现代老年医学范文

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[关键词] 老年；糖代谢异常；心脑血管疾病；危险因素；高三酰甘油血症

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）05（a）-0084-02

前言 目前随着人口的逐渐老龄化发展，各种疾病对老年患者的健康构成了严重的威胁，其调查结果显示，发病率排列前几位的疾病主要包括了糖尿病、冠心病、高血压以及脑卒中等，以糖尿病的比例最高[1]。经临床调查得出，患者的年龄越高，患病的几率也就越大[2]。为探讨临床上老年糖代谢异常并合并心脑血管疾病患者的相关危险因素，该研究以258例2012年1月―2013年1月之间在该院接受治疗的老年糖代谢异常患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取258例在该院接受治疗的老年糖代谢异常患者的病历资料，并采用回顾性的方法分析，根据有无合并心脑血管疾病的发生将其分为两组，即病变组（合并心脑血管疾病）和无病变组（无心脑血管疾病），每组人数分别为138例和120例，其中病变组包括了59例脑血管病变患者，79例缺血性心脏病患者，患者的年龄在60～78岁之间，平均年龄为（75.5±6.6）岁，其中男性患者85例，女性患者53例。无病变组患者的年龄在61～81岁之间，平均年龄为（73.4±4.9）岁，其中男性患者65例，女性患者55例。

1.2 方法

首先是对所有患者的家族史以及既往病史资料进行询问和查阅，同时测得每位患者的心率、身高、血压、腰臀围以及体重等指标和体质指数[3]。再者就是对每位患者性生化检查，即患者保持空腹状态10 h以上之后，与第2次清晨抽取患者8 mL的静脉血，并借助全自动生化分析仪进行检测，检测的相关指标主要包括了低密度脂蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白以及总胆固醇等[4]。并在患者入院的第2天对OGTT进行检测。

1.3 统计方法

借助统计学软件SPSS10. 0对调查的两组患者的各项指标进行统计分析，以（x±s）表示计量数据，以t检验组间比较，以χ2检验计数资料，以logistic 回归分析相关性危险因素。

2 结果

经调查结果显示，以上258例老年糖代谢异常患者，两组在病程、平均年龄、高血压发病率上进行对比，病变组将明显的高于无病变组，差异有统计学意义（P

3 讨论

目前糖尿病作为一种内科疾病，在临床上的发病率极高，尤其是好发于老年患者，对患者的身心健康构成严重威胁[5]。并且国内外学者经研究显示，绝大部分糖尿病患者均伴随着心脑血管疾病，致使死亡率进一步的增加，调查得出，在美国心脑血管疾病对糖尿病患者的致死率可达65%～70%，与不伴随心脑血管疾病的糖尿病患者相比较之下，要明显的高出2～4倍[6]。同时在我国的相关报道[7]中显示，糖尿病患者并发冠心病的几率也呈逐渐递增的状态。由此可见，随着糖尿病患者的逐渐增多，合并心脑血管疾病的几率也随之增加，使得发生死亡的人数也呈递增趋势。

在国内的相关研究[8]之中指出，心血管疾病的发展、发生于糖尿病之间有着密切的联系，经临床试验证实，糖尿病患者或是正常人集机体的血糖升高，而发生心脑血管疾病的几率则随之增加。其中心脑血管案发生病变的病理基础就是动脉硬化，同时也是最主要的危险因素，并且动脉硬化的程度随着患者年龄的增加而加重。

而处于糖尿病与糖代谢异常之间的阶段就是糖代谢异常，该阶段同样也是导致患者死亡和发生心脑血管疾病的重要时期，外周胰岛素的抵抗为主要的临床病理机制[9]。一般对于大部分糖尿病患者而言，均会伴随着脂代谢紊乱症状，最典型的表现就是甘油三酯呈不断递增的状态，由此可见，糖代谢异常患者合并心脑血管疾病的危险因素就包括了甘油三酯。

通过以上临床调查结果显示，无病变组与病变在病程、平均年龄、高血压发病率上进行对比，病变组将明显的高于无病变组，差异有统计学意义（P

[参考文献]

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【关键词】老年医学；成功老化；综合评估；老年共病；心血管病

作者：范利（解放军总医院，北京100853）

我国社会正面临人口老龄化日益加重的趋势。根据中国老龄事业发展“十二五”规划的报告，从2011年到2015年，全国60岁以上老年人将由1.78亿增加到2.21亿，平均每年增加老年人860万；老年人口的比重将由13.3%增加到16.0%。与此同时是家庭小型化、空巢化趋势的逐年增长，这将势必使社会医疗、养老保障的需求迅猛增加。因此，发展现代老年医学在中国势在必行。然而，目前我国大多地区的老年保健医学体系仍停留在以单纯疾病诊治为主的传统专科模式，缺乏现代老年医学知识理念。老年科医务人员缺乏系统规范的老年多学科系统训练。因此，推广现代老年医学理念、更新老年保健医学知识是应对人口老龄化严峻挑战的当务之急。

1转变老年保健医学服务理念和模式

老年保健医学的服务理念由老年健康的定义和老年疾病的特点所决定。1996年，中华医学会老年医学分会了我国健康老年人的标准，包括骨关节活动基本正常，无神经系统疾病，无高血压、冠心病及其他器质性心脏病，无慢性肺部功能不全，无肝肾疾病、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤，还要有一定的视听能力、学习能力、记忆能力，情绪稳定，能恰当对待家庭和社会人际关系及具有社交能力。近年来，国内、外学者更多使用成功老化的概念[1，2]。因老化是排除了疾病因素以外，随年龄增长不可避免而发生的生理、社会和认知功能下降的状态。成功老化是指生理功能、认知功能正常，无抑郁，具有良好社会支持的状态。能够获得成功老化的老年人，就可以积极享受生活，维持身体功能和身心健康、避免疾病。成功老化不一定没有疾病；对于患有老年疾病也可通过多方面的干预帮助其达到成功老化。近年来，老年医学领域的研究更加强调评估老年健康的标准应侧重于功能而不是疾病。

老年疾病的管理亦有不同于成年人疾病管理的特点。老年人常同时患有多器官疾病，合并多种并发症，疾病表现不典型[3]。在治疗方案的选择方面，目前针对许多疾病指南的研究证据大多来源于成年人的研究结果，缺少针对老年人生理特点的疾病诊断标准和治疗方案。老年人患有的常见慢性疾病大多难以彻底治愈，致残率较高，导致老年人生活自理能力下降，影响老年人的生活质量。

因此，当代老年医学的理念是全面关注老年人的健康，维持老年人的功能，降低不可治愈的疾病引起的机体不适，提高生活质量。老年保健医学的服务模式也应随之转变。服务目标除了传统的防治疾病外，更应强调维持老年生理、认知功能和心理康复治疗，给予老年人更多的社会支持和康复照料，促进老年独立自主地生活。在处理老年疾病问题时需要多学科团队综合评估病情，明确患者每次就诊需要解决的主要问题，根据预期存活寿命和保证老年生活质量确定综合、个体化的治疗方案。老年保健医学的服务对象应由传统的“患者”扩展到所有老年人。老年保健医学服务的内容不应局限于“治病”，还应该给老年人提供健康教育、体检和健康咨询。老年医学服务、管理机构应与社区卫生机构联合，建立基于计算机技术的社区老年健康服务管理体系；开展多学科合作服务模式和全科医生培训；应根据老年的不同年龄段制定具有不同侧重点（帮助老人成功老化、防治慢病、给予老年人临终关怀）的管理策略，建立动态的、终生的医学管理模式。

2重视老年综合评估

老年健康的现代概念和老年疾病的特点决定了老年综合评估是老年医学的核心技术和核心内容[4]。它通过由老年科医生为主导，组织药剂师、营养师、心理科医生、康复科医生、护理人员等多学科团队对老年人在医学、功能、心理和社会等方面存在的问题和需求进行评估，达到制定有针对性的干预策略、判断疗效和预后、合理安排医疗和长期护理服务的目的。老年综合评估的内容涵盖医学问题、躯体功能（包括日常生活能力评估、跌倒评估）、认知情绪问题（包括痴呆、谵妄、抑郁和焦虑）、社会支持、环境因素、信仰医疗意愿等多维度。医学问题里又包括老年合并多种疾病的诊断和管理、多重用药问题、老年综合征（跌倒、痴呆、抑郁、睡眠障碍、疼痛、营养不良、尿失禁）的评估。通过开展老年综合评估，对于医疗机构可以减少对医院资源的占用，提高成本效益比；明确患有多种疾病的老年人需要解决的主要问题，及时转诊、出院。对于医护人员能够避免漏诊、误诊，改善治疗效果，提高护理质量；对于老年人，尤其是老年患者可以提高生活质量，延长老年人家中居住时间，降低慢性病导致的死亡率，减少残疾、促进康复，减少医疗费用[5，6]。目前，国外对于社区的老年人和住院的肿瘤患者、心血管疾病患者、消化系统疾病患者等已开展了大量有关老年综合评估的研究报道。有研究表明开展老年综合评估可以降低近期老年人死亡率，延长家中居住时间[7]。

改善躯体和认知功能。澳大利亚的研究开展了边远地区在线老年综合评估系统的使用[8]。我国已有关于社区开展老年综合评估的研究报道，以医院为基础的老年综合评估研究刚刚起步。目前我国尚未见到有关在线、远程老年综合评估的报道。未来还需要开展针对我国医疗背景和文化背景下老年综合评估量表的研究，评价特异性量表是否较普适性量表作用更佳。应扩大老年综合评估的应用范围，对住院患者、门诊患者和社区老年人开展不同侧重点的老年综合评估。采用随机对照试验比较不同量表的有效性及其作用，建立基于计算机技术的远程评估系统和随访、干预、管理体系也将是老年综合评估研究的发展方向。

3重视老年共病问题

老年共病是指老年患者中同时患有≥2种慢性疾病的现象，不同研究表明老年共病在老年人中的发生率达55%～98%[9]。最常见的合并疾病是高血压合并糖尿病和高血压合并脑卒中。一项亚洲研究报道[10]，老年人中的四种最常见的合并疾病类型是（1）心血管病+代谢综合征；（2）关节+肺+眼部疾病；（3）精神+神经系统疾病；（4）消化系统+肿瘤。高龄、女性、社会地位低者共生疾病发病率增高。目前，老年共病的危险因素不明，遗传背景、生物学因素（血压、血脂、心理因素）、生活方式、环境因素（空气污染、社会环境）可能都参与了老年共病的发生。老年共病的不良后果是导致机体机能和生活质量下降，医疗费用增加。因此，老年共病现象是老年保健医学研究面临的主要挑战之一。

目前关于老年共病如何发生、发展，在同一个体发生的显著不相关的共生疾病的机制是什么，在这一事件链发生之前早期识别手段，以及减少或阻止多种共生疾病的有效措施有哪些，还都没有定论。因此，老年共病问题研究的未来方向是探讨多种共生疾病的危险因素和病理机制，探讨生命阶段、人格、焦虑与共病发生和进展的关系，研究老年共病的早期诊断技术、疾病预防策略、新型护理模式。在老年保健医学管理层面，探讨针对共生疾病的健康护理模式和保健医疗机构，建立以老年科医师为主、多学科专业科室、专家协作的老年整体医学模式、和将医疗部门+社会服务机构整合的持续医学模式将有助于减少老年共病对社会、老年个体带来的不良影响。

4重视老年多重用药问题

随着年龄的增长，老年多重用药问题变得更为突出和复杂。因为老年人的药物使用适应证和药物剂量均可能与成年人的标准不同；且老年人常罹患多种慢性疾病，因此，老年人的用药管理策略应结合老年保健机构、内科医师、药师、护理人员多方意见，满足老年人的个性化需求[11]。一项研究显示[12]，根据Beers标准，老年不合理用药的比例在23.3%，女性、过多给药、反复就诊与不合理用药显著相关。

还有研究发现，面对临床医师、药师和其他人员或宣传途径推荐的药物，多数老年人更加信任从内科医师与药师处获得的药品有效性及其药物价格的信息；因此，临床医师和药师的合理呼吁有助于改善价格因素所致的药物依从性差的现象[13]。

5掌握常见老年疾病防治面临的新挑战

基于目前我国的社会经济条件和医疗条件，防治老年常见疾病仍是老年医学工作者的主要任务，因此，掌握常见老年疾病的研究进展和热点对于提高老年保健医学水平、延长老年患者的平均寿命具有重要意义。

高血压是老年人中最常见的慢性疾病。根据美国2011年最新统计数据[14]，60岁以上的高血压人群的治疗率78.4%，控制率仅48.0%。中国高血压患者合并脑卒中的发生率远远高于西方人，心血管死亡率及总死亡率高于同龄正常人，常伴发动脉粥样硬化、痴呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和肾功能衰竭[15]。目前对于高血压病防治的理念是越早进行综合评估危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾病，越早干预，获益越大。高血压防治面临的挑战和机遇是（1）如何早期识别高血压，早期预防；（2）如何开展有效社区防治；（3）开发血压检测器材和动态血压实时传送技术，进行有效的血压管理，保证血压达标；（4）如何帮助老年人实现健康的生活方式；（5）开发基于计算机技术的实践——血压管理“云服务”。不但可收集海量的临床数据（心血管风险、资源消耗、生活质量改善），为临床治疗与管理大样本患者群体提供技术平台，还可为临床研究、进行长期随访奠定基础。

缺血性心脏病或脑卒中也是危害老年人健康的常见疾病。心血管病是美国的首位死亡原因（死亡80万/年），美国心血管病的医疗费用是4440亿/年[14]。在我国，每年有250万新发卒中病例和750万卒中生存患者，脑卒中超过心脏疾病，是中国老年的首位致死、致残原因。

无论在男性、女性，心血管疾病的发生均随年龄增长而增加。肥胖、高血压、高低密度脂蛋白胆固醇、高甘油三酯血症在男性发生率分别为36.67%、30.09%、67.43%和26.69%；在女性的发生率分别为29.77%、24.79%、63.98%和23.62%[15]。老年保健医学研究在缺血性心脏病和脑卒中领域面临的挑战和机遇[16]是帮助老年评估、干预高血压、糖尿病、心房颤动、缺乏体育活动及吸烟等心、脑血管病的危险因素，建立卒中单元，组织卒中后随访、康复训练，开展健康宣教，积极检测和管理血压，建立适合我国国情的卒中医疗质量管理与控制体系。

我国2型糖尿病在60～70岁的患者男性和女性的发生率分别为18.1%和20.3%，在超过70岁的患者中这一比例分别达到21.8%和22.0%[17]。但2型糖尿病的早期诊断率低，不足40%。糖尿病患者合并心血管危险因素高血压、高血脂比例显著增多，但“三高”控制率低于15%，而且新型糖尿病药物尚不能有效降低糖尿病发病率。老年医学工作者在糖尿病防治领域面临的挑战是加强糖尿病的标准化管理；推动如何将指南研究进展迅速转化为社区实践；重视糖尿病筛查，开发早期筛查工具；帮助老年人进行生活方式干预，建立多学科管理模式；还有与专科研究人员配合推动新型糖尿病药物的开发。

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1.1研究对象

2018年3—6月，以我校2016级临床医学专业专科生为研究对象。将所有学生随机分为两组，观察组（n=110）与对照组（n=122）。两组学生入组前内科学成绩分别为（76.2±1.8）分、（75.8±2.0）分，两组学生的成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2研究方法

对照组（122人）采用传统的非整合课程教学方法进行授课；观察组（110人）采用整合后的课程设置，将整合医学思维融入到教学中。两组学生的授课教师、教学大纲相同，教材均为全国高等医药院校规划教材。1.2.1非整合课程教学实施。对照组学生采用传统教学法，教师根据教学大纲及教材目录编排顺序借助多媒体技术集中讲授，课后小结本章节的重点难点，布置相关思考题对本次课所涉及的知识点进行复习，下次课前对学生提出的问题进行适当的点评。1.2.2整合课程教学实施[5]。整合课程的设置及教学模式充分考虑了老年医学的学科特点及学生基础与专业课开设的实际情况。实施步骤如下：用3/4的学时数按照整合后课程的设置进行授课，授课内容围绕教学大纲中的重点和难点问题，对于容易理解的内容、与其他专业课重复的内容采用快速串讲的形式完成。授课结束后，用1/4学时数教师根据教学大纲及教学计划，选择涉及面广、综合性强且具有代表性的与本章节授课内容相关的临床病例，学生围绕病例进行讨论发言，讨论过程中注重临床思维的培养，围绕“考虑什么病”“诊断依据及鉴别诊断”“需完善的相关检查”及“治疗原则”展开讨论，同时鼓励学生积极发言，最后教师点评，引导学生更加深入的掌握所学知识。

1.3效果评价

1.3.1考试成绩。课程结束后，两组学生采用同一份试卷进行测试，试卷题型为选择题及病例分析题，各占50%，选择题参考执业医师考试以理解应用题型为主，对总成绩及病例分析题成绩进行分析。1.3.2问卷调查。查阅相关文献自制问卷表格[6-7]，从知识点掌握情况、学习动机、自主学习能力、临床思维综合运用能力、教学满意度等方面评估。问卷调查总分为100分，≥85分为满意，70～84分为较满意，＜70分为不满意。满意度=（满意+较满意）/总人数×100%。

1.4统计学分析

采用SPSS17.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1课程整合前后对比

在保证教学效果的前提下，根据教学大纲要求老年医学所讲述章节进行整合，将原来的10个章节共计20学时的内容进行梳理，形成“衰老机体的结构与功能”“老年感染相关性疾病”“老年营养相关性疾病”3个课程板块共计20学时进行授课。

2.2考试成绩分析

观察组总成绩及病例分析题成绩均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3调查问卷结果分析

调查问卷采用无记名形式，发出问卷232份，回收232份，回收率100%。在知识点掌握情况相比，两组学生比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。观察组学生在学习动机、自主学习能力、临床思维综合运用能力方面均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），对于新型教学模式满意度明显提高。

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一、长寿老人的血像分析

长寿老人的血液检查，包括血红蛋白浓度、红细胞计数、白细胞数及中性粒细胞绝对数等。结果表明，K寿老人，老年人这些指标都显著地低于成年人，女性长寿老人还高于老年人呢!也就是说，除女性长寿老人之外，这些血像指标都随着年龄的增加而显著下降。但是95～108岁(调查中的最高年龄)男性长寿老人的各血像指标与老年人比较，相差不显著。

在老年人与长寿老人中，贫血的发生率较高，约占65～75％，其原因是多方面的，一般认为与红细胞生长不足，骨髓脂肪变性，以及T细胞功能减退有关。

二、长寿老人的血脂分析

血脂分析通常包括总脂、胆固醇、甘油三酯等项指标，尤其是胆固醇，与动脉粥样硬化的发病有重要关系。近代研究表明，低密度脂蛋白(LDL)和极低密度脂蛋白(VLDL)具有致动脉粥样硬化作用，而高密度密度脂蛋白(HDL)具有抗动脉粥样硬化作用。因此，在长寿调查中，血脂分析倍受重视。

一般认为，中年以后血脂随着年龄增加而增加。而90～108岁长寿老人的血脂含量改变却有所不同，90～9d岁的女性长寿老人这三项指标都高于男性，而95～108岁的则低于男性。国外调查长寿家族，显示高HDL及低LDL血症，即长寿家族中扰动脉粥样硬化因索多子致动脉粥样硬化因素。血脂分析表明，似乎血脂含量偏低是长寿老人的重要表现之一。

老年人生长发育已告停止，过剩的热最以脂肪彤式贮存于体内，休内脂肪含量增高，促使总脂、胆固醇醇及甘油三酯出现随着年龄增加而上升的趋势。但长寿老人血脂各项指标变化甚微，尤其是胆固醇还有所下降，这在促进健康长寿方面具有重要的意义。

三、长寿老人免疫指标分析

现代研究认为，人体的免疫器官及其功能活性随着年龄增加而变化，以T细胞数量减少和功能减退为主要特征，其结果必然引起免疫系统功能失调，使老年人容易发生自身免疫性疾病、肿瘤和感染。

长寿老人的免疫学指标通常包括淋巴细胞总数、淋巴细胞转化试验和T细胞绝对数等，在医学上，这些指标代表细胞免疫。此外，还有多种免疫球蛋白，简写为Ig的测定，对长寿老人，常测定其IgG、IgA、IgM等项目，代表体液免疫。

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【关键词】糖尿病；生存质量；知识教育

糖尿病（Diabetes Mellitus ，DM）是一种发病率增长速度快,危害严重的终身性基因遗传疾病，是全世界患病率最高的疾病之一。已成人类第5位死亡的主因[1]，现成为危害人类健康的重要社会卫生问题。它虽不能治愈，但可防可治。特别是在发展中国家，患病人数显著增加，据流行病学调查显示我国糖尿病的患病率在4％左右[2]。在糖尿病的高危人群中，选择最佳诊断标准对患者筛选干预治疗尤为重要。世界卫生组织（Who）将生存质量（Quality of life，QOL）列为新一代健康指标。目前也成为评价糖尿病病情的重要指标之一，规范的健康教育不仅能提高糖尿病患者的自我管理能力，还能有效地控制糖尿病病情发展，减少并发症，改善患者的生存质量有特别重要意义。

1生存质量的概念

现阶段对生存质量的理解和定义尚未完全统一，应由患者本人自己去评价，因不同的人有不同的价值观，对疾病和健康有不同理解，WHO将QOL定义为不同文化和价值体系中个体对其生活状况的评价。它测定的内容包括：生理

和心理状态，社会环境关系等等[3]。

2生存质量在糖尿病研究中的问题和展望

生存质量目前已广泛用于糖尿病领域，以作为选择治疗方案的重要参考。如采用心理治疗、运动治疗、饮食治疗、药物治疗等相结合的综合疗法，并且要随时监测血糖等指标，这些都需要患者配合，如患者对本身疾病不够了解，认识不到每一种疗法的重要性，或存在误解，那就难以控制糖尿病及其并发症的发生。随着对生存质量的深入研究，它在糖尿病研究领域的应用将更加广泛。目前我国对糖尿病患者生存质量研究还很薄弱，也不全面。但也不能照搬别国或某一地方的方法，应结合我国的实际情况，反映疾病的影响和对生存质量的干预，才能更综合地评价糖尿病患者病情。生存质量的研究可以更综合评价病情和治疗因素的影响。现阶段研究的人数仍不多，须进一步完善，从而推动我国糖尿病生存质量的研究。具体应由下列几个方面考虑。

2．1加强糖尿病知识普及教育为了加强糖尿病知识普及教育，应开展社会宣传教育，包括社区卫生保健人员糖尿病的专业诊治和护理知识培训。病人及家属对糖尿病知识培训等，这样可减少糖尿病患者在认识上的许多误区，这往往会降低患者对医生医嘱的应从性，直接影响治疗效果。另外患者的年龄及教育水平通常是影响知识水平的重要因素。因此必须通过普及教育，使每个患者家庭均能做好自我保健和自我护理[4]。

2．2代谢控制多数研究表明，不论Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病，通过教育患者血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）均有不同程度降低。目前我国要求将患者的HbAc1控制在7％以内，个别患者在没有低血糖的情况下，要尽可能使HbAc1接近正常6％。强化教育还能改善患者的血脂代谢。

2．3饮食控制不论糖尿病的类型、病情轻重、有没有并发症、是否用药物治疗，都应严格和长期控制饮食，按照医生设计方案全面均衡控制饮食和总热量，改变不良生活习惯

使患者体重在标准范围之内。

2．4适当的体育运动一般选择适合本人体质状况的运动，使全身得到锻炼。大量研究资料表明，运动锻炼能促进肌体代谢，通过脂蛋白酶的活性，加快脂质的运转、分解和排泄，还能改善糖代谢、血凝状态和血小板功能，降低血黏度，改善心肌功能，使体重达到或接近正常水平。

2．5保持良好心态过度的精神紧张和情绪激动都可引起血脂代谢异常，建立良好的心态至关重要。另外适量饮茶也能降低血黏度，对防止血管硬化有利。

2．6糖尿病并发症糖尿病并发症的发生与患者平时的糖代谢控制密切相关。如果血糖长期控制不好，波动较大，发生各种并发症的危险性将大幅度增加。患者掌握一定的糖尿病知识，可避免许多都糖尿病不利的因素，进而减少和延缓各种急、慢性并发症的发生和发展。

2．7卫生经济学目前世界各国用于研究糖尿病治疗方面的经费正以高速度增长，由此给社会造成巨大经济负担。通过教育可使患者有效地控制和管理好自己的糖尿病，减缓各种并发症的发生和发展，由此给患者个人和社会带来巨大经济效益。

2．8生存质量生存质量的下降亦由代谢控制不良引起各种急、慢性并发症所致。并发症的发生将严重影响糖尿病患者的工作和生活，甚至致残和早亡。不少资料表明，教育后患者的血糖控制和生活质量均有明显改善。

3结论

研究表明，糖尿病控制的关键在于改善和提高生存质量，所以对患者的教育和指导应为当务之急。糖尿病病人的生存质量与预后取决糖尿病慢性并发症[5]，单靠药物难以全面有效控制糖尿病，只有正确指导患者认识疾病，提高自我管理能力，才能更有效提高生存质量，减少医疗开支[6]。大量的事实告诉我们，在征服像糖尿病这样的现代慢性疾病过程中，不仅需要合理用药，更需要通过知识教育，使患者以及家属多了解有关糖尿病知识，才能更有效控制糖尿病病情，延缓并发症的出现和发展，从而提高患者生存质量［7］，这也是我们广大医务工作者努力的方向，进一步推动我国糖尿病QOL的研究。

参考文献

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5钱荣立．加强对糖尿病慢性并发症的防治研究．中国糖尿病杂志，2003，11（4）：231－231．

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[关键词] 老年高血压;心理护理;健康指导

随着我国逐渐步入老龄化社会,高血压已成为临床上常见的老年人心血管疾病,发病率呈逐年上升趋势,已经成为严重危害老年人健康的常见疾病,是许多严重心血管疾病的危险因素和病理基础,给社会和家庭带来了沉重的负担。传统的单纯药物治疗虽然能在短期内迅速降压,但其综合有效率难以达到令人满意的效果,因此心理护理的作用逐渐受到重视。我科对收治的73例患者在常规药物治疗的基础上,分析其心理状态,展开针对性的心理护理护理和健康指导,收到了良好的效果,现报道如下。

1 一般资料

我科于2009年9月~2010年9月共收治73例老年高血压患者,男44例,女29例。年龄63~76岁。所有病例均符合WHO高血压诊断标准,其中,I期33例,Ⅱ期21例,Ⅲ期19例。

2 患者的心理特点

2.1恐惧、焦虑心理患者人院时多情绪低落、紧张,他们对自己的病情及预后普遍不了解,注意力集中在对自己身体的不适和疾病一知半解地自我分析。这些不良情绪,都可作为心理负性因素,引发恐俱、焦虑,使病人身体产生应激反应。

2.2药物依赖心理患者人院时对药物依赖的心理较重。病人的这种对药物的依赖心理有时可提高药物疗效,有时却在很大程度上降低了疗效。

2.3情绪不稳定患者人院后,因环境因素易诱发压抑心理,表现出忧郁性格,忧愁、悲观、失望,继而引发失眠、食欲降低等症状。

3 心理护理

3.1一般性心理治疗:指导患者正确、科学认识疾病,详细向患者介绍病情,并倾听患者介绍病史,耐心回答问题,向患者提出健康向上的建议,从言行、感情上亲近患者,取得患者的信任,消除其心理顾虑。

3.2个别心理指导:根据每例患者的具体情况进行个体化的心理疏导,耐心听取患者的倾诉,鼓励和诱导患者以积极的心态面对现实,以乐观、豁达的胸怀解决问题;树立正确的思想意识,解除思想上的顾虑、增强抗病信心,使他们主动地配合治疗和护理。

3.3身心放松训练法:向患者讲解放松训练的作用原理、特点和注意事项,并使他们了解高血压与心理社会因素、认知因素、情绪反应及个性缺陷的密切关系,同时使患者保持心境宁静,分散其注意力以使之淡化患者角色,给予心理上的安慰和支持,缓解其身心压力。

4 健康指导

4.1指导患者合理用药根据患者的具体病情选择适合其服用的药物。老年人降压不宜使用强降压药物,以免血压大幅度下降,导致重要脏器供血不足发生缺血症状,危及生命。用药应从小剂量开始,缓慢增量,减少用药的种类,指导患者合理用药,尽可能选用控释、缓释制剂或长效制剂,避免多次用药的麻烦。使用价格适宜的药物,减轻患者的经济负担,便于长期服药。告知家属药物的毒副作用以及相应的解救处理方法。

4.2指导患者养成良好的生活习惯高血压患者应以清淡、易消化、低热量、低脂肪、低胆固醇食物为主,少食多餐,多吃水果及蔬菜,养成良好的饮食习惯。改变不良生活习惯,戒烟、酒。因积极预防便秘。平日多吃粗粮和含粗纤维多的食物,适量饮水,保持大便通畅,养成定时排便的习惯。不可进行剧烈活动,防止血压突然升高而加重心脏负担,但适当的活动锻炼,如体操、太极拳、散步、慢跑等可以促进血液循环,提高机体抗病能力。合理的锻炼应根据患者的兴趣、体力、病情具体情况量力而行,注意劳逸结合,保证足够的睡眠,不可过度疲劳。

4.3指导家属关心患者作为老年高血压患者的家属,要充分认识高血压病的特征,积极帮助就医治疗,体贴照顾病人,减轻患者精神上的压力,减少影响病人情绪激动的因素,保证患者充分的休息和睡眠,使患者心情愉快。提醒患者定期查血压,按时服药,营造一个温馨和睦的家庭环境,促进患者的恢复。

5 讨论

从效果可见,心理护理和健康指导对患者病情的改善有重要的作用。不良的心理反应可使患者血压升高,心率减慢,严重者甚至出现严重的并发症,因此对患者开展心理干预是十分必要的。

对老年高血压患者的护理应充分调动患者及家属的积极性,最大限度地减轻患者的负担。不断提高护理人员的专业水平,培养良好的职业道德,学习各方面的知识,提高整体素质。对患者应采取具体情况具体分析,针对性心理护理和健康指导,对患者改善和控制病情非常重要,能显著改善患者的生存质量,值得临床上进一步推广应用。

参考文献:

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>> 老年恶性肿瘤流行病学、病理特点及相关因素分析（本文以60岁以上恶性肿瘤患者作为研究对象） 32例肺恶性肿瘤患者医院真菌感染流行病学调查分析 宁夏隆德县恶性肿瘤死亡率流行病学特征分析 上海市宝山区2002—2009年恶性肿瘤流行病学分析 永平铜矿居民恶性肿瘤流行病调查分析 研究分析恶性肿瘤患者医院感染相关因素及护理体会 老年2型糖尿病合并恶性肿瘤患者临床分析 老年恶性肿瘤患者延误诊断的相关因素分析 2型糖尿病合并恶性肿瘤类型及相关因素分析 高校45岁以上在职职工常见恶性肿瘤普查结果及分析 妇科恶性肿瘤患者生存质量评价及研究 妇科恶性肿瘤患者生存质量及相关因素调查分析 恶性肿瘤患者癌因性疲乏的相关因素分析及护理干预 恶性肿瘤患者的心理特点及护理 老年恶性肿瘤患者不同阶段的心理特点及分阶段护理对策 放化疗对老年恶性肿瘤患者血液流变学及血小板计数的影响 老年脑恶性肿瘤67例临床诊疗分析 恶性肿瘤致急性肠梗阻60例分析 社区重性精神疾病患者的流行病学特征及相关因素分析 精神障碍住院患者的流行病学特征及相关危险因素分析 常见问题解答 当前所在位置：l.

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[22] 邹春华，田坤，周青春等.老年恶性肿瘤患者合并医院内感染调查[J].实用老年医学，2009，21（5）：367-369.

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【摘要】 目的 了解干休所卫生所综合卫生干预对老年性骨质疏松症的影响。方法 通过干休所卫生所对居住在本干休所的老干部们进行综合卫生干预(普及老年性骨质疏松症知识、开展健康教育、生活、饮食、运动、行为、情绪等干预，药物使用的干预等)。结果 老干部在接受综合卫生干预后，100%的知晓率，生活方式、饮食习惯、防跌措施、心情愉悦等方面得到改善。结论 干休所卫生所综合卫生干预对老年性骨质疏松症控制可起到积极的作用。

【关键词】 老年性骨质疏松症;卫生干预

部队干休所老干部们目前普遍进入“双高期”，某干休所老干部年龄最小78岁，最大89岁，平均年龄83.6岁，老年性骨质疏松症在老干部身上普遍存在。国际骨质疏松研讨会将骨质疏松症定义为“是一种全身性骨量及骨组织的结构改变，伴有骨脆性增加及易导致骨折的疾病”[1]。军队干休所卫生所综合卫生干预，做好老年性骨质疏松症预防工作可极大地提高老干部们的身心健康，提高生活质量。

1 老年性骨质疏松症的特点

(1)老年人性激素分泌减少是导致骨质疏松症的重要原因之一，性激素在骨生成和维持骨量方面起着重要作用，它可间接合成蛋白，促使骨内胶原形成。133229.CoM(2)随着年龄增长，钙调节激素及甲状旁腺素的分泌失调，导致骨代谢紊乱。(3)老年人由于牙齿脱落及消化功能降低，胃纳差、进食少，以致蛋白质、钙、磷、铁、维生素及微量元素摄入不全和营养不良，特别是维生素d缺乏，维生素d有促进骨细胞的活性作用。(4)随着年龄增长，户外活动减少，也是老干部易患骨质疏松症的重要原因。

2 综合卫生干预措施

2.1 普及卫生常识，开展健康教育

聘请老年病科专家授课、干休所卫生所医务人员经常性进行骨质疏松症预防普及教育，做到老干部们人人知晓，人人预防。

2.2 指导鼓励老干部们适度运动和晒太阳

适度运动有益于肌肉和骨骼的健康，促进肌肉的张力和弹性，增强骨骼的耐受力，增加骨骼的血流量，使骨骼营养良好，推迟骨骼的老化。老年人运动要掌握运动量，过多过少都不宜，且要注意安全，运动时间应选择在光线充足的时段，对运动场地要求平坦，塑胶场地最佳，鞋亦应柔软舒适。鼓励冬日多晒太阳。

2.3 教育培养良好的生活习惯

吸烟能增加血液酸性，使骨质溶解。饮酒过多、过频可导致溶骨的内分泌激素增加，使钙从尿中丢失。人人做到不吸烟、不饮白酒或每年偶尔极少量饮白酒。

2.4 建议倡导注意合理营养

钙是骨骼维持强度的必要要素，富钙食品有助于钙代谢，充足的蛋白质有助于骨基质形成[2]。如牛奶、鸡蛋、豆制品、鱼虾等合理搭配，保证富钙食品的摄入。

2.5 强调落实好防跌倒措施

老干部们的骨骼因为退行性疏松而变得脆弱，防止跌倒是预防骨质疏松症引起骨折的重要措施，家庭行无门槛、低门槛改造，干休所公共活动区一律无门槛、防滑地面，教育老干部养成“先观，后慢行”的习惯。

2.6 指导选择药物对因干预

维生素d和钙缺乏症，补充钙和适量的维生素d;肾小管酸中毒，应用碳酸氢钠纠酸;原发性甲状旁腺亢进，切除病变甲状腺;抑制骨转化率升高的治疗，选用降钙素等[3]。

2.7 大力宣扬乐观畅达，促进家庭和谐

心境乐观畅达，家庭和谐，子女孝顺，能使老干部们动作、思维敏捷起来，有助于神经反应和平衡功能的加强，从而减少骨折发生。切实为老干部们家庭排忧解难也纳入了我们医疗工作的范畴。

3 结果

某干休所，自1996年建所，14年，通过对老年性骨质疏松症综合卫生干预常抓不懈，无一例因骨质疏松症导致骨折。

4 讨论

老年性骨质疏松症有“无声杀手”之称，2006年全国50岁以上人群约有6944万人患有此病[4]。老年性骨质疏松症不仅影响着老干部们的生活质量，且严重威胁着老干部们的身心健康，亦减轻了部队和家庭的负担。

本文结果表明，综合卫生干预后，老干部们对老年性骨质疏松症的知晓率100%，饮食情况得到改善，适度运动得到加强，防跌措施得到落实，促进家庭和谐，营造愉悦的生活氛围，改变单一医疗上单一药物干预的理念，培养良好的生活方式，改变不良生活习惯，调动老干部们及家人的积极因素，能更有效地预防老年性骨质疏松症的发生、发展，提高老干部们的生活质量，降低或消除骨折发生率，有助于无病早防，有病早治，确实贯彻落实了“预防为主”、“治未病”的理念。

【参考文献】

1 成蓓，曾尔亢.老年病学.北京：科学出版社,2004：340-343.

2 戴自英.实用内科学,第9版.北京：人民卫生出版社，1993：9.

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老年护理教育现状

我国护理教育一直以培养普通临床护理人才为主，尚未设立专科护理制度，老年护理专业人才的培养几乎是一项空白。老年护理教育观念严重滞后，认为老年护理只不过是生活照顾，不需要专业技能。很多职业院校即使开设老年护理课程，由于师资、办学条件限制，教学效果远远不能满足老年生活护理、心理护理的需求。最重要的是，高校至今缺乏对老年护理教育体系深入的研究[5]，教学效果远远不能适应健康老龄化的历史使命。

高职老年护理专业人才培养方案的设计

1.老年护理岗位能力需求。我们通过发放调查问卷、随即走访、召开座谈会形式，对济南市20家左右的老年公寓和养老机构进行了调研，充分了解毕业生就业岗位人才需求状况，以及这些就业岗位对毕业生就业能力的需要。如下图：(略)。

2.老年护理的培养目标。根据老年护理岗位能力的需求，召开由专业教师和行业专家参加的座谈会，确定老年护理专业的培养目标为：培养学生掌握老年护理基本知识和技能，具备老年医学、老年保健、心理健康教育等知识和技能，使学生能胜任养老服务机构（如老年公寓）老年护理工作；具备对养老服务机构护理工作进行管理的能力；具备在社区医院对家庭中的老年人，及其子女和保姆进行老年护理专业技术指导的能力。

3.老年护理课程设计的特色。按照基于工作岗位职业能力分析的原则，围绕老年护理人才培养的目标，针对老年群体的突出健康问题，老年护理的课程体系的设计突出“四个结合”的特色。①中西结合即中医与西医结合。祖国传统中医治疗方法越来越受到大家的追捧。中医在调理人的阴阳平衡、气血平衡，治疗亚健康有独到之处。对于老年人常患的慢性病，针灸、推拿、拔罐等中医治疗方法起到奇特的疗效。②身心结合即身体保健与心理保健相结合。世界卫生组织对健康的定义是：健康不仅是没有躯体疾病和生理缺陷，还要有完整的生理、心理状况和良好的社会适应能力。由于老年人在家庭当中从家庭支柱转变为一个需要别人照顾的角色，退休以后社会地位和社会角色功能也会发生变化。随着机体的老化，表现出老态龙钟，甚至有的老年人大小便失禁、生活不能自理，这将严重影响老年人的自尊和自信，引起老年人心理的变化，严重的会出现孤独、焦虑、抑郁、烦躁、悲观失望、否定生活的意义等一系列负面心理。因此我们对老年人的护理既要注重身体健康，又要关心老年人的心理状态和精神需求。③药食结合%即药物治疗和食物治疗相结合预防和治疗老年病。现代很多疾病都是由于长期不健康的生活方式引起来的，如高血压、糖尿病、高血脂等。通过调节平时的饮食的种类、方式方法，结合药物达到预防和治疗疾病的目的，从而达到减少疾病致病因素，延缓衰老的目的。④静动结合%也就是静养和适当的文体活动相结合。老年人需要凝神聚气的静养，但是更需要与愉悦身心的文体活动相结合。

4.老年护理课程设计的内容。根据老年护理“四个结合”的特色，课程体系中开设基本技能课、核心技能课和拓展技能课。基本技能课涉及老年医学、中医学、护理学基本知识和技能。核心技能课即老年护理核心能力课程如：老年护理技术、老年保健技术、老年营养和食疗、老年体育、老年心理健康、老年用药等。拓展能力课程包括伦理、礼仪、老年公寓管理与运作、沟通与交流、养老保障制度。体现老年护理人才培养的职业性、实践性、开放性。通过三年培养，使学生具备综合能力、职业素质、人文修养，全面掌握老年护理技能及老年服务机构管理能力，真正实现课堂教学为就业服务、课堂教学与就业岗位的零距离对接。

5.考核评价。借鉴美国高等护理教育标准，考核中兼顾基础能力、核心知识、核心能力、专业价值观，分为三种形式来进行。①两个主体评价相结合。学校和养老机构为两个独立的评价主体。学校评价实行教师和学生一对一考核，分为理论考核和实践考核。学生在校学习两年，第三年到老年公寓实习。实习结束后由实习单位对毕业生岗位工作能力做出综合评价。②理论考核实践考核相结合。实践评价为主，理论考核评价为辅。实践考核明确扣分细则，强调动手能力和整体素质。实践技能考核占学期考核成绩的70%，理论考核占30%。③阶段性评价和毕业评价相结合。在校期间，实行学期考核，学生毕业时，由老年公寓和学校共同完成毕业考核，以实践考核、毕业设计和毕业论文的形式进行。

老年护理多元化人才培养

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【关键词】 非小细胞肺癌；生存；预后分析

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一， 其发病率分别居男性恶性肿瘤的首位和女性恶性肿瘤的第二位， 而死亡率在男性和女性恶性肿瘤中均为第一位[1]。非小细胞肺癌占80%， 其中30%～40%的患者是年龄>70岁的老年人[2]， 老年肺癌患者具有特殊的生理特点， 老年肺癌的预后、生存时间与哪些因素相关一直是研究的重点之一， 本研究回顾性分析2004年10月～2012年3月本院收治的87例65岁及以上老年肺小细胞肺癌患者的临床资料， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2004年10月～2012年3月在南京医科大学第二附属医院放疗科接受治疗的老年非小细胞肺癌患者87例。全组患者男67例， 女20例。其中鳞癌27例， 腺癌51例， 其他类型9例。有重要脏器转移（指肝、肺内、肾上腺）42例， 无重要脏器转移45例。

1. 2 治疗情况

1. 2. 1 全身化疗 87例有69例患者接受了化疗， 其中67例接受以铂类为基础的2个药物联合化疗， 2例接受单药化疗， 1例接受了单纯化疗；有3例接受了放疗， 但放疗剂量

1. 2. 2 放疗 87例患者中有1例患者未接受放疗， 10例接受了单纯放疗。86例患者接受了转移病灶或（和）肺原发病灶的放疗。其中脑转移病灶放疗（全脑放疗或全脑放疗+适形放疗推量）剂量为30～64 Gy， 骨转移病灶放疗剂量为30～50 Gy。肺部病灶放疗剂量为40～70 Gy。

1. 2. 3 靶向治疗 13例患者接受了络氨酸激酶抑制剂（TKI）的治疗， 靶向药物为易瑞沙或特罗凯， 其中有效10例， 3例无效。

1. 3 统计学方法 采用SPSS13.0软件行Kaplan-Meier法生存分析， 并采用Log-rank法检验分层结果， Cox回归模型行多因素预后分析。P

2 结果

2. 1 随访及生存状况 通过门诊和电话随访， 随访截止日期为2013年5月1日， 随访2～65个月， 随访率100%。1、2、4年生存率分别为52.9%、26.2%、2.8%， 中位生存时间为14个月。

2. 2 单因素分析 单因素分析结果显示， 患者的KPS评分、TNM分期、靶向治疗、治疗方式对预后的影响差异有统计学意义（P

2. 3 多因素分析 对KPS评分、TNM分期、靶向治疗、治疗方式4个与预后相关的因素， 进行Cox比例风险模型分析， 分析结果显示， KPS评分（P=0.044）、治疗方式（P=0.009）， 差异有统计学意义， 是独立的影响生存的预后因素， 见表2。

3 讨论

随着人口老龄化， 在过去的十多年里， 肺癌的发生率与死亡率在≤50岁患者中下降， 而在老年人群中上升， 老年肺癌中多以非小细胞肺癌为主， 非小细胞肺癌是一种异质性很强的疾病， 即使相同TNM分期的非小细胞肺癌患者预后也可能有很大差别， 这种预后的差异本质上是由个体的差异和肿瘤细胞的生物学特性决定的， 这也进一步说明了老年非小细胞肺癌的预后涉及多种因素[3]。在该研究中， 作者对87例老年非小细胞肺癌患者的总体生存时间进行分析， 其中1、2、4年生存率分别为52.9%、26.2%、2.8%， 中位生存时间为14个月， 其中未见5年生存患者， 这可能与作者的样本中绝大多数为Ⅲ、Ⅳ期患者有关， 而中位生存时间与相关文献报道相接近[4]。

非小细胞肺癌患者预后受多种因素的影响， 这些因素大致可分为三类， 即患者个体相关因素、肿瘤相关因素和治疗相关因素[5]。老年非小细胞肺癌预后同样受这些因素影响， 其中KPS评分是重要的一项个体相关因素， 可以反映患者的机体功能状况。本组病例资料显示， 患者的KPS评分高低和预后密切相关， KPS评分≥70分的老年非小细胞肺癌患者生存时间较长， 单因素和多因素分析差异均有统计学意义， 这与大多数文献报道一致[3， 6-9]。吸烟是引起肺癌的重要因素， 吸烟越多， 开始吸烟的年龄越早， 肺癌的死亡率越高。本组资料显示， 老年肺癌患者中具有长期吸烟史者占49.4%。虽然本资料未显示吸烟者预后与不吸烟者差异有统计学意义， 但结果与相关文献报道一致[10]。

肿瘤相关因素包括肿瘤分期、病理类型、分化程度、肿瘤标志物以及分子生物学指标等。在本组资料中， Ⅱ期患者的中位生存时间为31个月， Ⅲ、Ⅳ期患者的中位生存时间分别为13、12个月， Ⅱ期患者的预后明显优于Ⅲ、Ⅳ期患者， 单因素分析差异有统计学意义。另外， 在治疗相关因素中， 本组资料单因素分析结果提示靶向治疗、治疗方式与患者生存相关， 多因素分析结果提示治疗方式是独立的预后因素。老年非小细胞肺癌治疗总体上也遵循综合治疗原则， 由于老年患者生理功能的退化， 部分患者发现时即使是较早期， 也不能耐受手术治疗或多次全身化疗， 这类患者治疗上多以提高生活质量、减轻痛苦为主， 其预后相对较差。对于一般情况好， 能够接受综合治疗的患者， 其预后相对好， 本资料中结果提示手术和（或）放化综合治疗较单纯放疗或化疗患者生存时间长， 单因素、多因素分析差异均有统计学意义， 相关文献也得出治疗方式是独立的预后因素[4， 11]。新的抗肿瘤药物的应用， 尤其是络氨酸激酶抑制剂（TKI）靶向治疗药物的应用， 对于表皮生长因子受体（EGFR）阳性非小细胞肺癌患者， 能有效控制原发灶及转移灶， 延长生存时间， 本资料的结果也提示靶向治疗能够延长相关患者生存时间， 单因素分析差异有统计学意义[12]。

总之， 老年非小细胞肺癌患者的预后是和多种因素相关， 对KPS评分≥70分、能够耐受综合治疗的患者应当积极治疗， 积极控制原发病灶及转移灶， 提高生活质量、延长生存时间。

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