神经病学的重点范文

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篇1

[关键词] 丹参-冰片药对； 丹参-红花药对； 药对配伍； 药动学

[Abstract] Herb pairs are usual clinical compatibility forms and one of compound prescription sources in Chinese medicine. Pharmacokinetic research in vivo is one of the important items in elucidating the mechanism for synergistic and attenuated mechanisms of herb pairs. The paper comprehensively summarized and systemized the pharmacokinetic researches of marker-ingredients about Danshen-Honghua and Danshen-Bingpian in order to elucidate the rationality and scientificity of herb pairs and provide some feasible suggestions on the pharmacokinetics of drugs in the future. In view of complicated system of Traditional Chinese medicines and a chemical system that is not separated from its natural state， comparative pharmacokinetic researches on marker-ingredients from the herb pairs are reasonable to elucidate the synergistic and attenuated mechanisms of monarch-subjects compatible herbs and monarch-guide compatible herbs. Such pharmacokinetic research can better explain the mechanism of drug compatibility， while the pharmacokinetic researches based on the monomer chemical compositions and marker-ingredients that have been separated from complex chemical environment of traditional Chinese Medicine are still unreasonable and should be discussed deeply.

[Key words] Danshen-Bingpian herb pair；Danshen-Honghua herb pair；compatibilities of herb pairs；pharmacokinetics

对是2个相对固定药物的配伍组合，是中医临床遣药组方常用的配伍形式，亦是历代医药学家长期临床实践的经验总结。尽管药对组成简单，但具备中药配伍的基本特征，是以“七情和合”为主要配对原则，强调两药之间的配伍关系、且疗效较单味药更佳，充分体现了药对配伍的功效。有些药对本身就是1个方剂，如丹参-红花、天麻-川芎药对分别是丹红注射液和大川芎丸[1-2]。所以研究药对的配伍特点和临床应用规律，对于掌握遣药组方、提高临床治疗水平、发展中医药配伍理论和创制现代中药都具有十分重要的理论意义与实践价值。

经口服或注射方式进入机体后，药对的药效成分对机体的作用和机体对药效物质的处置是十分复杂的，可能牵涉到多种有效成分对多个环节或靶点干预作用的庞大网络体系[3-6]。通过研究药对药效成分的药动学，探讨药对配伍对药效成分的吸收、分布、代谢等体内过程产生的影响，阐释药对配伍的重要机制是非常重要的内容之一。随着液质联用等高灵敏仪器的普及，体内微量成分亦可实现精确定量，这无疑大大促进了中药药动学的学术进步[7-10]。本文仅以经典丹参药对的药动学研究为例，从药动学和生物药剂学角度进行总结和分析整理，阐释基于药动学研究的药对配伍合理性和科学性。

1 丹参药对配伍的概况

丹参被《神农本草经》列为上品，名其“主心腹邪气，破散除瘕，止烦满”，是非常重要的一味活血化瘀药。丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、丹参多酚酸盐粉针和丹参多酚酸粉针均从丹参的药效成分开发，应用于冠心病、心绞痛、心梗等疾病的急救治疗。以丹参为主药的中药注射剂有10种之多，有5个品种均为2味丹参药对组成，如丹红注射液（丹参-红花3∶1）、冠心宁注射液（丹参-川芎1∶1）、香丹注射液（丹参-降香1∶10）、丹香冠心注射液（丹参-降香10∶1）等[11]。复方丹参滴丸也是开发非常成功的临床心脑血管急救药品之一，远销欧美等国家，其组方亦是以丹参为主，由丹参-冰片、丹参-三七2个著名丹参药对组成。《中国药典》一部收载的双丹口服液（部颁、局颁标准收载的还有双丹片、膏、颗粒、胶囊）是由丹参-牡丹皮药对按照2∶1组方而成，用于瘀血痹阻所致的胸痹。其他以丹参为主药的成方制剂有几百种之多，药典收载的有精制冠心系列、复方丹参系列、冠心丹参片、心宁片、乐脉颗粒等，其处方中均存在重要的丹参药对。丹参药对的组成原则不外乎君臣（相须配伍）、君使（相使配伍）两大类，本文就以君臣配伍的丹参-红花药对和君使配伍的丹参-冰片药对为例整理总结相关文献资料，探讨丹参药对配伍的药动学研究进展。

2 丹参的药效成分

丹参具有活血祛瘀、通经止痛、清心除烦、凉血消痈功效，适用于胸痹心痛，脘腹胁痛，Y瘕积聚，热痹疼痛，心烦不眠，月经不调，痛经经闭等症，为治疗心血管等疾病的一剂良药。丹参含有水溶性和脂溶性成分2类药效成分，其中水溶性成分包括丹酚酸B、丹参素、丹酚酸A、丹酚酸C、咖啡酸、原儿茶酸、迷迭香酸等酚酸，其中丹酚酸B含量最高；丹参素多为丹酚酸B在提取浓缩等加热过程中产生的水解产物，在成药中的含量较高，同丹酚酸B和丹参酮ⅡA一样，亦作为成方制剂的质控指标之一[11-12]。丹参酚酸成分具有抗氧化、抗凝血、抗血栓形成、调血脂及细胞保护等作用[13-16]，已开发药效组分制剂有丹参多酚酸盐和丹参多酚酸粉针。脂溶性成分包括丹参酮Ⅰ、丹参酮ⅡA、丹参酮ⅡB、隐丹参酮、羟基丹参酮等二萜醌类，其中丹参酮ⅡA和隐丹参酮含量较高，此类成分有保护心血管、抗氧化等作用[16]，丹参酮ⅡA磺酸钠注射液是已开发单体成分制剂，按化学药管理；同时丹参酮类成分如丹参酮ⅡA、隐丹参酮具有较好的抗肿瘤作用，其应用前景亦被业界广泛重视[17-18]。

3 丹参配伍药对的药动学研究进展

3.1 丹参2类药效成分在体内药动学的相互影响

中药是多成分的集合，尽管药动学研究同化学药一样，多数集中在单体化学成分的研究，通常忽略了其他成分与单体化合物的药动学相互作用。但这种相互作用引发的药效协同是中药方剂整合作用的根本，丹参的药效成分在体内的药动学还是相互影响的，这也就是体现中药整体性的一个方面。

3.1.1 水溶性成分间在体内药动学的相互影响 丹参注射液是由丹⑻崛〉奈蘧水溶液，被广泛用于心绞痛等心脑血管疾病的临床治疗，丹参素是水溶性成分之一，含量最高、活性强，作为该药质量控制的指标成分。余丹等以丹参注射液为例，比较丹参注射液复杂体系存在（即丹参注射液和丹酚酸B注射液2个注射液组）与不存在（即丹参素和丹酚酸B 2个单体组）的情况下，丹酚酸B对丹参素药动学行为的影响。结果显示，2个单体组中丹参素的药动学行为并无显著差异；而2个注射液组中丹参素药动学却存在较大的差异，提示丹参注射液复杂体系的存在与否密切关系到丹酚酸B对丹参素药动学行为影响的程度。大鼠静脉注射丹参注射液加丹酚酸B，与单独注射丹参注射液相比，大鼠体内丹参素的曲线下面积（AUC）显著增加39.1%，清除率下降25.9%；丹参素在各组织分布迅速，给药后5 min，丹参素在各组织中的浓度最高，丹参素在体内的分布从高到低依次为：肾>心>肝>肺，丹参素在肾中的分布远远高于其他任何组织，丹参素在尿中的排泄明显减少[19]。进一步研究表明：丹参素和丹酚酸B的药动学最易受其他成分的影响，丹参素、丹酚酸A、丹酚酸B的药动学均受外加原儿茶醛的显著影响，相应的AUC分别提高78.1%，51.0%，82.9%，而相应的CL分别显著降低42.5%，32.9%，46.8%[20]。采用灌胃给药，丹参其他水溶性成分亦能使丹酚酸B的吸收增加、消除减慢。丹参水提取物中的共存成分能促进药效成分丹酚酸B、丹参素和丹酚酸A的吸收，能减缓其消除 [21]。

3.1.2 脂溶性成分间在体内药动学的相互影响 宋敏等采用给予大鼠丹参酮提取物和丹参酮单体的方式灌胃给药，研究结果表明，丹参酮提取物的其他组分可协同促进丹参酮ⅡA在大鼠体内的吸收，同时也促进隐丹参酮向丹参酮ⅡA转化，2种作用的加合致使丹参酮ⅡA的AUC为丹参酮ⅡA单体组的18.5倍、最高达峰时间（tmax）也有显著性差异。同时大鼠体内隐丹参酮的最高血药浓度（Cmax）和AUC比单独给予隐丹参酮单体分别提高5.3，3.8倍。说明丹参酮提取物中的其他成分可促进药效成分隐丹参酮的吸收，从而对其药代动力学行为产生明显的影响。说明提取物中的其他成分使隐丹参酮在大鼠体内的吸收速度加快，同时使其从中央室向周边室分布[21]。

3.1.3 脂溶性与水溶性成分间在体内药动学的相互影响 给予大鼠口服脂溶性丹参酮（0.933 mg・kg-1丹参酮ⅡA、1.158 mg・kg-1丹参酮Ⅰ、1.065 mg・kg-1隐丹参酮）和水溶性丹酚酸（5.012 mg・kg-1丹酚酸B、0.516 mg・kg-1原儿茶醛、1.341 mg・kg-1紫草酸、4.410 mg・kg-1丹参素），2类成分同时服用，各药效成分的体内药动学参数均受到显著影响。其中丹参酮类成分能提高丹参素的生物利用度，加速紫草酸和丹酚酸B的清除速率和体内分布，同时也加快丹酚酸B在体内向丹参素的转化。另一方面，丹酚酸类成分亦能影响丹参酮类成分的体内药动学参数，能显著提高体内隐丹参酮向丹参酮ⅡA的转化率和丹参酮ⅡA的生物利用度[22]。

联合静脉注射丹参酮ⅡA（11 mg・kg-1）和丹酚酸B（23 mg・kg-1）给予大鼠，与单独注射相比，丹参酮ⅡA和丹酚酸B二者的药代动力学参数均发生了显著的变化：丹参酮ⅡA和丹酚酸B的AUC分别提高18.35%，59.31%；MRT和t1/2均显著延长，其中丹参酮ⅡA和丹酚酸B的驻留时间（MRT）分别从9.3，20.2 h延长为32.8，49.1 h；丹参酮ⅡA和丹酚酸B的分布容积（Vss）分别从（0.094 1±0.020 4），（0.098 1±0.007 0）L・kg-1提升为（2.350 3±0.501 1），（2.521 0±0.520 8）L・kg-1，一个药效成分的存在会显著影响另一个药效成分的药动学参数[23]。

3.2 丹参-冰片君使药对的药动学研究进展

冰片是常用的佐使药，《本草纲目》言其能“通诸窍”，即所谓的“芳香走窜，引药上行”、“独行则势弱，佐使则有功”，故常作为药引增加其他药物的治疗效果。丹参-冰片药对在复方丹参类制剂中的配伍比例是56.25∶1，方解以丹参为君药、冰片为佐使药。有关丹参-冰片药对配伍的药动学研究，均基于使药冰片对君药丹参药效成分的药动学影响，既有冰片对丹参单体化学成分的研究，又有冰片对丹参药效组分、提取物的药动学研究。

3.2.1 冰片对丹参多酚酸的药动学研究 丹参多酚酸是丹参非常重要的药效成分，以丹酚酸B为主的丹参多酚酸已开发成丹参多酚酸盐和丹参多酚酸粉针。Lai等分别给大鼠口服丹参多酚酸提取物（800 mg・kg-1，紫草酸、丹酚酸B和丹酚酸A含量分别为3.92%，50，60%，5.71%）与丹参多酚酸提取物加冰片（0.06%）的混合物，探讨冰片对紫草酸、丹酚酸B和丹酚酸A的药动学参数影响。药代动力学参数比较分析，丹参与冰片配伍，冰片使紫草酸与丹酚酸A的Cmax分别从1.45，1.19 mg・L-1升高到2.38，1.55 mg・L-1；亦使紫草酸、丹酚酸B和丹酚酸A的AUC0-∞分别显著提高21.7%，33.7%，25.9%；冰片还分别显著提高了3种酚酸的生物利用度21.61%，33.77%，17.90%。除此之外，冰片延长3种酚酸的t1/2和MRT0-∞，说明冰片减缓了3种丹酚酸的分布和排泄，从而可能抑制了CYP3A参与的体内代谢和P-gp的蛋白分泌[24]。Yang等通过给大鼠灌胃丹酚酸（895 mg・kg-1，丹酚酸B含量为56.1%）和冰片（800 mg・kg-1），研究冰片对丹参酚酸B体内药动学的影响。单用丹酚酸，丹酚酸B的tmax，Cmax，AUC0-∞分别为（3.04±3.84） h，（4.40±1.95），（40.32±17.26） mg・L-1・h；合用冰片，丹酚酸B的tmax，Cmax，AUC0-∞分别为（1.04±0.89） h，（6.02±2.85），（48.16±19.58） mg・L-1・h，可见冰片能加快丹酚酸B的肠吸收、提高丹酚酸B的血药浓度和生物利用度，这与上述研究趋势一致，但此研究冰片的给药量比Lai等研究的给药剂量更大[25]，其实验的合理性有待探讨。

丹参素作为丹参的主要药效成分之一，郑晓晖等采用丹参灌胃给药（10 g・kg-1）与合用冰片合煎液灌胃给药（丹参10 g・kg-1+冰片0.18 g・kg-1）给予新西兰兔，测定血浆和脑脊液中丹参素的质量浓度来研究冰片对丹参素药代动力学的影响。与单用丹参相比，配伍冰片后丹参素的分布半衰期（t1/2α）、消除半衰期（t1/2β）、吸收速率常数（Kα）、AUC0-∞分别由（0.342±0.12），（3.25±0.53） h，（2.93±0.62） h-1，（2.94±0.24） mg・L-1・h升高为（1.659±0.26），（76.680±12.34）h，（12.670±1.36） h-1，（56.981±8.95） mg・L-1・h，4个药动学参数均明显增大，提示冰片与丹参配伍可影响丹参素的吸收和代谢，冰片能提高丹参素的生物利用度。合用冰片，丹参素的t1/2Ka降低，提示冰片可加快丹参素在体内的吸收速率；丹参素的分布容积V/F增加约2倍，提示冰片明显增加丹参素在体内与血浆蛋白等大分子的结合率。同时丹参素的脑血比结果提示冰片提高血脑屏障对丹参素的通透性、增加丹参素在脑脊液中的分布。使药冰片可提高君药丹参中丹参素的生物利用度，减慢代谢，促进血脑屏障对丹参素的通透性。该研究可为君-使对药体内作用机制的研究提供思路[26]。按照同样的药剂量，考察了冰片对丹参素在不同组织器官分布的影响。丹参素在家兔组织的浓度分布从高到低依次是肾、心、脑、肝，证实了中医将丹参药材归心、肝经的论述（排泄方式以肾排泄为主）。合用冰片后，丹参素在心脏浓度低于检出限，丹参素在脑、肝、肾的浓度均显著增加，即丹参素的分布特征由肾>心>脑>肝转变为肾>脑>肝>心，分布差异有统计学意义（P

原儿茶酸作为丹参的水溶性酚之一，具有抗血小板凝集、降低心肌耗氧量、保护心肌和神经细胞等多方面药理活性[29-34]，几十年不断受到学者的关注。杨洁等采用分别灌服原儿茶酸（30 mg・kg-1）以及原儿茶酸+冰片（原儿茶酸30 mg・kg-1+冰片15 mg・kg-1）研究了冰片Φげ我┬С煞衷儿茶酸在兔体内药动学的影响。结果显示，原儿茶酸单用和原儿茶酸-冰片合用，体内药动学行为均符合一房室模型。冰片使原儿茶酸的t1/2Ka，tmax，AUC0-∞，CL/F，V/F分别由单用的（54.955±8.13），（90±6.33） min，（22.1±2.04） mg・L-1・min，（0.905±0.309） L・min-1・kg-1，（85.982±16.26） L・kg-1转变为合用后的（2.638±0.59），（30±2.35） min，（33.966±4.11） mg・L-1・min，（0.589±0.020） L・min-1・kg-1，（58.883±9.01） L・kg-1，原儿茶酸t1/2Ka和tmax明显缩短，CL/F和V/F降低，而原儿茶酸的AUC增加，说明冰片促进了原儿茶酸在兔体内的吸收、减缓了排泄，提高其生物利用度[35]。

3.2.2 冰片对丹参酮的药动学研究 张[[等[36]研究小、中、大剂量的冰片（15，30，60 mg・kg-1）对丹参酮ⅡA体内药动学的影响来阐述二者的配伍增效规律，为临床用药和组方提供实验依据。和单独口服丹参酮ⅡA相比，在口服小、中、大剂量冰片后丹参酮ⅡA的AUC0-t和Cmax明显提高，其中丹参酮ⅡA合用冰片的AUC比单用的增加了181%；而合用冰片的CL比单用的降低了65%，说明冰片能增加丹参酮ⅡA的口服吸收，显示了冰片在复方丹参方配伍增效中扮演重要角色，有助于解释组方的合理性和科学性。且小剂量对丹参酮ⅡA具有明显的增强其生物利用度的作用，高剂量冰片反而对丹参酮ⅡA的增效作用没有小剂量明显。Yang等通过给大鼠灌胃丹参酮提取物（48 mg・kg-1，丹参酮ⅡA含量为42%）和冰片（800 mg・kg-1），研究冰片对丹参酮ⅡA体内药动学影响，明显变化的丹参酮ⅡA的tmax，其他药动学参数无显著影响，结合上文的研究可能与冰片的剂量过大有关[25]。王怡等通过研究不同剂量天然冰片组成的复方丹参滴丸抗心肌缺血作用，探讨天然冰片在该方中的最佳剂量及量效关系。结果显示，天然冰片在复方中的作用存在大剂量优于低剂量的趋势，但几个大剂量的作用强度基本相近，说明冰片量小作用弱，量大亦无明显作用，提示冰片在组方中无明显量效关系，可能发挥佐使作用，但冰片是否存在最佳剂量，有待进一步研究[37]。基于冰片有一定的毒性，在促进丹参的生物利用度的同时，尽量降低冰片的用量，对复方的有效性和安全性更有意义。

君药丹参是核心，在方剂中起决定性作用；冰片使药具有引经、协调诸药，使复方药力成为一个有机整体的作用。冰片在许多方剂中起到增加其他药物的治疗效果，已有研究显示，冰片与其他药物配伍可以提高药物的生物利用度、促进开放血脑屏障和黏膜、增加药物分布等[38-40]，这些作用展示出其独特的价值理论和实践意义，进一步深入研究将为发现使药引药直达病所的体内机制和增效作用，为中药引经理论及配伍理论的研究提供新的思路和方法。

3.3 丹参-红花君臣药对的药动学研究进展

红花和丹参均为重要的活血化瘀中药，丹红注射液是丹红药对按照3∶1比例组方。丹红方以红花为臣药，与君药丹参相辅，能祛瘀生新，除邪而不伤正，共奏活血通络之功，且经现代工艺处理后药理作用突出而不良反应明显减少。羟基红花黄色素A是红花的水溶性查尔酮苷类成分；而丹酚酸B、丹参素等丹参多酚酸是丹参的主要水溶性成分。目前，对于丹参-红花配伍的药动学研究较多，但大多数是检测丹参红花复方制剂中某些化学成分在血中的变化情况，仅有少数对其配伍前后的主要化学成分的吸收、分布和代谢进行比较研究。

3.3.1 丹参对羟基红花黄色素A的药动学影响 丹参素、羟基红花黄色素A均对缺血心肌/再灌注损伤大鼠的各项药效指标均具有改善作用，但两者合用后在降低心梗面积、抑制cTnI，LDH和CK-MB水平方面作用加强，对MI/R损伤心肌起到增强保护的作用[41]。甘美婵等采用静脉单独注射羟基红花黄色素A及合用丹参素（丹参素-羟基红花黄色素A为3∶1，8.2 mg・kg-1）的方式，研究丹参素对羟基红花黄色素A在大鼠体内药动学的影响。单用羟基红花黄色素A与合用丹参素，羟基红花黄色素A均符合二室开放模型。合用丹参素与单用羟基红花黄色素A相比较，尽管羟基红花黄色素A在大鼠体内的t1/2β，AUC等主要药动学参数的差异均不显著，但羟基红花黄色素A的清除率和分布速度参数发生了显著变化。一方面，羟基红花黄色素A单用及合用丹参素的消除率分别为0.002 2，0.001 6 L・min-1，羟基红花黄色素A合用丹参素较单用，羟基红花黄色素A的消除率降低了27%，说明配伍丹参素，羟基红花黄色素A的体内消除有一定的延缓。另一方面，单用羟基红花黄色素A，羟基红花黄色素A的Kα，t1/2α及药物向中央室分布速率常数（K10）分别为（0.178±0.028） min-1，（0.053±0.011），（4.8±1.2） min；合用丹参素，羟基红花黄色素A的Kα，t1/2α及K10分别为（0.42±0.10）min-1，（0.64±0.12），（10.9±2.2） min，与单用相比较，合用丹参素可使羟基红花黄色素A的分布速度有所减慢。可见单从丹参红花的药效成分联合用药来看，丹参素对羟基红花黄色素A的药动学参数还是会产生显著影响[42]。

贾璞分别采用寒凝血瘀模型SD大鼠和正常大鼠尾静脉注射红花注射液和丹红注射液，检测羟基红花黄色素A在动物体内的药动学特征。单用红花和红花配伍丹参，羟基红花黄色素A在正常大鼠和模型大鼠体内的药动学行为均符合三室模型。在正常大鼠体内药动学，红花单用与配伍丹参，相应羟基红花黄色素A的分布半衰期t1/2α分别为2.08，14.91 min，羟基红花黄色素A的t1/2α显著提高，提示丹参使羟基红花黄色素A在大鼠体内分布减缓；而配伍丹参可使羟基红花黄色素A的t1/2β从32.35 min延长到68.39 min，又减缓了羟基红花黄色素A的体内消除；对应的AUC从（2 707.82±47.41） mg・min・L-1升高到（2 876.86±32.95） mg・min・L-1。另由K12，K13，K21，K10的变化可以看出，丹参加快了羟基红花黄色素A从中央室向周边室的传递，降低了从中央室向其他部分的传递。模型大鼠体内药动学结果显示，红花配伍丹参后，羟基红花黄色素A的t1/2α从2.73 min显著降低为1.41 min，丹参可使羟基红花黄色素A在大鼠体内快速分布；另一方面，丹参使羟基红花黄色素A的t1/2β从36.55 min延长到52.37 min，延缓了羟基红花黄色素A在体内消除；对应的AUC分别从（2 620.43±18.71） mg・min・L-1升高到（2 771.70±25.75） mg・min・L-1，配伍丹参提高了红花主要药效成分羟基红花黄色素A在体内的吸收。丹参能减缓羟基红花黄色素A的消除、加快羟基红花黄色素A从中央室向周边室的传递 [43]。

3.3.2 红花对丹参素、原儿茶酸的药动学影响 贾璞[43]亦通过检测丹参素、原儿茶酸在动物体内的药动学特征，研究了红花对丹参药效成分丹参素、原儿茶酸的药动学影响。丹参配伍红花后，丹参素在正常大鼠体内药动学亦符合二室开放模型，单用与对药配伍的丹参素t1/2α分别为7.92，1.75 min，对药的分布半衰期显著降低，红花可促进丹参素在大鼠体内迅速分布；相对应丹参素的t1/2β从17.97 min延长到20.40 min，红花可延缓了丹参素的体内消除，更利于发挥药效；相对应丹参素的tmax和AUC分别从（6 265.86±35.06） mg・min・L-1和（300.85±34.77） mg・L-1提高到（8 802.67±33.13） mg・min・L-1和（395.55±10.31） mg・L-1，分别提高了40%和31%。丹参配伍红花后，丹参素在模型大鼠体内药动学参数也有一些发生显著变化，单用与对药配伍的丹参素AUC和Cmax分别从（5 458.24±33.56） mg・min・L-1和（243.83±4.93） mg・L-1显著提高到（8 027.36±27.03） mg・min・L-1和（524.04±13.67） mg・L-1，分别提高47%，116%，与正常大鼠的药动学相似；相丹参素的K12和K21稍有增大，证明红花可导致丹参素从中央室和周边室的转移加快。

在正常大鼠体内药动学，丹参单用与配伍红花的原儿茶酸t1/2α分别为2.64，5.86 min，配伍红花可使原儿茶酸的t1/2α显著提高、分布减缓；相对应的原儿茶酸t1/2β分别为25.76，17.71 min，红花加快了原儿茶酸的体内消除，不利于发挥药效；相对应的原儿茶酸AUC和Cmax分别从（867.56±42.01） mg・min・L-1和（34.59±5.58） mg・L-1降低到（466.76±21.49） mg・min・L-1和（24.78±7.28） mg・L-1，原儿茶酸AUC和Cmax降低46%，28%。另表观分布浓度增大，提示红花可加快原儿茶酸的分布。在模型大鼠体内药动学，红花使原儿茶酸的Cmax和AUC均显著降低，而其t1/2α和表观分布容积均增大，同时室间传递速率常数增大，配伍红花促使原儿茶酸从中央血流丰富的器官向周边血管相对少的组织分布加快。

总之，丹⒑旎ㄅ湮榉⒒有同作用，能促进彼此主要药效成分在体内的分布吸收，使药效更加突出。一方面，红花能促进丹参素在体内迅速分布，并延缓其在体内消除，更利于其发挥药效；红花促使原儿茶醛由中央血流丰富的器官向周边血管相对较少的组织分布。另一方面，丹参亦能减缓羟基红花黄色素A的消除，并加快羟基红花黄色素A从中央室向周边室的传递，该药动学研究结果较好地诠释了丹参-红花药对配伍的“良”关系[43]。

4 结语

本文以经典君臣配伍的丹参-红花药对和君使配伍的丹参-冰片药对为例整理总结相关的文献资料，探讨丹参药对配伍的药动学研究进展，从药动学参数和生物药剂学角度进行总结和分析整理，阐释基于相关药动学研究的药对配伍合理性和科学性。相关的药动学研究均是采用药对配伍（或组合“标识成分”）给药与单独药味（或单独“标识成分”）给药相比较的方式。在丹参-冰片药对配伍的使药冰片对丹参药效成分的药动学影响比较研究中，既有冰片对单体化合物丹参酮ⅡA、原儿茶酸、丹参素药动学的影响研究，亦有冰片对丹酚酸（或丹参酮）药效组分或饮片的丹酚酸B、紫草酸、丹酚酸A、丹参素、丹参酮ⅡA等“标识成分”的药动学影响研究，从多个角度来阐述冰片对君药丹参的主要药动学参数积极影响，丹参-冰片药对的配伍科学性和实验理论依据。阐释丹红配伍“良”关系的药动学研究与丹参-冰片药对类似，既有丹参素和羟基红花黄色素A 2个单体活性成分的配伍组合药动学，又有基于丹参注射液（或红花注射液）与丹红注射液两个制剂的配伍组合药动学研究。

本文详细总结整理了“丹参-冰片”和“丹参-红花”药对基于药效成分的药动学研究，进而阐释了该药对配伍增效的机制。丹参的经典药对还有“丹参-三七”、“丹参-川芎”、“丹参-降香”、“丹参-丹皮”、“丹参-山楂”等十几种之多，也有基于药效成分的药动学研究来探讨其药对配伍增效的报道：三七能提高丹参药效成分丹参素通过内耳入脑、延长驻留时间；使药降香可提高君药丹参有效成分丹参素体内生物利用度、减少消除；丹皮可明显促进丹参素吸收入血、作用时间延长、生物利用度提高等[44-48]，在此不再赘述。

综上所述，基于药效成分的体内药动学阐释丹参药对配伍的增效机制，是一个较为复杂的过程，也是一个不断探索中药配伍理论科学的研究过程，有合理科学的一面，亦有待商榷的偏颇一面。一方面，仅仅以1个或几个配伍药对的化合物单体在动物体内的药动学情况，完全参照西药体内药动学模式是行不通的，因为每味中药含有某一类或几类、几十或上百种含量不等的化合物单体，本身已经是一个复杂的成分系统，即使丹参的脂溶性成分、水溶性成分或二者中所谓“标识成分”经相同给药途径在同一种属动物的药代动力学过程常常存在着显著的差异[19-23]，故任何单一组分的药代动力学过程难以代表中药整体的药代动力学过程，其研究阐述中药配伍的理论可行性有待商榷。另一方面，基于药对配伍或单味中药的药效组分“标识成分”的药动学比较研究，基本上考虑了中药的复杂体系存在背景、未脱离与其天然共存的化学体系，可以较好阐述药对配伍的君臣、君使增效机制，佐证了中药的“药辅共生”理论，进一步认识中医药的物质基础、中药新药的开发及临床配伍用药均具有实际指导意义。因此对于药对配伍的研究开发须具有科学、辩证的态度，不能一概而论，须在科学研究的基础上总结经验、摸索合理的研究思路，才能不断取得更大的进步。

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篇2

1.神经病学的基本概念理解

神经病学不同于其他的疾病研究，神经病学是研究中枢神经系统、周围神经系统及骨骼肌疾病的的病因及发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临床医学学科。神经病学与心血管系统、呼吸系统、泌尿系统、消化系统、内分泌系统、外科、妇产科及眼科、耳鼻咽喉口腔科疾病密切相关。神经病学的涉及范围很广，造成的原因也很多样，我们也无法具体的总结和列出神经病学的主要导致原因以及可能导致的结果。

2.神经病学的研究范围和研究目的

2.1神经病学的研究内容

神经病学研究范围包括神经内科各种疾病，如：血管性疾病（脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄等）、中枢神经系统感染性疾病、肿瘤、外伤、变性疾病、自身免疫性疾病、遗传性疾病、中毒性疾病、先天发育异常、营养缺陷、代谢障碍性疾病及各种神经内科疑难杂症。

2.2神经病学的症状体现

神经系统疾病的主要症状表现为运动、感觉、反射和植物神经机能障碍，其原因则包括感染、中毒、外伤、肿瘤、变性、通传因素、血管改变、代谢障碍、免疫异常、先天畸形等类型的疾病，神经病患者的患病原因是不一样的，因此，他们表现出来的症状和行为也是不一样的，我们需要加以区别。

3.高等医学中神经病学的基本分类

3.1运动性失语症

3.1.1基本症状体现

运动性失语症是指患者的发音与构音功能正常，而言语的表达发生困难或不能，但能听懂别人的讲话，也就是不能说话，他的大脑某个区域可能受到一些伤害，并且阻碍了他的语言表达能力。

3.1.2检查时的注意事项

检查时可仔细倾听患者讲话，注意是否流利清楚，词汇是否丰富，要求其复述医生的讲话，这样能够很好的锻炼病患的表达能力，并且能够极大的反映患者的真实情况，让医生做出更加准确的判断。

3.2命名性（失忆性）失语症

3.2.1基本症状体现

所谓的命名性失语症，俗称失忆，是指对人名或物名失去记忆，但对其用途和特点仍熟悉，并用描绘其特点的方式加以回答；当告知正确名字或名称后，可立即同意并叫出，但片刻后又忘掉。这种病情主要是使得患者的记性降低，并且在一定的时间内不能恢复，使得患者的与人交流能力得到破坏。

3.2.2检查时的注意事项

检查时令病人说出所示物品名称，不能回答时可以正确或错误名称告之，看其反应，反复的告知患者物品的名称和特点，帮助患者更加方便的记忆，从而也达到治疗的目的。

3.2.3感觉性失语症

（1）基本症状体现：感觉性的失语症从一定的意义上来说就是接受和分析语言的功能发生障碍。轻者仅能听懂简单生活用语，重者对任何言语不能理解，对于外界事物的变化没有一个很好的感知能力，不能及时的面对外界的情况作出一系列的应答和应对。

（2）检查时的注意事项：检查时可让病人指出被告知的物品或执行简单的口述动作，如闭眼、张口等，观察其是否理解，对于执行的命令要有着代表性的意义，不能使得病人不能简单的理解物品的含义和执行。

3.3失用症

3.3.1基本症状体现

失用症是丧失了正确地使用物件完成一系列有目的性动作的能力的总称。即在无肢体瘫痪或共济失调等运动障碍的情况下，不能或不会按一定顺序正确完成上学的有目的的动作。

3.3.2检查时的注意事项

检查时可观察患者的各种自发性动作，或将火柴、牙刷、柱子等置于手中，嘱作出用火柴点烟、刷牙、梳头等动作，观察能否正确完成。

3.4失认症

3.4.1基本症状体现

各种感受通路正常，但不能通过感知认识熟悉的物体，如不能识别触摸到的物体（体觉失认症，即实体觉丧失）；不能辩论看到的熟人，熟人对于患者来说就是陌生人，他们不能想起与朋友的记忆，并且不能辨认出对方的熟悉度，使得病患的病情更加的严重和难以控制。

3.4.2检查时的注意事项

检查时可询问患者手指名称，嘱指出左右侧，有偏瘫者询问有无偏瘫，并了解其是否关心等，要将他们的基本情况都做一个了解，并且最大可能的锻炼他们的认人能力，时刻关注和了解他们的动向和想法，做到最大可能的治好他们。

4.高等医学中神经病学的基本研究方法

4.1磁共振检查

4.1.1涵义理解

又称核磁共振，是近十年来开展起来的一种生物磁学核自旋成像技术。它是利用高强的外加磁场和附加脉。

4.1.2特点比较

无放射性、对人体无害，适用于年老体弱或过敏性体质不能做CT增强扫描者，并能在不改变的情况下，获得不同位置的断层图象。

4.2脑超声波检查

4.2.1基本原理理解

其原理是应用超声诊断仪向人体发射频率在2000Hz以上、人耳听不到的声波，由于人体各种组织器官密度的不同，引起其反射量也不相同，再经仪器接受显示，成为不同的图象。

4.2.2特点分析研究

可以检测心脏和大血客内血流方向，血流状态并可计算血流量，矿可用以测定颅外段颈动脉和椎动脉有无阻塞、狭窄以及供血情况，对防治缺血性脑血管病有很大价值。

篇3

关键词 神经病学 临床实习 教学方法

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.329

加强学生的能力和素质的培养,是我国现代高等教育的最终目标和主要特点之一[1]。临床实习阶段是医学生由学生转向临床医师的关键时期,临床教学工作对医学生的成长起着至关重要的作用。而作为基层医院,还存在着教学资源相对不足,患者拒绝或不配合教学的情况时有发生。为此,我们从多年的神经病学临床实习教学实践中,探索出了一些适合基层医院的带教方法,现将神经病学临床实习教学效果总结如下。

规范临床教学查房

实习生在神经科实习期间,每周都要安排1次主治医师和副主任医师的教学查房。被安排查房的病例,多为神经科收治的脑血管等常见病和多发病;而对某些症状与体征均典型的少见病种,更要及时示教。规范教学查房的步骤主要包括:①实习医生要熟悉病情,做好汇报病情及体检的准备;②临床带教老师应结合病人情况,选择最需要解决的诊断或治疗等临床问题为目标;③实习医生简要汇报病情后,要作重点体格检查,同时带教老师给予纠错及正确示范;④密切结合病人,深入分析病人的诊疗问题;⑤归纳总结要求实习生掌握的内容,点评实习生在查房中的表现,布置下一次查房内容。我们在临床分析中,通过启发教学、示范科学的临床思维方式与过程,提出具体的处理意见并形成医嘱,解决了病人实际问题,从而病人很乐意配合我们的教学,认为我们不是把他们当作“教具”,而是帮他们解决实际存在的问题。通过查房传授给实习生相应的临床知识与技能,不但能使其如何发现问题、提出问题和解决问题的方法,而且还掌握了建立诊断和选择治疗的方法与过程,从具体病人提升到理性认识,加深了他们对神经系统常见病、多发病和部分典型的少见病种的认识,提高了实习教学的质量。

采用多媒体教学

多媒体技术在教学中的应用是教学方式的一场改革[2]。在神经病学教学中,采用多媒体教学,将各种文本、图像、视频和动画等有机地融为一体,使教学信息呈现形式丰富多彩,增强了学生求知欲,从而最大限度调动了学生学习的积极性,提高了教学效率。由于神经内科与基础学科,尤其是神经系统解剖学关系密切,认为神经病学难学、难懂,这是很多实习生的共同感受。因为神经系统疾病的定位定性诊断正是他们“头痛”之处,为此针对这种情况,我们通过讲小课或看录像的形式,把临床常用的神经解剖知识,结合临床病例进行指导,使实习生觉得更容易理解和记忆。另外由于基层医院存在教学资源相对不足,一些具有季节性、地方性疾病少见,如格林-巴利综合征、重症肌无力或急性脊髓炎这类非常重要而病人相对较少的病种,我们就充分发挥网络的优势,制作相关疾病生动的课件,有利于学生系统的掌握本地区较少见的病例及季节性少见的病例,弥补了基层医院这方面的不足。

重视临床病例讨论

临床病例讨论是一个医师临床思维能力、分析解决问题能力的综合体现。在实习生临床病例讨论中,教师作主导,学生为主体。我们选择适当病例(如典型、疑难或罕见病例),讨论其诊断或治疗,提前印发病历摘要给实习生,提出能引导学生参与讨论的问题,如归纳病例特点、定位及定性诊断、鉴别诊断、提出进一步诊治意见等,要求实习生必须提前书写发言提纲。为更接近临床工作的实际,病历摘要只提供初次接诊病人的基本临床资料,让学生主动思考,培养从主诉推导假设诊断,进一步结合病史和体检,选择必要的辅助检查,然后再依次提供进一步的资料,引导学生结合基础与临床知识展开讨论。不必要一开始就提供全部有确诊意义的资料。在临床病例讨论中,教师应积极互动与及时引导,最后教师再作出总结与点评。病例讨论的意义在于培养实习生的逻辑判断和语言表达能力,使之具有敏锐的观察和慎密清晰的思路。通过上述措施,使实习生逐步养成了一种独立思考问题的习惯,同时也培养了其临床解决问题的能力,提高了临床医疗水平。

加强临床操作指导

神经内科基本技术操作(如腰椎穿刺术),要想在很短的实习时间内熟练掌握是不易的,加上基层医院有时病人拒绝让实习生操作,所以我们采用操作指导“三步曲”进行培训:①术前讨论:包括本项操作的适应证、禁忌证、并发症及其防治措施、器材准备、操作过程(包括术前准备、、穿刺点选择、消毒与无菌操作、麻醉方式及要点、穿刺手法及要点、抽液速度与数量、标本处理、拔针后穿刺点的处理)以及术后对病人的处理等。主要由实习生讲述。②术中指导:带教老师要“放手不放眼”,用适当的语言或肢体动作,及时指导操作和纠正错误,要全程监督每个细节,必要时应立即补位,保证该项操作过程规范、准确、顺利。操作完毕指导学生清洁用过的器材。③术后总结:点评学生在本次操作中的优与缺点,分析存在问题的原因和改进措施。通过对临床操作的系统指导,提高他们的动手能力,规避差错事故的发生,可避免不必要的医疗纠纷。另外,神经系统体查是实习带教的重点,也是难点,实习生很难在短时期内掌握体查的正确手法和理解病理体征的临床意义,针对这一难点,我们录制了高年制医师进行神经系统全面体查录像带及典型阳性体征病人录像带,组织每一批实习生入科时观看。在每天查房的病人体格检查中,带教老师示范和实习同学动手实践相结合,力求手法准确到位,并理解每一项目的临床意义。

培养实习生的人文素质

社会的发展和进步使当前医疗的重点从过去的“以疾病为中心”的医学模式，转化为“以病人为中心”的医学模式。在这种新形势下，要求医生必须具备良好的综合素质，不仅要有扎实精湛的医疗技术，还要有救死扶伤、治病救人的人道主义精神，具有与各种人群打交道的本领以及应对各种复杂事件的能力［3］，因此在教学过程中，既要把神经病学专业知识、临床技能传授给实习生，还要把良好的医德医风、伦理道德规范和认真负责的工作态度传授给实习生。我们在入科教育中，增加了医患沟通技巧内容，包括倾听、表达与解释、情感交流及对患者的鼓励等。带教老师在临床教学实施过程中，通过自身的仪表语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义的人文教育，塑造实习生的健康人格和崇高医德。

综上所述，通过神经病学科的临床实习带教，使实习生掌握了神经病学的基本知识和基本技能，同时提高了人文素质，为今后的临床工作打下了坚实的基础。

参考文献

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篇4

【关键词】神经病学/教育；教育，研究生；临床医学；教育考核；迷你临床演练评估

根据现行的临床医学专业学位试行办法，为培养复合型、应用型高级医疗人员，关键在于培养与锻炼临床医学专业硕士研究生的综合临床能力，尤其随着临床神经病学的迅猛发展，专业操作技能项目及复杂性日益增多，如何培养临床医学专业硕士研究生的专业技能迫在眉睫，其中神经病学临床教学的考核评估是重点和难点。近年来，国外现行且具有成效的评估工具———迷你临床演练评估（mini-CEX）已被国内医学教育陆续引进[1-3]。mini-CEX是由临床教师直接观察临床医生的实际临床诊疗行为，可用于评估医学院实习医生、住院医生的学习效果。在前期的临床医学专业硕士研究生专业技能培养中，本院结合国内外专业技能培训内容，结合本院神经内科特点，充分利用全军医学临床模拟培训中心这个先进平台，在临床医学专业硕士研究生神经病学临床考核中试用，取得了较为满意的效果。

1mini-CEX简介

mini-CEX是一种新的迷你临床评量方法，早期用于美国内科医学会组织的内科专科考试，后经Norcini等[4]修订，用于住院医师临床技能评估测试。该方法已在国外广泛应用，成为医学院校临床实践考核的常用演练性工具。临床指导教师直接观察学生与患者的互动，考核重点式的诊疗行为后，临床教师给予相应的回馈。具体包括以下核心能力：（1）病史采集；（2）医疗面谈技能与沟通技巧；（3）体格检查、临床判断与整体临床能力，应用诊断性辅助检查与医疗决策，还包括学生的专业态度和组织效能。随着医学教育的快速发展，在我国也越来越重视和强调对医生临床技能的重点式评量，但仍有众多临床医生在医患互动过程中从未在病史采集或体格检查时被临床教师实际观察与评估过[5]。因此，推行mini-CEX这一标准的临床技能测评工具可有效完善目前临床医学教育存在的缺陷。

2神经病学临床实践教学能力培养的重要性及目前存在的问题

国际医学教育组织在制定的全球医学教育最低基本要求中提出，重视学生综合能力的培养，强调素质培养是人才培养的重要因素之一[6]。目前，各国、各地区均非常重视临床专业技能的培养，但各国、各地区医师职业范围及分科等的差异，专业技能培养差异较大，没有固定的培养内容、培养方法及培养验证体系，缺乏关于专业技能培养的研究。神经内科系统疾病是高发性疾病，同时，病种复杂、多样，以脑血管病为例，其造成的病死率是目前我国主要疾病致死原因的第1位，因此，神经内科专科医生的培养极为重要。从本院神经内科历届培养的临床医学专业硕士研究生调查看，其毕业后在专业理论技能、专业科研技能方面均达到了培养要求，而在专业临床技能方面却有很大的缺陷，直接影响其成为一名较为合格的临床医生[7-8]。导致临床医学专业硕士研究生培养这种窘状的原因很多，包括目前国内尚未形成规范、统一的神经内科临床医学专业硕士研究生专业技能培训课程，缺乏临床医学专业硕士研究生实践教学能力的训练课程，致使现在临床医学专业硕士研究生的水平参差不齐，不仅影响了医疗质量，而且对人才梯队的建设造成长远的不利影响。

3mini-CEX考核的实施情况与分析

3．1考核对象及方法

2011年9月至2017年5月进入本院神经内科学习的神经内科临床医学专业硕士研究生12名及非神经内科临床医学专业硕士研究生22名。每名学生的考核共2次，第1次在入科学习4周后进行，第2次在临近出科前1周内进行。评估者为本院神经内科的5名副主任医师及6名主治医师组成的带教医生团队，均已进行过mini-CEX培训，每次考核由1名带教医生组织评估。在取得住院患者知情同意后，带教医生选择相应难度的疾病病种，学生以抽签方法随机挑选患者。每名考生的mini-CEX考评时间为20～30min，其中考核时间为15min，教师同时进行评估，其后给予5～10min的反馈辅导。考核过程中责任教师直接观察考生针对患者执行诊疗工作，观察考生与患者的互动，从医疗面谈技能、体格检查技能、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效能及整体临床胜任能力等方面进行测评，完成从自我介绍、问诊、体格检查、解释、健康教育等医疗工作，并完成评量表的评分[9]。采用9分制，分为3个等级，其中未符合要求为1～3分，符合要求为4～6分，表现优异为7～9分。考核结束后责任教师立即对考生的表现进行点评，对考核项目中存在的缺陷及时进行纠正，在诊治方面向学生提出建设性意见，整个面对面的评价与回馈持续5～10min，最后请带教医生和考生分别对该次评估进行满意度评价，并提出建议，以利于不断改进教学及评估方式。

3．2mini-CEX考核的价值与注意事项

为建立科学、规范的考核评价体系，本院在临床医学专业硕士研究生出科考核中引进了mini-CEX的相关理念和操作方法，在实际应用中，证实了mini-CEX具有客观、合理、可量化评估、操作性强等特点。同时,考核的结果又能对模拟培训的内容、培训时间及培训要求进行检验及优化，便于最终形成一套适合研究型医院发展的临床医学专业硕士研究生神经病学专业操作技能的培训方案。3．2．1加强临床教师培训，保证考核评价的一致性有研究表明，临床教师之间评价的一致性和准确性将会影响mini-CEX的有效性[10]。同时，mini-CEX的评量标准较抽象，教师对标准的判断带有一定的主观性，所以，在实际应用中本院特别注意到了这点，科室建立由2～3名研究生责任教师组成的研究生指导小组，责任教师均由科室定期、统一进行培训，经过3次培训、3次模拟考核，统一评分标准，使每名教师充分熟悉和掌握mini-CEX的实施细则，以缩小教师间的评价差异，达到考核标准与临床教师评价的一致性。责任教师则在临床医学专业硕士研究生出科考试中应用mini-CEX进行考核，具体负责带教、指导、监督、评估、考核临床能力训练等工作。为保证不同考生之间考核标准与评分尺度的一致性，每次由科室指定1名责任教师进行考核，保证了考核的规范性和公正性。3．2．2弱化了教师的存在，保证有效的实时反馈为保证考核良好进行，必须弱化教师的存在，这在mini-CEX的实施中也至关重要。在现场中，为便于教师更好地观察，教师在考核中的站位应该在考生和患者交流的视线外，可位于考生的侧面，而不是对侧。从而让教师作为一种平等提供建议的角色，而不是传统地评判标准和批评者的角色，这样教师反馈的建议也更易为学生所接受[11]。mini-CEX较传统考核有个重要优势在于实时反馈环节。临床教师可直接观察学生的医疗行为，询问学生有关患者的诊治计划后根据学生的表现，在结构式表单上给予评量，并进行实时反馈，教师首先指出考生的优缺点，并提出相应的建议；学生通过与教师的交流能及时认识自身的知识缺陷，对自我认知水平、自己的技能缺陷等需改进的环节进行针对性地改进[12]，从而显著提高临床工作能力，真正做到“以考促学”。这种临床实践经验的积累，对学生临床技能的培养具有重要意义，是训练临床综合能力最为根本和有效的途径[13]。3.2．3树立人文关怀的观念传统临床技能考试忽视了对医患沟通、人文关怀等方面的关注。mini-CEX将医患沟通与临床技能同时纳入考核范围，体现了以人为本的新医疗模式，提高了对患者心理需求的关注度，充分尊重了患者。同时，让临床医学专业硕士研究生的医患沟通技巧得到了练习，显著提高了其人际沟通能力，获得了双赢的效果。4mini-CEX应用效果使用mini-CEX的结果显示，在第1次测评时临床医学专业硕士研究生在人文关怀、沟通技能项目平均分数和合格率测评结果方面均表现欠佳，这可能与研究生更多精力放在专业能力、疾病诊疗技术方面，而忽略了对患者人性的关怀有关。在考核后所有临床医学专业硕士研究生均认识到医患沟通能力在患者诊治过程中的重要性，积极提高沟通技巧，能提前对患者进行健康宣教，使用患者可接受的语言进行诊疗方案的沟通，对患者的情绪和肢体语言做出合理的回应，在获得患者同意的情况下进行医疗技术操作，诊疗过程中时时关注患者的反馈。在轮转结束时临床医学专业硕士研究生人文关怀、沟通技能项目的合格率均明显提高，医学人文综合素质得到显著提高。综上所述，mini-CEX作为一种新的临床考核方法，与传统内科学出科考核比较，可与临床例行工作同步进行，具有操作简单易行、考核内容全面等优点。临床教师依据7个项目给予评量，随即给予反馈，同时兼具教学与评量的作用。本院的实践证明进一步肯定了mini-CEX有利于临床医学专业硕士研究生神经病学的规范化培养，提高了神经内科与非神经内科临床医学专业硕士研究生对常见神经系统疾病的诊疗水平，最终达到提升医疗质量的目的。因此，可在临床医学专业硕士研究生神经病学的考核中应用mini-CEX，但该考核方法如何在不同层次、教育背景下的医生中使用尚需进一步探索。

参考文献

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1．内科药物治疗学

涉及面广，整体性强，是内科医生防治疾病的基本手段，更是临床药学重要的专业基础，对于将来从事综合性工作的临床药师来说，是贯通临床医学和药学的桥梁课程。药物治疗学主要研究药物的药理作用能否转化为治疗效应，最大限度地减低药物不良反应，以及在临床医疗活动中合理使用药物的具体问题。近年来，随着医学基础学科，特别是药理学和药剂学等学科的飞速发展，以及以循证医学(evi-dence-basedmedicine)为基础的医学模式的转变，使内科药物治疗学进入了崭新的发展阶段［5］。面对迅速增长的大量药物，如何选择和应用，制定合理的用药方案，是临床药学专业学生需要重点掌握的内容。内科药物治疗学的教学目的，是使临床药学学生对疾病的发生、发展、临床表现，检查方法和诊治原则等方面有一系统全面的了解，熟悉内科各系统常见病、多发病的诊断与鉴别诊断和治疗常规，重点掌握治疗原则和用药方法。通过讲授内科药物治疗学，为今后学习其它临床学科、进行毕业实习以及从事临床药学工作奠定坚实的基础。该课程教学包括系统学习和临床实习两个阶段。通过系统学习，具备扎实的理论知识，才能指导今后的临床实践。在临床实习阶段，要把学到的理论知识与各种疾病相结合，正确地运用到药物治疗的实践中去。

2．外科药物治疗学

临床药学专业培养目标是会“用药”的临床药师，而不是会“做手术”的外科大夫。所以外科及药物治疗学的教材内容及重点应以外科学总论部分为主，如无菌术和外科的基本操作技术、体液失调和酸碱平衡、输血、外科休克及多器官功能衰竭、外科麻醉、重症监测治疗与复苏、疼痛治疗、围手术期处理、外科感染及抗菌药物的合理应用以及其他术前术后与药物处理密切相关的一些外科疾病，实验和见习课时亦安排在与上述讲课内容有关的科室或手术前后辅以药物为主要治疗手段的病种。目的是熟悉外科常用药物的使用方法和用药原则，配合手术制定合理的药物治疗方案，能够承担外科临床药师的职责。

3．妇产科药物治疗学

教材内容及重点应以妇产科常见病、多发病和药物处理为主要治疗手段的疾病为重点，如妇产科常用诊疗技术和治疗方法，各种常见生殖系统炎症及恶性肿瘤的药物治疗学，月经失调、绝经期、不孕症与性激素的补充治疗，产科、新生儿常见疾病的处理及围生期的合理用药等。目的是熟悉性激素类、避孕药、抗生素、抗肿瘤等妇产科常用药物的使用方法、用药原则和治疗方案，能够担负妇产科临床药师的职责。

4．儿科药物治疗学

教材内容及重点应以儿科常见病、多发病和药物处理为主要治疗手段的疾病为重点，使学生熟悉小儿的生理和病理学特点，掌握小儿科用药方法、药物剂量计算方法及用药原则，制定合理的用药方案，能够担负儿科临床药师的职责。

5．神经病药物治疗学

教材内容及重点应以神经病科常见病、多发病为重点，注意加强药物治疗学内容，使学生熟悉神经病学检查和诊断要点、常用治疗药物，掌握神经病科用药特点、用药方法及用药原则，制定合理的用药方案，能够担负神经病科临床药师的职责。

6．精神病药物治疗学

教材内容及重点应以精神病科常见病、多发病为重点，使学生熟悉精神病学临床表现和诊断要点，掌握精神病科常用治疗药物的特点、用药方法及主要不良反应，制定合理的用药方案，能够担负精神病科临床药师的职责。

7．传染病药物治疗学

教材内容及重点应以传染病科常见病、多发病为重点，使学生熟悉传染病学流行病学特点，掌握传染病科常用防治药物的用药方法及用药原则，制定合理的用药方案，能够担负传染病科临床药师的职责。

8．皮肤性病药物治疗学

教材内容及重点应以皮肤性病科常见病、多发病为重点，使学生熟悉皮肤性病学临床表现和诊断要点，掌握皮肤性病科常用治疗药物的剂型、用药方法及治疗原则，制定合理的用药方案，能够担负皮肤性病科临床药师的职责。

二、关于临床药学课程

1．临床药理学

临床药理学是一门以人体和药物为研究对象的新兴学科，即研究药物与人体之间的相互作用规律，是药理学的一个分支。它将药理学和临床医学紧密的结合，吸收和利用相关学科的进展，使基础理论与方法直接用于临床，为研制开发新药或提高治疗水平服务，推动医学和药学的发展。传统的临床药理学包括药物不良反应及药源性疾病、药物流行病学、药物经济学、临床药物评价、甚至药事管理学的部分内容，并与药理学和药物治疗学颇多交叉和重复。鉴于对临床药学专业开设临床药学课程的统一考虑，将上述有关内容分出，单独设课，为避免学科之间概念的混乱，减少不必要的内容重复，界定和规范教材内容及范围，适当调整学时和学分非常必要。临床药理学作为临床药学一门独立的重要专业课，教材编写的内容和重点应放在总论部分，如新药的临床研究与设计、治疗药物监测与给药方案、药物相互作用及合理用药、时间药理学、遗传药理学、老年人用药、妊娠期及哺乳期合理用药等，为制订临床治疗方案，指导临床合理用药，以及进行新药的临床评价提供理论基础。

2．药物流行病学

药物流行病学是临床进行药物疗效、不良反应和药物经济学评价的一种方法学，教材的编写重点是与药物临床应用有关的流行病学研究方法、设计原则、基本类型、因果联系以及Meta分析、多元Lo-gistic回归模型等统计学方法，目的是要求学生系统地掌握药物流行病学的基本理论、基本方法与基本内容，具备开展循证药学(evidence-basedpharmacy)研究的能力。

3．临床药物评价

相当于临床药理学的各论内容，按系统或治疗的重要疾病评价临床常用药物，比较其疗效和不良反应特点，以及发展和应用趋势。如抗微生物药物合理应用与细菌耐药变迁的关系、作用于中枢神经系统药物的临床评价、循环系统药物的临床评价、呼吸系统药物的临床评价、消化系统药物的临床评价、血液系统药物的临床评价、激素类药物的临床评价、抗肿瘤药物的临床评价等。目的是使学生初步具有临床常用药物的基本知识和分析评价药物应用的能力，了解临床应用药物的最新进展，为将来从事临床药学工作打下坚实基础。

4．药物不良反应及药源性疾病

按系统或器官综合介绍引起不良反应及药源性疾病的临床常用药物(包括中成药)，使学生掌握药物不良反应的分类、监测及药源性疾病的相关概念、发生机理、诊断与防治的基本原则，具备分析、处理药源性疾病的基本能力。教材内容包括药源性肝脏疾病、源性肾脏疾病、药源性心血管疾病、药源性血液系统疾病、药源性呼吸系统疾病、药源性消化系统疾病、药源性神经系统疾病、药源性内分泌系统疾病、药源性皮肤病、药物所致变态反应、药物依赖性等。

5．药物经济学

药物经济学是一门新兴的药学学科，研究如何以有限的药物资源实现最大限度的健康效果改善，可以培养临床药学专业人员在药学实践中的综合分析能力。重点介绍药物经济学研究的设计、评价方法与指标、成本收益的识别与计量、预测与不确定性分析等。使学生懂得药物经济学能够协助社会有关部门制定合理的药品政策，帮助医院和临床医护人员优化治疗方案，给消费者(患者)提供全面的药品治疗信息，指导医药公司的新药开发以及市场营销。

6．药事管理学

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在实习过程中，本人严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，关心病人，不迟到，不早退，踏实工作，努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理灵活化，爱心活动经常化，将理论与实践相结合，并做到理论学习有计划，有重点，护理工作有措施，有记录，实习期间，始终以”爱心，细心，耐心”为基本，努力做到”眼勤，手勤，脚勤，嘴勤”，想病人之所想，急病人之所急，全心全意为患都提供优质服务，树立了良好的医德医风。

在各科室的实习工作中，能规范书写各类护理文书，及时完成交接班记录，并做好病人出入院评估护理和健康宣教，能做好各科常见病，多发病的护理工作，认真执行无菌操作规程，能做好术前准备指导，并完成术中，术后护理及观察，在工作中，发现问题能认真分析，及时解决，能熟练进行…………内，外，妇儿及重症监护等各项护理操作(记上具体操作)，严格执行三查七对，同时，本人积极参加各类病例讨论和学术讲座，不断丰富自己的业务知识。

通过学习，对整体护理技术与病房管理知识有了更全面的认识和了解。通过半年多的实习，本人理论水平和实践水平都有所提高，在今后的工作中，本人将继续努力，牢记护士职责，不断加强思想学习与业务学习，全面提高自身综合水平，为患者提供优质服务。

学过神经病学的同学也许会发现，同一种病因损害神经系统不同的部位，其临床表现可迥然不同，相反，尽管不同的病因，如果损害的是神经系统的同一部位，其临床表现几乎完全相同，这也决定了认识神经系统疾病的诊断思维的方式的不同。在对神经系统疾病的认识过程中，特别强调首先是对疾病的“定位”，然后才是“定性”。学会和掌握这一思维方式，对于正确认识神经系统疾病，有十分重要的意义。

神经病学，被人们誉为具有高度逻辑性和理论性的一门临床学科。我们说神经系统复杂，这是针对人类对神经系统的认识能力而言的，事实上，神经系统犹如一个庞大而又十分有序的信息交通网，通过这个网络将周围器官和中枢有机地结合起来，形成复杂的生命体，在这个网络或中枢的任何部位出现问题或遭到破坏，就会通过各种形式表现出来，面对这复杂而又有序的网络和中枢，如果没有严密的逻辑思维和对其结构的认识，是不可能判断出来的，因此，思维的严密逻辑性也是神经病学的特征之一。

无论是学习神经系统的解剖、生理、病理生理，还是学习神经系统疾病，同学们都觉得“难”，它之所以“难”，是因为其解剖和生理机能复杂，内容抽象，而学习时间相对较短，很显然，要求同学在短短的几周的实习时间内，全面地认识神经系统疾病是不现实的，关键是学会认识神经系统疾病的方法。掌握了认识神经系统疾病的方法，然后再去认识具体的每一疾病就会显得十分容易了，那么，什么是认识神经系统疾病的方法呢?

上面谈到，神经系统犹如一个庞大的网络系统，它的基本单位就是神经传导通路，通常由感受器——传入神经——中枢——传出神经——效应器构成，一条条传导通路有机地结合就构成了神经系统网络。有了网络的概念，我们就能较好地掌握实习的方法和重点，从而达到认识神经系统疾病的目的。下面就谈谈如何利用网络的观点来掌握实习方法，从而搞好神既然神经系统是一个庞大的网络系统，我们要认识它首先就必须要对神经系统这个网络的组成及功能有一定的了解，网络的组成和功能就是我们说的神经系统的解剖和生理。因此要搞好实习首先要复习和掌握有关的神经系统的解剖和生理，这是了解和认识神经系统疾病的前提和基础。

我们知道组成神经系统网络的基本单位是传导通路，因此我们的复习和学习首先应该从这些基本的单位开始，以传导通路为主要线索，来复习有关的解剖和生理功能。由于同学们学习时间的限制，在校学习和实习期间不可能做到对这个网络全面了解，因而，同学们在复习时应该抓住重点，也就是说抓住构成网络的主要干道，如各对颅神经的分布及功能，进出颅的部位;脑干的内部结构和功能;脊髓主要传导束的位置、起止和机能;常用的各种深、浅反射弧的组成和意义;脊髓神经各皮节分布区域等等。

这些内容，在教科书及有关的参考资料中都用表格形式做了简明扼要的描述，复习时可参考这些书籍。掌握了网络的“主干道”，就能较好地把握网络的主体，这对认识神经系统疾病十分重要。可以说对该网络的组成和功能了解越全面，对认识神经系统疾病的帮助就越大，因此，同学们应该尽可能多地掌握有关解剖和生理知识。神经系统疾病的发生实质上就是网络上的某个环节、部位发生了故障。要发现这些故障的部位及原因，就必须采取相应的方法来获取有关资料，这就是问病史、查体及辅助检查。

在问病史方面，除了需要掌握一般的问病史的方法外，还要特别注意：

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关键词：医学八年制；临床教学；标准化病人；OSCE考站

八年制医学教育是我国医学教育改革的重要内容之一，旨在缩短医学教育时间，培养高学历、高水平的临床医学尖端人才。如何切实提高八年制医学生的临床工作能力也是检验临床教学质量优劣的一个指标[1]。临床实习是临床教学中最基本的教学活动，是对实习医生进行专业知识、专业技能和临床思维能力培养的重要环节，是切实提高医学生技能水平的重要手段[2]。西安交通大学第一附属医院神经病学教研室对近年来的八年制宗濂班临床教学工作进行总结与分析，提出改进及优化临床实习的经验方法，以期进一步提高临床教学质量。

1八年制医学生临床教学现状

医学八年制的教育目标是培养具有一定科研能力的临床医师，使其成为我国医学事业发展的优秀接班人。目前，全国尚无统一的八年制医学人才培养方案，大部分医学院校实行“2+2+4”课程模式，即2年普通基础教学，2年医学基础教学，4年临床专业教学。目前八年制实践教学经验不足，缺乏对学生临床思维能力的培养，缺乏规范性及计划性，针对性不强，主题不突出。

2八年制医学生规范化实践教学的实施

八年制医学生自身素质较高，自信心强，思维活跃，理解及接受能力强，学习积极性高。我教研室创新教学方法，采用翻转课堂、PBL教学和标准化病人等，进一步提高八年制医学生的临床能力，并通过OSCE考站进行效果评价。

2．1翻转课堂在八年制临床带教中的应用

翻转课堂由教师制作教学视频，学生课外观看视频讲解，然后再回到课堂中分享、交流学习成果与心得，以实现教学目标[3]。八年制医学生根据教师的指导和要求在课外观看教学视频，既可以自由选择学习时间和地点，也可以根据个人具体情况确定学习进度，充分理解课程内容，提出问题，在查房时与教师探讨交流。传统课堂强调的是“教”，而翻转课堂强调的是“学”。“教”是教师灌输，学生被动接受；“学”则是学生主动，教师辅助。将翻转课堂融入实践教学，激发了学生的学习兴趣，提高了学习效率。

2．2PBL教学在八年制临床带教中的应用

以病例为中心，采用以问题为基础（Problem-BasedLearning，PBL）的探索式课堂教学模式可明显增强学生的学习兴趣[4]。带教教师围绕病例特点及重点内容备好课，以教学大纲为重点，辅以新进展、新技术，书写教学查房教案，并制作PPT课件。学生围绕病例提出问题并展开讨论，带教教师通过梳理疾病的基础知识，讲解疾病的诊断及相关的鉴别诊断，逐渐培养八年制医学生的综合能力，提高临床诊疗水平。

2.3标准化病人（StandardizedPatients，SP）在八年制临床带教中的应用

SP指通过对病人或正常人标准化、系统化培训，使他们能够准确表现某种疾病的临床表现与体征，从而可用于临床教学与考核工作[5]。在教学查房过程中，SP可提供较为全面系统的临床信息，有利于提高八年制医学生的临床实践能力。2.4教学效果评价为了进一步评价临床教学效果，我们采用客观结构化临床考试（ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE）[6]。OSCE是一种通过模拟临床场景来测试医学生临床能力的评估方法，考生通过一系列事先设计的考站进行实践测试。将我校2010级及2011级八年制宗濂班（各29人）分别作为对照组和实验组，2010级采用传统带教法，2011级采用创新教学法。西安交通大学第一附属医院神经病学OSCE考站共包括5个部分：病史询问、神经查体、辅助检查判读、病例分析和答辩。结果显示，实验组以上5个部分的成绩均优于对照组（P＜0.05），见表1。

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【关键词】 丙种球蛋白；神经节苷脂；吉兰巴雷综合征；联合治疗

【中图分类号】R745.43 【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0346-01

吉兰巴雷综合征也称为“急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经炎”，是以一种以运动损害为主要特点的自身免疫性的周围神经疾病。临床症状主要波及神经根，颅神经，脊神经，其发病率在0.50-1.8/10万左右，重症者可因为呼吸肌麻痹从而危及生命，我们采用静脉中滴注大剂量丙种球蛋白与神经节苷脂合用，治疗吉兰巴雷综合征，取得良好疗效。

吉兰巴雷综合征是免疫介导的、严重的、多发性的神经性病变，近些年来，采用血浆置换以及免疫球蛋白的治疗，对疾病起到了改善的作用，并且，免疫球蛋白相比血浆置换而言，有着更好的疗效，并且还较为安全可靠，但是，它的疗效仍然需要进一步的提高，有研究表明，大剂量的免疫球蛋白的使用，对于疾病是有一定的效果的。

吉兰巴雷综合征在全球的年发病率是0.59-4/10万，并且男性发病率是女性发病率的1.5倍，而且各个年龄阶段的人群都可以发病。目前，我国对于流行病学的系统的资料，还较为缺乏，但是通过对于住院患者的资料进行分析显示，尤其是年龄资料显示出，儿童和青壮年的发病率较高；欧洲和北美的发病率没有显示出明显的季节的倾向，但是墨西哥和亚洲的发病率则显示出了明显的季节的倾向，并且是以夏、秋季节较为多见。有资料显示，绝大多数的病患是散发的，但是，丛集性发病的情况也有过报道，有些国外的研究资料表明出，丛集性的发病现象的原因有可能是水源性污染、腹泻、伤寒和肝炎等原因，我国的研究中也显示出了吉兰巴雷综合征的高危的致病性菌株。

1 资料和方法

1.1 基本资料

我们收集2000年4月-2007年11月在我院进行诊治的80例吉兰巴雷综合征的患者，80例患者中，发病前2-3周，22例曾经有过消化道感染史，26例曾经有过呼吸道感染史，其余14例无明显的诱发因素，全部为急性或亚急性起病，患者的病史最短的为4小时，最长的为14天，肌电图显示：出现神经源性损害，细胞动作电位的潜伏期延长，波幅增高，细胞中神经传导速度减慢，患病后1-3周抽取的脑脊液，提示出蛋白细胞分离的现象。患者随机分入治疗组40例，其中男性患者31例，女性患者9例，年龄18-74岁，平均年龄41岁，对照组40例，患者年龄19-68岁，平均年龄40岁，这两组患者在性别、年龄、病情严重程度等等各方面，差异无统计学意义，因此具有可比性（P>0.05）。

1.2 治疗方法

治疗组的患者，给予注射丙种球蛋白0.5 g/（kg・d），连用7天，与此同时，输入单唾液酸四乙糖神经节苷脂钠50mg，连用一个月，对照组采取丙种球蛋白0.5g/（kg・d）注射，采用静脉注射7天。分别对两组患者给予维生素类的口服药物，以及其他的支持治疗方法。两组患者都进行3个月的康复随访。

1.3 统计学处理

两组患者的各种项目测量值输入到系统中，应用SPSS系统来处理输入的数据，并且做均数的t检验。检验的标准为=0.05，进行相关的统计学分析。将所记录到的数据应用SPSS系统进行统计学的分析。

2 结果

2.1 操作结果

对于两种治疗方法，患者近2周的治疗效果比较见表1，治疗组患者的肌力恢复情况与治疗组患者的总有效率无显著差异。

表1 两组患者的治疗效果对比

2.2 不良反应

经过药物治疗后，两组患者均有发生呕吐、恶心、乏力、头晕、食欲下降等不良的药物反应，但是患者的不良的药物反应不影响治疗，两组的差异无显著性（χ2=0.012，P>0.05）。

3 讨论

吉兰巴雷综合症的病患，病情的进展有时会很快，发展十分的迅速，并且还急剧的出现了恶化，因此，为了患者的安全起见，除外极其轻微的患者以外，但凡诊断为吉兰巴雷综合症的病患都应该进行住院的观察，并且在疾病的早期，必须进行诊断性的查体，进行常规的治疗，进行心血管和呼吸的功能监测，并且要告诉家属以及患者在诊断的过程之中，有可能发生的各种情况，从而更好的进行疾病的进展以及治疗、预后的教育。重症监护病房中的患者死亡原因往往并不是常见的呼吸衰竭，而是死于并发的感染、肺梗死、心肌梗死等等。并且随着患者的住院时间的延长，患者患有各种感染及其他并发症的可能性就会越高，有相当的一部分患者会并发有菌血症、肺炎或者是其他的比较严重的感染。因此医护人员还要十分的注意对于患者的护理，防止患者的并发症、感染的出现和进一步的进展。吉兰巴雷综合征是一种可能和感染有关的，并且有免疫机制参与的，急性或亚急性的特发性多发性神经疾病，它的病理改变具体为神经内膜的细胞，血管周围出现的炎性细胞浸润，并且浸润的细胞主要为淋巴细胞、巨噬细胞，然而吞噬细胞被这些细胞瓦解，会出现细胞的节段性炎性脱髓鞘，严重时可以导致轴索的变性，吉兰巴雷综合征的损害主要发生于一周之内，因此该病的急性期治疗应该重点的清除体内的免疫活性物质，临床中，起病主要以急性或者是亚急性的起病为主，主要的临床表现是四肢呈现出弛缓性、对称性的瘫痪，除此之外，免疫治疗方法还可以是患者的病程缩短，从而很好的改善患者的临床上的症状。重点放在减轻自身免疫反应，因此需要采取的非常规治疗包括，首选大剂量丙种球蛋白（0.5 g/kg・d）治疗，这样不仅能够中和、清除病人血清中的补体免疫成分及抗体，而且还可以明显降低吉兰巴雷综合征的死亡率。吉兰巴雷综合征是引起急性的弛缓性瘫痪的较为常见的原因，并且发病率在发展中国家较高，给社会和家庭带了沉重的经济负担。

但是患者的急性期之后的治疗应该怎样进行，如何才能在病程的亚急性期，尽最大可能保护和改善神经功能？ 神经节苷脂是一种复合糖脂，大多存在于大多数的哺乳动物中神经元细胞之中，这对神经系统的再生和发育起巨大的作用。脂蛋白与外源性神经节苷脂结合，并且可以通过血脑屏障，然后嵌入受损部位细胞的神经细胞膜上，保护神经细胞膜上的Na+-k+-ATP酶、Ca2+-ATP酶的活性，从而很好的纠正离子失衡，减轻神经细胞的损害，帮助突轴生成、髓鞘再生和轴突生长，并且参与神经重塑，除此之外，远期治疗对于神经细胞的修复、功能恢复具有相当重要的作用，该实验中免疫球蛋白，结合神经节苷脂治疗吉兰巴雷综合征2周后，症状改善的程度和对照组的相似，然而3-4周后，治疗组的症状大部分出现了好转，再次复查肌电图，显示出动作电位的潜伏期变短，然而波幅升高，神经传导的速度大幅的增快，在联合大剂量丙种球蛋白治疗吉兰巴雷综合征时，远期疗效明显的好于单独使用丙种球蛋白治疗，但这种治疗方法费用较高，限制了它的广泛推广，因此建议经济条件较好的患者，在早期使用，从而可以在短时间内，更大程度上降低死亡率、致残率，以更快的恢复神经功能。

参考文献

[1]刘杨，冯加纯. 抗神经节苷脂抗体与吉兰-巴雷综合征[A]. 中华医学会（Chinese Medical Association）、中华医学会神经病学分会（Chinese Society of Neurology）.中华医学会第十三次全国神经病学学术会议论文汇编[C].中华医学会（Chinese Medical Association）、中华医学会神经病学分会（Chinese Society of Neurology）：，2010：1.

[2]蒋科，王学峰，曾可斌. 单唾液酸四己糖神经节苷脂相关性吉兰-巴雷综合征：三例报告并文献复习[J]. 中国现代神经疾病杂志，2013，04：330-333.

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1．核心医疗制度在新的医学教学形式下的作用

随着我国医学教育的改革和发展，医学研究生教育出现了一些新的特点，招生的扩大使研究生数量明显增加，教学资源也更加丰富，对教育的要求更加现代化和高精化［1］。但是我们在临床医学教育中也发现随之而来的一些问题。许多学生为了考研，在本科学习阶段忽视临床实习，将主要精力放在外语学习和考研准备上，导致临床基本知识和基本技能水平低下，并且对临床诊疗常规不熟悉。而在研究生学习阶段由于找工作、做科研，在临床上时间也大为缩短，易为毕业后的临床工作造成隐患。医学研究生除了要在导师的指导下进行科研能力的培养，完成一定的科研论文准备工作外，必须在病房进行临床“三基”能力的锻炼，以提高研究生的医学诊疗能力。以往的临床学习是研究生在带教老师的带领下，参加科室日常诊疗活动，在日常医疗工作中学习。研究生临床能力的培养主要取决于带教老师的临床水平、工作和教学态度，以及研究生自己的沟通能力和学习能力，随意性很大。很多研究生只是被动的参与临床工作，当医生危机感与责任感不强，到实际工作中明显能力不足。为了适应新的医学教育形势，越来越多新的教学模式被用于医学研究生的教学中，如案例式教学，以问题为中心的教学模式等［2－3］。而我们发现，作为临床医疗工作中比较重要的组成部分，核心医疗制度的教学功能也逐渐显现出来，而且对研究生临床能力的规范化培养非常关键。

2．不同的核心医疗制度对研究生教学的作用

不同的核心医疗制度对研究生教学有不同的作用，下面将分别阐述:

2．1三级医生查房制度。在神经内科，科主任查房每周至少一次，副主任医师查房每周至少三次，其中副主任医师以上级别要求至少每两周教学查房一次，查房时要求相关下级医师参加。进入临床学习的神经病学研究生基本安排由高年资主治医师带教，分管4－6张病床，要求在上级医师查房前做好充分的准备工作。在查房过程中上级医师要查看研究生体格检查手法以及病历质量，对研究生存在的问题及时纠正，甚至对研究生与病人沟通的技巧都要进行指导。在具体执行中尤其注意神经系统相关检查手段及量表的应用，如每周需要进行的美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS)、简易智能评定量表(MMSE)和焦虑、抑郁等心理评定量表。对常见疾病如脑血管疾病、癫痫、多发性硬化等还要重点检查有没有严格按照临床路径执行，诊疗措施是否按照目前相关指南规范化处理。通过三级医师查房制度让研究生明白必须把自己当作住院医师看待，而不再只是个学生而已;使研究生必须全面掌握自己负责床位病人的情况，对临床诊疗程序有了直接实践经验，也增加了研究生的责任感和相互协作的团队感。在三级医师查房制度的实行中，上级医师讲述的国内外先进的循证医学理念和学科研究进展，以及在临床工作中遇到的实际问题也迫使研究生多看本专业和相关学科基础和临床知识，增加了临床学习的动力和竞争意识。通过理论和实际的结合，大大提高了研究生的临床工作能力。

2．2病历书写基本规范。神经内科要求首次病程记录必须由本科医师完成，研究生则在上级医师指导下通过自己采集病史并进行系统的体格检查来完成病历书写，在记录时严格注意时间、位点内的医疗行为。好的病程记录可以促使研究生加强对病人病情的细致观察，全面掌握病情变化，时刻提醒自己做医生应该对病人尽的义务，从而起到规范自己临床工作的作用。通过和上级医师的病历记录对比可以找出自己的不足和临床思维的局限;而反过来，由于上级医师有自己习惯的临床思维模式，研究生有时候通过规范的病史询问和对病人的密切观察，可以完善病人的资料，对临床诊断和治疗提供重要依据。病历书写基本规范的实施，可以帮助研究生及时发现诊疗过程中的不足，增加独立思考的机会，提高临床思维和解决实际问题的能力;还加强了研究生对医疗文书的法律意义的重视，反过来进一步自觉规范病历书写，促进临床医疗质量的提高。

2．3值班、交接班制度。日常值班、交接班是医疗行为中最基本、最固定的方式，参加人员多，连续性强，因此可以作为研究生临床学习很好的载体。为了充分利用日常值班、交接班制度的教学优势，神经内科对研究生做了明确的要求:①严格遵守医院工作纪律，完成从学生到医生的整体转变。②严格执行诊疗规范和程序。要求研究生不得单独交接班，必须先向带班本科医师汇报;遇到患者有病情变化，必须及时请示上级医师，不得自行处理。跟随老师会诊，扩大交叉学科的知识面。在此过程中逐渐训练自己发现问题、解决问题以及总结归纳的能力。③医德医风培养。通过师生间传、帮、带，使研究生注意学习在临床工作中同事间相互协作的和谐关系，遇到问题用积极的方式处理，以保证临床工作秩序及医疗行为正常开展，减少医疗隐患，避免医疗差错事故发生。通过日常值班、交接班制度的执行，加强了研究生对医疗规章制度的切身体会，使研究生全面了解到科室所有患者的情况，扩大了对疾病病种的掌握程度;也增加了其在临床医疗工作中的参与感和责任心，对毕业以后的临床工作打下了坚实的基础。

2．4病例讨论制度。包括疑难病历讨论和死亡病历讨论。神经内科规定凡遇到疑难病历、治疗效果不佳、病情严重的病人，均应组织会诊讨论，尽早明确诊治方案，避免不规范治疗。死亡病例则在病人死后一周之内进行，重点是总结经验和教训，提高临床诊疗水平。神经内科要求研究生轮流进入监护病房，跟随上级医师一起学习神经科危重症的管理。神经内科急重症病人较多，随着我国人口老龄化进程的加快，高龄病人越来越多，其中以脑血管疾病多见。这部分患者多伴有高血压、糖尿病、心脏病、血脂异常、动脉粥样硬化等基础疾病;而在住院过程中常易并发感染、多器官衰竭的合并症，由此导致病情加重，死亡率增加［4］。神经科监护病房病人住院时间长，用药复杂，会诊科室涉及广泛，要求研究生具备更强责任心，密切注意病人病情变化;这也要求研究生必须熟练掌握穿刺等有创操作，熟悉各种监护设施的观察和使用。通过对危重症病人的管理，系统学习急重症诊疗措施和抢救技能，锻炼自己的应急能力和反应速度。在监护病房期间，疑难病历讨论和死亡病历讨论较多，这要求研究生先对诊疗过程进行回顾和总结;遇到交叉学科的问题，多查阅文献资料，形成自己的临床思维;而通过讨论，验证自身的观点，吸收讨论精华，扩大临床视野。在每一次讨论中研究生都可以获得一些经验和教训，促进他们加快掌握对各种危重症情况的处理，有助于培养他们对临床诊疗各种的兴趣和参与感，对提高临床能力可以起到很好的推动作用。

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一、当前临床医学本科五年课程设置情况

当前，临床医学本科五年一般要学习如下课程：系统解剖、局部解剖、生理、生物化学、药理、心理、病理生理、病理、预防医学、微生物、免疫、诊断、内科、外科、妇产科、儿科、传染病、神经病、精神病、统计学等。基本上分为基础课程和临床课程。基本课程包括解剖学、有机化学、生物化学、生理学、病理学、病理生理学、人体寄生虫、医学免疫学、组织胚胎学、医学微生物学等。后两年以临床课程为主，主要包括：内科学、外科学、妇产科学、儿科学、药理学、神经病学、精神病学等。最后1年以临床实习为主。

二、当前临床医学本科五年课程设置优缺点分析

（一）优点

这种课程设置方法确有很多的优点，实践证明足以把学生培养成材。临床医学五年制本科毕业的学生多数都能具有人文社会科学和自然科学基本理论知识，能掌握本专业的基础知识、基本理论、基本技能，能掌握人类疾病病因、病理分类鉴别的基本理论和技能；能够处理本专业多发病和常见病以及危急病症，有一定的预防知识，具备一定的从事本专业业务工作的能力和适应相邻专业业务工作的基本能力与素质。

（二）缺点

在与学生交流过程中，可以发现这种课程设置方法也并不是十全十美，一些学生针对课程设置在知识的系统性学习方面的不足提出一些看法和建议，值得我们重视。

下面仅对学生吐槽最多的一点进行分析，这也是我们临床医学五年制本科课程改革尤其需要注意进行优化的地方。

学生反映最多的是不同课程之间知识点重复严重的问题。很多学生戏言，这可以使得他们掌握的知识点非常扎实、牢靠，比八年制本硕博连读的学生学习更为深入。

下面以基础课程里的病理学、系统解剖学和生理学为例说明这个问题。

病理学的研究对象分为人体病理学和实验病理学。其中人体病理学的研究对象有尸体剖检、活体组织检查、细胞学检查；实验病理学的研究对象：动物实验、组织和细胞培养。

系统解剖学是按人体器官功能系统阐述人体正常器官形态结构、位置毗邻及其基本功能的科学。其任务使学生掌握人体各器官配布、形态结构和重要毗邻关系的知识和解剖基本技能，要求一方面牢固而熟练的掌握系统解剖学的基本内容和基本技能，正确认识各器官、结构的正常位置与形态，正确应用解剖学术语描述之。

生理学的主要任务是阐明构成人体各系统的器官和细胞所表现的各种生命活动过程、功能表现的内部机制及其规律。掌握和利用这些机制、规律，可以为疾病的发生、发展过程以及疾病的诊断、防治等研究提供理论基础，使医学生掌握正常人体功能活动的基本规律。

在以上三门课程里，均讲到消化系统、呼吸系统、泌尿系统、生殖系统、心血管系统、淋巴系统、神经系统、内分泌系统等。虽然侧重点有所不同，然而其中知识点显而易见有所重复。一旦各科教师在教学过程中沟通不畅，对学生的要求就会出现重复，使学生在学习过程中出现厌烦的情绪。

三、解决方案

如何解决这个问题？当然我们可以从教材选择，教师要求等方面着手，既能让学生系统全面的学习到相关知识，而不出现各种重复的知识点学习，从而提高效率，加强学习效果。

另一方面，国内临床八年制医学本硕博连读在本科四年的一些专业课设置方法我们也可以进行借鉴。

我国临床八年制医学本硕博连读实行八年一贯制的教学安排。包括公共基础课程（通识教育课程）、医学基础课程（专业基础课）、临床医学课程（专业课）、临床通科实习、临床二级学科实习、科研训练、论文答辩等。各个院校对各阶段的学习时间安排均有所不同。

上海交通大学临床医学八年课程设置分为人文社会科学、公共基础、人体疾病与健康基础、系统整合、基础实验、临床医学等。其中第二学年主要开设人体疾病与健康基础，包括人体构造、分子细胞与组织、代谢、遗传等课程。第三学年主要开设系统整合，基础实验等课程，如消化系统、呼吸系统、泌尿系统、生殖系统、心血管系统、淋巴系统、神经系统、内分泌系统等课程。第四学年主要开设临床医学等，如外科、内科、妇产科等。

这种专业设置方法，较好地解决了各科间知识点重复的问题。使学生更能高效率的系统深入的学习医学知识，非常值得我们借鉴。