神经病学诊断思路范文

导语：如何才能写好一篇神经病学诊断思路，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】神经病学科；病例讨论；教学方式

神经病学与其他医学学科不同，它具有非常强的专业性，神经病学的概念抽象，很难让学生充分理解；由于神经病学的内容量大、实践机会少、专业术语多、外加课本中的知识点分散，这导致神经病学对学生来说是一门难记且难以掌握的学科。我们发现病例讨论的教学模式能很好地解决这些在神经病学科中存在的问题，它能充分调动学生对神经病学的学习积极性，促进学生与老师的交流。然而，在目前的神经病学教学过程中还很少用到病例讨论这种方法，特别是涉及到多媒体的病例讨论式教学。

1 病例讨论的概念及重要意义

1.1 病例讨论的概念

病例讨论教学方法，要求学生在上课前对课本知识进行预习。在课堂上，要先对学生讲授相关的神经解剖学等知识，方便学生对疾病有个全面的了解；然后要对疾病的一些书面上的知识进行详细的讲解，包括发病原理、临床表现、诊断方式及治疗内容等。对其中的一些知识进行重点描述。然后，为学生提供一个具有代表意义的病例，让他们思考这个病例的发病原理、临床表现、诊断方式及治疗等内容，选择几名学生讲解他们的观点，最后，再有老师进行评价、总结。

1.2 病例讨论的重要意义

病例讨论是一种自由度非常高的教学模式，它的基本要素有：收集病例的准备工作、对病人资料的总结分析、集中讨论病情、对病人进行进一步的诊断、预计病情的发展可能等。病例讨论可以贯穿整个或者部分的医疗过程，它不仅适用于对学生的教学，对进修的医生也有非常重要的作用。病例讨论的教学方式，能使学生更加快捷地掌握神经病学的理论知识，并将其运用到实践中去；有利于提高学生的个人素质，并巩固他们在神经病学的基础知识；有利于提高学生在神经病学医疗文书的撰写；有利于培养学生严谨的工作态度；有利于培养学生的团队合作意识；在教学过程中运用病例讨论教学，能极大地提高学生的医学素质，病例讨论教学方式具有十分重要的实践意义。

2 病例讨论在神经病学教学中的应用

2.1 病例讨论在脑血管疾病中的应用

神经病科最常见的一类疾病就是脑血管病。在对学生进行脑血管病的讲解之前，需要先讲解脑血管相关的神经解剖学知识，包括大脑的血管和神经分布、脑血管病的易发部位，以及脑叶、脑干和小脑在人体机体活动中的功能。然后，对书面上的知识进行讲解，包括脑血管病的发病原理、临床表现以及如何诊断治疗等内容，在学生充分掌握了上面所述的知识后，提供给学生典型的病例让他们进行分析。在教学过程中，我为学生提供了2例病例：

病例1：患者：男，56岁，有多年的高血压病，后因进行性左侧肢体无力入院治疗，患者在入院前发现左侧肢体无力，无法持物，左脚走路无力等症状，并有加重的趋向。查体结果为：血压154/90mmHg，运动型失语症明显，左侧肢体无力，头颅CT检测显示右侧基底节密度低。

列举了这个病例后，让学生思考讨论了15-20min，要求他们写出自己的诊断结果及治疗方法，然后抽取3名学生讲解他们的病情分析、诊断结果以及后续治疗方法，最后对他们的结论进行全面的总结分析，不足的地方提出改正意见，对做的非常好的方面应着重表扬。这样让他们对脑血管疾病的发病机理、临床表现等有了一个全面深刻的理解，并对如何治疗脑血管疾病有了一个明确的办法。

2.2 病例讨论在重症肌无力中的应用

重症肌无力也是神经病科中的常见疾病，它的发病机制不同与很多的神经内科病。重症肌无力的教学是神经内科的一个非常重要的难道问题。病例讨论式教学方法可以很好地解决这个问题，在进行病例讨论前，也需要对学生讲解重症肌无力的发病机制、临床表现、诊断方法和治疗方法等书本上的知识。然后再提供病例，供学生讨论。

2.3 结合多媒体的病例讨论式教学

在科技日益发达的今天，各大医院病例的共通，使得我们的教学不会因为缺少病例而显得空洞无力。在课堂上，我们可以对学生进行“多媒体病例讨论式”教学。在教学大纲要求内选择疑难病例或者手术病例进行课程设计，包括病例患者的资料收集分析，集中讨论和诊断，预测病情的发展，手术的风险及难度等部分过程或者全部过程。，并对其进行整理，突出这个病例的特点。向有疑难病症教学经验的老师请教，让他们对课程设计进行指正，然后制作成为幻灯片演示文档，在其中插入相关的图片或者视频，使幻灯片具备更强的观赏性和艺术性，充分发挥多媒体设备的优势。通过这种教学方式，培养学生的临床思维能力，引导学生对疑难病例的资料收集和分析，并进行诊断和书写治疗计划书，使他们从中获得大量的理论知识和丰富的临床经验。

3 结束语

神经病学是临床医学的基础学科之一，讨论式教学方法以病例为根本，根据教学大纲的要求，调动学生的积极性，促进学生与学生、学生与老师的课堂交流和沟通，特别是多媒体病例讨论教学更加生动地向学生展示了神经病学的知识。总之，病例讨论式教学在神经病学的教学中是一种新型的教学方法。这种教学方式将临床实践和枯燥的知识有机地结合在一起，让学生参与到教学中来，能极大地提高学生的学习效果，为神经病学的教学提供了新的思路。

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关键词：客观结构化临床考试；神经病学；实习教学

1对象与方法

1.1对象

选择昆明医科大学第二临床医学院临床医学系2012级本科实习生为研究对象，共108人，分为试验组（n=54）和对照组（n=54）。两组学生性别比例无显著性差异，神经内科实习时间为两周。试验组按照结合OSCE目标的实习方式进行实习带教。对照组采用传统带教方式，学生跟随教师查房、开医嘱。

1.2结合OSCE目标的实习教学设计

OSCE目标与实习目标、实习内容、实习生水平相符，整合临床教学内容，对神经病学临床实习教学进行整体化设计，设计学习路径单、实习教学策略和实习组织形式，采用过程性评价和OSCE评价相结合的评价方式。学习路径单是核心内容，是教师根据神经病学临床思维与疾病认识规律，从症状入手，整理的神经系统疾病常见症状和常见疾病的学习路径。通过学习路径单，使学生了解神经病学实习目标、要求和考核标准，明白如何进行接诊、病史采集、体格检查、病历书写等。采取小组学习、以病例为中心学习、角色扮演、翻转课堂学习等学习模式，将一些基础知识、体检视频上传至神经病学课程网站，促进学生主动学习，提高学生学习效果。对实习效果进行过程性评价和OSCE评价。教师按照OSCE方式进行打分，最后教师和学生一起对问题进行总结，并提出改进方案和措施。试验组和对照组均进行标准OSCE，由临床教师选定病人，进行多站式考核，共设5站，每站用时10分钟。每站测试一种能力，包括病史采集、体格检查、辅助检查、病例分析和治疗选择、病例书写考站，每站20分。将考核标准和评分上传至神经病学课程网站，学生可随时查阅。采用问卷调查方式，调查两组对实习效果的评价。

1.3统计学方法

采用SPSS17.0统计软件对数据进行处理，采用独立样本t检验比较两组OSCE成绩，采用卡方检验比较两组对实习效果的评价。检验水准为双侧α=0.05，P0.05为差异有显著性。

2结果

2.1两组OSCE成绩试验组病史采集、体格检查、辅助检查、病例分析和治疗选择站点考核成绩高于对照组，差异有显著性。病历书写方面，两组OSCE成绩没有显著性差异。2.2两组学生对实习效果的评价在深化对理论知识的掌握、提高临床操作技能、培育正确的职业观和提高医患沟通能力、提高学习兴趣方面，试验组对实习效果的评价高于对照组。

3讨论

3.1按照OSCE目标进行神经病学实习教学设计有助于培养学生临床思维

医学教育是一种连续性教育，每一阶段的教学环境和教学任务都有变化。课堂教学常常作为医学生学习的第一步———信息传递，第二步则是吸收内化，而临床思维与医学人文精神的培养则需专业环境的熏陶和有经验的临床教师的帮助。随着医学教育模式的转变，医学生从被动接受式学习转变为自主探索式学习。而帮助学生转变学习策略，培养实践能力，是临床实习教学目的。和课堂教学考核不同，对于医学生实习效果的考核应侧重于综合能力考核。神经病学专业性强，要求医师具备高度缜密的临床思维。神经科医师可通过病史采集和查体等，相对准确地确定病变部位与病变性质。神经系统疾病谱广、病因复杂、临床表现多样化。因此，大多数学生对于神经病学心存畏惧，想学好却常常不知如何着手，需要引路者。从教师的角度看，他们也存在如何教的困惑。在实习教学中采用传统课堂教学方式，依然是教师讲、学生听；实习教学内容存在随意性大、无序化等问题；教学模式单一，缺少设计；临床带教医师存在层次化和带教经验方面的问题。这些问题都不利于实习生临床思维的培养。同时，对实习效果的评估也缺乏客观性、全面性，不利于学生正确看待学习效果和教师对教学活动的反思。被国内外医学教育界广泛关注和采用的OSCE体系，从设计、布置、实施以及评估方面着手，提供了一个客观、有序、有组织的考核框架，通过多个模拟临床场景考站，考查医学生应具备的6项基本技能：处理病人能力（包括临床推理能力）、医学知识应用能力、基于实践的学习能力（包括信息处理能力）、人际关系处理能力、职业素质、基于整体的实践能力[6]。OSCE可以客观地评价医学生临床操作技能和临床决策能力，是目前考查学生临床能力的一种较好的方法[7-8]。OSCE采用的测试手段与临床实际情景联系密切，反映了认识和诊疗疾病的过程以及贯穿其中的医学人文精神[9]，可以作为培养学生临床思维的路径。

3.2有利于教师的教和学生的学结合

OSCE目标进行神经病学实习教学设计，首先需要教师结合实习目标及要求，分析学生能力和学习过程中存在的主要问题，以OSCE要求为线索，以解决病人的问题为核心，按照临床诊疗规律和路径，梳理实习内容和知识点，设计学习任务单，明确实习内容、实习策略以及考核标准。创建神经病学网络平台，上传学生自主学习资源；提供多种途径，供学生和教师交流；应用多种教学模式，如以病例为中心、角色扮演、情景学习等，调动学生实习积极性和主动性；构建以监测学生学习效果为基础的教学评价体系，包括过程性评价和总结性评价，使临床带教医师明白教什么、怎么教，实习生明白实习什么、怎么实习。教师从教学活动的“主角”转变成设计者、引导者和组织者。此外，采用OSCE体系可避免传统考试的偶然性和变异性，而且对于实习生临床操作技能的评价更准确，另外OSCE体系采用的测试手段与临床实际情景联系更密切，能更好地发挥考试的作用，综合考查实习生的临床思维能力，提高实习生沟通能力、现场处理能力、团队协作能力等。

3.3有利于实习目标的达成

学生按照学习路径表，以临床实习所见病例为核心，按照临床规律进行学习。从与病人相见开始建立医患关系，从病人的症状入手，进行有针对性的查体，根据病史和查体得出可能的诊断和鉴别诊断，并据此安排病人进行辅助检查。全面分析病人的病史、体检和辅助检查结果，从而得出正确的诊断，并根据病人病情、经济状况、对疾病的诉求、背景等多个因素，选择最为合适的治疗方案。对于在诊治过程中不清晰的地方，寻找各种途径进行解决，而对于不能解决的临床问题，可进行进一步探究。在此过程中可随时和带教教师讨论以获得帮助。神经系统疾病的病史询问和查体较为复杂，实习生在面对病人时常常不知如何张口、如何动手。而学习路径单的运用，有利于实习生明确面对病人时应问什么、查什么，怎么问、怎么查，重点是什么，提高医患沟通能力。在最令学生头痛的诊断分析考核中，试验组考核成绩明显高于对照组，究其原因在于，学习路径单的运用，使试验组学生在疾病诊断思路方面有了更多训练。试验组医患沟通能力明显强于对照组，这个结果并不难理解，在疾病诊疗过程中，医生观察病人，病人也观察医生，而病史询问和查体是建立良好医患关系的第一步，一名操作规范、行为举止得体的医师更容易获得病人的认同。从对实习效果的评价来看，学生认为结合OSCE目标进行神经病学实习教学设计和考核，能提高理论联系实际能力和临床操作技能。在临床实习过程中，学生先对实际病例进行诊治，再学习理论知识，然后与临床联系起来，不断总结，真正做到从理论到实践、再从实践到理论的临床思维训练，逐步实现从学生到临床医生的过渡。在最初面对病人时，医生常常是不自信，甚至是不知所措的，而医生的自信，只有在成功诊治病人的过程中才能建立起来。结合OSCE目标进行神经病学实习教学设计和考核，能促进实习生增强自信，提升职业素质与医患沟通能力。

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中图分类号：R19

文献标识码：B

临床医学是实践的科学，临床教学的目的不仅仅是教会学生各种专科疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗的理论知识，更重要的是教会学生临床思维的方法。目前生物医学发展迅速，知识更新速度快，培养自我学习的能力显得非常重要。既往的临床医学理论课教学主要以教师的讲授为主，学生被动接受，而神经病学的临床理论和神经解剖、神经生理等知识联系紧密，学生往往反映神经病学复杂难懂，就像进人了迷魂阵。在神经内科实习时间很短，仅1～2周，学生也难以将理论知识与实践知识结合起来。

讨论式教学法是师生共同参与，教师为主导、学生为主体的教学活动，能够充分体现以学生为中心的教育理念。讨论课的设立是对传统的理论教学形式的一种改革，他能将临床病例搬入课堂，使学生在临床理论学习阶段模拟实践教学，在理论教学阶段即教会学生临床分析病例的基本方法，带给学生自我学习的动力，教给学生自我学习的方法。但讨论课对学生是一种新鲜事物，对教师来说也是一种不熟悉的授课方法，如何上好讨论课是许多教师关注的问题。

1　讨论病例的选择

讨论课一般排在理论课的最后，是一次病例讨论课，也是对理论课重要内容的总结和回顾。因此病例的选择非常重要，病例选择的适当与否直接影响到课堂讨论的效果。

首先选择的病例要符合学生的实际水平。参加讨论课的学员是从未接触过临床的医学生，如果选择太复杂的病例往往会使学生无从下手。病例讨论的目的是让学生有更好的机会复习之前学过的临床理论知识，并学会灵活运用，选择的病例应是常见病、多发病，具有一定的普遍性，最好要具有课堂上学习过的典型症状和典型体征，使学生很容易上手。即使是查找资料也有一定的方向，以寻找支持自己观点的依据，提高学生继续学习寻找答案的兴趣。患者所具有的症状体征要具有一定的代表性，在分析病例的时候，可以复习一下症状学知识，将定位诊断的依据和思维方法传授给学生，如患者突发右侧肢体无力，伴有右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力较右下肢肌力差，右侧肢体肌张力增高。腱反射活跃，右侧巴氏征阳性，首先就可以回顾一下上运动神经元瘫痪的特点，与下运动神经元瘫痪的区别鉴别要点，上运动神经元瘫痪的解剖病理基础，再结合中枢性面舌瘫，分析病变的定位可能在左侧幕上大脑半球，然后分析患者偏侧上肢运动障碍重于下肢的运动障碍，结合大脑皮层运动区支配范围的分布特点，考虑病变部位在左侧大脑中动脉的支配区域。疾病的发病过程也要具有一定的代表性，因为讨论课的目的不仅仅在于认识这一种疾病，而是能够将理论课讲到的多种疾病串联起来进行鉴别，使多个疾病的内容在一次讨论课上都能够得到复习。

病例中问题的设置也非常重要，事先发放病历资料的前后上不要看出分析的结果，否则就无形中限制了学生的思维，违背了讨论的目的和意义。

2　学生事先准备

讨论课一般要求要提前7～10天将病例资料发放到学生手中，并安排学生6-8人分成1组，并固定分组，然后小组内分工协作。查找课本、参考书或上网查找资料，进行小组内讨论，就该病例的病史特点、定位定性、诊断依据、鉴别诊断、治疗及其依据等形成书面的材料，小组中选出1～2名发言人，制作幻灯片，将小组讨论意见讲给全班同学听。学生作为初学者，课堂上学过的东西并没有真正消化吸收，也缺乏实际运用的实践经验，事前的准备、固定分组是保证课堂讨论能够正常进行，不会冷场的基本条件，并且在这个过程中还可以培养学生的团队协作精神。如果有其他同学愿意发言的，也创造条件，鼓励发言。

3　对教师的要求

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1. 皖南医学院附属弋矶山医院内分泌科，安徽芜湖 241001；2.皖南医学院附属弋矶山医院临床药学部，安徽芜湖 241001

[摘要] 目的 分析研究依帕司他与胰激肽原酶在糖尿病周围神经病变（DPN）中的治疗效果。 方法 选取2013年6月—2014年5月于该院就诊时DPN患者80例作为研究对象，随机分为治疗组和对照组，每组各40例。对照组口服胰激肽原酶；治疗组口服依帕司他联合胰激肽原酶。疗程均为4周。采用总症状评分（TSS）将两组各项指标进行比较。结果 治疗组、对照组用药前后TSS评分均改善[（5.58±2.83）vs（2.35±1.88）分，（5.60±2.19）vs（4.06±2.10）分，P＜0.01]。两组治疗后TSS评分差异有统计学意义[（2.35±1.88）vs（4.06±2.10），P＜0.01]。结论 依帕司他联合胰激肽原酶改善DPN患者临床症状的效果要优于胰激肽原酶单药治疗。

关键词 依帕司他；糖尿病周围神经病变；胰激肽原酶；总症状评分

[中图分类号] R58 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）01（a）－0108-03

[作者简介] 翟清（1984.3-），女，回族，安

在糖尿病的各种慢性并发症之中糖尿病周围神经病变（DPN）是其中最为常见的并发症，早期表现多为对称性肢体麻木，疼痛或感觉减退等感觉障碍，晚期亦可累及运动神经。国外最新流行病学调查发现[1]，糖尿病患者中周围神经病变总发生率高达50%~60%。若病变长时间存在不能得到改善，易诱发糖尿病足（DF），治疗效果差，致死率和致残率高，严重影响病人的生活质量。目前国内外研究认为[2]，多元醇途径或糖基化终末产物代谢紊乱、氧化应激、神经营养因子匮乏或微血管病变等多种因素共同导致DPN发生发展。依帕司他是目前唯一上市的醛糖还原酶抑制剂（ARI），是治疗DPN的有效药物。该文选取2013年6月—2014年5月该院诊断DPN患者80例，旨在研究依帕司他联合胰激肽原酶及单药胰激肽原酶对DPN患者的疗效，为临床治疗方案提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于该院诊断DPN患者80例，将对象随机分组为治疗组和对照组，每组40例。其中对照组男20例，女20例，年龄（61.67±10.20）岁，病程（9.39±5.19）年；治疗组男23例，女17例，年龄（57.17±11.42）岁，病程（10.53±7.59）年。

入组标准：按照WHO糖尿病诊断标准（1999年）纳入研究对象；诊断DPN的《DPN诊疗规范》是由中华医学会内分泌代谢分会颁布的：①糖尿病病史明确；②DPN是在诊断糖尿病时或之后出现；③患者临床症状与体征和DPN表现符合；④在以下检查中若有2项或2项以上异常即可诊断为DPN：a.神经传导速度（NCV）检查有2项或以上减慢；b.踝反射消失；c.振动觉异常；d.尼龙丝检查显示足部感觉减退或消失；e.温度觉异常。排除标准：曾患中枢或外周神经系统疾病者；有严重动静脉血管性病变者。

1.2 研究方法

对照组口服胰激肽原酶（国药准字H19993089，120U/次，3次/d）；治疗组口服依帕司他（国药准字H20040840，50 mg/次，3次/d）联合胰激肽原酶（120U/次，3次/d）。疗程为四周。研究对象均进行口服降糖药和胰岛素治疗，并配合相应的饮食控制和适当的运动，是空腹血糖低于 7 mmol/L，餐后2 h血糖≤10 mmol/L， 糖化血红蛋白（ HbA1c） ≤ 7.5%，肝肾功能检测正常。研究对象均知情同意。

使用该院设计的针对患者4个神经症状（肢体麻木、感觉减退、烧灼感、疼痛）的严重程度（无、轻度、中度、重度）和发生频率（偶发、频发、持续存在）进行评分的“神经病变主觉症状评分”问卷，对其进行总症状评分（TSS），并对比两组治疗前后的评分（表1）。考虑到肌电图检查的有创性和非特异性，病人依从性差，该研究未将其作为疗效判定标准。

1.3 统计方法

采用spss 13.0软件对数据进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，用t检验，计数资料用n和百分率表示，用χ2检验。

2 结果

2.1 对比两组临床资料

对照组的研究对象在年龄、性别、病程、身高、体重、BMI等方面与治疗组对比，差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.2 TSS评分在两组治疗前后及组间的比较

治疗前P＞0.05，所以TSS评分差异无统计学意义，治疗后P＜0.01，TSS评分均明显降低。治疗组明显优于对照组（P＜0.01）（表3）。

3 讨论

在糖尿病众多并发症之中DPN是其临床最常见的并发症，与其他糖尿病并发症相比，发病率高，症状出现早，其危险因素与患者年龄、病程、血糖控制水平等因素有关。DPN拥有复杂的发病机制，在糖代谢紊乱的基础上有多种因素共同作用导致是目前公认的原因，主要涉及以下几个方面：多元醇代谢途径紊乱、微血管病变、氧化应激、糖基化终产物沉积等，其病理特征主要是轴突萎缩和脱髓鞘改变[3]。目前被普遍认为是DPN发病的最主要原因是多元醇旁路的激活，醛糖还原酶把过多的葡萄糖催化为山梨醇和果糖，使其沉积在周围神经过多， 从而使周围神经发生水肿、脱髓鞘和坏死，进而引起DPN的发生。

依帕司他是一种羧酸衍生组织物，是目前唯一上市并广泛应用于临床的非竞争性抑制剂醛糖还原酶。依帕司他可以有效地在高糖环境下抑制存在于山梨醇代谢中的醛糖还原酶，阻断多元醇通路，减少细胞内山梨醇合成。近期研究发现[4]，依帕司他还可抑制高糖介导的中性粒细胞内皮细胞黏附及内皮黏附因子的表达，其主要是通过抑制蛋白激酸信号通路，增加内皮细胞一氧化氮的生成实现的。

胰激肽原酶是一种可以提高组织缓激肽水平，舒张营养神经的微小血管的丝氨酸蛋白酶；激活纤溶酶，降低血粘度；还能够通过抑制磷脂酶 A2，达到防止血小板聚集和血栓形成，改善局部组织血供，改善周围神经血流低灌注的目的。同时，在单独应用胰激肽原酶肠溶片时发现其能有效改善患者的临床症状和周围神经的功能，促进胰激肽原酶对自身DPN的治疗[5]。

研究显示，强化降糖治疗与常规治疗相比，未降低DPN发生风险。因而，临床上对于DPN的治疗思路除了严格降糖外，针对其发病机制，多是从抗氧化、营养神经、及改善微循环换方面治疗糖尿病周围神经病变，比如采用联合静脉滴注α-硫辛酸，甲钴铵，前列地尔或者肌注胰激肽原酶的方案[6-7]。但上述方案需住院治疗，疗程长、花费大，难以在DPN人群中推广。而该研究以依帕司他联合胰激肽原酶口服给药对比胰激肽原酶单药口服治疗DPN，两组治疗后TSS评分差异有统计学意义[（2.35±1.88）vs（4.06±2.10），P＜0.01]，提示二者联用确有作用叠加效果，这与李志杰[8]等的研究结果基本一致，分析原因可能是由于抑制醛糖还原酶，纠正代谢异常及扩张微小血管、抗凝、改善微循环，协同干预了DPN的病理基础，因而取得较好效果，其分子生物学及药效学的互补研究值得进一步探索。该方案由于其给药途径简单，患者依从性好，值得在临床推广。但该研究不足之处在于，由于早期DPN的病理改变为小纤维神经损害进而引起感觉异常及减退，鉴于肌电图检查的有创性及非特异性，该研究中未将其作为疗效判断标准，在今后研究中将进一步完善。

参考文献

[1] Tesfaye S， Selvarajah D. Advances in the epidemiology， pathopathogenesis and management of diabetic peripheral neuropathy[J].Diabetes Metab Res Rev， 2012， 28（ Suppl） : 8-14.

[2] Kovrazhkina EA. Demyelinating polyneuropathies in patients with diabetes mellitus and chronic alcoholic intoxication[J].Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova， 2012， 112（5）: 41-45.

[3] 石敏， 李剑波. 糖尿病神经病变发病机制研究新进展[J].中华临床医师杂志， 2011，1:136-138.

[4] 张建伟， 文磊. 依帕司他联合甲钴胺治疗糖尿病周围神经病变疗效观察[J].云南医学， 2013（4）: 319-321.

[5] Vigilance JE， Reid HL. Venodynamic and hemorrhagical variables in patients with diabetes mellitus[J]. Arch Med Res，2005，36（5）:490- 495.

[6] 赵立， 马宇航， 彭永德. α-硫辛酸治疗糖尿病周围神经病变的疗效观察[J].中国糖尿病杂志， 2014， 22（3）: 207-209.

[7] 蒋泽. α-硫辛酸与前列地尔和甲钴胺联合治疗糖尿病周围神经病变[J]. 实用医药杂志， 2012，7: 595-596.

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通讯作者：李梦月

【关键词】

1 病例介绍

患者，男，58岁，既往有高血压病史10年，主因头晕、恶心、呕吐，右下肢无力5 d于2010年11月9日入院。入院前5天出现头晕，右下肢无力，右眼视物模糊。头晕为持续性，阵发性加重，头晕加重时伴视物旋转、恶心呕吐。入院时查体：体温37.2 ℃，血压150/80 mm Hg，神志清，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，光反射灵敏，双眼存在水平方向震颤。右侧眼裂小于左侧。右侧鼻唇沟浅，伸舌左偏。右上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅲ级。头颅CT示：右侧枕叶高密度影，形状不规则，周围见低密度水肿带，考虑占位。头颅强化MR示高密度周围低密度灶未被强化，遂诊断为高血压脑出血。给予甘露醇、甘油果糖脱水降颅压治疗，患者头晕、右下肢无力、发热无缓解，逐渐出现小便失禁，右下肢肌力0级。11月19日转上级医院，头颅MR示：右颞枕叶左颞叶内侧右丘脑透明隔区异常信号，腰椎MR示腰椎管内沿马尾神经多发结节状异常信号，考虑转移瘤。腰穿脑脊液镜下见癌细胞，诊断考虑脑膜癌。继续寻找原发灶，胸部CT示双肺下叶胸闷粘连，少量心包积液，胃镜示十二指肠球后壁主治隆起性质待定，建议冰冻切片明确有无癌变细胞，家属拒绝进一步检查，拒绝放疗及化疗，要求营养支持治疗，11月27日患者死亡。

2 讨论

脑出血指原发性脑实质出血，占全部脑卒中的10%～30%，临床上以高血压性脑出血最多见［1］。但脑动脉瘤、脑动静脉畸形、原发性或转移性脑肿瘤亦可引起脑出血。脑出血实为一种临床症状，而非病因学诊断。脑膜癌又称癌性脑膜炎、脑膜转移瘤，是恶性肿瘤颅内转移的特殊形式。1870年Eberth首次从肺癌尸检病例中发现，1912年Beer Man第一次使用脑膜癌这一医学名词，此病临床表现缺乏特异性，误诊漏诊率高。西方国家癌症患者合并脑膜癌的患病率接近5%，常见的来源为乳腺癌和黑色素瘤，而国内以肺癌为多，恶性肿瘤经血行转移或脑脊液播散而累积脑［2］。

脑膜癌好发于中老年人［3］，早期以颅压高为主，头痛是最常见的首发症状，常伴恶心呕吐，可同时伴颅神经、脑实质、脊髓、脊膜、脊神经受累的症状和体征。Balm等［4］研究：受累最多的5对颅神经按顺序为视神经、外展神经、动眼神经、面神经、位听神经。脑脊液镜下找癌细胞是诊断脑膜癌的金标准，敏感性75%～90%，特异性100%，连续3次以上脑脊液检查可使敏感性上升至85%。随着影像学的发展，MR可作为诊断该病的主要手段。国外报道经病理证实为脑膜癌的病中2/3的患者头部MR增强有强化的表现。脑膜强化是脑膜小动脉被肿瘤栓子栓塞引起脑膜内血管高度扩张使血管通透性增加所致，虽然影像学检查对诊断会提供一些有意义的帮助，但仍有漏诊的可能。

脑膜癌罕见，临床表现不典型，因此对头颅CT或MR表现形状不规则、密度不均匀的高密度影不应一味诊断为高血压脑出血，应思路开阔，行病因诊断，辩证地分析问题。对于疑似脑膜癌的患者，一次腰穿化验脑脊液未见癌细胞不能排除脑膜癌，应多次复查以提高对该病的诊断率。

参考文献

［1］ 贾建平.神经病学.第6版.北京：人民卫生出版社,2005：145.

［2］ 张宁,张亚清,秦海强,等.脑膜癌22例临床分析.癌症治疗进展杂志,2009,9（53）：543-545.

［3］ 郭浩,张蕊,任晓丽,等.12例脑膜癌分析.天津医药,2010,3（38）：250-251.

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【关键词】 神经内科； 见习； 教学

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.31.051

医学是一门实践科学，医学教育在强化理论教学的同时，进一步突出实践教学，加强临床实践技能培养在当前医学教育模式下显得尤为重要。临床见习教学为医学生步入临床实践奠定扎实基础，培养医学生逐步建立科学的临床思维和实用的实践技能。临床见习教学质量直接影响着医学生的培养质量。鉴于此，本科近2年来在逐步加大临床见习教学管理力度的同时，不断探索临床见习教学方法以期提高临床见习教学质量，下面结合自己在教学管理以及临床教学过程中的体会，谈谈对神经内科临床见习教学的几点浅见，愿与大家探讨。

1 神经内科临床见习教学面临的问题

1.1 课时安排偏少 神经病学作为一门独立的学科，由于其专业性强、内容相对抽象复杂，且与基础医学及临床各科有着广泛而密切的联系，历来被医学生视为最难掌握的学科。而目前神经病学作为选修课程，课时安排偏少，教学内容较多，给医学生学习掌握以及临床教师授课带教增加了难度，直接影响到临床见习教学的质量。

1.2 教师教学精力不足 作为非直属附属医院，教师均为临床医师兼职，以往多采用授课教师兼带见习，或者由病房医师兼职带见习。近几年随着医疗工作的改革以及医院的发展，教师的临床医疗任务越来越重，时间越来越紧。由于教师未脱离临床医疗工作，上午见习带教的时间也是临床查房接患者最繁忙的时段，教师既要带教，又要应付临床工作，常常顾此失彼，教师教学精力不足也是影响临床见习教学的质量的重要因素。

1.3 临床见习学生过多 几年前医学院的扩招使医学生成倍增加，大量的见习生涌入临床，给临床科室带来极大压力，加大了临床见习教学的难度，严重影响到临床见习教学的质量。

1.4 见习病员不足，见习病种不全 在医患矛盾日益凸显，医疗纠纷逐年增多的今天，患者维权意识逐步增强，患者拥有更多的知情权、隐私权和主动权，主动配合临床教学的患者很少。加之医保等医疗制度的改革，有教学意义的患者并不能按计划收入病房以提供临床见习教学之用，同时由于医疗费用等因素患者平均住院日缩短，使得作为教学资源的病员更显不足，从而造成见习病种不全，导致临床见习教学的质量下降。

2 提高神经内科临床见习教学质量的措施

2.1 确定见习教学目标，明确见习教学目的 每年理论授课以及见习教学之前，教研室应组织当年授课以及带教教师、科室教学骨干进行集体备课，围绕教学大纲确定见习教学目标，明确见习教学目的，并责成带教教师提呈见习教学教案，由专家组讨论核准方可通过，从而确保每堂见习课都能按照理论授课的主要内容，有计划、有目的地安排学生通过临床实践，训练基本技能和临床思维，培养学生解决实际问题的能力，达到临床见习教学的目的，提高临床见习教学的质量。

2.2 加强见习带教教师的选拔、培训与考核 选拔业务素质高，责任心强的高年资主治医师或低年资的副主任医师担任带教教师是确保临床见习教学质量的前提。每年由教学领导小组确定1～2位教师固定带教，带教期间要求教师完全脱产，同时参加理论课的观摩学习，以确保在临床见习教学中有的放矢，提高临床见习教学质量。教师在临床见习教学过程中不定期的接受专家组的观摩考核，对教学的各环节予以点评，教学结束教师需对教学过程以及质量结合考核意见写出自评及改进提高的意见。

2.3 完善临床见习教学流程

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关键词：周围性面神经炎；中医辨证施护；疗效观察

周围性面神经炎属中医学"口僻"范畴，主要以单侧面部麻痹、口眼歪斜、语言不正、口角流涎等临床表现为特征。多为正气不足，络脉空虚，卫外不固，感受风寒或风热等外邪，以致侵于面部经络，气血阻滞，经脉失养，或是风痰、瘀血阻滞经脉，或是肝肾阴虚，风阳上扰，或是气血不足，脉道不充以上均可致肌肉弛缓不收，发为"口僻"。我科对2008 年 2 月 ～2013 年 2 月收治的36例周围性面神经炎患者根据发病机制及临床表现，应用辨证施护措施，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2008年2月～2013年2月收治面神经炎患者72例，男50例，女22 例，年龄19～76岁，平均（47.3±15.43）岁。发病时间2h～4 w，随机分成对照组和治疗组各36 例，两组在年龄、性别、病情等方面无显著性差异。

1.2诊断标准 参照《临床神经病学》[1]和《周围性面瘫》[2]拟定： ①患者急性起病，多有面部受风着凉史；②出现一侧面部表情肌瘫痪，蹙额、皱眉、露齿、鼓腮等动作不全或不能，额纹变浅或消失，眼睑闭合不全或不能，口角歪向健侧，鼻唇沟变浅或消失；③部分患者有耳后乳突部或（和） 面部轻度疼痛、麻木感及汗出减少，舌前 2/3 味觉障碍、听觉过敏或听觉障碍。

1.3方法

1.3.1对照组 给予用地巴唑 60mg/d，维生素 B1 60mg/d，口服；维生素 B12 500ug/d 肌肉注射；强的松片 30mg口服，1次/d，（根据体重应用，每公斤体重约1mg），连服1w，减5mg/3d，逐渐停药，并进行常规护理。

1.3.2治疗组 在对照组的基础上给予中医辩证施护。内容如下：①风寒外袭者：面瘫， 皱眉、鼓腮等动作不全，面部感觉异常，或兼有时恶寒，颈项紧而不适，苔薄白，脉浮紧，给予患者以疏风散寒为主。病室宜温暖、干燥并减少外出，嘱患者慎起居，注意增减衣被，做好防寒保暖措施，饮食宜清淡，忌寒凉及刺激之物，可选用防风粥、川芎白芷鱼头汤以及鲜葱白、生姜、桂皮等辛温发散之品煎服。②风热外袭者：面瘫，颜面肌肉抽动，眼睑闭合不全，鼓腮漏气，或兼有面部烘热感，口渴、舌尖红，苔薄白或微黄，脉浮数，以疏风清热为主。眼睑闭合不全者，可睡前涂抹眼药膏，并用生理盐水浸渍的湿纱布盖眼以保护角膜，病室宜安静、清爽，嘱患者积极锻炼以促恢复，饮食忌辛辣刺激之品，可选用茶、薄荷水、柑橘汁、蒲公英粥等疏风清热、辛凉解表的食物。③风痰阻络者：面瘫，口角流涎， 鼓腮漏气，舌体转动不灵，偏瘫侧麻木，或兼有头晕目眩，呕恶，苔白腻或黄腻， 或舌质有瘀斑、瘀点，脉弦滑。给予患者以熄风化痰通络为主。病室避免潮湿，宜干爽通风，指导患者进行恢复锻炼，禁食肥甘厚味以及生冷有碍胃气之品，头昏头重者，应卧床休息防跌倒，可多食冬瓜、扁豆、薏米、木瓜等以化痰，当归、桃仁以通络。④肝肾阴虚者：面瘫， 皱眉、鼓腮等动作不全，口角流涎，或兼有腰膝酸软，头晕，耳鸣，耳聋，五心烦热，盗汗，颧红，舌红苔薄白或红绛无苔，脉细数。给予患者以滋补肝肾熄风为主。病室应恒温，每日睡前用热水泡脚，按涌泉穴，听音乐以导眠，劳逸适度，尤应节制，戒怒，以保护元气，指导患者进行恢复锻炼，应以易消化、富含维生素、高蛋白的饮食为主，以增强机体免疫力，多食麦冬、桑椹、枸杞等益肝肾之品。⑤气血两虚者：面瘫，肌肉松弛，眼睑无力， 口角流涎，皱眉、鼓腮等动作不全，或兼有少气懒言，脉细无力，舌质淡嫩，舌苔薄白。给予患者以补益气血为主。病室宜温暖、阳光充足，起居有常，避免过劳，适量、适度的进行增进体质的保健锻炼，并嘱患者勤做皱额、轻闭眼、咧嘴笑等运动以促康复，由于面瘫患者进食后容易造成食物残留，所以每次进食后应漱口。

1.4疗效判定标准[3] 痊愈：症状和体征全部消失，面肌功能恢复正常；显效：面神经炎症状消失，但大笑时尚可见口角歪斜，面部表情肌活动基本正常，静止时外观两侧一致：好转：面神经炎症状部分改善：无效：疗程结束时表情无改善。

2 结果

治疗4w后进行疗效评价。治疗组痊愈 13 例，显效 16例，好转5例，无效 2 例，总有效率 94.4%； 对照组痊愈 9例，显效12例，好转7例，无效8例，总有效率77.8%，两组总有效率比较差异有显著性（P

3 讨论

在现代医学上周围性面神经炎病因尚未完全明确，多认为是由于病毒感染引起面神经管内神经水肿或茎乳孔处炎症压迫所致。病机多为正气不足，脉络空虚，风寒或风热之邪入中经络，气血痹阻，肌筋失养；或脾失健运，湿聚痰生，动而生风，风痰入络， 痹阻脉络，经隧不通；或肝肾阴虚，阴不敛阳，肝阳上亢，虚风上扰，窜致面部，损伤阳明脉络；或气血不足，气不能行血，血不能濡气，而致脉道不充，筋脉失养。此病病程较长，恢复缓慢，临床观察显示在此病的治疗过程中在给予常规神经营养剂、抗炎、抗病毒治疗时，及时正确的辨证施护，对于改善患者症状，促进病情的恢复以及疗效的维持，都起到积极作用。在临床护理工作中，有针对性地，有侧重地辨证施护，可以显著提高临床疗效，应加以推广。

参考文献：

[1]孙怡，杨任民.实用中西医结合神经病学[M].北京：人民卫生出版社，1999：637.

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1资料与方法

1.1一般资料

在实习前培训期间对2004级本科40名学生（对照组）进行传统式教学，而对另外40名学生（实验组）进行PBL教学。两组学生前四年学习成绩差异无统计学意义。1.2方法1.2.1给出病例在平时的临床工作中，教师重点收集一些典型病例的原始资料，最好在征得患者同意的基础上收集影像资料。要求学生对诊断、鉴别诊断和治疗设计及治疗中需要注意的问题做出阐述。

1.2.2讨论安排

病例讨论的前2d，将事先设计的3~4份典型病例发给学生，6~8人一组，分头收集资料，寻找答案。教研室可先对病例进行集体备课，对临床中遇到的各种实际问题，包括患者的心理，医患关系的处理等问题，制定出框架，以便解答学生问题，总结讨论结果。

1.2.3小组讨论

各小组选择1名发言人汇报本组的讨论经过和结果，教师点评，并引导学生讨论如何应对临床中遇到的实际问题，提高学生的医德医风和医患关系处理技巧。

1.2.4教师总结

教师紧紧围绕学习目的，引导学生如何理论联系实际如何解决问题，将临床诊疗过程进行梳理，建立临床诊疗思路，同时针对学生讨论中的常见问题结合临床给予明确解答，指出不足。

1.2.5教学评估

最后通过小组讨论时学生的表现、小组汇报及每人的书面学习报告考核学生的学习能力、团队协作精神、语言表达能力，进行学习效果的评估。

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【摘要】 目的 检测阿尔茨海默病(AD)患者脑脊液中葡萄糖、真胰岛素水平，探讨AD患者脑脊液中胰岛素异常及与载脂蛋白E(ApoE)基因的关系。方法 随机选择35例对照组、48例AD患者，留取脑脊液检验其葡萄糖、真胰岛素水平，将AD按轻、中重度和不同ApoE基因型分组后与相应的对照组进行比较。结果 AD患者各组脑脊液中葡萄糖与相应对照组比较，无显著性差异(P> 0.05);轻度AD组脑脊液真胰岛素较对照组无显著性差异(P> 0.05)，中重度AD组真胰岛素较对照组降低，有显著性差异(P< 0.05);无ApoEε4 AD组较对照组真胰岛素降低，有显著性差异(P< 0.05)。结论 AD患者脑脊液中胰岛素水平降低，与疾病的严重程度和ApoEε4基因型相关。

【关键词】 阿尔茨海默病;脑脊液;葡萄糖;真胰岛素;载脂蛋白E基因

【Abstract】 Objective To detect the levels of glucose and true insulin in cerebrospinal fluid (CSF) and apolipoprotein E genotype in patients with Alzheimer′s disease (AD) and explore whether the insulin levels are related to the severity of dementia and apolipoprotein E (ApoE) or not. Methods The levels of glucose and true insulin in CSF and apoE genotype in 35 healthy agematched adults and 48 patients with AD were measured and analyzed. Results There was no difference between AD group and its control group in the levels of glucose in CSF (P> 0.05). There was no difference between mild AD group and its control group in the levels of true insulin (P> 0.05). True insulin in moderate/severe AD group was significantly lower than that of its control group (P< 0.05). True insulin in the AD/noapoEε4 genotype group was significantly lower than that of its control group (P< 0.05). Conclusions The lower insulin level in AD patients is related to severity of the disease and apoEε4 genotype.

【Key words】 Alzheimer′s disease; Cerebrospinal fluid; Glucose; True insulin; Apolipoprotein E gene

阿尔茨海默病 (AD)是以进行性认知功能障碍和行为损害为特征的中枢神经系统退行性病变，是老年期痴呆的最常见的类型，确切发病机制尚不明确，其研究仍然是目前热点之一〔1〕。胰岛素在中枢神经系统的代谢、调节作用与AD发病关系日益受到重视〔2〕。目前AD研究较多的基因为载脂蛋白E(ApoE)基因，资料表明ApoEε4基因是AD发病的高危因素〔3〕。本文前期已对AD患者血浆中真胰岛素水平进行了研究〔4〕。为了进一步明确AD患者脑脊液中是否存在胰岛素及其相关的糖类异常，本研究检测了AD患者脑脊液中葡萄糖、真胰岛素，分别观察葡萄糖、真胰岛素是否与AD疾病程度和ApoE基因多态性存在关系，为阐明AD的发病机制提供新思路。

1 材料与方法

1.1 对象 正常对照组35例，男18例，女17例，全部为健康老年人，年龄62～78〔平均(70.5±6.9)〕岁，经简易精神状态检查量表(MMSE)检测排除痴呆及轻度认知障碍;AD组为48例散发性AD患者，男25例，女23例，年龄63～77〔平均(71.6±5.2)〕岁，应用MMSE初筛存在痴呆，按美国精神障碍诊断与统计手册第3版修订版(DSMⅢR)和美国国立神经病语言机能紊乱和卒中研究所及AD和相关疾病协会(NINCDSADRDA)标准诊断。将AD组按MMSE评分分为两组，MMSE评分≥16分为轻度AD组，MMSE评分

1.2 方法

1.2.1 标本采集 所有受试对象于早晨空腹采肘静脉血，置于EDTA抗凝管-20℃冻存，待测ApoE基因多态性;腰穿抽取脑脊液后测定葡萄糖、真胰岛素。

1.2.2 真胰岛素测定 真胰岛素采用瑞典Mercodia公司的ELISA试剂盒。

1.2.3 ApoE基因多态性检测 方法参照文献〔3〕。引物序列为：上游：5′AACCAACTGACCCCGGTGGCG3′、下游5′ATGGCGCTGAGGCCGCG CTC3′。 ApoE基因扩增体系50 μl：上下游引物各10 pmol，10×buffer 10 mmol，Taq酶0.5 U，模板DNA 200 ng，循环参数：94 ℃预变性12 min，94 ℃变性60 s，65 ℃退火60 s，72 ℃延伸90 s，循环35次，72 ℃10 min。ApoE酶切体系:采用HhaI将PCR产物进行酶切，酶切体系20 μl (含PCR产物12 μl、H2O 4.5 μl、10×buffer 1 μl、HhaI 1.5 μl)混合均匀，置37℃水浴4 h。反应终止后产物经12 %聚丙烯酰胺凝胶电泳，硝酸银染色后于凝胶图像分析下观察分析结果。

1.3 统计学处理 数据以x±s表示，应用SPSS11.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1 正常对照组、轻度AD组和中重度AD组一般临床特征比较 轻度AD组和中重度AD组MMSE评分明显低于正常对照组(P0.05)。见表1。表1 各组临床特征与正常对照组比较：1)P

2.2 AD组与正常对照组脑脊液中葡萄糖、真胰岛素比较 轻度AD组、中重度AD组脑脊液中葡萄糖值与正常对照组相比较无显著性差异(P>0.05)，轻度AD组真胰岛素值与正常对照组相比较无显著性差异(P>0.05)，中重度AD组真胰岛素值降低，与正常对照组比较有显著差异(P< 0.05)。见表2。

2.3 ApoE基因型检测 共检测出ApoEε2/3、ε2/4、ε3/3、ε3/4和ε4/4 5种基因型。见表3。表2 各组葡萄糖、真胰岛素值比较与正常对照组比较：1)P

2.4 有无ApoEε4基因组葡萄糖、真胰岛素比较 AD患者各组(有ApoEε4AD组、无ApoEε4 AD组)与相应对照组比较，空腹葡萄糖值无显著差异(P> 0.05);无ApoEε4 AD组较无ApoEε4对照组真胰岛素降低(P< 0.05)，有ApoEε4 AD组、与有ApoEε4对照组相比真胰岛素无显著差异(P> 0.05)。见表4。表4 有无ApoEε4基因型各组葡萄糖、真胰岛素值比较与无ApoEε4对照组比较：1)P< 0.05

3 讨 论

能量代谢障碍是AD的可能病因之一。大脑曾被认为是胰岛素不敏感的器官，但是研究证实胰岛素可以通过血脑屏障的胰岛素受体，以饱和的方式被转运到中枢神经系统;AD患者脑内存在胰岛素缺乏和胰岛素信号转导障碍〔5〕;胰岛素可能对中枢神经系统基础糖代谢没有影响，但对特定的脑区如海马等与记忆相关部位的糖代谢有影响;胰岛素在AD的脑部糖代谢中起到重要作用，AD与胰岛素关系越来越密切〔6〕。

既往研究表明胰岛素测定与胰岛素原有交叉反应，真胰岛素测定可基本排除胰岛素原的干扰，能更加准确地反映体内胰岛素水平〔7〕。本文结果表明AD患者脑脊液中胰岛素存在异常，与AD严重程度呈相关且与葡萄糖浓度无相关性。胰岛素功能受损，可能机制在于脑组织对胰岛素摄取出现异常，降低了从外周摄取胰岛素的能力，从而脑脊液中胰岛素出现降低〔8〕。本研究说明ApoE基因型不同，其脑脊液中胰岛素的水平也存在差异， ApoEε4基因存在与否可影响脑脊液中胰岛素的水平，胰岛素作用的缺陷在无ApoEε4 AD患者发病中机制尚需进一步研究。

参考文献

1 Haan MN.Therapy insight：type 2 diabetes mellitus and the risk of lateonset Alzheimer′s disease〔J〕.Nat Clin Pract Neurol，2006;2(3):15966.

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3 冯亚青，王建华，赵大卫，等.散发性阿尔茨海默病与ApoE 及LRP基因3号外显子C/T多态性的关联分析〔J〕.国际神经病学神经外科学杂志，2006;33(1)：912.

4 刘卫刚，冯亚青，刘蓉辉，等.阿尔茨海默病患者血糖、真胰岛素、C肽水平与载脂蛋白E基因关系〔J〕.中国老年学杂志，2007;27(16):15856.

5 Steen E，Terry BM，Rivera EJ，et al.Impaired insulin and insulinlike growth factor expression and signaling mechanisms in Alzheimer′s diseaseis this type 3 diabetes 〔J〕.J Alzheimers Dis，2005;7(1)：6380.

6 Galasko D.Insulin and Alzheimer′s disease：an amyloid connection〔J〕. Neurology，2003;60(12):18867.

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关键词：神经内科住院医师 临床培养

神经病学具有专科特色强、多学科交叉以及个体化特点,因此神经科住院医师综合素质的培养应有较高的要求。作为国家级神经科教学基地,我院神经内科在临床和教学工作中积累了多年的经验,而神经科住院医师综合素质的培养则是临床教学的重点和基础,现将我科具体实施的办法总结如下。

一、规范主治医师查房制度,保证和监督住院医师临床工作质量

主治医师作为三级查房制度中的中间环节,具有承上启下的作用。对其基本要求至少有以下三个方面:①临床分析及解决疑难病症的能力;②对病人、住院医师及病历质量的综合管理能力;③对下级医师的带教能力。在具体工作中,主治医师要求住院医师询问病史应详尽准确,查体手法规范,内容全面;在查房过程中,要求住院医师详细汇报新入病人的病史、体格检查及相关辅助检查,并要求其首先通过询问病史及查体,对患者作出初步定位及定性诊断,之后再通过影像资料印证;在读片过程中,要求住院医师先看胶片进行判断,再看报告并与放射科医师的结论进行比较;对于已查病人,则要求住院医师汇报病例准确且简明扼要,要有自己的初步判断并能及时提出问题。通过每一个案例,住院医师得以自我锻炼和考核,使其临床能力得到迅速提升。

另外,主治医师及主任医师针对某几个典型病例或个别疑难病例,结合目前国内外的最新进展进行简洁评述,引导和启发住院医师拓展思路、与时俱进。病历书写要求规范、及时、准确和真实。在较为详细反映病情演变及诊治过程的基础上,我们强调病情分析的重要性,应突出临床逻辑分析及合理处置的过程,强调个例的特殊性与治疗基本原则相结合,既要突出循证医学的指导作用,同时强调个体化即因人而异的重要性。在早期的临床工作中,生物医学模式在保护人类健康、推进医学发展等方面发挥了重大作用。然而由于该模式对疾病认识的局限性,造成医务人员在临床工作中只注意疾病的生物因素,而忽视了疾病许多重要的心理因素及社会因素的主导中介作用。因此,我们强调,对疾病的认识已不限于生物医学模式,而发展成为生物-心理-社会医学模式,尤其对某些重要疾患,如脑卒中、某些神经系统变性病(如帕金森氏病、运动神经元病)、慢性神经系统免疫性疾病(多发性硬化、重症肌无力)以及慢性发作性疾病(如癫痫、周期性麻痹)等的心理学及社会学干预。我们在强调生物学因素的同时,开始积极关注患者精神、心理状况及社会背景,指导住院医师制定出符合患者个体特点的诊治方案,从而实现生物-心理-社会模式的综合效果。

二、加强教学查房,锻炼住院医师综合能力

为了加强住院医师综合能力的培养,我们每隔2周由各专业组组长轮流选择各病区有代表性的病例,组织科内住院医师查房,以住院医师为主体,讨论、分析病例,并做出诊断及鉴别诊断,制定相应的诊疗计划,最后由专业组长点评。整个过程我们以调动每个住院医师的主观能动性为目的,一改过去“大学学堂”模式―以教师为主体,学生被动接受的授课方式。充分调动住院医师的主观能动性,锻炼其独立思考能力和综合能力,培养其组织能力和表达能力。我们借鉴了PBL教学模式,与传统的医学教育模式即“以授课为基础的学习”相比,在设计理念、实施方式、评估体系、实际效果等方面均有着根本区别。

三、多种形式的学术交流,扩大住院医师的视野

作为国家级神经科教学基地,我院神经科学科内部、科室之间以及国内外同行之间学术交流已蔚然成风。每月一次的科报告会由八个专业组轮流主持,为各专业组提供一个展示最新研究成果和交流经验的平台,交流的内容包括了神经科各个领域的最新进展以及我科专业组相应领域的当前研究动态。去年一年内我们共进行了11次交流,内容涉及癫痫、脑血管病、神经科危重症、痴呆、中西医结合、神经免疫以及神经影像及电生理等各主要学科。不定期的科室之间以及国际学术交流,在促进科研合作的同时,拓展了广大住院医师以及进修医师的知识面,并激发了他们积极参与科学研究和临床实践的兴趣。同时,在完成规范化临床培训的基础上,多数住院医师要参加某专业组的科研工作,在具体的科研实践中培养严肃的科学态度、严密的科学方法和严谨的科学作风,同时团队协作精神及沟通能力亦得到锻炼。

四、注重创新教育,素质教育的核心创造力