消化内科基本知识范文

导语：如何才能写好一篇消化内科基本知识，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词：消化内科；全科医师；培训；体会

为缓解人民群众日益增长的医疗保健需求与基层公共卫生服务能力较弱的长期矛盾，为缓解"看病贵、看病难"的医疗怪圈，国家卫生部及发改委等相关部门不断探索，逐步推进医疗卫生体制改革，制定了一系列有效的医疗卫生政策，其中全科医师转岗培训就是解决这一突出问题的主要途径之一[1]。经过转岗培训合格的全科医师能为乡镇居民提供经济方便、优质有效的全方位负责式医疗健康管理[2]。目前贵州省基层医疗卫生队伍建设严重滞后，主要问题表现在执业医师严重不足，全科医师数量更是少之又少，乡镇医疗卫生机构具有全科医学的执业（助理）医师十分匮乏，基层医疗卫生队伍总体素质及学历偏低，难以取得广大乡镇居民的认可，造成了全省几家大医院人满为患，像"急、慢性胃肠炎和急、慢性支气管炎"等常见病、多发病患者也往大医院挤，进一步加剧了看病难。所以为广大基层培养"数量适宜、质量较高、结构合理"的全科医学人才刻不容缓。

现就我院消化内科近2年全科医师转岗培训临床带教实际情况进行总结、分析和归纳，谈谈自己的一些体会和建议，可以为其他培训机构参考借鉴。

1培训现状及存在问题

1.1培训内容多，实践课时少在内科疾病中，消化系统疾病最为常见，实践性较强，基本技能培训包括：问诊、腹部体格检查和腹腔穿刺术。消化系统常见病、多发病、危急重症多，学员学习内容多，负担重，但全科医师转岗培训教学大纲要求消化内科培训时间仅仅2w，要在短时间内完成培训任务有一定难度。

1.2全科医师学员方面全科医师学员绝大部分来自偏远的乡镇卫生院、私人医院及社区医疗卫生服务站，总体素质和学历偏低，专业水平参差不齐，年龄跨度大，基本理论、基本知识和基本技能均比较薄弱，对全科医学的概念和相关理论知识认识不够，少部分学员学习目标不明确，动机不纯，认为消化内科疾病诊疗简单，更有甚者三天打鱼两天晒网[3]。另一方面，基层医疗机构对培训不够重视，对培训合格的学员缺乏有效的激励机制，对医院的长期发展缺乏市场意识，容易造成学员的学习积极性降低。所以基层医疗机构对学员的遴选要严格把关，对培训合格的优秀学员要制定合理的激励政策。

1.3培训师资方面目前,全科医师转岗培训主要由大型综合教学医院承担，带教老师一般都有丰富的临床和教学经验，但部分老师对全科医学的理念和全科医师培训的目的不清楚，对培训质量不重视，部分老师没有经过正规的全科医学师资培训，带教方法一成不变，用传统的教学模式去培训这一特殊群体，其培训质量可想而知[4]。造成带教老师对培训不够重视的原因可能有：①大型教学医院医疗任务和教学任务重，带教老师时间和精力有限，在全科医师培训上的投入不足；②部分带教老师没有接受过全科医学的师资培训，所以教学方法和培训手段不合理，教学内容缺乏针对性、实用性[5]；③培训机构对带教老师没有采取相应的激励和惩罚措施，容易造成部分老师在培训上产生惰性，甚至产生"事不关己，高高挂起"的错误思想。这样一来，学员的学习积极性就会受到严重影响，导致培训质量不尽人意，全科医师转岗培训的目的就很难达成。

2培训方法及对策

2.1培训对象的遴选从近2年我院全科医师转岗培训的情况看，学员专业背景参差不齐，大部分学员学历层次低，基本知识和基本技能较差，临床思维较窄。由于我院医疗工作繁重，带教老师在培训工作上的投入明显不足，对学员的培训缺乏针对性，存在专科化带教模式，造成部分基础较差的学员跟不上老师的节奏，最后培训效果大打折扣。所以要保质保量地完成全科医师转岗培训的任务，有必要提高培训学员的遴选条件。我们可以借鉴省外培训机构的一些有益经验，譬如：①基层医疗卫生工作3年以上；②具有良好的医德，年度工作考核优良；③有医学中专以上学历，具有执业（助理）医师资格；④有一定临床医疗与公共卫生服务能力；⑤曾接受过市级以上卫生行政部门组织的全科医生在岗、骨干培训，或农村卫生技术人员岗位培训。另外笔者个人认为，培训学员尽量为年轻医师，因为年龄偏大的学员可能由于家庭方面等的因素，导致培训时间难以得到保证。

2.2提高带教老师的综合素质俗话说"没有学不好的学生，只有教不好的老师"，所以提高带教老师的综合素质是培训取得成功的关键，当前全科医学人才培养的当务之急是尽快培训出一批合格的师资队伍[6]。为了更好地承担培训工作，带教老师要有良好的医德医风，接受过正规的全科医师师资培训，要熟悉全科医学的理念，要清楚全科医师培训的要求和目的；其次，带教老师要有丰富的临床经验和教学经验，最好由主治医师以上人员组成；另外，带教老师要有责任心，要关心、爱护学员，多与学员沟通，了解学员的医学基础及医学经历，拉近与学员的距离，因为学员大多来自偏远的基层医疗机构，各方面的条件与大型综合医院的医生差距较大，心里上处于弱势，学习可能会比较被动。最后，医院各个科室的带教老师要组织起来进行讨论，互相借鉴教学方式，总结教学经验，以提高教学能力。

2.3因人而异，培训形式多样化由于学员参差不齐，医学基础和医学经验不同，带教老师不能采取固定的教学模式，应与学员充分沟通，了解学员的医学背景和学习诉求，重点是查缺补漏，做到有的放矢。教学方式可以采取如下方法：①集中理论培训；②临床观摩；③参与教学查房；④病案讨论；⑤基本技能手把手带教操作等。比如基本理论比较薄弱的学员，就应该加强理论培训、教学查房和病案讨论。在培训过程中，应尽量采用多媒体教学、启发式教学和案例教学等多种方法加强教学效果，促进理论联系实际[7]。讲解要通俗易懂、形象生动，充分调动学员的学习热情。比如讲解黄疸一节中，就可以制作通俗易懂、图文并茂的多媒体课件，在讲解黄疸代谢这一复杂过程时，老师应尽量采用打比方、类比的教学方式，就比较直观、形象生动，学员就容易理解，然后找一个合适的患者，带着学员一起进行问诊、查体和分析病历资料，分析时启发学员进行思维并适当提问，最后共同导出诊断和治疗方案[8]。通过这样的病例分析，将基础理论与临床实践紧密结合，充分调动学员的学习积极性和主动性，提高学员的综合分析和归纳能力[9]。又比如基本技能差的学员，在做腹腔穿刺的时候，先让学员认真观摩，待熟悉后老师选择合适的患者，进行手把手带教操作。所以全科医师转岗培训只有个体化、教学形式多样化、灵活化，才能提高培训质量。全科医师的基本理论和技能提高了，就可以为患者避免一些不必要的仪器检查和化验，从而减轻患者的经济负担[10]。

2.4制定合理有效的评价考核制度全科医师转岗培训结束后，培训质量怎么样，需要制定一套合理有效的评价考核制度。学员入科时应进行入科考试，主要是基本理论和基本知识；出科时除了考核基本理论和基本知识外，还要进行实践技能考试，考试结束后，老师现场给予解释、讲评，纠正学员不规范的技能操作。出科考核还应包括作风品行考核，比如工作态度、医德医风、遵章守纪等。为了督促带教老师更好地完成培训工作，也应对老师进行考核，包括责任心、教学方法和内容、教学目标、教学计划、教学管理和教学质量等方面进行综合评价。教学方式、教学效果的评价还可以采用问卷调查、座谈会等方式进行[11]。对考核优秀的学员和老师进行适当的奖励。

总之，全科医学是一门新兴学科，全科医师转岗培训的成败关乎基层医疗的健康发展，老师要根据学员的自身特点，制定相应的学习内容，采用丰富多彩的教学形式，加强基本技能教学，建立合理有效的双向评价考核制度。同时，应探索更多更长效的教学形式，比如学员可以通过QQ、E-mail、微博、微信等现代通信方式与老师保持长期联系，促进师生共同进步，为基层医疗提供实用、有效的医学资源，以便更好地为广大人民群众服务[12]。

参考文献:

[1]刘小平，路孝琴，黄亚芳，等．我国全科医学教育培训中的问题与建议[J]．继续医学教育，2010，24（6）：4-6．

[2]翟萌，韩苏闽．全科医师更应重视知识获取能力[J]．中国美容医学，2012，21（8）：393．

[3]杨艳红，裴汉军，张杰梅．全科医师临床带教体会[J]．包头医学院学报，2013，29（1）：106．

[4]李春芳，李雪兰．全科医师转岗培训妇产科带教的实践及体会[J]．中国医学教育技术，2013，27（1）：109．

[5]景汇泉，李君，孟群．全科医师岗位培训教学方法的现状分析和思考[J]．中国全科医学，2010,13（4）：1036-1038．

[6]饶昕．四川大学华西医院全科医师培养现状及探索[J]．华西医学，2012,27（11）：1718．

[7]李全忠，覃泱．全科医师心脏听诊的带教体会[J]．中国当代医药，2013,20（1）：146-148．

[8]李红平，王红．消化内科诊断学教学浅谈[J]．医学信息，2011,24（1）：15．

[9]吴洁，李君君，徐刚．内科学课程教学改革的探索与实践[J]．中国医学教育技术，2012，26（3）：358-360．

[10]Sarosi GA．My stethoscope[J]．Ann Intern Med，2012,156（1）：62-63．

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【关键词】能力本位；高职；内科护理；改革

【中图分类号】G423.07

一、课程改革定位

《内科护理》是护理专业核心课程，是学生进入临床实习前的桥梁课程，涵盖医院各内科常见病、多发病的临床特点和护理操作技能。卫生部《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》（卫医政发〔2012〕30号）印发，护士职业岗位任务分六大块：健康评估、病情观察、用药护理、心理护理、执行医嘱、护理操作。高职层次以培养社会需要的“技术技能人才”为目标，传统的教学以“知识+技能”为主，重点突出“知识体系”的完整，有悖于高职培养目标。护士职业技能性强、动手能力要求高，更要求高职护生具备熟练的操作技能，同时，充足的知识积累也以熟练的技能作为外显形式，改革应以“熟练技能+必须知识”为目标，技能训练、能力本位教学应是《内科护理》课程改革的突破点。

二、 课程改革设计理念和思路

1、课程改革设计理念

在《内科护理》课程设计上，应围绕当前的行业标准和护理执业需求进行。首先对学生的就业岗位、典型工作任务进行调研，并据此进行职业能力分析，确立以“培养学生知识应用的能力，满足学生岗位能力的需要，获得护士职业资格，及学生工作后的可持续发展打基础”作为教学理念。

2、设计思路

通过行业调研、护理毕业生的岗位调查和护理专家的座谈及卫生部《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》（卫医政发〔2012〕30号）印发，提到的责任护士的职责，确定内科护理的典型工作任务和流程，并据此总结和提炼出内科护士的职业能力。再把职业能力转化为学习领域的教学目标，注重学生能力的培养。

三、课程改革目标设计

1.能力目标 能够识别内科患者常见的症状、体征，识别病情变化，具备对危重患者做出应急处理的能力、具有实施内科常用护理操作技术、常用检查配合、常用诊疗器械的应用能力、能够运用护理程序对内科患者进行整体护理、具有向个人、家庭、社区提供保健服务和开展健康教育的能力等。

2.知识目标 应知内科常见病、多发病的护理评估、护理措施及健康教育、应知内科常见病、多发病的诊断标准、需要护理配合的治疗要点、应知与内科护理操作相关的理论知识，联系临床实践等。

3.素质目标 树立“生命至上”职业意识，具有认真负责、虚心好学精神、具有关心、爱护、尊重护理服务对象和认真、严谨、热情、勤快的工作作风、具有与患者及家属和谐沟通的能力、具有人文关怀精神、具有热爱护理专业、乐于奉献、高度的责任心、同情心及团队合作精神、具备可持续发展的能力等。

四、课程内容设计

该课程分为九个模块，分别是呼吸内科护理、心内科护理、消化内科护理、泌尿内科护理、血液内科护理、内分泌内科护理、风湿内科护理、神经内科护理、传染病护理。每一模块又分成若干个任务，将学习活动融入在工作过程中。学生以学习小组为单位.通过共同完成工作任务的护理评估、诊断、计划、实施、评价，培养学生具备较强的内科护理岗位必需的专业能力以及可持续发展的方法能力和社会能力。

五、教学方法设计

以能力为本位，突出教学过程与工作过程对接、课程内容与岗位任务对接，设计积极有效的教学实施。

1.启发式教学法 教师提出问题，调动学生积极性，激励学生开动脑筋思考，通过启发学生思考、开阔学生思路，然后按照提出问题的思路进行讲授，使学生通过思考，按照问题思路构建基本知识。

2.PBL教学法 将学生置于临床个案中，学生对个案分析，提出假说，然后寻找资料，分析假说，最后在课堂上集体讨论解决问题。教师在整个教学过程中，启发学生思考，引导学生提出问题，指导学生如何去查找有关问题的答案，记录各学生的表现，以便了解不同学生的弱点所在并给予相应的指导。

3.案例教学法 ①病例准备：根据教学内容精心准备2份或3份临床病历资料，并拟定需要解决的具体问题。问题要有一定的启发性和诱导性，有利于病例讨论、深化所学知识、经历解决问题的系统过程。病例选择可以是单一的典型病例，也可是综合病例，如风湿性心脏病，高血压性心脏病、全心衰，肝硬化并发上消化道出血、肝性脑病等，体现疾病知识的相关性和连续性。②课堂实施： 在每一个模块讲授结束以后，引入病例讨论，总结该模块所学的内容，把所学的东西前后串联起来。首先，老师用多媒体展示病例资料，学生分组讨论，讨论该病例的初步医疗诊断，并根据病例资料分析其现存的和潜在的护理诊断，提出针对性的护理措施及健康教育内容。然后，每组推举一名学生代表发言，阐述本组的观点和思路，其他成员进行适当的补充。最后，由教师进行归纳讲评，完整准确地概括知识要点，帮助学生抓住重点，补充遗漏之处，分析错误原因，使所学的知识完整确切。

4.“教、学、做”一体化的教学法 将教学场所设在实训室，师生双方边教边学边做，在做中教，在做中学，理论和实践交替进行，直观和抽象交错出现，突出学生动手能力和专业技能的培养，充分调动和激发了学生的学习兴趣。

5.项目引领、任务驱动法：通过让学习者合作解决真实性的一系列相关的问题，来学习隐含于问题背后的基本知识，形成解决问题的技能，并形成自主学习的能力。每个大教学情景能够支持学生进行持续的探索，学生能够在几个星期甚至几个月时间内从多种角度对其中的问题进行持续的求解。

六、考核方案设计

课程成绩形成（比例分配）：本课程在原有 “平时成绩+期末成绩”考核方法上增加形成性考核方式，注重学习者课程学习成果的阶段性成绩，对学习者学习目标进行阶段性测试，把职业素养、社会能力、学习态度等列为《内科护理》课程考核评价体系的内容，将理论知识、实践技能、职业素质等多方考核融为一体。

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关键词：普通内科； 内科医生； 内科学；学科发展

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1674-7526（2012）12-0335-01

当前，在我国经济飞速发展的情况下，许多医院为确保自己的生存和发展， 内科采用了以器官分科，划分为各三级学科，如肾脏、心脏、呼吸、消化、内分泌等。一些二级医院也将内科进一步分为专科及其亚科， 并鼓励其开展高、新诊治手段。还有一些医院正在效仿。故普通内科在医院内的定位问题引起了人们的普遍关注。

从学科发展的历史来看， 在上个世纪的前半叶， 大内科是普遍存在的科室， 即使在大的教学医院， 内科学系下面也不设分科。大约在第二次世界大战后， 医学科学有了蓬勃的发展， 大内科下面的专科开始出现。专科的设立无疑推动了临床医学的发展， 为广大的患者带来巨大的益处； 今后专科仍然是开展专项研究、应用先进的技术和设备治疗特定患者的科室。与此同时， 各类的“ 专家”出现了， 而“专家” 的桂冠却吸引了众多的学子和医生把它作为奋斗的目标。内科由于它的范畴广阔， 无人能够具有如此广博的知识， 因而很难称得上“ 专家”。

人是一个有机整体。某一症状可由不同系统、不同器官的疾病所致， 同系统、同器官的疾病可产生不同的症状和体征， 如甲状旁腺腺瘤（或癌） 引起的原发性甲状旁腺功能亢进症， 可因高钙血症以疲乏、食欲减退、恶心、便秘等极具“ 普通”的症状就诊， 也可因反复泌尿系结石和感染， 或骨痛， 或消化性溃疡等问题分别就诊于肾内科、风湿内科或消化内科， 最后可能由内分泌内科检查确诊后转普通外科治疗。专科医生虽然在专科方面有一定优势， 但对除此之外的领域却涉猎甚少， 面对并非单病种的患者， 他们常不知所措， 最后不得不依赖于综合性医院的帮助， 有的甚至需要转院治疗。有些专科医院的医生在长期的医疗实践过程中由于受工作环境的影响， 自觉或不自觉地养成了只注重于患者的专科情况而忽略了患者的整体情况的习惯， 最终酿成严重后果。所以基层内科医生应该不断更新完善扩展普通内科知识， 建立将相关知识互相联系的意识， 提高综合分析问题解决问题的能力。

随着医学理论的突破、医学技术的发展、医疗器械的进步和药品的增多，使许多疾病的诊治更加专业化和细微化，从而提高了疗效。但是并非所有的疾病和健康问题都需要专科医生，只有10%的疾病需要在专科治疗。世界卫生组织（WHO）的一项全球性调查表明，真正健康的人仅5%，患有疾病的人仅占20%，而75%的人处于亚健康状态。WHO同时指出：未来的医疗服务应逐步转向以全科家庭医疗为主，各国应大力培养全科医生。普通内科医生更是大众需要的医务人员。因为他们不只是被动地治疗患者，更肩负着预防疾病、促进健康和提高生命质量的任务。另外，与社会和行为因素相关的非传染性疾病如心血管疾病、糖尿病和肿瘤等的日益增多，严重威胁人类的生命和健康。由于上述疾病存在多器官和系统的损伤，有时专科医师不能熟练驾驭总体情况，只有普通内科医师才能从整体上考虑患者的全面情况，给予更好的照顾。以点带面，在其他很多病情诊断和治疗方面，这就是专科医生知识局限性和普通内科医生优势的体现。

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【关键词】 探究式方法；内科护理；护理教学

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.558 文章编号：1004-7484（2012）-08-2862-02

探究式教学是一种以探究为特征的一种特殊的教学模式，其主要是指在教学的过程中，在带教教师的指导下，以学生独立思考和互相讨论为前提，以基本教材为探究的主要内容，学生为主体，提供给学生一个自由发挥、自由讨论的机会，培养学生独立思考、发现问题、解决问题的能力[1]，本研究主要探讨探究式方法在内科护理教学中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我校2011年1月-2011年12月进行内科护理学习的护理学生110例随机分为两组，两组受试者的一般资料如下：实验组组（n=55）：男26例，女29例；年龄19-21岁，平均年龄（20.3±0.7）岁；对照组（n=55）：男27例，女28例；年龄18-22岁，平均年龄（20.8±0.9）岁。经比较，两组患者的年龄、性别等无明显差异，不具有统计学差异（p>0.05），具有可比性。两组学生的受教育程度、教学教材、授课教师及课时安排也基本一致。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组55名学生，采用传统的讲授法进行授课，课后安排学生按时完成，老师对学生的作业完成情况进行讲评，在此过程中注意教学相长。

1.2.2 实验组 实验组55名学生，采用探究式教学方法，其主要操作步骤如下：①确定主题[2]：根据教学要求及学生的主要兴趣，将部分内科护理的相关问题设计为多个主题，包括有心血管疾病患者的护理、消化道出血患者的护理等，要求学生按照不同的主题进行自主探讨学习；②搜集相关信息[3]：将实验组55名学生分为5组，每组11名学生，每组学生根据其主题广泛搜索相关的信息和资料，并对搜索的相关信息进行整理归纳；在讨论整理信息的过程中，要求学生掌握教学的一些原理，对已经掌握的知识进行巩固总结，提高学生的效率，老师在此过程中应该积极了解学生遇到的障碍，及时提供学生需要的相关知识，促进学生对知识的掌握；③模拟教学过程：各个小组学生对收集的资料进行归纳，进行模拟的教学活动，包括有制定教学模式，设计课程内容，制定考试内容，设计护理操作技术评分内容及相应的评分标准，对所承担的主题进行多方面考核[3]；④学生讨论：对于上述的教学过程，全组同学进行积极的讨论，以小组为单位进行发言，最后每组推荐一名同学代表发言，其它同学可以进行提问；⑤老师总结：待全班同学汇报结束后，由老师进行总结归纳，对各个小组的教学情况进行点评。

1.3 评价标准 待教学结束后，对实验组和对照组学生进行同时考试，考试成绩包括有理论成绩和病例分析成绩两项，其中理论考试主要是以闭卷考试为主，包括有主观题和客观题，以主观题为主，主要考察学生对于内科护理基本知识的掌握情况；病例分析考试主要是开卷考试为主，考察学生对于内科护理基本知识的应用情况。

1.4 统计学处理 若为计量资料，采用均数±标准差（χ±s）的形式表示，统计学分析采用两组间的t检验进行，若是定性资料，采用卡方检验或秩和检验进行分析，本次研究中对于两组学生的理论成绩和病例分析成绩进行比较，采样两组t检验进行分析，当P

2 结果

2.1 实验组和对照组学生理论成绩比较 实验组学生理论考试成绩平均为76.2分，对照组学生理论考试成绩平均为60.2分，实验组学生理论成绩高于对照组学生，两组间差异具有统计学意义（P

2.2 实验组和对照组学生病例分析成绩比较 实验组学生理论考试成绩平均为73.5分，对照组学生理论考试成绩平均为58.4分，实验组学生理论成绩高于对照组学生，两组间差异具有统计学意义（P

3 讨论

探究式方法是一种新型的教学方法，能够提高学生的自主学习能力，激发其自动学习的兴趣，提高学生的积极性，对于学生的组织能力具有一定的提升作用，能够提高学生的创新性，提高了学生对于书本上知识的实际应用能力，使其自己具有发现问题解决问题的能力[4]，本文主要探讨探究式方法对于内科护理的应用效果。

本研究对于110名内科护理的学生进行随机分组，对照组学生应用传统的教学方法，实验组学生应用探究式方法，其结果显示：实验组学生理论考试成绩平均为76.2分，病例分析考试结果为73.5分，对照组学生理论考试成绩平均为60.2分，病例分析考试结果为58.4分，实验组学生考试成绩均高于对照组学生，两组间差异具有统计学意义（P

综上所述，使用探究式方法在《内科护理》教学具有较好的效果，值得在护理教学工作中应用。

参考文献

[1] 周清.关于运用探究式方法进行物理实验教学的探索[J].大学物理实验，2002，15（1）：74-75.

[2] 王丽珍，.信息技术课程探究教学模式的学习评价[J].教育探索，2003，（3）：36-37.

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[关键词] 医学教育；临床带教；医学实习生；综合能力

[中图分类号]G642 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2008）08（a）-128-02

Experience in teaching the students duringimprove the clinical medical student's comprehensive ability

CHEN Chao，HOU Kai-jian

（Medical Department，Traditional Chinese Medicine Hospital of Shantou City，Shantou 515031，China）

[Abstract] This article is based on the requirement of the international standards in medical education， integrated with the clinic teaching on strengthening the cultivation of learners comprehensive ability and improving the students' vocation post ability and social competition ability， which is bring forward with detailed process and measure for the clinic teaching.

[Key words] Medical education；Clinical science teaching；Clinical medical trainee；Comprehensive ability

医学教育国际标准（WEME）提出的全球医学教育的最基本要求包括职业价值态度、科学基础、临床技能、群体保健、沟通技能和批判性技能等方面的培养，所以临床教学不仅仅是培养医学生的临床能力，更是综合能力的培养。根据这一基本要求，下面谈一谈我们在内科临床带教中的一些体会。

1培养医学生追求正确的职业价值观

医学生在步入医学学府庄严宣誓的时刻就已经知道，医学职业是救死扶伤，解除人类之病痛，是实行革命的人道主义。在诊疗过程中使他们认识到医学职业的基本要素，包括基本道德规范、伦理原则和法律责任，从而培养他们追求正确的职业价值观，具有卓越、利他、责任感、同情心、移情、负责、诚实、正直以及严谨的科学态度，如在处理工作中遇到的问题，在这一刻让他们体会到医学职业的神圣和价值。

2 培养医学生的临床思维和临床技术操作能力

2.1突出内科特点，培养内科临床思维能力

内科临床教学的特点是：（1）内科与人的整体密不可分，它和其他基础一级、二级学科等有密切的相关性。如甲状腺功能异常，是由大脑皮层下丘脑垂体甲状腺等一系列神经内分泌调节的结果，其中任何一个环节的功能出现异常，均能影响甲状腺功能的正常。（2）内科虽然人为地分为心血管科、呼吸科、消化科、神经科、肾内科、血液科以及内分泌科等多个部分，但这些科目之间却有着共同基础，且各种专科疾病多有互为因果关系。（3）内科有着明显的动态性，这不仅表现在健康群体处于特殊生理状态时随时都有可能出现病理状态，同时还表现在疾病诊疗过程中的易变性，疾病的不同阶段，其主要矛盾不同，治疗的主导措施也就不同。所以我们在指导学生进行临床病例分析时，结合各种内科疾病的特点，强调整体概念，引导学生抓住要点，在复杂的病症中认识疾病的本质。并且在诊断和治疗、危重性、急症治疗方面有适当的深度、广度。同时，我们注意引导学生用动态的观点去观察、诊治病人，培养学生的临床思维方法。

2.2制定目标，培养和提高临床技术操作的能力

内科是一门实践性很强的学科，无论诊断或治疗，都有许多技术操作。对进入我科实习的学生鼓励并安排他们参加各种实践活动，如规范病历书写，进行正常人体体格检查、胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术这些内科常见的操作。也在护士的配合下，安排学生进行安置胃管、输液、注射、灌肠、吸氧、吸痰等操作。让他们做到勤于观察、勤于动口、勤于动手、勤于动脑，将自己投身于实践活动中。并且利用“目标激励法”为学生制定成为合格医生的目标，让学生自订近期和远期目标，促使他们为实现目标勤奋学习，努力进取[1]，不断提高临床技术操作的能力。

3加强医学生预防保健意识

内科学是临床医学，也是预防医学。在带教中强调预防保健意识的重要性，如认真开展为患者体检，仔细发现潜在的问题，可以及早发现一些不必要的医疗纠纷和医疗意外；而且重点也在于影响我国人民身体健康较为重要的常见病、多发病的预防和诊治，在诊疗过程中指导学生进行疾病的病因分析并制订预防措施，加强并发症防治，重视对病人的健康教育。这样加强了医学生的预防保健意识，同时增加了他们的责任感和使命感。

4 尊重病人，加强医学生沟通能力的培养

在临床带教中使学生认识到良好的医疗实践取决于在尊重病人前提下医生、病人和病人家属之间的相互理解。要得到病人的理解信任，首先要具有良好的医德，要尊重病人。医德是医术发挥良好作用的基础，是指导和支配医护行为的灵魂，是提高医疗质量的前提[2]。我们提倡学生换位思考，设身处地地从病人的角度，把病人的需要作为自己工作的出发点，尽自己所能为病人解除痛苦。另外指导他们勤查房，应用人际沟通的技巧，多与病人沟通，注意倾听、收集和综合各种与问题有关的情况。通过与病人交谈，能深入了解病人及其家属，同时能介绍适合他们需要的信息和保健知识，使病人及其家属能以平等合作者的身份接受医疗方案。

5培养医学生自我调整能力

在带教中结合临床病例设计问题，对医学生进行提问，一是可以了解学生对知识和技能的理解和掌握程度，二是可以让学生检查自己。临床上遇到特殊疑难病例，师生一起检查病人讨论病例，适当诱导启发，让学生发表自己的观点和看法。这样，通过提问和病例讨论，学生认识到自己的不足之处，有意识地去学习，不断提高，从而培养了学生的自我调整能力。

总之，临床内科学特别强调基础理论、基本知识、基本技能、强调教学的思想性、科学性、先进性、启发性、和适用性[3]，临床实习是培养高素质医学人才的关键一环，加强医学生综合能力的培养，以达到全球医学教育的最基本要求，适应社会对医学生的需求，提高医学生的岗位能力和社会竞争力。

[参考文献]

[1]陈化.中国医学教育研究进展[M].第3卷.北京：中国人口出版社，1996.40.

[2]宋艳秋，袁长吉，刘小玲，等.毕业实习中加强医德教育的探讨[J].医学教育，2003，4:33.

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实践技能考试和综合笔试为执业医师考试内容的两部分，内科学教学涉及面渐广且内容丰富。但是，内科学是临床医学各科的基础课程，具有整合不同基础学科的作用。同时，如何将内科学教学与国家执业医师技能考试接轨，培养出实用型、高素质的医学人才，也是内科学教学改革的重点课题之一。

一、执业医师考试内科学的内容

国家医师资格考试有医学实践技能及医学综合理论两部分组成，执业医师资格考试办法规定，只有通过医学实践技能操作考试者，才能参加医学综合理论考试。医学实践技能考试分在部分站：病史采集和病例分析为第一部分，体格检查和基本技能操作为第二部分，辅助检查结果判读为第三部分[1]。而在医学家的综合笔试考试中，从内容的分类上看，主要的考点是：解决和处理临床实际问题的能力，如疾病的诊断、鉴别诊断、治疗和预防等的试题约占总考题的60%，从考试题型看，考核临床思维和解决临床问题的试题约占40%。临床医师资格考试中妇产科、儿科、外科及内科分别占专业科目的14%、14%、30%及42%。医师资格考试内科学的主要内容是内科学各篇中的常见的疾病以及医学诊断学中常见的体征在病历书写中的应用。同时，还包括了神经病学、精神病学、中毒及传染病学等最基本的内容。

二、执业医师考试内科学中常见的问题

1.考试中辅助检查中的问题。辅助检查有相关疾病的X线、心电图检查的判断及心肺腹听诊是临床重点、难点，而心电图检查、X线检查都医学检查中是常规检查项目，这些基本技能是执业医师必需要掌握的。如肺部听诊中的正常呼吸音及干湿性罗音没能听出，对心脏听诊的心率、心律变化、第一二心音、心音改变、额外心音出现、收缩及舒张心脏杂音及心包摩擦音等内容不熟悉，在X线影像诊断中，如胸腔积液、肺癌、肺炎、浸润型肺结核、气胸及心脏增大等改变失分也较多。在心电图检查的诊断中，不能正确区分正常或异常心电图，如房、室及结性期前收缩，心动过速与过缓，心房颤动、扑动及其他心律失常。

2.基本操作技中的问题。部分考生由于在日常工作中对仪器操作较少或者根本就没有操作过，有的根本就没有见?^除颤器、呼吸机的操作。对于如何做腰穿理论与操作上都一知半解，在实际的考试操作中错误百出，故而失分较多。在穿脱隔离衣的考试中，表现为取衣、开衣、穿衣错误；结领扣及腰带程序错误；洗手操作不正确；衣服叠折不正确。由于这一项考试的失败，使有的考生无缘执业医师笔试部分。又如在考试中有因铁钉扎伤脚，换药的考题，换了半天药的考生，关键点上却漏掉了污染性伤口换药基本原则。在治疗车上取物时不注意物品是否齐全，如棉签、胶带、棉球等小的物件；腹腔穿刺包和胸腔穿刺包开完两层后，拿无菌洞巾时却没有看清胶管所在，或带出胶管或让胶管跳出。电除颤时，没有注意电极位置，没用湿的生理盐水纱去布包电极，且不注意安全。在简易呼吸器的使用过程中，没注意放置位置、加压的周期和频率，也是考试过程中失分原因之一。换药时忘了前期的准备工作，敷料盖上后用胶带的正确粘法；不了解感染性创口与新鲜肉芽的鉴别。诸如此类问题的发生，说明考生在临床上的基本技能操作和临床应用方面有较大差距。

3.病例分析中的问题。病例分析是一个诊断过程，是把患者的症临床状、体征及辅助检查归纳的一个思维过程。对考生来讲要有一定的知识积累，相对病史采集的考试难度稍大，病例分析中关键是要有清晰的临床思维过程，如何对患者进行诊断、诊断的依据、鉴别诊断与进一步检查。还有问题是诊断写的不全，分不清主次，鉴别诊断没有围绕病变的部位及特征而写，没有写出应鉴别的主要疾病。如头痛的鉴别诊断中，颅内疾病就要考虑到脑的炎症性病变、脑和血管性病变、脑的占位性病变、颅脑的外伤、偏头痛及丛集性头痛等，进一步则需要头颅CT及MR或经颅多普勒检查。在这部分容易漏项失分。治疗中要注意主次分明，不要忘记支持治疗、中医中药及健康教育等。

三、内科学教学的策略与改革

1.内科学教学与执业医师考试的辅助检查。临床医生临床技能中很重要的环节是正确地选择辅助检查项目，在临床执业医师考试中，相关的辅助检查是非常重要的一环。这对于临床诊断、鉴别诊断及其治疗都具有非常重要的临床意义。对于心血管系统疾病的讲解中，基本的心电图的讲解对于临床有重要的地位，及时地补充相关的辅助检查如心肌酶学的检查及正确地阅读心电图，能帮助医学生培养临床思维与综合判断能力。在肺部疾病的讲解辅助检查中，要着重讲解胸部片及胸部CT的检查；消化系统疾病的辅助检查讲解中要着重胃镜、肠镜及超声波的检查；颅脑疾病的辅助检查讲解中，要着重讲解头颅CT、TCD及MR的相关的检查[2]。只有这样才能使得学生充分理解临床执业医师考试教学大纲的重要意义。

2.内科学教学执业医师考试的基本操作。在内科学执业医师考试的基本操作中应结合标准化病人、内科学教学平台及CAI课件。网络课堂教学也是教学改革的重要方法和手段。由学生主动参与的双向模式来代替传统的单向教学模式，这样有助于培养学生临床基本技能与动手能力。在利用现代化教学手段的同进，观摩临床教学中基本操作，如胸穿、腰穿、骨穿腹穿等，使操作手法规范化。临床实践教学，床边教学，理论结合实践，早期接触临床实践，学习与患者沟通的技巧，树立以患者服务为中心的思想，从一般检查、头颅五官检查、心肺腹神经系统检查到胸穿、腹穿、骨穿等。在临床教学中，观摩及学习基本技能操作及穿、脱隔离衣无菌操作技术[3]。

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1.1一般资料我院收治经胃镜或手术病理确诊的PU患者78例，男55例，女23例，年龄60～82岁，平均67.8岁，病程15d～36y。胃溃疡46例，十二指肠溃疡26例，复合性溃疡6例。合并疾病有高血压病、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病、脑梗死、脑动脉硬化等。并发症有消化道出血、幽门梗阻、贫血等。

1.2临床特点临床症状不典型，如缺乏规律性痛疼。床表现多样化，腹胀、纳差，嗳气，贫血，胸痛，哮喘，消化道出血等。合并其他疾病多，有78%合并有其他疾病。患者对本病的认知度低，服用多种药物，生活自理能力差，遵守医嘱性差。

1.3治疗方法以药物治疗为主，选用抑制胃酸分泌，保护胃粘膜，减少损害因素的药物，使用H2受体拮抗剂甲氰咪胍、雷尼替丁，质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑，胃粘膜保护剂服用胶体铋或思密达。对幽门螺杆菌（HP）检测阳性者使用羟氨苄青霉素、庆大霉素、甲硝唑等，伴消化道出血者加用止血剂。

2护理体会

2.1一般护理

老年病人发生消化性溃疡时，其临床表现往往不典型而易被忽略，以至延误病情。对具有易患因素的老人，如患有慢性阻塞性肺气肿、肝硬化、肾功能衰竭、慢性胰腺炎等疾患的老年病人，应注意观察有无胃部不适、嗳气、流涎、恶心、黑便等症状。保证充足睡眠。保持开朗、乐观的情绪，避免过度的精神紧张、忧虑和情绪波动，不参加如麻将等可致精神过度紧张的活动。进食后0.5～1h内避免剧烈活动。溃疡活动期应休息或住院治疗4～6周。可根据老人的饮食习惯和喜好安排食谱，选择营养丰富，易消化食物：在不刺激溃疡的前提下多摄入营养，以增加胃粘膜的抵抗力。主食以面食为主；可适量摄取牛奶以稀释胃酸，但不宜多饮；并摄入适量的不饱和脂肪酸。规律进餐、少食多餐：每日4～5餐，定时进餐，每餐不宜过饱。进餐时保持心情舒畅，充分咀嚼。尽量避免刺激性食物如浓茶、咖啡等。在吸烟人群中，消化性溃疡的发病率较不吸烟者高。烟叶中的尼古丁能轻度损伤胃粘膜，并加剧乙醇或非甾体类消炎药对胃粘膜的损伤作用。乙醇能使胃粘膜屏障作用受损。因此，应劝老人尤其是具有消化性溃疡易患因素的老人戒烟酒。避免长期服用损害胃粘膜药物，对需要经常服用者应注意随访观察，必要时适当应用胃粘膜保护剂。

2.2心理护理

消化性溃疡的发病和复发与心理因素有一定关系，因此对溃疡病人进行心理护理十分重要。护士应主动将防治疾病的基本知识，用通俗易懂的语言介绍给病人。对于采取的检查、治疗和护理措施要事先解释，以消除顾虑，减少老人的情绪波动，使其积极配合治疗与护理。指导病人保持乐观情绪，教会松弛技巧，并尽可能满足病人的合理要求，对少数有焦虑、紧张、失眠等症状的病人可短期少量使用镇静安眠药如安定等。

2.3观察药物护理

护理人员应熟悉药物的剂量、用法，了解药物的作用机制和不良反应，以及时反馈情况，协助医生合理用药。氢氧化铝能与磷酸盐结合影响其吸收，老年人长期服用会导致骨质疏松。H2受体阻滞剂偶有头昏、头晕、乏力、皮疹、口干、粒细胞缺乏症、一过性ALT上升等副作用，长期应用者应定期检查血象和肝功能情况。老年病人较为健忘，容易漏服或停服药物，不能遵守医嘱按时服药的现象，主要由于思想压力较大，不愿服药治疗，应用药种类多，不知道服用次序。老年人因脑动脉硬化而记忆力减退，智力低下，无法遵守医嘱，按时按量服用药物。所以在护理上要做好患者的思想工作，配合治疗，因此在照顾病人服药时应注意服药到口。对出院患者要做好健康教育指导，帮助患者和家属掌握消化性溃疡病的有关知识。

2.4疼痛的护理

评估病人疼痛的性质、程度、部位及疼痛的规律，了解疼痛的诱发因素和缓解因素。尽量避免或消除疼痛的诱发因素。遵医嘱给予药物治疗，督促病人按时服药，观察药物的疗效。制酸剂应在餐后和睡前服用，H2RA常于进食及睡前服用。

3讨论

对老年消化性溃疡病人应强调身心两方面的护理。持续的精神紧张、忧虑和情绪波动以及长期过度的脑力劳动，对消化性溃疡的发病和病情发展均有密切的关系。因此，帮助病人保持乐观的情绪、规律的生活、合理的饮食以及适当的休息，应贯穿于本病预防、治疗和康复护理的全过程中。指导病人掌握疾病有关知识，以便进行自我护理预防复发。避免各种易导致复发的危险因素，如吸烟、饮酒、饮食失调、生活不规律、精神紧张、过累、受凉以及服用阿司匹林等非甾体类消炎药等。老年人由于肝血流量减少和肝脏解毒功能下降以及肾功能的减低而易于发生药物的不良反应，因此，服用H2受体拮抗剂等药物须定期随访肝功能、肾功能，以免造成肝肾损害。

参考文献

[1]叶任高.陆再英主编.内科学第六版人民卫生出版社.

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【摘要】 目的 探讨经内镜金属钛夹止血治疗非静脉曲张性上消化道出血的治疗效果。方法 2000年7月～2004年3月应用Olympus GIF130电子胃镜、Olympus钛夹（MD850型）及推送器（HX-5LR-I）止血治疗非静脉曲张性上消化道出血41例。结果 41例非静脉曲张性上消化道出血患者应用经内镜金属钛夹止血治疗，即时止血率达100%。41例患者共用金属夹92枚，平均每例224枚。结论 应用经内镜金属钛夹止血是治疗非静脉曲张性上消化道出血的有效方法。

【关键词】 上消化道出血；治疗；金属钛夹

Treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding with endoscopic hemoclipping

【Abstract】 Objective To evaluate retrospectively the outcomes of treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding with endoscopic hemoclipping.Methods Forty one cases suffered from acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding between July 2000 and March 2004 were managed by electronic gastroscopy and hemoclipping protocol.Results All the acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding in the cases had been stopped immediately by electronic gastroscopy and hemoclipping protocol after therapy.During the treatment,92 clips were used and average 2.24 for each patient;and no complications had happened.Conclusion The electronic gastroscopy and hemoclipping protocol is appropriate for treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding.

【Key words】 acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding; treatment;endoscopic hemoclipping

非静脉性上消化道出血是消化内科常见的急症之一，即时止血的方法有多种，各有所长。本研究就2000年7月～2004年3月应用经内镜金属夹止血治疗非静脉性上消化道出血41例的治疗方法及结果等报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组41例，男25例，女16例，年龄27～67岁。均因呕血和（或）黑便入院。其中呕血伴柏油样大便者10例，单纯解柏油样大便者15例，单纯呕血者16例。血红蛋白＜80g/L者29例，其中有失血性休克表现者11例。原发病：胃溃疡18例，十二指肠球部溃疡17例，Dieulafoy病2例，食管黏膜撕裂2例，食管炎2例。其中喷血27例，渗血14例；32例患者经输血、补液及止血药物治疗未能有效控制出血而行急诊治疗，9例行胃镜检查发现病灶后治疗。

1.2 方法 均采用Olympus GIF130 电子胃镜、Olympus钛夹（MD850型）及推送器（HX-5LR-I）。术前准备同胃镜检查，部分患者肌注安定10mg，先安装好金属夹。用胃镜观察出血部位、速度、病因，经内镜钳道将推送器送出内镜前端，张开金属夹，对准病灶轻轻按上并稍加压，收紧并断离金属夹，金属夹即将病灶连同附近组织紧箍，截断血流。根据病灶性质，安置1～4枚，继而对准原病灶，经内镜钳道喷洒生理盐水，确认金属夹位置适宜后退镜。术后常规予抑酸、保护胃黏膜等药物对症治疗。

2 结果

41例患者均达到了即时止血的目的。41例患者共使用金属夹92枚，平均每人2～3枚；对患者跟踪随诊4个月～1.5年，平均6个月，未发现再出血；金属夹停留时间一般为10～30天，1例患者3个月后复查仍可见金属夹固定于病灶处。

3 讨论

非静脉性上消化道出血是消化内科常见的急症之一，病情危急，病死率为5%～12%［1］。尤其对经用药物治疗而继续出血的患者，如何迅速、有效、安全地止血已成为治疗的关键。约有5%的患者持续出血，以往常需外科手术治疗。及时明确出血的原因及寻找更有效的止血方法是减少手术率及病死率的关键。

3.1 金属夹治疗上消化道出血的疗效 金属夹治疗上消化道出血，是利用机械力量将病灶连同附近组织紧箍，截断血流，其作用类似订书器。多年前国外就有人应用金属夹治疗上消化道出血，但由于当时操作技术复杂以及金属夹易脱落等缺点，使这项技术难以推广［2］。Hachisu采用改良的金属夹推送器经内镜治疗51例上消化道出血患者，取得了84.3%的止血成功率［3，4］。目前，经内镜金属夹钳夹术治疗已成为公认的治疗消化道出血的有效方法。经内镜金属夹止血适用于直径＜3mm的血管破裂出血（如Dieulafoy病）及局灶性出血，尤其适用于消化道溃疡出血［5，6］。金属夹治疗出血，包括喷血、渗血及的血管。据吴云林等［2］报道，使用金属夹钳夹术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，也取得了满意的疗效；郭世斌等［7］报道经内镜金属夹钳夹术治疗上消化道出血即时止血率达100%。本研究经内镜金属夹钳夹术止血治疗非静脉曲张性上消化道出血即时止血率达100%，对经内镜金属夹钳夹术止血治疗静脉曲张性上消化道出血尚待进一步研究。

3.2 注意事项

3.2.1 常规从活检孔注生理盐水冲洗 对有血凝块或食物者，用DXW-A型电动洗胃机和配套的18号硅胶胃管（内径0.6cm)从口腔置入洗胃，冲液量为300～400ml，吸液量大于冲液量50～100ml，使胃内血块和食物顺利洗出，符合内镜下治疗要求。

3.2.2 纠正失血性休克 对有失血性休克的患者，及时采取抗休克处理，迅速建立静脉通道，用大号针头穿刺静脉生双管补液，及时输入低分子右旋糖酐、林格液等，并立即配血和输血，尽快补充血容量，使用制酸、止血药物。本组11例失血性休克患者，经上述措施后，纠正了休克症状，待患者血压平稳后方行内镜下金属夹止血。

3.2.3 术中生命体征的监测 持续监测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，有呕吐者要注意保持呼吸道通畅，防止误吸，并注意观察呕吐物的性质、颜色和量，及时发现大出血的先兆症状。

3.2.4 术后密切观察血液循环变化情况 严密观察患者精神状态、脉搏、血压、甲床、四肢温度、尿量及呕吐和便血情况。一旦发现脉搏加快、血压下降、烦躁不安和出冷汗等出血先兆时，迅速建立静脉通道，补充血容量，应用止血剂。

3.2.5 术后注意饮食 术后饮食如进食过早或食用粗糙、高纤维素食物，易引起再出血的情况。因此，术后要禁食1天，要反复向患者及家属交待禁食的重要性。要反复向患者及家属交待控制在疾病康复中的重要性，监督、督促患者严格按饮食计划进食。待病情稳定后，逐渐给予温凉流质饮食，忌食过热、过硬、多渣、辛辣及其他刺激性食物，以免损伤黏膜，在患者进食流质或半流质饮食期间，注意加强营养，静脉补充氨基酸、白蛋白等。

3.2.6 休息与锻炼 术后1～2天绝对卧床休息，切忌起床用力过猛及剧烈活动。上消化道出血恢复期宜多卧床休息，保证足够睡眠。出血停止1周后可在床上或床边活动，以后根据疾病恢复情况逐渐增加活动量和范围，避免过早从事重体力劳动。要向患者和家属讲解引起上消化道出血的原因和诱因，特别要讲明控制饮食的重要性。使患者了解防治疾病的基本知识，做到规律饮食。并使患者明白不适当饮食会影响治疗效果，导致病情加重和反复。另外，还要指导患者出院后的自我护理和保健知识，做到定期复查。总之，经内镜金属夹治疗上消化道出血，即时止血成功率高，安全可靠，且不损害溃疡病灶的愈合，的确为治疗上消化道出血的一种好方法。

【参考文献】

1 张万岱.胃十二指肠疾病所致的上消化道出血.中国实用内科杂志,1998,18(1):7-8.

2 吴云林.胃肠病学临床进展.上海：上海科学技术文献出版社,1999,189-193.

3 Hachisu T,Miyazaki S,Hamaguchi K.Endoscopic clip-marking of lesions using the newly developed HX-3L clip.Surg Endosc,1989,3(3):142-147.

4 Hachisu T.Evaluation of endoscopic hemostasis using an improved clipping apparatus.Surg Endosc,1988,2(1):13-17.

5 Rollhauser C,Fleischer DE.Nonvariceal upper gastrointestinal ble-eding:an update.Endoscopy,1997,29(2):91-105.

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1 临床资料

60例符合慢性心功能不全诊断标准的患者，男36例，女24例，年龄45~70岁，原发病为冠心病30例，高血压心脏病10例，扩张型心脏病4例，肺源性心脏病16例。

2 实施过程

2.1 评估 主要内容有：年龄、性别、文化程度、生活和饮食习惯、家庭和社会环境，患者的心理健康状况以及对心力衰竭的了解程度，了解、分析以往导致加重的原因。定期对患者身体状况进行评估，及时发现病情变化，结合患者的实际制定具体健康教育内容。

2.2 健康教育的内容

2.2.1 增加患者对疾病的认识，掌握预防保健知识。内容包括：①心功能不全的基本知识。让患者了解什么是心功能不全，包括病因、诱发因素、主要症状、治疗方法、预后及用药的注意事项等；②学习如何及时发现病情变化，并获得有效救治，如何避免诱因，减少心力衰竭加重的发生；③加强对自身症状的鉴别，告诫患者当原有症状加重或有新症状出现时，及时向医护人员咨询；④告知患者及时、规范的药物治疗可改善预后，降低死亡率。

2.2.2 生活行为方式的健康教育 ①避免诱发因素如感染、心律失常、生理或心理压力过大，水、电解质紊乱、药物使用不当等；②生活规律。强调合理膳食，强调低盐饮食，控制体重，戒烟戒酒，保持大便通畅，适当运动与休息；③说明情绪与健康的关系。保持情绪稳定的重要性，避免精神紧张和不良刺激，保持良好的心态，使病情不反复、不发展。

2.2.3 从医行为的教育 通过讲解、教育，提高患者对药物的认知程度（如用药的注意事项、名称和剂量、服用方法及副作用等）。提高患者对医嘱和服药的依从性及定期复查的积极性。在每次复诊或随访时，正确估计患者可能发生的变化，与患者及家属一起制定切合实际的院外康复护理计划，特别提醒患者不可随意停药，坚持按时按量服药，从定期、随时及时就医，有下列情况需主动就诊：①无法解释的疲劳、消化道症状、运动耐受性下降。②新近发生的劳累性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难。③有下肢水肿、尿量减少或体重增加。

2.3 实施教育计划

2.3.1 文字教育 在内科门诊发放有关心功能不全知识宣传材料，供患者随时阅读。

2.3.2 个别指导 针对患者不同时期的不同的健康问题，以“一对一”方式个别指导，进行系统的有计划的教育，即可在为患者检查治疗时进行，也可在随访时进行，如给患者讲解低盐饮食、控制体重、戒烟戒酒的重要性、坚持服药的必要性和重要性，让患者知道休息是心功能不全的一种基本治疗，体力和精神休息可减轻心脏负荷，利于心功能的恢复。

2.3.3 健康教育 根据患者心功能的具体情况，合理制订饮食、运动的注意事项等。如心功能二级：适当限制体力运动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动；心功能三级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下处理。

2.3.4 开展心功能不全健康讲座 邀请专科医生护士举行咨询活动，具体回答患者提出的问题。通过播放健康教育专题片，介绍心功能不全的基础知识。

2.3.5 随访 与患者保持长期的联系，关心治疗效果，制订长期随访计划。

3 效果评价

对每例患者均进行6~12月的健康教育。在患者教育结束时用自行设计的评估表进行询问并总结。将结果汇总后进行分析。评定标准：掌握教育内容的60%以上者为理想，40%~59%为轻理想，39%以下者为不理想。

表1

健康教育效果（%）

教育内容理想轻理想不理想

对心功能不全知识的知晓程度36 60%1830%610%

对心功能不全危害的重视程度46 76%1119%35%

对用药注意事项的知晓程度30 50%1830%12 27%

对不良生活方式的知晓程度28 47%1830%14 23%

4 患者评价

经实施健康教育，多数心功能不全者能讲述心功能不全的基本知识、药物治疗的注意事项、懂得如何合理安排生活、调整饮食结构、定期来院门诊复查、配合医生坚持治疗，心功能不全控制良好；认为健康教育对心功能不全的治疗等有一定的作用。

5 体会

随着医学技术的发展和人口的老龄化，使绝大多数的心血管病患者行以存活，慢性心功能不全日益成为重要的公共性问题。慢性心功能不全患者都有需要在社区进一步治疗，必须保证其治疗的系统性和有效性。本研究表明，通过实施健康教育，多数慢性心功能不全患者对心功能不全危害性的认识有了很大的提高，对不良生活方式的危害性有了清醒的认识，增强了患者的自我保健意识，懂得如何合理安排生活、调整饮食结构，使慢性心功能不全患者自觉按医嘱有规律、不间断地服药，定期复查，保证了长期有效的治疗。

健康教育的方法各式各样，它的最终目标是从“普及卫生知识”延伸到“建立健康行为”上来。我们因人、因时、因地制宜，正确的选择最有说服力，最有教育作用的方法。通过健康知识的宣传，给患者心理支持，健康指导，不断提高健康教育的质量和效果。

参考文献

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【关键词】 青光眼;误诊

Misdiagnosis of glaucoma and analysis of its reasons

ZHONG Zhi-fu.People’s Hospital of Hidong County,Guangdong Province 516300,China

【Abstract】 Objective To learn from the experiences and lessons misdiagnosed cases to reduce the rate of misdiagnosis of glaucoma.Methods A retrospective analysis of glaucoma medical treatment,8 cases of misdiagnosis of income 9.Results Glaucoma misdiagnosis reasons:glaucoma symptoms easily confused with systemic diseases; the history and examination werenot asked carefully; sections of patients between the rush in the harvest.Conclusion The increased sense of responsibility,a comprehensive understanding of history,carrying out intensive medical check-up can be effective in reducing the rate of misdiagnosis.

【Key words】

Glaucoma; Misdiagnosis

作者单位:516300广东省惠东县人民医院五官科

青光眼是我国当前主要致盲眼病之一,占全体盲人的5.3%~21%,且是眼科急诊,此早诊断是期提高疗效、改善视功能的关键[1]。正确诊断青光眼直接关系到治疗的效果和视功能的预后。但由于青光眼的临床表现复杂多样,或临床上常因经验不足及检查不仔细等原因导致青光眼的误诊。为探讨各种类型青光眼误诊的原因,现对惠东县人民医院2000年1月至2009年1月急诊或内科门诊误诊收住内科的8例(9眼)青光眼患者进行临床资料分析。

1 临床资料

本组8例9眼中,男3例3眼,女5例6眼,平均年龄73岁。其中急性闭角型青光眼5例6眼,晶体溶解性青光眼3例3眼。所有患者均有高血压病病史。

2 误诊疾病

2.1 误诊为急性胃肠炎2例3眼。急性胃肠炎临床上表现为上腹不适,疼痛,恶心,频繁呕吐,食欲减退,腹泻等症状。治疗中往往使用解痉剂而加剧头痛症状。例1,女,75岁,就诊时头痛、眼痛、恶心、呕吐及腹泻2 d。急诊医生按“胃肠炎”收入内科治疗,给予输液并肌内注射阿托品针剂。后头痛及恶心呕吐更甚而请本科会诊;查视力:双眼0.05,结膜充血,瞳孔散大,对光反射消失;眼压:右43.38 mm Hg,左61.75 mm Hg。转科诊断:原发急性闭角型青光眼急性发作期双眼。转科后经药物及手术治疗,住院6 d痊愈出院,出院视力双眼0.5。

2.2 误诊为偏头疼4例4眼。偏头疼临床上常有由颅内动脉痉挛造成脑缺血的先兆症状,继之为颅外动脉极度扩张而引起一侧前额或顶部之跳痛、压痛、斯裂痛常伴恶心、呕吐及心悸。例2,男,68岁,左侧头痛5 d来诊,内科门诊给予头颅CT后诊为偏头疼收入内科治疗1 d,效果差而请本科会诊。查:左眼视力光感,光定位不准,眼压50.62 mm Hg,结膜充血,前房加深,房水浊(++),瞳孔不大,对光反射消失,晶体呈乳白色。追问病史,患者左眼视物不见1年,转科诊断:晶体溶解性青光眼。经药物及手术治疗,住院4 d痊愈出院,出院视力数指/眼前。

2.3 误诊为高血压病2例2眼。高血压病早期表现为神经系统功能失调症状,如头痛、项痛、头晕、耳呜、,失眠、心悸、健忘、易怒、注意力不集中等。例3,女76岁,左侧头痛,伴头晕3 d来诊。BP:180/100 mm Hg,内科门诊诊为高血压病收入内科,经降压等治疗2 d,BP:130/84 mm Hg,头痛,头晕症状无减轻,主诉左眼视而请本科会诊,诊为左眼原发急性闭角型青光眼急性发作期,转科后经药物及手术治疗,住院7 d痊愈出院,出院视力左眼0.2。

3 原因分析

3.1 青光眼是眼科常见病及多发病,临床分型比较复杂,症状多样。急性闭角型青光眼急性发作期主要症状为剧烈头痛,眼痛,畏光,流泪,视力严重减退,可伴有恶心、呕吐等全身症状。先兆期雾视感,可能伴有患侧额部疼痛或同侧鼻根部酸胀。上述症状可与全身疾病相混淆,如胃肠道疾病、高血压病、偏头疼等。

3.2 本组病例全部有高血压病史,此给诊断增加困难,同时老年患者讲诉病史时往往忽视视这一症状,这也是产生误诊的原因之一。缺乏必要的眼科学基本知识患者就诊时青光眼症状已很明显,但医生被眼红等外部症状所蒙蔽.忽视了青光眼的特征性症状-头痛、恶心及瞳孔、眼压的变化。

3.3 在基层医院,由其是到各专科门诊就诊的患者,医生首先考虑本科疾病,也不排除争收患者因素在内导致误诊率增加。

4 结论

青光眼可以造成视功能不可逆的损害,是一种极为严重的致盲眼病。及早发现,合理治疗,可最大限度地挽救视功能。然而,临床上青光眼的症状复杂多样,与许多神经系统疾病、消化系统疾病的症状相似或重叠,尤其全身症状相同或症状被其他疾病所掩盖时,很容易发生误诊,往往丧失了最佳治疗时机。为避免光眼的误诊,临床医生必须提高对本病的诊治水平,增强责任感,全面了解病史,深入细致地进行眼科检查。同时要通过各种方式大力宣传青光眼的防治知识,提高青光眼的整体防治水平。