妊娠高血压的概念范文

导语：如何才能写好一篇妊娠高血压的概念，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

妊娠期是一个特殊生理时期，妊娠期高血压者不乏其人。

何谓妊娠期高血压？目前尚无统一定义或概念。为扩大临床医生和患者的思维，防止漏诊或误诊，本文所谈的妊娠期高血压包括以下三种情况：原发性高血压妇女怀孕者、妊娠期发现与高血压相关疾病（如肾脏疾病、嗜铬细胞瘤或主动脉缩窄等）者和与妊娠相关高血压或称妊娠期高血压综合征（妊娠中毒症、先兆子痫）患者。

原发性高血压患者准备怀孕前3个月就要调整好治疗方案，最好等待高血压控制达标后再怀孕，这样会减少妊娠期降压药治疗对胎儿的伤害。如是在妊娠期发现与高血压相关的疾病，就应该终止妊娠，积极治疗相关疾病。大部分妇女怀孕20周后，血压都会有不同程度的升高，原有高血压者随着妊娠月份的增加高血压更会加重。

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研究总结出高血压科疾病特点和诊治范围有以下意义：①确定高血压科应收治哪些病人；②确定高血压科医师为了治好这些疾病要具备的技术水平、经验和方法；③培养高血压科专科医师对高血压科患者整体观点全面分析等能力；④为医院和高血压科选择和培养专科人才提供科学依据；⑤为卫生部门领导、医师协会建立高血压学科准入制度提供技术保障；⑥研究出更好的高血压诊治方法，促进学科发展，保障人民健康。

就高血压科医师应掌握哪些常见的继发性高血压疾病，笔者进行了几年的研究观察。在首都医科大学北京安贞医院各科室领导和专家的支持下，我们高血压科对每一位门诊和住院的高血压患者均进行病因诊断，包括继发性高血压原发疾病的确定和原发性高血压危险因素的确立，以便针对病因治疗。在连续诊疗的1210例住院高血压患者中发现各种继发性高血压病人共183例，占同期住院高血压病人总数的15.12％。其中各种继发性高血压原发疾病见附表，综合复习国内外各专家资料。

从附表看出，继发性高血压占高血压患者的比率在20世纪为5％～10％，而到本世纪的统计上升为10％～15％，主要与临床医师重视和医学检查手段提高有关。如果从今以后我国广大临床医师更重视做好继发性高血压筛选和确诊工作，将会更多的发现各种继发性高血压疾病，使高血压患者得到病因治疗，高血压得到理想控制，心脑肾得到理想保护。

为此，我们确定肾实质疾病、肾动脉狭窄、多发性大动脉炎、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、甲状腺功能亢进证、嗜铬细胞瘤、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、桥本甲状腺炎、垂体瘤、妊娠高血压综合征和先天性心血管畸形等为高血压科常见病种。要求高血压科医师以及从事与高血压学科相关工作的大内科医师必须掌握才能胜任工作。同时向高血压科医师提出如下要求：①掌握上述各常见的继发性高血压病种的处理；②通过掌握上述常见病种的处理，学会鉴别诊断分析方法；③对于少见疾病能从专科书籍查找。

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Meisinger指出,在多元生存率分析中,年龄、体质量指数和父母糖尿病史对男性和妇女来说都是糖尿病的较为重要的独立危险因素。高密度脂蛋白胆固醇水平与男性和妇女的糖尿病危险性呈逆相关。此外,该研究小组在糖尿病的其他危险因素方面还发现了与性别相关的差异。仅对男性而言,收缩期高血压、经常吸烟和每天大量的酒精消耗与糖尿病发生有关。而在妇女中,糖尿病的独立危险因素只包括尿酸水平增高和缺乏体育锻炼[1,2]。

1 家族遗传

父母是糖尿病患者,其子女罹患糖尿病的可能性比较大。并且1型和2型糖尿病都有遗传。但并不是有糖尿病父母必有糖尿病子女,这与后天的饮食和运动等生活习惯有密切关系,主要是不良生活方式诱发了糖尿病。不管怎么说,家里都有糖尿病,就是有糖尿病家族史的人发生糖尿病的可能性比一般的人多一点。

2 高血脂和高血压患者

还有以往有过相关疾病病史的,比方说有过高血压、高血脂的。另外怀孕期间血糖高过的病人,就是有过妊娠糖尿病的人也需要注意。怀孕期间分娩大孩子的病人,比方说是婴儿出生时体质量超过4公斤的,甚至于更重的孩子,像这种生巨大婴儿的母亲就容易得糖尿病。还有就是同时有脂代谢异常的,因为糖脂代谢异常密切相关,尤其是三酰甘油高,容易引起胰岛素的抵抗,像有这些情况的人都属于糖尿病的高危人群。根据1994～1995年的调查发现,高血压患者中大约36%的人是糖尿病患者,24%的人属于糖耐量减低者。高血压与2型糖尿病常常并存,这类病人比较容易患上心脑血管瘤和肾脏并发症[3]。控制血压、血脂、戒烟尤为重要。临床上常见到高血压与肥胖症、糖耐量不正常、高胰岛素血症、2型糖尿病、血脂紊乱并存,这被称为“X综合症”,除了遗传因素,就是环境因素(热量摄入过多,体力活动过少)造成的。另外,血脂本身是一种能量,如果能量摄入过多,又不运动,体内的能量释放不出去就会高血脂。所以应多进行有氧运动。

3 肥 胖

肥胖主要是代谢紊乱造成的。北京地区的流行病学调查结果发现,肥胖者中有 25%的人是糖尿病患者,有25%的人是糖耐量(糖代谢不正常)减低。所以有必要提醒忙碌的上班族和频繁赴宴的朋友,晚餐不可无节制,亦不可过晚,因为晚餐后睡眠时是一天中迷走神经兴奋性相对最高的时候,此时人体内的消化腺分泌旺盛,消化酶活性增高,机体对食物的消化吸收能力也随之增强。对大多数人来说,丰盛的晚餐后,血糖、血脂和血氨基酸水平均明显升高,随之胰岛素大量分泌,糖原和脂肪合成增多。加上晚餐后能量消耗少,“夜游”的胰岛素加速脂肪转化,长此以往便会肥胖。

4 分娩过巨大婴儿的女性

是糖尿病的易感人群。尤其是妊娠期间糖尿病患者,日后发展成糖尿病的可能性就更大。营养过剩、胎儿过大等都是诱发糖尿病的重要因素。

简单归纳来说,就是年龄大的尤其40岁以上的、肥胖的、脑力劳动的、家里有糖尿病家族史的、有冠心病、高血压、血脂异常的、怀孕期间有过妊娠糖尿病的、生过巨大胎儿的人,这些人都属于高危人群。

5 小 结

首先,我认为要控制好可控制的危险因素,这就必须加强糖尿病知识的宣传和教育。有些因素没办法控制的,像年龄总是在变大变老,但体质量、食量这些因素是可以控制的。体质量可以减轻一点,吃东西稍微节制一点,体力活动增加一点,通过“少吃一点,多动一点”这种方式,就可以较好地预防糖尿病。对于有发生糖尿病可能性的人来说,要有及时检查的意识,早发现早治疗。早发现早治疗,这就是我们通常讲的一级预防和二级预防的概念。一级预防就是我们在有发生糖尿病可能性的人中间加强这方面的宣传教育,改变生活方式,使他们不发生糖尿病或减少罹患糖尿病的机会。二级预防就是在病人一旦发生糖尿病以后,我们及早治疗,使糖尿病得到及时控制,避免发生并发症。因为糖尿病引起残废和死亡的原因主要是并发症。据统计,八成以上的糖尿病的医疗费用是花在糖尿病慢性并发症上。现在中老年糖尿病患者,发生心肌梗死、脑中风等心脑血管并发症的已不罕见。如果能做到及早防治糖尿病,就能有效地避免并发症,那糖友们这一辈子虽然有糖尿病,但依旧可以享受正常的健康人生,不会因为糖尿病影响工作能力,更不会因为糖尿病而提前衰老,走入死亡。再次强调,预防糖尿病的关键是控制好可控制的糖尿病发病因素;预防糖尿病并发症的关键是全面控制好糖尿病,包括控制好高血糖、高血压,纠正血脂异常和肥胖;及早发现糖尿病并给予科学治疗。

综上所述,在选择降糖药物的时候,要针对患者发生并发症来选择具有降糖外作用的药物,对于心功能不全、心肌梗死、急性冠脉综合征等有心血管病病变高危因素的患者要慎重选用降糖药。

【参考文献】

[1] 叶任高.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:779.

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1．1考核内容的变化1．1．1考试内容编排由学科到系统新大纲一改以往的护理基础、内科护理、外科护理、妇科护理、儿科护理5大板块模式，变成为基础护理知识和技能、循环系统疾病病人的护理、妊娠、分娩和产褥期疾病病人的护理等共21章内容。其特点是打破了传统的学科界限，以整体的系统的病症为学习内容，由单一学科、单一知识、单一技能转向护理整体知识、整体理论、整体技能；从单科知识点应试转向与职场背景及病人紧密相结合的技能整合应用［5］。考试内容更具广泛性、整体性和系统性。1．1．2由专科到全能形成立体整合考试内容增加了《精神障碍病人的护理》《生命发展保健》《中医基础知识》《法律法规与护理管理》《护理伦理》《人际沟通》6门课程。通过对新大纲的分析可以看出，护士执业资格考试将更加贴近临床实践，更加强调护理的独特性。护士执业资格考试除了对学生在校学习的理论知识的要求有所提高外同时还要考核学生参与临床护理过程中所具备的伦理道德、法律常识及人际沟通技巧。新的大纲要求学生掌握的知识更加全面、更加细致［6］。与此同时，新大纲对授课教师也提出了更高的要求，教师应尽快找到教学与考试要求的差距，找出造成差距的原因，并作为改进教学的依据。1．1．3打破学科界限，突显临床实践能力针对疾病谱的变化，新大纲要求考生具有更加丰富的临床专科护理技能，能够对病人复杂的病情、适应社会变化的需求，在护理实践中应用护理程序与人际沟通技巧帮助病人达到最佳健康状况，从而满足人类健康的需要。例如“胎盘早剥的护理措施”“妊娠合并糖尿病的药物选择”“妊娠期高血压的治疗方法”“妊娠合并肝炎的护理措施”“妊娠合并淋病的相关问题”等。要求考生除了考虑病人是妊娠期孕妇的特殊身份外，还需兼顾到内科、外科、传染科等常规护理措施。所以，只有应用两门以上学科知识才能对试题做出正确的回答。又如妊娠期高血压的考题，如“最适宜妊娠期高血压病人的治疗方法是什么？”首先，考生在做答时要选出高血压的治疗方法，这属于内科护理范畴；其次，又要考虑到妊娠期高血压的产科护理特点，这又属于妇产科护理范畴，综合两门学科知识的正确运用才能给出准确的答案。在临床实际工作中，单一病症的病人较少，合并症的病人居多，考题中对并发症或合并症的护理措施的考查就是检验考生合理运用多学科知识处理复杂病症的综合能力，这种考查对护生临床工作能力的提高具有重要意义。1．2考试题型的变化强调临床操作和实践技能，临床病例题量增大。2011年以前的考试大纲规定，妇产科护理学所占比例为15％，其中记忆概念性题目占60％。从2011年开始，考试题型改革，近3年的实践能力模块中，《妇产科护理学》所占比例平均为15．9％，以病例形式出现的题目占《妇产科护理学》题目的89．5％，其中比较复杂的病例分析题占57．9％，相应减少了记忆概念性题型［7］。新大纲对学生知识综合运用能力、临床实践分析能力有更高要求。考试题型更加注重考生运用理论知识解决临床实际问题的能力。每一道试题就是一个临床实际问题，通过各种临床情景来命题，考查学生评判性思维、收集资料、推理判断、做出决策的能力。护士执业资格考试题型的改变体现了多学科的相互渗透，这种考试形式的变化更能够反映学生的综合素质，对学生运用书本知识解决实际问题的能力提出了更高的要求。这种改变对传统的教学方法形成了冲击，这就要求现行的护理教育教学模式应与新一轮的护士执业资格考试接轨。通过分析近3年的考试情况及考试大纲，现提出以下教育教学模式的改革方案。

2用新的护士执业资格考试大纲引导妇产科护理教学改革

2．1熟悉和掌握教材上的知识护士执业资格考试的内容大部分都是教材上的知识，所以教师在教学过程中要尽量让学生掌握教材上的知识点。有意识帮助学生学习整理归纳知识，把握知识点中“最”“首先”“首要”“常见”等关键词，例如，妇科最常见的良性肿瘤为子宫肌瘤，妇科最常见的恶性肿瘤为宫颈癌，妇科病死率最高的恶性肿瘤为卵巢癌等。再例如，早产、流产、胎膜早破的诱因以及物理化学检查结果列表比较以便于学生掌握和记忆。2．2有效教学设计，改进授课方式在《妇产科护理学》的教学中，结合新大纲的要求，将《妇产科护理学》整合为新生儿和新生儿疾病的护理、妊娠期疾病的护理、分娩期疾病的护理、产褥期疾病的护理、泌尿生殖系统疾病的护理、妇科肿瘤的护理、生命发展保健等7个课程模块，并将护理人文知识渗透课程的内容中。应用模块课程可以加强基础课程和临床课程之间的纵横联系，提高学生在临床工作中独立思考和解决问题的能力。据有关资料报道，在历次护士执业资格考试中考生的综合应用型题目考得相对较差，这就要求教师在授课过程中加强学生临床思维的培养，提高学生思考问题、解决问题能力［8］。所以，在授课中加强案例教学、情景教学、以问题为导向教学，增加学生实践的学时数，注重知识的纵横联系至关重要。教师要善于归纳总结，特别是有相同点的疾病要归纳整理，如流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥这些病症都是妊娠期出血性疾病，学生在学习的过程中很容易混淆，因此可以根据各种疾病的异同点来比较学习。2．3以考试大纲为复习导向指导学生按照大纲中的内容进行复习，提高其应试的针对性，对大纲中的重点内容要重点复习，力求熟练掌握。让学生适当地做些模拟试题，让学生熟悉试题的类型，掌握答题的技巧，避免因答题方式的错误而丢分。在组织学生进行应试复习时，除了让学生复习掌握所学的《妇产科护理学》知识外，还要注意《妇产科护理学》与其他学科之间的联系，例如妊娠合并糖尿病的内科保守治疗原则和尿瘘的外科手术治疗指证等。2．4熟悉试题类型，掌握解答方法对试题类型要熟练把握。多年来，护士执业资格考试全部采用客观题型———单项选择题，选择题不同于名词解释或简答题等主观题，答题要求精准，答案只有唯一。如果平时不注意归纳总结及鉴别比较，考试结果多是错误的。因为选择题强调的是理解而不是死记硬背，如果没有弄清楚各疾病之间的内在联系与区别，对一些关键考点不能准确把握，则难以应对考试，而这也正是选择题考试的大忌。故教师在对学生进行护士执业资格考试考前辅导时应注意将考点、难点进行归纳总结，相似的疾病进行比较鉴别。如妊娠早期出血性疾病常见的有各种类型流产和宫外孕，首先将流产和宫外孕区分开来，必须抓住关键的区分点：子宫的大小与停经的天数是否相符———相符的是流产，不相符的是宫外孕。比较容易混淆的知识点，学会让学生对比忆，对比着记忆就不容易忘记。例如前置胎盘和胎盘早剥这两种疾病，它们的共同症状为妊娠晚期出血，但更重要的是掌握它们之间的区别：前置胎盘是妊娠晚期无诱因、无疼痛的反复阴道出血；而胎盘早剥是妊娠中晚期有诱因、有疼痛的阴道出血。2．5掌握考点，突破重点教学中教师要认真研究考试大纲和考点，把考点讲透彻，并用练习题的形式使学生加深理解。从生源情况来看，我们面对的是中高职学生，他们自主学习的能力不强，如何使其在较短的考前两个月急训中掌握考点，我校采用了讲授教学法，通过教师口述、讲解、讲授、解析等形式向学生系统地传授知识。这种以教师为主导的教学方法具有直接性、可控性和高效性。理论教学内容必须浅显易懂，讲解要形象、通俗。《妇产科护理学》重点在于牢记一些重要的数据，如何将这些枯燥的数据在短时间内记住，全靠教师的有意识的归纳总结［9］。例如骨盆各平面的径线既繁多又难记，其中骨盆入口平面的前后径、中骨盆横径和出口横径是最常考的考点，教师可以总结为：从上到下的值分别是11cm、10cm、9cm，这样就能帮助学生有效识记原本枯燥抽象的知识。2．6加强见习和实习工作书本上的知识往往是枯燥抽象的，而临床实践则丰富多彩、具体形象。在见习和实习工作中，注意指引学生做学习的有心人。通过学生的亲眼所见和亲身接触，使其对各个系统和妇产科专业中的常见病、多发病，尤其是典型的病例留下难以忘却的深刻印象。例如，对妊娠期高血压并发子痫病人的临床观察和抢救处理以及对羊水栓塞病人的抢救治疗，由此再让学生结合书本知识复习一遍，就会让学生对这两种疾病的区别和共同点以及护理和治疗的内容终生难忘。此外，学校应加强与学生实习所在医院的交流合作，针对护士执业资格考试，对实习护生采取有效的干预措施，例如：护理查房和面向实习生的学术讲座注重培养学生的临床思维能力；实习期间的出科考试参照护士执业资格考试的要求进行考核；实习医院配合学校对实习生定期组织模拟考试；学校可适当调整教学计划，安排学生提前进入实习岗位，使学生在实习结束返校后有更充足的时间复习备考。

3小结

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主要研究方向为睡眠间歇低氧的损伤机制与多器官靶向损害关系的研究。近年来分别主持并承担了天津市科委及市教委的科研课题，国家“十五”科技攻关课题6项。在国内外学术期刊发表科研论文60篇，部分SCI收录。著书主编3部，参编书5部。今年分别获得天津医科大学科技进步一等奖和天津市科技进步二等奖。

高血压因其高患病率和致残、致死率一直是国内外重点防治的心血管疾病和为全社会普遍关注的重大公共卫生问题。睡眠呼吸暂停综合征，这里主要指阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），是常见的睡眠呼吸疾病。调查发现，高血压和睡眠呼吸暂停两个疾病有很高的共存性，约50%的OSA的患者同时患高血压，近30%的高血压患者并存OSA。文献还报道，高达83%的顽固性高血压患者合并OSA。

早在1976年，就有研究者观察到OSA患者存在夜间血压增高，且部分患者的日间血压也呈现持续增高现象，由此初步推测OSA可能与高血压有关。之后，多项临床、流行病学和基础研究均证实OSA可以导致和（或）加重高血压，OSA与高血压的发生、发展有相关关系。以志愿者和不同动物为实验对象的数项研究也表明，睡眠呼吸暂停模式的间歇低氧可以通过炎症和氧化应激反应损害血管内皮的舒缩功能、增加肾素－血管紧张素－醛固酮系统的活性和增强交感神经兴奋性等机制导致血压的持续升高。美国威斯康辛州睡眠队列研究证实，24小时血压水平与睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）间存在线性相关关系，并且这种线性关系不依赖于体重指数（BMI）等混杂因素。2003年，中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组对全国20家医院OSA患者的高血压患病率进行调查后发现，我国OSA人群的高血压患病率接近50%，且晨起与夜间血压增高和非杓形改变的趋势非常显著。研究证实，高血压的患病率及血压升高的程度与OSA的严重程度存在明确的相关关系。临床研究还证实了有效治疗OSA可以降低血压和高血压患病率的事实。实际上，OSA引发的高血压并不仅局限于成人，研究显示，OSA已经成为当代儿童高血压的重要病因之一，而扁桃体、腺样体的切除和CPAP治疗对儿童高血压患者的疗效明显优于成年患者。

2008年，美国心脏病学会、美国心脏病学会基金会等总结了近30年睡眠呼吸暂停与心血管疾病领域的工作成果，参考了416篇文献，发表了题为“睡眠呼吸暂停与心血管疾病”的共识，其中OSA与高血压的内容作为共识的第一部分登出。美国高血压预防、治疗和评价委员会第七次报告（JNC－7）也把OSA作为高血压的重要和主要病因，明确指出由OSA引发的高血压是可以确定病因的继发性高血压。

目前，95%的高血压患者被诊断为原发性高血压，多需终生服药，给患者和社会带来沉重的精神和经济负担。应当引起公众和临床医生重视的是，OSA也是一个不可忽视的高血压高发人群，按照两者的患病率推算，我国有≥3 000万高血压患者可能与OSA有关，如果这部分患者的高血压通过治疗OSA能得到缓解甚至根治，这应该成为我国高血压防治领域的一个重要里程碑式进展，有可能从总体上降低高血压的患病率、合并症发生率，甚至死亡率。而且，早期、正确诊断和有效治疗睡眠相关性高血压，不仅有益于高血压的人群防治，更将促进国人整体健康水平的提升。本文仅就睡眠呼吸暂停相关性高血压的诊断和治疗作一简要介绍。

睡眠呼吸暂停相关性高血压的诊断

首先，临床医生需要了解“睡眠呼吸暂停相关性高血压”的概念，以及是否OSA患者同时伴有的高血压就一定与OSA相关等实际问题。从概念层面上讲，由OSA引发和(或)加重的高血压均应该被称为“睡眠呼吸暂停相关性高血压”，其中包括OSA是引发高血压的主要和关键因素的高血压患者，以及其他原因的高血压患者(包括原发性高血压因OSA致使高血压程度加重者)。因为OSA是引发和(或)加重高血压的重要病因、诱因，因此伴有高血压的OSA患者很难完全排除OSA对血压的影响。所以，遇到这类患者时，医生需要认真完善相关检查和结果分析，包括对OSA降压疗效的分析，不能轻易作出与OSA无关的判断，以免延误治疗。

在高血压患者中筛查OSA睡眠呼吸暂停相关性高血压的临床诊断主要涉及到两大人群，即OSA人群和高血压人群。由于高血压患者中OSA的高发生率和OSA的高漏诊率普遍存在，因此在高血压患者中提高OSA的诊断率对于治疗睡眠呼吸暂停相关性高血压实为重要。但是，目前OSA可以引起和(或)加重高血压的观念还远没有被社会、患者甚至医生所普遍认识和接受，多数OSA合并高血压患者的OSA还得不到及时的诊断和治疗。因此，在高血压人群中及时筛查和确诊OSA的前提是加强对OSA与高血压相关性的认识，学习和掌握有关OSA的基本知识，增强对OSA的诊断意识。

在日常的高血压临床诊治工作中，医生需要仔细询问高血压患者是否存在打鼾现象、打鼾的程度，特别是睡眠中有无呼吸暂停、睡眠中憋醒、恶梦以及日间嗜睡和胃食管反流等OSA的主要临床表现。同样，OSA的相关临床体征也非常重要，例如患者的肥胖程度，双下颌、颈围和腹围增大，鼻或咽部狭窄和阻塞等都是诊断OSA的必须和必备条件。对临床特征符合和具有OSA可能性的患者，应及时转诊到有诊治条件的医院或科室完成多导睡眠图监测，以便及时明确诊断、尽早确定患者是否存在OSA及其严重程度，以及对血压造成的影响，进而及时针对OSA进行合理和规范化治疗。需要注意的是，并非只有严重的OSA才会影响血压，轻度甚至睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)＜5次/小时的OSA患者(不符合OSA诊断条件)、部分鼾症患者和上气道阻力增高的患者也可能发生高血压和血压节律的异常，对这部分患者及时采取针对性睡眠呼吸障碍干预，对高血压防治也存在积极作用。

在OSA患者中筛查高血压另一个重要的问题是，如何在OSA人群中及时筛查高血压患者。由于相当一部分高血压患者没有临床症状，因此对到医院就诊的OSA患者，医生必须测量血压并了解患者的血压变化情况，需要询问患者是否存在高血压相关的临床症状，如头痛、头晕、心悸、后颈部疼痛、后枕部或颞部波动感等；建议有条件的OSA患者在家中定时、自行测量并记录血压水平，以便全面了解患者夜间与晨起血压等重要信息；协助OSA患者在多导睡眠监测过程同时完成血压的动态监测，以期明确OSA患者是否已经并存高血压和血压节律异常等问题；对于已经接受OSA治疗的患者，还应注意患者的血压变化以及血压的变化是否与治疗有关，以便评价OSA对血压的客观影响。

如果患者同时存在高血压和OSA，在病史询问过程中，临床医生还需要认真地询问和客观分析高血压与OSA发生的次序先后，OSA与高血压严重程度的关系，血压的昼夜变化情况，以及OSA治疗对高血压控制的疗效等，这些对于判断OSA是否为高血压的真实病因和影响程度有重要临床意义。高血压家族史也是诊断高血压的重要条件之一，因此医生还必须认真询问和分析，以区别患者是否存在原发性高血压的可能。此外，高血压患者的药物治疗方案及其疗效亦是分析病情的重要依据，如顽固性高血压患者的OSA发生率很高，但治疗OSA后的血压下降十分显著。

另外，针对一些处于特殊临床情况的高血压患者，如妊娠、肾功能衰竭和脑卒中后高血压，也需要关注是否并存OSA。由于妊娠、肾功能衰竭和脑卒中都可能引发和加重OSA，而OSA反过来也会引起并加重高血压，甚至威胁患者和胎儿的健康与生命。因此，及时诊断和治疗OSA，可使这些患者的病情、生活质量甚至生存状态得到显著改善。

注意血压昼夜节律监测 血压的昼夜节律对于判定患者是否存在高血压和血压节律异常，以及这种异常与OSA的关系尤为重要，异常的血压节律对健康和生命是有害的。一项4 000名受试者的检测数据表明，夜间血压不下降或下降减少的患者，全因病死率增加。正常的血压昼夜节律应该是睡眠后血压逐渐降低，醒后逐渐升高，在一定波动范围内，被称为夜间的“杓型”改变。而OSA患者因为夜间频繁发生的间歇性低氧会使交感神经兴奋性增强，夜间本应下降的血压反而升高，被称之为 “非杓形”，甚至“反杓型”改变。夜间血压升高是具有OSA特征性血压节律异常，这部分夜间血压升高的患者可以表现为日间高血压，也可以日间血压正常，但晨起高血压的患者比例是很高的。诊断夜间高血压需要注意夜间高血压的诊断标准是血压＞120/70 mm Hg，与日间高血压诊断标准不同。对患者的24小时血压监测，对发现就诊时血压不高的高血压患者(隐性高血压)非常重要。研究显示，OSA患者人群中隐性高血压的比例高达32%。因此，对于OSA患者的血压最好能做24小时血压监测，或嘱患者或家属定时，特别是夜间和晨起测量血压，这样会大大提高高血压的诊断率和治疗率。

OSA患者高血压的另一个特点是药物抵抗性高血压，或称为顽固性高血压，即服用3种降压药(其中包括1种利尿药)，血压仍然不能被控制的高血压。研究同时证实，有效治疗OSA，对这部分高血压患者的血压控制有很好的疗效。

睡眠呼吸暂停相关性高血压的治疗

OSA的治疗和对高血压药物治疗是睡眠呼吸暂停相关性高血压的治疗的两个方面，二者缺一不可。其中，OSA治疗包括持续气道正压通气（CPAP）、手术和口腔矫治器等治疗。减肥、治疗和一些生活习惯干预，如戒烟酒、睡前禁服镇静药等也有一定疗效，只能作为鼾症、轻症OSA患者的治疗和中重度患者的辅助治疗。对睡眠呼吸暂停相关性高血压患者OSA的治疗，强调OSA治疗的彻底性和疗效的高标准，即治疗必须使AHI＜5次/小时，睡眠低氧得到完全缓解，只有这样才能评价OSA治疗是否可以起到降低血压的作用。

目前，CPAP治疗是OSA的首选，特别是对同时患有高血压的OSA患者。CPAP犹如一个气体支架，将睡眠中阻塞的上气道撑开，已达到治疗OSA的目的。目前疗效最佳的一项研究证实，治疗压力CPAP可使日间血压降低10.3/11.2 mm Hg，夜间血压降低12.6/11.4 mm Hg。然而，多数研究表明，CPAP对日间降压效果是轻度的，对夜间高血压的降压效果是显著和肯定的。病情较严重的OSA、难以控制的高血压及依从性更好的患者CPAP治疗后血压下降更多。对于难治性高血压患者，CPAP、口腔矫正器都能有效治疗和减轻OSA，也能起到降低血压作用。从CPAP对OSA的治疗机理讲，它远不止表现为表象的血压下降。因为OSA特征性的间歇低氧会导致全身性的炎症反应、氧化应激反应和交感神经的过度兴奋，这些病理过程是形成高血压的基础和内环境。治疗后炎症因子和氧化应激损伤减轻和消除，增强的交感神经兴奋性下降是肯定的。由OSA引起高血压的主要因素和条件解除，至少使血压不再继续升高或下降，没有高血压的OSA患者不再发生高血压，起到对高血压的预防和治疗双重作用。

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【关键词】可逆性后部白质脑病综合征；影像学；癫痫；皮质盲；PRLS

Clinical characteristic study of reversible posterior leukoencephalopathy syndrome HE Ni, FENG Qin, HEN Yong. Department of Neurology, Peoples Hospital of Deyang City, Deyang, Sichuan 618000,China

【Abstract】 Objective To discuss the etiologies, clinical and imaging characters, and therapy of the reversible posterior leukoencephalopathy syndrome (PRLS) for improving the diagnosis accuracy and the treatment effect. Methods The etiologies, clinical manifestations, imaging characters, and treatment effect of 21 PRLS patients were retrospectively analyzed. Results Of the all 21 patients,6 were male and 15 were female. The associated diseases included eclampsia(4 cases), severe hypertension(7 cases), systemic lupus erythematosus and lupus nephrosis(5 cases), severe lung infection(3 cases), and tumor chemotherapy(2 cases).Acute onset, headache, vomit, epilepsy, transitional blindness were the main clinical manifestations. The abnormal signal in CT or MRI mainly located in the occipital lobe, partly located in the pariet al lobe and temporal lobe, little located in the white matter of frontal lobe, brain stem and cerebellum. The neural symptoms can rehabilitate in a short time by dehydration and cure of the basal diseases. Conclusion PRLS represents a spectrum of clinical syndrome with particular imaging characteristic, when combined with clinical manifestations and basal diseases, it can be diagnosed and cured early and has favorable prognosis.

可逆性后部白质脑病综合征(reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，PRLS)是一组基于临床影像学改变的临床综合征。主要表现为头痛、呕吐、癫痫、意识改变、一过性皮质盲。最早由Hinchey在1996年描述并命名［1］。Hinchey等认为此病的发病机制是由于大脑后顶枕部局部脑水肿，命名为可逆性脑后部白质病变综合征。现将我院2001年1月至2011年5月收治的21例符合可逆性后部白质脑病的临床资料，结合文献，回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例患者中，男6例，女15例。4例子痫，严重高血压7例，系统性红斑狼疮、狼疮性肾病5例，严重肺部感染3例，肿瘤化疗后2例。年龄23~68岁，其中23~45岁12人，46~68岁9人。

1.2 临床表现 急性起病，头痛、呕吐、癫痫、意识改变、一过性皮质盲。体征：血压可骤升，眼底一般正常，光反射正常，提示皮质盲，深反射活跃或亢进。本组病例中头痛呕吐18例；癫痫17例；意识障碍10例；皮质盲14例；记忆力、注意力下降16例。

1.3 脑脊液及脑电图 腰穿测颅内压：180~290 mmH2O 16例，正常5例，常规生化基本正常，病原学检查均阴性。脑电图：轻度异常14例，中度异常7例。

1.4 影像学特征 21例均行头颅CT，及15例行头颅MRI，部分同时行MRA检查。本组病例中21例均可见双侧枕叶基本对称病灶；16例顶叶对称或不对称病灶；颞叶8例；小脑5例；脑干4例；额叶4例。6例患者行MRA均未见明显异常。

1.5 治疗及预后 21例患者经脱水降颅压、对症治疗、积极治疗基础疾病(包括终止妊娠、控制血压、抗感染等)，神经系统症状均可在短时间明显好转。8例2~3周后复查头颅MRI者，病灶完全消失者6例，明显减少者2例。

2 讨论

2.1 病因及发病机制 PRLS的概念最早于1996年由Judy Hinchey［1］提出，多见于恶性高血压或妊娠子痫、严重肾脏疾病、恶性肿瘤化疗以及各种器官组织移植后接受免疫抑制治疗的患者［2，3］。Hinchey等认为此病的发病机制是由于大脑后顶枕部局部脑水肿。尽管病因多样，但却出现了相似的神经系统症状和影像学表现，为多何选择性累及大脑半球后部，目前多认为是由于大脑半球后部是由椎基底动脉系统供血，相比较前循环的颈内动脉系统缺少丰富的交感神经支配，所以后部白质更容易出现血管的渗透性增加引起血管源性的脑水肿。临床上患者的症状、体征和影像学表现大多会随着血压的控制而较快消失，故提示该病病变性质是一个可逆性的血管源性脑水肿过程［4］。

2.2 临床表现 临床主要表现为急性或亚急性起病，症状包括头痛、精神行为异常、癫痫、一过性皮质盲等，癫痫发作持续时间多较短暂，很少发展为癫痫持续状态。预后较好，这些症状可以在数天，数周内完全消失，但如果未能得到正确治疗，也有可能进一步恶化而导致继发颅内出血、梗死或其他不可逆白质病变。

2.3 影像学检查 头颅影像学检查主要累及大脑半球的枕叶、顶叶、颞叶的皮质下白质以及小脑、脑干等部位，对称或不对称。CT显示为低密度影，MRI为长T1长T2信号。FLAIR序列更敏感，能显示早期微小的局部异常。DWI以及表观弥散成像(apparent diffusion coefficient, ADC)的测定，能与其他性质的疾病进行鉴别，因为细胞毒性脑水肿在DWI上呈现高信号，在ADC上呈低信号，而PRLS为血管源性脑水肿，在DWI上呈现等或低信号，在ADC上呈现高信号。借助这两种检测序列可区别缺血性脑损伤的细胞毒性水肿与PRLS的血管性水肿，特别是与基底动脉尖综合征鉴别有很大的临床意义［5］。

2.4 诊断及鉴别诊断 查阅文献，本病尚无统一诊断标准，但早期识别及诊断对制定治疗方案及预后非常重要。结合文献诊断要点包括：①有高血压、妊娠、肾功不全、恶性肿瘤化疗、严重感染等基础疾病。②临床表现为急性或亚急性起病，以头痛、呕吐、癫痫、一过性皮质盲为主。③头颅MRI提示以双侧脑后部白质为主的水肿性改变。④排除其他可能的脑白质病变。⑤经正确治疗后，颅内病变为可逆性，预后良好［6］。鉴别诊断：①病毒性脑炎：病毒性脑炎病灶多累及额颞叶，精神症状、高级神经活动下降、癫痫等皮层受累的症状较多，症状持续时间长，预后差。脑电图、脑脊液检查等可鉴别。②脱髓鞘疾病：脱髓鞘脑病往往具有一些特征性的影像学表现，视力减退多为视神经受累，而非皮质盲。缺乏基础疾病病史、病程呈缓解复发或进行性加重、脑脊液寡克隆带阳性等可鉴别。③ 静脉窦血栓形成：特别是子痫、肿瘤患者需注意鉴别，该病MRI显示脑水肿、脑梗死或出血，MRV提示颅内深浅静脉、静脉窦狭窄、闭塞。因颅内压增高，眼底检查多异常，PRLS眼底检查大多正常。④基底动脉尖综合征：累及双侧小脑上动脉和大脑后动脉，MRI的DWI和ADC可予以鉴别两病。

2.5 治疗及预后 PRLS早期为可逆性的血管源性脑水肿病理过程，但延误治疗有可能造成神经细胞不可逆损害。治疗措施主要包括：①积极控制高血压，有作者认为控制血压至少要低于发病时血压水平的30%~40%［1］。②加强对症治疗，如控制癫痫的频繁发作，但抗癫痫药物不必长期使用，同时适当使用脱水剂治疗。③原发病的治疗：原有严重基础疾病应针对性积极治疗，正在使用环孢素A或其他细胞毒性药物的患者应停用或根据情况减量，待病情缓解后可以继续使用。本病是一种预后良好的疾病，多数患者可以完全康复而不遗留神经系统症状体征，提高对本病的认识，及早作出正确的诊断和治疗，以免误诊。

参 考 文 献

［1］ Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med,1996,334(8):494，500.

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［4］ Covarrubias DJ， Luetmer PH， Campeau NG. Posterior reversible encephalopathy syn， drome：prognostic utility of quantitative diffusion weighted MR images.AJ NR Am J Ne， uroradiol，2002，23(6)：1038，1048.

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[关键词]高血压 合理用药 并发症

高血压一直都是困扰大多数中老年人的一种顽固病症,它的症状主要表现为头疼、眩晕、耳鸣、肢体麻木等,它的成因大部分是由于患者不健康的生活习惯造成的,而高血压作为最常见的心血管病,是全球范围内的重大公共卫生问题。

我国1991年对15岁以上94万人群抽样普查,高血压标化患病率为11.26%,与1979-1980年相比,10年间患病率增加25%。据世界卫生组织预测,至2020年,非传染性疾病将占我国死亡原因的79%,其中心血管病将占首位。由这组数据可以看出,高血压病症将会迎来一个发病的高峰期,为了遏制这一趋势的到来,我们应该抓住预防为主,防治结合的方针。

一、高血压病及高血压并发症的概念

高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(>=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变,以器官重塑为特征的全身性疾病。休息5分钟以上,2次以上非同日测得的血压>=140/90mmHg可以诊断为高血压。

高血压本身并不可怕,可怕的是高血压的各种并发症:高血压病患者由于动脉压持续性升高,引发全身小动脉硬化,从而影响组织器官的血液供应,造成各种严重的后果,成为高血压病的并发症。高血压比较严重的并发症有脑出血、心力衰竭和肾功能不全等疾病。高血压的各种并发症已经成为威胁人类健康的一大杀手。

二、治疗高血压病的常用药物

1.利尿药。比较常见的药品有:呋塞米、依他尼酸等。这种药物的临床效果比较好,一般来说用于高血压治疗,通常小剂量氢氯噻嗪(6.25-12.5mg/d)即可获得满意降压作用。每天最大剂量不超过100mg。长期单独应用,应与保钾药合用。但该药也有一定的副作用,比如电解质紊乱、潴留现象、代谢性变化和高敏反应等,所以说一般情况下利尿剂使用时,剂量宜小,不宜大。

2.β受体阻断药。β受体阻断药的种类多,降压机制、临床应用及不良反应相似。其主要差别是对心脏β1受体的选择性,内在拟交感活性、生物利用度和体内消除速率等。理想的β受体阻断药具有以下特点:长效、心脏选择性、常用剂量即可发挥疗效、具有益的药代动力学特征、有血管扩张作用、不影响脂质代谢。

常用的药物有:普萘洛尔、美托洛尔等。长期、大剂量使用时会出现相应的眩晕、胃肠紊乱的不良反应,比较严重的有心脏抑制作用,包括严重心动过缓、房室传导阻滞、诱发急性心衰或支气管哮喘、四肢冷厥及雷诺现象。

3.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。ACEI是近十年来广泛地应用于临床的一类新型、安全、有效的降压药。虽然,直到1993年世界卫生组织才正式将ACEI列为一线降压药物,却为抗高血压治疗增添了一个具有里程碑意义的有效药物。因为ACEI降压程度可与受体阻滞剂相比,接近利尿剂的降压能力;较受体阻滞剂和利尿剂更能提高患者生存质量。

常用药物有:卡托普利、依那普利等。这种药物对决大多数轻、中度高血压有效,特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳。降压作用强且迅速,副作用小的优点。但这种药物对胎儿有影响,它的持续服用会导致引起羊水减少,胎儿颅盖、肺发育不全,生长迟缓,甚至胎儿死亡,所以妊娠期妇女应禁用本类药。

4.血管紧张素Ⅱ受体阻断药。常见药物有:氯沙坦、洛沙坦和缬沙坦等。在此我们以氯沙坦为例进行了解。本品为血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)受体AT1亚型拮抗药。ATⅡ受体AT1亚型主要位于血管和心肌组织。ATⅡ与位于细胞膜上的ATⅡ受体结合,增加胞浆内Ca2+可用度,引起血管收缩。ATⅡ受体拮抗药可松弛血管平滑肌、扩张血管、增加肾盐和水的排泄量、减少血浆容量。ATⅡ受体拮抗药具备ACEI的阻滞AI转换成AⅡ及抑制ACE所介导的降解缓激肽和P物质的作用,没有ACEI产生的血管水肿及咳嗽等副作用。这类药物的安全性有待进一步观察。

5.钙通道阻滞药。钙通道阻滞药选择性阻滞细胞膜上钙通道,干扰钙内流;也可作用于肌浆网上的钙通道,使钙贮存减少,使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低,兴奋性减弱,导致心肌收缩力降低、血管扩张。

钙通道阻滞药是由一大组不同类型化学结构的药物组成,按化学结构的不同可分为三类如二氢吡啶类,苯烷胺类,地尔硫桌类。这三类药物基本作用均为抑制钙进入细胞内,仅作用部位有所侧重而不同。

6.α1受体阻断药。这种药物近几年被推为第一线降压药物。α1受体阻滞剂通过选择性作用于突触α1受体,使阻力血管和容量血管都扩张,降低心脏前、后负荷,血压下降。这种药口服吸收较好,生物利用度高达90%。α1受体阻滞剂降压显著。可用于各种病因、不同严重程度高血压的初次治疗,对嗜铬细胞瘤引起的高血压也起降压作用。但也伴随不良反应,可出现头痛、口干、周围性水肿和体重增加等问题,老年人服用尤需注意。

三、高血压用药的注意事项

1.个体化选药,高血压患者的降压治疗,不仅要降低血压,还要提高患者的生活质量。应根据患者的发病因素、病理生理改变特点及对药物的耐受性制定个体化治疗方案。由80年代的阶梯式选药方法发展到90年代的个体化给药方案。目标是不仅要降低高血压,而且要避免各种危险因素。

2.联合用药,长期单用一种药,有效率往往降低,故也需联合用药同类药物,一般不宜合用。不同类药联合治疗,各药剂量减少,相应减少各药的副作用。为了增强疗效,联合用药比单纯增大单个药剂量更合适。

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【摘要】当前妇产科对胎儿及新生儿的护理中，常见的异常护理主要包括胎儿窘迫的护理 和新生儿窒息的护理，本文从胎儿及新生儿的异常护理的相关概念谈起，然后分别对胎儿窘迫和新生儿窒息的护理评估和护理诊断进行分析说明，在此基础上就胎儿及新生儿的异常护理措施就行剖析。

【关键词】胎儿窘迫 新生儿窒息 护理措施

一、 胎儿及新生儿的异常护理概述

1、 胎儿窘迫

胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命者，称为胎儿窘迫。根据胎儿窘迫发生的速度，又分为急性与慢性。急性胎儿窘迫多发生于分娩期；慢性胎儿窘迫多发生于妊娠晚期，产妇多伴有妊娠合并症或并发症。孕期加强检查及孕妇自我监护，分娩期严密监测产程进展和胎心变化，可以早期发现胎儿窘迫异常，为抢救胎儿创造有利时机。

2、 新生儿窒息

指胎儿娩出后一分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。临床特点是新生儿窒息根据Apgar评分分为轻度与重度：评分8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。窒息是新生儿常见的病症，也是新生儿死亡及伤残的主要原因之一。

二、 胎儿及新生儿的异常护理评估与护理诊断

（一） 胎儿及新生儿的异常护理评估

1、 胎儿窘迫的异常护理评估

（1）健康史/致病因素

首先，母体因素：如妊娠高血压疾病、心脏病、贫血、急产等；其次，胎儿因素：胎儿畸形、宫内感染、先天性心血管疾病等；最后，胎盘及脐带因素：胎盘早剥、前置胎盘、脐绕颈、脐带打结等。

（2）身体状况

一是胎心率改变，胎心>160次/分，或

（3）辅助检查

主要包括胎动计数、胎儿电子监护、NST为无反应型、OCT出现晚期减速、胎盘功能检测以及血气分析、B超等。

2、 新生儿窒息的异常护理评估

（1）健康史

了解有无新生儿窒息的诱因如高血压、贫血、产程延长、前置胎盘等，产程中镇静剂、麻醉剂使用情况（药物、剂量、使用时间、给药途径）。

（2）心理状态

产妇因担心新生儿的安危出现焦虑、恐惧的心理，表现为分娩疼痛、切口疼痛暂时消失，急切询问新生儿情况，焦虑不安。

（3）辅助检查

查新生儿血氧分压、二氧化碳分压、新生儿头皮血PH值，了解缺氧和酸中毒情况。

（二）胎儿及新生儿的异常护理诊断

1、 胎儿窘迫的异常护理诊断

一是气体交换受损（胎儿）与胎儿宫内缺氧有关；二是焦虑与胎儿有生命危险有关；三是有胎儿受伤的危险与胎儿缺氧及抢救胎儿需要手术有关；四是预期性悲哀与胎儿可能死亡有关。

2、 新生儿窒息的异常护理诊断

第一、气体交换受损与呼吸道内羊水、粘液等梗阻有关。

第二、清理呼吸道无效与呼吸肌张力降低有关。

第三有感染的危险与抢救操作时可能的损伤及缺氧引起的抵抗力下降有关。

第四、产妇焦虑与新生儿生命收到威胁有关。

三、 胎儿及新生儿的异常护理措施

（一） 胎儿窘迫的异常护理措施

1、 一般护理

首先，加强孕期检查，并增加检查次数；其次，指导孕妇自测胎动，有异常及时到医院检查；最后指导孕妇左侧卧位，阶段吸氧，改善胎儿缺氧状况。

2、 医护治疗配合

一方面，要遵医嘱给药，遵医嘱可静脉滴注葡萄糖及维生素C，纠酸、补液、给氧等；另一方面要终止妊娠，产程中密切观察产程进展及胎心变化，有条件者可用胎儿监护仪监护，如有异常及时报告医生；配合医生做好术前准备及抢救新生儿的准备工作；协助医生进行手术助产。

3、 病情监护

严密监测和动态评估胎心音一般15分钟听取并记 录一次胎心或进行胎心监护。严密监测胎动、胎动时胎心率变化的情况。

4、 心理护理

创造安静、舒适的环境，向孕妇及家属疾病的相关知识及治疗经过，耐心解答孕妇及家属的问题，减轻焦虑，使孕妇积极配合治疗护理。

5、 健康指导

宣传孕期检查的重要性，使孕妇主动定期检查，积极治疗各种妊娠合并症和并发症，教会孕妇妊娠晚期自测胎动，发现异常随时就诊。

（二） 新生儿窒息的异常护理措施

1、 一般护理

对复苏后新生儿加强观察和护理，保证呼吸道通畅，密切观察面色、呼吸、心率、体温，按医嘱用药，预防感染，做好重症护理。侧卧、保暖、吸氧、延迟哺乳，以静脉补液维持营养。严密观察产妇宫缩、阴道出血情况，保持外阴清洁。

2、 病情监护

严密观察新生儿的皮肤颜色、呼吸、心率、喉反射、肌张力。待呼吸道通畅后给予氧气吸入。

3、 心理护理

介绍本病的相关知识，对于重度窒息患儿，应告知产妇新生儿可能因重度缺氧出现后遗症（智力障碍）；抢救新生儿应有条不紊，避免喧哗、紧张，以免增加产妇思想负担。

4、 医护治疗配合

首先，准备：分娩前做好抢救新生儿的准备，包括人员、设备、器械、药物等；其次，医护配合：积极配合医生按A、B、C、D、E程序进行复苏。A即清理呼吸道，保持呼吸道通畅。B即建立呼吸。C即维持有效循环。D即药物治疗。E即评价。

5、 健康教育

指导产妇和家属学会观察新生儿的变化，如呼吸是否平稳、面色是否红润、哭声是否响亮，吸吮力和大小便是否正常，以便尽早发现新生儿异常，及时就诊。

参考文献

[1] 程小红. 新生儿窒息110例的临床病例分析及处理措施[J] 中外健康文摘，2011（06）.

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神经系统的发育最易受早期营养状态的影响，人脑中神经细胞的增殖期是从妊娠开始3个月至出生后一年，而维持神经细胞的营养、传导等支持细胞的增殖是从妊娠后期延续至出生后两年［2］。在婴儿期脑的发育最快，脑细胞的增殖是一次性成熟的，在增殖期发生的营养不良会使增殖细胞数目减少，即使日后去除病因，神经细胞亦不再复制或再生，造成不可逆的脑功能障碍。而在增殖期以后的营养不良会影响脑细胞体积，待营养改善后仍可恢复至正常水平。因此，小儿出生后至3岁的营养状况对其智力发育影响显著。

早期营养不仅对生长发育和智力有影响，而且对成年后的某些疾病如高血压、肥胖等亦有影响。欧洲一项有926例早产儿参加的多中心营养干预临床实验发现，在13~16岁，母乳喂养组的平均血压低于配方奶喂养组，而不同配方奶喂养组之间无差异［3］。有许多研究均显示母乳喂养对成年后避免患高血压有保护作用，尤其是对收缩压影响较大［1］。而肥胖不但与营养过剩有关，营养不良同样会增加肥胖的风险，现在有不少流行病学证据表明，胎儿期和儿童期早期营养不良增加了青少年期和成年期发生肥胖的机会和心血管相关疾病的机会［4］。

低出生体重儿的宫内发育已不可改变，而完全可以通过科学合理的选择出生后营养支持来尽可能减轻或避免宫内发育不良对健康所造成的影响。

低出生体重儿包括早产低出生体重儿和足月低出生体重儿（SGA又称足月小样儿）。早产儿为未成熟儿，其特点是肝肾功能差，肺功能发育不成熟，消化能力弱，由于贲门括约肌松弛，易呛咳、腹胀、吐泻，肠壁黏膜薄、吸收能力差。如果喂养不当，极易造成严重的消化道疾病，尤其是坏死性小肠结肠炎（NEC），常可危及生命。足月小样儿又称成熟不良儿，其代谢率较同体重的早产儿要高，易发生低血糖、体温不升等。低出生体重儿因“追赶性生长”所需营养供应更多，对喂养的要求亦更高。需要更加科学合理的方法来解决这一供需矛盾。

母乳是婴儿最好的食品，对于低出生体重儿来说尤其如此。1.母乳中所含必需氨基酸比例合适，酪蛋白为β酪蛋白，含磷少，凝块小，白蛋白为乳清蛋白，促乳糖蛋白形成，酪蛋白与乳清蛋白化为40∶60，与牛乳相反，易被消化。2.乙型乳糖含量丰富，利于脑发育及双岐杆菌、乳酸杆菌生长，产生B族维生素，促进肠蠕动，有助于营养物质消化吸收。3.母乳中含有丰富的不饱和脂肪酸，特别是亚油酸含量较丰富，还有卵磷脂、鞘磷脂以及牛磺酸等利于脑发育。母乳中含有乳脂酶，有利于缺少胰脂酶的早产儿对脂肪的消化吸收。4.母乳中电解质浓度低，蛋白质分子小，适合早产儿不成熟的肾发育。5.母乳中钙磷比例合适（2∶1）利于钙吸收，含锌、铜、碘等微量元素，且生物利用度高，利于低出生体重儿生长发育，而铁含量虽然与牛乳相似，但是人乳中铁的吸收率为49%，而牛乳中铁吸收率仅为4%。6.母乳pH值为3.6，而牛乳为5.3，对胃酸缓冲力小，利于消化酶发生作用。7.母乳尤其是早产儿母亲的乳汁中含有丰富的SIgA，且在胃中不被消化，直接增强婴儿的抗感染能力；人乳中的催乳素也是一种有免疫调节作用的活性物质，可促进新生儿免疫功能的成熟。母乳中的乳清蛋白中含大量乳铁蛋白、免疫球蛋白和溶菌酶蛋白，亦具有较强的抗感染作用。8.母乳中钠含量低且有丰富的不饱和脂肪酸，母乳喂养可降低成年后患高血压的风险。9.母乳中含有多种免疫因子，如血小板醋酸水解酶能抑制血小板活化因子，所以母乳是预防早产儿坏死性小肠结肠炎最好的乳品［5］。10.母乳喂养经济、方便，增加了母子感情交流，有利于低出生体重儿适应环境，增加婴儿的安全感，对婴儿的情感发育大有益处。

目前，在农村不少处于哺乳期的妇女因不知母乳喂养的优点，轻易地就放弃了母乳喂养，外出打工挣钱，认为除了可以买奶粉喂孩子还有结余，这样即养了孩子又挣了钱，她们不知道这样做对孩子的伤害有多大。

低出生体重儿出生后有吸吮能力者，应鼓励母亲进行母乳喂养，纠正家属认为奶粉比母乳好的错误观念。好多家长认为过去没有钱买奶粉才给孩子吃母乳，而现在有钱了就要给孩子买奶粉吃而放弃母乳喂养，孰不知这样做大错而特错，应给以宣传、纠正，尽可能普及母乳喂养，提高母乳喂养率。若婴儿不能吸吮则应挤出母乳通过滴管或鼻饲喂养。不能提供母乳或母乳量不足者应选择配方接近母乳的质量好的低出生体重儿配方奶粉。

不能完全肠内营养者，要结合部分肠外营养和微量喂养。肠外营养包括氨基酸、葡萄糖及部分维生素。过去常在出生3天后才应用氨基酸，而新的资料表明氨基酸可以提前到出生24小时内应用，是安全有效的，及早获得氨基酸可以刺激胰岛素分泌，改善糖耐量［6］。我院应用的是4%氨基酸，按1.0~1.5/kg蛋白质计算加10%葡萄糖，24小时经输液泵泵入。最大剂量给至3.0/（kg/d）。葡萄糖则足月小样儿按4~6m/kg，早产儿可按6~8mg/kg输注，因早产儿低血糖往往无症状，靠监测才能发现，必须监测血糖，及时纠正低血糖，避免因血糖过低造成脑损伤。随时调整输糖速度，维持血糖稳定。肠外营养还要注意补充维生素，尤其是维生素K1，以防维生素K缺乏症发生。

低出生体重儿因“追赶性生长”，每天所需热能更多，推荐120kcaL/(kg.d)，完全肠外营养热能往往难以达到，应结合少量肠内喂养，少量肠内喂养不但补充了肠外营养的热能不足，而且能刺激肠蠕动，促进肠道功能发育。有研究显示，早产儿少量肠内喂养可显著提高血糖、胃泌素和抑胃酞的血浆浓度，而全肠外营养的早产儿未发现类似激素变化。以前多采用延长禁食时间来避免NEC，而目前有大量研究证明，尽早开奶，少量肠内喂养能缩短低出生体重儿的住院时间和达到完全肠内喂养的时间，且不会增加NEC的发生率［6］。少量肠内喂养指每天10~15mL/kg母乳或早产儿奶，5~7天不增加奶量，以后根据是否有胃内残留、是否腹胀、腹泻以及大便情况，决定是否增加奶量。作为临床医生，低出生体重儿出院后仍应给以营养指导，以便帮家属作出正确选择。

总之，为了提高低出生体重儿的健康及生存质量，我们应该从妊娠期开始关注他们的膳食计划，尽可能改善胎儿宫内营养；出生后帮助他们选择正确的喂养方法及体格锻炼、健康的生活习惯，减少与营养有关的慢性疾病的发生，提高生存质量。

参考文献

［1］ 杨慧明，毛萌.早期营养对生命质量的远期影响[J]实用儿科临床杂志，2009，24(11):803-805.

［2］ 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民出版社，2002:425-430.

［3］ SinghaL A，Cole TJ，Lucas A.EarLy nuotrition in Preterm infants and Later blood pressure，two cohorts after rendomised triaLs[J].Lancot，2001:413-419.

［4］ 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M]，7版.北京:人民出版社，2002:552-557.

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关键词：高血压病；天麻丹杜汤；尼群地平片

中图分类号：R544.1 R289.5

文献标识码：B

文章编号：1672―1349(2007)05―0383―03

高血压病是最常见的心血管疾病，给社会及家庭造成了巨大的负担。积极有效地防治高血压，对减少心脑血管病的发生，提高生活质量具有积极的意义。从中医肾虚血瘀来探究高血压病有着重要作用。2004年1月一2006年10月运用自拟天麻丹杜汤治疗高血压(I级、Ⅱ级)病人100例，现将其临床疗效及对相关指标的影响报道如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料本研究共观察150例病人，按照随机单盲对照法分为两组，治疗组(天麻丹杜汤组)100例，男56例，女44例；年龄30岁～70岁(53.5岁±8.6岁)；病程6个月至35年(9.25年±10.53年)。对照组50例，男27例，女23例；年龄30岁～69岁(52.6岁±9.2岁)；病程7个月至33年(8.79年±11.23年)。两组病人性别、年龄、病程、高血压分级及治疗前症状积分等比较，经r2检验，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2诊断与纳入标准 西医诊断标准及病情分级标准采用1999年《WHO／ISH高血压治疗指南》的标准。

中医诊断标准，中医证型参照《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》《中药新药治疗血瘀证的临床研究指导原则》《中药新药治疗肾阳虚证的临床研究指导原则》《中药新药治疗肾阴虚证的临床研究指导原则》，取主要症状表现，制订高血压病肾虚血瘀证的标准。主症：眩晕、头痛、耳鸣、健忘、胸闷、胸痛、腰膝酸软、舌下络脉青紫；次症：心悸、失眠、口干、颜面潮红、舌质暗、舌体或胖或瘦或有淤点、淤斑，舌红少津或舌淡苔白、脉弦细或沉涩。主症按轻、中、重分别计2分、4分、6分，次症按轻、中、重分别计1分、2分、3分，主症具备4项以上，次症具备1项或2项即可诊断。

1．3排除标准排除继发性高血压，妊娠或哺乳期妇女，合并有肝、肾和造血系统等严重原发性疾病以及精神病病人，Ⅲ级高血压病病人。

1．4治疗方法两组基础治疗相同，即采用尼群地平片(汕头金石制药厂生产，批准文号：国药准字H44021069)，每次10mg，每日3次，美托洛尔片(倍他乐克，阿斯利康制药有限公司生产，批准文号：国药准字H32025391)，每次12.5mg～25.0mg，每日2次。治疗组在此基础治疗上服用天麻丹杜汤，药物组成：天麻10g，丹参15g～30g，杜仲15g，僵蚕10g，牡蛎30g，田七5g，蝉衣10g。加减：肾阳虚加补骨脂15g、肉苁蓉10g、仙灵脾10g；肾阴虚加女贞子15g、旱莲草15g、桑寄生15g；肝阳上亢加石决明30g钩藤15g；痰湿壅塞加法半夏10g、白术10g、茯苓15g。每日1剂，水煎分2次服。对照组在基础治疗上服用安慰剂，药物组成：党参10g，茯苓15g，白术10g，神曲10g，麦芽10g，甘草5g。每日1剂，水煎分2次服。两组病例均以7d为1个疗程，观察期为4周。

1．5观察指标观察两组血压、临床症状及舌、脉象的变化，生活质量评定及不良反应。血压的测量方法按照“全国心血管流行病学和人群防治工作座谈会”制订的方法测量。

1．6疗效标准参照中华人民共和国卫生部1993年的《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》制定。显效：①舒张压下降10mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，并达到正常范围；②舒张压下降虽未降至正常但已下降20mmHg或以上。有效：①舒张压下降不及10mmHg，但已达到正常范围；②舒张压较治疗前下降10mmHg～20mmHg，但未达到正常范围；③收缩压较治疗前下降30mmHg以上。须具备其中1项。无效：未达到以上标准者。

1．7统计学处理计量资料采用f检验，计数资料采用r2检验，各项数据以均数±标准差(x±s)表示。

2 结果

2．1两组治疗前后血压比较(见表1)两组治疗后收缩压、舒张压均有明显降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P0.05)。

2．2两组降压疗效比较治疗组显效61例，有效30例，无效9例，总有效率91.00％；对照组显效29例，有效16例，无效5例，总有效率90.00％。两组降压疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2．3 两组治疗后临床症状 治疗组对诸主症均有明显改善，治疗后与治疗前比较差异有统计学意义(P

2．4两组病人治疗前后生活质量的变化(见表3) 两组病人生活质量经治疗后在多方面均有明显提高，治疗组多项指标与对照组比较差异有统计学意义，表明在生活质量改善方面，治疗组的效果明显优于对照组，天麻丹杜汤可明显改善高血压病病人的生活质量。

2．5不良反应治疗组与对照组治疗前后血、尿、便常规等安全性检测结果均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

高血压病是病因尚未十分明确而以血压升高为主要临床表现的一种独立疾病，是全球范围内的重大公共卫生问题，也是我国目前非传染性疾病中患病率最高、心脑血管并发症最严重的疾病。中医没有高血压的概念，而是根据病人所伴有的头痛、眩晕、失眠等自觉症状及舌脉等体征注重辨证与辨病相结合，宏观辨证与微观辨证相结合，从辨证入手进行论治，通过调整机体阴阳的平衡，促进心、脑、肾血管病理改变的恢复。通过查阅国内有关文献及结合自己的临床科研实践认为，高血压病病人常出现疲乏、眩晕、头痛、胸闷胸痛、耳鸣、健忘、腰膝酸软等表现，且

其具有密切的内在联系，病理机制多与肾虚血瘀有着密切的关系。而肾虚血瘀揭示了多种病症发展的总趋势。由于高血压发病以中年以后的人群居多，中年以后肝血肾精渐亏，肝血亏虚，筋脉失于濡养，肾精不足，髓海不充，作强不能；且高血压病病程较长，其络脉均存在不同程度的病变，“久病人络”，导致病理产物瘀血、瘀浊的产生，瘀血内阻，络脉不通，气血不能正常运化，脑失所养而致病，肾虚血瘀二者相互影响，形成恶性循环。研究表明，中医肾虚为整体功能低下和失调，表明衰老指标的超氧化物歧化酶(SOD)活性降低，血脂代谢紊乱等；血瘀证的病理基础是微循环障碍、血流动力学障碍、血液流变学改变等，而自由基的过量生成与微循环障碍有关。一些氧自由基代谢失衡性疾病多兼瘀证，而瘀证病人往往伴有不同程度的自由基代谢紊乱。但肾虚血瘀二者相互联系，虚可以致瘀，瘀又加重虚，形成恶性循环，从而导致高血压的产生，造成了高血压病病人的生活质量下降，影响了高血压病病人的生命质量，肾虚为其本，血瘀为其标。因此，从肾虚血瘀理论人手，采用补肾活血法治疗本病，对病变的发展防治可能会起到较好的效果，提高病人的生活质量及生命质量。

随着医学模式的转化，现代医学关于高血压新的治疗观点，已将改善高血压病病人的生活质量列入高血压病治疗的三大目的之一。中医中药治疗高血压病副反应少，对改善症状效果较好。中西医两种方法巧妙结合，取长补短，可取得比一种方法治疗更好的疗效。本研究以西药为基础治疗，中药改善临床症状，针对本病肾虚血瘀的病机，由天麻、丹参、杜仲、田七等药物组成天麻丹杜汤，方中天麻熄风通络，田七活血化瘀，杜仲补肝肾、益精血、强筋骨，共为主药；辅以田七活血化瘀、通络止痛，僵蚕祛风通络，蝉衣熄风止痉，牡蛎重镇安神、平肝潜阳。全方具有补肾活血功效。由于切中本病肾虚血瘀之病机，全方药仅数味，但方简力宏，更妙在一补一活，一收一散，既能活血化瘀而疏通经络气血，以绝毒之源，并使未生之瘀毒防之，使已生之瘀毒化之，又能使。肾之精充足，伎巧出焉，故临床获得满意疗效。

现代药理学研究表明，天麻能扩张血管，缓解神经肌肉的紧张，有一定的降压作用，有耐缺氧，使心脑血管疾病病人血中SOD活性明显升高，降低血清脂质过氧化物(LPO)含量；丹参有增加微循环血流、降压的作用，能明显降低LPO含量，并相应升高SOD活性；杜仲有增强机体的免疫功能，有明显的降压及强壮作用，对高血压的主要症状有一定程度的改善；牡蛎具有降血压、抗动脉粥样硬化、抗心律失常、改善心力衰竭等药理作用；田七能使血液中LPO含量显著降低，使脑组织的SOD活性升高，对机体非特异性免疫和体液免疫、细胞免疫均有明显的增强作用，并有降血压、抗心律失常、抗动脉粥样硬化等作用。