神经病学重点范文

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篇1

[关键词] 丹参-冰片药对； 丹参-红花药对； 药对配伍； 药动学

[Abstract] Herb pairs are usual clinical compatibility forms and one of compound prescription sources in Chinese medicine. Pharmacokinetic research in vivo is one of the important items in elucidating the mechanism for synergistic and attenuated mechanisms of herb pairs. The paper comprehensively summarized and systemized the pharmacokinetic researches of marker-ingredients about Danshen-Honghua and Danshen-Bingpian in order to elucidate the rationality and scientificity of herb pairs and provide some feasible suggestions on the pharmacokinetics of drugs in the future. In view of complicated system of Traditional Chinese medicines and a chemical system that is not separated from its natural state， comparative pharmacokinetic researches on marker-ingredients from the herb pairs are reasonable to elucidate the synergistic and attenuated mechanisms of monarch-subjects compatible herbs and monarch-guide compatible herbs. Such pharmacokinetic research can better explain the mechanism of drug compatibility， while the pharmacokinetic researches based on the monomer chemical compositions and marker-ingredients that have been separated from complex chemical environment of traditional Chinese Medicine are still unreasonable and should be discussed deeply.

[Key words] Danshen-Bingpian herb pair；Danshen-Honghua herb pair；compatibilities of herb pairs；pharmacokinetics

对是2个相对固定药物的配伍组合，是中医临床遣药组方常用的配伍形式，亦是历代医药学家长期临床实践的经验总结。尽管药对组成简单，但具备中药配伍的基本特征，是以“七情和合”为主要配对原则，强调两药之间的配伍关系、且疗效较单味药更佳，充分体现了药对配伍的功效。有些药对本身就是1个方剂，如丹参-红花、天麻-川芎药对分别是丹红注射液和大川芎丸[1-2]。所以研究药对的配伍特点和临床应用规律，对于掌握遣药组方、提高临床治疗水平、发展中医药配伍理论和创制现代中药都具有十分重要的理论意义与实践价值。

经口服或注射方式进入机体后，药对的药效成分对机体的作用和机体对药效物质的处置是十分复杂的，可能牵涉到多种有效成分对多个环节或靶点干预作用的庞大网络体系[3-6]。通过研究药对药效成分的药动学，探讨药对配伍对药效成分的吸收、分布、代谢等体内过程产生的影响，阐释药对配伍的重要机制是非常重要的内容之一。随着液质联用等高灵敏仪器的普及，体内微量成分亦可实现精确定量，这无疑大大促进了中药药动学的学术进步[7-10]。本文仅以经典丹参药对的药动学研究为例，从药动学和生物药剂学角度进行总结和分析整理，阐释基于药动学研究的药对配伍合理性和科学性。

1 丹参药对配伍的概况

丹参被《神农本草经》列为上品，名其“主心腹邪气，破散除瘕，止烦满”，是非常重要的一味活血化瘀药。丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、丹参多酚酸盐粉针和丹参多酚酸粉针均从丹参的药效成分开发，应用于冠心病、心绞痛、心梗等疾病的急救治疗。以丹参为主药的中药注射剂有10种之多，有5个品种均为2味丹参药对组成，如丹红注射液（丹参-红花3∶1）、冠心宁注射液（丹参-川芎1∶1）、香丹注射液（丹参-降香1∶10）、丹香冠心注射液（丹参-降香10∶1）等[11]。复方丹参滴丸也是开发非常成功的临床心脑血管急救药品之一，远销欧美等国家，其组方亦是以丹参为主，由丹参-冰片、丹参-三七2个著名丹参药对组成。《中国药典》一部收载的双丹口服液（部颁、局颁标准收载的还有双丹片、膏、颗粒、胶囊）是由丹参-牡丹皮药对按照2∶1组方而成，用于瘀血痹阻所致的胸痹。其他以丹参为主药的成方制剂有几百种之多，药典收载的有精制冠心系列、复方丹参系列、冠心丹参片、心宁片、乐脉颗粒等，其处方中均存在重要的丹参药对。丹参药对的组成原则不外乎君臣（相须配伍）、君使（相使配伍）两大类，本文就以君臣配伍的丹参-红花药对和君使配伍的丹参-冰片药对为例整理总结相关文献资料，探讨丹参药对配伍的药动学研究进展。

2 丹参的药效成分

丹参具有活血祛瘀、通经止痛、清心除烦、凉血消痈功效，适用于胸痹心痛，脘腹胁痛，Y瘕积聚，热痹疼痛，心烦不眠，月经不调，痛经经闭等症，为治疗心血管等疾病的一剂良药。丹参含有水溶性和脂溶性成分2类药效成分，其中水溶性成分包括丹酚酸B、丹参素、丹酚酸A、丹酚酸C、咖啡酸、原儿茶酸、迷迭香酸等酚酸，其中丹酚酸B含量最高；丹参素多为丹酚酸B在提取浓缩等加热过程中产生的水解产物，在成药中的含量较高，同丹酚酸B和丹参酮ⅡA一样，亦作为成方制剂的质控指标之一[11-12]。丹参酚酸成分具有抗氧化、抗凝血、抗血栓形成、调血脂及细胞保护等作用[13-16]，已开发药效组分制剂有丹参多酚酸盐和丹参多酚酸粉针。脂溶性成分包括丹参酮Ⅰ、丹参酮ⅡA、丹参酮ⅡB、隐丹参酮、羟基丹参酮等二萜醌类，其中丹参酮ⅡA和隐丹参酮含量较高，此类成分有保护心血管、抗氧化等作用[16]，丹参酮ⅡA磺酸钠注射液是已开发单体成分制剂，按化学药管理；同时丹参酮类成分如丹参酮ⅡA、隐丹参酮具有较好的抗肿瘤作用，其应用前景亦被业界广泛重视[17-18]。

3 丹参配伍药对的药动学研究进展

3.1 丹参2类药效成分在体内药动学的相互影响

中药是多成分的集合，尽管药动学研究同化学药一样，多数集中在单体化学成分的研究，通常忽略了其他成分与单体化合物的药动学相互作用。但这种相互作用引发的药效协同是中药方剂整合作用的根本，丹参的药效成分在体内的药动学还是相互影响的，这也就是体现中药整体性的一个方面。

3.1.1 水溶性成分间在体内药动学的相互影响 丹参注射液是由丹⑻崛〉奈蘧水溶液，被广泛用于心绞痛等心脑血管疾病的临床治疗，丹参素是水溶性成分之一，含量最高、活性强，作为该药质量控制的指标成分。余丹等以丹参注射液为例，比较丹参注射液复杂体系存在（即丹参注射液和丹酚酸B注射液2个注射液组）与不存在（即丹参素和丹酚酸B 2个单体组）的情况下，丹酚酸B对丹参素药动学行为的影响。结果显示，2个单体组中丹参素的药动学行为并无显著差异；而2个注射液组中丹参素药动学却存在较大的差异，提示丹参注射液复杂体系的存在与否密切关系到丹酚酸B对丹参素药动学行为影响的程度。大鼠静脉注射丹参注射液加丹酚酸B，与单独注射丹参注射液相比，大鼠体内丹参素的曲线下面积（AUC）显著增加39.1%，清除率下降25.9%；丹参素在各组织分布迅速，给药后5 min，丹参素在各组织中的浓度最高，丹参素在体内的分布从高到低依次为：肾>心>肝>肺，丹参素在肾中的分布远远高于其他任何组织，丹参素在尿中的排泄明显减少[19]。进一步研究表明：丹参素和丹酚酸B的药动学最易受其他成分的影响，丹参素、丹酚酸A、丹酚酸B的药动学均受外加原儿茶醛的显著影响，相应的AUC分别提高78.1%，51.0%，82.9%，而相应的CL分别显著降低42.5%，32.9%，46.8%[20]。采用灌胃给药，丹参其他水溶性成分亦能使丹酚酸B的吸收增加、消除减慢。丹参水提取物中的共存成分能促进药效成分丹酚酸B、丹参素和丹酚酸A的吸收，能减缓其消除 [21]。

3.1.2 脂溶性成分间在体内药动学的相互影响 宋敏等采用给予大鼠丹参酮提取物和丹参酮单体的方式灌胃给药，研究结果表明，丹参酮提取物的其他组分可协同促进丹参酮ⅡA在大鼠体内的吸收，同时也促进隐丹参酮向丹参酮ⅡA转化，2种作用的加合致使丹参酮ⅡA的AUC为丹参酮ⅡA单体组的18.5倍、最高达峰时间（tmax）也有显著性差异。同时大鼠体内隐丹参酮的最高血药浓度（Cmax）和AUC比单独给予隐丹参酮单体分别提高5.3，3.8倍。说明丹参酮提取物中的其他成分可促进药效成分隐丹参酮的吸收，从而对其药代动力学行为产生明显的影响。说明提取物中的其他成分使隐丹参酮在大鼠体内的吸收速度加快，同时使其从中央室向周边室分布[21]。

3.1.3 脂溶性与水溶性成分间在体内药动学的相互影响 给予大鼠口服脂溶性丹参酮（0.933 mg・kg-1丹参酮ⅡA、1.158 mg・kg-1丹参酮Ⅰ、1.065 mg・kg-1隐丹参酮）和水溶性丹酚酸（5.012 mg・kg-1丹酚酸B、0.516 mg・kg-1原儿茶醛、1.341 mg・kg-1紫草酸、4.410 mg・kg-1丹参素），2类成分同时服用，各药效成分的体内药动学参数均受到显著影响。其中丹参酮类成分能提高丹参素的生物利用度，加速紫草酸和丹酚酸B的清除速率和体内分布，同时也加快丹酚酸B在体内向丹参素的转化。另一方面，丹酚酸类成分亦能影响丹参酮类成分的体内药动学参数，能显著提高体内隐丹参酮向丹参酮ⅡA的转化率和丹参酮ⅡA的生物利用度[22]。

联合静脉注射丹参酮ⅡA（11 mg・kg-1）和丹酚酸B（23 mg・kg-1）给予大鼠，与单独注射相比，丹参酮ⅡA和丹酚酸B二者的药代动力学参数均发生了显著的变化：丹参酮ⅡA和丹酚酸B的AUC分别提高18.35%，59.31%；MRT和t1/2均显著延长，其中丹参酮ⅡA和丹酚酸B的驻留时间（MRT）分别从9.3，20.2 h延长为32.8，49.1 h；丹参酮ⅡA和丹酚酸B的分布容积（Vss）分别从（0.094 1±0.020 4），（0.098 1±0.007 0）L・kg-1提升为（2.350 3±0.501 1），（2.521 0±0.520 8）L・kg-1，一个药效成分的存在会显著影响另一个药效成分的药动学参数[23]。

3.2 丹参-冰片君使药对的药动学研究进展

冰片是常用的佐使药，《本草纲目》言其能“通诸窍”，即所谓的“芳香走窜，引药上行”、“独行则势弱，佐使则有功”，故常作为药引增加其他药物的治疗效果。丹参-冰片药对在复方丹参类制剂中的配伍比例是56.25∶1，方解以丹参为君药、冰片为佐使药。有关丹参-冰片药对配伍的药动学研究，均基于使药冰片对君药丹参药效成分的药动学影响，既有冰片对丹参单体化学成分的研究，又有冰片对丹参药效组分、提取物的药动学研究。

3.2.1 冰片对丹参多酚酸的药动学研究 丹参多酚酸是丹参非常重要的药效成分，以丹酚酸B为主的丹参多酚酸已开发成丹参多酚酸盐和丹参多酚酸粉针。Lai等分别给大鼠口服丹参多酚酸提取物（800 mg・kg-1，紫草酸、丹酚酸B和丹酚酸A含量分别为3.92%，50，60%，5.71%）与丹参多酚酸提取物加冰片（0.06%）的混合物，探讨冰片对紫草酸、丹酚酸B和丹酚酸A的药动学参数影响。药代动力学参数比较分析，丹参与冰片配伍，冰片使紫草酸与丹酚酸A的Cmax分别从1.45，1.19 mg・L-1升高到2.38，1.55 mg・L-1；亦使紫草酸、丹酚酸B和丹酚酸A的AUC0-∞分别显著提高21.7%，33.7%，25.9%；冰片还分别显著提高了3种酚酸的生物利用度21.61%，33.77%，17.90%。除此之外，冰片延长3种酚酸的t1/2和MRT0-∞，说明冰片减缓了3种丹酚酸的分布和排泄，从而可能抑制了CYP3A参与的体内代谢和P-gp的蛋白分泌[24]。Yang等通过给大鼠灌胃丹酚酸（895 mg・kg-1，丹酚酸B含量为56.1%）和冰片（800 mg・kg-1），研究冰片对丹参酚酸B体内药动学的影响。单用丹酚酸，丹酚酸B的tmax，Cmax，AUC0-∞分别为（3.04±3.84） h，（4.40±1.95），（40.32±17.26） mg・L-1・h；合用冰片，丹酚酸B的tmax，Cmax，AUC0-∞分别为（1.04±0.89） h，（6.02±2.85），（48.16±19.58） mg・L-1・h，可见冰片能加快丹酚酸B的肠吸收、提高丹酚酸B的血药浓度和生物利用度，这与上述研究趋势一致，但此研究冰片的给药量比Lai等研究的给药剂量更大[25]，其实验的合理性有待探讨。

丹参素作为丹参的主要药效成分之一，郑晓晖等采用丹参灌胃给药（10 g・kg-1）与合用冰片合煎液灌胃给药（丹参10 g・kg-1+冰片0.18 g・kg-1）给予新西兰兔，测定血浆和脑脊液中丹参素的质量浓度来研究冰片对丹参素药代动力学的影响。与单用丹参相比，配伍冰片后丹参素的分布半衰期（t1/2α）、消除半衰期（t1/2β）、吸收速率常数（Kα）、AUC0-∞分别由（0.342±0.12），（3.25±0.53） h，（2.93±0.62） h-1，（2.94±0.24） mg・L-1・h升高为（1.659±0.26），（76.680±12.34）h，（12.670±1.36） h-1，（56.981±8.95） mg・L-1・h，4个药动学参数均明显增大，提示冰片与丹参配伍可影响丹参素的吸收和代谢，冰片能提高丹参素的生物利用度。合用冰片，丹参素的t1/2Ka降低，提示冰片可加快丹参素在体内的吸收速率；丹参素的分布容积V/F增加约2倍，提示冰片明显增加丹参素在体内与血浆蛋白等大分子的结合率。同时丹参素的脑血比结果提示冰片提高血脑屏障对丹参素的通透性、增加丹参素在脑脊液中的分布。使药冰片可提高君药丹参中丹参素的生物利用度，减慢代谢，促进血脑屏障对丹参素的通透性。该研究可为君-使对药体内作用机制的研究提供思路[26]。按照同样的药剂量，考察了冰片对丹参素在不同组织器官分布的影响。丹参素在家兔组织的浓度分布从高到低依次是肾、心、脑、肝，证实了中医将丹参药材归心、肝经的论述（排泄方式以肾排泄为主）。合用冰片后，丹参素在心脏浓度低于检出限，丹参素在脑、肝、肾的浓度均显著增加，即丹参素的分布特征由肾>心>脑>肝转变为肾>脑>肝>心，分布差异有统计学意义（P

原儿茶酸作为丹参的水溶性酚之一，具有抗血小板凝集、降低心肌耗氧量、保护心肌和神经细胞等多方面药理活性[29-34]，几十年不断受到学者的关注。杨洁等采用分别灌服原儿茶酸（30 mg・kg-1）以及原儿茶酸+冰片（原儿茶酸30 mg・kg-1+冰片15 mg・kg-1）研究了冰片Φげ我┬С煞衷儿茶酸在兔体内药动学的影响。结果显示，原儿茶酸单用和原儿茶酸-冰片合用，体内药动学行为均符合一房室模型。冰片使原儿茶酸的t1/2Ka，tmax，AUC0-∞，CL/F，V/F分别由单用的（54.955±8.13），（90±6.33） min，（22.1±2.04） mg・L-1・min，（0.905±0.309） L・min-1・kg-1，（85.982±16.26） L・kg-1转变为合用后的（2.638±0.59），（30±2.35） min，（33.966±4.11） mg・L-1・min，（0.589±0.020） L・min-1・kg-1，（58.883±9.01） L・kg-1，原儿茶酸t1/2Ka和tmax明显缩短，CL/F和V/F降低，而原儿茶酸的AUC增加，说明冰片促进了原儿茶酸在兔体内的吸收、减缓了排泄，提高其生物利用度[35]。

3.2.2 冰片对丹参酮的药动学研究 张[[等[36]研究小、中、大剂量的冰片（15，30，60 mg・kg-1）对丹参酮ⅡA体内药动学的影响来阐述二者的配伍增效规律，为临床用药和组方提供实验依据。和单独口服丹参酮ⅡA相比，在口服小、中、大剂量冰片后丹参酮ⅡA的AUC0-t和Cmax明显提高，其中丹参酮ⅡA合用冰片的AUC比单用的增加了181%；而合用冰片的CL比单用的降低了65%，说明冰片能增加丹参酮ⅡA的口服吸收，显示了冰片在复方丹参方配伍增效中扮演重要角色，有助于解释组方的合理性和科学性。且小剂量对丹参酮ⅡA具有明显的增强其生物利用度的作用，高剂量冰片反而对丹参酮ⅡA的增效作用没有小剂量明显。Yang等通过给大鼠灌胃丹参酮提取物（48 mg・kg-1，丹参酮ⅡA含量为42%）和冰片（800 mg・kg-1），研究冰片对丹参酮ⅡA体内药动学影响，明显变化的丹参酮ⅡA的tmax，其他药动学参数无显著影响，结合上文的研究可能与冰片的剂量过大有关[25]。王怡等通过研究不同剂量天然冰片组成的复方丹参滴丸抗心肌缺血作用，探讨天然冰片在该方中的最佳剂量及量效关系。结果显示，天然冰片在复方中的作用存在大剂量优于低剂量的趋势，但几个大剂量的作用强度基本相近，说明冰片量小作用弱，量大亦无明显作用，提示冰片在组方中无明显量效关系，可能发挥佐使作用，但冰片是否存在最佳剂量，有待进一步研究[37]。基于冰片有一定的毒性，在促进丹参的生物利用度的同时，尽量降低冰片的用量，对复方的有效性和安全性更有意义。

君药丹参是核心，在方剂中起决定性作用；冰片使药具有引经、协调诸药，使复方药力成为一个有机整体的作用。冰片在许多方剂中起到增加其他药物的治疗效果，已有研究显示，冰片与其他药物配伍可以提高药物的生物利用度、促进开放血脑屏障和黏膜、增加药物分布等[38-40]，这些作用展示出其独特的价值理论和实践意义，进一步深入研究将为发现使药引药直达病所的体内机制和增效作用，为中药引经理论及配伍理论的研究提供新的思路和方法。

3.3 丹参-红花君臣药对的药动学研究进展

红花和丹参均为重要的活血化瘀中药，丹红注射液是丹红药对按照3∶1比例组方。丹红方以红花为臣药，与君药丹参相辅，能祛瘀生新，除邪而不伤正，共奏活血通络之功，且经现代工艺处理后药理作用突出而不良反应明显减少。羟基红花黄色素A是红花的水溶性查尔酮苷类成分；而丹酚酸B、丹参素等丹参多酚酸是丹参的主要水溶性成分。目前，对于丹参-红花配伍的药动学研究较多，但大多数是检测丹参红花复方制剂中某些化学成分在血中的变化情况，仅有少数对其配伍前后的主要化学成分的吸收、分布和代谢进行比较研究。

3.3.1 丹参对羟基红花黄色素A的药动学影响 丹参素、羟基红花黄色素A均对缺血心肌/再灌注损伤大鼠的各项药效指标均具有改善作用，但两者合用后在降低心梗面积、抑制cTnI，LDH和CK-MB水平方面作用加强，对MI/R损伤心肌起到增强保护的作用[41]。甘美婵等采用静脉单独注射羟基红花黄色素A及合用丹参素（丹参素-羟基红花黄色素A为3∶1，8.2 mg・kg-1）的方式，研究丹参素对羟基红花黄色素A在大鼠体内药动学的影响。单用羟基红花黄色素A与合用丹参素，羟基红花黄色素A均符合二室开放模型。合用丹参素与单用羟基红花黄色素A相比较，尽管羟基红花黄色素A在大鼠体内的t1/2β，AUC等主要药动学参数的差异均不显著，但羟基红花黄色素A的清除率和分布速度参数发生了显著变化。一方面，羟基红花黄色素A单用及合用丹参素的消除率分别为0.002 2，0.001 6 L・min-1，羟基红花黄色素A合用丹参素较单用，羟基红花黄色素A的消除率降低了27%，说明配伍丹参素，羟基红花黄色素A的体内消除有一定的延缓。另一方面，单用羟基红花黄色素A，羟基红花黄色素A的Kα，t1/2α及药物向中央室分布速率常数（K10）分别为（0.178±0.028） min-1，（0.053±0.011），（4.8±1.2） min；合用丹参素，羟基红花黄色素A的Kα，t1/2α及K10分别为（0.42±0.10）min-1，（0.64±0.12），（10.9±2.2） min，与单用相比较，合用丹参素可使羟基红花黄色素A的分布速度有所减慢。可见单从丹参红花的药效成分联合用药来看，丹参素对羟基红花黄色素A的药动学参数还是会产生显著影响[42]。

贾璞分别采用寒凝血瘀模型SD大鼠和正常大鼠尾静脉注射红花注射液和丹红注射液，检测羟基红花黄色素A在动物体内的药动学特征。单用红花和红花配伍丹参，羟基红花黄色素A在正常大鼠和模型大鼠体内的药动学行为均符合三室模型。在正常大鼠体内药动学，红花单用与配伍丹参，相应羟基红花黄色素A的分布半衰期t1/2α分别为2.08，14.91 min，羟基红花黄色素A的t1/2α显著提高，提示丹参使羟基红花黄色素A在大鼠体内分布减缓；而配伍丹参可使羟基红花黄色素A的t1/2β从32.35 min延长到68.39 min，又减缓了羟基红花黄色素A的体内消除；对应的AUC从（2 707.82±47.41） mg・min・L-1升高到（2 876.86±32.95） mg・min・L-1。另由K12，K13，K21，K10的变化可以看出，丹参加快了羟基红花黄色素A从中央室向周边室的传递，降低了从中央室向其他部分的传递。模型大鼠体内药动学结果显示，红花配伍丹参后，羟基红花黄色素A的t1/2α从2.73 min显著降低为1.41 min，丹参可使羟基红花黄色素A在大鼠体内快速分布；另一方面，丹参使羟基红花黄色素A的t1/2β从36.55 min延长到52.37 min，延缓了羟基红花黄色素A在体内消除；对应的AUC分别从（2 620.43±18.71） mg・min・L-1升高到（2 771.70±25.75） mg・min・L-1，配伍丹参提高了红花主要药效成分羟基红花黄色素A在体内的吸收。丹参能减缓羟基红花黄色素A的消除、加快羟基红花黄色素A从中央室向周边室的传递 [43]。

3.3.2 红花对丹参素、原儿茶酸的药动学影响 贾璞[43]亦通过检测丹参素、原儿茶酸在动物体内的药动学特征，研究了红花对丹参药效成分丹参素、原儿茶酸的药动学影响。丹参配伍红花后，丹参素在正常大鼠体内药动学亦符合二室开放模型，单用与对药配伍的丹参素t1/2α分别为7.92，1.75 min，对药的分布半衰期显著降低，红花可促进丹参素在大鼠体内迅速分布；相对应丹参素的t1/2β从17.97 min延长到20.40 min，红花可延缓了丹参素的体内消除，更利于发挥药效；相对应丹参素的tmax和AUC分别从（6 265.86±35.06） mg・min・L-1和（300.85±34.77） mg・L-1提高到（8 802.67±33.13） mg・min・L-1和（395.55±10.31） mg・L-1，分别提高了40%和31%。丹参配伍红花后，丹参素在模型大鼠体内药动学参数也有一些发生显著变化，单用与对药配伍的丹参素AUC和Cmax分别从（5 458.24±33.56） mg・min・L-1和（243.83±4.93） mg・L-1显著提高到（8 027.36±27.03） mg・min・L-1和（524.04±13.67） mg・L-1，分别提高47%，116%，与正常大鼠的药动学相似；相丹参素的K12和K21稍有增大，证明红花可导致丹参素从中央室和周边室的转移加快。

在正常大鼠体内药动学，丹参单用与配伍红花的原儿茶酸t1/2α分别为2.64，5.86 min，配伍红花可使原儿茶酸的t1/2α显著提高、分布减缓；相对应的原儿茶酸t1/2β分别为25.76，17.71 min，红花加快了原儿茶酸的体内消除，不利于发挥药效；相对应的原儿茶酸AUC和Cmax分别从（867.56±42.01） mg・min・L-1和（34.59±5.58） mg・L-1降低到（466.76±21.49） mg・min・L-1和（24.78±7.28） mg・L-1，原儿茶酸AUC和Cmax降低46%，28%。另表观分布浓度增大，提示红花可加快原儿茶酸的分布。在模型大鼠体内药动学，红花使原儿茶酸的Cmax和AUC均显著降低，而其t1/2α和表观分布容积均增大，同时室间传递速率常数增大，配伍红花促使原儿茶酸从中央血流丰富的器官向周边血管相对少的组织分布加快。

总之，丹⒑旎ㄅ湮榉⒒有同作用，能促进彼此主要药效成分在体内的分布吸收，使药效更加突出。一方面，红花能促进丹参素在体内迅速分布，并延缓其在体内消除，更利于其发挥药效；红花促使原儿茶醛由中央血流丰富的器官向周边血管相对较少的组织分布。另一方面，丹参亦能减缓羟基红花黄色素A的消除，并加快羟基红花黄色素A从中央室向周边室的传递，该药动学研究结果较好地诠释了丹参-红花药对配伍的“良”关系[43]。

4 结语

本文以经典君臣配伍的丹参-红花药对和君使配伍的丹参-冰片药对为例整理总结相关的文献资料，探讨丹参药对配伍的药动学研究进展，从药动学参数和生物药剂学角度进行总结和分析整理，阐释基于相关药动学研究的药对配伍合理性和科学性。相关的药动学研究均是采用药对配伍（或组合“标识成分”）给药与单独药味（或单独“标识成分”）给药相比较的方式。在丹参-冰片药对配伍的使药冰片对丹参药效成分的药动学影响比较研究中，既有冰片对单体化合物丹参酮ⅡA、原儿茶酸、丹参素药动学的影响研究，亦有冰片对丹酚酸（或丹参酮）药效组分或饮片的丹酚酸B、紫草酸、丹酚酸A、丹参素、丹参酮ⅡA等“标识成分”的药动学影响研究，从多个角度来阐述冰片对君药丹参的主要药动学参数积极影响，丹参-冰片药对的配伍科学性和实验理论依据。阐释丹红配伍“良”关系的药动学研究与丹参-冰片药对类似，既有丹参素和羟基红花黄色素A 2个单体活性成分的配伍组合药动学，又有基于丹参注射液（或红花注射液）与丹红注射液两个制剂的配伍组合药动学研究。

本文详细总结整理了“丹参-冰片”和“丹参-红花”药对基于药效成分的药动学研究，进而阐释了该药对配伍增效的机制。丹参的经典药对还有“丹参-三七”、“丹参-川芎”、“丹参-降香”、“丹参-丹皮”、“丹参-山楂”等十几种之多，也有基于药效成分的药动学研究来探讨其药对配伍增效的报道：三七能提高丹参药效成分丹参素通过内耳入脑、延长驻留时间；使药降香可提高君药丹参有效成分丹参素体内生物利用度、减少消除；丹皮可明显促进丹参素吸收入血、作用时间延长、生物利用度提高等[44-48]，在此不再赘述。

综上所述，基于药效成分的体内药动学阐释丹参药对配伍的增效机制，是一个较为复杂的过程，也是一个不断探索中药配伍理论科学的研究过程，有合理科学的一面，亦有待商榷的偏颇一面。一方面，仅仅以1个或几个配伍药对的化合物单体在动物体内的药动学情况，完全参照西药体内药动学模式是行不通的，因为每味中药含有某一类或几类、几十或上百种含量不等的化合物单体，本身已经是一个复杂的成分系统，即使丹参的脂溶性成分、水溶性成分或二者中所谓“标识成分”经相同给药途径在同一种属动物的药代动力学过程常常存在着显著的差异[19-23]，故任何单一组分的药代动力学过程难以代表中药整体的药代动力学过程，其研究阐述中药配伍的理论可行性有待商榷。另一方面，基于药对配伍或单味中药的药效组分“标识成分”的药动学比较研究，基本上考虑了中药的复杂体系存在背景、未脱离与其天然共存的化学体系，可以较好阐述药对配伍的君臣、君使增效机制，佐证了中药的“药辅共生”理论，进一步认识中医药的物质基础、中药新药的开发及临床配伍用药均具有实际指导意义。因此对于药对配伍的研究开发须具有科学、辩证的态度，不能一概而论，须在科学研究的基础上总结经验、摸索合理的研究思路，才能不断取得更大的进步。

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篇2

关键词：多媒体教学优点不足解决方法

神经病学是与神经解剖学、病理学等学科紧密相联的学科，理论与实践之间具有高度的联系。由于神经病学教学内容多，专业性强，涉及症状体征较复杂，在既往教学过程中无论是教师还是学生都感受到在有限的理论教学时限中充分掌握神经病学知识存在一定的难度。近年来我们在重视传统教学的基础上，将多媒体教学技术应用于神经病学教学中，取得了一些经验，同时也发现了部分不足。

1多媒体教学方法的优点

1．1多媒体教学能够将静态和动态相结合，使教学内容更加形象化生动化

神经病学知识内容涉及到许多的神经解剖等方面的知识，而对于学生在学习神经病学课程时以往的解剖学知识遗忘较多，所以单纯讲解神经病学知识学生理解起来感到抽象，不易理解和接收。这就需要在有限的课堂时间内将解剖基础知识回顾，为神经病学的理解打下基础。既往的教学模式是用挂图、画图等形式讲解，比较单调，不易被学生理解和消化。而多媒体教学能够将丰富的图像和动态的画面结合起来，更容易清晰地向学生展示。例如：神经系统定位诊断中运动、感觉系统的定位讲解，单纯地理论讲解运动或感觉传导通路解剖知识，学生可能是课堂上理解，课后就遗忘，但应用了多媒体教学后，我们将运动和感觉传导通路制作成动画，将静态与动态相结合，将三级传导通路逐一显示，再加之讲解，对于浅、深感觉的通路，以不同色彩形成鲜明的对比，可以使学生一目了然地理解二者的共同与不同传导之处，从而在损伤不同的传导部位会产生相应的症状与体征，为神经病学的定位诊断打下了牢固的基础。学生们反映即使课后有遗忘，但当回忆到动态的图解就能自己逐步推理出每一步的定位诊断，产生了意想不到的效果。

1．2多媒体教学能够更好地提高教学效率

在教学过程中，我们深刻地体会到多媒体教学能够将丰富的临床资料信息载入教学之中，扩大了教学内容，并且将生动形象的临床病例带入课堂。使神经病学知识内容生动、形象化，更大的程度上激发学生的学习兴趣。多媒体教学在通过单纯文字的表达的基础上同时更多的应用了声音、动画、图像等形式，把抽象知识更加直观形象化的展现，它能够分解知识信息的复杂性，使要说明的问题一目了然，使学生容易理解，同时提高了学生学习的积极性和主动性。例如在特发性面神经讲解中，我们使用了自制拍摄的视频动画，将典型的面瘫患者口角歪斜、闭目不能、额纹消失等体征，在课堂中真实地展示给学生。能够帮助学生在有限的时间内更有效的掌握，通过课后的问卷调查与反馈，多媒体教学在神经病学的课堂教学中充分体现了现代教学的优势，利于学生的记忆与理解，教师向学生传达更多的信息，有利于解决重点和难点问题，提高了教学效率。

1．3充分利用多媒体教学在临床见习教学中的作用，对临床技能的培养起着一定的强化作用

《随着医疗事故处理条例》的实施和病人自我保护意识的增强，志愿作为教学资源的患者越来越少，这给临床见习教学带来很多困难…。临床教学医院带教义务与患者享有自之间存在一定矛盾性，在这种不可避免的情况下，多媒体教学在临床见习过程中有着一定的帮助作用。我们的做法是将典型的病例体征自制拍摄视频，在见习过程中，结合理论知识的复习，先应用多媒体向同学们演示，如若有典型病例或患者配合的情况下，指引学生操作，加强实践性。例如：神经系统查体，让学生反复观看标准的多媒体视频片，然后相互之间实践操作，最后对有阳性体征的病人进行查体。这样避免了冒然对病人查体，学生不知所措，患者也对学生表现不满意继而不配合的现象发生。另外在学生见习阶段，有些同步的见习内容病区不一定有相应的典型病例，这时也可以采用多媒体视频演示向学生展示典型病例，继而填补了学生见习过程中的不足。

2多媒体教学方法存在的不足之处

2．1多媒体课件准备不足

有些教师在多媒体教学过程中，由于对于多媒体的理解把握不足或是过份依赖多媒体课件，只是将教科书内容过多的文字形式制作在课件上，文字满篇，与传统的板书无明显差异，造成枯燥无味，不能体现重点与难点。而另外一种极端是过度使用多媒体技术，将课件制作很色彩斑斓，无关的画面、动画都大量使用，造成喧宾夺主，课堂学生注意力分散，结果适得共反。

2．2教师对于多媒体教学理解不够

多媒体课件作为课堂教学的辅助工具是让教师能够更好地讲授知识，学生更好地接收信息。所以教师的讲解才是最重要的。过份依赖多媒体，避免照本宣科尤其是青年教师很容易忽视的问题。部分教师在应用多媒体教学的同时不能够与学生互动交流，忽略了学生的感受，造成了教师在一味的念，而学生在一味的看，而没有达到实际真正吸纳、消化知识的目的。

3解决方法

(1)多媒体教学是衔接理论与临床实践的强有力的手段，所以我们在应用它的过程中应该扬长避短，将现代与传统的方式相结合，相辅相成。合理使用多媒体教学课件，应用它的优势将神经病学的难点重点以直观的方式展示给学生，将典型的病例以视频形式向学生演示，这样弥补由于时间和空间的限制而带来的神经病学教学资料不足现象。同时应该对于多媒体课件严格把关，做到有重点，有特色，避免片面追求画面的漂亮和动画效果，分散学生注意力。

篇3

【关键词】神经病学 教学模式

【中图分类号】G642.4;R-4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2015）17-0088-01

医学教育一直是我国教育研究的热点。以传统授课为基础（LBL）的学习模式因缺少互动、无法有效激发学习热情、与日益先进的教学手段不匹配等问题正逐渐被以问题为基础（PBL）的学习模式所取代。PBL教学法是有美国的神经病学教授Borrow首先提出并试行的一种新的教学模式[1]。这种教学方法采用基础学科和临床实践相结合的教学方法，以问题为核心，以学生为中心，以“提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、总结”五个阶段代替“组织教学、复习、授新、巩固、练习”等传统教学法，突出培养学生解决问题的能力，将学习知识从围绕问题的解决展开，在临床医学的学习过程中拥有不可比拟的优点，是目前西方先进医学教育国家和学校的主要教学模式。然而，在我国因缺乏经验、没有成体系的教材、教学资源不足、缺乏有效的评价体系等问题制约了PBL教学模式的全面展开，只停留在小规模的试验阶段[2]。从目前研究情况看，单纯PBL教学模式的效果在不同学习阶段、授课人群及学科间的的效果不同，对复杂的临床学科，如神经内科，需要因地制宜的选择LBL、PBL或者两者结合，否则容易出现重点偏移、难以达到知识的有效掌握、学生满意度低等问题。

神经病学是研究中枢神经系统、周围神经系统及骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临床医学学科。与其他临床医学学科相比，神经病学更抽象、对基础知识要求更高（尤其是神经解剖学）、临床表现更复杂，既是学生学习的难点也是教学的难点。神经病学是神经科学的一个重要组成部分，知识体系涉及神经组织胚胎学、神经解剖学、神经电生理学、神经病理学、神经免疫学、神经影像学、神经心理学、神经眼科学、神经生物学等多门科学，不同的疾病谱、疾病的不同环节对上述基础科学知识的掌握要求不同， 将LBL、PBL选择性的结合是提高教学效果的有效方法。下文结合LBL及PBL教学模式的特点，以神经系统变性病帕金森病为例探讨上述方法在神经病学教学中的应用，以期充分发挥多种教学方法的优势，帮助学生更好的理解和掌握。

帕金森病是中老年人常见的运动障碍性疾病，是临床中老年人以无力为主诉就诊的常见原因[3]。在发病机制、解剖结构基础、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗等方面基本上能够融汇贯通的一个典型疾病。损害的解剖学结构直接导致了临床症状，而临床症状和体征是诊断及鉴别诊断的关键，治疗也是在解剖学基础上衍生而来的，所以在帕金森病的教学中，解剖学是基础也是关键。在发病机制和解剖学部分，应该以LBL教学为主，在LBL教学中，以多媒体教学为主要呈现形式。让学生们熟悉掌握基底节核团的组成以及相互之间的结构学联系通路与功能学联系通路，在抽象的二维平面解剖基础上，以三维动画形式呈现尾状核、豆状核和苍白球的位置、纹状体多巴胺能与胆碱能系统的平衡，用生动的视频展现功能失衡所引起的临床表现，强化学生的视觉记忆，帮助复杂机制的理解，使锥体外系的概念在脑中抽象形成。正常的结构和功能框架建起来后，就可以进入以典型病例为先导的PBL教学模式，进行诊断和鉴别诊断的教学。当一名老年患者以肢体无力、震颤、行动缓慢等典型表现就诊时，结合病史及临床治疗分析很容易想到这个病。但如果表现不典型或者在早期以单独症状出现时，就要综合分析，以问题为启发，提示学生们主动思考损害可能的部位，也就是定位诊断，如肢体的无力是锥体系损害还是锥体外系损害？锥体系与锥体外系损害表现出来的无力怎样区分？锥体外系损害引起的强直少动的功能学和解剖学基础是什么？震颤是哪种震颤？意向性震颤和静止性震颤各自的解剖学基础是什么？帕金森病产生震颤的原理是什么？想要控制这种震颤可以想到的干预方式有什么......。这样就可以在逐步推导原因和结果的过程中将疾病的全貌呈现出来，既有利于集中学生的注意力、提高对学习的热情，也利于知识的理解和运用，易于疾病的掌握。在治疗上，目前对帕金森病的治疗主要还是以药物治疗为主，手术治疗为辅，两者的治疗目标都是尽量改善患者生存质量。这部分可以采用LBL与PBL相结合的方式进行教学。如前所述，药物治疗也是基于解剖和功能异常提出和进行的，可以以问题为导向比如多巴胺能的减少可以怎样改善？胆碱能的亢进怎样抑制？根据中枢神经系统内递质的合成与分解规律，药物的治疗可以有哪些靶点......，在大体上给出治疗靶点和方向后，以LBL教学方式，板书出具体的治疗方案，在过程中自然分类了目前治疗的药物及药物作用的机制，避免了刻板记忆。通过对LBL、PBL及两者的选择性结合，实现了对帕金森病发病机制、解剖学基础、临床表现、诊断和鉴别诊断及治疗的有效教学，重点突出、内容生动、容易理解，将理论知识与临床有效的结合在一起，实现了提高教学质量和授课效果的目的。

通过举例教学，我们认识到不同教学方式各自的特点，即使是同一疾病的教学也应该有主有次，综合利用。神经系统疾病谱庞杂，临床表现复杂，同一疾病可以出现不同的临床表现，相同的临床表现可以是由不同的原因引起的，其自身的特点导致了神经病学成为临床教学的难点，对教学提出了更高的要求。授课者本身对疾病的把握程度决定了教学方式的选择和教学课件的制作，纸上谈兵者不能很好的利用两者的优势造成适得其反的效果。因此，授课者应当在精心设计课程的基础上，认真选取病例，针对性的设计问题，将LBL和PBL紧密结合，根据授课内容灵活选择合适的教学方法，实现教学工具为教学内容服务，达到最佳效果，为繁复的神经病学教学注入新的活力。

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篇4

脑血管病、帕金森病、老年痴呆、多发性硬化、癫痫……神经内科的疾病种类繁多，诊治不易，疗程多较长。对患者而言，能否找到一家合适的医院、一位合适的医生，直接决定着疾病的疗效和预后。

上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科于1963年由著名神经病学家徐德隆教授创建，在现任科主任陈生弟教授领导下，该科已是卫生部国家临床重点专科、教育部国家重点（培育）学科、教育部十一五“211”三期重点建设学科、上海市重点学科及上海市教委重点学科。该科在帕金森病及其他运动障碍病、阿尔茨海默病及其他痴呆、脑血管病、神经遗传病、神经免疫病、神经肌肉病、癫痫等亚专业方面具有优势和特色，还建立了基因检测、神经病理、神经影像、神经电生理、神经心理等临床诊断技术平台，为神经系统疾病的早期诊断提供了技术保证。该科还牵头制定了《帕金森病治疗指南》《帕金森病痴呆诊断及治疗指南》《原发性震颤的诊断及治疗指南》等多个指南，在国内神经系统疾病的诊疗领域具有重要地位。与此同时，该科还开设了多个专病普通门诊，方便患者针对性就医。

特色专病门诊

帕金森病专病门诊：周二下午

肌张力障碍专病门诊：周一下午

癫痫专病门诊：周五下午

痴呆专病门诊：周三下午

多发性硬化专病：周四下午

专家介绍

陈生弟

上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科主任、神经病学教研室主任、神经病学研究所所长、教授、主任医师、博士生导师，国际神经病学联盟帕金森病及相关疾病研究委员会委员，中华医学会神经病学分会副主任委员兼帕金森病及运动障碍学组组长，中国神经科学学会副理事长兼神经病学基础与临床分会主任委员，中华医学会老年医学分会常委，中国医师协会神经内科医师分会和老年医学分会副主任委员，上海市领军人才

医疗特长：从事神经科医疗、教学、科研工作35年，在神经系统疑难病，尤其在神经退行性疾病（帕金森病及其他运动障碍、阿尔茨海默病及其他痴呆）的诊治方面有较深造诣。

特约专家门诊：周三上午

刘建荣

上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科主任医师，上海市中医药学会络病专业委员会副主任委员，上海医学会神经内科专业委员会顾问，上海中西医结合学会神经科专业委员会常委，上海中医药学会神经科专业委员会常委。

医疗特长：长期从事脑血管疾病的基础与临床研究，尤其擅长脑血管病，以及神经系统危重疑难疾病的诊治。

专家门诊：周三（瑞金医院北院）、周四下午（瑞金医院）

特需门诊：周一下午（瑞金医院）

肖勤

上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科副主任、主任医师，中华医学会神经病学分会青年委员、帕金森病及运动障碍学组秘书，上海医学会神经内科专科委员会委员。

医疗特长：擅长帕金森病及其他运动障碍疾病、肌萎缩侧索硬化症等神经系统疾病的诊治。

专家门诊：周三全天

刘军

上海交通大学医学院附属瑞金医院神经科科副主任，中华医学会老年医学分会青年委员、神经病学组委员，中华医学会神经病学分会神经生化学组委员，上海医学会神经病学分会青年委员、帕金森病学组委员。

医疗专长：擅长帕金森病、肌张力障碍、睡眠障碍等神经系统疾病的诊治。

专家门诊：周四下午

问：我父亲患有帕金森病，一直按时服药，症状控制尚好。近些日子，父亲一直说自己晚上睡不好、常做梦。听我母亲说，父亲睡着时会挥舞胳膊和腿，她被踢到好几次。不知这是怎么回事？

刘军：你父亲可能患有快速眼动期睡眠行为异常。这是帕金森病患者的重要临床症状之一，也可能与服用某些抗帕金森病药物有关。你父亲应去医院做一次睡眠监测，以便医生通过分析其在睡眠时发生的行为，以及脑电和肌电的表现，作出正确诊断，并尽早采取干预措施。

问：近半年来，我阿姨出现反复眨眼睛的症状，自己不能控制。她曾去当地医院就诊，医生诊断她患有肌张力障碍。不知肌张力障碍是一种什么病？她已经吃了好多药，但效果都不太好，还有什么办法可以治疗吗？

吴逸雯：肌张力障碍主要表现为全身或者躯体某一部分出现反复扭动，而呈现异常怪异的姿势。虽然“肌张力障碍”这个名词很陌生，但这病却很常见，临床表现多种多样：反复、持续地眨眼，闭眼后不能睁开（眼睑痉挛）；反复不自主地扭动脖子而导致脖子歪斜（痉挛性斜颈）；肢体或身体不自主地扭转（扭转痉挛）等。你阿姨属于肌张力障碍中的眼睑痉挛，可以采取药物治疗、肉毒素注射治疗和外科手术治疗。目前认为，肉毒素注射治疗是治疗眼睑痉挛的首选方法。肉毒素注射治疗是我科门诊开展的特色项目，该疗法还适用于脑卒中后肢体痉挛、慢性头痛、流涎症、多汗症等。

问：我的小孩去年被诊断为癫痫，吃了半年药，由于未再发作，我们就把药停了。今年，孩子的病又发了，而且发得比去年厉害多了。不知这病有没有办法根治，能不能做手术？

刘晓英：癫痫有原发性和继发性两种。如果是继发性的，要查明引起癫痫发作的病因。治疗癫痫主要依靠药物。应该说，药物治疗的效果是不错的，70%以上的患者通过服用药物可以完全控制癫痫发作。癫痫是一种慢性病，不是一朝一夕就可以完全根治的，需要长期服药。国际上推荐的疗程为癫痫发作完全控制后3～5年，再考虑减药或停药。你的孩子仅半年没有发作就停药，是很容易复发的。癫痫的手术治疗，主要针对耐药性癫痫患者，即已经用了3～4种抗癫痫药物仍然不能控制癫痫频繁发作者，以及已经查明导致癫痫的原因是颅内肿瘤或大脑皮质发育不良等必须手术治疗者。

问：我今年30岁，孩子才4岁，刚被诊断为多发性硬化，这是一种什么病，能够治愈吗？

马建芳：多发性硬化是常见于青年人的脱髓鞘疾病，多表现为视力下降、手脚麻木、无力、行走不稳、排尿障碍等，若不得到及时诊治，可造成后遗症，严重影响患者的生活质量。多发性硬化的治疗目标是缩短急性期病程，减轻后遗症，降低复发率。急性期的治疗主要是应用糖皮质激素。缓解期的治疗则包括干扰素、免疫抑制剂、单克隆抗体等。一般地说，只要接受正规的药物，50%以上患者的病情都能得到良好控制，关键在于及时诊断和正规治疗，千万不能拖延。

问：我父亲患帕金森病多年，以前服用美多巴有效，但现在药物似乎失效了，双手抖得很厉害，该怎么办？

潘静：左旋多巴是治疗帕金森病的“金标准”，可显著改善帕金森病患者的症状，效果一般可以持续3～5年，即“蜜月期”。在经历了3～5年左旋多巴治疗的“蜜月期”后，患者对左旋多巴的疗效会有所减退，约50%的患者会产生症状波动或异动症等运动并发症。你父亲目前需要在医生指导下进行必要的药物调整，加用多巴胺受体激动剂（如森福罗或泰舒达）、单胺氧化酶B抑制剂（如咪多吡或金思平），或儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂（如珂丹）等药物。

问：我母亲刚被确诊为老年性痴呆，听说这病无药可治，是这样吗？该如何延缓病情进展？

任汝静：很多人认为，痴呆无药可治，这其实是一种错误的观念。事实上，许多早期老年性痴呆患者通过综合疗法（药物及非药物）可以改善症状，提高或保持一定的生活质量，延长生活自理期和生存期。老年痴呆患者可以选用胆碱酯酶抑制剂（如多萘哌齐、艾斯能、加兰他敏、双益平）、美金刚、脑血管扩张药、钙离子拮抗剂等药物进行治疗。合理的药物治疗可以改善患者的记忆和注意力，改善心境和睡眠，减少精神症状。非药物治疗主要是语言、记忆、思维、定向能力的训练等，非药物治疗可以增加患者的社会活动和体力劳动，减少认知问题和异常行为问题，提高社会支持度。

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1．1理论联系实践国内外大量教学改革尝试显示，在理论教学阶段加强基础理论与临床的联系，比在临床阶段强化基础理论效果要好，且可行性强［1］。哈佛大学的“案例教学法”是最节约时间、成本最低的“社会实践”，是通过理论课模拟社会实践的优秀教学方式［2］。但案例教学法的成败，关键在案例分析的数量和讨论的深度，唯有时间充足的长学制、充分深入讨论便捷的小班教学才符合案例教学法的要求。八年制是实施案例教学法的良好对象，故我们参照哈佛大学MBA课程的案例教学法模式，首先创建一个典型病例库(具体参照1．2)，然后依照循序渐进的教学原则，将其整合成一个个由易到难的案例，分成以下三类实施神经病学的案例教学法:一是评述型，即对病例中的医生诊疗过程加以评述;二是分析决策型，即假设自己是接诊医生，将如何开展诊疗过程;三是虚拟完善型，即根据既往其他学科知识或疑难病例，对给出的简单病例加以修改，使其变得更加复杂完整，但修改必须合乎逻辑并给出理由。除此之外，在临床见习、实习阶段，我们也积极巩固他们的神经病学理论知识。例如，参加每周一次的影像学“阅片会”，由影像学教师阅读分析典型和疑难病例的磁共振或CT片，全科医生共同学习讨论;同时，要求他们参加每周一个晚上的神经疾病专题讲座，再一次复习强化相关理论知识，进一步了解神经科常见疾病的最新进展。对于周末有时间的同学，鼓励他们参加本校主办的各种神经科学学术活动，聆听国内外专家的学术报告，了解神经病学的发展前沿和最新动态。

1．2重视见习、实习过程中临床基本功训练优先选派英语口语较好的副教授以上教师脱产教学，除了全面准确采集病史以外，很重要的一个环节就是神经系统体格检查的标准化培训［3］，这是见习阶段的重点所在。首先让学生观看教学资料库中录制的神经系统体格检查的录像(包括神经系统体格检查内容、方法、结果判断及典型的阳性体征)，然后学生分组(每组二人)互相练习，老师示范、指导和纠错，最后进行总结、评价。未掌握者可借用体格检查工具课后继续练习，并在神经科见习结束时予以考核，力求每个学生准确掌握神经系统体格检查的方法。

1．3重视临床思维的培养例如每单元选择几个神经科常见疾病的典型病例，首先由学生询问病史、进行体格检查、收集辅助检查结果，然后提出问题，共同对患者进行诊治。在此过程中，教师从旁引导、适当解惑答疑，并做最后总结，同事重视和相关疾病的诊断、鉴别诊断和诊治方案的横向对比。对于讨论过程中有争议的问题或疑难问题，让学生课后查阅相关书籍或文献，在随后的见习课中再讨论。这样，不仅保证见习效果，而且可以激发学生学习的主动性和积极性，锻炼其临床思维，拓宽学生的医学理论视野。再比如，在实习阶段，我们一般由教学经验丰富的教授担任其临床导师，除了上述教学方法外，积极组织他们参加每周一次的“疑难病例讨论”，由学生提前熟悉病史，查阅相关文献后，整理并汇报病史，分析病情，提出诊疗措施，然后由临床导师补充、讨论并做最后总结。

1．4培养神经科基本临床操作能力临床操作能力的培养也是见习和实习阶段的重要内容之一。对于神经科常用的腰椎穿刺术，一般由见习老师带领学生到学校临床技能中心，使用腰椎穿刺教学模型，进行模拟穿刺。穿刺前首先由学生汇报腰椎穿刺的适应证、禁忌症、操作方法、注意事项，出现意外情况的处理措施等，老师正确示教后，学生逐个操作，直至完全掌握。实习阶段，则由高年资的主治医生带领操作实习。而对于肌肉活检、神经活检、血管造影等操作，见习时由老师讲解操作要领和示教，实习阶段学生充当助手参与操作过程。这样，我们通过理论学习到模拟训练，再到临床见习，直至最后参与操作，循序渐进，不仅锻炼了学生的临床操作能力，而且也激发了他们的学习兴趣。

2专业英语应用水平的培养

在神经病学的理论教学阶段，我们构建神经病学词汇库，包括重要概念的英文单词、简写等，要求学生有目的的记忆;在理论大课教学过程中，授课老师的英文版课件，不仅要讲解各个章节的重点和难点，还要求融合神经病学的英文经典教材和前沿信息，由教研室课前组织统一试讲并审阅;视频录制、课堂授课都尽量用英语讲解和板书，对于重点和难点，穿插少量汉语解释。课后推荐学生阅读神经系统疾病相关的英文综述。学期结束考试时也要求用英文答题。在见习和实习过程中，尽量安排他们和外国留学生为一组，有英语口语好的老师担任指导教师。每周至少进行一次英语教学查房，汇报病史、分析病例，鼓励学生用英语回答。在遇到外籍患者时，首先让他们自己用英语采集病史、体格检查和诊断处理，老师进行辅导和把关。在文献汇报、疑难病例讨论中，鼓励学生用英语交流。临床实习结束后还要求书写一份神经科常见疾病的英语病历。对于英语口语很好的同学，鼓励他们担任来校讲学外籍专家的大会翻译。

3临床科研思维和能力的训练

在案例教学法过程中，针对临床问题，教师有意识地引导学生进行科学思考，讲述该问题的最新研究成果和发展动态，鼓励有兴趣的学生系统查阅文献，进行回顾分析;组织参加各种神经病学讲座，并撰写总结报告;课堂上适当介绍本学科各个研究方向的最新进展，组织学生参观实验室。在见习和实习阶段，重点是结合临床实践，提高临床试验的研究水平，例如特殊病例或罕见疾病的归纳、分析和总结，要求他们进行病案检索和文献回顾分析，结合病例特点，完成病例个案报告或病案系列报告;同时，引导他们在临床工作中发现临床问题，通过阅读相关文献后，对大型临床试验的设计、研究目的、研究内容、研究方法和技术路线、预期的实验结果及其研究的意义作认真分析，了解临床试验设计的技巧和组织实施过程，并介绍本学科正在开展的临床试验研究项目。通过这一系列的方式，培养他们的临床科研思维。在此基础上，我们还鼓励他们到实验室掌握常用的实验技术，如病理切片及其染色、细胞培养、分子生物学相关技术、动物的饲养和繁殖等;要求他们掌握如何规范地收集和保存临床标本(血液、肌肉活检标本、脑脊液等);有条件者，在科研型博士的带领下，针对相关临床问题设计实验，并亲自完成实验操作，让他们在今后遇到不同问题时，知道应该使用哪些实验手段解决问题，并熟悉具体的实验技术。最后，在导师的指导下，撰写中英文的临床总结论文或实验研究论文。

4存在的问题和展望

临床医学八年制是目前医学教育的最高层次，是一种精英教学模式。其中临床能力是基础，科研是紧跟医学前沿的国际化需求，英语水平是两者结合的桥梁和手段。在几年的神经病学教学实践中，我们运用案例教学法结合其他多种教学方式，有效地提高了八年制学生的学习兴趣［4］，而且把一些复杂枯燥的疾病概念，通过一个个具体的病例形式生动地展现出来，减轻了他们记忆的难度，教学效果明显得到提高。双语教学在神经病学课程中顺利开展，学生的英语听说读写能力，尤其是专业英语的应用能力明显增强，并在一定程度上锻炼了他们的科研能力。由于八年制医学教育培养模式开展时间不长，培训制度尚不完善，教学资源相对有限，而且八年制学生时间紧、课程重、需要学习的内容多。尽管我们取得了一定的成绩，却也存在一些问题，譬如，带教老师英语水平参差不齐，学生在见习、实习阶段缺乏有效拓展，没能充分发挥双语教学的优势，大多数学生英文阅读能力尚可，病例写作、口语交流能力却不足;其次，由于没有严格的科研考核压力，科研能力的培养大部分也只是停留在理论层面，许多学生疲于应付繁忙的临床学习和实践，无暇顾及科研能力的培养。针对上述问题，我们今后尝试增加英文写作训练，例如参考USMLE(美国执业医师规范化考试)病例库，规范八年制医学生的英文写作;同时，强化英语听说技能训练，如增加英语病例讨论的次数、开展英语读书报告会、组织留学生及国外交换生相互交流学习，为听说训练提供更多的平台;另外，建立更加系统、对口的科研培养体系，把科研也作为八年制神经病学教学考核内容之一。

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1 前言

随着社会老龄化的到来，神经系统疾病已成为导致人类死亡和致残的主要原因之一。神经系统疾病具有症状的复杂性，疾病的难治性等特点。学生在神经病学临床实习中需结合神经系统主要解剖生理和病理知识，联系临床实际，逐步提高临床技能，提高对疾病的认识水平。如何培养正确的临床思维方法，提高分析问题、解决问题的能力，是我们临床教学中需解决的问题。

案例教学法(case teaching methods)是实践活动的真实模拟，指在学生掌握了有关基本知识和分析技术的基础下，教师运用典型案例，将学生引入一个特定的真实情境，通过学生的独立思考或集体协作，让学生了解分析实际问题的思路，要解决什么问题、如何解决、应用什么理论和方法、并提出有针对性的对策和措施，提高分析、解决某一具体问题能力的一种教学方法[1]。我科自2009年开始把案例教学法用于神经病学临床实习教学中，较好地培养了学生独立分析、解决问题的能力，提高了学生的实践技能，提高了临床实习效果。现将体会报告如下。

2 研究过程

2.1 教学对象。自2009年以来在我院实习的长治医学院临床医学专业本科实习生为教学对象，教材采用人民军医出版社的《神经病学》。每组实习时间21天。

2.2 案例教学法的实施。①选择典型案例设置问题，鼓励学生独立思考。神经病学专科性强，学生常感到内容复杂，难记，难懂，难于掌握。我们在选择案例时应遵循针对性，典型性的原则，选择神经系统各疾病相关的典型案例，按照实纲要求，提出要求解决的问题，并提供所需的参考书，指导学生床边采集病史、体格检查，根据案例的描述明确疾病的病因、诱因、临床表现、诊断及治疗原则。要求学生在独立思考后，做好发言笔记。②小组讨论，培养学生创新意识。通过讨论，可以加深学生对基础理论知识的掌握，也可看促进学生自觉的去查阅资料，博览群书，同时可促进学生提高表达能力，增强自信心。学生通过发表意见，可以展示自己的思维方法和分析解决问题的能力，从而鼓励学生从“被动”转变为“主动”。在讨论过程中，教师可以更有针对性地结合教材进行理论讲授。并可以随时诱导学生进行思考，鼓励学生大胆提问，表达自己的观点，甚至是提出质疑。通过课堂讨论这种方式，师生之间建立起合作、开放、真诚、平等的密切关系。③讲评案例。在讨论结束后，教师要对案例进行小结，指出本次讨论中运用的理论知识、难点和重点，指明正确的分析方法及思路，引导学生对案例有全面深入的认识，使学生对某一疾病的诊治形成统一的认识。教师针对性的讲解，可拓宽学生解决问题的思路，起到指点迷津的作用。④课后复习。教师在案例讨论结束后提出讨论的优缺点，进行补充讲解和释疑，要求学生写出案例学习报告，对自己在案例阅读分析讨论过程中得到了哪些收获，解决了哪些问题，还有哪些问题没有解决等进行反思，总结在案例阅读、材料准备和讨论中存在的问题[2]。

2.3 案例教学法的应用效果。每组实习结束后，采用闭卷出科考试的形式进行理论考核，考核范围与授课所涉及的病例基本一致，试题偏重于检测学生的临床实践和应用能力，考试成绩作为出科成绩的一部分。并组织学生进行座谈，收集学生对这种教学方法的意见。学生普遍认为案例教学这种新的临床实习模式教学气氛活跃，增加了师生之间的交流，激发了学习兴趣，加深了对专科知识的理解和掌握，培养了科学的临床思维方式，提高了自学及分析问题、解决问题的能力。

3 应用案例教学法的体会

3.1 传统的教学模式主要是教师讲、学生听，信息由教师传向学生，学生只是单纯的接受信息。案例教学是以自学为主体的教学方法，具有较强的吸引力和感染力，激发了学习兴趣，调动了学习积极性。在案例教学中，教师把案例及问题交给学生，在分析案例和讨论环节中，让其独立学习，独立分析，充分发挥主体作用，个人创造能力，增强了学生的主动参与能力。在案例讨论中不存在唯一的正确答案，这有助于培养学生的独立思考能力及批判性思维能力，逐步提高沟通交流能力、独立获取信息和自学的能力以及分析和解决问题的能力[3]。而且通过典型案例的讨论，加深了学生对理论知识的理解，使学生了解患者发病、诊断、治疗的全过程，是学生学习诊断思路的重要途径。同时，案例教学法的考核方法使学生在学习中既有压力又有动力。

3.2 案例教学法增加了师生的互动。教师在整个过程中既是组织者、引导者，又是参与者，教师既要选择好的教学案例，又要在课堂讨论中审时度势、因势利导，让每一个学生得到充分的发挥。案例教学对教师提出了更高的要求，教师应当具备较强的应变和判断能力，既能及时分析和解决教学过程中发现的新问题，也能够对学生的分析方法和结论加以客观科学地评判和引导。案例教学法是一种民主式教学，它能充分显示教师的主导地位和学生的主体地位，两者在教学活动中的地位是平等的，双方可自由辩论，有利于建立师生间良好的互动交流平台，融洽了师生关系。

4 结束语

神经病学是一门实践性、操作性很强的学科，医学教学不能只着眼于知识的积累，还必须注重能力的开发。案例是现实问题的缩影，它让学生进入案例情景，分析、处理各式各样的问题；让学生加深了对理论知识的理解和掌握，它缩短了理论与实践之间的距离；培养了正确的临床思维方法，提高了学生处理、解决临床问题的能力。在神经病学临床教学中运用案例教学法是提高实习效果的一项有益尝试，但在实践中还存在一些问题。部分学生局限于教学书，查阅资料不够广泛，暴露出自学能力方面的问题；部分学生仍习惯于传统教学法，不会去主动学习；少数学生理论知识掌握不扎实，很难将理论与实践相结合。因此，在今后的实习教学中，还要不断对案例教学法加以改进和完善。

参考文献

[1] 杜鹃，陈玲，徐爱荣．在案例教学法中要重视案例库的建设[J]．上海金融学院学报，2005，(3)：61-63，71

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神经病学是临床医学专业性较强的学科，不同于其他医学学科，内容相对抽象复杂，要求医学生抓住临床实践机会，培养和提高运用所学理论进行逻辑思维与临床实践的水平。

临床见习是医学生在完成理论课程学习后衔接基础理论与临床实习的桥梁，对培养医学生临床思维能力、医患交流能力、临床技能、临床意识等具有重要的作用［1］。

神经内科临床见习在神经内科教学中起着承前启后的作用，是临床医学专业本科生向医生角色转变的必经历程。我围绕临床见习教学课程体系的构建和教学模式的改革，结合近几年神经内科临床见习教学实践，谈谈自己的思考和体会。临床见习教学是医学教育的重要环节，是综合培养医学生临床实践技能与创新能力的一个重要阶段。

传统的临床技能培养模式以带教老师为中心，在查房时带教老师针对患者进行讲解，一般多无精心准备，讲解不系统；学生一味接受，不懂得融会贯通，传统的填鸭式教学模式使其学习热情削弱。

1.理论联系实际，注重培养临床思维能力学生经过课堂学习，可能对神经病学理论知识了解清晰，但面对具体病人时，由于缺乏临床经验，不能全面系统地收集病史材料，遇到病情复杂的病人更无所适从。

因此，培养医学生的临床思维能力应当注意引导学生实现从课堂思维方法向临床思维方法的转变，完成一个科学的临床思维过程。

我主要采取以下方法：（1）注重教学查房。在教学中，以患者主诉作为临床思维的切入点，教会他们如何分析，如何鉴别。

不能只停留在检查患者和更改医嘱的层面上，而应针对具体病人，从主诉、现病史讲起，结合专科检查结果综合分析，最后给出合理的诊断及治疗意见；（2）积极参与病例讨论。

鼓励学生参与病例讨论，引导学生运用神经病学理论知识解释并解决临床问题，这样有助于训练学生的临床思维能力、表达能力和综合分析能力［3］。

2.改革教学模式，更新教学手段临床医学是一门实践性很强的学科，脱离医院、脱离病人，则很难掌握诊断、治疗与预防的知识和技能。神经内科临床见习与其他课程相比，最大特点是直观性与复杂性并存。

现代临床实践教学需要运用多样的教学形式和手段来丰富教学内容，活跃课堂气氛，调动学生学习的积极性。

先复习该堂临床见习课中要求的理论知识，带着理论知识观察相关疾病的临床表现，做到有的放矢。围绕常见病的典型病例，从问诊开始，由教师指导书写病例，组织讨论，启发学生进行诊断和鉴别诊断，提出教学意见［2］。

在实习教学中采用以提问题为主的教学方法，提高学生分析问题及解决问题的能力，既调动了学生学习的积极性，又增强了对疾病的感性认识，在感性认识中加强了对该疾病相关知识的理解和记忆。

还要充分利用现有的直观教具、电化教学和模拟临床实践教学手段，增强教学效果，培养和发展了自我学习的意识及能力，使学生的知识横向、纵向地联系起来［4］。

3.突出临床基本功训练

3.1神经系统查体。

神经系统查体是神经内科临床见习的较重要内容之一，内容较为复杂繁多。实习生需要严格训练，使医学生熟练掌握临床各项基本技能。神经系统疾病总是先定位后定性，而定位的第一步就是规范正确的神经系统查体，这有时甚至能直接帮助医生确定诊断。教师手把手纠正错误，使实习生完全掌握后再独立操作，使学生树立信心，防止因过于紧张而造成操作失误。

3.2增强病历书写能力。

病历书写是临床医师必须掌握的基本功，病例书写过程是以往所学疾病理论知识的回放，也是临床搜集资料的归纳。每个患者都有特殊性，病例分析就是一份病例的精华，是病历书写的重中之重，是一个优秀医师的基本功，在对医学生临床思维培养中应加以重视。

4.教学总结和评估

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在实习过程中,本人严格遵守医院规章制度,认真履行实习护士职责,严格要求自己,尊敬师长,团结同学,关心病人,不迟到,不早退,踏实工作,努力做到护理工作规范化,技能服务优质化,基础护理灵活化,爱心活动经常化,将理论与实践相结合,并做到理论学习有计划,有重点,护理工作有措施,有记录,实习期间,始终以”爱心,细心,耐心”为基本,努力做到”眼勤,手勤,脚勤,嘴勤”,想病人之所想,急病人之所急,全心全意为患都提供优质服务,树立了良好的医德医风.

在各科室的实习工作中，能规范书写各类护理文书，及时完成交接班记录，并做好病人出入院评估护理和健康宣教，能做好各科常见病，多发病的护理工作，认真执行无菌操作规程，能做好术前准备指导，并完成术中，术后护理及观察，在工作中，发现问题能认真分析，及时解决，能熟练进行…………内，外，妇儿及重症监护等各项护理操作(记上具操作)，严格执行三查七对，同时，本人积极参加各类病例讨论和学术讲座，不断丰富自己的业务知识。

通过学习，对整体护理技术与病房管理知识有了更全面的认识和了解.通过半年多的实习，本人理论水平和实践水平都有所提高，在今后的工作中，本人将继续努力，牢记护士职责，不断加强思想学习与业务学习，全面提高自身综合水平，为患者提供优质服务.

学过神经病学的同学也许会发现，同一种病因损害神经系统不同的部位，其临床表现可迥然不同，相反，尽管不同的病因，如果损害的是神经系统的同一部位，其临床表现几乎完全相同，这也决定了认识神经系统疾病的诊断思维的方式的不同。在对神经系统疾病的认识过程中，特别强调首先是对疾病的“定位”，然后才是“定性”。学会和掌握这一思维方式，对于正确认识神经系统疾病，有十分重要的意义。

神经病学，被人们誉为具有高度逻辑性和理论性的一门临床学科。我们说神经系统复杂，这是针对人类对神经系统的认识能力而言的，事实上，神经系统犹如一个庞大而又十分有序的信息交通网，通过这个网络将周围器官和中枢有机地结合起来，形成复杂的生命体，在这个网络或中枢的任何部位出现问题或遭到破坏，就会通过各种形式表现出来，面对这复杂而又有序的网络和中枢，如果没有严密的逻辑思维和对其结构的认识，是不可能判断出来的，因此，思维的严密逻辑性也是神经病学的特征之一。

无论是学习神经系统的解剖、生理、病理生理，还是学习神经系统疾病，同学们都觉得“难”，它之所以“难”，是因为其解剖和生理机能复杂，内容抽象，而学习时间相对较短，很显然，要求同学在短短的几周的实习时间内，全面地认识神经系统疾病是不现实的，关键是学会认识神经系统疾病的方法。掌握了认识神经系统疾病的方法，然后再去认识具体的每一疾病就会显得十分容易了，那么，什么是认识神经系统疾病的方法呢?

上面谈到，神经系统犹如一个庞大的网络系统，它的基本单位就是神经传导通路，通常由感受器——传入神经——中枢——传出神经——效应器构成，一条条传导通路有机地结合就构成了神经系统网络。有了网络的概念，我们就能较好地掌握实习的方法和重点，从而达到认识神经系统疾病的目的。下面就谈谈如何利用网络的观点来掌握实习方法，从而搞好神既然神经系统是一个庞大的网络系统，我们要认识它首先就必须要对神经系统这个网络的组成及功能有一定的了解，网络的组成和功能就是我们说的神经系统的解剖和生理。因此要搞好实习首先要复习和掌握有关的神经系统的解剖和生理，这是了解和认识神经系统疾病的前提和基础。

我们知道组成神经系统网络的基本单位是传导通路，因此我们的复习和学习首先应该从这些基本的单位开始，以传导通路为主要线索，来复习有关的解剖和生理功能。由于同学们学习时间的限制，在校学习和实习期间不可能做到对这个网络全面了解，因而，同学们在复习时应该抓住重点，也就是说抓住构成网络的主要干道，如各对颅神经的分布及功能，进出颅的部位;脑干的内部结构和功能;脊髓主要传导束的位置、起止和机能;常用的各种深、浅反射弧的组成和意义;脊髓神经各皮节分布区域等等。

这些内容，在教科书及有关的参考资料中都用表格形式做了简明扼要的描述，复习时可参考这些书籍。掌握了网络的“主干道”，就能较好地把握网络的主体，这对认识神经系统疾病十分重要。可以说对该网络的组成和功能了解越全面，对认识神经系统疾病的帮助就越大，因此，同学们应该尽可能多地掌握有关解剖和生理知识。神经系统疾病的发生实质上就是网络上的某个环节、部位发生了故障。要发现这些故障的部位及原因，就必须采取相应的方法来获取有关资料，这就是问病史、查体及辅助检查。

在问病史方面，除了需要掌握一般的问病史的方法外，还要特别注意：

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【关键词】尼莫地平；脑出血；脑损伤

【中图分类号】R972【文献标识码】B文章编号：1004-7484（2012）-05-0843-02随着我国经济水平的提高，人们生活节奏的加快，脑出血已成为临床常见病症，且有年轻化趋势。由于脑出血后，患者神经机能常受损失，如不及时正确处理将严重影响患者预后的生活和身体健康，所以现在脑出血后对脑损伤的治疗已成为社会广泛关注的重点。以下是对2009年5月-2010年7月在我院治疗的51例诊断有脑出血后脑损伤的患者进行治疗，希望能为今后的脑出血后脑损伤治疗提供临床依据。1.资料与方法

1.1一般资料：本观察选择2009、5-2010、7在我院治疗的51例诊断有脑出血后脑损伤的患者。患者均符合全国脑血管病会议修订标准［3］，并经CT和MRI确诊，且发病在24h内，意识无昏迷，并排除由于脑外伤，肿瘤，脑血管畸形继发脑出血者，或合并心、肝、肾、造血系统及内分泌系统等严重原发性疾病的。51例患者资料如下：男性27例，女性24例；平均年龄（58.1±1.6）岁［男（58.0±1.4）岁；女（58.1±1.7）岁］。根据全国脑血管病学术会议制定的脑卒中神经机能损伤评分标准统计，患者中轻型21例，中型26例，重型4例。

1.2方法：将51例患者按随机原则分为2组：对照组（25例）：进行脑出血常规治疗；尼莫地平组：在常规治疗的基础上与发病24h内用尼莫地平片，口服或鼻饲，40mg/d，分3次服用。在治疗20d后进行神经机能损伤评分，临床疗效评价，统计血肿体积，病死率，及尼莫地平不良反应。两组在年龄，性别，病程等背景资料比较上无统计学差异（p>0.05），说明2组无背景差异，有可比性。

1.3临床疗效标准。①痊愈：生活能自理，神经机能损伤评分为0；②显著：生活能部分自理，神经机能损伤评分为减少80%以上；③有效：生活能部分自理，神经机能损伤评分为减少60%以上；④无效：治疗前后无任何变化。总有效率=痊愈率+显著率。

1.4数据统计：本次观察中所有数据均采用SPSS10.0统计分析软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示。疗效用卡方检验。2组差异有统计学意义时(p

2.1检测指标：（表1）为2组患者治疗前后血肿体积大小变化，显示患者经治疗，血肿体积比治疗前都有减少，尼莫地平组更明显且2组间差异有统计学意义（p

表1患者治疗前后血肿体积大小

组别例数项目血肿体积（ml）对照组25治疗前15.11±1.23治疗后11.59±1.09#尼莫地平组26治疗前14.97±0.93治疗后7.96±1.12#*注：#p

2.2临床疗效比较：（表2）为两组患者治疗临床疗效，显示尼莫地平组的临床疗效更好且2组间差异有统计学意义（p

表2两组患者治疗临床疗效

组别例数痊愈显著有效无效总有效率（%）对照组253（12）10（40）8（32）4（16）50尼莫地平组267（26.9）12（46.2）5（19.2）2（7.7）73.1*注：*p

2.3病死率情况：（表3）为2组患者病死率统计情况，显示治疗后尼莫地平组的死亡率更低且2组间差异有统计学意义（p

表3患者病死率情况

组别例数死亡（例）病死率（%）对照组25624尼莫地平组26311.5*注：*p

2.4不良反应：（表4）为2组不良反应发生情况比较，尼莫地平组比对照组不良反应发生次数少，且症状轻，且2组疗效比较有显著性差异（p

表4不良反应发生情况

组别例数不良反

应例数嗜睡胃肠道

不适皮疹其他不良反应

发生率（%）对照组254210016尼莫地平组26211107.7*注：*p

由于脑出血后，患者神经机能常受损失，如不及时正确处理将严重影响患者预后的生活和身体健康［1-2］，所以现在脑出血后对脑损伤的治疗已成为社会广泛关注的重点。一旦出现脑出血，因进行以下处理［4］：严密观察病情。24h内应密切注意患者意识状态、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化。当发现患者昏迷加深，瞳孔有变化，呼吸不规则，脉搏微弱、快速，血压不稳定应采取相应的紧急护理措施。保持呼吸道通畅。患者应绝对卧床休息，随时保持患者呼吸道通畅，避免发生肺炎和窒息。防止患者发生褥疮。昏迷瘫痪者，大小便失禁情况 ，所以需要定时 换，经常保持床单清洁、干燥、平整。对小便失禁的男患者我们采取塑料袋接取或用接乳胶管引出尿液，女性患者采用留置导尿管法，并需注意保持局部皮肤清洁。氧疗护理。氧疗可以降低脑组织的基础代谢，减少耗氧量，对保护脑细胞功能以及防止脑细胞变性、水肿、坏死起着重大的作用。防治并发症，如感染，褥疮等并发症。参考文献

［1］张一凡，表丹，张忠香.尼莫地平对高血压脑出血患者脑血管动力学指标的影响［J］.临床神经病学杂志，2007，20(1)：61-63.

［2］张春银，李作孝，谭华，等.尼莫地平对脑出血继发性脑损害保护作用临床研究［J］.卒中与神经疾病，2007，14(1)：16-18.

篇10

【摘要】目的 分析影响前、中颅底脑膜瘤患者术后远期疗效的因素。方法 分析同一术者的122例前、中颅底脑膜瘤患者的临床病例资料，影像资料以及术后随访资料。结果 单因素分析显示与术后远期疗效相关的因素有：患者的病程、肿瘤的病理性质、术中切除程度、肿瘤内颈内动脉或主要分支、肿瘤术后是否复发及术前患者的KPS评分。经二分类Logistic回归多因素分析，具有高度统计学意义的影响因素是：术中切除程度、肿瘤内颈内动脉或主要分支、肿瘤术后是否复发及术前患者的KPS评分。结论 肿瘤术中切除程度、肿瘤内颈内动脉或主要分支、肿瘤术后是否复发及术前患者的KPS评分是影响前、中颅底脑膜瘤患者术后远期疗效的重要因素。

【关键词】 前、中颅底；脑膜瘤；术后；远期疗效

脑膜瘤是分存在颅内中枢神经系统的普通肿瘤，大多数属于良性，临床上首先的治疗方法为手术切除［1,2］。笔者收集本院采用同一术者进行的122例前、中颅底脑膜瘤手术病例的完整临床病例资料，影像资料以及术后随访资料，研究分析影响前、中颅底脑膜瘤术后患者远期疗效的因素，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:122例病例均为我院同一教授2000年7月～2011年7月住主刀手术治疗的有完整临床病例资料，影像资料以及术后随访资料的患者。其中男42例，女80例，年龄17～69岁，病程≤12个月的病例53例，＞12个月的病例69例。

1.2 术后随访: 所有患者都有完整详细的术后随访资料，包括：目前的生活状况、术后恢复过程、定期复诊和复查情况、影像学资料、肿瘤复况等。随访重点在于患者生活自理能力的评估。全部患者随访时间6个月～13年，平均68.7个月。

1.3 术后远期疗效评价指标:Kamofsky提出的KPS评分［3］是评估脑肿瘤患者术后功能状况的常用方法。本组究以患者术后随访时的KPS评分作为评价患者远期疗效的指标，将患者随访时的KPS评分分为"KPS≤70"及"KPS＞70"。

1.4 统计学方法:采用SPSS17.0软件进行数据的统计与分析，数据资料进行X2检验及二分类Logistic回归多因素分析。

2 结果

2.1 各影响因素及患者术前KPS评分的X2检验结果: 影响因素及患者术前的X2检验结果显示，与前、中颅底脑膜瘤远期疗效相关的因素包括：患者的病程、肿瘤的病理性质、术中切除程度、肿瘤内颈内动脉或主要分支、肿瘤术后是否复发及术前患者的KPS评分（P＜0.05，见表1）。

2.2 各影响因素的二分类Logistic回归多因素分析:经过X2检验，具有高度统计学意义的影响因素是：术中切除程度、肿瘤内颈内动脉或主要分支、肿瘤术后是否复发及术前患者的KPS评分。其中术中切除程度、肿瘤术后是否复发的优势比值较大，提示为主要的影响因素（见表2）。

3 讨论

脑膜瘤中比较常见的发病位置为前、中颅底部［4］。对于脑肿瘤患者术后疗效的评价主要通过Kamofsky提出的分级标准评价患者大脑的功能状况。目前国内外对影响前、中颅底脑膜瘤患者术后远期疗效的因素进行了大量的研究，但得出的结论并不一致。

大多数报道肿瘤的大小与位置会对患者的术后疗效产生影响，当肿瘤较大且位于鞍区时手术难度较大，主要是因为其中包含了血管，手术的死亡率及并发症率都较高［5］。本文研究结果显示，患者术后远期疗效受肿瘤内是否包含血管影响，但与肿瘤的大小与位置无关。目前普遍认为肿瘤的病理性质、病程长短与患者术后远期疗效有关，但本文研究显示结果都为无相关性。

综上所述，笔者认为肿瘤术中切除程度、肿瘤内颈内动脉或主要分支、肿瘤术后是否复发及术前患者的KPS评分是影响前、中颅底脑膜瘤患者术后远期疗效的重要因素。

参考文献

［1］ 陈健彤. 2种手术方法切除小脑幕跨幕巨大脑膜瘤的临床对比分析［J］. 中外医疗, 2011, 30(15): 99.

［2］ 杨仕光. 显微手术切除巨大矢状窦及大脑镰旁脑膜瘤探讨［J］. 中国实用神经疾病杂志, 2011, 14(13): 79-80.

［3］ . 中药新药临床研究指导原则［M］. 北京：中国医药科技出版社，2002：216-225．

［4］ 叶友忠, 袁贤瑞, 姜维喜, 等. 影响前、中颅底脑膜瘤术后患者远期疗效的多因素分析［J］. 国际神经病学神经外科学杂志, 2008, 35(1): 18-20.