医疗机构整改方案范文

导语：如何才能写好一篇医疗机构整改方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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根据《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》精神，制定本方案。

一、20__年工作目标

紧密结合深化医药卫生体制改革和创先争优活动，以人为本，以病人为中心，以人民群众满意为出发点和落脚点，着力提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，加强行业作风建设，进一步解决医疗卫生服务和行业作风中存在的突出问题，保障人民群众健康权益，推进医改顺利进行，促进社会和谐。

二、活动范围

全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公立医院。卫生监督、疾病预防控制等其他卫生机构可以参照本方案，结合实际组织开展“三好一满意”活动。

三、20__年工作内容和要求

(一)改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

1.普遍开展预约诊疗服务。全国所有三级甲等综合医院实行多种方式预约诊疗，城市社区卫生服务机构转诊预约的优先诊疗。到20__年底，城市社区转诊预约占门诊就诊量的比例达到20%，本地患者复诊预约率达到50%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到60%。

2.优化医院门急诊环境和流程。贯彻落实《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》(卫医政发〔〕12号)，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

3.广泛开展便民门诊服务。全国有条件的三级医院开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。鼓励、支持三级医院医务人员到基层医疗卫生机构开展执业活动。

4.推广优质护理服务。全国三级医院全部开展优质护理服务，50%的三级甲等医院优质护理服务覆盖50%以上的病房，40%的地(市)级二级医院和20%的县级二级医院开展优质护理服务。完善并落实专业护理人员编制和内部收入分配等政策。

5.推进同级医疗机构检查、检验结果互认。按照《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》(卫办医政发〔〕108号)要求，在加强医疗质量控制的基础上，大力推进同级医疗机构检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低患者就诊费用。

6.深入开展“志愿服务在医院”活动。

逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，积极探索适合中国国情的志愿服务新形式、新内容、新模式，促进医患关系和谐。在医疗机构为社会搭建向患者奉献爱心的平台，将志愿服务引入医疗机构;同时，医疗机构要组织广大医务人员以志愿者身份深入基层，特别是流动人口集中生活工作的场所以及康复、养老等机构，开展公共卫生、医疗服务和健康教育等志愿服务，使人民群众切实感受到改善医疗服务的实效。

7.建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，深入开展创建“平安医院”活动，严厉打击“医闹”，构建和谐医患关系。

(二)加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度。严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。

2.健全医疗质量管理与控制体系。贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法(试行)》，推进国家医疗质量管理与控制中心、重点临床专业国家级医疗质量与控制中心建设，完善管理制度、质量控制标准和指标体系，提高医疗质量管理与控制水平。要建立医疗质量、医疗安全评价体系，启动医院质量评价工作。要切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，持续改进医疗质量。

3.严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。

4.加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益。地方各级卫生行政部门要切实加强医疗技术临床应用管理，按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，建立严格的医疗技术准入和管理制度，对违规擅自开展新技术、配置大型设备的行为要坚决予以查处。

(三)加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

1.继续加大医德医风教育力度。要坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风。

2.制定完善医德医风制度规范。制定医疗机构从业人员行为准则，研究制定《关于加强公立医院反腐倡廉建设的指导意见》，协调有关部门出台《医疗卫生管理违纪违法行为处分规定》，研究制定《执业医师法》等医疗卫生法律法规中有关罚则条款的实施办法，切实加大对医疗卫生领域违法违纪行为的惩戒处罚力度。继续认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制。

3.坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。注意发挥查办案件的治本功能，推动完善制度、堵塞漏洞，净化医药卫生体制改革的社会环境。

(四)深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

1.要认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务。

2.继续以开展民主评议行风作为推进卫生纠风工作、维护群众利益的重要载体，积极组织、主动参与民主评议行风活动，以评促纠、注重整改。继续发挥行风监督员的作用，高度关注并积极参与政风行风热线，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。要积极探索建立科学的卫生行风评价机制，更加客观、公正地反映卫生行风状况。

3.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法(试行)》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

四、活动步骤和安排

按照阶段性与长期性相结合的原则，20__年活动总体分为学习宣传、查找问题、整改提高3个环节，一方面要有所侧重，集中时间解决突出矛盾和主要问题，另一方面，三个环节要有机结合，边学边查边改边建，统筹兼顾、有序推进，不断取得阶段性成效。

(一)学习宣传环节。卫生部召开“三好一满意”活动视频会议，对全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动进行全面动员部署。地方各级卫生行政部门和医疗卫生单位要迅速组织行动，明确组织机构，制定实施方案，细化工作措施，明确责任要求。要通过广泛深入的宣传和思想发动，统一思想、提高认识，引导广大干部职工充分认识开展“三好一满意”活动的重大意义，切实增强参与活动的积极性和主动性。要组织干部职工认真学习领会中央有关会议及文件精神，全面贯彻落实全国卫生工作会议和全国卫生系统纪检监察暨纠风工作会议部署，加强社会主义荣辱观、社会公德、职业道德教育。要加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传力度，充分发挥示范带头作用。

(二)查找问题环节。地方各级卫生行政部门要采取多种形式深入基层、深入群众调查研究，广泛征求意见，全面了解医疗卫生服务和行业作风建设方面存在的问题。各医疗机构要摸清行风建设现状，深入了解和掌握患者对医疗服务的意见和建议。要通过召开座谈会、设置意见箱、开通热线电话和网上沟通等多种方式，主动征询群众意见建议，找准群众对医疗服务中不方便、不放心、不满意的主要问题。

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根据《巴东县基层站所民主评议政风行风工作实施方案》精神，按照镇党委政府的统一安排和部署，我院从四月份开展了民主评议政风行风活动，基本完成了第一、二阶段的任务。为切实搞好民主评议政风行风整改工作，提高院领导班子的凝聚力和战斗力，确保整个政风行风评议活动真正取得实效，切实纠正损害群众利益的不正之风，提高全体医务人员的政治、业务素质，端正医务人员的医疗作风，改善服务态度，更好地服务于患者、服务于人民，特制定本整改方案。

一、整改目标

以关注民生、解决看病难、看病贵为主题，切实纠正损害群众利益的不正之风；以加强政风行风建设为核心，注重标本兼治、综合治理，实现全镇卫生系统政风行风明显改善，服务水平和质量不断提升，以人民满意度为标准，有效地推动和促进全镇卫生事业又好又快地发展。

二、行风评议中存在的主要问题

通过多途径，多渠道，多形式查找，我们对收集到的意见和建议进行了梳理归类，主要问题有：

（一）医院在医德医风建设上缺乏惩处的具体措施，服务质量较差，群众满意度不高。

（二）部分医疗机构药价不统一，收费欠规范，药价虚高。

（三）农村合作医疗服务和管理水平差，合作医疗费用监管力度不够。

（四）医疗市场监管欠缺力度，医疗安全责任风险大。

（五）医院在完善内部管理机制，强化监督机制方面存在问题，力度不够。

三、整改的主要内容和措施（见附表）

四、工作要求

1、以落实整改责任推动整改工作。科室负责人是本科室整改工作的主要责任人，整改工作必须做到"七个落实"，即落实整改部门、落实整改方案、落实整改措施、落实整改时限、落实责任人员、落实监督机制、落实整改质量，确保整改工作落实。

2、以解决突出问题推进深化整改。发扬求真务实的作风，注重在解决整改问题上下功夫。要把解决群众反映强烈的问题作为重点，对能立即整改的问题马上整改，对通过努力能够整改的问题要限时整改。要把群众是否满意作为衡量整改成效的重要标准，以评议工作实际成效取信于民。

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一、工作开展情况

（一）健全组织，加强领导。为确保扫黑除恶专项斗争的相关工作在卫健系统取得到坚决贯彻落实和落地生根，我局成立了以党工委书记、局长为组长，各下属单位负责人为成员的扫黑除恶专项斗争工作领导小组。并成立了有专职人员负责的扫黑除恶专项斗争办公室。各医疗卫生单位也安排了专职干事负责扫黑除恶专项斗争工作，确保责任明确，工作落实到位。

（二）健全制度，推进工作。根据上级文件及会议精神，制定下发了《扫黑除恶专项斗争工作实施方案》和《涉黑涉恶线索“大排查、大核查”行动方案》等文件。明确了工作目标，时间步奏，建立了工作台账，加大对黑恶势力的排查力度，各单位也安排了专职干事负责扫黑除恶专项斗争工作，确保各项工作落实到位。

（三）注重学习，强化思想引导。一是组织局党政班子和中心组定期学习，将扫黑除恶有关文件精神纳入学习范围，深刻认识扫黑除恶工作重要性和紧迫性，将压力传导到各支部；二是在全系统党员干部中组织学习，传达上级有关指示精神和工作要求及有关涉黑涉恶问题的通报，并结合卫生健康工作特点分析本单位扫黑除恶专项斗争工作形势，确保了干部职工认识到位，进一步提高党员干部的党性意识和与黑恶势力作斗争的自觉性；三是组织干部职工举办扫黑除恶知识问卷活动，强化干部职工对扫黑除恶专项斗争工作的认知水平；四是由党工委书记及时对个别职工开展谈心谈话，了解职工思想动态，常敲警钟，从思想上自觉抵制涉黑涉恶问题的产生；五是靠实责任，压力传导。县直医疗卫生单位所有副科级以上干部签订了《扫黑除恶工作承诺书》，确保本单位无涉黑涉恶现象的发生。

（四）强化宣传，营造氛围。为进一步营造扫黑除恶专项斗争的强大氛围，全系统充分利用各种舆论宣传工具，大力营造“扫黑除恶”专项斗争氛围。一是全系统共在本单位辖区和医院周边醒目位置悬挂扫黑除恶宣传横幅38条；电子屏滚动播放49多条；召开安排部署扫黑除恶的专项斗争工作会议30余次；二是依托本单位微信平台、QQ工作群、手机短信“扫黑除恶”有关知识，宣传扫黑除恶专项斗争工作，设置涉黑涉恶线索举报箱、公布举报电话等形式号召全系统积极参与，提供线索；三是深入卫生健康局帮扶村前山梁和真庄磨村进行宣传，发放《甘南州扫黑除恶专项斗争-致全州党员干部的一封信》200余张。

（五）立足本职，多方摸排。一是建立健全涉黑涉恶线索管理台账，各单位指定专人负责，每月按时上报问题台账，严守保密纪律，确保不出现泄露、私存、扣压、隐藏或遗失线索等现象；二是结合本系统工作实际，深入开展平安医院建设，将扫黑除恶专项斗争纳入平安医院考核指标体系，不断改善基础条件，抓好人防、物防、技防等基础设施设备建设；持续推进警医联动机制建设，配合公安机关打击医闹和暴力伤医等行为，将操纵涉黑涉恶实施医闹、暴力伤医问题作为重点工作集中整治，深挖医闹、暴力伤医事件背后的涉黑涉恶势力线索。三是在医疗卫生单位周边违规摆摊设点影响诊疗秩序，以及违规违法开展业务的黑救护、黑出租，以暴力手段抗拒劝离的、职工涉嫌参与或直接参与黑恶势力有关活动、干预、操控、把持、破坏全院基建项目、设备药品等招标采购工作的黑恶势力的开展了摸排。四是对各类违法违规执业行为，特别是医师证出租、出借、转让《医师执业证书》等“挂证”行为，医疗机构买卖、转让、租借《医疗机构执业许可证》或《医师执业证书》，无证行医的情况开展了摸排整治。

（六）对民营医院超范围经营、从业人员无医疗资质，采用夸大病情、虚增项目等手段长期实施寻衅滋事、 敲诈勒索、强迫交易等违法犯罪行为开展专项督查。深入开展医疗乱象专项整治工作，由县卫生健康局综合执法监督所牵头对全县各级各类医疗机构，特别是对民营医院进行全面排查，严厉打击损害全县人民群众切身利益的违法违规行为和医疗卫生领域黑恶势力，整顿和规范医疗秩序。自扫黑除恶开展以来，共处理相关案件6件，对4家医疗机构（中西医结合医院、博爱医院、**）给予行政罚款总计7300元，吊销《医疗机构执业许可证》1家（**），关停非法行医场所1家（大川镇梁家坝村**行医场所）。

（七）发现问题、及时整改。根据《舟曲县贯彻落实中央扫黑除恶第19督导组反馈意见整改方案》（县委发【2019】97号）精神，我局对督查组的反馈意见高度重视，及时组织召开会议专题研究整改落实工作，针对卫健系统实际问题，我局梳理出4个方面的问题，逐条逐项列出具体整改措施，明确了完成时限，保证了整改事项得到有效落实。

二、取得的成效

随着扫黑除恶工作的深入开展，目前全系统对扫黑除恶工作认识到位，政治站位进一步提高，宣传发动有力，氛围浓厚，线索排查扎实，没有发现一例涉黑涉恶现象发生。卫生综合监督执法所形成长效机制，每季度开展一次医疗乱象大排查行动。

三、存在的不足

（一）宣传形式和内容比较单一，宣传力度还不够大；

（二）摸排力度有待加强。

  （三）各卫生院工作进展不平衡。

（四）卫生监督所专业执法人员较少。

四、下一步工作打算

（一）进一步收集打黑除恶宣传资料，加大打黑除恶工作宣传力度和思想教育，不断提高群众参与打黑除恶工作的积极性，创新宣传方式方法，以群众喜闻乐见容易接受的方式，深入开展扫黑除恶宣传斗争。

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按照上级整改工作要求，对我市2020年度乡村医生补助资金拨付率较低问题进行整改，现将整改情况汇报如下：

一、需要整改的问题

2020年市辖区人口数为400100人，截止2020年12月末，村医补助经费应拨付454.04万元，实际拨付375.21万元。

二、整改进展情况

（一）成立整改工作小组。卫健局成立了整改工作领导小组，制定了整改方案，明确整改责任人、整改时限、整改要求。

（二）补助资金拨付到位。卫健局下拨经费35万元，用于乡村医生补助经费。

三、今后工作打算

（一）加强组织管理，完善工作机制

要进一步加强组织领导，基本公共卫生服务项目领导小组做好分工，落实责任，主要领导亲自抓，分管副职具体抓，定期调度。完善工作目标、职责要求、分配管理、考核标准、考核管理、村医工作任务核定等工作机制，确保整改工作落实到位。

(二）强化协作机制，提高服务质量

大力推进乡镇卫生院和村卫生室一体化管理，并将一体化管理工作做牢做实，尤其要加强人员管理及业务指导。各乡镇卫生院要通过国家培训项目、业务讲座、每月例会、一对一、面对面指导等多种方式，加强对村卫生室开展基本公共卫生服务专业技术指导，承担村卫生室不能开展的业务工作，做好重点人群健康管理及辅助检查等工作的衔接，会同村卫生室共同为农村居民建立真实、完整的健康档案，为农村居民提供全面的基本公共卫生服务。

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一、工作目标

紧密结合深化医药卫生体制改革和创先争优活动，以人为本，以病人为中心，以人民群众满意为出发点和落脚点，着力提升医疗服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，加强行业作风建设，进一步解决医疗服务和行业作风中存在的突出问题，保障人民群众健康权益，推进医改顺利进行，促进社会和谐。

二、工作内容

(一)改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。

1、优化医院门急诊环境和流程，

将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、逐步推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务、推进同级医院部分检查检验结果互认等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。广泛开展便民门诊服务，开展双休日及节假日门诊，加强简易门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。推广优质护理服务，病房开展优质护理服务，建立主管护士负责的小组责任制整体护理模式。开展整体化护理，合理调配护士人力，根据科室工作量实行弹性排班。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，多劳多得、优绩优酬。

2.加强“三基三严”培训

以医务人员能力素质建设为出发点，夯实医疗基本功，加强医疗法规、传染病、合理用药等基本理论的培训，继续开展教学查房、急救技能、体格检查等基本技能的训练，严肃学习考核纪律，增强医务人员法律意识，服务意识，规范医疗行为，使医疗质量持续改进。

3.健全“医疗纠纷投诉制度”

进一步完善“医疗纠纷接待流程”，认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，及时化解医患矛盾，努力构建和谐医患关系。

(二)加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。

1.落实医疗质量和医疗安全的核心制度

严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对工作，保障医疗质量和医疗安全。

2.健全医疗质量管理与控制体系

建立医疗质量三级质控小组工作制度，加强科室医疗质量管理。建立医疗不良事件报告和医疗安全隐患的主动报告制度。进一步完善科主任目标责任制度，对科室医疗质量考核方案进行细化、优化，持续改进医疗质量。

3.加强药品安全使用管理

认真落实临床路径、《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项检查，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。完善药事管理领导组织，建立抗菌药物管理制度，明确责任。进一步加强处方点评力度，建立抗生素分级使用管理制度，开展抗生素药物培训，严格掌握适应症。建立临床药师制度，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。建立健全毒、麻药等特殊药品的安全管理制度并认真落实。建立不良药品反应及时上报制度。

4、推进临床路径的管理工作

开展急诊常见病病种的临床路径，逐步使医疗管理向专业化、精细化发展，持续改进医疗质量，满足人民群众的就医需求。

5.加强院内感染管理

完善医院感染管理组织，制定并落实相关规章制度。贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强医疗器械的清洗、消毒、灭菌，开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

(三)加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

1.继续加大医德医风教育力度

坚持以正面教育为主，继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，结合医疗卫生特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风，增强爱民、便民、利民的自觉性，引导广大医务人员牢固树立“以病人为中心”的理念，自觉为群众健康服务。

2.制定完善医德医风制度规范

制定医务人员行为规范，签订医德医风责任书，完善服务承诺制度，强化各级干部的责任意识，进一步细化工作指标和考核标准，认真做好医德考评落实工作，加大对医疗违法违纪行为的惩戒处罚力度，建立领导问责制度，形成有效的激励和约束机制。

3.坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件

严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等不良事件，充分发挥查处的警示作用。按照全市部署，开展收受医药回扣专项治理活动，完善制度建设，堵塞漏洞，注意杜绝不正之风产生的根源，净化医疗环境。

(四)深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

1.针对不同的岗位设计患者满意度调查问卷，定期开展患者满意度调查和出院患者回访活动，征求意见和建议，有针对性地改进服务，使患者满意度逐步提升。

2.继续开展民主评议活动，以评促纠、注重整改。不定期召开社会行风监督员座谈会，了解社会上对医疗卫生服务的评价、存在的问题、不满意的问题，有针对性地进行整改，促进社会对急诊科评价的好转。

三、活动步骤和安排

按照阶段性与长期性相结合的原则，年活动总体分为学习宣传、查找问题、整改提高3个环节。

第一阶段：学习宣传环节。通过动员会、中层干部会等途径开展宣传工作让全科广大干部职工了解“三好一满意”活动的重要意义和目的，充分调动广大干部职工的积极性、参与性和创造性，努力营造各级重视、全员参与的浓厚宣传氛围。加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传力度，充分发挥示范带头作用。

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为认真贯彻国家、省、市关于强化安全生产工作的指示精神，深刻吸取近期全国发生的重特大事故教训，扎实做好国庆、纪念改革开放三十周年、2009年等重大节日和活动期间的安全生产工作，确保卫生系统不发生一起安全生产事故，为全市安全工作作出应有贡献，根据市政府的统一部署，经研究，决定于2009年9月25日至2009年10月5日在全市开展安全生产“百日会战”活动。现将有关要求通知如下：

一、工作目标

通过组织安全生产“百日会战”活动，进一步促进安全生产各项目标政策、法律法规以及“隐患治理年”各项工作部署的落实，全面落实各单位安全生产主体责任，强化任何时候的安全生产治理和监督，加强宣传教导、隐患排查、隐患整改、隐患整改督查和应急救援工作，完善安全生产长效机制，继承保持安全工作无事故，确保全年安全生产各项工作目标的全面完成。

二、“百日会战”的重点时段

在全面开展安全生产工作的基础上，各单位尤其要注重抓好安全事故的高发高危期。为细化任务、重点重防，结合“百日会战”期间的重点时段，整个活动分三个阶段开展：

（一）第一阶段，国庆黄金周期间

（二）第二阶段，改革开放30周年纪念活动期间

（三）第三阶段，2009年期间

三、“百日会战”检（督）查的重点内容

此次“百日会战”活动主要以检（督）查为主，督查采取各单位自查整改与市局组织抽查相结合的方式进行。检（督）查的重点内容分常态检（督）查和专项检（督）查两个方面：

（一）常态督查内容：

10、各单位重视安全生产工作，安全生产领导设置机构和人员配备情况。

2、建立和落实安全生产责任制,分解落实2009年度安全生产目标任务情况。

3、落实安全生产经济政策，从人力、物力和财力上加大安全投入情况。安全设施的配备情况。

4、按照隐患排查整改要求，正常开展安全巡查和隐患排查整改落实情况及全程记录的相关台账资料建立情况。

5、重大安全生产隐患公告公示、跟踪治理、整改销号情况。近年来安全事故的查处和责任追究落实情况；

6、应急救援体系的建立和组织必要的演练情况。

7、各单位安全生产宣传培训情况。单位负责人、安全治理人员和特种作业人员持证上岗情况。

（二）专项检（督）查内容：

10、门急诊、病房等人员密集场所设置是否符合工程建造消防技术标准要求，是否按照消防技术标准安装消防栓等。

2、门急诊、病房等人员密集场所的疏散通道、楼梯和安全出口的设置是否规范，数量是否足够，标识是否醒目以及是否保持畅通；公共区域及逃生通道的外窗金属护栏是否符合安全疏散和应急救援要求，是否有阻碍逃生的违章设施。人员密集场所周围影响人员逃生和灭火救援的违章建筑、室外广告牌等问题的整改情况。

3、医疗卫生单位内部医疗、医技等工作用房，职工宿舍区域防火设置情况。

4、火灾报警、灭火系统、消防泵、消防栓、灭火器等消防设施设备的配备和完好情况。

5、医疗机构内使用、储存易燃易爆化学物品以及各类电气设备、电源线路的使用维护情况。

6、锅炉、压力容器管道、特种设备，配电房、电梯等各类生产设施设备的安全使用等情况，非凡是在公众聚集场所和重要活动场所使用的上述设施设备的安全使用、年检和操作人员持证上岗情况，相应消防设施设备的配备情况进行检查。

7、医疗卫生机构内医疗、医技使用的各类放射性、生物性、化学性有毒有害物质的安全保管、安全使用情况。

9、各医疗卫生机构消防、安全生产、突发事件应急预案和处置方案的制订、完善和演练情况。

9、各单位道路交通安全情况。主要是救护车等车辆的规范使用、检测检修和严格按单位车辆治理规定实施用车的情况。

100、有建筑工程单位的建筑安全情况。主要是施工现场的安全治理和对职工的安全教导告知情况。

1010、各单位重要科室和重要设备设施的安全治理情况。主要是财务科、机房等重点科室的防盗防泄密情况。

四、“百日会战”实施的相关要求

（一）加强领导，落实责任，做到思想认识到位。

各单位要切实加强组织领导，主要负责人要亲自挂帅，逐级落实安全大检查中各环节的责任，将责任落实到每一个人，促使安全大检查工作落到实处。

（二）精心安排，周密部署，做到宣传发动到位。

各单位要针对本地单位的实际，制定严格周密的、切实可行的安全生产“百日会战”工作方案，加强检查的针对性和有效性，防止走过场，确保安全生产“百日会战”取得实效。要以最近全国发生的几起重特大事故为反面教材，利用板报画廊宣传、职工大会宣讲等办法，强势宣传、造浓氛围，真正在全单位形成工作必有安全、言谈必提安全、生活必重安全的良好氛围。

（三）全面排查，狠抓整改，做到安全措施到位。

各单位要组织专门力量开展地毯式排查，保持检查整改同时进行，对检查出来的隐患和问题，能立刻整改的要立刻整改到位，不能立刻整改的要制定切实可行的整改方案，限期整改到位，整改期间不能保证安全的要停止使用。同时要加强跟踪督查，确保隐患整改彻底到位。

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就业和再就业工作要抓住以下几点：一是要抓紧筹建武进劳动力市场。按照“三化”建设和武进经济发展的要求，加快劳动力交流中心的建设步伐，三月前要完成选址工作，五月前要论证确定建设方案和建设资金的筹集，七月份要正式启动工程建设项目。二是要抓好再就业优惠政策的落实和兑现，一方面要引导更多的下岗失业人员到三产服务行业就业和自主创业，另一方面要抓住典型事例、先进事迹进行广泛宣传，进一步激活失业人员的创业激情。三是要进一步搞好再就业服务工作。要对全区下岗失业人员特别是“4050”、双失业等再就业援助对象进行普查，真正摸清底数，建立下岗失业人员资料库，运用相应的管理软件，加强分类指导，制订相应措施，完善就业机制，为就业再就业的顺利开展打下扎实的基础。四是要尽快出台失地农民再就业的政策措施，制订可操作性较强的实施办法，缓解失地农民急刷增多带来的就业压力。明年要新增城镇就业人员4000人，实现失地农民就业8000人，再就业援助2500人。城镇登记失业率要控制在4％的范围内。五是加强失业保险基金的监督管理，在严把出口关的同时要协助地税部门力争达到95％的基金征缴率。

（二）建立健全社保运作机制，确保社保基金的健康运行。

明年，社会保险工作的重点仍然要放在扩展社会保险范围、加强各项基金的收缴、规范内部运作上，为建立完善的社会保障体系打下坚实的基础。

1、以推进扩面为主题，继续做好企业基本养老保险。一是要针对目前社保扩面的实际情况，特别是企业经营者及部分职工在认识上的误区，通过深入的调查，研究制订既符合社会保险发展方向又切合我区实际扩面办法，实行低门槛、广覆盖，确保全年新增扩面参保人数2.5万人。二是要认真做好日常稽查、审计工作，日常审计面要达到30％以上。继续开展财政、地税、审计、劳动保障四部门联合稽查审计。做好社会保险年审，年审面要达到100%。三是要逐步建立社区管理工作平台，落实机构、人员、经费，稳步推进社区管理服务工作；要做好离退休人员调资工作，按时足额发放离休干部特许经费，同时要确保离退休人员养老金按时足额发放，实现54个月连续发放不拖欠。四是要认真贯彻执行从20*年一月一日起正式施行的《工伤保险条例》，出台我区的配套办法，规范工伤认定行为，扩大实施范围。

2、以收支平衡为前提，完善医疗保险政策。一是要进一步扩大医保覆盖面，在医保政策进行调整的前提下，对金融系统、社保扩面人员、职介所人员等三类人员要列出计划，排除干忧，力争扩面3.5万人以上。二是要进一步理顺基金由地税征收后的一系列业务操作环节。在户管信息、人员变更、基金入帐、统计报表等方面与地税部门加强协调，同时相应地做好两次门诊费和慢性病补助的划拨工作，并且要积极协助地税部门对医保基金的综合征缴率要达到95％以上。三是要严格规范定点医疗机构的行为。明年一季度要完成统筹区内30家定点医疗机构服务协议的签订，同时要采取定期不定期的检查方式，加大对定点医疗机构的检查力度，堵住医保基金运行中的漏洞。四是要适时出台改进完善我区基本医疗保险定点医疗机构结算办法，完善住院病人转诊制度，改进我区离休干部医疗费用统筹办法。五是尽快研究出台农村合作医疗保险正式运行后的一系列配套措施，健全农村医疗保险制度。

3、以加强服务为重点，规范农保基础管理工作。首先要在清理核对完成的基础上，对农保参保人员的基本信息进行调整登记，进一步完善个人帐户信息数据库，5月份以前要完成缴费证换证工作。其次是要探讨清欠工作的新思路、新方法，力争明年完成清欠20万元以上。再次是要抓紧研究制订政策，出台《武进区失地农民社会保险实施办法》，切实解决失地农民的后顾之忧。第四，要结合我区农村经济发展的实际，研究制定《武进农村社会养老保险改革意见》，推行新的农保政策。

4、以强化管理为手段，探索机关事业单位养老保险制度改革。要做好参保单位养老手册鉴证和机关事业单位、乡镇专技人员、人事关系人员等养老保险的结算、收缴、拨付工作，基金收缴率力争保持99％以上。要配合事业单位改革，对转参城镇企业职工基本养老保险的事业单位人员，制定一些过渡性政策，确保其平稳过渡。

5、以信息化建设为契机，推动“金保工程”建设的步伐。加快建设内部计算机网络，在各事业单位局域网的基础上建立全局性局域网，作为局明年的一项重点工作，7月份前要建成局计算机服务中心，为劳动者和用人单位提供求职信息、空岗信息、社保信息等信息咨询，同时要为参保单位和个人提供申报、缴费、支付一条龙服务，并提供个人帐户、政策法规的岗上查询服务。要按照“建设数字武进”的要求，逐步实现区劳动保障系统办公现代化。

（三）加强工资宏观调控，促进工资集体协商。

明年，工资宏观调控的重点是继续贯彻落实企业工资指导线，引导企业根据各自的经济效益和承受能力合理增资，职工工资水平争取在20*年的基础上增加5－8％的水平。继续推行工资集体协商工作，乡镇用人单位工资集体协商试点工作要由点到面逐步推开，全年签订工资集体协商协议的单位不少于150家，镇级单位在20*年的基础上再增加6－8个。要按照上级部门的要求，对基金监督工作有序展开，熟悉过程和业务，完成1－2次基金运作的调查工作。

（四）开展“劳动保障诚信单位”活动，切实维护劳动者的合法权益。

要结合我区“创建平安武进”的具体要求，抓住当前用人单位强迫职工超时加班加点、无故拖欠、克扣职工工资等群众反响较大的问题不放松。与公安、建设、工商、税务等部门积极协调，开展一至两次工资履行情况的专项监察，对建筑工地、个体私营企业等重点部位进行重点检查。采取巡视监察与专项监察相结合的办法，切实保障职工的合法权益。在开展劳动关系规范年活动中，要把工资支付等列为检查劳动合同的监察重点，督促各类用人单位及时按劳动合同的约定支付兑现职工工资。积极配合社保机构开展扩面征缴工作，查处极少数拒绝参保的用人单位，督促各类用人单位自觉参加社会养老保险。组织举办一次兼职劳动监察员业务培训班。立案查处的违法案件结案率保持在100％。要做好2004年度的劳动保障年检工作，确保年检率达到95％以上。要大力开展“劳动保障诚信单位”的评比工作，督促各类用人单位自觉履行劳动法律法规规定的义务。

（五）完善劳动争议调处机制，促进劳动关系和谐稳定。

要强化劳动争议调解仲裁机制。首先，要把好劳动合同鉴证关，纠正劳动合同中的违法条款，尤其是对劳动合同中的工资支付的方式方法、支付时间等重点把关，有效预防劳动争议的发生。劳动合同签订率达到90％以上。其次，要加强对兼职仲裁员的业务指导，每月要安排至少两名兼职仲裁员参与办案，要以片为单位，每季度组织1－2次庭审观摩，切实提高兼职仲裁员的业务素质和独立办案能力。要定期组织兼职仲裁员进行案例研讨和案卷评析，着重解决仲裁文书规范化问题，达到相互学习、相互促进、相互提高的目的。再次，对镇仲裁办事处处理标的较大或重大、疑难的劳动争议案件要派员现场指导，提高镇仲裁办调处劳动争议案件的成功率。立案处理的劳动争议案件结案率达到96％以上。

（六）健全职业培训体系，培养高素质的劳动者。

职业培训要为就业和再就业服务，在四个培训层面上做文章：一是在失业人员就业与再就业培训工作上做文章，加大培训经费的投入，督促企业建立转岗培训台帐，明年的培训率要达到60％以上。二是在技术工种从业人员的技能培训上做文章，由一般性的岗前培训向职业资格证书培训转变，完成2000张职业资格证书的发证工作。三是在农村劳动力转移免费就业培训上做文章。要选择6－10个工种在全区范围内为失地农民举办免费培训班100期左右，力争培训8000人以上。四是在外来务工人员培训上做文章。劳动力市场建成后，根据外来务工人员的求职意愿，定期举办各类职业技能培训班。明年上下半年要各组织开展一次“推行职业资格证书制度”专项执法检查活动，运用法律强制手段，大力推行职业资格证书制度。

（七）提高乡镇劳动保障工作水平，推动劳动保障事业全面发展。

各镇劳动保障服务所要按照局下达的目标管理考核办法，在抓好外来劳动力管理、劳动监察和劳动争议调处的同时，把社保扩面征缴和再就业援助工作列为工作的重中之重来落实，3月份都要排出具体工作计划，主动向镇党委、政府的领导汇报工作进展情况，以契而不舍的精神和扎实有效的工作取得领导的支持，依靠镇党委、政府的行政推动力来开展社保扩面和再就业援助工作。要花大力气抓好职业中介服务，各镇已经建立的公共职介机构要加强与用人单位的沟通和联系，每个公共职介所主动收集用工信息400个以上，解决弱势群体的就业问题。失地农民和农村、外来劳动力的职业技能培训扩面工作也要抓紧抓好，培训面要达到90％以上。要以劳动合同管理为龙头，促进劳动保障事务工作的开展。

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2005年国家卫生部和中医药管理局决定在全国开展“医院管理年”活动，活动的主题是“以病人为中心，提高医疗服务质量”，明确了办院的方向和目标。为了坚持“以人为本”的科学发展观，牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民的宗旨，促进医院的建设，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，推进医院管理的科学化、规范化和标准化建设，成为医院管理者的重大课题。

1医院管理年活动的意义

医院管理年活动推出了一系列的质量评审考核标准,如何借助这一政策，把握好医院发展的契机，是摆在医院管理者面前的一个重要课题，护理管理者也不例外。在开展医院管理活动的过程中，各医疗机构要按照评审考试标准，建立建全各种相关制度，规范医院的管理，建立长效监管机制，对在医疗活动过程中出现的一些不合理方面进行严格的管理针对存在的问题要进行持续不断的改进，要充分体现出医院管理年的“主题”和发展目标。

2医院管理年活动中，护理工作存在的问题

2.1临床一线护理人员缺乏：在开展医院管理年活动中，就护理工作而言，工作量不断增大，人员不足,重医轻护是各医疗机构普遍存在的现象。随着医疗体制改革和医院规模的发展，在县级医院护理人员在不断地向医院的一些岗位分流，如电脑记账、病案管理、防保、新农村合作医疗账目核算管理等，造成临床一线护理人员严重缺编。

2.2护理工员整体素质偏低：随着现代医疗服务市场的快速发展，医院规范扩大，使临床一线护理人员紧缺，为了医院工作的正常运动，大量地聘用护校毕业的护士以缓解护理人员的不足。由于教育和卫生体制的改革，医院用人机制受限，护理人员储蓄长期不足，人员结构出现了青黄不接的现象，护理人员结构没有形成梯队，加之护理学校招生“门坎”低而数量盲目增长，使护理教学和临床实践不相匹配。诸多因素的影响，造成了护理人员综合素质不高的现实。

2.3护理管理人员管理水平有限：

在临床护理工作中，科护士长要受院长、护理部、科主任的多重领导，部分护士长对职责认知缺失，工作繁忙，杂事较多，与科主任的沟通受限，有时不能很好地履行护士长的职责，使自己的管理水平受限。

3医院管理年活动中护理管理的思考

3.1建立有效的质量控制管理体系，督促各项制度的落实：护理质量控制与管理是护理管理工作永恒的主题。护理质量的改善与提高是医院评审、社会评价护理工作的主要指标。建立有效的质量控制管理体系不仅能提升护士的工作能力和综合素质，同时促使了医院对工作人员的规范管理，使人力资源得到合理的运用和管理。

3.2及时的督导，协助解决护理工作中的问题和管理难题：护理部和护理质控组每月对全院的各项护理工作进行不定期的全面检查，针对质量检查中存在的问题，及时向所在科室的护士长进行现场反馈。在每月的护士长例会上进行质量分析，对有争议的问题展开讨论，通过充分研讨和广泛征求意见，提出持续整改方案，不断修改完善各项管理措施。

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1．1一般资料

本院是1所三级甲等综合性医院，设有1个总院、7个分院（儿童、精神、传染、康复、口腔、肿瘤、急救7个专科医院）、71个护理单元，开放床位3000张；护士总数1655人，其中男89人、女1566人；年龄19～59岁，平均（31．78±9．67）岁；中专140人，大专958人，本科557人；护士829人，护师465人，主管护师280人，副主任护师77人，主任护师4人；身体基本健康。

1．2方法

1．2．1完善护理安全管理组织机构

按照新三级甲等标准，建立由院长、护理部主任、护士长、各职能科室正主任组成的护理质量安全管理委员会，各临床科室设立护理安全管理小组，安全管理委员会办公室设于护理部，配备3名专职人员（副主任1名）负责全院护理安全信息的收集、整理、分析、反馈、整改、督查与追踪工作。实施护理部－总（科）护士长－病区护士长三级质量控制和护士自我控制的护理安全管理体系，遵循PD－CA循环程序开展集团医院的护理质量控制，促进质量持续改进。

1．2．2完善护理质量标准及工作流程

护理工作流程应以最短的时间、最小的范围、最有效的措施，减少护理安全隐患对医院、患者及护士造成的伤害。集团护理部对全院护理缺陷进行原因分析，将差错原因看作质量持续改进要点及护理风险预警项目。护理部针对因护理质量标准及护理流程等方面的缺陷而造成的护理差错事故，按照新三级甲等标准及重庆市规范，结合本院实际修订的集团医院统一的护理质量标准，进一步完善了重点环节标准化工作流程。

1．2．3排查安全隐患，制订预警控制方案

护理安全管理委员每月定期进行护理安全评估，按科室、岗位仔细评估护理工作各方面的安全漏洞和隐患，对评估发现的问题和隐患及时反馈给临床科室落实整改，将实施整改后仍存在的不安全因素确定为对护理安全具有警戒或防范意义的预警信号，并针对每一个预警信号制订出预警控制方案下发相关科室。

1．2．4分级实施护理安全巡查与安全信息网络直报及反馈机制

由护理部制订电子版的护理安全信息周报表，该表包括护理核心制度的执行、技术操作规范、设施与设备管理、药品管理、病区环境、投诉与纠纷、医疗费用等项目。按照周报表项目分级实施护理安全巡查、安全信息网络直报及反馈机制。（1）临床一线护士：每班进行岗位隐患巡查，发现隐患立即列出相关护理安全预警内容，及时落实整改，并以书面形式交班，对各班护士进行预警；（2）临床护士长：每天对本科室进行安全巡查，及时处理安全隐患，将巡查结果每周上报护理部，对本科室不能解决的问题则列出预警内容以书面形式上报相关职能部门协调解决；（3）总（科）护士长：每周对分管区域进行安全巡查1次，指导并协助临床科室解除安全隐患，并追踪整改效果，每月将本片区巡查结果上报护理部；（4）护理部：每月对全院护理单元进行护理安全巡查1次，并将本月全院上报的安全信息进行归纳分析，按安全隐患的性质、级别启动安全预警机制，进行安全防范部署。

1．2．5实施患者风险预警评估，落实安全防护措施

按新三级甲等标准对患者实施风险预警评估，患者入院时立即给予入院评估（含生理、心理）、疼痛评估、跌倒／坠床及压疮、管道滑脱危险因子评估等。患者住院期间护士会根据其用药及病情变化对上述危险因子实施动态评估，根据评估结果有针对性地制订并实施风险预警方案，落实安全防护措施。

1．2．6完善设施设备，打造安全环境

在医院建筑设计中全方位体现安全理念，病区地面全部安装防滑地板，墙面安装有扶手，配备有多功能双侧床栏的病床，病区厕所、盥洗间铺设防滑垫并安装防护窗，电梯及楼道安排保安人员保护患者行走的安全，医院的各种服务设施均贴有醒目的标识及使用说明，为行动不便的患者配备了手推车、轮椅、徒手电梯等。医院在硬件配备上处处体现了保障患者安全的人文服务理念，力图营造以患者为中心的安全疗养环境。

1．2．7实施护理人力资源的弹性调配

人力资源管理缺陷也可构成护理安全隐患，属于安全预警范畴。合理排班，实行弹性排班制、层级管理制、新老护士搭配制，以减轻超负荷工作状态、减少职业倦怠、提高护理质量，使患者安全系数增加。护理部以新三级甲等标准为依据制订了各病区护士配备原则和紧急状态下护理人力资源调配预案，并根据各病区实际床位使用率、患者护理等级比例、工作量进行人力资源弹性调配，做到合理、灵活、高效，以达到人力资源利用的合理性和均衡性。

1．2．8落实安全警示教育，提升护士风险防范意识

实施科室、片区及护理部三级护理安全警示教育。科室护士长每周五组织召开安全教育会，对本周安全问题进行总结分析，提出下一步安全预警内容，布置整改方案；总（科）护士长每月组织分院（片区）安全警示教育会，对分院（片区）存在的安全预警问题进行分析点评，提出管理对策，并部署安全预警控制方案；护理部每季度召开全院护理缺陷总结暨安全警示教育会议，对季度护理缺陷的性质、类别、发生率等进行系统讲评，对护理不良事件典型案例进行原因分析，制订切实可行的安全预警方案，下发临床科室落实整改。通过分级安全警示教育，以警醒全体护理人员吸取教训，做到警钟长鸣，提升护理风险防范意识。

1．2．9评价方法

将2011年（实施前）与2012年（实施后）护理缺陷发生率及上报率、护理质量及患者满意度进行比较。护理缺陷包括警告事件、意外事件、不良事件、未造成后果事件、隐患事件5项内容，每周上报统计1次；护理质量包括基础护理、特级和一级护理、优质护理、护理文书、病区管理、急救物品、消毒隔离7项内容，使用本院统一的护理质量评价标准，每月检查1次；患者满意度包括对服务技能、服务礼仪、人文关怀、生活照护、心理支持、安全保障、健康指导的满意度及对护理工作的意见和建议等8项内容，使用本院统一的患者满意度调查表，每季度调查1次。护理质量及患者满意度以分值表示，护理缺陷发生率及上报率以百分率表示。

1．3统计学处理

采用SPSS19．0统计软件进行分析，计量资料符合正态分布、方差齐的数据用x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，检验水准α＝0．05，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1护理缺陷

护理安全预警机制实施后较实施前护理缺陷发生率明显下降，上报率显著提升。

2．2护理质量

护理安全预警机制实施后较实施前护理质量评分全面提升。

2．3患者满意度

护理安全预警机制实施后患者满意度得到明显提高。护理安全预警机制实施前后者满意度分别为（91．72±3．27）分、（97．64±2．36）分，两者比较差异有统计学意义（P＜0．01）。

3结论

识别护理风险是确保护理安全的前提，护理风险始终存在于操作、处置、配合抢救等环节中，作为管理者应不断发现护理安全的薄弱环节，评估风险管理的重点，识别并确定现存的和潜在的护理风险，制订护理风险管理计划和护理风险防范等措施。现代护理安全管理强调实施前瞻性管理和全程动态管理，这对降低护理缺陷发生率、提高临床护理质量和节约卫生资源具有重要意义，也体现了护理质量管理预防为主的原则。近年来，如何保证患者安全已受到世界卫生组织和各国的广泛关注，美国医疗机构评鉴联合会（JCAHO）在促进患者安全方面有更具体明确的做法。我国三级综合医院评审标准（2011年版）已将护理安全管理列为独立评审标准。如何在集团化医院中同质化实施新三级甲等安全管理标准，最大程度地减轻损失，是医院护理安全管理的最终目标。

3．1健全的管理体制是保障集团化医院护理安全的关键

管理体制不健全、规章制度不完善、管理监督不得力等影响护理安全的组织管理因素，是对患者安全的最大威胁。护理风险管理是一项长期、持续工作，需不断更新、完善安全管理制度，健全安全管理组织机构。只有建立完善护理安全管理体系，才能有效地防范不良事件的发生，提高护理质量、患者和护理人员的服务满意度。本院按照新三级甲等标准，进一步完善了护理安全管理组织机构，强化了各级安全管理职能，实现了分级护理安全预警的管理体系，切实发挥了个人护理风险预控的主观能动性，从而达到了规避风险的目的，与传统方法比较，护理缺陷的发生率显著下降（P＜0．01）。

3．2无惩罚性护理不良事件报告机制在集团化医院标准化的实施，可提升护理安全的预警作用

无惩罚性护理不良事件呈报机制的标准化实施，有利于消除护理人员抵触情绪，体现了管理者和被管理者的和谐一致，增强了护理人员参与安全管理的责任心与主动性；使护理人员在缺陷发生时均能以积极、轻松的心态应对，自觉分析护理程序中发生安全事件的原因，并对系统和流程提出改进意见，变被动管理为主动参与，能尽早发现隐患苗头并及时报告与处理。与传统方法比较，全院护理缺陷发生率显著降低、上报率显著上升（P＜0．01），表明无惩罚性护理不良事件呈报机制的标准化实施，可实现集团化医院护理安全管理质量的同质化提升，有效控制护理风险的发生，使安全关口前移，起到安全预警的作用。

3．3护理安全信息网络直报系统及反馈机制的建立与实施，可实现护理风险的前馈性控制

集团化医院护理安全信息网络中心的建立使总院护理部及相关职能科室能及时收到全院各护理单元的安全信息，在第一时间给予归纳、分析与处理，并迅速提出预警项目与控制方案反馈给相关科室实施。同时，对预警控制方案的实施进行追踪评价，在风险可能发生前及时采取前瞻性预警干预，实现了护理风险的前馈性控制，与传统书面护理不良事件报告方法比较，上报率显著上升。

3．4护理风险预警评估及安全警示教育，可增强护士风险意识，提升护理质量及患者满意度

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[中图分类号]R952[文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-138-02

陵川县人民医院作为一个二级乙等医疗机构，由于该地区经济落后,药房疏于管理,出现了一些问题,为了纠正错误,走向规范化,药房必须进行改革,加强药房管理。如果没有问题，就不能推动改革和加强管理，没有进一步的深化改革和强化管理，就不能尽快完善和改进工作中存在的问题。下面就药房一年来的工作情况总结如下：

1 剖析中不断前进

2008年4月24日，院领导决定对药库保管进行调整、交接。2008年6月23日，院方通过盘点发现麻醉和普通药品都存在着管理混乱，如漏盘、少盘、多盘现象，有亏损的迹象。查找原因，有许多方面如划价过程中划少、划多或漏划；发药过程中多发或少发；借药时没有欠方，或自行调换药品等不良现象，致使以前一直认为库存数量和金额完全正确的，通过清点却的确有亏损。当天就起草整改方案，进行科室开会讨论，并通过院方探讨，最后按照“以人为本、分柜管理、登记台账、每日统计和每月盘点”的规定贯彻执行。每月盘点中进行小结，发现问题及时通报批评，引以为戒，对漏费者进行赔偿处理。通过半年来的精心努力工作，于2008年12月23日盘点结果表明：药库与药品会计和总会计账务完全相符；药房与总会计账务基本一致。总之，通过遇到亏损现象及时整改,遇到过期、破损等现象当月及时处理，避免了一切混乱局面。

2 药房和药库的账物管理更加制度化和规范化

2004年以来，药房和药库相继分开，并实行单独立账管理，就是要促进药房账务管理的规范化，但只是规范了一些方面，并不彻底。如药库、药品会计和总会计每月数据是否一致，药品供应商有票和无票的药品不能汇总到一起，过期、破损药品不能及时处理，致使山西省网上药品集中招标采购报表无法准确进行。为适应新形势、发现新情况、处理新问题，逐步制定了相关规定，如设立了相关报表，跟踪查找，财务科建立了有票账本和无票账本，对供应商积压药品，双方签字后退货处理，药品在养护过程中遇到过期和破损,经工作人员和院领导共同签字后，进行账务处理，这些举措都是财务制度化和规范化的具体表现[1]。

3 继续和加强医院管理年和规范化药房建设

3.1规范门诊和住院处方

在药事管理委员会的指导下进行工作，继续规范门诊和住院处方，按卫生部有关规定开具处方，否则拒发药品，处方合格率基本达到95%。

3.2合理用药

抗生素占全部药品比例为38%，药品收入占全院业务收入的比例达到41%，基本上符合国家规定。

3.3严格按照规范化药房建设中的相关制度办事

做好药品购进验收、药品近效期催销及品的各种记录；建立和完善健康档案，合格建立供货方档案，编制医院常用药品目录，收集药品不良反应报告；对药品实行色标管理，分类存放，做到常温、阴凉、冷藏、避光等条件下的储存；特殊药品按五专进行管理，对违规现象及时向领导汇报。

4 药品网上招标及行风检查

药品集中网上招标是政府对解决群众“看病难、看病贵”的重要举措，一定要加以贯彻执行，并采取相应措施，具体是[2]：

4.1建立药品目录

建立了本院基本用药目录707个，其中挂网药品品规440个，非挂网药品品规198个，特殊药品品规24个，临床急救药品物40个。保证医保、新农合患者的用药需求。

4.2 清理药品

年初对原药库药品进行清理，对新挂网药品品规及时到位，避免了临床用药的断档现象。

4.3严格药品审查

对供应商的资格进行一一再审查，并签订合同书，再到卫生行政主管部门备案，对挂网药品不是本供应商挂网药品品规要索取二级委托配送书，凭票入账。

4.4联合检查

卫生行政主管部门药事办等部门联合检查，结果为十家供货企业全部合法，八家属于网上中标企业，二家属于委托配送，完全符合相关规定。

5 经济指标及相关数据对比分析

5.1药房调配处方数

门诊处方为18 368支，比去年多90支；住院处方为60 180支，比去年多8 805支，递增17%。门诊处方和住院处方分别占23%和77%。

5.2销售业绩

药品销售额比去年多134万元，递增36%。

5.3明细账目

按卫生行政主管部门药事办规定，每月5日前将药品竞价采购情况汇总并上报，本年度相关数据如下：药库总采购485.6万元，药库出库480.4万元，库存26.6万元；药房采购额480.4万元，药品销售额477.3万元，药房库存40.4万元。其中药房库存数最多，因此加强药房的管理意义重大。总之，库房、药房购进和销售基本持平，没有造成积压，周转快。

5.4过期失效破损情况

库房报损占万分之三，药房占千分之四，较去年千分之二多，原因是：①可持续性；②库房人员催销近效期药品工作不到位；③医生用药习惯有所改变；④前半年因管理不善而致。

5.5药库、药房要统一

药库、药房账面余额分别是26.6万元和40.4万元，与实际盘点余额比较，药库完全相符，药房亏损1 033元。这就是改革和管理意义所在。

5.6各功效药品占比例情况见表1。

5.7 各临床科室使用药品所占比见表2。

5.8 住院药房和门诊药房销售额

住院药房和门诊药房销售额分别占85%和15%，其中门诊公费和医保占1%。

6讨论

药房是一个集经济、技术、服务的重要窗口，经济收入占全院收入的41%，随着药库4月份人员的调整，6月份的药房盘点，确实存在着方方面面的问题。管理办法急需出台，因此，我们提出了“以人为本”的理念，即以人为中心，具有良好的职业道德、技术技能和高度的责任心[3]；“分柜管理”，即将柜组分配给相关人员，进行药品的养护、卫生、摆放、数量的检测及盘点时的具体化；“登记台账”，对日常发现的一切问题加以登记、进行相关处理；“每日统计”，即对常用药和贵重药进行当日清点，并进行交接班；“每月盘点”，将半年盘点改为每月盘点，对每月中发现的问题责任到人，进行考核、总结。创新的管理理念，即“以人为本，分柜管理，登记台账，每日统计，每月盘点”，推动了药房和药库的改革，并通过实践检验，确实可行，值得推广。

6.1药品网上招标采购和行风建设

药房管理人员一定要高度重视，严格按照国家相关规定进行工作。

6.2建议合理用药

除发挥临床医生的主要作用外，还要加强临床药师对合理用药的指导，收集药品不良反应报告，为临床服务。

6.3规范化药房建设

规范化药房建设是去年以来工作的一个重点，要按照规定进行管理，提高处方合格率，充分发挥执业药师在医疗机构中的作用。

6.4科学管理，重视人才

只有科学管理，重视人才才能提高工作效率，才能得出方方面面的数据，并进行分析，为领导决策和下一步打算提供一个良好的理论基础。

[参考文献]

[1]沈婷.医务人员职业道德规范手册[M].北京：中国医药科技出版社，2007：4。

[2]杨明,段慧敏,谢敬东,等.医院药房管理的职责与监督[J].中国医药导报,2007,4(22):162.