中西医结合神经病学临床研究范文

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篇1

【关键词】 糖尿病周围神经病变；中西医结合；疗效分析

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.19.154

糖尿病周围神经病变发病率占糖尿病患者总数的47%～

91%， 是临床常见的糖尿病并发症之一[1-3]。为提高糖尿病神经病变临床疗效， 本文选取本院收治的 50例糖尿病周围神经病变患者作为本次研究对象， 探讨其经中西医结合治疗的效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年1～12月收治的50例糖尿病周围神经病变患者， 其中男31例、女19例， 年龄50～79岁、平均年龄（61.54±6.01）岁， 糖尿病病程7～17年、平均病程（12.42±1.66）年。按照就诊单双号分为研究组（单）和对照组（双）， 各25例。研究组中男16例、女9例， 年龄50～76岁、平均年龄（61.21±6.01）岁， 糖尿病病程9～17年、平均病程（12.42±1.66）年。对照组中男15例、女10例， 年龄52～79岁、平均年龄（63.54±6.03）岁， 糖尿病病程7～15年、平均病程（12.42±1.96）年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治疗方法 对照组给予西医治疗， 根据患者实际情况提供针对性的饮食、运动指导， 利用降糖药物控制空腹血糖在 4.5～7.0 mmol/L范围内， 根据患者实际情况给予降压及其他对症处理， 肌内注射甲钴胺（Misato Plant of Eisai Co.， Ltd.；国药准字 J20070063）1次/d、500 μg/次。研究组在对照组基础上加用自拟中药补气活血通痹汤辅助治疗， 方剂组成：僵蚕6 g、地龙10 g、赤芍12 g、红花9 g、当归9 g、黄芪30 g、鸡血藤15g、桃仁12 g、川芎15 g、蜈蚣2条、何首乌15 g， 1剂 /d， 以水煎后分2次口服。两组持续治疗2周后记录其疗效。

1. 3 疗效判断标准[4] 根据糖尿病周围神经病变患者临床表现、神经传导速度（NCV）变化情况判断其疗效：显效：自觉肢体冰冷、麻木、疼痛等情况明显改善或消失， 经肌电图检查NCV较之前增加幅度≥5 m/s（或恢复正常 ）；有效：自觉肢体异常情况好转， 经肌电图检查NCV较之前增加， 但增加幅度

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

研究组总有效率为96.00%， 其中显效14例（56.00%）、有效10例（40.00%）、无效1例（4.00%）；对照组总有效率为72.00%， 其中显效12例（48.00%）、有效6例（24.00%）、无效7例（28.00%）；研究组临床疗效显著优于对照组， 差异具有统计学意义（P

3 讨论

糖尿病周围神经病变发病后可累及运动、感觉、自主等神经， 患者大多表现为四肢末端及肢体异常， 包括麻木、疼痛、冰冷、异样感等， 严重者甚至因肌肉萎缩影响其生活质量[5-9]。研究表明， 及时诊断、积极治疗是保障糖尿病周围神经病变患者疗效及身心健康的关键[10-14]， 以往临床首选西医对患者神经进行营养支持从而达到治疗糖尿病周围神经病变的目的， 但由于不同个体不可避免的存在差异， 部分患者经神经营养治疗后并未获得理想疗效， 提示应在西医治疗基础上加用其他辅助措施从而保障其疗效及预后， 应引起相关医务人员注意。

祖国中医理论认为[15-18]， 糖尿病周围神经病变属于痹症、麻木、痿证等范畴， 治疗应以活血通痹、通络补气等为原则。自拟补气活血通痹汤中黄芪生津止渴、补气升阳；川芎、鸡血藤舒筋通络、补血行血；何首乌、赤芍活血养血；红花、桃仁活血化瘀、通络止痛；蜈蚣及僵蚕通络祛风、活血止痛， 诸药联用共达补气活络、逐瘀活血之功效。

本文研究可知， 对照组给予西医治疗后总有效率仅为72.00%（18例 ）， 其中显效12例（48.00%）、有效 6例（24.00%）、无效7例（28.00%）；研究组在常规西医治疗基础上加用自拟中药补气活血通痹汤后， 总有效率为96.00%， 其中显效14例（56.00%）、有效10例（40.00%）、无效1例（4.00%）， 提示研究组较对照组具有更为显著的临床疗效（P

综上所述， 糖尿病周围神经病变经中西医结合治疗效果显著， 有利于保障此类患者生活质量及身心健康， 值得今后推广。

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[关键词] 帕金森；抑郁；中西医结合；证型；认知功能

[中图分类号] R277.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）28-0132-03

帕金森病（parkinson disease，PD）患者合并抑郁常表现为自卑、孤独、胸闷或绝望，多以轻度为主，轻度抑郁的主要症状为焦虑、胸闷及周身不适；中重度抑郁以疲乏情绪最为突出[1]。帕金森并发抑郁对帕金森病患者的认知能力、情感控制能力、交流能力等均产生严重影响，降低患者的生活质量[2]。中医认为，PD合并抑郁属郁证范畴，其病机由精血亏虚、肾水不足、水不涵木为本，以气郁化火为标，病变涉及心肝肾三脏[3]。持续性抑郁的PD患者在接受西药抗PD治疗后，西药抗抑郁药物的副作用较多，且可能会加重PD的某些症状[4]。近年来研究发现，中医药治疗帕金森并抑郁可缓解患者的临床症状，减轻西药的副作用[5]，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2015年1月我院确诊的60例帕金森合并抑郁患者作为观察对象，所有患者意识清晰，检查合作，符合中华医学会神经病学分会神经心理学与行为神经病学组和中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组制定的《帕金森病抑郁、焦虑及精神病的诊断标准及治疗指南（2013）》中的相关标准，排除合并严重的肝、肾、心、肺功能不全及代谢性疾病等所致的症状性帕金森病者及既往有抑郁症病史者，均获得本院伦理委员会批准，知情同意并签署知情同意书。汉密尔顿抑郁量表（HAMD）17项评分>17分，Hoehn-Yahr量表分级≤3级，年龄40～80岁。全部患者除颤证共有的临床表现外，出现不同程度的面色苍白、神疲乏力、心悸、气短、纳呆、爪甲及口唇淡白、舌淡苔白、脉沉细无力等。全部患者随机分为观察组和对照组各30例。观察组中男18例，女12例；对照组中男19例，女11例。两组入选研究对象的性别、年龄、病程、临床表现及分型等临床资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

两组入选患者均予常规药物治疗，对照组单用文拉法辛（阜新蒙药有限责任公司，国药准字Z2102 0278）25 mg/d，而后可酌情增加至（75～225）mg/d，每次剂量的递增时间间隔不应

1.3 评价标准

1.3.1 抑郁状况评价 汉密尔顿抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）由Hamilton于1960年编制，是临床上评定抑郁状态时最为常用量表。由经过培训的两名评定者对被调查者进行联合评定。HAMD 采用总分计分，评定结束后将各项得分相加即得总分。按照 Davis JM 的划界分：总分>35分为严重抑郁；20分

1.3.2 疗效评价 显效：HAMD减分率>75%；有效：HAMD减分率>50%；进步：HAMD减分率>25%；无效：HAMD减分率≤25%。总有效率=（显效+有效+进步）/总例数×100%[7]。

1.3.3 认知功能评价 应用简明精神状态量表（MMSE）对所有研究对象进行认知功能评价，根据受试者的文化程度，以文盲

1.4统计学处理

应用SPSS12.0统计学软件对数据进行分析和处理，其中计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较进行t检验，不同时点行方差分析。计数资料组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，P

2 结果

2.1 两组治疗后抑郁程度比较

治疗后，观察组严重抑郁率达30.0%，显著低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=6.342，P

表2 两组治疗后抑郁程度比较[n（%）]

2.2两组治疗后不同证型疗效比较

治疗后，观察组显效18例，有效6例，进步3例，无效3例，观察组总有效率90.00%，对照组显效9例，有效6例，进步3例，无效12例，对照组总有效率60.00%，观察组的总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=5.342，P

观察组不同证型的疗效比较，差异无统计学意义；对照组肝肾不足型的有效率显著高于其他分型，差异具有统计学意义（χ2=4.023，P

表3 两组治疗后不同证型疗效比较

注：与对照组比较，差异具有统计学意义（*P

2.3 两组不同证型的认知功能MMSE评分比较

两组痰浊阻滞型、瘀血阻络型、肝肾不足型不同证型患者治疗后的MMSE评分均较治疗前显著降低，且观察组较对照组降低更显著，差异具有统计学意义（P0.05）。见表4。

表4 两组不同证型的认知功能MMSE评分比较（x±s，分）

3讨论

帕金森病抑郁患者的主要临床表现为情绪低落、思维迟缓、兴趣索然、认知功能障碍、自我评价过低及感觉异常如身体不适、自主神经功能障碍、睡眠紊乱等，严重影响患者的生活质量[9]。现代医学认为，帕金森病的主要病理特征是由于黑质致密部多巴胺能神经元的进行性缺失和死亡，使黑质-纹状体通路多巴胺释放减少，造成纹状体内源性多巴胺含量显著降低[10]。西医以神经递质补充为代表的抗帕金森病药物虽能取得一定疗效，但长期使用会出现明显的不良反应或不同程度的药效。中医认为帕金森病属“颤证”、“震颤”等范畴。其病位在脑，与肝、脾、肾密切相关，基本病机为肝肾下虚、阴血不足、水不涵木、肝阳偏亢、肝风内动，筋脉失养则躯体震颤、肌肉强直；复加肾精不足、阴虚津亏、脉络失充、血脉滞涩、瘀血内停、痰瘀互结，终使脑髓失养，脑脉失荣更致本病病程迁延，缠绵难愈。治疗则以补肾活血通络为主[11，12]。本研究观察组联合中药汤剂进行治疗，方中熟地专补肾益精、滋阴养血、固本培元；白芍、钩藤益肾填精、养血柔肝、熄风定颤，不仅协助君药加强固本培元之力，又可缓解强直、震颤等症状；当归养血活血、化瘀通络，诸药共为臣药；生龙骨、生牡蛎、生龟板益阴潜阳，镇肝熄风；诸药相合，共奏补肾益精、养血柔肝、活血定颤、熄风通络之功；山萸肉滋补肝肾精血，穿山甲、全蝎、天麻、羚羊角粉熄风止痉通络；葛根、地龙活血通络；防风、白蒺藜平肝熄风；龙骨、牡蛎平肝定颤。全方滋肾补肝并重、熄风定颤兼顾[13-17]。吴之煌等[18]将61例帕金森病中医属于肝肾阴虚型的患者按就诊顺序分为治疗组31例，对照组30例。治疗组口服美多芭加中药汤剂，对照组仅口服美多芭，结果显示，与对照组相比，治疗后治疗组的UPDRS评分、中医症状积分均明显低于对照组，临床疗效明显优于对照组，说明中西医结合治疗帕金森病效果明显且安全可靠。本研究表2结果显示，观察组严重抑郁率30.0%，显著低于对照组，观察组轻度或中等度抑郁率60.0%，显著高于对照组，说明中西医结合治疗帕金森并抑郁可以减轻患者的抑郁程度。本研究表3对两组治疗后不同证型的疗效进行比较，结果显示，治疗后，观察组的总有效率90.00%，显著高于对照组的60.00%（P

综上，中西医结合对不帕金森并抑郁的疗效显著优于单独西医治疗，且可以减轻患者的抑郁程度，改善患者的认知功能，但不同证型间差异不大。

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篇3

药物治疗一方面要考虑疗效，另一方面也不能忽视社会与经济等因素，特别是当前医疗改革全面推行之际，更要让患者治得好病，也治得起病。

近年来新的抗糖尿病药物层出不穷，而新的治疗策略要求强化血糖控制及综合治疗。

中西医结合治疗2型糖尿病是集中西医药物治疗之长，互补不足，既有见效快、降糖作用稳定的优点，又有不良反应较少的特点，两者合用，可以扬长避短，取得相得益彰的效果。

在糖尿病治疗中，由于中西医结合药物能迅速、有效、持久地控制患者血糖，较好地改善临床症状，减少糖尿病并发症的发生，不良反应较少，且价格合理，临床应用中体现出了较高的效价比，在药物经济学上有着显著的优势。

如何针对糖尿病的不同人群，选择具有良好经济学效益的治疗方案，是当前需要重视并解决的问题。

糖尿病的治疗目前仍以三类基本疗法为基础：饮食和运动、药物治疗、综合疗法进行终身性的治疗。糖尿病的药物治疗中除胰岛素是注射用药外，其他大都是口服治疗药，糖尿病治疗口服药物通常分为：纯西药、纯中药和中西结合药物三种类型。

第一类是纯西药，口服降糖西药主要有磺酰脲类、双胍类及。一葡萄糖苷酶抑制剂等。纯西药口服降糖药物的优点是作用快且效果显著，控制症状迅速，常为糖尿病患者所认可。但西药或多或少有一定的不良反应，以肝、肾功能损害较为常见，还有白细胞、粒细胞、血小板减少、贫血及胃肠道反应和药疹等，使用不当还可能造成严重的低血糖而危及生命，而且糖尿病的治疗毕竟是一个长期的过程，单纯使用西药可能使免疫功能降低，从而影响糖尿病患者的生活质量。

此外，新开发的胰岛素增敏剂罗格列酮对胰岛素抵抗患者效果较好，且低血糖等不良反应发生率低，但因为价格较贵，应用范围有限。

第二类是纯中药类，中医自古以来就有不少治疗消渴证的古方验方，一般由“玉泉散”“消渴方”和“六味地黄丸”变化而成，中药人参、黄芪、天花粉等在消除“三多一少”症状作用明显，且有一定的降糖作用。纯中药的特点：一是不良反应极少；二是调整体内各系统的平衡，使糖尿病患者的症状改善，甚至可能具有治其本的作用，增强糖尿病患者的免疫功能；三是中药降糖药起效慢，降糖幅度不大，降糖效果不及西药显著，临床上单用纯中药往往难以达到有效的治疗目的。

第三类是中西医结合药物，此类治疗药物充分发挥了中西医各自的优势， 集中西医药物治疗之长，互补不足，既有见效快、降糖作用稳定的优点，又有不良反应较少的特点，这是由于中西医结合治疗时，西药降低血糖效果确切、起效快，中药改善症状好、降糖作用持久，并且在降低血糖上，与西药有协同作用，两者合用，可提高疗效，缩短疗程，充分发挥了中药调理治本的优势，减少了西药的不良反应，从而可保护体内的器官功能。许多临床研究的结果亦证实了中西医结合药物的这一优势。

中西医结合治疗可显著减少糖尿病并发症发生，体现药物经济学的优势

近年来，临床上糖尿病并发症的发病率随着糖尿病病程迁延而增加，死于其并发症的患者约占此病的70％。糖尿病并发症不但危害大，而且由此给患者及其家庭也造成了严重的经济负担。研究显示，无并发症病人医疗成本占中国糖尿病总费用的21.1％，有并发症病人医疗成本占中国糖尿病总费用的78.9％；每位无并发症的病人年平均直接医疗成本为3726.36元人民币，而每位有并发症的病人年平均直接医疗成本为18827.89元人民币，是无并发症的5.1倍。欧洲的糖尿病治疗成本研究显示，糖尿病的并发症使医疗成本提高了3.5倍。因此积极防治糖尿病并发症，可有效控制其医疗费用。

中西医结合治疗可稳定地控制血糖，有效减少糖尿病并发症，从而减少医疗开支　众多临床流行病学研究显示：只要控制好血糖，糖尿病的并发症就会显著减少，医疗花费就会降低。

DCCT：通过强化血糖控制，糖化血红蛋白(HBAIC)从9％降到7％，使糖尿病微血管病变的危险性显著降低：糖尿病视网膜病变降低63％，糖尿病肾病降低54％，糖尿病神经病变降低60％，大血管病变降低41％。

UKPDS(英国)：经过糖尿病强化治疗使血糖有理想的控制，与一般治疗比较，糖化血红蛋白(HBHIC)降低了0，9％，强化治疗组糖尿病有关并发症的风险降低12％，微血管并发症危险性降低25％，其中糖尿病视网膜病变降低21％，糖尿病肾病降低34％。

Kumamoto研究(日本)：当糖化血红蛋白(HBAIC)从996降到7％时，糖尿病视网膜病降低69％，糖尿病肾病降低70％。

GiLmer TP：当糖化血红蛋白(HBIAC)超过7.0％时，每升高1％糖尿病所用的医疗费用将升高10％。

中医药可有效防治糖尿病并发症，减少医疗开支 中医药在防治糖尿病及其并发症方面积累了大量的经验，尤其是在治疗并发症方面有着较为突出的优势，最近的临床研究显示中医药可较好地改善糖尿病临床症状，纠正血糖过高所引起的各种代谢紊乱，有效地延缓病程的进展，有效防治糖尿病引起的各种并发症。

临床研究结果亦证实中西医结合治疗具有药物经济学方面的优势

一些学者利用医药经济学原理，做了不同用药方法的成本一效果分析，以选择出不但可以很好地控制病情，同时更能降低治疗费用的治疗方案。

通过成本一效果的分析，可以看出合理选择药物治疗方案对于减轻糖尿病患者的巨大经济负担和节约社会卫生资源有着积极的意义。

从临床研究结果可以看出，药物经济学在指导合理科学的选用降糖药方面具有明显的意义，通过该方法可以降低降糖药的费用。由于中西医结合治疗在控制血糖、减少并发症等方面有着潜在的优势，因此是符合药物经济学要求、治疗糖尿病及其并发症的理想方法。

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文献标识码：a

文章编号：1008-987x(2000)01-0054-02

糖尿病是临床上常见的内分泌—代谢病。其一般病理解释是：由于胰岛素绝对或相对不足，引起糖、脂肪、蛋白质和继发性维生素、水、电解质代谢紊乱，常可并发动脉粥样硬化、微血管病变、神经系统病变，从而导致多个" 系统、多个脏器的损害。近些年来，在中医药领域越来越多的人将糖尿病作为重点研究对象，产生了一批颇具价值的科研成果。现综述如下。

1　糖尿病的中医理论诠释

糖尿病属于中医“消渴”范畴，历代医家对本病论述颇详。消渴之名，首见于《内经》。《金匮要略》立消渴专篇，提出三消症状及治疗方药。本病发病原因主要是饮食不节，长期过食肥甘厚味，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，而发为消渴。另外，还与情志失调、素体阴虚、劳伤过度有关。据最近北京一项" 调查结果表明了饮食不节与糖尿病发病的相关性。报道近些年来富裕起来的农民脂肪摄入过多，致使农村糖尿病患病率明显高于城区［1］。本病的基本病机主要责之于阴虚燥热，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。病变的脏腑主要在于肺、胃、肾三脏，表现为肺燥、胃热、肾虚证候［2］。消渴病迁延日久，阴损及阳，可见气阴两虚或阴阳俱虚之候，且并发胸痹、中风、水肿，脱疽、痿证、雀盲等病症。消渴病的治疗以养阴清热为大法，阴损及阳者宜阴阳双补。

2　糖尿病中医治疗方法的新发展

近些年来对糖尿病治疗方法的研究成为中医药研究的主要方向，并取得了很大进展，提出了许多新的思路和见解。祝谌予［3］治疗糖尿病从肺脾肾三脏入手，尤以脾肾为主，滋养培本论治，以增液汤、生脉散合玉锁丹，加两对药方(苍术配元参、黄芪配山药)为基本方，具有滋阴清热、益气生津、敛气固精之功效，用于临床而屡见效验。郭子光［4］提出分证论治：(1)三消分证论治：适用于三消症状突出者。上消：治以清热润肺、生津止渴，方用麦门冬汤方：麦门冬15g，太子参30g，花粉、知母各12g，葛根20g，五味子、竹叶、茯神各10g，生地黄24g，甘草6g；中消：治宜清胃泻火、养阴增液，方用加味白虎人参汤：生石膏30g，麦门冬、知母、粳米、党参各15g，黄连10g，玄参18g。大便秘结者，用调味承气汤加味；下消：治宜培补真元、滋阴固肾，方用六味地黄汤加减：熟地黄24g，山药10g，山茱萸12g，牡丹皮10g，菟丝子、覆盆子各15g。偏于肾阳虚者，用金匮肾气丸加减；(2)阴阳气血分证论治：燥热证：治以养阴润肺、清胃泻火，方用玉泉散合白虎汤加减：天花粉、麦门冬各12g，生地黄24g，葛根20g，太子参18g，知母15g，石膏30g，甘草5g；气阴两虚证：治以益气生津、滋阴补肾，方用生脉散合六味地黄汤加减：党参、麦门冬各15g，五味子、牡丹皮各10g，熟地黄20g，山药10g，山茱萸、天花粉、天门冬各12g，黄芪24g；阴阳俱虚：治以温阳滋肾，方用金匮肾气丸加减：熟附子12g，肉桂1g，熟地黄20g，山药、杜仲各15g，龙骨、牡蛎各30g，山萸肉10g；瘀血内阻证：治以活血化瘀、益气养阴，方用四物汤加味：当归10g，赤芍12g，生地黄、熟地黄、丹参各15g，益母草、黄芪各30g，山药18g。上述分证论治，不仅完善了传统的按三消论治的方法，而且对三消症状不明显或病情较为复杂的，也提出了治疗方案，尤其是设立了瘀血内阻证型，这" 对指导运用活血化瘀法治疗糖尿病具有重要意义。

3　糖尿病主要并发症的中医治疗

如何在控制血糖，治疗糖尿病的同时，延缓、减少并发症的发生、发展，消除并发症，是个非常棘手的难题。以下介绍几种主要并发症的中医治疗。

3.1　糖尿病性肾病

它是指与糖代谢异常有关的糖尿病性肾小球硬化症，是糖尿病常见的严重微血管并发症，也是糖尿病患者" 过早死亡的重要原因，发病率约占糖尿病人的35—40%［5］。病理改变为毛细血管基底膜增厚。早期表现为蛋白尿，继之为高血压、浮肿、多尿、低蛋白血症，晚期则出现氮质血症，恶化发展为慢性肾功能衰竭。通过测定尿白蛋白排泄量可以早期诊断糖尿病肾病［6］。中医认为，本病的病机为气阴两伤，瘀血阻络，肾失封藏，日久则脾肾俱损，阴阳两虚夹有瘀血和水湿潴留，泛溢肌肤，若进一步发展，可成为肾阳衰败、浊毒内停，耗伤气血，或寒饮不化、上凌心肺之危象。董振华报道［7］祝湛予治疗本病的早期病变均以降糖对药方为主(生黄芪、生地、丹参、玄参各30g，苍术、葛根各15g)。有蛋白尿者，重用生黄芪50g，加山药、益母草、白茅根、白花蛇舌草。晚期病变，浮肿明显用防己黄芪汤合六味地黄汤；尿素氮增高，浊毒上逆而呕恶不能食，口臭，苔厚腻者用香砂六君子汤加石菖蒲、佩兰、竹茹、旋覆花、代赭石等和胃降逆、芳香化浊。高彦彬［5］等用糖肾宁治疗糖尿病肾病，将90例患者随机分为" 中药治疗组及西药对照组。西药对照组治疗方法是控制饮食、血糖和血压。中药治疗组是在西药对照组治疗的基础上加服糖肾宁口服液(黄芪、太子参、芡实、生地、金樱子、山茱萸、川芎、丹参、水蛭、泽泻、大黄等)。治疗结果：中药糖肾宁治疗组总有效率为90.0%，西药对照组总有效率为56.7%。无论从总疗效比较，还是从临床症状和实验室指标比较，中药治疗组均明显优于西药对照组(p＜0.05)。说明中药糖肾宁在减少蛋白尿、改善肾功能方面，具有重要作用。

3.2　糖尿病性周围神经病变的中医治疗

糖尿病性周围神经病变的发病机制，目前" 引起人们重视的是蛋白非酶糖基化，它形成不可逆的糖基化代谢终产物，是糖尿病神经病变的重要生化基础之一。实验研究发现，某些中药的有效成分有类似氨基胍的抑制蛋白非酶糖基化终产物的形成［8］。中医认为，糖尿病性周围神经病变是因气阴两伤兼血瘀之体，复感寒湿或郁久化热而成，治宜益气养阴、活血通络、散寒除湿。董振华报道［7］祝湛予用降糖对药方合四藤一仙汤(鸡血藤，络石藤，海风藤，钩藤、威灵仙)治疗，郁久化热者加银花藤、黄柏、丹皮、赤芍，取得良好效果。任慧雅［9］用糖肢敏胶囊(生地、知母、花粉、当归、红花、川芎、鸡血藤、木瓜、水蛭、黄芪、党参、枸杞子、桑寄生)，治疗周围神经病变，连续用药两个月，神经传导速度加快，肝肾功能均在正常范围，治疗组总有效率为86.5%。

3.3　糖尿病性周围血管病变

糖尿病患者常常合并血管病变，表现为大中血管动脉粥样硬化及高血压引起的中、小动脉硬化和微血管病变。周围动脉硬化多以下肢动脉硬化为主，表现下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行等症状，严重者发生肢端坏疽。范冠杰报道［10］吕仁和用内服外洗法治疗1例糖尿病小趾坏疽(ⅰ期)，辨证为阴伤化热，瘀阻受寒。治法内服以养阴清热，化瘀通络。外用以温通散寒。内服方：细生地、元参、牛膝、木瓜、丹参各30g，黄柏、莪术各10g，三七粉3g(冲服)。水煎服，每日1剂。外洗方：川乌、草乌、伸筋草、芒硝、苏木各30g，水煎外洗，每日1剂。经治疗，小趾皮肤完全恢复正常，间歇性跛行消失，双足背动脉搏动增强。施赛珠等报告的76例ⅱ型糖尿病患者中，52%有血瘀证(血管病变)应用益气活血法能有效治疗ⅱ型糖尿病并高脂血症，和预防糖尿病血管病变。周涛等应用中西医结合辨证论治整体疗法治疗51例糖尿病动脉硬化患者，可有效控制血糖和坏疽感染，降低截肢率，临床总有效率为84.32%［11］。

4　糖尿病中医药研究的趋势

糖尿病中医药研究的现代化主要表现在：运用高新科学技术，在理论和方法上强调与现论的结合。如用血液流变学方法对中医证型的现代研究，就为中医辨证施治糖尿病提供了更" 为科学的理论依据。这种研究认为，糖尿病患者的血液大多" 存在高凝滞状态，其中阴虚热盛型较轻，阴阳两虚型较重，气阴两虚型介于两者之间，血脂尤其是甘油三酯与中医证型关系密切，气阴两虚型和阴阳两虚型较阴虚热盛型为高［12］。又如用现代医学方法研究中药降糖复方制剂，阐明不同组方的降糖作用机制，它们的作用分别为促β细胞分泌功能，提高血清胰岛素水平；作用于受体或受体后水平，增加胰岛素受体数目和提高其亲和力；抑制胰岛素拮抗激素如胰高血糖素的分泌；促进周围组织及靶器官对糖的利用；清除自由基及抗脂质过氧化过程作用［13］。随着医学的深入发展，中医药治疗糖尿病的作用不能仅以症状的好转和血糖的降低作为疗效标准来衡量，而应借鉴现代医学有关糖尿病及其并发症最新成果，从多方面、多层次上开展研究，藉以提高中医药防治糖尿病及其合并症的水平。

苗春明，女，1960年4月生.主治医师。

参考文献

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11　陈柏楠，尚德俊. 中西医结合治疗闭塞性动脉硬化症研究概述［j］.中国中西医结合杂志，1998，(2)：123

篇5

【关键词】颈动脉粥样硬化；斑块；他汀类；贝特类；烟酸类；调脂

【中图分类号】R543.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3015（2011）02-0086-02

在心血管疾病越来越普遍的今天，动脉粥样硬化(AS)成为心血管疾病的基本病理变化，目前一致认为脂质代谢紊乱是AS独立的危险因素，吴晓虹等[1]发现脂代谢紊乱是颈动脉粥样硬化(CAS)的主要的预测因子。血总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)增高、高密度脂蛋白(HDL-C)降低可促进粥样硬化及斑块形成。因次调脂治疗一直被视为AS尤其是伴有斑块形成的基础治疗。作为全身动脉的一部分，颈动脉因其位置表浅而易被观察，成为近年来研究热点，现就近年西药调脂治疗CAS进展作一综述。

1 他汀类药物

他汀类药物通过对3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶的竞争性抑制作用，抑制TC的生物合成，反馈性上调肝细胞表面LDL-C受体的合成，增加对血浆LDL-C的摄取和分解代谢，通过降低胆固醇减少脂蛋白含量，减小对血管的破坏及斑块内的脂质沉积，延缓甚至逆转斑块的形成。

他汀类药显著降低TC、LDL-C，也能降低TG和轻度升高HDL-C，五种我国已上市的他汀类如辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀调脂治疗CAS的疗效已得到肯定[2]并为指南推荐[3]。廖础欣[4]观察结果肯定辛伐他汀的调脂作用和降低颈动脉内膜中层厚度(CIMT)(P＜0.05)。他汀类稳定斑块的作用临床报道较多，边莹等[5]以辛伐他汀联合阿司匹林治疗CAS使血脂下降、颈动脉内膜斑块面积缩小，治疗前后及与阿司匹林对照组比较差异均有统计学意义。刘伟隆等[6]也发现辛伐他汀可明显消退含脂质成分多的颈动脉斑块。吴松伟[7]以氟伐他汀治疗CAS伴斑块6个月，CIMT变薄及斑块面积减少。邓雪峰等[8]通过评价氟伐他汀对血脂及CAS斑块面积的作用，肯定了调脂缩小斑块面积的作用。唐渝平等[9]观察发现普伐他汀可有效降低血脂，缩小颈动脉粥样斑块。曹龙等[10]、尹继君等[11]证实洛伐他汀能降低血脂，使颈动脉粥样斑块缩小。谢荣宇等[12]、张艳等[13]观察阿托伐他汀治疗CAS6个月，说明阿托伐他汀具有降脂及减少CIMT、斑块面积、斑块数量的作用。马建军等[14]进一步说明其降脂、降低CIMT作用与剂量正相关，立普妥40mg qd较10mg qd效果明显。瑞舒伐他汀是一种新型较前5种强效的调脂药，METEOR试验[15]结果表明，瑞舒伐他汀可延缓或抑制CIMT的增厚。正在进行临床研究的还有匹他伐他汀。

2 贝特类

贝特类抑制乙酰辅酶A羧化酶，减少脂肪酸进入肝合成TG、LDL-C，增强脂蛋白脂酶脂解活性，促进TG、LDL-C分解代谢，增加HDL-C合成，促进TC逆向转运，起延缓及逆转血管硬化及斑块的作用。此类如非诺贝特[16]、苯扎贝特[17]、吉非贝齐[18]对颈动脉的研究中可显著降低TG，也降低TC、LDL-C，升高HDL-C，延缓甚至逆转CAS发生发展。

3 烟酸类

烟酸类药物可协同他汀类药物进一步降低LDL-C，在降低TG、升高HDL-C方面又强于他汀类药物。在ARBITER2研究中，以颈动脉CIMT作为评价指标，对低HDL-C水平的冠心病患者，在他汀类药物的基础上，加用烟酸(1g/d)治疗l2个月，HDL-C提高了2l％，对照组平均CIMT增长明显，而联合治疗组CIMT无改变，联合烟酸减缓了CIMT即AS发展进程。涂秋英[19]、荀小红[20]分别研究氟伐他汀联合阿昔莫司、洛伐他汀联合阿昔莫司对对高脂血症并颈动脉斑块患者的调脂和消除颈动脉斑块疗效，均证明联合用药疗效显著。

4 其他

普罗布考主要降低TC、LDL-C预防和控制AS，赵晓晖等[21]观察发现普罗布考可降低LDL-C稳定脑梗塞患者的CAS斑块。另外，弹性酶、肝素亦可通过一定调脂作用治疗CAS。

目前尚无研究支持对CAS有作用的调脂药有考来烯胺、考来替泊、n-3脂肪酸，对CAS无作用的调脂药有依折麦布[22]。

5 展望

CAS与冠状动脉粥样硬化密切相关，同时也是引起缺血性脑病的常见病因，调脂治疗通过降低TC、TG、LDL-C，升高HDL-C水平治疗CAS，稳定及消退斑块。西药治疗不同类型的血脂紊乱针对性强，患者可根据血脂指标的不同选择他汀类、贝特类、烟酸等。另外，血脂康作为中药红曲及洛伐他汀的复合制剂也被广泛应用于临床，由此打开了中药制剂调脂治疗CAS的门窗，还有针灸也被证实可调节血脂治疗CAS，随着研究的进一步深入，调脂治疗CAS的多样性具有令人鼓舞的前景。

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篇6

[中图分类号] R2-031[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-03-125-01

高血压性脑出血脑溢血是脑实质内的非损伤性、原发性或继发性脑出血，以高血压性脑出血最常见。是神经内科临床常见的一种急危重症，其致残率高，预后差，病死率较高，多见于50 岁以上的中老年人，65～74岁为35～44岁组的27倍；男性和女性比为1.5:1[1]。目前对脑溢血的治疗以综合性防治为主。自2008年8月至2010年8月，笔者用中西医结合的方法治疗高血压性脑出血，观察了对神经功能预后及血肿吸收的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料：70例均为我院住院患者，中医诊断：参照《中药新药临床研究指导原则》[2]均符合中风病中经络、中脏腑的诊断。西医诊断：参照全国第四届脑血管病会议关于脑出血的诊断标准[3]。

1.1.1 入选标准： (1)均符合《全国第四届脑血管病学术会议》的诊断标准: ①临床表现:突然发生的剧烈头痛，常伴恶心、呕吐，可有不同程度的意识障碍(嗜睡至昏迷) 。因出血部位不同，可表现出肢体瘫痪、麻木、言语困难、偏侧视野缺损等，根据出血部位不同而表现出不同的神经系统定位体征; ②中年以上，老年多发，先天性动脉瘤及脑血管畸形者起病年龄较轻; ③急性起病，症状在数分钟至数小时达到高峰; ④病前有过劳、用力过猛、情绪激动、大量饮酒等诱因; ⑤CT扫描可见血肿位于内囊; ⑥血性或黄色脑脊液。(2)均符合高血压性脑出血诊断，并经CT证实为幕上血肿，于发病后24h内接受治疗，意识清楚或嗜睡。(3)出血量小于30mL。

1.1.2排除标准(1)出血量大于30 mL 者;(2)从发病至入院接受治疗时间大于24 h 者;(3) 有严重心、肺、肾功能障碍者; (4)排除：脑干、小脑、脑室、蛛网膜下腔出血以及有手术指征者，有严重幷发症者；（5）合并有血液系统疾病者。

70例患者按入院先后顺序随机分为两组，治疗组35例，男21例，女14例；平均年龄（63±9）岁；出血部位：脑叶出血8例，基底节出血27例；平均出血量（32.2±7.5）ml，神经功能缺损评分为（19±8）分。对照组35例，男22例，女13例；平均年龄（65±7）岁；出血部位：脑叶出血9例，基底节出血26例；平均出血量为（31.7±6.8）ml；神经功能缺损评分为（19±7）分。两组患者性别、年龄、出血部位、出血量、神经功能缺损程度评分、伴发疾病情况等资料，经统计学处理，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法：

1.2.1 治疗方法：两组均采用西医内科综合治疗，即急性期安静卧床，保持呼吸道通畅，维持营养及水电解质平衡，控制高血压，用依那普利10mg，每日2次，口服，如有颅内压增高者，用20%甘露醇125～250ml，每天2～4次静脉快速滴注，共7～10d，防治各系统并发症及对症治疗。治疗组：在上述西医综合治疗的基础上，加用七叶皂苷钠注射液，每天10mg，加入0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，疗程为10d。

1.2.2 观察项目和方法：①神经功能缺损评分，意识障碍变化情况；②血肿吸收情况，血肿容积以多田氏方程式计算：血肿容积（ml）=π/6×长（cm）×宽（cm）×高（cm），每例均在发病24h内作首次头颅CT检查，2周和4周后复查头颅CT。

1.2.3 统计学方法：计量资料采用t检验，技术资料采用X2检验。

1.3 疗效标准[4]：西医标准：基本痊愈：神经功能缺损评分减少91%～100%，病残程度为0级；显著进步：神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；进步：神经功能缺损评分减少18%～45%；无变化：神经功能缺损评分减少

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2 结果

2.1 两组临床疗效比较：治疗组35例，基本治愈16例（44.71%），显著进步12例（34.28%），进步5例（14.28%），无变化1例（2.86%），恶化1例（2.86%），总有效率94.28%。对照组35例，基本治愈11例（31.42%），显著进步8例（22.86%），进步9例（25.71%），无变化3例（8.57%），恶化2例（5.71%），死亡2例（5.71%），总有效率>80.00%，两组总有效率比较差异有统计学意义（P

2.2两组血肿吸收情况比较，见表Ⅰ。治疗14d、28d两组血肿容积均有明显改善，与治疗前比较，差异有均统计学意义（P

表1两组治疗前、后血肿容积比较（ml，x±s）

注：与本组治疗前比较，﹡P

3 讨论

急性脑出血的脑损伤除出血和水肿以外，还存在着再出血和继发梗死的重要病理环节。西医内科采用的以降低颅内压、控制血压、防止脑疝等为重点的综合治疗，难以解决再出血和继发梗死之间矛盾，因此，不能有效地降低高血压性脑出血的致残率和病死率。

七叶皂苷钠是从七叶树科天师栗的干燥种子中提取的一种含酯键的三萜皂苷；七叶皂苷能促使机体提高ACTH和可的松血浆浓度，能促进血管壁增加PGF2a的分泌，能清除机体内自由基，从而起到抗炎、抗渗出，提高静脉张力，加快静脉血流，改善血液循环；并有血管壁的作用；皂苷具有溶血作用，又具有抗溶血作用[5]《血证论》曰：“离经之血虽是清血、鲜血，亦是瘀血”，故急性脑出血属血瘀范畴。大量研究表明活血化瘀法治疗高血压性脑出血能提高治愈率，减少致残率、病死率[6]。七叶皂苷功善止血，又能化瘀，具有止血不留瘀之功效。七叶皂苷不但有保护脑细胞，减轻脑水肿的功能，还能直接或间接清除自由基，改善微循环，促进血管新生，毛细血管床扩大，防止血小板聚集，保证组织血液流量，减少组织缺氧，促进尽早建立侧枝循环及促进脑组织恢复功能。笔者在西医常规治疗的基础上，将七叶皂苷用于高血压性脑出血的治疗中，临床资料表明中西医结合治疗脑出血和单纯用西药治疗比较疗效显著，血肿吸收快而完全，且未发现再次出血和继发梗死患者。提示七叶皂苷能对机体的凝血机制和促纤溶机制有双向调节作用。因此不但有利于血肿的溶解吸收，也对防止再出血和出血后继发梗死、提高治愈率、降低病死率和致残率起着积极的作用。

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篇7

关键词：老年糖尿病；中医辨证；合并症

中图分类号：R587 R255.4 文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2014.09.061 文章编号：1672-1349（2014）09-1151-02

随着人口的老龄化，老年性糖尿病的发病率也日益增多，老年性糖尿病是指年龄大于60岁的糖尿病患者，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者，其特点表现为绝大多数是2型糖尿病，起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或其他疾病检查血糖或尿糖时发现，老年糖尿病以并发症为首发表现，如心脑血管意外以及视力改变等。因此，筛查及早期诊断老年糖尿病尤为重要。

杨文英教授所做的流行病学研究显示，老年人（≥60岁）中糖尿病检出率已高达20.4%，远高于40岁～59岁（11.5%）和20岁～39岁（3.2%）人群的检出率[1]。IDF2013年老年2型糖尿病管理全球指南中估计，60岁～79岁人群中超过19%患有糖尿病，超过一半的2型糖尿病患者未被确诊，导致糖尿病诊断之前就有致残并发症的发生。关注老年糖尿病及其并发症，关注老年人的健康和生活质量是当前医务工作者努力的方向。本研究旨在探讨中医证候分型规律及其合并症之间的内在联系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察2013年1 月―2013年12月上海宝山区中西医结合医院住院的患者90例，男性59例，女31例，年龄（75±8）岁；病程（9.8±0.3）岁

1.2 诊断标准 西医诊断标准：参照1999 年WHO 2 型糖尿病诊断标准，年龄>60岁，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病患者。中医辨证分型标准参照《中药新药临床研究指导原则（ 试行） 》标准[2]。中医辨证分为阴虚热盛、湿热困脾、气阴两虚、阴阳两虚四证型。并除外1型糖尿病以及证型不属上述4 种证型患者。四证型分为4 组，各证型一般资料比较，年龄、性别、病程无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3 观察指标 应用SAS软件处理，收集入选患者的一般情况及其合并低血糖、冠心病、脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变及糖尿病视网膜病变状况。

1.4 统计学处理 收集数据为计数资料，采用频数统计法，组间比较采用卡方检验。

2 结 果

2.1 老年糖尿病患者中医证型分布情况 老年糖尿病患者的中医证型分布中，气阴两虚型>阴虚热盛型>湿热困脾型>阴阳两虚型。详见表1。

表1 老年糖尿病患者中医证候分布情况

2.2 证候分布与合并症情况 合并周围神经病变、脑血管病、糖尿病肾病及冠心病为主，其次是低血糖及糖尿病视网膜病变。但四个证型合并症比较无统计学意义（P>0.05）。各组之间比较也无统计学意义（P>0.05）。

表2 证候分布与糖尿病并发症情况例

2.3 各证型人均合并症情况 人均合并症阴阳两虚>气阴亏虚>阴虚内热>湿热困脾，各证型人均合并症比较有统计学意义（P

表3 各证型人均合并症情况例

3 讨 论

本观察结果证实老年2型糖尿病辨证分型与其合并症的相关性。在辨证分型主证中，以气阴两虚型居多，其次为阴虚热盛型，再次为湿热困脾型，而阴阳两虚型最少。与传统观点认为以阴虚为本，燥热为标不一致，这与老年糖尿病发病特点相关。一般“消渴”病机多为先天禀赋不足，后天饮食失度，多食肥甘之品，聚生痰湿，脾失运化，水谷不能化生精微，故从小便而出，形成消渴。而老年消渴，或消渴日久肾阴不足，或调摄不节，肺脾肾功能减退，最终耗伤阴津，则形成阴虚燥热，气随津失，而见气阴两虚，病久及肾，故见阴阳两虚。阴虚热盛型介于两者之间的病理变化，湿热困脾型属于病情早期变化中本虚标实的表现。

90例患者中常见合并症为低血糖、冠心病、脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、视网膜病变。其中以脑血管病、糖尿病周围神经病变、冠心病、糖尿病肾病为主；其次为低血糖、糖尿病视网膜病变。老年糖尿病患者病程长、诊断和治疗延误等原因，常伴有多种慢性并发症或合并症，但各组之间比较无统计学意义，可能与本观察样本小有关。心脑血管病是老年糖尿病临床常见合并症，糖尿病大血管并发症是糖尿病患者致死、致残的最主要原因之一，在我国，糖尿病患者死亡原因的80%为动脉粥样硬化，其中75%死于冠状动脉粥样硬化，25%死于脑血管及外周血管病。现代医学也证实，老年糖尿病患者的血脂、血浆黏稠度及全血黏度均明显升高[3]，易促进糖尿病大血管病变，即心脑血管病变的发生增加。糖尿病肾病、周围神经病变、视网膜病变也都是老年糖尿病常见的并发症，发病率高，严重影响老年人的生活质量。

ACCORD研究显示，老年糖尿病发生严重低血糖比率比65岁以下人群高近50%[4]，老年人由于年龄的增长以及造成对药物代谢和动力学的变化，低血糖发生的风险更高[5]，尤其是糖尿病肾病后期，患者肾功能恶化，药物蓄积，极易发生低血糖。许多老年糖尿病患者有多种并发症或并存症，可能加重低血糖或被低血糖影响而恶化，低血糖还使一些老年症如跌倒、抑郁发生可能性增高[6]。老年人糖尿病常合并自主神经病变，患者感觉不到低血糖，增加了发生致命性低血糖的机会。即使察觉到低血糖，反应能力较弱，导致低血糖发生的时间过久，程度较重，全因住院及全因死亡率高[7]。也有些人低血糖可导致即发或迟发性的语言及视觉记忆障碍和工作记忆障碍[8]。大型研究表明，老年2型糖尿病患者，严重低血糖史与更大的痴呆风险相关。

4个证型中，人均合并症阴阳两虚>气阴亏虚>阴虚内热>湿热困脾，说明老年糖尿病由轻到重的演变过程与合并症发生成正相关。本次研究中，患者以阴阳两虚合并症高于其他各证，也证实了这一点。本组患者中气阴两虚及阴阳两虚证的并发症为多，与其他证型相比，具有统计学意义（P

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关键词：多发性硬化呼吸肌麻痹中西医结合 护理

1 example multiple sclerosis merge breathes myo- paralytics cooperation of Chinese and Western medicine treatment nursing experience

Li Caihong Tan Miaoqing Ye Richun

Abstract:Multiple sclerosis (multiple sclerosis,MS) is one kind inflammatory escapes the myelinic membrane take the central nervous system as main pathology change nervous system disease.If its pathogenesis possible own immunity to reduce,viral infection and heredity,environment related,is one kind of relapse alleviates and the aggravation disease.The symptom has the invertable vision to be low generally,lower limb myo- strength decrease.Four limbs numb and so on,if the condition development,except may cause the optic atrophy,outside paraplegia and even the tetraphigia,but also possibly appears the breath paralysis direct threat life,causes the death rapidly.My branch in May,2010 admits 1 example multiple sclerosis merge to breathe the myo- paralytic,the process the cooperation of Chinese and Western medicine treats and nurses,has not appeared the lungs to infect,complications and so on bedsore,the condition change for the better out of hospital,presently will nurse the experience report as follows.

Keywords：Multiple sclerosis Breathes myo- paralysis Cooperation of Chinese and Western medicine Nursing

【中图分类号】R47【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)11-0086-02

多发性硬化(multiple sclerosis，MS)是一种以中枢神经系统炎性脱髓鞘为主要病理改变的神经系统疾病。其发病机制可能与其自身免疫力降低，病毒感染及遗传、环境有关［1］，是一种反复缓解与加重的疾病。症状一般有可逆性的视力低下，下肢肌力减退．四肢麻木等，如病情发展，除可导致视神经萎缩，截瘫乃至四肢麻痹外，还可能出现呼吸麻痹直接威胁生命，迅速导致死亡。我科2010年05月收治1例多发性硬化合并呼吸肌麻痹患者，经过中西医结合治疗及护理，未出现肺部感染、褥疮等并发症，病情好转出院，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，女性，39岁，因四肢乏力10天，伴呼吸困难6天于2010年5月12日收入我科。入院时体检，患者神清，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在，四肢肌力0级，四肢肌张力降低，深浅发射存在，自主呼吸浅慢约5次/分，颈部以下感觉缺失。患者人院后即给予气管插管呼吸机辅助呼吸，心电监护，雾化吸入等，住院期间给予气管切开，甲强龙及丙种球蛋白冲击治疗，营养神经，营养支持，针灸康复锻炼等中医特色疗法治疗后，该患者成功拔出气管套管，于2010年08月11日好转出院。

2 护理体会

2．1 呼吸道的护理：有效的呼吸道管理是抢救成功的关键。

2.1.1 气管插管及气管套管的固定。

妥善固定好气管插管，固定带松紧要适度，以能伸进一小指为适度。记录及检查气管外漏长度，经口插管，距门齿22～24 cm。每班应交接插管外留长度，并记录。气管套管的固定也松紧度合适，过紧易损伤皮肤、影响呼吸，过松会在病人翻身或吸痰时脱落。对病人情绪不稳或烦躁时可能拔管，因此，必要时上护架或给病人戴棉手套。

2.1.2 呼吸模式调整。患者最初呼吸机模式是完全不能自主呼吸，氧浓度在35％～ 40％之间，SpO2保持在95％ -100％，随着病情缓解，自主呼吸逐渐增多，将模式调整为同步间歇指令呼吸，氧浓度在30％-35％之间，SpO2仍保持在97％-100％。当患者呼吸困难明显改善，自主呼吸频率恢复至1428次／分，可考虑短时间停用呼吸机。停用时间可根据患者的耐受力、潮气量等决定，防止患者产生呼吸机依赖。一般可在患者服药后适当停用呼吸机30~40分／次，并逐渐延长日间的停用时间，最后逐渐缩短夜间使用时间，直至完全停用。一般患者对脱机都没有信心，早期停用时需医护人员在场，且不关机，接上摸拟肺继续工作。指导患者跟随机器呼吸，同时护士经常至床边告知其监测数据在正常范围内，以增加患者的信心及安全感［2］。

2．1.3 吸痰是维持呼吸道通畅的重要措施［3］，护理上应掌握正确、规范的吸痰技术。

2.1.4 气道的湿化管理。我科常规用0.9氯化钠50ml加庆大霉素8万单位微量注射泵持续2～3ml/h推注泵入，湿化液速度均匀、缓慢，对气道刺激性极小，几乎不引起刺激性咳嗽，患者感觉舒适。从而减少吸痰次数及力度，避免了因吸痰导致的黏膜损伤性出血，使分泌物引流顺利，保证了气道通畅和肺部有效通气，减少了肺部感染发生［4］。

2.1.5 雾化吸入。遵医嘱予金喉雾化剂雾化吸人后予循经拍背、指压天突穴促排痰，金喉雾化剂由毛冬青、瓜蒌、薄荷等活血化痰药组成，10 mL，2次／d，有研究［5］表明金喉雾化剂雾化吸入、循经拍背、指压天突穴促排痰等，防治呼吸道感染方面疗效显著。

2.1.6 做好口腔护理。保持口腔清洁、湿润，加强口腔护理，选用银荷漱口液，防治口腔炎［6］，预防肺部感染。

2．2 心理护理。

2.2.1 心理支持。

由于起病急，来势猛，四肢瘫痪，大小便失控，呼吸肌麻痹，使用呼吸机辅助呼吸，患者表现十分紧张、恐惧，对生活丧失信心，尤其医务人员不在身边时更为突出，所以我们应安排重症护理，24 h陪伴患者身边，随时观察病情变化，使患者有安全感，增加战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。

2.2.2 掌握各种交流技巧。满足患者的需求，患者由于气管切开不能用言语表达，护士在常规护理过程中，要通过患者的面部表情、手势、等肢体语言来判断患者的需求，并通过相应护理措施来满足患者要求,我科针对这些患者制定了一些小卡片，如吸痰、翻身、口干、饥饿等字样，患者可眨眼或点头示意。

2.3 皮肤护理。由于病人长时间卧床，易发生褥疮，在护理上做到保持床铺齐、干燥、无渣屑，每1～2 h翻身1次，经常用红归酊按摩受压处，有研究表明［7］，持用红门酊按摩受压处，比传统的50%酒精效果显著，能促进血液循环，改善局郭缺氧状态，并能使强迫患者压疮发生率下降。药理研究表明［8］红归酊有良好的抗炎镇痛作用，并能降低及减轻静脉血管内皮受损和血管周围炎性细胞浸润。

2.4 泌尿道护理。由于长期留置尿管，因而预防膀胱功能障碍及尿道感染的护理十分重要，具体作法如下：留置导尿管定时夹闭，每2～3 h开放1次，以免形成痉挛性小膀胱，每日用香莲外洗液抹洗尿道口，2次/天，防止尿道感染［9］。当膀胱功能恢复后，拔除尿管。

2.5 腹胀的护理。由于肌张力增高，出现腹胀和便秘，我们常规用通腑醒神液直肠滴注,通腑醒神液直肠滴注防治便秘有较好的效果，具有通腑泻浊、开窍、醒脑的作用。通腑醒神液直肠滴注较经胃给药，具有促进意识清醒，减轻昏迷的效果［10］。

2.6 瘫痪肢体的护理。为防止肌肉萎缩、关节畸形、挛缩或足下垂，应采取平卧位或卧位，每日用支架抬高患肢，保持肢体的功能位置，每日做瘫痪肢体被动运动并按摩3次～4次，遵医嘱给予针灸以帮助肢体功能恢复。研究［11］显示针刺治疗多发性硬化具有显著疗效，而且在治疗过程中针刺可使激素用量递减至最低，因此针刺治疗多发性硬化具有良好的临床研究及应用价值。

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篇9

【关键词】 糖尿病胃轻瘫； 发病机制； 治疗方法

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.072

糖尿病是一种常见病、多发病。糖尿病并发症的治疗直接关系到糖尿病患者后期的生活质量，应受到更多的重视。研究证实有50%以上的糖尿病患者伴有不同程度的胃轻瘫。国内外对其发病机制及其治疗方法的报道众多，效果不一。糖尿病胃轻瘫功能障碍表现为胃张力降低、动力低下、节律紊乱、排空延迟，主要临床表现为腹胀、嗳气、恶心、呕吐、早饱、上腹饱胀等[1]。诊断糖尿病胃轻瘫需要在排除机械性梗阻的前提下，结合糖尿病病史及胃动力相关辅检证明胃排空延迟以确诊。胃镜检查可见胃黏膜充血、水肿。X线检查示全胃或部分胃窦部扩张，胃排空延迟，幽门开放等征象。不管有无临床症状，如果辅检证实有胃排空延迟，且排除上消化道、肝胆胰等器质性病变和影响胃肠动力药物的因素，糖尿病胃轻瘫的诊断便可确立[2]。

1 发病机制

1.1 自主神经病变 糖尿病神经病变是糖尿病最常见并发症，病变可累及中枢及周围神经系统。肠神经系统（ENS）受损会直接影响胃肠蠕动功能[3]。糖尿病胃轻瘫患者中有自主神经功能障碍的占20%～40%，表现为Schwann细胞增生，后期出现轴突变性以及髓鞘纤维的消失，还有神经再生丛错误修复。Korenaga等[4]发现，一氧化氮在糖尿病神经病变发生过程中有重要作用，胃肠神经元nNOS的活性可以被糖基化终末产物所抑制。NO在患者体内可反应生成损伤神经纤维营养血管内皮细胞的二氧化氮自由基[5]。

1.2 高血糖 高血糖可以通过抑制人体消化间期移行性复合运动的产生而直接影响胃的运动功能，同时也可影响植物神经功能和胃肠道激素分泌来间接影响胃的运动。研究发现，血糖浓度超过12.6 mmol/L的糖尿病患者有75%胃电节律紊乱，而血糖控制在6.72 mmol/L以下时仅38%出现胃电节律紊乱。刘云等[6]对用对38位住院糖尿病患者生化检查进行分析，结果显示糖尿病胃排空异常者与对照组相比空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白明显增高。临床试验还证实当糖尿病胃轻瘫患者血糖控制之后临床症状可获得一定改善，这些也说明高血糖是糖尿病患者胃肠动力异常的原因之一。

1.3 胃肠激素紊乱 正常胃排空受到胃肠激素的调节，包括缩胆囊肽、肠抑胃肽、表皮生长因子、胃抑制性多肽、促胃动素、促胰液素和血管活性肠肽等多种激素。吴波等[7]测定103例患者体内胃泌素、生长抑素蛋白水平及其组织中mRNA表达，分析结果发现患者胃泌素升高、生长抑素降低对糖尿病胃轻瘫的发生和发展具有重要影响。Fried等[8]将肠促胰肽素静脉注射发现体内盐溶液的胃排空率明显迟缓。邱文才等[9]给糖尿病小鼠注射不同剂量的生长素，实验发现生长素注射的小鼠胃排空显著增强，且与注射的不同剂量相关，说明生长激素促分泌素受体可以促进胃肠动力。

1.4 微血管及胃肠平滑肌病变 糖尿病微血管病变以视网膜和肾脏病变表现最突出，在胃肠道主要表现为胃肠道缺血、血流量减少。微血管病变主要是因为毛细血管基底膜增厚、微血管内皮细胞增生。在胃肠道表现为毛细血管壁不平、畸形、打结、增厚、中断，导致胃肠道缺血，影响胃排空。研究发现糖尿病大鼠平滑肌病变导致小肠变粗增长影响肠道收缩和传递的功能，而且肠壁变得松弛，胃排空延迟。

1.5 组织学改变 糖尿病胃轻瘫患者组织病理学变化主要包括炎细胞浸润、神经传递减少和间质细胞缺失[10]。Cajal间质细胞是胃肠活动的自发性起搏细胞，位于消化道肠神经末梢和平滑肌之间。其主要作用是产生慢波，控制平滑肌收缩。罗云等[11]研究发现造模一段时间后糖尿病胃肠运动障碍大鼠结肠组织中的Cajal间质细胞数量减少的同时结构也受到破坏，说明Cajal间质细胞的改变可能与结肠的排空相关。

1.6 其他机制 幽门螺旋杆菌（Hp）感染、能量、微量元素缺乏、精神心理因素也是可能致病因素。

2 治疗方法

2.1 一般治疗 糖尿病患者饮食指南原则是控制饮食、少吃太甜、太咸、太油的食物，最好是不吃。糖尿病胃轻瘫患者的胃动力不足，高脂食物排空速度减慢。所以糖尿病胃轻瘫患者应少食多餐，在餐后做适当的运动多，可以帮助缓解胃部不适症状。同时精神心理因素也是部分影响因素，应针对此类人群进行必要的心理支持治疗。

2.2 原发病的治疗 积极治疗原发病，保持血糖稳定在正常值范围，一般症状较轻的患者在控制原发病的基础上就可以改善胃轻瘫症状，培养良好的生活习惯，加上适当的运动，就可以消除胃动力不足带来的不适。

2.3 药物治疗

2.3.1 甲氧氯普胺 本品为多巴胺2受体拮抗剂，同时还具有5-HT4受体激动效应，是最常用的胃肠动力药，通过抑制多巴胺受体增加乙酰胆碱而增加胃动力。主要作用在上消化道，还可以提高胃肠道括肌的张力、防止胃-食管反流、增强胃和食管蠕动能力，促进胃排空。

2.3.2 多潘立酮 外周性多巴胺受体拮抗剂，可促进上胃肠道的蠕动和张力恢复正常。它不仅能增加胃窦部蠕动和十二指肠收缩力，而且不易透过血脑屏障，不良反应相对较少。新近研究发现多潘立酮联合胃复春治疗糖尿病性胃轻瘫效果明显[12]。

2.3.3 红霉素 胃动素受体激动剂，用于治疗糖尿病胃轻瘫主要是作用于胃十二指肠的胆碱能神经元和平滑肌，使胃动素受体激动。长期使用红霉素会易导致体内菌群失调、出现胃肠道反应。

2.3.4 莫沙必利 选择性5-HT4受体激动药，能促进乙酰胆碱的释放，刺激胃肠道而发挥促动力作用，从而改善症状，但不影响胃酸的分泌。莫沙必利的不良反应轻微，耐受性较好。

2.3.5 西沙必利 选择性作用于肌间神经丛末5-HT4受体，使乙酰胆碱释放增加而促进胃窦部收缩，可使MMC恢复正常。

2.3.6 其他药物 阿片受体拮抗剂（如纳洛酮）、毒蕈碱型拟胆碱药（如氨甲酰甲胆碱）、大环内酯类胃动素激动剂（米坦西诺）、抗胆碱酯酶药（如吡啶斯的明）等。

2.3.7 中西药结合治疗 中医病机为消渴日久、耗伤脾胃之气、脾胃虚弱、运化无力、升降失司、胃失和降而致。采用多潘立酮联合黄芪注射液治疗糖尿病胃轻瘫临床研究显示患者胃动力提高，交感、迷走神经失衡等到改善，治疗效果显著[13]。临床已报道的方法有痛泻要方（1剂/d，早晚餐后服）和吗丁林10 mg，祛风合剂10 mL/次，3次/d合用，治疗4周，共44例糖尿病胃轻瘫患者，有效率为100%[14]。沈玉明[15]对41例糖尿病胃轻瘫患者采用消渴丸加胃舒康口服液（党参、炒白术、姜半夏、广木香、炒枳壳、甘松、莪术、蒲公英、山楂、麦冬）进行治疗，总有效率为97.56%。沈祖法[16] 用炙黄芪、生白术、南沙参、北沙参、石斛、天花粉、制大黄、黄连、厚朴、枳壳、大腹皮、香橼皮、沉香、降香。药物治疗7～8周后，总有效率100%。中医药在治疗上效果显著，作用机理有待临床验证。

2.4 非药物治疗

2.4.1 内镜治疗 在内镜下注射肉毒杆菌毒素到幽门，主要是用于缓解幽门痉挛，促进胃排空。

2.4.2 胃电刺激 胃电刺激是一种潜在的治疗糖尿病胃轻瘫的方法，其治疗方式包括体内起搏和体外起搏，通过借用外部电流作用是胃窦部恢复正常节律以改善症状。卢玲等[17]对72例患者进行原发病治疗的同时采用胃电刺激治疗结果显示患者胃动力学发生改变，胃运动功能改善。

2.4.3 手术治疗 糖尿病胃轻瘫患者通常不需要手术。Watkins等[18]发现难治性呕吐可采用胃切除术治疗。但是由于胃的部分切除伴随了神经分支的损害可能导致糖尿病患者的症状得不到缓解。由于手术治疗的并发症较多，只有在保守治疗无效严重病例才会考虑实施手术。

2.5 中西医结合康复疗法 康复治疗手段具有无创、易操作、无毒无副作用、患者易配合等优点，中西药联合康复治疗方法效果较好。临床对48例糖尿病胃轻瘫患者采用电针联合多潘立酮治疗，患者症状得到改善[19]。郑伟英等[20]通过对2型糖尿病胃轻瘫患者在基础药物治疗上联合电针、高压氧、有氧运动锻炼的综合康复疗法，结果发现糖尿病胃轻瘫患者临床症状有很大改善，主要是综合康复治疗方法可从改善血糖、减轻胰岛素抵抗、调节胃肠自主神经功能、平衡激素分泌等多方面协同起作用。从而使患者各方面机能得到改善，达到减轻和治疗糖尿病胃轻瘫的效果。李海新等[21]运用穴位埋线配合其他方法也改善了患者的症状。穴位埋线是集针刺、埋针、穴位注射等多种刺激作用于一体的复合性疗法，以针刺的方法将手术用线埋在穴位内，随着羊肠线的吸收对穴位起到长期、持久、缓慢的治疗作用，有延长对经穴的刺激效果，弥补了单纯针刺、按摩等疗法在远期疗效上的不足。

3 展望

糖尿病胃轻瘫研究尽管取得了一定进展，但尚需进行更多更深入的临床和实验研究，以找出治疗糖尿病胃轻瘫的最佳途径，帮助患者减轻痛苦，根据患者的不同情况采取个体化的治疗，能够彻底治愈糖尿病胃轻瘫，提高糖尿病患者的生活质量。

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篇10

【关键词】 周围血管疾病；临床诊断；治疗体会

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.209 文章编号：1004-7484（2013）-11-6313-01

当机体发生动脉硬化时，周围血管疾病则为主动脉弓远动脉端的重要体现。受动脉粥样硬化影响，周围血管疾病患者体内的主动脉弓远动脉端就会变窄。通常，间歇性跛行是周围血管疾病患者较为常见症状之一，据统计，65岁及以上患者中大约有2%存在间歇性跛行病史[1]。周围血管学科产生及发展在近几年硕果累累，如下将对相关临床诊断及治疗体会进行阐述。

1 周围血管疾病临床诊断

此项临床诊断工作包括对神经及骨骼肌等的鉴别诊断。脊柱狭窄与周围血管疾病最为类似，当产生脊柱狭窄时，马尾部便会受到压迫，患者双腿向下便出现放散性疼痛。一般情况下，这种放散性疼痛在长时间站立或行走过程中比较明显，且疼痛发生后短时间内不容易缓解。周围血管疾病的临床诊断工作还包括对其他临床病症的诊断，如不安腿综合症、肌腱或肌肉劳损、急性栓塞、周围神经病、系统性脉管炎及关节炎等。

对于存在跛行病史的周围血管疾病患者来说，在运动时出现痉挛性的肌肉疼痛，经短暂休息方可得到缓解。而伴随疾病的更新与变异，皮肤颜色变化、夜间疼痛及溃疡等临床症状也多有发现。根据统计，大约有90%的周围血管疾病患者不出现任何临床症状[2]。

诸多因素能够诱发周围血管相关疾病，如糖尿病、高脂血症、吸烟及高血压等，另外，在近几年中，C反应蛋白含量的升高、慢性肾功能缺陷等也逐渐成为危险因素。在临床研究中，能够明显分析出，根据患者自身身体素质的不同，发生周围血管疾病的程度及最终结果便会不同，如皮肤颜色异常、皮肤温度、足背脉搏减弱或缺失状况及体毛的生长情况等。在这些指标当中，足背脉搏减弱或缺失及股动脉出现杂音状况为最有效的体检指标，另外，皮肤温度低及皮肤颜色异常也能够说明疾病的发生，但未出现此类症状，也不能完全排除发生周围血管疾病的可能性。若存在发生周围血管疾病的可能性，则应及时测量机体双侧肢体或单侧肢体踝肱指数。当指数小于0.9，那么发生周围血管疾病的几率便很高。另外，针对不常见的病例，可以对患者的凝血途径等进行监测。

2 周围血管疾病的治疗

在对周围血管疾病患者采取治疗之前，先要查明诱发周围血管疾病的各项因素。其中，终生戒烟为对间歇性跛行病患的预后产生影响的主要原因[3]。另外，已有研究证实，经过合理的运动锻炼，间歇性跛行病患的行走时间能够被提升1.5倍，因此患者应该在治疗期间进行适当的运动养生。

当前，对于周围血管疾病病患可以采取的药物治疗主要集中在几种方案上。有相关研究表明[4]，抗血小板能够降低血管风险事件发生程度，且对心肌梗塞、中风等也具有明显效果，经过抗血小板治疗，接受治疗的千名患者在两年之内发生周围血管疾病的次数减少了20余次。阿司匹林为临床研究中最常使用的药物，每天服用剂量在75至150mg。通过对比阿司匹林和氯吡格雷对缺血发生几率的影响，能够发现，后者效果更好些。但是，尽管氯吡格雷的效果好些，仍要谨慎对待，因为此项对比研究并非专门设计的。现在大多数的临床治疗方案还是对于阿司匹林较为推崇，当患者出现了治疗效果不佳或阿司匹林不耐受的情况，就推荐服用氯吡格雷。

西洛地唑可用作血管扩张剂，具有抗血小板特性。根据随机试验结果我们计算出，西洛地唑对于行走距离的延长幅度大约在39%至109%，尽管目前还未曾有过对其系统性的运动对照研究。乙酮可可碱（或己酮可可碱）属于流变调节剂，具有抗血小板特性，一些西方国家，如美国等已经由药监局批准其在间歇性跛行方面的治疗应用。但是，部分医学评论及综述性刊物仍认为此种药物的作用效果相当有限，其使用效应不足以在周围血管疾病临床常规治疗中被推广。

应该注意的是，查出诱发患者出现周围血管疾病的各个因素非常重要。已经被证实的是，动脉粥样硬化等相关疾病与高胆固醇病症关联密切。有最新系统性回顾显示，血脂稠度的降低对于周围血管疾病有明显的改善作用。但是，关于这一方面的争端仍然很多，要针对明确的病人个体才能下论断。通常，要向同时患有高胆固醇血症及周围血管疾病的患者强调调节饮食的重要性。对于那些同时患有2-型糖尿病、高血压的周围血管疾病病患，有相关研究对35名随机选取的患者进行4年随访。研究中，血管紧张素抑制剂的使用能够使周围血管疾病患者发生率、死亡率降低大约25%。在所选取的研究对象中，并非所有人都是高血压患者，但此类药物的使用对死亡率、发病率降低程度超出人们的设想。在对此项研究重复多次之后，误差在许可的范围之内。这就表明，血管紧张抑制剂的使用确实能够对周围血管疾病患者带来正面影响。

除了进行上述治疗之外，还能够选择其他治疗方式，如施用尿激酶、进行血管支架、血管成形术等。截止目前，仍然没有确切的医学标准来衡量到底患者应该进行何种治疗。影响治疗方案的因素有很多，如斑块类型、风险类型、溶栓禁忌症等，具体情况要具体分析。

3 总 结

在临床上，通常将除去心脑血管疾病之外的血管疾病称作周围血管病，包括静脉、淋巴及动脉等几个系统的所有疾病，又称脉管疾病。随着生活水平的提高，临床周围血管疾病的发生几率呈现逐年上升的趋势，因此必须引起我们足够的重视。文章主要从周围血管疾病临床诊断及临床治疗两方面进行论述，指明周围血管疾病的临床诊断要密切注意对诱发因素的检查，治疗方案的选择要具体病例具体分析。

参考文献

[1] 秦红松.尚德俊教授应用活血十法治疗周围血管疾病的经验[J].中国中西医结合外科杂志，2010年01期.

[2] 袁春英.探索周围血管病的病理学特点及治疗对策[J].光明中医，2011年05期.