医疗改革的意义范文

导语：如何才能写好一篇医疗改革的意义，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：医疗价格改革 医院营收 影响

医疗问题一直是社会关注的重点，通过医疗价格体系改革完善医疗服务价格与调整机制之间的关系，并将医院主要收入来源由药品收费转变为服务收费，提高了对病患的服务水平，健全医疗服务价格体系，促进了医院整体水平的提高。

一、改革前后状况对比

首先，医疗价格改革实行之前，医疗服务价格收入在医疗成本中占比在40到50%之间，与医疗成本差距过大，需要药品的加成收入来弥补。在进行医疗价格改革以后将上调医疗服务价格（依项目不同上调幅度不同），取消了药品加成收入。

其次，在收费价格上，由于医疗项目不同，新医疗服务价格上调也不同，上调较为明显的分别是诊查费、急救费和手术费等，上调幅度在20%-30%（挂号费除外），其余各项维持不变。例如：专家挂号费正高级由10元上升至35元，床位费由30元/天到50元/天。对于以前定价较高的医疗器械此次价格下调比较明显，例如四维彩超价格由350元降到260元，核磁共振由920元降到800元。

最后，虽然这次医疗价格改革提高了医院的服务收费，体现了医务工作者的技术水平，但是大型器械的检查费用略有下调，医疗机构收费标准也基本和以往保持平衡，没有增加群众医疗负担，促进了社会的和谐发展。

二、医疗价格改革的不足之处

首先此次改革虽然进行了全面的成本核算，但是医院的运营还是需要部分财政拨款，医院经营收入依然不能抵偿运营成本，在医疗定价方面，没有结合地区实际收入和消费水平，造成营收的不平衡现象。例如很多医疗设备先进的大医院，由于定价与小医院收费标准一致，造成患者蜂拥至大医院就诊，造成大医院设备、人员的大量投入，出现营收失衡状态。

其次由于医院等级不同，医疗水平和设备环境也不同，但是收费差异却不明显，造成了同样的病症，级别高的医院与级别低的医院治疗成本不同，收费却相同的现象，影响了高级别医院的营业收入，也不利于分级诊疗的开展。

最后由于我国医院定价上长期受到政府干预，通过对医院价格调控，试图达到减少患者治疗费用的目的，但是随着生活水平的提高，人民对医疗服务水平的要求也逐步升高，医疗成本也相应升高。鉴于医疗本身的复杂性，相关部门的监管水平应相应提升。在医院的医疗改革中如何切实提高医疗服务水平，合理控制医疗成本，需要进行科学的成本分析和决策。

三、医疗价格体系改革对医院营收的影响

（一）医疗人员价值在经营中占比增加

在新的医疗价格体系改革中，针对体现医疗人员服务价值的一些项目提高了40%-50%，虽然没有全面覆盖医疗成本，但是相比之前的情况已有很大的涨幅。调动了医护人员的工作积极性，初步改变了医疗技术劳务的廉价现象。在医院的经营收入中，劳务收入比例开始上升。

（二）医疗保险收入成为医院营收主要来源

由于国家惠民政策的不断深化，城市户口享受医疗保险，农村户口享有合作医疗，城镇户口享受城乡医疗救助，健全了社会的医疗保障，所以医院的主要病人基本都来源与医保病人，这对医院的应收产生巨大的影响，在医院的收入中，医保收入占据主要位置，医院在改革中还需要不断调整服务机制，规范医保报销流程和规范，对于现金结算、转院办理、药品报销说明制定进行明确说明，确保医保使用的规范性，确保医院医保收入的稳定性。

（三）经济补偿机制

公立医院的经营是不以盈利为目的的，以往的医院经济主要来源于：国家财政支持、药品收入、诊疗收费。在进行医疗价格体系改革以后，国家加大了对公立医院的财政补贴，例如：2015年国家在公立医院改革中中央财政下达111亿补助，使得财政补贴金额在医院收入份额中相应增加。

（四）以药养医现象缓解

由于近年来国家不断下调药品价格，减少医院的药品收入进而改变了医院传统的以药养医的现象，改变了以往药品收费占大部分医院营业收入的现象，各项收费开始趋于协调化和平衡化。目前我国医院技术的价值水平主要体现在药品和卫生材料的用量上，对于医疗人员的技术以及服务水平还没有体现出来。通过医疗价格改革，取消药品加价，切实推行分级诊疗，可以逐步解决广大群众看病难、看病贵现象，对缓解医患关系以及推动医疗深化改革有重要意义。

（五）改变医院营收结构调整

此次改革，不但取消了药品的加成收入，但是提高了医护人员的服务收费，体现了医疗工作者的劳动价值，还对医疗卫生材料进行了科学规范和限制，降低了医院的卫生材料成本，不但达到了环保的目的还相应的节约了病患的费用开支，使医院的营业收入更加合理化。

（六）全成本核算对医院营收的影响

现实行的医疗价格改革可以说是对医院收入进行了全盘的成本核算，尤其是手术成本和治疗成本的核算，对手术中的仪器设备、消耗品、手术级别等都做了分析和研究，将医生诊查费、手术费、护理费等进行打包收费。打包收费的方式在增加医院收入的同时也改变了以往乱开药、用贵药的现象，成本核算带来了新的收费准则，增加了医院营收的同时，营造了良好的医疗氛围。

四、结束语

医院的医疗价格改革，不但可以降低患者治疗成本，促进社会医疗公平，对平衡医院收入、降低医院成本有积极作用。医疗价格改革去除了以往医院以药养医的现象，在收入上更加注重技术和服务的价值，对于调动医护人员工作积极性，对分级诊疗的推行有重要意义。

参考文献：

[1]袁杰，敖检根，朱建设等.江西省公立医院经济运行现状分析[J].中国医院管理，2010；30

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关键词：德国；医疗保险制度；公平

德国的医疗保险制度是德国社会保障制度五大支柱之中最具有特色的制度，其互助、公平、公正的主导原则及高度自治的管理模式，对我国医疗保险制度的改革有重要的借鉴意义。

一、德国医疗保险制度的改革进程

1883年，德国通过了《疾病社会保险法》，标志着德国社会保障制度的形成，同时也标志着世界上第一个医疗保险制度的产生。德国的医疗保险制度是以强制性的法定医疗保险为主、自愿性的私人保险为辅的医疗保险体系。医疗保险覆盖了90％的德国公民，法律规定所有就业人员必须投保法定或私人的医疗保险，参保人有权在二者之间自由选择。德国医疗保险分为法定医疗保险和私人医疗保险。目前，德国约有250家公共医疗保险机构，其经办机构是德国疾病基金会。这是一个由国家法律监督、自行管理的机构。德国法律规定，凡是月收入低于4 050欧元的就业人员必须投保法定医疗保险，高于这个界限或是公务员、自由职业者可选择私人医疗保险。私人医疗保险提供的医疗服务比法定医疗保险更全面。德国的医疗保险基金主要源于医疗保险费，费用由雇主和雇员各支付50％，投保人的保费按收入高低决定，平均个人缴费占工资总额的13.9％(2007年)，但私人保险公司可自己决定缴费比例。

为解决德国统一后出现的参保人数大幅度上升、保险费入不敷出的矛盾，德国自20世纪90年代起多次进行医疗保险制度改革，目的是将医疗保险支出和保险费率控制在合理范围内。

(一)20世纪90年代的医疗保险制度改革

这次改革的内容主要包括在1992年的《医疗保险结构法》中。该法律主要对全额报销的医疗保险制度作了重要调整，使保险公司、参保人按比例共同承担医疗费用。1996年的《健康保险费豁免条例》主要针对住院和康复治疗的保险形式进行改革，提高了自费的比例。1998年的《增进法，定医疗保险公司之间的团结法令》主要对医院的权利给予了限制，目的在于限制以创收性处方为盈利方式的医院行为。

(二)2003年的医疗保险制度改革

2003年7月，德国政府通过《法定医疗保险现代化法》的改革方案，该项改革被认为是二战后德国社会保障制度的一次较大规模的改革。此方案已于2004年1月1日开始实施。改革的目标主要是减少法定医疗保险覆盖的项目，增加参保人责任，即要求参保人为医疗诊治支付更多的费用。改革的主要举措体现以下几个方面：一是降低缴费率。即降低个人法定医疗保险占净收入的比例，从2003年的14.3％降至2006年的13％。二是减少法定医疗保险覆盖的项目。包括镶牙、购买非处方药等，并取消了每四年申请一次的为期三个星期的疗养计划。这些措施产生的费用在改革后就不再由医疗保险承担。三是取消病假补贴。改革前因病暂时失去劳动能力的投保人可向医疗保险机构领取长达6个星期的工资，此后可领取18个月的病假补贴。病假补贴的保险费用是由雇主和雇员共同承担，而改革方案规定到2007年后，免除雇主所承担的部分，雇员将独立承担全部的保险费用。四是规定参保人必须支付的额外费用。如，挂号费，即投保人每次看病需要支付10欧元的挂号费；药费，即参保人在药房购买药品时，个人要至少承担药费的10％，且每一盒药品自付部分不少于5欧元，也不高于10欧元；住院费，即投保人每天支付住院费用由9欧元增加到10欧元，住院费每年最多支付的天数也由14天增加到28天，28天以上，该费用才由医疗保险支付。2003年的医疗保险制度改革取得一定成效，医疗保险费用支出在一年后降低3.3％的目标已达到，即实现了在一年内节约99亿欧元的医疗保险开支的目标。此外，2004年250家法定医疗保险公司开始扭亏为盈，大大改善了医疗保险入不敷出的状况。

(三)2006年的医疗保险制度改革

2006年健康基金的提出和建立体现了德国医疗保险制度从现收现付向基金积累过渡的趋势。2006年7月，德国政府就医疗保险改革达成一致，其中最核心的内容是设立一个健康基金。该基金成为新医疗保险制度的主要资金来源。自2008年起，德国公民每人每月所应缴纳的保险金将由法律规定，雇主和雇员维持现有的缴费比例。所有保险机构从该基金中获得相同的金额。但从现收现付制度过渡到基金积累制度是一个漫长而复杂的过程，各医疗机构间的协调及基金的增值任务使真正实施这项医疗保险改革变得困难重重。同时，该计划还遭到了65％的德国公民的反对。在众多压力下，2006年9月6日德国政府决定将原定2007年1月1日开始实施的医疗改革推迟到了2007年4月1日。然而，至今此项改革还没有真正运行起来。总之，21世纪初德国医疗保险体制改革的主要目的在于降低保险费用支出、控制保险成本、稳定保险收入，并适当增加参保人责任比例。

二、德国医疗保险制度的特点

(一)主次分明，选择自由

德国实施医疗保险制度的主体是法定医疗保险，但私人医疗保险也占一定比例。德国就业人员可根据自身的收入和喜好，在二者之间自由选择，也可在参加法定社会医疗保险的基础上，参加私人保险所提供的补偿保险险种。目前，法定医疗保险公司共约600余家，覆盖近90％的德国民众，私人保险公司约有53家，覆盖了9％的德国民众。这反映出德国医疗保险体系既体现法定医疗保险为主，同时又满足就业人员按照自己意志自由选择的权利。

(二)公平与效率的相对平衡

德国医疗保险制度的特点还体现在筹资方面讲究公平，而在支付方面追求效益的原则。德国法律规定，所有参加法定和私人医疗保险的人员都有权拒绝保险公司的任何形式的风险评估，任何医疗保险机构都不能在参保人的年龄、性别、身体状况及家庭成员数量方面设限。此外，所有参加法定医疗保险的人员，其家庭和未成年子女可自动成为被保险人，不必额外缴纳保险费就可享受同实际参保人同样的医疗保险待遇。这意味着所有参保人员的权利都是一样的，体现了医疗保险的公平性。同时，德国医疗保险费用的缴纳是由雇主和雇员双方各承担50％(退休后由原雇主承担的部分则改由养老基金承担)，医疗保险费一般平均为工资的13.9％(2007年)，即经济收入是决定参保人缴纳保险费多少的唯一因素，它与享受医疗保险的程度毫无关系，任何缴纳了占工资一定比例的医疗保险费的参保人员都有同等享受医疗待遇的权利，这使医疗保险基金得以在不同人群中实现互助共济的目标，从而充分体现社会医疗保险的公平。

在强调公平的前提下，德国医疗保险制度也注重效率。德国政府积极鼓励多元竞争和强调自我管理。德国医疗保险制度在自主经营、自我管理和自负盈亏的政策指导下，鼓励各医疗保险机构开展竞争，使参保人可自由选择参保机构来刺激竞争和削弱法定医疗保险机构的权利；自我管理原则体现在各医疗保险机构必须自主经营、自负盈亏，政府只有监督的责任，并赋予所有参保人监督和管理的责任和权利。因此，自我管理的原则能更多考虑相关者的利益，直接、清楚地表达对医疗保险的需方要求。

(三)市场和政府的责任明晰

虽然德国政府在医疗保险制度中起到协调各方利益和控制医疗费用的重要作用，但对医疗保险管理一直都是采用自主管理、鼓励竞争的模式。强调社会互助，政府不参与医疗保险制度的具体事务，政府的主要作用就是设计制度和制定相关法律，当发生医疗保险纠纷时，承担调节及仲裁的责任。德国政府的协调能力使德国医疗保险制度得以顺利的发展和完善。因此，德国的医疗保险制度既体现了政府干预又与市场调节相结合的政策取向。

三、德国医疗保险制度的启示

德国医疗保障制度改革的经验，对完善我国医疗保障制度有重要启示。

(一)以维护社会公平为目标

我国人口众多，不可能完全照搬德国的医保模式，但公平应是我国医疗保险制度改革的基本目标。因此，我国医疗保险制度要以给全体社会成员提供一定程度的基本医疗保障为起点，通过制定非歧视医疗改革政策，使符合法律规定的医疗保障对象都可享受相应的医疗保障待遇，使每个医疗保险参保人员都能平等享受医疗保障。

(二)逐步引入竞争机制

德国在医疗保险制度方面体现了充分竞争的原则。如，在公共医疗保险机构之外引入私人医疗保险机构的竞争，使医疗保险制度发挥更大、更有效的作用。目前，我国医疗保险行业仅依靠定点医疗机构经办医疗保险，已不能适应民众对医疗保险的需求。因此，医疗保险制度的改革也应涉及和调整不合理的准入审批制度、基本医疗保险定点制度及收费和税收政策，积极鼓励民间资本参与国有医疗机构的产权重组，或自由进入各级医疗服务体系，提供各种营利性和非营利性的医疗服务，从而发挥市场调节医疗资源有效配置的作用。此外，我国三大公立医疗保险即城镇居民医保、城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗也应引入竞争机制，不再限制参保人员自由的流动，各参保人员可根据自己的实际收入水平，在各医疗保险体系中进行自由的选择，以改变目前医保机构垄断地位而带来低效率的问题。

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[关键词]医疗体制改革；“利”；“弊”

自2006年以来，经各方讨论和修订，媒体先后公布了三种医改方案：06年12月由科技部批准立项的国家软科学“四一三”医保帮困课题组，响应国家发改委“我为医改建言献策”的号召，在《中国经济网》上，以《创建中国医改模式的基本思路》为题，了中国第一个医改方案;07年元月众多媒体通过报道全国卫生工作会议精神，公布了卫生部的医改方案内容;07年2月《21世纪环球报》报道了劳动和社会保障部医改方案的主要内容。中国医改应走什么样的路？随着国家医改方案正式确定日期的临近，尤其是随着2008全国“两会”的召开，有越来越多的人参与医改方案的研究和讨论[2]。下面就医改方案的利与弊进行一下简单的阐述。

1关于国家卫生部的“先保预防、投资供方”的政府主导模式

1.1该方案的优点：一是由于政府重点投资预防保健和小病治疗，一方面有利于增强民国对疾病抵抗能力，让更多的人少生病、不生病；另一方面有利于患者的早诊断、早治疗，防止小病拖大、短病拖长。这样，不仅能缓解大医院的就医压力，减少患者的痛苦，还能降低国民健康成本，减轻政府、单位和个人的经济负担。二是如果基本医疗卫生服务（即疾病预防和小病治疗），由政府投资供方，并由政府主导，更能充分利用政府高度集中管理的组织制度优势，实现基本医疗卫生资源分配的公平性和可及性。

1.2该方案的缺陷:

一是由于政府优先保预防保健和小病治疗，而一般大病靠社会医疗保险，重大疾病求助商业医疗保险，如果政府将投资重点放在预防保健和小病治疗，就会削弱政府对社会医疗保险的投资力度，那么就会有大量普通百姓，因个人和所在单位经济条件所限，买不起社会医疗保险或保障水平不高而病无所医。众所周知，让百姓因贫致贫，因病返贫，甚至倾家荡产和家破人亡，给家庭和社会带来巨大风险的并不是小病，而是大病。二是如果政府将大量的资金投向供方（即完全由政府包办的医疗卫生机构），由于资源的高度垄断和计划体制下根本无法克服的“大锅饭”机制，必然会严重影响医疗服务质量；同时效率低下和资源浪费必然导致医疗卫生资源供不应求，到时看病就得排长队，有权、有关系的可以无病开药、小病大治（即指过度动用医疗资源），而普通百姓依然是看病难。最终“人人享有卫生保健”又会成为一张无法兑现的“空头支票”。

2关于国家劳动和社会保障部的“先保大病、投资需方“的市场主导模式

2.1该方案的优点：居民为了应对大病医疗风险而储蓄，这对启动国内消费产生严重影响。如果优先保大病，更有利于化解大病给家庭和社会所带来的巨大风险。二是如果政府将资金投向需方，用于帮助城乡居民建立全民医保制度和公共卫生服务制度，并将政府的投资向贫困地区和贫困人群倾斜，可以实现医疗卫生服务的公平性、公益性和可及性。

2.2该方案的缺陷：一是因政府投入医疗卫生的资金有限，如果政府投资重点放在大病保险上，必然会减少对预防保健和小病治疗的投资，那么就会影响医疗卫生机构对做好预防保健、健康教育工作的积极性，影响小病患者的早期诊断和早期治疗，可能将小病拖大。二是由于医疗行业与其它普通行业不同，具有供（医）、需（患）信息高度不对称的特殊性，如果继续采用简单的市场化运作方式，医疗机构为了追求经济效益，不仅会向患者提供过度服务，而且会通过医患合谋违规套取医保基金获利。其结果：要么让医疗保险水平和质量大打折扣，要么让政府或企业不堪重负而最终使医疗保险难以为继。

3关于国家软科学课题组的防病与治病融为一体、开源与节流双管齐下的创新型市场主导模式

3.1该方案的优点：一是能通过理论创新和措施创新，实现节约资源和整合资源的双重效果。由于该方案应用了已经科技部评审鉴定的国家软学研究成果：“四一三”健康保险模式中关于“用谁点‘菜’谁买单缓解看病贵理论”和“让更多的医疗机构成为‘一家人’缓解看病难理论”（统称“四一三”医改理论）。该理论还认为，百姓看病难的原因并不是我国医疗卫生资源不足，而是医疗卫生资源和病人资源分布不合理，而且无法合理、有效流动。如果让医疗卫生资源和病人资源在城乡医疗卫生机构之间和城市大小医疗卫生机构之间合理、有效流动，就可盘活现有大量闲置的医疗卫生资源。所以，如果能通过医疗卫生资源的大量节约和整合，再加上增加政府投资力度，这种开源与节流双管齐下的作法，更有助于提高国民健康保障水平和降低政府财政风险。二是如果将预防保健和大小病治疗融为一体，就能实现降低国民健康成本、提高医疗效果和质量、防止推诿病人的三重效果。

3.2该方案的缺陷:因超大型医院集团规模大，网点多，与普通医院相比，操作必然更复杂，管理难度必然更大。

4医疗改革新方案出台

“千呼万唤始出来”的新医改方案有望在不久的将来公布。包括医疗保障、基本药物、基层医疗服务体系、公共服务均等化、公立医院改革在内的五个配套方案也将同时“亮相”。

被称为“新医改方案”的《关于深化医药卫生体制改革的意见》（征求意见稿），这一方案能否解决“看病难、看病贵”的问题，成为社会关注的焦点。其中基本药物制度和公立医院改革是重点。

新方案将国家基本药物目录，确定品种和数量，建立相应生产体系，制定统一价格，实行招标定点生产或集中采购，直接配送，按比例规定医院使用。公立医院改革的指导原则是“政事分开、管办分开”。

与此同时，在农村普遍建立新型农村合作医疗制度，目前已覆盖全国二千四百五十一个县，超过七点三亿农民看病可以报销，全国累计已有九点二亿人次享受到医疗补偿，总金额五百九十一亿元人民币。明年新型农村合作医疗制度将实现全面覆盖，并将筹资标准由每人每年五十元人民币提高到一百元，其中政府提供的补助标准由四十元提高到八十元。

有专家称，中国城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度虽已实现了对城乡居民的全覆盖，形成医疗保障制度体系基本框架，但全国仍还有二点五亿人没有纳入其中，尚未有到任何医疗保障。

此外，改善医疗卫生资源布局，缩小城乡医疗设施技术水平差距，加强医疗质量的监管都仍面临许多问题和困难[3]。

5讨论：

5.1中国医改究竟采用何种方案？这是一个涉及13亿人民切身利益的大事，需要进行慎重思考：我们不能只看医改方案的未来目标是否激动人心，更要看其实现目标的措施是否科学、可行？我们也不能只想医改方案一经实施效果就立竿见影，更要想到其效果是否具有持久性？新医改背景下，政府增加卫生投入、医保覆盖面扩大、经济增长、人口老龄化等众多因素，将拉动医药经济快速增长，医药市场扩容基本已成定局[4]。

5.2我国政府卫生支出体系现存问题分析 我国政府卫生支出存在的问题主要表现为“总量不足”和“结构失衡”两个方面，这包括政府卫生支出总量不足、中央政府卫生支出比例过小、政府卫生支出各项目间比例失衡、区域以及城乡之间卫生支出差异过大等[5]。

5.3“社区首诊和双向转诊也有所提及。”对此问题，人们也有着不同的看法，某些人一直享受的是公费医疗，由于看病几乎不用自己“掏腰包”，周女士一直以来生病光顾的都是三甲大医院。听说新医改实施后可能会实行社区首诊，无论享受的是哪种医疗保障都必须先到社区医院看病。对于这一点她特别担心：“现在很多社区医生的技术水平都不怎么样，如果政府不想办法把他们的水平提高就强制要求我们看病得先过他们那一关，那万一发生误诊、漏诊又谁来对我们负责呢？”有着这样想法的人为数不少，所以再次征求公众意见，也就有着重要的意义了。总之，医疗卫生领域是一个利益关系尤为复杂的领域，实现所有人都认同的“最优”几乎不可能，并且，随着社会的发展及人们对健康认识的不断深化，其对医疗服务需求也必然会发生较大的变化，与之相对应，医疗服务提供体系也必然要随之变化。建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。采取提高报销比例等措施，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。 5.4新医改的另一个重点改革目标是：药品供应体系也将面临重大政策调整。对此，方案用“建立国家基本药物制度”来引擎此领域改革。目前，我国药物80%是由医院“开”出去的，因此，为了保证医疗机构使用“基本药物”，医改方案提出了解决办法，即规定乡镇卫生院、社区医院等基层医疗机构全部使用，其他各级医院如三甲医院按一定比例使用。对于参加城镇职工医保的王先生来说：“目前一些新出的药物、治疗技术没纳入医保的报销范畴，有些新药的疗效比传统药要好，但医保只能保障最基本的治疗，我们这些参保人想要有更好的治疗效果，得看个人经济条件能否负担新药的费用了。”听说新医改方案要建立一个“国家基本药品目录”，他希望这个目录能纳入更多疗效好、副作用小、价格又公道的新药.“基本药物全部要纳入医保报销范围，并且报销比例要高于非基本药物。”这次医保改革，“建立国家基本药物制度”看来任重而道远了。建立国家基本药物制度，减少中间环节降低其成本。通过提高报销比例和规定医院用药范围促进基本药物使用。

历史的发展是在螺旋式上升的。20多年前，我国政府由于财力有限，整个国家缺医少药，而渐渐地把医疗卫生的责任推向个人和市场。20年来，经济发展和市场的力量促进了医疗事业的极大发展和医疗资源的极大丰富。整体上缺医少药的局面已经一去不复返，从这个角度上说，市场化功不可没，市场化带来的优质医疗资源的扩张，为今后进一步的改革打下了坚实的物质基础。为了应对市场缺陷带来的问题，新医改的方向锁定“强化政府责任”，这不是倒退，而是螺旋式的前进。我们不必担心再回到计划经济时期效率低下的僵化和短缺体制，历史已经前进了一个周期。我国已进入一个新的发展时期，拥有更加成熟的执政理念和能力、更加广阔的国际视野、今非昔比的医疗资源和财力以及更加现代化的管理手段，我国一定能建立一个效率和公平兼顾的、可持续发展的和具有中国特色的医疗卫生体系。

参考文献:

[1]戴伟，.浅谈集中采购的利与弊.中国医药指南.2010，08（16）.

[2]张磊.优化我国政府卫生支出休系策略研究――对新医改方案的分析与展望.上海财经大学学报（哲学社会科学版）.2009，11（3）.

[3]李迎生，张瑞凯，乜琪.公益・公平・多元・整合“新医改"的社会政策的内涵.江海学刊，2009，5:108-109.

篇4

显然，按照这一说法，医疗改革至少有三个目标，即：有效监管；让老百姓满意；保证医疗卫生体制的效率。笔者认为，这一说法难免产生误导作用。因为医疗改革根本目标只能有一个，那就是“让百姓满意”。

医保，顾名思义，就是给广大老百姓提供基本的医疗卫生保障，使百姓的生命健康安全。这是一项基本的社会保险制度，也是一项与百姓切身利益最为密切的制度，所以，它的基本出发点和最终归宿，就是为百姓服务。“让百姓满意”就是它唯一的最终的目标，也是衡量医疗改革成败的根本标准。

至于“有效监管”、“保证医疗卫生体制的效率”云云，归根到底还是为了使医疗改革更加符合百姓的根本利益，让百姓满意，二者是从属于“让百姓满意”这个大目标的。所以，把这二者与“让百姓满意”并提，把一个根本目标分化成表面上的三个目标，就是主次不分，故意凸显困难，把本来简单明白的事弄得复杂。更值得警惕的是，所谓“有效监管”，往往成为相关权力部门、利益集团裹足不前、阻碍改革、维护既得利益的借口。有些人正是打着“有效监管”的旗号，反对改革措施的推行；所谓“保障医疗卫生体制的效率”，也同样成为某些人维护弊端重重的体制的幌子，或乱开口子、浪费医疗卫生资源、的幌子。当前，看病难看病贵和教育高收费、房价高涨 “三座大山”压得百姓喘不过气来，不少家庭因病返贫，而新的医疗改革方案迟迟不与百姓见面，所谓“有效监管”、“保障医疗卫生体制的效率”这些说法，几乎成了某些权力部门和利益集团的遮羞布！

篇5

财务管理作为医院现代化建设与内部管理的核心内容，其是实现医院战略目标的必备条件。近年来，伴随着医疗体制架构的不断调整与完善，各级医疗卫生机构纷纷开始推进内部管理体系的改革与创新，财务管理工作的重要性在此过程中与日俱增。医疗体制改革环境背景下，医院必须不断推进财务管理工作的完善与创新，才能够使之更好地为医院战略性目标的实现保驾护航。可见，就医疗体制改革中的医院财务管理这一课题展开探讨，并找出行之有效的管理对策，将有着十分重要的现实意义。

1 医院财务管理的现状分析

1.1 观念保守，以固有经验来管理

结合当前实际情况来看，仍旧存在大部分医院沿用粗放式的管理方法，这些医院的思维已经定式，他们相信自己固有的经验，采用经验模式来管理医院的各项财会事务。这些财务人员从事财务管理工作的时间较长，在当时的社会背景下，他们积累了丰富的财务管理经验。这些经验让他们更加地坚定自己的管理模式，使得他们在管理医院财会事务时往往会凭借自己的经验和直觉去进行管理，而忽略了经济市场的发展动态，忽略了医院当前所处的新环境和面临的新挑战。因循守旧的管理观念和管理方法，成为了医院财务管理创新的一大瓶颈，医院财务管理水平也因此停滞不前。

1.2 管理手段与方法落后

部分医院缺乏科学合理、操作性强的财务管理体系，在医院自身的组织结构和人员聘用方面存在感性的思想和经验主义，这使得医院在分配资源时极不合理。尤其是医院在对待财务管理人员的问题上，还是过于重视工作时间和工作量，忽略了员工所营造的工作效率和效益。另外，医院各部门间的职责分配不合理，各部门间各自为政，整体工作效率低下，这在一定程度上影响了财务管理工作的实施。

1.3 自主管理??新能力差

医院在刚开始创新的时候应积极学习与借鉴其他成功医院的财务管理模式，尤其是一些规模较小的乡镇医院。当然，要想顺应时展潮流，取得优势，还得靠自身的自主管理，引进管理人才，提高管理的创新能力。然而，我们的一些医院未能认识到自主管理创新的重要性，仍旧停留在模仿阶段，自主管理创新能力差。除此以外，部分医院的管理者素质水平不高，缺乏专业性的财务管理技术人才，这也是影响自主管理水平的一大因素。

2 医院财务管理创新的内容

医院财务管理创新的最终目在于“摒弃糟粕，取其精华”，也就是说医院财务管理人员能够通过分析当前所存在的问题，并根据实际情况，在科学合理的原则基础上，采用新的方法管理各项资金活动，从而为医院创造更大的效益。为此，有关职能部门和人员应首先实现思想层面的创新，转变陈旧的管理思维，积极深入学习最前沿的现代化管理知识，把新的管理技术、管理方法应用到实际管理中来。当然，财务管理是一门包含着深刻内涵的学问，其所涉及的内容广泛，其自身不仅包含了既有的自然属性，还表达了一定社会背景下的社会属性。这就要求医院要实现人才管理、结构组织、管理战略等的创新。

3 医疗体制改革背景下医院财务管理创新的策略

医疗体制改革的深入推进，医院的财务管理工作开始面临着新的机遇与挑战。财务管理人员必须对管理模式进行一次全面深刻的认识，结合时展趋势，大胆创新原有的管理模式，才能更好地实现医院共同的目标。

3.1 思想层面与人才机制的创新

首先，思想意识是行动发生的前提基础与条件，只有脱离思想层面的束缚，产生新突破、新想法和新观念，才能推动行为的创新。就医院的发展来说，管理者要想在医疗市场中脱颖而出，谋取长远发展，就必须在思想层面上突破局限，开放传统思想，接受周围的新鲜事物，转变思维，创新管理模式，把先进的管理技术、管理方法运用到实际的财务管理工作中。其次，人才作为推动医院发展的必备条件，医院财务管理者必须加大对专业人才培养的重视力度，优化医院财务队伍结构，对在岗的员工开展相对应的技能强化培训和增值培训。而在招聘人才时，需要充分考虑到应聘人员的综合实力、道德修养和职业责任感等，做到知人善用。除此以外，医院还应建立合理的奖赏惩罚制度，注重培养团队合作意识，实现员工个人与医院整体的协同发展。

3.2 重视管理方法与手段的创新

医院的财务管理工作只有不断创新，才能在医疗体制改革浪潮中站稳阵脚，冲出一片新的天地。具体来说，医院可以从如下几方面入手，进行财务管理方法与手段的创新。

第一，重视财务管理理论的创新，医院的无形资产和财务目标是投资决策重点考察的内容，医院应在这方面加大重视力度，让理论的完善指导着财务实践的顺利进行。

第二，加强财务管理手段的创新。信息化环境背景下，医院要结合信息化发展潮流，综合自身财务的实际情况，构筑一个科学合理的财务管理信息化系统，从而实现从传统纸质数据、磁盘数据到网页数据的转变，帮助和引导医院逐步实现财务和业务的协同以及查账、报表等工作的动态管理。如此一来，医院就能够在减少管理成本的前提基础上，提高财务管理效率，让财务管理工作更好地跟上时展的步伐。

第三，注重信息化管理系统的安全性。为了确保财务管理数据安全，除了必需的防火墙设置、用户权限规定、常规性检查等工作外，医院还要派遣专业的操作人员对财务管理的走向进行分析，并针对当中存在的问题进行及时的更正和完善，让医院的整个财务工作迈入科学合理的轨道。

3.3 提升自主管理创新能力

医院自主管理能力的创新，主要指医院结构的创新及其相关的自主管理创新方法和思维。结构的创新，指的是医院大刀阔斧地对医院现有的组织结构进行改革，采用科学合理的管理方法优化资源配置，提高内部组织能力。一方面，医院要结合医疗市场的需求和自身发展，优化财务管理队伍结构，制定人性化的组织管理制度，通过调动人员积极性来达到提高资源利用率的目的。另一方面，要求医院的管理者结合自身的发展战略，预测医院的未来发展趋势，做到有目的、有计划、有方向地统筹各项管理事务。同时，还要建立一个信息中心，及时收集和分析市场数据，对市场所发生的变化做出及时准确的分析，并通过有效的组织做出相应的调控。

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【关键词】 医疗体制改革;医院财务管理

一、面向市场,适应市场,更新财务管理观念

医院由管理型向经营型转轨,财务工作也必须由单纯管好用好资金,向适应医疗市场竞争转轨,从经营管理入手,以财务管理为突破口,加强经济核算和效益分析,更新财务管理观念,开展成本核算,单机,单病种手术核算,加强社区服务,建立医疗网点,送医送药到周边矿、乡,扩大宣传力度,使以上各项措施不断得到充实和完善。实践证明:更新财务管理观念的关键是院领导和财务人员要有资金成本观念、效益观念、投入产出观念;要有新观念和革新精神。这是搞好医院经济管理的重要因素,有一支高素质的财会队伍是搞好财务管理的前提和关键。

二、面向市场、适应市场、拓宽财务管理内容

建立与社会主义市场经济体制相适应的医疗保险制度,就是要对原公费、劳保医疗制度进行制度变革。主要体现四个转变:一是从单位自我保障向社会共济的转变;二是从单位管理向社会化管理转变;三是从费用自筹到双方负担社会筹集转变;四是从无限责任的福利保障型向权利与义务相对应的基本医疗保障转变。由此可以清楚地认识到改革的一个目标是:用相对低廉的费用为职工提供比较优质的服务,努力满足广大人民群众的基本医疗需求。

就筹措资金而言,医院进入医疗市场引入竞争机制后,必须抓住一切机遇广开财路,在注重社会效益下,认真组织合理合法的经济收入,争取各类资金,发挥财务管理效应,促进医院发展。在筹措资金进行有效投入的同时,还必须切实地抓好:(1)各科室成本核算和效益分析,并从中做好监督、监察工作,变管结果为管过程,力求投入少,产出多,取得较大的社会效益和经济效益。(2)财务管理的宏观控制作用。一是防止只顾眼前利益,不顾医院发展后劲;二是防止提成比例过高,成本失真,吃光花尽;三是防止资金投入失策,在投入前做好调查研究,审查项目的可行性,为领导当好参谋,当好家理好财,把资金投到社会效益、经济效益最佳的医疗项目上去。

三、面向市场、适应市场,重构医院财务运行机制

对医疗卫生部门来讲,会计核算体制上的重大改革,可谓“实行医疗成本核算”。要搞好医疗成本核算,一是划清不同类型资金运作形式,借鉴工业、商业、服务行业的成本核算经验,确定成本核算对象及其方法;二是必需做到财务会计与成本会计分离。

四、面向市场、面向市场,内部会计控制制度的审计

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关键词：医疗体制改革 医院财务管理 问题 发展

随着医疗体制改革的不断推进与完善，对医院管理体系的要求也随之提高，为实现医院的可持续发展，加强对医院管理体系的改革创新十分重要。作为医院管理的核心部分，医院财务管理中存在一系列问题，已无法适应医疗体制改革及医院发展的需求，因此如何提高医院财务管理的水平成为医院改革工作中的重点。本文通过分析医院财务管理中存在的问题，通过提高财会人员的专业素质、强化医院的竞争风险意识、树立科学合理的投资观念及加强对医院收支核算管理等策略，以实现其在医疗体制改革中的长远发展。

一、医疗体制改革中医院财务管理存在的问题

医院财务管理的内容多且复杂，包括每日医药及手术的现金收入、医疗器械及药品的支出、医院物资的采购及成本核算等多方面，其主要任务是通过加强医院内部管理提高经济效益，从而减轻患者的经济负担。医疗体制改革推行后，医院实行开放性市场竞争的经营模式，而医院财务管理却难以跟上其发展步伐，从而暴露了一系列管理中存在的问题，主要包括医院财务人员缺乏财务专业知识，专业能力较低，致使财务管理效率较低；医院未能转变竞争观念，依然过度依赖财政支持，导致其风险意识较为淡薄；医院缺乏科学合理的投资管理，造成医院的资金浪费与债务风险；以及医院缺乏全面的收支核算，致使未能严格控制收支，出现入不敷出的现象。

二、医疗体制改革中医院财务管理的提升策略

（一）提高人员素质

医院财务人员是进行财务管理工作的主要力量，其陈旧的专业知识及较低的专业协作能力严重影响医院财务管理工作的效率，因此医院应重视对财务人员专业素质的培训。医院可从三方面加强对财务人员素质的提高，包括细化财务人员的招聘要求，注重选取财会专业的员工以减少后期培训的投入；通过培训提高现有人员的财会知识、计算机操作水平及财务评估能力，从而实现对财务的有效管理；此外还可通过完善监督和考评体系，提高财务人员的工作效率，从而满足医疗体系改革下财务管理工作的需求。

（二）强化风险意识

医疗体制改革施行后，医院实行开放性的市场竞争经营模式，众多合作医院与私立医院的出现加剧了市场竞争的激烈程度，因此在进行创新管理的同时，医院应不断强化风险意识，以确立医院在市场竞争中的有利地位。在对医院管理的过程中，管理者应转变轻视财务管理的观念，充分认识到市场竞争中优胜劣汰的原则，加强对医院的经济活动管理，协调各部门的财务运作，从而减少运营过程中的资金风险。其中以控制负债风险最为关键，医院应有意识地控制债务，保证合理的债务比重，从而实现医院的正常运作。

（三）树立投资观念

在市场经济中，医院的发展需面向市场，树立科学合理的投资观念，以实现医院资产的有效增长。科学的投资可分两部分进行，医院首先可以加强对固定资产的管理，包括病房、医疗器械等，通过折旧换新的方式，进行科学的设备更新，从而实现固定资产价值利用的最大化。其次医院可以利用品牌及先进医疗水平等无形资产，与高校共同培育医学人才以获得培训资金，在培养高素质医学人才的同时增强医院的医学科研水平，保障医院的品牌效益；通过创新的医疗服务方式，如私人保健、医疗上门等，在方便病患者的同时提高医院的医疗收入。在新市场经济中，医院需转变计划经济中依赖财政投入的观念，树立风险投资意识，以实现医院资产的保值甚至是增值。

（四）加强核算管理

医院部门多且运营时间长，无法效仿企业进行每日的收支核算，致使大部分医院无法有效地进行准确的收支核算，从而致使收支失衡的情况，因而医院应加强对支出的有效控制。预算是医院年度性收支计划，反映医院收入的来源与数额、指出的用途与数量，是医院控制收支的有效手段，因此医院应严格掌握预算过程，实行部门的预算报院方审查后再分配至各部门的手段，以实现预算的合理性与科学性。同时加强对队财务部门级内部人员的监督与管理，规范财务运作流程，从而推动财务管理的科学发展。

三、结束语

完善的财务管理体系是医院正常运作的物质基础，也是实现其长远发展的资金保障，因而财务管理体系的完善是医疗体制改革下医院管理创新的重要组成部分。医院应针对财务管理中的一系列问题，采取有效的应对策略，通过培养财务管理人员的专业素养以提高财务管理工作的效率，强化风险意识以确立医院在市场竞争中的稳固地位，并通过树立投资观念与加强核算管理以实现医院资产的保值甚至升值，通过上述策略发挥财务管理的有效作用，从而实现医院的经济与社会双重效益。

参考文献：

[1]宛玲.新医疗体制下医院财务管理的改革与创新[J].中国管理信息化，2013；16

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基层医疗卫生体制改革和公立医院综合改革工作实施以来，我县按照省、市全面推进基层医改和县级公立医院综合改革精神，坚持以人为本与公益性原则，围绕基层医改和公立医院改革要求，取消“以药养医”，稳步推进基层医改和公立医院综合改革工作。各项工作取得了一定成效，现将情况汇报如下。

     一、基本情况

壶关县总面积1013平方公里，辖5镇7乡1个办事处，390个行政村，总人口30万人，其中农业人口26万人。全县拥有各级医疗机构469所，其中综合医院1所，中医医院1所，妇幼保健院1所，疾病预防控制中心1个，乡镇卫生院12所和7个分院，村卫生所423所(个体办35所)，个体诊所23所。县医院、县中医院、县妇幼保健计划生育服务中心（妇幼保健院），3所县级医院均为二级甲等医院。全县县乡医院人员编制879名，其中县医院290人、县中医医院140人、县妇幼保健院120人，乡镇卫生院329名。在编人数522名，其中：县医院155人、中医院65人、妇幼院71人、乡镇卫生院231人。编制床位1240张，其中县医院300张、县中医医院200张、县妇幼保健院70张，乡镇卫生院670张。

二、基层医疗卫生体制改革

基本药物制度全面实施，群众负担显著降低。2010年9月我县在乡镇卫生院启动了基本药物制度，全县12个乡镇卫生院、390个村卫生室全部实行省级网上集中采购、统一配送、统一结算、零差率销售。卫生院职工实行财政全额拨款和购进药品15%的补贴，村卫生室实行定额补助和购进药品15%的补贴。乡镇卫生院根据医疗服务能力不同，执行不同的项目，最少五龙山乡卫生院95个到最多集店乡卫生院645个不等。一般诊疗费虽然制定了政策，但是从没有执行。

三、公立医院综合改革

（一）调整服务性收费价格，建立价格调整机制。

按照《山西省物价局、山西省卫生厅、山西省财政厅关于推进县级公立医院医药价格改革的指导意见》（晋价费字〔2012〕231号）文件精神，我县物价局、卫生局、财政局三部门联合下发了《关于推进县级公立医院医药价格改革的通知》（壶价字〔2013〕22号），试点医院按照调价标准上调了服务性收费价格，以弥补药品零差率销售后减少的收入。其中诊查费、治疗费、护理费、手术费（共4230项）上调的幅度为13%，床位费（共15项）上调的幅度为36%，降低了医用设备检查费和检验费（共2125项）两类医疗服务价格，降低幅度为10%。药品实行零差率销售，其中西药、中成药的执行时间为2013年11月1日，中草药的执行时间为2014年1月1日。

（三）建立政府补偿机制，实行医院药品零差率。

从2013年10月20日开始，我县县级公立医院所有药品实行零差率销售，对医院实行药品零差价后所减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿（价格调整40%，县财政按核定的药品加成收入补60%），既破除了“以药养医”的顽疾，也保证了医院的正常运行。从2013年10月20日我县县级公立医院所有药品开始实行零差率销售，2017年1月在县级两个公立医院和妇幼院实行药品、高值医用耗材“两票制”。从1月起按照“一体化改革”要求，全县药品实行“五统一”。其中，2016年共计补偿201余万元，2017年共计补偿196余万元，2018年共计补偿309余万元。

四、存在问题和建议

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目前正在推进的城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。

问题一：

在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。

其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。

其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。从国际经验看，除新加坡外，世界上没有一个国家在医疗保险（保障）制度中引入个人账户。况且，新加坡个人账户中积累的资金主要用于住院治疗中的个人自付部分；而在中国，却要求个人账户支付平时的门诊费用，这种“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。

问题二：

现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。

问题三：

现行医疗保险制度设计及相关配套措施,没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，以至于能够进入该体系的参保者,也无法得到应有的保障。

另外，现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。

上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。

新型农村合作医疗制度的缺陷

在农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度普遍失败的情况下，中央政府的有关部门于2003年出台了新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出了政府增加投入的责任。这一点值得充分肯定。问题在于制度设计原则上依然存在明显的缺陷。

问题一：

农村居民自愿参加并需要按年度交纳费用。这事实上就设定了一个费用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏交费能力而无法参加。这与社会（医疗）保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。另外，自愿参加的制度必然形成体制内和体制外的群体区分，难以避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。

问题二：

政府的补贴与自愿参加相结合。由于自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体。在这种情况下，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等的基本原则。

问题三：

保障目标依然定位为保大病。事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。

问题四：

与城镇医疗保障制度设计一样，新型农村合作医疗制度设计，缺乏医疗服务体系改革的同步支撑，以至于不得不突出对患者的约束。制度设计中也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法。这些做法对于维持资金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束特别是过高的患者自负比例必然会导致参保积极性的下降。

问题五：

缺乏组织能力和管理成本上的分析。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进行组织。实施费用发生后，以县为单位集中审核、报销。表面看来，统筹层次已经很低了。但中国的实际情况是，绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住分散。合作医疗面对千家万户，县政府是否有足够的组织能力，管理成本有多高，都值得进一步研究。

相关做法也需要进一步商榷

近年来对医疗卫生体制的改革还涉及其他一些内容，部分做法和思路也值得质疑。

一是医药体制改革问题。与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖。要想保证合理用药和药品价格的合理性，规范医院和医生的行为是关键。从国际经验看，基本着眼点集中在两个方面。一是通过政府干预严格控制药品的生产许可、质量标准、使用范围和价格；二是切断医院、医生收入与药品销售收入之间的联系，实施医药分开。中国的医药体制改革却逆向而行。政府对药品生产许可、质量标准、使用范围及价格的管制日益放松，形成了药品产生和流通的过度竞争局面。与此同时，医院、医生收入与药品销售收入之间的联系却不断增强。其结果是：医院、医生与药商同流合污，以自身利益最大化为目标选择和使用药品，操纵药品市场，药品价格失控、低性价比药品驱逐高性价比药品、伪劣药品泛滥以及药品滥用等问题愈演愈烈。面对有关问题，近年来一个比较明确的改革措施是实施药品集中招标采购，试图以此切断医生和药商之间的交易关系。以此作为政策重点的问题在于，药品流通方式只是问题的一个方面，单纯通过流通体制改革，不可能全面解决药品使用与价格方面的混乱；更突出的问题在于，有关政策将招标采购的主体定位为医院。作为利益主体且作为医生个人利益的共同体，医院仍必然以其自身经济利益最大化为目标进行选择，有关问题和矛盾不可能解决。

二是医疗救助制度建设问题。近年来，经济困难群体的医疗问题日益得到关注，一些部门开始探索建立针对经济困难群体的医疗救助制度。这种探索的出发点值得充分肯定。问题在于，针对经济困难群体的医疗救助制度，必须与整个医疗保障体系的建设同步推进。单独推进医疗救助体系很难达到良好的效果。原因之一是在大部分社会成员都享受不到制度化医疗保障的情况下，只针对部分经济困难群体提供医疗救助，医疗资源侵蚀问题难以避免。原因之二是无法回避的贫困陷阱及群体矛盾问题。对最贫困的群体实施医疗救助后，贴近贫困线的家庭和个人就有可能因为疾病问题而沦为最贫困者，而自然产生救助要求。因此，救助范围不得不逐步扩大，直至制度无法支撑。

未来医疗体制的改革方向

一、结合中国国情，明确医疗卫生事业的基本目标定位。

在所有国家的医疗卫生事业发展过程中，特别是对于中国这样的发展中国家，一个无法回避的基本矛盾是：社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，而社会所能提供的医疗卫生资源则是有限的。从这一基本矛盾出发，有限的医疗卫生资源，如何在社会成员之间，以及不同的医疗卫生需求之间进行合理的分配？换句话说，必须首先解决保障谁和保什么的问题。

上述问题的解决方式有三种选择：一是优先满足部分社会成员的所有或大部分的医疗卫生需求。二是对所有社会成员按照实际需求提供均等的、有限水平的服务保障。三是优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，满足更多社会成员更多的医疗卫生需求。

第一种选择的优点在于便于操作，将医疗卫生需求作为私人消费品，购买与服务方式采取市场化的方式即可。这种选择的最大问题在于其会产生非常严重的不公平问题，整个卫生投入的宏观绩效也会很低。中国近年来的改革实践及其后果已经充分证明了这一点。所以，这种选择应当彻底放弃。

第二种选择的优点是可以确保医疗卫生事业的公平性，以及医疗卫生投入的宏观绩效。其主要的问题在于管理和操作上都非常困难，中国的现实情况也不可能接受这种选择。

相比之下，优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，尽可能满足更多社会成员更多的医疗卫生需求是较为合理的选择。尽管这种选择也有不足，但毕竟可以在较大程度上实现对全体公民健康权利的保护，大大提高医疗卫生服务的公平性，而且也便于操作。

医疗卫生事业的基本目标定位选择，不仅关系到社会目标的实现，而且对经济增长的影响也很大。如果中国能够尽快建立一套保证所有老百姓都能享受到基本医疗服务（广覆盖的）的医疗卫生保障体制，一是可以促进社会公平和社会稳定，社会环境的改善必然有利于经济增长；二是对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担，减少疾病带来的经济损失，同时也有利于提高人口素质，强化国家竞争力；三是可以大幅度提高居民的生活预期，刺激消费并带动宏观经济的增长。

二、必须合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式。

基于医疗卫生资源有限性与公众医疗卫生需求无限性的矛盾，还有一个原则性问题必须解决：一定要合理地选择医疗卫生的干预重点和干预方式。这不仅直接关系到医疗卫生投入的宏观绩效，也关系到社会公平问题。选择的惟一标准是使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的增进国民健康的效果。选择的基础则是在不同的医疗卫生干预目标、干预成本和效益（增进国民健康的效果）之间进行比较。

不同的医疗卫生干预环节，对不同类型疾病的治疗，对同一类疾病不同人群的治疗，以及对同一种疾病不同治疗手段的选择，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差别。作为一个发展中国家，在干预重点和干预方式上的选择尤其重要。首先，应当突出公共卫生服务；第二，在疾病治疗方面，应将医疗资源集中于成本低、效益好的基本临床服务；第三，对于那些按照现有技术可以取得较好治疗效果，但成本非常高昂的临床服务，在现阶段不宜广泛提倡；第四，必须彻底放弃那些成本高、效益极差的临床医疗服务；第五，应注重选择更加适宜的医疗技术路线。

目前，中国无论是在城镇医疗保障制度设计还是新型农村合作医疗制度的设计上，都将“大病统筹”作为医疗保障的重点。这种办法得到很多人的认同：大病由于治疗费用高只能通过医疗保障制度来解决，小病则因治疗成本低可以由个人和家庭自行解决。这种思路看似合理，事实上却根本行不通。如果所有的大病问题都可以通过社会统筹来解决，则意味着公共筹资与个人筹资相结合的医疗保障制度可以解决所有人的所有医疗服务需求，这显然不符合中国的基本现实。按照这一思路进行制度设计，基本结果只能是以牺牲大部分人基本医疗需求来满足部分社会成员的大病保障需求，医疗卫生事业的公平性无法实现。另外，医疗卫生的理论和实践已经证明，很多疾病特别是部分大病的发生是无法抗拒的自然规律，对很多大病的治疗和控制是成本很高而效益却很低的，将保障目标定位为大病，也不符合效益原则。

将医疗卫生的干预重点集中于公共卫生以及成本低、效益好的常见病、多发病的治疗与控制是无可非议的选择。但有几个问题需要强调。第一，这种选择主要是针对政府责任而言。如果部分社会成员有特殊医疗需求，而且其个人和家庭力量抑或其他筹资方式（比如购买商业保险等）可以承担相关费用，这种需求应予以满足。第二，常见病、多发病与大病的界限不能简单以治疗费用的高低来区分，而是需要综合考虑多方面的因素。第三，对于部分治疗成本很高、治疗效果很差甚至无法治愈的大病，出于人道主义考虑不可能放弃治疗，合理的治疗方案是采用低成本的维持性措施来尽可能减轻患者的痛苦，实施临终关怀。

在医疗卫生干预重点选择问题上，除了要通过有效的制度设计确保选择的合理性外，应当对所有社会成员进行理性思维教育。不少疾病的发生、演化属于自然规律，是人类现阶段无法抗拒的。即使不存在资源约束，以高投入且很多情况下以增加患者痛苦方式来对抗自然规律是缺乏理性的。

从中国的情况看，尽管卫生资源与医疗需求之间的矛盾依然很大，但与计划经济时期相比，整个国家的经济能力以及卫生投入能力均有了大幅度的增长。如果能够很好地选择医疗卫生的干预重点，充分发挥资源投入的健康效用，全民的健康状况比计划经济时期有更大幅度的改善是不成问题的。

核心问题是强化政府责任

基于医疗卫生事业的特殊性， 无论是基本保障目标选择还是医疗卫生的干预重点选择，靠市场都无法自发实现合理选择，出路只能是强化政府职能。中国计划经济时期医疗卫生事业取得巨大成效的决定性因素也在于此。政府的责任应主要体现在两个方面：一是强化政府的筹资和分配功能，二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。在筹资方面，首先要确保政府对公共卫生事业的投入。公共卫生事业属于典型的公共产品，提供公共卫生服务是政府的基本职责。这一点在任何情况下都不能动摇。除此之外，在一般医疗领域，基于个人疾病风险的不确定性及个人经济能力的差异，政府也必须承担筹资与分配责任，这是实现社会互济和风险分担的前提，也是实现合理干预目标的基本条件之一。

在一般医疗领域如何发挥政府的筹资和分配职能是一个需要讨论的问题。从国际经验看，主要有两种方式。一是直接通过政府一般性税收筹资，为国民提供医疗保障；二是政府组织实施社会医疗保险计划，对国民提供医疗保障。两种筹资和保障方式各有利弊。考虑到中国国情，尤其是考虑到中国二三产业尚不发达，工薪劳动者占全社会劳动者的比重较低，政府直接投入可能更加便于组织和管理。

在全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展方面，一是要干预医疗卫生服务的地域布局，避免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中，以确保医疗卫生服务的可及性；二是要干预医疗卫生服务的层级结构，大力扶持公共卫生及初级医疗卫生服务体系的发展，避免医疗卫生资源过分向高端集中，这是实现合理干预重点选择的基本条件之一；三是要干预医疗卫生服务的服务目标，突出公益性。四是要干预医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能够得到优质服务。

如何更好地实现政府对医疗卫生服务体系建设和发展的干预，是另一个需要讨论的问题。首先，如果医疗卫生服务机构以营利性机构为主体，无法保证社会公益目标的实现。其次，目前很多人崇尚的个别西方国家的非营利机构主导模式，受文化传统、法律和制度基础等多方面因素的影响，在中国也行不通。合理的选择可能还是由政府直接举办多数医疗卫生服务机构，特别是承担公共卫生和基本医疗服务责任的机构。对于公立机构可能出现的效率低下问题，可以通过人事制度、分配制度的改革在很大程度上给予改善。迄今为止，多数发达国家的医疗卫生服务机构仍以公立机构为主体。

对未来医疗卫生体制的设计

一、打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。

建国以来，中国的医疗卫生体制建设特别是医疗保障体制建设，一直是分别城乡、分别所有制乃至分别就业状态来组织实施的。这种制度建设方式已经落后于当前的经济发展阶段。在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突，还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革，以及多种经济成份共同发展等形成的障碍。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。此外，过去只针对少数群体的保障体制所难以解决的体制外侵蚀问题，自然也就不存在了。

二、划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式。

为了合理的分配医疗资源，有必要将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。

包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务属于典型的公共产品，应由政府向全体社会成员免费提供。

在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，需自付部分可进行减免。

对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。

对不同层次医疗服务的界限划定，尤其是基本医疗服务包范围（包括药品和诊疗项目）的确定，可以依据医疗服务领域对各种常见病、多发病的诊疗经验，并结合政府和社会的保障能力来确定。

制度建设初期，基本服务包的范围可控制得小一些，随着经济增长和政府投入能力的提高，再逐步扩充服务包的内容。

三、构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系。

既然在公共卫生问题上政府要承担全部责任，为了便于工作上的统一组织与协调，最好由政府直接组织的公共部门来提供相关的服务。从中国目前的情况出发，基本医疗服务也应主要由公立机构来提供。鉴于公共卫生事业和基本医疗服务之间的紧密联系，二者可以采取合一的体制。这样做，可能更加符合医疗卫生自身的规律，突出预防为主，实现防治结合；同时也可以避免多元服务体系并存带来的资源浪费。

非基本医疗需求属于私人消费品，至少在现阶段如此。因此，主要靠市场化的方式来提供服务。在这一领域，可以充分引入竞争机制，鼓励营利性医疗机构的发展。但是由于医疗服务的特殊性，还是需要保留一部分承担非基本医疗服务责任的高端公立医疗机构。其作用之一是在服务价格方面发挥导向作用，二是在技术路线选择方面发挥导向作用，三是仍需要承担一些相关的政府职能。例如诊疗新技术的推广、新标准的示范，以及特殊时期的应急医疗服务等。

公立医疗机构由政府直接举办，其基本职能是提供公共卫生服务、基本医疗服务以及部分非基本医疗服务。此类机构不得有营利目标和行为，收支要严格分开。对于只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，政府应确保投入。提供非基本医疗服务的公立医疗机构运转费用来源以服务收费和政府投入相结合，可以有盈余，但盈余应当进入国家预算收入并用于推进医疗卫生事业发展。公立机构的医务人员为公职人员，但需通过合同聘任等方式引入激励与约束机制。公立医疗机构的布局由政府统一规划。其中，只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，可以参照政府行政机构的管理方式；承担非基本医疗服务责任的公立医疗机构，可以在确保政府基本意志得到贯彻的前提下，给机构以更大的独立性。

营利机构完全按照企业方式运作。政府对医院和医务人员的资质条件、服务价格、服务质量等实行全面监管。

非营利医疗服务机构按照一般非营利机构的模式运作。机构不以营利为目的，盈余只能用于事业再发展。政府给予相关税收等方面的优惠，同时进行全面监管。

四、全面推进医药分开。

按照以上制度设计，在基本医疗服务领域，前述医药不分、以药养医等问题应当可以彻底杜绝。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开；二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。

五、建立并逐步完善筹资与组织管理体制。

基本政策框架、服务内容和标准由中央政府来确定。在公共卫生和基本医疗保障领域，保持全国大体均等的水平。但公共卫生服务和基本医疗保障涉及千家万户，具体的组织实施责任还是要更多地依靠地方政府。从中国目前的情况看，以县级政府作为组织实施的责任主体，应该是比较适宜的选择。

为了实现医疗卫生事业特别是公共卫生及基本医疗事业的均衡发展，实现服务的公平，筹资责任应以中央政府为主，各级政府合理分担。可以考虑由中央政府承担医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用，而诸如医疗设施的基本建设等费用，则主要靠地方政府来承担。地区间的财政能力差异问题，可以通过强化一般性的财政转移支付来逐级解决。

为了尽可能做到财权与事权的统一，财政上需要做出相应的安排。例如，调整中央政府财政支出结构，增加医疗卫生支出；适当调整中央和省级政府的收入比例；中央财政设置专项预算科目用于补贴落后地区的医疗卫生费用等。长期来看，则应在税制改革的基础上，调整中央、省、县级政府之间的收入比重；设置专项税收用于医疗卫生事业。同时根据按保障目标测算的人均费用标准和各地（县）的人口数量，核定各地（县）的基本医疗服务总费用，列入中央财政的年度预算，并按季度通过省级财政直接拨付给县级执行机构。

为了确保公共卫生和基本医疗服务的稳定，必须改进各级财政的预算制度，对公共预算中的医疗卫生科目实行分账管理，禁止任何形式的相互挤占和挪用。此外，可以在中央和省两级建立专门的医疗卫生基金，以应付各种不时之需。

六、新旧体制的衔接方式。

一是现有医疗保障体制与目标体制的衔接问题。关键是保证目前享有较高水平保障的社会成员的实际待遇水平不发生明显降低。出路是为他们提供补充保障。例如，对政府公职人员以及其他获得过医疗保障承诺的国有经济部门的中老年职工等，可采取由政府统一提供附加商业医疗保险的方式予以解决。对企业职工，则政府可以通过税收优惠政策，鼓励企业参加商业性大病医疗保险。

二是对现有医疗服务机构的分类改革问题。对现有医疗服务体系的改革只能是“抓小放大”，同时承担公共卫生和基本医疗责任的公立医疗卫生机构，主要应通过对现有各级公共卫生机构、二级以下的公立综合性医院、以农村乡镇卫生院和城市社区医院为主的基层医疗服务机构的改革、调整、合并形成。对目前三级以上的大型专业性或综合性医院，则应进行分类改革，部分改制为营利性机构，部分改制为非营利机构，还有一部分应继续保留其公立机构的性质。

七、对有关体制设计可行性的简单分析。

对于这样一个“全覆盖”的制度设计，可能的担心来自筹资能力问题。我们认为，从整个国家的经济能力看，这一担心没有根据。

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【关键词】 医疗付费方式； 新型农村合作医疗； 预付制； 按人头付费； 按单病种付费

医疗费用支付方式（简称医疗付费方式）指向医疗服务机构和医生支付医疗服务和药物的价格机制，实质上也是针对医疗机构及医生的监督及激励机制。医疗付费方式的设计是医疗保障制度的一个关键问题，在医疗保障制度中起着杠杆作用，国际经验表明，设计合理的医疗付费方式可以对医疗服务的品质和价格实施有效的监控，抑制“供方诱导需求”现象，控制医药费用的不合理增长，从而实现医疗保障制度的可持续发展。目前，在我国，医疗付费方式的改革是新型农村医疗合作制度稳步推进并最终成功的关键。

一、医疗费用支付的主要方式及特点

根据医疗费用支付的时间，医疗费用的支付方式可基本分为两类：后付制和预付制。后付制指在医疗服务行为发生后，医疗保险机构以投保人实际发生的医疗费用为基础向医疗机构支付医疗费用的方式，按服务项目付费是典型的后付制。预付制一般是指在医疗费用发生之前，医疗保险机构按合同规定标准向医疗服务机构预先支付费用的方式，又可分为按总额预付、按人头预付和按病种付费三种方式。

（一）按服务项目付费方式

按服务项目付费，是指医疗保险机构根据医疗服务机构实际提供的医疗服务量和医疗服务的价格支付医疗费用的方式。这是我国目前运用最广泛的一种医疗付费方式，属于“后付制”。在这种支付方式下，医疗费用的高低主要取决于医疗服务项目的多少。这种付费方式的优点是：医疗服务机构的收入与提供的服务量相关，所以病人的要求容易得到满足，而且操作简单。按服务项目付费方式的主要缺陷有：一是缺乏内在费用约束机制，容易诱导医疗服务机构过度提供服务，从而浪费医疗资源，导致医疗费用不合理上涨；二是需要医疗保险机构对繁多的医疗项目进行审核，其审核、监督成本增加。

（二）按服务单位付费

按服务单位付费是介于按项目支付与按病种支付之间的一种费用支付形式，它把患者每次住院分解成每天或其他单元（比如每住院日、每门诊人次）来付费，按照预先确定的每服务单位标准支付医疗费用。其优点是有利于医院抑制不必要的服务和用药，程序简便，且患者可以得到各种医疗服务。其缺点是医院出现人为分解门诊处方或住院次数，增加就诊者门诊次数，延长患者住院天数；由于未对单元服务的总量进行控制，服务量过多或不足都易导致医疗费用总额失控；患者就诊次数增加。

（三）总额预算付费方式

总额预算付费方式是由医疗保险机构与定点医疗服务机构协商后确定其一定时期的总额预算，医疗保险机构在支付该定点医疗机构医疗费用时，以此预算数作为支付的最高限度，来控制医疗费用的支付。总额预算制的优点是：会促使医疗服务机构降低成本，提高资源利用效率，而且医疗保险机构可以降低监督成本，并降低医疗基金运行的风险。但是在总额预算制下医疗服务机构提供医疗服务的积极主动性严重不足，这可能会阻碍医疗服务技术的更新与发展，降低医院提供服务的积极性和主动性，导致医疗服务数量和质量的下降，患者有可能得不到合理科学的医疗服务，出现“看病难”的现象。而且在总额预算制下，预算总额的合理确定比较困难。

（四）按病种付费方式

按病种付费是指医疗保险机构支付的医疗费是按诊断的病种来支付的，而与医疗服务机构的服务量和每个病人的实际费用无关。按病种付费分为按单病种付费和按DRGs付费。在按单病种付费方式下，不考虑病人的特征、并发症与合并症等情况，对于诊断为相同病症的患者支付相同的医疗费用；按DRGs付费则是一种病例组合方法，在综合考虑病人特征、并发症与合并症的基础上把具有某一方面相同特征的病例归为一组，支付相同的医疗费用。

按病种付费方式下，如果治疗成本超过了病种支付标准，医疗服务机构就要亏损，因此这种付费方式可以有效抑制过度消费的现象，避免大处方、重复检查，从而有效地控制医疗费用的不合理上涨。但是这种付费方式也可能造成医疗服务机构服务不足和服务质量的下降，当诊断界限不确定时，医疗服务的提供者往往使诊断升级，以获取更多的补偿；另外，在按单病种付费方式下，由于病例的差异导致费用标准的制定缺乏科学性，而按DRGs付费则存在制定标准复杂、调整频繁、管理成本高的缺点。

（五）按人头付费方式

按人头付费方式是指按照定点医疗服务机构服务对象的人数和事先确定的每人费用定额，预先偿付医疗服务费用的方式。按人头付费方式下，可以促使医疗服务提供方自觉采取费用控制的措施，并通过日常疾病的积极防治，以降低发病率，减少费用开支，从而提高医疗资金利用的效率。其缺点是容易导致医疗供给不足，服务质量下降。

二、新型农村合作医疗付费方式的现状分析

（一）按项目支付是新型农村医疗最基本的付费方式

目前在我国大部分地区的新型农村合作医疗实行了大病统筹（或住院统筹）加门诊统筹的制度。对于门诊统筹，大部分地区采取的都是按照实际门诊费用一定比例报销，并设置一年内报销限额的制度。而对于大病统筹（或住院统筹）普遍采取的付费方法都是设置一定的起付线，参保者超过起付线以上的费用，根据就诊医疗机构级别的不同，根据在报销范围的实际医疗费用按照不同的报销比率报销。无论是门诊统筹还是大病统筹实际上采用的都是按项目支付费用的方式，并且我国目前大部分地区新型农村合作医疗这种按项目支付费用的方式，都不是医保机构直接支付医疗费用给医疗服务机构，而是先由参保农民在就医时垫付，事后再到新农合管理机构进行报销。

这种付费机制在实务中相对来说可操作性强，对相关信息网络建设的要求较低，所以在新农合制度实施初期是一个比较现实的选择。但是随着新型农村合作医疗制度改革的深入，其弊端越来越明显，且成为影响新型农村合作医疗制度实施效果的重要障碍。各地新农合管理机构的主要职责和精力都放在对参保者的处方、病历、收费清单的审核以及具体补偿金额的计算等工作中，缺乏对医疗服务机构有效的审查和监督，在医疗费用的支付中并没有形成真正的第三方购买机制，参保农民在就医时仍然是作为一个单个的病人，没有能力对医疗服务机构的行为进行监督。医疗服务机构在提供医疗服务的过程中，提供不必要的检查、开大量处方等现象很常见，甚至有些医疗机构对于参保农民诱导过度消费的现象更为严重，导致农民实际医疗负担并没有明显降低，严重影响了新型农村合作医疗制度的实施效果。

（二）部分地区实行了总额预付、按单病种付费方式的改革

随着新型农村合作医疗制度的推进，卫生部已明确提出把支付方式的改革作为新型农村合作医疗制度改革的重点。目前，从全国来看，新型农村合作医疗制度支付方式改革主要集中在新农合基金的门诊总额预付和住院按单病种付费方面。大部分改革试点地区门诊总额预付主要在乡和村两级开展，采取门诊统筹基金总额控制，按人头或者门诊人次确定定额，预付给乡村两级定点医疗服务机构，定点医疗机构按规定要求为参合人口提供医疗服务。住院按单病种付费主要在县和乡两级开展，主要选取一些易诊断、治疗方案稳定、疾病界定清楚的病种，按照当地同级医疗机构该病种既往几年的平均诊疗费用，结合物价增长因素和新农合基金能力，确定支付定额。

新型农村合作医疗支付方法的改革，在一定程度上控制了改革试点区域医疗费用的不合理上涨，但是也存在一些问题。首先，由于中国大部分农村地区的乡镇卫生院已经破败，医疗条件较差，医疗人员的流失导致医疗水平较低，而村卫生室的条件更是堪忧，在实行门诊乡和村两级的总额预付支付改革的同时，一部分地区农村医疗机构的建设并没有同步实施，而乡村的个体诊所并没有被纳入定点医疗机构体系，这导致了农民对乡村两级定点医疗机构的利用率较低，农民实际的医疗费用并没有明显降低；另外，门诊总额付费机制和按单病种付费缺乏科学合理的测算方法和监督考核指标；再次，按单一病种支付由于在实施过程中对定点医疗机构缺乏有效的监督机制，存在诊断升级的现象。

三、新型农村合作医疗付费方式改革的现实选择

（一）多元化的混合付费方式是新型农村合作医疗付费方式改革的现实选择

如前所述，任何一种医疗付费方式都有利弊，对医疗服务的质量、效率和费用也会产生不同的影响，在具体实施过程中，需要具备不同的条件，其优势和劣势也不尽相同。在新型农村合作医疗付费方式的选择中，最重要的是根据现实情况，通过医疗付费方式的合理选择，能够最大程度消除其负面效应，发挥优势。根据我国目前农村医疗服务和管理体制的特点，多元化的混合付费方式是新型农村合作医疗付费改革的现实选择。

笔者认为，对于门诊费用，在农村基层医疗服务条件较好的地区，可以采用人头付费的方式，乡镇卫生院、村卫生室和具有门诊服务资格的门诊医疗所都可以成为定点门诊机构，参保农民可以自由挑选定点门诊机构，并可以在一定期限内更换，人头费可以根据上一年该地区内的门诊费用总额和人数以及筹资水平进行测算，同时根据定点参保者的年龄结构、性别和慢性病类型进行加权。而对于农村医疗基础服务条件较差的地区，公立医院可以逐步推进按照总额预付方式，而私营诊所可以保留按项目付费，由参保人员自行确定定点医疗服务机构。无论按人头支付还是总额预付，医保管理机构都可以通过与医疗服务机构签订合同，将一部分医疗费用作为绩效延迟支付，医疗服务方的绩效达标才可以得到这部分医疗费用。绩效的考评可以根据参保人员的评价、转诊情况、健康水平等指标综合考虑。

对于大病统筹（或住院统筹）可以采用按单一病种支付、按项目支付和总额预付相结合的方式。对于诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病可以采取按单一病种支付的方式；对单一病种支付外的大部分病种特别是一些慢性疾病可以采用按床日付费的方式，但是要注意对不同医疗机构、不同病种确定不同的床日付费标准；对于手术费用可以采用按照项目支付的方式；对于定点医疗机构的医疗费用整体上可采用总额预付的方式，进行总额控制。当然，每一个地区可以根据自己的实际情况，灵活设计不同的混合付费方式。

（二）循序渐进是新型农村合作医疗付费方式改革的原则

每一种医疗付费机制都必须要求一定的制度环境，为达到医疗付费机制改革的效果，在选择付费机制时，应保证其和运行环境相作用的合理和科学性。在实务中，应该根据各地区新型农村合作医疗不同的保障水平、治理环境、农村医疗卫生服务的发展水平和现状，因地制宜、循序渐进地推进。我国目前已经把新型农村合作医疗付费方式的改革作为新型农村医疗合作制度推进和改革的重中之重，卫生部明确提出要用3到5年的时间把医疗付费方式由后付制转变为先付制，但是在改革的过程中，要警惕为了政策而改革，迷失改革的方向和目标。要始终明确改革的目标是为了促进医疗服务的公平性、可及性，在满足农民医疗服务基本需求的基础上，改进制度效率。要意识到按服务项目付费的支付方式仍可能会在未来一段时期内存在。支付方式改革是一个系统工程，涉及到方方面面，不可能一蹴而就，在改革过程中应该保证平稳过渡，过渡期内应不断完善按项目付费的配套及监督机制。

（三）配套制度设施的完善是新型农村合作医疗付费方式改革的必要条件

1.要重建农村医疗服务体系

我国目前大部分地区乡镇卫生院和村卫生室处于衰败状态，这也是导致农村医疗服务的可及差，医疗费用高的主要原因。农村基础医疗特别是乡村两级医疗服务体系的不完善，严重影响和制约了新型农村医疗付费制度改革的效果。大部分农民在看门诊时通常习惯到个体医疗诊所或县级医疗机构，基层农民医疗机构没有有效地发挥疾病预防和基础医疗保健的作用，而大部分地区又没有把个体医疗诊所作为定点门诊医疗机构，这就严重影响了门诊费用按人头付费或总额付费的效率，并没有实际降低农民的门诊医疗负担。所以加强乡镇卫生院和村卫生室的建设，同时逐步把一些有资质的私人医疗诊所纳入定点门诊医疗机构是新型农村合作医疗付费机制改革的必要条件。政府要在资金的投入和人才培养政策上做出一些调整，重建农村基层医疗卫生体系。重建后的乡镇医院成为本地区的社区医疗服务中心，承担本地区农民的预防保健、公共卫生和基本医疗服务。另外通过将各种所有者性质的有资质的基层医疗机构纳入医疗定点机构，形成基层门诊医疗服务市场的竞争机制。

2.要加强信息网络的建设

信息化网络的建设是新型农村合作医疗付费方式改革的重要技术支撑，高效的信息网络系统不但会简化医疗费用报销审核的手续，降低新型农村合作医疗管理的成本和难度，提高新型农村合作医疗的监管能力，而且还可以为新型农村合作医疗付费方式改革中的价格标准制定等关键问题提供动态数据支持。要通过改善新型农村合作医疗信息系统的硬件和软件条件，将所有定点医疗机构和新型农村合作医疗管理部门纳入同一个信息系统，并建立辖区参保人员的电子档案，实现各定点医疗服务机构的业务数据和新型农村合作医疗管理中心的实时数据共享，以便新型农村医疗管理部门可以对参保农民及医疗服务机构的诊疗行为进行电子监控和审核，并实现参保人员就医补偿的及时报销，通过医疗服务数量和价格的动态监控，及时调整医疗付费的有关价格标准。

3.要完善相关的管理和监督机制

首先，要完善对各级定点医疗服务机构的监督机制，将医疗付费方式的改革和对定点医疗服务机构的考核与评估结合起来，建立包括患者满意度在内的系列考核指标，并通过动态的定点医疗服务协议的管理，对医疗服务机构进行有效的监督，从而提高其医疗服务的质量，并规范其诊疗行为；其次，要规范新型农村合作医疗管理的有关机制，并通过相关法律法规的完善，明确利益各方的责和权，为新型农村合作医疗制度安全有效的运行提供保证，从而为新型农村合作医疗制度下医疗费用的支付提供制度保证；最后，要建立合理有效的价格谈判机制和医疗价格确定机制，并加强对医疗成本测算的研究，从而确定较为合理的付费标准。

【参考文献】

［1］ 赵曼，张广科.新型农村合作医疗保障能力研究［M］.北京：中国劳动社会保障出版社，2009.