神经外科的理论知识范文

导语：如何才能写好一篇神经外科的理论知识，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：神经外科护士；专科护理；病情观察；专科培训；危重患者护理；

作者简介：龚文妍：女，本科，副主任护师，1017069172@qq.com

随着护理事业的发展，专科护理的发展越来越受到重视。临床护理专科化发展程度是衡量护理专业化水平的重要标志[1]，专科护理对护理事业的发展起着重要的推动作用[2]。王玉华等[3]对临床护士专科知识掌握情况的考核发现，考试成绩普遍偏低。而现代护理模式需要专科护士在专科疾病动态护理知识、技能及疾病健康指导等方面有较高的要求。为了解脑外科(神经外科)护士专科知识及技能应用情况，为建设神经外科专科护理指引体系提供参考，2013年4~7月笔者对中山市5所医院以及来自中国护理之声网站的神经外科护士共197人，进行专科知识、技能及培训情况调查，结果报告如下。

1对象与方法

1.1对象便利抽取中山市周边地区5所医院的神经外科护士，其中三级甲等医院3所，二级甲等医院1所，一级医院1所，共131人；中国护理之声网站提供的来自全国各地的神经外科护士共79人。纳入标准：1从事神经外科专业护理、神经外科重症护理工作满1年；2具有护士执照；3从事临床护理工作的一线护士。排除标准：1休假、外出学习的护士；2不愿意参加本研究者。获取有效研究对象197人，均为女性，神经外科工作1~年65人，3~年28人，5~10年50人，10年以上54人。学历：中专80人，大专(含继续教育后取得大专学历)91人，本科(含继续教育后取得本科学历)26人。职称：护士98人，护师78人，主管护师13人，副主任护师8人。

1.2方法

1.2.1调查工具借助中国护理之声网站平台，组织国内5名神经外科护理专家提供神经外科专科护理指引体系建设的意见，笔者结合神经外科护理工作实践及专家意见，从理论知识、病情观察技能、危重患者护理、培训情况4个方面设定调查问卷方案后，再次请专家审核与修订，最终确定问卷由理论知识的影响(8个条目)、病情观察常用技能运用(6个条目)、危重患者护理(6个条目)、专科培训(5个条目)组成，均为单项选择题。量表Cronbach′sα系数为0.743，内容效度(CVI)0.782。

1.2.2调查方法调查由专人负责，问卷开头设计有调查前指导，解释问卷的填写方法和注意事项，由调查对象独立完成问卷。中山市周边地区5所医院的护士现场发放问卷，共131份，收回有效问卷126份，有效回收率为96.18%；中国护理之声网站的神经外科护士发放电子问卷，共79份，收回有效问卷71份，有效回收率为89.87%。

1.2.3统计学方法采用描述性统计分析。

2结果

2.1神经外科护士评价理论知识的影响见表1。

2.2神经外科护士病情观察常用技能运用情况见表2。

2.3神经外科护士危重患者护理能力评价见表3。

2.4神经外科护士专科培训情况1带教时间。护士进入神经外科后，有专人带教且时间在1个月以上占57.9%，其他护士带教时间<1个月或在工作中边学边做。2带教师资。主管护师或以上占41.1%，护师或护士占58.9%。3危重患者护理的专项培训。接受过专门培训占51.3%，未接受过占48.7%。4与管床医生一起研究患者情况和解决护理问题的机会。52.3%认为没有机会与管床医生一起研究患者情况和解决护理问题。5参与医生查房的机会。34.5%的护士没有机会参与医生查房。

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关键词：神经外科 脑血管病 教学

中图分类号：G642.4 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2016）08（c）-0160-02

脑血管病是威胁人类健康的常见病、多发病，也是致残的首位疾病。为此，脑血管病临床实习在临床教学中占有重要地位[1]。神经外科的专业研究生在经过本科阶段外科学及神经病学的教育后，初步掌握了脑血管疾病的相关基础知识和基本临床技能，对其进行更进一步的专业化和规范化的教学和培训，将理论知识与临床实践有机相结合，对培养研究生的临床思维、临床操作能力和医患沟通能力，以适应日益发展的医疗技术水平，更好承担起医生的角色都具有重要作用[2]。该文结合该院神经外科专业研究生教学的实际情况，将经验及体会总结如下。

1 巩固脑血管病基础理论知识，促进理论结合实践

任何临床实践能力培养的前提是扎实的理论基础，研究生阶段是学习理论知识的重要时期。脑血管病作为一门专业性很强的学科，不但要有坚实的外科学基础理论，还要学习脑血管病的专业知识，包括神经系统解剖、脑血管解剖、脑血管生理、病理、神经影像及神经外科操作技能等。培养神经外科研究生不断学习、积极进取的精神，才能准确、及时地把握不断发展的新技术，做一名合格的神经外科医生。

在这一学习过程中，该科根据脑血管病的特点制定教学计划如下：由科内教学秘书统一制定教学任务，带教老师以自己主管的患者为主，施行一对一的带教方式，结合典型病例让学生对疾病建立起全面认识。每位研究生在进科学习一段时间后（通常是3～4周），针对脑血管病常见的疾病如动脉瘤、脑血管畸形和脑出血等进行系统理论学习，并组织病例讨论。研究生通过阅览书籍、查阅文献等信息确定讨论内容，每人每周做文献汇报，组织病例讨论，共同学习脑血管的基础、诊断、影像、治疗技术的最新进展，解决临床相关疑问。每月一次理论考核，由带教老师主持，以临床病例讨论形式进行，锻炼学生临床思维的能力，鼓励学生形成自己的诊断标准和治疗方案，并将学生自己的诊疗方案与带教老师进行对比，形成良好的互动，使学生将所学的神经外科知识与临床融会贯通，有机地联系起来，实现理论与实践相结合，提高理论知识学习效率[3，4]。鼓励研究生积极开展国内外交流，参加多学科的学术会议，追踪国内外脑血管病研究前沿，拓展视野，以提高研究生的临床科研水平[5]。

2 加强临床实践能力培养

研究生阶段的临床学习与本科生不同，有着更大的自主性，会更加积极主动地管理患者，包括患者的急诊、门诊收治，术前准备、术中配合术者操作，术后病情观察及出院办理等。临床研究生正是在这个阶段由一名医学生向医生的转变，逐步由机械地完成上级医师的医嘱到可独立完成各项医疗活动的过渡，正是这一过程也培养了研究生培养独立思考问题并解决问题的能力。在这一阶段，作为带教老师的角色也在发生变化，由原来的命令式或者家长式教育转变为同事，上下级医师，以启发为主，不定时地考核研究生临床工作情况。在病例讨论时引导学生积极参与，共同解决问题，最后由科室上级医师对讨论结果进行点评，研究生在讨论结束后填写讨论记录，总结讨论内容，上交给科室教学秘书[6]。

医疗病志的书写是研究生每日的必要工作之一，医疗病志记录患者从入院到出院这一阶段所有医疗活动，内容具有法律效力，十分重要。脑血管疾病具有病情发展快、病情重及变化快等特点，而且多数病人需要紧急处置，因此，必须及时、准确记录病人的专科情况及熟记神经外科的各评分标准，具体描述病人的意识状态、瞳孔、语言、评分、肢体活动、肌力及肌张力、神经系统的检查情况等，还要记录患者病情变化的时间、过程以及处理治疗情况。研究生要严格按照医院病历书写的相关规定书写，带教老师必须每日对病例进行检查，在每份病例完成后，由科教学秘书统一打分并评出等级。

神经外科专业性强，所需器械及设备特殊，操作复杂，脑血管手术对手术技巧要求又非常高。所以，在教学过程中，研究生必须熟练掌握各器械的原理、操作及潜在的危险。带教老师在指导研究生操作过程中做到既可顺利完成教学，又可以保证安全[5]。学生要主动、循序渐进地向指导老师学习，切勿急于求成。学习规范化的操作方法，特别是开关颅，熟悉常用手术入路，养成良好操作习惯。

脑血管疾病手术通常是神经外科手术中的难点，需要由科室副主任医师以上级别的医师完成。研究生应在带教老师的指导下进行术前准备工作，包括采集病史、收集各项辅助检查、完成神经系统专科查体，与带教老师或者一线医师完成开颅程序，颅内手术操作完成后，再共同完成关颅。术后，研究生应每日多次观察患者术后病情变化，包括生命体征、意识、瞳孔、肢体活动及其他辅助检查，及时向带教医师或者值班医师汇报病情，发现问题及时处理[7]。

3 培养良好的医德医风

良好的医德医风是医务人员的职业道德风尚，对提高医疗服务质量，推进医学发展和人才培养具有积极作用[8]。对研究生进行经常性的职业道德、职业纪律教育，提高研究生思想道德素质，以确保对医德医风有正确认识。带教医师要以身作则，才能更好承担带教任务。树立以患者为中心的指导思想，明确临床教学的指导思想是为临床培养高素质的人才，从而更好为患者服务。研究生应重视患者的身体痛苦和心理困惑，听取带教老师与患者沟通，并锻炼与患者及家人沟通能力，消除患者疑虑，更好配合医疗工作，使整个教学过程顺利推进并达到预期效果。

参考文献

[1] 齐巍，赵元立.神经外科研究生脑血管病临床见习课之教学探析[J].中国卒中杂志，2012，7（2）：151-153.

[2] LangelotzC，JunghansT，GuntherN，et a1.Problembased learning for surgery.Increasedmotivation withless teaching personnel[J].Chirurg，2005，76（5）：481-486.

[3] 曹德和.⒀术报告会研讨方式引入课堂[J].毕节学院学报，2009（27）：83-85.

[4] 张效良.医学基础理论教学应加强与临床实际的联系[J].四川生理学杂志，2001，23（4）：26-28.

[5] 赵元立，白杰.脑血管外科专业研究生教学体会[J].中国卒中杂志，2010，5（11）：948-951.

[6] 邸飞，张东，张岩，等.神经外科研究生烟雾病临床带教体会[J].中国卒中杂志，2013，8（10）：855-856.

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【关键词】 神经外科； 临床实习； 教学

神经外科是一门实践性很强的学科，临床实习是医学教学中的重要一环，教育学生如何把基本理论运用于临床实践，起着承前启后的作用。临床实习的效果直接影响到今后的临床工作。因此，在目前的医疗环境下采用何种行之有效的实习方式已被医学教育所关注。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年10月-2010年12月新乡医学院在神经外科进行临床实习的医学本科生共计118名。

1.2 实习方式 神经外科实习轮转时间安排2周，学生在神经外科采用分散与集中相结合的方式进行临床实习。将每大组5～8名学生分成3小组，每小组1～3名学生。每天实习时间分为两个阶段，第一阶段（分散实习阶段）：全体实习生参加科室早交班后，各小组学生跟随各位主管患者的教师查房，直接参与患者具体诊疗过程，观看教师如何诊治患者或随教师进行手术室观看手术，教师在诊治患者的同时展开教学，同时接受职业道德教育。第二阶段（集中实习阶段）：安排1名高年资中级及以上职称的教师担任脱产实习指导教师，集中全体学生进行典型病例学习或临床操作示范，总结分析实习中重点和难点及补充理论知识，进行临床思维和技能训练，内容包括：临床教学查房、讨论、自学答疑、临床技能示教、读片以及病历书写等。

学生全部实习完毕后与自己在内科、妇产科及儿科采用完全集中实习方式比较，采用不记名问卷调查，征求学生意见。要求客观真实，独立填写调查表，完毕后对表内的相关内容进行汇总统计。

2 结果

结果显示95%的学生对分散及集中相结合的实习方法满意，可以充分了解临床工作的内涵。90%的学生认为通过神经外科学新模式的学习，促进了自己临床学习兴趣，加强了医学科学基础知识和临床技能的掌握，增强了分析及解决问题的能力。85%的学生认为能解决问诊和患者查体不合作的问题，增加了与患者及家属沟通的机会。98%的学生认为神经外科实习形式多样、灵活，与教师沟通的机会较多，教学互动良好。

3 讨论

目前，由于医疗环境的不断变化，患者常常不愿意配合教学，集中实习方式学生很难进行病史询问、体格检查及一些神经外科特殊操作的观摩，学生与患者的接触及沟通极少，临床实践的机会少。该研究对实习方式进行适应性的更改，变完全集中轮回实习为分散与集中相结合，效果良好。现将具体方法介绍如下。

3.1 分散实习

3.1.1 准备患者 没有患者，临床实习就失去意义。因此，带教前必须熟悉病房患者情况，根据教学计划准备患者，找好典型病例。依病情将患者分三类：（1）术前平诊患者。事先要做好其思想工作，使其配合实习，否则可能使实习计划落空。（2）术前急诊患者。此类患者病情多较急、较重，生命体征不稳定，应抓紧时间救治，不能进行教学。生命体征平稳患者，如慢性硬膜下血肿、硬膜外少量血肿、脑出血等患者，能自述病情，多数可接受部分学生查体。但若安排过多学生反复检查可引起患者不适和增加痛苦。因此，采取分散教学的方法，每组学生人数少，向患者做好解释工作，并利用此机会向学生提出并讲解受伤发病机制，一般可获得患者支持。（3）术后患者。此类患者多为卧床，呈被动，不能让实习生反复询问或检查，可向家属询问该患者术前的主要症状。但这些患者术前检查完善、诊断明确，是示教的理想病材。

3.1.2 强调神经外科基础理论学习 实习学生进入临床，首先通过问病史、查体、书写病历熟悉病情，同时结合相关辅助诊断资料作出诊断，写出拟诊讨论，提出初步诊治方案。实习学生每周必须上交1份完整病历，由带教老师进行分析讲评，每组学生人数少，教师可对每份病历不恰当或错误之处作相应修改，使学生通过比较，找出自己理论知识的欠缺和分析能力的不足。

3.1.3 病案讨论 颅内肿瘤是神经外科常见病，学生通过理论课了解其临床表现、诊断治疗，在临床分散实习阶段，让学生参与问诊、检查、读CT片，然后做出初步诊断，结合临床表现让学生在自学、讨论中解疑，培养学生的临床思维。分散实习，通过教师引导和学生参与，学生与教师有较多时间接触，更有利于学生与教师的直接交流。在实际病例中培养学生综合基础学科与临床医学等多学科知识，从正反、纵横等方面进行多向思维。用病例教学、情景式教学结合多媒体教学，将临床场景带入课堂，运用多种手段去表现、展示、模拟，使之更接近临床实际，为临床工作打好基础［1］。

3.1.4 组织学生参加医疗活动 （1）重视教学查房和床边教学。每组实习学生至少安排1次主任、教授教学查房，着重复课内容，如颅脑损伤、颅内肿瘤、脑血管病等，并教学生阅读头部CT和MRI以及DS，以提问形式了解学生对大课内容的理解掌握情况，对存在的疑点、难点予以解答。在神经外科，由科主任带头抓教学工作，安排主治医师及以上的教师参与实习教学，使全科医生集体参与，重视教学工作。这样一方面能把更多的知识传授给学生，同时也增强了每位医生的教学意识。（2）参观手术，了解临床基本技能。实习是医学生进行临床实践的开始，学生实习外科最大愿望是能够参观手术，能亲自进行一些简单的诊疗操作。完全集中实习由于人数多，进手术室观摩手术是不可能的。采用分散实习后，教师带2～3名学生进行手术室的布局、手术仪器、医护人员的手术操作过程，在参观洗手、穿手术衣及铺无菌单等时讲解无菌技术，在手术开始时讲解切口选择，在带教过程中指导学生进行正规的外科换药，边操作边讲解，让学生提前亲身体验一个“外科医生”的角色，这种方式很受学生欢迎。

3.2 集中实习

3.2.1 掌握神经外科特点 神经外科教学与其他临床学科比较，有一些比较突出的特点。其专科性强，多数内容概念比较抽象，不易理解。涉及的相关神经解剖、病理生理等内容较广泛，临床病例复杂多变。学生对所学内容常感到难懂、难记、难掌握。而且，神经外科在外科教学中是非主干课程，课时安排较少，只有课堂授课和临床实习，而无临床见习课程。因此，教学份量重而课时少，理论授课多而实践机会少。这就要求教师在集中实习阶段，多角度、多层次分析一些临床问题，在把握教学大纲并吃透教材的基础上，要熟悉各学科知识，包括基础医学、临床医学及其他边缘学科知识，要熟悉国内外医学发展的新趋向，把专业基础及国内外医学发展的新知识从不同角度以不同方式穿插在整个备课内容中，这样可帮助学生将所学的知识联系起来，形成整体观念和思路，同时也拓宽学生的思路，提高他们的学习兴趣。对于实习生提出的教科书上没有的问题，可以进行讨论或详细回答。由于目前医学教学中存在教材滞后，第七版《外科学》中，虽然已加入一些新名词，课本受篇幅所限，以及规范化要求，很难把这些新理论、新方法表达出来。因此，在带教时充分了解学生掌握理论知识的程度，在带教中强化实用性较强的理论知识，并补充相关的神经外科领域的新知识，以提高学生的学习兴趣。

3.2.2 利用多媒体教学 学生在神经外科只有2周左右时间，实习时间短，而要学习的医学知识较多。神经外科在教学中将平时积累的颅脑损伤患者抢救资料，包括病史、检查资料、数码照片、视频剪辑等集中制作成教学多媒体课件，一方面可以弥补教学时间不足和典型病例少的限制，另一方面使神经外科的临床教学更丰富、更直观有效，图、文、声并茂，使学生身临其境，容易接受，教学效果满意。例如，讲颅脑外伤中闭合性脑损伤机制，书本的文字叙述即使很详细，学生也难以理解。如果制作成完整连续的动画，学生可以轻松直观地了解患者脑部受伤的力学变化，使抽象难懂的知识形象化，取得事半功倍的效果。当今信息时代的教育把培养学生的信息素养和信息能力纳入教育的目标，积极地探索信息技术与实习、教学课程整合的新思路［2］。采用动态多媒体形式，利用网络医学资源，可以免费下载很好的教学图片，制成教学幻灯片，以丰富教学内容，将神经外科最新研究动态和发展方向补充到教学中，提高教学质量和教学效果。

3.2.3 重视医德医风、人文素质教育 临床实习是学生接触临床的开始，也是学生医德医风形成的开始。医德主要是指从事医疗活动中行为人的道德。没有良好的医德医风，将来不可能成为一名好医生。实习是学生全方位由学生向医生角色转变的开始，带教老师的一言一行，对实习生有重要的影响。带教老师要在临床实习中，使学生得到道德、文化、医术及心理素质训练，这种教学效果是课堂上不能达到的。在实习教学过程中，教师有意无意的传递着个人的价值观和态度，有时教师自己或许没有意识到，但却对学生产生重要影响。因此，教师要时刻注意以身作则，有意识地培养学生“以人为本，救死扶伤”的思想，教师不但要注重学生临床技能的培养，同时还要注重学生人文素质的培养。医学生素质教育是全面发展教育的具体化，高度重视医学生素质教育是社会和时代的要求［3］。临床上大多数脑肿瘤患者都是到了疾病的晚期才来手术的，原因很多，包括经济条件困难、畏惧手术心理等。这些临床诊疗背后的故事可以在适当的时机让学生了解一些，其目的是让医学生认识到互相尊重、平等相待是医患沟通信任的基础。一名合格的医师应该学会人文沟通、人性化服务、理性化判断，为患者提供全面的医疗服务，使学生真实的体会到医德与医术是医务人员的灵魂，二者同等重要，缺一不可。

总之，神经外科临床实习阶段至关重要，要做好此项工作，必须充分发挥教师的主导作用和学生主动性。老师不仅要注重学生的能力和素质培养，还应在带教实践中不断总结、改革，只有这样才能提高教学质量，培养出高素质的医学人才。

参 考 文 献

［1］ 言红健，陈骅. 案例教学和情景式教学与多媒体教学相结合在内科学教学中的应用［J］.河北职工医学院学报，2008，2（1）：99-100.

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大家都知道临床实习是学校教育教学的深化和延续。那么神经外科护理临床带教中仍然面临着很多问题：

1.问题

1.1病人方面

1.1. 1神经外科的病人大多病情较重,住院天数较长,基础护理较多,:如气管切开护理,尿管的护理,鼻饲管的护理,压疮的预防护理等等,工作量大,病人病情变化快，病人及家属自我保护法律意识增强，容易发生意外及纠纷。

1.2实习生方面

1.2.1理论知识掌握不牢固 尽管医学基础课及护理基本理论和操作是实习生进入临床实习必须要掌握的课程，但神经系统知识较其他科疾病知识更复杂抽象难记忆，很多教材中只是简单陈述，学校授课时更是一带而过，导致实习生进入神经外科实习不能将在学校学过的解剖、生理、病理等知识与疾病联系起来剖

1.2.2护生角色认识模糊 部分护生刚进入临床实习时对自身的角色分辨不清。多数实习生对自身的“学生”角色过于依赖，担心操作失败，患者不满意，不愿动手进行护理实践；少数学生则过于强化自己的“实习生”角色，对于各种操作，无论做过与否都勇于尝试。

1.2.3护生的法律意识淡薄，安全意识不强 实习生在校时很少接受法律知识教育，对自己应负的法律责任不明确。所以在实习中不注重护理与法律的关系，不能从法律的角度去看待自己所从事的护理工作，说话做事不够严谨，容易引起医疗纠纷。

1.2.4最主要的是现在实习生大多为90后的孩子，比较任性，对老师的批评及教育不太认可，只听表扬，不接受批评，吃苦耐劳精神欠缺。

.1.3带教老师方面

1.3.1带教老师自身素质问题 带教老师缺乏综合知识的积累和自身素质的提高，部分人员专业思想不稳定，直接影响着学生的积极性、主观能动性。

1.3.2带教时间与精力不足 护士编制紧缩，在神经外科病人重、基础护理工作量大，随着社会的发展临床护理也需要不断发展各种新业务、新技术，使护理工作量极度饱和，每天正课时间忙于临床的护理工作，业余时间撰写科研论文等，没有足够的时间和精力来耐心的指导学生。只指导学生进行临床护理基础操作、专科护理操作，甚至有时来不及对学生详细讲解理论知识，更忽略了患者的隐私权、知情同意权等等。导致学生对老师不满意。患者对护理不满意甚至发生护理差错及纠纷。

2.建议

2.1推选素质优良的带教老师 带教老师的素质直接影响到实习生的实习效果，要

求带教老师必须具备大专以上学历，护师以上职称，临床工作不少于一年，工作责任心强，业务技术过硬，具备较高带教能力和授课能力。

2.2合理安排带教老师的工作，合理安排教学时间 。安排一对一临床护理技术操作带教形式，定期安排专科理论知识授课。要求：临床经验丰富专业技术熟练的负责带教护理基础技术及临床专科技术操作。理论知识扎实丰富的负责带教护理知识专题讲座及考核。安排带教组长不定期与实习生进行“思想交流”及与“患者进行座谈”等。及时发现问题解决问题。这样既有利于实习生系统化学习专科知识，又增加了师生之间了解，也融洽了患者与实习生的关系有助于带教老师根据护生学习能力合理安排实习进度。减少护患纠纷。顺利完成实际带教及实习生的临床实习任务。

3.体会

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我们在5年制医学生神经外科临床实习带教中通过采用CBL神经影像教学，有效地提高了学生对神经外科学习的积极性，取得了较好的学习效果。CBL神经影像教学对于教学模式的改革和素质教育的完善有着积极的推动作用。

 

教育教学模式改革是现今我国各大高校大力提升教学质量的主要途径，医学教育模式变革尤其显得重要。特别是由传统教学模式(Lecture-based Learning，简称LBL)向以问题为基础的学习模式(Problem-based Learning，简称PBL)的转变更是各学科教学改革的热点之一。只不过PBL教学目前大多尚处于探索和尝试阶段，无论是应用的范围还是应用的水平都有待改进和提高。

 

神经外科尽管在外科教学中是非主干课程，课时少，但其专业性强，需要一定的知识面，如神经解剖学知识、神经生理学和病理学知识以及神经影像学等多学科知识，传统的课堂教学难以将上述的所有知识点与实际相联系，转变为临床技能。本单位神经外科采用以病例为基础的学习(Case Based Learning，简称CBL)结合神经影像教学模式，使教学效果明显提高，学生分析问题和解决实际问题的能力明显增强，拓展了知识面，真正做到神经外科理论与临床的有机结合，从而更好地开展临床服务工作。现将应用情况总结如下。

 

一、资料与方法

 

1.对象：对来自上海交通大学医学院附属新华临床医学院的5年制临床医学系的120名学生(2012年，2013年)，分为4个学习小组，每组30人。这些学生已经完成了基础理论课程的大班授课学习，在进入神经外科临床实习时采用分组形式的CBL神经影像教学带教，每组都有相应的带教老师跟随辅导，学习结束出科时进行临床能力考试和填写授课满意度调查表。

 

2.方法。(1)教师准备。临床实习阶段的CBL神经影像教学是以实际的住院病人为载体，以提出问题、分析问题和解决问题为线索的教学方法，因此承担此教学任务的教师必须具有充分的课前准备。首先要熟悉教学大纲的要求，在此基础上选择好典型病例，并设置好教学中的重点问题。教师应具备丰富的临床经验，对设置问题的分析、临床鉴别诊断、形成机制等内容要有详细的了解，同时还应该对学生可能提出的新问题进行辅导教学。

 

另外，不同带教老师之间的相互交流、病例共享、典型病例的准备、教材的编写、参考文献的查阅、PPT课件的制作、教师集体备课及试讲都直接影响着教学的总体质量。当然，教师还必须适应此教学模式对传统教学理念、教学方法和教学方式转变的要求，熟练掌握启发式教学的精髓与方法，充分调动学生在发现问题、分析问题和解决问题中的主动性，提高学生利用已经掌握的基础理论知识来分析和处理临床问题的能力，最终培养学生独立学习和独立处理临床问题的实践能力。

 

(2)学生准备。CBL神经影像教学模式要求学生由被动式学习向主动式学习转变，在整个教学过程中，学生只有积极参与才能确保对主要问题的理解和主要知识点的掌握。不仅要根据老师准备的问题积极思考、查阅参考书与文献，也要结合影像学检查相互间积极讨论，同时还必须重视临床观察，详细了解病人临床问题的演变特征，在老师指正的环节应该将自己的临床思维方式、思考内容与最终结论与带教老师的讲授内容详细比较，不断提升自己的独立思考和独立处理问题的能力。当然学生还必须了解临床实习与基础理论学习的不同，应该紧紧围绕病人的影像学检查、临床查体、病历书写进行思考、分析、判断和制定解决方案。

 

(3)课程实施。开始授课前带教老师首先应该将本次授课的形式、步骤、主要内容和需要掌握的知识点简单说明，然后把准备好的病例、影像学检查资料和相关临床问题发给学生。学生根据拿到的问题进行临床检查，然后结合影像学资料分别对自己负责的问题进行分析和思考，力求获得正确的临床判断。在此基础上，不同学生间展开讨论，对存在争议的部分再次查阅文献资料、详细核对病史要点、体检结果以及医学资料的正确解读，最终形成学习小组的一致结论。最后是带教老师的讲评与总结部分，首先让每个学习小组派代表发言，详细阐述其对所负责临床问题及对应临床病例的分析与观点，要求利用生理学、病理解剖、影像学检查等基础理论知识进行系统详细的分析和推理，并结合实际病例的临床特点进行对照，组内的其余学生参与补充。在此过程中，带教老师不仅要总结归纳本课程的重点、难点，对一些共同性的问题和争议大的疑难问题进行详细分析和讲解，同时对各组的发言进行点评。同时还要充分引导学生将理论知识与临床实践相结合，传授学生正确的临床思维方法和处理临床问题的规范与注意事项，激发学生独立思考和独立处理临床问题的综合能力。

 

同时我们为了有利于学生课后进一步查询相关资料，科室内部还建立了神经影像配套在线课程，具体内容包括：(1)神经影像资料病种数据库的建立：借助医院影像中心先进的影像传递系统，按照神经外科病种，将相关CT、MRI、CTA、MRA、DSA、神经导航、术中超声结果等资料，以及患者临床病理资料整理归纳，建立病种数据库。(2)网上CBL教案建立：目前我科已经建立了CBL案例资料库，借此机会进一步完善和更新，同时将合适的案例上网。(3)讨论交流平台：借鉴学校内学生广泛应用的“饮水思源”BBS，可以在科室网络内建设论坛，学生之间、师生之间，甚至不同学院之间可以进行交流，进行CBL案例的想法以及讨论;还可以借助丁香园，生物谷等相关医学网站，进一步促进实习学生的交流，也扩大我校师资在国内外的影响力。(4)网上作业和在线自我评估：通过神经影像数据库的建立，并可以将一部分标准化试题上网，使得同学能够在学习一个疾病后有在线评价的工具，有助于学生对疾病知识的巩固和掌握。

 

二、结果

 

1.学生的满意度。在每批学生出科之前进行满意度调查问卷，以便了解学生对CBL神经影像教学的意见及建议。调查问卷发现，90%以上的学生都对CBL神经影像教学方法非常支持，而且也强烈希望扩大CBL神经影像教学的范围。同样学生们也对进一步改进和完善CBL神经影像教学方式提出了很多有建设性的建议，比如建议CBL神经影像教学问题的设置应该更有针对性和代表性;带教老师应该全程参与，实时给予必要的引导和指正，对于一些超出学生学习阶段的临床问题能够及时予以解答;在总结和讲评部分，带教老师应多花时间将临床问题与影像学检查、基础理论进行结合，这样更有助于培养学生正确的学习方法和提高临床思维能力。

 

2.出科考试结果。在每批学生出科之前都进行以临床能力为主的考试，以便检查学生对教学大纲要求知识点的掌握情况，出科考试是以临床问题为基础的口试与操作考试。结果发现，参加CBL神经影像教学的学生考试成绩明显优于以往接受传统临床实习带教的学生，提高了病史采集的准确性，提高了体格检查的正确率，增强了面对临床问题时的自信心和主动性，提高了利用影像学检查、参考文献和基础理论知识来分析解决临床实际问题的能力。

 

3.带教老师的反馈。所有参与CBL神经影像教学的老师都完全支持这种全新的教学模式，也都积极参与了教学的各个环节，并对如何提高教学质量提出了很好的建议。首先是带教老师的遴选，带教老师不仅应熟练掌握教学大纲的授课要求，而且应当具有相当水平的临床经验和影像学分析能力，否则面对学生各种各样的提问很难起到启发、引领和表率的作用。

 

其次是带教老师教学理念的转变，传统的教学模式只注重知识的讲解，而忽视了学生的主动性和创造性，CBL神经影像教学更强调在分析解决实际问题的过程中学习和掌握相关的基础理论知识，因此要求带教老师更多地扮演启发者和引领者的角色。再次就是教学方式方法的转变，CBL神经影像教学更注重以病人的实际问题为导向，以个体化分析问题和解决问题为最终目的，更加注重发挥学生的独立思考和分析判断能力，因此要求带教老师要围绕设置的问题，教授学生利用各种基础理论和基础知识来分析解决临床问题的能力

 

三、讨论

 

随着医学知识的不断丰富，临床分科越来越详细，传统的教学模式已不能适应日趋繁重的教学任务和教学目标，尤其是临床医学各学科的复杂性和多变性为传统医学教育提出了更高的要求，因此填鸭式的传统医学教育模式越来越不能适应当今社会的需要，如何培养医学生的自学能力和创新能力成为了当今医学教育改革的主要目标[1]。早在1969年，美国的神经病学教授Barrows率先提出了PBL(Problem based learning)教学模式[2]，并在实践中推广应用。PBL教育理念与临床教学实践相结合后就发展成适应医学教育需求的、全新的教育模式——以病例为基础的学习(CBL)模式[3]。

 

CBL教学模式的核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法[4]。“以病例为先导，以问题为基础”为学生提供模拟临床环境，帮助学生尽早形成临床思维;“以学生为主体，以教师为主导”可提高学生学习的主动性，充分发挥学生的主体作用，培养学生的自我学习能力和创新能力[5]。

 

但在我国，也只是近年来才开始尝试CBL教学，虽然迄今已经有多个医学院校的医学教育工作者在某些医学课程的教学中应用或借鉴了国外的CBL教学模式，进行了有益的尝试和探索，取得了一定的经验，但总体上CBL教学的应用范围十分有限，应用水平也有待进一步提高。我们在CBL教学模式的基础上结合神经外科学科特点开展了CBL神经影像教学，取得了良好的效果。

 

CBL神经影像教学以结合影像学资料开展典型病例讨论为内容的教学模式使学生的理论知识和临床应用相结合，培养学生在临床实践中面对具体病例时，如何收集、了解病情，如何从错综复杂的病情中结合影像学检查资料准确地分析、归纳、鉴别、判断，从而抓住主要问题，做出正确的诊断和处理。CBL神经影像教学在一定程度上培养了学生的临床思维能力，比传统按部就班的临床教学模式具有优势，充分调动了学生的学习积极性和主动性，有效提高了教学质量。总结我们近两年来开展CBL神经影像教学的过程，我们认为提高教学质量的关键有以下几点：(1)转变观念，形成教育模式改革的大环境。CBL神经影像教学模式的改革和推广实施需要教育主管部门和教师队伍共同努力，主动去探索CBL神经影像教学的规律与方法。

 

(2)教师队伍的培训。要让所有参与教学的老师充分了解CBL神经影像教学的本质、特征、流程和规律，做好教学的课前准备，同时带教老师也需要及时补充相关的专业知识，了解国内外的研究进展，否则很难面对学生们突发奇想式的提问，也只有这样才能充分发挥老师引导、启迪和榜样的作用。

 

(3)课程的设置。做好CBL神经影像教学需要系统的课程设置，在仔细研究教学大纲和教学内容的基础上，结合典型个体化病历和影像学资料，设置相应的关键问题，确保学生在分析问题和解决问题的过程中能够了解和掌握相应的基础理论知识，既不失问题的灵活性又保证了问题的针对性。(4)CBL神经影像教学的质量监控。进行定期的教学质量监控，我们认为学生的满意度调查问卷和出科考试不失为一种有效的方法，既能定期检查学生的学习水平，又能及时反馈学生对教学模式的建议。当然，老师在整个教学模式中应该主动监控教学的质量，并根据学生的反馈及时完善教学方式和教学内容，确保CBL神经影像教学质量的不断提升。因此，要求我们在实践中逐渐改进CBL神经影像教学法，使之更适合教学要求。

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关键词：PBL教学；多媒体技术；神经外科

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）26-0121-02

神经外科是一门专业性和逻辑性很强的学科，涉及面广（与神经病学、神经解剖学、病理学、影像学、内科学等多门学科密切相关），而且神经解剖复杂，增加了神经外科疾病的授课难度。对于抽象的理论知识，学生普遍缺乏感性认识，导致理解记忆困难。在神经外科的传统教学方式中，学生学习的积极性及参与性不高，是临床医学中比较难教、难学的一门学科[1，2]。

神经外科临床见习主要目的是使学生掌握神经外科常见病、多发病的临床表现，及常用的诊断、治疗技术的基本理论与操作，更重要的是要培养学生灵活运用这些知识解决具体病人问题的能力[2]。在七年制临床医学教材中，神经外科内容所占比例较少，在神经外科见习期也较短（通常1～2周），而且很多学生在完成了理论课学习后，对神经外科疾病的认识仍较为肤浅。怎样在有限的见习时间内，将枯燥的神经外科理论和复杂的神经外科疾病讲解清楚，激发学生的学习积极性，是神经外科临床见习教学中的关键和难点。

近几年国内医学院校招生规模扩大，使学生增多，与见习病例少的矛盾进一步激化；见习时间固定，而在这一时间内住院的典型病人缺乏；而且患者的自我保护意识增强，许多病人对实习生查体等不配合，这都增加了临床见习的难度。

七年制医学生在临床见习阶段已经具备了一定的自学能力与基础知识，因此如何将基础理论与临床实践更好地结合在一起，是临床见习教学的重点。PBL教学法能够系统地把医学知识传授给医学生，与传统教学法相比具有明显的优势。近3年来，我们逐步尝试将PBL结合多媒体教学模式应用于神经外科临床见习教学中，以期为神经外科教学改革探索一定的经验。

一、PBL教学法简介

PBL教学法是以问题为基础的教学方法，其将整个教学过程都纳入到具体的临床问题中，并围绕几个问题，在教师的指导下完成教学。PBL教学的理论起源于1910年Flexner所倡导的教学改革理念，1969年美国神经学教授Barrows在加拿大McMaster大学医学院首次将PBL教学法应用于医学教育领域，并获得良好的效果。在1993年Edinburgh世界医学教育会议中受到重视，当前已成为国际上一种广泛应用的临床教学方法[3，4，5]。

众所周知，中国的高等医学教育一直采用以教师为中心的“灌输式”教学方法，以教授知识点为目标，将书本的大纲要求内容进行逐一的叙述，这种知识灌输式的教学方式在一定程度上束缚了学生的主观能动性和自主思维。我国内地医学院校自1984年开始，在基础课和临床教学中逐步尝试改良的PBL教学法，并取得了十分有益的效果[2]。

PBL教学法是一种双向互动的教学模式，它的核心是“以学生为中心、以教师为引导”的教学模式。在教学中始终以问题为引导，激发学生自主思考和解决实际问题的能力，引导学生在教学过程中积极提出问题进行互动和讨论，并在此基础上展开对教学内容的介绍，实现教师与学生，学生与学生之间的多向互动，培养学生主动学习的热情，提高学生独立思考、综合学习能力及团队协作能力等，这些都将对学生分析解决实际问题的能力和形成正确临床思维方法起到潜移默化的作用。PBL教学法改变了传统的知识灌输式单向教学模式，使医学生由被动接受教育转变为主动学习知识[1-4]。

二、多媒体教学在临床见习中的应用

多媒体教学法（Multimedia teaching）是指运用多媒体硬件设备并借助于预先制作的视频、动画、幻灯等多媒体教学课件来进行的教学方法。多媒体教学可以把神经外科疾病中的抽象知识直观化、形象化地呈现出来，使要说明的问题一目了然，充分传达教学意图，从而激发学生的学习兴趣，提高学习主动性和积极性[3]。

我们在神经外科临床教学中应用的多媒体资料来源主要有：

1.动画制作。简单的可以自行制作Flash，较复杂的动画可请专业人员完成。比如：瞳孔对光反应的神经传导通路，可以用简单的Flas在神经解剖图谱上标示；颅内血肿引起脑疝的发生发展过程可请专业人士制作动画等。

2.日常工作中积累。学生见习时间固定，病房内可能没有大纲要求的病人，或者没有疾病的典型症状体征。我们可以把平时临床工作中遇到的少见病例或典型病例发作时的临床表现、体征等，及时地用照相机或摄像机记录下来，制成照片/视频资料库，分类存放，需要时可以随时选取。

3.应用互联网检索、下载相关医学教学视频、动画等资料。

4.选择拍摄逼真、较符合专业的影视剧，将其中与神经外科疾病相关的情节剪辑制作为简短视频，在教学中使用可以起到吸引学生兴趣，激发学习积极性的作用。

三、PBL结合多媒体教学法的具体应用

我们在神经外科见习教学中采用了PBL“提出问题、收集资料、解答问题、总结知识”的四阶段教学法[6]。

1.教师提出问题。在PBL授课前，教研室组织教师进行集体备课。教师以教学大纲的要求为依据，根据授课内容、自己的教学经验、学生的知识水平与接受能力等方面选择合适的临床示教病例，可以是病房内现有的病例，也可以选择多媒体库中资料齐全的神经外科常见病例。精心撰写PBL教案，并预先提出紧密结合示教病例，难度逐渐增加的问题，把神经生理学、神经病学、神经解剖学知识与临床病例有机结合起来。比如：急性硬膜外血肿病例，可以提出若干问题：接诊病人时需要重点询问哪方面？该病例的初步诊断是什么？有何鉴别诊断？下一步辅助检查有哪些？硬膜外出血主要来源是什么？中间清醒期的机制是什么？保守治疗的指证是什么？通过该病例的教学要求，学生掌握急性硬膜外血肿的出血机制、典型临床表现、CT表现、手术指证等。

2.学生分组准备资料。学生按每4～5人为一见习小组，每小组设一名小组长，配备一名带教老师（即PBL导师）[7]。围绕教师提出的问题，课后认真阅读教科书相应章节，教师应尽可能地向学生提供教学资源，开放科室积累的视频、幻灯、录像等多媒体课件，及颅骨标本、人体模型等教具，并提供便利的学习条件（专业书籍、互联网、文献检索等），以利于学生进行自主学习，检索相关资料或文献。学生遇到问题让其先检索自学解决，不理解者由指导教师辅导解决。通过学生们讨论交流和自主分析，各小组成员对具体问题提出自己的见解，并写出发言思路。[8]

3.以问题为基础进行讨论。每次PBL授课开始时，教师都要带领学生们简要复习一下理论授课时讲过的关键知识点，比如颅内压增高的“三主征”，脑疝的发病机理、临床表现等，以利于学生更好地进行问题讨论。在小组讨论时要求各小组学生推举代表发言，鼓励学生大胆阐述诊治方案和自己的想法，当观点不同时，可以展开辩论，但要求发言按顺序、条理清楚、有理有据。此时，教师的作用主要是协调各小组间的关系、启发和引导学生的思路、掌控讨论节奏等。当出现讨论问题过于偏离主线时，要及时调整方向[5-8]。教师应充分调动学生的学习主动性，活跃教学气氛，对能正确回答问题的学生给予赞扬和肯定，对回答错误的学生不要片面指责。

4.归纳总结。讨论结束后，教师要概括性地归纳总结讨论问题的要点，分析患者出现各种临床表现的病理和生理基础，指出诊断和鉴别诊断要点，提出治疗原则，并向学生描述疾病的正确诊疗思路和流程。对讨论中的若干有争议的问题和共同的疑难问题，可以用多媒体的形式（包括动画、录像、视频资料等）进行详尽分析讲述，以利于学生理解，加深印象。在解答问题过程中，教师还应该介绍一些知识新进展，如对神经外科的新理论、新的检查手段、新的手术入路等作进一步深入讲解，以扩展学生的知识面。同时对各组学生的发言指出不足之处，表扬表现优秀者，进行总结点评，指出下一次PBL教学课的改进方向。PBL教师在这个过程中充分体现出是学生的导师和指引者的作用[8-9]。

四、PBL结合多媒体教学法的优缺点

在教学实践中，我们体会到PBL结合多媒体教学法与传统教学法相比，主要优点有：

1.培养学生自主的学习能力，学习的主动性大大提高，课堂气氛活跃。

2.锻炼学生多方面的能力，如综合理解、文献检索、语言表达的能力，学生的综合分析能力及独立思考能力得到加强。还可以加强对学生的竞争意识、团队协作能力。

3.多媒体课件使学生对复杂的神经外科疾病有一个直观的感性认识，加深学生的记忆和理解，极大地提高了学习效率。

4.培养了学生把相关学科知识融汇贯通、消化吸收的能力，从而初步培养了学生的临床思维能力。

5.PBL教学也同时提高了教师的总结概括能力、课堂管理能力及教学设计能力[7-9]。

但我们也发现PBL教学法还存在一些不足：

1.PBL教学法对教师素质提出了更高的要求，而且PBL教学法的开展相对于传统教学法耗时较多，教师需要付出更多的精力，增加了原来就繁重的教学任务，难以全面施行。2.PBL教学法要求医学生具备一定的医学基础知识，否则讨论PBL病例时很难提出与医学各科相关的问题；而且中国学生自幼接受的是传统的“应试教育”，缺乏PBL所要求的主动学习技巧。

3.多媒体教学对硬件设备要求较高，医院须有完善的多媒体教学设备和信息网络，以及一个专业书籍丰富的图书馆，为学生提供检索、查询的场所。

总之，PBL教学法已成为医学教育改革的重要发展方向之一。我们在神经外科的临床见习中通过引入PBL教学法，结合多媒体的教学模式，收到了较好的效果。但在我国现行的教育体制下，全面推广实施还有不少难度，而且PBL教学法还有许多问题有待研究，我们将在改革实践中不断探索完善。

参考文献：

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[3]闫振文，朱凤英，彭英，等.多媒体结合PBL教学模式在神经科实习教学中的应用[J].中国高等医学教育，2010，（1）：58-59.

[4]Dolmans DH，De Grave W，Wolfhagen IH，et al. Problem-based learning：future challenges for educational practice and research[J]. Med Educ. 2005；39（7）：732.

[5]Gwee MC. Problem-based learning：a strategic learning system design for the education of health care professionals in the 21st century[J]. The Kaohsiung Journal of Medical Sciences，2009，25（5）：231-239.

[6]杨志林，柯以铨.PBL教学法在脑外科临床带教中的应用研究[J].实用预防医学，2008，15（3）：937-938.

[7]遇涛，冷芸.PBL导师在功能神经外科教学的定位与教学技巧[J].中国病案，2013，14（2）：71-72.

[8]付鹏，姜廷军.PBL教学法在临床核医学本科生实习教学中的应用与思考[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（10）：1657-1658.

篇7

[关键词] 神经外科；护理纠纷；原因分析；防范措施

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）01（b）-127-02

Analysis of the causes and preventive measures of neurosurgical nursing disputes

WEN Chunxia

Department of the First Neurosurgery, the People's Hospital of Meizhou City, Guangdong Province, Meizhou 514031, China

[Abstract] In order to explore the causes and relates prevention measures neural surgical nursing disputes to ensure the nursing work on the rails, the author analyzes the cause of neurosurgical nursing disputes, and concludes related preventive measures. The causes of disputes includes lack of laws, rules and regulations consciousness, the process which is not fully carried out, is lack of systematic theory knowledge and skills training, poor psychological diathesis and emergency response ability. So the nerve surgery should strengthen the key link management to guard the hidden trouble in nursing work, as far as possible to avoid the dispute.

[Key words] Neurosurgery; Nursing disputes; Cause analysis; Preventive measures

随着社会的进步，人们文化、生活水平的提高，在法律越来越健全的今天，如何预防护理纠纷的发生逐渐成为广大护士们最为关注的焦点问题[1]。本文针对36起神经外科护理纠纷进行分析，从护理纠纷的主要相关因素着手，分析和探讨神经外科的护理纠纷原因与防范措施。

1 护理纠纷产生的原因

1.1 护理人员无很强的卫生法律、法规意识

墨守成规的医疗工作习惯，使得当今的众多护士都缺乏护理的相关法律知识和法律意识，因而导致各种医疗纠纷事故发生。护士不但要解决患者的疾病问题，同时还要严格地贯彻执行与护理有关的的法律法规，这样才能避免不必要的医疗事故发生，应该在养成传统的优秀医疗习惯的同时，继续学习相关卫生法律法规的知识，认识到护理文书上的任何文字都是重要的法律依据[2]。

1.2 落实不到位的核心制度、操作流程

众多的制度约束着每位医疗人员的行为，正是有了这些条条框框的约束，才能保障患者的生命安全，才能避免医疗事故的发生，如果这些核心制度落实不到位，不能严格执行交接班制度、病房管理制度、消毒隔离制度、查房制度、查对制度等，就有可能给患者带来危险，造成不可挽回的损失。只有所有医疗人员认真落实了工作中的标准的操作流程，一丝不苟地去执行，就可以有效地避免这些事故的发生。

1.3 缺乏系统化的专科理论知识、专科技能的培训

现代的护理人员由于临床经验不足，难以认清或预知事情的进展，看不清事情潜在的隐患，都会导致各种严重的后果发生。年轻的护理人员缺乏系统化的理论知识、专业的技能，为了更好地服务于人们，就应该自己不断地去学习新知识，掌握各种专业相关的知识，比如可以通过听讲座，外出进修等各种方法来丰富自己的知识。只有熟练地掌握了这些必须的专业技能后，护理人员才能够上岗工作，否则可以延误患者的抢救时间，造成难以估量的后果[3]。

1.4 应变能力差，心理素质弱

很多护理人员一遇到病情突然变化的患者，自己都反而不知所措，手忙脚乱，耽误了患者的治疗时间，给患者及其家属带来了不好的印象，造成各种护患纠纷。因此，强化护理人员的心理素质，也是减少各种医疗纠纷[4]发生的一个不容忽视的内容。

2 防范措施

2.1 加强法律、法制教育

护理人员在加强学习专业知识的同时，也要加强自身各种法律知识的完善，做好医疗安全事故的预防教育工作，以避免各种医患纠纷的发生，在心中要树立“安全第一，质量第一”的思想观念。神外科的护士更要加强学习与护理安全相关的管理条例和相关的文件，比如《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》、《医院感染管理规范》、《医疗事故处理条例》等。医院也要督促各科人员这方面的知识，比如可以通过人员考核量化管理，将工资与工作进行挂钩，也可以通过考试等各种方式进行奖惩，同时也要做好加强法律意识这类宣教，让护理人员吸取教训，防患于未然[5]。

2.2 严格落实核心制度

不严格地执行各项医疗制度，就有可能发生医疗事故，给患者带来痛苦，造成医疗纠纷，因此，认真学习贯彻医疗制度，是护理人员工作最基本的要求[6]。可以通过宣教、列举案例、讲座、讨论会等让护理人员意识到各种制度的重要性，保证各项制度认真落实到位。医院也要经常组织护理人员学习消毒隔离制度、病房管理制度、交接班制度等，通过考试来检验护理人员对各项制度掌握的情况，让各项制度深入每位护理人员的心中，让他们在平时的工作中可以自然而且自觉地去执行各项规章制度。比如查房制度，不能只做形式，一定要按照要求定时查房，重病房至少每半小时查一次房，并认真观察患者病情变化，认真做好记录，告知医生，自己也要进行分析，以提高工作效率。

2.3 加强管理力度

严格的管理制度是每个工作单位都有的，在医院这样的场合显得更加重要，无论在什么情况，护理管理者都不能在管理上工作上懈怠，并且要不断加强自己的管理水平，对潜在隐患要重点分析讨论，对每一起护理差错和缺陷都要追究到底，明确责任，要让当事护理人员意识到事故的严重性，并以警示其他护理人员，让他们都意识到“安全第一，质量第一”这一思想观念。

2.4 学习专业知识，加强专业技能

缺乏临床经验的护理人员很容易在工作上出差错，为此护理人员应该要不断完善自己的专业知识，培养自己的专业技能，比如可以通过听讲座、外出进修、进各种论坛学习、讨论会等各种方式。在日常护理的工作中，护理人员也应该要不断积累自己的经验，做到知错就改，应该意识到每项基础护理工作的侧重方面、注意事项等，做到心中有数，大家放心。对于神经外科的护理人员，基础护理工作繁重，如果专业知识不过硬，容易发生严重的并发症。为了防患于未然，应该经常组织科内护士进行各种技能的培训和考试，加强护理人员的专业素质和技能。

2.5 培训应急反应能力

如果护理人员遇到病情突转的患者，自己先手忙脚乱，这肯定会降低家属的信任感，特别是神经外科的患者，病情重，变化急。重视培养护理人员的应急反应能力、忙而不乱的工作作风，是护理工作的一个必不可少的环节，护士长应该经常组织科内护理人员进行专业知识的学习。当遇到病情危重的患者，护理人员能够熟练的实施急救，这样才能取得家属的信任感。

2.6 重视健康教育，取得良好的医患关系

无论是危重患者，还是非重症期患者，护理人员都要重视与患者家属的沟通，告知家属患者病情产生的原因和相关的预防措施，特别是神经外科的安全护理更是一个严谨的系统工程，更要意识到医疗风险的重要，强化专业技能和心理素质是重点，严格执行各项规章制度的根本[7]。如全麻未醒、躁动不安、精神症状的患者，要耐心告诉家属，为什么要进行保护性约束，脑血管疾病患者，要告诉家属为什么要保持情绪稳定等。加强护理人员的专业技能，提高护理人员的综合素质，培养护理人员的法律的意识，这些都是取得良好医患关系所不可少的。神经外科要加强重点环节管理，防范护理工作中的各种隐患，尽可能避免纠纷的发生。同时要加强化护士职业道德教育培养，提高护理人员的综合素质，加强法律意识和自我保护意识，严格遵守工作制度和操作规程。

[参考文献]

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[5] 钱信忠.现代医院管理实务全书[M].北京：中国统计出版社，1996：389-390.

[6] 谭丽，金淑敏，胡慧欣.神经外科常见护理缺陷与防范措施[J].中国临床神经外科杂志，2009，14（7）：438-439.

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【关键词】神经外科；护理；纠纷因素；措施

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.446文章编号：1004-7484（2014）-01-0372-02

近年来，随着社会经济的发展以及医疗卫生体制改革的不断深入，病人的法律维权意识和自我保护意识也逐步增强，并且对医院的护理质量和服务水平提出了更高的要求。而在神经外科进行治疗的患者往往病情危重、变化快，死亡率和疾病致残率高，加之意外突发事件较多，这不仅使神经外科成为高风险科室之一，而且也增加了护理工作的难度。因此，鉴于神经外科护理的特殊性，本文笔者结合自己的工作实践，分析并总结了在神经外科护理过程中容易引起护患纠纷的因素，并制定了相应的纠纷防范措施。现将具体做法报告如下：

1临床资料

通过选取2010年1月——2012年12期间，在我院神经外科进行治疗的79例患者。其中男性48例，女性31例，年龄20-75岁，平均年龄（49.8±13.7）岁。脑肿瘤8例、硬膜下血肿17例、蛛网膜下腔出血11例、创伤性脑损伤6例、脑血管畸形9例、脑震荡22例、垂体瘤6例。

2引起护理纠纷的因素

2.1护理人员方面的原因临床实践证明，护理人员的综合素质和业务技能与神经外科护理纠纷的产生有着直接的关系，在工作实践中，因护理人员方面的原因所引起的护理纠纷主要表现在如下几个方面：首先，一些护理人员缺乏同情心和耐心，工作时不会灵活变通，对待病人的态度冷漠，缺乏人文关怀。特别在遇到一些危重患者，如：瘫痪、大小便失禁时，更容易出现急躁、冷淡等情绪，从而引起护理纠纷。其次，一些护理人员在工作中缺乏相应的责任心和主动性，不能严格按照相应的操作流程进行护理操作，如：无菌操作不规范、三查七对不严格，甚至出现记录不全、漏记、错记等不良情形。此外，在工作中违反值班制度，导致脱岗、串岗等现象的发生，使患者在出现突况时，不能及时找到护理人员而延误抢救时机，引起患者家属的不满。最后，随着护理队伍的年轻化，一些护理人员因经验不足导致心理素质和业务水平不过硬，比如：无法做到一次穿刺成功而增加患者的痛苦等。

2.2患者及其家属方面的原因近年来，受舆论宣传的影响，患者及其家属的自我维权意识迅速增强，甚至导致“过之”现象的出现。首先，神经外科的患者病情具有危重性、变化快的特点，因此，当治疗未达到患者预期的效果时，患者就会对医院的医护质量产生怀疑，继而把护理人员当作发泄对象，干扰护理人员的正常工作，侵犯护理人员的人格尊严。其次，随着医疗技术的不断提高，在治疗过程中，为了提高患者的治疗效果会使用一些新药或特效药，致使医疗费用的增长同患者所能承受的经济压力之间形成矛盾，从而，当护理人员向患者催缴费用时，容易发生矛盾。最后，患者因身体机能的变化容易产生一系列的心理变化，尤其是一些需要长期住院治疗的慢性病患者，难免会产生烦躁不安、积怨满腹等不良情绪，从而引发冲突。

2.3科室管理方面的原因随着医院的发展，护理人员配备不足，护理任务繁重成为医院较为普遍的现象，尤其是神经外科患者需要置管护理、基础护理的量较大，导致护理人员工作强度大，这在很大程度上影响了护理质量的稳定性和高效性。此外，科室规章制度不健全，如：责任制、奖惩制的缺失，容易使护理人员出现懈怠心理，从而影响护理人员工作积极性的提高。

3防范护理纠纷的措施

3.1提高护理人员的综合素质护理人员综合素质的提高是护理工作顺利进行的保障，因此，这就要求护理人员在日常工作中应从如下几个方面做起，切实提高自身的综合素质。首先，护理人员在工作中应注意换位思考，树立以患者为中心的服务理念，热情对待患者，对于患者提出的问题进行耐心的回答，切实将人性化护理理念落实到工作中去。其次，护理人员应增强自己的责任意识，严格遵守相应的操作流程进行操作，及时、准确、真实的填写相关护理记录，并认真履行爱岗敬业、严谨求实的工作作风，从而为患者提供优质、高效、便捷的服务。最后，护理人员在工作中应不断进行经验总结和问题反思，不断接受新的理论知识，并将其运用于工作实践，从而不断提高自己的业务水准，以适应神经外科护理的需要，减少护患纠纷。

3.2增进与患者及其家属的沟通有效的沟通不仅是做好护理工作的主要手段，而且是重要前提。这就要求护理人员应做到如下几点：首先，应结合患者自身的病情，详细向患者及其家属介绍病情治疗的难易程度以及预后效果，使他们对自己的病情有正确的认识，增加护患之间的信任感。其次，应公开收费标准，增加收费的透明度和合理性，当患者对收费提出疑问时应给予耐心的解释，若有错误应及时更正。最后，护理人员对于患者及其家属的不良情绪应给予充分的理解、宽容和忍让，争取不与患者发生直面冲突，避免矛盾的激化。

3.3完善科室管理制度医院应当根据医院的实际发展情况并结合神经外科护理工作的特点及工作量，合理配备护理人员，降低其工作强度，做到合理轮休，避免超负荷的工作量而引起护理差错，导致纠纷。此外，应建立健全相应的规章制度和监督机制，对护理人员的日常工作进行定期的考核，从而查漏补缺督促神经外科护理人员提高工作积极性，减少护理风险的发生。

4讨论

神经外科作为一门专业性很强的新兴学科，具有新项目、新术式多，手术难度大、时间长等特点，需要护理人员能够及时更新护理知识并具备较强的应急能力。因此，这就要求神经外科护理人员在以后的工作实践中应加强对可能引起护患纠纷因素的分析，不断提高自身的综合素质，积极主动与患者及其家属进行沟通交流，并逐步完善神经外科科室管理制度，从而做到有效的规避风险，防范护患纠纷的发生，切实提高患者的护理效果。

参考文献

[1]黄莉.护理安全与风险管理的体会[J].国际护理学杂志，2008，27（2）：182-184.

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【摘要】目的：探讨和减少神经外科病房所存在的护理风险事件。方法：对我院2008年5月到2009年5月我院神经外科收治入院的病患护理风险事件进行观察和分析。结果：落实各项风险管理措施,取得较好效果。结论：加强与患者沟通、护理风险教育并落实好风险管理预案，规范护理人员的责任、法律等意识，才能充分的发挥护理工作的重要性，以避免不良事件的发生，做到让患者满意。

【关键词】神经外科 护理风险 分析与防范

神经外科患者病情重、变化快,护理过程中常伴有非计划拔管、压疮、坠床等不安全事件。在疑难危重病人的临床护理中,护理风险明显高于普通病人［2］。其复杂性、未知性,使护理人员心理处于高度紧张的工作状态,风险也存在于医疗活动的全过程，临床护理风险容易发生。现将我院2008年5月到2010年5月我院神经外科收治入院的病患情况进行分析,现报告如下：

1 一般资料

我院神经外科住院患者情况如表1，护理风险事件总数为55例，其中非计划拔管21例，压疮13例，意外事件11例，沟通与服务问题在于10例，详情见如表2。

2 神经外科护理风险因素及分析

2.1 非计划性拔管：神经外科危重病人大多需要施行各种管道引流，且伴有意识障碍(如昏迷、烦躁等)症状，留置管道会引起病人不适, 急性期患者意识变化快,治疗上不主张过多使用镇静剂及约束肢体活动, 易发生病人自行拔管；或因患者改变、剧烈咳嗽、管道使用时间较长、引流管缺乏明显刻度标识等因素均可导致管道脱出或全部脱落、阻塞甚至夹闭、引流过多等 ,引起气道损伤、加重并发症等，处理不当，易致病情恶化,甚至死亡等严重后果。

2.2 压疮：由于神经外科病人急性期需绝对卧床休息预防出血量增加，病危患者则限制翻身次数。或长期瘫痪患者,易伴低蛋白血症,使其皮肤抵抗力下降。护理过程中，交接班时观察评估不仔细, 反馈不及时，种种情况易导致压疮的发生。

2.3 意外事件：神经外科病人方面或因年老体弱,脑血管疾病引起的不同程度的功能障碍, 肢体神经末端感觉障碍或易烦躁或意识不清，癫痫发作等原因；加之卫生间、走廊地面有时拖地后湿滑，未立提示牌；护理人员对约束带、床栏未固定或不牢；患者及家属使用热水袋不当等等种种原因，均可导致坠床、摔伤、及烫伤意外情况的发生。

2.4 沟通服务与护理配置问题：神经外科病人病情较重变化快，护士难与其正常沟通,也因此忽略了对其进行相关知识的讲述。护理人员心理压力大及临床工作量大，节假日与中午、夜班值班人员少；临床护士趋向年轻化, 护理知识不扎实，经验不足；又缺乏风险、法律知识和自我保护意识［1］；未认真执行护理核心制度,简化操作规程；与患者及家属问及病情时解释简单，态度不好；加之患者及家属投入大量人力财力，并寄托了希望，却得不到相应的回馈，则易产生护理矛盾纠纷及安全隐患。

3 神经外科护理风险防范

3.1 制定并落实好护理风险预案管理：对护士应加强风险意识教育, 结合本科室工作特点,，制定并完善各项护理制度，成立护理风险管理小组，是做好护理风险管理工作的前提。成立护理风险管理小组,建立非计划拔管，压疮，意外事件上报制度，由护士长担任组长，及时了解相关信息及潜在的护理风险进行分析和评估，积极找出缺陷,提出整改措施;定期检查其落实情况，强化监管力度及重要环节、时段的管理，并结合住院病人病史、身体状况进行个体化评估和识别病人可能存在的风险；按护理级别巡视；交班时应床头交班；以加强预防。

对新入院患者，护理风险管理小组对带管病人的精神意识方面进行评估, 烦躁意识障碍患者,采用约束带,防止病人自行抓拔,或遵医嘱使用镇静剂；意识清楚患者,则耐心向其解释引流管道的作用及注意事项；治疗、护理操作完成时应检查管道的固定情况；定时或交接班时检查管道部位、长度、深度、是否通畅等。还应注意新老护士搭配及能力的互补,在非计划性拔管高风险时期中午及晚上和躁动患者较多时段增加护理人员以应对［2］。对长期卧床或有压疮危险发生的病人进行压疮评估，填写报表,，建立翻身卡并保持床单干净整洁，交班时检查皮肤状况并加强营养支持预防。对已有压疮患者及时处理疮面，定期查看疮面情况并填写压疮表上报，严重时则申请护理会诊以促进早日愈合。对有坠床及摔伤风险的病人, 加强病人及家属的健康教育, 安排带床栏的病床,年老体虚弱患者下床时家属务必在床旁守护，先坐稳,稍待片刻再下；入厕时予以搀扶,在走廊和卫生间湿滑处安装扶手、呼叫系统、防滑警示牌等,预防意外情况的发生。

3.2 加强专业理论知识和技术培训：加强护理专业知识学习,使护士熟悉意外发生后的临床表现和常见风险。如患者有躁动、剧烈咳嗽、意识改变等异常情况时应先检查管道有无闭塞及脱出,作为常规处理方法。规范护理操作，翻身时应有两人合力,动作稳实，操作后再常规检查管道是否放置妥当及压疮疮面情况，

3.3 加强与患者沟通：护士应提高语言沟通能力并多与患者沟通, 倾听患者讲诉，尽量取得患者合作, 包容及理解患者的过激行为［3］，对意识障碍及失语患者,给予治疗性的触摸、按摩或笔写、图画等形式交流,在床旁陪伴患者, 以此缩短与患者间的心理差距，建立良好的护患关系，是护理的基础［4］，是非常有利于患者早日苏醒及康复的［5］；严禁发生以不良言语伤害患者及家属的情况出现。

通过加强与患者沟通、护理风险教育和培训、落实好风险管理预案，不断识别、评估和消除护理潜在的风险。近1年来，我院神经外科不良事件发生率降低2.5%，患者满意度良好。规范护理人员的责任、法律等意识，工作能力得到增强,这样才能充分的发挥护理工作的重要性，才能很好的避免不良事件的发生，才能让患者满意。

参考文献

［1］ 郑凤君,符杏清,黄芳,等.85起护理缺陷发生原因分析及防范措施［J］.护理与康复,2006,5(3):223-225.

［2］ 步惠琴,王黎梅.应用持续质量改进方法防止非计划性拔管［J］.护理与康复,2007,6(2):1332135.

［3］ 吴文珠,陈月珍.手部肌腱损伤的护理体会［J］.中国中医急诊,2005,14(6):599.

［4］ 李冬云,余咏梅提高护患沟通的能力降低护理风险［J］中国实用神经疾病杂志,2009,12(22):88

篇10

[关键词] 护理风险；安全管理；神经外科

[Abstract] With the advances in medical care and increasing risk， strengthen nursing safety management is very important. Security is the implementation of nursing care process， patients in the legal and statutory rules and regulations outside the scope of the psychological， functional or functional damage， disorder， defect or death. Our department analysis the nursing risk and develop targeted safety measures of care to improve nursing quality， and hence is worthy of being recommended in clinical practice.

[Key words] Nursing risk；Safety management；Neurosurgery

神经外科是急危重患者较多的临床科室，通常采用多种治疗护理措施来维持生理功能和促进疾病的康复，因此护理安全管理在神经外科具有重大的意义。管理工作具有很大挑战性。护理安全管理是指为保证病人的身心健康，对各种不安全因素进行综合分析、科学、及时、有效的控制[1]。建立与医院管理相匹配的护理管理体系，完善护理管理制度和措施，有效规避风险，保障护理质量和患者安全，为护理人员提供一个安全、稳定的工作环境，已成为现代护理管理者共同关注的课题[2]。

1.神经外科护理风险分析

根据护理风险进行分类的目的是为了便于理论研究，根据不同类型的风险，采取不同的风险管理措施[3]。，现将护理风险归为6类[4]。

1.1给药类风险 包括各种途径的给药，口服类、注射类、血液制品、生物制品等。例如神经外科病人常需使用抗精神病药、镇静催眠药、，使用这些药物后会增加患者摔倒的危险性。

1.2操作类风险 例如吸氧、口腔护理、灌肠、导尿等。神经外科患者都病情较危重，对护理人员技术要求高。护理人员业务知识不足、技术水平低将会引发护理安全问题。

1.3文书记录类 例如漏记、错记、记录不及时、涂改、与医生记录不符等；护士开展护理评估时，要注重患者客观资料的书写与记录；对特殊、一级护理、危重、术后、卧床的患者要评估压疮等情况；根据患者的病情变化准确及时记录。为神经外科建立患者病情监控档案，所有的护理记录、各类表格随病历归档保存。

1.4护理服务类 例如护士脱岗、态度差、护理操作不规范、沟通不到位、缺乏责任心等。部分护士责任心不够强，交接班不够认真，巡视病房不及时，观察病情不仔细，在患者恢复过程中沟通交流不及时不到位造成患者负面情绪增加，护理纠纷增加。例如危重烦躁患者发生坠床等意外事故[5]。

1.5护理管理类 例如护理人员配置不足、规章体系不健全、物品配备不充足、抢救物品未处于备用状态、与护理相关的费用出现错误等。目前国内大部分医院存在收治患者过多，护理人员相对不足，护士常过度疲劳或紧张。因此产生厌倦，失望等负面情绪，导致责任意识下降，注意力下降，护理安全风险升高。

1.6意外类风险 例如压疮、跌倒、烫伤、导管脱落、化学药物外渗等。神经外科患者患者常有不同程度运动功能障碍，自我防护能力下降。因此，硬件设备如地面光滑或有水，光线不足，物品放置不合理，床档或约束带使用不恰当，病床高度不适，平车脚刹固定不稳等都可为患者造成护理安全隐患[6]。

2 神经外科护理安全管理对策

2.1建立护理安全管理体系

成立以护理部、神经外科护士长为主体，全体护理人员共同参与的三级护理安全质量控制体系[7]。

护士首先应实施补救措施，使患者的伤害降到最低，并及时向护上长汇报情况；对重大差错事故立刻报告科主任、护士长、护理部负责人员；对一般护理失误和差错，科室每月统计上报护理部一次。

科室建立不良事件统计记录本和护理安全分析讨论本，每月组织讨论一次，对存在的风险提出整改及防范措施。

2.2加强护士培训，提高护理安全和法律意识，提高安全处理技能。

经常组织学习《医疗护理核心制度》、《医疗事故应急预案》、《医疗事故处理条例》、《医院护理工作管理制度》、《护理差错制定标准及处理方法》及《护士管理办法》等与护理安全管理有关的文件，让护理人员严格执行各种核心制度和岗位职责，强化护理人员的安全意识，提高临床应急解决能力，最大限度地避免安全隐患的发生切实提高护理服务质量。

2.3神经外科专科知识培训[8]

利用科室业务学习和疑难病例讨论等时间组织进行理论学习和强化，强化神经外科理论知识，并通过护理查房、科普讲座、健康教育形式，提高护士及时发现问题、解决问题的能力，提高护理质量、保证护理安全。

2.3.1对意识障碍、痴呆、躁动、高龄患者，护理人员要反复向家属强调其安全管理的必要性和重要性，如何正确使用各种保护具如约束带、床栏等保护工具。为患者检查的过程中，妥善保护患者的安全。

2.3.2患者有感觉减退或障碍，应向家属详细反复讲解患者现在的病情表现，热水袋之类保暖工具正确的应用方法及注意事项，强调热水袋使用时热水的温度不能超过50℃并加用布套，避免与皮肤直接接触，尽量少使用，去除潜在安全隐患。需要红外线理疗的患者，护理人员应告知患者不能擅自调节温度距离和碰撞。热水瓶应放于妥当的位置，避免碰倒、烫伤等意外的发生。

2.3.3预防下肢深静脉血栓的形成，对神经外科的住院患者，人院后依据护理程序指导患者进行肢体功能锻炼：下肢肌肉收缩练习，下肢瘫痪者给予4次/天按摩，15―30分钟/次。同时被动活动肢体关节促进患者血液循环，预防肺栓塞。

2.3.4重视对患者和陪护人员的健康教育：对特殊病种的健康宣教（如颅内血管瘤、脑卒中患者的休息、运动及排泄的管理）应详细讲解注意事项直至患者理解；对认知功能存在障碍的患者，应时刻保持与其家属的沟通，讲解24小时陪护的重要性和必要性，防意外走失，出现医疗纠纷。

2.3合理配置人力资源

合理而优质的护理人力配备是保证护理安全的前提和重要因素，临床上护理人员缺编，加上神经外科工作量大、工作任务重，容易导致护理人员产生身心疲惫综合症[9]。改善长期超负荷工作状态，依据传统的排班模式，实行弹性排班制度，对工作负荷较大的中班排两人值班，夜班根据工作负荷排双班，注意低年资、高年资搭配，新老搭配。

2.4加强沟通交流

神经外科病人病情危重、病程长、致残率高，患者家属长时间照顾病人，加上医疗费用高，经济负担较重，我们要充分理解尊重和支持患者及其家属。自觉控制并调节自己的情绪，时刻保持情绪饱满的工作状态对待周围接触的人。要保持微笑，建立良好的第一印象，在短时间内赢得患者及家属的好感与信任。护理人员应该真诚、坦诚，尊重患者的人格、患者的权利、家属的建议，并调动大家的积极性[10]。要做到“心到位、说到位、做到位、管理到位”，增进相互理解。做好病人及家属的卫生宣教及护患沟通工作。

参考文献：

[1]史自强，马永样，故祥波，等.医院管理学[M].上海：远东出版社，1995：238.

[2]穆纳新，燕云，李丽红，等.我国护理风险管理的研究现状及建议[J].护理管理杂志，2008，8（7）：20-21.

[3]刘新立.风险管理[M].北京：北京大学出版社，2006：21-22.

[4]王爱平，赵树兰.护理高风险事件及成因的调查分析[J].中国医院，2007，11（7）：45-46.

[5]李琦，朱秀梅，叶莉萍.护理工作中存在的护患安全问题及其对策[J].护理杂志，2008，25（21）：65-66.

[6]伍虹云.神经外科病人住院安全管理[J].当代护士（学术版），2008（2）：107-108.

[7]张玉娟，王伟玲.护理安全管理应用及体会[J].全科护理，2010，08（29）：2692-2693.

[8]樊淑珍.神经外科住院患者的护理安全管理[J].实用医技杂志，2010，17（1）：90-92.