城镇医疗保险范文

导语：如何才能写好一篇城镇医疗保险，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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建立了城镇职工医疗保险制度以后，城镇医疗保险的覆盖率仍然很低，因此，国家开始对城镇医疗保险制度进行更深层次的改革。2009年，国务院讨论通过《关于深化医疗卫生体制改革的意见》、《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，提出加快建设基本医疗保险制度，适当提高个人保费的缴纳标准，建立国家基本药物制度，建立一个科学合理的医疗保险药物报销目录，建立初级卫生保健服务社区等，提高了医疗保险业的整体水平。

二、制约我国城镇职工医疗保险改革的瓶颈

随着体制改革的进一步深化，现行社会医疗保险体制存在的矛盾也逐渐凸显，主要体现在以下几个方面：

（一）目前的社会保险体制下，企业是社会保险制度的主要供款者

按照现行的供款原则，企业的制度缴费率是28%，其中养老保险为20%，医疗保险为6%，失业保险为2%，再加上国有企业的养老负担，一些企业的实际缴费率甚至高达50%。高缴费率，一方面大大损害企业的经济竞争力，另一方面迫使企业采取拒缴行为，拒缴行为又会威胁到保险制度的资金动员能力，并且增加制度风险。此外，统筹基金起付标准比较高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，参保人的自负医疗费用比例较高，一旦患上大病，统筹基金和个人账户支付不足，参保人不得不付现以支付高昂的医疗费用，增加了其经济负担。

（二）医院补偿机制的缺陷

医院补偿机制指的是医院获得收入的方式。医院的性质是非盈利性的，其经费来源于财政拨款，其他日常性成本通过医疗服务的收费来补偿。随着市场经济的发展，政府对国有医院的补偿规模逐渐降低，追求经济利益成为医院的经营动机。在追求利润的驱使下，医院常常给患者开大处方，特别是国外的进口药品。医院“以药养医”的补偿机制，严重冲击了我国的基本医疗保险制度的顺利运转。

（三）医疗保险缺乏竞争机制

医疗卫生事业是公共领域，因为它是国民维持正常生存所必需的，同时它也需要政府的干预，如果放任自由，必然损害广大的城乡居民，进而损害整个医疗卫生事业的健康发展。但是，这并不意味着医疗卫生领域就不需要竞争机制，没有竞争就没有发展。目前，由于缺乏有效的合理竞争，导致提升医疗服务质量和效率、降低医疗服务价格的目标迟迟难以实现。

三、推进我国城镇职工医疗保险改革的对策思路

（一）充分发挥政府的主导作用

首先，政府应该加大宣传的力度，通过多种途径宣传医保政策、制度、医保的目的和意义，提高各部门各单位对医药的重视，促进职工群众增强参保的意识。其次，政府要运用法律、行政、经济等手段，加强对医疗服务规范和质量的监管，充分保护消费者的利益。政府不仅要公开医疗保险费用收入与支出等信息，还要披露医疗服务机构有关成本、收费及质量等方面的信息。第三，政府应合理安排对卫生事业的投入，调整卫生事业费的支出结构，促进医疗机构的改革，规范医疗行为，促进我国医疗卫生的改革，更加合理地配置医疗资源，促进社会的相对公平。最后，加快制定统一的医疗保险立法，使城镇医疗保险制度规范化。

（二）完善多层次的社会医疗保险体系

在医疗保险中，引入竞争机制，打破垄断，同时建立多层次的医疗服务体系。第一层次的医疗服务面向大众，主要由社区卫生服务组织提供，便于城镇居民就近选择社区卫生站的大夫就诊；第二层次的医疗服务是面向慢性病患者，慢性病具有治疗期限长、医疗费用固定的特点，可以建立各种慢性病俱乐部，为慢性病患者提供专项的服务；第三层次的医疗服务是面向重大疾病患者，主要由三级甲等医院提供。此外，要大力开展商业医疗保险，逐步建立商业医疗保险为主，社会医疗保险为辅的医疗保险体系，不但提高了整体的医疗保障水平，还能减轻国家和企业的负担。

（三）完善医疗保险的筹资与基金监管机制

建立合理的筹资机制和医疗统筹基金的监管机制，是医疗保险制度改革成败的关键环节。我国的医疗保险筹资机制本质上是通过政府、企业与个人的责任分解实现利益再分配的制度安排。现阶段，我国的医疗保险虽然是企业和个人共同负担，但依然是以单位缴纳为主。医疗保障的赔付金额大，保险费难以计量，因此必须考虑基金的资本积累与投资营运，才能缓解新型医疗保障体系的制度风险。为了确保基本医疗服务的稳定性，必须改进财政预算制度，对医疗卫生预算实行分账管理，禁止任何形式的相互挤占和挪用。加强医疗保险基金的管理和监督机制，注重建立外部监督检查制度，保证国家医保政策落实到位，保持社会统筹基金的健康运转。

（四）完善医疗医药体制的配套改革

医疗医药体制改革与城镇医疗保险改革密不可分。医药分开是解决医院靠药品谋利的一剂良方。加强医疗服务管理，能够有效控制医疗保险费用的支出。配合医疗保险改革，必须推进医疗医药体制的改革。一是在调整医疗服务价格的基础上严格限制医院的收入比例，医药分离；二是实行严格的价格监管，最大限度地控制医药合谋；三是建立基本药物制度，保证用药的安全和价格的低廉，降低患者的医药费用；四是建立合理使用医疗资源的制约机制，保障广大群众享受基本医疗服务的权利；五是引入竞争机制，降低患者的经济负担，为患者提供方便优质的医疗服务。

四、结语

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第一条为完善社会保障制度，保障职工基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见》等有关规定，结合成都市实际，制定本办法。

第二条实施城镇职工基本医疗保险遵循以下原则：

（一）基本医疗保险的水平应与我市的社会经济发展水平相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险，实行属地管理；

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

第三条市劳动保障行政部门主管全市城镇职工的医疗保险工作。区（市）县劳动保障行政部门主管本行政区域内的城镇职工的医疗保险工作。市和区（市）县劳动保障行政部门按照规定设立的社会保险经办机构（以下简称社保机构）依照本办法的规定，具体承办所辖统筹范围的医疗保险业务。

第二章基本医疗保险范围和统筹层次

第四条本市行政区域内的下列城镇用人单位和人员（包括退休人员和按国务院有关规定办理的退职人员），必须参加基本医疗保险：

（一）企业（包括各种所有制和各种组织形式的企业）及其职工；

（二）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员；

（三）民办非企业单位及其职工；

（四）有雇工的城镇个体工商户及其雇工；

（五）其他应参加基本医疗保险的单位及其职工。

有条件的乡镇企业及其职工可本着积极稳妥和区别对待的原则，逐步纳入基本医疗保险。

没有雇工的城镇个体工商户和城镇自由职业人员，应当参加基本医疗保险。

在本市行政区域内的外国人和港、澳、台地区人员，不适用本办法。

第五条离休人员、老不参加基本医疗保险，医疗待遇不变。原由财政支付的机关、事业单位的离休人员、老的医疗费，由劳动保障行政部门负责管理；原由企业及其他单位支付的离休人员、老的医疗费，仍由所在单位负责管理，支付确有困难的，由同级政府帮助解决。在切实保障离休人员、老医疗待遇不变的前提下，要加强医疗费用管理。具体办法由市劳动保障行政部门会同财政、卫生和老干部主管部门制定。

二等乙级及其以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠道解决，由社保机构单独列帐管理，医疗费支付不足的部分，由同级政府帮助解决。其医疗管理办法由市劳动保障行政部门会同财政、民政、卫生行政部门制定。

第六条基本医疗保险在全市范围内实行统一制度、统一标准、统一管理。基本医疗保险基金以市和区（市）县为统筹单位，条件具备时再实行全市统一调剂。

（一）市社保机构经办下列单位的基本医疗保险业务；

1、锦江、青羊、金牛、武侯、成华区（含高新区，以下统称五城区）范围内，由市或省工商行政管理部门发给营业执照的生产经营性单位；

2、五城区范围内，经市或市以上有关部门批准成立的非生产经营性单位；

（二）区（市）县社保机构经办下列单位的基本医疗保险业务：

1、由区（市）县工商行政部门发给营业执照的生产经营性单位；

2、区（市）县有关部门批准成立的非生产经营性单位；

3、由市或省工商行政管理部门发给营业执照，地处五城区以外的区（市）县的生产经营性单位。特殊情况经市劳动保障行政部门批准后，可以到市社保机构参加基本医疗保险。

4、由市或市以上有关部门批准成立，地处五城区以外的区（市）县的非生产经营性单位。特殊情况经市劳动保障行政部门批准后，可以到市社保机构参加基本医疗保险。

城镇个体工商户和城镇自由职业人员，居住在五城区以内的，可到市或所在地的区社保机构参加基本医疗保险；居住在五城区以外的区（市）县的，到所在地的区（市）县社保机构参加基本医疗保险。

第七条跨地区、生产流动性大的企业及其职工，经市劳动保障行政部门批准，可以采取相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

第三章缴费标准

第八条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按职工工资总额的7.5%缴纳。职工个人按上一年本人工资收入的2%缴纳，由用人单位在其工资收入中代扣代缴。个体工商户和自由职业人员基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费全部由个人缴纳。按国家和省、市有关规定并经有关部门办理退休手续的退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

用人单位的人均工资总额，低于上一年本市职工平均工资60%的，以上一年本市职工平均工资的60%作为缴费基数；职工个人的工资收入低于上一年本市职工平均工资60%的，以上一年本市职工平均工资的60%作为缴费基数。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，由再就业服务中心以上一年本市职工平均工资的60%为基数缴纳。

个体工商户和自由职业人员以及新建单位均以上一年本市职工平均工资为缴费基数。

第九条企业依法破产，应当依照法定顺序清偿欠缴的医疗保险费，并按上一年度本市退休人员人均医疗费实际支付额，为退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费用。

用人单位因解散或撤销，应当优先清偿欠缴的医疗保险费，并按前款规定的标准一次性缴纳退休人员的医疗保险费用。

第十条在建立完善基本医疗保险制度的基础上积极开展补充医疗保险。具有条件的单位应当按照本市职工补充医疗保险办法为职工建立补充医疗保险，所需费用在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支。特定行业福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第四章个人帐户和统筹基金

第十一条基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。个人帐户和统筹基金分开核算，互不挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费，统筹基金用于支付住院医疗费。

第十二条社保机构按下列标准为参保人员建立个人帐户，并制发医疗保险卡：

（一）不满50周岁的在职职工：个人按2%缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴费计入个人帐户的金额，按年龄计算，每1周岁增加本人缴费基数的0.02%；

（二）年满50周岁的在职职工：个人按2%缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴费计入个人帐户的金额，按年龄计算，每1周岁增加本人缴费基数的0.035%；

（三）退休人员按上一年本市职工平均工资的2%划入；按年龄计算，每1周岁增加上一年本市职工平均工资0.035%。退休人员的个人帐户金全部从单位缴费中划入。退休人员基本养老金高于上一年本市职工平均工资时，以其基本养老金为基数。

第十三条个人帐户金及利息属于参加医疗保险人员（以下简称参保人员）个人所有，可以结转和继承。本人到医疗保险统筹范围外的单位工作时，个人帐户随之转移。

第十四条统筹基金起付标准和最高支付限额

（一）统筹基金起付标准：住一级医院为入院时上一年本市职工平均工资的5%；住二级医院为入院时上一年本市职工平均工资的8%；住三级医院为入院时上一年本市职工平均工资的12%。起付标准按次计算，一个自然年度内多次住二级或三级医院的，逐次降低1%。

（二）统筹基金最高支付限额：一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计为上一年本市职工平均工资的4倍。

第五章基本医疗保险待遇

第十五条参保人员在定点医疗机构门诊或在定点药店购药的门诊医疗费和药费，从个人帐户中支付，超支自理。确需长期门诊治疗的特殊疾病，个人帐户不足支付的，可由统筹基金支付一部分。具体病种和支付办法由市劳动保障行政部门会同市卫生行政部门和财政部门另行制定。

第十六条参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的一次性住院医疗费，其数额在统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的部分，个人先自付一部分特殊费用以后，由统筹基金支付75%，在此比例上，每1周岁增加支付0.2%。

个人先自付一部分特殊费用按住院期间下列费用的20%计算：

（一）实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目的费用；

（二）使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”药品费；

第十七条个体工商户和自由职业人员缴纳基本医疗保险费满1年以后发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付。

第十八条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助。补助标准根据国家和省政府的规定，由市劳动保障行政部门会同市财政等有关部门另行制定。

第十九条工伤（职业病）、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。已参加工伤保险、生育保险的，按工伤保险、生育保险的有关规定支付。没有参加工伤保险、生育保险的，由原资金渠道列支。原享受公费医疗的机关事业单位职工的工伤、生育医疗费用，在参加工伤、生育保险前列入基本医疗保险支付范围，具体报销办法另定。

第二十条缴费单位和缴费个人应当按本办法的规定不间断并足额缴纳基本医疗保险费。中断缴费时，统筹基金停止支付其医疗费用。缴费单位和缴费个人按规定足额缴纳中断期间的基本医疗保险费、利息和滞纳金以后，中断缴费期间发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付。

第六章基本医疗费用结算

第二十一条参保人员门诊或购药，凭医疗保险卡由定点医疗机构或定点药店记帐，属于基本医疗保险支付范围的门诊医疗费或药费，由定点医疗机构或定点药店与社保机构结算。

第二十二条住院期间的医疗费用，应由统筹基金支付的部分由医院与社保机构结算，应由个人负担的部分由医院与个人结算。

入院时个人要向医院缴纳一定数额的预付金，用于支付应由个人负担的费用。预付金的具体数额由医院根据病情确定，出院时医院与个人结算。收取费用时医院应向缴款人出具收款赁据。

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根据《xx市劳动和社会保障局关于开展就业和社会保险专项调查的通知》（渝劳社办发[2008]160号）文件要求，我中心组织相关人员对2003年以来医疗保险的情况进行了调查统计，现将情况报告如下：

一、基本情况：

我县于2003年起开始施行城镇职工医疗保险。截止2008年6月，参加城镇职工基本医疗保险人数16023人，其中在职职工11536人，退休职工4487人。2008年7月，我县启动了城乡居民合作医疗保险，城镇居民正在参保过程中，估计参保人数共计33万人（其中城镇居民4万人，农村居民29万人）。

二、存在的主要问题：

（一）基本医疗保险统筹基金收支平衡压力很大（为便于分析，我们将基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金，因为个人账户基金实际上不能用于统筹支付，所以只分析可以统筹支付的基金，在本报告中称为统筹基金）。

我县基金收入的基本稳定与基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖锐。从2003年至2007年，基本医疗保险统筹基金收入的平均增长速度为6%，而基金支出的平均增长速度为33%。

我县基本医疗保险统筹基金收支的突出矛盾从2005年开始表现出来，2005年全年统筹基金收入446.29万元，支出423.93万元，当年余额仅为22.36万元，表示当年收支已经达到失衡的边缘。2006年，统筹基金收入597万元，支出667万元，当期余额－70万元。2007年，医疗保险统筹基金收入577万元，支出465万元，当年结余112万元，结余数额很小。按此趋势发展，预测我县基本医疗保险统筹基金到2008年，收支平衡压力将很大。从全国、全市、全县的基本医疗保险运行情况看，我县基本医疗保险统筹基金的这种趋势发生逆转的可能性甚微，除非进行政策的有效调整。

（二）存在问题的主要原因。通过对运行以来的各方面进行全面分析，出现这一突出问题的原因主要有以下几个：

1、我县特殊政策形成的特殊原因。以下是我县与其他区县相比较具有的特殊政策形成的风险，属于个性原因。

（1）参保规模和征缴基数的影响，使基金收入总量小。

①参保规模小，形成我县基本医疗保险的固有风险。我县基本医疗保险的参保人数只有1.6万人，比其他许多县都少。保险这个特殊的行业遵循其固有的“大数法则”，即规模越大，风险越小，所以，我县基本医疗保险的风险本身较大。

②基金征缴基数使我县基本医疗保险的风险进一步扩大。我县基本医疗保险实行的是单基数征缴，即基本医疗保险基金的征收基数为在职职工工资，退休职工工资不计入缴费基数；同时在职职工个人要缴纳一定费用，退休职工个人不缴费（除大额医疗基金人月均缴2元外）。与其他一些区县有所不同的是两个方面：一是单基数与双基数的问题，南川、梁平等县实行双基数缴费，就是退休职工个人虽不缴费，但所在单位要以退休职工的工资为基数缴费。如果按双基数征收，以我县目前6.5%的比例，每年应对退休职工征收基金约230万元。二是工资基数的不高。我县参保职工平均工资较低。

以上两个原因，致使我县基本医疗保险基金的收入总量不足以支撑支出的增长。

（2）报销政策的影响，使基金支出增大。

我县基本医疗保险的费用报销政策较为优惠。我县2007年平均报销率为医疗总费用的78.1%（包括医疗补助），在全市处于高位。据考察，其他区县在65%左右，主要原因是其他区县均未实行医疗补助政策。我县优惠的报销政策对参保职工是有利的。但是，部分政策在实践中被参保职工“过分合理化”运用，增加了基金平衡的难度。

①基本医疗补助政策影响。（按政策，只有公务员才实行医疗补助,但我县的作法是将医疗补助政策扩大到所有参保人员，参保单位按工资基数的一定比例筹集医疗补助资金,目前按2%左右,其中行政事业单位由财政解决；补助办法是对报销比例较低的情况进行补助，提高总体报销水平）。我县基本医疗补助政策在提高职工医疗保险待遇的同时，也减弱了基本医疗保险基本政策（暂行办法）中对住院“门槛费”和转外就医的控制，使职工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，转外就医成风。可以说，对起付线和转院自付部分的补助促进了小病住院和盲目转院的发生。

a、小病住院使住院人次率陡增。我县2003年住院人次率6.6%、2004年13.65%、2005年20.1%、2006年19.7%、2007年17.8%。2004年小病住院（此处指一次住院医疗费用总额在800元以下的；此种情况在医疗补助政策实行前由于个人支付比重高，一般情况不住院治疗）159人次，2005年小病住院478人次，比2004年增加319人次。2006年小病住院607人次，2007年687次。2007年小病住院占同期总住院人次的20%左右。据了解，其他区县的住院人次率在10%——15%。出现这种情况的原因很多，医疗补助是重要因素之一。实行医疗补助政策后，住院费用报销的起付点实际上大幅度下降（我县暂行办法中设置的起付线为一级医院509元、二级医院727.4元、三级医院872.88元；实行补助后，实际支付的起付线仅有设置起付线的20%左右）。设置起付线的主要目的之一就是为了控制小病住院，进行补助后的起付线基本上失去了控制小病住院的作用。几年来，住院一次的最低费用为141.29元，远远低于起付线，但由于有补助，职工仍去住院，这不仅浪费了医疗基金，同时这种经常性的小病住院，对职工个人身体状况造成严重的不良后果。我县住院人次增长快还有一个重要原因是报销比例高，部分职工生病后首选住院。

b、转往统筹区外的高级医疗机构就医的人次增加、费用大增。由于交通方便，再加上医疗补助政策的实施，使转外就医的自付部分由10%降低为实际自付2%左右，根本起不到控制一般疾病转往大医院就医的问题。2003年、2004年、2005年三年分别为转外就医分别为74人次、159人次、267人次，转外就医医疗费用总额分别为56.2万元、147.1万元、383.4万元，两项指标均逐年大幅上升。2006年、2007年转外就医人次占总住院人次分别达到20.7%和22%。县外医疗机构住院医疗费用发生额占总住院费用比重06年为55.8%，07年为57.5%。这在医疗补助政策出台以前多数参保职工是不会选择转外就医的，因为首先要自付10%的医疗费。从其他区县的情况看，为控制盲目转外，转院自付的实际负担比例均在10%左右，其中梁平县高达15%。

②特殊疾病报销政策的影响。2004、2005年、2006、2007年全县特殊疾病人数分别达到为540人、675人、755人、909人。2007年特殊疾病辩证门诊费用支出83.5万元，为当年统筹基金支出的170%。通过与其他区县政策的比较，我们认为主要问题出在我县对特殊疾病门诊费用没有实行最高限额报账。我县特殊疾病一人最高己报至1.3万元。同时，我县医疗补助政策对特殊疾病取消了“门槛”费，这样，特殊疾病的报销平均比例很高，这是其他区县无法望我之项背的。特殊疾病门诊就医管理比住院就医管理更难，所以费用控制更加困难，一人持卡、全家吃药的情况难免发生。特殊疾病门诊费用的增长成了我县医疗保险基金支出最凸出的增长点。

③个人账户政策的影响。按现行政策，我县基本医疗保险个人账户占用了基金总额近一半。2003年1月至2007年，基本医疗保险基金累计收入3866.99万元，累计划入个入账户1867.76万元，占总额的48.3%，主要原因是退休职工不缴费，但要按较高的比例为其划入个人账户。南川、梁平等区县由于实行了双基数，退休职工个人账户的来源并不占用或者不完全占用在职职工的基金收入，个人账户（退休和在职工）占统筹基金的比例比我县低。

④统筹基金最高支付限额政策的影响。我县统筹基金的支付最高限额为2.8万元，在全市比较居高。南川等县的平均最高限额为2.5万元，其中万州为2.2万元。由于我县的最高限额偏高，在统筹基金中支付额度相对就较大。

（3）医疗管理需要加强。为了加强医疗保险管理，我县出台了《关于进一步加强医疗保险管理工作的通知》、《××县基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》，修改了定点医疗机构考核办法。今年以来更是加大力度，先后查处了多起违规事件，并严处了违规医疗机构，一定程度上遏了违规行为。但由于医疗保险管理是一项世界性难题，小病大养、弄虚作假等行为仍然是基金流失的重要原因。仍需要进一步切实加强管理。

2、共性原因。以下情况是全市乃至全国都存在的，属于共性原因。

（1）药品及诊疗项目的更新、滥用好药等因素导致医药费的增长。这是每个县都存在的问题，也是我县基本医疗保险从纵向比较费用增长的重要原因。医疗保险施行以为，xx市多次调整了药品目录和诊疗项目，扩大了可报销药品范围和新增了先进的可报销医疗项目，使医疗费用呈自然增长。同时，也有个别医疗机构蓄意推荐、部分参保职工盲目选择费用昂贵的进口材料、先进诊疗技术。医务人员随意使用好药贵药也是费用增长的原因，例如，以前医生治病总是用价格比较低廉的药物，如抗生素一般用青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素等价格较低廉的药物，而现在，或是受效益的驱动或是为求速效，医生治病普遍采用头孢他定、左氧氟沙星等瓶价格昂贵的药物。

（2）还有一个带有根本性质的原因。我国基本医疗保险的基本政策是基于构建和谐社会和建立健全社会保障机制的目的出发的，因此对退休职工、大龄下岗职工等特殊群体的缴费问题作了特殊的优惠的规定，对这部分人群参加医疗保险的风险，从政策出台的时候起就已经暗示由政府来承担。换句话说，基本医疗保险政策从一出台就隐含着特殊人群不缴纳或者少缴纳费用给基金运行带来的风险，这个风险由于是政府没有从该部分人群就业之日起就建立医疗保险制度的历史原因而形成的，所以其确定的但目前尚属潜在的风险应该由政府承担。这个风险表现在具体的运行过程中，就是基金的支出缺乏相应的收入来源。我县大龄下岗出“中心”的参保职工120人，“干”参保职工42人，其医疗费用由财政兜底。

综上，我县基本医疗保险基金运行存在较为严重的问题，出现问题的原因是多方面的，既有国家大政策体系的原因，也有本县政策上的原因，还有管理上的原因。是否可以得出如下结论：我县基本医疗保险运行的报销水平是建立在高于我县经济发展水平、财力水平和基金本身的承受能力之上的；基本医疗保险政策深得民心，但基金运行压力很大。

（三）解体企业职工医疗保险问题。一是目前医疗保险除灵活就业人员医疗保险外，均以用人单位为参保单位，企业解体后，职工的医疗保险接续问题没有很好解决。二是医疗保险运行前的破产企业职工的医疗保险问题。按以前的政策，我县于1993年开始运行车有企业大病统筹。按相关文件，国有企业改制时，对达到退休年龄的职工进行了余命医疗费用清算，但未达到退休年龄的职工没有解决好医疗保险的接续问题。

（四）医疗保险信息建设的全市化没有解决。由于各地医疗保险政策不同，大多数以区县为单位统筹的医疗保险进行了与县内医疗机构进行了联网，但与市级医疗机构没有联网，不利于医疗费用的监管，也增大了县外医疗费用报销的工作量。

（五）医疗保险统筹区域过小，基金运行风险较大。

三、建议

（一）医疗保险报销水平提高需要小步进行。

（二）建议通过调整政策，减少个人账户的比例。

（三）对解体企业和以前破产企业未达退休年龄的职工的医疗保险问题作出明确处理办法。

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1坚持以人为本的原则

对从事城镇医疗保险档案管理人员要不断地进行思想教育，让他们时刻记住自己的工作关乎民生，关乎社会，这种工作特点是既要懂得党的政策，又要做好具体的业务工作，管理者要对档案管理员有明确的分工，建立岗位目标责任制，对每个人要有每个人的职责规范章程。，思想上高度重视，档案管理工作操作上虽然简单，但是责任重大，有时一个字或一个数的疏忽，会给国家或参加医疗保险者带来不可估计的损失，这就要求城镇档案管理人员在业务上精益求精，以高度负责的态度做好城镇医疗保险的档案管理工作。

1.1把好选人关

传统观念做医疗保险档案管理的是一些专业知识相对薄弱的人员，可是信息时代这些人就不适应这项工作了，对已在岗的档案管理人员要求他们不断学习新知识，提高自己的工作能力，适应新形势下的工作需要，不要倚老卖老，对不能适应这项工作的要调离岗位;对新参加的工作人员要实行岗前培训，进行入职教育培训。在选用人员时一定要精选那些责任心强、业务能力强的人。因为这项工作性质就要求管理员要精心、细心。对一些工作责任心不强，做事马马虎虎的人决不能从事这一项工作，因为这是城镇居民治病和救命的钱，必须把这项工作做好。

1.2业务学习经常化、制度化

要经常组织对城镇医疗保险的档案管理人员进行业务学习，因为城镇医疗保险的档案管理工作是一项新业务，目前为止，还没有形成完整的理论体系，因为这个制度是一个新制度，人们只有在工作中不断地完善，不断地创新，才能形成有价值的管理经验，做为基层档案管理员经常学习是非常必要的。所谓制度化，就是规定一定时间，到时间必须组织学习，如每周一次的学习，要制定出一个目标计划，每周的学习内容、时间、地点、要达到的效果。

1.3考核业务学习要量化

对业务学习不仅要学，还要结合业务实际进行考核，制定考核标准，对考核的目标，要实行奖惩制度，按优良中差分等，对优的给以奖励，对差的给以惩罚，这样就能激励管理员的学习积极性，如果业务学习没有这些措施，那只能是一种形式，起不到什么效果，做为领导要以身作则，实行考核要实行公平、公正原则。

2确保信息资料准入原则

城镇医疗保险的档案管理人员要加强数据资料的收集、整理、审核、更新录入管理工作。为保证数据库各类数据和有关资料的可靠性、完整性和安全性，各单位要严格数据库管理制度，明确规定数据库的结构格式、把关审核的责任、录入处理工作的程序等，切实搞好数据的搜集、审核、处理和录入的正确性。

3完善制度

加强网络安全管理，信息标准和网络管理制度建设是信息化建设的重要保证，要依据国家有关法律法规和上级部门的技术要求，结合工作实际，不断加强和完善网络管理、数据库管理、设备管理、安全保密等有关工作程序的管理，特别是对管理权限一定要严格控制，一般工作人员不能轻易改动，建立建全各种规章制度、技术规范，使信息化建设工作逐步走上科学化、规范化、制度化的轨道。要有计划、分层次地对各类在职人员及领导干部进行信息技术、计算机技能、网络知识和保密知识的培训，提高运用信息技术和装备的能力。

4明确分工

强化城镇医疗保险档案的管理责任，确保城镇医疗保险档案信息化管理顺畅运行。要加强组织领导，强化管理机构，具体组织实施好城镇医疗保险档案各项工作，争得电信部门的大力支持，确保通信线路安全畅通。选派责任心强、懂计算机技术的专业骨干人员负责信息资料、数据的搜集、整理、传递和本单位网络设备的管理和维护，实行严格的责任制，防止网络使用管理不当，造成设备损坏、数据丢失、资源浪费，甚至发生泄密事故。

5结论

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一、基本情况

xx社区总人口2767人，其中城镇人口1217人，截止到 XX年12月31日，全社区城镇居民参加医疗保险 346人，其中低保人员274人，60岁以上人员 76人，（低保户39人，低收入10人，正常缴费的27人），残疾人 员 8人，未成年参保人员56人，一般居民72人。共收城镇居民医疗保险金 8674元，低保户占全社区参保率的80 %，低保户以外50岁以下 540 人，参保 35人，参保人是总人数 6 %。

二、存在的问题

医疗保险覆盖面还不大，参保率不高的原因是多方面的，一是居民普遍反映医疗保险收费太高，因为xx社区居民下岗失业人员较多，有固定收入的人员很少，贫困家庭多，对我县的城镇医疗保险每人每年150元的缴费标准承受不了；二是认为参加城镇居民医疗保险实惠不大，非住院治疗不予报销，一些慢性病患者需长期服药治疗，因经济条件和其他原因，一般不住院，但现在的医保制度只有住院的病人才能报销一部分费用，这也是影响参保率不高的原因；三是居民自我保健和互助共济意识弱，认为缴费不累计，不顺延，怕交了费不享受吃亏，认识不到社会保险具有保障性和共济性的双重作用；四是定点医疗单位的个别医务人员从个人利益出发，对参加医疗保险患者，就多开药，开贵药，造成参保者觉得不但享受不到医疗保险补助，反而还多花了许多冤枉钱，得不偿失。

三、建议

（一）、要从人民群众的切身利益出发，完善医疗保险制度，最大限度地扩大医疗保险覆盖范围，加快我县城镇医疗保险步伐，积极实施贫困群体的医疗救助，完善我县城乡大病医疗救助制度，提高救助水平。

（二）、希望政府加大投入，充分发挥政府职能作用，做好城镇居民基本医疗保险这一民心工程，降低缴费标准，使绝大多数居民都能加入到医疗保险当中，进一步建好服务平台，健全服务网络，为居民基本医疗保险工作提供必要的保障。

（三）、建立医疗保险个人账户，当年结余款转下年，同时希望在门诊看病也要予以部分报销，这样才真正体现出党和政府对居民的关怀。

（四）、进一步完善城镇居民医疗保险保障体系，逐步提高医疗保障水平，加强城镇居民医疗保险政策的宣传，把城镇居民基本医疗保险的意义讲透，政策讲清，程序讲明，把更多的人群逐步纳入到基本医疗保险范围，进一步扩大医疗保险覆盖面，真正解决好人民群众“看病难、看病贵”的大问题。

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刚才，庆利局长对今年全县城镇居民基本医疗保险工作进行了总结，并按照10月24日全市城镇居民基本医疗保险工作会议精神，对2009年度工作进行了具体安排部署，我完全同意。2009年度城镇居民医疗保险政策又有了新的调整，参保城镇居民可以享受到更加优惠的政策，主要体现在以下四个方面：一是降低了居民个人缴费数额；二是降低了住院起付线标准，提高了住院医疗费报销比例；三是建立了大额补充医疗保险，即在不增加个人缴费的情况下，每人每年医疗费最高报销限额由3万元提高到7万元；四是免收2008年度欠缴医疗保险费和滞纳金。同时，县城区街道办和*镇、鸦鸿桥镇、窝洛沽镇等乡镇代表与县政府签订了2009年度城镇居民基本医疗保险目标管理责任状。为确保全县城镇居民基本医疗保险工作扎实顺利开展。下面，我讲以下几点意见：

一、统一思想，进一步提高做好全县城镇居民基本医疗保险工作重要性的认识

按照上级工作部署，我县从去年10月1日全面启动了城镇居民基本医疗保险工作，并从今年1月1日起全面实施了城镇基本居民医疗保险制度，全县参保居民已达到2.43万人，参保率达到82.4%，位居全市前列。在具体工作中，各乡镇、县城区街道办以及各居委会做了大量深入细致的工作，也取得了较好的成绩，其中：县城区街道办城镇居民参保率达到了92%，20个乡镇中，虹桥镇、唐自头镇、石臼窝镇、杨家板桥镇、郭家屯乡等5个乡镇居民参保率突破了75%；*镇、鸦鸿桥镇、窝洛沽镇、林南仓镇等4个乡镇在应参保的基数比较大的情况下，居民参保率超额完成了县达60%的目标任务，其它乡镇也较好地完成了县达目标任务。从过来工作实际看，城镇居民基本医疗保险工作的实行，在维护群众切身利益、构建和谐*、促进全县科学发展示范县建设方面起到了重要作用，切实为城镇居民就医看病减轻了负担。特别是在当前世界宏观经济形势不容乐观的情况下，为应对金融危机，我国制定了一系列的调控措施，主要就是靠内需拉动，而实施城镇居民医疗保险制度，能够在很大程度上减轻参保居民的医疗负担。参保居民有了社会保障，就可以拿出钱来进行消费，这对于拉动内需将会起到一定的促进作用。对此，各乡镇、城区街道办、县直有关部门和单位一定要站在落实科学发展观、构建和谐社会的高度，充分认识推进这项工作的重要意义，进一步加强组织领导，加大工作力度，确保城镇居民基本医疗保险工作稳步推进。

二、明确目标，把握重点，全面加快推进城镇居民基本医疗保险工作

一是必须做好参保扩面工作。2009年市达我县城镇居民参保率的任务目标为：11月底前达到92%，参保人数达到2.7万人，与去年相比新增参保人数近3000人。为圆满完成市达我县目标任务，会前县城镇居民医疗保险工作领导小组办公室已将县城区街道办和各乡镇2009年度城镇居民参保任务进行了下发，明确了各单位2009年应参保人数和新增参保人数，其中*镇、鸦鸿桥镇、窝洛沽镇、林南仓镇等4个乡镇2009年度新增参保人数任务超过了200人，特别是*镇新增人数任务达到了827人，任务量相对较大，这些乡镇必须紧盯目标，采取一切得力措施，必保完成。县城区街道办和其它乡镇也要严格按照既定目标要求，在去年工作的基础上，进一步优化工作方式方法，确保本辖区内城镇居民参保率达到92%以上。

二是必须做好人员培训工作。城镇居民基本医疗保险工作政策性、业务性非常强，特别是今年医保工作，市里要求各县（区）要全部实行计算机网络化操作。因此，各乡镇、城区街道办一定要配备专业技术人员，提前做好此项工作。县人劳局要及时搞好业务培训，确保经办人员尽快熟练计算机业务操作程序，确保整个工作扎实顺利开展。

三是必须做好基金征缴工作。各相关部门和经办人员要对参保人员身份进行严格把关，避免出现错登参保人员基本信息和不按标准收费现象。县财政部门要建立相应的财政投入机制，在预算中尽可能安排专项资金，真正做到补贴到人、补助到位，确保这一惠民政策真正落到实处。

四是必须强化基金管理。城镇居民基本医疗保险基金是参保人员的“保命钱”，是医疗保险的“生命线”。县人劳局医保中心对基金运行管理要做到公开、透明，确保基金收支平衡和安全平稳运行。同时，要定期向社会公布基金收支情况，广泛接受参保居民和社会各界监督。

五是必须加强医保服务工作。服务的好坏是城镇居民医疗保险能否顺利实施的基础，相关部门必须本着方便快捷的原则设定各项程序，特别是各医疗服务部门要严格医疗服务管理制度，坚持动态管理、纵向服务，积极拓展服务内容，提升服务理念，创新服务手段，为参保人员提供更加优良、及时便捷的医疗保险服务。

三、加强领导，协调配合，把城镇居民基本医疗保险工作提高到一个新水平

一要加强组织领导。2009年城镇居民参保工作从今年11月1日开始，11月30日结束。时间紧，任务重，标准也非常高。因此，各乡镇、城区街道办、县直有关部门和单位一定要加强对城镇居民基本医疗保险工作的组织领导，将此项工作作为当前的工作重点，进一步明确分工，严格落实责任，及时将任务目标分解到具体单位、具体人头，千方百计扩大覆盖面，提高参保率，确保在今年11月30日前城镇居民参保率达到92%以上。

二要强化宣传发动。建立城镇居民基本医疗保险制度涉及方方面面。各乡镇、城区街道办、县直有关部门和单位一定要采取多种形式，深入开展政策宣传，做到家喻户晓，努力营造全社会关注、支持城镇居民医保工作的浓厚氛围。县人劳局要全力协助城区街道办、各乡镇以及各类学校，深入开展政策宣传，引导群众积极自愿参保。对于已经印制好的3万份《宣传单》和1.5万份《就医指南》，会后，县人劳局要抓紧分发到各有关部门和单位，由各有关部门和单位及时发放到城镇居民手中。

三要搞好工作配合。城镇居民基本医疗保险工作涉及面广、组织难度大，不是哪一个部门，哪一个单位能够独立完成的。因此，各乡镇、城区街道办、县直有关部门和单位要强化一盘棋思想，协调作战。县人劳局作为医疗保险工作的主要责任单位，要进一步加强协调督导，全面推进各项工作；县城区街道办、各乡镇要主动做好宣传发动、参保登记、基金征缴、医保证发放等项工作，特别是城区街道办，由于涉及人员较多，任务较重，更要配备得力人员，集中时间、集中力量，切实把这项工作抓紧抓好；县教育部门要做好在校中小学生参保的宣传发动工作，协助组织学生参加医疗保险，严禁各类学校集体组织学生参加商业保险；县民政局和残联要积极做好城镇低保人员、一级或重度残疾人员的认定工作；县公安局和各乡镇派出所要协助做好户口确认工作；县广播电视局要做好城镇居民医疗保险相关政策的宣传报道工作。

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一、指导思想和基本原则

建立城镇居民基本医疗保险制度的指导思想是：按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，完善社会保障体系，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗制度，不断扩大医疗保险覆盖面，让更多城镇居民能够享有基本医疗保障。

建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原则是：根据本区经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资标准和医疗保障水平；坚持以大病统筹为主，重点解决住院和门诊大病医疗费用；以家庭为单位参保，实行个人缴费和财政补助相结合；医疗保险基金以收定支，收支基本平衡。

二、城镇居民基本医疗保险参保对象

宿豫城区范围内，具有城镇户口的居民（含少年儿童和中小学生），未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员，属于本办法城镇居民基本医疗保险对象。

其他乡镇（社区）的城镇居民，应参加新型农村合作医疗。

三、城镇居民基本医疗保险缴费标准和办法

（一）缴费标准：城镇居民基本医疗保险费按每人每年150元标准筹集，具体按以下标准缴费：

1．少年儿童、中小学生（18周岁以下）、城市低保人员、四级以上的残疾人员，个人每年负担30元，财政补助120元。

2．老年居民（男60周岁以上、女55周岁以上），个人每年负担60元，财政补助90元。

3．劳动适龄人口（男18—60周岁、女18—55周岁）城镇居民，个人每年负担120元，财政补助30元。

（二）缴费办法：参加基本医疗保险的城镇居民在每年3月底之前（2007年度医疗保险费自参保之日起缴纳），以家庭为单位一次性缴纳当年的医疗保险费，到医疗保险经办机构办理缴费手续。

四、城镇居民基本医疗保险待遇标准

城镇居民基本医疗保险待遇按自然年度计算，即每年1月1日—12月31日为1个结算年度。

1．报销门诊医药费，标准为每人每年50元，包干使用、超支自理，节余部分转下年度使用，实行个人帐户管理。

2．报销住院医疗费，区内定点医院住院医疗费起付线500元，区外市内定点医院住院医疗费起付线800元，市外定点医院住院医疗费起付线1000元。起付线以上住院医疗费分段计算，累计按比例报销。

区内定点医院住院费报销比例标准为：起付线以上—5000元，报销50%；5001元—10000元，报销55%；10001元—30000元，报销60%；30000元以上，报销70%。

区外市内定点医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低10个百分点；市外医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低20个百分点。

城镇居民每人每年住院医疗费报销最高限额为4万元。

3．参加基本医疗保险的城镇居民，因工伤、生育、交通事故和其它意外伤害等所发生的医疗费用，医疗保险不予报销。

五、城镇居民基本医疗保险就医管理和医疗费结算报销办法

1．门诊医疗，由本人自选医院门诊医疗。门诊费用由个人垫付，就医后持门诊费发票和医疗保险证到医保经办机构一次性从个人帐户中报销。

2．住院医疗，实行定点医院住院医疗。患病需住院治疗的，由定点医院检查诊断并提出“住院报告”，经医疗保险经办机构办理登记批准手续后住院（因急病住院的，应在住院后次日起3日内补办登记批准手续）。宿豫区内定点医院为：宿迁市中医院、珠江医院、工人医院。区外定点医院为：市人民医院、省人民医院。住院医疗费用由个人垫付，出院后次日起10个工作日内持“住院费发票、出院记录、医疗费清单、医嘱复印件”等手续到医疗保险经办机构结算报销。未经医保经办机构办理登记批准手续住院的，住院医疗费不予报销。

3．住院医疗费结算报销办法：住院医疗费结算报销按照“城镇职工基本医疗保险药品目录”和“城镇职工基本医疗保险管理办法”规定执行，超出“目录”和“办法”规定范围的药品、检查和治疗项目费用不予报销。使用医疗保险药品目录中“乙类”药品的费用，报销比例在上述标准基础上降低10个百分点。

4．肝肾移植后抗排斥治疗和血透两种大病门诊，参照住院医疗待遇标准和管理办法执行。

六、城镇居民参加基本医疗保险时间和参保手续。

1．参保时间：2007年7月1日—2007年12月31日为城镇居民统一办理参加基本医疗保险手续过渡时间，在过渡时间内办理参保手续，并按规定标准缴纳医疗保险费，从缴费之日起一个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇。超过过渡时间参保的，即2007年12月31日以后（新生儿除外）办理参保手续的，按规定标准缴纳医疗保险费，自缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇，6个月内所发生的医疗费用，不予报销；已参加基本医疗保险的城镇居民，中途中断缴费后，再次接续缴费参保的，以前参保的费用不累计、不结转，自接续缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。

2．参保手续：以家庭为参保单位，持户口薄、身份证、以及其它有效证件到医疗保险经办机构办理登记、领证、缴费等参保手续。

七、城镇居民基本医疗保险基金的征收和使用管理

1．城镇居民基本医疗保险基金，由劳动保障部门负责收缴，财政部门统一管理和监督使用，实行收支两条线管理，财政专户储存，专款专用。医疗保险经办机构按月向财政部门申请拨付医疗保险费，并按月向财政部门上报城镇居民基本医疗保险经费使用报表。当年基金结余转下年使用，当年基金缺口由财政垫支。劳动保障、财政、审计等部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金的管理和监督。

2．劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险组织管理工作，区医疗保险经办机构承担城镇居民基本医疗保险具体业务工作，所需办公业务经费列入区由财政预算。

3．卫生部门负责城镇居民基本医疗保险就医管理工作，加强定点医院管理，提高服务质量，规范医疗服务价格，降低医疗费用，保障城镇居民安全、方便就医。

4．社区设立城镇居民基本医疗保险办事机构，主要负责做好城镇居民参加基本医疗保险政策宣传、参保动员、审核登记以及其他相关的管理工作。

5．城镇居民基本医疗保险其他管理事项，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

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1.1节约成本的原因

基本医疗保险的档案要记录的资料十分重要，它涉及财务、经济、政策上的事，且它是城镇居民关于解决医疗纠纷方面的重要凭证，这些档案资料必须被妥善的保管，否则日后在做相关的管理工作时会引发很多问题。过去，人们把医疗保险档案以纸质的形式保存，使用这种保管的方式，需要占有大量的空间，且需要费大量的人力保管。开展医疗保险档案信息化建设的原因之一就是要用信息化的方式减少管理的成本。

1.2高效管理的原因

随着我国的信息技术的发展，未来我国的医疗保险将近一步完善，如果依然使用传统的档案管理方法，那么相关的管理部门要整合医疗保险档案会非常困难。使用信息化的方式建立城镇居民基本医疗保险保案的资料，所有的档案都会以数字化的方式实现，它能给未来高效的管理打下基础。

1.3拓展功能的原因

过去，人们对基本医疗保险档案的认知为需要使用档案的时候就会将它拿出来使用，不需要的时候不必在意它。可是未来随着全球信息化建设的推进，以后人们的衣、食、住、行都会以信息化的方式实现。人们现在可以像拿着银行卡一样拿着一张基本医疗保险档案信息卡，这张信息卡将成为人们保销检查身体、身体治疗等方面费用的重要凭证，未来，这张基本医疗保险档案信息卡的功能还将继续拓展。

2城镇居民基本医疗保险档案信息化建设存在的现状

2.1建立联网式的医疗保险管理中心

城镇居民基本医疗保险档案信息化建设的思考文/贾丽敏加强城镇居民基本医疗保险档案信息化的建设是非常重要的事情，目前加强城镇居民基本医疗保险档案信息化的建设还有改善的空间，为了提高城镇居民基本医疗保险档案信息化建设的，就要进一步思考这方面的问题。摘要为了实现高效化的管理，目前我国的绝大部分城镇已经建立联网形式的医疗保险中心，该中心以网站的形式给用户提供服务界面，以B/S结构找寻服务的平台、以大型数据库的方式存储城镇居民基本医疗保险的信息，人们只要手持一张基本医疗保险的信息卡，就能在拥有网络的医疗保险中心调阅基本医疗保险档案的信息，享受基本医疗保险服务。

2.2提供自助式的医疗保险使用查询

现代化的医保中心将成为我国城镇居民提供基本医疗保险服务的场所，在这种场所里，城镇居民可在自助服务机前进行自助的服务。这些自助服务机可以以触屏的方式为人们提供服务，人们只需要用手指轻轻一触就能得到自己需要的服务。如果人们不方便使用触屏服务，也可以使用语音的方式、电话的方式要求客服人员为自己提供服务，部分医疗保险中心还以网站的形式为人们提供网上远程查询的服务。

2.3开展一站式的保险档案管理服务

随着信息化建设的推进，我国城镇居民医疗保险档案管理的方式开始逐步的实现一站式的档案保险管理服务。即城镇医疗保险单位、医疗卫生单位、急救中心单位等结成一个大的集成网络，人们需要享受基本医疗保险服务的时候，不再需要亲赴一个又一个的单位咨询各种问题、办理各种手续，而是可以使用信息化的方式享受一系列的服务过程。比如人们可以利用自助查询的方式查阅基本医疗保险信息、咨询医疗保险问题、办理部分医疗保险手续等。而这些医疗保险服务会被实时的记录下来，相关的服务人员会将相关的信息整合，形成一份新的基本医疗保险档案。

3推进城镇居民基本医疗保险档案信息化建设的方法

3.1普及网络化建设

从以上城镇居民基本医疗保险档案信息化建设的现状可以看到，要进一步推进城镇居民基本医疗保险档案工作，就需要一个先进的信息化平台，这是要在网络化普及的前提下才能进行。目前，我国的城镇居民基本医疗保险档案信息化建设是以由城市向城镇的方向开展，部分的城镇居民基本医疗保险的网络平台还未完全完善，他们的医疗保险管理还未达到集成化的标准，要推进城镇居民基本医疗保险档案信息化的建设，就必须让相关部门持续投入资金，使城市与城镇都普及网络化。

3.2搭建人性化平台

虽然我国的基本医疗保险档案的信息化建设已经向人性化的方向发展，然而目前信息化发展的成果还不能满足人们的需求。比如人们要求能够将一张银行卡与医疗保险档案卡绑定，基本医疗保险信息卡能定期在银行卡上完成缴费的过程，同时它缴纳完费用以后立即提醒人员已完成缴费；人们希望能够收到基本医疗保险的推送服务，能实时的了解基本医疗保险政策的变化；人们希望能够得到即时的咨询服务，该咨询服务能够包含人们常见的各类基本医疗保险的方法。要搭建人性化的平台，就要使用精细化的方式对基本医疗保险档案进行管理，使之每个项目能分门别类的、有序的运作。从宏观的角度规划城镇居民基本医疗保险档案管理是必须要进行的事情。

3.3加强安全化管理

要加强安全化管理，需要从以下几个方面进行：校正城镇居然医疗保健信息卡的信息，发现城镇医疗保险中心的信息与居民的基本医疗保健信息卡有内容不一致的状况，就要立刻予以提醒，让持卡人即时完成信息校正的工作；要建立城镇医疗保险管理的工作日志，记录每一张城镇医疗保险信息卡信息变动的过程，如果出现异常信息，就要将卡送进黑名单，并锁定部分基本医疗保险的服务，直至解决好信息错误的问题；监控对城镇居民基本保险档案管理的过程，给管理操作留下原始的凭据。

4总结

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第一条为了进一步健全和完善我市医疗保险体系，保障城镇非从业居民的基本医疗，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和省政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政〔2007〕99号），结合本市实际，制定本实施方案。

第二条城镇居民基本医疗保险，坚持低水平、广覆盖的原则，根据经济发展水平和各方承受能力，合理确定筹资标准和保障水平。由政府主导，基金筹集采取个人缴费与政府补助相结合的办法，重点解决城镇居民住院和门诊大病医疗费支出。

第三条城镇居民基本医疗保险实行属地管理，由市、县（市）分别统筹。广阳区、安次区和*开发区按照本实施方案参加城镇居民基本医疗保险市统筹。各县（市）参照本实施方案，根据当地经济发展水平、医疗消费水平和人均可支配收入等情况制定具体实施方案。

第二章参保范围

第四条城镇中小学阶段学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民都可自愿参加属地统筹的城镇居民基本医疗保险；常年随农村父母在城镇上学的中小学生、入托幼儿也可自愿参加属地统筹的城镇居民基本医疗保险。

在劳动就业年龄段内有劳动能力的居民，经政府就业扶持不能就业的可自愿参加城镇居民基本医疗保险，就业以后应当参加城镇职工基本医疗保险。

第五条现役军人、在校大学生和已享受异地养老保险金待遇、退休后户籍迁入本市的人员，不属于城镇居民基本医疗保险参保范围。

第三章筹资标准和补助办法

第六条在校中小学生、18周岁以下非在校城镇居民，医疗保险缴费标准为每人每年160元。其中，个人缴纳50元，各级财政补助110元。

上述人员中属于重度残疾(1-2级)和领取最低生活保障金的城镇居民，其医疗保险费全部由各级财政负担。

第七条18周岁及以上重度残疾(1-2级)和领取最低生活保障金的城镇居民，医疗保险缴费标准为每人每年380元。个人不缴费，其医疗保险费全部由各级财政负担。

第八条低收入家庭60岁以上城镇居民，医疗保险缴费标准为每人每年380元。其中，个人缴纳130元，各级财政补助250元。

第九条女50周岁、男60周岁以上城镇居民，医疗保险缴费标准为每人每年380元。其中，个人缴纳260元，各级财政补助120元。

第十条其他城镇居民缴费标准为每人每年380元。其中，个人缴纳280元，各级财政补助100元。

第十一条在国家和省财政补助的基础上，广阳区、安次区、*开发区参保居民的补助资金由市、各区财政各承担50%。

国家、省和市对县参保居民财政补助标准为人均85元。各县应当按人均不低于15元的标准给予补助。

第十二条市居民医疗保险经办机构将参保居民人数和财政补助金额，于每年11月底前报同级财政部门，财政部门于下年3月底前将财政补助资金拨付到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第十三条有条件的用人单位可以对职工家属、困难家庭缴费部分给予适当补助，单位补助资金在税前列支。鼓励各单位、社会团体和个人对居民医保进行捐助。

第四章参保登记与基金筹集

第十四条参保登记按照下列方式进行：

(一)中小学阶段的学生、学前教育阶段的儿童由所在学校统一负责组织参保，以学校为单位直接到市居民医疗保险经办机构办理参保手续。

(二)低保对象或重度残疾(1-2级)的城镇居民，本人持民政或残联等部门出具的有效证明材料，到市居民医疗保险经办机构直接办理参保手续。

(三)低收入家庭60岁以上及符合参保条件的其他城镇居民，持户口簿、居民身份证和民政部门出具的相关证明材料等有效证件，到户籍所在地街道（社区）或乡镇劳动保障服务站（所）办理参保手续。

第十五条广阳区、安次区和*开发区负责本辖区城镇居民医保的宣传发动、扩面征缴及参保人员的申报登记、信息录入和医保证卡的发放等工作。

第十六条城镇居民基本医疗保险实行年度缴费制，参保居民每年在规定的期限内应当一次性足额缴纳下一个参保年度的医保费，缴费地点为指定金融机构。

第十七条符合条件的居民应当及时参保，参保居民中断缴费的，按新参保人员重新计算缴费年限。

新出生的婴儿可以在90天内办理参保缴费手续，按一个医疗待遇支付期缴费并享受待遇。

第十八条城镇居民基本医疗保险基金来源为：

(一)参保居民缴纳的基本医疗保险费；

(二)各级财政补助的资金；

(三)社会捐助的资金；

(四)从其它渠道筹集的资金；

(五)基金利息收入。

第十九条城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专项用于城镇居民基本医疗保险待遇支付，执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。基金使用应当坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

第二十条城镇居民基本医疗保险基金按国家规定免征各种税费。

第五章医疗保险待遇

第二十一条城镇居民基本医疗保险基金用于支付各类学生及18周岁以下非在校居民因疾病、意外伤害住院和门诊大病医疗费报销，以及其他参保居民因疾病住院和门诊大病医疗费报销。住院和门诊报销设立起付线和基金年度最高支付限额。

第二十二条在校中小学生和18周岁以下非在校居民住院医疗费用年度基金最高支付限额为6万元，其他参保居民年度住院医疗费用基金最高支付限额为3万元。

第二十三条参保居民住院起付标准根据医疗机构等级确定：一级及以下定点医疗机构为400元；二级定点医疗机构为600元；三级定点医疗机构为900元。

第二十四条起付标准以上、基金最高支付限额以内的住院医疗费用的支付，采取“分段计算、累加支付”的办法。支付比例为：

（一）起付标准以上至10000元的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金支付50%，个人自付50%；

（二）10000元以上至20000元的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金支付60%，个人自付40%；

（三）20000元以上的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金支付70%，个人自付30%。

第二十五条缴费年限与基本医疗保险待遇挂钩。参保居民连续缴费满5年以上，每增加一个参保年度，报销比例提高0.5%，最高可提高10个百分点。

第二十六条建立门诊大病制度，参保居民患恶性肿瘤(含白血病)、重症尿毒症及器官移植，需要门诊治疗的，持本人医疗保险证、诊断证明、住院病历复印件及相关检验、化验报告，经劳动保障行政部门组织专家鉴定后，可申领《城镇居民基本医疗保险门诊大病专用证》，持证到指定的定点医疗机构就医，其门诊治疗费用可列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。门诊大病起付标准为每年1200元，报销比例为城镇居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%，门诊大病年度基金最高支付限额为5000元。

第二十七条参保居民超过城镇居民基本医疗保险基金年度最高支付限额的医疗费用，可通过参加大额医疗补充保险和医疗救助等方式解决（具体办法另行制定）。

第六章管理服务

第二十八条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。参保居民因病需要住院时，应当在劳动保障行政部门公布的基本医疗保险定点医疗机构中选择就医。

第二十九条参保居民就医时，应当持本人医保证、卡到定点医疗机构就诊。住院发生的费用，除由个人负担的部分与医疗机构直接结算外，其余部分由医疗机构与市居民医疗保险经办机构结算。

第三十条参保居民因病情需要转院治疗的，应当按照逐级转院原则办理，并实行区外转诊转院备案制度。参保居民因病情严重，经市区内三级甲等医疗机构诊治需转往外地同级医疗机构住院治疗的，须到市居民医疗保险经办机构核准。

参保居民按规定在本统筹地区以外发生的住院医疗费用，报销比例在原基础上降低10个百分点。

未按转诊转院规定在统筹地区以外住院治疗的费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

第三十一条参保居民探亲、旅游等在外地期间突发急病，确需住院医疗的，应当在入院后3个工作日内及时告知市居民医疗保险经办机构，并在出院后7个工作日内携带相关材料，到市居民医疗保险经办机构按区外转诊转院标准办理报销手续。不按规定办理手续的费用自理。

第三十二条参保居民就医发生的医疗费用，有下列情况之一的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付；但是，其中各类学生及18周岁以下非在校居民因意外伤害发生的医疗费用除外：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）自杀、故意自伤、自残的；

（三）斗殴、酗酒、吸毒及其它因违法、犯罪行为所致伤病的；

（四）意外伤害、交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的；

（五）属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；

（六）按有关规定不予支付的其它情况。

第三十三条城镇居民基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围、特殊检查、特殊治疗、违规处罚等管理办法，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行；但用药目录不再区分甲类、乙类，特殊检查、特殊治疗的报销比例为50%，并在此基础上适度增加儿童用药品种和范围。

篇10

第一条为保障城镇非从业居民的基本医疗需求，建立覆盖城镇全体居民的社会医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和《辽宁省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法所称城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)是指由政府组织实施、城镇居民缴费和政府补助相结合，对城镇居民住院和门诊特殊疾病医疗费用实行社会统筹的医疗保险制度。

第三条居民医保应坚持以下原则：低水平起步，筹资水平、保障标准与各方承受能力相适应；重点保障城镇居民大病医疗需求；以家庭(个人)缴费为主、政府补助为辅，对困难群体重点补助；政府组织，政策引导，参保自愿，逐步推进；以收定支，收支平衡，略有结余；统筹协调，各类医疗保障制度之间基本政策和管理措施相衔接。

第四条本办法适用于我市行政区域内，不在城镇职工基本医疗保险制-度覆盖范围内的城镇非从业居民。居民医保实行统一政策，县(市)区统筹，属地管理。银州区、*经济开发区、凡河新城区户籍的城镇居民实行市统筹。

第五条劳动和社会保障行政部门是居民医保工作的主管部门，负责有关政策的制定、组织、实施和协调工作。医疗保险经办机构具体负责业务经办和日常管理等工作；财政部门负责政府补助资金筹集以及预算安排各项管理经办经费，建立基金财政专户，对基金使用情况进行监督管理；卫生部门负责医疗服务监管，规范医疗服务行为；民政部门负责低保对象身份认定及协助组织参保工作；教育部门负责组织各类学校学生参加医疗保险；残联负责重度残疾人身份认定及协助组织参保工作；公安部门负责参保人员的户籍认定工作，及时提供相关的基础数据。

第六条居民医保医疗服务实行定点管理。医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构协议监督管理，确保基金合理使用。

第二章参保范围及申报程序

第七条凡我市行政区域内具有非农业户口的下列人员，均可依据本办法参加居民医保：

(一)全日制大中专学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生；

(二)学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民；

(三)满18周岁以上(含18周岁)、60周岁以下的非从业城镇居民；

(四)非城镇职工基本医疗保险范围内的60周岁以上(含60周岁)老年人。

第八条在异地享有养老金或退休金待遇，户籍迁入我市的人员，不在本办法参保范围。

第九条居民以社区为参保单位，由社区统一到医疗保险经办机构办理参保；学生以学校为单位，统一组织申报、办理参保。新认定的低保对象、重度残疾人，自认定的当月在社区或学校办理参保身份变更手续。

经医疗保险经办机构复核后，由所在统筹地区医疗保险经办机构发给《医疗保险卡》，参保人持《医疗保险卡》到统筹地区指定银行所属储蓄所核定缴费。

第十条居民参加医疗保险应提供户口簿、身份证，低保对象、重度残疾人需同时提供低保证、残疾证等相关证件，到户籍所在社区办理申报手续。

第十一条居民在参加医保同时，必须参加城镇居民大额补充医疗保险。大额补充医疗保险由医疗保险经办机构委托商业保险公司承办。个人缴费标准为：学生缴费20元；其他人员缴费40元。

第三章基金筹集

第十二条居民医保以个人缴费为主，政府适当补助。其缴费和补助标准为：

(一)学龄前儿童、在校学生及未满18周岁的非在校居民每人每年缴费标准80元，个人缴纳40元，政府补助40元。其中低保对象、重度残疾人员个人缴纳20元，政府补助60元。

(二)18周岁以上(含18周岁)60周岁以下的非从业居民每人每年缴费标准280元，个人缴纳240元，政府补助40元。其中低保对象、重度残疾人员个人缴纳100元，政府补助180元。

(三)60周岁以上(含60周岁)的老年居民每人每年缴费标准280元，个人缴纳180元，政府补助100元，其中低保对象、重度残疾人员个人缴纳80元，政府补助200元。

第十三条有条件的用人单位对其职工供养的直系亲属可给予补助。

第十四条城镇居民医保费实行年度预收制，由医疗保险经办机构负责征缴，每年9月1日至12月20日前为城镇居民缴纳下一年度医疗保险费的缴费期。

第十五条居民参保后符合规定转为职工医保或政府其他医疗保障方式的，不再享受居民医保待遇，其缴纳费用不予退还。

第十六条居民参保后，出国定居、户籍迁移、死亡等，其医疗保险关系自行终止，所缴费用不予退还。

第十七条居民医保缴费标准和政府补助标准，根据我市经济发展和社会保险水平及基金收支情况适时调整，由劳动和社会保障部门、财政部门提出方案报市政府批准后执行。

第四章基本医疗保险待遇

第十八条居民住院和特殊疾病门诊治疗，执行国家和省制定的城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目》和《医疗服务设施范围》，儿童用药药品目录和诊疗项目，所发生医疗费用，从统筹基金中按规定的比例支付。

第十九条居民住院和特殊疾病门诊医疗费用，起付标准以下的由个人负担，起付标准以上最高支付限额以下的，由医保基金和居民个人按比例支付。参保居民首次住院起付标准为：一级医院(含社区卫生服务中心)100元，二级医院300元，三级医院500元。年度内第二次及以后住院统筹基金起付标准下降20％。

年度内统筹基金最高支付限额为3万元。

第二十条居民年度内符合规定的住，院医疗费用，统筹基金支付比例标准为：社区卫生服务中心60％，一级医院55％，二级医院50％，三级医院45％。

重度残疾人(二等乙级以上)、低保人员无劳动能力、无生活经济来源、无法定赡养人住院发生的医疗费用，统筹基金支付80％，其个人负担部分的医疗费，通过社会医疗救助解决。

第二十一条居民患下列疾病门诊医疗费用，纳入医保统筹基金支付范围，统筹基金支付55％。年度内多次治疗者，每年度只需交一次起付标准。

(--)各种恶性肿瘤放、化疗；

(二)尿毒症透析治疗；

(三)器官组织移植抗排异治疗

第二十二条居民因病确需转外住院治疗者，须经当地最高等级医院批准，报医疗保险经办机构备案。统筹基金起付标准：省会城市为800元；转往京、津、沪为1500元。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用统筹基金支付45％。

第二十三条居民参保连续缴费满3年以上、5年以内(含5年)的，统筹基金支付增加2％；连续缴费满6年以上(含6年)的，统筹基金支付增加5％。

第二十四条居民发生医保最高支付限额以上的医疗费用，通过大额补充医疗保险解决。大额补充医疗保险最高支付限额为7万元。

第二十五条居民一次住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。紧急抢救与住院不间断的，视为一次住院。住院5日内确诊为传染病需转入专科医院的可视为一次住院，统筹基金起付标准按医院等级确定。一次住院过程跨年度的按入院治疗时间确定。

第二十六条居民医保待遇起始时间：在校学生自参保缴费的当年9月1日至次年8月31日；其他城镇居民自参保缴费的次年1月1日至12月31日。

居民医保，在2008年10月31日前参保缴费的，次月起享受医保待遇；在2008年10月31日之后一年内参保缴费的，设立医保待遇等待期为3个月，一年后参保缴费的，设立医保待遇等待期为6个月。

第二十七条居民中断缴费的，停止享受医保待遇，中断缴费期间所发生的医疗费用统筹基金不予支付，再次缴费的将按重新参保享受医保待遇，并设立医保待遇等待期6个月。

第二十八条居民有下列情形之一的，医疗保险统筹基金不

(一)在非定点医疗机构治疗的；

(二)探亲度假、旅游非突发性疾病；

(三)在国外或港、澳、台地区治疗的；

(四)自伤、自残、自杀的(精神病人除外)；

(五)打架、斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或违治安管理行为所致伤病的；

(六)交通事故、意外伤害、医疗事故等由其他方承担医疗费用赔偿责任的；

(七)因美容、矫形、先天性生理缺陷等进行治疗的；

(八)国家和省、市城镇居民基本医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。

第五章医疗费用结算

第二十九条居民住院医疗费符合统筹基金支付范围的，由定点医疗机构通过医疗保险业务应用软件计算机网络系统实时上传到医疗保险经办机构。居民出院结算医疗费用时，统筹基金起付标准以下和个人自付部分的医疗费用，由个人以现金方式与定点医疗机构结清。应由统筹基金支付的医疗费用，医疗保险经办机构审核后，由财政专户拨付。

第三十条居民转外住院治疗期间，其医疗费用先由本人垫付，待治疗后凭转外手续，持有效证件及相关医学资料与医疗保险经办机构结算住院医疗费用。

第三十一条居民在住院治疗时，经定点医疗机构确认治疗终结成立，仍不出院的，自住院治疗终结之日起，统筹基金不予支付所发生的一切费用。

第三十二条医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用时，先拨付统筹基金范围的90％，其余lO％留作医疗服务质量保证金。保证金根据年终考核结果在次年3月31日前结算。

第六章医疗服务管理

第三十三条居民医保医疗服务实行定点医疗机构管理，在定点医疗机构就医时，须持《*市城镇居民基本医疗保险证》和《城镇居民医疗保险IC卡》，否则不享受医保待遇。

第三十四条城镇职工基本医疗保险定点医疗机构同时作为居民医保定点医疗机构。

第三十五条定点医疗机构在接诊时，应认真查验参保人员的有效证件，发现有仿造、冒用或者涂改的，应予以扣留，并及时报医疗保险经办机构处理。

第三十六条医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订居民医保医疗服务协议，明确各自的职责、权利和义务，加强对居民医保医疗服务质量的考核监督管理。

第三十七条居民医保定点医疗机构要坚持“因病施治、合理检查、合理治疗、合理收费"的原则，建立健全内部管理制度。

第七章医疗保险基金管理

第三十八条居民医保基金的来源：

(一)家庭(个人)缴纳的基本医疗保险费；

(二)各级政府投入的居民医保补助资金；

(三)医保基金的利息和增值收入。

第三十九条居民医保基金纳入社会保险基金财政专户管理，实行独立核算、专款专用，不得挤占挪用。医疗保险经办机构要做好基金的筹集、支付和管理工作，建立健全财务会计制度和内部审计制度，并接受财政、审计部门的监督。

居民医保基金及利息收入免征税费。