求，批准设置本行政区域的区级及区级以下新型农村合作医疗定点医疗机构；定点医疗机构经审查批准后，发给“新型农村合作医疗定点医疗机构资格证书”，并向社会公布。参加合作医疗的农民可以在定点医疗机构自主选择医疗机构就医。新型农村合作医疗经办机构应与定点医疗机构签订合同，明确双方的权利、责任和义务。定点医疗机构要通过建立各项管理制度，保证服务质量，提高服务效率。各级卫生行政部门和合作医疗管理委员会要定期对医疗机构的服务质量进行监督和管理。

篇2

（一）各村2010年参合人数不低于2009年度参合人数。全乡参合人数在2009年基础上增加653人（各村需完成参合人数见附件1）。

（二）2009年12月20日前全面完成2010年度新农合筹资工作。

二、参合筹资对象

（一）农村居民（含外出打工、经商、上学、人户分离的农村居民），按照属地管理原则，在户籍所在地参加新农合。

（二）失地农民、农垦系统、林场、各类开发区的农村居民，可以按照属地管理原则，参加户籍所在地的新农合。禁止超范围参加新农合，避免与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗重复参保。

三、筹资原则与标准

（一）筹资原则

坚持“政府引导、群众自愿、多方筹资、专款专用”的原则，以户为单位参加新农合。

（二）筹资标准

2010年筹资标准为140元/人，其中：个人筹资20元，各级财政补助120元。

四、参合筹资方式

（一）农村居民个人缴费。

（二）集体经济组织、社会团体和个人资助农村居民参合。

（三）经民政部门核准后的农村低保对象、五保供养对象、优抚对象的农村居民的参合个人缴费，由民政部门按筹资标准代缴。

（四）经人口计生部门核准后的独生子女父母、不满18周岁的独生子女、只生育两个女孩且采取绝育措施的夫妻参合个人缴费，在具体补助标准未出台前按照“先收后退”原则，先向个人收取参合费，具体补助政策出台后退还个人参合费，以保证筹资工作的顺利开展。

已符合民政部门资助对象的，并得到金额资助的计生资助对象以民政资助为准，不再重复享受。民政办和计生站要进行资助对象相互核准确认，并将确认资助对象花名册于2009年10月30日前报乡卫生院，做到不重不漏。

五、工作要求

（一）加强领导，精心组织

各村委会要加强对新农合筹资工作的领导，将2010年度新农合筹资工作作为年内一项重要工作任务予以落实，主要领导要亲自抓，确保新农合筹资工作的各项目标任务按时、按质、按量完成。

（二）深入宣传，广泛动员

各村委会要加大宣传力度，充分利用广播、标语等宣传渠道，大力宣传新农合政策及相关知识，引导农民群众自觉自愿地参加新农合。对在外务工及散居等农村居民，要通过多种方式与其取得联系，做到合作医疗政策家喻户晓，人人皆知。

（三）坚持农民自愿参合原则

在筹资过程中，各村委会要严格执行国家和省有关文件精神，充分尊重农民的意愿，坚决贯彻“农民自愿加”的原则，严禁采用行政强制措施，强制让任何单位和个人为农民垫资或代缴参合资金，严禁虚报参合人数。各村委会要认真统计辖区内农业人口数，应参合人数、实际参合人数，民政、计生部门资助人数，做到数据准确，真实可信。

（四）规范缴费工作

严格加强对收费机构及工作人员的管理，提前向农村居民公告，让农村居民明白缴费时间、地点和收费机构、工作人员。收取农村居民参合费用时，要以户为单位，及时开具《云南省社会保险缴费款收据》，不得使用其他收费标据。

（五）确保资金入库

加强资金管理，及时将参合费用汇入县新型农村合作医疗资金专用账户，乡镇和村级资金停留时间不得超过7天，严禁滞留挪用。对已经缴纳参合费用的农户，要以户为单位，及时核发《合作医疗证》，确保农村居民及时享受新型农村合作医疗政策。

（六）加强信息收集工作，确保信息准确

在筹资工作启动后，要严格按照《新农合参合人员基本信息登记表项目规范》（普卫办〔2009〕160号）的要求，全力做好参合人员个人信息的收集工作，同时做好信息录入工作，确保与省新农合信息系统对接和信息网络平台建设。

（七）严格执行筹资工作旬报制，确保工作落实

为准确掌握全县2010年度新型农村合作医疗参合及筹资情况，确保新农合筹资工作的顺利完成。各村从2009年10月开始直到筹资结束，于每月10日、20日、30日填报《××自治县2010年度新型农村合作医疗参合进度统计表》。

篇3

根据《XX省卫生计生委XX省财政厅关于做好2015年新农合筹资工作的通知》（X卫办发〔2014〕310号）文件精神和德阳市卫生局相关规定，结合我市实际，坚持以收定支、收支平衡。为了更好地为我市参合农民服务，确保新农合在我市健康、平稳运行，特制定以下方案：

一、筹资标准：

农民每人自筹XXX元，中央、省、市财政每人补助XXX元，共计XXX元。

二、补偿模式：

基本补偿模式：住院统筹补偿 单病种定额补偿 门诊统筹补偿（含一般诊疗费） 特殊慢病（比例）门诊补偿，原有家庭账户基金，由家庭成员继续使用。

大病补充医疗保险：按照XX市人民政府和什邡市人民政府议定执行。

三、补偿标准：

（一）门诊补偿

1、普通门诊补偿：医疗费用补偿比例为70%,每次门诊最高补偿卫生站不超过 X元、卫生院不超过 XX 元，全年累计门诊补偿每人不超过XXX元，家庭成员共享。

2、特殊慢病门诊补偿：补偿比例为75%,按月结算，逾期不补。17种特殊慢病每月和全年累计补偿封顶线如下：

（1）高血压3期（心、脑、肾损害），每月门诊补偿封顶线为XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；

（2）2型糖尿病（口服药物治疗），每月门诊补偿封顶线为XXX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元；1型糖尿病（注射胰岛素药物治疗），每月门诊补偿封顶线为XXX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元；

（3）结核病，每月门诊补偿封顶线为XXX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元；

（4）精神病，每月门诊补偿封顶线为XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；

（5）支气管哮喘，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；

（6）慢性阻塞性肺疾病和肺源性心脏病，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；

（7）风湿性心脏病，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；

（8）冠状动脉粥样硬化性心脏病，每月门诊补偿封顶线XXX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元；

（9）扩张性心肌病，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；

（10）持续性心房纤颤，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；

（11）癫痫，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；

（12）帕金森综合症，每月门诊补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元；

（13）强直性脊柱炎，每月门诊补偿封顶线XXX元，全年累计补偿封顶线为XXXX元；

（14）骨关节炎，每月门诊补偿封顶线XXX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；

（15）重症肌无力，每月补偿封顶线XX元，全年累计补偿封顶线为XXX元；

（16）慢性肾脏损害，每月门诊补偿封顶线150元，全年累计补偿封顶线为XXX元；

（17）类风湿性关节炎，每月门诊补偿封顶线XXX元，全年累计补偿封顶线为XXX元。

为配合开展基本公共卫生服务项目工作，将高血压、糖尿病、精神病等三种特殊慢病实行年审管理，由病人户籍所在地卫生院负责年审，并按基本公共卫生服务项目的工作要求开展健康体检和动态管理。

3、特殊疾病门诊比例补偿：按门诊医药费用的50%予以补偿，实行季度报账制度，每年审核一次。特殊疾病门诊比例补偿病种及标准如下：

（1）恶性肿瘤，每季度最高补偿XXXX元；

（2）血液透析，每季度最高补偿XXXX元；

（3）肝硬化（失代偿期），每季度最高补偿XXX元；

（4）慢性病毒性肝炎（抗病毒治疗期间），每季度最高补偿XX元；

（5）急性心肌梗塞，每季度最高补偿XX元；

（6）脑梗死，每季度最高补偿XX元；

（7）血友病（急性发作期），每季度最高补偿XXX元；

（8）甲状腺机能亢进，每季度最高补偿XXX元；

（9）唇腭裂，每季度最高补偿XXX元；

（10）艾滋病（抗病毒治疗期间），每季度最高补偿XXX元。

（11）系统性红斑狼疮，每季度最高补偿XXXX元。

4、一般诊疗费补偿：参合农民在什邡市人民医院、什邡市中医院发生的门（急）诊诊查费，新农合基金支付为6元/人次/疗程；参合农民在定点镇（中心）卫生院发生的一般诊疗费，新农合基金支付确定为10元/人次/疗程，全部纳入补偿范围；在定点村卫生站发生的一般诊疗费，确定为5元/人次/疗程，其中新农合将4.5元纳入报销范围，个人负担0.5元。

在同一次门诊医疗费用报销中，只享受一次门诊补偿。如已经报销了特殊慢病（比例）补偿，不同时享受门诊统筹报销。

（二）住院补偿

1、在市内镇卫生院住院自付100元，可报销范围内的费用报销85%;在市内定点综合医院和其他医院住院自付XXX元（什邡市人民医院自付XX元），可报销范围内的费用报销70%;在什邡市外德阳市内定点医院住院自付XX元，可报销范围内的费用报销60%;在XX市外定点医院住院自付XXX元，可报销范围内的费用报销50%;在什邡市外未定点的医院住院自付XX元，可报销范围内的费用报销40%.

人民医院传染科、中医院、保健院及精神病医院纳入专科医院管理，起付线为XX元，可报销范围内的费用报销75%.

2、中药饮片、国家基本药物在原报销标准上提高5%报销。

3、提高农村居民重大疾病保障水平工作按照《四川省卫生厅 XX省财政厅 XX省民政厅 XX省发展和改革委员会关于印发四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案（试行）的通知》（川卫办发〔2013〕7号）和《省卫生计生委 省财政厅 省发改委关于将儿童苯丙酮尿症纳入新农合提高重大疾病医疗保障水平范围的通知》川卫办发〔2014〕167号文件精神执行。

4、根据XX市卫生局关于印发《XX市新农合市级定点医疗机构即时结报工作实施方案（试行）》的通知（德市卫办发〔2011〕540号文件）精神要求，XX市内定点医疗机构为：德阳市人民医院、XX市第二人民医院、XX市口腔医院、XX市中西医结合医院、XX五医院、XX市第六人民医院、XX市精神卫生中心、XX眼科医院、XX骨科医院、德阳肿瘤医院。

5、省级定点医疗机构为：四川大学华西医院、四川省人民医院、四川省肿瘤医院、成都中医药大学附属医院、总医院、四川省八一康复中心。

6、按省、市有关规定，在XX市范围内住院的，实行住院互认制度。

7、住院床位费按最高10元/天予以报销。

（三）专项定额补偿

1、住院分娩，每例补偿XXX元；

2、白内障摘除术，每例（每只眼睛）补偿XXX元；

3、肾功衰血液透析，每次定额补偿XXX元；

4、体外冲击波碎石，每次定额补偿XXX元；

5、犬伤门诊（使用狂犬疫苗），每疗程定额补偿XX元。

（四）封顶线和最高补偿比例

住院基本补偿全年累计总额每人最高不超过XXXXXX元；封顶补偿额原则上不超过医药总费用的90%（国家有特殊规定的除外）。

四、不予报销的范围：

（一）服务项目类

1、院际会诊费、专家门诊挂号费、病历工本费和费用清单费等。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护士等特需医疗服务。

3、就（转）诊交通费、救护车费。

4、空调费、电视费、电话费、电炉费、损坏公物赔偿费、特需生活服务费。

5、陪住费、护工费、洗理费、门诊煎药费。

6、未经物价部门批准的项目费用。

（二）非疾病治疗项目类

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、新型农村合作医疗规定以外的体检项目。

4、各种预防、保健性的诊疗项目。

5、各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类

1、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

3、高新仪器检查费（普通B超、彩色超声多普勒、CT、心、脑电图除外），置入材料（心脏起搏、人工关节、高新固定材料等）。

4、非一次性使用或选择性使用的医用材料、检验试剂等。

（四）治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2、除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植术。

3、近视、失聪、口吃矫正、正颌、镶牙治疗。

4、气功疗法、音乐疗法、心理治疗、心理咨询、工娱治疗、行为矫正、运动疗法、保健性的营养疗法、各种理疗等辅治疗项目。

5、物理治疗项目每天超过一个计价单位的费用。

6、除脑瘫肢体训练、截瘫肢体训练以外的其他康复类项目费用。

7、中医及民族医诊疗项目每天超过两个项目及每个项目超过两个计价单位的费用。

（五）其他

1、各种不育（孕）、性病及性功能障碍的医疗费用。

2、各种研究性、临床验证性的诊疗项目。

3、违法犯罪、斗殴、酗酒、自伤自残、吸毒、医学专用品成瘾、交通事故（如汽车、摩托车、助力自行车等机动、助动车辆所致的损伤）、医疗事故等发生的医疗费用。

4、用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用。

5、工伤医疗费用。

6、《四川省新型农村合作医疗用药目录》规定以外的药品费，不予报销。

7、XX市新型农村合作医疗管理委员会办公室规定不予报销的诊疗项目及药品。

五、部分报销的医疗费用范围

1、应用x—射线计算机体层摄影装置（CT）、高压氧舱治疗、激光治疗（如心脏激光打孔）、射频治疗（如心脏射频消融、椎间盘突出射频、消融治疗）、免疫治疗（如抗肿瘤细胞免疫疗法）、核素内照射治疗，按医疗费用收费标准的50%纳入可报销范围。

2、什邡市新型农村合作医疗管理委员会办公室规定的其它诊疗项目及药品。

六、就医和报销

1、在市内就医实行"一证通",凭《什邡市新型农村合作医疗证》就可在市内任何定点医疗机构门诊或住院就医；若因病情需要或本市医院设备或技术条件所限转入上级定点医院住院治疗，应由二级及以上定点医院出具转院证明，在XX市级定点医疗机构和四川省级定点医疗机构就诊的参合患者分别按照各级相关规定报销。在未运行即时结报医疗机构的就诊患者，出院后凭出院证、费用清单、住院发票原件（报销联），回户籍所在地的乡镇卫生院合作医疗补偿结算处报销。

2、在市内定点医疗机构门诊或住院的报销补偿实行网络在线审核、就地结算报销补偿制，门诊患者缴费时即可报销，住院患者出院时在该院合作医疗结算处立即进行报销补偿。患者在进行报销时需提供身份证（或户口薄） 、《合作医疗证》及发票原件。

篇4

一、基本原则

以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾受益面；相对统一，因地制宜；尽力保障，规范运行；正确引导病人流向，合理利用基层卫生资源。

二、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医疗费用补偿，不得用于应由政府提供专项资金的计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的补偿，不得用于经办机构工作经费以及购买商业医疗保险等。

三、基金类别

基金分两大类：

（一）风险基金。风险基金是从基金中提取的专项储备资金，原则上保持在本县上年基金总额的10%。提取后，由省级财政代为管理，用于防范各地新农合运行中的基金支出风险。

（二）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民门诊和住院医药费用的基金，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两个部分，其中，住院统筹基金占80%。

四、补偿模式

住院统筹结合门诊统筹模式：住院补偿+门诊统筹（慢性病补偿）。

五、住院补偿

（一）起付线。按医疗机构级别，设立不同的起付线。乡镇级定点医疗机构（或一级医院）50元；县级定点医疗机构（或二级医院）300元（县中医院200元）；县外协议医疗机构500元，县外非协议医疗机构600元，对五保户不设起付线。起付线以下费用个人自付。

（二）封顶线。住院补偿实际所得封顶为9万元，以每位参合农民年内实际获得住院补偿金额累计计算。

（三）补偿比例。在乡镇级（或一级医院）定点医疗机构为80%，县级（或二级医院）定点医疗机构为75%，县外协议医疗机构1万元以下为60%，1万元以上为70%。

对异地居住或临时外出急诊的，只有在二级以上医疗机构就诊才可报销补偿，比例为1万元以下为60%，1万元以上70%；对在县外非协议医疗机构或县外协议医疗机构就诊但未办理转诊备案手续的，补偿比例1万元以下为50%，1万元以上为60%。

在计算参合患者的实际补偿金额时，应首先计算可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），再减去起付线金额后，按规定的补偿比例补偿。

（四）保底补偿。住院治疗且医药费用超过起付线的病例，实行保底补偿，补偿比例为40%（实际补偿比），即在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底补偿比例给予补偿。

（五）住院分娩补偿。住院分娩实行定额补偿。正常分娩每次补偿400元，手术产每次补偿600元。产后并发症、合并症住院治疗执行住院补偿规定。

六、非住院补偿

（一）慢性病补偿

包括以下病种：高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功能不全（Ⅱ级以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾功能不全、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、原发性血小板减少、慢性再生障碍性贫血等。

慢性病由县农合办负责组织认定。补偿时不设起付线，随用随报。实行就诊医疗机构即时补偿的原则。按60%的比例（名义补偿比）进行补偿，全年累计封顶线（补偿所得）为2000元。慢性病定点医疗机构原则上为：县医院、中医院和户口所在地乡镇卫生院，县外医疗机构就诊原则上不予报销。

恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院补偿执行，半年结报一次，资金从住院统筹基金中支出。

（二）门诊统筹补偿

1、门诊统筹基金规模为本年度总基金的20%（含慢性病调剂基金），实行县级管理，分乡镇核算；门诊统筹补偿实行“比例补偿封顶”的费用分担共付机制，“分期支付、绩效考核”的方式支付门诊统筹金。

2、大力推行门诊统筹试点。在乡村卫生组织一体化管理规范的乡镇先行试点，总结经验，逐步推开。试点乡镇由县卫生局确定，试点乡镇门诊统筹定点医疗机构为乡镇医院（或一级医疗机构）、分院和经县卫生行政主管部门审核验收合格的标准化村卫生室。试点乡镇参合农民在所属乡镇门诊统筹定点医疗机构就医，每次门诊医药费用补偿比例为35%，当日补偿封顶为15元。

3、非试点乡镇门诊统筹定点医疗机构选在乡镇医院及管理较好的分院。

4、乡镇合管站要充分利用新农合计算机网络平台，做好门诊统筹信息管理工作，确保门诊统筹分村到户信息台账建立工作落实到位。

5、加强我县*年家庭账户资金的安全管理，规范用途。由参合农户在2009年12月31日前用完。

6、严格控制各门诊统筹试点医疗机构门诊次均费用上限，动态监控各定点医疗机构门诊人次。

（三）二次补偿

二次补偿不属于常态的补偿办法。将视我县年终资金结余情况，在精确测算的基础上，科学设计补偿方案和补偿比例，争取到年底时统筹资金结余（含上年结转资金）控制在当年筹资总额（不含上年结转资金）的15%（含10%的风险金）以内。如果预计年底统筹资金结余（含上年结转资金）超过当年筹资总额（不含上年结转资金）的25%时，将实施二次补偿。二次补偿只针对住院大额费用实行补偿。

七、其它补偿

1、各新型农村合作医疗定点医疗机构要严格执行《安徽省新型农村合作医疗基本药品目录（*年版）》（以下简称《基本药品目录》）。定点医疗机构在《基本药品目录》之外的用药费用占药费的比重，乡镇级定点医疗机构（或一级医院）不得超过5%，县级定点医疗机构（或二级医院）不得超过10%。超过以上比例的，将予以通报批评。对超过比例的目录外药费，由新农合经办机构在拨付垫付基金款项中予以扣除并返还县新农合基金专户。

2、各新型农村合作医疗定点医疗机构要严格执行《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》相关规定。对于支付部分费用的诊疗项目，单次（项）检查和治疗费用，在1000元（含1000元）以内按85%、1000元以上按75%计入可补偿费用；单次（项）特殊材料费用，在1000元（含1000元）以内按70%、1000元以上按60%计入可补偿费用。

3、参合农民在县内日常生活和劳动生产中发生的意外伤害（除交通事故、酗酒、打架斗殴、中毒（自服）、自杀、自残、违法乱纪及特大自然灾害等人力不可抗拒所造成的各种伤害外），若无他方责任，则应纳入相关补偿范围。意外伤害补偿应在所属乡镇、村公示10日以上，无异议，无举报，并经调查确认后，方可兑付补偿金。意外伤害伤情调查核实工作由意外伤害发生地所在的乡镇合管站负责，泗城区域内发生的意外伤害伤情调查核实工作由经治医院合管站（办）负责。对县外意外伤害又无他方责任的，可视本年度年终基金结余情况，可予一定的人道救助。

4、鼓励开展中医中药治疗。在县中医院住院所发生的医药费用补偿比例按乡镇级卫生院标准执行。

5、既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民住院可以凭住院医药费用发票和医院费用清单等复印件及保险公司结报单据等材料到新农合管理机构按规定办理补偿，补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。

6、参合农民在门诊检查后当日住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院医药费用一并计算。在住院期间因病情需要到院外进行检查的费用计入当次住院医药费用。

7、医药费用补偿在县内实行定点医疗机构直接垫付方式。新农合管理经办机构在对各级定点医疗机构发生的高额医疗费用病例进行审查和鉴定，对不符合病情诊疗需要的项目费用，由所在医疗机构承担，在拨付垫付基金款项中予以扣除。

八、有关说明

1、本方案从2009年1月1日起生效。

2、当各级财政和农民的筹资标准提高时，本方案中的补偿条款将及时更新和调整，并另文下发。

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一、尊重农民意愿，制定可行方案，完善新型农村合作医疗保障制度

只有充分尊重农民意愿，以农民满意不满意、受益不受益为标准，才能制定切实可行的实施方案。过去，我区农村合作医疗的实施方案由于报销比例低、报销额度少，农民得不到真正的实惠，解决不了农民因病导致的家庭经济困难。我们通过对原18个乡镇进行摸底调查，结果表明，原实施方案既不符合经济社会发展的要求，又不符合群众的切实利益，是影响农民参加合作医疗的主要因素之一。为此，我们决定对原来的实施方案重新进行修订。在大量调查和掌握发展农村合作医疗第一手资料的基础上，征求各镇和相关部门意见，充分酝酿，反复论证，以区委、区政府的名义制定并下发了《*区新型农村合作医疗实施方案》，从*年起，按照新的实施方案实行区办区统筹、保大病保住院兼顾门诊优惠的合作医疗保障制度，即凡参保农民在镇、区、区以外医疗机构住院，医药费报销起付线分别为200元、300元、500元，住院医药费用按40%比例报销，报销上限为4000元，对患重大疾病的特困户，还可从新型农村合作医疗救助基金中另外享受最高可达5000元的救助。产妇住院分娩纳入补偿范围，顺产补偿100元，剖腹产补偿200元，凭计生证明申报。参保农民在区属医疗单位和户口所在地镇卫生院门诊就诊，凭合作医疗证和身份证免挂号费、诊金，X光、B超、心电图检查及“三大常规”检查费优惠10%；如全年未享受合作医疗补偿者，享受当地卫生院免费常规体检一次（含透视、三大常规检查）。沙溪镇凡洞村委华屋村民华兆春因患肺病花去医药费3万多元，当她从工作人员手中接过8000元的大病补偿金后激动地说，合作医疗就是好，感谢党和政府，解决了我家的后顾之忧。像华兆春那样从合作医疗中得到真正实惠的群众还有很多，今年10月底止，全区受惠人数3967人，报销金额175万元，其中7月份至今达到4000元封顶线的有25人。新方案的制定与实施，尊重了农民的意愿，解决了农民的家庭负担，深受农民的欢迎，极大地调动了农民参加合作医疗的积极性。

二、创新工作机制，加强科学管理，提高新型农村合作医疗水平

（一）创新管理机制。一是建立领导机制。成立和调整了农村合作医疗工作领导小组，由区长任组长，分管卫生工作的副区长任副组长，成员包括卫生、财政、农业、计划、民政、物价、审计、监察等部门的负责人，设立了农村合作医疗管理办公室，配备了3名专职人员负责日常工作，各镇也相应成立了组织领导机构及办事机构；二是建立工作责任制。区与镇、镇与村签订农村合作医疗工作考核责任书，层层落实责任制，实行镇干部包村、村干部包组、组干部和党员包户的办法，动员和发动群众，农村合作医疗工作得以有序地开展；三是建立巡回督导制度。组织卫生、财政、审计等有关人员定期到各镇巡回督导，检查农村合作医疗资金管理、方案实施、制度健全等方面的工作落实情况，促进农村合作医疗规范化、科学化工作制度的落实。

（二）创新运行机制。一是实行资金并帐管理。今年我区新型农村合作医疗由镇办镇统筹向区办区统筹模式过渡后，及时抓好各镇农村合作医疗资金收支和管理情况的审计工作。区政府6月份下发了关于对全区各镇农村合作医疗资金使用情况审计的通知，要求审计小组认真核查各镇农村合作医疗资金使用情况，审计结束后，我们将原来分别由各镇管理的农村合作医疗基金，全部调入区合作医疗基金帐户。各镇设立农村合作医疗基金支出帐户，资金由区合医办根据其每月资金的使用量，每月预拨一次。农村合作医疗统筹基金由区与各镇每月审核、结算一次；二是统一报销办法。凡参加合作医疗的农民住院时，医药费先由个人垫付，出院后凭住院费用原始发票、住院或出院证明、合作医疗证、补偿呈报表等有效证明，到镇农村合作医疗办公室按规定审核报销。规定镇的赶集日为农民合作医疗报销日。经民政部门审定的特困人口，在获取合作医疗封顶补助后仍有较大困难的，先由个人讲书面申请，经村委会初审、镇合作医疗办公室复审后，可以申请区一级医疗救助资金的补助；三是简化报销手续。各镇根据实际情况，都制订出一整套便民利民措施，如犁市镇为了方便农民，把医疗报销、办证手续设在卫生院，农民可以随时看病随时报销医药费，真正做到简化程序、方便快捷。具体操作是：镇卫生院张贴农村合作医疗门诊报销须知，参保农民在门诊就诊时先垫付资金，然后到镇卫生院报销窗口就地兑现减免费用，乡镇卫生院门诊减免费用由区合作医疗办按参加合作医疗人数每人每年给卫生院补偿1元。由于创新了合作医疗运行机制，农民参保率和就诊率与去年同期相比分别提高30%和38%，群众满意率达90%以上。

（三）创新监管机制。一是制订了新型农村合作医疗的工作制度、财务管理制度、就诊转诊制度、监督管理制度等，明确参保人员的权利和义务，严格按照章程制度办事。制定了“*区新型农村合作医疗规章制度”、“*区新型农村合作医疗资金财务管理暂行办法”，明确规定了农村合作医疗资金的使用、管理、结算、审批、监督和检查制度。我们根据各镇参加合作医疗人数，按照比例分别由区财政拨入各镇财政统管户，再由财政统管户转入合作医疗基金专户；省市安排的农村合作医疗救助基金，则由区财政部门拨入区农村合作医疗救助基金专户，保证了合作医疗基金专款专用、专户储蓄，确保资金取之于民，用之于民；二是制定了农村合作医疗救助基金实施办法，明确了救助基金的救助范围、救助标准、申请程序，规定了对患有重大疾病而无力支付医药费用的特困农户除享受镇合作医疗补助外，还可以在区的救助基金中得到一定数额的补助。如樟市镇新民村魏桂才村民，右股骨缺血性坏死在总医院住院，医药费共6万多元，除享受合作医疗最高限额补助4000元外，区合医办为他办理最高救助补偿5000元，当他拿到这笔救助款时，激动得热泪盈眶，他说，一年只交10元钱，却能得到那么多的补偿，那是多么划算的事啊，我一定要动员全村的人都来参加合作医疗。到目前为止，有181人享受了合作医疗救助，救助资金补偿共17.9万元；三是制定了合作医疗公示制度。区、镇农村合作医疗办公室定期向同级政府和人大汇报农村合作医疗基金收支、使用情况，通过镇务公开、村务公开的形式，每季度向社会公布合作医疗资金收支情况和病者补偿情况，保证农民的参与权、知晓权和监督权，自觉接受群众监督；四是建立年度审计制度。把基金收支和管理情况纳入审计部门的年度审计计划，定期予以专项审计并公开结果。

三、广泛宣传发动，加大工作力度，扎实推进新型农村合作医疗

农村合作医疗工作是一项难度大、涉及面广的工作，为抓好这项工作，我区各级党委、政府明确讲年度合作医疗任务和目标，认真做好农村合作医疗工作规划和安排，广泛宣传发动，加大力度，真抓实干，层层抓落实，不断促进农村合作医疗工作上新的台阶。

一是正确引导，广泛宣传。在开展农村合作医疗工作中，区、镇领导及驻村工作人员和村干部深入各农户发放《致农户的一封信》、《合作医疗入保须知》等宣传资料，并且广泛征求听取群众意见，深入细致地做好群众思想宣传工作，热心接受群众有关合作医疗的咨询，善于做好群众思想工作，让农民从心底认识、了解和支持这项工作，放下思想包袱，积极参与农村合作医疗。共印发3万多份宣传资料、上千条宣传标语，让农民群众及时了解农村合作医疗的意义、好处、报销方法、具体程序。通过深入细致的宣传发动工作，使合作医疗家喻户晓，人人皆知。

二是结合实际，狠抓落实。在开展合作医疗工作中，根据各镇、村实际情况，结合农村“千干帮千户”活动，我们着重抓好“五带头”动员工作，即村干部、村长及其亲戚亲属带头；党员及其联系户带头；外出在全市企事业单位工作的干部职工的家属带头；群众积极分子带头；外出务工、经商致富的农户带头。通过抓住重点，突破难点，逐步扩大农民参保率。

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关键词：商业保险；新农村建设；新型农村合作医疗

一、商业保险参与新型农村合作医疗的简介

2003年我国推出新型农村合作医疗（下称“新农合”）制度，即由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。截至2008年9月30日，全国开展新农合的县（市、区）数达到2729个，参合农民达8.14亿人 ，参合率为91.5%。仅2008年前三季度全国筹集新农合基金达710.02亿元，人均筹资水平达87.2元，支出总额为429.10亿元，全国累计受益3.69亿人次。新农合在减轻农民负担、缓解因病致贫返贫等方面发挥了重要作用。

1.新型农村合作医疗的特点

与原来的农村合作医疗相比，新农合呈现出新的特点：首先，政府的支持力度加大，新农合明确规定中央财政和地方财政对参合农民每年按人均不低于10元给予补助，确立了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，2009年西部地区地方财政补助不少于人均40元；其次，保障以大病统筹为主，将重点放在农民的大额医药费用或住院医药费用的补助上；第三，统筹层次和能力也得以提高，新农合以县代替了过去的乡、村为单位来开展统筹，增强了抗风险管理能力；最后，规定由政府负责和指导建立

组织协调机构、经办机构和监督管理机构，对新农合加强了领导、管理和监督。另外，还明确了农民自愿参加的原则，并赋予农民知情权和监管权，以维护制度的公开、公平和公正；同时附以建立医疗救助制度，通过民政、扶贫等部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗。

2.新型农村合作医疗的经办方式

在前期新型农村合作医疗试点和推广过程中，形成了三种类型的经办方式。三种方式各有优势，一是由卫生部门所属合作医疗管理中心经办。这种做法比较普遍，有利于规范医疗机构行为和控制医疗费用，但暴露出专业治理能力不足。二是由劳动保障部门所属社保中心经办。这一方式在东部农业人口较少地区采用较多，能够利用现有社保中心力量, 节省管理成本，但由于是第三方付费, 社保中心对医疗行为没有直接的约束控制，需要卫生行政部门的协调配合。三是保险公司经办方式。商业保险公司专业技能较强，费用理赔经验丰富, 用人机制灵活，有利于降低管理成本和提高服务质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司亦属于第三方付费, 需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。一些东部地区和少数中部地区，采取委托保险公司进行基金管理和审核报销，卫生、财政部门进行监管的做法,探索形成了“政府组织引导，职能部门监管，商业保险公司经办，定点医疗机构提供医疗服务的‘征、管、监’分离”的模式。

3.保险公司参与新型农村合作医疗的主要模式

按是否承担基金营运风险分类，保险公司参与新农合的运作模式主要分为基金型、契约型和混合型三种。

（1）基金型。由政府负责基金盈亏、保险公司提供管理服务。在这种模式中，政府和有关部门负责新农合方案制定、组织协调、宣传发动和资金筹集等工作；保险公司以第三方管理者的身份，受托承办新农合运行管理中的工作量比较大的审核支付业务；政府单独向保险公司支付管理费用，不从基金列支，基金亏损由政府弥补，基金结余转入下一年度合作医疗基金。

（2）契约型。采取政府作为投保人、保险公司作为保险人、参加新农合农民作为受益人的保险契约管理方式。在这种模式中，保险公司与当地政府主管部门就保险责任、赔付比例、赔偿限额、收费标准等方面协商一致后，按照保险合同方式运作新农合基金，履行保险责任，承担基金运作盈亏。

（3）混合型。介于基金型和契约型之间，是指保险公司代政府管理新农合基金，收取管理费，基金节余转入下一保险年度，基金亏损由政府和保险公司按一定比例分摊。

4.保险业参与新型农村合作医疗的内在原因

如果由地方政府直接运作新农合，首先需要设立具体经办机构来负责资金筹集及日常管理监督和报销支付业务。由此需要安置大量人员，从而带来很大管理成本和财政压力。其次，政府部门缺乏专业的资金管理队伍，合作医疗方案设计及医疗费用管控技术性也非常强，如果不熟悉审核支付业务知识和专业技能，报销支付中极易出现漏洞。而保险公司拥有这样的专业管理人才和技术。因此商业保险公司参与新农合工作，是保险公司与地方政府双向选择的结果，政府可以充分利用现有的社会资源，保险公司则可以发挥自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势 ，同时可实现参合农民、政府部门和商业保险公司三方的共赢。

二、商业保险参与新型农村合作医疗的主要成效

商业保险积极参与新农合，按照“征、管、监”协调运作的机制，接受政府委托，提供专业化管理和服务，取得了较好的成效：

1.实现了新农合的“征、管、监”分离

保险公司作为第三方机构承办新农合的业务管理，这样既可有效利用保险公司现有的专业技术、服务网络和人力资源，也将政府从办医保转为管医保，从繁杂的事务性工作中解脱出来，把主要精力转向筹资管理、组织管理和监督管理，有效地促进了政府职能的转变。

2.降低了新农合的运行成本

保险公司参与新农合，利用已有健全的机构网络、完善的信息系统和专业的人才队伍等资源优势，在较短时期内建立起业务管理机构，减轻了政府设置机构、配备人员的压力。同时，保险公司利用灵活的人事制度，强化了聘用人员的管理和考核，提高了运作效率。

3.提高了新农合的业务管理和服务水平

保险公司利用管理经验和精算技术，配合政府制定新农合方案，提高了方案的合理性；运用风险管控技术，规范审核、补偿支付流程，提高了方案执行的公开性、公平性和公正性；建立精简的、独立于医疗服务机构的专管员队伍，搭建有效的信息处理平台，提升了新农合的信息化管理和服务水平，提高了农民的满意度。

4.有利于构建多层次的农村医疗保障体系

保险公司利用自身农村资源优势参与新农合，在农村地区逐步建立起基本医疗保险服务平台，增强了农民的风险意识和保险意识，促进了较富裕农民投保商业医疗保险，为构建新农合和补充商业医疗保险相结合的农村医疗保险体系奠定了基础。

三、商业保险参与新型农村合作医疗存在的问题和风险

1.缺乏政策支持和法律保障

现行保险法规对保险公司参与新农合业务没有明确定性，造成保险公司参与新农合的定位不明。保险公司能否持续参与新农合受制于当地政府的决策，政府换届、领导更换等因素增加了保险公司参与的不确定性。缺乏法律保障也造成了部分地区新农合资金不到位或不足额到位，这样从短期来看，保险公司可能因考虑社会效益等因素，积极参与，但从长远而言，由于保险公司权益难以保证，其参与的积极性肯定会受影响。

2. 医疗体制不够完善

目前政策规定不报销自费药品费用，农民、保险公司和有关监督机构要求医疗机构更多地使用公费药品，影响了医疗机构的盈利性，部分医疗机构对商业保险参与新农合存在较大抵触情绪。此外，医疗体制中的不规范现象也导致赔付率人为上升，增加了合作医疗基金经营管理风险。

3.保险公司承担风险较大

一是目前相关政策法规不配套，地方政府控制风险措施力度不到位，逐级转院制度不严，道德风险难以控制，小病大治等问题都会造成保险公司经营上的风险。二是由于农村地区疾病发生率和疾病平均医疗费用数据不完善，医疗费用的持续增长，由保险公司完全承担基金亏损，责任风险较大，在契约型模式中尤为突出。这样由谁来承担基金的最终风险，成为是地方政府与经办公司博弈的焦点。

4. 理赔时效较长

由于县支公司人力有限，保险公司提供的医保服务有时还不能及时到位，同时在工作流程和服务规范上，也缺乏统一的标准，个别地区由于结报点铺设不足、网络系统不健全，导致结报效率不高，从而导致理赔时效较长。

四、对商业保险参与新型农村合作医疗的建议

1. 进一步完善机制，促进保险业持续参与

尽快通过法律的形式，明确“征、管、监”相分离的运作机制的核心――政府、卫生部门及保险公司三方的义务、权利和责任，同时对新农合基金的提取、保管、使用和监管做出相应规定。政府及有关部门负责基金征缴到位，制定补偿方案和相关管理制度，管理和监督基金使用并承担基金运作亏损风险，委托保险公司进行新农合业务中的审核支付工作并支付管理费；卫生部门负责规范定点医院的诊疗行为和合理用药，支持保险公司管控医疗环节的风险。三方定期沟通共同促进“征、管、监”机制的健康运行。

2. 合理界定保险公司在参与新农合中可承担的职责

一是有限参与，主要承担新农合结报补偿的审核支付业务等服务性工作，收取管理费，也可参与新农合补偿方案及相关管理制度的拟订，但必须体现政府的主导和决策地位。二是应自觉遵守新农合财务会计管理制度，严格基金使用，自觉接受审计等部门的监督。三是监管部门应从法律的角度明确参与的性质，将保险管理服务列入保险公司的经营范围。

3. 改善服务，不断提高参合的能力和水平

对保险公司而言，参与新农合是一把“双刃剑”，如运作良好，将借此扩大在广大农村的品牌影响力和知名度，带动农村业务发展，如服务不好，将可能导致农民抵触，给保险公司造成负面影响。因此，保险公司应以农民满意为宗旨，优化内部流程，简化理陪程序，提升服务水平。对内加强培训对外重视宣传，使广大农民和有关部门充分了解保险业参与新农合的目的和意义，提高社会认同度。

4.不断提高管控能力，积极防范经营风险

一是卫生主管部门和保险监管部门应加强指导和监督，对保险业参与新农合制定准入条件，规范工作流程和服务标准。同时加强对新农合医疗保险业务的监测和风险评估，堵住管理上的漏洞；二是要发挥商业保险公司的优势，不断提高保险公司参与新农合工作的能力和水平，用优质的服务赢得当地政府和参合农民的信任。

参考文献：

［1］ 李 杨，陈文辉.中国农村人身保险市场研究［M］ .北京：经济管理出版社，2005

［2］ 刘 菲. 商业保险参与新型农村合作医疗的背景和方式［J］.中国金融，2005（23）.

［3］ 邹姗珊. 新型农村合作医疗制度运行及研究［D］ .南京理工大学, 2007 .

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摘要新型农村合作医疗是筹资水平低、覆盖面广的一种农村医疗保障制度，选择合理最佳的支付方式，对于最大限度地实现新型农村合作医疗的目的，促进新型农村合作医疗的可持续发展具有极其重要的意义。

关键词新型农村合作医疗

当前，合作医疗在中国广大农村地区迅速发展。这使得农民，尤其是贫困地区的农民获得了较低层次的医疗保障。但是由于当前的社会经济正在发生显著的变化，如果采用一成不变的合作医疗模式肯定显得不合适宜，许多地区的实践也正说明这一点。合作医疗作为当今我国农村地区的医疗保障制度必须要推陈出新。

一、新农合支付方式的现状

当前我国新型农村合作医疗制度的付费方式主要有按服务项目付费、按病种付费和总额预算制三种。其中，按服务项目付费是当前医疗机构采用的主流方式；按病种付费和总额预算制是一些地区通过试点完善，探索使用的形式，虽然现在覆盖面较低，但符合国际支付制度改革的趋势。我国已有部分试点地区开始实行单病种付费的方式，并取得一定的成果和经验。例如，在陕西省彬县、云南省禄丰县、重庆市黔江区、黑龙江省林甸县、广西省合浦县、珠江三角洲地区等地区进行了探索，就试点情况看，住院费用总体有所下降，部分病种费用降低，对控制医疗费用增长有一定效果。总额预算制在重庆市黔江区、云南省福贡县等地区试行，取得了一定的成效。但科学的费用测算依然是制约上述两种方式扩展的瓶颈。此外，按人头付费适用领域和适用范围有所限制，仅有某些地区在特定领域以辅助方式采用，其目的与按病种付费和总额预算制一致，在这里不再赘述。

二、农村合作医疗有多种支付方式可选择

世界各国医疗支付方式五花八门。较常见的就有按服务项目付费，按住院日、病人数定额付费，按病种付费，按平均费率付费，总额预算制等等。但是很遗憾，至今世界上还没有一种完美的支付方式，而且似乎不可能找到。在已存在的复杂多样的支付方式中，既有各自的优点，同时也伴有缺陷。往往是顾及了公平性，就丢掉了效率和效益，或者反之。所以选择支付方式主要看它是否具有大家所希望的优点，在保持优点的同时，我们又能容忍其缺点。就合作医疗而言，我们期待的支付方式是既能使农民获得基本的医疗保障，又能有效地减少和杜绝浪费，并能提高效益的方式。由于各地的情况千差万别，所以支付方式也会有多种选择。由于农村地区的实际，采用某些支付方式还缺乏条件，如按病种付费等。而有些支付方式还能适合我国农村实际情况，值得一试。这包括按服务人数的定额支付方式和总额预付制等。

三、混合支付方式的可行性

（一）能够克服项目支付方式容易诱导需求、造成医疗服务费用过度增长的弊端。参保农民的住院费用一旦超过病种价格，医院只能回收变动成本，使得医疗服务的过度提供失去了经济意义。这就利用利益机制有效地遏制了医院在收费上的主动权，规避并解决了项目支付方式存在的固有缺陷。这对于解决当前“看病贵”问题，切实减轻农民负担，确保新型农村合作医疗健康持续发展都将具有积极的意义。

（二）能够有效地防止服务不足的问题。在病种价格一定的情况下，限额内按实际提供的服务项目计费，对病人来说是必要的，因为对医院而言，如果减少服务，不仅会影响其医疗质量，而且还会使其利益受损。同时,在部分病人因治疗需要费用会超过限额的情况下，让医院仅能收动成本无利可图，但毕竟给予了医院必要的补偿，医院也不至于因为“利亏”而以服务质量为代价，对必要的服务不提供或减少提供。

（三）有利于调动参合农民控制费用的积极性。在混合支付方式下，病种价格限度内按实计费，一旦补偿率既定，费用越大，个人负担越大，这会鼓励大部分参合农民自觉控制医疗消费，从而节省参保基金的支出。这对于医疗消费水平总体较低的新型农村合作医疗来说，更具现实性和可行性。

四、确定医疗卫生机构应提供的基本医疗服务范围与项目

医疗保障制度是基于保障公民的基本健康权利而设立，因此医疗保险基金支付的对象，首先应该是参保者在接受基本医疗服务时所支出的费用。当前，在国家主管部门公布的医疗服务价格项目规范中涵盖了在当前我国适用的医疗服务项目的全部技术与方法，国家尚未区分或确定其中项目各归属于基本医疗或者特殊服务，在基本药物界定与管理上，由于目前管理主体的错位与日常运行中的缺位，这就客观上给医疗保险基金管理造成了先天不足与极大困难，从另一个角度上说，目前有限的资金几乎包揽了全部的医疗费用。因此，在基本医疗方面，政府应针对绝大部分的常见病、多发病，在所适用的药品和诊疗手段中确定哪些为基本药物、基本技术基本方法、基本服务条件，设计适应当前经济水平、医疗技术水平和医疗保障能力要求的基本医疗服务范围与内容建立基本医疗服务制度，让公民明了医疗机构得以操作。通过医疗机构正确履行服务职责与提供适度医疗服务，达到满足全体公民的基本健康需要的目的同时，也为恰当计算基金筹集总量提供了基础性框架。

五、优化住院费用构成

无论是哪种支付方式，最终目的是鼓励医疗机构主动降低成本，以最合理的治疗方案来治疗病人。所以管理者的目的不仅仅是在总量上降低住院病人费用,更应该是同时使费用构成合理化,即降低药品费用和检查费用构成,提高医务人员的治疗费用。所以费用的控制不能仅依靠支付方式改革,应将其他制度改革与支付方式改革相配套进行,互相补充和配合,才能构建较为完善的机制控制不合理的费用增长。

参考文献：

[1]丁少群,尹立中.农村医疗保障:新型农村合作医疗该向何处去.中国卫生经济.2005.24(3):20-23.

[2]蒋家林.型农村合作医疗制度的特征及目前面临的挑战.中国卫生经济.2005.24(1):14-15.

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关键词商业保险合作医疗社会主义新农村

十六届五中全会提出，建设社会主义新农村是我国现代化进程中的重大历史任务。而新型农村合作医疗制度的建立和完善是建设社会主义新农村的重要内容。在这一新的环境下，允许商业保险参与新型农村合作医疗，是建立多层次的农村医疗保障体系、构建和谐社会的客观要求，这也充分体现了保险的社会管理功能。

1商业保险参与新型农村合作医疗的背景

2003年我国推出新型农村合作医疗制度，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。并提出远景规划，2010年全国农村地区要基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的新型农村合作医疗保险制度。从2003年下半年开展新型农村合作医疗保险试点工作，到2005年6月底，全国已有641个县(市、区)开展了合作医疗试点，占全国县(市、区)总数的21.7%，有1.63亿农民参加了合作医疗。

1.1新型农村合作医疗的特点

与原来的农村合作医疗相比，新型合作医疗呈现出新的特点：首先，政府的支持力度加大，新型合作医疗明确规定中央财政和地方财政对参合农民每年按人均不低于10元给予补助，确立了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；其次，保障以大病统筹为主，将重点放在农民的大额医药费用或住院医药费用的补助上；第三，统筹层次和能力也得以提高，新型合作医疗以县代替了过去的乡、村为单位来开展统筹，增强了抗风险管理能力；最后，规定由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，对新型合作医疗加强了领导、管理和监督。

另外，还明确了农民自愿参加的原则，并赋予农民知情权和监管权，以维护制度的公开、公平和公正；同时附以建立医疗救助制度，通过民政、扶贫等部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗。

1.2新型农村合作医疗的经办方式

在新型合作医疗试点过程中，形成了三种类型的经办方式。第一种方式，由卫生部门所属合作医疗管理中心经办。这种做法比较普遍，有利于规范医疗机构行为和控制医疗费用，但专业化的管理能力暴露出不足。第二种方式，由劳动保障部门所属社保中心经办。这一方式在东部农业人口较少地区采用较多，能够利用现有社保中心力量，节省管理成本，但由于是第三方付费，社保中心对医疗行为没有直接的约束控制，需要卫生行政部门的协调配合。第三种是保险公司经办方式。商业保险公司专业技能较强，费用理赔经验丰富，用人机制灵活，有利于降低管理成本和提高服务质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司亦属于第三方付费，需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。一些东部地区和少数中部地区，采取委托保险公司进行基金管理和审核报销，卫生、财政部门进行监管的做法，探索形成了“管办分离”的模式。

1.3商业保险参与新型农村合作医疗的原因

为实现“十一五”规划目标，“三农”问题被摆到了各级政府工作的优先位置。农村经济社会的发展、农村保障的新一轮改革，也将为中国农村保险市场提供广阔的发展空间。保监会也大力倡导发展县域保险，提出要让保险惠及8亿农民，充分发挥保险在国民经济中的作用。在这种背景下，商业保险公司纷纷加强了对农村市场的开发力度。

地方政府选择保险公司参与新型合作医疗是基于现实的考虑。如果由政府部门直接运作新型合作医疗，首先需要设立具体经办机构来负责资金筹集及日常管理监督和报销支付业务。由此需要安置大量人员，带来很大管理成本和财政压力。政府部门缺乏专业的资金管理队伍，合作医疗方案设计及医疗费用管控技术性也非常强，如果不熟悉审核支付业务知识和专业技能，报销支付中极易出现漏洞。因此，利用保险公司的专业管理人才和技术，为合作医疗服务，不失为明智的选择。

而商业保险参与新型合作医疗是保险公司为发展农村保险跨出的第一步。参与新型合作医疗体现了保险公司开发农村保险市场、加快自身发展的内在需求。它们可以通过参与新型合作医疗，以带动其他商业保险业务，在未来农村保险市场的发展中占据制高点。另外，商业保险公司也看到，通过参与新型合作医疗，能够积累参合农民的个人资料以及与健康有关的各种基础数据，从而为其健康险业务的产品开发、核保、理赔等提供基础。

商业保险参与新型合作医疗，是地方政府与保险公司双向选择的结果，政府可以充分利用现有的社会资源，保险公司则可以发挥自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势。

2商业保险参与新型农村合作医疗的方式

目前，全国有6家保险公司参与了新型合作医疗试点工作。到2005年6月底，6家公司在江苏、河南、福建、浙江、广东、山东、山西、新疆等8个省(区)的68个县(市、区)开展了农民医疗保险工作，涉及的参合农民1765万人，试点地区平均参保率为84%。其中，38个县(市、区)被各级政府列入试点范围，占全国641个新型合作医疗试点县(市、区)的6%。2003年以来，这些保险公司累计为518.86万人次提供了医疗补偿服务。

两年多来，商业保险主要以三种方式参与新型农村合作医疗。

第一种是基金管理方式。政府委托保险公司，由后者收取适当的管理费用，提供经办服务。保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用，只按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。新型合作医疗的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金节余转入下一年度。

第二种是保险合同方式。政府用筹集到的新型合作医疗资金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向参合农民提供医疗保险。相应的，新型合作医疗的基金透支风险由保险公司承担。

第三种是混合方式。混合方式介于基金管理方式和保险合同方式之间。保险公司管理新型合作医疗基金，并收取适当管理费，基金赤字则由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转入下一年度。地方政府和保险公司共同分担新型合作医疗基金的透支风险。

目前，在商业保险参与新型合作医疗的68个县(市、区)中，采用基金管理方式的有36个，采用保险合同方式的有22个，采用混合方式的有10个。

在第二种方式中，当合作医疗基金转化为保险公司的保费收入，由保险公司自负盈亏时，有两种可能性。如果有较多结余，会引起政府和农民的不满；而相反，如果让保险公司长期亏本经营，也会影响其继续参与的积极性。这种方式很大程度上忽略了政府的主导作用因而采用的比重不大。第一种方式是保险公司参与新型合作医疗采用委托合同方式，它与政府签订委托管理合同，保险公司不承担盈亏风险，只提供具体服务。这种方式体现了新型合作医疗作为农村基本医疗保障制度，由政府主办的特点，值得大力倡导。

医疗卫生行业是人类社会经济活动中的一个特殊行业。当今世界，无论在何种制度的国家，医疗卫生行业都带有不同程度的福利性或公益性的特性。因此，医疗卫生事业总是和国家政府的职责密切联系在一起的。政府应当占主要的领导性的地位，应当位于医疗保险方、被保险方、医疗供方三者之上。所以，商业保险无论采用何种方式介入农村合作医疗建设，都应始终遵循政府为主导的原则。

医疗保险能够起到帮助人们抵御疾病风险、保护人类健康的作用，它是通过在医疗保险机构、被保险人群、医疗服务供给机构及政府之间一系列复杂的相互作用过程来实现的。在商业保险参与新型农村合作医疗的实践中，通常意义上的医疗保险机构的职责已被政府和商业保险公司分担。政府负责筹集资金，承担基金透支的风险，对医疗单位进行管理及制定有关法规政策。商业保险公司负责保险费率的厘定、理赔给付和为广大参保农民提供优质高效的服务。同时，投保人必须按时足额缴纳保险费，诚信索赔，而各医疗单位应当合理制定收费标准，提高医疗服务质量，杜绝“医患合谋”。只有各部门职责明确，各司其责，商业保险参与新型合作医疗制度才能获得可持续发展。

3商业保险参与新型农村合作医疗的前景分析

3.1优势

3.1.1有利于利用商业保险公司已具有的医疗保险管理经验

多年来，保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔以及医疗行为规范管控等风险管理手段与方法上，已经积累了大量经验，逐步摸索出一套适宜中国城市商业医疗保险发展的行业规范管理标准。借鉴和应用保险公司已有且日渐成熟的流程与经验，对农村医疗保险能起到快速发展的促进作用。一些地区商业保险公司参与新型农村合作医疗，确实降低了政府管理成本，促进了政府公共管理职能的改革。

3.1.2有利于节约政府管理成本

按照以往的方法，政府面向群众提供公共服务，就先要组建机构先养人。但形式不应该是唯一的，政府需要探索实现公共管理职能的新形式。这就是政府以委托经办或者购买服务的办法，要求中间机构、非政府的社会服务机构承担政府所需要的服务。如果实现了管办分离，将政府从直接经办、直接管理的角色中解脱出来，把主要精力放在政策制定和监督上，这就使政府能够腾出更多的时间发现问题和解决问题，提高了政府工作的效率，也减少了因政府部门追求部门利益而损害参合农民的现象。

3.2应注意的问题

3.2.1商业保险公司的逐利本性可能使新型农村合作医疗偏离原有方向

商业保险公司作为盈利性实体，总是将利润放在第一位的。尽管商业保险公司为达到推广宣传的目的会否认这一点，但如果总是亏损，商业保险公司就会失去参与的积极性。以上面提到的保险合同参与方式为例，如果商业保险公司过高估价所需医疗保险金，变相提高保险费，但理赔额较低，农民交纳了大量保费却得不到合理保障。这样不仅新型合作医疗失去了意义，还会影响政府和社会保障制度在农民心中的形象，危及社会稳定。

因此，将商业保险融合到农村合作医疗中必须防止可能侵害农民群体利益的行为和趋势。在允许商业保险公司参与的尺度上要把握好，逐步推进，密切关注新型合作医疗试点的商业保险参与效果，及时制定相应的对策。

3.2.2在农村尚不具备商业保险所需要的保险环境

商业保险所需要的健康保险配套的市场环境与中国农村的现实相差甚远。我国农村基层医疗卫生历史统计数据可以说基本上是空白，保险公司缺乏大量基础数据，这给保险精算带来从未有过的难度，无法厘定科学的保险费率。

农村医疗服务基础设施条件差，医疗资源严重不足，乡(镇)卫生院设备陈旧，医务人员素质不高，药品市场混乱，加之新农合筹资水平低，筹资成本高，也是保险公司至今对农村医疗保险市场观望不前的成因之一。

目前，商业保险公司对于新型农村合作医疗建设的介入程度还不深，在经营实践中也确实面临一些实际困难和问题。如何认识和理解新型农村合作医疗的主管机构与保险公司的关系，商业保险参与农村合作医疗的规模、效益和可持续发展，这些都是有待进一步研究的问题。

参考文献

1李扬，陈文辉.中国农村人身保险市场研究[M].北京：经济管理出版社，2005

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1 知识缺乏

1.1 健康知识缺乏,自我保健意识差由于这类患者都来自农村,受所处环境和条件限制,患者获得健康知识的信息渠道较窄,存在许多不良的健康行为和生活习惯,如大量吸烟,无节制喝酒,膳食不合理:经常食用高盐、高糖、高脂肪及油炸食品,使用动物油炒菜,早餐吃七、八个荷包蛋等。不注重个人清洁卫生,特别是偏远地区的患者,长时间不洗澡、不刷牙。

1.2 医学知识缺乏,依从性差,疾病风险意识淡漠 由于对疾病相关知识不清楚,对疾病认识模糊,思想上不重视,如有的急性心梗患者认为平时自己身体很棒,入院前还在干农活,不把疾病放在心上,不听医生让其卧床的劝阻,擅自下床活动。

1.3 一日费用清单看不懂 一些医疗专用名称不知是什么,有的患者把胸透当做磁共振。静脉注射不知是什么。不清楚记账药和普通药、控制药什么意思。

2 自卑心理严重

受传统思想影响,许多农村患者认为自己地位低下,到大医院后有什么不清楚、不明白的也不敢多说、多问,怕被人耻笑、被人瞧不起。内心却强烈渴望被重视、受尊重。

3 环境陌生

有些患者平时很少出门,有许多患者是第一次进医院,对医院环境、病区设施不熟悉,入院、出院手续不知道如何办、怎么办、去哪里办,如有的患者就发生过找不到病房,不会乘坐电梯、不会使用呼叫器,甚至对负责自己的医生和护士不知道。

4 对新型农村合作医疗制度有关信息了解不够

如不知道办理新型农村合作医疗的有关审批手续,有的患者住院一周也不知道办理新农合转诊及审批手续,以致影响到报销;对报销比例不清楚。出院时各种报销手续办不全,不清楚该复印病例的哪些部分、出院证、诊断证明等材料不知道找谁、不知道什么样。

5 经济负担

虽然医疗费用有以前的完全靠个人支付转变为可以报销,但毕竟报销比例有限,因为患者来自农村,无稳定的经济收入,总是为费用忧心忡忡,担心对家庭、子女造成经济负担,出现交费不及时而影响治疗,有的甚至放弃治疗。

6 护理管理

6.1 强化为新型农村合作医疗患者主动服务意识 组织全体护理人员学习关于新型农村合作医疗制度的政策,做到人人掌握不同地区不同的报销规定,使每一位护士都能够顺利、准确的解释新农合患者提出的疑问,护士接诊新农合患者时,主动介绍办理入院的程序,医院及科室的情况,所住病区名称、病房号及床号,带领患者熟悉病区环境,教会患者呼叫器、床栏、移动餐桌、床头灯、空调开关的使用方法,在第一时间为患者提供就医及生活帮助。每天查房时主动询问患者有无需要帮助,提醒患者保存好费用清单及有关资料等,以免丢失影响报销。

6.2 加强护患沟通,注重心理护理 平时要主动和他们打招呼并使用本地的尊称.熟悉方言利于沟通,对患者的诉说要认真听取,特别要注意说话的用词、语调和表情,不耻笑、不鄙视,让患者感到亲切、温暖和平等,消除其自卑心理。

6.3 开展健康教育,普及健康知识和卫生常识 健康教育对新农合患者尤为重要,护士应以患者亲友的身份,在拉家常中融入教育内容,避免简单枯燥的说教,并利用一切日常护理活动做非正式的实施教育,如在晨间护理和护理查房时,将有关知识教给患者;发放药物时讲明药物的作用、用法和注意事项等。具体内容有:①普及健康知识和卫生常识。因为许多疾病与饮食关系密切,不良的行为和生活方式也可以产生疾病,通过健康教育,使他们明白饮食与健康的关系,哪些是健康的行为,什么样的生活方式和习惯是正确的,从而采用合理的饮食、健康的行为、科学的生活方式和卫生习惯,以减少疾病的发生;②有针对性的个体教育根据每个患者的差异,开展因病而异、因治疗方案而异的个体教育;如疾病的名称、治疗的方法、所服药物的有关知识;③医学知识的教育;④医院专业用语的教育:向患者解释各种检查、化验设备名称及治疗项目专业用语的含义。

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【关键词】 新农合；中医药；补偿比例

新型农村合作医疗 ( 以下简称新农合)政策的贯彻落实，在减轻农民医疗负担、保障农民健康方面发挥了重要作用，一定程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题。但目前在广大的农村中医中药的应用令人担忧，新农合在绝大多数地区仍以西医西药为主，中医药“ 简、便、效、 廉”的独特优势没有发挥[1]。为此国务院及各地政府相继出台有关加强中医药应用政策，强调发挥中医药特色，促进中医药在医疗、预防、保健方面作用，特别是在幅员辽阔、人口众多、医疗水平相对差的农村。提高新农合中医药报销比例，促进中医药的应用发展，保证农村患者的利益，成为一种必然的趋势。在农合患者诊治常见病、多发病过程中，中药费与西药费用之间怎样关系?新农合制度中，应怎样科学合理地提高中药补偿比例？本研究基于这些问题进行调查探讨。

1调查范围、内容

尽管吉林境内中药资源丰富，是中药大省，但患者费用支出中，中药占药品的少部分，仅占总支出的10%左右。为确定新农合中药补偿适合比例，确定选择延吉、白山、吉林、长春、松源五市（州）县级医院，发放调查表1200份，由吉林省新型农村合作医疗办公室组织相关培训。调查采用随机选取的方式，内容包括住院患者的总费用、报销费用、药品费用等相关信息，还包括部分问卷[2]。共回收950例。

将有950份数据录入计算机，用统计软件及EXECL对数据进行分析筛选，按疾病例数分类，超过十个患者的病种列入分析，共分成十五类，整理后符合要求的有效表735份，其中部分疾病种类不完全是单一病种，如肝病包括病毒性肝炎、肝硬化等，肾病包括肾功能衰竭、各类肾炎等。结合问卷进行定性分析。

2方法与结果

以补偿均值为因变量，中药费均值及西药费均值为自变量，用二元回归法建立模型。设所求模型为Y=ax0+bx1+cx2+d

其中Y为补偿费用均值，x01， x1为新农合住院患者中药费用费用均值， x2为新农合住院患者的西药费用均值。根据计算要求，先计算自变量平方及乘积，同时列入表。

最小二乘法求模型，二元回归的模型公式Y=XB+V [3]

其中：

将上表数值代入上式，

求得X’X

X’X＝

逆矩阵(X’X)-1

(X’X)-1=

X’Y=

(X’X)-1X’Y)=1392.090.060.09

由此得二元模型：Y=1392.09+0.06x1+0.09x2

式中表明每提高1 个单位的中药费用，补偿比提高0.06，提高1 个单位的西药费用，补偿比提高0.09，中药补偿是西药的2/3，中药与西药之间的补偿存在很大的差距。这种差距使得新农合中药使用受到严重影响，损害了农合患者的得益，也成为中医药发展健康发展障碍。因此建议通过提高中药补偿费的方式弥补这种差距，提高比例应为（1-0.06/0.09），即在原补偿费用基础上提高33.3%。

3讨论

3.1新农合补偿政策对中医药促进作用不显著，调查表明，随着新农合补偿政策的实施，各医院收入，明显增加，但中医药的使用比例却没有同步增长，特别是中药饮片的费用有下降的趋势。本研究还分析了全省县级医院近几年的各项收入情况，在45家县级医院中，2008年有9家县级医院中药收入下降，2009年有8家县级医院中药收入下降，而2009年总体医疗收入下降的有只有2家。由此可以看出，中药使用与实施补偿没有明显差异。

3.2现行新农合补偿政策参合农民利用中药作用有限，多数农民认为新农合制度在一定程度上减轻了他们就医的经济负担，如果选择中医药服务能提高补偿比例，他们乐于接受，因此参合农民对中医药补偿政策大多持积极态度。问题是大多数农民对就医时用中医药还是西医药完全听医生的，对于用何种治疗方案、是否使用中医药服务很少关心。本研究调查了吉林省中药报销比例提高的地区中医院，从部体报销比例来看，与没提高中药报销比例的地区，没有明显差异，因此，中医药补偿政策对引导参合农民利用中医药作用有限，关键是采取什么样的措施鼓励广大医务人员应用中医药，这样才能更好的引导农民，充分的发挥中医药补偿政策的效果。

3.3医疗机构对使用中医药态度决定中医药补偿政策作用,新农合政策对医院业务量的增长起到了推动作用，患者增加了，效益也有较大提高，医疗机构当然是持欢迎态度。 但对是否提供中医药服务则存在不同的认识[4]。尽管中医药具有很多特色疗法及良好疗效，但由于其收费低，在市场竞争下，处于劣势。研究调查中药收入在各县级医院中所占比例发现，收入高的医院中药收入所占比例都很小，县级医院中收入最高医院，中药收入占0.05％，医疗收入第二高的医院中药收入占0.07％。在中医院中，中药收入所占比例也很小，最少仅占4.57％。可见新农合对中医药补偿比例的政策很难改变医疗机构对使用中医药的态度，难以调动医疗机构利用中医药的积极性。

4总结与建议

新农合政策惠及千家万户，受到广大人民的拥护和支持。如何使政策更完善、更好地发挥中医药作用、农民患者得到更多实惠是一个保证新农合正确发展的问题。本研究从中药、西药费用及补偿费用关系入手，研究得出模型关系，并得出中药比例应在原基础上提高33.3％结论。建议各地在制定新农合政策时，中医药补偿比提高33.3%为适合比例。

参考文献

[1]温建民,充分发挥中医药在新农合中的主体作用, 医院领导决策参考,22009; 6:31.

[2]李沛良,社会研究的统计应用,社会科学文献出版社,2001.