医院市场化改革范文

导语：如何才能写好一篇医院市场化改革，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、资源品价格扭曲的现状研判

1政府主导的资源品定价机制成为价格扭曲的最大根源

多年来电力、天然气等资源品一直实行政府指导定价。由于资源价格难以反映资源的稀缺程度，资源价格明显偏低，中国企业习惯于不计代价或少计代价地使用国内本来就不丰裕的资源，从而形成了粗放式的经济增长模式。

2双重失灵加重了中国资源品价格扭曲对经济运行的实质损害

中国资源品价格扭曲的形成机理不能简单归因于短期的经济政策和制度机制。究其根源，既有在长期计划经济条件下资源品价格固定不变的传统历史原因，也存在着政府为取得国际市场竞争力、扩大内需、保持经济增速等多重角度考虑的政策性原因。而资源品价格扭曲通过市场失灵和政府失灵双重机制强化对经济运行的实质损害。具体而言，一是市场失灵加剧了资源品消费的负外部性。在资源类要素领域，市场往往难以发挥合适的资源配置作用，会出现大量的外部性问题，即资源品的价格难以有效的反应其对于资源开采、环境污染等多方面的外部性。二是政府失灵强化了资源品市场价格的扭曲程度。出于对“市场失灵”的调控，政府通过政策手段对资源品市场进行调节，我国资源品市场的“政府失灵”主要有：管理者信息不对称，缺乏政治远见；缺乏足够的政策工具，缺少经济手段；在税收征收方面存在 “税费比例失调”现象，过低的资源税征收和高额的管理费用形成了鲜明的对比。在“市场失灵”与“政府失灵”的双重失灵作用下，资源品市场的价格扭曲不仅没能得到有效的制约与缓解，政府的过度干预反而加剧了资源品市场的价格扭曲。

3资源品价格扭曲成为对经济可持续性发展多重危害的诱因

第一，资源品价格过低，导致资源开采企业缺乏效率提升动力，资源开采呈现破坏式和耗竭式开采特征。国有企业代表国家开采资源，并上缴税收与红利；地方政府代表国家占有资源，通过行政审批的方式，授权企业进行开采。第二，资源品价格过低，导致资源浪费严重，企业难以形成节约意识。资源价格过低，不仅使资源开采效率低下，同时导致企业在使用资源时浪费严重。由于长期资源品价格与需求倒挂，扭曲价格带来了制造业发展对资源的依赖，而非创新驱动的发展模式。第三，资源品价格扭曲，带来了国际收支失衡并造成人民币汇率形成机制的被动。资源品价格扭曲在影响生产成本的同时，也导致了中国出口产品的价格过度低廉，加剧了贸易摩擦。第四，资源品价格扭曲引发了一系列环境问题。资源品价格没能包含环境破坏与环境保护成本，从而导致定价过低，加之资源的过度开采，从而进一步导致了土壤、水源等一系列生态环境的破坏。

二、资源品价格扭曲的历史成因

自1949年建国以来，商品价格一直采用计划定价，而1978年改革开放开始，国家在一般性产品市场上放宽价格限制，由市场参与定价。上世纪80年代开始，政府已经开始着手资源品价格改革。至上世纪80年代末，价格改革的总体思路是“按计划确定资源品价格计划与市场双轨运行以市场化为导向”。2009年“资源价格改革”在《政府工作报告》中被列为首要工作。但是，因为改革与利益分配的复杂性，或国家为应对通货膨胀压力、外部经济危机冲击，以及内部民生保障等诸多压力，资源品价格的改革被一再推迟。

三、现有资源品税制加剧了资源品价格扭曲亟待改革

1旧有资源税税收设置加剧资源品的不合理利用以及更深层次的资源品价格扭曲

实际的资源税定额征收过程中，资源税的税费因为统计口径不合理导致了税基的计算非常复杂，再加上作为地税税种，各地的计算方式差异性很大，导致资源税在最初的税基计算环节上就有着较大的问题。低廉的资源品价格使得中国的生产制造业企业倾向于使用高资源消耗的生产模式替换资源充分利用的集约化生产模式。同时，由于政府经济政策的主观性引导，通过政策性工具人为干预资源品价格，引起价格外生性扭曲。易行健、闫振坤：《资源要素价格扭曲的政策性因素分析》，《粤港澳市场与价格》2008年第7期。直接政策干预的结果往往是价格信号的滞后性，并且行政干预的后遗症很大，在信号层面间接导致了高能耗产业模式的建立，而在价格层面则导致了相当程度的市场失灵与政府失灵的并存。

2资源税的逆向传导机制使得现行价格管制体系功能低下

中国的石油、铁矿石、天然气等资源性产品实行的主要是在政府管控下有条件的与世界市场接轨。天然气的出厂价格是由政府直接参与制定的，而铁矿石和石油的价格是由世界市场价格变化、美元汇率变动、地缘政治关系、波罗的海航运指数等共同决定的，因此在价格管制条件下的资源税几乎难以对这些行业产生有效的影响。

3资源税先期改革并未激发企业集约化生产与创新的活力

以提高税负为核心的资源税改革思路是通过提高税负来调节政府与企业之间的利益分配格局。尽管从理论来看，税负改革特别是针对资源税的改革是由从量征税向从价征税的改革思路，会通过加大企业税负，促进企业进行生产改革，以提高生产效率。但是对于试点省份的分析发现，这种税收倒逼改革的动力机制并没有形成。

四、资源品价格扭曲的资源税统筹配套改革机制设想

如果想要对资源品的价格扭曲进行有效的解决，应当采取资源税统筹配套改革的机制，逐步有效的解决经济体制中长期存在的症结，从而起到从根本上调节资源品扭曲价格的目的。

1构建全局优化税费改革体系，统筹多方改革

第一，对资源税进行全局顶层设计，构建统一税政体系。资源品价格扭曲的主要原因是旧有的资源税税制。在逐步推进资源税改革的前提下，配合中央“建立事权和支出责任相适应的制度”的政策安排，建立完善全局性事权与财权相匹配的财政体制。通过完备的全局性顶层设计，在资源税改革的基础上，对资源税进行制度优化，通过合适全面的设计来明确资源税改革在转变经济发展方式中的地位。第二，构建统一的全国资源品市场，引入市场定价机制，理顺市场价格与财税体制之间的相互关系。应当逐步推进打破现行的资源品地方垄断与地方保护主义，建立一个可以全国流通交易的资源品统一市场。可以考虑在现有交易所的基础上建立一个覆盖全国的资源品期货交易平台，引入足够的期现货交易来逐步引入市场定价机制，并且通过期货与现货交易的套期保值手段，帮助资源品消费企业锁定资源品交易价格，并且通过促进市场的期现套利交易从而使得资源品估价更为合理化。

2建立资源税统筹配套的分类改革，在改革的同时确保民生

在全局优化税费改革的基础上，从制度与市场上放宽对资源品的过度管控，为下一步的资源税统筹配套改革创造条件。财税联动体制改革也应当是从资源品“油气煤电水铁”等诸多方面进行逐步的稳定与改革，将试点与改革相结合。

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自从2009年1月国务院正式出台“新医改方案”以来，在医疗保障改革和医疗体制改革两方面，“新医改”的进展呈现严重的不平衡。医保改革正在稳步前行；但是医疗体制改革，尤其是公立医院改革，却裹足不前。

医保改革的目的，一是通过医疗保险分散百姓医药费用的风险，二是让医保机构扮演“团购”角色，制约医药费用上涨的幅度。可是，如果公立医疗机构主宰甚至垄断了医疗服务市场，而且效率不彰，即使医保改革到位，医保机构也缺少选择权，众多抑制医药费用上涨的改革措施根本无法推动。医保改革对“看病贵”的缓解作用，会由于医疗体系改革的迟缓而大幅抵消。如果公立医院改革不顺利，那么“新医改”就不可能成功。

当今中国的公立医院，处于“行政型市场化”或“行政性商业化”的组织和制度模式之中。

在公立医院总收入中，业务收入的占比非常高；与此相对照，政府拨款或补贴已经无足轻重。公立医院的运营依赖于收费，似乎走上了市场化的道路。很多民众甚至由此认为，公立医院“社会公益性淡化”的主要原因就在于市场化。这实属误解。中国公立医院的所谓“市场化”，其实是受到行政体制严重制约和扭曲的“伪市场化”。

“行政型市场化”之“伪市场化”的核心特征之一，是公立医疗机构中绝大多数医疗服务项目的价格由政府决定，大部分常用药品的价格（最高零售限价、中标价和利润加成）也由政府决定。

政府采用行政管控措施，意在遏制医药费用快速增长，但效果完全失灵。公立医院中人次均门诊和住院费用一直高速增长。供方诱导过度消费（俗称“过度医疗”）问题的大量涌现，是公立医院医药费用快速增长的主因之一。

公立医院究竟如何改革？对此，“新医改方案”给出了两条并存的思路，其一是“再行政化”，其二是“去行政化”。

“再行政化”的思路，就是将公立医院中所有资源配置的权力集中在卫生行政部门手中，具体包括卫生行政部门对公立医院实行“收支两条线管理”、负责公立医院管理者的任命和掌管公立医院所有人员的编制、负责公立医院基础设施建设项目的审批、医疗设备的添置和耗材与药品的集中采购等。

某种程度上，“去行政化”早已成为中国事业单位体系改革的核心原则之一。但是，“新医改方案”尽管重申了“政事分开、管办分开”的原则，尽管也提出要落实公立医院的独立法人地位，却没有明确给出“去行政化”的提法。在实践中，“管办分开”原则更是难以落实。目前有关的讨论和实践，主要停留在将公立医院的经营管理职能，从原来的政府机构分离到另一个政府机构或准政府机构中去。

其实，落实“管办分开”原则的要害，在于推动公立医院走向“法人化”。在“法人化”的制度环境中，所有公立医院同卫生行政部门脱离行政关系，成为完整意义上的独立法人，对其所有活动，包括人员雇用、服务提供、资产购置、接待与投资等，独立承担所有民事和刑事法律责任。现有公立医院的行政级别没有必要保留。医院之间只有规模大小、服务领域、服务水平之别，而没有行政级别的高低上下之分。

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国家有决心进行医疗体制改革其目的是要让老百姓看得起病，医药机构给老百姓提供更好得医疗服务，人人享有基本得医疗健康服务。一个最明显的例子是国家计委进行了19次药品降价，每次降价媒体都宣传降了多少多少个亿的药品价格，让利于民，但是老百姓呢，其实一点实惠也没有感受到。

我们国家的医疗机构在改革过程中号称半市场化，甚至在总结医疗改革的得失会议上出现两种声音：一种观点是认为太过于市场化了，不能进行市场化，另一种观点是市场化不够彻底，还需继续深入的市场化。而我则是认为在整个医疗改革过程中一点市场化也没有。医院药品购进环节上依然绝对的垄断，医生用药也是绝对的垄断。国家药品降价也好，招标也好，均没有触及这两个垄断。医院可以不进药价低的品种，医生也可以不用药价低的药，甚至这一类的药都有其他类的药来代替。本身医院和患者是处于信息极不对等之中，在加上这两个强大的垄断，患者不是被宰割的羔羊还是什么呢。

在两个垄断的环境下，不产生商业贿赂和医疗腐败才是怪事。

在商业流通环节，药品的竞争几乎是白热化，因我国的药品基本都是仿制，同质化严重，药品广告受到国家的管制，尤其是处方药，几乎无品牌可言，所以厂家只有通过价格来竞争。现在医院使用的抗生素类药，药厂的出厂价没有几个产品是超过几元钱的，而国家降价仍然是降到几十元上。国家降价“何苦”呢？一方面得罪生产企业，生产企业喊冤，另一方面老百姓并没有得到实惠。

医院购药为什么不采购市场上优质优价的产品呢？因为利益驱动没有人去打破医院进药的垄断权。医生为什么不使用低价而药效较好的药品呢？同样是因为利益驱动没有人去打破医生替病人选择药品品牌的权力。

如何打破医院进药的垄断权和打破医生替病人选择药品品牌的权力请参考文章《药品招标与医疗体制改革》。

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关键词：医疗保险  改革  可持续发展

        1 中国医疗保险制度情况

        我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面：①医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费；②医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存，公费医疗和劳保医疗制度不统一。由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进一步深化。因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。《决定》颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。

        2 确保医疗保险的可持续发展对策

        医改是一面镜子。它让我们看到政府的责任，向中低收入的患者提供最基本的医疗服务。通过市场化推动外资和民营医院向高端发展，为有支付能力的高收入阶层提供高档服务。只有不断完善医疗保险制度，建立全民医疗保障体系才可充分体现其公平与效率的原则。政府作为一个有影响力的卫生服务市场的参与者，通过发挥宏观调控职能，运用行政和经济手段，监督和调控有竞争的卫生服务市场，规划合理配置医疗资源，约束医疗费的上涨，引导医疗市场走向有管理的市场化。

        2.1 建立全民医疗保障体系，扩大医疗保险覆盖面，降低医疗保险风险

        基本医疗保险是整个医疗保险的基础，是职工应普遍享受的医疗保障，也是医疗保障体系的基本制度，体现社会公平性的宗旨。只有全民参保才可使医疗费用在全民中分担，降低医疗保险风险。同时降低医保道德风险，提高医保抗风险的能力，使医保能够稳定、健康向前发展。 

        2.2 建立第三方购买制度，约束医疗费用的上涨

        在现有医疗保障制度下，参保者在寻求医疗服务时，比如：大额门诊、门特等还必须缴纳全额医疗费，然后再向医保机构报销。这样就导致了一个相当严重的后果，即这些参保者在就医时还相当于自费者。若有拒付，则由患者自己承担，医保管理者的工作重心在于控制病人，而不是控制医院的行为。本来，民众缴纳保费给医保管理者，是希望他们成为自己的经纪人，代表自己同医院讨价还价。但是，现在的医保管理者成为民众的“婆婆”。

  几年的实践证明在市场体制中，政府要想控制医疗费用的上涨，完全有新的招数。就是让医疗保障管理者扮演好医疗服务第三方购买者的角色。把医疗服务中传统的医生-病患的双方关系，转变成为医生-病患-付费者的三角关系。当人们把医疗费用预付给医疗保障机构之后，医疗保障机构就可以以集体的力量，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，约束医疗费用飞速上涨，确保医疗服务的质量与价格相匹配。

        2.3 政府作为宏观调控者，统筹规划医疗资源的配置，建立健全初级医疗卫生服务体系。

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租值耗散是指本来有价值的资源或财产，由于产权安排方面的原因，在竞争下会耗散，在边际上会下降为零。也就是说有了产权界定的会存在，但无主的会耗散。巴泽尔（1974）认为，一项资产的产权不可能被完全精确地界定，因为精确界定产权的交易费用极高。对于一项产权未能被精确界定的资产，必然导致部分财富的溢出并进入“公共领域”。而对于置入公共领域的财富，市场各参与主体会以各种方式去努力攫取，这种竞争性地攫取往往需要相应的资源耗费（如排队等候），这就导致租值耗散。

巴泽尔以上世纪70年代美国汽油价格管制为例，给出了一个经典的“排队配给”理论。当价格不再是一个有效的分配准则时，排队（非价格机制）就被用作一种替代的分配准则来确定谁拥有公共领域的租值。在排队轮购的情况下，加油者会根据个人时间价值的不同选择排队与否，只要攫取租值的边际价值大于其边际时间-成本，他就会参与排队。

但现实中租值一般不会全部纯粹耗散，有部分租值会被市场参与主体所分割。不妨借用巴泽尔“排队配给”理论中的汽油价格管制案例来解释。排队的存在表明存在绕过排队的潜在收益。对于加油站，对付价格管制的办法可以采用诸如把汽油和其他不受价格管制的商品（这种商品可能加价）一起销售，通过这种办法可以攫取部分置入公共领域的租值；而对于消费者，只要商品的加价幅度小于其排队的时间成本，他们也愿意接受这种安排以绕过排队，从而也攫取到部分租值。上述“搭售加价商品”的准则和“排队轮购”准则有质的区别。后者是一种非价格机制，导致“租值的纯粹耗散”；而前者实际上可归结为一种“隐性价格机制”，使得交易双方都分割到部分租值。

诊疗服务非市场化定价与租值耗散

从本质上讲，诊疗服务和市场上其他商品和劳务并无两样，因此也存在着定价问题。在有些国家，医生属于自由职业者，其提供的诊疗服务的价格是由市场供求关系决定。医生技术出众，患者趋之若鹜，价格自然就较高。而在我国，医疗服务主要由政府垄断提供，公立医院是我国医疗机构的主体。诊疗服务依然实行较为严格的价格管制，也就说医生所出售的商品（诊疗服务）定价不是由市场所决定，而是受行政部门管制的。这种非市场化的定价显然无法准确反映诊疗服务的应有价值。在实际运行中，由于财政对医疗体系拨款相对不足等原因，导致医生的名义工资偏低，也就是说政府所采用的非市场化定价手段对诊疗服务的定价是偏低的。当然，医生的合法收入除了工资以外还包括奖金，奖金主要来自医院的收入，奖金的多少与医生的门诊收入（包括处方药品）等相关。表面上看，奖金的确能在一定程度上弥补诊疗服务非市场化定价的不足，是对诊疗服务定价的一种市场化修正，但从其实质来看，奖金更多的用意在于“以药养医”，其定价的对象主要在于“药”而并非“医”，这有点类似市场上的捆绑销售现象，也就是患者在购买诊疗服务的同时搭售了药。

公立大医院诊疗服务是由行政定价的，并且定价是相对偏低的，这就是说诊疗市场存在着人为的价格向下管制。诊疗服务的价格管制破坏了产权的收入权，从而导致更多的财富被置于公共领域，诊疗服务在市场化条件下的应有定价和当前医生行政工资之间的差值就构成了置入公共领域的租值，显然相关参与主体有攫取这些租值的动机。从诊疗市场实际运行来看，租值耗散和分割主要通过以下几种方式进行：

（一）纯粹的租值耗散：排队机制的采用——造成“看病难”

根据“排队配给”理论，对于患者而言，由于诊疗服务的价格低于其意愿出价，这意味着只要享受到诊疗服务就等于分割到了租值，并且越是专家云集的大型医院，患者对专家的意愿出价就越高，置于公共领域的租值就越多，患者享受到诊疗服务也就意味着分割到了租值。

显然，置入公共领域的租值是由于否决价格机制所导致，因此我们无法寄希望运用价格机制来分配租值。当价格机制不再是一个有效的手段时，非价格机制必然取而代之，排队就经常成为一种被用来确定公共领域租值的机制。根据“排队配给”理论，患者可以根据个人时间价值的不同付出一定的时间，对他来说，只要获取诊疗服务的边际价值大于其边际成本，他就会继续参与排队。最终的情况是，用以交换诊疗服务的不再是单一的货币，而是货币和时间的结合，并达到均衡。这也就解释了大医院排队就医、人满为患的“看病难”现象。显然，在排队配给中，花费在排队上的资源并不能被别人得到，也就是说这部分租值是纯粹耗散了，是社会福利的净损失。

（二）租值分割：隐性价格机制的采用——造成“看病贵”

那么，所有置入公共领域的租值都会纯粹耗散殆尽吗？答案是否定的。实际上，诊疗市场各参与主体为了攫取置入公共领域的租值，除了采用排队机制以外还可能采用各种隐性价格机制，这种隐性价格机制可以实现租值的分割。比如从医生的角度来说，他们同样有很强的动力去分割置入公共领域的租值，其主要形式就是采用开大处方和收红包等隐性价格机制，并使部分租值最终被各参与主体分割，从而最终造成“看病贵”。

1.开大处方

“开大处方”的实质是医生把受价格管制的诊疗服务和未受价格管制的药品进行捆绑销售，从而实现租值在医生和患者之间的分割。具体来说，对于医生，对付价格管制从而降低由此带来的损失的办法，可以采用诸如把诊疗服务和其他不受价格管制的药品（这种药品经常被加价）一起销售的方法来攫取部分置入公共领域的财富。由于医院一般规定医生的奖金和门诊量相关，显然通过开大处方，医生可以分割到部分租值。而对于患者而言，这种高价药实际上构成了竞争性攫取公共领域租值时所付出的成本的一种，只要各类成本的总和不超过从公共领域攫取的租值，患者也是能（或不得不）接受的，从而使患者也或多或少分割到了租值。由于在开大处方的情况下患者也可能分割到部分租值，因此这同时也解释了“为什么一方面‘看病贵’，人人诟病，而另一方面，好医院大医院还人满为患”。总之，开大处方是一种隐性价格机制，这种机制使得交易双方各自分割到了部分置入公共领域的财富，从而使纯粹的租值耗散程度大大降低。对于开大处方这种隐性价格机制与“看病贵”的关系还可以进一步分析如下：其一，医生开大处方的额度并非是无限的，不然可能导致患者因无法分割到租值而“以脚投票”，从而影响医生以后的收入。但就某一笔大处方的额度来看，显然医生难以清楚地掌握尺度，因此可能存在开大处方过“大”的问题，导致某些患者的“看病贵”。其二，即使是尺度适中的大处方也会使患者感觉“看病贵”，因为人们总是倾向于用政府管制的诊疗价格作为参照。

2.收红包

“收红包”显然也是与租值耗散和分割相关联的。我们已经分析了“开大处方”是医生分割租值一种方式，实际上医生还可以通过降低诊疗服务的质量来分割租值。其逻辑是医生通过减少在诊疗服务上的精力和时间投入并转移到其他方面，甚至是增加医生休闲的比重，从而增加医生的总效用，从而变相的分割到租值。患者支付红包的一个很大目的在于激励医生提供高质量的诊疗服务，使医生分割租值的方式由降低诊疗服务质量的方式转变到收取红包的方式。显然，对医生来讲，只要收红包的价值大于人为降低诊疗服务质量所攫取的租值，医生是乐意的；而对于患者来讲，同样的，只要支付红包的成本低于由此获得的高质量的诊疗服务所增加的价值，患者也是乐意支付的，由此患者也能通过支付红包分割到更多的租值。

患者支付红包还有另外一种原因。我们已经分析过，诊疗服务定价时对价格机制的否决必然导致排队机制等非价格机制被采用。排队的存在表明存在绕过排队的潜在收益。对于时间成本更为昂贵的患者（或者是富有阶层，或者是病情更为危急者，等等），他们是更倾向于支付红包而绕过排队的。对于这类患者，只要红包的成本小于其排队的时间成本，他们是会愿意接受这种安排以绕过排队，最终的结果是患者也攫取到了部分置入公共领域的租值。这同样是一种隐性价格机制，这种机制使得交易双方各自分割到了部分置入公共领域的租值，使纯粹的租值耗散程度大大降低。进一步的，如果我们把红包的含义更一般化的话，那么那些请客送礼等方式也可以囊括其中，由此来看，收红包进一步加重了患者的负担，加深“看病贵”的局面。

政策建议

（一）必须坚持医疗卫生体制改革的市场化方向。“看病难”、“看病贵”的原因不是市场化过度的问题，而是市场化的方向没有切中要害。虽然通过“医改”基本实现了以下领域的市场化：一是降低了医疗市场的准入门槛，放宽了非公立医院的开设，甚至包括公立医院的民营化改革；二是医疗单位筹资模式的市场化，不再高度依赖政府的财政投入。但是最为关键的诊疗服务市场化定价机制却没有放开和形成。恰恰就是这种片面的市场化导致了弊病众生，很多改革难以奏效。

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关键词：医疗保险改革可持续发展

1中国医疗保险制度情况

我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面：①医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费；②医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存，公费医疗和劳保医疗制度不统一。由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进一步深化。因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。《决定》颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。

2确保医疗保险的可持续发展对策

医改是一面镜子。它让我们看到政府的责任，向中低收入的患者提供最基本的医疗服务。通过市场化推动外资和民营医院向高端发展，为有支付能力的高收入阶层提供高档服务。只有不断完善医疗保险制度，建立全民医疗保障体系才可充分体现其公平与效率的原则。政府作为一个有影响力的卫生服务市场的参与者，通过发挥宏观调控职能，运用行政和经济手段，监督和调控有竞争的卫生服务市场，规划合理配置医疗资源，约束医疗费的上涨，引导医疗市场走向有管理的市场化。

2.1建立全民医疗保障体系，扩大医疗保险覆盖面，降低医疗保险风险

基本医疗保险是整个医疗保险的基础，是职工应普遍享受的医疗保障，也是医疗保障体系的基本制度，体现社会公平性的宗旨。只有全民参保才可使医疗费用在全民中分担，降低医疗保险风险。同时降低医保道德风险，提高医保抗风险的能力，使医保能够稳定、健康向前发展。

2.2建立第三方购买制度，约束医疗费用的上涨

在现有医疗保障制度下，参保者在寻求医疗服务时，比如：大额门诊、门特等还必须缴纳全额医疗费，然后再向医保机构报销。这样就导致了一个相当严重的后果，即这些参保者在就医时还相当于自费者。若有拒付，则由患者自己承担，医保管理者的工作重心在于控制病人，而不是控制医院的行为。本来，民众缴纳保费给医保管理者，是希望他们成为自己的经纪人，代表自己同医院讨价还价。但是，现在的医保管理者成为民众的“婆婆”。

几年的实践证明在市场体制中，政府要想控制医疗费用的上涨，完全有新的招数。就是让医疗保障管理者扮演好医疗服务第三方购买者的角色。把医疗服务中传统的医生-病患的双方关系，转变成为医生-病患-付费者的三角关系。当人们把医疗费用预付给医疗保障机构之后，医疗保障机构就可以以集体的力量，成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者，从而有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为，约束医疗费用飞速上涨，确保医疗服务的质量与价格相匹配。

2.3政府作为宏观调控者，统筹规划医疗资源的配置，建立健全初级医疗卫生服务体系。

从个人的角度来说，医疗卫生费用主要来源于百姓个人，因而个人医疗费用占卫生总费用的比重较大。百姓个人在医疗服务机构的选择上享有比较充分的自由，医疗资源的配置主要由医疗服务市场力量(也就是病人的流向)所主导，俗称“钱随着病人走”。市场力量主导的结果必然导致医疗资源向医院(尤其是级别高的医院)集中、向城市集中，而与此同时农村医疗机构和城市基层(社区)医疗机构的市场份额必定偏低，相应地其能力建设也必定遭遇困难。这对于初级卫生保健服务可及性的公平性造成了不利的影响，同时也驱使大多数病人涌向医院，尤其是级别高的医院，造成了医疗资源的浪费，影响了医疗体系运行的效率。

从政府投入的流向来看，政府卫生投入也越来越倾斜于大医院，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％又集中在大医院。大医院人满为患，小医院无看病。虽然政府的资源已经非常有限了，但主要还是用于补助已经占据了大部分市场份额的医院，尤其是高级医院。以社区为基础的医疗卫生服务机构，无论是乡镇卫生院还是城市社区医疗卫生机构，从政府那里获得补助很少。这一点并不奇怪。在市场化力量主导资源配置的大背景下，人满为患的医院有充分的理由向政府要求获得更多的补助，以资助其改善设施，提高能力。行政级别高的医院，在行政体制内更具影响力。随着医院能力建设水平的提高，它们也就越具有竞争力，越能吸引更多的病人，也就越来越拥挤，从而也就越有理由要求政府进一步追加补助或投资。政府通过宏观调控建立健全社区医疗卫生体系，直接向社区居民提供基本的、费用低廉的医疗服务。

2.4建全医疗保险的监督体系，抑制医疗市场中的违规行为

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作为超级大国，美国在科技和经济领域中具有优势地位，成为各国纷纷效仿的榜样，然而其医疗保险制度，却不被许多研究者看好。中国市场化取向的医疗改革带来“看病难、看病贵”现象，被某些学者诊断为患有“美国病”。

美国的医疗保障与其他西方国家不同，它是以民间的私营医疗保险为主，政府辅以对特殊群体的社会医疗保险与补助。

美国约40％的医疗费用来自私营医疗保险计划，即使是政府医疗保险计划，其很多操作工作也是由私营医疗保险公司去执行的。这些私营保险公司主要分为两类：非营利性健康保险公司，如蓝盾、蓝十字公司，及营利性商业保险公司。两者竞争的手段是采取费用分担办法降低保险金。它们只提供对较低费用的医疗项目的保险服务，对一些昂贵的医疗服务项目则设立单项保险。

政府对特殊群体的社会保险和医疗救助主要分为：医疗照顾制度（Medicare）和医疗救助制度（Medicaid）。1966年，医疗照顾制度正式实施，由美国卫生与公众服务部卫生服务经费管理局直接管理。它包括医院保险和补充医疗保险两部分，前者的资金来源于社会保障工资税，后者的25％来自申请人的投保金，余下的75％由政府一般收入解决。该制度是对65岁以上，及65岁以下因残疾、慢性肾炎等疾病而接受社会救济金的人群提供医疗保险。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费。

医疗救助制度是政府对低收入人群、失业人群和残疾人群提供医疗服务的一个最大最具代表性的项目，联邦政府支付55％、州政府支付45％，以便对上述人群实行部分免费医疗。

此外，还有工伤补偿保险、某些少数族裔免费医疗、军人医疗计划等特殊医疗保障项目。

美国的医院有公立、私立之分，主要提供住院医疗服务。公立医院包括各级政府和公立大学办的医院，由政府拨款，占美国医院总数的约30％；私立医院有非营利性和营利性之分，分别占医院总数的约55％和约15％。非营利性医院一般由私立大学、宗教团体及其他非营利组织经营；营利性医院主要服务对象是具有支付能力的患者。

美国大多数医生拥有自己的诊所，承担门诊治疗。尽管有些医生也参与医院的工作，但他们和医院只存在业务协作关系，并不隶属于医院。由于美国医疗费用支付体系明确设立了医生的收费项目，因此医生与医院的收入是各自分开的。例如一个住院病人的医疗费用分两部分，一部分直接支付给医生本人，作为其技术劳动价值的体现，另一部分支付给医院，作为医院提供医疗设施的补偿，其中包括医院工作人员的报酬。医生既是医院的客人，又是医院的消费者，他们治疗病人消费了医院的医疗资源，使得医院的投资得以回收。美国的医生和医院之间是双向选择的关系。

虽然美国的医疗卫生保健体制以市场化为主导，但却不能忽视政府所起到的作用。

美国政府承担了对疾病预防和食品与药品安全进行管理的责任，主要执行机构是疾病控制中心和食品与药品管理局，所需经费全部由政府财政的公共卫生支出。

美国政府还有针对性地设立公立医院，尤其是私人不愿投资兴办的医院。这种做法与医疗照顾制度和医疗补助制度一同部分地弥补了医疗服务市场化造成的社会不公平。

在保障公平性的同时，美国政府通过建立有极强针对性、时效性的卫生法体系，对保险费用的筹集和分配，对各利益团体各相关主体的责、权、利做出统一规定。

虽然中国以市场化为导向的医疗改革宣告失败，但我们不可否认，美国医疗服务体制的市场化有其自身的优势。它能够通过供需双方的博弈，最大限度地满足人们的不同消费需求；它是在强有力的管制条件下进行的，医疗质量安全方面有较好的保证。另外，将新技术、新设备的研发成本计入生产成本，将医疗行为与经济利益、处罚机制和诚信制度挂钩，极大地促进了医疗技术水平和服务质量的提高。

但是，美国市场化医疗体制也存在着固有的缺陷。

一、市场化带来服务和保险的不公平。医院和医生会排斥无力承担医疗费的病人，保险公司会通过提高保费排斥高发病率普通人群。

二、医疗服务的市场化带来诱导需求。医院和医生的收入与服务量直接挂钩，那么他们至少具备增加服务数量的动机；而消费者的信息不对称客观上使得医生具有诱导需求的条件。

三、商业性保险公司保障了高收入、低疾病风险的人群，而将低收入、高疾病风险人群排斥在外，这是一种“撇奶油”的行为，其结果是，政府对被排斥人群所实行的社会保险计划这块“蛋糕”，就变得很昂贵。

其实，医疗服务是个特殊的市场，价值规律和市场竞争对这一市场的影响是有限的，即市场失灵。与此同时，在这个市场中，医生对医疗服务的消费有最终决策权。美国的经验表明，将医生收入与市场挂钩是产生各类问题的根源。我们一方面应该汲取美国的旨在刺激医疗服务质量的成功经验，探索对提供合理而及时的服务给予奖励的制度；另一方面，应该建立健全各类监管机制，对少提供或不提供合理服务的行为给予重罚。

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我国社会主义初级阶段的分配原则是效率优先、兼顾公平，这一分配原则已经得到社会公众的普遍认同和接受。社会保障属于社会再分配的范畴，因此，引入市场化机制，通过提高效率来缓解日益增大的社会保障压力，成为推进社会保障制度改革的重要举措，而医疗保障制度改革的市场化取向力度更大，从各地正在推进的医疗保障改革方案来看，尽管改革的方式不尽相同，但有一点是共同的，与过去相比个人的医疗保障责任在扩大，政府责任在缩小，更多的社会资本进入医疗行业。医疗保障改革的市场化取向，虽然在一定程度上激励了医疗卫生事业的发展，提高了医疗卫生机构的服务效率，但是其负面效应也是显而易见的。

其一，医疗机构市场化运作，优胜劣汰，导致城市大医院的技术水平、设备条件越来越好，而城市社区医院，尤其是农村乡镇医院维系艰难，逐步萎缩，甚至到了无法生存的地步。政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院。结果是城市人往大医院跑，农村人往城市跑，大医院人满为患，小医院门可罗雀。

其二，我国连年对医疗机构投入减少和药品涨价的补偿机制缺乏，迫使医疗机构出现较强烈的逐利倾向，追求利润的最大化逐步成为其主要的功能。由于医疗市场是一个特殊市场，医患信息不对称，市场竞争往往使价格升高。例如医疗机构为了在竞争中取得有利地位，往往竞相购买高精尖设备，使我国本来就不足的医疗资源重复配置而浪费，设备购入后为尽快收回成本并获得利润，往往过度提供医疗服务。医疗行业作为一种特殊行业，很容易形成市场垄断的地位，市场垄断条件下医疗费用持续上涨将不可避免。医疗保障费用与日俱增，政府、个人、企业都承受了巨大压力，占我国人口70%以上没有医疗保障的农村人口更是难以承受高昂的医疗费用。

因此，笔者认为，医疗事业改革的市场化取向，虽然有其积极作用的一面，但是却背离了医疗卫生事业发展的基本规律。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的，也是个人力量所无法左右的。必须而且只能由政府来发挥主导作用，否则就一定要出问题。政府的责任应主要体现在两个方面：一是在公平优先的理念下，全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。二是强化政府的筹资和分配功能，满足所有人的基本医疗需求。从以上两个方面的政府责任来看，中国的医疗保障所存在的问题，根源主要不在于缺少公共资金，而在于缺少公平优先的价值理念和有效的政府管理。

政府如何在医疗保障方面发挥主导作用，贯彻公平优先的价值理念，构建公共保障体系，为全体社会成员提供最基本的医疗保障呢？笔者认为，改革开放以来，我国的综合国力有了很大的增强，但人口多、人均经济水平低、社会保障能力差的基本国情并没有改变，中国还将长期处于社会主义初级阶段。医疗卫生事业发展水平与中国经济发展水平相适应，基本医疗保障水平与生活水平相适应[2].因此，在基本医疗保障方面，要以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。

即便部分医疗领域引入了市场机制，政府也要进行严格监管。发达国家的政府对所有引入市场机制的医疗领域，其监管极为细致和严格。我们做到这一点的前提是要遵循“公平优先、兼顾效率”的原则，而不是只顾效率而不顾公平。为了保证公众获得最基本的医疗保障，政府有责任采取有效措施抑制药价虚高，让广大公众看得起病，也有责任为贫困人群设立平民医院，以解决弱势群体看病难的问题。

二、医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则

在公平优先的理念指导下，为全体社会成员的基本医疗保障提供制度安排，需要调整医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体的关系，鉴于医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体价值目标的差异，通过调整利益关系来整合主体价值目标，是医疗保障制度设计的一个重要原则。笔者认为，医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则。医疗机构是提供医疗服务的机构，即使在适度市场化条件下，追求利润也是无可非议的。医患也就是病人，必然追求高质量的、充分的医疗保障，而不是“基本医疗保障”，更不会主动考虑医疗保险基金收支平衡问题。医药企业，由于处在完全市场化条件下，追求利润最大化目标十分明确。医疗保障管理机构，其目的是最大限度地提供基本的医疗保障，并确保收支平衡。医疗保障制度设计就是要在以上四个利益主体的不同价值目标之间寻找利益的平衡点。首先，医疗保障制度设计要立足于调动各个利益主体的积极性，最大限度地整合各个主体利益。从各个利益主体之间的关系来看，医疗机构与医患之间的关系是一种供需关系、服务与被服务的关系[3].在医疗保障制度设计中，“提供基本医疗保障”的目标需要通过医疗机构有效的工作来实现。这就是说，医疗机构作为医疗保障体系中的一个主体要素与医患之间基本目标是一致的，即一方的工作是为了实现基本医疗保障，另一方的目标是得到基本医疗保障。医药企业则需要基本医疗保障制度实施顺利的前题下，才能获得稳定的药品市场和稳定的利润来源。医保机构管理也只有在医疗、医患、医药的价值目标都基本实现的前提下，才能做到最大限度地提供基本的医疗保障，实现医疗保障基金的收支平衡。因此，医疗保障制度设计要做到兼顾各个方面的利益是可能的。

其次，医疗保障制度设计要能够发挥制约各个利益主体行为的作用。我国改革的市场化取向，不可避免地会诱导逐利行为，医患想获得良好的医疗服务，医疗服务行业想获得更大的效益，医疗保障管理机构想投入经济。在信息不对称的前提下，供方诱导需求成为一个普遍现象。诱导需求是指医疗服务提供者为了自身利益，利用掌握的知识和信息影响（诱导，甚至强制）患者进行不必要的消费。供方过度服务的表现形式有大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用等。越来越多的卫生资源用于购买费用昂贵的城市医院服务，用于购买低廉社区医疗服务的经费很少，同时，也挤占了用于购买成本效益较优的公共卫生服务的经费，严重危害了我国的医疗保障事业健康发展。因此，优先保证基本的医疗保障的投入，同时采用低成本的医疗技术，从而使我国在经济发展水平不高的条件下大体满足全体社会成员的基本医疗需求。

再次，医疗保障制度设计要体现在医疗卫生事业中的主导作用。在为社会成员提供基本医疗保障方面，政府应当承担主要责任。目前，我国城镇医疗保障采取个人、企业、政府三方面承担责任，通过个人自负和社会统筹相结合的方式提供基本医疗保障，在目前的社会保障制度中，政府承担的是有限责任，如果地方政府面临财政困难，就会利用公共权力缩小自己的责任，加大个人和企业的责任。这样的制度安排，不利于医疗保障事业中各个利益主体关系的调整，政府只有在基本医疗保障方面确保稳定的财政投入，承担无限责任，才能维持利益主体对社会保障事业的信心。当然，医疗保障领域实施适度的市场化改革，对于调动各利益主体积极性是有效的。但是这不包括基本医疗保障。对于基本医疗服务以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由社会成员自己承担经济责任。政府鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”；鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。在这方面政府的主导作用应当体现在通过制度安排，提供激励措施，如提供税收减免等优惠政策，鼓励基本医疗保障以外的医疗保险事业健康发展。因此，政府应当以基本医疗保障为核心，通过制度安排，建立起多层次的社会医疗保障体系。

三、医疗保障制度设计应当推动诚信体系的建立

诚信缺失是我国医疗保障体制运行中面临的最大问题之一，也是医疗保障制度设计中需要重点规范的问题。由于医疗保障制度安排中，诚信管理体制建设相对滞后，失信成本过低，以至医疗保障事业中的利益主体诚信缺失行为泛滥且屡禁不止。因此，强化诚信管理是我国医疗保障制度设计的一个重要价值理念基础。

第一，医疗保障制度设计要平等公正地调整不同利益主体间的相互关系，医疗保障的具体政策应体现平等公正的道义精神，并运用多种调节手段，通过利益补偿和对弱势群体的援助，在公平优先的前提下，维持公平与效率的动态平衡。在保护医疗、医药、医保、医患各利益主体合法权益的同时，统筹兼顾，抓住各方利益的契合点，扩展共同利益，推动共同利益的整合。医疗保障政策应体现“一碗水端平”的平等公正精神，加强政策导向力度，遏制医疗保障关系中强势方侵害弱势方合法权益的非诚信行为，要确保医疗保障关系的诚信互动性质，避免行为主体间，因权利义务分配显失公平而蜕变为各方以非诚信手段相互报复的尔虞我诈。政策愈能体现平等公正的价值取向，便愈能为医疗保障诚信体系的建设提供有力保障。

第二，建立稳定的医疗保障诚信管理制度。管理体制上，建立公共信用诚信管理数据库，失信行为一旦被数据库记录，就会留下污点，并要为此付出十分沉重的代价。建立针对诚信活动的约束监控机制、防患纠错机制、评估奖惩机制和导向模塑机制，借助国家机器的强制性力量，以法律法规形式赋予上述要求以权威性的普遍效力。在运行机制上，应该细化对各种不讲诚信行为的处理规定，加大对医疗保障事业中诚信缺失行为的惩罚性打击力度，让“失信成本”远远高于“守信成本”，让失信者得不偿失，不敢冒失信的风险。医疗保障诚信缺失本质上是一种违约行为。在市场经济条件下，主体是否选择违约，关键在于违约成本的高低，当违约的预期效益超过守信活动所带来的收益时，主体便会自觉或不自觉地选择违约。目前，我们对不诚信的行为处罚只是补偿损失，显然起不到有效约束毁信者行为的作用。医疗保障制度设计要建立鼓励守信者、处罚毁信者的机制，让不讲诚信的个人和医疗服务机构付出沉重的代价，这样，有利于我国医疗保障体制的正常运行。

参考文献：

[1]国务院发展研究中心。中国医疗体制改革总体上不成功[J].医院领导决策参考，2005（14）。

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【关键词】医院；会计核算；对策

一、我国医院会计核算的主要内容

第一，应当明确会计核算的五大要素。医院会计核算的五大要素与会计五大要素基本一致，分别是资产、负债、所有者权益、支出以及收入。现行的会计核算制度将会计要素进行了进一步的细分，使其更加科学、明确，更能真实、有效地反映经营主体的各项活动。

第二，我国医疗机构属于社会公共事业单位，其基本收入都属于事业性收入，基本支出也都属于事业性支出，与企业的收入支出性质有所不同，并且医院承担了更多的社会责任以及福利，因此医院的会计核算核心不应只注重盈利，而是真实地反映医院的各项事业性收支。

第三，现行会计核算制度规定，会计核算活动应当基于权责发生制进行，隶属于本期的收入与支出无论在本期内是否能收回，都应当纳入本期事项核算，因此对于医院内部发生的事业性收入与支出应当分开核算，使得医院内部资金的使用更加灵活。

第四，为了加强对于医院药品的管理，防止假冒伪劣药品的滥销，会计核算中对于药品的进销差价的处理更加灵活，将其直接纳入折扣价，当药品被顺利出售，此折扣价才可以纳入收入范围，提升了医院内部药品管理的科学性。其次，要着力落实“医药分家”，降低占药比，优化药品资源的合理利用，提升药品资源利用率。

之所以要进一步完善我国医院会计核算机制，是因为我国医疗机构目前既有公有制医院，还有非公有制医院，合理科学的会计核算制度对于医院的运行显得尤为重要。我国大部分医院都由政府创办，其主要目的不在于盈利，而是完善社会福利，但是医院只有在保证自身生存及发展的前提下，才能更好地为社会提供福利，因此我国医院的生存条件较为复杂，科学有效的财务管理制度对于医院合理调用资金、评估自身经营发展具有重要意义，因此为了促进我国医院市场化改革，为社会提供更加优质的服务，进行此项研究是十分必要的。

二、我国医院会计核算中存在的问题

1.固定资产核算管理方法有待改进

新会计准则规定，固定资产必须计提折旧及减值准备，这样才能更加真实地反映固定资产在各期间的使用情况，也更加准确、有效地将固定资产在资产负债表中进行列示，虽然目前大部分医院实现了该项准则的要求，但是计提与管理方法有待进一步改进，在医院，固定资产占据资产总额的比例非常大，因此管理方法应当更加科学、先进，否则会造成固定资产账面价值与实际不符。依据现行会计准则，只在固定资产毁损、盘亏以及报废时才进行会计处理，有效地反映了固定资产的净值。

医院在对购入固定资产进行修购基金计提时，应当考虑多重因素的影响，例如：固定资产可使用年限、入账价值以及残值等，但是在实际会计操作中，由于该计提方法不够准确，造成医院在固定资产方面的成本估计失误。除此之外，该种会计核算方法导致医院固定资产出现超年限使用的不合理现象，造成固定资产账面价值虚高。

2.会计报表体系有缺漏

现行的医院会计制度规定，完备的医院会计报表应当包括：资产负债表、净资产变动表、管理费用明细表、收支汇总表、现金流量表等，不同的财务报表从不同角度反映了医院经营活动的实际情况，因此缺一不可，财务报表应当完备地提供给决策者，决策者才能将此作为依据，制定下一阶段的经营决策，否则会计工作就失去了价值和意义，无法起到为经营、投资决策服务的作用。我国目前部分医院财务报表提供不全，体系内部存在严重缺漏，导致在进行内部管理时缺少了一个很重要的参考依据。

三、完善我国医院会计核算的路径

1.促进固定资产核算管理电算化发展

为了促进医院固定资产核算标准化、管理科学化，应该结合现代化的管理科学手段，运用电算化的方法来加强对于固定资产的管理，使得固定资产的期初数据录入变得更加简单方便，并且电子化设备有利于固定资产中期核算以及进行变更处理，最后在期末可以一次性生成所需报表，生成各类固定资产的明细账目，免去了人工操作的各类复杂手续，并且减少了核算错误，以反映医院用固定资产的实际价值。

电算化发展固然带来许多便利，但是计算机操作容易造成篡改、数据被盗的风险，为了防止管理上的混乱，医院在固定资产电算化管理方面，应当建立健全各项资产管理制度，维护固定资产管理系统的健康稳定运行，运用现代化的科技力量为医院固定资产的核算管理工作提供一个新的平台，推动固定资产管理科学化、精细化。

2.完善会计体系建设

首先，应当将员工福利内容纳入会计核算范围，设立“职工福利基金”科目，将应计提的福利费计入“应付福利费”科目，按照按劳分配、合理奖惩等原则完善奖励机制，根据工作任务量、工作强度等指标调整福利计提标准，以激发员工服务积极性。此外，医院财务报表应当对重大事项以及会计信息进行披露，以体现财务会计报表的完备性，为决策者提供更加详细完善的信息，发挥会计信息的实用性。其次，通过披露或有事项，可以清楚明确地反映医院面临的各项风险，使得决策者可以更加全面地掌握医院经营状况以及微观发展环境。

四、总结

综上所述，市场化趋势的推进倒逼医疗机构进行改革，并且为我国医疗机构的发展提供了新的机遇，更加透明化的市场体制也使得医疗机构的财务制度漏洞凸显，暴露了许多会计核算的新问题，为了促进医疗机构在市场化浪潮中优化改革路径，我国医疗机构应当充分思考目前医院会计核算中出现的各项问题，结合现行会计准则制定最新的制度规范，来促进医院会计核算科学化、真实化、有效化，推动我国医疗事业的可持续发展。

参考文献：

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关键词人性化;精神科;护理管理;应用

医院是救治各类患者的医疗机构，坚持“以人为本”是医院护理工作的先进思想，也是提高患者参与医疗满意度的关键指标［1］。为了改变早期护理模式存在的不足，精神科护理管理要时刻坚持人性化准则，从患者实际需求为依据，拟定更为健康、标准、有效的护理决策方案［2］。此外，护理管理改革要坚持“市场化”准则，这是医院走向市场改革的重点思想。

1.人性化管理内涵

“人性化管理”是一种在整个企业管理过程中充分注意人性要素，以充分开掘人的潜能为己任的管理模式。至于其具体内容，可以包含很多要素，如对人的尊重，充分的物质激励和精神激励，给人提供各种成长与发展机会，注重企业与个人的双赢战略，制订员工的生涯规划等等。

2.精神科人性化护理原则

护理管理是医院组织人力价值的综合表现，护理管理能否发挥其预定应用价值，影响着医院日常经营管理水平，对整个资源战略改革形成了广泛的影响力。受到传统经营思想的约束，对护理管理价值评估与挖掘工作不够全面，导致岗位员工价值潜能得不到充分发挥，进而限制了医院本质上的盈利水平。基于经济全球化竞争时代，更应该完善护理管理人性化模式，以人性化改革为中心指导思想，积极实现护理管理人性化改革是不可缺少的。

2.1能动性

护理管理人性化改革必须重视员工的主观能动性，激发其参与经营活动的积极性，体现不同岗位员工人才价值，才能增强医院内部经营实力，为市场决策规划与执行创造有利条件。因此，转型期需以固有人才模式为中心，在此基础上挖掘员工的能动性潜能，让每一位员工实现其职业价值，更好地服务于医院改革建设活动。

2.2时效性

随着市场行情变化，医院在不同时期需求的人才价值也不一样，护理管理人性化改革应考虑时效性原则，跟随市场变化而调整人才人性化模式，才能实施顺应市场经营要求。例如，社会调查显示，医院选拔科技型人才要考虑时代变迁的客观环境。

2.3社会性

以社会发展需求为导向建立护理管理方案，这也是奠定人才价值观念的基本要求。医院护理管理转型更应该注重社会环境，要求在开发过程别注意社会政治制度、国别政策、法律法规以及文化环境的影响，避免是决策影响到了护理管理战略计划。

3.精神科人性化护理管理方法

随着市场经济快速发展，医院对护理管理工作更加重视，实时调整护理管理模式是不可缺少的，可以充分挖掘人才价值力量、体现护理管理的市场价值。护理管理主要通过规划、聘用、筛选、培训、上岗等一系列运作，安排专业人员参与医院经营与管理建设，进而实现护理管理的最优化发展。

3.1安全教育

“转型”是提升护理管理价值的基本路径，医院在转型期必须注重人性化模式规划与发展，深入挖掘内部岗位员工的潜在价值。注重安全教育，提高护理人员的安全意识安全是护理工作的基础，安全教育是提高全体护理人员安全意识和保证。通过不断学习，护理人员从被动接受安全管理检查转变为自觉维护安全。在日常工作中，围绕如何有效保护患者和工作人员自身安全，不断分析不安全因素产生的原因，寻找防范措施，做到安全护理常抓不懈。

3.2制度调整

护理管理是人性化模式转型重点内容，优化护理管理配置可减小内控管理难度，增强医院对外抗风险能力。基于传统护理管理模式下，要懂得如何调整现阶段护理管理利用模式，进一步改进护理管理的可利用价值。重视各项护理工作制度及护理技术操作规程的执行制度是工作的保障，违反或疏漏制度中的任何一项都可能形成隐患，导致缺陷，护士做到不可随意简化操作程序。

3.3专业培训

人才人性化改革需融入专业价值观理论，这不仅仅是理论研究，更应该融入社会实践中，积极体现出医院护理人才的价值意义，为当代医疗事业发展提出符合实际的指导依据，真正体现出护理人才的社会价值水平。做好新护士的培训工作，病区根据护理部要求制定培训计划，由指定的带教老师进行精神科制度、职责、基础知识培训、考核，强化训练工作中最常见的精神科基本技能，安全护理工作内容及应付突发事件的方法，为以后单独值班打下扎实基础。

3.4防范风险

社会主义市场环境变动对医院经营决策提出新要求，坚持护理管理为中心调整管理模式，不仅认可了护理管理的内在价值，也肯定了岗位员工对市场经营发展的推动作用。密切关注护理风险高危环节高危时段:节假日、交接班、工作特别繁忙或特别空闲时，如晨间、午间、夜间等都是护理工作的薄弱环节，通过不定期检查此时段的工作质量并给予及时指导，对查出的问题在护理会议上反馈。

3.5综合检查

为了更好地利用护理管理，对岗位员工实施综合管理是不可缺少的。加强病区安全护理检查力度，确保护理安全在医疗市场竞争激烈的今天，病区安全护理已成为衡量护理服务的重要指标。首先病区管理人员把好安全管理质量关，从护理人员日常工作中去把关，如各项护理行为是否规范、危险品是否严格做好交接班、兴奋病人保护是否过当等等。

4.人性化护理制度改革策略

新时期以来，国内医院处于相对稳定的市场环境中，经济全球化局势下经营者面临着更大的挑战，如何顺应市场成为医院经营调控必须考虑的问题［3］。护理管理是市场化改革重点，深入挖掘护理管理内在价值，增强医院人本管理模式的执行力度，可以让医院保持先进的竞争优势。基于人本原则、效益原则、统一原则、民主原则等准则下，现代医院人本管理方法需实施多样化改革，主要方法:

4.1激励制度

结合护理管理内涵，本文分析了护理管理人性化改革发展趋势，提出切实可行的人性化改革方法，倡导医院重视护理人才价值发挥，共同创建现代化护理管理人性化模式。鼓励岗位员工做好本职工作，公共参与医院现代化建设，发挥每一位员工工作的积极性，这些是人本管理中激励制度实施的关键。对岗位员工执行激励制度，体现了人本管理的思想内涵。

4.2和谐制度

新时期医院步入新战略计划时代，这就需要充分发挥岗位员工的内在潜能，为医院经营创造更加优越的条件。和谐文化是医院可持续发展的保障，其中涉及到了人际关系的和谐性，要求医院在员工之间建立和谐的合作关系。实行人本管理，就是为了建立没有矛盾和冲突的人际和谐，达成医院成员之间的目标一致性，以实现医院成员之间的目标相容性，以形成目标期望的相容从而建立和维持和谐关系［4］。

4.3开发制度

护理管理是医院可持续战略实施的根本保障，为了适应新市场经济体制变革要求，医院必须重新调整护理管理人性化模式。护理管理是医院的无形资产，护理管理具有广泛的挖掘空间，也是决定医院能否长期经营的关键因素。依据人本管理思想构建新型人力系统，不仅协调了内部员工资源分配，也挖掘了岗位职员的内在价值。总之，人本管理思想指导下，医院精神科要改变传统护理管理人性化模式的不足，坚持以人为本、以员工为本的管理思想，充分调节人际关系在医院管理中的作用。借助人性化管理平台，精神科护理需不断优化内部人才战略管理体制建设，推动医院经营模式朝着更高层次发展。

参考文献

［1］胡德英，方鹏骞，赵光红，等.柔性管理理念在护士长管理中的应用［J］.中华护理杂志，2009，(10).

［2］陈泽红，陈玉英，李雪雁，等.人性化服务在小儿外科病房护理管理中的应用［J］.现代临床护理，2009，(8).

［3］李惠卿.人性化管理理念在手术室护理管理中的应用［J］.现代临床护理，2008，(7).