补充医疗方案范文

导语：如何才能写好一篇补充医疗方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】 痛苦指数 医疗服务费用 控制措施

接受医疗服务毕竟不是一种让人愉快的过程，形成的往往是一种痛苦感知，尽管医疗服务的信息是不对称的，但不同就诊人员对诊疗方案还是会产生自己的感知和判断，当诊疗方案低于患者期望的标准时，患者便产生一种痛苦的感知。患者对诊疗方案的痛苦感知是一个复杂的过程，会同时对诊疗方案的选择进行干预，进而影响到医疗费用的变化。

一、医疗服务利用痛苦指数的定义与意义分析

1、医疗服务利用痛苦的定义

现代汉语词典对痛苦的解释有五种：一是指身体或精神感到非常难受的一种心理状态；二是指使身体或精神感到非常难受的事；三是指疼痛苦楚；四是指使疼痛苦楚；五是沉痛、深刻。在医疗服务利用中，既有因期望未得到满足的精神痛苦，也有因诊疗方案可能会对身体造成疼痛和伤害的身体痛苦，因而可以将卫生服务利用痛苦定义为：患者在就诊过程中，因诊疗方案的措施未达到预期标准而使患者产生的某种心理不适，或者损伤性诊疗措施对患者造成身体的器官损伤超过期待水平造成的疼痛苦楚。从此定义可以看出，只要是诊疗方案措施使患者在精神上或肉体上产生的负面感知超过预期，就会产生痛苦现象。

2、医疗服务利用痛苦指数的定义

由于痛苦属于一种心理和生理上的感知，在诊疗服务过程中针对相同的诊疗方案，不同的人会产生不同的痛苦感知。造成对诊疗方案的痛苦感知与患者的经济压力、对诊疗方案的认同程度、文化感知、生理损害对生存质量的影响等相关。以上影响因素之间又存在相互矛盾的现象，如疗效越好的药品产生的副作用比较小，但价格也就越高，高端诊疗技术对生理损害的程度较小，但相对医疗费用支出也越大，同样对中医与西医的诊疗措施、药品的感知也在不同的人群之间形成较大的差异。

如果将影响因素之间的作用程度和影响关系综合成一个指标，反映在一次诊疗过程中患者对诊疗方案措施的痛苦感知，就是卫生服务利用痛苦指数。痛苦指数的构建，首先是要明确影响患者对诊疗方案措施感知的要素，如经济承受力、诊疗方案的认同程度、社会文化习俗的认同、预后生存质量损失、就诊过程满意度和心理期待要求等等。然后根据要素的影响作用，确定不同要素的感知方向，如医疗费用支出越高经济承受力越低，其痛苦程度越大；诊疗方案和文化习俗的认同越高，痛苦程度越低。最后利用有关的统计学指标量化方法确定影响要素的权重，并对其进行加权综合获得医疗服务利用痛苦指数。

3、医疗服务利用痛苦指数的意义

任何一位患者总期待在就诊过程中获得较理想的救治效果，尽力避免在诊疗过程中不期望事件的产生，这种就诊心理会影响到患者最终的就诊评价。从表象上看，医疗服务利用痛苦指数的影响主要表现在以下几个方面：一是影响患者就诊的满意度，如果患者不得不接受痛苦指数较高的诊疗方案，那么患者预后的满意度就会偏低，进而会导致医患纠纷的产生；二是影响患者对就诊方案的选择或者是诊疗方案的修改，对诊疗方案的选择或修改会导致两种结果，要么重新选择诊疗机构，要么对诊疗方案的措施进行调整，其最终走向是医疗服务成本的多元化走向；三是导致延伸性的医疗服务问题，如基本医疗保险对诊疗项目和药品处方过于基本化，经济条件较好的患者会增加自费项目比例，或者医患之间达成某种利益协议，对诊疗项目和药品进行分解、替换；四是因经济和社会文化习俗等因素造成的，还会导致未就诊率和自我治疗比例增加，影响患者医疗服务利用。

因而，通过分析医疗服务利用痛苦指数可以分析患者未就诊率问题、医疗纠纷的产生问题、医疗成本变化问题、患者就诊机构选择倾向问题，以及如何通过医药卫生体制改革缓解患者的痛苦指数，涉及到医药卫生体制改革的政策措施问题。另外，与痛苦指数对应的是幸福指数，即患者参与医疗服务利用以后的某种满足感，这对于研究改善和提高群众的健康保健水平也具有一定的价值。

二、医疗服务利用痛苦指数对医疗费用控制的影响

通过对医疗服务利用痛苦指数的定义和意义分析可以看出，由于痛苦指数可能会影响到医疗纠纷、医疗成本和就诊机构选择等问题，以上这些问题的最终结果就是对医疗费用的影响，也就是说，要改善患者痛苦指数，最终的结果是医疗费用的变化，而且这种变化会推动医疗服务费用的增加。

1、痛苦指数诱导的医疗纠纷会导致医务人员服从患者意志

从医学专业性角度来看，患者往往处于信息不对称的情况下，在正常的医疗服务行为假设下，医生所给予的诊疗方案具有较科学的针对性。但由于患者经常从自身的痛苦感知情况，对医生的诊疗方案进行干预，在缺乏有效的医疗纠纷化解机制的情况下，医生为了规避医患纠纷，就会根据患者的意志和要求对诊疗方案进行调整。医生处于相对被动的地位，会造成医生主动控制医疗费用的难度增加，这在基层社区卫生服务机构的现象比较普遍，而随着社区卫生服务的发展，社会医疗保险机构期望通过社区卫生服务机构的首诊制度，使社区卫生服务机构担负起首要责任，这无疑是非常不利的。

2、痛苦指数感知的群体差异性导致诊疗方案的多元化

由于医疗服务利用痛苦指数影响要素构成的复杂性，使得患者对诊疗方案的感知存在较大的差异。感知差异的多样性，使得不同患者对诊疗方案的评价也不尽相同，进而使患者最终可接受的诊疗方案呈现多元化的趋势。诊疗方案多元化为医疗费用控制增加了很大的难度，也使得单病种限价措施的实施有一定的阻力，增加了统一规范医生的诊疗行为和对医生诊疗方案合理性的评估难度。在一切从患者利益出发和一切为了患者的医疗服务宗旨的背景下，如何平衡医生与患者之间对医疗方案的可接受问题，无疑对医院的服务规范化管理战略形成了较大的挑战。

3、痛苦指数的双向调整破坏医疗服务资源利用的均等化

为了改善痛苦指数，诊疗方案往往会在医患之间进行博弈，诊疗方案的调整无非是使医疗费用向两个方向变化，对于经济承受力较低的患者，可能会要求更为保守的诊疗方案，尽管这种调整可能会增加患者的生理痛苦，甚至是预后的生存质量，这对于农村贫困人口的情况比较常见；对于经济承受力较强的患者，多数会强调疗效更好、诊疗手段更先进和对身体生理损害更小的诊疗措施，这种现象随着我国社会经济水平的提高，越来越成为主流趋势，其结果就会造成医疗资源过度利用，推动医疗费用大幅度增加。医疗服务费用的两极化发展，与我国当前推动公共服务均等化的改革方向是相背离的。

三、医疗服务利用痛苦指数的缓解机制与医疗费用控制措施

从医疗服务利用痛苦指数及其对医疗费用的影响可以看出，患者对痛苦指数的感知会影响到诊疗方案的正常实施，不仅影响到自身医疗服务的利用，也可能会影响实际的治疗效果，因而要减少医疗服务利用痛苦指数，就必须采取有效的缓解机制，合理控制医疗费用。

1、完善社区卫生服务建设，解决群众基本医疗需求

当前我国还处于社会主义初级阶段，加上近年来基尼系数不断提高，对于大部分的群众来讲，造成医疗服务利用痛苦感知的主要因素是经济因素。因而要缓解低收入群体的痛苦指数，就必须提供廉价高效的医疗服务，这就需要做好基层医疗服务机构建设。我国近年来一直在加大社区卫生服务建设，通过将医疗、预防、保健、健康教育、康复和计划生育技术指导六项功能向社区卫生服务机构集中，有效地缓解了当前群众看病难、看病贵问题。今后应该进一步加强社区卫生服务机构建设，做好基本药品目录实施工作，加大政府保障力度，不仅能够有效缓解经济困难群体的医疗服务利用痛苦指数，也能够有效解决医疗费用过快增长问题。

转贴于

另外，强调完善社区卫生服务建设，不仅仅是指医疗基础条件的完善，还应该随着医学技术进步和群众生活水平的提高，逐步调整基本医疗服务项目、扩大基本药品目录范围，将更为舒适性的医疗服务项目纳入基本医疗支出范围，特别是社会基本医疗保险的项目要逐步扩大。完善社区卫生服务的基本医疗主要解决的是经济因素造成的痛苦感知，逐步提高社区卫生服务项目则是改善因就医不适、生理性损害造成的痛苦感知。

2、完善社会医疗保障制度，发挥医疗保险的二次分配调节机制

社会医疗保障属于二次分配范畴，完善社会医疗保障不仅能够增强群众疾病风险抵御能力，而且也通过医疗保险基金的调节平衡医疗资源的利用。当前我国社会医疗保障体系由职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险、补充医疗保险和公务员医疗保险等多种保险制度，还有民政部门实施的医疗救助制度。尽管我国医疗保险的多样化有助于满足不同人群的医疗保险需求，但是在不同的医疗保险制度之间，保险水平还存在较大的差异。其中公务员医疗保险和附加补充医疗保险的职工基本医疗保险的保障水平，明显高于居民医疗保险，这对于提高医疗服务利用的均等化是不利的，今后应该进一步完善社会医疗保险制度，在实现城乡统筹和保险关系转移接续过程中，对保险制度之间的保障水平进行适度调整。

3、改善医疗服务质量，加强与患者的沟通协调

除经济因素以外，对诊疗方案的感知差异，特别是带有身体损伤性的诊疗方案的怀疑，也与近年来医患双方缺乏信任有关。另外，医生的服务质量和态度，以及患者在服务过程中的排队等候等问题，也是导致患者形成痛苦感知的重要因素。因而，医疗服务提供方首先要改进医疗服务的质量，使患者在一个充满信任的和谐就医环境中完成诊疗过程，在此基础上，才有助于医患之间的真诚沟通，使患者能够从内心接受医生的诊疗方案。改善医疗服务质量是前提，加强与患者的沟通是寻求理解并降低患者痛苦指数的重要手段，良好的沟通使患者即使面临有身体损伤性的诊疗方案，也不会造成医患纠纷，控制医疗费用的目标也就最终得以实现。

4、建立医疗纠纷化解机制，提高医生对诊疗方案的主控权

医生之所以不愿意与患者之间就诊疗方案产生冲突，有很大一部分原因在于医疗纠纷问题，在没有医疗费用控制硬性标准，并不会对诊疗效果产生较大的负面影响时，除首诊制度进行特殊的转诊规定以外，高级别医疗机构的医生往往会采纳患者降低痛苦指数的要求，尤其是那些患者要求提高诊疗待遇的方案更容易被医生采纳，医生对诊疗方案的主控权受到一定的抑制。患者单纯追求降低医疗服务利用痛苦指数对诊疗方案的干预，往往会增加合理控制医疗费用的难度，加上医疗机构本身对经济收入的追求，医疗费用过快增长问题也就缺失了医生这一道控制阀门。建立医疗纠纷化解机制，可以缓解医生在诊疗过程中的被动性，使医生能够更好地坚持更为合理的诊疗方案，达到合理控制医疗费用的主动权。从另外一个角度讲，医患纠纷的产生也是医患双方对诊疗方案的一个博弈过程，即双方各自追求自身利益最大化的过程，建立医疗纠纷化解机制，也有助于实现医患双方的博弈均衡，使双方最终受益实现相对平衡。

5、建立先进诊疗设备价格监管机制和共享机制

医疗服务利用痛苦指数的形成，也与先进诊疗设备的使用有着密切关系，除了前面提到的在基层医疗卫生服务机构推广基本药品目录，可能会使患者产生轻微的痛苦感知以外，具有微创伤和较小生理损害的先进诊疗设备，也是患者降低痛苦感知程度的一条重要途径。大部分无痛苦诊疗设备也往往是伴随着高额医疗费用的，无论是从医疗保险机构控制保险基金支出，还是国家宏观控制医疗费用过快增长的需要，都在相关文件政策中对高端先进诊疗设备的使用进行了严格的规定，避免因大检查、大处方造成医疗资源过度利用。要在患者的痛苦感知与医疗费用控制之间寻求一种平衡，则需要建立一种先进诊疗设备的价格监管机制，并针对基层医疗机构的需求建立设备共享机制，一方面防止医疗机构垄断性高额收费，另一方面也可以通过提高先进诊疗设备的利用率，降低其单次服务的收费额度。

总之，由于患者的个体差异，使得患者在诊疗过程中产生对痛苦程度的感知不尽相同，通过医疗服务利用痛苦指数的构建分析，可以对患者的就诊心理进行深入分析，并有针对性地采取医疗费用的控制措施。但是，痛苦指数毕竟是一个负面指数，也不能期望利用痛苦指数实现全方位的医疗费用控制，还必须同时配套其他相关的控制措施，切实解决我国当前出现的医疗费用过快增长和部分人群医疗服务可及性差的问题。

参考文献

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[2] 王鉴岗：医疗费用世界难题最优解的博弈论分析[J].社会保障研究，2010（1）.

[3] 阎玉霞、徐勇勇：超高消费住院病例的费用分布及影响因素的多因素分析[J].中国卫生经济，2006，25（2）.

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患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险及获益、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。为规范医疗活动，尊重患者合法权益,加强医患沟通，特制定本制度。

一、知情同意告知的基本要求

（一）告知方式有门诊告示、入院须知、各类知情同意书、病程记录、口头告知等形式，具体采用何种形式依告知的具体情况而定。

（二）进行医疗告知的人员为具有我院执业资格的医护人员及有关职能部门人员。

（三）告知对象

1、当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。

2、当患者本人为不满10周岁的未成年人（无民事行为能力人）或年满10周岁且精神正常的未成年人时，16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人（限制民事行为能力人）除外，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：父母，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。

3、当患者为不能辨认自己行为或后果的精神患者（包括痴呆患者）时，应告知患者的法定监护人，具体顺序为：配偶，父母，成年子女，其他近亲属。

4、在医疗活动中，部分患者由于疾病导致无法行使知情选择权（患者年满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态）或是因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，其知情同意权由具有完全民事行为能力的近亲属代为行使。

（四）完全民事行为能力人因各种原因授权他人行使其知情同意权时，患者必须签署《患者授权委托书》。被授权人只能在授权权限范围内签署意见，非被授权人不得在相关医疗知情同意书上签署有关意见。

（五）告知应体现在诊治和护理的各个环节，其中包括诊断、治疗、麻醉、发药与服药、注射、膳食、交往、休息与活动，乃至出院复查及医嘱等。

（六）对与治疗及护理有重要意义的事项，应向患者、家属或其他法定人反复多次告知。

二、知情同意告知的时机和内容

（一）患者入院前告知：

接诊医师应告知患者的病情、初步的诊断、住院的必要性、大体的住院时间、医疗费用、病房床位情况等；分诊护士应告知办理住院的流程、病房的位置等。

（二）患者入院时告知：

1、患者入院后,由值班护士接待患者,向患者介绍该病房的环境、人员及医疗组情况,同时负责将《入院须知》中的各项内容向患者作详细的解释,请患者、家属或其他法定人签字后归入病历。

2、责任护士及时向新入院患者作自我介绍,说明自己的职责,告知患者其在住院期间的护理工作由责任护士负责。

3、主管医师及时向患者作自我介绍并详细询问病情,记录在案,告知患者根据他(她)现有的病情与体格检查情况所作的初步诊断（属于保护性医疗者除外）,为了进一步确诊,目前需要进一步作什么检查,以及目前的治疗方案,如果有多种治疗方案,患者可以做出选择,使患者对自己的病情和治疗情况能有所了解。同时,患者、家属或其他法定人要积极配合医师的诊疗,如实向医师告知病情与既往史等。

4、所有住院患者住院后当日均需签署《授权委托书》，特殊情况（如无亲属和未成年人）除外。

5、告知患者、家属或其他法定人应予配合及注意的有关事项。

（三）治疗过程中告知：

1、治疗过程中常规告知。主管医师应及时将患者的诊断、入院后所作的检查结果、进一步检查与治疗的方案、用药的情况及其副作用和注意事项告知患者(如果属于保护性医疗,可将以上情况告诉患方，避免出现不利后果)。

2、使用自费药品、贵重药品、特殊药品之前和进行大型仪器检查前告知。事先征得患者同意,签署相应的知情同意书。患者若拒绝作检查或治疗,医师应将因此可能发生的后果详细告诉患方,并将告知内容记入病历中,患方拒绝检查（治疗）必须签字。

3、患者病重或病情发生变化时及时告知。有些患者人院后在治疗过程中,随着病情的发展,可能出现新的变化或加重趋势,此时医师均应及时将目前患者的状况告知患方，并向他们解释病情发生、发展及其转归的过程,消除患者顾虑和疑问,同时将告知的内容、时间记入病历中。

4、如遇本院难以诊断、治疗的情况，应及时向患者、家属或其他法定人说明，并邀请院外专家来我院会诊（远程会诊）或提供转院诊治。

5、病危患者必须及时告知患方，让其签署病危通知单。

（四）输血前告知：输血属于特殊治疗,故输血应当在患方同意并签字的情况下进行。输血前,医师向患者及其委托人说明输血过程中可能发生的输血反应,可能感染经血传播疾病等医疗风险, 患方表示理解,同意或不同意输血,均应签字为证。

（五）放、化疗前告知：告知放、化疗的必要性、效果及可能产生的副作用和替代方案。

（六）特殊检查前告知：需要作创伤性检查、费用较高、有特殊要求的和对人体有一定影响的检查之前均要告知患者、家属或其他法定人。

（七）手术、创伤性操作前、中、后告知：

1、手术前谈话,手术后交代：所有手术(无论大小)之前,均应征得患方的同意,由手术者亲自向患方作详细的术前谈话并在手术知情同意书中签署姓名和谈话时间。谈话内容要注意体现医师能达到的医疗技术水平与手术治疗可能存在的各种相关问题、风险等。谈话应客观、实事求是，不得夸大疗效。如果是高风险手术患者,应根据具体情况明确告诉患者家属手术后可能使现有症状加重可能; 患方对上述可能发生的情况表示知情理解,同意手术治疗,则在手术知情同意书中签署意见并签名为证。手术中出现术前未预计到的情况应及时向患方告知。手术后,医师应及时将手术情况及术后的注意事项等详细交代给患方。

2、麻醉前谈话,麻醉后交代:麻醉实施前一日,麻醉医师应亲自察看患者，告知患方本次实施麻醉人员的技术水平、麻醉方式、麻醉过程中可能出现的危险与意外,如意外的发生有可能导致患者出现严重后果或死亡，应明确告知患方。如患方对以上情况表示知情理解,同意施行麻醉,则在麻醉同意书中签署意见并签名为证。谈话医师签署姓名和谈话时间。手术后,麻醉医师根据具体情况将麻醉后的注意事项详细交代患方。

3、其它创伤性操作前、后告知:在给患者施行创伤性操作前，由操作医师详细告诉患方目前患者施行创伤性操作的必要性和后果,要详细告知创伤性操作过程中可能出现的意外和并发症。若患方对此表示知情理解,同意施行创伤性操作,则在知情同意书中签署意见和姓名为证。操作医师签名并注明谈话时间，操作后的注意事项应及时告知患方。

（八）有无其他可替代的诊疗方法告知：

医师不仅应告知患方被推荐的检查或治疗信息，还应告知可供选择的诊治方案信息。具体包括：

1、有无可替换的医疗措施。

2、可替代医疗措施所伴随的风险及其性质、程度及范围。

3、可替代医疗措施的治疗效果、有效程度。

4、可替代医疗措施可能引起的并发症及意外。

5、不采取此替代医疗措施的理由。

（九）改变治疗方案之前告知:

1、患者住院期间由于种种原因需要更改原定治疗方案的，应由高年资主管医师及时告知患方更改的原因、依据，并告知更改后方案，征得患方的同意后，再实施更改，并在病历中记录。

2、手术过程中发现患者情况与术前预计的不完全相符，炎症或肿瘤已扩散或转移，考虑需要扩大手术范围，从而可能损伤周围的组织、器官或需要切除预定范围外的组织、器官时，应及时告知患者、家属或其他法定人；其他改变手术方式和手术范围等情况亦应及时告知患者家属或其他法定人，征得同意并签字后方可继续进行手术。

（十）对无民事行为能力人住院时特别告知：

无民事行为能力（未成年人或精神患者）入院时，应特别告知其家属或监护人医院无监护义务和责任。医师应将告知的内容记入病历，并让其家属或监护人签字。

（十一）进行实验性临床医疗的告知：

在进行临床试验、药品试验、医疗器械试验等实验性临床医疗前，责任医师应向患者、家属及其法定人告知试验的目的、程序、可能的不良影响等相关情况，取得患方的同意，签署知情同意书后方可开展。

(十二)其它环节告知：各临床、医技科室根据各专业特点，将患者须知的内容详细告知患者、家属及其法定人。

三、知情同意告知的方法

（一）如实告知，充分告知。对患者、家属或其法定人的告知，应当是真实的、准确的、充分的。对某些暂时难以确定诊断、难以预料的预后或其他情况，也应如实地向患者或其法定人说明。禁止敷衍、草率、走过场的行为，或有意引导错误的告知、不真实的告知。

（二）要向患者、家属或其他法定人说明，由于医学的局限性以及个体病情发展的不可预知性，医师的告知不可能是绝对无误的。

（三）如遇有某种特殊紧急情况，不能对患者、家属或其他法定人及时告知，应按告知免除或补充告知的办法处理。

（四）对患者的告知，要注意与保护性医疗结合进行，避免告知加重病情发展、增加患者心理负担等情况的发生。凡可能增加患者心理负担情况的告知，应首先告知其法定人，待病情允许后再告知患者本人。

（五）通俗告知，明确告知。对患者的告知，应尽可能将专业术语转化为通俗易懂的语言进行。如遇某些说地方语言的患者，医患双方直接交流有困难，应当设法通过适当的方法，让医患双方准确了解彼此表达的意愿，避免发生误解。

（六）对患者的告知，应当尽可能详尽、条理，鼓励患者提出自己的疑惑，尽可能地解答患者的质疑，在双向交谈中完成对患者的告知。

（七）对患者的告知，应注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同种族和民族的差异，尊重他们的习俗和文化特点。

（八）对于某些能够表示本人意愿，但执意授权子女代为表示自己意愿的老年患者，医师应亲自与患者本人交谈并听取本人的真实意愿。如果子女的同意与患者的健康利益及愿望相吻合时，医师可接受子女履行同意手续;如子女或其他家属出于经济等方面的原因，表示的意愿背离患者健康利益或意愿时，医师应耐心地、及时地向他们做出解释，并提出必要的建议，要求他们慎重对待。

（九）某些不能表达患者本人意愿且亲属众多的患者，可要求他们确定一名家属作为法定人履行知情同意权；面对医师提出的治疗决策，众多亲属存在分歧时，医师应反复向他们说明治疗方案的科学性与必要性，便于他们慎重选择，并采取全体签字同意的方法。

（十）对于某些父母的意愿明显背离未成年子女健康利益、不同意医师的治疗决策时，医师应耐心地向他们说明其后果，引导他们接受医师的科学决策。

（十一）对患者的告知谈话，一般患者的入院、诊疗由主管医师、护士进行；危重、疑难患者或特殊诊疗、用药、重大手术等由医疗组长或科主任进行。

四、知情同意告知的免除

（一）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或其法定人意见时，可以免除知情同意告知义务。

（二）免除知情同意告知应当经院长或院长授权的负责人（分管院长或医务部负责人、夜间及节假日为医院总值班人员）批准。

（三）免除的知情同意告知，在病情好转后或其他情况变化后，应向患者本人、家属或其他法定人补充履行知情同意手续。

五、知情同意签字制度

（一）患者知情同意书的签署，是患者、家属或其他法定人在知情的前提和条件下，对拟实施的特殊诊疗操作、处置，做出的承诺或同意的意思表示，说明医务人员已向患者履行了医疗行为不利后果的告知义务和医务人员不同程度的关注义务，即患者行使知情同意权的法定形式或医务人员履行告知义务的法定形式。

（二）诊疗活动中，以下情况均应签署知情同意书：

1、各种手术及麻醉；

2、输血（血液制品）治疗；

3、有创伤性、危险性、可能产生不良后果的检查和治疗；

4、由于患者体质特殊或病情危重，可能产生对患者不良后果和危险的检查和治疗；

5、临床试验性检查和治疗；

6、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如贵重药品、自费药品等；

7、对死因有异议需尸检；

8、患者病情危重；

9、其他需要事后证明已得到患者、家属或其他法定人认可的事项。

（三）知情同意书中条款要完善，意思表达要正确、真实、精确；字迹要工整，形式要合法。内容可包括：项目名称、目的、适应症、替代医疗方案、风险（可能发生的意外、并发症及不良后果）、防范措施、患者陈述、患者、家属或其他法定人签名、日期时间、医师签名等内容。

（四）签字同意的第一资格主体是患者本人，知情同意书的签属应遵循：

1、签字人的认定遵循确定告知对象的原则；

2、手术过程中出现方案改变在病情允许的情况下应由其家属或其他法定人签字；

3、存在免除知情同意告知的情况时，正常工作日期间，由院长授权分管院长或医务部主任签字；夜间及节假日期间，由院长授权医院总值班签字。

六、知情不同意的处理

（一）知情不同意，是指患者、家属或其他法定人，在充分知情的情况下不同意医方对疾病的诊疗方案，拒绝配合治疗或拒绝履行签字同意等手续的行为。

（二）知情不同意可区分为部分不同意与全部不同意。其中包括诊断方法、治疗方法、手术与否及手术方案、用药选择、费用的耗费等方面的不同意。

（三）对患者、家属或其他法定人提出的各方面不同意见，医师在综合分析医方意见和患者、家属或其他法定人提出的意见后，仍认为是科学合理的，则应再次或多次向患者、家属或其他法定人耐心说明，并陈述利害关系，说服他们同意医师的意见。如患方仍坚持己见，则应分别不同情况予以处置：

1、如患方出于降低费用原因，提出改用其他治疗方法或其他药物，而对疗效及患者康复没有严重影响，医师可考虑接受患方意见，修改原有治疗方案。

2、患方出于提高诊断的准确率和治疗效果，提出种种补充或修改意见，且这种意见有其可取之处，并愿承担费用，医师可接受患者的意见，修改原有方案，形成新的知情同意。

3、患方从他处得知另有其他治疗方法，且自认为这种方法优于医师向其提出的治疗方案，不同意或怀疑医师提出的诊疗方案，要求另选医院，医师在向其说明后仍不接受，可同意其选择，并协助做好转院或其他手续。如在转院中可能出现危险，医师应明确告知或劝阻；劝阻无效时，应要求患方完善自动出院申请书等书面手续。

4、对患方已明确表示的不同意，如患方的意见可能危急患者的生命，或可能给患者健康带来不利影响，医师应向患者、家属或其他法定人再次充分说明;对于仍坚持其意见者，须签署相关文书，必要时留取影音资料；并在病程记录中如实记录，且需由两名以上医师签字确认。

5、所有不同意，都要明确记录在案，以备查用。对拒绝检查、拒绝手术、拒绝尸检等应与患者、家属或其他法定人签署相关协议书。

七、知情同意与保密要求

（一）不向他人、媒体公开其病情、隐私、个人相关资料及诊断治疗中的一切情况。

（二）因各种原因需拍摄患者的照片时，均需事先征得患者的签名同意。

（三）新闻媒体部门需了解患者情况时，必须经过医院宣传科安排，征得患者、家属或其他法定人同意后，由医务部、护理部予以协调，安排相关人员接受采访。任何人不得擅自将患者的情况通报给新闻部门。

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为适应新时期新阶段教育水平的要求，不断寻找和发掘适合我国心血管内科临床教学的方法方式，根据科室多年来的不断实践和总结，提倡在CBL教学模式的基础上加强心血管内科规范化培训医师的临床诊治技能教育与科室自身医疗、教学水平提高的联系，做到两者相互促进，相得益彰，从而形成对学习人员和科室本身相互受益的教学—培训模式。在传统的科室查房工作的基础上，通过“选取疑难病例———查找整理资料———上级医师验证———全科讨论总结”将心血管内科规范化治疗、医学生临床教学培训集成一体，将教学过程中产生的文字、录音、PPT等原始资料集中管理，便于以后统一编辑、整理成册，这不仅可以使医学教学与临床规范治疗相统一，使一线资料完整保存得以便捷实施，更可以体现科室自身发展的成长与进步。

2CBL结合科室查房的医学带教模式的具体实施

我科室在规范化医学培训过程中应用CBL教学模式和常规科室查房相结合的方法，对在我科轮转的规范化培训医师、进修医师、临床专业研究生等进行疑难病例讨论教学法。具体内容包括：①确定疑难病例。提前一周根据科室日常查房和患者治疗情况，选定1－2名候选患者作为下次讨论的对象；②安排负责管床的医学生整理病例资料。包括患者病史、查体结果、治疗方案、目前情况以及待解决的疑难问题，由带教的主治医师协助配合指导管床医师。③每周固定时间进行病例讨论。参加人员包括主任医师、副主任医师、主治医师以及全体培训、进修人员。由管床医师采用PPT的方式首先负责病例报告，主任医师带领科室人员进行患者的查房、体检后对管床医师的汇报进行初步评价，由管床医师提出目前考虑的后续治疗方案及相关疑难问题，带教主治医师负责补充汇报。最后各级医师给予分析和建议，并由主任医师评价总结。④记录完整的临床资料。整个过程由管床医师对各发言人的表述进行简要及重点的记录，会后据此以文字和PPT的形式整理成统一格式，同时利用影像、录音等设备保存现场资料，科室相关负责人员，将资料统一管理。

3教学效果分析

采用CBL结合科室查房的医学教学模式较原先的单纯CBL教学模式相比教育效果有了进一步提高。在我科规范化培训的医学生普遍表示由于在科室讨论汇报病史过程当中自己由原先的旁观者变成了主体，整体学习的积极性和参与程度都有了极大的提高。为了准备一份完整的病例汇报资料，在为期一周的准备期间，指定的医学生需要将疾病的基础背景知识等归纳整理，进一步与病人进行沟通，详细的采集病史，追踪并记录患者完整的病史资料（包括既往就医资料和此次入院治疗资料），根据自身知识并利用各种手段（书籍、网络等），积极的向带教主治医师请教、沟通，完善对此类疾病的认识，从而分析整理出患者入院后的治疗方案、检查结果以及治疗效果。相比较于CBL教学模式，新的模式更加体现出真实复杂的临床医疗环境。在完整的学习和教学过程中，规培医师面对真实的病人和病情更能激发出兴趣，调动起管理病人的积极性。同时，以科主任牵头的全科医师的参与、发言、讨论，可以使管床医师在充分发挥其主观能动性的同时，进一步验证自己对病例的分析和判断，得到更专业、详细的建议和解释。主任医师查房的作用不仅是作为示范教学使所有医学生有更直观清晰的感受，同时可以验证管床医师对病史和查体情况的完整度和准确度。这对年轻医师临床思维能力的促进、临床治疗经验的增长以及治疗印象程度的加深都有相当的裨益。因为面对的是真实患者，往往每次讨论涉及的病情相对复杂，但也意味着在每周的教学中可以完整学习一大类心血管内科的疾病，例如一个心肌梗死后的心衰患者，从中可以学习到心绞痛、心肌梗死和心脏衰竭的预防、治疗。这样，每个规培的医师即使只能在心血管内科轮转一到两个月，如果能合理的选择病例，基本上就能掌握常见的心血管内科疾病的治疗手段和原则。

4讨论与小结

篇4

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院妇产科2012年4月～2014年8月收治的恶性肿瘤患者59例作为研究对象，年龄32～66岁，平均年龄（49.4±3.2）岁；宫颈癌37例，其中Ⅰa～Ⅰb期25例，Ⅱ期12例；卵巢癌14例，其中Ⅰ期8例，Ⅱ期6例；子宫内膜癌8例，其中Ⅰa～Ⅰc期6例，Ⅱ期2例。卵巢癌患者术后经冰冻切片活检证实，子宫内膜癌与宫颈癌术前均经宫颈活检诊刮确诊。

1.2治疗方法

1.2.1手术治疗对于Ⅱ期患者身体条件良好、无手术禁忌症、无严重合并症或基础疾病的可以选择开腹手术治疗。术前2～3天进行胃肠道准备，术前1天对阴道进行冲洗，充分清洁脐周，要求患者手术当天禁食及灌肠。对绝经后的宫颈癌患者，术前补充一定的雌激素。

1.2.2化疗腺癌选取“VPC”方案，即长春新碱（VCR）2.0mg、顺铂（CDDP）80.0～90.0mg、环磷酰胺（CTX）400.0mg；鳞癌选取“BVMP”方案，即博莱霉素（BLM）16.0mg、VCR2.0mg、丝裂霉素（MMC）10.0mg、CDDP80.0～90.0mg，采用输液泵进行控制灌注。氟尿嘧啶（5-Fu）需要灌注13h，CDDP需要灌注6h，其他药物需要快速灌注，再返回导管室，参照具体情况适用明胶海绵栓塞或碘油，拔管后手术即完成。对于腺癌及鳞癌患者，在拔管后继续静脉输液或化疗3～4天，腺癌给予CTX300.0mg/d，鳞癌给予BLM8.0mg/d。

2结果

59例患者均接受传统开腹手术治疗，同时联合化疗方案进行治疗，所有患者均顺利渡过围手术期。术后患者出现并发症5例（8.47%），经对症处理后均逐渐好转，未再复发。

3讨论

3.1术前配合及合并症处理

医疗人员首先要尽可能消除肿瘤患者对化疗的担忧与恐惧，向其耐心解释化疗的效果及作用，并告知可能出现的不良反应。操作医师需要向患者及家属讲解治疗的主要目的，充分取得家属的信任与配合，从而提高患者对治疗的依从性。医疗人员在选择手术治疗方案时，手术适应症考虑应当从以下几个方面进行：①手术是否对患者的身体健康有益处；②充分了解最佳的疗效，及治疗后可能发生的危险及合并症；③患者心理方面承载的压力以及手术经费、患者及家属的态度。在上述几点基础上尽可能采用手术方式进行治疗，原则上采取保守性手术最为适宜，并且要尽可能缩短手术过程。

3.2化疗药物副作用及处理

篇5

一、建立多层次的医疗保险体系

根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：

1.基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。

2.补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业（行业）为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业（行业）在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。

3.商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：（1）特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。（2）康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。

二、建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。

补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。

三、建立科学的医疗费用支付方式

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

1.制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。

在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。

2.实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性“，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。

对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。

3.选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。

四、建立政事分开的医疗保险管理体制

政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方（医院和医生）密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

篇6

关键词 大剂量地塞米松 冲击治疗 血液系统疾病 整体护理

中图分类号：r459.1； r473.1 文献标识码：c 文章编号：1006-1533（2013）03-0022-04

holistic nursing care

of high-dose dexamethasone pulse therapy in hematological system disorders

wei li1*， huang ying1**， chen qinfen2

（1. department of nursing， huashan hospital， fudan university， shanghai 200040， china；

2. department of hematology， huashan hospital， fudan university， shanghai 200040， china）

abstract dexamethasone is a prolonged action glucocorticoid. high-dose dexamethasone with 40 mg/d for 4 consecutive days has been used alone or combined in treating multiple myeloma， immune thrombocytopenia， hodgkin’s lymphoma， non-hodgkin’s lymphoma and acute lymphoblastic leukemia effectively， but at the same-time has the side-effect apparently. this paper introduces the holistic nursing care cooperating with doctors and nurses to the patients from three aspects of the familiar treatment regimens and their side-effect， composition of the medical care team and nursing content to prevent and lighten the side-effect of high-dose dexamethasone treatment.

key words high-dose dexamethasone； pulse therapy； hematological system disorders； holistic nursing care

2011年2月，卫生部颁布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》[1]规范了糖皮质激素（glucocorticoids）的临床应用。此类药物按给药剂量有长期服用维持剂量、小剂量、中等剂量、大剂量和冲击剂量之分，按疗程又有冲击治疗（＜5 d）、短程治疗（＜1个月）、中程治疗（3个月以内）、长程治疗（＞3个月）和终身替代治疗之分。糖皮质激素单药或联合其他药物常用于治疗多发性骨髓瘤（multiple myeloma， mm）、免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia， itp）、淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia， all）、慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia， cll）、小淋巴细胞淋巴瘤（small lymphocytic lymphoma， sll）、自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia， aiha）和慢性嗜酸粒细胞白细胞（chronic eosinophilic leukemia， cel）等血液系统疾病，其中地塞米松40 mg/d连用4 d常单药或联合其他药物组成高强度治疗方案治疗mm、itp、淋巴瘤和all。

地塞米松是一种长效糖皮质类激素，半衰期36～54 h，与中效的泼尼松和甲泼尼龙的生物等效剂量比分别为0.75∶5和0.75∶4。因此，地塞米松40 mg/d连用4 d的方案属于大剂量（high-dose）冲击治疗（pulse therapy）。糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抑制免疫功能和抗休克等药理作用，但长期应用会造成停药反应、感染、代谢（水电解质、血糖和血脂）紊乱、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松和股骨头坏死等不良反应[1]。尽管有报道认为短期大剂量使用糖皮质激素可大大减少感染和血糖代谢紊乱的不良反应发生率[2]，但因含大剂量地塞米松方案往往需要反复使用，故仍会产生相应的不良反应，这对临床护理工作是一个严峻挑战。

整体护理（holistic nursing care）亦称系统化整体护理，是以患者为中心、以护理程序（nursing process）为核心，融合系统科学理论和系统论方法，将临床护理业务和护理管理的各个环节系统化的临床护理工作模式[3]。整体护理于1994年开始引入国内，目前已在全国各大医院全面推广。对血液系统疾病，开展医、护协作的整体护理，制订并实施护理程序，同时加强健康教育，可减轻糖皮质激素的不良反应给患者带来的生理和心理损害。

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1 护士应熟悉含大剂量地塞米松的治疗方案及其不良反应

1.1 含大剂量地塞米松的治疗方案

血液科病房收治的主要是mm、严重的itp、淋巴瘤和白血病患者等。含大剂量地塞米松的方案治疗mm、itp、淋巴瘤和all的疗效确切，近年来已逐渐被纳入相关临床指南或专家共识，大剂量地塞米松也因此而成为经常性医嘱。护士应该熟悉如下治疗方案：①对mm治疗，在《美国国家综合癌症网络（national comprehensive cancer network， nccn）多发性骨髓瘤临床实践指南》[4]和《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2011年修订）》[5]中，含大剂量地塞米松的长春新碱＋阿霉素＋地塞米松方案（vad方案）、沙利度胺＋地塞米松方案（td方案）、硼替佐米＋地塞米松方案（bd方案）、硼替佐米＋阿霉素＋地塞米松方案（bad方案）、阿霉素脂质体制剂＋长春新碱＋地塞米松方案（dvd方案）、硼替佐米＋沙利度胺＋地塞米松方案（btd方案）、雷利度胺＋地塞米松方案（ld方案）和硼替佐米＋雷利度胺＋地塞米松方案（bld方案）等均为推荐的初始诱导方案和挽救方案；大剂量地塞米松也可单药用作mm的诱导和挽救方案[1，4]。上述各方案中的地塞米松剂量均为40 mg/d，于第1～第4、第9～第12和第17～第20天口服或经静脉内注射给药。②对itp治疗，在《成人原发性免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识（修订版）》[6]中，将地塞米松40 mg/d连用4 d、每28天为1个疗程共治疗6个疗程列为初治itp的一线治疗方案，并且建议口服用药。③对霍奇金淋巴瘤（hodgkin’s lymphoma， hl），在《nccn霍奇金淋巴瘤临床实践指南》[7]中，含有大剂量地塞米松的方案被推荐为复发或难治性hl的二线治疗方案，具体包括地塞米松＋顺铂＋阿糖胞苷方案（dhap方案）、依托泊苷＋异环磷酰胺＋米托蒽醌＋地塞米松方案（vim-d方案）和吉西他滨＋卡波铂＋地塞米松方案（gcd方案）等，其中地塞米松的用法为经静脉内注射40 mg/d连用4 d。④对非霍奇金淋巴瘤（non-hodgkin’s lymphoma， nhl），在《nccn非霍奇金淋巴瘤临床实践指南》[8]中，推荐用于治疗侵袭性淋巴瘤的含有大剂量地塞米松的方案包括序贯使用环磷酰胺＋美斯纳＋长春新碱＋阿霉素＋地塞米松和甲氨喋呤＋四氢叶酸＋阿糖胞苷方案（hyper-cvad方案）、dhap方案和gcd方案。⑤对all，在《nccn急性淋巴细胞白血病临床实践指南》[9]中，含大剂量地塞米松的高强度方案hyper-cvad方案被推荐用于年龄＞40岁的成人all的诱导缓解治疗（无论费城染色体是否阳性）和费城染色体阴性的复发或难治性all的挽救治疗。

1.2 大剂量地塞米松治疗的主要不良反应

因《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》[1]中仅列出了糖皮质激素常规使用的不良反应，故运用计算机检索《中国生物医学文献数据库》、《中国知网数据库》、《万方数据库》和《维普中文科技期刊数据库》自建库至2012年7月国内所有有关“大剂量地塞米松”或“大剂量激素”的文献，从中归纳出大剂量地塞米松治疗的主要不良反应[1，10-17]为：①物质代谢和水盐代谢紊乱，出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，表现为浮肿、低血钾、高血压、糖尿病或糖耐量异常、皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、肌无力和肌萎缩等症状；②精神症状，表现为欣、激动、谵妄、不安、定向力障碍或抑制等症状；③诱发或加重感染；④诱发或加剧消化性溃疡；⑤水钠潴留和血脂水平升高，诱发高血压和动脉粥样硬化；⑥骨质疏松及椎骨压迫性骨折、肱或股骨头缺血性坏死。

2 组成医疗-护理小组，实行医、护协作的整体护理

医师在病房实行的是主诊医师负责制，由主诊医师、主治医师和住院医师组成医疗小组，而由责任护士、辅助护士组成的整体护理小组可以按照医疗小组负责的床位与医疗小组共同组成医疗-护理小组，从而医、护协作，全面负责相应床位患者的医疗和护理工作。

护理程序是整体护理的核心，具体包括患者评估、护理诊断、护理计划、计划实施和效果评价5个步骤。医、护人员共同参加每天的晨间交班，医师可以及时了解患者的护理情况和心理信息；责任护士参加医疗小组的日常查房，护士可以明晰医师所制订的诊疗措施的目的和细节要求。

健康教育是整体护理的重要组成部分。医、护人员共同对患者进行健康教育可以专业互补。医师对患者的健康教育侧重于疾病知识，如诊断

是否已明确、治疗方案有哪些、选择含大剂量地塞米松治疗方案有何优势、预后如何等；护士对患者的健康教育则侧重于心理卫生、饮食调理和康复需求等。

3 整体护理的具体内容

3.1 心理护理

血液系统疾病患者常存在焦虑、抑郁、恐惧、绝望等心理问题，主要与医师诊断的可靠性、治疗措施的正确性、诊治的经济负担、药物不良反应及治疗无效等因素有关[18]。使用大剂量地塞米松治疗的患者由于对治疗方案的认识有限，加之民间过分夸大糖皮质激素的不良反应，使其产生恐惧心理；还有一些患者因婚姻、家庭和经济等原因而存在不同程度的焦虑或抑郁心理，往往表现出烦躁不安、紧张、厌食、郁闷、压抑、消极、绝望甚至出现自杀意念[19]。责任护士可通过与患者耐心沟通，了解患者存在的心理问题及心理需求，消除其负性情绪。责任护士经常深入病房，多给患者介绍疾病的基本知识、糖皮质激素的作用及其不良反应的表现和防治，可帮助其消除疑虑、稳定情绪，使之能够主动参与疾病的治疗并与医、护人员密切配合。

3.2 饮食护理

大剂量地塞米松治疗易引起水盐代谢紊乱，诱发或加剧消化性溃疡、水钠潴留和血脂水平升高，故患者在治疗期间的饮食应以清淡且易消化的食物为主，少食多餐，并忌辛辣等刺激胃肠黏膜的食物，以免并发或加重消化性溃疡。糖皮质激素有排钾潴钠的作用，长期使用时要注意补充相应量的钾盐、同时限制食盐量。

3.3 治疗前的护理

医、护人员应在治疗前对患者的全身状况进行评估，采集患者的体温、心率、呼吸、血压和体重等一些重要的病史资料和实验室检查数据；向患者介绍大剂量地塞米松冲击治疗的目的及必要性，对在治疗过程中可能出现的不良反应予于详细说明；与患者多沟通，掌握其不良心理和情绪并及时进行心理疏导；主动向患者介绍疾病的相关预防保健知识，使其树立战胜疾病的信心，提高对治疗的依从性，积极配合医、护人员。由于大剂量地塞米松治疗可诱发或加重感染，故责任护士如发现患者存在感染症状或体温异常等应及时与医师沟通。

3.4 治疗中的护理

1）严格控制大剂量地塞米松的输液速度。通常应控制在40滴/min以内，并告诫患者和家属不可擅自调节输液速度。

2）预防上消化道出血。糖皮质激素易破坏胃肠黏膜，治疗期间应有预见性地使用胃酸抑制剂或胃黏膜保护剂。饮食应做到定时定量和少食多餐，避免生硬、难消化的食物。加强对患者腹部体征的观察，保持其大便通畅。责任护士应关注患者粪便的颜色，必要时进行隐血检查，以便及早发现上消化道出血。

3）认真观察血压及监测生化指标。糖皮质激素可引起低血钾和水钠潴留，治疗期间应每天测量血压，准确记录24 h的出、入液量，按医嘱及时采取各种生化标本。鼓励患者进食含钾丰富的食物，控制钠盐摄入。

4）监测血糖水平。糖皮质激素会促使糖异生，由此抑制周围组织对葡萄糖的利用和抑制肾小管对糖的重吸收，大剂量使用时可引起类固醇性糖尿病。因此，应密切观察患者有无多饮、多食和尿糖、血糖水平升高等表现，每周检测血糖、尿糖水平各1次。如有糖尿病倾向，应及时治疗并按糖尿病护理。

5）预防感染。因使用大剂量糖皮质激素治疗会使患者的免疫功能降低而易于继发感染，故应保持病房清洁卫生、空气流通、温度适宜，每天用臭氧消毒1次，并限制家属探视；做好患者的口腔、泌尿道和肛周护理，使其每餐后用复方氯己定漱口、每次便后清洁肛周；保持患者全身皮肤清洁、干燥，保持床单整洁、平整、上无碎屑；嘱咐患者注意保暖、预防感冒、保持呼吸道通畅和及时刺激咳嗽排痰，对不能咳嗽者应予吸痰；如患者体温异常，应及时报告主管医师，明确感染灶并及时处理。

6）辅助睡眠。糖皮质激素有提离中枢神经系统兴奋的作用，可致患者兴奋、失眠，故应努力为患者创造良好的休息环境、避免一切不良刺激，必要时遵医嘱给予辅助睡眠的药物。

7）防止意外。大剂量糖皮质激素治疗可引起骨质疏松和精神症状，使患者发生骨折、激越和躁狂。患者活动时应注意安全，避免碰撞，减少意外损伤。责任护士在与患者交谈沟通时应注意观察患者的精神状态、言语行为有无异常，必要时嘱家属陪护，防止其自伤和伤害他人。

3.5 治疗结束后的护理

血液系统疾病的治疗有一定的

治疗周期，多数患者的症状在经治疗后可逐渐减轻，但此时仍应指导患者按医嘱定时、定量服药，不可突然停药、擅自加量或减量，同时注意休息、饮食和生活起居，避免劳累，预防感冒，定期到院复诊。

4 结语

总之，地塞米松是一种长效糖皮质类激素，其40 mg/d连用4 d的大剂量冲击治疗方案用于多种血液系统疾病的治疗。医、护协作的医疗和整体护理可以帮助患者在获得临床疗效的同时也获得心理安慰和支持，避免或减轻多系统的不良反应，对患者安全完成疗程、延长生存期和提高生活质量具有重要意义。

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[9] national comprehensive cancer network （nccn）. nccn clinical practice guidelines in oncology. acute lymphoblastic leukemia， version 1. 2012 [eb/ol]. [2012-08-12]. http：//nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/all.pdf.

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[12] 张秀芳， 郭琳丽. 大剂量地塞米松冲击疗法的外科临床护理[j]. 中华新医学， 2002， 3（2）： 180.

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篇7

对于患者来说，整理病历、找到靠谱的医疗翻译并不是易事――病历中有不少专业医用名词，并且在美国不同州的医院，习惯用法也可能不一样，如果翻译的材料不准确，很可能因此耽误病情。病历的翻译直接影响到国外医生对患者病情评估的准确度，所以这笔钱不该省。找一个有医学专业背景的人来翻译病历材料，可以大大提高病历翻译的准确性，实在不行，建议你找一家专业的海外就医服务机构。

2.不可盲从说去就去

国外医院有严格的预约制度，请尽量在面见医生时解决所有疑问。若你看完医生后，仍有后续问题想补充提问，可以让当地客服人员电话或邮件医生办公室。最好不要在没有预约的情况下，直接出国或直接进入医生诊室找医生问询。

3.心理保持乐观、冷静、有耐心

联系医院需要一段时间，这段时间不必着急，不如为下一步的出国签证做准备。国外的医生并不像国内医生一样一直坐诊，他们会花大量时间研究病人病情，查找类似案例，与整个Team开会讨论，因此不会非常及时地回复邮件。如果能找到一家拥有海外医学专家团队的机构那是最好的，他们可以帮你分析病情，并为你选择该疾病领域最好的医生推荐预约。

4.境外就医，一定不要贪小便宜

找一个有医学背景的专业人士陪同就医还是很有必要的。尽管有些医院会提供免费翻译，但是他们非常忙，有时候可能只能陪同一个小时，但是整个诊疗过程经常会远远超过一小时。尤其对于完全不会英语的家庭来说，有一个口语水平高，能随时帮忙与医护人员沟通的人非常重要。

5.出发前必须万事俱备

住的地方最好提前找好，交通线路了解清楚。在美国，旅馆一周的住宿费用可能已经高于整租一个房间一个月的费用了。在国外停留时间由主治医生的治疗方案而定，所以建议先预定一至两周的宾馆或酒店，后续根据治疗需要调整为长期的公寓。出国前建议准备好存款证明，以便后续租公寓时备用。通常需要提供1年租金3倍的存款证明。

此外，如果是第一次出国，接送必须安排妥当，切勿相信陌生人，如果能提前确定治疗方案，提前准备永远不会错。

6.看医院和医生够不够权威

国外医疗机构、医学专家需要多方确认，核实其是否为权威正规医院和医生。美国的医院可以参考《美国新闻与世界报道》（U.S News & World Report），日本的医院选择可参考日本《读卖新闻》的排名。

7.治疗费用只与医院结算

需要注意的是，国外正规医疗机构，尤其是欧美国家，在医疗方面有严格的法律规定。正规的医疗机构不会允许合作机构代收检查、治疗费用，否则将面临严重的法律诉讼。国内某些服务机构为谋取私利，会以方便、业内规定、定金等理由，向客户虚报并收取治疗费用等，切不可相信，以免上当。

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【关键词】一站式多学科综合治疗门诊 服务 理念

中图分类号：R197.323 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）5-298-02

1 开展一站式多学科综合治疗门诊的意义

1.1 更新服务理念

在医疗市场激烈竞争的条件下，服务意识、服务态度、服务质量、服务艺术成为竞争的焦点。医院能否完善基础管理，提高医疗服务质量，以优质的服务、良好的信誉赢得病人的信赖，是医院生存和发展的前提条件，院有名医不再是患者就医的唯一选择，而特色服务同样吸引广大患者。开展一站式多学科综合治疗门诊，顺应了医学模式发展的需要，创新了门诊服务内容。患者就医期间，以人为本的服务理念应贯穿在整个就医过程中，从根本上改变传统的服务服务理念，提升服务品质，使患者满意，家属满意，减少医患纠纷。开展一站式多学科综合治疗门诊，是医院适应新形势发展的需要，为病人提供优质高效服务的新举措。

1.2 为临床各专科的通力合作提供渠道

随着社会和医学科学的不断发展，各项新业务的开展和新技术的应用，医院分科越来越细；医院的结构和功能成为动态、复杂的多因素环境。开展一站式多学科综合治疗门诊，把整个门诊系统中各自独立的专科组合成一个新的“就诊系统”，完善优化门诊服务功能，提高门诊服务质量，是方便病人就诊、缩短诊疗时间的有效管理措施。同时也为各学科专家和技术交流搭建平台，通过多学科的积极配合，达到技术上精益求精，共同为患者确立最佳的治疗方案，真正能够为患者解除病痛。

1.3 方便患者就医

开展一站式多学科综合治疗门诊，改变了患者分科挂号、往返多次就诊的传统就医模式，患者挂一次号，就能同时得到与疾病相关的多学科专家的联合诊治。

1.4 促进医院发展

随着现代观念的不断改变，医学模式也顺应了时展，从生物医学模式转向生物心理社会医学模式，患者对医院的要求也越来越高。所以就要求管理者注重转变服务理念，并且要在管理上求新、求变、求发展，时刻将患者的需求放在首位，让患者满意，让社会满意，让门诊全新的服务特色、服务优势赫然于众，打造医院品牌。

2 开展一站式多学科综合治疗门诊介绍

我们建立开展一站式多学科综合治疗门诊，目前主要是针对几个综合性治疗较强的专科，它已经成为临床治疗的模式和发展方向，顺应了医学发展的趋势，满足了患者的就医需要。

2.1 肿瘤综合治疗门诊

肿瘤是一种需要多学科配合治疗的疾病。选择哪一种治疗方法对病人更合适，需要有多个专家的意见。以往患者的治疗都是辗转到几家医院，或者是在一家医院几次挂号、找几个专家会诊才能完成治疗。肿瘤综合治疗门诊，患者可以一次挂号同时得到放疗、化疗、介入、中医、影象五位专家的联合诊治，经过专家集中会诊，制订出一套完整的联合治疗方案。

2.2 内分泌综合治疗门诊

糖尿病患者常合并各种并发症，如糖尿病肾病、糖尿病足坏死、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变等，都需要多科室合作。同时甲状腺疾病，如甲状腺功能亢进、甲状腺结节等疾病，患病率越来越高。结合专科疾病的特点，内分泌综合治疗门诊将内分泌科、心血管内科、肾内科、血管外科、眼科、介入科专家组合在一起，为病人进行综合的诊治。

2.3 心血管病综合治疗门诊

心血管病包括高血压、冠心病、心律失常、慢性心力衰竭等，常合并糖尿病、代谢紊乱、眼底改变。如先天性心脏病，既可以采取介入治疗，也可以选择手术方法来根治。心血管病综合治疗门诊由心血管科、心胸外科、内分泌科、眼科、超声影象学科专家联合会诊，根据病情进行综合分析，帮助患者确定最佳的治疗方案。

2.4 脑血管病综合治疗门诊

脑血管病发病率高、死亡率高、致残率高。为了更科学地评价每一位脑血管病病人的病情，并为患者选择一个最合理、疗效最好、费用最少的治疗方案，脑血管病综合治疗门诊组合了神经内科、脑血管外科、影象科、介入科、康复科的专家，以保证实现对患者的诊断最准、病情评估最佳、治疗方案最优的目的。

3 讨论

这种多学科联合会诊，以往只是在病房进行。而今一站式多学科综合治疗门诊的开通，意味着患者在门诊同样可以享受多学科专家会诊。一站式多学科综合治疗门诊创新了服务理念，它以改善医疗服务质量为重点，以达到患者满意为目标，运用新的思维指导，谋划和改进医疗服务工作。一站式多学科综合治疗门诊在实施过程中得到了百姓和社会的认可，也得到了新闻媒体的关注。我们会在实践中不断探索、研究和完善，不断总结经验，把一站式多学科综合治疗门诊作好、作大、作强，并在管理模式上不断改进，最大限度来满足患者的需求，促进医院的发展。

参考文献

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人工智能到底神在哪里？

张海涛：的确，2015~2016一年多的时间里，现代医学发生了转折性的变化。大数据、精准医疗、人工智能这些成为医疗领域的“爆款”词汇。智能医疗已经不是从科幻片中看到，是真实世界的真实事件。人工智能有多神，要回答这个问题，得先了解医疗的人工智能完成了哪些了不起的事。

第一是认知计算，人工智能可以24小时不间断的读取海量文献，具备最全面的基础知识和最新进展，这属于认知，很好理解。但重点在于智能要做到的不仅是录入，而是读懂，将海量外部信息转化为自身知识和结论。比如从文献中获取了他汀在某个数值下使用会减少冠心病发生，它会给出相应治疗建议，这是计算，即学习能力。人工智能能快速将患者病情的相关信息搜索一遍，通过统计运算给出最个性最优化的治疗方案。再拿现有的可穿戴设备举例，虽然它能监测人的心率运动量等，但无法给出进一步建议，未来的人工智是能根据不同患者的状况给出不同的解决方案的，告诉你食物摄入不足还是过多，运动量还需多少达标等等。

第二是深度学习，等同于人类直觉。打个比方，我们让机器人对某个物品做出鉴别，它需要根据这个物品的大小、重量及其他特定属性做出判断并得出结论。而具备深度学习的智能机器可以不需通过数据和逻辑得出结论，当它看到一位急症患者，会根据患者的痛苦面容、喘气速度、所选医院和科室等，迅速反应出他是急性左心衰。这种推测不需要输入患者信息，反应快，但不一定准确。

第三是智能数据。以前讲到的数据其实是小数据，我们对小数据进行抽样研究去寻找规律，但这种推理只能预测大概率事件，无法认识小概率事件。例如他汀输注后的横纹肌溶解是小概率事件，如果发病率为十万分之一，我们很难收据足够样本进行研究分析。相反，如果通过智能录入一千万例患者，按比例将有一百例患者，假设一百例都出现在北京，那么可认为发病与地域相关，如果其中九成是男性则可认为疾病与性别有关，如果其中又有九成是抽烟者，说明疾病与烟草有关。这对我们定位和救治小概率事件中的人群有重大意义。通过这种方式发现小概率事件的规律，可以理解为将架构师的脑袋放在大数据库中，可使我们的认识更接近真实世界。另一方面，通过大数据发现规律可以更好的预测未来。再比如，人工智能根据患者身高体重、血糖血脂以及个人生活方式进食方式等预测他在某个时间可能发生低血糖，可以在此之前提醒患者补充糖类来预防恶性事件发生。

用于心脏疾病的人工智能可以实现什么？

张海涛：现在来看至少能实现两方面的问题。我们知道心脏病患者在出院后要满足用药达标和生活方式达标，如果患者仅有高血压，用药达标是较容易实现的，如果患者在高血压基础上还合并高血脂、消化道出血，或合并前列腺问题，有阑尾手术史、脑梗史，有牙科问题等，这时需要综合各专科的知识来做决策。但人脑的知识储备是远远不足的，人工智能却可具备最全面正确的知识和诊疗标准，可以指导医生临床用药。另外，它可以连续观察患者出院后的运动状况，根据其身高体重心律血压用药状况等给予运动方式建议，并做出评估。

在6月17-19日举办的第五届中国心脏重症大会上，人工智能作为会议的亮点之一会有很多精彩的报告。可以说，心脏重症领域要正式“触电”大数据、智能医疗、精准医疗，去拥抱新思潮、新设备、新话题和新模式，非常希望届时与更多医生探讨这一话题。

人工智能可以治病，医生做什么呢？

张海涛：智能医生只能为数字人看病。什么是数字人呢？从某种意义上，人具有生物人和数字人两种基本属性，血型、身高、体重等构成数字人。人工智能可像人一样读文献，超过人的精力，24小时不间断的读录文献，具备最全面的医学基础知识和最新进展，并且具备超强的运算能力，可快速将患者信息统计运算，给出最个体优化的治疗方案，但它无法与患者进行情感交流。说到底，医学是文明的产物，医生不是修理工，我们的医疗过程会涉及到感情、文化、患者意愿等，这是机器无法复制的。未来，人工智能是医生的助手，为医生的决策提供参考，医生根据患者意愿、经济能力、依从性等综合考量并做出决定。

医生在临床决策出现冲突时怎么办？医生的权威性会受到挑战吗？

张海涛：这是个很关键的问题。首先，不但人与人工智能间会遇到决策不一致，人工智能本身也会遇到，它能录入巨大数据，其中必然有观点相悖的信息，但它比人更理性，会一遍遍学习从而得出最优建议，而人类在治疗中感性成分更多。从另外的角度想想，其实没有一种方式是非常完美的，任何一种方式都有利弊，所谓的决策的冲突和矛盾属于真实现象，是允许存在的。

医生的决策与人工智能发生冲突时呢？通常觉得，医生对同一种疾病应该有相同的诊断、相似治疗方案，实际不同医生在同一疾病的诊疗方案会相差很大，这受医生教育、利益、地域文化的影响。比如女性更年期后服用雌激素的比例在美国是28%，在中国不到7%。中国女性的观念倾向于不用，因为服用雌激素可能引发肿瘤，而美国人对生活质量的要求高，她会选择使用。医生与智能出现决策冲突并不奇怪，医生需要根据不同需求确定医嘱，无关对错。所以，医生仍需查文献、不断学习，需要综合判断，智能给出的只是参考，它只是医生的助手或患者的顾问，绝不会取代。

未来，手术也可以被机器取代吗？

张海涛：手术操作其实是创造“艺术”的过程，需要更多层面的知识和技能，而且机器在精细操作方面远不如人类手指灵活，它的优势是运算速度和自我学习能力。虽然现在达芬奇机器人下的手术在很多医院开展，但真正实现机器人做手术还很长远。

如果人工智能能可实现基本医疗任务，患者来院的刚需是什么？

张海涛：患者需要医生的建议以及最终的处方权。人工智能得出的结论只是一个参考，医生可信可不信，如果它提供的数据比医生知识所涵盖的要准确，医生要考虑依从。

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[关键词]企事业单位补充医疗保险 现状 完善

一、企事业单位补充医疗保险背景

企事业单位补充医疗保险是一种用人单位在参加了基本医疗保险的基础上,国家给予政策鼓励,由用人单位自主主办或参加的一种补充性医疗保险。其实质是一种员工福利,资金主要来源于职工福利基金或用人单位的税后利润。其优点为:1.对于用人单位来说,补充医疗保险能激励员工、提高效率;2.对于劳动者来说,补充医疗保险能降低患病后收入下降的风险,是一种福利性保障措施。但是企事业单位补充医疗保险有着不可忽视的缺点:1.不符合大数法则,经营风险较大;2.对于效益不好的企业,建立补充医疗保险制度会增加不少运营成本。

二、目前我国企业补充医疗保险发展不平衡

1.基本医疗保险制度的不健全,直接导致企业补充医疗保险的发展窘境。基本医疗保险是企业补充医疗保险的基础,基本医疗保险不健全使得困难人群急需医疗保障却没有参保资金,医疗保险基金运行承受着巨大的支付风险,企业补充医疗保险自然也难以逃脱发展窘境。

2.现行医疗保险管理机制未能有效地规范医疗服务和控制医疗费用增长。由于劳动和社保部门与各种医院机构没有直接利益关系,医院缺少外在的监督管理机制和内在的成本制约机制;再加上医患之间的信息不对,称以及道德风险等原因,我国居民不合理的医疗费用支出总额巨大,给医疗保险基金带来额外的的压力使保险公司补充医疗保险业务的开展面临诸多问题。

3.技术和经验的限制。使得企业补充医疗保险的险种难全面满足企业需求。目前的企业补充医疗保险确实在很大程度上弥补了基本医疗保险保障范围窄、保障水平低的现状,但是,在现实中,企业往往希望可以根据自身职工实际情况订做适合的补充医疗保险方案,最大限度地提高保障、降低成本。而目前国内医疗保险行业无论在险种设计、经验积累还是服务平台上都远不能满足不同企业的需要。供需之间的矛盾严重制约了企业补医疗保险的发展。

4.经办方式的两难选择。我国企业补充医疗保险主要有两种途径可供选择:由单位内部承办或者由商业保险机构承办。如果由单位内部承办,会增加内部管理成本;若委托商业保险公司承办,虽可减少单位内部管理成本,操作简便,但商业保险公司会从中赚取大额利润。因此,经办方式的选择将直接影响补充医疗保险资金的利用率。

5.商业保险公司承办的企业补充性医疗保险问题:

(1)商业性企业补充保险缺乏合理有效的风险控制手段。作为一项新兴的险种,企业补充医疗保险面临极大的经营风险,导致补充保险表现出赔付率极高的非正常现状。造成这种结果的直接原因是寿险公司缺乏足够的风险控制手段,主要体现在内部和外部两个方面:一方面,寿险公司未完全掌握企业资料,很难厘定出科学合理的费率;另一方面,寿险公司、医院和被保险人三者间缺乏相互制约机制,寿险公司无力控制被保险人不合理的医疗费用支出。

(2)商业保险型企业补充医疗保险市场恶性竞争。为抢占客户,赢得相当的市场份额,商业保险公司不惜压低保费,这极大地加大了保险公司的负担,使其开展此项业务时长期亏损。

另外,由于企业补充医疗保险是寿险公司与企业其他寿险产品开发和竞争的最佳途径,为了争夺或者留住宝贵的客户资源,寿险公司不惜一再降低保费,导致恶性竞争。

三、企业补充医疗保险的对策及建议

1.国家相关监督部门应加大监督力度和广度。国家的相关职能部门应充分发挥其在各自领域内的作用。(1)劳动和社会保障部门应进一步加大基本医疗保险的推进力度,加快基本医疗保险制度的改革,并制订相应的法律法规,为企业补充医疗保险发展创造良好的政策环境;(2)医疗卫生监管部门应加强对医疗机构的监查力度,严厉杜绝昂贵用药、做大检查等弄虚作假的行为,为企业补充医疗保险发展创造良好的社会环境。

2.商业型企业补充保险应加快行业自律、杜绝恶性竞争。恶性竞争导致了整个商业型企业补充医疗保险市场的混乱,使得保险公司面临严重亏损和极大的风险。保险公司应眼光长远,毕竟业绩的好坏还是决于公司的服务、信誉,以及价格地综合评判。

3.参保单位应选择有发展前景的保险公司合作。企业补充医疗保险的参保单位也应避免短视行为,选择有实力、有信誉的寿险公司;各参保企业还应加强对职工的宣传教育,转变职工的观念,提高职工的合法保险意识。

4.应加快企业补充保险制度研究进程。应加快对企业补充医疗保险赔付规律的研究和统计,并在此基础上厘定更加科学合理的保险费率、有针对性地设计险种。

5.严把审核关,降低风险。保险开办方应完善内部管理和考核制度,加大核保、核赔力度,严格进行风险识别、选择和控制。对于所承保的业务,不单纯地以规模来考核,避免造成承保范围扩大、承保质量下降、经济效益削弱等现象。

6.加强与医疗机构地联系与合作。一方面,企业补充保险开办方应加强与医疗机构的联系与沟通,制定比较完备的医疗费用表,使医疗费用的支付更加客观、标准、透明,减少人为因素的干扰。另一方面,公司可以适当地聘请医疗方面的专家作为顾问,对于医疗费用支付较高的疾病作出费用评估,以加强对医疗机构的监督。

参考文献:

[1]王 红:完善企业补充医疗保险办法. 加大医疗保险的保障力度. 王 红. 《中国高新技术企业》. 2009年第10期

[2]崔庆瑜 高艳丽:关于医疗保险改革的思考. 《经济师论坛》. 2009年第9期