妊娠高血压治疗方案范文

导语：如何才能写好一篇妊娠高血压治疗方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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钙通道阻滞剂(CCB)是临床应用最广泛的一类抗高血压药物。近年来陆续的几项长效CCB临床研究结果,进一步奠定了长效CCB在高血压治疗中的基石地位。从基层版《中国高血压防治指南》对高血压治疗目标和降压药物的选择的推荐中,都可以看出CCB在基层和社区高血压患者治疗中不可或缺的地位。

高血压治疗的目标:血压达标,减少心脑血管事件

基层指南指明了高血压治疗的目标:血压达标,以期最大限度降低心脑血管病发病及死亡总危险。对于降压治疗的目标血压也有明确的规定:一般高血压降压治疗的目标血压为

基于“血压达标,最大限度降低心脑血管病发病及死亡总危险”这一治疗目标,降压治疗应选择有明确的可有效降压并减少心脑血管事件证据的药物。在常用的降压药物类别中,CCB的降压能力较强。2009年最新荟萃分析显示,与常用的降压药物包括利尿剂、ACEI、ARB及β受体阻滞剂相比,CCB减少脑卒中发生是最优的。

国际高血压降压治疗试验(INSIGHT)的结果发现:高危高血压患者采用长效CCB硝苯地平控释片(拜新同)30～60 mg/日治疗4年,血压从治疗前的177/99 mm Hg降至138/82 mm Hg,且单药治疗达标率达73%。该试验的结果还证实,硝苯地平控释片有效的降压治疗使患者心脑血管事件的发生率降低50%。

降压药物选择――掌握药物的禁忌证和适应证,对患者进行个体化治疗

对于降压药物的选择,基层版指南指出:“医生应对每一位患者进行个体化治疗,首先要掌握药物治疗的禁忌证和适应证,根据其具体情况选择初始治疗和维持治疗药物。”从常用降压药的禁忌证可以看到,ACEI和ARB均禁用于妊娠、高血钾和双侧肾动脉狭窄,利尿剂禁用于痛风、高血钾和肾衰,β受体阻滞剂禁用于Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、哮喘和COPD,α受体阻滞剂禁用于性低血压,只有二氢吡啶类CCB无绝对禁忌证,可放心应用于大多数类型高血压患者。

因此,指南对钙拮抗剂做了如下的明确推荐:“二氢吡啶类CCB无绝对禁忌证,降压作用强,对糖脂代谢无不良影响;我国抗高血压临床试验的证据较多,均证实其可显著减少脑卒中事件,因此推荐基层使用二氢吡啶类CCB,适用于大多数类型高血压,尤其对老年性高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状或颈动脉粥样硬化等患者适用。可单药或与其他4类药物联用。”

高血压药物治疗原则――选择24小时长效降压药物,平稳降压

基层版指南在高血压药物治疗原则中明确指出,“为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时血压稳定于目标范围内,积极推荐1天给药1次而药效能持续24小时的长效药物。”

研究发现,血压的波动可以显著损伤血管功能,血压波动大的患者,颈动脉内膜增厚进展更快,发生动脉粥样硬化的危险也更高。因此,为有效减少靶器官损害,应选择平稳降压的药物进行治疗。

谷-峰比(T/P)是衡量药物作用平稳、持久性的一项金标准,长效降压药物的T/P应当>50%,T/P越接近100%,则降压作用越平稳。平滑指数SI)是评价降压平稳性的另一项重要指标,降压药物的SI应当>1.0。SI越高,则降压越平稳。与临床常用的其他降压药物相比,硝苯地平控释片的T/P和SI都更具优势(如图1)。

降压药物的联合应用――以CCB为基础的联合方案最合理

联合用药是现代抗高血压的趋势,是为了更加优化治疗方案,从而使患者更多获益。 国内外权威的高血压治疗指南都将联合用药作为重要的治疗手段。基层版指南对降压药物的联合应用也做了如下推荐:“为使降压效果增大而不增加不良反应,可以采用2种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压,常需要降压药联合治疗。”降压药物联用的组合方案如图2所示。图中实线表示有临床试验证据,推荐使用,包括CCB与ACEI或ARB、CCB与小剂量利尿剂、CCB与小剂量β受体阻滞剂以及ACEI或ARB与小剂量利尿剂;虚线表示临床试验证据不足或必要时慎用的组合。CCB是能够最广泛地与其他药物联用的组合药物,表明其在降压药物联用中的重要地位。

循证研究证实,以硝苯地平控释片为基础的联合方案更优化

现代大型的循证研究证实,CCB在联合降压治疗方案中更具有优势。

在常用的二氢吡啶类CCB中,以硝苯地平控释片为基础的联合方案更为优化。

ADVANCE-Combi研究对硝苯地平控释片和氨氯地平分别与ARB联用的降压疗效进行比较,结果显示:硝苯地平控释片组患者收缩压和舒张压的总达标率分别为69.8%和75.1% ;与氨氯地平联合组相比,硝苯地平控释片提高收缩压达标率43.9%,舒张压达标率50.2%,整体血压达标率提高76.8%。

可见,以硝苯地平控释片为基础的联合降压方案在降压达标率和降压幅度方面均优于以氨氯地平为基础的联合方案(如图3)。

CCB在特殊人群高血压治疗中的应用

特殊人群高血压包括:老年高血压,单纯性收缩期高血压,高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群,应根据各自特点,积极稳妥地采取相应的治疗措施。

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高血压是妊娠的常见并发症，是孕妇死亡的第二大原因，并增加早产、胎儿宫内发育迟缓、胎盘早剥和围产儿死亡的发生率。在发达国家约10％～15％的孕妇伴有高血压。妊娠期高血压主要包括以下三个类型：原发性或继发性高血压、妊娠高血压及先兆子痫，后两个原因是孕妇所特有的。不同病因的妊娠期高血压的发病机制、血流动力学特点、并发症及对母亲和胎儿的风险也各不相同。

妊娠期间应用利尿剂有很大的争议。虽然利尿剂似乎不影响胎儿的预后，但限制了妊娠期间正常的容量扩张，且降低羊水体积以及容易引起电解质紊乱。如果在怀孕前利尿剂对血压控制比较重要，或者是伴有肾功能不全、心脏疾病或体液潴留情况下，利尿剂继续应用是可行的，常需联用其他药物。利尿剂引起的血流动力学特点是心脏搏出量下降以及全身血管收缩，因此孕妇如果存在先兆子痫，则不应使用利尿剂。

妊娠期间RAAS系统的改变以及先兆子痫期间的AT1受体激活，理论上支持对高血压孕妇应用ACEI和ARB药物。目前这两类药物被广泛应用于年轻育龄妇女的肾脏保护，特别是存在糖尿病肾病或蛋白尿的情况下。然而由于ACEI和ARB类药物具有胎儿毒性(包括肾脏发育畸形、颅骨发育不全以及新生儿的肾功能衰竭)，往往在准备妊娠时就被停用，并被禁用于整个妊娠期间。

1.严重高血压的治疗策略：总结了严重高血压治疗的常用药物。由于大剂量的肼屈嗪容易引起孕妇急剧的低血压和胎儿的不安，故常采用5～10mg的小剂量多次静注或持续静滴的方案。持续静滴或反复小剂量静注拉贝洛尔已在许多医学中心应用，证实具有同样的疗效和安全性，但也有报道认为这种方案降压效果较弱。NHBPEP研究认为口服或舌下含服硝苯地平可代替甲基多巴，但该方案并未被FDA批准。其疗效和安全性同二氮嗪和酮色林相当，后者效果稍弱一些。尽管许多研究认为这些药物在疗效上差异很小，但是荟萃分析结果证实，由于肼屈嗪易引起低血压、胎儿不安、少尿、肾功能异常、胎盘剥落和剖宫产手术，故肼屈嗪劣于拉贝洛尔或钙拮抗剂。硝普钠基本不建议应用于孕妇，除非在分娩前急切需要血压控制达标。虽有研究报道ACEI可作为妊娠期间的抢救药物，但ACEI或 ARB在妊娠中晚期的应用未获批准。

2.先兆子痫的治疗：怀疑有先兆子痫的患者应及时住院并进行风险评估。卧床休息是普遍采用的方法，但是否真正获益尚不得而知。如果妊娠超过34周，且胎儿发育良好可考虑提前分娩。

在妊娠早期只能密切观察，控制好孕妇血压，应用糖皮质激素加快胎肺发育，监测实验室指标和临床症状，尽可能延长妊娠。产科医生对于这样的姑息策略仍有一定的争议。这一治疗策略一般只能使妊娠时间拖延数天，很少超过数周，一般应在较大的三级医院中进行。不论孕妇年龄多大，一旦出现以下症状或体征，应尽快分娩：①经积极治疗，血压仍大于>160／105mmHg；②出现急性肾功能衰竭的迹象或进行性少尿；③血小板衰竭或血小板计数少于105／mm3；④出现微血管病溶血或者凝血障碍；⑤上腹部疼痛；⑥头痛、视力障碍或任何中枢神经系统体征；⑦视网膜出血或视水肿；⑧急性心力衰竭。

应当注意的是，当收缩压>160mmHg或舒张压＞105mmHg时应予以降压治疗以免产生脑血管事件。由于这个阶段患者血压极不稳定，主张血压控制应偏低一些。如果出现中枢神经系统症状或体征，如头痛或视物模糊，应在更低的血压水平就开始治疗。

产前、产中和产后子痫的发作率分别为：38％～53％、18％～36％和11％～36％。北美医生倾向于静脉应用硫酸镁控制子痫发作。硫酸镁比苯妥英钠或地西泮能更有效地控制子痫发作。几项关于先兆子痫的随机、双盲、安慰剂对照的临床研究，入组了超过10 000名妇女，显示硫酸镁能有效控制子痫发作，没有明显不良反应。目前仍然难以判断的是，具体哪一个先兆子痫患者需应用硫酸镁及其疗程。

在大多数医院，硫酸镁的用法是首先采用4～6g滴注超过10分钟(不采用推注)，然后持续滴注1～2g／h以达到血浆浓度约5～9mg／dl。硫酸镁一直用到患者稳定下来，或在分娩后24小时。如果存在肾功能不全，应采用低剂量的治疗方案，且不使用持续滴注。最后，应在床边常备一瓶葡萄糖酸钙以防硫酸镁过量。

3.产后哺乳期妇女的抗高血压治疗：尽管对于药物在乳汁中的分布和在婴儿体内的药代动力学已非常了解，但是对于哺乳期妇女抗高血压药物对新生儿的影响尚不清楚。那些能从乳汁传到胎儿的药物具有以下特点：母体分布容积较小、低蛋白结合率、高脂性和在生理pH值下不带电荷。即使药物随乳汁进入婴儿体内，其效应还受下列因素的影响：药物吸收、哺乳与母亲服药的间隔时间、婴儿口服的生物利用度及其对药物的清除能力等。

新生儿受甲基多巴、普萘洛尔或拉贝洛尔的影响较小，相对比较安全。尽管钙拮抗剂也会进入乳汁中，但不会影响到婴儿，而阿替洛尔或美托洛尔在乳汁中的浓度较高。通常认为利尿剂会减少乳汁分泌，从而影响哺乳。考虑到ACEI和ARB会引起新生儿(特别是早产儿)肾功能不全，这些药物一般应避免使用。卡托普利是一个例外，它在乳汁中检测不到，因此当确实需要应用ACEI时，建议选用卡托普利。

参 考 文 献

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[关键词]高血压;流行病学;防治

中图分类号：R544 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2016）23-0345-01

1 前言

一些研究表明，血压升高易合并心、脑、肾的损伤，如高血压患者得冠心病较血压正常者高4倍，合并心力衰竭则增加6倍，而且是引起肾功能衰竭的首要原因，是名副其实的“无声杀手”，高血压的危害由此可见[1]。

2 高血压的分类、流行病学与防治现状

高血压分为原发性高血压和继发性高血压，原发性高血压占所有高血压病人的90%以上，继发性高血压有明确原因，常见原因有：肾脏疾病、妊娠高血压综合征、内分泌疾病、药源性因素等。2012年卫生部组织的全国居民27万营养与健康状况调查资料显示，我国≥60岁人群高血压患病率为49%，显著高于中青年人群，平均每2位老年人就有1人患高血压[2]。所以老年人成为高血压的主要人群。

3 目前老年高血压病的临床特点

3.1 收缩压增高为主

高血压人群中，50岁以下的患者以平均动脉压升高为主，而在老年患者中，由于动脉结构及功能的改变，老年人收缩压水平随年龄增长升高，而舒张压水平在60岁后呈现降低的趋势。所以中老年人群中，收缩压增高更常见，单纯收缩期高血压已成为老年高血压最为常见的类型，60岁以上的约65%、70岁以上的约90%为ISH。[3]这一特点对降压药物的选择、目标血压的监测等均有影响。

3.2 脉压增大

脉压是反映动脉弹的指标。老年人收缩压水平随年龄增长升高，而舒张压趋于降低，脉压增大是老年高血压的重要特点。脉压>40mmHg视为脉压增大，老年人的脉压可达50～100mmHg。大量研究表明，脉压增大是重要的心血管时间预测因子。中国收缩期高血压研究（Syst-China）、欧洲收缩期高血压研究（Syst-Eur）和欧洲工作组老年人高血压试验（EWPHE）等老年高血压研究显示，60岁以上老年人的基线脉压水平与全因死亡、心血管死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关[4]。

3.3 容易发生性低血压

性低血压是指从卧位改变为直立的3分钟内，收缩压下降≥20mmHg，同时伴有低灌注的症状。因此，在老年人高血压的诊断与疗效监测过程中需要注意测量立位血压。

3.4 常与多种疾病并存，并发症多

老年高血压常伴发动脉粥样硬化性疾病如冠心病、脑血管病、外周血管病、缺血性肾病及血脂异常、糖尿病、老年痴呆等疾病。在老年患者中脑血管病变较常见，应注意筛查评估，若患者存在≥70%的双侧颈动脉狭窄伴有严重颅内动脉狭窄，过度降压治疗可能会增加缺血性卒中的危险[5]。

4 高血压的药物治疗

世界卫生组织推荐的降压药物包括：

4.1 利尿剂：常用于治疗轻、中度高血压。此类药物如：氢氯噻嗪、吲哒帕胺。

4.2 倍他受体阻滞剂：此类药物有：普萘洛尔，阿替洛尔，美托洛尔，比索洛尔。

4.3 钙拮抗剂：尤其适用于老年高血压、收缩期高血压与妊娠有关的高血压等。此类药物如：j活喜、拜新同和波依定。

4.4 血管紧张素转换酶抑制剂：对轻、中、重度高血压、老年高血压、收缩期高血压与妊娠有关的高血压等。此类药物如：卡托普利、依那普利、苯那普利、福辛普利。

4.5 血管紧张素11受体拮抗剂：应用于轻、中度高血压，2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，由于咳嗽无法应用ACEI的患者。此类药物如：氯沙坦、律程埂⑻婷咨程埂

4.6 A受体阻滞剂：适用于有糖或脂代谢异常、前列腺肥大的患者。此类药物如：多沙唑嗪，特拉唑嗪。

老年高血压常同时存在多种心血管疾病的危险因素和/或靶器官损害，应认真选择降压药物，避免因药物选择不当或矫枉过正对患者产生不利影响。多数老年高血压患者需要联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标，强调老年人降压治疗应为多种药物联合、逐步使血压达标，多数患者联合降压药物时需从小剂量开始，逐渐增加药物种类及剂量[6]。根据老年患者的个体特征、并存的临床及合并用药情况选择降压药物有助于获得更好的降压效果，在降压治疗的同时还应积极评估并干预患者的其他心血管危险因素。在药物治疗初期以及调整治疗方案过程中应注意监测立位血压，避免因性低血压或过度降压给患者带来的伤害。对于效应明显者应根据其坐、立位血压判断血压是否达标。动态血压监测有助于了解血压波动情况，条件允许可作为老年高血压患者诊断及疗效监测的常规检查项目。家庭自测血压对于老年高血压患者监测血压及疗效评估有重要价值，应鼓励老年高血压患者选择使用合适的袖带式电子血压计并掌握基本测量方法，加强血压的自我管理[7]。

5 高血压的非药物治疗

非药物疗法是降压治疗的基本措施，包括纠正不良生活方式和不利于身心健康的行为和习惯。

由于患者血压升高与生活方式关系密切，同时对降压药物药效反应差、药物副作用发生率高，更加强调通过改变生活方式调控血压。“共识”推荐患者可通过减轻体重、戒烟、减少精神压力、摄入富含水果和蔬菜的低脂饮食、减少食盐摄入、酒精摄入限制在中等量以下及适当增加体力活动等进行血压控制。特别是合并肺心病、代谢综合征、糖耐量受损的老年高血压患者，生活方式的干预对改善预后尤为重要[8]。

具体内容如下： 减少钠盐的摄入、 调整膳食结构、 控制总热量摄入并减少膳食脂肪及饱和脂肪酸摄入、戒烟、避免吸二手烟、 限制饮酒、适当减轻体重、规律适度的运动、 减轻精神压力，避免情绪波动，保持精神愉快、心理平衡和生活规律。

6 老年高血压的药物治疗

合理选择降压药物不仅有利于提高老年高血压患者血压达标率、降低患者心血管疾病的发病率及病死率，预防靶器官损害（脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全）。由于老年患者合并疾病多，平均服用6种以上药物，因此在评估降压药物效果时需充分考虑到药物过量、服药依从性及药物相互作用等方面的因素。

联合降压药物治疗协同增效、减少不良反应，老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。ACEI联合长效二氢吡啶类药物比ACEI联合噻嗪类利尿剂更多减少住院率及降低死亡率。女性患者同男性患者的药物选择无明显差别。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。

小结

由于存在一系列年龄相关的病生理原因，使得老年人的血压控制尤其困难。虽然近年来的一些研究中提高了入选年龄高限，但高龄患者，特别是80岁以上的患者，血压控制是否能明显受益需要更多临床数据支持。

参考文献

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[2]张芸，张刚.社区高血压患者治疗依从性调查[J].护理杂志，2009，21（11）：33.

[3]宛悦，王若涛，孔灵芝，等.中国高血压流行情况及防治策略[J].中国公共卫生，2010，7（16）：640-641.

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[5]张宝坤.脑卒中与高血压[J].中国现代药物应用，2010，23（3）：107-108.

[6]刘力生，龚兰生.中国高血压防治指南[M].2010：25-100.

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【关键词】 社区； 高血压； 转诊分析； 初诊转诊率； 随诊转诊率； 管理

中图分类号 R544.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）29-0073-02

高血压是社区最常见的慢性病，也是影响我国居民死亡的最重要原因，随着政府对社区医疗卫生的逐步重视，在社区就诊的患者越来越多，高血压患者在社区就诊的约占60%，社区是真正控制高血压的最重要战场。在社区就诊既可以方便患者就医，可以报销70%，节省医疗费用，可以提高高血压治疗的依从性。但是，在社区就医毕竟受到医疗条件和技术的限制，当病情变化时如果不能及时发现和转诊可以影响患者的治疗效果、延误病情，甚至导致医疗纠纷和事故。所以，把握高血压的转诊极为重要。目前只有参考《中国高血压防治指南 2009年基层版》[1]中社区高血压转诊的条件与内容，还没有可操作性的转诊流程和管理指标，随意性较大。本文旨在探讨社区初诊与随诊高血压患者的转诊率，为社区高血压患者的转诊管理提供依据，更好地的为社区医疗服务。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择石碣社区卫生服务中心和及所有站点2012年8月15日-11月15日3个月内所有在社区就诊及转诊的高血压病患者。所有高血压诊断均符合《中国高血压防治指南 2009年基层版》（以下称指南基层版）[1]和《中国高血压防治指南 2010年修订版》（以下称指南10年版）[2]标准。

1.2 社区高血压医师建议转诊的依据

主要参考指南基层版[1]，初诊高血压：（1）合并严重的临床情况或靶器官的损害；（2）患者年轻且血压水平达3级；（3）怀疑继发性高血压的患者；（4）妊娠和哺乳期妇女；（5）可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者；（6）因诊断需要到上级医院进一步检查。随诊高血压：（1）按治疗方案用药2～3个月，血压不达标者；（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；（3）血压波动较大，临床处理有困难者；（4）随访过程中出现新的严重临床情况；（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。

1.3 患者或者家属要求转诊的原因

（1）不信任社区的药物；（2）不信任社区医师；（3）社区没有上级医院使用的药物包括商品名不同；（4）其他原因。

1.4 研究方法

参考及复习有关的高血压指南、流行病学资料及临床研究资料等，探讨初诊高血压需要转诊的概率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 12.0软件进行统计分析，计数资料比较采用字2检验，以P

2 结果

石碣社区卫生服务中心和所有站点，建档高血压人数5270例，共管理高血压患者4023例，2012年8月15日-11月15日，3个月在社区就诊9564例次，平均每月就诊3188例次，新发现高血压患者356例，共转诊1101例次（转诊每月1次），平均每月转诊367例。各种转诊情况见表1。

随诊高血压转诊891例次，平均每月转诊297例，具体转诊原因见表2，其中医师建议转诊133例次，因病情需要到上级医院住院没有转诊者，经事后随访统计每月平均15例，总共每月转诊148例，占就诊患者的4.6%。患者要求转诊852例次，两者比较差异有统计学意义（P

根据相关资料[3-8]，综合计算所得新发现高血压合并主要危险因素及继发性高血压等应转诊率在64.19%以上。见表3。医院转回社区的患者，没有资料登记，转诊率几乎为零，只有自动回社区治疗的患者。

表3 高血压并存临床情况及危险因素情况

资料来源 内容 高血压样本数

（例） 并存危险因素

发生率（%）

Framingham 心血管病危险因素 193 784 80.0

安贞医院 高血压并糖尿病 5206 24.0

王志华，初少莉 继发性高血压 2274 14.0

Framingham 合并存在血脂异常 193 784 50.0

王志华，初少莉 高血压并血脂异常 2274 69.5

武汉科技大学 高血压并血脂异常 403 53.3

综合计算 201 667 64.2

3 讨论

高血压是引起中国居民死亡的最常见的可干预危险因素，又是社区最常见的慢性病，规范社区对高血压转诊方面的管理尤为重要[7]。笔者在初诊高血压的转诊方面医生建议转诊率达到了35.4%，比其他社区的12%明显增加[8]，差异具有统计学意义（P

根据上述结果社区高血压的转诊不尽人意，不合理转诊比较多，主要处于一种被动的满足患者的转诊愿望，使多数能在社区处理而不必要转诊的患者转诊到上级医院，尤其是药物不能满足患者愿望，缺药或者不信任社区药物的占81.4%，其中包括通用名不同、商品名不同，上级医院主要用合资公司的药较多，社区几乎都是国产药，极少数是确实没有患者所需要的药物。笔者建议政府及有关部门应从患者实际利益出发，上级医院也要求一定比例的使用国产药，有利于患者在社区治疗，社区也应当给以一定比例的合资公司的药物，来满足一些确实需要使用合资公司药物的患者。高血压患者控制血压达标和干预存在的危险因素是最关键的，目前没有资料显示在降压幅度相同的情况下原创与仿制药、同类药、同级别药物的互换，临床效果有明显差异或者会导致不良后果。

另一个不合理转诊的主要原因是对社区医生的不信任，占12.5%，社区医师确实不能与上级医院的专科医师相比，但是，慢性病的药物治疗无特殊情况不轻易改变治疗方案，当出现临床情况时社区医师能够及时转诊。改善措施主要通过健康教育、加强与患者的相互沟通与了解，增加互信；通过系统培训来提高社区医生的技术水平。同时也要加强社区与医院之间的相互沟通与交流，增进相互信任，加强合作，促进双向转诊。

Framingham研究显示高血压人群存在各种心血管危险因素的概率在80%左右，这些心血管危险因素在社区难于发现或者不能确定，根据指南、有关临床及流行病学资料[3-6]，综合计算高血压并存临床情况、危险因素及继发性高血压的发生率为64.19%，也就是说需要转诊的至少在64.19%以上，再考虑其他原因，对于城镇居民和经济条件较好的地区，初诊高血压患者需要到上级医院做进一步检查和诊断的应在70%以上[9]。

参考资料

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降压药种类很多，常用降压药物种类包括钙通道阻滞剂（如硝苯地平、氨氯地平等）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（如依那普利等、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）（如替米沙坦等）、利尿剂（如氢氯噻嗪和吲达帕胺）和β受体阻滞剂（如倍他乐克等）五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂（如北京降压0号）。使用相对较少的还有α-受体阻滞剂（多沙唑嗪等）或其他种类降压药（如牛黄降压丸）。

如何选择降压药？

五大类降压药物均可作为高血压治疗初始和维持用药，但不能简单地理解为随意使用各类药物，而是应根据高血压患者有无如血糖异常、血脂异常等其它心血管危险因素、心脑肾等靶器官亚临床损害以及合并临床疾病情况如冠心病、脑梗塞、肾功能不全、糖尿病、外周血管疾病及视网膜病变，合理选择药物。

钙通道阻滞剂：适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病的患者。

ACEI：对糖脂代谢无不良影响，适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、肾病、蛋白尿。

ARB：适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者，如某一高血压伴糖尿病患者，有较多的蛋白尿，可首选ACEI或ARB，以减少蛋白尿，保护肾功能。

又如高血压伴冠心病心绞痛的患者，可首选钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂，此两药亦是冠心病的常用药物。

利尿剂：通过利钠排水、降低高血容量负荷而发挥降压作用。常用的噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪和吲达帕胺物适用于老年高血压、单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础用药。

β受体阻滞剂：β受体阻滞剂受体主要通过抑制过度激活的交感神经性、抑制心肌收缩力、减慢心率而发挥降压作用。β受体阻滞剂尤其适用于伴快心率的心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、心率较快的高血压患者。

α受体阻滞剂：不作为一般高血压治疗的首选药，适用高血压伴前列腺增生患者，但应注意开始用药应在入睡前，以防与改变相关的低血压发生。

使用降压药的原则

降压治疗药物使用应遵循以下4项原则，即小剂量开始，联合应用不同种类降压药，优先选择长效制剂及个体化。

优先选择长效制剂指尽可能使用一天一次给药的长效药物，以达到持续24小时降压作用，有效控制夜间血压与晨起的血压高峰，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天2～3次用药。

联合用药可以增加降压效果又减少药物不良反应，对血压≥160/100mmHg或心血管病风险较高或合并一些心脑肾疾病的患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。优化联合治疗方案是：钙通道阻滞剂加ARB；钙通道阻滞剂加ACEI；ARB加噻嗪类利尿剂；ACEI加噻嗪类利尿剂；钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂；钙通道阻滞剂加β受体阻滞剂。三药最常联用方案：二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地平类）ACEI（或ARB）噻嗪类利尿剂组。

常见的服药误区

误区1：只顾服药，不顾疗效如何。在应用降压药后，未监测血压，这样就不清楚降压药的效果，不能判断血压是否达标；此外有些患者凭自我感觉服药，感觉头晕头痛就服药，无症状就不服药，这样做血压不能得到平稳控制，且约一半的患者血压升高时无明显症状，服药后不监测血压，易出现心血管病发作的风险，达不到降压治疗的最终目的。因此血压控制稳定者需每周测1～2次血压，而血压不稳定者，需每天测血压。

误区2：认为血压下降缓慢而频繁换药。准确做法是只要未发生高血压危象，宜平稳而逐步降压，一般的高血压患者用降压药后在1～2月后血压控制满意就行，快速降压可能会引起不适，甚至脑卒中。

误区3：认为药越贵效果越好。不同种类或不同的药物具有不同的降压机制，初选药物也要根据患者的不同病情决定，因此在用药大原则指导下需要个体化治疗，只要适合自己的就是最好的，简单的说疗效确定同时未出现明显的副作用就是合适和合理的。

误区4：认为用降压药时间长了会引起不良反、疗效降低或依赖性，应该换换药了。正确的只要血压控制稳定且未出现明显的副作用就可以长期应用。只有在血压不稳定，降压疗效降低时，可考虑调整治疗方案。

误区5：认为血压控制好了就可以停药了。这也不正确。高血压是一种慢性疾病，绝大多数患者需要终生服用降压药物。如果通过非药物治疗，一些患者轻度高血压可能得到控制，但需要监测，多数患者随年龄增加及其它一些因素，血压仍会升高。

误区6：看到其它患者服用某种降压药效果好，也想尝试此药。由于遗传和外在因素（年龄、体重、生活方式、合并疾病等）的影响，同一种降压药对不同患者疗效不同，他人适用的药物不一定适用于自己。因人而异合理选用药物才是科学的，最好在医生指导下治疗。

误区7：对非药物疗法重视不够。高血压的防治应是以非药物疗法作为防治基础，如调整生活方式、低盐、低脂、戒烟限酒及运动锻炼等，并在此基础上服用降压药物，控制血压在目标水平。但许多患者过多依赖于药物而对非药物疗法不够重视，如有些患者虽用降压药，但仍熬夜、吸烟，既影响降压药疗效又使心脑血管病的危险存在。

降压药有哪些副作用？

降压药的一些副作用部分因其药理特性所致，如ACEI引起血中缓激肽增多而引起咳嗽。

钙通道阻滞剂二氢吡啶类常见副作用包括反射感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。心动过速与心力衰竭患者应慎用。非二氢吡啶类钙拮抗剂包括维拉帕米和地尔硫卓两种药物，常见副作用包括抑制心脏收缩功能和传导功能，有时也会出现牙龈增生。明显房室传导阻滞及心力衰竭患者禁用。

ACEI最常见不良反应为持续性干咳，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。其他不良反应有低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高，应定期监测血钾和血肌酐水平。ACEI禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。ARB不良反应相对少见，偶有腹泻，长期应用亦可升高血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化。ARB禁忌症同ACEI。

利尿剂可引起血液中电解质异常，如噻嗪类利尿剂引起低血钾、尿酸升高，血糖升高。保钾利尿剂螺内酯长期应用有可能导致男性发育等不良反应。

β受体阻滞剂常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌症。慢性阻塞型肺病、周围血管病或糖耐量异常者慎用。长期应用者突然停药可发生反跳现象，即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高，伴头痛、焦虑等，称之为“撤药综合征”。α受体阻滞剂易引起性低血压者，心力衰竭者慎用。

什么是白大衣高血压和“晨峰”现象？

白大衣高血压指有些患者在医院诊室测量的血压升高，但在家中自测血压或24小时动态血压监测时血压正常。中国的参考诊断标准为：患者诊室收缩压>140mmHg和（或）舒张压>90mmHg，并且白昼动态血压收缩压

白大衣高血压可能是由于患者见到穿白大衣的医生后精神紧张，产生所谓“白大衣效应”，血中儿茶酚胺增加，使心跳加快，外周血管收缩，阻力增加，从而导致血压上升。白大衣高血压可能是处于正常血压与持续性高血压之间的一种中间状态，应加强随诊观察，并进行非药物治疗，注意生活方式的调整和防止精神紧张，进行松弛训练等。

篇6

摘要 目的观察一种中西药结合治疗方案对老年高血压的疗效。方法将门诊高血压 老年病人分为西药组和中西药结合组，观察用药前与用药1～12月的血压，观察心、脑、肝 、肾功能等辅助检查指标和临床症状的变化，观察不良反应等。结果中西药结合治疗组患者的血压下降幅度、理想降压率、波依定用药剂量等同西药组均有高度 显著性差异(P

关键词 老年高血压病；中西医结合治疗；活血化瘀中药丸剂

高血压是心血管常见病症，血压长期升高不仅会对全身重要器官产生慢性进行性损害，而且 高血压还是中老年人发生急性心脑血管事件（如卒中）的最主要原因，甚至危及生命。以前 ，基于维持血压的正常能防治高血压所引起的急、慢性靶器官损害的认识，高血压病治疗主 要是通过药物降压，如钙离子拮抗剂―波依定、β1受体阻滞剂―倍他乐克、转化酶抑制 剂 和转化酶受体拮抗剂、利尿剂、α受体阻滞剂等，具体措施上有单一药物和联合用药，以便 有效降压。近年来，为了减轻西药的各种副作用和降低高血压所引起的急性心脑血管损害， 国内临床用药越来越多地采用中西医结合治疗，也取得了令人欣喜的临床效果［1-4］ 。

我们在过去3年中，对48例老年高血压门诊病人开展了缓释型钙离子拮抗剂+β1受 体阻滞剂+中药丸剂的中西医结合治疗中探索，本文将对这一临床治疗方案的远期疗效进行 报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料 按世界卫生组织(WHO)推荐的高血压诊断标准［5］ ，选择48例中重度老年 高血病患者，其中女性33例，男性15例；其中Ⅱ期21例，Ⅲ期27例，合并冠心病心绞痛的39 例，高血压心脏病28例，高血脂37例，经 X钱及心电图证实左心室肥厚24例，有头痛、头晕 和自觉智力减退者43例。年龄59～86岁，平均年龄66.3岁；既往均无气道阻塞性肺疾患和心 传导系病史，均排除继发性高血压，平均收缩压（177±31）rnrnHg，平均舒张压（103±23 ）mmHg，平均脉压差（63±27）mmHg。

1.2 方法诊断标准依据世界卫生组织使用的高血压 。选择临床门诊高血压患者48例，将4 8例患者随机分成二组，西药组20例，给予波依定（(非洛地平缓释片，2.5～5mg /次，2次 ／d）+倍他乐克（25 ～50mg /次，2次／d）+卡托普利（0～6.25mg/次，0次或2次／d）； 中西医结合组28例给予除给予前两种西药方案外，另外加服自制中药丸剂（等重量三七、丹 参、 山楂生药细粉和天然蜂蜜制成）1～2粒／d（ 20g /粒），均在早晚服药（中、西药间隔1小 时），1个月为1疗程，以疗程末所测血压为药物剂量和配伍调整的依据。

服药前及服药1～12个月后每月做一次24h动态心率、血压监测（德国宝丽康全自动智能型手 腕式电子血压计，起床前和睡前一次，白天间隔3小时1次）和检测1次 肝肾功能、血糖。在 药效观察和剂量调整期间，每1～2周门诊随访测血压1次，连续两个疗程血压都能维持 稳定在 理想水平的患者，以维持剂量长期用药。血压测量使用标准水银柱血压计，测量双臂静坐位 血压。服药前及服药1年后检测1次心电图、心脏B超、脑血流图和血脂、肝肾功能。

1.3 疗效评估 近期疗效评估参照心血管药物临床试验评价方法的建议（6，观测如下主要指标）：①以观 察期末的平均坐位DBP为基线值，观察治疗4周后的平均坐位舒张压(DBP)下降幅度；②以观 察期末的平均坐位SBP为基线值，观察治疗4周后的平均坐位收缩压(SBP)下降幅度；③降压 有效程度，降压有效病例的坐位SBP或DBP下降幅度≥10 mmHg，或坐位SBP

1.4 统计学处理计数资料用X2检验，计量资 料用t检验(配对t检验)。

2 结果

2.1 降压效果西药组第一疗程末SBP下降幅度为（33.8±22.3）mmHg ，DBP下降幅度为（2 6.5±19.9）mmHg；降压总有效率为75.0％，理想降压率55.0％。第三疗程末SBP下降幅度为 （59.5±16.1）mmHg，DBP下降幅度为（41.0±13.2）mmHg；降压总有效率为95.0％，理想 降压率达80.0％，三联用药患者达55%。一年后，波依定的平均维持剂量为（7.5±2.5）mg ，三联用药达70%，降压总有效率为100％，理想降压率达90.0％。

中西医结合组第一疗程末SBP下降幅度为（35.2±24.1）mmHg，DBP下降幅度为（29.0±17.6 ）mmHg；降压总有效率为75.0％，理想降压率57.1％；这些指标与西药组相比差异均有统计 学意义(P

2.2 其它观测指标和不良反应发生率观察 两组患者治疗前后的心率、肝肾功能、血糖均 无明显改变(P>0.05)。中西医结合组治疗后的心电图、心脏B超和脑血流图的检查 结果明显 优于西药组两组的前后变化，相应地中西医结合组治疗后患者的心肌、脑缺血症状和智力衰 退的症状改善也比西药组明显(0.01

3 讨论

在高血压药物治疗中，要想控制血压理想水平，达到对靶器官的有效保护，首要的是所选择 药物具有24 h内稳定持续降压的能力。

本研究所选降压西药均为临床常用一线降压药［7-8］，波依定为缓释型长效二 氢毗啶类降 压药，其降压的作用的机制是：①有效降低血压，尤其是收缩压和脉压；②改善血管内皮功 能；③抗动脉粥样硬化作用。该药扩血管后反射性引起交感神经兴奋的副反应，特别是头晕 、头痛、面红、心悸等作用，所以临床通常与β1受体阻滞剂配伍使用。倍他乐克为选择 性β1受体阻滞剂，其降压机制包括：①通过阻滞心脏β1受体减慢心率，抑制心肌收缩 ，降低心输出量；②阻滞中枢和外周交感神经突触前膜β1受体，抑制去甲肾上腺素和儿 茶酚胺的分泌，产生降压作用。卡托普利作为血管紧张素转化酶抑制剂，临床广泛用于降血 压和改善缺血后的心、脑功能等。

西药降压仅能控制高血压，并很难从调节人体整体机能层面上消除高血压的病因和保护靶器 官；而且，在治疗过程中有些病例的理想用药剂量很难控制，血压波动大，严重时诱发心脑 缺血或血栓形成。如果选用降血压西药与活血化瘀、降血脂类中药配伍治疗，则能互相取长 补短，减少不良反应，提高远期疗效［1-11］。

本研究结果所使用生药三七、丹参、山楂和天然生蜂蜜中，均含有多种 活性成分，能对内皮 细胞的生长、功能维持起保护作用，抑制内皮细胞释放ET，促进了cGMP的形成和抑制血小板 聚集、促进纤维蛋白原溶解而发挥抗血栓、抗凝血作用，治疗冠心病心绞痛和保护心功能； 松弛血管平滑肌，降低血压和总外周阻力，降低血压，扩张冠状血管，提高心、脑供血量， 降低心、脑耗氧量和增加氧利用率；能阻止血管平滑肌细胞增殖而起到抗动脉粥样硬化作用 ，通过发挥钙通道阻断剂作用，防治心肌缺血再灌注损伤和心律失常；温和缓慢而持久的利 尿作用，并且利于电解质平衡［12-13］。

从防止血管硬化、降压和保护靶器官角度看，本中药丸剂配方简单而科学。本研究的近期降 压效果，无论从收缩压还是舒张压降低幅度，还是从总有效降压率和理想降压率上分析，中 西医结合治疗的总体效果均明显优于单纯西药组；而且，从本研究不良反应率和远期对靶器 官保护有效率上看，中西医结合治疗的不但可以提高患者对西药的顺应性，而且总体效果也 明显优于单纯西药组。

另外，从维持用药剂量上看，中西医结合组的波依定用量剂量小，患者的经济负担明显减轻 ；近年有研究表明，在西南成都、重庆等地临床用药配伍中，含三七、丹参类中成药使用量 居长江流域前列［4］。本法所使用中药配方安全有效，患者可以按本丸剂生产 要求自行制作，进一步减轻医疗费用的负担。

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篇7

高血压已经成为危害人们健康的首位危险因子。值得重视的是,近年来青少年高血压的发病率正不断上升。2004年美国健康和营养检查调查(NHANES)的分析数据显示,与1988～1994年相比,1999～2000年美国儿童青少年血压的总体水平有所增加,收缩压(SBP)增高了1.4 mm Hg,舒张压(DBP)增高了3.3 mm Hg;1963～2002NHANES以及其他人口调查研究中7～8岁青少年的血压数据表明,高血压的发病率明显增加,高血压前期达10%,高血压达4%;国内相关调查也表明,儿童青少年高血压发病率为0.5%～9.5%。研究资料表明,成年人原发性高血压(essential hypertension,EH)源于儿童青少年期,儿童青少年高血压是成年期EH的危险因素,也与成人期心血管疾病的发病率及病死率之间存在联系。因此,对儿童青少年高血压患者早期诊断,对高血压易患者早期识别、早期干预和积极治疗,对预防成人高血压有重要意义。随着医学科学研究的深入,儿童青少年高血压在诊断、评估和治疗等方面的研究也取得了相当大的进展。

青少年高血压的诊断及分类

由于年龄、身高、体质量、种族不同,迄今为止,国内尚无一个公认的、统一的诊断儿童高血压的标准。目前应用的主要有以下诊断标准。

以某一固定血压值作为诊断标准 WHO高血压与冠心病专家委员会曾在1959年提出过一个涉及儿童青少年的血压正常值上限:13岁为140/90 mm Hg。《实用儿科学》(第6版)指出,儿童收缩期血压>120 mm Hg,舒张期血压>80 mm Hg是诊断为高血压的标准。儿童高血压诊断标准值的确定基于人群资料,该方法诊断标准明确,应用简便。但一些学者认为,由于儿童血压随性别、年龄、地区和种族的不同有较大差异,采用一个界值作为统一标准并不合适。

以不同年龄性别组血压值的95百分位数(P95)作为诊断标准2004美国高血压教育项目(NHBPEP)儿童和青少年高血压工作组对1996年的指南进行了更新,并了儿童青少年高血压诊断、评估和治疗的第4次报告。该报告包括了1999～2000 NHANES的新资料(该调查增加了儿童期高血压的数据)。修订后的高血压数据表包括了对应于性别、年龄和身高的第50、90、95和99百分位数。由上儿童和青少年的高血压定义为≥3次平均SBP和(或)DBP大于等于同性别、年龄和身高儿童血压的第95百分位。

采用百分位法,按照标准将儿童血压区分为正常血压、高血压前期和高血压。正常血压为SBP和DBP小于同性别、年龄和身高儿童血压的第90百分位;高血压前期为平均SBP和(或)DBP水平在90～95百分位;高血压为平均SBP和(或)DBP大于等于同性别、年龄和身高儿童血压的第95百分位,并且至少测量3次。此外,当儿童青少年血压水平≥120/80 mm Hg,但是99百分位+5 mm Hg。白大衣高血压(WCH,white-coat hypertension)是指患儿在诊室或者医院等医疗机构测量的血压>95百分位,而在医疗机构之外平均血压

以年龄性别组X±1.96S作为诊断标准 儿童血压分布为连续性正态分布,国内许多研究以儿童血压的医学参考值范围X±1.96S(或取近似值X±2S)作为儿童高血压诊断标准。一些国内研究以1988年《中国学生体质与健康研究》中的中国汉族儿童血压均值(X)及标准差(S)估算儿童高血压的诊断标准,2000年的《中国学生体质与健康调研报告》中更新了1988年的研究数据。以X±1.96S作为儿童高血压诊断标准(其实仍为统计学标准),该标准预先已假定儿童群体高血压的患病率为2.5%。

以Somu提出的儿童及青少年高血压年龄换算公式作为诊断标准 2003年Somu提出儿童及青少年高血压年龄换算公式。

SBP(1～17岁)=100+(年龄×2);DBP(1～10岁)=60+(年龄×2);(11～17岁)=70+(年龄)

国内资料报道儿童血压正常限值可用下列公式估算。

SBP=80+(年龄×2) mm Hg;

DBP=SBP×2/3 mm Hg

以年龄换算值作为诊断标准其实为近似公式,基础仍为儿童群体血压数据,但因其计算较为简便,故在临床上应用得较普遍。

分类上,儿童青少年高血压可分为原发及继发性高血压,其中以继发性高血压为主,占75%～80%(>80%为肾实质病变)。在轻、中度甚至无症状高血压患者中以EH多见(85%～95%)。

青少年高血压的影响因素

近年来,儿童青少年高血压的关注重点由对存在基础疾病的重度高血压转向对轻、中度及无症状高血压的研究。因此,研究引起血压增高的影响因素显得极其重要。

原发性高血压

肥胖的影响 近期儿童和青少年超重、肥胖及EH发生率的迅猛增长,使得人们开始关注儿童超重及肥胖与EH的联系。美国儿童肥胖的发病率在过去30年中增加了2倍,6～11岁的儿童中发病率也达到20%;纽约市16 000名平均年龄在3.5岁的儿童中27%肥胖,15%超重。欧洲类似研究也报道了儿童BMI的显著增加,在意大利卡坦扎罗随机抽样的儿童和青少年中,18%的儿童有超重的风险(BMI百分比85%～94%),11%肥胖(BMI百分比≥95%),此次抽样中的肥胖儿童的SBP或DBP高于非肥胖儿童,说明BMI是一个血压升高的显著预测因子。休斯敦(得克萨斯州)BMI百分比≥95%的青少年中高血压发病率高达10%。最近有研究预测美国儿童肥胖的增加将导致2020年35岁左右的成年人肥胖的明显增加,使得成人心血管疾病显著增加。

儿童肥胖会产生许多严重的健康问题,包括血压升高、糖耐量受损、血脂障碍、肝病及社会心理的问题。从心血管的角度而言,国内外大量研究成果确立儿童BMI增加和血压升高之间的联系,总结如下:儿童血压与体重呈正相关关系;超重和肥胖是高血压的重要危险因素,肥胖儿童青少年患高血压的危险性约是非肥胖儿童青少年的3倍;肥胖儿童的血压显著高于非肥胖儿童,且发胖的年龄越早,发生高血压的危险性就越大;儿童青少年时期超重、肥胖可导致成年后心血管病危险因素的聚集。

种族差异 儿童血压的参考标准并没有因种族差异而有所不同。患EH的青少年可以从高心排血量和全身血管阻力正常的状态进展为心排血量正常的全身血管阻力增高的成年型。但是在这中间存在着种族差异,患高血压的成年黑人的外周血管阻力增高较多,而成年白人高血压者却以心排血量增加为主。2004NHANES数据显示,非西班牙裔黑人和墨西哥美洲儿童血压增高得尤为明显。Din-Dzietham的研究表明,相比对白人儿童,血压增高的趋势对非西班牙裔黑人和墨西哥美洲儿童会产生更大的影响。黑人较白人儿童的血压为高,这种种族差异不能用身体脂肪分布情况、空腹胰岛素水平及机体对胰岛素的敏感性来解释。但也有调查显示,在调整了性别、年龄、身高、体重后,血压没有明显的种族差异。

遗传与环境因素的影响 儿童EH显示出强烈的家族性倾向,有很强的遗传学影响,这在婴幼儿期即可被察觉,这种影响在其他危险因素存在的情况下会增强,没有性别和种族差异。高血压儿童其兄弟姐妹的血压显著高于那些血压低的儿童的兄弟姐妹。当受到紧张或竞争性工作影响时,高血压父母的子女作为单独的一组,其心率和血压方面增加的幅度均大于正常血压父母的孩子。与无高血压家族史的儿童相比,有高血压家族史孩子的尿儿茶酚胺代谢产物排泄量较大,或在对钠负荷的反应中,体重和血压的增幅均较大。对美国人及其他人群的基础及基因研究表明,血压的升高及高血压的发展与特殊的基因型有关,具有高血压基因易患性的人群对环境的改变会有不同的反应。

高胰岛素血症、胰岛素抵抗的影响 高胰岛素血症和胰岛素抵抗与交感神经活性增加有关;可增加血管对血管紧张素Ⅱ的升压反应,使血压升高;使细胞内阳离子平衡失稳态,细胞内Na+和Ca2+浓度升高,可提高小动脉平滑肌对血压加压物质的反应而升高血压。近几年国内外许多专家研究认为,胰岛素抵抗或高胰岛素血症在高血压发病机制中起着主要作用,也是EH的一个危险因素。在儿童和青少年中,胰岛素水平和血压直接相关,而且没有明显的种族差异。胰岛素与高血压之间的联系是否与肥胖有关,仍不十分明确。有实验证明,在成年人中,胰岛素与高血压的相互作用与肥胖无关。

胎儿生长发育的影响 大量流行病学研究证实,血压值与出生体重之间成反比关系。胎儿宫内发育迟缓和出生时相对较低的体重都被认为是EH的危险因素。有人认为宫内发育的效应可能还影响儿童期的生长发育模式,因为低出生体重和儿童期的线性生长与后期血压的升高有关。

母亲妊娠期的影响 一项相对较小样本的研究发现,母亲在妊娠期患有高血压而且在产后仍持续者,其后代在青少年时期的血压就显著高于母亲在妊娠期及产后血压都正常的后代。Alistair等人通过对妊娠期妇女进行饮食干预,追踪她们后代成年后的血压发现,母亲在妊娠后期高动物蛋白、低糖类饮食与其后代血压偏高有关,这些相关性不受妊娠期母亲的血压高低、身材大小、有无吸烟习惯的影响。

继发性高血压 儿童青少年继发性高血压病因归纳如下:①肾脏性:急慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾病综合征、先天性肾发育不良、多囊肾、孤立性肾囊肿、肾盂积水、肾肿瘤、肾移植后、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病性肾病、狼疮肾病。②血管性:胸或腹主动脉狭窄、主动脉发育不良、动脉瘤、多发性大动脉炎、肾动脉畸形、肾动脉栓塞、肾静脉栓塞。③肾上腺:成神经细胞瘤、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质增生、库欣病、肾上腺癌、原发性醛固酮增多症。④其他:溶血尿毒综合征、家族性自主神经异常等。

青少年高血压的靶器官损害

成人长期患高血压一般都会有远期并发症,如冠心病、中风、肾脏损害等。由于没有儿童EH自然发展史的研究数据,目前尚无法预测儿童青少年高血压长期发展的结局。然而,从青少年继发性高血压患者(包括主动脉缩窄、慢性肾脏疾病等)及其靶器官损害调查中,我们可以得到一些启示。

近期研究显示,儿童主动脉缩窄患者成功修复术后仍有相对高的高血压发病率,提示儿童青少年时短期的血压升高使得成人期患高血压的危险性增加,这些患者患高血压的机制可能是阻力血管的效应(Folkow假说)。相关研究显示,缩窄修复术后的患者左心室肥厚、心脏猝死发病率都偏高。患慢性肾脏疾病的儿童大多存在持续的高血压,有些也会产生左心室肥厚等靶器官损害,心血管疾病也被公认为是儿童慢性肾脏疾病患者成年期发病和死亡的首要原因。然而也有研究表明,除高血压以外,炎症、血脂障碍、钙-磷代谢失调也是儿童期慢性肾脏疾病的患者后期发展成心血管疾病的其他危险因素,故而很难确定高血压在此疾病的长期发展过程中是否有特殊的作用。

近年来,儿童青少年高血压患者靶器官损害中,左心室肥厚(LVH)、颈动脉内膜-中膜厚度(cIMT)以及认知功能损害受到关注。而且研究报道白大衣性高血压青少年也有靶器官的损伤,表明青少年时任何水平的血压升高都是有害的。

LVH 儿童青少年高血压的靶器官损害中LVH是最常见的表现。Laird和Fixler首次证实在青少年高血压中存在LVH,并指出超声心动图在其诊断中的优越性。有关儿童青少年高血压的系列研究中,LVH发病率是20%～41%。有单中心研究证实血压升高的严重程度与LVH的发生可能有关,但最近一个大规模多中心研究却无法证实LVH和血压升高的关系,由于青年人高血压中LVH的发生发展与血压升高的严重程度是否相关仍有争议,因此,确诊的青少年高血压患者定期进行超声心动检查尤显必要。2004年美国高血压教育项目工作组建议对于确诊的高血压儿童患者,应在诊断以及以后的治疗中定期行超声心动检查,通过评估有无LVH来评价高血压患儿靶器官损害情况。LVH的存在是药物治疗高血压的适应证。一般以左室质量指数为51 g/m2作为是否存在LVH分界值,此数值在高血压儿童为第99百分位,在高血压成人则伴随死亡率而增加。儿童白大衣性高血压中LVH的发现也强调了临床工作中实施此建议的必要性。

cIMT 研究发现儿童血压水平和cIMT以及大动脉顺应性相关。cIMT增加原本是成年人动脉粥样硬化的替代标准,而现在在儿童青少年EH的单中心研究中也被发现。早期研究仅认为青少年高血压cIMT增加是肥胖的并发症,而最近一个BMI控制的研究也证实了青少年血压升高与cIMT增加之间有明确的关系。虽然这些研究都支持“青少年血压增高对心血管系统结构会产生普遍影响”的论点,但我们需要更多的数据去证明cIMT增加可间接反映青少年亚临床动脉粥样硬化。

认知功能的损害 青少年高血压的又一个靶器官损伤是认知功能受损,有研究表明,长期的高血压是认知功能损伤和老年痴呆的危险因素。与正常血压组相比,青少年高血压组(>90百分位)在选择性认知试验上表现较差。

肾功能的损害 儿童慢性肾脏疾病常常会并发高血压,14～21岁青年人的解剖样本中也发现了高血压性肾动脉硬化,但是单纯高血压会导致青少年肾病的病例相对罕见。在成年高血压患者中微量蛋白尿(MA)很常见,但在儿童单纯高血压中却并不常见。一项就诊的高血压儿童与学校筛选人群的对比研究中明确发现了LVH,但并未发现明显的MA。但另一项研究发现,近乎58%高血压青少年有MA,且2级高血压比1级有更高的MA发生率,ACEI治疗不仅可降低血压,也可明显减少MA和LVH。然而,上述两个研究都是相对较小的单中心研究,我们需要更进一步的研究去明确青少年高血压在肾脏损害中的作用。

青少年高血压的治疗进展

非药物干预 在儿童高血压的治疗上,非药物治疗的基本措施包括节食、运动、减肥等(特别适用于肥胖儿童),但这些措施的有效性受到质疑,因为大多数患者无法遵从建议改变其生活方式。最近研究发现,营养教育、咨询、体育锻炼等综合治疗项目不仅可持续减重,而且可改善包括血压在内的其他心血管危险因素。

用药基本原则及具体方案为了逆转高血压儿童的靶器官的损害,我们需要更有效的治疗。目前对于儿童高血压不进行治疗的长期预后尚不清楚,且尚无长期应用抗高血压药物影响生长发育的研究报道,因此在开始药物治疗以前一定要明确适应证。

儿童降压药物治疗的适应证:症状性高血压、继发性高血压、高血压合并靶器官损害、1型和2型糖尿病并高血压、非药物治疗的降压效果不理想。

根据2004年NHBPEP对儿童青少年高血压的诊断和治疗建议,对高血压前期患儿应着重生活方式调整,一般无需药物治疗,除非合并糖尿病或靶器官损害;对高血压Ⅰ期患儿,如有上述药物治疗指征则应开始药物治疗;对高血压Ⅱ期患儿,一经诊断即应开始药物治疗。药物治疗原则:无论是原发性还是继发性高血压,降压药物治疗的目标一般是将血压控制在正常范围,即同年龄儿童血压的第95百分位值以下,但有合并症的患儿应将目标血压降至第90百分位值以下。

尽管原则上成人用降压药物大多可用于儿童,但某些药物在儿童期的药效学和药动学资料尚未明确,因此儿童高血压药物治疗应当高度个体化,药物的选用很难有固定方案。选择降压药时应结合患儿的病情、病理生理变化、有无并发症或靶器官损害及降压药物的药理作用等进行综合考虑。一般原则:Ⅰ期高血压患儿从单药开始,Ⅱ期患儿可能起始即需要>1种的药物联合治疗。在以往报告中推荐作为首选治疗的利尿剂和β受体阻滞剂,其安全性和有效性在儿科高血压治疗中有多年的经验,适合儿科使用。此外,在临床试验中发现,一些新的药物,如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙拮抗剂等也是安全和有效的。在一些特殊情况下,应该注意降压药的选择,如糖尿病和蛋白尿儿童应用ACEI或者ARB,偏头痛儿童应用ARB和钙拮抗剂。所有抗高血压药物都应该从最低推荐剂量开始,逐渐增加剂量,直到血压控制满意。达到最高推荐剂量后,若血压控制依旧不理想,应酌情添加另外一种类型的降压药物。在联合用药时,要注意考虑药物的互补作用。血压水平在第99百分位以上严重的、有症状的高血压可以发生在儿童,常常是患有肾脏疾病儿童,须紧急治疗。儿童高血压危象常常伴随高血压脑病的症状,可以导致惊厥。高血压危象时,应该紧急静脉输注抗高血压药物进行治疗,目标是在就诊8小时内使血压降低25%左右,在随后的26～48小时内将血压降到正常。

临床药物试验 除了得到药品的有效性和安全性的信息,儿科降压药物的临床试验也产生了一些意想不到的研究成果。单中心氨氯地平药代动力学研究证实,儿童比老年患者对钙离子拮抗剂的代谢更快,提示儿童需要更高剂量药物的理论依据。研究还发现,不管患者是1次/日还是2次服药,血浆氨氯地平浓度是一样的,这与广泛的临床实践中儿童都使用2次/日的频率相抵触。与成年人临床试验得出的结果相同,儿科钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂的试验中也没有发现降压药物疗效的种族差异。

药物剂型 由于许多儿童不能吞服标准的片剂和胶囊,对儿科医生以及其他关心儿童的人而言药物剂型是一个重要的问题。有一些儿科药物试验(特别是ACEI和至少1种ARB)已将临时准备的混悬液纳入在研究设计当中该研究虽提供了有用的药物信息,但仍有一些尚未解决的问题,比如混悬液的稳定性。