医疗机构安全自查报告范文

导语：如何才能写好一篇医疗机构安全自查报告，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

一、工作目标

医疗机构作为医疗服务的提供方，要保证医疗保险基金的合理使用，坚持因病施治、合理检查、合理用药，切实减轻患者医药费用负担。各医疗机构要按照要求，认真开展专项治理工作，通过专项治理工作，发现和切实整改存在的问题，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。规范医疗保险费用结算办法，提高医疗保险费用结算效率和医保基金使用效益，杜绝定点医疗机构骗取医疗保险基金和医疗保险基金经办机构拖欠定点医疗机构医药费用的行为，健全医疗保险基金使用监管机制。

二、重点内容

各医疗机构要按照城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的相关规定，做好医疗保险基金专项治理工作，着重解决以下问题：

（一）定点医疗机构在医疗服务提供过程中不严格执行国家有关城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的规定。

（二）贪污、截留、挤占、挪用、骗取医疗保险基金的问题。

（三）经办机构不按规定及时与定点医疗机构结算、拖欠、拒付医药费用的问题。

三、有关要求

（一）提高认识，加强领导，保障专项治理工作顺利开展

各医疗机构要充分认识到开展专项治理工作的必要性，成立本单位专项治理工作领导小组，把此项工作列入重要议事日程和督办，按照我局要求，做好工作部署与各阶段的督办检查。要及时协调解决专项工作中遇到的矛盾和问题，认真做好专项治理各阶段工作。

（二）认真自查，及时整改，促进专项治理工作取得实效

各定点医疗机构要做好自查自纠工作，自查时要有专人负责，要客观全面地反映本单位的自查情况，对以前发现的问题要分类梳理，提出处理意见；对排查的新问题，要立即纠正和限期整改，并对自查结果进行汇总和分析后形成自查报告。

（三）检查验收阶段（*年6月－8月）

由局领导小组组织相关人员组成检查组，对各单位的自查情况进行抽查。重点抽查内容是自查自纠是否认真，存在的问题是否得以纠正，基金风险隐患是否进行了排查和防范，规章制度和内部管理是否得到完善，对维护基金安全、建立保障基金安全长效机制是否提出意见等。

（四）按时报送专项治理工作情况

1、各单位要于5月底前上报本单位专项活动领导小组名单。

2、6月15日前上报本单位专项工作自查报告，自查报告需包括以下内容：

（1）截至*年6月，专项治理工作中新发现的医疗机构及工作人员的违纪违法问题，以及整改、处理情况。

篇2

一、总体目标

2012年我局将以医疗机构执业许可和行为、传染病防治及安全用血监管工作为重点，继续开展专项整治促进日常卫生监督，以继续开展打击非法行医活动为中心，以全面提升行业监管质量为目标，着力加强监管工作的规范化、制度化、标准化。

二、加强领导，明确责任

成立以副局长任组长，和任副组长的专项执法检查工作领导组，负责对全县医疗机构执业行为执法检查工作的领导。县卫生监督所负责具体执法工作。

三、专项检查计划安排

（一）持证医疗机构执业行为专项检查

1、工作目标：加大医疗服务监督力度，加强日常监督执法，规范全县医疗机构执业行为，整顿医疗服务市场秩序，每年不少于一次对发证单位监督检查，覆盖面达100%。

2、检查内容：主要检查对全县持证医疗机构是否存在超范围行医、聘用非卫生技术人员行医、出租承包科室、非法开展母婴保健技术服务、违法开展医疗美容活动、非法虚假医疗广告、不规范使用名称及大型医用设备使用等违法行为进行查处。

3、检查要求：2012年3月20日前各医疗机构完成自查自纠工作，3月30日前将自查报告及医疗机构执业许可证复印件、法人或主要负责人身份证复印件、卫生机构（组织）代码证复印件、从业人员花名册（含技术人员的资格证、执业证书编号）等本底资料上报县卫生局卫生监督所（发证的村卫生室、社区卫生服务机构由负责筹建的乡镇卫生监督工作站集中上报）;4月30日前各乡镇卫生监督工作站完成发证村卫生室、社区卫生服务机构的检查并上报，8月30日前县卫生局卫生监督所完成各医疗卫生机构（村卫生室、社区卫生服务机构抽查50%）的现场执法检查和检查情况汇总上报工作。

4、检查范围:全县持证医疗机构。

（二）临床用血的采集、供应和使用专项监督执法检查

1、工作目标：深化血液安全监督，健全长效监督机制。

2、检查内容：根据卫生部关于严厉打击非法采供血行为的要求，县卫生局卫生监督所对采供血机构、医疗机构好妇幼保健机构的医用血液的采集、供给、保存、运输、使用等进行全面的监督执法。

3、检查要求：此项工作于9月30日前完成。

4、检查范围：全县50%以上的临床用血单位。

（三）医疗机构医院感染和医疗废弃物管理专项执法检查

1、工作目标：促进各医疗机构全面执行《省〈医院感染管理办法〉实施细则》、《医疗废弃物管理条例》，加强医院感染管理工作。

2、检查内容：有无医院感染及医疗废弃物管理组织，是否建立各项管理规章制度，是否安排专兼职人员管理；医疗废弃物是否分类收集，包装、运输是否符合规定，暂时储存间是否符合卫生要求，交接记录是否完整等。

3、检查要求：此项工作于2012年第三季度开展并完成。

4、检查范围：抽查50%医疗机构（民营医疗机构全检查）。

四、检查原则和重点

1、教育、引导为主、处罚为辅；

2、对检查中发现的严重问题，绝不姑息，依法严处；

3、重点检查2011年度因存在严重违法行为受到2次以上处罚的单位；

4、重点检查涉嫌非法开展计划生育和母婴保健技术服务的单位；

5、重点检查监管领域执法力度需要进一步强化的单位。如医院感染和医疗废弃物管理。

五、检查评比

县卫生局将对专项行动的各阶段进行总结评比，对严格执行医疗机构执业行为的单位予以表扬，对存在两次以上违法违规行为的单位予以通报批评并向社会公布。

篇3

“规范诊疗30条”治理活动自查报告  

  为了规范我市医疗机构诊疗行为，不断加强医德医风建设，提升服务水平，切实减轻人民群众看病就医负担，市卫生计生委在多次调研、收集、汇总各医疗机构在门急诊、住院、检查、用药、治疗、手术、护理、收费、便民惠民以及落实患者知情权、加强医患沟通等服务环节存在的常见、多发和突出问题的基础上，制定下发了《规范诊疗30条》，结合武汉市2014年电视问政，整治医疗机构在药品及医疗服务中违规收费工作和“三好一满意”工作。我中心决定开展整顿规范医疗服务行为专项活动，成立了“规范诊疗30条”专项整治活动工作领导小组，为了贯彻落实整顿规范医疗服务行为专项活动有关要求，加强医疗用药管理，提高医疗服务质量，改善医疗服务环境，保障医疗安全，我中心开展了自查活动，现报告如下。 

一、做好宣传，人人参与。 

  围绕“规范诊疗30条”活动主题，我中心成立规范诊疗行为与提升医疗服务水平专项治理活动领导小组，组织开展形式多样的宣传活动，利用院务公开栏、显示屏等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩。宣传开展本次活动的意义、让我中心广大医务人员了解活动的目的、意义、内容和要求，增强参加活动的主动性和自觉性。认真组织培训，让医务人员进一步了解医疗法律法规的精神和医疗管理制度规章的要求。要加强检查督导，确保活动不走过场，不流于形式。要严格按照活动安排的步骤和程序，认真落实各个阶段的目标和任务，保证活动质量，有序推动活动进展。

二、合理检查，合理用药

中心按照国家颁布的临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、医院等级评审标准、临床路径、核心制度等，落实《医疗技术临床应用管理办法》管理规范，严格执行《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等制度要求。完善各项规章制度，并按照制度、程序和病情诊断评估结果为患者提供规范化的服务。

中心遵循《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用管理办法》等，规范临床药物治疗管理。医师开具处方、药师审核、调配发药符合《处方管理办法》相关要求。中心按照处方点评制度，健全组织，明确责任。同时，定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，调整使用抗菌药物。自查中发现抗生素管理不够规范，抗生素使用存在时间过长，规格过量等问题，现已责令其立即整改，今后要继续加大对抗菌药物应用的动态监测力度，促进临床合理用药。 

三、加强医疗培训，确保合理治疗；规范服务，提升医疗服务水平

中心组织人员认真学习《医疗技术临床应用管理办法》、《三级综合医院等级评审标准实施细则（2011年版）》、《处方管理办法》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等积极落实《关于加强医院安全防范系统建设指导意见》和《湖北省医疗纠纷预防与处置方法》要求，以创建“平安医院”活动为载体，按照“预防为主、安全第一”的原则，进一步加强中心安全防范系统建设，预防和减少发生在中心内部的不良安全事件，维护正常诊疗秩序。

中心为了进一步加强队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。开展了急救技能大比武，每年一次，采用单项比武和综合比武方式进行，内容包括为单人徒手心肺复苏术，双人心肺复苏技术等。考核临床科室医护人员的急救操作技术以及应急演练。通过技能比赛及演练，提高医护人员的应急反应和处置能力、综合救治能力，增强我中心各科室间协调能力，以适应突况下应急抢救工作需要。 

四、加强医德医风建设，积极开展便民惠民服务

中心组织医务人员加强学习《医疗机构从业人员行为规范》，新进人员进行岗前培训，开展形式多样的宣传教育，有效开展“迎创”活动。树立先进典型，推进落实医德考评。深入开展廉政工作，不断完善预约诊疗制度。进一步加强医德医风建设，及时调查处理群众关于医德医风、医疗质量、服务规范等方面的投诉和重大负面影响报道。

在显示屏及公示栏及时公开医疗服务项目和收费信息，在门诊导医台设立价格查询，向患者提供医疗服务中使用的药品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用清单。开展出院患者回访、随访服务，建立沟通机制，推进便民惠民服务措施创新，防范和遏制违规收费行为。

五、搞好投诉管理，规范医疗服务行为

中心有完善的规范投诉处理机制，并有效落实回访制度。按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》，中心将进一步强化院务公开制度落实，广泛听取行评代表意见，下大力治理突出问题。

今年是规范医疗诊疗服务关键的一年，我中心将在上级卫生行政部门的正确领导下，认真传达学习“规范诊疗30条”，进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保合理检查、合理用药、合理治疗规范服务，提升医疗服务水平。推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出积极的贡献！

 

 

 

 

篇4

为了加强对医疗器械检查工作落到实处，我局年初召开了医疗器械日常检查工作会议，并成立了由局长任组长、分管副局长任副组长、稽查股全体成员参与的医疗器械日常监督领导小组，确保了医疗器械日常监管工作的顺利进行。

2015年，我局多次组织对医疗器械生产企业、经营企业和使用单位进行分层次、分批次培训，着重加强对《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械生产监督管理办法》、《医疗器械注册管理办法》、《医疗器械经营监督管理办法》《医疗器械生产质量管理规范》《医疗器械经营质量管理规范》《医疗器械生产企业分类分级监督管理规定》等法规、规章和规范性文件和学习，重点通过学习和培训，加强与医疗器械生产、经营、使用企业的日常检查与沟通，提高企业质量规范化管理方面的自律意识；通过学习，要求企业每季度写出企业的自查报告，以备我局更好的做好监管相对人的日常工作。

为加强医疗器械的监督管理和规范医疗器械市场秩序，遏制各类违法违规案件的发生，确保医疗器械安全，按照年初下达的工作指标，结合我县的实际情况，我局制订了医疗器械生产、经营企业和医疗机构的日常监督检查计划，有计划、有针对性、有侧重地开展了医疗器械生产、经营企业及医疗机构的日常监督检查，随时了解企业生产情况、人员变更情况等。全年共检查医疗器械生产企业8家次，检查医疗器械经营企业75家次，检查医疗器械使用单位45家次。

2015年，根据省、市局的要求，我局组织开展了医疗器械“五整治”专项行动、体外诊断试剂质量评估和综合治理、质量安全管理等专项整治行动。在积极做好宣传动员工作，努力提高器械生产、经营、使用单位的思想认识的基础上，我局组织工作人员就医疗器械生产单位的生产记录，经营、使用单位对器械的购进渠道、验收记录、销售记录、销毁记录、《医疗器械经营许可证》上核准的经营范围、执行医疗器械不良事件的监测和报告制度、购进医疗器械索要到的合格证明以及从业人员体检等方面进行检查查，并要求各器械生产、经营、使用单位对检查中发现的问题严格按相关法规要求整改到位，确保各自所生产、经营、使用的医疗器械合法、安全、有效。

回顾一年来的工作，虽然我们按要求完成了上级布置的各项指标性的任务，但也存在很大的问题：首先，作为稽查股这样一个兼备了药品和医疗器械监管职能的科室而言，我们感觉这二块工作在侧重面上明显不平衡，究其原因除了客观上人手过于紧张之外，在主观上也不能否认有在工作存在救场的现象，疲于应付；二是对医疗器械流通领域的日常监管力度不够。

2016年，我们将继续以“信息渠道更畅通、应急反应更迅速、监督检查更有效、诚信建设更深入”为目标，大力实施放心工程，切实加强日常监管。

1、加大监管的深度和力度，加大对违法行为的打击力度，尤其是对重点企业、重点部门和关键环节的监管，要严格执行突击检查制度。开展各类专项整治，在全面检查的基础上，根据上级指示，有重点地开展体外诊断试剂、口腔义齿和等医疗器械的专项检查，切实转变监管方式、加大执法力度，进一步规范我县药品医疗器械市场秩序。

篇5

*年以来，我市积极开展农村药品“两网”建设，特别是食品药品监管和卫生部门联合开展了以农村基层医疗机构为重点的规范化药库药房创建工作，有力地推动了我市医疗机构药品质量管理工作,医疗机构药房的软硬件建设得到了明显的加强，药品质量管理水平得到了很大的提升。但是，从*年开展药品质量安全专项整治的情况来看，部分医疗机构特别是基层医疗机构在药品的购进、贮存、使用方面仍存在一些不容忽视的问题，基础设施设备配备不全，药械购进、使用行为不规范，药品质量安全隐患仍然存在。为认真贯彻酒泉市政府《关于进一步加强药品安全监管工作的通知》（酒政办发〔*〕215号）要求，进一步加强医疗机构药品使用质量管理，保障群众用药安全有效，根据《药品管理法》、《药品流通监督管理办法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规，结合我市实际，提出以下实施意见：

一、指导思想

以党的十七大精神为指导，牢固树立科学监管理念，以加强医疗机构药品质量、促进各医疗机构药库药房制度化、规范化管理为目的，通过开展农村药品“两网”建设和医疗机构创建规范化药库药房工作，进一步增强医疗机构药品质量管理意识，促使医疗机构逐步改善和提高药房软硬件设施和条件，逐步形成规范、完善、有序的药品使用管理体系，确保药品质量，保障人民群众用药安全有效，推动我市医药经济健康、和谐发展。

二、工作目标

通过开展医疗机构规范化药库药房建设工作，进一步创新药品使用环节的监管方式，不断完善监管机制。力争用一年左右的时间，使全市医疗机构药品质量管理基本实现购进渠道规范、硬件设施合理、制度记录健全、监督管理到位、药品使用安全有效。具体目标为：

(一）县级以上医疗机构、专科医院和各企事业单位医疗机构及其分支机构药库药房规范化覆盖率达100％；

(二)城镇县级以下医疗机构、包括计生、妇幼、疾控、厂矿卫生所（室）、个体诊所、各类门诊(除一点两证）药库药房规范化覆盖率达90％以上;

(三)对已建成的规范化药库药房跟踪检查率100％；乡(镇)卫生院、村卫生所、计生所药库药房规范化覆盖率达80％以上。

三、组织领导

（一）领导机构

为了加强对医疗机构规范化药库药房创建工作的组织领导，保证各项工作落到实处，经研究，成立酒泉市医疗机构创建规范药库药房工作领导小组，组成人员如下：

*

领导小组下设办公室，办公室主任由市食品药品监督管理局法规科副科长李琳娜担任，具体负责创建规范化药库药房的各项日常工作。

（二）工作职责和分工

市食品药品监督管理局、卫生局负责市直及肃州区城区内各级各类医疗机构的规范化管理工作，并对各县（市、区）工作进行督查指导。

各县（市、区）食品药品监督管理局、卫生局负责对本辖区医疗机构已建成的规范化药库药房的跟踪检查；对未创建的进行考核验收。

各级各类医疗机构要积极行动，按照《酒泉市医疗机构药库药房规范化管理指导标准》（见附件）和具体的验收细则，建立健全质量管理制度，配备必要的设施设备，提高人员素质，严把进货关，做好药品分类摆放和贮存管理，切实抓好规范化药库药房的创建工作。

四、主要任务

1、全面规范医疗机构药品质量管理工作。各级医疗机构要按照《药品管理法》等有关法律法规要求，进一步规范药品采购渠道，从合法的药品经营企业采购药品和医疗器械。各县（市、区）要切实采取措施加强对经营企业和医疗机构的药品质量监督和管理，全面落实药品购进验收、索证索票及药品质量承诺书等规范化管理措施，努力实现从配送源头到零售终端的药品安全一体化管理。医疗机构应设置与诊疗规模相适应并符合药品储存要求的药品调剂、储存、养护等设施；储存、陈列药品应按要求分类摆放；药品调剂、储存场所应与诊疗、注射等区域分隔。建立健全药品购进、验收、储存、养护及药品效期、不合格药品处理等质量管理制度并严格执行；建立健全真实、完整的药械购进、验收等各种记录台帐，并按规定保管。

2、规范药品调配行为，促进安全合理用药。各县（市、区）卫生局要督促和指导医疗机构建立处方调配、临床用药等管理制度，规范处方行为，通过提供技术指导和加强业务培训等方式，提高医疗机构的药品质量管理和医务人员合理用药水平，纠正药物滥用、特别是抗菌药物滥用现象。各县（市、区）食品药品监管局、卫生局要进一步加强医疗机构配制制剂、特殊药品、中药饮片、含兴奋剂药品的管理，严把市场准入关。要加强药物不良反应监测与报告，确保药物不良反应及时监测，有效预警。

3、加大执法力度，严厉打击制售假劣药品行为。要继续加强医疗机构使用药品质量的监督检查和针对性抽验，要认真贯彻甘肃省食品药品监督管理局《关于加强中药饮片生产监督管理工作的通知》（甘食药监安[*]92号）精神，加大对基层中药材（含中药饮片）、急救药品等品种的抽验比例，对抽验不合格的药品要依法严厉查处；开展联合执法，通过部门联合巡查和专项检查相结合的方法，严厉打击制售假劣药品的违法犯罪活动，防止假劣药品进入医疗机构，确保广大人民群众用药安全有效。

4、开展规范化药库药房创建活动。各县(市、区)食品药品监管局、卫生局要参照《酒泉市医疗机构药库药房规范化管理指导标准》，在巩固农村医疗机构规范化药库药房创建成果的基础上，结合农村药品“两网”建设、城镇职工医疗保险定点机构和新型农村合作医疗服务机构确定以及城市社区卫生服务机构建设等，联系本地实际，修订和完善具体的建设标准和验收细则。对已建成规范化药库药房的医疗机构，要进行全面的跟踪检查；对尚未建成的，要按照新修订的建设标准和验收细则组织检查验收。

五、工作步骤

(一)学习动员阶段（*年4月20日至*年5月1日）。

全市各级各类医疗机构要加强领导，提高认识，组织药品从业人员认真学习相关法律法规及《酒泉市医疗机构药库药房规范化管理指导标准》，成立药械管理组织，认真开展规范化药库药房建设工作。

（二）自查自纠阶段(*年5月1日至*年6月30日)

已建成规范化药库药房的医疗机构，要对照指导标准进行全面的自查自纠，找出存在的差距和不足，制定相应的整改措施，落实整改；对尚未通过规范化药库药房验收的，要按照新修订的建设标准全面开展创建工作和自查自评，自评符合标准的，向所在地食品药品监管部门和卫生部门上报自查报告并提出验收申请。

各县(市、区)食品药品监管局和卫生局要认真做好规范化药库药房的验收和跟踪检查工作，制定切实可行的实施方案，并于*年5月10日前将检查范围涉及的医疗机构名单和实施方案以书面和电子文件形式报市食品药品监管局法规科和市卫生局医政科。

(三)考核验收阶段(*年7月1日至*年9月20日)

由各县(市、区)食品药品监管局和卫生局，按照属地管理的原则，对提出申请的医疗机构进行现场检查验收；对已建成规范化药库药房的医疗机构进行跟踪检查。

(四)评价汇总阶段(*年9月20日至*年10月20日)

各县(市、区)上报检查结果，并书面上报工作总结。

六、奖惩措施

（一）医疗机构创建规范化药库药房工作考核验收结束后，由各县(市、区)食品药品监督管理局和卫生局联合授牌，并在新闻媒体予以公示。对考核验收未通过的医疗机构予以通报批评，责令限期整改。

（二）对取得规范化药库药房的单位，食品药品监管部门可在日常监督检查过程中，减少检查频次及抽检品种数。对未达到规范化药库药房标准的，将进一步加大监管力度，增加检查频次及抽检品种数。

（三）各县(市、区)应将医疗机构规范化药库药房创建工作与药品市场专项整治有机结合起来，对在创建过程中存在违法违规行为的医疗机构，将严格按照《药品管理法》及有关法律法规予以处罚。

（四）对建成规范化药库药房的医疗机构，在确定城镇职工医疗保险定点机构、新型农村合作医疗服务机构以及城市社区卫生服务机构时，在同等条件下优先考虑。

七、工作要求

1、提高认识，加强领导。

加强医疗机构药品质量管理是建立健全药品监管长效机制的重要组成部分，是食品药品放心工程的核心内容。医疗机构作为药品流通环节的终端，药品质量是否可靠直接关系到广大人民群众的身体健康和生命安全。各县（市、区）食品药品监管局和卫生局要从落实科学发展观、构建和谐社会的高度，进一步增强责任感和紧迫感，加强对医疗机构药库药房规范化建设的领导，创新机制，强化措施，扎实推进药库药房规范化建设工作。要结合本地实际，紧紧依靠当地政府，制定切实可行的实施规划，对本辖区内医疗机构药库药房规范化建设作出全面部署，有计划、有步骤地推进。

2、从严要求，扎实推进。

各县（市、区）食品药品监管部门和卫生部门要加强对辖区内医疗机构药库药房规范化建设工作的督导检查，对管理不到位，规范化建设滞后的医疗机构，要进行重点监管。对已取得规范化药库药房的医疗机构要实施动态管理，定期开展跟踪检查，发现问题依法查处。

3、加强协作，齐抓共管。

加强医疗机构药品质量管理是一项系统工程，涉及多个部门和多个环节。各县（市、区）食品药品监督管理局和卫生局要进一步加强协作，相互沟通，齐抓共管，狠抓落实，采取有力措施，共同促进医疗机构提高药品质量管理水平。要主动与人口与计划生育等有关部门搞好协调，密切配合，开展联合执法，共同做好辖区内药品使用环节的药品质量监管工作。

4、加强宣传，营造氛围。

各县（市、区）食品药品监管局和卫生局要采取多种形式，开展《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《医疗机构管理条例》、《药品流通监督管理办法》等相关法律法规的宣传培训工作。要把宣传工作落实到各级各类医疗机构及药械管理的关键岗位和人员，重点加强对医疗机构药事部门有关人员的培训，使其正确理解和掌握法律法规要求，进一步增强法律意识和依法管理的自觉性。同时，要采取多种形式，加大对社会宣传的力度，使广大群众了解药品管理法律法规和基本用药知识，提高广大人民群众依法用药意识和自我保护意识。

一、管理职责

1、医疗机构主要负责人应保证本机构执行国家有关药品管理法律、法规及本标准，对本机构使用药品的质量负领导责任。

2、医疗机构应设置药品质量管理机构或专职药品质量管理人员，具体负责本机构的药品质量管理工作。乡镇以上（含乡镇）医疗机构应设立药品质量管理机构。

3、医疗机构应根据国家有关法律、法规、规章，结合自身实际，制定各项药品质量管理制度。管理制度应定期检查和考核，并如实全面记录。制定的有关药品质量管理制度应包括：

药品质量管理、购进、验收、养护、保管等工作岗位的质量责任制度；药品购进验收的管理制度；药品储存养护的管理制度；药品陈列养护的管理制度；药品调配及处方管理的制度；药品质量事故处理和报告的制度；药品不良反应报告的制度；卫生管理制度；人员培训体检的管理制度；服务质量的管理制度；有使用中药饮片的医疗机构，制定符合中药饮片购销存管理的制度；使用特殊药品的，制定特殊管理药品的购进、储存、保管和使用管理的制度；

二、人员与培训

1、负责人应熟悉国家有关药品管理的法律、法规、规章。

2、负责药品质量管理的人员应具有药学或相关专业的技术职称。

3、取得药学专业技术职务任职资格或经资格认定的人员，方可在医疗机构内从事相应的药学专业技术活动，从事药品采购、验收、养护、保管人员应具有初中（含）以上文化程度。医疗机构从事药品相关工作的人员应当接受药监部门组织的培训并取得上岗证。

4、医疗机构每年应组织直接接触药品的人员进行健康检查，并建立健康档案。发现患有传染病或者其他可能污染药品疾病的，应调离直接接触药品的岗位。

5、医疗机构应定期对本单位药械从业人员进行药品管理相关法律法规及专业知识培训和考核，并建立档案。

三、设施和设备

1、医疗机构应有与其开展的诊疗业务相适应的药房和药库，并且环境整洁、无污染物。药房、药库应与诊疗、办公生活等区域分开。

2、医疗机构药房和药库应配置以下设施设备：

(1)便于药械陈列摆放的设施设备，药械不得直接接触地面；

(2)药库应配备符合药品标准要求的常温、阴凉和冷藏保管的设备，按照药品储存要求设置常温，阴凉，冷藏库（区）；各药房、药库相对湿度应保持在45%～75%之间；

(3)调节和检测温、湿度的设施设备；

(4)防尘、防潮、防污染和防虫、防鼠、防霉变及防盗、防火、安全用电等设施设备；

(5)中药饮片所需的调配处方和临方炮制的设施设备。

3、设置药库的应划分合格、发货、不合格、待验、退货等库(区)，中药饮片仓库零货称取应设专区。以上各库(区)均应设有明显标志，实行色标管理，其中待验、退货为黄色；合格、发货为绿色；不合格为红色。

四、过程管理

（一）购进与验收

1、医疗机构必须指定专门机构或人员负责本机构药品、医疗器械的购进工作；使用药品的相关科室或人员不得私自购进药品。

2、村卫生站（室）、计生所可以委托本乡镇卫生院代为采购药品、医疗器械。乡镇卫生院不得将药品代购资格转包给个人或者其他单位，销售药品不得以营利为目的。

3、购进药品、医疗器械应以质量安全为前提，从合法的企业进货；首次从供货企业购进药品应索取供货企业合法证明文件，确认其合法资格，建立档案并做好记录。

4、购进药械时应向供货单位索取并审核以下资料：

（1）加盖供货单位原印章的《药品（或医疗器械）生产许可证》、《药品（或医疗器械）经营许可证》和《营业执照》复印件；向生产企业直接购进的，还应当索取相关品种的生产批文和首次购进药品报告书。

（2）有保证质量条款的书面合同或质量保证协议书；

（3）企业法人代表签字或盖章的销售人员“授权委托书”原件。并附销售人员身份证复印件，加盖公章。

购进进口药品时，除应向供货单位索取上述资料外，还应索取以下资料，加盖公章：

（1）《进口药品注册证》或《医药产品注册证》、《进口药材批件》复印件；

（2）《进口药品检验报告书》或《进口药品通关单》复印件；

购进国家食品药品监督管理局规定批签发的生物制品，同时还需索取法定药品检验所核发的批签发证明文件。

上述资料应指定专人负责定期整理，归档备查。

5、购进药械，必须建立进货检查验收制度。验收人员应根据原始凭证逐批验收并记录，验明药品、医疗器械合格证明和其他包装标识，必要时送检验机构检验。建立真实完整的药品、医疗器械购进记录。

6、从药品库房分发至各药房以及乡（镇）卫生院代为辖区卫生所采购的药品，应有内容齐全的药品调拨单，调拨单应有双方签字。

7、购用植入介入器械，还应建立使用记录，医疗设备档案。

（二）储存与养护

1、药品、医疗器械应按规定的储存要求分类存放，并做到：

(1)药械按温、湿度要求储存于相应的库（区）中；

(2)在库合格药品、不合格药品、待验药品及退货药品放置相应库（区），实行色标管理；

(3)药品与仓库地面、墙、顶之间应有相应的间距或隔离措施；

(4)药品应按批号集中码放；近效期的药品按月催销并有明显标志。

(5)药品与非药品、内用药与外用药之间应分开存放；易串味的药品、中药材、中药饮片以及危险品等应与其他药品分开存放。

(6)特殊药品应当专库或专柜存放，双人双锁保管，专帐登记，帐物相符，其使用应符合特殊药品管理的有关规定。

2、药品养护工作必须做到：

（1）做好药房、药库温、湿度的监测，每日应上、下午各一次定时对其温、湿度进行监测。温、湿度超出规定范围的，应及时采取调控措施。

(2)对库存药品定期进行质量检查，发现问题及时采取措施。对质量不稳定的药品、近效期药品、长时间储存的药品应重点养护；中药材和中药饮片按其特性进行养护。

(3)对药房、药品仓库进行清洁卫生，保持药房、药库干净整洁、药品陈列摆放整齐，药柜、货架无积尘。

(4)对检查中发现的问题及时通知质量管理机构或质量管理人员复查处理。

3、医疗机构应对质量不合格药品进行控制性管理，其管理重点为：

(1)发现不合格药品应按规定的要求和程序上报；查明质量不合格的原因，分清质量责任；

(2)不合格药品要有明确标识、放入不合格库区，并按照规定报废、销毁并记录。

（三）调配和使用

1、医疗机构必须在依法核定的诊疗科目范围内，凭执业医师或符合条件的医生处方调配药品。

2、持有《医疗机构制剂许可证》的单位，必须按照《医疗机构制剂配制质量管理规范》（GPP）组织配制。配制的制剂应严格在本院使用。

3、调配拆零药品时，人员、工作环境、工具、包装袋应当符合要求，应注明规定的内容。批量拆零应建立记录。

4、药学专业技术人员应按要求审核处方合理性，促进合理用药。

5、药学专业技术人员经处方审核发现有用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方；发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。

6、调剂处方时必须做到“四查十对”。发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导。

篇6

 

为加强医疗服务，提升医疗质量管理，使医疗服务更加规范化，程序化，从而为更好服务于广大群众在医疗、公共卫生服务上需求，为更好不断增强群众的满意度，中心根据浙江省乡镇卫生院等级评审标准要求，成立了医院等级评审领导小组，由徐建荣为组长，胡樟和  俞治球为副组长，下设医疗组、公卫组、一体化小组、后勤小组，办公室设在中心医务科由胡樟和负责医院等级评审指导、检查和日常工作，中心通过职工会组织职工学习宣传医院等级评审内容、意义和重要性，根据等级评审标准，结合科室工作，分解工作任务，落实工作责任，确保工作完成时限，根据评审工作要求，填写乡镇卫生院等级评审申请书，按照评审内容开展各项评审自查工作，现将医院各项自评情况说明如下：

通过自查评审内容中前置条件八项内容，中心进行了核对，中心机构名称根据查对医疗机构许可证、法人证书、机构代码证与注册名称相符，根据中心开展服务与医疗机构执业许可证诊许可项目核对，未发生操科目和超范围执业，校验有效期限为2013年9月至2015年9月，未使用非卫技人员从事诊疗、护理工作，化验、心电图、B超、放射均有培训资格证，医疗安全在13年及当年未发生过经鉴定为二级及以上完全责任的医疗事故，诚信执业，无违规医疗广告，无伪造、篡改、销毁病历资料造成不良影响。在行风建设上13年及当年无严重职务犯罪和严重违纪事件。评审前一年及当年无因管理原因造成重大事件。能及时完成卫生行政部门下达的指令性任务和公益性任务。经济管理无出租、承包内部科室行为，无举债建设和无融资租赁行为。根据前置条件要求，通过自评自查符合浙江省乡镇卫生院等级评审标准要求。

根据评审指标内6块评审基项目，中心根据职责要求，分解任务，落实责任，细化工作内容，讲解各项评审要点和开展自评和对自评不足和问题作好进一步改进，并通过评审使医院整体服务更加规范，能力得到更好的提升，人才队伍更加精化，服务环境得到更好的优化，社会满意度进一步增加，更好满足群众的医疗保健康复需求。现将自评六项指标情况解说如下：

***镇基本情况，总户籍6630户，总人口19764人, 地域是我县第二大镇，居住分散，人口相对少(2万不到),其中农民19475人,占98.5%。外来人口200人，长住17477人，老年人3859人，一基本概况：***镇,位于桐庐县西北部，与淳安县相接壤。境内山水相依，绿色环抱，生态良好，盛产板栗、茶叶，是浙江省“板栗之乡”。全镇地域面积235.03平方公里，下辖15个行政村，以工业、农业为支柱产业，2013年全镇的工农业总产值为9.46亿元，2013年农民人均纯收入为13189元。中心下设罗山、联盟、东辉 、松村、翰板5个社区卫生服务站、5个村卫生室和5个村卫生工作室。中心从2010年医改以来，通过卫生局和政府的的大力支持下，基本建设和设施设备的改善，人员和技术力量的培养和增长，使得中心在医疗和公共卫生服务中得到了长足的发展和巩固，追求和满足人们不断日益增长的医疗卫生服务需求。中心根据浙江省乡镇卫生院等级评审标准要求，通过等级评审使卫生院服务更加完善，体制更加合理，流程得到转变，规模更加符合要求，通过等级评审创建使中心的服务功能更加能满足辖区群众日益增长的医疗和公卫生的需求，中心将以等级评审创建为契机，不断提升服务能力，提高服务水平，现将各项评审开展情况总结如下：

一、基础设施1.1、基本建设 医院中心总面积4892平方米，其中建筑面积 2892平方米， 医疗和预防保健区域独立设置，标准分10分，自查得10分，1.2、床位设置 中心核定床位14张，按标准每千人口0.6-1.2张，大于0.6张,标准5分,自查得5分，1.3、设备配置 根据乡镇卫生院设备配置目录,以及中心技术水平,开展的业务项目和工作量,配备适应的医疗设备,化验室备置了全自动生化仪1台，全自动血球仪1台，尿液分析仪1台，放射科13年装备了DR1台，B超室彩超1台，全自动分析心电监护仪1台，急诊室配置心电监护仪1台，呼吸球囊1只，洗胃机1台，根据工作量增设微泵2台，标准10分,自查得10分,1.4、信息化建设医院建立了HIS系统，医生工作站，电子健康档案，医保系统，计划免疫、传染病等信息化系统建设,少护士工作站，标准5分,自查4分.标准30分，合计基础设施自查得29分.

二、科室设置2.1、临床设置了急诊抢救室、全科门诊1、2、3，儿科诊室、妇科，中医诊室、中医肾病科、中医康复室、观察室1、2，少感染性疾病科扣2分，标准15分，自查得13分。2.2医技科设有中西药房，检验科、放射科，超声室、心电图室合并为一室，消毒供应室有但无设置清洗保洁柜，扣1.5分,标准15分,自查得8.5分,2.3公共卫生科设有健康教育室，预检登记室，预防接种室，儿童保健门诊，健康档案室需增设，疾病控制室与卫生监督协查室根据业务需要设立公共卫生综合科室，预防接种门诊、孕产妇保健门诊、儿童保健门诊已创建三星级，标准15分,自查得15分,2.4行政科设有院办、医务科、公共卫生科、财务、后勤管理科,标准5分，自查得5分,标准52分，合计科室设置自查得48.5分.

三、人员配备 3.1人员数量 全中心共有医务人员28名，根据卫生院核定编制每万服务人口13-15名,在核定编制内,在编率82%,标准分10分,自查得10分.3.2专业要求  总人数28人，卫生技术员23人,卫生技术人员占总人数82%，下降8个百分点，扣5分，公共卫生医师少2名,扣5分，大专以上学历卫技人员20人,占卫技人员比例83%,标准5分，自查得5分。3.3职称要求  中心主治医师3名,其中主治中医师3名,标准5分，自查得5分。乙等标准30分，合计人员配备自查得20分。

四、基本医疗

（一）急诊中心开展24小时急诊,急诊标志醒目,落实首诊负责,抢救室配设抢救车、氧气瓶、心电监护仪、洗胃机、呼吸球囊，少除颤仪、心电图机、吸引器扣3分，配备抢救药品，标准分10分自查得7分，4.1.2医务人员能熟练操作各种设备,能对一般急危重症作出初步诊断和处理,急诊常规和抢救方案齐全,能够开展心肺复苏急救技术,标准30分,自查得27分.4.1.3建立危重病人绿色通道先抢救评估，家属谈话，以急诊为患者急诊化验、辅助检查、抢救用药以绿色通道做好应急服务，做好院内会诊，与上级医院建立急诊转诊联系制度,标准10分，自查得10分，标准50分，合计自查得44分

（二）门诊中心开展常见病、多发病、慢性病诊断、治疗、和各种咨询指导，提供综合、连续、可及的预防保服务，临床科室设置健康宣传架，摆设各种健康宣传小册和中医慢性病病防治以及体质辨证和防护调养宣传手册，能完成一般外科清创、止血、缝合、包扎和骨质固定处理，标准10分，自查10分。4.2.3中心集中中医诊疗区域有各种中医宣传图版,丰富的中医文化氛围,开展中医、中药、针灸、拨颧、刮痧、神灯、艾炙、推拿8种中医药服务，标准10分，自查得10分。4.2.4配有兼职康复人员具有专用场所和设施设备逐步开展躯体运动功能和社会适应能力评估，能利用理疗、传统康复治疗等6种服务，康复服务项目少2种，标准8分，自查得8分。4.2.5质量控制指标自查13年人口1.98万,13年门诊人次55918人次,2013年小病进社区70.%，标准10分，自查得10分；门诊书写医疗文书包括病历、处方、门诊日志、申请单填写合格率98%标准15分，自查得15分；13年门诊人次比上一年增长大于5%，标准5分，自查得0分；抗生素处方比例小于30%，标准5分，自查得5分；静脉滴注处方比例小于30%，标准5分，自查得5分；门诊乙等标准80分，合计自查得78分。

（三）住院  中心根据业务开展和辖区服务能力以及与市一院桐分院交通与中心较近和居民需求,未开展住院服务,,根据评审标准80分,自查得0分;

(四)医技  能开展血、尿、便常规及简单生化检验，能开展放射、心电图、、B超检查，标准10分，自查得10分；对化验室、心电图、B超、放射开展危急值报告，制定危急值报告和程序制度，标准10分，自查得10分；各种试剂符合质量要求，临检和生化质控每天一次，标准10分，自查得9分，标准30分，合计自查得29分。

（五）护理  护理按相关规章制度严格执行三查八对制度，严格无菌技术操作，严格执行一人一针一管，一次性注射器、输液器用后按要求进行毁形，根据护理操作要求开展护理技术考核，护理标准50分，扣除由于中心不开展住院，基础护理10分和护理文书写10分，自查得25分。

（六）药品  严格实行基本药物制度，统一规范采购，执行药品质量验收制度，药品按分类定位存放，实行每季盘点，标准10分，自查10分；建立药品动态管理、设立监测制度，临床药品进行分类管理，每月开展处方点评，对抗生素、静滴、均次费用使用情况进行公示和评点，建立预警管理机制，利用公示栏公示药品价格信息，14年上半年通过招投标，能对药品药品信息进行滚动显示，开展高危药品管理，此项标准20分，自查得20分；制定特殊药品管理制度，中心2人符合麻醉医师资格处方权，财物相符，存放符合要求，本项标准10分，自查得5分。药品标准40分，自查得35分。

（七）院感  建立院感管理制度，实施院感各项预防与防控措施，落实相关技术规范和标准，加强对输液室、小手术室、治疗室妇科感染重点部门管理，标准5分，自查得5分；设立消毒灭菌供应室，由于未配备相应规范设施水池、存放柜，人员调动，操作人员上岗有待进行培训，一次性医疗用品管理及消毒剂采购符合规范，操作人员能规范操作，标准5分，自查得5分；针对医院医疗废物、污水、污物进行无害化处理，加强对医疗废物的无害化处理，标准5分，自查得5分；医院感染发生率小于7%。标准5分，自查得5分。院感标准20分，自查20分。

（八）计划生育  本院做好孕产妇保分健的同时开展计划生育宣传和避孕药具，开展计生、优生优育、避孕节育知识的科普宣传、咨询、技术指导相关服务记录。标准10分，自查得10分。

五、公共卫生标准300分，自查233分

健康教育健康教育资料中医比例不足扣1分，自查得1分；宣传栏设置符合要求自查得2分；健康咨询只有3次，扣2分，自查得0分；健康讲座服务站每2月一次无，扣1分，自查得1分；年度计划、总结，场地、设施、设备完好，能正常使用。自查各2，居民健康知识知晓率大于84%，自查得9分；标准20分，自查得15分。

居民建康档居民健康档案规范，自查得5分；健康档案合格，自查得10分；健康档案使用扣5分，自查得5分；标准共25分，自查得20分。

儿童保健新生儿访视率大于大于95%，自查得10分，0-3岁儿童系统管理率大于90%，自查得10分，高危儿及营养病儿童管理率100%和，自查得10分标准30分，自查得30分。

孕产妇保健早孕建册扣5分，自查得5分；5次以上产前检查扣5分，自查得5分；产后访视率大于90%，自查得10分；高危孕产妇管理率100%，自查得5分，标准30分，自查得25分。

老年人保健60岁以上老年人健康管理率扣3分，自查得7分；健康体检表完整扣10分，自查得10分；标准30分，规范管理率自查得10分，合计自查得27分。

高血压管理高血压患者管理100%，自查得10分，高血压规范管理大于60%，自查得10分；高血压管理人群控制扣5分，自查得5分；标准分30分，自相得25分。

糖尿病患者管理糖尿病患者管理，自查得10分；病患者规范管理扣6.5分，自查得3.5分，糖尿病管理人群控制率扣,自查得10分，标准30分，自查得23.5分。

重性精神病管理重性精神病患者管理率自查得10分；规范管理自查得10分，标准20分，自查得20分。

适龄儿童预防接种适龄儿童接种90%，自查得5分；入托、入学查验接种种、补证、补种疫苗达95%，自查得5分；适龄儿童麻疹2次接种达95%，自查得5分；流动儿童五苗接种率扣2分，自查得3分，标准20分，自查得18分。

传染病及突发公共卫生事件报告建立建全传染病及突发公共卫生事件报告各项制度自查得5分；传染病疫情和突发公共卫生事件报告率100%，自查得10分；传染病疫情和突发公共卫生事件报告及时率自查得5分。标准分20分，自查得20分。

（十一）卫生监督协查创建省级卫生监督协管示范点扣8分；建立协查工作制度和管理规定；建立辖区内卫生监督管理相对人的基础档案信息。自查得10分；饮用水卫生安全、学校卫生、无法行医或非法采供血，卫生监督信息报告自查得5分；饮用水卫生安全、学校卫生、法行医或非法采供血每季一次，自查得5分；标准25分，自查得17分。

（十二）公共卫生知晓率公共卫生知晓率自查得20分。

 六、机构管理

（一）业务管理组建15支服务团队，分别由全科医生、护理、公共卫生医师组成的社区医生团队，实行辖区分片包干，每季开展巡回医疗和对乡村医生进行业务指导，开展重点人群全科医生签约式服务，重点人群   人，共签约    人，共签约达到建档 16.3  %；标准5分自查得5分；建立建全医院核心制度，装订成册，相关制度上墙，对医院核心制度进行职工学习、培训，并要求掌握，标准5分，自查得5分；建立建全放射防护规章制度，有兼职放射防护管理人员，有放射诊疗技术和医用辐射机构许可证，建立放射工作场所工作档案，和个人剂量档案，定期开展放射工作场所防护和放射诊断设备质量控制检测，，设备和场所设置电离辐射警示标志，标准5分，自查得5分；推行乡村一体化管理，每季开展乡村医生业务技术培训和指导，建立乡村医生绩效考核制度，每季开展对乡村医疗和公共卫生和管理考核，并与绩效挂钩，标准10分，自查得5分；和杭州一院桐庐分院建立双向转诊服务，设立双向转诊办公室，专人负责转诊工作，标准5分，自查得5分；根据卫生局关于落实引导和鼓励医学院校毕业生到基层工作的相关政策，中心制定了相关有利于医学院校毕业生到基层工作的相应政策和方案，让毕业生能在基层得到良好的工作环境和生活和待遇，标准5分，自查得5分。业务管理标准35分，自查得35分。

（二）人员管理科学设置岗位方案，实施绩效工资制度，按劳分配，多劳多得，根据服务数量、服务质量、和群众满意度设置绩效方案为依据，每月开展绩效考核，按季发放，适当拉开分配差距，制定中长期培训计划，13年全科医师4人，培训4人，社区护士2人，培训2人，中级2人，继教2人。标准25分，自相得21分，

（二）财务管理严格执行各项财务管理和内部控制度，建立财务人员岗位责任制，按规定设置会计科目，按规定设立帐簿，规范进行会计核算，实行电算化核算，财务报告编制准确、完善、及时，财务分析内容欠完整，标准10分，自查得10分；按财政部门预算管理相关规定，科学、合理、真实、完整地编制预算，预算流程欠合理，扣2分，按执行预算要求，预算符合率85%，标准5分，自查得5分；加强资产管理，采购流程规范，建立建全固定资产三账一卡制度和库存物资专用账册数据欠完整，扣1分未按要求开展盘点核实资产，扣1分，处置资产欠合理扣1分，标准5分，自查得5分；一切财务收支纳入财务部门统一管理，，严格收入和支出管理，未发现帐外帐和小金库，严格执行国家药品价格政策和医疗服务价格，票据管规范，使用省级部门统一监制的收费票据，标准5分，自查得5分；合计自查得20分。

（二）信息管理医院通过招投标设置电子显示屏公开以下信息：服务辖区范围和辖区居民情况，业务科室名称、布局、门急诊挂号、就诊、取药、交费流程与服务地点，服务时间，医务人员名录，服务团队及负责区域，门诊服务内容、免费公共服务项目，公示诊疗项目、各种检查基本药物目录和价格，残疾人、老年人等特殊人群优先服务措施，公示便民热线和投诉电话，标准10分，自查得6分；上报各种卫生统计报表，，未及时提出建议、分析和对策扣5分，标准10分，自查得10分；合计自查得16分。

（三）医疗安全（不良）事件与隐患缺陷管理  建立医疗安全不良事件非惩罚性报告制度，设立主动报告医疗事件途经，结合平时工作开展情况，定期开展医疗质量大检查，根据检查做好有针对性的落实和整改，严格要求遵守岗位职责和掌握中心制定的核心制度，加强学习、讨论布置工作精神，每季开展职工医疗安全教育和培训，提高职工敬业精神、职业操守，提高安全意识，加强法制观念，标准5分，自查得3分；医院设立专人负责医疗纠纷和处理，13年未发生二级以下完全责任医疗事故，标准5分，自查得2分。合计自查得5分

（四）医德医风医务人员着装整洁，统一出诊服，佩戴胸牌、举止文明。建立了医德医风管理档案，有计划、措施、检查、总结和培训记录。标准10分，自查得10分。

（五）后勤服务管理  环境整洁、温馨，诊疗区及科室标示清楚明了，有禁烟标示，建立医疗设备档案及维修记录，医疗设备能正常使用，实行医疗设备强检；建立消防安全制，签定消防安全目标责任书，按排专人负责消防安全管理工作，每季开展消防安全检查，疏散标示清楚，安全通通畅通，标准分10分，自查得10分

（六）院务公开  实行院科二级目标责任制，制定并落实年度和任期目标方案，推行院务公开和民主管理，有不完整，有会议记录和公示内容。标准10分，自查得7分，

（七）满意度  通过入户和电话调查50名服务对象，满意率78%，标准10分，扣6分，自查得4分；调查卫生技术人员20员，满意率84%，标准10分，自查得7分，合计自查得16分。

根据浙江省乡镇卫生院等级评审标准，中心依照乡镇卫生院发展和辖区群众健康需求，中心立足人民群众的基层医疗和公共卫生服务，发挥好、利用好现有的医疗资源，把医疗服务和公共卫生做好做强做大。中心通过等级评审内容，组织，落实开展评审自查，并通过自查，将医疗务服更加规范化、流程合理化、操作程序化，使医院更上一台阶，使群众得到更好优质的医疗卫生服务，现将评审自查得分总结如下：

1、基础设施29分2、科室设置46.5分，3、人员配备23分，4基本医疗（由于住院不开展80分，基础护理10分和护理书写10分合计100分扣完）241分，5公共卫生 260.5分，6机构管理140分：业务管理35分，人员管理21分，财务管理20分，信息管理16分，医疗安全事件与陷患缺陷管理5分，医德医风10分，后勤服务管理10分，院务管理7分，满意度16分，总分合计740分。

篇7

一、指导思想

以“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻落实省卫生厅、省中医药局《关于进一步加强农村中医药工作的实施意见的通知》文件精神，深入践行科学发展观。充分发挥中医药的特色与优势，为广大农村提供中医医疗技术和预防保健服务，满足农民群众对中医药的需求，巩固完善农村初级卫生保健网，促进农村中医工作全面发展。

二、创建目标

从2013年12月份开始，以《省级农村中医工作先进县（市、区）建设标准与评审细则》为标准，利用3年时间，建立健全以区中医院为龙头，以区人民医院、乡镇卫生院中医科为枢纽，以社区卫生服务站和农村村卫生室为基础的三级中医医疗保健服务网络，逐步建成中医机构设置合理，设施配套，专科特色突出，集预防保健、医疗科研、康复促进、健康教育于一体的中医服务体系，以简便、高效、优质的服务，不断满足广大群众日益提高的中医医疗保健需求。通过精心组织，宣传发动，狠抓落实，强化重点，规范管理，力争在2015年12月底前，全面完成创建省级农村中医工作先进区工作。

三、各单位职责分工

（一）区财政局：中医药事业费实行财政预算单列，占全区卫生总事业费10%以上，或近3年年增长比例高于卫生事业费的增长比例，用于中医药基础条件建设、服务能力建设、人才培养等工作；在基本公共卫生服务项目经费中落实一定比例用于中医药预防保健工作。

（二）区发改委：将中医药工作纳入全区经济社会发展规划，在项目投入上给予倾斜。

（三）区卫生局：1.将中医药纳入卫生事业发展规划，协调制定区中医药事业发展规划并积极协助组织实施。2.成立创建工作领导小组，有分管负责人，配备专职干部，分管领导和专职干部熟悉中医药政策、中医药管理知识和中医药工作情况。3.把中医先进区创建工作纳入各级医疗业务单位的年度考核内容以及院长绩效考评内容。4.制定全区中医药工作发展规划以及中医药人才培养计划；建立健全区中医药工作的各项规章制度，实行目标管理。5.定期召开中医工作专题会议，调查研究全区农村中医药工作开展情况，安排部署整改措施，切实解决存在的问题。6.督促指导医疗机构的中医建档建账工作，建立健全全区中医药工作综合台账。7.负责实施中医药人才培养工作。

（四）区人社局：制定中医药人才引进方案，对中医药人才引进采取倾斜政策，充实补齐中医药人才缺口。把中医药适宜技术纳入城镇职工医疗保险和城乡合作医疗报销范围并适时提高报销比例。

（五）区药监局：加强医疗机构和药品市场的中药质量监管。

（六）区中医院：1.床位数达到二级甲等中医医院要求。2.一级临床科室达到10个以上（内科、外科、妇科、儿科、骨伤科、眼科、针灸科、推拿科、肛肠科、皮肤科等）。3.医院和临床科室命名规范，符合《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》要求。4.设备配置符合《中医医院设备配置标准》要求，积极配置中医诊疗设备。5.开展中医药文化建设，从服务理念、行为规范、环境形象等方面体现中医药文化的特点。6.中药房设置达到《医院中药房基本标准》要求，中药煎药室符合《医疗机构中药煎药室管理规范》要求。7.信息化建设达到《中医医院信息化建设基本规范》要求。8.区中医院院级领导班子中中医药专业技术人员比例不低于60%；中医类别医师占医师比例不低于60%；中药专业技术人员占药学专业技术人员比例不低于60%。9.开展3个市级以上中医特色专科专病建设（含针灸理疗康复特色专科），形成两个以上在我区有影响的中医专科(专病)。10.急诊科（室）具备常见危急重症的救治能力，常见危急重症救治成功率不低于80%。11.制定并实施各临床科室常见病及中医优势病种中医临床诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。12.中医类别医师熟练掌握本专业中医基础理论、基本知识和基本技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用等）。13.积极采用中医非药物疗法，开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）不少于60种，中医非药物疗法人次占医院门诊总人次的比例不低于10%。14.住院病案甲级率达到90%，中医处方书写符合《处方管理办法》、《中药处方格式及书写规范》要求。15.积极使用中药饮片，门诊处方中，中药（中药饮片、中成药）处方比例不低于60%，中药饮片处方比例不低于30%。16.病床使用率不低于95%。17.在区中医院设立基层常见病多发病中医药适宜技术推广基地，有专门的示教室，配置视频会议系统、录音录像等设施设备，制定完善中医药适宜技术推广制度，开展中医药适宜技术推广培训。18.建立中医药适宜技术推广师资队伍，并以师资为主要成员成立中医药适宜技术推广专家指导组，建立长效的业务指导机制。19.分层分类开展中医药适宜技术推广：（1）推广《基层中医药适宜技术手册》第一册系列丛书，重点向基层临床类别医师和以西医为主的乡村医生推广临床简易、安全的中医药适宜技术和中成药合理应用知识。（2）推广《基层中医药适宜技术手册》第二册系列丛书，重点向基层中医类别医师和以中医为主的乡村医生推广针灸、刮痧、拔罐、敷贴、推拿、熏洗、耳压等临床常用的中医药适宜技术。（3）推广《基层中医药适宜技术手册》第三册系列丛书，重点向区中医院中医类别医师推广平衡针、铍针等中医药新技术。20.开展中医药康复服务。应用中医药康复手段，结合现疗方法，对中风后遗症、肢残等疾病进行康复治疗。21.区中医院设立中医预防保健科室，积极开展中医预防保健服务，并对乡镇卫生院中医预防保健工作进行指导。22.开展中医药人员和乡村医生知识与技能培训，有培训计划并组织实施。有具体培训计划和措施，并注重培训的正规划、系统化，近3年辖区内区医院、区中医院、乡镇卫生院、农村村卫生室中医药人员均参加一次以上培训，培训率达到100%。23.开展中医药健康教育服务。负责资料提供和组织乡镇人员培训。24.农村居民中医药常识知晓率不低于90%，对区中医院中医药服务内容知晓率不低于85%，对区中医院中医药服务满意率不低于85%；区中医院中医药人员对中医药相关政策知晓率不低于85%。

（七）区人民医院：1.中医临床科室达到《综合医院中医临床科室基本标准》要求。2.中药房设置达到《医院中药房基本标准》要求，中药煎药室符合《医疗机构中药煎药室管理规范》要求。3.门诊、病房等诊疗工作中执行有关中医药标准规范，开展中药饮片、中成药、针灸、推拿等不少于4种中医药服务。4.中医临床科室病床使用率大于80%，门诊日均中药饮片处方数和中医非药物疗法人次占本科室门诊人次比例不低于70%，日均门诊人次占全院日均门诊人次比例不低于5%。5.建立并完善中医临床科室与西医临床科室的会诊、转诊制度以及体现中医药特色的三级医师查房制度，把中医药服务拓展到西医临床科室。全院平均西医临床科室申请中医会诊次数大于6次/月；请中医会诊的西医临床科室占全院西医临床科室的比例大于80%。6.农村居民中医药常识知晓率不低于90%，对区人民医院中医药服务内容知晓率不低于85%，对区人民医院中医药服务满意率不低于85%；区人民医院中医药人员对中医药相关政策知晓率不低于85%。

（八）乡镇卫生院：1.全区镇卫生院均设置中医科和中药房，达到《镇卫生院中医科基本标准》要求。2.90%以上镇卫生院须设立1个以上中医诊室和1个以上其他中医临床诊室（包括针灸、推拿、理疗、康复、养生保健室等），并集中设置，在装修装饰上体现中医药文化特色，形成相对独立的中医药综合服务区。3.根据中医临床诊室设置情况配备中医诊疗设备，包括针灸治疗床、推拿治疗床、推拿治疗凳、针灸器具、火罐、TDP神灯、中药雾化吸入设备、刮痧板、电针仪、艾灸仪、智能通络治疗仪、颈腰椎牵引设备、中药熏蒸设备等。4.设置中药房，配备中药饮片柜（药斗）、药架（药品柜）、调剂台、药戥、电子秤、消毒锅、标准筛等，配备中药饮片不少于300种；提供煎药服务。5.乡镇卫生院中医药人员占医药人员总数比例不低于20%。6.乡镇卫生院能提供基本的中医医疗服务。7.乡镇卫生院门诊中医处方（包括中药饮片、中成药和中医非药物疗法）数占全院处方总数比例不低于30%。8.乡镇卫生院开展中医体质辨识服务，根据居民不同体质开展健康指导，并在居民健康档案中予以记录。9.开展中医药健康教育服务。乡镇卫生院能运用中医药理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，对农村居民开展养生保健知识宣教等中医药健康教育。10.农村居民中医药常识知晓率不低于90%，对乡镇卫生院中医药服务内容知晓率不低于85%，对乡镇卫生院中医药服务满意率不低于85%；乡镇卫生院中医药人员对中医药相关政策知晓率不低于85%。11.针对农村老年人、妇女、儿童以及亚健康人群等重点人群制定中医药保健方案，指导开展具有中医药特色的食疗药膳、情志调摄、运动功法、体质调养等养生保健活动。12.运用中医药知识和方法，开展不少于3种慢性病（高血压病、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性支气管炎、肿瘤、骨关节病等）患者健康管理服务，对农村相关危险因素进行中医药行为干预。13.充分发挥中医药特色和优势，积极参与传染病的预防工作。

（九）农村卫生室：1.至少配备电针仪、TDP神灯和中医治疗包（箱）（内含针灸器具、刮痧板、罐具、艾条等）等中医诊疗设备。2.40%以上的农村村卫生室配备中药饮片不少于100种，或者由乡镇卫生院统一配送；其它农村村卫生室配备中成药不少于50种。3.每个农村村卫生室至少有1名以中医为主或能中会西的乡村医生。4.农村居民中医药常识知晓率不低于90%，对农村村卫生室中医药服务内容知晓率不低于85%，对农村村卫生室中医药服务满意率不低于85%，农村村卫生室中医药人员对中医药相关政策知晓率不低于85%。5.每个农村村卫生室采取多种形式举办中医药预防保健科普宣传，每年不少于4次。6.农村村卫生室中医处方(包括中药饮片、中成药和中医非药物疗法)数占处方总数比例不低天30%。7.农村居民中医药常识知晓率不低于90%，对农村村卫生室中医药服务内容知晓率不低于85%，对农村村卫生室中医药服务满意率不低于85%；农村村卫生室中医药人员对中医药相关政策知晓率不低于85%。

(十)农村合作医疗办公室：1.将区中医医院纳入新农合定点医疗机构，将乡镇卫生院设立中医科、农村村卫生室提供中医药服务作为纳入新农合定点医疗机构的必备条件。2.将中医药服务项目（包括中医药适宜技术）、中药品种（包括中药饮片、中成药、医疗机构中药制剂）纳入新农合补偿范围。3.制定降低中医药服务起付线、提高补偿比例等鼓励政策，补偿比例提高不少于10个百分点，引导参合农村居民选择应用中医药服务，制定应用中医药治疗优势病种的鼓励政策。

四、实施步骤

（一）启动阶段（2013年12月28日-2013年1月30日）：成立区创建省级农村中医工作先进区领导小组和办公室，制定创建工作相关政策和措施，召开省级农村中医药工作先进区创建工作动员大会。各责任单位制定工作方案并召开本单位创建工作动员会，营造创建氛围。

（二）实施阶段（2013年2月1日-2015年2月1日）：分解指标，制定年度工作计划。根据工作要求分年度对各责任单位的创建工作进行考核，实行创建工作目标责任制管理。各责任单位按时完成各项创建工作任务，各项指标均达到要求。

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进入新一年的质监工作，根据省、市局关于年质量技术监督工作要点的总体思路，以服务科学发展为主题，全力实施质量兴县战略，坚持围绕中心、服务大局，全面履职，着力抓质量、保安全、促发展，全面提高产品质量总体水平，为促进全县经济社会又好又快发展作出新贡献的工作目标，全面开展了质监职能工作。现就我局今年年工作情况总结如下：

一、年工作取得的成效

局领导班子在认真总结回顾年度职能工作经验的基础上，结合今年地方政府经济发展计划及总体目标，找准工作切入点，以保障“两个安全”，继续推进执法打假深入开展为主线，全面实施“质量兴县”战略，明确了监督与服务协调到位，执法检查抓重点、促效益，基础管理稳步推进，安全监管细化措施的工作思路，选择监督检查的重点，将食品生产加工小作坊动态监管、大型建筑工程项目原材料、无证产商品和建筑工程中使用的特种设备确定为监督检查的重心，认真履行职能。截止6月30日，共出动执法检查180人次；派出执法检查车辆95车次；检查企业，工地、门市270户，检查产商品18类70个品牌；监督检查抽检样品4类20个样，抽检合格率为90%；行政处罚案件立案13起，已结案3起，结案率23%，当场处罚案件1起，代码处罚42户，以上三项罚没金额合计6.5039万元；办理代码281户，收费3.0348万元，两项共计9.5387万元。年度工作已历时过半，全局干部职工为系统事业发展而共同努力取得了一些成果，根据年初工作计划和相关工作措施实施情况与实际效益进行总结分析：

（一）食品质量安全监管。为保障人民群众的切身利益和生命财产安全，把食品加工小作坊的动态监督管理确定为重中之重。按照预定的工作措施，年初与我县53家（其中4家现处在技改停产期）食品生产加工企业及小作坊签定该年度的《食品安全责任书》、《食品安全承诺书》，在签定责任书的同时对企业进行监督巡查，发现问题及时纠正，保证企业生产流程达到规定要求。为进一步落实食品安全监管的各项责任措施，结合区域实际制定了《年县重点食品生产加工企业质量安全联络员制度实施计划》和《年县食品生产加工企业落实质量安全主体责任日常监督检查计划》，保障责任落实、监督实施到位。年我局对生产加工食品的企业和小作坊产品进行了拉网式监督检查，抽取11个样品送检，检验合格率为90%，比年同期上升39%，产品不格项目是营养成份等无毒无害指标。连续几年来小作坊的质量监管使其产品质量有了较明显的提高，也激起了我们加大监督检查力度和更好的服务企业的信心和决心。

在开展“严厉打击非法添加和滥用食品添加剂专项行动”工作中，我局及时拟定工作方案和工作计划，对全县53家食品生产企业开展了为时9天的检查，并根据生产企业备案的食品添加剂目录逐一进行检查，而且，一并要求企业提供添加剂使用情况的自查报告，作为检查备案资料，纳入企业质量档案待查。这次专项检查表明，现阶段我县食品生产加工企业尚未发现非法添加和滥用食品添加剂情况。

（二）市场产品质量监督管理。在综合协调做好生产加工企业产品质量监督管理的基础上，结合我县今年基础设施建设项目，为保障建筑工程原材料质量，对全县在建重点工程项目中的建筑原材料质量进行了全面的检查，检查涉及水泥、钢材、烧结砖等，对用量较大的普通烧结砖、水泥进行了抽样检验，检验合格率为89%，样品中的烧结砖质量合格率相对去年有了较大的提高，今后还需加大对该建筑原材料质量的监管力度。在查处无证产商品工作中，查获一“地条钢”生产窝点，该案我局联合公安、税务、工商、环保等行政部门联合执法，查封窝点后，依法对其进行了严厉的处罚（罚款4万元），是我局年查处的一起大案要案。在维护“三农”利益和“农资打假”工作中，对市场量较大的尿素、过磷酸钙和复合肥进行抽样检验，合格率为100%，农用禽畜饲料的抽检合格率为90％，相比去年同期提升10%，但还需加大监管力度，保障市场农资质量。

（三）计量、标准化、组织机构代码管理。综合管理的工作效益直接体现部门职能服务水平。计量工作方面：对县域已形成规模的集贸市场计量器具不定期进行监督检查是我局几年来始终坚持的工作措施，今年1至6月我局以综合执法检查的工作方式，对县内集贸市场计量器具进行了检查，共检查器具201台件；没收不合格器具19台件；帮助企业和县财政部门协调检定“地中衡”4台；配合检测中心组织完成“医用三元”强制检定和普查建档器具的强制检定。

根据《关于开展在用医用计量器具监督检查的通知》（丽质监局发〔〕36号）文件要求，为全面落实“关注民生、计量惠民”专项行动，保障人民群众的安全健康，我局在统计医用计量器具明细台帐的基础上，向辖区内需由省计量院检定的相关医疗机构下达了医用计量器具检定通知书，现已完成协调检定工作，保障了辖区内医疗器具计量合格。

标准化工作方面：年我局组织对生产企业开展了一次产品标准执行情况检查，检查中正规企业（取证企业）都能严格按标准组织生产，而部分作坊式生产加工企业，因生产设施较为简陋，其组织生产流程尚不能达到标准规定的一些要求，对不符合标准组织生产的小作坊依法下达了《责令改正（通正）通知书》要求限期改正。搞好农业标准化工作，是地方农产业能否形成产业化健康有序发展的根本要求，根据我县农业经济发展实际，今年已上报了《药木瓜产业标准化种植示范区》项目正待审批。下一步，将根据市局主要领导结合县域经济实际提出的以旅游服务业标准化建设为主，突出亮点开展标准体系建设工作。代码管理方面：自年以来，我局代码管理工作成效明显，连续数年来代码数据合格率均保持在98%以上，在代码管理工作中严格按照工作规程和《云南省组织机构代码管理办法》执行。月29日，我局代码办证工作已正式进驻县政务大厅办理，并在办证点公示了办证须知和办证承诺以及收费依据、收费标准。年共办理代码281户，处罚42户，处罚金额9500.00元，收费3.0348万元。

（四）特种设备安全监察。为保障县域特种设备安全生产，今年3月初与全县23家设备使用单位签定了安全责任书和设备安全使用承诺书，年特种设备安全检查专项工作共出动执法车辆24车次，执法人员83人次，查出隐患21条，整改21条；检查钢瓶400只，氧气乙炔充装单位1户，氧气瓶717只，乙炔瓶401只。对建筑工地使用设备进行检查中，——泸沽湖二级公路工程上的设备存在问题较大，主要是使用设备未注册登记和操作人员无操作证，对以上安全隐患，我局首先向使用单位下达了限期改正通知，限期尚未改正的，依法对其立案调查，并通过案审下达了行政处罚告知书，现处于办理阶段。今年对设备的动态监管责任和措施到位，区域内在用设备使用合格率为88％。

今年的“安全生产月”宣传工作，我局于6月10日成立了工作领导小组，做了相应的工作部署。12日上午，按照县安委会的要求，我局精心组织安排，组织宣传队伍，派出宣传车参加巡街宣传车队开展宣传，在活动场地设置安全法规知识咨询点向广大群众和中小学生发放宣传资料、接受安全咨询。这次宣传活动我局共出动宣传人员8人，宣传车1辆，发放宣传资料1000余份，接受安全法规咨询4起，并与其他宣传部门进行了相关的业务交流。部门之间业务交流促进了安全监管工作的更好开展，组织中小学生参加宣传活动使安全知识进校园得到进一步普及。从13日开始，组织了安全生产执法检查组，由分管副局长带队，向我县53家食品生产加工企业和23家特种设备使用单位的安全生产情况进行了为期5天的巡回检查，督促企业、单位加强安全生产的责任落实，并向其发放了安全生产宣传资料。

二、认真开展“四评四亮”主题实践活动稳步推进党风廉政建设工作

为进一步深入开展“以质取胜、创先争优”活动，全面推进质监系统党的建设上水平，服务质量上台阶，按照省、市上级部门的安排，我局结合实际制定了《全面开展“四评四亮”主题实践活动实施方案》。按照方案规定的活动步骤，认真开展了“亮流程、亮身份、亮职责、亮承诺”和“自己评、群众评、领导评、组织评”主题实践活动，力求整体达标。

根据年度质监系统党风廉政建设责任内容，认真组织安排年度党建工作计划，明确了学习教育、廉洁自律、行风建设、落实制度的四大项责任的落实措施，结合今年实施“四评四亮”主题实践活动的机遇，由专职纪检组长负责组织各项责任措施的具体落实，年度党风廉政责任书签到个人，聘请行风评议员，积极推进了廉政建设的步伐，形成了责任明确，职责到位，奖惩分明的管理机制。廉政建设责任制各项责任内容得到认真落实，党建工作又上新的起点。

三、存在的问题和不足

（一）、新进人员对系统业务尚不熟悉，需加强系统性的相关业务培训以及加强自学，熟练掌握工作业务和执法业务，积极提升工作能力。

（二）、进一步提高食品安全监管力度。特别对食品加工小作坊的生产流程及食品添加剂使用情况加大监管力度，通过缩短巡查周期、增强服务能力来解决其质量提升不明显和保障质量安全的问题。

（三）、今年的基础设施建设项目较多，对特种设备的动态监管还需明确一系列的专项监管措施，执法到位，监督到位，以确保安全生产。

（四）、标准化工作要认真结合区域经济实际和发展前景，突出亮点和特点，拟定能突出地方特色的标准化项目报审。

（五）、对市场产品质量的监督检查范围还需扩大（抽样经费落实的情况下），尤其在建筑原材料、禽畜饲料和无证产品查处工作中应该加大力度。

四、下年工作计划

（一）、继续加大执法打假力度，确保“两大安全”。

（二）、结合“质量兴县”战略的实施，创建“质量走廊”。积极推行摩梭母系文化旅游服务标准化体系建设。

（三）、实施好“药木瓜标准化种植示范区”的建设。