医院科室自查自纠报告范文

导语：如何才能写好一篇医院科室自查自纠报告，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

自觉地提高医疗安全意识，以医疗安全为核心，结合医院的实际情况，严谨工作，集思广益，针对医院存在的医疗隐患进行排查。以下是为大家整理的儿科自查自纠报告资料，提供参考，欢迎你的阅读。

儿科自查自纠报告一

为加强自身的工作质量、规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，本人根据根据儿科这一事件及本科室的具体情况，进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

1.医疗风险意识差;

2.法律意识淡薄;

3.医患沟通技巧不够;

4.团队合作观念不强;

5.专业技术水平有待进一步提高。

针对上述几点我们应做到：

1.在工作中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

2.反复学习医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，提高自身法律意识，规范护理执业行为。

3.在医疗护理活动中，应当将患者的病情、医疗措施(治疗或手术方案、检查项目、药品种类等)、医疗风险(并发症、意外、药品副作用等)如实告知患者，及时解答其咨询，严禁用刺激性语言或对患者的疾病治疗和康复产生不良影响的语言，注意谈话的方式、方法与技巧。

4.正确使用病人或亲属知情告知书和授权委托书……

5.正确书写护理文件，必须做到客观、真实、准确、及时、完整。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6.加强团队合作精神，内部要协同。

7. 要积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时应加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。

8. 对患者要有责任心、仁爱之心;熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行.

8.在执业活动中要做到：

说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;

制度要严格;技术要熟练;操作要规范;抢救要到位;

内部要协同;责任心要强。

儿科自查自纠报告二

一、反省与教训

zz县中医院、zzz市第一人民医院两起医疗安全事件是医务工作者的耻辱，也为广大医务工作者敲响了警钟。我们在日常工作中一定要落实医疗质量管理的核心制度，医务工作者要加强责任心。上述两起事件都不是医疗技术水平的问题而是核心制度落实不到位，是医务人员责任心及工作态度的问题，而此类问题社会影响又极其恶劣，严重败坏了医务工作者在老百姓心目中的形象。在社会医疗环境较差的情况下更应该杜绝此类事件再次发生。

二、自身存在的问题

12 月16 日—12 月25 日的自查自纠阶段，11个科室及院部 136名在岗职工上交了自查自纠材料，通过自查自纠活动发现了许多问题，主要表现在：

1 、依法执业

通过开展医院管理年活动及医院等级评审活动，医院医护人员严格依法执业，清退不合要求人员 4名。目前存在的问题是 b超室、病理科工作人员不符合资质，这也是大多数医院存在的共性问题。

2 、核心制度的落实

医院制定了符合医院实际的 15项核心制度，通过医院等级评审活动各项核心制度均能全员掌握，但存在落实不到位的情况：如首诊负责制不能落实，由于工作忙不能每个门诊病人都书写病历;三级医师查房制度由于人员结构的问题不能全面落实，查房质量不高;疑难病例讨论及死亡病例讨论由于水平问题往往泛泛而谈，起不到提 高年轻医师水平的作用;手术分级管理及审批制度流于形式;病历书写质量仍较差，尤其是医疗质量较差的科室，需要持续提高;交接班制度不能很好贯彻，尤其是危重病人不能做到床头交接班等;查对制度常常由于工作量大不能全面落实，造成了医疗安全隐患。

3 、院感控制方面

医院院感控制由于受人员水平、设备条件、职工素质等限制，通过监测发现的问题部分仍难以坚决，如手术室、产房的布局存在问题等，手卫生规范的落实不够。

三、改进措施

1 、依法执业

要求不符合资质工作人员 2年内取得相应资格，目前工作只能发送描述性报告单，而不能发送诊断性报告，避免安全隐患。

2 、核心制度落实

要求各职能科室每月不定期下到临床科室进行督查，尤其是重点科室(如手术科室、急诊科、产房、消毒供应室、口腔科、手术室等)、重点环节(病人住院期间的关键时期、围手术期、质控的关键环节)、重点人员(新上岗人员、实习、进修人员及转科人员)，严防医疗安全差错事故;

3 、院感方面

加强人员素质培养，购置必要设备，在 zz年建立微生物实验室基础上，专人负责每月按时检查，包括空气、消毒物品、工作台、工作人员手卫生、病房等每月监测一次，及时整改，严防医院感染发生。

4 、加强人员素质培养

以前只重视人员卫生技术水平的培养，通过几起事件教育我们要加强工作人员人文素质教育，“医者仁术”的理念进一步加强;加强重点人员的教育，使之适应现阶段工作需要，加强病历书写规范的进一步落实。

5 、加强沟通技巧的培养

医患沟通是医疗活动中十分重要的环节，我院组织学习了医患沟通技巧的专题讲座，强调在病人入院时、住院过程中、病人出院时的三个环节的沟通，最大限度避免医疗安全隐患;医患沟通要注意技巧及人员的安排，将医患纠纷化解在萌芽状态。

篇2

我院根据**市卫计委下发的《**市卫生和计划生育委员会关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》要求，对照《医疗机构管理条例实施细则》等规定进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、领导重视，分工明确：

我院召开了专题会议，对自查工作进行严密部署。各相关业务科室负责人按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作。

二、自查基本情况：

（一）机构自查情况：单位全称为“***中医医院”， 性质为非营利性医疗机构，位于***路33号；法人代表：***；《医疗机构执业许可证》执业许可证号：*****，有效期限至2031年6月16日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。

（二）执业情况：我院严格按照医疗机构许可证批准的诊疗科目开展医疗活动。无出租承包科室、医疗设备，无违规接受社会捐赈资助，无违规医疗广告，无违规开展禁止临床应用的医疗技术、未经备案开展限制临床应用的医疗技术，未将明确按临床研究管理的医疗技术进入临床应用，未开展干细胞临床应用。

（三）人员自查情况：我院未聘用非卫生技术人员，在岗医护人员均取得相应资质和证书，我院从未超注册范围开展执业活动或

非法出具《医学证明书》。

三、存在不足：

受到多方面的限制，我院部分岗位专业技术人员缺乏，工作量大，到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高。

四、改进措施：

我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真执行国家的法律法规，规范医院的执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证件，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训及住院医师规范化培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

篇3

医院各科室(组)：

为进一步加强医院行业作风建设，切实解决好群众“看病难、看病贵”的问题，努力减轻人民群众医药费用负担，切实维护人民群众的根本利益，让人民群众享受到质量优良、价格合理的医疗卫生服务，经医院党支部、院部研究，决定在医疗服务过程中全面实施“合理检查、合理用药、合理收费”，文秘部落原创开展坚决纠正医疗服务中收受“红包”、药品回扣、“开单提成”、乱收费等不正之风的专项治理工作。最大限度的减轻群众负担，满足不同层次病员的需要。现就加强行风建设，全面实施“三个合理”作出如下具体安排：

一、指导思想

开展纠正医疗服务中不正之风专项治理，是深入贯彻“三个代表”重要思想的实际行动，我们要以对人民高度负责的态度和求真务实的精神，按照“为民、务实、清廉”的要求，坚持“标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防”的原则，强化教育、完善制度、加强监督、加大力度，坚决纠正医疗服务中收受“红包”、药品回扣、“开单提成”、乱收费等不正之风，维护好人民群众的根本利益，促进医院健康发展。

二、目标任务

通过在医疗服务过程中全面实施“合理检查、合理用药、合理收费”，开展坚决纠正医疗服务中收受“红包”、药品回扣、“开单提成”、乱收费等不正之风的专项治理工作，实现一个目标，完成二项任务。

一个目标：有效遏制不正之风,杜绝收受“红包”、药品回扣、“开单提成”、乱收费等现象。全面实施“合理检查、合理用药、合理收费”。围绕“三合理”想办法，添措施，切实解决好群众“看病难、看病贵”的问题，努力减轻人民群众医药费用负担，切实维护人民群众的根本利益，让人民群众享受到质量优良、价格合理的医疗卫生服务，为促进社会稳定，构建“和谐安县”作出贡献。

二项任务：

（一）加强医德医风教育，弘扬正气，倡导先进。建立健全教育、制度、监督、惩戒并重的纠风工作长效管理机制，强化医务人员的医德医风教育，规范廉洁行医行为，完善医疗服务收费行为、住院费用清单制和门诊药品价格清单制，严肃查处损害群众利益的不正之风，使“开单提成”，收受患者“红包”等问题得到有效解决，争创行风评议先进集体。

（二）建立和完善行风管理制度。包括院、科两级负责人责任制度，科室评价制度，医务人员考核、激励、惩戒制度，社会监督制度等，形成医院和社会群众相结合的行风监督机制。

三、治理措施

（一）加强行风建设及“三合理”实施工作的组织领导。

“三合理”是我院今年行风建设的重要内容之一。医院的行风建设工作由行风建设领导小组负责组织协调。院、科室两级领导要提高对行风建设及“三合理”实施工作重要性的认识。既要承担抓业务工作的责任，又要承担抓医德医风建设的责任，切实加强领导并抓出成效。

1、调整和充实医院行风建设领导小组：决定由邹兴贵院长为组长，张加宇、向维民为副组长，郑素蓉、王永科、谢国安、谭瑛、简明安、勇、李华成、刘翱为成员。行风建设领导小组负责完善医院行风建设的各项管理制度，指导、查检、监督各科行风建设及“三合理”的落实并评价其结果，听取各独立督察组的督察意见并按有关规定作出奖惩决定。

2、成立三个具有独立职能的督察小组，直接向医院行风建设领导小组和分管院长负责。督查组分别对各科室的用药、检查、收费情况进行督查，使之逐步形成党内监督、行政监督和民主监督的完整体系。

合理用药督察组：

组长：王永科

成员：谢国安李建华贾永强雍建张顺银张兴麟

职责：对科室用药进行指导、检查、评价；对本院具有争议的用药案例进行裁定；对不合理用药提出整改意见并向医院行风建设领导小组和分管院长提出处理建议。

合理检查督察组：

组长：刘翱

成员：谭瑛涂斌任明彪勇李华成李凤福

职责：对科室临床检查进行指导、检查、评价；对本院具有争议的临床检查案例进行裁定；对不合理检查提出整改意见并向医院行风建设领导小组和分管院长提出处理建议。

合理收费督察组：

组长：简明安

成员：郑素蓉杨小敏杨小兰汪迪陈红赖秀明

职责：对科室收费情况进行指导、检查、评价；对本院具有争议的收费项目进行裁定；对不合理收费提出整改意见并向医院行风建设领导小组和分管院长提出处理建议。

（二）加强职业教育，大力弘扬正气。

强化职业道德、职业纪律、职业责任和优良传统作风教育。牢固树立“群众利益无小事”和“情暖患者，优质服务”的服务理念，营造杜绝药品回扣、“开单提成”、拒收“红包”和严禁乱收费及实施“三合理”的强大舆论氛围。使尊重病人、关爱病人、服务病人、维护病人的权益成为我院医务人员的自觉行动，以实际行动取信于民。

（三）明确各项纪律和要求。

各科室要认真组织科室人员学习讨论卫生部和省卫生厅颁布的行业纪律与法规，以进一步明确省卫生厅关于制止医务人员收受“红包”、回扣责任追究的规定和关于重申、明确卫生行业“五不准”及医院“十不准”等行风建设工作的各项规定、政策界限和纪律要求，时刻保持清醒的头脑，决不违规违纪。

（四）加强管理，完善各项制度和监管措施。

1、坚持防范为主、标本兼治的原则。深入剖析医疗服务中不正之风的成因，完善相关管理制度、建立合理运行机制，切实采取防范措施，铲除不正之风滋生土壤，建立纠风长效机制，强化行风建设工作责任。建立科主任、护士长一手抓科室管理、一手抓行风建设的“一岗双责”制度，修订完善院、科领导任期目标责任制考核内容，把加强医德医风建设，规范医疗行为和实施“三合理”作为领导和中层干部的重要职责。

2、加强管理制度建设。依照法律、法规和政策规定，完善医疗质量管理制度、人事分配制度、财务管理制度和责任奖惩制度，约束和规范医务人员的执业行为。

3、加强医疗服务质量管理。医务科、护理部、门诊部要切实加强医疗质量监管。医务科要做好病历质量的检查、审评，认真落实医疗服务的各项制度，充分尊重患者的知情权和选择权，加强医患沟通。各科室要事先将治疗方案及相关费用告知患者，增加“透明度”。建立临床用药指导、抗菌抗肿瘤药物分级管理使用制度。继续开展大金额病历评价制度，每季从病案室随机抽取上月大金额（5000元以上）病历6份以上，交督导组围绕医疗质量，主要针对合理治疗、合理检查、合理用药三个方面进行分析讨论评价。护理部要配合医疗的各项工作，抓好护理人员的“三基”训练，确保护理质量能够适应治疗的要求，让患者满意。门诊部要组织做好就诊流程，病人选医生等各项工作，最大限度地方便病人，服务好病人。营造让患者安全、放心的就医环境。版权所有

4、加强对药品集中招标采购的管理监督。认真做好我院药品候选品种的确认工作，严格规范非标药品采购行为。经常对抗生素和抗肿瘤辅助用药的采购使用情况进行专项检查。

5、加强对医疗服务收费情况监管。检查内容包括：自立项目，自定标准收费；分解项目，重复收费；已取消的项目继续收费；不按标准计价单位收费；不按实际服务数量计算费用；超过政府规定的最高零售价格销售药品；混淆药品质量层次与规格，变相提高药品价格；招标采购药品不按国家有关规定作价销售；医用耗材以次充好，提高收费；医用耗材不按规定加成比例作价等问题。对存在的问题的科室和个人要严肃处理。加强收费管理，定期研究、解决在价格管理方面存在的问题，建立责任追究制，落实收费投诉查实处理办法，加大监管力度。

6、完善医疗信息公开制度。制定有效防范措施，保障患者的权益，完善医患协议书、知情同意书、手术及麻醉同意书和住院费用清单制、医疗收费及药品的价格公示制和查询制，耐心回答患者的问题，增强医疗服务和药品收费透明度。通过医院“电子显示屏”、“触摸屏查询系统”“住院须知”等形式及导医人员向患者和社会宣传行风纪律规定，自觉接受患者和社会的监督。积极运用座谈会和问卷调查等形式征求患者对医德医风的意见，接受患者和群众的投诉，及时核查处理。

（五）加大监督、查处力度。

医院设立举报箱、举报电话、接受群众举报。医院办公室、审计监审室负责核实和处理群众的举报。对提供证据，经核查属实者，将按医院相关规定予以奖励。对医务人员利用职权和工作之便收受“红包”、药品回扣、开单提成等违纪行为，一经查实，将按《中华人民共和国执业医师法》第三十七条规定和省卫生厅的有关规定，责令暂停执业活动；重犯者，吊销其执业证书。

（六）严格纠风责任追究制度。

按照“谁主管、谁负责”的原则，加大纠风责任追究力度，保证各项治理措施的落实并收到实效。医务人员顶风违纪，继续收受“红包”、药品回扣、“开单提成”、乱收费等不正之风，造成不良社会影响的，视情节轻重予以处罚，并追究责任。对纠风工作不力，监督管理不严，群众反映强烈，或对群众投诉不认真核查，不严肃处理的，要追究相关负责人的责任。

四、具体安排

根据卫生局党委的部署，2005年我院行风建设及实施“三合理”分以下步骤进行：

（一）学习教育阶段。

4-5月份，院部及各科室组织职工认真学习党和国家关于纠正医疗服务不正之风的部署和要求。开展职业道德、职业责任、职业纪律和优良传统教育，组织“以人为本、以病人为中心”的大讨论和“情暖患者、优质服务”活动，学习有关法律、法规和政策，使每一位职工树立“以病人为中心”的服务意识，牢记“情暖患者优质服务”活动要求，在全院形成重视行风建设的氛围。

（二）开展自查自纠。

6月份，各科室要根据本“三合理”实施意见和要求，采取各种方式深入开展自查自纠。要依据卫生行业“五不准”、医院“十不准”和服务承诺的内容，查廉洁自律，是否有收受红包、回扣、开单提成等行为；查经济纪律，是否有科室巧立名目乱收费等问题；查院、科公开，是否做到医疗服务项目、收费公开，规范，方便患者等；查职业道德，是否有乱开药，开大方，滥检查等现象；查服务质量，是否有生、冷、硬、推等现象；查言行举止，是否文明行医，礼貌待人等问题。对自查出来的问题，依照有关规定处理，同时要制订出切实可行的改进措施。自查自纠整改意见于7月20日前上报院行风建设领导小组。

（三）接受明察暗访。

7-9月，医院将会同有关部门并邀请人大代表、政协委员、行风监督员、新闻单位代表等对各医院专项治理情况进行明察暗访，并将检查结果向社会公告。我院要积极行动起来，以行风建设和实施“三合理”工作的实际成绩接受检查。

篇4

为进一步加强医院感染管理，强化责任意识，守住医疗质安全底线，引以为戒今年 月 日关于开展全国医疗机构感染预防与控制电视电话会议精神，以广东省顺德医院发生的医院感染暴发事件吸取教训，结合本院医院感染管理体系，立即成立以院长为首领导小组，迅速开展医院感染防控专项检查工作，现将我院感染管理自查整改工作汇报如下：

一、加强组织领导  

医院感染管理实行院长领导下，力行召开了医院感染管理委员会，更新院感管理小组成员，保证了医院感染管理工作的顺利开展。  

二、进一步完善管理制度并贯彻落实

制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。上半年以来，医院未发生医院感染暴发流行事件。

三、加强对重点科室的院感管理工作

医院非常重视重点科室的建设，对重点科室手术室、产房、供应室结合等级评审规范，屡次请专家指导规划设计，完善各区域标识醒目。如：1.供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”， 高压蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。2.透析室布局在有限的区域内仍然遵照干湿库划分管理物资；选择曾在三级医院参加过培训具有资深的护士担任透析室的相关工作，严格无菌操作，把关重要环节，有效地控制了医院感染的发生。

四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作

严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。

治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一巾，床头柜一桌一巾一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气。

五、有较完善的监测制度：

定期对各科室监测空气、物体表面、工作人员手各一次。对使用中的消毒剂(酒精、碘洒等)定期监测一次，含氯消毒剂每天监测。对紫外线灯的强度每半年监测一次。医疗垃圾分类处理，一次性物品(注射器、输液器等)按要求统一收集集中处理。

六、一次性物品管理：

医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。一次性医疗用品使用后遵照医废制每日统一回收两次、专人管理措施，并有记录可查。

七、医疗废物管理：

医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物收集流程、集中收集与科室实施双签字登记制，与处置单位人员交接、双签名制度。

八、认真开展自查自纠，通过自查我们还存在诸多问题

1、重点科室的能力建设不足。

（1）部分科室由于房屋不足，布局还存不合理。如：针对新生儿室正在改建中；口腔科牙模型操作间与办公间同一室、检验科微生物室、储血室无自动化门；

(2) 与提升感染管理水平相关的医疗业务技能开展滞后。

如：未开展血培养项目；供应室无等离子低温灭菌设施等；

2、医务人员对院内感染知识与控制意识有待提升。

3、院内感染控制细节做得不够。如：手术布单规范化使用不到位，敷料包打包层数不够、器械清洗质量把关松懈；一次性物品临近效期管理不扎实，有过期现象；各种设施清洗消毒过程不严谨、记录不及时。

针对医院存在的问题，逐一分析并提出整改措施：

1、建立查核问题台账，逐一整改；

2、健全完善制度，加强管理力度；

3、明确职责，责任到人；

4、依据医院感染管理办法制定医院感染管理奖惩制度；围绕薄弱环节修订全院全员感染管理培训计划，加强相关专业知识培训与感染管理宣传告知，提高医务人员感染防控意识。

篇5

根据卫生部召开的全国卫生系统安全生产工作电视电话会议和卫生部《关于进一步做好医疗卫生机构安全生产工作的紧急通知》精神（卫发电[*]74号），现就开展全省卫生系统安全生产大检查作如下通知：

一、安全生产大检查实行属地管理原则，各市州卫生局要立即对辖区内所有医疗卫生单位进行一次全面、深入、彻底的检查。在长的部省直医疗卫生单位由省卫生厅组织检查，长沙市卫生局负责组织市级及辖区内民营医疗卫生单位的检查。在长的军队医疗卫生单位建议由省军区后勤部动员处组织检查，在长的武警医疗机构建议由省武警总队卫生处组织检查。湖南师范大学附属湘东医院由株洲市组织检查，南华大学附属医院由衡阳市组织检查。

二、检查的时间。省卫生厅对部省直医疗卫生单位的检查时间定于*年12月21日；市州对辖区医疗卫生单位的检查要求在*年12月25日以前完成。

三、检查内容。

1、各类安全生产事故应急处置预案的制定和落实工作，尤其是医疗机构中的患者疏散、撤离、救治等预案的演练和落实情况。

2、门诊、病房等重点地区的消防设施、灭火器材和消防安全标志完好情况及确保紧急疏散通道畅通情况。

3、高压氧舱、锅炉及其他压力容器、压力管道和配电室、电梯、水、电、气等设备、设施安全保养情况。

4、毒麻药品管理、放射源管理、消毒隔离等重要环节的安全监管情况及其他有毒有害、易燃易爆危险物品的保管、应用情况。

5、有建筑施工的单位，要重点加强对建筑施工现场脚手架搭设、临边洞口防护、施工用电、塔吊和施工电梯、施工机械及安全管理的监督检查，严格落实特种作业人员持证上岗的规定，加强对施工人员的安全教育与现场管理，落实各项安全措施，对现场管理秩序混乱、问题突出、隐患严重的施工工地要停工整顿，经有关部门验收合格后方可恢复施工。

6、医学院校要重点检查校园，特别是学生宿舍防火系统安全情况，从思想上重视对学生的安全管理和教育，加强校园防火安全知识宣传教育，组织灭火和应急疏散预案的实施和演练，及时排除各种不安全隐患。

篇6

尊敬的领导：

今年本人领会及执行上级指示精神，不折不扣，和上级保持一致。遵照医院的部署，组织我科室全体工作人员，继续深入学习重要思想，认真学习有关构建和谐社会的各种文件精神，提高全体工作人员的思想觉悟，努力把医疗等各项工作做好，为构建和谐社会做好本职工作。现将本人一年来的工作进行述职报告如下：

一、政治思想及医德医风建设方面

全科人员严格遵守各项规章制度，没有出现违法违纪现象。开展组织科室人员参加医院的各种形式的教育活动，认真学习有关文件，提高思想认识及觉悟，认真进行自查自纠，努力提高医疗服务质量，一切工作以病人为中心，提供优质服务。

二、医疗业务方面

严格执行医院各种规章制度，狠抓医疗质量管理、感染管理、护理管理及健康教育等方面的工作，并努力按医院管理年的要求做好每一项工作，使我科在医疗市场竞争更为剧烈的情况下，仍能稳步发展，较好地完成了各项工作任务。

在做好繁重的临床医疗工作的同时，还坚持专业理论及新技术的学习，不断提高自己的业务技术水平。随着年龄的增长，老年患者的病情越来越复杂、越来越重，我科的危重病人数量日益增多。通过医护双方通力协作，这些年来我科成功抢救不少老年重症肺炎、急性左心衰、大面积脑梗塞、急性冠脉综合征等病人，均得到患者及家属的肯定及感谢。同时通过积极对这些危重、疑难病例的诊治、抢救工作，不但成功救治了病人，全科医务人员也通过实战积累了不少的临床经验，业务水平大幅度提高。

根据工作需要，全员学习，养成良好的学习风气，以上医疗业务工作，个人除了积极参与外，更重要的是起到了指挥、协调作用，在全科室同志努力工作下，全科医护工作稳定，今年来无医疗事故及重大医疗纠纷。

三、工作不足

今年来的同期收入相比虽仍有增多，但相对于其他医院来说，仍存在一定差距，这与病人来源较单一、治疗方法较单一和局限，思路不够开阔有关，我们还要积极扩大病人来源，充分利用好科室优越的医疗资源，加强对卫生法规、医保政策及医院有关文件的学习及研究等，我们科室才能有所发展。

我科室个别职工工作仍欠细心，责任心不够强，仍有医疗护理差错的苗头发生；解释工作和健康宣教工作做得还不够细致，极个别病人及家属对我们某些工作还不够满意。医疗护理文件的书写质量仍存在一些缺点，有待进一步提高。学科建设及新业务开展工作方面还需要加强及努力。

我也认识到自己的不足之处，文化知识水平还比较低，随着医院的发展，可以预料我们的工作将更加繁重，要求也更高，需掌握的知识也更高更广。今后，我一定认真克服缺点，发扬成绩，自觉把自己置于领导和员工的监督之下，更加勤奋的工作，刻苦的学习，努力提高理论素质和各种工作技能，做一名合格的带头人，为全面建设医院，发展医院的目标作出自己的贡献。

此致

篇7

卫生院医疗安全自查报告一

为加强医疗安全管理，防范各类事故的发生，保障人民生命及财产安全，我院按照医疗质量管理年活动方案的要求，对我镇医疗安全工作进行了认真自查，现将自查情况汇报如下：

一、自查情况

通过自查，共查处问题5条，制定整改措施5条，其中近期需要解决的4条，逐步解决的1条。

1、卫生院人员缺少，一身兼多职，造成无证上岗现象较为突出。

2、个别医务人员不能熟记核心医疗制度，在实际工作中，门诊日志、处方书写、病例书写、技术操作不够规范。

3、个别医务人员未严格执行交接班制度，有时出现无交接班记录。

4、防保工作中儿童接种的表、薄、卡、册不健全。

5三基三严的培训时间不足，力度不够强。

二、整改措施

1、针对无证上岗存在的问题。我院在未安排新的专业上岗人员前，暂且采取有执业证书的医务人员来带好无证人员上岗，保证医疗安全。

2、针对个别医务人员不能熟记核心医疗制度存在的问题。我们在近期组织医务人员集中学习，认真执行岗位职责制度、13项医疗核心制度、诊疗标准及护理操作规范等，以确保医疗护理安全。

3、针对个别医务人员不执行交接班制度存在的问题。查出后停发值班费，对其进行警告并按照院规进行严厉处罚。

4、针对防保工作存在的问题。单位在严重缺员的情况下，克服困难、加大力度，增加人员，同时进一步完善防保软件，建立健全合格的表簿卡册。

5、针对三基三严的培训时间不足，力度不强的问题。首先要加强领导、提高认识、制定计划、狠抓三基三严培训，认真组织学习专业知识，提高业务水平，注重人才培养。

三、成立组织

为确保卫生院医疗安全管理工作，成立领导小组：

组长：

副组长：成员：办公室下设医务科。主任：

电话：

卫生院医疗安全自查报告二

为了提高医疗服务质量和技术服务水平，根据山东省卫生厅《关于对医疗机构进行年度检验的通知》，我社区卫生服务中心对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、领导重视，严密组织

我社区卫生服务中心收到《关于对医疗机构进行年度检验的通知》后，中心领导非常重视，并召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由王厚增任组长、马虹任副组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。

二、自查基本情况

(一)机构自查情况：单位全称为李沧区湘潭路街道海医大社区卫生服务中心，性质为非营利性，位于李沧区重庆中路932-5-9号;法人代表：王厚增;主要负责人：马虹。具有李沧区卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：，有效期限至201X年12月31日。我社区卫生服务中心对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有观察床位3张，诊疗科目有预防保健、全科诊疗科、妇科、外科、内科、口腔科、中医科、医学检验科、康复医学科、医学影像科;业务用房面积1000平方米。

核准科目：我社区卫生服务中心未以任何形式医疗广告，严格按照批准的业务范围和服务项目开展对外活动，未超出核准登记的执业范围，并遵守有关法律、行政法规和国务院卫生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度，所有下属科室均无对内对外承包或出租情况，从未片面追求经济利益而违法开展过胎儿性别的鉴定和终止妊娠手术。

(二)人员自查情况：我社区卫生服务中心现有主任医师一名，副主任医师一名，主治医师2名，医师3名，执业药剂师1名，检验师1名，护士6名，会计员1名。我社区卫生服务中心从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》;从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动，也从未使用执业助理医师单独执业;所属医护人员均挂牌上岗，并在大厅内设立了监督栏对外公开。

(三)提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理，实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高服务水平。

(四)院内交叉感染管理情况：成立有院内交叉感染管理领导小组，由王厚增、马虹、黄杰等组成，领导小组人员均取得上岗证。经常对有关人员进行教育培训，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

(五)固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了五防医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。

(六)一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由洁诚医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

(七)疫情管理报告情况：我社区卫生服务中心建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

(八)药品管理自查情况：经查我社区卫生服务中心从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。

三、存在不足

一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，专业性发展的后劲不足;二是受编制所限，人员紧张，工作量大，到省级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高等。

四、今后努力方向

我社区卫生服务中心一定以此次年度检验为契机，在上级业务主管部门的领导下，严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

卫生院医疗安全自查报告三

医疗安全隐患整改自查报告我院根据市卫生局下发关于医疗安全隐患整改活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：

1、存在的问题：

(一)医疗质量方面存在的问题

1.门诊科室存在的问题

根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。

医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。

2.护理部存在的问题

各项护理制度建立不全、不完善。以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。

护理管理组织体系不建全。未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。

护理工作考核标准建立不全、不完善。定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。

无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。

3.药房工作中存在的问题

药房药品管理制度不建全。毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。

医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生医|学教育网搜集整理。

(二)服务态度方面存在的问题

门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。部分护士岗位职责责任心不够，三查七对制度执行不到位，存在医疗隐患。护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。

3.药房工作人员

服务态度需进一步改进。工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以病人为中心的药学管理服务模式。对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈。服务态度方面有待于进一步提高医|学教育网搜集整理。

篇8

××县人民医院始建于1938年，经过70多年的发展建设，特别是改革开放20多年的建设，已由初始的一所诊所发展成为集医疗、预防、卫生保健为一体的综合性医院。2009年4月18日卫生部召开“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年工作会议后，我院按照州、县卫生局的安排要求进行专题研究，认真布置，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，把提高医院管理水平，持续改进医疗质量和保障医疗安全为管理年的核心内容。把加强内涵建设，构建和谐医患关系，为病人提供优质服务，高效、安全、便捷的医疗服务，建立医院科学管理的长效机制为目标，并将医院管理年活动与党员干部学习教育活动结合起来，迅速在全院开展这一主题年活动，主要活动汇报如下：

一、基本情况

1、县医院床位编制65张。设院办、医务科、护理部、内科、外科、妇产科、中医综合科、急诊科、门诊部、药剂、财务、总务及镇门诊十三个科室。开放床位100张。

全院编制143人，民族构成：蒙、汉、维、哈、回、壮、藏、锡伯、乌孜别克等9个民族，少数民族占总人数的58%。

全院专业技术人员123人，其中中级以上职称33人,副主任医师1人、主治医师22人、主管护师4人、主管药剂师2人），初级职称64人（其它5人）未定职称25人，专业技术人员占全院职工86%。

二、加强领导，落实责任，制定措施

今年5月份，按照州、县卫生局工作安排我院正式启动了医疗质量管理年活动，召开了医院管理年活动全院动员大会。成立了由院长任组长，院级领导任副组长的医院管理年活动领导小组，成员包括各科室主任、护士长。下发了××县人民医院关于开展医疗质量管理年活动的通知和实施方案，分各个阶段（学习动员、组织实施、自查自纠、总结交流）对质量管理年活动的方法、步骤、目标和任务进行安排。实行以科主任为第一责任人的科主任目标管理责任制，责任到人，层层抓落实，形成院、科二级医疗质量管理体系。全院职工人人参与，在不同的岗位上重质量、重安全、重服务、重管理、重绩效。

三、强化制度，狠抓落实，改进质量

根据上级部门医院管理年活动要求，强化学习了《职业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》、《传染病防治法》等法律法规，并对我院长期保持的保障医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制、三级查房制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、查对制度、病历书写规范及管理制度、处方检查制度、病情交待及签字制度等十余个医疗质量管理制度，根据医院的发展进行了相应的重新修订，并下发科室认真学习贯彻落实。

1、定期质量检查，按照“十佳医院”评比检查内容，我院制定了科主任、护士长目标管理责任检查内容，抽调医院医务科、护理部专业人员、在分管副院长的领导下每月进行督导检查，严把医疗护理质量关，杜绝医疗差错和事故的发生，减少医患纠纷，起到了良好的效果，通过督导检查科主任、护士长的工作一月比一月好，质控分数现均达到95分以上。建立每月一次的临床科主任会议制度，对各项工作的检查，落实情况进行通报，对存在的问题限期整改，加强了临床科室的管理。实行每月一次全院病例讨论制度，通过对特殊病例的讨论，提高广大医务人员医疗技术水平。病历、处方严格把关，定期检查，实行了100%处方检查制度，极大地减少了不合理用药、大处方、人情处方的发生。处方合格率达到了96%以上，严格传染病上报、院内感染、消毒隔离、医疗废物管理制度，牢固树立医护人员的工作职责，营造安全的医疗环境。

2、建立检查，整改工作制度

对在各项工作检查指导过程中，存在的问题责令限期整改，将此项工作制度化，目的在于落实制定相应的质量改进措施，使许多医疗隐患抑制在萌芽状态。

3、依法行医，保障医疗安全，减少医疗纠纷

依法行医是保障医疗安全的重要措施，医院将《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《医疗用毒性药品管理条例》、《医疗机构临床用血管理条例》法律法规强化进行了培训、讲课，增强了医护人员的法律意识，学会了用法律武器保护自己。同时对医疗隐患抓了以下工作：

（1）、加强新员工岗前法律法规培训，考核合格方可上岗。

（2）、严把临床从业人员准入关。

（3）、制定了新技术，新项目的严格批准制度：严禁应用不成熟，风险较大，疗效不确切，行业内有争议的项目。

（4）、制定有效控制，防范医疗风险和事故的办法，认真执行制度及操作规范。

4、抓业务学习，提高医疗水平

（1）、举办“三基知识”系列讲座，学习班，由本院业务骨干定期对全院医护人员进行基础医疗知识的培训、讲课，如举办心电图学习班等，以常见病，多发病为掌握重点，切实规范多种医疗活动。

（2）、护理部开展多种培训，更新护理理念和模式，提高护理质量。在全州“五一二护士节”护理技能大比武中取得了团体第三名的好成绩。

（3）、采取请进来，送出去的办法，选派多名业务骨干去疆内、疆外进行培训学习，使医务人员了解医学前沿动态，不断知识更新。

四、提高服务意识，提供温馨服务

服务质量是医疗质量的重要内容，医疗服务方面以患者的需求制订了10条便民措施：

1、院内设规范，醒目的双语标牌，标明医院各科室及卫生间的路径，医院工作人员对患者有问必答，礼貌待患。

2、门诊大厅设双语导诊咨询台，接受病人咨询，受理投诉，设候诊椅、轮椅、平车、担架，设饮水设备和公用电话，医护人员对危重或行动不便的患者主动实行全程义务导诊。

3、简化就诊手续，增加服务窗口，缩短各项检查、预约、报告缴费和报告领取的等候时间，为外地患者免费送化验单。

4、门诊免费为有诊疗需求的患者测血压、体温、脉搏，提供健康教育宣传资料。

5、实行24小时急诊，对急危患者实行边抢救边办入院手续。

6、门诊出示药品和医疗服务价格，为住院患者免费查询费用，使用情况。催交住院费需提前通知患者，在未告知情况下不停止治疗。

7、为住院患者提供便捷，安全餐饮，备有热饭措施，对需跨科检查、治疗、会诊的住院患者施行护理陪送服务。

8、加强医患沟通，尊重患者隐私，全面向患者说明相关病情和治疗方案。

9、设立举报电话和信箱，方便群众投诉，及时处理投诉和医患争议，构建和协医患关系。

10、开展扶贫门诊和病房，帮助特殊困难人群获取基本医疗服务。

通过各项便民措施的制订，近半年来取得了明显的效果，博得了广大患者的好评。我院分院为方便广大患者就诊，在布局上将门诊搬到新楼，方便了群众就诊分散的困难。我院每个科室设置一间扶贫病房解决贫困患者基本的医疗需求，为抢救患者生命我院妇产科欠费为博格达尔镇产妇古加娜进行抢救治疗，欠费金额达七千余元。为手术室安装了加热器，解决了婴儿洗澡用水问题。积极开展医疗巡回工作，送医下乡，由湖北援疆医疗专家与我院骨干定期下乡巡回医疗，免费就诊咨询，共5批诊治病人1千余人。医院积极争取国债项目，拟建1500平方米新的外妇科楼，彻底改善病人的住院环境，现项目已落实。

以上一切工作都是为了牢固树立以病人为中心，一切为了病人，为了病人的一切的服务理念，为广大群众提供优质、方便、价格合理的医疗卫生服务。

五、严格财务管理，规范合理收费

医院认真执行国家的财会制度，坚持统一领导，集中管理的原则，医院所有收支全部纳入医院财务科的统一管理，医院无帐外帐，科室无小金库。坚持民主集中制原则和办事公开的原则，医院严格执行国家收费标准，无乱收费、滥收费、分散收费，无乱检查的情况，尽量减轻病人的医疗费用。

六、加强人才和学科建设，为医院的可持续发展打下坚实基础。

医院质量的高低，取决于人才，在管理年中我们狠抓人才队伍的建设，采取请进来，送出去培养我们的人才，鼓励职工积极参加在职学习，不断提高自身素质，积极引进急需的专门人才和高学历人才来补充医院的队伍。去年到今年我院引进儿科主治医师1名，从大中专院校招聘10名应届学生充实在医疗护理队伍中，初步形成了一支结构较为合理的人才队伍。

七、专项治理一要购销领域商业贿赂

1、成立了我院专项治理医药购销领域商业贿赂领导小组，负责全院的专项治理医药购销领域商业贿赂工作。

2、制定了详细的开展治理医药购销领域商业贿赂专项工作的实施意见。

八、取得的成效

1、推进了医院管理的规范化、标准化、制度化建设。

2、依法行医，质量立院深入人心。

3、“以人为本，以病人为中心”的服务理念落实到行动上，处处体现人性化服务。

4、树立了医院良好社会形象，促进了医院的发展。

2009年对病人及家属满意度调查表明，我院的社会满意度达到91.5%。

5、医疗质量提高，医患矛盾减少，医疗纠纷减少

医务人员的质量意识，服务意识明显提高，处理疑难、重症、复杂病例能力增强，主动热情为病人服务慰然成风，以实际行动化解医患矛盾，降低医疗缺陷。

篇9

医院发展中确实存在着医疗安全隐患的问题。这些问题背后的主要原因是科室各项制度没有完全得到落实，安全意识薄弱，管理监督工作松懈，忽视内涵建设，在当前医药卫生体制改革的背景下，切实加强行业管理、稳定医疗秩序、保证医疗安全尤其重要。“以病人为中心，提高医疗质量”为主题，开展对医疗诊断技术方面进行查找整理、采取有针对性的措施消除不利病人各种隐患。建立长效管理机制。彻底落实核心制度，规范各种检查操作程序。认真仔细完成检查书写报告，为临床提供病人检查有效诊断意见。

建立有秩序工作流程，B超，彩超在病人多的情况下，检查流程纷乱，有的病人等候时间过久，家属有意见，发生争吵，在这方面必须设立检查登记窗口，按排号顺序进行检查，[急诊除外]。以防止争先恐后诱发矛盾。B超检查病人数明显增加，目前两台不适应形势发展的需要，必须增加台数，配套电脑打印报告，规范检查单的报告形式，检查报告结果要检查医师签名审查后发出。B超医技工作人员欠缺，应该抓紧解决。解决值班规定，岗位落实到人，实行24小时在岗值班制。

内窥镜室，上班时间多数人迟到，麻醉医师没有按时到位，病人常常在等候时间过长。检查按先来先查的原则进行，胃镜室护士对胃镜检查的设备要进行严格消毒，对配制消毒液注意浓度，有效时间，防止院内感染发生，医疗诊断质量方面，做到检查要细心，工作要认认，态度要合心，一切按操作规范进行，防止出现差错。肠镜上午及下午进行检查，做好检查前清洁洗肠等工作。所有一切都要为病人着想，解决看病难看病贵的问题，做到真心为病人服务崇高思想。

新设备16排螺旋CT已经开展半年多了，自开展以来，基本完善配合临床检查的需要，但仍未发挥16排螺旋CT全效检查功能。逐步把检查范围向广深方面发展，开拓新项目。虽然目前取得大量绩效，但仍然存在着很多问题。

制度落实不到位，操作程序不够规范。尤其在腹部检查方面，没有按规范性对病人检查前做好检查要求，影响图像质量，造成诊断质量模糊。

诊断质量控制把关不严格，出现误诊错诊现象存在。在方面要加大力度把好质量关，实行三级阅片审核制度，在质控多下功夫。

规定取片时间及报告结果时间。急诊半小时内取片，一小时内取结果，非急诊检查，头颅上午检查，下午4点取结果，胸部，腹部检查次日10点取结果，腹部检查病人都要平扫加增强，一次费，减少病人来回交费麻烦。:

加速对新项目开展业务知识学习。以血管成像各部位检查作为今后工作主要攻关课题，图像三维重建处理，更重要是加快CT诊断技术发展，通过短期培训，参与网上交流学习讨论，逐步提高专业技术诊断水平。

疑难病例讨论不规范。没有建立完善制度，医师发表意见没有记录及相当资料存档，病例跟踪反馈，缺乏认真总结。在这方面，必须着手完善建立长效机制，制定有效措施方案，集中阅片，病例讨论分析，报告审查核对，病例跟踪记录档案，不断总结，努力学习新技术，开创新项目，充分发挥16排螺旋CT功能作用，把好质量关，加快血管成像，仿内窥镜，三维重建等技术知识学习，提高CT影像专业诊断技术水平。

篇10

[关键词] 护理；质控体系；前移；护理管理

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2012）10（a）-0131-02

护理管理的核心是护理质量，而护理质控体系是确保护理质量的重要措施。传统的三级临床护理质控体系为质控员、护士长和护理部三级，为了提高所有护理人员的质量意识，本院将护理质控体系前移，形成新的三级护理质控体系，为责任护士、护理组长和护士长三级[1]。通过护理质控体系的前移，可以充分调动所有护理人员的护理质量管理的积极性，以达到人人参与质量管理，最终实现护理质量的持续改进，取得了良好的效果，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院2009年1月～2010年1月实施护理质控体系前移后的护士26名，作为观察组，均为女性护士，年龄18～55岁，平均（28.69±12.67）岁；护龄1～37年，平均护龄（8.89±1.54）年；学历：2名为本科，16名为大专，8名为中专；职称：14名为主管护师，6名为护师，6名为护士。同时随机选择2009年1月之前采用传统质控体系时的护士26名，作为对照组，均为女性护士，年龄18～54岁，平均（28.96±11.84）岁；护龄1～36年，平均护龄（8.46±1.39）年；学历：2名为本科，17名为大专，7名为中专；职称：13名为主管护师，7名为护师，6名为护士。两组护士在性别、年龄、护龄、学历、职称等方面比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 管理方法

1.2.1 质控体系前移与职责 科室的护理管理按照分层级管理模式进行。责任护士负责相应患者的治疗，病房内环境的管理，执行护理组长开具的护嘱以及对所负责的患者护理文书进行质量检查；护理组长负责患者的评估和分配，根据患者的病情分配合适的负责护士，并且亲自负责科室内危重患者的护理工作，对责任护士的护理工作进行全方面的监控，并对发现各种问题进行及时的处理，同时协助护士长完善科室内的各项护理工作；护士长负责对科室内的护理工作进行整体的质量监控，并对发现的各种问题进行分析，提出改进措施，不断完善护理工作。通过前移的质控体系，将所有护理人员纳入到质量管理工作之中，各尽其职，互相配合，护士长是科室内护理质量的最终负责人。

1.2.2 护理组长的培训 对科室内的护理组长进行质量管理体系的强化培训，理论结合实际，以核心制度为主要的理论培训，以质控方法为主要的实践培训。护士长亲自指导护理组长进行交班以及查房的培训，并指导护理组长掌握通过查房以及交接班工作中发现科室内护理工作中存在的质量问题，护理组长的质控是常态工作。

1.2.3 加强预防性质控 责任护士负责患者的全程护理工作，包括患者的基础护理、病房的管理、填写护理文书、管理好科室内的急救物品等，并在整个护理过程中严格执行安全管理制度，确保科室的护理工作质量。在科室内组织全体护理人员进行医德医风以及核心管理制度的学习，增加护士在工作中的责任心，并增加护理工作的核对工作，及时发现科室内护理工作的不足之处，并及时向护理组长进行报告，同时进行自我分析，避免相同的问题再次发生。

1.2.4 完善问题处理机制 责任护士在发现护理问题时，首先要进行自查，然后及时将发现的问题报告给护理组长，护理组长再上报给护士长，并协助护士长提出解决问题的处理措施。护理组长每周向护士长上报一次，并分析原因和修改质量体系文件，组织全体护理人员开会，让所有人员了解各项改进措施，以达到持续改进体系的目的。

1.3 观察指标

由护士长对两组护士的基础护理情况、安全管理情况、病房管理情况、消毒隔离的情况、护理文书的质量以及急救物品的管理情况等进行评分，每项分数为100，护理质量评分=总分数/病例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据的统计与分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组护士的各种护理工作的质量评分均明显优于对照组护士（P < 0.05），见表1。

3 讨论

传统的护理质控体系中，未做到人人参加到质量管理中来，在管理过程中，存在很多的弊端：科室内的护士认为质量管理与己无关，认为质量管理是质控员以及护士长的责任，因此，在日常工作中，许多问题无法被及时发现，护士缺乏自查自纠的精神[2]。仅仅依靠质控员和护士长的监督检查发现问题，使很多问题存在很长时间而被忽视，严重地影响着科室的护理质量；资深的护士在发现年轻的护士工作中存在的问题时，为了私人关系而不愿将问题上报，导致问题的掩盖和忽视；护士长为了维护科室的对外印象而不愿意将全部问题上报，导致问题解决得不彻底；传统的三级质控由护理部负责，制定的各种措施在科室内的落实情况不佳，从而导致护理质量问题的常年存在，反复出现[3]。

护理质控体系前移，可以让所有护士参与到科室的护理质量管理中来，充分发挥每位护士在质量管理工作中的主观能动性，及时发现问题，及时处理，并互相督促，共同进步，使科室的护理质量得到了保证[4]；护理组长作为二级质控人员，可以更加及时准确地发现护理工作中的各项问题，并及时上报给护士长，及时地进行解决。可以有效地完善各项规章制度，确保质量体系持续改进；有效地增强护士长的管理水平。护士在科室的质量管理工作中，具有更大的主导权力，可以有效地加强各项改进措施的落实，确保科室质量管理体系的平稳运行[5-6]。本组研究中，观察组护士的各种护理工作质量评分均明显优于对照组护士。

综上所述，护理质控体系前移可以有效地提高临床护理管理质量，提高临床的护理质量，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 杨莲，周春梅，肖平香. 三级护理质控网在新生儿重症监护室护理安全管理中的作用[J]. 全科护理，2010，8（3）：719-720.

[2] 陶翠莲. 护理质控体系前移管理效果分析[J]. 现代医院，2011，11（5）：119-120.

[3] 李惜华. 护理质控体系前移管理效果探讨[J]. 护理学杂志，2010，25（19）：52-53.

[4] 傅慕君，诸惠萍. 质量控制组织在精神病院护理管理中的应用[J]. 中国民康医学，2010，22（5）：57-58.

[5] 王立侠，夏同芳. 基层医院护理质量持续改进的管理体会[J]. 现代中西医结合杂志，2010，19（15）：25-26.