妊娠高血压评估高风险范文

导语：如何才能写好一篇妊娠高血压评估高风险，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】 高龄孕妇 孕前孕期 保健

【中图分类号】R173 【文献标识码】A 【文章编号】1003-8183（2013）11-0329-02

1 高龄妇女孕前保健

1.1 孕前健康教育：孕前健康教育的目的是增强出生缺陷预防意识，树立“健康饮食、健康行为、健康环境、健康父母、健康婴儿”的预防观念。

1.2 孕前健康检查：孕前进行医学检查和咨询，了解其身体、心里、营养、社会、坏境等状况，以及家族史、生育史、疾病史、用药史。在常规孕前体检基础上更重要的是针对高龄妇女夫妻双方的具体情况进行有针对性的检查。（1）生育能力的评估：包括性激素水平的测定、排卵监测、超声检查，必要时进行宫腔镜检查。（2）针对孕育史情况的检查：存在有不良妊娠结局的情况时，应当对每一次不良妊娠结局进行分析，确定需要进行的检查。（3）针对疾病史的检查：对高龄孕妇所患的慢性疾病在专科进行检查和评估，确定疾病本身对健康和生命的影响，是否能够承受妊娠以及可能对胎儿造成的影响。（4）针对接触不良环境因素的检查：如果高龄妇女夫妻双方在职业环境和生活环境中接触不良环境因素时，应当进行相关的检查。比如，长期化妆应当建议进行尿铅检查（5）其他相关检查：经治医生通过对高龄妇女夫妻的咨询、病史收集、医学检查等方面，发现有其他高风险因素存在的情况，应当建议进行相关的针对性检查并提出具体的检查项目。

1.3 孕前风险评估：通过孕前健康检查，对所获得的夫妻双方的病史、体格检查、实验室检查、医学影像学检查等所有资料进行综合分析，识别、判断和评估存在的可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的遗传、环境、心里、身体和行为等方面的风险因素，形成评估结论并提出医学指导意见，供计划怀孕夫妻知情选择。高龄妇女风险评估的要点如下。

1.3.1 预产期年龄：女方预产期年龄大于或等于35周岁应评估为高风险人群。

1.3.2 家族史：夫妻双方任何一方存在有遗传病家族史的情况，评估为高风险人群。

1.3.3 既往生育史：发生过任何一种不良妊娠结局的情况均应评估为高风险人群。如反复性早期自然流产、死胎、死产、治疗性引产、新生儿死亡、出生缺陷儿等。

1.3.4 慢性疾病：例如高血压、糖尿病、慢性肾炎、结缔组织疾病等评估为高风险人群。

1.3.5 患病用药史：女方长期使用药物但在孕前可以停止药物至少3个月以上，评估为一般人群；如果在孕前不能停止使用药物且孕期也不能停止使用，评估为高风险人群。 男方长期使用药物但在孕前可以停止使用药物至少三个月以上，评估为一般人群；如果孕前不能停止使用药物，评估为高风险人群。短期用药如果能够停止使用药物后怀孕，则评估为一般人群，但必须确定药物是否在体内已经完全排除。

1.3.6 感染性疾病：女方在感染期间应评估为高风险人群，男方感染期间，女方不具有免疫力应评估为高风险人群。

1.3.7 工作和生活环境风险：能够在怀孕前4-6个月脱离生活环境和职业环境高风险因素，并经相关检查没有对身体造成伤害的，则评估为高风险人群。虽然已经脱离这些环境。但这些不良环境因素 已经对身体造成伤害的评估为高风险人群如：职业接触高铅环境已经造成高铅血症或铅中毒者。

1.3.8不良生活习惯：有不良生活方式且不能改变或不能避免，或经检查已经表明对身体造成危害庆评估为高风险人群。如经常化妆、染发等，检查出体内铅汞超过正常标准。

1.3.9营养：夫妻营养不足及营养过剩评估为高风险人群。

2 高龄孕妇孕期保健

高龄孕妇在妊娠期间的检点在于孕妇孕前的合并症的控制，针对妊娠期出现并发症的早识别、早发现、早治疗，以及高龄合并的胎儿非整倍体异常风险增高。对于未做孕前评估的高龄孕妇，可在早孕期尽早进行风险评估，并对发现的搞风险因素进行咨询指导。

2.1 高龄孕妇合并妊娠并发症增加：目前，有些关于高龄初产妇妊娠结局没有考虑到年龄以外的影响因素，例如一般健康情况、吸烟习惯以及孕产史（包括流产史、不孕症病史）。在20世纪90年代，Bekowitz等报道，尽管在高龄孕妇中妊娠并发症更加常见，新生儿结局不良的风险并没有明显增加。但是他们所研究的高龄孕妇都是社会经济环境好、非吸烟者，而且是在三级医疗中心分娩的单胎。因此，他们研究的人群不能代表所有的高龄孕妇。孕妇高龄是许多妊娠并发症的危险因素，包括自然流产、异位妊娠、死胎、染色体异常、双胎、妊娠合并子宫肌瘤、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘等。前次剖宫产再次妊娠的孕妇还存在瘢痕子宫，高龄初产孕妇发生因产程延长、头盆不称手术分娩几率增加。

针对这些高龄孕妇可能发生的风险，只能在孕期检查中发现和治疗，对于出现合并症的孕妇，要个性化进行咨询和产科检查。然而，可预知的风险远远不及突然发生的并发症更危险，在孕期保健的同时，要做好知情告知，在必要的情况下随时就诊。

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孕妇甲：“大夫，我的脚最近肿的很厉害，鞋子大了两码。”

医生：“量下血压吧。哦，没事，晚上把脚稍抬高点睡就好。”

孕妇乙：“我的腿也是肿了，一压一个小坑。”

医生：“（测量血压后翻看化验单）尿蛋白阳性，你得住院检查治疗了。”

孕妇乙：“上一个病人也是脚肿了，为啥我就要住院？”

医生：“她的血压110/60毫米汞柱，你的血压160/100毫米汞柱，你们俩的水肿有本质区别，她属于生理性水肿，而你是妊娠期高血压疾病引起的水肿。”

妊娠期高血压疾病是一组以孕期血压增高为共同表现的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压合并妊娠、慢性高血压合并子痫前期五个类型。在发展中国家，发病率达1.8%～16.7%。其中对准妈妈和胎儿危害比较大的是子痫前期、子痫、慢性高血压合并子痫前期这三种，我们就以子痫前期作为代表进行详细介绍。

像上面这位孕妇乙，她血压超过了140/90毫米汞柱，双腿水肿，尿蛋白阳性，属于子痫前期患者。假如她的尿蛋白是阴性，就诊断为妊娠期高血压。所以，高血压、水肿、蛋白尿是子痫前期的“三主征”。然而这只是表象，子痫前期真正的内在变化是全身所有（强调是所有）脏器小血管的强烈收缩，血液循环不畅。胎盘循环血管不通，供血不足，甚至缺血梗死，胎宝宝轻则生长发育迟缓、羊水过少，重则胎盘提前与子宫壁分离（胎盘早剥）、胎儿缺氧、死胎；各个器官血管不通，功能受损；孕妈妈轻则引起肝功能、肾功能异常、视物模糊，重则视网膜脱离、血小板减少、脑水肿、中风（脑卒中）、抽筋（子痫）、心力衰竭、呼吸衰竭、全身小血管广泛微血栓形成（弥散性血管内凝血），一命呜呼也不无可能。故此病长期稳居孕产妇死亡原因的前三甲之列，产科医生对它是谈虎色变。

这么凶险的疾病是什么原因导致的呢？如果知道原因，就可以知道它大概爱缠上什么样的人，进一步可找到预防和治疗之道。这是非常合理的想法，可惜经过几代研究者的多年努力，虽然提出了几种可能的发病机制，至今仍无法确定子痫前期的真正病因。所幸也]白忙活，以目前提出的这几种可能机制为基础，分辨出了几组高风险易感人群。（1）因胎盘血管生成障碍致病的高危者―――有高血压、肾病等病史的人；（2）因炎性免疫因素致病的高危人群―――患自身免疫病如系统性红斑狼疮、有反复流产病史的人；（3）因代谢因素致病的―――肥胖、患糖尿病、胰岛素抵抗的人群；（4）因遗传因素致病的―――近亲中有子痫前期病史的人群；（5）其他妊娠合并症―――多胎、甲状腺功能减退，以及低龄（35岁）孕妇。如果这不是您的第一次怀孕，上次怀孕时遇到过胎儿发育迟缓、胎盘早剥、子痫前期等情况，这一次您绝对也属于高风险人群。

有准妈妈可能会说，我没有上述任何一种情况存在，那我一定不会得子痫前期咯？非也，即使是20～30岁健康适龄女性，怀孕时也有1.5%的患病率。医生们已经找到孕期的一些检查化验指标，可以在一定程度上预测子痫前期发生。例如，早孕期的血压、早期唐氏筛查中母体血液的一项指标妊娠相关血浆蛋白A的水平、超声检查中子宫动脉阻力等等。虽然预测效力不高，仍能起到一定的警示作用，提醒医生要比较注意这位孕妇往后的血压、水肿和胎儿发育，也提醒孕妇要积极按时产检，关注身体情况变化。

夫上医者，不治已病治未病。科学研究为我们贡献了低成本高效益的子痫前期预防之道。如果准妈妈属于上述某一类型高危人群，一定要尽早开始第一次产检，从怀孕早中期开始服用阿司匹林，以减少子痫前期发病。阿司匹林，没错，就是这个退烧止痛的OTC药物，多个大型的多中心前瞻性临床研究表明，正确服用阿司匹林确实能降低子痫前期，特别是较早发病的子痫前期发生率。也无需为“孕期能吃药吗”这个事纠结，孕期服用必要安全的药物，才是保障母儿平安分娩的正确选择。另外一桩怀孕期间的普普通通的行为―――补钙，也能够起到预防作用，所以吃钙片不要三天打鱼两天晒网。

一旦罹患子痫前期，病情较重的都需要住院诊治。入院后，医生首先会对患病孕妇做一个全身检查，包括但不限于24小时尿蛋白定量、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、心脏损害血液指标、胎儿胎盘超声、心脏超声、眼底检查、肝肾超声及腹水评估等。这下可能又有人要质疑了：还真“头痛医脚”呀？我明明是高血压，干嘛要查我的心肝肾还有眼睛啊？答案要回到上文提到的子痫前期造成的多脏器损害，放心，医生绝不是滥开检查，这些都是为了评估病情的严重性，决定下一步该怎么办。

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妊娠期间糖尿病包括妊娠合并糖尿病即孕前糖尿病（PGDM）和妊娠期糖尿病（GDM）。GDM是指妊娠前血糖无任何异常，妊娠后出现不同程度的糖代谢受损，是妊娠期最常见的并发症之一，其发病机制复杂，与遗传因素、环境因素及生活方式有关。GDM影响全球1%~14%的妊娠期妇女，被认为是一个高风险的状态，虽大多数GDM孕妇产后糖代谢可恢复正常，但目前有证据有力表明，患有GDM的孕妇在以后的生活中患2型糖尿病风险及心血管疾病风险增加，因此需引起足够重视，孕妇应做好孕期及产后的血糖、体质、饮食管理，现对GDM的最新研究进展作一综述。

1流行病学

随着全球2型糖尿病和肥胖患病率的增加，GDM的患病率也在逐渐增加，各国对GDM的诊断方法和评判标准尚未统一，所以报道的GDM发生率差异较大，为1%~14%。在国际糖尿病和妊娠协会研究组（IADPSG）于2010年提出的最新GDM诊断标准中，诊断阈值有所降低，使GDM的检出率（约17.8%）进一步提高。

2高危因素

有研究发现，孕妇高龄（年龄大于或等于35岁），肥胖[孕前体质量指数（BMI）≥28kg/m2]，有多囊卵巢综合征病史，家族一级亲属中患有2型糖尿病均是GDM的危险因素。既往有GDM史、生产过巨大儿或有反复流产史也会增加此类患病风险。另外，如果孕妇体质量增长过快，超过每周1kg甚至更多，或母体空腹尿葡萄糖阳性，胎儿体质量增长过快或出现羊水过多，也应警惕有发生GDM的可能。

3病因及机制

GDM的病因至今尚不明确，与遗传因素、环境因素及生活方式有关。目前有研究报道，妊娠中、晚期孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素（hPL）、黄体酮、雌激素[9]在GDM孕妇体液中水平异常。以hPL为例，hPL可将孕妇代谢侧重点偏向脂代谢，将机体的糖节约供胎儿发育，其分子机制可能为自由脂肪酸的增加改变了胰岛素敏感性。炎症细胞因子是一大类发现与GDM发病机制相关的因子，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白介素-6（IL-6）在GDM孕妇机体中高表达，TNF-α可削弱胰岛素信号通路和β细胞功能，可能是GDM的直接发病机制之一；瘦素是一种蛋白激素，在机体中整体调控胰岛素分泌、葡萄糖利用、糖原合成和脂肪代谢，瘦素和瘦素受体在胎盘中高表达，在GDM患者的循环体系中高表达，抑制胰岛素的分泌可能是瘦素诱发GDM的机制之一；脂肪细胞因子是脂肪组织分泌的血浆蛋白，在肥胖患者中显著下调，脂肪细胞因子具有胰岛素增敏功能，可刺激骨骼肌细胞的葡萄糖吸收，并抑制肝细胞的糖原合成。脂肪细胞因子在正常孕妇中出现适当分泌下调，在GDM患者中出现异常分泌下调，提示其下调与GDM的发病机制相关。其他与GDM相关的炎症细胞因子还包括脂肪细胞型脂肪酸结合蛋白（AFABP）、视黄醇结合蛋白（RBP-4）、抵抗素（Re-sistin）、内脏脂肪素（Visfatin）等。近期有研究还发现，在GDM患者胎盘中miRNA-518d异常表达导致对PPARα的异常调控[22]。GDM患者血浆中的FABP4、PTEN的分泌水平升高调节受体细胞的胰岛素敏感度；GDM患者中胎盘生长因子的低表达削弱了胰岛细胞的增殖能力等。体内相关因子的改变使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降，以达到降低糖利用率满足胎儿发育需求的目的。为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量必须相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化，使原有糖尿病加重或出现GDM。因此，目前对GDM的主要推测为妊娠期糖利用率调节机制异常，使胰岛素的分泌不能满足机体对胰岛素的需求，即出现GDM。

4临床症状

GDM孕妇可能会出现一些与糖尿病相关的表现，如多饮、多食、多尿等，或出现皮肤瘙痒、易疲乏等，但大多数的GDM孕妇临床表现上无明显症状，常因症状不典型被忽略，通常是进行常规产检后发现存在糖耐量异常，GDM大部分发现于妊娠中、晚期孕妇。因此需要对GDM相关的高危因素引起重视，尽可能做到一级预防。

5诊断方法及标准

临床常用的GDM诊断标准主要有世界卫生组织（WHO）、美国糖尿病协会（ADA）和美国国家糖尿病数据组（NDDG）等标准，在国际糖尿病和妊娠协会研究组（IADPSG）于2010年提出的最新GDM诊断标准中，建议所有无显性糖尿病诊断的孕妇均应接受75g葡萄糖耐量试验（OGTT），目前国际上主流的GDM组织均建议使用基于Vanderijst等[26]研究提出的关于GDM诊断的OGTT新标准，即在孕周24~28周进行75gOGTT。试验前3d正常饮食、正常体力活动，试验前1d，晚餐后禁食8~14h至次日晨。检查时先测定空腹血糖，然后口服75g无水葡萄糖（溶于300mL水中，5min内服完），分别测定服糖后1、2h静脉血血糖水平。根据空腹血糖大于或等于5.1mmol/L、1h血糖大于或等于10.0mmol/L、2h血糖大于或等于8.5mmol/L，有1项或1项以上达到或超过标准则诊断为GDM。如孕妇有高危因素，则可能早期需做1次OGTT试验，若晚期胎儿增长过快或出现羊水过多，也需要再复查1次。

6GDM的影响

GDM属高危妊娠，对母体胎儿及新生儿均存在影响。孕妇存在生殖泌尿道感染、流产、早产、羊水过多的风险，并且可能合并妊娠期高血压甚至子痫前期，最严重时出现酮症酸中毒，危及孕妇及胎儿健康。GDM还是巨大儿的直接影响因素，经阴道分娩时会增加难产的产伤风险，进一步增加剖宫产率。若GDM合并对血管的损害可能导致胎儿生长受限（FGR），同时发生胎儿畸形可能性增加。另外，胎儿高血糖会使胎儿发生胰岛素分泌增多症，导致新生儿出现反应性低血糖，同时，高胰岛素血症具有拮抗糖皮质激素作用，影响胎儿肺表面细胞Ⅱ型活性物质合成及诱导释放，使胎儿促肺泡表面活性物质产生、分泌减少，造成新生儿呼吸窘迫综合征，是新生儿常见的死因之一。虽然绝大部分孕妇产后血糖可自然恢复正常，但孕妇及胎儿远期健康仍受到影响。孕妇2型糖尿病的发生率是非GDM孕妇的7倍，中年后出现心脑血管疾病，脂代谢异常的发生率也明显增加。子代在生长发育过程中出现肥胖或超体质量、发生2型糖尿病的风险也同样增加。

7GDM孕期管理

GDM治疗应个体化综合管理，包括监测血糖、饮食控制、运动疗法、药物治疗。孕期应规律检测毛细血管全血血糖，非药物治疗血糖控制不佳或孕期应用胰岛素孕妇每天需检测7次血糖，三餐前30min。三餐后2h和夜间血糖。而非药物治疗血糖控制稳定的孕妇每天测3次或每周至少1d行全天7次血糖监测。血糖应控制在餐前小于或等于5.3mmol/L，餐后2h≤6.7mmol/L，夜间不低于3.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜5.5%，且尿酮体阴性。饮食控制是治疗GDM的主要方法，尽量少食多餐，每天6~7顿为宜，既要保证和提供妊娠期所需热量和营养，又要避免餐后高血糖及过分控制饮食，导致饥饿性酮症，才能保证胎儿生长发育正常。适度运动可改善胰岛素抵抗，一项前瞻性研究中发现，在妊娠期间进行运动锻炼，每天30~40min的步行等强度温和的有氧运动，不仅可预防GDM的发生，还可降低发生2型糖尿病的风险。运动过程中注意水和食物的补充。多胎妊娠，宫颈机能不全，有前置胎盘、先兆流产或早产等风险的孕妇应评估运动风险。对于饮食控制及运动治疗后血糖仍不理想者，胰岛素因其大分子蛋白不通过胎盘，成为治疗GDM的首选药物。从小剂量开始，根据血糖情况调整胰岛素用量。同时GDM孕妇孕周28周后需严密监测胎动。

8GDM分娩期管理

GDM是高危妊娠，因此需要掌握好分娩时机。孕妇血糖控制情况及胎儿情况良好时，应选择孕周39~40周终止妊娠，尽量不超过预产期。若血糖控制不满意，出现母儿并发症或既往有不良产史者，根据病情决定，终止妊娠时机应个体化。GDM本身无剖宫产指针，但若孕期血糖控制欠佳、胎儿偏大或既往有不良产史，如死胎、死产史者应适当放宽剖宫产指征。

9GDM产后管理

推荐所有的GDM患者在产后6~12周进行随访，了解产后血糖恢复情况，指导养成良好生活方式，适当运动及均衡饮食，鼓励母乳喂养。

10小结

GDM是育龄妇女最常见的妊娠并发症，2010年国际糖尿病和妊娠协会研究组（IADPSG）基于HAPO结果制定的GDM诊断标准被ADA采纳并推荐，此标准成为GDM最新诊断标准，使GDM的检出率进一步提高。IADPSG建议所有没有显性糖尿病诊断的孕妇均应接受75gOGTT试验，临界值分别为空腹血糖5.1mmol/L，1h血糖10.0mmol/L，2h血糖8.5mmol/L，建议只要有单一的葡萄糖阈值在OGTT试验中表现异常就接受GDM的诊断。GDM的孕妇母儿近、远期并发症较多，包括胚胎及胎儿发育异常、巨大儿，羊水过多，妊娠期高血压疾病，糖尿病酮症酸中毒。尽管分娩后大部分产妇血糖可恢复正常，但其远期糖尿病和心血管疾病发生概率增加。GDM母亲的后代在成年生活中具有代谢性疾病，例如糖尿病、肥胖和心血管病的高风险。GDM初始治疗包括饮食修改、血糖监测和适度的锻炼，一项纳入29个随机对照试验和11487例孕妇的荟萃分析表明，改善生活方式可降低在妊娠期患糖尿病的风险[18%（95%CI：5%~30%）]。当膳食管理并未达到预期的血糖控制效果时，胰岛素是孕妇首选的药物治疗。如果能够在孕期或产后对疾病进行干预、对血糖水平进行管理监控，能在很大程度上降低其近、远期并发症的高风险。因此，对于GDM疾病进行综合性的研究，了解其发生发展及转归，对于认识GDM、指导临床治疗、监督干预与管理具有非常重要的临床意义。

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1 评估与准备

1.1困难气道的预见 剖宫产全身麻醉中约3.2%的患者发生困难喉镜暴露[2]；且高于非产妇腹部外科或妇科手术患者（1.65% vs 0.49%，p=0.023）[3]。为提高母婴安全，只要可能，应对麻醉和/或气道管理前的所有孕产妇进行快速评估：①患者不合作或拒签知情同意书；②困难面罩通气；③困难声门上气道（SGA）放置；④困难喉镜显露；⑤困难气管插管；⑥困难有创气道通路。

1.2急诊气管内插管的必要性 急诊插管主要适于两类孕产妇：①椎管内阻滞禁忌或失败的急诊剖宫产、孕期外科手术或胎儿手术，需紧急气管内插管；②妊娠高血压综合征、栓塞、出血、创伤或其他非妊娠相关因素导致孕产妇心跳呼吸骤停，包括围死亡期剖宫产，需立即建立安全气道。

1.3充分的准备是成功的前提 对所有孕产妇的麻醉与复苏，均应准备好全套的全身麻醉设备以备不测之需。其中，《2013年美国麻醉医师协会（ASA）困难气道管理指南》推荐的便携式困难气道管理工具箱是重中之重，应唾手可得。

其他准备包括：①告知孕产妇/人确定或可疑为困难气道；②建立ASA全身麻醉标准监测；③确保至少1条静脉通道；④所有插管用药抽到有清晰标签的注射器；⑤麻醉诱导前充分给氧；⑥确保插管时有一位助手在现场。

2 临床实践

2.1思路与流程

2.1.1插管计划 急诊气道的管理首要原则是安全、简单、快捷，其次是尽量无创或微创。在所有首次尝试插管失败和发生紧急气道应寻求帮助，并尝试各种方法给患者持续供氧，条件允许时考虑恢复自主呼吸及唤醒患者。

2.1.1.1崩溃气道（crash airway） 即孕产妇无意识、无反应或濒死，若无牙关紧闭，立即面罩加压给氧，或在直接喉镜插困难时给予喉罩通气，为急救赢得时间用于气道评估、计划及药物与设备准备（如视频喉镜）。

2.1.1.2困难气道 预期/可疑困难喉镜显露或困难插管的孕产妇，首选保留自主呼吸的局部麻醉下清醒插管，可辅助纤支镜、管芯或SGA引导，备选逆行插管。预期非困难插管的孕产妇首选改良快速序贯诱导后插管。

2.1.1.3失败气道 若经口直视插管技术失败，但可行面罩通气或面罩通气失败但可行SGA（喉罩、插管型喉罩和喉管）通气时，允许操作者求助并考虑其他插管技术，如纤支镜插管技术、光导插管技术、逆行插管技术、插管型喉罩引导插管技术，建议持续压迫还软骨。若插管失败且面罩通气和SGA置入困难/通气不充分-紧急气道面临不能维持SpO2≥90%的危急情况，除求助外，建立紧急经皮有创气道（EPA）是首选措施。EPA包括环甲膜穿刺术（常与Manujet装置或氧气流量调节器配合使用）、环甲膜切开术（可选择Quicktrack II装置、Portex或Melker环甲膜切开包）、外科环甲膜切开术，以及经皮扩张气管切开术或外科气管切开术。

2.1.2拔管计划 正如国际上将飞机起飞后6min和降落前7min称为"危险的13min"，气管插管与拔管均是麻醉与复苏的高风险期。接受急诊插管的孕产妇同时合并饱胃、反流误吸高风险，参照《2012年英国困难气道协会（DAS）气管拔管指南》，应切入高风险拔管流程，强调确保持续氧疗、减少气道刺激和使用喉罩交换技术或气道交换导管技术。

2.2可视化技术的选择性应用 直视喉镜是目前最快速、最具价格-效益的插管工具，而可视化技术则促进了气道管理的安全性与舒适化，具体包括以下几个方面。

2.2.1气管导管的可视化 如TVTTM气管导管既可用于困难气道处理，又可以像心电监护一样实时监测气道的出血、分泌物、移位等情况。

2.2.2 SGA的可视化 以喉罩（如CTrach）为代表，既可解决困难面罩通气，又可引导插管，是各类困难气道管理指南中推荐的不可或缺的一类工具。

2.2.3喉镜片的可视化 相对直接喉镜的优势为改善暴露声门情况，且可增强非麻醉学专业人员的实践能力，在产科麻醉与复苏中受到关注，并被推荐为教学用具如Storz VC。但是，至今仍无确切证据支持其在正常或困难气道中完全取代直接喉镜。为了气道管理的安全，建议产科医师应该掌握至少1种视频喉镜插管技术。

2.2.4光棒的可视化 如Discopo、Shikani，尤其适于气道有大量分泌物、血液或颈椎损伤、张口度小的患者。

2.2.5电子镜和纤维支气管镜的可视化（包括Bullard喉镜） 是目前确保气道安全的"金标准"，但其操作要求相对直接喉镜更高且需持续培训与实践，不易被临床医师广泛掌握，仅代表了"专家级技术"。

2.2.6超声 适于辅助建立EPA或困难插管。

2.3再氧合患者和工作人员的处理 主要包括以下几方面：①在病历中记录困难气道的性质，并告知患者本人及其人，为将来的治疗提供指导和帮助；②强调在72h内行气管切开术替代环甲膜切开术；③对喉溃疡、面颈部疼痛或肿胀、胸痛、皮下气肿、吞咽困难等并发症进行评估与随访；④听取当事医师的公开报告，重新评估重要事件的医疗质量，并在实践之后给予相关人员精神情感支持。

3 人员培训

急诊气道是由患者自身、临床环境及医师操作技巧等因素共同决定的。围死亡期剖宫产影响气道处理的问题还包括：特殊的复苏、同时进行心肺复苏或其他医疗操作，患者意识障碍及缺乏训练有素的助手等。正确的思路加上熟练的技能是致胜的法宝。

目前，尚未确定最佳的气道管理培训模式，模拟临床危机事件系统通过情景化的模拟教学使受训医师能更好地掌握理论、临床操作、病例分析与突发事件的正确处理。值得注意的是，EPA、非技术性技能（计划、沟通协调、判断分析、决策、团队合作、在压力下工作等），均是临床医师必须掌握的核心技能。

4 结语

随着时间的推移，通过临床经验不断积累和文献资料不断丰富，反对非麻醉医师提供气道的声音日间减少。产科医师尤其在管理危重症孕产妇时，应做好预见和应对急诊气道的准备，清楚气道管理流程，知道如何使用、以及在什么时候使用应急设备；建立团队合作精神，定期强化EPA与非技术性技能培训。

参考文献：

[1]Leffert L.What's New in Obstetric Anesthesia：The 2014 Gerard W.Ostheimer Lecture[J].Anesth Analg，2015，120（5）：1065-1073.

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产后出血预防措施：

(一)产前：通过系统围产保健、高危筛查，对有可能发生产后出血的疾病进行预防性治疗。

1、纠正贫血，提高对失血的耐受性。

2、及时发现和积极治疗妊高征。

3、积极治疗患有肝疾及凝血机能障碍的孕妇。

4、及时发现羊水过多、双胎、巨大胎儿、前置胎盘、胎盘早剥、多次刮宫史、肝病、血液病、子宫肌瘤等有出血倾向的产妇，并提前入院待产，制定合理的分娩计划。

(二)产时：正确处理第三产程

1、产程时间：第三产程如无出血可等待20分钟，如有出血应随时徒手剥取胎盘。剖宫产时应尽量避免手取胎盘，等待自然宫缩，促使胎盘剥离后娩出。如超过5分钟仍未剥离时再手取。

2、对有可能发生产后出血的高危孕妇及产程延长、宫缩乏力或急产者应在临产时配好血，并在产程中适时开放静脉。

3、正确娩胎盘：胎儿娩出后，应由台下助手将手放在子宫底部但不要揉压，当有子宫收缩，宫体上升伴少量阴道出血，脐带外露部延长时为胎盘剥离征象。助手在腹部轻压宫底使胎盘进入子宫下段，再在下腹部耻骨联合上方向上推子宫使胎盘进入阴道，此时助产者轻牵脐带使胎盘娩出。切忌在无宫缩时搓揉子宫或牵拉脐带。胎盘娩出后助手稍用力按摩子宫，接产者以旋转法娩出胎膜，防止断裂。

4、胎儿娩出后，台下应作好预防性静脉注射宫缩剂催产素10u+10%葡萄糖20ml或卡孕栓1mg内，以促宫缩及胎盘的剥离。

5、仔细检查胎盘胎膜是否完整。

6、提高接产技术，熟悉分娩机转，正确保护会阴。

7、正确处理产程，防止滞产、急产，宫缩乏力应除外头盆不称后加强宫缩。

(三)产后

1、正确测量出血量：为防治产后出血的首要条件。可用实量法、称量法、面积法等相结合。

⑴阴道分娩者当胎儿娩出后即用接血器垫于产妇臀下。有会阴伤口者以浸湿的纱布块数估计失血量，再估计血染布单的面积算出失血总量;

⑵剖宫产时对失血估计往往偏低，要求将羊水量排除后实测吸引瓶中血量再估量纱布、纱垫、布单的血量。

2、仔细检查胎盘、胎膜是否完整，如有可疑及时处理。

3、仔细检查软产道，及时发现产道损伤及产道血肿并正确及时处理。

4、缩宫剂的应用，对有产后出血高危因素的产妇在胎儿娩出后及时选用催产素、前列腺素制剂(卡孕栓、米索等)、麦角新碱(高血压、心脏病、青光眼禁用)等预防产后出血。

5、对上述有高危因素产妇，在二程应开设静脉通道。不具备抢救条件的医院在产前将产妇转往上级医院。

6、产后出血超过2：1：1比例时应寻找出血原因(2：1：1即接产时≥200 ，产后2小时内≥100 ml，产后2小时到24小时失血>100ml)。常见的原因为子宫收缩乏力，胎盘、胎膜残留，产道裂伤及凝血障碍等。有时常数种原因混合存在。

7、分娩后在产房观察2小时注意阴道出血、会阴阴道血肿、子宫收缩、膀胱充盈及生命体征。

(四)剖宫产术中术后大出血

1 、防重于治 此为避免剖宫产术中术后大出血的关键。对每一个准备阴道分娩的孕妇,都要进行产后出血的风险评估,更何况是准备剖宫产甚至已经显现大出血征兆要实施紧急剖宫产的病例!防重于治,防范得当,是避免剖宫产术中术后大出血的首要关键

2 、 高危因素识别 有可能影响到术中术后发生大出血的风险因素包括:子宫张力过大,如多胎、羊水过多、巨大儿;影响子宫肌收缩力的因素有多产、大剂量或长时间的缩宫素引产、产程过长或产程停滞、感染存在;子宫形态异常包括子宫畸形、子宫肌瘤以及臀位或横位影响子宫下段形成时;胎盘异常有胎盘前置和(或)胎盘粘连或植入,胎盘早剥;存在妊娠并发症如妊娠急性脂肪肝、HELLP综合征、重度子疒间前期、贫血等以及存在凝血系统异常等等。剖宫产术中术后的风险因素包括组织裂伤、胎盘残留和缝合技术。而术中和术后的血压波动较大以及止血不力是发生手术后腹腔内出血和腹壁血肿、宫旁血肿的风险因素之一。

3 、术前准备

1 )术前常规准备 每例手术前都需要有严格的术前讨论和风险评估,做好配血和备血。对于胎盘前置和有胎盘粘连-植入风险的病例、对于存在胎盘早剥有凝血障碍倾向的病例更要有充分的备血。与麻醉科和儿科共同做好准备。高风险病例最好在中心手术室施术,并有采取其他外科止血技术所需要的器械准备。

2)止血技术准备 目前处理产科大出血的基本止血技术有药物、物理、外科手术和放射学几方面方法。促进子宫收缩的药物有缩宫素、甲基麦角新碱和麦角新碱类、前列腺素类和垂体后叶加压素等;物理方法有按摩子宫、子宫腔填纱和球囊压迫法等;手术方法有子宫捆绑式压迫方法即B-lynch法,有单侧或双侧子宫动脉结扎方法、子宫动脉上行支或下行支结扎方法、单侧或双侧卵巢动脉结扎以及髂内动脉结扎方法,子宫次全切除术或子宫全切术方法。很显然,选择性动脉栓塞介入法不是用于剖宫产术中的止血而是剖宫产术后大出血的可选择方法之

3)术中出血的防范和处理 如果说识别高风险因素先于术前,则术中的防范关键是早期辨别出血倾向并实施早期干预,在术中做好层层设防,步步为营。

4)胎儿娩出的子宫切口选择 面对前置胎盘的病例存在着如何选择子宫切口问题。当子宫前壁胎盘且完全覆盖子宫下段时,也有学者主张实施子宫纵切口,这种术式既会带来纵切口所有的不利影响也还存在着下段胎盘部位的出血问题,极有可能增加额外的出血量,所以临床上少有医生选用此种术式。临床医生更多的是选取子宫体下部或子宫下段的横切口

5)子宫肌收缩的管理 胎儿娩出后子宫肌收缩的管理很重要,这是防范子宫出血的关键一步。对于阴道分娩的第三产程处理已经有很规范的处理原则———主动处理胎儿娩出后立即给予缩宫素,适当牵拉脐带和胎盘娩出后的子宫按摩。对于剖宫产手术中的子宫处理亦然,尤其是对于容积和张力较大的子宫,保持良好的收缩非常重要。除了适当的子宫按摩,还要给于促进子宫收缩的药物。

6)胎盘前置和胎盘粘连植入要注意以下处理要点:

(1)在手术切开腹壁之前就准备好缩宫素溶液。

(2)迅速娩出胎儿后,静脉滴注缩宫素10~20IU,然后持续静脉滴入,根据宫缩情况,灵活调整滴入量,保证子宫始终处于良好的收缩状态。

(3)迅速钳夹子宫切口减少子宫切口部位出血;同时,在保证子宫良好收缩情形下,迅速吸去胎盘剥离部位或胎盘穿洞处的血液;在子宫收缩良好状况下胎盘床血管随之逐渐关闭,当胎盘中的血液被吸去后,手术视野清清楚楚展现。

(4)在清晰的手术视野下,先从已经分离的胎盘处逐步缓慢剥离胎盘;若遇到粘连紧处,不可乱抓胎盘,而是用血管钳紧贴子宫内壁分次钳夹胎盘粘连处并且分别切断,如此胎盘被逐渐的与子宫分离开来,但你不会见到剥离面的出血(被血管钳夹注了)。

(5)分别缝扎有活动出血的钳 夹处;在缝扎高度怀疑有植入可能的钳夹部位时,要注意有足够的缝扎深度方能达到止血的目的,必要时行子宫壁的贯穿缝扎;对于有较深入的胎盘植入可能,可以在术后配合应用米非司酮和(或)甲氨喋呤药物治疗。

(6)在缝合子宫切口时始终关注子宫收缩情况,随机调整缩宫素入量。

(7)术后继续静脉滴入缩宫素至少6~8h,这是剖宫产术后发生大出血的危险时期。

产后出血原因

1、子宫收缩乏力：

(1)全身性因素：产妇精神过度紧张，产程延长或难产、产妇体力衰竭，临产后使用过强镇静剂、麻醉剂，合并急慢性全身性疾病等。

(2)局部因素：子宫收缩过度膨胀使肌纤维过度伸展，如：双胎妊娠、羊水过多、巨大儿等;子宫肌纤维退行变性，如多产、感染、刮宫过度等。子宫本身的病理改变，如子宫发育不良、畸形或合并子宫肌瘤。子宫平滑肌水肿、渗出，如妊高症、高度贫血、子宫胎盘卒中等。因前置胎盘引起子宫下段收缩力减弱，血窦不易关闭也可引起产后出血。

2、胎盘因素 胎盘剥离不全、胎盘滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连或植入、胎盘胎膜部分残留。

3、软产道损伤 包括会阴、阴道、宫颈裂伤及子宫下段的裂伤。常见原因有：①胎先露异常、阴道手术助产、急产、宫缩过强、巨大胎儿;② 助产手法不当;③会阴及阴道因炎症、静脉曲张、水肿等致弹性降低，分娩过程中易发生裂伤，导致产后出血。

4、凝血功能障碍 原发或继发性凝血功能障碍均可引起产后切口和子宫血窦难以控制的出血，其特点为血液不凝。较少见, 但后果严重。(1)产科并发症：如重度子痫前期、严重感染、重度胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留太久等。(2)全身出血倾向性疾病：如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、 重症肝炎等。

产后出血的应急预案

1立即通知医生同时迅速建立静脉通路，使用静脉留置针，必要时建立两条静脉通路(一条用输血器)。

2心电监护，吸氧、平卧、保暖。

3准备好各种抢救药品及器械，根据出血原因给予止血。

4遵医嘱给予各种止血剂，补液、补血、抗休克，插导尿管。

5合血、备血，做好手术前的准备。

篇6

【关键词】医源性多胎妊娠；并发症；危害；伦理学思考

Thinking on iatrogenic multifetal pregnancyYANG Jing1， FENG Tingting1， SUN Wei2. 1.Reproductive Medical Centre， Renmin Hospital of Wuhan University， Wuhan 430060， Hubei， China； 2.Reproductive Medical Centre， The Second Affiliated Hospital， Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250001， China

【Abstract】Iatrogenic multifetal pregnancy is a common complication in assisted reproductive technology and ovulation treatment， which could lead to a series of hazard to mom and infant and pose a severe threat to health. In order to put forward the ethical and social thinking， this article based on the reasons leading to iatrogenic multiple pregnancy tries to analyze its harm and explore the measures of prevention and treatment， aiming at attract people’s attention to multifetal pregnancy.

【Key words】Iatrogenic multifetal pregnancy； Complication； Hazard； Ethical thinking

【中图分类号】R714.2【文献标志码】A

近37年来，随着人类辅助生殖技术的迅速发展、促排卵药物的广泛应用和高龄孕妇的逐年增多，多胎妊娠的发生率逐年上升，其已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿发病率和死亡率增加的重要原因。据文献报道，在采用体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）和卵细胞浆内单注射（intracytophlasmic sperm injection ，ICSI ）等辅助生殖技术后的妊娠中，多胎妊娠率可达25%～30%[1]，常规非IVF/ICSI促排卵方案所致的多胎妊娠率更高。英国双胞胎出生率在1970年至2003年间增加了50%，三胞胎增加了400%，美国的多胎率现象也有同样的趋势。一项由美国疾病控制中心（Center for Disease Control，CDC） 最新统计（2011年）的关于美国2009年度全国ART的数据显示：ART子代略占美国出生人口的略多于1%，但是ART多胎出生率高达30.5%，其中双胎出生率28.9%，三胎或三胎以上出生率1.6%[2]。辅助生殖技术本身是为了帮助患者获得健康优质的孩子，但伴随的多胎妊娠却成了影响妊娠结局的不良因素。因此，如何既有效维持总体妊娠率又降低多胎妊娠成为了人类辅助生殖中面临的挑战。本文从以下内容展开，来探讨医源性多胎妊娠的相关问题。

1医源性多胎妊娠的原因

多胎妊娠指一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿。正常人群中多胎妊娠的发生率不到2%。目前，我国尚无确切的关于多胎妊娠的流行病学资料，但普遍认为近些年在逐年上升。医源性多胎妊娠发生的原因从外在因素分析主要涉及体外受精胚胎移植、胞浆内单注射和辅助孵化技术以及宫腔内人工受精等技术，同时包括促排卵药物的广泛应用。周灿权等[3]报道在IVF-ET后发生的妊娠中，多胎妊娠率可达36.9%，显著高于自然妊娠。实际临床工作中，有众多影响获得妊娠的因素，如反复种植失败、胚胎质量差，同时辅助生殖技术本身能力的局限性如预测胚胎的生存能力以及种植潜能的方法或技术还未完全成熟，缺乏临床中的具体实践。因此，在胚胎移植时，为了获得满意的妊娠，常常移植多个胚胎（2～3个），虽说这一举措直接提高了妊娠率，相伴而来的多胎妊娠几率却显著增加，尤其是双胎妊娠，其中单卵双胎现象较普遍。Schnorr 等[4]研究报道，移植1枚胚胎，理论受孕率为14.00%；植入2枚时，理论受孕率增加到26.04%，实际为20.09%，双胎妊娠约为7.5%；植入3枚时，实际三胎妊娠率为8.00%，提示随着移植胚胎数目的增加，妊娠率也随之提高，相应的多胎妊娠率也升高。这提示移植多个胚胎是多胎妊娠的直接原因。我国中信湘雅生殖与遗传专科医院2004年1月至2006年11月间促排卵患者并行胚胎移植共有4672次，最后妊娠共2093例，其中多胎妊娠有583例，多胎率达28.59%。在英国，某生殖中心在2007年间，约有37000例促排卵周期，活产率达23.7%，其中多胎率达23%[5]。另外，对于不明原因不育和男性因素不育， 在给予卵巢刺激周期，若有多个优势卵泡而未转IVF-ET助孕，直接行宫腔内人工受精，也会增加多胎妊娠率。

文献报道，临床上非IVF/ICSI促排卵药物的不合理使用的现象越来越普遍，有生育要求的妇女未在医师指导下随意服用，或者指导不充分致服用药物超剂量、服用方法或时间有误，最后优势卵泡数偏多，自行受孕或不规范的人工受精致使获得多胎妊娠的结局。据不完全统计，克罗米芬促排卵后所致多胎妊娠率为5%～10%，其中双胎占95%，三胎和四胎分别占3.5%和1.5%[6]。McClamrock等[7]对相关文献进行回顾性分析时，发现高剂量促性腺激素（大于150IU）与多胎妊娠有关，双胎率达28.6%，三胎及三胎以上达9.3%。

近年来，高龄经产妇多胎妊娠率有上升趋势，高龄这一因素占多胎原因的约25%～30%。这可能与国家放开二胎政策，患者急于怀孕而盲目使用促排卵药物或未去正规机构寻求辅助生殖技术，加上因母体年龄及产次与多胎妊娠的成正比，母体促性腺激素水平升高，使多胎几率大大增加[8]。在美国，四分之一到三分之一的多胞胎怀孕是因为产妇年龄同步提高引起。另外，有文献报道，在多胎妊娠发生率较高的国家，30%～50%的双胞胎怀孕，至少有75%的三重怀孕发生在不孕治疗后。

另外，目前尚没有严格的促排卵药物的管理方案和监督体系、胚胎移植数目的详细准则，使助孕技术的实施存在管理漏洞。同时，某些医疗工作者未能充分评估多胎妊娠的围产期结局以及出生婴儿健康的危险因素，或者因经济利益的驱使等原因，可能也是造成高发率的原因。

2医源性多胎妊娠的危害

2.1母体的危害

多胎妊娠的孕产妇与单胎妊娠相比，各种合并症及不良妊娠结局的发生率均上升[1， 9]。Daniel等[10]对辅助生殖技术获得的多胎妊娠观察时，发现辅助生殖技术获得多胎妊娠的并发症及围产儿结局较自然多胎妊娠的并发症发生率高。妊娠期，由于母体全身各个系统的负担都加重，故孕期各种合并症较单胎母体发生率早、发生率高、进展快、程度重等，早产是多胎妊娠最主要的并发症，发生率约为50%。Kiely等[11]报道，在32 周前，单胎、双胎及三胎妊娠的早产率分别为1.2%、10.0%及30.9%，双胎妊娠在37 周前分娩达50%。妊娠期高血压疾病也是多胎妊娠常见的严重并发症，该并发症的发生率仅次于早产。Sibai等[12]通过多中心、大样本临床观察分析发现：多胎妊娠中，妊娠期高血压、先兆子痫、HELLP综合症等疾病的发生率与单胎妊娠比较显著升高。双胎妊娠子痫前期的发病率是单胎妊娠的2.6倍，三胎妊娠又高于双胎妊娠。贫血也是常见的并发症。

另外，其他并发症如静脉血栓、急性脂肪肝、羊水过多、未足月胎膜早破、先兆子痫、妊娠期糖尿病、肾盂肾炎以及产后出血等发生率也较高，给母体带来了严重伤害。多胎妊娠同时也使剖宫产率显著增加，潜在增加了术式本身带来的母体风险，如肺栓塞等、子宫内膜异位症，远期并发症，如剖宫产子宫瘢痕妊娠等。Krul等[13]对在1983年至1995年间行IVF的12589妇女进行回顾性分析时，发现多胎妊娠的妇女患乳腺癌的风险是单胎妇女的1.44倍，得出因移植多个胚胎而患有多胎妊娠的妇女可能是乳腺癌的风险因素的结论。

2.2子代的危害

多胎妊娠较单胎妊娠相比，显著增加了新生儿发病率和死亡率。多胎妊娠的围产儿并发症是单胎妊娠的3～10倍，如早产、先天性发育异常、低出生体重、胎儿发育受限、呼吸窘迫综合征、脑瘫、中枢神经系统发育异常及相关后遗症、胎儿畸形等。辅助生殖技术中，上述并发症、远期合并症更甚，这些无疑是不良的妊娠结局，其中较为棘手的并发症是双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS）、双胎反向动脉灌注（twin reversed arterial perfusion，TRAP）。同时，上述各并发症或合并症之间存在叠加效应及交互效应使风险因素的程度加重，严重程度无法预料。Bryan等报道40%的双胎和几乎所有的三胎和四胎发生早产。美国CDC于2011年统计了2009年1月至2009年12月间的共30787例孕妇分娩，发现双胎早产出生率达66%，其中低体重新生儿达56%；三胎或三胎早产率为98%，其中有92%为低出生体重儿[2]。

早产以及低体重儿是脑瘫的两大主要因素。亚特兰大地区脑瘫项目研究显示，极低出生体重儿（

3防治措施

医源性多胎妊娠给母婴、家庭、社会带来的危害越来越受到大家的重视。尽量避免多胎妊娠现象的发生是防治的关键，不仅要从技术、药物本身的缺陷或问题着手，也要从导致该现象的社会原因、管理监控出发。

3.1医源性多胎妊娠的预防

3.1.1掌握促排卵药物的应用指征，充分评估妊娠结局由于卵泡发育机制特点和个体的差异，促排卵药物可能会募集多个卵泡，此后卵泡经过选择、优化等过程，最终有多个成熟，若自然受孕或行人工受精，则会显著增加多胎妊娠的几率。临床医务工作者应充分学习药物的特点，掌握用药的作用机理、剂量、时机，结合患者对药物的反应性，合理选取促排卵药物，优化治疗方案，并充分评估用药后可能出现的临床结局及并发症，如OHSS、多胎妊娠，另外与患者及时沟通，反馈信息。总之，加强对多胎妊娠危害的认识，提高药物使用的安全意识。

3.1.2控制移植胚胎数目，优化胚胎质量评价在开展ART技术的37年里，期望移植数个胚胎来提高妊娠率，常常移植1枚以上的胚胎。实际上，早在1984年学者Wood总结分析IVF并发症时已提出，IVF妊娠率随胚胎移植数目的增多呈升高趋势，但同时多胎妊娠率也随着上升。因此须完善立法，严格规范辅助生殖技术，限制移植入子宫的胚胎数目，同时设立相关机构，严格监督。美国等国家限定行辅助生育时移植胚胎数目应不超过3枚，2001年我国卫生部颁发的《人类辅助生殖技术规范》中的技术安全要求下明确规定：“每周期移植卵子，合子，胚胎总数不超过3个”。中国卫生部制定了IVF移植方针：年龄≤35岁的妇女，在IVF第一周期不得移植超过2个胚胎。这一规范，若能严格遵守，对于减少医源性多胎妊娠会起到实质性作用。

3.1.3移植单个优质胚胎，提高种植率因此，在评价胚胎的质量上应该更加准确，不单纯限于胚胎形态学上的评估，应进一步深入到胚胎相关的生物化学、分子学方面。近来，国内外众多文献报道，可以利用代谢组学、精准医学的方法，准确测定、卵泡液以及胚胎培养基中的代谢物质，如葡萄糖、氨基酸、蛋白质、丙酮酸、活性氧、游离DNA（cell free DNA）、MicroRNA以及特定的小分子物质等，充分利用这些小分子的特性来评价生殖细胞、胚胎的质量，并依据标准优选，达到既提高妊娠率又降低多胎妊娠风险的目的。另外，完善胚胎植入前遗传学筛查/诊断（preimplantation genetic screening/dignose，PGS/PGD）不仅可以优化胚胎质量，解决遗传性疾病存在的移植问题，而且还可提前阻止多胎妊娠的发生。

3.1.4选择性单囊胚移植，发展冻融新技术单个胚胎移植的妊娠率并不能令人满意，多个胚胎则使多胎妊娠率增加。因此，是否能够通过减少移植胚胎数目来降低多胎妊娠的发生率，并同时稳定妊娠率的议题受到众多学者的关注。目前认为囊胚培养和单囊胚移植是降低多胎妊娠率的最有效措施。序贯培养基的应用使得体外囊胚培养成为临床获得更多囊胚的途径。理论上，移植第5～6d的囊胎比第3d卵裂期胚胎有优势。囊胚移植的数目不改变妊娠结局，意味着并不是移植数目越多，妊娠率越高。Styer等[17]报道了单囊胚移植的活产率达53.8%，双囊胚移植的活产率为54.5%，二者无统计学差异，但在双胎妊娠率上差异明显，有统计学意义。Milki等[18]比较了2囊胚与3囊胚移植的妊娠率，发现二者妊娠率相似，后期众多文献证实多囊胚移植并未显著增加妊娠率，相反活产率有下降趋势。总之，选择性单囊胚移植（ elective single embryo transfer， eSET）降低了多胎妊娠率（OR 0.04，95%CI 0.01-0.11）的同时，累积妊娠率维持不变[19， 20]。考虑到eSET的安全性，很多国家，尤其是北欧将eSET作为IVF中降低多胎妊娠率的有效方法[21， 22]。移植单个囊胚涉及到剩余囊胚的冻存， 因此胚胎冷冻技术也是维持累积妊娠率的关键，实际上，限制胚胎的移植数目而没有好的冷冻技术，是不现实的[23]。若没有好的胚胎冷冻技术，必然造成胚胎质量的受损，进而影响胚胎种植率以及累积妊娠率。目前应从胚胎冷冻的各方面出发，通过应用合理的冷冻保护剂、改变装载胚胎的工具和胚胎处理程序等，完善冷冻新技术。

3.2多胎妊娠减灭术

多胎妊娠带来的潜在危害是不可估量的，无论是孕妇、胎儿，还是整个社会。多胎妊娠为高危妊娠的范畴，多胎妊娠的孕产妇合并症的发生率较单胎高达3～7倍，胎儿及新生儿的发病率和死亡率较单胎高4～10倍[24]。从妊娠结局分析，减胎术作为一种补救措施，可改善妊娠结局，降低多胎妊娠的发病率和死亡率，从而提高终极妊娠率[25]。在医疗行业中，已成为改善围生期结局的重要手段。常用的方法有：（1）经阴道负压吸引；（2）被减胎儿心脏注射KCL和利多卡因；（3）被减胎儿心脏穿刺；（4）羊膜腔内注射高涨盐水。另外，减胎术的选择时间及减胎方式都影响着减胎后的妊娠结局。因此，临床上一般在妊娠7～8周即妊娠早期，选择性减灭一定数量的胚胎，一般保留1个或2个正常的胚胎或胎儿[26]。减灭目标妊娠囊，可选择靠宫颈、最小胚体、有利于操作的妊娠囊[27]。相关文献提示选择性将三胎减为二胎，可显著改善围产期结局，而不增加流产率[28]。多胎妊娠减灭术是多胎妊娠出现后改善多胎妊娠结局的重要方法，临床上的应用相当普遍。

4伦理学思考及社会思考

医源性多胎妊娠是人类发展过程中因技术或人为因素所致的并发症，可对母儿造成多种危害，引发一系列的伦理学思考及社会思考。辅助生殖医学伦理学的基本原则为不伤害、有利、尊重和公正原则[29]，即在对患者的疾病进行诊疗的过程中，不仅要如实详尽的告知治疗的风险、危害、利弊及最优方案、代替方案等决策，还要尊重患者的理性决定，并对整个诊疗过程及其后代进行人文关怀，如近远期合并症的发生、新生儿的出生健康等一系列的问题。而临床中，人为的选择多胎违背了优生优育原则、社会公益原则以及有利于患者的伦理原则。多胎妊娠的子生早产、低体重儿、脑瘫、中枢神经系统等疾病的病例明显增加，这些严重的并发症不仅降低了人口素质，同时增加就医的经济压力、双方的心理负担等难题，同时涉及到远期抚养、护理、教育费用等社会健康问题[30]。据统计，双胎妊娠分娩费用是单胎的4.4倍，三胎是单胎的18倍，而四倍分娩增加至单胎的22.1倍[31， 32]。另外，多胎孕妇的住院率升高，住院时间延长，费用显著增加，这不仅直接增加了经济压力，同时也是医疗资源的潜在浪费。

选择性减胎术采用人为的手段减灭一个或多个胚胎或胎儿，作为改善医源性多胎妊娠结局的重要手段，在临床上的应用越来越普遍，但也涉及到一些相应的伦理问题。争议的主题集中在胎儿的本体地位以及道德地位。胎儿的本体地位是胎儿是不是人？胎儿的道德地位是指胎儿有没有生命权。对于此问题，涉及到多胎妊娠的伦理学和法律地位。目前，二者主要取决于道德和宗教的观点以及流产的法律现状。例如，天主教对待治疗性流产的态度是任何对胎儿直接的攻击都被视为“谋杀”；基督教认为：流产是对生命的毁灭，只有具备要挽救母亲生命的医学原因，流产才是可接受的；犹太教允许减少过多的多胎妊娠的胎儿数，以便作为一种保护措施。在我国，虽然流产与减胎可以为社会接收，但是减胎术不是百分之百的成功，减胎也存在高风险，如流产、早产、稽留流产、胎膜早破、宫内感染等。若被减胎儿是单绒毛膜囊多胎之一，减胎后保留胎儿的流产率更高。另外，借助减胎之名，人为的选择胎儿性别，而这种选择可能带有性别歧视、经济利益，这不仅违背了生命的平等权，而且也涉及到道德伦理的问题。

5其他

在对多胎妊娠的产妇进行妊娠产前筛查和产前诊断时，常常面临很多特殊的问题。特别是单绒毛膜囊多胎，若在进行减胎时，选择向心腔内注入氯化钾，这可能会因氯化钾通过胎盘血管通路而引起其他同胞胎儿的死亡。中孕时，在系统评估每个胎儿身体结构有无异常时，宫高腹围等检查也受到一定限制，可能没有实际的临床意义。另外，血清生化指标水平受到多胎儿的影响，异常值因正常胎儿所均衡，干扰正常判断。在有创产前检查时，技术操作存在安全性以及取样上的有效性、准确性。多胎妊娠时羊水穿刺或绒毛取样技术上有难度。

多胎妊娠的特点决定其延长至34周以上可降低围生儿死亡率，同样多胎分娩方式的选择也影响着胎儿结局。王德智等[33]认为分娩方式的选择应该结合孕妇年龄、胎次、孕龄、胎儿数、胎先露、不孕史及产科合并症等因素综合加以考虑，原则上适当放宽剖宫产指征。有报道称双胎妊娠的胎儿在39周后基本停止发育，故40周可认为过期妊娠，这延伸出多胎妊娠分娩的时机问题，值得大家思考。

6总结

多胎妊娠被认为是相反的妊娠结局[34]。从助孕的角度来看，多是因“获得妊娠”这一期望值超越获得妊娠后的潜在隐患。目前在辅助生殖技术等因素的影响下，多胎妊娠率仍然是较高的。双胎及以上不仅增加了母婴风险，同时也增加了一系列的费用及引申的伦理学问题。降低多胎妊娠的发生率，重在预防。选择性单胚胎移植是降低多胎妊娠的根本方法，但强制性行选择性单胚胎移植存在社会接受性、伦理与道德的困惑，引起人们的焦虑与不安[35]。对于已发生的多胎妊娠，权衡利弊，充分评估，完善术前准备，尽早行减胎术才是降低并发症，改善妊娠结局的首选，但远期结局目前尚没有充分的证据进行评估。

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篇7

［关键词］ 超声检查；内脏脂肪厚度；心外膜脂肪组织厚度；代谢综 合征；ROC曲线

中图分类号：R589.2 文 献标识码：A 文章编号：1009_816X(2008)05_029 3_04

随着我国经济的快速发展和人民生活方式的改变,以肥胖、糖、脂肪代谢紊乱和高血压集 为一体的代谢综合征(MS)发病率急剧升高,由MS导致的心血管损害也明显增多。不同部位脂 肪在参与机体的代谢作用有所差异，而内脏型肥胖在MS的各个组成部分的发展中起关键作用 ［1］，国际糖尿病联盟（IDF）颁布的MS标准强调内脏型肥胖为MS诊断的前提。CT和 核磁共振(MRI)是目前公认的内脏脂肪测量的方法，但CT和MRI扫描耗时耗费，CT要暴露于 射线之下，因此需要简单易行和实用的方法来评价内脏型肥胖。国外的研究［1，2］ 证实经超声测量的内脏脂肪厚度（VAT）、心外膜脂肪组 织厚度（EAT）和CT、MRI的测量有很好的相关性，可用于评价内脏型肥胖，但经超声测量 的EAT和VAT和MS的关系尚需进一步证实。本研究通过超声检测VAT、EAT，利用ROC曲线探讨 其对MS的诊断预测价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料：入选病例为我院健康体检人群，排除妊娠、内分泌疾病如柯兴 氏综合征和甲状腺功能减退和体检前3个月体重减轻大于/等于3公斤者。共210例， 年龄23～84(平均46.3±11.6）岁。其中符合MS的65例，男45例，女20例，平均 年龄（49.9±11.3）岁；非MS组145例，男97例，女48例，平均年龄（44.6±11.5）岁 。MS的诊断按2005年4月国际糖尿病联盟（IDF）颁布的新的全球性MS标准［3］。

1.2 方法：(1)对入选病例进行腰围、血压测量，并抽取空腹静脉血,测定空腹 血糖、血脂、尿酸及胰岛素浓度。计算稳态模式评估法的胰岛素抵抗指数=(空腹 血糖浓度×空腹胰岛素浓度)/22.5，胰岛素敏感指数=1/(空腹血糖浓度×空腹胰岛素浓度) 。(2)超声测量：采用PHILIPS SONOS 5500多功能彩超诊断仪进行检测。VAT的测定：探头位 于脐上1cm，探头频率3.5MHz，从腹直肌内缘至大动脉前壁的距离［4］；EAT 的测定：探头频率2～4MHz，受检查者取左侧卧位，胸骨旁长轴和短轴的二维和M超，记录≥ 10个心动周期，测量右室游离壁脂肪组织的厚度，取其平均值。为排除性别、年龄和腰围对 VAT、EAT与血压及各代谢指标间相关关系的影响，对年龄、性别和腰围进行调整，并分为调 整前组和调整后组。

1.3 统计学处理：数据统计用SPSS 12.0软件包，计量资料采用均数±标准差(x－±s)表示， 采用t检验，非正态分布自变量取自然对数正态化后进行分析，VAT、EAT和腰围、血压和各 代谢指标的两两相关采用Pearson's相关分析，排除性别、年龄和腰围的影响采用偏相关分 析。利用ROC曲线了解VAT、EAT对MS的诊断价值并根据最大约登指数确定诊断切点值。

2 结果

2.1 两组VAT、EAT的比较：男女MS组的VAT均显著高于非MS组（P＜0.01 ），EAT在男性MS组大于非MS组（P＜0.05），女性两组之间无明显差异，见表1。采用 Pearson's相关分析显示，男女VAT和EAT均和WC成正相关(男r=0.61，0.38，女r=0.60，0 .53，P＜0.01）。

2.2 调整前和调整后VAT、EAT与血压和各代谢指标的相关关系：VAT、EAT均和收缩压、舒 张压、尿酸、空腹血糖、甘油三脂、空腹胰岛素浓度、胰岛素抵抗指数成正相关(P＜0 .05或0.01)，和高密度脂蛋白胆固醇、胰岛素敏感指数成负相关(P＜0.01)；VAT还 和低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B成正相关(P＜0.05或P＜0.01)。经性别、年 龄、腰围调整后VAT和收缩压、舒张压、甘油三脂、载脂蛋白B、空腹胰岛素浓度、胰岛素抵 抗指数成正相关，和胰岛素敏感指数成负相关(分别r=0.22，0.20，0.23，0.18，0.22 ，0.24，-0.24，P＜0.05或P＜0.01)；EAT和空腹胰岛素浓度、胰岛素抵抗指 数成正相关，和胰岛素敏感指数成负相关(分别r=0.18，0.21,-0.21,P＜0.05)，见 表2。

2.3 经超声测量的VAT、EAT对MS的诊断价值：利用SPSS12.0统计软件绘出ROC曲线，曲线 下面积（AUC）大于50%越多其诊断价值越大，并根据约登指数值的最大点作为诊断分界点（ 图1、图2）。如图所示，经超声测量VAT预测MS存在的ROC曲线下面积，男性是0.74，诊断 敏感性66.67%，特异性71.13%，诊断切点值43.5mm；女性是0.79,诊断敏感性90%，特异 性60.42%，诊断切点值23.8mm。而EAT的ROC曲线下面积，男性是0.73，敏感性91.11%， 特异性47.42%，诊断切点值是5.53mm；女性是0.63，敏感性50.0%，特异性76.6%，诊 断最佳切点值7.95mm。两种指标的ROC曲线下面积均＞50%，但男女比较无显著差异(P ＞0.05)。

3 讨论

目前认为，即使脂肪总量相同的人群，其体内脂肪分布也不同，而内脏型肥胖比均匀性 肥胖更能预测MS的发生。在评价内脏性肥胖的几种方法中，最简单的是人体测量指标如体重 指数、WC、腰臀比、腹壁高度或颈围，这些指标具有快速、简单和无创的优点，但由于不能 直接定量腹内和皮下脂肪，因此具有相同WC或腰臀比的人群中，皮下脂肪和内脏脂肪的量却 有可能不同。上世纪九十年代始，CT和MRI成为定量内脏脂肪的最准确、可靠的测量方法， 但CT和MRI扫描耗时耗费，CT还需暴露于射线之下，因此难于普及。国外研究证实［4～ 6］超声能够用来定量内脏脂肪和皮下脂肪，评价内脏型肥胖，而且和CT、MRI测量的内脏 脂肪具有很好的相关性［1、2］。本文结果显示经超声测量的VAT、EAT均和国际上确 立的内脏型肥胖的人体测量指标WC有很好的相关性（男性r=0.61，0.38，女性r=0.60，0 .53，P＜0.01）。与WC和CT、MRI的测量综合比较，经超 声测量的VFT和EAT更具一定优越性。从相关系数来看，VAT对内脏型肥胖的评估优于EAT，尤 其对于男性。

有报告内脏脂肪组织已不仅是供能量储备的终末分化器官，还是一个具有多种内分 泌、自分泌和旁分泌功能的内分泌器官［7］；Gianluca等［8］发现，心外膜 脂肪组织是一个远 较机体其它脂库更具有代谢活性的器官，可高速率释放游离脂肪酸和产生大量生物活性分子 ，如脂联素、肿瘤坏死因子_α、单核细胞趋化蛋白_1、白介素_1β、白介素_6、白介素_6 可溶受体、抵抗素，但其抗氧化能力明显减弱。血清游离脂肪酸水平升高能增加肝糖异生 ，促进基础状态胰岛素分泌并使肝脏清除胰岛素的能力下降，最终造成高胰岛素血症及胰岛 素抵抗［9］，而高胰岛素血症又是众多代谢病和心血管疾病的致病基础。本文显 示，VAT、EAT和MS的血压及多项代谢异常指标关系密切，在性别、年龄、腰围调整后，VAT 、EAT和空腹胰岛素浓度、胰岛素抵抗指数、胰岛素敏感指数均显著相关，表明VAT、EAT可 较好地反映机体的高胰岛素血症及胰岛素抵抗状态，并可能参与MS的发生发展。有报告经 CT测得内脏脂肪面积大于130cm2和心血管事件高风险性相关［10］，提示VAT、EAT 还可用于评估心血管事件发生的风险，可能是一个新的危险因子。

由VAT、EAT和MS关系的ROC曲线显示，无论男女ROC曲线下面积均＞50%，比较无显著差异， 并有较好的敏感性和特异性，提示VAT、EAT可作为MS无创协同诊断方法之一，其诊断MS的切 点值男性为43.5mm、5.53mm，女性为23.8mm、7.95mm。

总之，超声测量的VAT、EAT均可作为评价内脏型肥胖简便、可靠和实用的评价指标，还可用 于评估心血管事件发生的风险。两指标和MS关系密切，可作为MS患者无创的协同诊断方法之 一。

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篇8

妇产科是个高风险的医疗临床科室，医护人员的工作责任心和业务技能关系到两代人的健康和生命安全，因此，要在科室内切实建立起医疗安全责任制，从科主任、护士长具体落实到人。科室成立了以科主任为负责人的质量管理小组，严格执行医疗护理管理规章制度、操作规程及质控标准。下面由小编来给大家分享妇产科工作心得，欢迎大家参阅。

妇产科医生工作心得1我进修学习的科室是产房。产房工作节奏快，抢救病人多、精神高度集中，助产过程中既是高强度体力劳动，又是高精力的脑力劳动。下面我对这一年来的产科工作作如下总结：

产程是需要耐心去守的，观察宫缩、宫口扩张、先露下降、胎心变化。对不够配合的产妇进行耐心的说服和解释。产房的工作需要极大的爱心，分娩的过程是一个女人一生中最刻骨铭心的时刻，在这时给予贴心关怀是产妇顺利分娩的信心和动力。哪怕是一口水，一口饭，一双支持的手。工作严密观察，细心发现异常情况极为重要。高度的责任心，每一个班做好自己的工作。要知道再好的服务态度，没有过硬的技术是万万不能的;只有在不断的实践中提高和丰富自己。每天的工作充实而又忙碌，一个班下来，感觉到没有时间坐在哪儿休息一下，没有医生或护士在哪儿喝茶或聊天;只有在写病历，记录单、微机录入时才有时间坐。十月份出生的新生儿有六百多、十一月份出生的新生儿有五百多，工作量大;每个班只有三位护士加一个产科医生，共同协作，工作时大家发扬主人翁的精神，内强自我，尽心尽责，认认真真地做事，处处规范自己的言行，努力做对每一件事，进而将事情尽己所能地做好、做细。各班之间相互查漏补缺，超前服务，培养自身的预见性、思维、和超前意识。在产房除了主动干活，很多东西上手的做了，就会有手感、灵感、有经验;经验必须不断总结、反思、理清思路，对实践是非常有实际意义的。推荐阅读：_上半年工作总结

常言道：众志成诚，势必乘风破浪。现今是一个合作共赢的时代，谁拥有了高效能的团队，谁就拥有知识经济时代的竟争力与战斗力。一个科室要想把阅历、经历、学历、特长个性不同的人凝聚在一起，需要一种“思想”来引导与融合，这种“思想”，也即团队理念，它能使团队的力量综合化，能营造出积极向上、团结一致、群策群力、奋发努力、共赴目标的团队家园。

两个月的时间转眼即过，感谢这次宝贵的学习机会。目前正值独山子大发展阶段，“不求无所不能，但求竭尽所能”，作为一名基层医务工作人员，只有踏踏实实做好本职工作才是对独山子大发展的诠释。

本人_年毕业被学校分配到一家三甲医学实习，第一科室便是妇产科，产房工作节奏快，抢救病人多、精神高度集中，助产过程中既是高强度体力劳动，又是高精力的脑力劳动。产程是需要耐心去守的，观察宫缩、宫口扩张、先露下降、胎心变化。对不够配合的产妇进行耐心的说服和解释。产房的工作需要极大的爱心，分娩的过程是一个女人一生中最刻骨铭心的时刻，在这时给予贴心关怀是产妇顺利分娩的信心和动力。哪怕是一口水，一口饭，一双支持的手。工作严密观察，细心发现异常情况极为重要。

高度的责任心，每一个班做好自己的工作。要知道再好的服务态度，没有过硬的技术是万万不能的;只有在不断的实践中提高和丰富自己。每天的工作充实而又忙碌，一个班下来，感觉到没有时间坐在哪儿休息一下，没有医生或护士在哪儿喝茶或聊天;只有在写病历，记录单、微机录入时才有时间坐。十月份出生的新生儿有六百多、十一月份出生的新生儿有五百多，工作量大;每个班只有三位护士加一个产科医生，共同协作，工作时大家发扬主人翁的精神，内强自我，尽心尽责，认认真真地做事，处处规范自己的言行，努力做对每一件事，进而将事情尽己所能地做好、做细。

各班之间相互查漏补缺，超前服务，培养自身的预见性、思维、和超前意识。在产房除了主动干活，很多东西上手的做了，就会有手感、灵感、有经验;经验必须不断总结、反思、理清思路，对实践是非常有实际意义的。

妇产科医生工作心得220_年在院领导的正确领导和全科医护人员的共同努力下，以医院标化管理、优质服务为契机，按照“二甲”专科医院的分娩质量管理与持续改进的标准，妇产科全面促进和提高整体医疗、护理工作水平，现将我科一年来工作情况总结如下：

一、标准化管理及科室管理方面工作：

今年我科围绕产科标准化建设要求，完善了各种规章制度及急危重症的抢救流程，大大加强了科室质量控制管理，更加有效地保证了医疗安全，全年无任何差错和事故发生。具体做了以下工作：

1、根据标化要求和专家的指导意见，逐条落实分娩质量管理要求和制定各项整改措施，建立、完善了如分娩风险预警制度、剖宫产术前评估制度、急诊剖宫产分级管理制度、母婴阻断工作制度、新生儿安全制度、胎盘处理制度等;

2、建立健全了各种流程，如新生儿复苏、产后出血、子痫、羊水栓塞的抢救流程，产程干预流程、母婴阻断流程等;

3、进一步加强十五项核心制度的落实;

做到服务规范化，操作规程化，质量标准化。妇产科是个高风险的医疗临床科室，医护人员的工作责任心和业务技能关系到两代人的健康和生命安全，因此，要在科室内切实建立起医疗安全责任制，从科主任、护士长具体落实到人。科室成立了以科主任为负责人的质量管理小组，严格执行医疗护理管理规章制度、操作规程及质控标准。每月对医护质量进行全面检查，医疗安全天天抓，坚持每周专业知识、急救知识、技术操作培训，强化责任意识，急救意识。确保患者就医安全、防患医疗纠纷的发生。

并针对存在的问题持续改进，不断提高医疗质量，促进了医护质量的规范化。除规范医疗文件的书写，完善三级查房制度，三级医师查房100%，甲级病历率100%外，抗生素应用更加的合理和规范，尤其是术前抗生素的规范应用均达要求，特别针对产房质量管理及整体护理进一步规范，不断完善了产房标准化的操作规程，并把制定的标准化操作规程进行培训考核，从而使科室医护人员按规程要求严格执行;科室各种资料管理有序、资料完整。各项设备仪器均有专人负责保养并定期检查。

另一方面提高产科应急能力培训，加强医护操作技能水平，加强妇产科业务力量和硬件设施的建设，做到科室布局更加合理，急救物品、药品齐全并处功能状态，尤其是气管插管和简易呼吸器的应用每人都熟练掌握，切实提高了产科综合实力。我科除参加医院组织的学习外，还重点要学习产科急救，如产科大出血、妊娠高血压疾病、妊娠合并心脏病、羊水栓塞，新生儿窒息的复苏，心肺复苏等技能，全面提高应急配合能力，确保高危孕产妇的安全分娩，有效的降低了孕产妇死亡及新生儿死亡，全年孕产妇、新生儿死亡为零，保障了医疗安全。另外特别学习了剖宫产的指征、术前评估、术后监护与健康指导，剖宫产非医学指征为零，无剖宫产并发症发生。尤其是加强了艾滋、梅毒、乙肝孕妇的诊断、母婴阻断工作，完善了母婴阻断流程，我科阻断水平得到很大提高。另一项重要工作是做好手术分级管理，统一了手术规范操作，术后加强监护，减少手术并发症，提高手术质量，全年无手术并发症发生，特别提出的是今年我科的院内感染工作大幅度提升，按照标化要求，定期学习医院感染知识，科主任每人访谈院感相关内容，尤其是艾滋、梅毒、乙肝孕妇的母婴隔离、血污染物及手术器械的消毒隔离的每个细节培训到位，同时做好产房、手术的无菌操作，做好传染病的消毒隔离培训，随时发现问题、随时解决问题，将医疗差错和事故发生的可能性杜绝在萌芽状态，全年无医疗事故和差错发生。

二、爱婴医院工作

今年全市对爱婴医院进行了复审，作为复审单位之一，黄院长和医务科、宣传科对此工作非常重视，给予我们大力支持，按照复审标准科室做了大量的准备工作，许多同志加班加点，不计报酬，科室不仅完善了母乳喂养的各种制度，建立健全了各种母乳喂养常规和流程，对更新的母乳喂养知识和技巧，全科组织多次学习、培训和考核，还配合基建科修缮了产房、病房的门窗、地面，彻底打扫了所有房间的卫生，环境面貌焕然一新，并更换了新的母乳喂养宣传资料，印发了各种宣传手册，免费发放给孕产妇，使母乳喂养率大幅度提高，我院不但顺利的通过了复审，而且检查组对我院母乳喂养工作给与了充分的肯定。

三、科室医疗工作

1、住院164例，门诊人次434人次;住院手术46台次，住院分娩59人，无痛人流术68人次

2、在孕产妇系统管理方面，落实孕产期全程跟踪管理责任制，对孕产妇做到早发现、早诊断、早建卡，定期进行产前检查，对高危孕产妇进行专案管理并做好各种记录。

及时上报孕产妇系统管理的月报表、季报表、年终总结按时上报且项目齐全，数字准确。住院分娩产妇数59人，活产数59人，无围产儿死亡，无产褥感染，无子宫破裂、会阴三度裂伤，无孕产妇死亡，无新生儿破伤风发生。

3、在妇幼保健工作中，对辖区内的妇女进行健康宣教及妇女病的普查，今年共完成了1000多人次的普查任务，普查人数比去年的增加了30%，资料、信息及时、准确上报。

四、医德医风建设

一年来加强科室精神文明和医德医风建设，认真学习贯彻、执行廉洁行医的各项规则，认真学习各项法律知识，教育大家热爱本职工作，坚守岗位，不俱怕传染，在乙肝、梅毒病人被别院拒收后不推诿，不计较个人得失，以高质量完成传染病孕妇的母婴阻断工作及其他各项医疗工作;并同情、关心体贴传染病孕妇，耐心为病人和家属解释病情及有关注意事项，以治疗方案为病人解除病痛。科室人员多次拒开各种假证明和假检查结果。坚持严格要求、严密组织、严谨工作态度，并落实到日常工作中。

一年来，通过全科同志的共同努力，较好地完成了科室各项工作任务，但工作质量与医院的要求还有很大差距。在新的一年里，要转变观念，加大业务中医理论及适宜技术的学习力度，充分发挥中医药优势，团结一致，扎实工作，高标准完成本科的工作任务和领导交办的各项临时指令性工作任务。

五、工作中的不足与对策

病人对医疗质量和医务人员的素质要求不断提高，面对我们的服务对象，无论从科室的管理和服务质量都是需要迫切解决的问题。产科妊娠合并症及妊娠并发症孕产妇均逐渐增多，医疗风险及诊治难度均较高，防范医疗隐患、提高医疗治疗尤为重要。今后需要我们进一步改善的工作环境，我科室医生护士均较年轻，工作经验不足，在应对危重症患者是对病情评估不足，以后须加强业务学习，多组织相关的危重症病例讨论，包括外院的病例，总结经验，完善各项诊疗常规，明确常用抢救药物的规范使用，逐渐形成自己的成熟的抢救流程及常见危重症、妊娠合并症、妊娠并发症孕产妇管理及诊疗常规。要求医务人员以更高的业务水平、道德修养和社会责任感从事临床工作。

妇产科医生工作心得3人口与计划生育工作的目的是提高人口素质、稳定低生育水平、促进全社会经济协调发展为总体目标。由此计划生育技术服务工作也就凸现的尤为重要。为了加强对计划生育技术服务工作的管理，控制人口数量，提高人口素质，保障公民的生殖健康权利，我院严格执行卫生部制定的《计划生育技术服务管理条例》的各项规定，并且配合计划生育行政部门做好计划生育服务工作，现将我院多年来计划生育服务工作总结如下：

一、我院是持有国家颁布的《计划生育技术服务机构执业许可证》的医疗机构，并且符合国务院计划生育行政部门规定的设置标准。从事与计划生育有关的妇产科临床医务人员，都具有执业医师或护士资格证书，都经过计划生育专业的正规培训上岗，并严格执行执业医师法和国家有关护士管理的规定。

二、我院自2002年以来从未进行过非医学需要的胎儿性别鉴定或者选择性别的人工终止妊娠，并且严格将计划生育手术控制在上环术、取环术及人流术，未发生过超范围的计划生育手术行为。而且在计划生育手术方面从未发生过医疗差错事故。

三、我院在施行避孕、节育手术、特殊检查或者特殊治疗时，坚持征得受术者本人同意，并且手术室及器械消毒严格，各项指标全都合格，保证了受术者的安全。

四、在病历书写方面严格按照病历书写规范的要求，达到了档案室存档的标准。

五、自2002年至今，我院共操作了五百多例计划生育手术。现我院在计划生育技术人员方面拥有一支很有质量的妇产科队伍，其中包括副主任医师1名、主治医师1名、医师3名，从而保证了我镇居民享有高质量计划生育服务的权利，也受到了辖区内育龄妇女的好评。

以上是我院多年来在计划生育工作方面的基本情况，虽然取得了一定的成绩，但是也存在不足的地方，我们必须保持清醒的头脑，结合医院实际情况认真剖析工作欠缺之处，学习其它医疗机构的经验。我院还要进一步加大管理力度，毫不放松地抓好计划生育技术服务工作，突出重点，把握难点，理清思路，继续搞好宣传与优质服务工作，为计划生育工作的持续稳定发展做出贡献。

妇产科医生工作心得4积极参加各项政治活动、维护领导、团结同志，具有良好的职业道德和敬业精神，工作任劳任怨、呕心沥血、多次被评为县、市、省级先进工作者。

在分管业务工作期间，积极围绕妇幼卫生工作方针，以提高管理水平和业务能力为前提，以增强理论知识和提高业务技能为基础，坚持走临床和社会工作相结合的道路，积极带领全院职工齐心协力、努力工作，圆满完成了各项工作任务。

在工作中，本人深切的认识到一个合格的妇产科医生应具备的素质和条件。努力提高自身的业务水平，不断加强业务理论学习，通过订阅大量业务杂志及书刊，学习有关妇幼卫生知识，写下了打量的读书笔记，丰富了自己的理论知识。经常参加国家及省内外举办的学术会议，聆听专家学者的学术讲座，并多次去省市及兄弟单位学习新的医疗知识和医疗技术以及管理方法，从而开阔了视野，扩大了知识面。始终坚持用新的理论技术指导业务工作，能熟练掌握妇产科的常见病、多发病及疑难病症的诊治技术，能熟练诊断处理产科失血性休克、感染性休克、羊水栓塞及其他产科并发症及合并症，熟练诊治妇科各种急症、重症，独立进行妇产科常用手术及各种计划生育手术。工作中严格执行各种工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟的处理每一位病人，在程度上避免了误诊误治。自任现职以来，本人诊治的妇产科疾病诊断治疗准确率在98%以上、独立完成数百例剖宫产及其他妇产科手术，病人都能按时出院，从无差错事故的发生。

注重临床科研工作，参加了《药物促排卵联合人工授精治疗不孕症临床研究》县级科研项目，荣获一等奖。撰写论文四篇，并先后在省级刊物发表，受到了专家的赞赏和肯定。

注重人才的培养，自任职以来，积极指导下一级医师的工作。在妇幼卫生人员的培训中，担负组织和教学任务，由本人具体指导培训的各级妇幼人员达2千余人次，提高了各级妇幼人员的工作能力，真正发挥了业务骨干作用。

本人在分管保健工作期间，严格按照上级妇幼工作要求，认真制定了切实可行的工作指标和计划，进一步完善了县、乡、村三级保健网，建立了妇女、儿童“四簿四卡”，并定期检查落实，掌握全县妇女、儿童的健康状况。每年为女工健康查体3千余人次，0-7岁儿童健康查体1千余人次，实现了妇女、儿童系统化管理，有力保障了妇女、儿童的身体健康。

配合主管领导，完成各项目标任务，如初级卫生保健、创建“爱婴医院”等工作。认真组织学习，培训业务骨干，深入各乡镇，配合各级领导，当好参谋，并制定切实可行的实施办法，积累了大量的实施材料，在省市抽查、评估、验收时，顺利通过。

学习、宣传、落实《母婴保健法》，整理收集有关材料，书写版面，组织人员利用宣传车到各集市、乡镇宣传，散发宣传材料，带领同志们办起宣教室，并帮助指导各乡镇办宣教室或宣传栏，为《母婴保健法》的落实打下一定基础。积极开展婚前查体工作，发放《致新婚夫妇的一封信》，进行新婚保健知识及优生优育知识的宣教，每年举办学习班1-2期，提高了孕产妇自我保健能力，降低了孕产妇及新生儿的发病率和死亡率，为提高我县的人口素质奠定了基础。

自__年本人主持全院工作以来，积极协调好领导班子之间的关系，齐心协力、求真务实、大胆创新，不断吸取先进的管理经验，坚持走临床与保健相结合的路子，通过改善院容院貌，增添医疗设施，提高高医疗水平，使临床工作上了一个新台阶，促进了各项工作的开展。在管理方面，建立健全各项规章制度，加强行风建设，注重思想教育，任人唯贤，积极发挥业务骨干带头人的作用，通过岗位责任制，职称评聘分开等措施的实施，极大的提高了广大职工的工作积极性，强化了主人翁意识。一年多来，临床工作有了新的突破，业务收入达到建院以来的水平。社会保健工作也得到了进一步完善，极大地提高了两个系统化管理率，降低了孕产妇及新生儿死亡率，使保健院的各项工作有了新的飞跃。

综上所述，本人从政治表现、任职年限、业务技术、科研能力等方面已经具备了晋升副主任医师资格，评聘后，本人将认真履行职责，努力做好各项工作，为妇幼卫生事业贡献毕生力量!

妇产科医生工作心得5我是_医院妇产科医生_，现年_岁，20_年7月毕业于_学院临床医学专业，20_年取得郧阳医学院临床医学专业本科文凭及执业医师资格证，同年底被评为优秀工作者。工作期间，在医院党委和领导的关心帮助下，我积极参加政治学习和业务学习，严格遵守各项规章制度，较好地完成了医院安排的各项任务。现将主要工作情况汇报如下：

一、注重政治理论学习，加强党性修养。始终坚持党的路线、方针、政策，认真学习党的创新理论知识，坚持学习实践科学发展观，贯彻全心全意为人_服务的思想，不断提高自身政治理论水平，积极参加医院组织的各项活动，尊重领导、团结同志，具有良好的职业道德和敬业精神，积极配合领导工作，树立正确的世界观、人生观、价值观，做一名思想健康纯洁的人。

二、努力学习业务知识，提高业务水平。我深刻地认识到要做好一名合格的妇产科医生，必须努力提高自身业务水平，不断加强业务理论学习。在工作之余，我通过订阅业务杂志及书刊，经常学习了解国内本学科的先进知识和技术发展动态。多次代表医院参加了县、市组织的妇产科医师培训，丰富了知识，开阔了视野，同时也使自己清醒地认识到，只有不甘落后才能不被时展所淘汰。在利用业余时间抓好专业理论钻研的同时，我结合工作实践经验撰写学术文章，所撰写的学术论文《……》于20_年9月在《中国误诊学杂志》上发表。

三、认真做好医疗工作，坚守岗位职责。在卫生院工作期间，我承担了妇产科病房及2线班工作，24小时待命，医院有加班，随喊随到，掌握了妇产科常见病及多发病的诊治，在业务院长的指导下开展了剖宫产、子宫全切、卵巢囊肿、计划生育等手术，采用中西医结合治疗盆腔炎效果良好。严格执行各项工作制度、诊疗常规和操作规程，一丝不苟地处理好每一位病人，在程度上避免了误诊误治。工作期间还参与了全县组织的妇科病普查及上消化道疾病普查工作。20_年我院率先实施电子病历，作为一名年轻同志，我积极运用自身掌握的电脑知识，熟悉系统操作后给其他同志一一讲解要点，带领科室医生迅速掌握电子病历，并承担了部分电脑的维护工作。此外，配合医院主管领导，完成各项目标任务，确保了在省、市、县组织的各项抽查、评估、验收时顺利通过。