医疗纠纷处罚方案范文

导语：如何才能写好一篇医疗纠纷处罚方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】科主任；防范；医疗纠纷

【中图分类号】R192.3 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2010）11-0159-01

近年来，医疗侵权诉讼的数量急剧上升，医患矛盾不断升级，暴力冲突时有发生，医疗纠纷日益成为社会关注的热点和焦点。尤其是手术科室专业性强，风险高，容易产生医疗纠纷。一旦产生医疗纠纷，将影响所在科室甚至医院的日常工作，也给当事人造成很大的精神压力。科主任作为科室的行政与业务负责人，上要对院长负责、下要面对科室职工，有义务与责任在防范、协调、处理科室内的各种医疗纠纷中发挥关键性的作用，保护医患双方的正当权益不受侵犯，以维护科室的正常工作秩序。医疗纠纷虽发生在医院，但终归于某一科室，直接或间接与医务人员有着某种联系。所以科主任在防范医疗纠纷中起着重要作用。下面就科主任在防范医疗纠纷中的作用谈几点看法：

1在日常医疗工作中

1.1科主任要有高尚的医德：医德是医务人员应具备的思想品质，是指导医务人员从事医疗活动的行医准则。科主任既为行政领导又为学术带头人，在医疗安全中的地位举足轻重，为此科主任要加强自身修养面，具备高尚的医德，成为全科医务人员学习的楷模。在实践中发现，如果科主任医德高尚，整个科室风气就好，相反就会一团糟。

1.2遵守法律、法规： 落实与医疗安全有关的各种制度 医务人员必须严格遵守国家法律、法规，必须严格落实与医疗安全有关的各种制度。《三级医师查房制度》、《病历书写基本规范》、《术前讨论制度》、《疑难病例讨论制度》、《医嘱查对制度》等医疗安全核心制度不仅对医疗行为起到直接的约束作用，还有助于良好的工作作风的形成和巩固。对于保证医疗质量、保障医疗安全、防范医疗纠纷的发生等都具有重要意义。

1.3科主任效应：科主任知识渊博，技术精湛，是本学科、本专业的学术带头人，在病人中声誉较高，不仅对全科病人的诊断、治疗掌握全面，而且科主任本身及医术对病人及家属的影响，对防范医疗纠纷都会起积极作用。在医疗工作中，科主任查房往往只查疑难危重病人，忽略“轻”病人。疑难危重病人若出事，患者及家属往往能够理解，因为科主任很重视，患者及家属会认为：科主任都治不了的病，说明病情严重。“轻”病人一旦出事，患者及家属就会不依不饶，医疗纠纷多发生在“轻”病人，所以科主任查房要全面，有重点。

1.4设立科室质控小组，确保医疗质量不断提高。 医院的质控小组对全院医疗质量进行抽查，难免会有疏漏。科室质控小组可以结合本科室特点，有针对性地主动查找不足。要制定适合本科室的整改措施，积极改进，在诊疗工作中互相弥补漏洞，丰富治疗方案，预防医疗差错。科主任要利用每一个机会增强全科人员的医疗安全、防范医疗纠纷的意识。

1.5尊重患者的知情同意权，充分履行告知义务。 《中华人民共和国执业医师法》中明确规定了患者的权利，其中，知情同意权是重要的一项。患者有权利知道医生对自己采取的诊治方法，并对方法的有效性、成功率及并发症有获知的权利。在医务人员充分告知的前提下来决定是同意还是拒绝。另外，为保证患者能充分行使知情同意的权利，《医疗机构管理条例》第33条规定“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者本人同意，并应当取得其家属或者关系人的同意并签字”。《执业医师法》也对违反有关告知规定而产生严重后果的行为，制定相应的处罚条款。所以，忽略患者的知情同意和选择权将会导致医疗纠纷，甚至法律纠纷。

1.6 制订适合科室管理的配套奖惩措施。激励与处罚是管理的两项重要职能，科室管理应以激励为主，调动科室人员的积极性，从某种意义上讲，激励更是一门艺术，如何使医护人员热爱本职岗位，具有持久的积极性，使保障医疗安全成为自觉的行动，这就需要科室管理者掌握必要的激励方式，并研究不同的激励方式作用于不同人的刺激量和激励效果。另外，作为激励机制的必要补充，合理地使用处罚制度是保证医疗安全的不可缺少的方式。处罚与激励互为补充，相辅相成，体现出科室管理的公平与公正。

2当出现纠纷苗头时

2.1科主任要第一时间到达现场，尽量把医患纠纷苗头解决在萌芽状态，对患者及家属提出的问题做好耐心、细致的解释工作。对一时不能解决的问题，不要急于承诺，待事情搞清楚后再找患者及家属沟通、解释。

2.2对第一时间解决不了的纠纷，要妥善保管好相关资料，包括病历资料、实物、现场等。

3当纠纷出现后

3.1及时组织讨论：大多数医疗纠纷都是在科室处理不当或失败后，患者及家属才会到机关来投诉。科室质控小组和科主任要及时组织讨论，讨论内容包括是否有过错或过失，提出初步解决方案。

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[关键词] 医疗纠纷；分析；对策

[中图分类号] RDF795.4 ；R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2014）27-0100-03

[Abstract] Objective To study the cause， characteristics and new trends of medical disputes， Provide the advice to improve the medical quality and management. Methods A total of 55 cases of medical disputes in one hospital from 2010 to 2012 were retrospectively analyzed. Results Patients had no obviously difference in sex and age but area， The age range concentrate in 36～65 years， The urban population take the higher Proportion（69.09%）； The educational background of most doctors is Master and Doctor， The post of most doctors is senior positional title and subsidiary-senior positional title； the surgery departments make more medical disputes（61.82%）； The insignificance of medical technology is the major factor of medical malpractice（52.72%）. Conclusion Standardizing medical practices， improving comprehensive quality of medical staffs and enhancing skills of physician-patient communication are important measures to prevent medical disputes.

[Key words] Medical disputes； Analysis； Countermeasure

近年来，随着社会经济的迅速发展，国家法制建设不断健全，人们的维权意识不断加强，对医疗服务的要求越来越高，医疗纠纷发生率呈直线上升趋势。医患冲突加剧.严重影响了医院的正常诊疗秩序：患者对医务人员的信任度下降。赔付金额陡增.医务人员人身安全受到巨大威胁[1]。对医疗纠纷能否及时、妥善的处理，并深入分析纠纷特点，认真查找纠纷原因，避免类似事件的发生，对维护医患双方权益、确保医院科学、和谐、安全、快速发展具有重大意义[2]。本文对某三级甲等综合性医院2010～2012年已结案的医疗纠纷进行分析，以期找出医疗纠纷形成的原因，探讨防范医疗纠纷的有效方法，提出改善医院管理的政策建议。

1 资料与方法

本研究采取回顾性研究方法，统计分析2010～2012年度内某医院经医患双方协商或由司法诉讼解决、医院给予患者或家属一定经济赔偿的纠纷55例。由患者投诉，但经医院解释而圆满解决并未给医院造成经济损失的、患者撤诉的、经司法鉴定认为医院无医疗过错以及法院判决医院胜诉的不在统计之内。

3 分析与讨论

3.1 医疗纠纷患者没有明显的性别特征，但年龄分布集中，地域差异明显

通过对55例医疗纠纷患者的基本资料进行回顾性分析后发现：患者没有明显的性别特征；患者的年龄频数集中分布在36～65岁的年龄段；城市居民发生医疗纠纷的数量明显大于农村居民。这与国内相关资料的发现基本一致。此年龄段正值患者的青壮、初老年龄，承担着大量的社会、家庭任务，其因病致死或因病致残产生的成本相对较大，患者家属心理上更难以接受；城市居民文化素质相对较高，法律意识更强，导致维权行为更为多发。

3.2 学历及职称构成

医务人员的学历构成以硕士、博士为主，职务构成以副高、高级职称为主。对55例医务人员的年龄进行检验，平均年龄为（47.63±6.98）岁，年龄频数集中分布在40～60岁的年龄段。在我国，40岁以下医师多为副高职称以下，在诊疗工作中承担辅工作，如书写病历、查房、执行上级医师命令等。在40岁以上的医师中，正高、副高职称的医务人员比例逐渐提高，其可以独立承担诊疗工作，在手术或重要操作的过程中扮演重要角色并负有主要责任[3]。因此该年龄段医务人员发生医疗纠纷的比例较高。

3.3 外科科室发生医疗纠纷频数最高

外科科室发生医疗纠纷频数最高，导致此现象的原因涉及科室本身的工作性质、社会、心理等多项因素。外科手术多为疑难病例，并发症多，难度大，发生医疗风险的几率更高；手术作为重大应激事件，易令医患双方产生负面情绪，医护人员会因工作压力对工作产生倦怠，患者因应对突发事件或身体不适也会出现情绪反应，这些均对纠纷起了推波助澜的作用[4]；此外，治疗效果较直观、患者易评价（如伤口愈合、疼痛缓解等）也是外科医疗纠纷数量高的原因[5]。本研究中，外科科室医疗纠纷的发生比例占全院科室的61.82%，主要原因包括医疗人员对手术指征把控不严；医疗人员在实施高风险手术或操作前，对患者的知情告知难以周全，导致患者对治疗措施期望过高而对风险估计不足等，这都导致了外科科室医疗纠纷案件的高频发生。

3.4 医疗技术水平不足是医疗纠纷发生的主要原因

分析结果显示，发生医疗纠纷的患者中，全部为死亡病例以及发生严重损伤或并发症病例，无治愈或好转病例，这说明疾病的转归结局是医疗纠纷发生与否的主要依据。医疗纠纷发生的原因较为多元，本研究中，以操作不当、诊断错误、手术指征不当、用药不当等医疗技术层面的原因为主，占到所有原因总数的52.72%。科技的发展，使得医务人员过多地依赖现代化的诊疗仪器，医院的市场化发展，医务人员趋利性明显，更多的医务人员关注经济效益而忽略自身专业水平的提升，使得业务能力大打折扣[6]。此外，沟通不足、院内感染、病历书写缺陷等原因在医疗纠纷中也较为常见。提示医院应进一步加强对医务人员业务能力的培养，改善医疗安全管理，强化医疗质量控制，降低医疗差错的发生率。

4 对策与建议

4.1 加强对重点人群的法律教育和业务培训

高资质医务人员分工复杂，责任明确，风险客观存在，医疗纠纷也难以避免。对此，医院可以通过学术讲座、案例教育、学术交流、知识考核等形式，加强对重点人群的法律法规、法律实务、医患沟通技巧等方面的知识教育，使医务人员了解医疗纠纷易于发生的环节，掌握医患沟通技巧，提高风险防范意识。此外，应重点加强临床医师工作能力的培养，全方位地开展技能培训，定期进行业务技术考核，多途径地培养学术带头人和中青年骨干人才，不断优化人才结构和梯队建设，提高医疗质量和服务水平[7]。

4.2 加强对重点科室的安全管理与质量控制

医院应重点加强对外科科室的医疗安全与医疗质量控制。制定法规政策，定期监督检查，保证外科科室在实施高风险手术之前，做好患者的知情告知，确保知情同意书的及时有效；重点落实手术风险评价制度，对于高难度手术，确保科室能对病情状况、切口类型、手术级别、麻醉方式、患者自身耐受程度等因素做出综合考量，制定合理的手术方案和替代方案。科室方面应当成立科室质量控制小组，负责病历检查、院内感染控制等。阶段总结，持续改进，不断规范医疗行为。

4.3 加强院内感染控制管理

通过对55起医疗纠纷案件进行分析后发现，直接和间接由医院感染引发的有6起，占纠纷案件总数的10.91%。医院感染情况复杂，包括传染病源接触后感染、术后感染、输血后感染、侵入性操作引发的感染、抗生素的不合理应用导致的感染等。这提示我们应根据纠纷案件发生的不同原因而采取相应的策略，加强管理，切实防范医院感染医疗纠纷的发生。医务人员必须严格执行手卫生制度、消毒灭菌制度等医院感染管理制度；医院必须加强对抗生素的使用管理；医院在实施标准预防的基础上，应根据不同情况对感染患者采取相应隔离措施并更新隔离设施；重点加强对新生儿科、血液透析室、重症监护室等感染高危科室的管理[8]。

4.4 加强沟通，构建和谐的医患关系

医患关系是当前极为敏感的社会关系。55例医疗纠纷案件中，由于医患沟通不畅导致的医疗纠纷占10.91%。因此，医务人员在具体工作中，应注意职业素质的培养，要积极学习法制法规，更新服务观念，提高服务质量；重视同患者及其家属的沟通交流，取得患方理解、支持和配合。

4.5 强化责任意识，落实奖惩措施，保证医疗安全

55例医疗纠纷的材料中存在大量的因医务人员疏忽大意而导致的医疗纠纷，例如误输液体、病历存在缺陷，支架型号不匹配等。此类问题是由医务人员的过失行为引起的，应当杜绝发生。医务人员应当强化责任意识，从行动上遵守医院的各种规章制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、技术准入制度等[9]；科室内部成立质量控制小组，强化医疗质量控制，完善风险评价机制，对于医疗纠纷易于发生的高危环节，层层把关，级级落实；医院方面严格执行规章制度，定期监督检查，落实奖惩机制，落实对违反医疗规章制度造成医疗缺陷人员的处罚，使医务人员服务有内容、考核有指标、奖惩有力度，增强责任意识、服务意识和医疗纠纷防范意识[10]。

[参考文献]

[1] 冯俊敏，李玉明，韩晨光，等. 418篇医疗纠纷文献回顾性分析[J]. 中国医院管理，2013，9（33）：77-78.

[2] 刘同亭，薛源. 某三级甲等医院107例医疗纠纷分析[J].西部医学，2011，5（23）：5.

[3] 周旭昊. 某医院医疗纠纷案例分析及对策研究[D]. 杭州师范大学，2011：26.

[4] 赵玉芳，张庆林. 医生职业倦怠研究[J]. 心理科学，2004， 27：1137-1138.

[5] 罗秀，王轶. 某综合医院医疗纠纷之实证研究[J]. 重庆医学，2013，42（16）：1846-1847.

[6] 王美玲. 医疗纠纷产生的原因及对策研究[D]. 兰州大学，2009：10.

[7] 卢莉，卢捷湘，彭伟莲. 某大型综合医院非医疗过失性医疗纠纷的原因分析和对策[J]. 实用预防医学，2011，18（3）：560-561.

[8] 王莉，府伟灵. 医院感染引发医疗纠纷防范探讨[J]. 中华医院感染学杂志，2003，13（6）：561-563.

[9] 马艳萍. 在医疗纠纷病案常出现的问题[J]. 中国医院管理，2006，26（5）：58.

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    [关键词]知情权 医疗纠纷 法律保护

    患者的知情权与隐私权是医患关系中的两项重要的基本权利。不过,在医疗过程中,患者知情权与隐私权的行使却在很大程度上存在着困难和冲突。事实上,权利与权利的冲突不仅是司法实践中法官们所遇到的难题,同时,它也是学术界关注的焦点。

    一、知情权概述

    (一)知情权是什么

    知情权(right to know)又称为了解权或知悉权。就广义而言,是指寻求、接受和传递信息的自由,是从官方或非官方获知有关情况的权利;就狭义而言则仅指知悉官方有关情况的权利。知情权的法律根据是宪法,也就是说,知情权是公民的宪法性权利。首先在宪法中明确规定这一权利的则是1949年实施的联邦德国基本法,该法第5条中规定,人人享有以语言、文字和图画自由发表、传播其言论的权利并无阻碍地依通常途径了解信息的权利。一般情况下,患者的知情权主要包括真实病情了解权、治疗措施和治疗方案知悉权、医疗风险知情权、医疗费用知晓权等,确立和保护患者的知情权是诚实信用原则在医疗关系中的体现,是患者“有效承诺”的前提,有利于患者主体地位的确立,也有利于规范医患双方的关系。

    (二)患者享有哪些知情权

    那么,患者享有哪些知情权?笔者归纳出以下几点:1,基本信息了解权;我国相关法律规定:患者有权知道自己的病情、诊断、治疗情况;2,医疗风险知情权;患者有权知道医师拟定给自己实施的手术、特殊检查、特殊治疗的适应症、禁忌症、并发症、疗效、危险性、可能发生的其它情况;3,治疗措施和治疗方案的知悉权和选择权;患者有权同意或者拒绝进行医师拟定的检查、治疗方案,在有多种治疗器械或多个治疗方案时,有选择权。 4,其他权利:医疗费用知晓权;患者有权知道医院诊疗秩序和规章制度;知道看病时应尊重医护人员诊治权;知道自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续;知道发生医疗纠纷应当依法解决的相关程序。我国现行的《医疗事故条例》中明文规定了“病人有知情权” ,病人有权要求充分了解病情与一切医疗措施。遗憾的是目前大多数医生尚不理解,未予重视。这也是现时医疗纠纷发生的重要原因之一。

    (三)医师在知情权保护中的义务

    关于患者的知情权,《执业医师法》第22条明确规定:关心、爱护、尊重患者,保护患者的隐私是医师在执业活动中应履行的义务。由此可知,患者由对自己的病情和治疗措施享有知情权,相应的链接上了医师对患者的告知义务。即医师有依据相关法律、法规履行向患者进行告知的义务;有经患者同意后才可进行相关检查、治疗的义务;有解答患者对告知相关问题的义务;有告知避免患者产生不利影响的义务;在不宜或者无法向患者告知的情况下,有向患者近亲属或其它法律规定的关系人进行告知的义务。

    但是,医师在对患者履行告知义务的时候,也要适度,要注意避免不利后果。《病历书写基本规范(试行)》第10条中明确规定,对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。同时,根据法律规定,为避免因手术签字而给患者造成不良影响,上述规范还规定,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定人或者关系人签署同意书。在手术过程中可能出现临时变更手术内容或方式的情况。在这种情况下,医疗机构及其医务人员仍应征得患者本人的同意,在患者无法行使该项权利时,应及时征得患者家属的同意。医疗事故处理条例规定:“在医疗过程中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答咨询;但是,应当避免对患者产生不利后果。”执业医师法也有此规定。这包含两层含义:首先,医院必须确保患者的知情权;其次,医院确保患者知情权应当注意方式,避免不利后果发生。在某些特殊情况下,医护人员可选择适当的时机或方式,以避免对患者的疾病治疗和康复产生不良的影响,或向其近亲属介绍病情,视为对患者知情权保护的延伸。

    二、医疗纠纷概述

    (一)对医疗纠纷的法律界定

    医疗纠纷是医疗机构因医疗过失致患者损害这一领域的民事赔偿诉讼。根据我国的法律和行政法规的规定,医疗纠纷可以分成两类:一类是因为医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件;另一类是非医疗事故侵权行为或医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。虽然这两类案件都与医疗行为有关,但发生的原因不同,前者致害的原因是以发生医疗事故为前提,后者致害的原因是不构成医疗事故的其他医疗行为过失。

    (二)目前医疗纠纷的原因

    1、 医务人员方面的原因

    1.1 医务人员法制观念薄弱, 缺乏服务意识, 在具体工作中表现为严重的不负责任, 擅离职守、玩忽职守的情况造成病员不良后果, 虽然只占医疗纠纷中较小部分, 但对整个医疗卫生行业造成了极坏的负面影响。

    1.2 医务人员专业不精、操作不当, 出现漏诊、误诊、误治, 在医疗纠纷中占有较大比例。

    1.3 医院管理不善, 如: 病房地面太滑引起患者跌倒、滑倒, 对烦躁患者管理不善而导致坠床, 等等。

    1.4 医疗单位服务态度差: 医务人员解释病情缺乏耐心,和患者沟通交流不够, 引起患者的误会和不满。

    1.5 还有一些不具备大型、复杂、疑难手术条件的医院在不具备必要的仪器、设备以及相当业务素质的医务人员的条件下, 盲目开展业务引起的医疗纠纷,等等。

    2 、病员及其家属方面的原因

    2.1 病人及其家属缺乏医学知识

    2.2 病员及其家属在治疗前存在不切实际的、过高的期望,忽视了医学本身的复杂性和风险性, 当出现与自己预期结果不同的结果时, 就认为医务人员有过失, 从而引起纠纷。

    2.3 也有极少数病人及家属是由于为了满足某种私欲无理取闹, 故意挑起纠纷的情况。

    (三)医疗纠纷的司法处理

    1、医疗纠纷的司法处理机制——举证责任倒置原则

    所谓举证责任倒置,指基于法律规定,将通常情形下本应由提出主张的一方当事人(一般是原告)就某种事由不负担举证责任,而由他方当事人(一般是被告)就某种事实存在或不存在承担举证责任,如果该方当事人不能就此举证证明,则推定原告的事实主张成立的一种举证责任分配制度。在一般证据规则中,“谁主张谁举证”是举证责任分配的一般原则,而举证责任的倒置则是这一原则的例外。2002年4月,最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下称《规定》)9月份正式实施,其中第四条第八项规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”,即医疗纠纷举证责任倒置。回顾《规定》实施以前,由于医疗过程技术性强,信息不对称,患者绝大多数情况下是处于不利地位的,在医疗纠纷案件中胜诉者很少,于是医患冲突在近年愈演愈烈。《规定》实施以来,取得了良好的社会效果,患者的生命和身体健康权利得到了法律的切实保护。

    2、对医疗纠纷的司法处理机制的意见

    不过,也有人认为举证责任倒置会增加医疗机构的责任,导致医生趋利避害,影响了医务人员对医学新知探索的积极性。这在现实生活中确实容易存在,医生们由于对责任的畏惧,防止异常情况的出现,于是对患者的各种身体检查蜂拥而至。加之医生不轻易确诊,凡事都打太极,这个说“可能”,那个说“大概”,使患者在面对高额的结账单后对自己的病情仍然是一头雾水,其利益并没有受到真正的维护。这样,最终的受害者还是病患者。总而言之,给予医生多大的“自由裁量权”越来越成为一个难以解决的问题。这不仅需要提高医务人员自身的医疗道德,还要使其严格遵守有关规定和操作规范,同时医务人员还要尊重患者的知情权。而现实生活中医疗纠纷的矛盾有着复杂的原因,某些医学上的未知难题,就是医生也很难说清楚。单靠法律是不能全部解决的,它既有社会的原因,又有科学技术的原因,使得审判人员在审理此类医疗案件时遇到很多困难。为改进医疗纠纷处理机制,公平解决医疗纠纷,笔者认为可以从以下2种提升审判人员对医疗纠纷案件的司法认知能力上进行改进:

    (1)统一医疗案件的审理法官,即在医疗纠纷案件中统一由具备医学专家资格的审判员来组成合议庭进行审理;

    (2)若统一医疗案件中的审理法官难以实施,则可以统一医疗案件中的人民陪审员,即在医疗纠纷案件中统一由具备医学专家资格的人民陪审员来组成合议庭进行审理。

    三、患者知情权的法律保护

    患者知情权屡屡被侵犯,因患者知情权得不到保障而引起的医疗纠纷日益增多。这一问题也越来越受到政府相关部门,以及社会各界的关注。那么,患者的知情权究竟应该由谁来保障呢?

    (一)为何患者的知情权会被侵犯?

    患者的知情权被侵犯的原因是多方面的。第一,由于缺乏足够的医学知识,患者通常处于弱势地位,需要做哪些检查以及用什么药,都由医生决定,而患者多半是无条件服从的。与此同时,人们有病都喜欢往大医院挤,造成大医院人满为患。而这些大医院的医生们一天接诊患者至少几十名,根本没时间给患者详细解释病情、治疗应该注意的事项等问题。来看病的患者往往是排了大半天的队,最后却被医生三言两语给打发了,致使不少患者糊里糊涂地看病,糊里糊涂地交钱。第二,患者的知情权被剥夺,专家认为还有更深层次的其他因素。首先在心理上,医生有着下意识的“隐瞒”基础——由于双方在信息上存在着强烈的不对称关系,使医生的隐瞒变得轻而易举。同时,在目前医疗管理的有关法规中,对这种隐瞒行为缺乏有效的监管和处罚。除非是治疗方案失败、病人疾病没有得到有效治疗而引起医疗纠纷,病人即使是花费极大代价换来病愈,也会因为病情的缓解而缺少追究的意识,无形中给这种“隐瞒”提供了很好的保护。其次,从心理学角度而言,一个人在患病的状态下,其主观判断力会相应地下降,心理和精神上的压力也会加重,既有强烈的恐惧,也会对医生有着强烈的依赖性。在这种心理优势下,医生们的“隐瞒”行为便变得太容易实现了。有的医生把患者当作门外汉,认为即使告诉他们也不能理解,“说了等于白说。” 有时甚至连治疗方案都没有告诉患者或家属。广州某三甲医院有一案例:患者是在手术的前一天,才从主刀医生递给他的“手术同意书”中得知实施该手术的风险。至于治疗的细节,包括检查、治疗、药品等项目,患者根本无从知晓每个项目的来龙去脉和具体缘由。至于需要多少治疗费用,需要治疗多长时间,患者更是“一问三不知”。由于存在着信息不对称的问题,医生与患者缺乏有效的沟通,患者治疗时总觉得自己很被动,该做什么不该做什么茫然无头绪,只能任由医生“摆布”。还有一些医生则出于对病人的反复询问和举棋不定感到不耐烦;此外,也有医生提出“让病人知道得太多,也许会因其不接受而错失治疗时机”。患者的知情权就在这种有意或无意的情况下被剥夺了。  

    (二)完善对患者知情权法律保护的几点建议或改革的方向

    1、应进一步完善各种制度规范;

    如果知情权仅仅限于对宪法的解释或者是一般性、原则性的规定,而没有上升为具体化的制度,那么它仍然是一种抽象性的权利,在了解权、选择权、请求权等方面的作用亦无从实现。要真正使其得到保障就必须使其具体化,制定医疗公开的制度,确立公开化的原则,明确知情权的对象,公民行使知情权的程序以及对知情权的限制等。

    医方制度不够完善,管理不够规范。医疗人员对患者的病案记录是客观反映整个诊疗过程的原始资料,其书写应当慎重准确。而部分案件在质证中所反映出的病案书写不规范以及涂改、补记、漏记等现象较多,这些病案资料在诊疗过程中又实行由医院方单方保管,患者一旦发现涂改等现象,就会认为有暗箱操作和弄虚作假之嫌,就会对医院辩称的理由产生怀疑。在医疗器材方面,钢钉断裂等问题多年持续发生,是质量不好、安装不当还是患者未按医嘱休息?这是争论已久和亟待解决的一个问题。一些钢钉断在患者骨内,甚至是椎体内,确实给患者带来了较大的痛苦和担忧,医院应加强对钢钉质量的把关和解决技术上一些问题。无论是患者知情权的落实还是同意权的履行,我国医方都做得不够,医方没有下功夫去琢磨。目前,“同意权的实施是患者的权利还是患者家属的权利”?

    这样基本的问题,有很多医院管理者还搞不清楚,从而导致了五花八门的知情同意书签订方式的产生。这一点就足以说明,我国医疗机构面临着如何进一步完善各种制度规范,保证医疗质量得到提高的问题。如何保护患者的权益,这需要整体在观念上调整。医患沟通的有效性不是单靠一个知情同意书来体现的,这是个过程。现在有的地方在搞医患沟通制度,就是为了重建医患双方的信任。有了信任,所谓的知情同意才不是强方对弱方的强加!

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关键词 医患纠纷 行政调解 制度完善

中图分类号：D92 文献标识码：A

The Role of Administrative Mediation of Civil Disputes

――Medical Dispute as the example

LEI Xincheng

(School of Humanities & Social Sciences, NCEPU, Beijing 102206)

Abstract In recent years, the medical disputes are more and more year after year, medical disputes caused a lot of troubles in the relationship of doctor and patient. What was worse, there have been violence and other events which are difficult to resolve. It has serious impact on medical and health development and social harmony. Administrative mediation as the intervention of administrative power in the civil disputes resolution system has incomparable advantages that other solutions don't have. This article set out the administrative mediation to resolve medical disputes the advantages and existing problems in China, come up with the idea about administrative mediation system reform and perfection from our national circumstances.

Key words medical dispute; administrative mediation; system perfection

当今社会处于深刻的转型当中，社会利益关系的多元化反映到医疗卫生领域就表现为医患关系的多元化，医疗纠纷大量出现。医疗纠纷已成为当前社会关注的焦点问题，在一定程度上已成为社会不和谐的重要因素。①现行法律中，2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）是目前我国处理医疗纠纷问题的主要法律依据。《条例》第46条规定：“发生医疗事故的赔偿等民事争议，医患双方可以协商解决；不愿协商或者协商不成的，当事人可以向卫生部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。” 由此可以得出，我国对于纠纷解决采取的是协商和解、行政调解和民事诉讼三种途径。行政调解作为其中重要的手段，是医疗纠纷能否得到合理解决的关键因素之一，因而要求我们对医疗纠纷调解制度的认识应当辩证客观。

1 行政调解解决医疗纠纷的优势

医疗纠纷虽有多种争议处理方式以供选择，但事实上，在社会中，诉讼并不是解决医疗纠纷最普遍的方式。据调查，医疗纠纷发生后，医患双方往往更愿意首先采用调解来解决之间的问题。调解制度之所以受到医患双方的欢迎，原因主要有以下三个方面：

（1）医疗纠纷调解制度符合我国国情。中国的传统文化一向宣扬“和为贵”，老百姓“厌讼”、“恶讼”的思想较为普遍，一旦发生争议，更愿意选择调解。随着现代社会的发展，调解制度不仅适用在像邻里纠纷这样的简单普遍的民事争议，而且他更趋于专业化，逐步涉入像医疗纠纷、知识产权等复杂性、专业化的民事案件之中，满足社会多元化的需要。因此，在中国医疗纠纷调解制度有其存在的社会文化基础和社会需求。

（2）行政调解的方式能更有效的解决医疗纠纷的矛盾。卫生行政部门比较了解医院的业务和实际情况，而且它对医疗机构有管理和协调的权利，医疗机构及其医务人员易接受其协调方式，解决纠纷可以做到有的放矢。调解员能在医患之间晓之以法、明之以理、动之以情，以种种灵活的方法帮助当事人消除隔阂，分析医疗纠纷的症结所在和双方当事人的利益所在，提出可供讨论的解决方案，并为他们之间开展谈判进行协调和疏通，说服双方当事人做出在现实情况下利益最大化的明智选择。②

（3）行政调解程序灵活、效率高、成本低。行政解决在举证责任、适用规范、运作程序上都具有更强的灵活性，可以克服滞后的法律规范在处理复杂多变的医疗纠纷时的不适应性。同时它也提高了纠纷解决的效率，免去了当事人支付高额诉讼费用的负担。行政解决机制的引入也能很大程度上减少法院的诉讼压力，节省司法资源，降低司法成本。如果双方当事人在法定期限内对处理决定不提出异议，不向上级卫生行政部门提出复议申请，也不向当地人民法院提出诉讼，此时调解即产生法律效力，当事人双方应当执行。如一方当事人不履行处理决定中的有关义务，另一方当事人可以向人民法院提出强制执行的申请。③

（4）行政调解机制渗透的是对“自治”、“协商”的解决纠纷的正当性的追求。作为独立于民事诉讼之外的纠纷解决方式，行政调解的基本价值取向不同于民事诉讼的以当事人权利为导向，以利益为中心的判断标准。它具有更大的灵活性，很大程度上依靠当事人自律，在纠纷解决过程中，通过利益与实力的交易和抗衡为当事人意思自治创造了更大的自由空间。④

然而，行政调解在医疗解决中也存在不足。下面，笔者将对行政调解的弊端做一详细论述并提出完善的方案。

2 行政调解解决医疗纠纷的弊端

（1）医疗纠纷行政调解法律定位不明确，立法范围过窄，调解机构缺乏积极性。由于目前我国尚没有专门的法律来规范行政调解行为，学术上对于行政调解的认识也不统一，⑤所以在实践中行政调解便处于一个“自我发展”的状态。医疗纠纷的行政调解问题更加突出：第一，行政调解的范围过窄。严格依据《条例》规定则只能调解已经定性为医疗事故的赔偿争议，而现实中这类争议仅占医疗纠纷中的极少一部分。这样既不利于患者权益的保护，也为医疗机构规避责任提供了空间。第二，《条例》对调解机构的组成和性质、调解人员的选任、调解的具体规则和时限等重要的程序均没有作出明确规定，也没有关于行政调解中行政机关职责的规定，更没有当调解机构不履行调解职能时当事人救济问题的规定。立法空白使得行政调解的操作性极差，且赋予行政机关过大的自由裁量权，难以保证调解的公正性和规范性。

（2）行政调解手段不能满足患者对公正的追求。由于各种原因，我国卫生行政部门既是医疗卫生行业的监督管理机构，又是医疗系统的主办机构。根据《条例》的规定，医疗纠纷的行政调解主要由医疗卫生行政部门来主持。因此，卫生行政部门出于行业保护和其他考虑，在处理医疗纠纷的过程中，难免会从本位主义出发，优先考虑保护自己的医护人员和医疗单位的声誉及经济利益，存在“偏袒”或“隐瞒不报”等弊端，导致其权威性在患者(家属)中大打折扣，公正性令人质疑。即使是无偏袒的行为，但基于行政调解机关的特殊地位，由行政机关做出的处理结论常会被患者或亲属认为有失公正，难以实现他们要求达到的利益。

（3）医疗纠纷调解制度并没有真正的实现节省社会资源的功能。在行政调解方式上，当司法机关与卫生行政机构未形成合理协调时，卫生行政处理结果常被法院，从而导致案件解决的拖延。患方往往认为卫生行政部门与医院是一家，是“老子处罚儿子”，在心理上有抵触情绪，达成的调解协议也难以得到自觉履行。因此使得医疗纠纷的当事人继而求助于诉讼手段，这不仅导致当事人先前的成本投入的浪费，而且还要继续投入时间、金钱等去等待一个结果。此外医疗纠纷本身的复杂性也导致了调解的低效率。医学作为一门科学,有其自身的特点。在医疗活动中，患者所出现的不良后果到底是由于疾病本身的自然转归还是医务人员的过失造成,现行的调解缺乏高效的事实发现机制。通过调查发现，在患方投诉的医疗纠纷案例中，最终进行医疗事故技术鉴定的案例非常少。其原因是与医疗事故技术鉴定需要耗费较长时间、患方对于现行鉴定体制信任不够有关。在没有进行鉴定的情况下，医患双方在医方是否存在医疗过失、是否构成医疗事故的问题上难以取得共识，由此引起的分歧成了调解的重大障碍。对此，现行调解机制尚没有办法进行化解，调解耗时大大延长，调解效率无法提高，行政调解在很大程度上失去了高效率这一重要价值。⑥

3 完善我国医疗纠纷行政调解制度

第一，我国行政调解制度在医疗纠纷领域实施“难”，卫生行政部门积极性不高的一个重要原因是先天立法缺陷。笔者认为，首先应当针对医疗纠纷的特殊性进行专门立法，明确行政调解的行政司法法律性质和法律地位，确保“有法可依”；然后，完善现行调解程序，明确规定医疗纠纷行政调解的程序，规范行政调解行为，建立科学便捷的事实发现机制，提高医疗纠纷行政调解的可操作性和科学性。最后拓宽行政调解的适用范围，把由医疗过失责任引起的除构成医疗事故以外的其他人身损害赔偿也纳入调解范围，不必拘泥于纠纷的医疗事故性质。但调解也不是漫无边际的，对于赔偿的数额、赔偿方式等可以进行调解，但按照相应的法律、法规和规章不适合调解的，如医疗事故的等级、对医疗机构及医务人员的责任认定则不适用调解。

第二，在对医疗事故争议进行调解的时候，必须遵循自愿原则、合法合理原则及效率原则，以保障医疗纠纷行政调解的正当性。所谓自愿，一是是否调解要取决于当事人的真实意愿，只有双方都同意调解的才能开始调解，任何一方不同意调解，卫生部门不得强迫当事人调解。二是是否继续调解要取决于当事人的真实意愿。在调解已经开始的情况下，任何一方不同意继续调解，调解人就应当终止调解。另外，自愿还包括是否执行调解协议要取决于当事人的真实意愿。任何一方不执行调解协议，该协议就自动失效，调解人不得再强迫当事人执行。所谓合法合理原则，是指医疗纠纷的行政调解必须以合法为前提，即在现有的法律框架内进行，不得违背法律的禁止性规定或强制性规定。在法律没有明文规定时，要符合合理性原则，不能违背公序良俗，兼顾双方利益。所谓效率原则。行政调解本来就具有使医疗纠纷当事人摆脱旷日持久的诉累之优势，所以其制度设计上在保证合法合理的前提下，要注重行政效率，在费用的收取上要尽量免收或少收，使其真正成为一条高效便民的纠纷解决之路。⑦

第三，确立中立性的医疗纠纷行政调解主体，加强调解员队伍建设，提高医疗纠纷行政调解的公正性和权威性。行政调解的权威性和公信力来源于调解机构的中立性和调解人员的专业性。我们可以在卫生行政部门内部建立专门的调解机构，吸收专业医师、专业法律人士、社会其他业外人士等参与调解或者设置专业调解员以保证权威性和公信力，真正实现医疗纠纷的分流，真正发挥行政调解的专业性和高效率优势。⑧

此外，我们还可以建立医疗行业自治性组织及自律机制，使之承担起参与医疗纠纷解决的职能。在许多国家和地区，医疗行业自治性组织在解决医疗纠纷方面发挥了明显作用。一方面，医疗行业自治组织下设专门机构来处理医疗纠纷。例如，日本东京医师会设立的医疗纠纷处理委员会就是专门处理医疗事故的医事仲裁组织。⑨另一方面，医疗行业自治性组织还可代表医疗机构与保险公司订立责任保险合同，参与调解医疗纠纷等。这些经验都值得我们借鉴。

第四，着力构建人民调解、行政调解、司法调解相互衔接配合的“大调解”工作体系。三大调解制度各有各的调解领域，各有各的优势和不足，建立三大调解制度的协调机制对化解冲突、建设和谐社会有重要作用。尤其是，在我国近年来行政调解与司法调解各自为政局面比较严重、行政调解萎缩、涉诉上访事件频繁发生的情况下，更应当加快建立“大调解”工作体系，以避免规则的冲突和保证程序的统一。在新的大调解格局中，由于领导机构统一部署、直接领导和协调，各部门开始形成一种合力，从以追求自身业绩和权力为中心转向注重纠纷解决的社会效果；从原有的独立并行和相互竞争，转变为一体化的协调配合；同时，由于强调了各机构的“不错位、不越位、不缺位”，其各自的相对独立性也基本得到保障。这种多元化纠纷解决机制，也从促进医疗纠纷的解决，客观上能够使社会公众及当事人从中受益。⑩

4 结语

目前，我国的医疗体制改革还不完善、医疗保障机制还不健全，医患矛盾日趋激化的现状已引起了社会的广泛关注。行政调解制度作为一种非诉纠纷解决机制，其所具有的高效率、专业化等优势使其成为了解决医疗纠纷的首选方式。而行政调解制度随着国家法治的不断进步，在立法和实践中不断的改革和完善，使其真正的适用于医疗纠纷的解决，对调和医患矛盾、建立和谐社会发挥其应有的作用。

注释

① 邓新建.医疗纠纷出现新动向法律如何应对[N].法制日报,2007-07-24(8).

② 张虹.论医疗纠纷的调解制度[J].医学与社会,2006(1).

③ 姜柏生.医疗事故法律责任研究[M].江苏:南京大学出版社,2005:153.

④ 张杰.论医疗纠纷的调解机制[D].北京:中国人民大学,2008.

⑤ 金艳.行政调解的制度设计[J].行政法学研究,2005(2):78-84.

⑥ 舒广伟.现行医疗纠纷行政调解制度的实证分析――以安徽省某市为例[J].安徽大学学报,2008(11):43.

⑦ 曹实.浅谈我国医疗纠纷的行政调解制度[J].中国卫生法制,2010(5):58.

⑧ 赵云.也谈我国医疗纠纷行政调解机制[J].中国卫生法制,2010(2):55.

篇5

——__区积极构建医疗纠纷第三方调解机制

近年来，随着我国社会经济的快速发展，人民群众不断上涨的医疗服务需求与医疗服务能力、医疗保障水平的矛盾日益突出，人们对疾病的诊治期望与医疗技术的客观局限性之间的差距，使医疗纠纷的发生呈上升态势。为加强和创新社会管理，汉阳区搭建平台，建章立制，积极探索实践医疗纠纷第三方调解机制。区医疗纠纷人民调解委员成立半年多来，共接待群众来电来访咨询170余人次，受理医疗纠纷35件，其中28件得以成功调解，7件正在处理之中，成功率为80%，未发生一起涉及医疗纠纷的，为化解当前日益突出的医疗矛盾纠纷、建立医患和谐关系、实现医疗秩序的良好稳定，取得了突出成效。

一、采取三大举措，推进医疗纠纷“第三方”调处基础建设

往常处理医疗纠纷主要有三种途径：一是通过诉讼“官司了”，二是通过卫生行政部门“官了”，三是医患双方自行“私了”。但鉴于医疗纠纷的专业性太强以及医学的不确定性，打医疗纠纷官司非常复杂；同时，进行医疗事故鉴定的专家和医院同属一个系统，让患者对其公正性担忧；另外，医患双方身处不同环境、不同立场，沟通不够容易导致对立情绪使矛盾恶化。这些弊端造成 “官司了”太难了，“官了”了不了，“私了”没法了的现象。因此，建立规范、具有公信力的第三方调解机制就显得刻不容缓，不仅可以使医院摆脱较大的精神压力，维持正常工作秩序，也能有效维护患者的正当权益，避免“医闹”现象的发生。为此，汉阳区三大举措全力推进第三方调处机制的建设。

1、坚持党政主导，实现调处机构标准化。区委、区政府高度重视医疗纠纷的化解工作，组建了由区司法局、卫生局及相关职能部门组成的汉阳区“医调委”领导小组，实行部门联动。区医疗纠纷人民调解委员会在上级部门的关心、支持下于20__年8月1日正式成立，工作经费、人员编制、工资待遇和相关保障均列入财政预算，并落实办公用房70余平方米，办公地点交通方便，利于群众上门调处纠纷，全部配备了办公桌椅、电话、电脑、打印机、空调等必要的办公设备，提供了优良的工作条件。

2、强化人才支撑，实现调处人员专业化。聘请了具有医疗专业知识和法律知识，热心调解事业，有较高调解技能的专职调解员3名，专门从事医疗纠纷的调解工作。针对医疗专业性强的特点，组建了由内科、外科、儿科、妇科、中医以及律师等25人专家人才库，为重大、复杂的医疗纠纷提供咨询意见，保障医疗纠纷得到正确的处理。

3、完善运转机制，实现调处程序规范化。制定区医调委工作实施方案，建立了联席会制度、受理和调解登记制度、配合协作制度、调解情况和重大纠纷报送制度、结案归档制度，统一使用司法部制定的文书格式，确保了医疗纠纷调解工作规范运行。

二、体现三大特性，实现医疗纠纷“第三方”调处社会价值

医疗纠纷不仅涉及群众生命权和健康权，而且影响医疗机构正常的工作秩序。对疗纠纷实施“第三方”调解方式能充分发挥人民调解的教育说服、耐心疏导、不伤和气的工作优势，并注重部门联动形成调处合力，及时化解医疗纠纷，让医患双方权益得到保障，取得了良好的社会效益。

1、体现中立性，增强维权效力。医患发生纠纷时，由于双方缺乏信任，很难达成共识。然而医调会作为医院和患者以外的第三方，与双方都没有利害关系，具有较强的中立性，不袒护任何一方，可以有效缓冲彼此的对立情绪，消除双方顾虑，赢得双方的信任。通过区医调委调解达成的调解协议，具有法律约束力，医患双方都能按照约定履行。

2.体现专业性，提高维权意识。医调会组成人员均由具有丰富专业知识和实践经验的人员担任，他们既懂得相关法律，又深谙医疗管理。在调解工作中一方面从维护当事人合法权益的出发，提出合情合理的建议；一方面大力宣传国家法律、法规、规章和医学知识，引导医患双方当事人依据事实和法律公平解决医疗纠纷，使医患双方当事人维权意识不断增强，从根本上防范和减少医疗事故、差错的发生。

3.体现高效性，降低维权成本。第三方调解机制由政府实行资源整合，实行整体联动，大大提高了调解效率，能使医疗机构管理人员有充裕的时间和精力投入医疗质量管理，提高医疗服务水平，有效降低社会成本。同时医调会不以赢利为目的，从受理到调解，不收取任何费用，这对处于相对弱势地位的患方来说，大大减轻了维权成本。

三、履行三大功能，彰显医疗纠纷“第三方”调处维权效能

医调委作为链接医疗机构及医护人员、患者之间的桥梁和纽带，是化解医患矛盾冲突的一剂良药，是维护社会和谐稳定的一块基石。区医调委通过半年多来的实际运作效果好，维权效能显著。

1、担当医患冲突“缓冲带”，彰显防激化职能。以往每当医疗纠纷激化时，患者一方常常不顾事实如何，先行提出要求院方进行巨额赔偿，导致矛盾僵持不下。现在通过第三方调解，将矛盾现场从医疗机构转移到了医调会，将矛盾的表现形式从显性的现场激烈对抗转化为隐性的内部面对面友好协商，让矛盾明显缓解。如：患者林某，20__年8月在某一所民营医院施行了无痛人流。术后不 适，遂到大医院就诊，诊断为子宫穿孔，并住院治疗。对此，患者情绪非常激动，认为医院存在严重过错，可能造成未育女子终身不育，对医院的行为不能原谅。区调委会在积极介入调解的同时，由妇科专家向患者讲解子宫穿孔治愈后对再次孕育影响程度不是绝对的，缓解了患者愤怒的情绪。经多次调解，纠纷得到了妥善解决。事后患者还专门给医调会送来鲜花表示感谢。

篇6

Abstract

OBJECTIVE To explore positive and negative influence on diagnosis and treatment behavior of clinical practice doctors from “Medical Malpractice Management Regulation”，for on time adopting the valid countermeasures to reduce or dissolve badly behavior and protecting legal benefits of both patients and doctors.METHODS We used advancedly designed Questionnaires of Diagnosis and Treatment Behaviors to investigate 778 clinical doctors of different class hospitals.RESULTS Of all the 778 doctors，95% has changed obviously service attitude to patients；83.5% because of fear changed medical behaviors resulting in protective medical services，10.4% promoted the sufferer’s medical expenses intentionally，30.6% doctors had the viewpoint to turn line.CONCLUSION Since the Medical Malpractice Management Regulation puts into practice，clinical practice doctor should adjust his diagnosis and treatment behavior，enhance law and profession technical study，strengthen care to the sufferer’s humanities，adjust the mental state to promote medical science and health development，protecting legal benefits of both patients and doctors.

Key words

Medical Malpractice Management Regulation；clinical practice doctors；diagnosis and treatment behavior

摘要： 目的 探讨《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）实施后医疗纠纷对临床执业医师诊断和治疗行为正负两方面的影响，及时采取有效的措施消除不良的诊疗行为，保护医患双方合法的利益。方法 采用预先设计好的《诊疗行为调查表》对不同级别医疗的778名临床医生进行调查。结果 48.9%的医生自《条例》实施后，开始了有关法律的学习，89%的医生加强了临床理论和技术的学习，95%的医生明显改变了对病人的服务态度；83.5%的医生因恐惧、焦虑、担忧出现医疗纠纷，采取过防御性诊疗行为；10.4%的医生因对医疗纠纷处理条例中的部分规定不满，曾采取过故意提升患者医疗费用等敌对行为；30.6%的医生有转行的想法，工作积极性差。结论 针对《条例》实施后出现的以上情况，临床执业医师应及时调整自己的诊疗行为，加强法律和专业技术的学习，增强对患者的人文关怀，融洽医患关系；调整心理状态。

关键词： 医疗事故处理条例；执业医师；心理行为

2002年9月1日起实施由国务院第351号令公布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），《条例》对医务人员提出了新的要求，加大了对执业医师医疗事故的行政处罚力度；而医疗是属于高技术、高风险的职业领域，医疗职业的特殊性、疾病的复杂性、不可预见性和人类认识能力的有限性以及医学技术的局限性必然造成医疗职业具有其他职业所没有的高风险性［1］。严格的要求和医疗本身的高风险性，必然会增加医务人员的工作压力，使医务人员的心理状态也会发生较大变化，为了适应医疗环境的改变，医务人员必然会改变其诊疗行为。为了规范医疗行为、减少医疗纠纷及完善今后医疗事故处理，既保护患者的合法利益，又使医师的心理不受伤害，促进医学的健康可持续发展。本文通过对《医疗事故处理条例》实施后临床职业医师诊疗行为影响的调查，及时发现医生的不良诊疗行为，并探讨有效的对策，减少或消除其不良诊疗行为，保护医患双方合法的利益。

1 对象与方法

1.1 对象 本调查于2005年7～8月《条例》实施并产生效果以后的3年里，我们随机选取华中科技大学同济医学院协和医院、济宁医学院附属医院、梅州市人民医院的部分从事临床科室工作5年以上的医务人员，共计778人。

1.2 方法 采用预先设计好的《诊疗行为调查表》对以上不同级别医院的医师进行了调查。调查项目主要包括：学习医疗法规、条例有无必要；曾认真学习过哪些法律法规；加强临床理论和技术的学习是否比以往更加紧迫，《条例》出台后是否外出进修学习过；自己对病人的服务态度是否明显改善，是否出于自愿，还是被迫；是否在诊疗过程中，整天恐惧、担忧医疗纠纷的出现；是否为了自我保护，采取过一些消极的防御性诊疗行为（过度诊疗，回避疑难、高危患者等）；《条例》的实施减少了医师的某些特权，降低了医师的地位，为此，你是否采取过一些应对措施（如多用昂贵药物、增加患者的诊疗费用等）；是否对医师职业有些不适应，有无转行的想法等。调查形式采用填写问卷的形式，先由设计者详细讲解答卷要求和细节，后由被调查者以无记名形式单独填写，15min内交卷。

1.3 统计学方法 将所有调查资料输入计算机，采用EPIinfo 6.04软件进行资料的整理和分析。

2 结果

2.1 临床执业医师的一般情况

2.1.1 从事工作种类 内科217人，占27.89%；外科238人，占30.59%；妇产科74人，占9.51%；儿科67人，占8.61%；急诊科80人，占10.28%；五官科102人，占13.11%。

2.1.2 职称 正高职称76人，占9.77%；副高职称200人，占25.71%；中级职称292人，占37.53%；初级职称210人，占26.99%。

2.1.3 性别及年龄 男500人，女278人；23～29岁194人，占24.94%；30～39岁286人，占36.76%；40～49岁198人，占25.45%；50～60岁100人，占12.85%。

2.2 《条例》实施后临床执业医师诊疗行为改变情况

《条例》实施后，临床执业医师因担心出现医疗事故受到行政处理而表现为诊疗行为的一些改变，具体表现为：48.9%的医生认为医疗事故行政处理对医务人员具有广泛的教育警示作用，为了应对这一变化，应该加强与医疗有关法律的学习；为了减少因诊疗技术所致的医疗事故，消除医疗事故对医生造成的恐惧、担心，89%的医生加强了临床理论和技术的学习；为了减少因服务质量差导致的医疗纠纷，95%的医生明显改变了对病人的服务态度；83.5%的医生为了自我保护，采取了防御性诊疗行为，故意回避和躲避一些疑难危重患者；10.4%的医生因对医疗纠纷处理条例中的部分规定不满，曾采取过故意提升患者医疗费用等敌对行为；30.6%的医生有辞职、转行的想法，工作消沉。

3 讨论

本调查显示，《条例》实施后临床执业医师的诊疗行为发生了许多变化，其中有些变化可能对医学的健康发展具有重要的推动作用，有些可能严重阻碍了医学的发展。为此，我们应对其不利于医学发展的成因进行分析，并研究其对策。

3.1 增强临床执业医师的法律意识 面对当今医疗纠纷频发，患者维权过度的形势，同样是弱者的医务人员却对法律意识、维权意识相对薄弱。认真学习《条例》，增强法律意识，用法律规范医疗行为，知道该做什么，不该做什么及怎么做，是顺应时代变化、把握自己命运、不被时代淘汰的明智之举。由调查可知，医务人员注意到法律环境的变化，48.9%的医生表示了强烈学习法律的意愿。这是一种提高和进步，既保护了自己，同时也保护了患者的合法权益。为了进一步提高医生的法律意识，我们应该定期在医院举办医学法律、法规培训班，使医生了解、掌握《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《传染病防治法》、《消毒管理法》等多部相关法律；养成自我管理和规范行医的习惯，从医务人员自身做起，根据自身的工作岗位特点制定相应的自身管理和控制医疗事故的计划；在具体工作中分清法与不法的界限，保护自身和患者的合法权益。在日常工作中，遵守三级查房制度、会诊、转院、疑难病例讨论、术前讨论、告知书的签字制度。让制度规范诊疗行为，防范医疗纠纷。规范医疗行为、依法行医已不仅是医学科学本身的要求，同时已成为医疗机构和医务人员的法律义务［2］。

3.2 提高临床执行医师的专业技术水平 医务人员从事的医疗工作关系到患者的身体健康和生命安全，关系到患者的家庭幸福、人类社会的进步和发展。这要求医务人员必须要有扎实的理论知识和熟练的操作技能，把医疗差错降到最低；此外，高超的技术水平也是杜绝医疗事故，避免医疗纠纷的基础。本研究发现，为了减少因诊疗技术所致的医疗事故，消除医疗事故对医生造成的恐惧、担心等心理障碍，89%的医生加强了临床理论和技术的学习。为此，卫生行政当局应增加卫生资金的投入、优化卫生资源配置、严格实行医务人员的准入、技术准入制度、加快医疗行业技术规范、操作规程和行业标准的制定以规范医疗行为，遏止医疗事故的发生。

3.3 临床执行医师要消除一些不合理的防御性医疗行为 以前的医生看病，一切从疾病的诊治需要出发，决定诊治方案，很少考虑到要保护自己。现在的医生，由于《条例》的实施，如果医生在诊疗活动中稍有打破诊疗常规，一旦因此而出现了医疗纠纷，医生就难免其责。因此部分医生在诊疗工作中为了保护自己，就不得不采取一些防御性医疗行为：如医生在为病人进行治疗、检查时，为了防止误诊误治，有意识的增加各种化验、检查、会诊、转诊；回避收治高危病人、进行高危手术，尽量选用安全度高、传统的手术方法，回避进行有创伤、有风险的诊治方法；对各种应告知的内容，不加主观引导，把可能性都提向病人，让病人选择等。总之要达到避免任何责任，使病人无任何把柄可抓的目的。这样一来，势必增加了患者的费用，延缓了患者的治疗时机，有时甚至造成患者失去宝贵的生命。因此，医生在诊疗过程中应加强业务学习，利用自己精湛的技术，快速、准确地诊疗患者，既减少了患者的费用、有效地治疗了患者，又减少了医疗事故，保护了自己。

3.4 从“给病看病”到“给人看病”提高服务意识 本调查显示，《条例》实施后，为了减少因服务质量差导致的医疗纠纷，95%的医生明显改变了对病人的服务态度；一改传统的医务人员高高在上的病人求医、医生施医的行医观念，强调了病人是有情感、隐私、权利、要求的，和医生具有平等的地位。为了适应这一《条例》的出台，医务人员必须改变医疗行为，增强服务意识。“一切以病人为中心”，全心全意为人民健康服务，不仅仅为病人的躯体、心理健康服务，以达到身心的统一；而且也提高了患者对医生的信任和满意度，提升了医院的社会知名度，最终也增加了医生的收入，消除了医患之间的心理障碍，减少了医疗纠纷［3］。因此，医生应加强社会知识、人文知识的学习，做一个社会的人、专业的人。

3.5 加强医疗执业保险，消除医生的恐惧、逃避、甚至放弃的心理 当今医务人员执业环境的严峻使医生这个职业不再显得令人羡慕。高科技、高风险、高奉献、低回报的职业现状［4，5］使许多热爱医学事业的医务人员心寒并放弃了，就是为了免遭可能的医疗纠纷、医疗事故的命运。本次调查研究显示30.6%的医生有辞职、转行的想法，工作消沉。北京医师协会的调查也显示，北京市71家医院3年来出走的医生达2295人，其中1/3出国，1/3下海经商（大多从事药品经营），1/3从事其他专业［6］。部分医务人员甚至不愿意自己的子女从事医务工作，这是医学界的悲哀，也是整个社会的不幸［4］！面对这一严峻的现实问题，我们应该采取完善的医疗职业保险制度，它不仅要包括医疗责任险，还应包括医务人员的人身保险。这样才能更好地维护医务人员的人身权益，推动医务人员的执业积极性，推动医学的可持续发展及社会的稳定［7］。

致 谢

1 杨志寅，孔令斌，杨震，等.论规范化诊疗模式的建立.中国行为医学科学，2004；13：601-608.

2 王国平，孙建宇，赵怀峰.规范医疗行为是预防医疗事故的关键.中国医院管理，2003；23(1)：5-7.

3 谢庆文，蒋琼.关系对医患的初步分析研究.中国全科医学，2004；7(1)：53-54.

4 Brehaut JC， Stiell IG， Visentin L， et al. Clinical decision rules “in the Real World”： how a widely disseminated rules is used in everyday practice. Acad Emerg Med，2005；15［Epub ahead of print］.

5 GholamrezaSepehri， Mdimandi MS. The quality of prescribing in general practice in Kerman，Ira. Int J Health Care Qual Assur Inc Leadersh Health Serv，2005；18(4-5)：365-360.

篇7

医患信任丧失的火山隐忧

2006年,哈尔滨医科大学第二附属医院的天价药费事件,被国人赋予标本意义。74岁的患者翁文辉,在哈医大二院住院67天,花费550万元。盐水曾经一天用了106瓶,再加上葡萄糖、血,约合200瓶瓶装水;胸腹水常规检查,在翁文辉去世后还出现了两次。

事隔3年,重新回顾这一事件,其震撼效果丝毫不减。

哈尔滨医科大学第二附属医院还是全国著名的三级甲等医院。

医疗改革以来,为了创收,各医院纷纷“高招”频出,科室承包、高收费、乱收费、过度医疗、药品回扣等等,关于医疗腐败的诸多报道不绝于耳,一次次考验着人们承受力。

甚至连很多医院内部人都看不下去了,纷纷出面揭发。来自医院内部的爆料,信息更触目惊心,也更有说服力:有的医院规定,开药、检查、收治病人等等都与医生收入挂钩,检查项目中可以提成。因此,大多数医生无论出于自愿或是无奈,想要出淤泥而不染都很难。

药品回扣的存在,使得医院的零售价动辄比市场药店高出数倍。有些医院通过治理,公开了药品价目,但人们拿到手里的处方药费仍然居高不下――“聪明”的药厂给药品换个马甲,价格就可翻上好几番。而高价药充足的回扣空间,令其长兴不衰。

于是,能用普通药的用进口高级药,一两种药能治好的,开出了四五种药,甚至还会鼓动病人做不必要的检查、手术……因此老百姓看一次常见普通病花个几百元上千元就成了寻常事。

在医疗保障体系还不能福泽全体人民的时候,医药暴利让一些有重症病人的低收入家庭倾家荡产、债台高筑。即使普通人偶尔就医,也对一次小病的药费咂舌不已。

类似的事情,几乎每个人都能数出自己或者身边人遇到的类似事件:

2008年,成都符先生的母亲患癌症进入该市某知名医院治疗,出院时,胡先生仔细查看了近两万元的医疗费用账单,发现有一千多元的药品是根本没有使用过的。医院在退款时表示,电脑是根据某种病情自动打印费用清单的。

小张肚子疼,来到附近的社区医院检查,医生简单询问后,开出了输液单,连续5天的葡萄糖,费用竟达500多元。

就医难、就医贵,社会上的每一个人都可能是医疗腐败的最终埋单者。医疗腐败的存在,让人们时刻担心自己会不会成为下一个受害人,侵蚀了社会信任的基础。出于这种心理,人们能不对医院、医生产生抗拒和防范吗?医患关系在种种医疗腐败的传播中愈加紧张。

诚然,中国公立医院原本应是非营利性机构,但政府财政补偿不足,医院不得不拿公益性的机构搞创收。当公益与效益这一对矛盾体相遇时,必然有一个受伤。

而医院、医生作为这一体制最具体的代表,体制压力下的直接操作者,刚好是人们看得到、够得着的现实对象,因此,一旦发生一点医疗纠纷,那就像积怨已久的火山口终于找到了火药引子……

渠道对比后的趋利选择

当然,医疗纠纷,本也有合法的解决之道。《医疗事故处理条例》就给出了三种指导性的处理方式:一种是医患双方自行协商解决;一种是直接诉诸法律;一种是通过医疗鉴定来判断责任。但现实的情况却是,医疗纠纷中的患者方越来越多地选择聚众闹医的极端办法。而最令人纠结的是,这往往是出于现实利益的最佳选择。

衙门作风、效率低下,成为横亘在司法渠道上的障碍。在医疗纠纷诉讼中,人们渐渐发现,这一文明的武器,在漫长的程序中,耗费的时间、金钱,有时候是已经在治病中耗尽钱财的家庭所不能承受的。

大庆市直属机关电梯工陈桂芹在大庆油田总医院接受开颅手术时,因手术室中途停电半小时,导致陈桂芹成了准植物人。9年后,当时手术中的医生都出面作证,这起医疗事故情节明了,但6年过去了,医患双方在反复上诉中,仍没等来最终判决。

医疗纠纷中,像这么情节明了、有多名人证的情况实在太少。医疗纠纷中涉及到的问题,大多专业性很强,取证困难,诸如已经完成的手术难以对手术过程中的一些问题进行评估取证。审理中,大多数法官又没有医学方面的专业背景,很难就专业方面提出观点,其最主要的凭据还是医疗事故鉴定。

医疗事故鉴定机构主要有卫生行政机关和各地医学会,有时候也会由不同医院之间相互交叉鉴定。无论哪种鉴定主体都难以让人信服。卫生行政机关与医院的关系,很容易让人联想为“老子”与“儿子”;医学会成员与医院之间总有着千丝万缕的联系;医院之间交叉鉴定,即使不念在同业关系,也会因风水轮流转,害怕万一哪一天鉴定方落到被签定方手上,而难以秉公行事。

不管这里有多少推理的因素,但普通百姓的不信任,加上有时候出不起鉴定事故的费用,直接导致这套方案被一些患者弃用。

医患之间的自行协商,如果事故明显成立,医院倒有可能放下架子,祈望息事宁人。但大多数时候,事故经认定尚且困难,在自行协调中,又怎能轻易协商得出个子丑寅卯。

记者采访的一位律师,曾接手过一件医疗事故维权案,考虑到病人在治疗过程中没有注意收集证据,目前取证困难,与医院对簿公堂的话,胜算的把握也不大,而院方确实有一定过错,给病人造成了不可逆转的伤害,因此律师想为病人申请调解。但医院相关负责人均避而不见,无奈之下,律师授意病人家属组织亲戚及乡亲三四十人,到医院静坐,结果医院负责人迅速出面,并答应了患者家属的绝大多数合理要求。

这种巨大反差,真让人哭笑不得。对比下来,人们一眼就能看出哪种才是最现实的选择。

普通百姓无钱无权无势,他们对哪种方式有效最敏感,而且现实。何况,闹的方法,成本低、见效快,还有点出恶气的感觉。

专家称之为,“在公力救济和社会型救济不足、个人严重质疑医疗过程和效果时,患方采取的近似于‘报复’性质的私力救济”。

“花钱买稳定”思维的助推效应

有研究发现,在2000年至2006年全国各地的100件医疗纠纷中,几乎都存在患方向医方发起的暴力行为,其中99例为患方的单方面暴力。而医方的姿态多为回避、忍受,力求避免与患方发生正面冲突和暴力对抗。

一内科住院部临床医生朱睿(化名)对记者说,在医患冲突出现的时候,院方只有责任向患者指明道路――患者家属应该以什么样的方式来解决这个问题才是最恰当的。至于患者家属要怎么做,院方是管不了的。如果闹得超过了法律、人情、社会道德所能容忍的范围,那也应该由相关部门出面,按照相关规定,对其进行相应处置。

但警方、甚至政府部门的出面,并不像医院希望的那样。在大多数医闹事件中,人们明显感到医院甚至警察、政府部门的无力。2009年6月,福建南平医闹事件,就是一个典型的例证。

福建南平医闹事件之所以闹到举国皆知的地步,与警察、政府部门一味忍让不无关系。

大批警察来到南平市第一医院,却始终只是“待命”,“维持秩序”。在警察“待命”的情况下,医务人员只有自己冲进去救被围困的医生,而后在冲突中一名医生身中6刀,10余名医生、护士不同程度被砍伤。

最后,市政府经研究决定,责成医院赔款21万元,不追究双方任何责任。这一事件的反向激励效应不言而喻。

朱睿说,他们医院遇到类似的医闹事件,地方政府和公安机关也是这种态度。“向卫生局报告后,卫生局反而总是向医院施压,让尽快赔款了事。”

政府部门在处理医闹事件上的顾虑,从南平市延平区公安分局副局长宋建喜的话中,也许可以窥见一斑。宋建喜说,“总的原则,就是绝不允许因为处置不当引发更大的矛盾。将医患间的纠纷,转变为患者家属和公安机关甚至政府的矛盾”。

2006年,卫生部新闻发言人毛群安声明,“医闹”是一种违法行为,它严重扰乱了正常医疗秩序,卫生部对此坚决打击。《医疗事故处理条例》也有规定:“以医疗事故为由,寻衅滋事、抢夺病历资料,扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作,依照《刑法》关于扰乱社会秩序罪的规定,依法追究刑事责任;尚不够刑事处罚的,依法给予治安管理处罚。”

但就像悬在所有地方政府头上的达摩克利斯之剑,地方政府在处理医闹事件时总会束手束脚,有时候甚至不惜牺牲医院利益,唯求尽快平息事态。如是,医闹事件非但未见遏制,反而愈演愈烈。

篇8

【关键词】公立医院；应收医疗款；欠费管理

一、公立医院应收医疗款管理不善的不利影响

1.造成医院资金被长期占用，降低了资金使用效率

随着全民医保的实行，医保部门支付费用占医院医疗收入比重越来越大，医院被医保挤占的资金越来越多，拖欠的时间越来越长，与此相应，应收医疗款中应收医保款所占比例越来越大。医院流动资金被应收医疗款长期占用，必然影响医院资金周转，降低资金使用效率，给医院财务的正常运营带来巨大的压力，使医院经营效益下降。

2.虚增医院资产和当期业务收支结余，影响医院管理者的正确决策

自费病人欠费原因各异，催讨非常困难，绝大部份形成坏账、呆账；医院超医保定额部分在医疗保险机构对医院年终清算之前，由于无法确定其金额，滞留在应收医疗款中。这些不确定的或有损失在医院应收医疗款中的大量存在，导致医院资产负债表的总资产水分含量大，实质与形式不一致；医院收入费用总表中的医疗结余本期账面金额的增加并不表示能如期实现现金流入。误导管理者错误估计经营业绩，对医院发展态势过度乐观，从而盲目扩大医院规模，影响医院健康、可持续发展。

3.给医院造成经济损失

新的《医院财务制度》和《医院会计制度》明确规定：“年度终了，医院可以采用应收款项余额百分比法、账龄分析法、个别认定法等方法计提坏账准备。累计计提的坏账准备不应超过年末应收医疗款和其他应收款科目余额的2%～4%。”医院按制度规定提取坏账准备，给医院带来很大的经济损失。如应收医疗款不能如期收回，医院还可能因现金流量不足而丧失机会成本，而且，如长期不能收回，形成坏账、呆账，将给医院造成直接的经济损失。

4.增加了医院运营成本

应收医疗款在清收过程中，医院不得不投入大量人力、物力和财力，从而增加了医院运营成本，给医院带来沉重的经济负担。

二、应收医疗款的形成原因

1.医疗保险政策形成的欠费

医疗保险付费多实行“后付制”，且医疗保险管理机构审核、付款时间相对较长，少则2个月，多则半年甚至更长，加上医保支付的金额并非足额支付，而是按医保月定额支付，超医保定额部分和每年11-12月的医保定额作为考核金暂不支付。这样医院的垫付款与实际收到的拨付款之间就形成了时间上的差异和数量上的差额。考核金将推迟到下年度视综合考核评分得分情况再返还，医保超定额部分则视本年基金筹集和使用情况决定是否支付

及具体支付金额。这样就造成了大额医疗保险欠费。新型农村合作医疗、城镇居民医疗也存在类似的情况。因医保政策形成的欠费，目前在应收医疗款中占有越来越大的比重。

2.医疗纠纷形成的欠费

随着社会的发展，群众对医疗服务的期望值在不断提高，个人法律意识也逐渐增强，因此医疗纠纷也在逐渐增加。医疗纠纷形成的欠费往往数额较大，催讨困难。

3.医院内部管理不善形成的欠费

医院管理制度不健全，结算流程不畅通，计算机信息系统不完善，造成费用漏记、错记形成的欠费等。

4.其他原因造成的欠费

主要包括：由医疗费用高而造成欠费，突发公共事件欠费，医院绿色通道形成的欠费，无主病人欠费、责任不清欠费、故意欠费等。

三、完善应收医疗款管理的具体措施

加强对医院医疗欠费行为的控制，是医院应收医疗款管理的一个非常重要的关键点。通过对医疗欠费行为实施三环节控制、全过程管理，减少医疗欠费现象的发生，来强化医院的应收医疗款管理就显得十分重要。

1.完善事前控制

（1）实施流程再造

对HIS系统进行升级改造，在电子病厉程序植入医疗收费项目，使医嘱与收费无缝对接，医护人员执行医嘱的同时就完成了收费。有效避免了医护人员及财务人员对药品、卫生材料、诊疗项目及其收费标准等不十分清楚而导致的收费差错，保证了收费的及时性和准确率，减少因为收费问题引起的纠纷欠费和内部管理不善形成的欠费。

（2）狠抓新员工培训，加强政策学习，严格执行医保政策

医保业务的用药目录、治疗原则、审批程序等都是明文规定的，通过加强员工的培训和管理，减少以至杜绝违规和差错的扣款，提高医保病人应收医疗款的回收率。对医院超出医保定额付费标准的部分，实际上是一种因医保政策所造成的医院经济损失，不能落实到具体病人的具体项目，通过加强医疗质量的管理，吃透和掌握医保政策，实行医保分科指标和临床路径管理，保证医疗保险基金合理有效利用，控制医院医保超支，增加应收医疗款中应收医保机构金额的含金量，减少医院的潜在亏损。

（3）明确岗位职责

一是入院前，首诊医生在HIS系统准确完整录入病人相关信息，就病情、治疗方案和大概所需医疗费用与病人及其家属进行充分沟通，让病人、家属心中有数，积极筹集医疗款；对120、110和群众送到医院的无主病人，请送诊人填写《“三无”病人确认表》，科室及时与当地救助站联系确认，以便日后申请医疗救助基金；突发公共事件按绿色通道抢救的病人，科室要及时报告医务部、保卫科。保卫科与公安机关配合及时与病人家属或其单位联系，积极催收。如果是交通事故，通知病人家属到交警部门申请道路交通事故社会救助基金，尽可能减少交通事故欠费的发生。

二是办理入院时，住院处收款员要熟练本职业务，对每个病种治疗费用要有基本的了解，准确收取预收医疗款。

三是病人住院期间，住院处实行分病区管理欠费，审核员每天对所管病区的住院病人进行电脑查询，发现有欠费500元以上者，填制催款通知书，交护士长及时催收。

（4）建立健全绩效考核机制

一是为防止医务人员片面追求完成业务收入，同时明确催收病人欠费不仅仅是财务人员的工作，也是医务人员的责任，增强医务人员风险意识，加强催收，减少欠费，制定严格的资金回款催缴考核制度，以实际收到现金作为科室的绩效考核指标。财务部每月对科室的病人欠费汇总，视欠费原因不同全额或按一定比例减去科室收入，扣罚绩效工资，待欠费收回再纳入科室收入。

二是实行收费员劳务费和发生病人欠费挂钩，对不及时送催款通知书的审核员，执行严格的处罚措施；对未发生或很少发生病人欠费的，给予一定奖励。

三是对专职催缴人员确定催缴率，与个人绩效工资挂钩，以提高催缴效率。

2.加强事中监督

（1）利用HIS欠费监控报警和查询系统，实时掌握病人交费情况，根据病情严格执行记账制度

对急危重病人欠费，采取边治疗边催收的柔和方式；对轻缓病人欠费，经多次通知仍不补交者，无特殊情况，暂停用药和检查；对职工或职工的亲朋好友等病人，预交款不足又不愿意补交的，要求担保人签署担保书；确实无力支付的患者，要求其提供《城镇居民最低生活保险金领取证》、《农村居民最低生活保险金领取证》、《农村五保供养证》复印件或当地民政局证明，改用基本的低医疗费用的治疗方式，控制医疗费用，减少欠费。

（2）严抓医疗质量和安全管理，加强医患沟通，防范医疗纠纷的发生

医院在医疗活动中除了积极施救外，要将各种规章、制度落到实处，加大检查和考核力度，督促医务人员严格执行诊疗常规。尊重病人知情权，医患双方对病情变化进展、医生诊疗案例多作交流，发放每日费用清单，增加病人的信任度和医疗的透明度，减少医疗事故和医疗纠纷的发生，在百姓心中树立良好形象，在治病救人的同时实现医院的经济收入，减少医疗纠纷欠费。

（3）实行预出院制度

主管医生提前一天通知患者或其家属出院时间，嘱咐患者或其家属做好出院前准备。收费员对预出院病人医疗费用准确审核，做到应收不漏，避免出院后补计价收费，将内部差错欠费降到最低以至消除。

（4）及时结清出院病人医疗费用

遇到病人出院时不够钱结清医疗费用的情况仍办理结算打印收据，在财务部领导的见证下，病人或其家属签署欠条一式两联，限期还款，一联交财务部；一联病人或其家属保管。护士查看欠条并登记《欠费病人登记表》，准许病人出院。病人回家筹到款后持欠条到财务部交足欠费，领取医疗收据、疾病证明书、出院小结及医疗费用清单。《欠费病人登记表》除了欠费病人信息外，特别要填写清楚病人入院时病情是否急危重；住院原因是否突发公共事件、绿色通道等；欠费原因是无主病人、责任不清、医疗纠纷故意欠费等资料。为财务部分析欠费原因，争取政府相关部门医疗救助基金补助提供信息支持。

3.加强事后欠费清缴，绩效考核落到实处

经过入院时把关，住院期间积极催收，出院结算时补交后，仍发生欠费的，医院欠费追缴员针对不同情况应采取不同的处理方式。对抢救无主病人和重大伤亡事故发生的医疗欠费，收集医疗救治的原始资料，向政府相关部门申请应急救助基金；对自费病人欠费，欠条作为设置应收医疗款明细账的依据，妥善保管，抓紧催收；对确实无支付能力病人欠费，报上级主管部门批准，作为坏账损失处理，通过坏账准备核销，尽可能保证应收医疗款数字真实，减少可能引发财务风险的因素；对治愈后恶意欠费或以医疗纠纷为借口、长期住在医院不支付医疗费用的病人，要积极催讨，必要时通过司法途径解决。

4.加强与医疗保险机构、政府和媒体的有效沟通

一是针对医疗保险付费严重滞后的问题，医院医保管理部门要与各医疗保险机构加强沟通，每月医保报表要按时报送，协助医疗保险机构审核，提高审核效率，缩短审核时间，促成及时回款。

二是针对120绿色通道抢救病人造成的欠费，通过新闻媒体向社会公布，一方面可以扩大医院的影响，提高声誉，让每个公民都知道120是急救之神；另一方面还可以征得社会各界对医院的支持，征得政府对呆账损失的补偿。

通过以上措施，可以减少医疗保险政策形成的欠费、医疗纠纷欠费、因医院内部管理不善形成的欠费和无主病人欠费；突发公共事件欠费，医院绿色通道形成的欠费、责任不清欠费、故意欠费等也明显减少。而上述方法还有很多不完善的地方，彻底解决医疗欠费问题难度很大，如何完善公立医院应收医疗款的管理，减少坏账、呆账，需要我们大家共同努力，在工作中不断总结经验，探索新方法。

参考文献：

[1]中华会计网校.会计人员继续教育配套教材《医院及医疗机构财务与会计操作》.中国海洋大学出版社，2011.6

[2]黄小琼.浅谈医院应收医疗款的管理和控制[J].会计师，2013（3）：50-51

[3]程锦萍.加强医院应收医疗款管理的几点建议[J].财经界（学术版），2010（12）：284-284

[4]沈群英.医院应收医疗款的管理问题研究[J].财经界（学术版），2014（9）：70-75

[5]李瑞华.浅谈目前医院应收医疗款问题及管理措施[J].决策探索（下半月），2011（5）：46-46

篇9

【关键词】杭州市；医闹；原因；处置机制

据卫生部统计，2010年全国“医闹”事件共发生17243起，比五年前增加近7000起。而杭州市，71%的医院发生过殴打、威胁、辱骂医务人员等“医闹”事件；77%的医院出现过患者在诊疗结束后拒绝出院且不交住院费用的问题，仅去年一年发生在杭州医院内的恶性伤人事件就超过了10起。“医闹”对当今的就医环境和社会秩序产生了恶劣的影响，成为舆论关注的重要社会问题。

一、杭州市“医闹”现象若干案例

2011年11月7日，徐大娘被儿子徐某、亲戚汪氏兄弟俩送到杭州富阳市人民医院就诊。17日，其病情恶化。21日，医院派代表在医院会议室与徐大娘家属协商。其间，徐某、小汪等人以主治医生未到场为由开始吵闹，徐某用矿泉水瓶、椅子砸医务人员，小汪和另外几人则冲过去殴打医务人员。同时，大汪指使60余人封堵会议室大门，并采用辱骂、推搡等方式阻碍民警执法。2011年11月3日余杭区中医院因ICU有一心肌梗塞患者去世，家属来医院闹事，把医生打成重伤，还要求医生给死者下跪，领导打电话向110求救，警察赶到后只是阻止闹事的人砸东西，对于还跪着的医生漠然。2009年6月8日临海市白水洋国土分局局长金某之女金怡彤，在杭州市第一医院门诊公共场所自行坠楼。医院立刻在第一时间开通绿色通道，进行全力抢救，但终因患者伤势过重，未能挽回其生命。医院在检查其随身携带物品时发现有在他院心理科就诊记录，经调查，金怡彤一年前在临海当地医院被诊断为“精神分裂症”，今年3月份在杭州某医院再次诊断为“精神分裂症”，最近一直住在医院治疗“抑郁症”。而8日晚，死者父亲带人到医院打闹，他身为国家公务人员，知法犯法，严重干扰医院正常工作秩序。

二、杭州市“医闹”问题的原因分析

1、从患者方面分析

（1）由于信息不对称，患者对医生产生了信任感不强、期望过高。 由于医患双方对于医疗专业知识的差距，患者很难知道院方的诊断、治疗是否客观科学，加上现阶段我国医疗环境差、医生从业水平低、医德不高等问题，患者很容易产生不信任医生的心理。而且随着我国居民的生活质量的提高，对健康的追求也越来越高，于是对于自己就医的期望就随之升高，超过了现阶段的医疗和技术水平[1]。

（2）患者法制意识不强，没有通过合法途径解决问题的理念。在发生医疗纠纷时，患者认为错误在医院，自己要求赔偿是合理的，但是没有考虑到自己采取的方法是否合理，组织亲友和其他人员对医院进行打砸行为，用横幅、尸体等影响医院的正常秩序，或者找专业的医闹寻衅滋事。由于情绪的激动和缺乏法制观念，他们都没有认识到自己的行为是非法的，造成严重后果后容易造成对双方都不利的影响。

2、从医院方面分析

（1）缺乏与患者的沟通，风险揭示程度不够。由于专业知识水平和技术手段上的隔阂等其他原因，院方往往疏忽了在某些方面和患者的沟通以及风险揭示。部分医务人员在使用贵重药品和进行大型项目检查时，尤其是手术前与病人或家属谈话交待不详细，甚至于未履行有关签字手续。

（2）技术手段的落后导致诊疗失误。现今我国医疗资源的分配十分不均衡，体现在东部沿海和西部的不平衡、经济发达与落后地区的不平衡、城市与乡村的不平衡等，这些不平衡导致了部分医疗机构的技术手段和医生的水平没有达到很高的程度，不能很准确、科学地对患者进行诊断。

（3）医疗体制导致的不合理诊疗。由于目前以药养医、医疗资源市场化等不合理的医疗机制，部分医疗机构（特别是基层医院）为了追求经济利益，管理上存在许多问题，医师为了个人生存问题，而不是从患者本身的实际情况出发，导致了许多小病大医，甚至是本应转院的不转院，延误治疗。

3、从社会层面分析

（1）“医闹”过程中公权力弱化，导致患者采取“医闹”手段。根据相关规定，医疗纠纷的调解主要是由卫生行政部门来主持，医患双方向卫生行政部门提出调解申请，但是调解的必须是已经定性为医疗事故的，而且卫生行政部门仅在双方自愿的情况下组织调解一次。然而由于对卫生行政部门的中立性地位的怀疑，患方常会认为行政部门可能在调解中偏袒医疗机构，所以目前为止，卫生行政部门很少接到这样的调解申请。

（2）对于“医闹”者，没有严格按照法律规定采取处罚措施。在患者家属滞留医院，或是雇佣“职业医闹”在医院门口聚众静坐，或是拉起条幅给医院施压，甚至在医院摆设灵堂，扰乱正常的就医秩序时，作为司法行政机构本来可以按照《治安管理处罚条理》或是《刑法》的有关规定，对医闹者进行处罚。而司法部门往往过多的照顾到死者家属的情绪，而很少对“医闹”者采取必要的强制措施。

（3）医保覆盖程度不够。很多“医闹”都是以患方要求金钱赔偿而告终，可见其根本原因还是难以承受高昂的医疗费用，想获得相应的补偿。这体现了我国现有的医保覆盖面还不够广泛，尤其体现在农村方面，虽然建设了相应的新农合制度，但是其制度的不合理性为农民大病最终拿到补偿设置了很多障碍。

三、处置机制的研究

1、从患者角度。医疗风险无法避免，发生医疗事故后，医学知识信息不对称导致的诸如对治疗方案以及医疗协议书的理解问题，往往是医患双方就解决矛盾达成一致的死结。所以，患方需要提高自身的保护能力，增强防范意识，或通过第三方鉴定机构，在治疗前就医疗方案和协议书内容进行正确分析和理解。

2、从医院角度

（1）完善投诉渠道，提高医院的服务质量。设立专门的病人联络主任，处理口头或书面的投诉，并派专人进行调查和跟进。患者若对医疗服务或者质量等方面有不满，可以向院方投诉，而院方需在一段合理的时间内及时答复。先从制度着手，着重建设和完善投诉机制，并由此形成一种投诉监督的习惯和氛围。

（2）完善医疗事故鉴定机制。医院对医疗过程进行全程监控，方法诸如视频监控，录音记录，电子信息记录和书面记录，使医疗事故的责任归属有据可查。这样既提高医护人员的工作透明度，增强患者对医院的信任感，又能在发生严重“医闹”事件时，明确权责，为司法和行政机关处理相关事件提供事实依据。

（3）利用医疗保险制度化解矛盾。医院可以为医生购买保险，医疗纠纷中很大一部分是经济纠纷，患者主要想通过“医闹”这种极端的方式得到一定的经济赔偿，因此许多小的纠纷或事故可以通过保险公司得到解决，不至于酿成严重的“医闹”事件。

3、从政府角度

（1）建立第三方医疗监察机制，赋予第三方最大的管理权。由群众代表、新闻媒介、医疗专家、人民调解委员会及公安司法机关联合组成具有代表性的医疗监察小组，保证其在行使第三方监督管理过程中持中立客观态度，确保其出现在医疗纠纷第一线中拥有高效的运作机制，从源头缓和“医闹”事件的形成。

（2）出台医疗风险补偿机制。由于我国目前尚缺乏非义务人员过错的医疗损害补偿制度，导致医疗单位由于某种特殊治疗或由于非医务人员因技术水平所限导致的医疗过错赔付明显增多。目前我国医疗保障体系不健全，地方性行政法规不同意。再加上鉴定和诉讼周期太长，患方根本无此耐心和心理承受能力。在事故认定上存在巨大的心理落差，难使医患双方满意，使“医闹”有机可乘。

篇10

关键词：病案管理；法律意识；病案质量；医疗安全

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案[1]。病案作为医疗活动信息的主要载体，完整地记录着患者病情的发生、发展、转归以及住院期间整个医疗活动的全部过程，在现代化医院管理中，它不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平及管理水平综合评价的依据，同时还是医疗保险理赔、公检法查询、伤残鉴定、处理医疗事故和医患纠纷的法定文件。随着医疗卫生改革的不断深入，人们的法律维权意识和自我保护意识的不断增强，医疗纠纷逐年呈上升趋势，病案对于维护医患双方的合法权益，保障医疗安全起着十分重要的作用。因此，为了有效的防范和解决医疗纠纷的发生，确保医疗安全，医院在不断提升医疗水平和服务质量的同时，应当从以下几个方面加强对病案的管理。

1 加强法制观念，提高病案的法律意识

新的《医疗事故处理条例》中规定“举证责任倒置”突出了病案的法律地位，当发生医疗纠纷或争议时，作为判定责任重要依据之一的病案资料内容，立即就会成为医患双方关注的焦点，杜绝医疗纠纷的发生，不仅是专业技术上的防范，在病案书写中更要防范。但部分医务人员缺乏对病案法律作用的认识，在诊疗过程中，只注重治疗效果，认为看好病就行了，忽视病程记录或不按病历规范的要求书写，致使病案出现不少缺陷，一但发生医疗纠纷，容易导致医院的举证不利，成为医疗安全问题的隐患。因此，医院领导要始终把普法教育同医院的发展及医疗安全紧密结合起来，组织广大医务人员认真学习《档案法》、《执业医师法》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等有关医疗卫生管理的法律法规文件，定期开展医疗安全教育活动，针对有关纠纷案例进行深入分析讨论、查找原因，指出病案缺陷存在的危险性，提高医务人员工作责任感和主动防范风险的认识，增强卫生保护意识，明确自己在病案形成和利用过程中每个环节上的法律责任，确保病案的法律依据作用。

2 强化病案质量意识，严把质量关

由于在医疗改革和市场经济竞争中，有的医院领导过分追求经济效益，只注重医务人员对患者治疗过程的效果，放松了对病案质量的管理要求，各科室在病案形成过程中，各环节质量监控力度不够，使病案质量提高成效较慢。因此，医院领导应更新观念，重在防范，把病案管理纳入医院管理的重要工作日程，加大管理力度，做好病案形成各个环节质量控制。①要求临床医师对自己书写的病历进行自查，力求每份病历都是不需要修改的合格病历。②上级医师要了解本科下级医师包括住院医师、进修医师、实习医师等相关人员的病历书写水平，严格把关随时检查指导，尽量做到不合格病历不出科室。③医院病案质控是保证病案质量的最后一关，病案质控人员要真正负起责任，对临床医师书写的每份病案进行严格审查，从源头上把好关，做到每份病案都有三级医师和质控人员签名[2]，医院要充分发挥病案管理部门的作用，认真履职，不要怕得罪人，严格按规定对缺陷病历给予处罚，加大终末病历奖罚措施，定期召开病案质量缺陷的原因分析会，真对问题提出改进意见，确保病案质量。

3 重视病案管理人员素质培养，提升病案管理水平

病案科室是病案质量管理的终末环节，建立一只高素质的病案管理队伍是保证病案管理质量的关键，病案管理人员应更新观念，增强责任心，不断地加强业务学习，不仅要熟练地掌握病案专业知识，认真做好病案的回收、整理、装订、登记、计算机录入、归档上架、保管等工作，还要多掌握一些相关的医学知识、医疗保险知识、法律知识、计算机应用技术等各方面的知识，以拓展知识面，多参加相关学术活动和业务培训[3]，努力学习病案管理的新理论、新技术、新方法[4]，不断提升业务素质和病案管理水平，增强科学开发合理利用病案信息的能力，提高病案信息的服务效率。工作中重视培养病案管理人员严谨、认真负责的工作态度，严格遵守病案的保管、借阅、复印制度，坚决杜绝任何人对病案的伪造和涂改，自觉维护每份病案的原始性、完整性、真实性、和安全性。特别是在病案复印中必须注意加强患者的隐私保密，病案管理者要不断提升政治素质，强化法律意识，不徇私情，秉公办事，杜绝人情复印，严禁无关人员查阅复印患者病案资料[5]，从严把好病历复印关，对病历复印申请人的有效证件及相关证明材料认真审查，防止因制度不落实，责任心弱化，导致患者隐私泄露，造成不良社会影响[6]，引发医患纠纷。

4 加强病案科室的基础设备建设，用现代化的手段和方法管理病案

从病案管理的安全角度考虑，落后的管理手段和方法极易出现病案归档后错位、错袋、错号、损坏、丢失等现象。各级领导对病案管理的重视程度是病案管理质量的重要保证，病案管理工作人员要努力争取得到上级主管部门领导的支持，加大对病案室建设的资金投入，加强计算机网络管理，扩大全院联网范围，改进管理手段和方法，争取实现病案信息数子化、智能化、避免病案资料的损坏和丢失，通过对病案信息数字化翻拍管理，能够使原始的纸质病案做个数字化备份，确保病案的安全系数，提高病案信息服务质量和工作效率。

5 加强病案库房管理，注重做好病案的安全防护工作

病案属于医药卫生科技档案，具有非常重要的法律凭证和医疗参考作用，一旦遭到破坏，将会造成不可挽回的损失，保证病案的安全是医院管理的重要内容，医院要按照“档案安全，预防为主”的方针，制定安全预防方案和库房管理制度，安装电子监控器，配备消防安全设施。病案管理人员要时刻保持清醒头脑，强化安全意识，克服麻痹思想，严格遵守库房管理规章制度，认真执行安全检查制度，经常对病案库房及周边环境进行安全检查，发现问题及时解决，对可能危机到病案的安全隐患，提前采取防护措施，注重做好病案的安防工作，加强病案库房管理，切实做到“八防”：即防火、防盗、防潮、放光、防鼠、防虫、防尘、防污染，确保病案资料的绝对安全[7]。

总之，管好病案保证病案质量有赖于全院各部门各环节的配合，需要团队精神，明确各岗位的职责，努力保证自己分内工作质量的同时，注重各环节的相互配合、互相协作，把握好病案形成各个环节的控制，发现问题及时纠正，保证病案质量。从医疗自我保护和对患者认真负责的态度出发，采取有效措施，严格按照《病历书写基本规范》书写病历，认真执行《医疗机构病历管理规定》，严格遵守病案的保管、借阅、复印制度，坚决杜绝任何人对病案的伪造和涂改，自觉维护病案的原始性、完整性、真实性、准确性和安全性，加强病案管理，充分发挥病案的法律依据作用，真正维护好医患双方的合法权益，确保医疗安全。

参考文献：

[1]国家卫生计生委.医疗机构病历管理规定（2013年版）[S].2013.

[2]陈娴，王占明，范艳妮，等.19300份电子病案首页填写质量分析[J].中国病案，2016，17（6）：11-13.

[3]李薇，赵明.病案首页填写的缺陷分析及质量管理[J].医学信息，2006，19（3）：399-400.

[4]邓琼，袁瑞良，付萍.1195例病案首页填写项目缺陷的分析[J].中国病案，2010，11（3）：17-19.

[5]丁莉莉.边疆医院病案复印情况分析[J].中国病案，2016，17（7）：6-8.