基层公共卫生服务存在问题范文

导语：如何才能写好一篇基层公共卫生服务存在问题，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

 

各基层医疗卫生机构：

2018年4月，国家卫生计生委、财政部委托国家卫生计生委项目监管中心，抽查考核了我省长春市、二道区和农安县2017年度国家基本公共卫生服务项目实施情况。按照省卫生健康委《关于对2017年度国家基本公共卫生服务项目绩效评价发现问题整改的通知》（吉卫基层发〔2018〕27号）要求，结合我市实际，将开展2017年度国家基本公共卫生服务项目绩效评价存在问题的整改工作，现将具体事宜通知如下：

一、整改目标

对照2017年度存在的问题，进一步做好2018年度国家基本公共卫生服务项目工作。同时，及时查找问题、梳理问题、整改问题，进一步规范开展国家基本公共卫生服务项目，全面实现国家基本公共卫生服务均等化。

二、工作步骤

（一）组织召开专题会议（2018年12月24日）。市卫生计生局将组织各基层医疗卫生机构主要负责人召开存在问题的专题工作会，进一步明确整改工作任务，确保整改工作落实到实处。

（二）自查工作阶段（2018年12月25日至2019年1月4日）。各基层医疗卫生机构认真对照国家考核发现的问题（详见附件），开展自查整改工作，并形成自查报告（内容要体现具体存在的问题、采取的措施、目前整改情况以及整改工作的成效），于2019年1月4日前上报至市卫生计生局基层卫生科。

（三）整改工作核查阶段。（2019年1月7日至1月11日）。市卫生计生局将组织业务工作人员进行整改落实情况核查工作，与2018年度和龙市国家基本公共卫生服务项目绩效考核同步进行。

三、工作要求

（一）各基层医疗卫生机构要高度重视整改工作，要将整改工作任务明确到人，切实加强整改力度。

（二）各基层医疗卫生机构要按照时间节点内完成自查和自查报告上报工作，并将整改过程材料（电子版和纸质版）一同上报至基层卫生科。

 

卫生和计划生育局基层卫生科

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关键词：卫生局;基层公共卫生改革;医疗改革

一、前言

卫生局作为基层公共卫生管理机构，其日常工作不但要做好公共卫生管理工作，还要结合国家医疗改革实际，积极推动基层公共卫生改革工作，使基层公共卫生改革能够取得实效，满足国家医疗改革的现实需求。基于这一认识，卫生局应从加强区级疾病预防控制和卫生监督机构建设、完善社区卫生服务机构网络建设和增加基层公共卫生改革资金投入等方面入手，确保基层公共卫生改革工作能够得到全面推进，保证卫生局的公共卫生改革工作达到预期目标，满足卫生局工作需要。

二、加强区级疾病预防控制和卫生监督机构建设

卫生局在推动基层公共卫生改革过程中，应重视基层卫生管理机构建设，应重点加强区级疾病预防控制和卫生监督机构建设，具体应从以下几个方面入手：

（一）合理组建基层公共卫生服务机构

卫生局在基层公共卫生改革过程中，应根据实际需要组建基层公共卫生服务机构并明确层级，区级疾病预防控制机构和卫生监督机构应深入社区一线发挥业务指导和技术支持作用。

（二）根据基层实际需要制定具体的管理原则

考虑到基层卫生服务机构的特点，在管理过程中，要制定具体的管理原则。可根据“划片设置，垂直管理”的原则，按一定的管辖范围和服务人口在社区设立派出机构，派出专业人员直接参与社区公共卫生服务工作。

（三）明确基层公共卫生机构管理职责

在基层公共卫生改革过程中，卫生局既要突出职能作用，同时也要明确基层公共卫生机构的管理职责，使公共卫生管理机构的作用能够得到充分发挥，进而满足基层公共卫生改革的实际需要，提升基层公共卫生机构的管理水平。

三、完善社区卫生服务机构网络建设

卫生局在基层公共卫生改革过程中，应重视社区卫生服务机构的作用，不但要将社区卫生服务机构作为重要的改革着力点，还要结合基层公共卫生的实际需要，进一步完善社区卫生服务机构网络，并强化社区卫生服务机构网络的健全性，使其作用能够得到全面发挥。

社区卫生服务机构的设置和建设应符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的要求，根据当地居民卫生服务需求和社区卫生服务发展规划统筹安排，每个街道（乡镇）或3万～5万人口设置一个社区卫生服务中心。

由此可见，完善社区卫生服务机构网络建设，对基层公共卫生改革具有重要作用，我们只有认识到完善社区卫生服务机构网络建设的重要性，并结合基层公共卫生机构建设实际，积极推动社区卫生服务机构网络建设，才能保证基层公共卫生改革取得实效。为此，完善社区卫生服务机构网络建设，应成为基层公共卫生改革的重要内容。

四、增加基层公共卫生改革资金投入

卫生局作为基层公共卫生改革的上级管理部门，在推动公共卫生改革过程中，要认真分析改革现状和存在问题。从当前基层公共卫生改革来看，资金投入是困扰基层公共卫生改革成效的重要因素。为此，只有加大资金投入，并从多方面入手，畅通资金渠道，才能保证基层公共卫生改革取得实效。

公共卫生服务经费的投入和使用是政府履行公共职能的体现，也是公共卫生服务公益性的重要保证。按照公共财政分级管理的要求，市、市（县）区和街道（乡镇）三级财政按相应比例承担对社区公共卫生服务工作的经费补偿。

为此，卫生局应发挥领导作用，应在推动基层公共卫生改革过程中，认识到资金的作用和重要性，并根据公共卫生改革的实际需要，制定具体的资金投入和管理计划，保证资金能够按时足额的发放到位，形成对基层公共卫生改革的有力支持，为基层公共卫生改革提供有力的资金保障。

五、结论

通过本文的分析可知，卫生局作为上级管理部门，在推动公共卫生改革过程中，要想提高整体效果，就要从加强区级疾病预防控制和卫生监督机构建设、完善社区卫生服务机构网络建设和增加基层公共卫生改革资金投入等方面入手，确保基层公共卫生改革工作能够得到全面推进。

参考文献：

[1] 李水根.对强化农村公共卫生服务的思考[J].中国农村卫生事业管理，2013（05）.

[2] 李栋，许琨，王兴涌.公共卫生服务的市场失灵和政府调节[J].中国卫生事业管理，2013（04）.

[3] 冯兴元，李晓佳.公共卫生事权应该怎样划分[J].中国改革，2013（10）.

[4] 叶煜荣.揭阳市农村公共卫生服务体系建设的实践与启示[J].卫生经济研究，2012（07）.

[5] 朱吉鸽，张亮.“公共卫生服务券”评析[J].医学与社会，2013

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关键词：基层 医疗卫生机构 经济情况 探讨

中图分类号：F234 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）10-263-02

一、江苏省东台市基层医疗机构主要经济流入的情况

1.基本药物制度综合补助。笔者所在的江苏省东台市在乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构全面覆盖中实施了基本药物制度已近5年，财政部门对基层卫生机构药差等综合补助制度已日趋成熟。根据各机构中的对人员经费等经常性收支差额结合“核定任务、核定收支”的原则进行核定，并按期预拨，年底或年后由财政及主管部门共同组织考核，按照“绩效考核”的原则确定年度补助额度。基层医疗卫生机构提供“零药差”医疗服务，“以药养医”现象根本消失，实现了基层医疗卫生机构回归公益性。

2.基本公共卫生服务补助资金。根据基层医疗卫生机构的服务人口和提供公共卫生服务项目的数量、质量和单位综合服务成本，在全面考核评价的基础上，采取购买服务等方式核定补助经费，只要按质按量完成指定的公共卫生项目便可顺利取得相应的财政补助。基层医疗合理配置医疗资源，使公共卫生服务成为基层医疗卫生机构的主要任务之一。我市基层医疗卫生机构中专职从事基本公共卫生服务的工作人员已达职工总数的1/3，在服务过程中，一些任务集中、工作量大时，医疗人员增援补充也已惯例化，近几年实际完成的公卫工作量已占总工作量的1/2强，取得了良好的社会效益，基本完成了基本公共卫生服务目标任务，公共卫生服务补助资金也成为基层医疗机构不可或缺的主要经济流入项目之一，医防并重的业务开展模式在基层医疗卫生机构中已经形成。

3.债务化解等政策性补助。2012年对基层医疗单位中的基建设备投资等原因形成的债务进行一次性整体剥离，此次补助实质上是财政对基层医疗机构的历史陈账进行了补偿，切实减轻基层医疗机构的运行负担，确保了基层医疗机构的日常运转，为基层医疗卫生机构健康运转提供了保障。

4.作为第三方付费的医保基金。根据基层医疗机构的服务能力、服务量等因素分别采用按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、按总额预付、门诊账户制度、限额报销制度等结算办法给予补偿。一般诊疗费等政策性补偿制度的建立加大了医保基金对基层医疗机构的支付额度。实际医疗保障覆盖后，客观上减轻了群众看病贵问题，同时为基层医疗机构的基本医疗服务的经济流入的可靠性提供了保障，全市各基层医疗机构鲜有欠费现象发生（不考虑“三无”病人）。促进基层医疗卫生机构基本医疗业务量的稳步增涨，近几年来，在基层医疗从业人员不断减少的情况下，我市基层医疗卫生机构的基本医疗业务量平均增涨率仍达7%。

5.医疗风险基金及医疗责任商业保险补偿。基层医疗卫生机构中在经常性支出中按医疗收入的1%列支医疗风险费，建立风险基金，专项用于基层医疗卫生机构购买医疗责任商业保险及医疗事故、纠纷赔偿，有效转移、减少医疗责任风险负担。

6.基建、设备财务投入机制正在形成。各级财政、主管部门采取扶持、标准化建设补助、重大项目补助等形式立体式、多渠道逐步解决基层医疗机构基建及设备投入，有力保障了基层医疗机构的业务发展之需。

二、多渠道经济流入现状对基层医疗单位的积极影响

1.政府财政基本药物制度、公共卫生项目补助机制的建立，医疗保障为主体的第三方支付方式的形成，医保基金通过购买服务的方式对基层医疗卫生机构给予合理补偿，彻底打破了基层医疗机构医疗服务收入的单一的经济流入模式，多渠道经济流入保障机制逐步形成。

2.“一般诊疗费”等收费项目的确定，理顺了基层医疗机构医疗服务价格不能充分反映医务人员服务成本和技术劳务价值的问题，并由医保基金承担80%，减轻患方的负担，增加了基层医疗机构的收入，转变了过去着重于供方的投入机制，进一步扩大了基层医疗卫生机构经济流入渠道，并增强了稳定性和可持续性，有利于调动基层医疗机构和医务人员的积极性。

3.促进基层医疗卫生机构转变职能，适当定位。基层医疗卫生机构担负着在公共卫生服务和基本医疗服务等责任。实现了趋利性的医疗服务向公共卫生和基本医疗服务的职能转变。

（1）切实提供基本医疗服务。基层医疗卫生机构生存问题初步解决后，一些“小马拉大车”似的大型手术、疑难重症救治、大处方、不合理检查等趋利性动机已不复存在，转而开展基本医疗，解决群众常见病、多发病的诊疗服务，并切实提高医疗服务质量，提升医疗服务水平、增强医疗服务手段、延伸医疗服务内容，根据自身实际和业务发展需要，稳妥地开展基本医疗服务，最大限度地保障医疗安全，取得合理的业务收入。

（2）基本公共卫生服务全面开展，促进了基层医疗资源的合理配置。从事公共卫生服务成为基层医疗卫生机构的主要任务之一，由于财政按服务项目及工作质量进行补助，防保工作经费有了保障，工作有了积极性。只要按质按量完成指定的公共卫生项目便可顺利取得相应的财政补助。基层医疗卫生机构重新配备人力、物力，加强防保工作，切实做好公共卫生服务。我市基层医疗卫生机构中专职从事基本公共卫生服务的工作人员已达职工总数的1/3;在服务过程中，当一些任务集中、工作量大时，医疗人员增援补充也已惯例化;当前实际完成的公卫工作量已占总工作量的1/2强，取得了良好的社会效益，基本完成了基本公共卫生服务目标任务，自此基层医疗卫生机构业务开展形成了医防并重的运转现状。

（3）积极开展多样性的公益性医疗卫生服务。随着人民群众健康意识的提高，各级政府、部门组织的惠民体检、专项检查、特种病例筛查、特定人群优抚医疗等多种形式惠民医疗卫生服务活动也逐渐增多，多数任务由基层医疗卫生机构承担，近年来基层医疗卫生机构中这部分的工作约占总工作量的10%。

三、当前基层医疗卫生机构经济流入情况中存在的问题

1.政府财政补助投入仍然不足，阻碍了基层医疗卫生事业的发展与壮大。随着社会人口老龄化以及死亡率的降低，人民生活水平的提高，医疗保障制度的促进，医疗卫生服务的需求急速增加，医疗设施的更新、医疗环境的改善，医疗服务能力的提高已迫在眉睫。但基层医疗卫生机构设备等投入、更新改造能力受限，新基层医疗卫生机构财务会计制度执行后，基层医疗卫生机构不再提取修购基金，而财政补偿机制尚有待完善，房屋、设备更新、补充投入机制并未形成，其更新、补充难以及时进行，一些不得不进行的投入也影响了基层医疗卫生机构的经济业务正常的运行。

在基层医疗机构中，虽然基建投入逐年增加，但如果考虑消费物价指数上涨因素，基建投入并没有增加。近几年基建的投入远远满足不了基层医疗单位的需求。我市到目前为止，仍有很多基层医疗机构的房屋破败，设备陈旧，无法满足医疗服务需求，影响了其职能的发挥。

投入水平不足引发人才流失。医疗技术人才的培养决定了基层医疗卫生体系发展的命脉。由于历史条件以及人才培养和人员福利待遇等方面的影响，我市的基层医疗服务人才每年有超2%的成熟人才流失，影响了医疗技术水平的提高，而且对人才的引进也起到了一定的阻碍和制约作用。

2.医疗保障补偿结算方式对医院医疗导向的负面影响。一方面，医疗保险资金使用效益低下现象仍然存在，职工医疗保险中，个人账户的制度必然导致个人账户资金的大量积淀，浪费同时并存，相对应的却是医保统筹基金严重不足。我市统筹基金的超支风险伴随着制度的建立始终存在，实践中统筹基金超支风险的问题并没有突出显现的根本原因是由于医疗保险管理部门实行了风险转嫁，采取总额预算支付方式，将超支的基金转嫁给了各级医疗单位。近三年来，我市在总额预算支付方式下，各基层医疗机构均出现了超预算额度现象，无一幸免，不足现象，严重的超出率达65%。医保基金总体平衡的表现是以医疗机构的重大损失为代价的。

3.基层医疗机构扩大业务的能力受限。编制不足，人员流失，中医药业务萎缩，转诊制度缺失等基层医疗机构扩大业务能力不足的自身原因，同时在总额预算支付的医保支付方式下，医疗机构业务的增涨，不能增加医保统筹基金的流入，但业务支出确是真实地增加，也就是说，业务增量越大，医保超预算额度越严重，收支倒挂现象越明显，在生存压力下，基层医疗机构不得不背道而驰，控制业务总量。

四、针对存在问题的相关对策建议

1.根据“合理、必需、节约”的原则加大对基层医疗单位的财政投入，特别是基建、设备、人员等专项资金的投入。对各基层医疗单位从地理、功能等布局上对医疗卫生资源进行整合，合理规划，对闲置的仪器设备进行统筹调配，避免重复浪费。对已投入的资金定期考核和绩效评价，以确保资金的合理使用和提高资金的使用效率。

2.对基层医疗机构财务实行收支两条线管理，建立收入全额上缴专户、支出核定下拨、收支计划控制、集中核算与考核管理的模式。这样一来可以正确使用财政补助资金，提高资金的使用效率，进一步规范财务管理，提高数据质量;二来有利于卫生主管部门对医疗卫生资源的整合、统筹和调配;最后有利于基层医疗单位的负责人把所有的精力投入到医疗单位的管理，围绕以如何提升服务水平，改善医疗服务环境为中心，多展思路，多出谋划策，不再为了资金的运转而去追求医院效益的最大化，从而增加患者的负担。

3.进一步完善居民基本（农村合作）医疗保险经办机构的结算方式。首先，本着“重监督、多补偿”的原则，加强保险基金平时的不定期监督，对于同一病种不同病情的患者区别对待，增强基金结算的灵活性、多样性。居民基本（农村合作）医疗保险经办机构应加强对医疗服务费用支出的审核，对符合规定的医疗保险费用必须在规定的时间内足额结算、拨付，不得无故延迟或少拨。对不符合规定的医疗保险费用不予结算。

4.建立“三无”病人专项医疗求助基金。“三无”患者主要是无钱、无家属、无证件人员，许多“三无”患者是没有法定监护人和经济来源的精神病人和流浪乞讨人员。多年来，我市多家基层医疗单位本着人道主义和救死扶伤的精神收治了一些“三无”患者，挽救了许多人的生命，但这些病人欠下的大量医疗费，也让资金并不宽裕的基层医疗单位雪上加霜。为了进一步体现基层医疗单位的公益性，应设立“三无”患者专项医疗救助基金，由相关部门进行管理，政府财政在测算各医院往年“三无”患者欠费情况的基础上，每年注入一定基金，以用于对社会“三无”病人的救治。

5.基层医疗卫生机构应加强自身建设，增加话语权。基层医疗机构应严格遵守医保等制度，合理用药，自主地节约医保基金。同时提供医疗服务中准确的收入、支出构成及收支情况以及医疗服务的合理性等指标，清晰反映基层医疗卫生机构的收支状况，保证其医保基金请求权的合理性。通过提供真实可信的资料等详实数据，为相关部门制定医保政策提供帮助和依据，以便在医保定点协议内容、支付方式改革中，为基层医疗机构争取有利的条款，有益的支付环境，使基层医疗卫生机构不再成为合理医疗费用的当然承担方。

随着基层医疗卫生机构实施基本药物制度等各项制度进一步完善，给基层医疗卫生机构的工作带来了机遇，也带来了挑战。我们坚信，只要紧紧围绕医改目标，在党和政府医改方针的指引下，基层医疗卫生机构及全体医护人员共同勤奋努力，主动转变运行机制，提高服务质量和效率，基层医疗卫生机构的发展和建设一定会出现一个前所未有的、蓬勃发展的新局面，真正成为人民群众健康的守门人。

参考文献：

[1] 宗禾.推进综合改革，实施多渠道补偿.中国财经报，2010.12.16

[2] 卢惠华.浅议医改、新财务会计等制度的实施对乡镇卫生院经济运行的影响.经济师，2012（3）

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【摘要】2011年，国家加大卫生监督工作支持力度，将卫生监督协管服务纳入基本公共卫生服务项目，通过在基层公共卫生机构开展卫生监督协管工作，解决基层卫生监督相对薄弱的问题，为充分利用好卫生监督协管服务项目，固原市各级卫生行政部门和监督机构在进一步加强农村卫生监督体系建设的基础上大胆实践，积极作为，全面落实公共卫生均等化卫生监督协管各项任务，取得了显著成效。

【关键词】基层卫生监督协管工作实践

2011年，国家加大卫生监督工作支持力度，将卫生监督协管服务纳入基本公共卫生服务项目，为建立健全基层卫生监督协管制度提供了良好的机遇。为充分利用好卫生监督协管服务项目，让老百姓感受到党和政府的关心，固原市各级卫生行政部门和监督机构在进一步加强农村卫生监督体系建设的基础上大胆实践，积极作为，全面落实公共卫生均等化卫生监督协管各项任务，取得了显著成效。

1.做法和成效

1.1落实“三个到位”

1.1.1安排部署到位

根据《宁夏回族自治区卫生监督协管服务规范》要求，市卫生局及时制定下发了《固原市卫生监督协管工作实施方案》，召开了全市卫生监督协管工作动员会，把基层卫生监督协管服务纳入辖区重点卫生工作年度考核内容。结合《服务规范》要求，将原卫生监督室统一更名为卫生监督协管室，考核聘任了1211名乡、村级卫生监督协管员，对卫生监督协管室、卫生监督协管员具体职责进行重新定位。市、县、乡、村层层签签订了“卫生监督协管工作目标责任书”，把卫生监督触角延伸到广大农村和社区，建立了市-县-乡-村四级卫生监督协管服务联动工作机制。

1.1.2培训指导到位

针对协管服务职能的调整，采取逐级培训，以理论学习和实践指导相结合，分层分批举办了12期卫生监督协管员培训班，培训人数1200余人，受训率95%以上。原州区卫生监督所先后3次组织34人赴西安市长安区卫生监督所、上海市卢湾区卫生监督所就卫生监督协管工作进行观摩学习，通过培训为卫生监督协管工作顺利开展奠定了坚实的基础。

1.1.3工作措施到位

根据《服务规范》要求，各卫生监督所积极探索，创新管理机制，完善工作制度，统一印制了相关的“工作表、报告册、巡查记录”，统一制定下发了《卫生监督协管服务指南》，卫生监督协管工作一览表，对协管工作职责、管理制度统一上墙。隆德县多渠道加强基层基础设备投入，自筹资金为乡镇卫生监督协管室统一制作制度牌匾、档案盒、档案柜，争取县财政解决6万5千元的着装经费，统一为乡镇卫生监督协管员配发服装，县卫生局将乡级人人享有初级卫生保健项目经费（所辖人口每人1.00元）与年终考评结果挂钩，将院长的30%绩效工资与年终工作完成情况考核挂钩，为卫生监督协管工作顺利实施打下了坚实的基础。泾源县积极争取项目和资金，着力加强基层卫生监督标准化建设，对乡级卫生监督机构制定了9项标准化建设内容，9项工作规范；为村级卫生监督机构制定了8项标准化建设内容，6项工作规范，使县、乡、村卫生监督工作步调一致，管理统一，科学规范。

1.2突出了“三个强化”

1.2.1强化机构职责

根据《服务规范》要求，明确各级公共卫生机构职责。即：市级卫生监督所是协管服务工作业务管理的责任主体，县（区）级卫生监督所是协管服务工作业务指导的责任主体，乡级卫生监督机构是协管服务工作组织实施的责任主体，卫生监督协管员是协管服务工作具体执行的责任主体。

1.2.2强化督导考核

按照卫生监督协管工作要求，市卫生监督所在季度督导和年终综合考核工作中组织各县（区）监督所所长和相关业务人员，重点就卫生监督协管工作进行考核和观摩。各县（区）卫生监督机构按照卫生监督协管工作绩效考核细则，每季度对基层公共卫生机构提供卫生监督协管服务情况进行1次考核，每月召开1次卫生监督协管员例会，每年开展1次现场观摩活动，相互交流工作经验，切实做到统一人员管理、统一服务理念、统一业务指导、统一工作考核，促进了卫生监督协管服务工作的顺利开展。

1.2.3强化协管任务

所聘任卫生监督协管员90%以上是原助理卫生监督员和村级卫生检查员，熟悉卫生监督工作，很块投入各项卫生监督协管服务巡查工作中，充分发挥着信息报告、巡查指导职能，一年来，全市各基层协管机构在开展卫生监督协管服务工作中依法协助查处食品安全违法案件26起，协助对24家饮用水单位开展水质监测抽检，对32家职业病危害单位开展了职业病防治咨询指导，对324所学校传染病防控工作进行了巡查，指导学校设立卫生宣传栏，发现非法行医摊点12起，“黑诊所”5家，对464户家庭集体聚餐进行了申报管理，分类指导，也是“实施农村义务教育营养改善计划”食品安全监管的一支有生力量，基层卫生监督协管覆盖率达80%以上，各项协管工作逐步步入制度化、常规化。

2.存在问题

2.1各乡镇卫生监督协管服务工作发展不平衡，制度建设不统一，执行不力。

2.2卫生监督协管员文化水平低，执法能力有待于再提升。

2.3卫生监督协管室办公条件差，工作经费短缺。

2.4考核奖惩机制不完善，卫生监督协管员工资待遇低，工作积极性不高。

2.5卫生监督协管员多为兼职，工作随意性大。

3.建议

3.1加强和完善卫生监督协管制度建设。一是建立协管员定期培训制度；二是建立协管工作绩效考核制度；三是推行卫生监督协管员例会制度、信息月报制度；四是推行对协管服务工作的督导、巡查和通报制度。

3.2加强卫生监督协管员的队伍建设。经卫生行政部门培训考核，择优录取，颁发卫生监督协管员证书，并统一着装、统一佩戴胸牌号，充分展示卫生监督协管队伍的精神风貌。

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收稿日期：20160314DOI：10.13968/j.cnki.1009-9107.2017.01.18

基金项目：国家社会科学基金青年项目（12CZZ023）；陕西省软科学项目（2014KRM07）；中央高校基本科研业务费专项人文社科重大项目（SKZ2014002）；陕西省社会科学基金项目（2014P11）

作者简介：高琰（1979-），女，西安交通大学学院博士研究生，主要研究方向为公共危机管理。

引言

《关于深化医药卫生体制改革的意见》首次确立基本公共卫生服务均等化目标，确保每个公民，尤其是广大农民能够享有公共医疗服务保障。在强化硬件设施建设的同时，要全面加强基层医疗卫生队伍建设，特别是农村基层公共卫生人才的培养，为提升基层医疗服务水平奠定基础。在这一背景下，本文依托西部地区――陕西省历年医疗统计数据，借助洛伦兹曲线和基尼系数，评价乡村卫生室和乡村医生以及卫生员在西部地区的配置情况，验证西部地区基层卫生人力资源配置的科学性，根据测评结果形成农村基层公共卫生人力资源队伍建设的相关建议。

西部地区农村基层公共医疗卫生条件与东中部差距较大，东部地区拥有的卫生资源是中部地区的1～1.5倍以上，是西部地区的1.3～1.7倍，占全国的比例比西部地区高约5%～20%[1]。蔡维汉、董晓建认为，陕西省乡镇卫生院与社区卫生服务中心的人力资源存在人员数量不足、人员质量不高、结构分配不合理问题[2]；贺凤飞等对陕西省某地区农村卫生人员的配置进行调查，发现陕西省每千农业人口执业（助理）医师数仅为0.86人；地区医护比平均为1∶0.97，远低于全国要求（1∶2），与WHO的要求（1∶3）相差甚远[3]。刘强等人研究发现，陕西省2009-2011年乡镇卫生院、社区卫生服务中心院人力资源数均低于全国平均水平。其中，院卫生人员数比全国水平年均低10.34人和12.97人；卫生技术人员数较全国水平年均低8.61人和11.04人；执业（助理）医师数与注册护士数较全国水平年均分别低5.16、2.49、5.71和3.67人[4]。

农村基层乡村医生素质和能力方面存在诸多问题，陕西省基层医疗卫生机构人力资源研究报告调查显示：乡村医生面临最大的问题在于：职称比例失调，47家乡镇卫生院卫生技术人员（医师、护士和医技人员）中高级职称15人，平均每院0.32人，占1.83%；中级职称89人，平均每院1.89人，占10.87%；初级职称557人，平均每院11.85人，占68.01%；无职称人员158人，平均每院3.36人，占19.29%；学历水平偏低，本科以上学历5人，院均0.11人，占0.61%；大学本科学历57人，院均1.21人，占6.96%；92.43%的卫生人员为大专或中专及以下学历；执业能力偏低，47家乡镇卫生院351名医师中执业医师181人，院均3.85人，占51.57%；助理执业医师106人，院均2.26人，占30.20%；无证人员64人，院均1.36人，占18.23%。数据还显示，基层医疗卫生机构存在着无证人员执业情况（乡镇卫生院接近20%，社区卫生服务中心接近10%），严重影响基层的整体执业能力和医疗安全[4]。

现有研究视角多集中于乡镇卫生院这一层级，虽已明确其卫生机构人力资源的缺乏，但未能明确资源缺乏是反映在总量上还是结构上。考虑到对基层公共卫生机构的定义为：“最小的行政区划级别的医疗机构，其大致定位为县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础。其中乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导等工作；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。”因此，本文拟从基层最基础的公共卫生服务角度切入，依托现有研究基础，结合最新统计数据，采用基尼系数评价方法，将关注视角放在村级卫生室这一最为基础的公共卫生服务机构，以陕西省乡村卫生室资源配置为例，通过对陕西全省乡村卫生所人力资源总量和结构配置的测算，尝试评价资源配置的科学性和合理性，并依此提出改进建议。

一、陕西省农村基层公共卫生人力资源配置评价

（一）农村基层公共卫生人力资源总量分布评价

按照《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》要求，每千人不少于1名的标准配备乡村医生，每个村卫生室至少要有1名乡村医生执业。2015年起，约48%基本公共卫生服务要由村卫生室承担。陕西农村地区人均乡村医生数量的最低配置达到1‰，乡村医生和卫生员与村卫生室的比例不低于1∶1。结合陕西省历年统计年鉴（见表1），农村地区人均乡村医生数为1.316‰，除西安外，全省乡村医生和卫生员与村卫生室的比例为1.285∶1，除铜川、延安市以外，基本达到了这一比例。

陕西省农村（行政村一级）卫生资源配置数量基本达到国家乡村医生队伍建设最低标准，对比近10年全省人口自然增长率（见表2），人口自然增长率虽逐年降低，但仍维持在4‰左右。随着全面二胎政策的放开，将会迎来新一轮的人口增长潮，当农村基层公共卫生资源增速小于人口自然增长率时，全省农村基层公共卫生人力资源将无法满足这个最低标准。

表2陕西省人口自然增长率

年份2005200620072008200920102011201220132014

然增长率（‰）4.014.044.054.084.003.723.693.883.863.87

（二）农村基层公共卫生人力资源结构分布评价

1.评价方法选择。本文运用洛伦兹曲线和基尼系数，对陕西省农村基层公共卫生资源（村卫生室、乡村医生和卫生员）地区分布的公平性、布局的合理性进行测评。根据测评数值判断卫生人力资源分布的均衡性，反映陕西省农村公共卫生人力资源分布是否存在结构性缺陷。

2.评价数据选择。根据陕西省历年统计年鉴中的乡村医生和卫生院相关数据制作洛伦兹曲线，计算基尼系数，判定陕西省乡村医生和卫生员分布的公平性、均衡型和科学性。

（三）评价过程

1.洛仑兹曲线的绘制。“洛伦兹曲线是美国统计学家M.O.洛伦兹（Max Otto Lorenz）提出的一种公平性测量方法，经济学家通常用其来研究社会收入分配或财富分配的公平程度。通过洛伦兹曲线，可以直观地分析一个国家以及社会收入分配平等或不平等的状况”[1]。洛伦兹曲线的弯曲程度有重要意义。一般来讲，它反映了收入分配的不平等程度。弯曲程度越大，收入分配越不平等，反之亦然。

以陕西省农业人口分布累计百分比为横轴（X），以陕西省乡村医生和卫生员人均数量百分比为纵轴（Y），绘制散点图（见图1），并根据散点形成曲线OCL（图中虚线），该线即为洛伦兹曲线。该线与绝对平均线OL的距离大小，直接反映资源配置公平性的弱与强。具体而言，洛仑兹曲线与绝对公平线所形成的区域OLC（虚线OCL与实线OL组成的部分），其面积为s，可直观反映出陕西省乡村医生和卫生员分布情况，图1显示，其分布并非绝对平均，有一定的不公平性，而其不公平性要量化表达反映其严重程度，则需要通过基尼系数反映。

2.基尼系数的测算。基尼系数是1943年美国经济学家阿尔伯特?赫希曼根据劳伦茨曲线所定义的判断收入分配公平程度的指标。基尼系数是比例数值，在0和1之间，是国际上用来综合考察居民内部收入分配差异状况的一个重要分析指标，基尼系数由于给出了反映居民之间贫富差异程度的数量界线，可以较客观、直观地反映和监测居民之间的贫富差距，预报、预警和防止居民之间出现贫富两极分化。因此得到世界各国的广泛认同和普遍采用。借鉴此，本文用基尼系数以确定陕西省全省基层公共卫生机构分布的情况。

基尼系数等于绝对公平线与洛伦兹曲线围成的面积与绝对公平线下直角三角形面积之比，其计算过程是：洛伦兹曲线和对角线之间的那块类月牙形区域面积为s，绝对不均等折线和绝对均等对角线围成的直角三角形OAL区域的面积SRtOAL，通常这个是个定值0.5。基尼系数G=s/SRtOAL=类月牙形区域面积/SRtOAL，其中，类月牙形区域面积为直角三角形OAL区域的面积SRtOAL减去虚线OCL与绝对不均等折线OAL组成区域的面积，该面积用p表示，s=直角三角形OAL区域的面积SRtOAL-p=0.5?Dp。

本文按照全省数据所做的洛仑兹曲线散点图，增加趋势线并进行拟合，多次拟合后发现，除单项式y1=1.010 8x-0.154 5的曲线拟合度较差外（用以表征拟合度的R2仅为0.913 4），其他多项式（从二次多项式到6次多项式）曲线均与散点拟合相对较好，各拟合曲线的表达式及表征拟合度的R2分别为：二次多项式y2=0.956 2x2+0.031 4x+0.009 6（R2=0.986 1）；三次多项式y3=-0.011 8x3+0.974 3x2+0.024 3x+0.010 0（R2=0.986 1）；四次多项式y4=-2.287 5x4+4.629 0x3-1.976 5x2+0.619 0x-0.002 1（R2=0.987 8）；五次多项式y5=-1.974 6x5+2.670 2x4+0.261 3x3-0.404 6x2+0.427 7x-0.001（R2=0.987 9）；6次多项式y6=31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7（R2=0.988 8）。这些拟合线中，R2越高，表明该曲线与实际的散点重合最多，最适合用其表达式表征曲线，并以此计算基尼系数，据此，本文以拟合度R2最高的6次多项式来表达洛伦兹曲线（见图2），并计算洛伦兹曲线下的面积，即曲线：

y=31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7下的面积。

具体计算步骤是：

先用不定积分求其原函数：

F（x）=∫（31.049x6-97.966x5+115.16x4-61.369x3+15.066x2-0.954 2x+0.000 7）dx

再求其定积分，进而算出面积：

S=[31.049x7/7-97.966x6/6+115.16x5/5-61.369x4/4+15.066x3/3-0.954 2x2/2+0.000 7]01

计算结果为：p=F（1）-F（0）=0.343 4

s=0.5-p=0.5-0.343 4=0.156

基尼系数g=s/SrtΔOAL=0.156 6/0.5=0.313 3

基尼系数

基尼系数介于0.2～0.3，表示比较平均；

基尼系数介于0.3～0.4，表示相对合理；

基尼系数介于0.4～0.5，表示收入差距较大；

基尼系数>0.5以上，表示收入分配差距悬殊。

基尼系数越接近1，表示收入分配越不平等[5]。

国际上通常把0.4作为收入分配差距的“警戒线”，目前卫生领域的基尼系数的评价标准均借鉴经济学的上述标准[6]。

同理，测算陕西省农村村卫生室人均数量的分布情况（过程与前类似），其洛仑兹曲线下的面积为p=0.311 35，s=0.5-0.311 35=0.1886 5，其基尼系数g为0.377 3。

二、研究结论

通过绘制陕西省全省基层公共卫生机构分布的洛仑兹曲线并测算基尼系数后可知：陕西省农村基层公共卫生资源总量上达到国家乡村医生队伍建设的最低标准，全省现有农村基层卫生资源在各市的分布符合当地发展实际，基本不存在分布的结构性缺陷，配置相对科学合理。但其所达到的标准仅为最低标准，结合全省人口增长趋势及“全面二孩”政策的放开，陕西省也将毫无例外地迎来新一轮人口增长潮，对当前的基层公共卫生资源形成巨大的压力和挑战。

陕西省全省基层公共卫生机构分布的洛伦兹曲线测算的基尼系数数值显示，陕西省农村基层卫生资源的配置基本合理，但资源总量与结构合理的持久性及资源质量仍存诸多潜在问题，主要表现为：（1）农村基层医疗卫生队伍稳定性弱，农村医生存在较为严重的离职倾向[7]。现有农村基层公共卫生人才队伍整体稳定性不足，离职意愿高，特别是农村基层全科医生更是留不住、下不去。（2）人员技术水平低，业务能力弱。农村基层公共卫生人力资源在学历方面，乡镇卫生院执业（助理）医师和注册护士以大专和中专为主；在职称方面，初级职称占到75%以上，中高级职称比例很少[8]。业务水平较低，绝大多数卫生院不能开展手术和生化检查等业务[9]。总体来看，个别乡镇卫生院卫生人员中还有卫校毕业的人员，甚至不乏赤脚医生[10]。而其主要原因在于：

1.政策层面。现行的培养机制存在问题。我国大学农村全科医学教育理念尚未完全形成，在校生的农村全科医学教育滞后，多数学校没有设立农村全科医学教学机构，农村全科医学师资的数量和素质与实际需求差距较大。我国农村全科医生的数量还远远不能满足现实的需求，农村全科医生培养数量与城乡需求相比还是远远不足[11]。全科基地面临机构数量不足并需加强硬件软件建设，需要逐步完善医院、基层机构和公共卫生机构间的密切分工合作关系等问题[12]。

2.经济层面。农村基层公共卫生人员面临待遇低、负担重、条件差等现实情况，经济落后、收入不满意是导致农村基层医务人员离职倾向较高的重要原因。

3.制度层面。激励设计不足，职业认同感差。目前大多数地区尚未建立具有激励性的全科医生人事制度（包含考核制度及分配制度），这些因素打击了在职全科医生的积极性，造成全科医生岗位缺乏吸引力，优秀卫生技术人才不愿从事全科医生职业，进而出现`下不去、留不住'的现象[11]。农村全科医生的职业认可度低，职业精神缺失、职业发展与个人追求的满足性不足。

三、对策建议

1.农村基层公共卫生人力资源队伍培养目标。立足西部实际，农村基层公共卫生人力资源队伍的培养目标应确定为培养一支“下得去、留得住、干得好的以农村全科医生为基础的农村基层公共卫生人力资源队伍”。从国家宏观政策出发，建立全科医生制度，逐步形成以全科医生为主体的基层医疗卫生队伍。

2.农村基层公共卫生人力资源培养的路径。为实现西部地区农村基层公共卫生人力资源队伍数量与质量的双提升，本文提出如下培养目标路径。（1）农村基层公共卫生人力资源培养以本地化为主。考虑到农村基层公共卫生机构的条件限制、医学人才培养的特点，建议农村基层医学人才的培养以生源本地化为主。地区在制定招生政策时予以倾斜，要以强化本地人才的造血功能为目标，适当考虑区域社会关系的绑定，降低本地人才的流失。根据评估，陕西基层公共卫生医学人才的配置相对科学合理，在今后基层卫生工作发展过程中，考虑以订单式培养为主，实现基层公共卫生人才的有效培养和科学配置。加强基层卫生人员的各类保障，确保专业人“留得住”。（2）农村基层公共卫生人力资源培养要加强制度建设。重点应为制度化辅助，强调农村基层医学人才培养的“输血”机制，实现以“输血”机制造就“造血”机制的土壤，以“输血”机制为“造血”功能赢得时间和基础。

3.医学人才的对口帮扶制度。包括医学人才培养的循环系统：三甲医院向基层选派挂职干部、派驻工作队、实现三甲医院的对口支援。参照多地的成功经验，实现三甲医院向基层延伸（如设立分院，远程会诊等）。以县（区）级医院及其辐射的社区卫生服务中心（站）、疾病控制中心为一体组建“三级医院―县（区）级医院―乡镇卫生院（社区卫生服务中心）”三级阶梯式实践基地网络，或三级医院―二级医院―社区医院联动，建立“医联体”，实现优质医疗资源下沉和联动。

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关键词： 基层 本科临床医学专业 课程体系改革

我国基层人才队伍建设相对滞后，难以满足人民群众医疗卫生需求。我校承担乡镇（社区）医务人员定向培养任务[1]，从2010年起，学校对乡镇（社区）定向本科临床医学专业课程体系进行了广泛的调研，根据乡镇（社区）医疗卫生人才培养目标，并结合乡镇（社区）卫生服务特色及调研结果，在融合本科临床医学专业的课程的基础上，对乡镇（社区）定向本科临床医学专业课程体系进行了改革和调整，以期整体优化课程体系，制定出科学合理的培养方案，为乡镇（社区）培养合格的全科型医学人才。

1.整体分析

我校对乡镇（社区）定向本科临床医学专业课程设置的现状及存在问题进行了整体分析，并与非定向本科临床医学专业的课程体系进行比较，再次明确本次乡镇（社区）定向本科临床医学专业课程体系改革的总体设想是：按照乡镇（社区）医疗人才培养目标的要求，坚持德育为先，能力为重，全面发展的原则，根据“宽口径、厚基础、重实践、求创新”的教学理念，体现加强基础、培养能力、注重素质和以人为本的原则，实施基础课程、专业课程、毕业实践分段式教学。将传统的课内实践教学和课外拓展型实践教学各环节纳入课程体系，共同构成包括理论教学和实践教学在内的、较为合理的教学内容和课程体系。

2.具体改革内容

2.1人文社科与公共基础课程群的改革

以培养学生人文素质和科学素质为主要目标。在我校组织的基层医生对乡镇（社区）定向本科临床医学专业课程设置意见的调查中，大部分基层医生对音乐、美术、高等数学、物理学等人文社科与公共基础类课程的评价较低，而对生物医学课程和临床医学课程非常重视，认为这和传统的生物医学教育模式[2]有密切关系。对此，我们将适当调整音乐、美术、高等数学、物理学等人文社科与公共基础类课程的课时数，同时依据乡镇（社区）定向本科临床医学生的“扎根基层、服务农民”的职业规划特点，加强卫生法学、医患沟通学等医学人文类课程的教育，培养学生的人文关怀精神。

2.2生物医学课程群的改革

以夯实专业学科基础为主要目标，为学习后续专业课程打下坚实基础。针对乡镇（社区）定向本科临床医学生未来基层卫生工作中常见的医疗问题，在本科临床医学专业生物医学课程的基础上，重点增设乡镇（社区）常见病、多发病诊疗技术等乡镇及社区卫生工作适用课程，突出本区域疾病的诊疗，强调所学知识的适用性。

2.3公共卫生课程群的改革

以培养学生的预防战略和公共卫生意识，树立预防为主及为人群健康服务的观念，强化公共卫生服务能力为主要目标，为独立完成基本公共卫生服务奠定扎实的基础。针对乡镇及社区常见健康问题加强健康教育学与管理学、计划生育与妇幼保健学等预防医学课程[3]教育，适度增加预防医学课程[4]的学时。

2.4临床医学课程群的改革

以拓宽专业口径和增强专业适应能力为主要目标。在与基层医生的访谈和调查中，70%以上的调查对象强调中医学知识在基层医疗工作中的重要性和应用的广泛性，并且对中西医结合内、外、妇、儿科学、中医学课程的评价也较高，因此，我们将内、外、妇、儿科学改设为中西医结合内、外、妇、儿科学，将中医学课程细分为中医学基础和中医诊断学两门课程。

课程计划中必须制订临床毕业实纲，安排不少于70周的毕业实习，将毕业实习时间由一年增加到一年半，较非定向本科临床医学专业增加半年，其中50周为临床医学专业实习，以具备实践教学条件的县级医院实习为主，20周为预防医学及社区卫生服务实习（基层医疗卫生机构实习时间不少于12周），确保学生获得足够的临床经验，初步形成独立从事乡镇（社区）医疗卫生服务的实际工作能力。

2.5全科医学课程群的改革

以强化全科医学知识和技能为主要目标，是集基础医学、预防医学、临床医学、康复医学及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业课程。根据乡镇（社区）医疗人才资源的现状，国家极度缺乏在基层能承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务的全科医生。因此，我们在本科临床医学专业课程的基础上，增设了全科医学基础、社区卫生服务管理、急救医学等与乡镇及社区医疗工作密切相关的全科医学课程。

2.6选修课程群的改革

以扩大学生视野，拓宽知识面，培养学生的创新精神与创新能力为主要目标，以适应医学科学的发展和医学模式的转变，全面加强学生综合素质培养为依据，科学配置选修课程。区别于本科临床医学生，鼓励学生多深入基层，了解基层，熟悉群众，到基层中锻炼，在实践中增长才干。

乡镇（社区）定向本科临床医学专业的课程体系改革是一项长期的工作，需要不断科学地进行探索和实践，最终整体优化课程体系，制定出科学合理的培养方案，真正为乡镇及社区培养学得实、下得去、用得上、干得好、留得住的高素质全科型医学人才。

参考文献：

[1]刘民，甘雅芬，谢清平.农村医学人才“订单式”培养课程设置探讨.教育与职业，2010，11：94-95.

[2]刘春苗.建立特色应用型医学人才培养模式的探讨.齐齐哈尔医学院学报，2012，33（7）：947-948.

[3]杜鹃，白雪松，宋春梅.深化预防医学课程体系改革培养实用型公共卫生人才.中国科技信息，2012，6：136.

[4]邓树蒿，郭蕊.临床医学专业预防医学实践教学改革的探索与实践.右江民族医学院学报，2012，34（1）：79-80.

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关键词：医改；基层卫生机构；运行质态

一、初步成效

1、政府财政投入逐年加大

自2010年以来，我区不断加大对基层医疗卫生服务机构的直接投入，补助范围涵盖基本药物、公共卫生服务、基础建设、医疗设备购置等各个方面。一是基本公共卫生服务补助。按户籍人口35元/人年对社区卫生机构承担“六位一体”的公共卫生服务进行补助。二是对实行药品零差率销售的基层医疗机构人员经费实行相应的补助，三是对基层医疗机构的基本建设的补助和基本医疗设备的配备进行相应的补助。四是对乡村医生的养老保险进行补助。2010年下拨各项补助经费1512万元，2011年为2076万元，2012年1-9月为1867万元，呈逐年增长趋势。2012年1-9月财政补助收入占其全部收入的比例，平均达到52%；政府补助收入占其运营费用的比例，平均达到51%

基层医疗单位收入明细表

2、基本建设初见成效

目前，全区已建立30个社区卫生服务机构，41个村卫生室，服务人口总数47万人，基本实现社区卫生服务全覆盖的目标。5个社区卫生服务中心经过改扩建和移址新建，基本完成规范化建设。全区创建成“全国中医药特色社区卫生服务示范区”，苏城等6个中心被评为“省中医药特色社区卫生服务中心”，京泰路等3个中心被评为“省社区卫生服务中心示范中心”。

3、规章制度不断完善

为不断深化医药卫生体制改革，市区各级政府和卫生主管部门了《泰州市人民政府关于进一步加强城市社区卫生服务工作的意见》、《泰州市城市社区卫生服务工作发展规划》、《泰州市城市社区卫生服务和药品价格管理实施细则》、《泰州市基本公共卫生服务项目资金绩效考核办法》、《泰州市卫生局关于加快推进基层医疗卫生机构综合改革的通知》、《泰州市卫生局关于推进乡村卫生机构一体化管理的实施意见》、《泰州市海陵区城市社区卫生服务机构设置规划》和《泰州市海陵区基层医疗卫生机构实行基本药物制度补助办法（试行）》等一系列文件政策和规章制度，保证了医药卫生体制改革的稳步实施和基层医疗卫生服务机构的平稳、健康发展。

4、卫生服务功能有效发挥

全面实施新医改以来，全区9个服务中心以及1家卫生院共提供57.63万人次诊疗量（其中：门诊56.97万、住院0.66万）。2012年的门诊人均费用为56.15元，比市人民医院、中医院、第四人民医院三家综合医院的门诊人均费用162.87元低了106.72元，极大地减轻了居民就医负担。至2012年9月底，基层社区卫生服务机构已建立健康档案34.43万人份；对4.36万高血压和糖尿病病人进行了社区综合管理；为417位精神病患者建立了专门档案，并提供系统管理和康复服务；为6.09万65岁以上的老年人提供免费体检，为1.4万产妇的产后家庭访视工作，为5.13万人次免费接种一类疫苗，同时全区组建了35支全科服务团队，与12000户居民签订服务协议，实行签约式服务，卫生服务影响逐步扩大。

二、存在问题

1、财政补偿机制不健全

由于尚未建立合理的基层医疗卫生机构补偿机制，各基层单位的基本建设、设备购置、人员培训的经费均没有全面落实，生存、运转已经成为基层医疗单位面临的主要问题，因此“基础建设、技术提高、公共卫生服务”等难以保证。同时由于政府投入不足，城市社区卫生服务站尚未实行基本药物制度，从而使基本药物制度政策不能惠及广大市民。

2、人员编制无法到位，执业人员结构不尽合理

全区9个服务中心的核定编制数共406人，与辖区居民人口数的比例仅为9.2 。目前在编工作人员251人、非在编工作人员103人（含退休返聘24人）。其中，城东服务中心核定编制数36人，仅2人在编；城南服务中心核定编制数28人，无1人在编；城中为市社保局承办，无正式人员，未能达到社区卫生服务中心设置的标准。在71个社区卫生服务站（村卫生室）中，有42个站未达到至少配备4人的基本要求。人员配备不足，虽然减轻了财政投入压力，但客观上也影响了公益性卫生服工作的开展。

基层医疗卫生机构人员情况表

市区9个服务中心的医护人员共175人，其中医生为123人，护士为52人，未能达到医护比例1：1的要求。在71个服务站（村卫生室）的224名工作人员中，中专及以下学历的114人，大专学历的16人，本科学历的1人；在年龄构成上，30岁以下的9人，30岁至40岁的27人，40岁至50岁的34人，50岁至60岁的29人，60岁以上的32人。学历偏低、年龄偏大等问题，在一定程度上影响了社区卫生服务质量的提高，降低了社区群众的信任度和满意度。

3、业务收入明显减少，出现新的“缺医少药”现象

近三年来业务收入逐年下降，药品收入基本保持在一个相对稳定的水平，但医疗收入明显减少，2010年1198万元，2011年847万元，2012年1-9月622万元，主要是由于就诊人员门诊病人多，住院病人少，且医疗收费水平偏低，一般诊疗费、药事管理费等相关项目一直未执行。

虽然基本药物目录涵盖588个品种，但急救、康复、妇科、儿科、口腔、皮肤、骨伤及其他专科药品种类不够，导致一些病人“舍近求远”，到上一级医院就诊；另外一些慢性病和特殊病种人群，由于基层医疗卫生机构“无药”而不得不到上级医疗机构就诊。

4、新农保政策对基层单位的影响过大

综合2010年至2012年9月数据看，新农合政策对基层单位的影响过大，2010年新农合政策对基层单位倾斜较大，门诊人次为22.21万人次，出院人次为0.35万人，2011年新农保调整补偿政策，2011年门急诊人次为18.82万人次，2012年1-9月为15.93万人次，出院人次为0.2万人和0.11万人，呈逐年下降的趋势。

基层医疗机构业务收入分析表

5、医疗成本逐年增大，机构抗风险能力明显下降

（1）人员成本增加

各基层医疗卫生单位只能在核定的编制范围内用工，人员一律实行绩效工资，用工形式单一。原来的一些临时用工或退休返聘人员因不在财政补偿范围内而逐渐清退出去，再加上社会保险缴费基数逐年上调，导致用工成本直线上升，2012年1-9月人员支出占总支出的50%。

基层医疗卫生机构支出明细表

（2）材料成本增加

随着医疗技术水平的不断发展，原有的一些仪器设备逐渐淘汰，各单位根据诊疗需求均配备了相应的仪器设备，设备更新的同时，所使用的耗材也较前有所更新，特别有些检验试剂仅为某品牌仪器专用，采购成本加大。

（3）运营成本增加

各单位为营造良好的就医环境，不断地改造就医环境，以人为本，增设了许多的便民设施，出台相应的便民惠民政策，在赢得群众的口碑的同时，也在无形中加大了单位的运营成本。

6、新的基层医疗卫生机构卫生制度的执行，导致单位运营存在隐性风险

新制度取消了原有的专用资金项目，单位不再提取修购基金，单位购买固定资产时直接列支出，账面反映购进仪器设备的当月亏损严重，不能真实反映单位运营质态，导致单位抗风险能力下降，存在隐性风险。

7、绩效考核不到位，职工积极性难以调动

2012年正式执行绩效工资制度，根据2009年底人社部、财政部、卫生部《关于印发公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资的指导意见的通知》规定，绩效工资分为基础性绩效工资和奖励性绩效工资两部分，基础性绩效工资在绩效工资中所占比例为60%，按月发放，奖励性绩效工资为40%，年底根据考核结果发放。但由于系统完善的考核机制没有跟上，留给单位自主调控的范围比较小，分配差距无法拉大，业务骨干的劳动价值难以体现，导致医务人员有“干多干少一个样”的消极情绪，职工积极性普遍下降，不利于正常工作的开展。同时，考核时间跨度较大，每年考核一次，平时工作中不注重考核资料的收集整理，年终考核容易形成平均分配，搞平衡，不能真正实现考核目的，不能体现按劳分配。

8、双向转诊、社区首诊制度的执行亟待加强

2009年至2011年，市区7个服务中心共转出急性、重症等病人给综合医院13452人次，但综合医院办理正式手续转入中心的病人为0人次，双向转诊“上转下”工作基本处于空白，不利于合理分流病人到社区就近看病。基层单位除了接受一些骨科病人外，基本都是一些慢性病或者需要长期住院治疗的患者，住院时间长，从而导致出院者费用逐年上升，2010年为2901.89元，2011年为3039.73元，2012年1-9月为3187.64元。

基层医疗卫生机构基本数字表

三、意见和建议

1、建立有效的财政补偿机制，确保其职能的履行。探索建立有效的基层社区卫生服务筹资和补偿机制，是保证基层医疗卫生机构能否正常运转，公益性能否长期保持，服务群众能否不断提高的前提和保证。一是落实基本药物制度补偿经费。二是基本公共卫生服务和重大公共卫生项目的补助经费。三是落实基本建设的经费，以及基础设施、医疗设备的投入。以减轻服务机构的运转压力，确保其“六位一体”功能的发挥。

2、建立规范有效的考核机制，强化日常工作考核，细化考核内容，充分调动每位职工的积极性。即针对基层医疗单位现状，考虑行业特点，建立健全完整的考核方案，按月考核，公示考核结果，按季度或半年一次发放奖励性绩效。

3、注重预算管理，实行全成本核算，加强财务监督。单位应认真编制预算报表，严格按预算列支各项支出，加强资金预算管理，提高资金运行效率，对超预算部分要认真进行原因分析及总结，降低资金成本。各单位应组织实行全成本核算，首先要梳理成本核算内容与分类，强化成本核算组织职责，其次要合理划分成本核算单元，各类物资实行信息化管理，实现财务记账、成本核算一体化管理。加强财务监督，注重经济内涵。

4、加强基层医疗卫生机构人才队伍建设。注重人才培养，切实解决社区卫生服务机构人员和技术力量问题。优化社区卫生服务人员结构，加强从业人员培训，进一步建立全科医生、公共医生和全科护士等理论和实践的培训基地，切实提高其业务素质。适时制定大医院医生轮流到社区卫生服务机构去出诊出台相应的政策。把好人员准入关，通过多种渠道不断加快新型社区卫生医疗队伍的建设步伐，适应社区卫生服务发展的需求，切实提高社区卫生服务水平和质量。发挥中医药特色和优势，进一步推动中医药人才进社区，促进全市医疗卫生事业的健康、稳步地发展。

篇8

关键词：疾病控制 社区 建设

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.514

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0347-01

社区卫生服务是城市卫生工作的重要组成部分，是实现人人享有初级卫生保健目标的基本环节，是以人的健康为中心，以妇女、儿童、老年人、慢性病、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题，满足基本卫生服务需求为目的，融合预防、医疗、保健、康复、健康教育与促进、计划生育指导为一体的卫生服务。随着人口的老龄化也加快，各种疾病也在不断的增多，导致死亡率也在逐渐增多，这种情况已经严重影响了人们的健康的公共卫生问题[1]。如何发挥社区卫生服务作用，特别是疾病预防和控制作用，努力满足群众的基本卫生服务需求，保障人民健康，是摆在我们面前是一项迫切任务。

1 社区卫生疾病控队伍的现状

1.1 基本情况。

1.1.1 在抗击非典、禽流感之后，政府越来越重视社区卫生服务建设，加大了对卫生服务的投入。我区疾病防控工作得到了快速发展，疾控体系建设不断健全，服务水平不断提高，应急反应能力得到增强。随着南汇区的并入，浦东新区辖区面积达到500多平方公里。常住人口504.4万，外来人口202.4万。性别构成：男性人口260.6万，占51.7%，女性243.8万，占48.3%；年龄构成：0-14岁为47.9万占9.5%，15-64岁为410.3万占81.4%，65岁以上为46.2万占9.2%；区域扩大，人口剧增。防病压力陡增因此需要加强疾病预防控制体系、社区疾控队伍和应急能力建设，全面提升防病综合能力，做好新形势下疾病控制工作，迎接新的挑战。

1.1.2 全区现有45个街镇，建有46个社区卫生服务中心，共有卫生服务人员5200多名，其中防保组人员近600名，占社区卫生服务人员的12%，在所有防病人员中大学本科220名，大专230名，中专及以下150名。初级及以下400名，年龄在50岁以上80名，根据上述人员构成情况，不难看出存在的问题。一是学历低，且人员学历并非相关防病专业，存在既无专业理论知识，也无现场流行病学调查能力和综合能力；二是职称偏低，在从事防病工作的人员中，中高级职称人员严重缺失不说，公卫职业医师占比也较低；三是年龄偏高。

1.2 存在问题。

1.2.1 社区卫生服务中心仍存在重治轻防的倾向。近几年虽然政府加大了疾病预防控制的投入，但是在社区服务中心重治轻防的倾向仍存在。表现在防病队伍不按规定比例配置或将学历低、职称低的非预防专业人员补充入防病队伍。在招聘应届毕业生和引进人才时，重医技人才轻防病人才的招聘和引进，使二低一高的现状很难改变；公共卫生人员的待遇明显低于医技人员，影响了工作积极性。

1.2.2 防病队伍的业务素质提高不快。基层公共卫生人员参加专业培训的机会不多，在职人员工作难免存在缺乏创新能力，而新职工又存在缺乏规范的岗前培训，加上社区防病工作本身的局限性，社区公共卫生人员视野无法拓宽，专业知识的更新和技术的提高速度缓慢，遇到突发公共卫生事件缺乏敏感性和自主性，因此防病队伍成为“消防队”，灭火堵漏。

1.2.3 防病队伍应急处置能力不强。近几年随着城市化建设加快，外来人口大量涌入，给我们防病工作带来了前所未有的困难；非典、禽流感等的突发性疾病不断呈现和爆发流行。社区公共卫生人员由于应急处置经验不足和专业知识薄弱等因素，在第一时间接报往往手足无措，容易错过最佳的处置时间，造成失态恶化。

1.2.4 防病队伍配置不足。目前我区是社区卫生服务中心普遍存在人员编制不足情况。随着辖区人口逐年增加、人口不断老龄化、外来人口不断涌入等，公共卫生形式日益严峻，防病工作量大，任务重等，社区公卫医师往往一人要负责多个防病条线，面对如此繁重的工作力不从心。

上述问题既有卫生改革的政策弊端方面的问题，也有社区卫生服务中心在发展中不可避免的现实问题，加强社区疾病控制队伍建设，才能发挥好社区公共卫生服务的功能，将保障人民健康的任务落到实处。

2 研究对策

2.1 加强管理体系建设，完善三级网络建设。

2.1.1 建立一支以区疾病预防控制中心指导，以社区卫生服务中心为主的专业队伍建设，完善三个工作网络：

2.1.1.1 行政管理网络：建立由区政府-委、办、局、街道、镇-村居委会组成的三级网络，做好资金保障、部门协调，明确各自的职责，做到资金、人员、目标三落实。

2.1.1.2 技术服务网络：建立区疾病预防控制中心-各级医疗卫生单位-村居委组成的三级技术网络，提供技术支持及卫生服务，疾控承担下一级培训，指导应急和考核。

2.1.1.3 社会网络：充分发挥各类社会力量在疾病防治工作中的特殊作用。鼓励、引导和支持社会团体、协会、志愿者等社会力量参与。扩大影响，形成全民防病体系。

2.2 加强社区疾病预防控制队伍建设。

2.2.1 加强人才队伍建设。

2.2.1.1 努力争取在政府加大对疾病预防控制经费投入的同时，按现有人口比例，增加防控人力编制，以适应卫生服务和应急处置需要。

2.2.1.2 社区卫生服务中心新录用的疾控人员应从具有相关专业全日制大学和工作经验具备现场流行病学调查能力，业务综合能力要满足履行公共卫生职责的需要。对于新录用从事专业工作的应届毕业生要安排至少一年的重点业务岗位轮岗实习，使其全面了解疾病预防控制机构各主要专业的工作任务和要求。要通过学习和培训，进一步提高人力资源的整体水平。

2.2.1.3 坚持以人为本，关心防病人员的思想，教育员工树立为人民服务的理念和正确的价值观，坚持正确的荣辱观，坚定奉献社会，服务人民，坚定员工的信念。最大限度的调动员工的爱岗敬业的积极性。

2.2.1.4 给予再培训机会。针对学历低、职称低的现状，积极支持鼓励他们参加继续教育和上级培训，有计划的选送他们参加防病机构的进修。在财力和时间上给予支持，成绩显著的给予激励和奖励，使他们在平凡岗位上看到希望，在艰苦工作中得到尊重和信赖。

2.3 完善绩效考核机制，努力提高队伍质量。要改革人事分配制度，落实绩效工资制度，建立经费补助、工作绩效与任务完成紧密挂钩的机制，调动基层开展公共卫生服务的积极性和主观性[2]。在社区卫生服务的防病人员中要明确各岗位的工作任务要求，完成的时限及达到的目标和考核标准，坚持定岗定量定标准。在定时自查的基础上，由上级防病机构对专业人员岗位职责和完成工作情况进行考核，对当年考核不合格的要进行再培训，连续两年考核不合格的调离现岗位，并把考核的结果同职务晋升、评功评奖挂钩。

2.4 以人为本，摆脱旧医疗模式的影响。坚持创新，确立预防为主的新模式。社区疾病控制能力是社区卫生服务作为一种全新的服务模式的体现，还需要不断发展和改进，随着人们对医疗质量和健康需求的不断提高，社区卫生服务也必须加快发展不断创新，改善服务理念，千方百计满足居民的健康需求，我们应该认识到，社区疾病控制能力的提升，将愈来愈多的赢得人们的信任。社区卫生服务担当起了WHO提出的“人人享有卫生保健”的重任。六位一体的功能，起到了连接政府和群众的纽带和桥梁。在当前作为社区卫生服务中心的管理者应该充分认识到，社区卫生服务应该有原来的以医疗为主转向以：预防为主“。以人民的健康为己任，紧紧围绕这个中心创新观念，克服”重治轻防“的倾向，拓宽思路，明确方向，使社区卫生服务沿着健康、可持续的方向发展，从而成为一个高水平、全方位，体现”六位一体“功能的真正意义上的公益事业的净土。

参考文献

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（1） 布局不够合理：在城市化进程日趋加快的客观要求下，我市的行政村调整撤并工作也迈出了较大的步伐。由于配套工作没有及时跟上，部分被撤并村卫生室房屋被拆迁，出现乡村医生“以家代室”的现象，少数村级卫生机构的硬件设备、设施条件普遍较简陋，周边及室内环境极差，或另开门店私自执业，成了管理的难点和盲区，潜伏着不稳定因素和事故隐患。

（2）“一体化”管理难以落实到位：全市推行并实施镇村卫生机构“一体化”管理(组织、人员、药品、业务、财务、建设标准六统一)以来，由于体制不顺，加上缺少有效的配套措施，部分镇“一体化”管理并未真正到位，消毒隔离措施不到位，无菌操作技术未执行，就诊无登记和门诊登记，用药无处方，有过期失效药品，有的甚至连起码的业务管理都难以做到，更不要说人财物和药品管理了。

（3）乡村医生整体素质不高：由于历史的原因，目前在职的504名乡村医生虽取得乡村医生执业资格，但并未经过规范的准入考核就已经走上了村级卫生服务岗位，其整体素质表现为“一高二低”。“一高”是年龄偏高：50岁以上186人(37%)。“两低”是文化程度低：初中以下267人(53％)，中专以上的46人(0．9%)；技术职称低：具有执业助理医师资格的3人(0．6%)，乡村医生的医学知识未得到更新，没有经常性、系统性的培训、进修。乡村医生队伍的现实状况，服务质量和服务水平难以让社区居民满意。

（4）政策保障不到位导致公共卫生服务职能不能充分发：挥根据有关文件规定，新的历史条件下村级卫生所不仅承担常见伤病的初级诊治的任务，更要承担卫生行政部门赋予的预防保健任务，成为融医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导为一体的综合卫生服务机构。但是，由于市、镇两级用于公共卫生服务，特别是用于防、保的经费没有落实，再加上全市乡村医生得到补助很少，无法调动他们从事公共卫生服务的积极性。另外，乡村医生的养老保险基本上没解决。全市在岗乡村医生中已办理养老保险的不到2 0％。由于没有养老保险等一些因素的影响，始终没有得到很好的落实，多数人有后顾之忧，他们只想通过治病卖药挣钱，对从事没有报酬的公益性卫生服务工作没有积极性，从而导致了基层卫生机构基本职能的缺失，使我市三级医疗预防保健网留下了一个大漏洞。

对 策

（1）统一思想，提高认识:各级党委和政府要在思想观念上和实际工作中高度重视农村基层卫生工作，切实做到三个统筹兼顾。一是在发展战略上，卫生事业与经济建设社会发展要统筹兼顾，把农村卫生事业纳入国民经济和社会发展的总体目标，并制定出中长期规划。二是在公共卫生经费的投入上，城区与农村要统筹兼顾，建立和完善农村公共卫生事业投入机制，保证农村公共卫生经费不断增加；三是在卫生网络体系建设中，市、镇、村(社区)三级要统筹兼顾，重视加强农村基层卫生机构的网底建设。

（2）总体规划，健全体系:要按照“因镇制宜、适度规模、资源共享、便民利民、布局合理、提高水平”的原则，建议市政府召开专题会议，制定全市基层卫生服务体系的总体规划和建置标准，各镇相应制定具体的实施方案。各建制镇卫生院在体制没有根本性改变的情况下要通过强化服务功能、优化服务机制、转变服务模式，建设成辖区的卫生服务中心。

（3）深化改革，理顺体制:各镇政府要加强领导，负责本镇辖区内卫生服务站的布点和建设工作。镇卫生服务中心按“六统一”的要求对社区卫生服务站实行一体化管理。社区卫生服务站所需的用房，由镇卫生服务中心和服务范围内的行政村协调解决。对于按要求建立并能正常运作的社区卫生服务站，市、镇两级财政应给予一次性补贴。

（4）强化职能，明确职责:建设社区卫生服务站，不是村卫生室的简单更名，而是标志我市农村卫生工作的指导思想的转变和工作要求的提高。要改变过去村卫生所单一的医疗服务模式，开展预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导和医疗“六位一体”的综合服务，主要包括：健康教育和卫生指导；免疫接种；传染病管理；老年、妇女、儿童保健；常见病、多发病的诊治；慢性非传染性疾病的防治和管理；伤残康复指导；计划生育宣教和技术服务；疫情监测报告和环境、食品卫生指导；农村医疗保险的宣传、配合工作等，实现社区卫生服务从提高个体健康水平向提高整体人群健康水平和生命质量转变，从被动等病人上门向深入社区、企业、学校、家庭主动服务转变。

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关键词：公共医疗卫生；农村；管理；对策

一、发展农村公共医疗卫生事业需要强化管理

自新型农村合作医疗制度施行以来，我国农村卫生事业得到快速发展，卫生环境和就医条件有了明显改善，农村居民的健康保障水平有了极大提高。但随着新农合制度的持续深入推进，也不可避免地出现了一些需要加以解决的新问题。只要我们在发展过程中保持头脑清醒，分析发展过程中的新问题，探索进步的有效新途径，不断完善管理机制，才能使广大农村居民更好享受到国家改革发展带给他们的红利，为建设更加美丽和谐的新农村助力。[1]

二、当前农村公共医疗卫生事业发展中的主要问题

1.公共医疗人才难以适应发展需要

新农合制度实施后，农民群众就医主动性与自觉性得到激发，致使原有公共医疗设施、医院规模根本无法满足居民就医需求[2]。此外，城市医疗单位人才需求的扩大、优越条件的吸引、民营医疗企业的高新待遇以及县级医疗单位骨干的上调，使得农村医疗人才不断流失，医疗技术水平难以提高，有的地方甚至呈现断代、衰退趋势。

2.看病难、看病贵的问题需要持续改善

看病难一方面指的是居住在偏远村庄的农民，看病需步行较长路程，从而造成了时间、病情、财力上的浪费。另一方面则难在多数医院人满为患，尤其好医院，往往需要排队等候，且有不少科室病房入住困难。而看病贵问题，则表现在一些地方药价居高不下，政府资金投入不足，一些医生开贵药、重复医疗检查等现象仍然较为普遍，从而加重农民的医疗负担[3]。

3.农村医疗保障机制还需要持续健全

尽管农村医保覆盖面不断扩大，但切实可行的医疗保障制度仍有待完善；防保机构面对突发公共卫生事件及重要疫情的应对能力较为薄弱；公共医疗卫生资源配置不合理；监管体制还不健全；医务人员私自接诊、乱收费、吃回扣等现象时有发生；社会统筹及个人账户相结合的医保资金筹措方式在农村推行缓慢等等。 [4]

三、加强农村公共医疗卫生事业管理的对策

1.增加资金投入

农村公共医疗卫生的管理发展需要加大农村医药卫生资金投入与补贴力度，尤其是贫困地区。要提高各级财政对于新农合的补贴标准，确保卫生医疗器械达到一定质量与数量，并保证农村医务人员薪资支付落实到位。要积极拓展筹资渠道，提倡慈善机构、私营企业、团队组织等无偿投入农村医疗事业，并进行技术支持。

2.加强人才管理

医疗人才的培养和管理是农村公共医疗卫生发展的关键，通过引进专业医疗技术人才，强化人才管理，对原有乡村医务人员进行分批培训，提升其业务能力和服务水平。与专业医学院校合作，定向培养全科医疗人才并充实到农村基层。实行持证上岗、优胜劣汰、奖勤罚懒等淘汰机制，全面提高医务人员服务水平。同时，建立长期专家支援农村医生机制，利用职称、经济等激励手段促进城市医疗机构帮扶农村，从而形成医疗共同体。

3.完善基本制度

完善的医疗卫生保障制度是农村公共医疗卫生发展的基本保障，可向西方国家学习借鉴成功管理经验和制度，明确我国社会医疗保障法律关系，建立系统化医保体系。将医保内容全面纳入法律法规调节范畴，在保护公民正当权益基础上，对违规行为进行惩治，使医保法律更加具有权威性。巩固并完善基层公共医疗卫生新机制和基本药物制度，通过确定补偿比例、调整药品价格等保证医疗经费收支平衡。此外，规范和监督合作医疗经费的使用进行程序，杜绝私自挪用医疗经费，维护经费使用的公平、公正、规范、透明，防止干部与群众之间出现私享待遇、费用不公等的现象，以规范推进医疗卫生秩序的管理发展更加均等。

4.加强乡镇卫生院建设

乡镇卫生院是以公共卫生服务为主的特殊福利性事业单位，肩负了为广大农民提供基本医疗、保健、预防服务的重要责任。不仅通过治病救人直接服务农村居民，同时，在宣传预防保健知识，改善农村居住卫生环境，促进新农合制度全面健康深入发展，应对公共卫生突发事件等方面都有着十分重要的作用。加强乡镇卫生院建设，不仅可以有效缓减城市医院压力，而且在提升农村公共医疗卫生管理中也具有难以替代的作用。

我国农村公共医疗卫生事业是以人为本执政理念的具体体现，其发展可促进党、政府与人民群众的关系，在构建稳定和谐的社会以及实现社会主义现代化过程中具有重要作用。尽管在医疗卫生管理发展中存在诸多问题，但只要采取合理有效的措施予以改M和解决，相信农村公共医疗卫生事业一定会得到更快更健康的发展，从而更好的服务于人民群众。

参考文献：

[1]韩烨.我国农村医疗卫生服务体系发展现状及对策[J].长春中医药大学学报，2015， 31（1）：202-203.

[2]李华.我国农村公共卫生服务中存在的问题及对策探讨[J].医学信息，2015， 28（7）：23-24.