职工基本医疗保险范文

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篇1

第一条为保障城镇职工基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制需要的基本医疗保险制度，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本规定。

第二条本规定适用于本市行政区域内的城镇所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员。

中央、省、部队驻青单位及其在职职工和退休人员按照本规定参加城镇职工基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)。

城镇个体业主及其从业人员、自由职业者、城镇农工商企业及其从业人员的基本医疗保险办法由市劳动保障行政部门另行规定。

第三条基本医疗保险费实行市级统筹,分步实施。市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区的基本医疗保险费按本规定纳入市级统筹；即墨市、胶州市、胶南市、莱西市、平度市的基本医疗保险费，暂由当地社会保险经办机构负责筹集和管理，适时纳入全市统筹。

第四条建立以基本医疗保险为基础，与大额医疗补助、单位补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次医疗保障体系。

第五条建立基本医疗保险制度应当坚持以下原则：

(一)基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平相适应；

(二)城镇所有用人单位及其职工和退休人员应当参加基本医疗保险，实行属地管理；

(三)基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担；

(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；

(五)基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。

第六条市劳动保障行政部门负责本市基本医疗保险的行政管理和监督检查工作。社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。

卫生、财政、物价、审计、食品药品监督等有关部门，应当按照各自的职责做好基本医疗保险的有关工作。

第二章基本医疗保险基金征缴

第七条用人单位应当按照规定向社会保险经办机构如实申报并缴纳基本医疗保险费。

第八条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位以在职职工工资总额为缴费基数，2005年驻市南区、市北区、四方区、李沧区用人单位按照8%，驻崂山区、黄岛区、城阳区用人单位按照7%；2006年驻七区用人单位统一按照8%；2007年起驻七区用人单位统一按照9%的比例缴纳。

在职职工以本人工资收入为缴费基数，按照2%的比例由所在单位代扣代缴。退休人员个人不缴费。

第九条用人单位缴纳的基本医疗保险费，企业从职工福利费和劳动保险费中列支，国家机关、事业单位及社会团体、民办非企业单位从社会保障费中列支。

职工个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。

第十条用人单位依法转让、分立、合并、破产时，应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费。

第十一条新建单位应当在取得营业执照或者获准成立后的30日内，持营业执照或者登记证书等有关证照，到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。

用人单位招用人员，应当在招用后的30日内，到社会保险经办机构为所招用人员办理基本医疗保险参保手续。

用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按照规定办理变更或注销登记手续。

第十二条市财政按照不低于当年筹集基本医疗保险社会统筹金部分的3-5%补助基本医疗保险基金。

第三章个人帐户和社会统筹基金

第十三条用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费，由社会保险经办机构分别建立基本医疗保险个人帐户(以下简称个人帐户)和社会统筹基金。

个人帐户包括职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和单位缴纳基本医疗保险费的一部分。个人帐户暂按照下列规定计入：

(一)在职职工35周岁以下的，按照本人缴费工资的2.3%计入；

(二)在职职工35周岁及以上45周岁以下的，按照本人缴费工资的2.7%计入；

(三)在职职工45周岁及以上的，按照本人缴费工资的3.5%计入；

(四)退休人员按照本人养老金的5%计入。其中，70周岁以下月计入额低于60元的按60元计入；70周岁及以上月计入额低于70元的按70元计入。

个人帐户计入标准，由市劳动保障行政部门按照全部参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分占35%左右的原则测算确定，报市政府批准后适时调整。

单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除计入个人帐户部分后，全部划入社会统筹基金。

第十四条个人帐户用于支付本人在定点医疗机构的门诊医疗费、住院医疗费中的个人自负部分以及定点药店购药的费用。社会统筹基金主要用于支付住院医疗费及经批准纳入社会统筹基金支付范围的特殊疾病门诊大额医疗费。

第十五条个人帐户资金归个人所有，滚存积累，超支不补，只能按照规定用于医疗消费。

计入个人帐户的资金，由社会保险经办机构按月划入。

参保人死亡，个人帐户仍有余额的可以按照规定继承。

第十六条参保人在本市内跨区(市)流动时，个人帐户随同转移。参保人离开本市时，个人帐户余额转入新的劳动关系所在地社会保险经办机构；无法转移的，可以将个人帐户余额一次性支付给本人。

第十七条基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行，即：当年筹集的部分，按照活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按照3个月期整存整取存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第四章基本医疗保险待遇

第十八条用人单位和职工依照本规定参加基本医疗保险并且按照规定缴费的，从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。未按照规定缴纳基本医疗保险费的，职工不享受基本医疗保险待遇。

第十九条实行基本医疗保险最低缴费年限制度。参保职工基本医疗保险累计缴费年限男满25年、女满20年的，退休(职)后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。

基本医疗保险制度实施以前，参保职工的养老保险缴费年限视同基本医疗保险缴费年限；基本医疗保险制度实施以后，按照实际缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施以前和实施以后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。

职工符合退休(职)条件办理退休(职)手续时，达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。其中，因单位欠缴造成缴费年限不足的，由单位和职工个人分别按照欠缴年度的缴费基数和比例补缴；其他原因造成缴费年限不足的，由本人以退休时上年度全市职工平均工资为基数，按照规定比例补缴。缴费年限不满，又不办理一次性补缴的，退休(职)后不得享受基本医疗保险待遇，终止基本医疗保险关系。

第二十条社会统筹基金支付的医疗费设立起付标准和最高支付限额。起付标准，是指统筹基金支付前先由个人帐户支付或个人自负的医疗费用额度。一、二、三级医疗机构的起付标准，分别为500元、670元、840元。

在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准按照100%执行；第二次住院的，起付标准按照50%执行；第三次及以上住院的，不再设立起付标准。

特殊疾病门诊医疗费实行限额或者定额管理，在一个医疗年度内单独设立一次起付标准。

参保人员在一个医疗年度内，由社会统筹基金支付的最高医疗费限额为4万元。

从第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起，满12个月为一个医疗年度。

基本医疗保险起付标准和最高支付限额，由市劳动保障行政部门根据职工工资增长和基本医疗保险基金收支情况提出意见，报市政府批准后适时调整。

第二十一条参保人员住院治疗或者患特殊疾病门诊治疗的医疗费，在社会统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按照分档累加计算的办法，由社会统筹基金和个人按照一定比例分别负担：5000元以下部分，个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为12%、14%、16%；5000元至10000元部分，个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为10%、12%、14%；10000元至20000元部分，个人负担10%；20000元至最高支付限额部分，个人负担5%。其余部分由社会统筹基金负担。

退休人员住院医疗费的自负比例，减半执行。

第二十二条基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准以及相应的管理办法，按照国家、省有关规定执行。

在维持基金收支平衡的前提下，市劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门，对基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准适时进行调整，提高参保人员基本医疗保障水平。

第二十三条建立大额医疗补助金。参加基本医疗保险的人员，每人每月按照5元标准缴纳大额医疗补助金。符合基本医疗保险支付范围的医疗费超过社会统筹基金最高支付限额以上的部分，由大额医疗补助金支付90%。在一个医疗年度内，大额医疗补助金最高支付20万元。

大额医疗补助金筹集和支付标准，由市劳动保障行政部门提出意见，报市政府批准后调整。

第二十四条职工因工伤、生育发生的医疗费，执行工伤保险和生育保险的有关规定，不得在基本医疗保险基金中支付。

第五章有关人员的医疗待遇

第二十五条离休人员、老和二等乙级以上革命伤残军人(含人民警察)的医疗待遇按照国家有关规定执行，医疗费用按照原资金渠道解决；支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

第二十六条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按照国家、省和本市有关规定享受医疗补助。

第二十七条有条件的企业及非财政收支统管的事业单位应当建立补充医疗保险。补充医疗保险具体实施方案，应当由本单位职工(代表)大会讨论决定，并报劳动保障行政部门备案。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支。

补充医疗保险由单位按照有关规定管理或委托有关机构管理，主要用于本单位职工基本医疗保险社会统筹金支付范围以外、个人帐户支付不足部分的医疗费补助，不得计入个人帐户。

第二十八条失业人员个人帐户余额可以继续使用，不再享受基本医疗保险待遇。在享受失业保险待遇期间患病就医的，执行失业保险有关规定。

第二十九条原享受公费医疗的普通高等院校在校学生发生的医疗费，仍由财政部门按照规定标准拨付，所在学校负责管理。

职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。

第六章医疗服务管理

第三十条基本医疗保险定点医疗机构和定点药店由劳动保障行政部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定，由社会保险经办机构与其签订服务协议，明确各自的权利和义务。

基本医疗保险定点医疗机构和定点药店的资格审定和管理办法，由市劳动保障行政部门会同卫生、食品药品监督、财政、物价等部门制定。

第三十一条卫生行政部门应当指导基本医疗保险定点医疗机构加强内部管理，监督定点医疗机构执行基本医疗保险各项规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

第三十二条食品药品监督部门应当加强定点医疗机构和定点药店使用或者出售各类药品的管理和监督，确保参保患者的用药安全。

第三十三条物价部门应当加强对基本医疗保险药品、诊疗项目价格和服务设施收费标准的管理和监督，合理控制价格水平。

第三十四条定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，严格控制基本医疗保险范围外费用，为参保患者提供优质的医疗服务。

劳动保障行政部门及社会保险经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，有权监督检查定点药店执行医疗保险有关规定的情况，定点医疗机构和定点药店应当积极配合。对定点医疗机构超出规定的诊疗、服务或药品费用，社会保险经办机构不予支付。

定点医疗机构和定点药店有权对劳动保障行政部门、社会保险经办机构工作进行监督，提出意见和建议，对其工作人员违规违纪问题，可以向有关部门检举。

第三十五条基本医疗保险参保人员享有以下权利：

(一)持个人劳动和社会保障卡，可以按照有关规定到本市定点医疗机构和定点药店就医、购药；

(二)对定点医疗机构提供的医疗服务，享有知情权；

(三)对超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用，享有签字认可的权利；

(四)对个人参保信息、医疗消费信息，享有查询的权利。

第三十六条基本医疗保险参保人员应当承担以下义务：

(一)遵守基本医疗保险有关规定和定点医疗机构有关规章制度；

(二)配合定点医疗机构治疗，按照规定结算医疗费用；

(三)不得将个人基本医疗保险证、劳动和社会保障卡转借他人使用；

(四)符合出院条件的不得拖延出院。

第三十七条享受基本医疗保险待遇的人员需要异地转诊、转院的，应当由规定的定点医疗机构提出申请，经社会保险经办机构核准方可异地转诊、转院治疗。未经核准转诊、转院治疗或者未按照规定提供有效报销凭据等有关证明材料的，社会保险经办机构不予报销。

第三十八条社会保险经办机构与定点医疗机构医疗费的结算，按照基本医疗保险基金以收定支的原则，采取总量控制、弹性结算为主，与限额结算、单病种结算、项目结算相结合，同医疗服务质量挂钩的方式。

社会保险经办机构应当认真履行医疗服务协议，按月及时与定点医疗机构和定点药店结算医疗、医药费用。

第七章基本医疗保险基金的管理和监督

第三十九条基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第四十条社会保险经办机构负责基本医疗保险预决算草案的编制、基本医疗保险基金的筹集和医疗费的结算给付、基本医疗保险基金的会计核算以及基本医疗保险基金结余额的存期安排和个人医疗帐户的记录、管理等工作。

社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基本医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障等行政部门的监督检查。

社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。

第四十一条劳动保障行政部门负责对基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的基本医疗保险基金预决算草案。

劳动保障行政部门应当将医疗保险基金的征缴、支付情况定期向社会公布，接受参保人员和社会的监督。

第四十二条财政部门负责医疗保险基金财政专户核算，审定基本医疗保险基金预决算。

第四十三条审计部门依法负责对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

第四十四条基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期报告市社会保险基金监督委员会。

第四十五条建立定点医疗机构的监督考核制度。劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门，对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定及定点医疗机构服务协议情况进行考核，根据考核结果给予奖励或者处罚。

第四十六条建立举报奖励制度。劳动保障部门应当设立并公开基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱。参保人对本规定第五十二条、第五十三条、第五十四条、第五十五条所列情形可以向劳动保障部门举报。

对参保职工投诉举报案件，劳动保障部门应当及时调查核实，在15日内将调查及处理结果以书面形式回复举报投诉人。

对定点医疗机构、定点药店、参保人违反本规定的行为进行举报经查实的，可按照罚款额20%的比例奖励举报人。

举报受理机构应当为举报人保密。

第四十七条成立市城镇职工基本医疗保险领导小组，由市政府负责人和有关部门负责人组成，组织研究医疗保险有关政策，协调处理医疗保险运行中的有关问题。

第四十八条成立市城镇职工基本医疗保险监督委员会，邀请市人大、市政协有关负责人及市人大代表、政协委员、用人单位代表、工会代表、职工代表、医疗专家参加，定期听取医疗保险工作汇报，监督市劳动保障、财政、卫生、食品药品监督、物价、审计等部门履行基本医疗保险职责情况，向市委、市政府提出完善基本医疗保险政策的意见、建议。

第八章法律责任

第四十九条用人单位违反有关财务、会计、统计法律法规和国家有关规定，伪造、编造、故意毁灭有关账册材料，或者不设账册，致使基本医疗保险缴费基数无法确定的，依照有关规定给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五十条用人单位未按照规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可处以1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，可处以5000元以上10000元以下的罚款。

第五十一条用人单位未按照规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳；迟延缴纳的，除责令补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

滞纳金并入基本医疗保险基金。

第五十二条参保人员有下列行为之一骗取基本医疗保险待遇或骗取基本医疗保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，暂停其一年的基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)将本人基本医疗保险证、劳动和社会保障卡转借他人使用的；

(二)采取不正当手段骗取基本医疗保险基金的。

第五十三条基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门对定点医疗机构处以5000元以上20000元以下罚款，对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；情节较重的，暂停医疗保险业务，责令限期整改：

(一)为参保人提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药服务的；

(二)将基本医疗保险支付范围内的费用转嫁个人负担的；

(三)不按照规定限量开药或搭车开药、串换药品的；

(四)未经参保患者同意，使用基本医疗保险范围外药品，或者提供基本医疗保险范围外诊疗项目和服务设施的；

(五)对参保患者限定住院费用的；

(六)无正当理由拒收参保患者住院治疗的；

(七)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

基本医疗保险定点医疗机构不执行药品及医疗收费价格规定，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的，由劳动保障行政部门责令退还；情节严重的，暂停医疗保险业务，责令限期整改。

第五十四条基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一骗取基本医疗保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，对负直接责任的医务人员暂停其一年的基本医疗保险服务资格；情节严重的，取消其定点医疗机构资格，一年内不得重新定点；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)将非参保对象的医疗费或将非基本医疗保险支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围，骗取基本医疗保险基金的；

(二)超出定点服务范围，擅自承揽住院、家庭病床、门诊特殊疾病医疗业务，骗取基本医疗保险基金的；

(三)采取挂床住院、分解住院等手段骗取基本医疗保险基金的；

(四)伪造医疗文书骗取基本医疗保险基金的；

(五)其他严重违反基本医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的行为。

第五十五条基本医疗保险定点药店及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门对定点药店处以5000元以上20000元以下罚款，对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；情节较重的，暂停基本医疗保险业务，限期整改；情节严重的，取消其定点药店资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)不严格按照处方剂量和配伍配药的；

(二)将生活用品等非药品纳入参保职工劳动和社会保障卡金支付范围的；

(三)不执行药品价格有关规定的；

(四)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第五十六条社会保险经办机构及其工作人员有下列情况之一的，由劳动保障行政部门责令改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)未按照规定将医疗保险费转入个人帐户、社会统筹基金帐户的；

(二)贪污、挪用基本医疗保险基金的；

(三)违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基金损失的；

(四)违反规定审批和支付医疗保险待遇的；

(五)对举报的违法行为不及时查处或者不予答复的；

(六)索贿受贿、的。

第五十七条劳动保障行政部门工作人员有下列情况之一的，由其上级主管部门或者监察机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)对举报的违法行为不及时查处或者不予答复的；

(二)、的；

篇2

一、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：

（一）临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；

（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；

（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

二、本办法采用排除法分别规定基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。

基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。

三、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围

（一）服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理等特需医疗服务。

（二）非疾病治疗项目类

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种健康体检。

4、各种预防、保健性的诊疗项目。

5、各种医疗咨询、医疗鉴定。

（三）诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

4、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（四）治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官或组织源。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗项目。

（五）其他

1、各种不育（孕）症、障碍及梅毒、淋病、尖锐湿疣、生殖器疱疹、AIDS等性传播疾病。

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

3、因犯罪、打架斗殴、酗酒、自杀、自伤自残、蓄意违章、违反法律法规规定的其他情形等所发生的费用。

四、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围

（一）特殊检查的范围及费用结算

1、特殊检查的范围

（1）应用X－射线计算机体层摄影装置（CT）；（2）生化20项；（3）24小时动态心电图；（4）彩色多普勒超声血管检查；（5）电子结肠镜；（6）24小时动态血压；（7）糖尿病综合测定；（8）乳腺钼钯导管造影+摄片。

凡不在上述范围内，单项耗费超过200元的特殊检查，其发生的费用统筹基金均不予支付。

2、参保人员在门诊特殊检查时，检查结果为阳性（有病理性变化），个人自付检查费用的20%，统筹基金支付检查费用的80%；检查结果为阴性（无病理性变化），个人自付检查费用的50%，统筹基金支付检查费用50%。住院时特殊检查的费用纳入住院费用总额内计算，然后个人再自付特殊检查费用的10%。

（二）特殊治疗的范围及费用结算

1、特殊治疗的范围

（1）肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；（2）体外射频消融、抗肿瘤细胞免疫疗法；（3）体外震波碎石与高压氧治疗；（4）因病情需要输全血或成份血。

2、参保人员门诊特殊治疗费用，统筹基金支付80%，个人支付20%；住院特殊治疗的费用纳入住院费用总额内计算，然后个人再支付特殊治疗费用的10%。超过住院封顶线以上的医疗费用按规定执行。

（三）安装人工器官的范围及费用结算

1、安装人工器官的范围：（1）心脏起博器；（2）人工关节；（3）人工晶体；（4）人工喉；（5）血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。

2、安装人工器官的费用结算：所需费用均按国产同类产品价格结算。在门诊安装人工器官的医疗费用，统筹基金支付80%，个人自付20%；住院时安装人工器官的费用纳入住院费用总额内计算，然后个人再支付人工器官安装费用的10%。超过住院封顶线以上的医疗费用按规定执行。进口产品以国产同类产品最高价格为限，按上述规定执行；如无国产对比价格的，以进口价格的70%为基数进行计算。

篇3

答：①基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。

②城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。

③基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。

④基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

2．我市职工医疗保险的范围和对象有哪些?

答：我市职工医疗保险的范围为本市境内的国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业，国家机关、事业单位，社会团体．民办非国有单位及其职工。

3．实行新的职工医疗保险制度有哪些好处?

答：①建立了国家、单位、个人三方合理负担的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源，在市场经济条件下，职工的基本医疗有了可靠的保障，有利于维护社会的安定团结。

②建立了对个人和医疗单位的相应制约机制，可以减少卫生资源的浪费，使有限的医疗经费和卫生资源更好地为保障职工的身体健康服务。

③扩大了医疗保障的覆盖面和提高了社会化管理的程度，发挥了社会保险的互济性作用，有利于劳动力的流动和市场经济体制的建立．促进经济发展。

4．我市职工医疗保险的管理机构有卿些?是怎样分工的?

答：①市职工医疗保险管理委员会办公室(简称医管办)，负责医疗保险的日常行政管理工作。

②市职工医疗保险基金管理中心(简称医疗保险机构)是医疗保险业务的经办机构，负责医疗保险基金的筹集、营运和管理。

5．我市开展了哪几个层次的职工医疗保险?如何缴费?

答：一是基本医疗保险，其缴费比例为本单位职工上年度工资总额的9％．其中用人单位7％，个人2％，并建立个人医疗帐户。

二是住院医疗保险，由用人单位按本单位职工每人每月25元的标准缴纳住院医疗保险费，职工不建立个人医疗帐户。三是补充医疗保险，缴费率为本单位职工工资总额的4％，由用人单位缴纳．所缴基金的30％划入个人帐户，其余划入补充医疗保险统筹基金。

6．参保职工基本医疗待遇有哪些?

答：参保职工门诊医疗费用由个人帐户支付，个人帐户使用完后由本人自付。住院医治属于职工医疗保险住院病种目录所列疾病的基本医疗费，按下列办法支付：

①设立统筹基金支付住院医疗费的起付线，起付线标准以下费用全额由个人自付。起付线标准为，当年第一次住院，在职职工400元，退休人员300元，当年第二次及以后住院，在职职工200元，退休人员100元。在二级及以下医院住院起付线标准降低50元；

②参保职工住院医疗费超过起付线以上的部分．采取分段计算、累加支付的方法计算：医疗费超过起付线以上不足5000元的，在职职工个人自付20％，统筹基金支付80％，退休人员个人自付10％．统筹基金支付90％；5000元至10000元的，在职职工个人自付10％，统筹基金支付90％．退休人员个人自付5％，统筹基金支

付95％；10000元以上的，在职职工个人自付5％．统筹基金支付95％，退休人员个人自付2．5％，统筹基金支付97．5％；

③统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为当地职工年平均工资的4倍，2000年市区最高支付限额为2．5万元。超过最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

7．补充医疗保险统筹基金的支出范围是什么?

答：①提高统筹基金支付医疗费封顶限额，并与参保年限挂钩，连续参保年限每增加一年，限额增加1万元．最高到10万元后不再增加。②支付部门门诊基金医疗费用。参加补充医疗保险的职工．以年度计算，当年内个人帐户使用完后，在职职工自付超过400元的部分，统筹基金报销50％；退休职工自付超过300元的部分，统筹基金报销60％。③支付门诊特殊大病的基本医疗费用。参加补充医疗保险的职工个人帐户用完后，发生恶性肿瘤的门诊放疗、化疗或介入治疗，肾功能衰竭的门诊透挤治疗以及急性脑血管病恢复期(1年)治疗的基本医疗费用，由统溶基金支付80％。④支付部分因病情需要进行的特殊检查、特殊治疗及特殊用药的费用。

8．职工如何办理参保手续?

答：由用人单位统一到医保机构为职工办理参保手续。职工因工作调动、退休、与单位终止劳动关系等，由用人单位在30日内到医保机构办理变更、注销手续。

9．职工个人医疗帐户划入比例是如何确定的?

答：职工个人缴纳的医疗费用(包括参保单位为退休人员个人缴费部分)划入职工个人帐户。参保单位为职工缴纳的医疗保险费按一定比例划入个人帐户，其中：35周岁以下(含35周岁)的职工按参保单位为其缴纳基金的20％划人，35—45周岁(含45周岁)的职工按25％划人，45周岁以上的按30％划入，退休人员按50％划入。参保单位为职工缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户以外的部分．全部记入社会统筹基金。

10．个人医疗帐户如何计息?所有权归谁?

答：个人医疗帐户的本金和利息为个人所有，只能用于医疗支出，可以结转使用和继承。职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。基本医疗保险基金的计息办法按国家规定的基本医疗保险基金的计息办法执行。

11．退休人员的医疗保险待遇有何照顾?

答：对退休人员的照顾主要表现在三方面：①个人不缴费，参保单位缴费的50％划入个人帐户，高于在职职工20％—30％的水平。②退休人员住院起付线比在职职工少100元，其中当年第一次住院起付线为300元，第二次及以后住院均为100元。在二级及以下医疗住院起付线标准降低50元。

③属统筹基金支付的住院病种．起付线以上部分的费用，退休职工个人负担比例为在职职工的一半。

12．门诊、住院特殊检查有何规定?

答：特殊检查包括ct、mri、心脏及血造影x线机(含数字减影设备)、spect、彩色多普勒仪以及其他收费在200元以上的大型仪器检查。门诊进行特殊检查按基本医疗保险、补充医疗保险规定的门诊医疗待遇执行。其中：补充医疗保险对象进行门诊特殊检查应办理相应审批手续，急诊可先行检查，三日内补办手续。费用先由职工现金垫付，后到医保机构审核报销。住院特殊检查经定点医疗机构审批后进行，其费用基本医疗

统筹基金支付70％、补充医疗统筹基金支付10％、个人负担20％o

13．统筹基金每年支付基本医疗费最高限额是如何确定的?

答：统筹基金每年支付基本医疗费最高限额为本地职工年平均工资的4倍．2000年为2．5万元。

14．参保职工就诊需带卿些证件?如何就诊?

答：参保职工就诊必须携带“三证”，即“保险证”、“医保专用卡”、“专用病历”。参保职工使用个人帐户时，可在任意一家取得医疗保险服务资格的医院、药店就医、取药，其中企事业单位医务所(室)仅限本单位职工就诊。医疗费用由统筹基金支付的实行定点医疗。

15．专科疾病如何就诊?

答：职工患有需到专科医院或中医医院住院治疗的疾病，凭“三证”和单位证明直接办理入院手续。

16．在外就医人员医疗费如何报销?

答：①参保职工因公出差、法定假期和探亲期间患病的，可就近到附近乡镇以上公办医疗机构诊治，治疗终结后到医保机构按规定审核报销。②异地工作、退休安置居住职工应就近选择1—2所定点医疗机构并报医保机构批准，参保职工就诊仅限在选择的定点医疗机构，除急诊外在其他医疗机构所发生的医疗费不予报销。③转诊、转院：因本市三级及专科医院技术设备等条件所限需转市外诊治的，应先由三级定点医疗机构组织院内或院外会诊，经医务科和医保科科审批，医保机构同意后方可办理转院手续，治疗终结后到医保机构按规定审核、报销。未经医保机构审批转院的．

其费用不予报销。

17．市直现有哪些职工医疗保险定点医院、药店7

答：现有近20家市、区属医院，单位卫生院(医务所室)被确定为市直职工医疗保险定点医疗机构，如中心医院、市一医、二医、三医、四医、中医院、血防一所、胸科医院、儿保中心、精神病院、卫校届院等。另有医药中心总店(位于沙市区)及古城分店(位于荆州区)被确定为医保定点药点。

18．参保职工就诊的专科医院和综合性医院的专科有哪些?

答：有血防一所、血防二所、胸科医院、精神病院、康复医院；二医的传染科，三医的烧伤科、口腔科，四医的肿瘤科等。

19．补充医疗保险门诊特殊大病有几种，如何办理登记、审批手续?

答：特殊大病有三种：①恶性肿瘤门诊的放疗、化疗或介入治疗。②肾功能衰竭门诊的透折治疗。③急性脑血管病恢复期(1年)治疗。特殊大病患者应持三级定点医院疾病诊断证明、相关病情资料和单位证明到医保机构先行办理登记审批手续。

20．参保职工患有《病种目录》外的严置疾病能否住院治疗?

答：参保职工息有《职工医疗保险住院病种目录》未列人的疾病，因病情严重确需住院治疗的，经定点医院出具证明，医保机构同意后可由统筹基金支付费用。

21．参保职工急诊不能赴定点医疗机构住院，如何处理?

答：可就近在公办医疗机构住院治疗，并于次日报告医保机构。原则上三日内转院到定点医疗机构，三日内因病情不能转院的，应到医保机构办理审批登记手续。否则，其医疗费用不予报销。

22．医保基金不予支付的费用有哪些?

答：医疗保险基金不予支付的项目有：

(一)服务项目类

①挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价贸、自谙特别护士等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目类

①各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

②各种减肥、增胖、增高项目。

③各种健康体检。

④各种预防、保健性的诊疗项目。

⑤各种医疗咨询、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类

①应用正电于发射断层扫描装置(pet)、电于束ct、眼科准分

子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

②眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

③各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

④省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类

①各类器官或组织移植的器官源或组织源。

②除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其仙

器官或组织移植。

③近视眼矫形术。

④气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅治疗项目。

(五)生活服务项目和服务设施费用

①就(转)诊交通费、急救车费；

②空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费

及损坏公物赔偿费；

③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

④膳食费；

⑤文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

(六)其他

①各种不育(孕)症、障碍的诊疗项目。

②各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

23．参保职工违反职工医疗保险规定，有哪些处罚措施?

答：参保职工如将本人的医疗保险证件供他们使用、冒用他人医疗保险证件就医、利用职工医疗保险证件开药倒卖或其他违反医疗保险规定的，责令其退回已发生的费用，情节严重的，暂停其享受统筹基金支付医疗费的待遇1年，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

篇4

［关键词］ 困难企业；医保；城镇职工；基本医疗保险

doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2012 . 08. 029

［中图分类号］ F840.684 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1673 - 0194（2012）08- 0042- 02

城镇职工基本医疗保险属于社会保险制度的其中一项，它是为了补偿劳动者因疾病造成的经济损失而建立起来的。医疗保险基金通过用人单位和职工缴费来建立，当参保职工因患病就诊产生医疗费用之后，就会由医疗保险机构从基金当中支付，减轻参保职工的经济负担。其中城镇职工是指城镇所有用人单位的职员，包括有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位。因此，不管是国有经济单位还是非国有经济单位，也不管是效益好的企业还是困难企业，都必须为自己的职工办理城镇医保。

所谓的困难企业职工主要有几种情况：

（1）依法破产的国有企业，由于变现的资金不足够去按规定缴纳基本医疗保险费的退休或退养人员；

（2）已经被列入破产计划的国有企业的退休、退养人员；

（3）还没有被列入破产计划的国有企业，但是因为长期亏损所以无力缴纳职工基本医疗保险费的企业在职职工、离退休人员；

（4）曾参加城镇企业职工基本养老保险，但目前由于经营不善因此无力继续缴纳保费的企业，其员工也属于困难企业职工；

（5）被纳入全国特困企业职工医疗救助名单范围内的企业在职职工及退休人员。

1 困难企业职工难以参保的现状与致因

1.1 医疗费用控制难，降低保险的受益度

目前我国的医疗机构改革严重滞后，随着政府对医院的投入逐步减少，导致医院开始往追逐经济效益的方向发展，以医疗手段间接地套取医疗保险基金。特别是在考核机制的作用下，许多医务人员往往给患者开一些高价药，或是促使患者进行一些非必要的检查。尽管为了控制医疗费用的非正常增长，各地的医疗保险机构都采取了包括管理协议、结算方式、制度设计等方面内容的措施和手段，然而这些方法对于医疗费用虚高的问题却无法做到真正的解决。归根究底，还是在于医疗机构制度本身深层次的矛盾，难以触及，即使能够控制住医疗基金的支出，但是往往又会增加患者的个人负担，实际上还是等于无效。

1.2 各地医疗保险制度的发展不平衡

当前我国的医疗保险法律并没有制定统一，现有的规定立法层次较低，仅属于行政法规的类别，因此无法充分发挥法律的权威性。同时，从中央到地方各个地区的医疗保险政策又各不相同，征缴、支付和管理医疗保险费的实施也还不够规范和一致。因此，医疗保险制度的发展不平衡，就大大制约了医疗保险的顺利施行。

同时，由于有些地方的财政比较困难，也有许多企业属于困难户。因此职工基本医疗保险的范围除了要适应当前的国情外，还应充分考虑到各个地区的不同情况。特别是基本医疗保险的用药目录、诊疗项目以及医疗手段、给付标准等等，更不能脱离当地的实际盲目确定。

1.3 企业经济困难

现行的城镇职工基本医疗保险基金是由单位与职工共同缴纳的，那么参保就等于变相减少了企业或个人的短期收入，因此许多经营困难的企业未能纳入医疗保险范畴。困难企业往往连员工的基本工资都难以发出，何谈缴纳医保。作为困难企业的职工，他们的收入连支付基本生活费都十分勉强，又谈何参加医疗保险。可是，困难企业的职工也正因为收入微薄，离退休后的生活更加难以保障，所以他们的基本医疗需求才会更大。

2 解决困难企业职工参保的措施

2.1 尽快完善医疗保险的立法

将现有的地方性行政法规逐步演变制定成全国性的医疗保险法律与法规，明确其法律地位及权威性，把医疗保险各地统筹转变为全国统筹兼顾，协调发展。如此既能保障医疗保险法律系统的科学发展，也能让困难企业职工得到全国从上而下的关注与帮助。

由政府主导，对困难企业职工的参保实行财政补助政策，使其能与其余城镇职工一同参加医疗保险，解决了困难企业职工看病难的问题。同时，也为困难企业解决了职工离退休的后顾之忧。

2.2 科学制定参保的标准

职工基本医疗保险的水平，应取决于经济发展的水平。因此对于困难企业职工实行参保补助的同时，还可以根据投保者的实际承受能力，确定一档合理的基本医疗保险水平。为困难企业职工设立一档最低标准的医疗保险，既满足了职工的医疗需求，又能缓和我国社会保险投入的压力。

2.3 创建一个门诊病种的报销办法

由国家倡导，联合各相关部门进行门诊慢性病医疗方案的研究。根据疾病类型制定不同级别的“医保诊疗套餐”，即针对同一种疾病的不同治疗方法，以不同需求不同消费层次进行划分。这些诊疗方案里，可以分为3种套餐类型：

（1）全免费；（2）按照一定比例进行报销；（3）全自费。

参保人进行诊疗时，可根据自身的实际情况，由医师针对患者的病症去选择出相应的“医保诊疗套餐”，并且允许在该级别范围内做适当调整。

2.4 制定“免费医疗目录”

医疗服务设施标准、基本医疗保险药品目录以及诊疗项目目录被称为基本医疗保险的“三大目录”。各医疗统筹地区可以在这“三大目录”的基础上，进行探索，科学合理地制定出一套“免费医疗目录”。即在“三大目录”当中，选择一些价廉又适用的药品、诊疗项目以及医疗服务设施项目，对困难企业职工开放免费使用。这样一来，既能引导患者积极就医，又能减轻这些困难企业职工的医疗负担。

3 结 语

困难企业的职工医疗保险，应努力扩大参保的覆盖面，积极争取补助的资金，并且强化定点医疗机构管理，实施大病医疗互助、困难群体专项统筹的措施，还应建立一个可行性强的、多层次的医疗保险体系，为困难企业职工的参保确立保障。

主要参考文献

［1］胡惠安.医疗保险体系中各利益主体的关系及其违规行为分析［J］.中国卫生经济，2003（8）.

篇5

一、本办法适用于市医疗保险经办机构与各用人单位、各定点医疗机构和各定点零售药店之间结算参保人员的医药费用，不包括离休人员、二等乙级以上革命伤残军人等的医疗费用。

二、参保人员购买药品和门诊医疗费用（包括一般门诊、门诊特殊病种、门诊特殊检查和特殊治疗、急诊和异地就诊所发生的费用），应按实与定点医疗机构、定点零售药店结付；参保人员因住院发生的医疗费用只按规定支付个人自付部分，其余由医疗保险经办机构与医疗机构结算。参保人员应及时将医疗费用票据及有关附件交至用人单位，由单位将有效票据及有关附件汇总后，于次月10日前报送医疗保险经办机构结算。具体程序如下：

（一）各单位应按照会计凭证装订要求，将本单位参保人员的医药费报销凭证装订成册。

（二）各用人单位按参保人员报销的凭证汇总填报费用报销单，将参保人员发生的医疗费用按报表项目分类汇总统计。报销单只填申报数，一式四份，一份与凭证装订，两份送医疗保险经办机构，一份单位留存。

（三）参保单位将装订成册的凭证及汇总的个人医药费报销单按规定时间送医疗保险经办机构。经办机构一般应在5个工作日内办理结付手续。如有疑问，最迟不得超过15个工作日。

（四）医疗保险经办机构不直接受理参保人员个人报销医药费票据。

三、市医疗保险经办机构与定点医疗机构结算费用坚持"以收定支、收支平衡、略有节余"和"保障职工基本医疗"的原则。统筹基金在试运行阶段实行"总量控制、按月支付、按季结算、病种定额、抽查考核"的办法。

（一）"总量控制"是指市医疗保险经办机构按当年预计收缴金额扣除划入个人帐户的金额后，其中的95％为结算住院医疗费用的预算总额（包括急诊住院、门诊特殊病种和异地就诊等费用），5％为风险储备基金。

（二）"按月支付"是指各定点医疗机构每月10日前将上月参保人员住院费用支付汇总表报市医疗保险经办机构，经办机构在接到报表之日起5个工作日内办理结付手续。如有疑问，最迟不得超过15个工作日。

各单位定点医务所（室）定期将本单位参保人员在本医务所（室）所发生的医药费汇总表报送医疗保险经办机构，经办机构在接到报表之日起5个工作日内办理结付手续。如有疑问，最迟不得超过15个工作日。

各定点医疗机构、医务所（室）当月的医疗费用应符合基本医疗药品目录、诊疗项目目录、支付范围目录的规定，并应注明参保人员自付的起付段标准费用、起付段标准以上个人按比例负担的费用和统筹基金应支付给定点医疗机构的费用等。

市医疗保险经办机构当月结付统筹基金费用包括支付给各定点医疗机构、企事业单位医务所（室）的费用和各用人单位报销的费用。各定点医疗机构的住院费用按实际发生额的70%结算（不含个人承担的费用）。

（三）"按季结算"是指市医疗保险经办机构将统筹基金全年结算住院医疗费用的预算总额按季分解，在每季度末对本季度统筹基金支付的费用进行分析处理。每季度前二个月的费用按70%结付，第三个月在支付现金报销的费用后，将本季度可结付预算总额的余额与应支付给各定点医疗机构和企事业单位医务所（室）的本季度医疗费用相对比，结合病种定额，如可结付余额较多，按实结算，余额部分转入风险储备金；如可结付余额较少，按比例结算给各定点医疗机构，差额部分由各定点医疗机构自行承担。

（四）"病种定额"是指对一些常见病种规定一个费用定额。根据临床实际情况，参照各医院前二年的住院费用，结合医疗收费标准调整和与医药有关的物价变动等因素，由卫生行政部门和医疗保险经办机构共同制定一套常见病种定额表，并依据实际情况进行调整。按季结算时，超额不补，结余归己。对临床罕见病例，应视具体情况区别对待，合理费用应按实结付。

（五）"抽查考核"是指在按季结算的同时，医疗保险经办机构组织专门人员对定点医疗机构送达的全部住院费用资料进行抽查审核，抽查比例不得少于30%，对于不符合考核标准的情况，应按比例予以核减。

各定点医疗机构经认可的门诊分部季度医疗费用情况纳入其总部考核范围。

四、各定点零售药店每月初将上月参保人员实际购买的处方药和非处方药登记表送交医疗保险经办机构。

五、定点医疗机构应坚持"因病施治、合理检查、合理用药、合理收费"的原则，进一步规范医务人员的医疗服务行为；制定相关制度，明确分管领导，确定专（兼）职人员，加强内部管理，杜绝违规现象的发生。

定点医疗机构如发生违规行为，一经查实，由市医疗保险经办机构扣除相应的违规费用；性质严重的，按有关规定实施处罚。

篇6

    第二条  参保人员在定点医疗机构门诊就医或持定点医疗机构门诊外配处方到定点零售药店购药、在定点医疗机构住院治疗应由个人负担的费用，由本人与医疗机构、零售药店结算。使用个人账户资金时用IC卡结算，不足部分由本人现金支付。

    第三条  参保人员使用个人账户资金凭IC卡结算的费用，定点医疗机构和定点零售药店按月汇总，于下月15日前报自治区医保中心，经审查合格后，先支付费用的90％。

    计算机管理网络投入运行前，个人帐户暂由参保单位代管、按期填报有关情况表。

    第四条  参保人员住院发生的由统筹基金支付的医疗费用按“总量控制，定额管理”的办法结算。

    自治区医保中心区别不同级别的定点医疗机构，参照以前年度或季度每人次住院发生的平均医疗费用，剔除不合理因素，合理制定总量指标和每人次住院平均定额管理标准。定额标准随基本医疗保险基金筹集比例的变化作相应调整。

    第五条  定点医疗机构住院医疗费用定额标准可上下浮动10％，定点医疗机构实际发生的费用，超过定额标准10％－15％之间的，定点医疗机构和自治区医保中心各自承担超标部分的50％；超过定额标准15％以上的部分，全部由定点医疗机构承担。

    定点医疗机构实际发生的费用低于定额标准10％－15％之间的结余费用，将其结余部分的50％奖给定点医疗机构；实际发生的费用低于定额标准15％以下的，自治区医保中心按实际发生的医疗费用结算。

    定点医疗机构每月将参保患者的出院结算单、住院病历资料等汇总上报自治区医保中心，审查合格后，自治区医保中心先支付其费用的90％。

    第六条  参保人员在定点医疗机构住院期间，使用外配处方在零售药店购药时，定点零售药店根据处方划价、计账、开具购药明细单，其费用由定点医疗机构根据定点零售药店开出的购药明细单，与定点零售药店结算，购药费用一并计入住院医疗费用。

    第七条  参保人员住院期间，按医嘱使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，须经自治区医保中心批准；按医嘱使用《基本医疗保险药品目录》所列乙类药品，其费用均先由本人支付20％，其余80％由统筹基金和个人按规定比例支付。

    第八条  参保人员门诊就医因病需做特殊检查特殊治疗者，须经自治区医保中心批准，其费用个人支付30％。

    第九条  急危重症参保人员在急救、抢救期间按医嘱使用血液制品、蛋白类制品的，可先使用，并在5日内到自治区医保中心补办审批手续，其费用先由参保单位或本人垫付，急救结束后，参保单位或参保人员凭医疗机构诊断证明、复式处方、医疗费收据等有效凭证，到自治区医保中心审核后，按有关规定支付，其费用先由本人支付30％，其余70％由统筹基金和个人按规定比例支付。

    第十条  参保人员住院床位费单项计算，普通正规床和门（急）诊留观床位费，按自治区物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定，统筹基金支付70％；需隔离以及危重病人的住院床位费，先由个人支付20％，其余部分按规定比例支付。

    第十一条  参保人员因公出差或探亲期间发生的符合《暂行办法》有关规定的门诊、住院或紧急抢救的医疗费用，先由参保单位或个人垫付，诊治结束后，凭所在单位出具的因公出差证明、就诊医疗机构的病历资料或复印件、诊断证明、复式处方、医疗费收据、IC卡等有效凭证，到自治区医保中心办理支付手续。其中：门诊费用从个人账户中支付，个人账户资金不足支付时，由本人支付；住院或紧急抢救发生的医疗费用，按《暂行办法》第二十四规定执行。

    第十二条  经自治区医保中心审核批准转往外地公立医院诊治人员发生的医疗费用，先由参保单位或本人垫付。诊治结束后由所在单位或本人凭转院审批手续、病历资料或复印件、医疗费收据、IC卡等有效凭证到自治区医保中心审核后按《暂行办法》的有关规定支付。

    第十三条  异地安置退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的参保人员，在当地定点医疗机构和定点零售药店发生的符合《暂行办法》有关规定的门诊、住院或紧急抢救的医疗费用，由本人或家属持所住定点医疗机构的病历资料或复印件、诊断证明、复式处方、医疗费结算单等有关凭证到自治区医保中心办理支付手续，门诊医疗费从个人账户中支付。

    第十四条  对欠缴基本医疗费的单位或个人，在欠费期间发生的医疗费用分别由单位和个人暂付，待参保单位和个人补缴所欠全部费用后，由单位或个人持有效凭证到自治区医保中心办理支付手续。

    第十五条  在呼和浩特市内转院发生的费用按一次住院结算，由低一级转入高一级医院的参保人员要补交起付线标准的差额部分。

    第十六条  自治区医保中心对统筹基金和个人账户基金要分别管理，严格按照各自的支付范围结算，不得相互挤占。

    第十七条  自治区医保中心每年对定点医疗机构和定点零售药店进行履行基本医疗保险服务合同情况的评价。达到合同约定要求的，自治区医保中心给付剩余部分；未达到的，按协议予以扣减。

篇7

    第一条为了实施城镇职工基本医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职

工基本医疗保险制度的决定》及国家有关规定，结合本省实际，制定本规定。

第二条在本省行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业

单位（以下统称用人单位）及其职工、退休人员，应当参加基本医疗保险。

第三条县以上劳动和社会保障行政部门负责本行政区域内的基本医疗保险管

理和监督检查工作。

县以上劳动和社会保障行政部门按照规定设立的医疗保险经办机构，负责本

行政区域内基本医疗保险的具体业务工作。

第四条基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险费由用

人单位和职工双方共同负担的原则。

第五条基本医疗保险实行地、州、市级统筹（以下简称统筹地区）；确需实

行县级统筹的地、州，必须经省劳动和社会保障行政部门批准。

用人单位及其职工、退休人员，应当按照属地管理原则参加所在统筹地区的

基本医疗保险。

第二章医疗保险基金的筹集

    第六条用人单位缴纳基本医疗保险费的缴费率为职工工资总额的5 －8 ％。

具体缴费率由统筹地区根据实际情况确定。

职工缴纳基本医疗保险费的缴费率为本人工资收入的2 ％。退休人员个人不

缴纳基本医疗保险费。

第七条用人单位缴纳基本医疗保险费的基数，为本单位上年度职工月平均工

资总额。

职工缴纳基本医疗保险费的基数，为本人上年度月平均工资收入。职工本人

上年度月平均工资收入超过统筹地区上年度职工月平均工资300 ％的，以300 ％

为基数缴纳；低于60％的，以60％为基数缴纳。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，全部由企

业再就业服务中心按照统筹地区上年度职工月平均工资的60％为基数缴纳。

第八条用人单位缴纳基本医疗保险费的资金来源，按照规定的医疗费开支渠

道解决。

第九条用人单位应当按月缴纳基本医疗保险费。职工个人缴纳的基本医疗保

险费由用人单位按月代为扣缴。

基本医疗保险费必须足额缴纳，不得减交、免交、缓交。

基本医疗保险费不计征税、费。

第十条用人单位因破产、撤销、解散或者其他原因终止的，在清偿债务时应

当依法清偿其欠缴的基本医疗保险费及其利息。

用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本

医疗保险费及其利息。

第三章基本医疗保险统筹基金和个人帐户

    第十一条建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。职工个人缴纳的基本医疗

保险费全部进入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分：一部分

用于建立统筹基金；一部分划入个人帐户，划入个人帐户的比例为统筹地区用人

单位缴费的30－35％。

统筹地区根据职工年龄和缴费基数等因素，确定划入职工本人个人帐户的具

体数额。

第十二条统筹基金和个人帐户按照各自的支付范围，分别核算，不得互相挤

占。

统筹基金用于支付住院基本医疗费用、门诊抢救费、经批准的慢性病的门诊

治疗和特殊检查治疗费以及其他应当由统筹基金支付的费用。

个人帐户用于支付门诊基本医疗费用和统筹基金支付范围以外的定点零售药

店购药费用以及其他应当由个人支付的费用。

第十三条统筹基金的起付标准为统筹地区上年度职工平均工资的8 －10％。

统筹基金的最高支付限额为统筹地区上年度职工平均工资的4 倍。

起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或者由个人自付。

起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，从统筹基金中支付，并由个

人负担一定比例。个人负担的具体比例由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原

则确定。

第十四条医疗保险经办机构为参加基本医疗保险的人员建立个人帐户。个人

帐户应当记入下列内容：

（一）个人缴费工资基数；

（二）个人缴纳的基本医疗保险费；

（三）从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按照规定比例和数额记入的部分

（四）个人帐户资金的利息；

（五）个人帐户的使用情况；

（六）个人的其他有关资料。

第十五条个人帐户的本金和利息归个人所有，只能用于医疗费支出，不得提

取现金或者以其他形式发给本人。职工工作调动时，其个人帐户随之转移。

第十六条基本医疗保险基金和个人帐户的计息办法，按照国家有关规定执行。

第四章定点医疗机构和定点零售药店管理

    第十七条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

劳动和社会保障行政部门对定点医疗机构和定点零售药店实行定点资格认证

和年检制度。

第十八条定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、保证质

量”的原则，规范医疗服务行为，为参加基本医疗保险的人员提供基本医疗服务。

定点零售药店应当保证基本医疗保险用药的品种和质量，合理控制药品服务

成本，规范外配处方用药服务行为，提高服务质量。

第十九条参加基本医疗保险的人员，应当到定点医疗机构或者定点零售药店

就医、购药。

定点医疗机构和定点零售药店提供的基本医疗服务，应当符合国家和省规定

的基本医疗保险服务范围。

第五章医疗保险基金的管理和监督

    第二十条基本医疗保险基金实行财政专户管理，收支两条线，专款专用，不

得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第二十一条医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。

医疗保险经办机构的事业经费由同级财政预算解决，不得从基金中提取。

第二十二条医疗保险经办机构应当建立健全医疗保险基金的预决算制度和财

务会计制度，加强财务管理，确保基金安全。

第二十三条各级劳动和社会保障行政部门和财政部门，应当加强对基本医疗

保险基金的监督管理。审计部门应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和

管理情况进行审计。

统筹地区应当设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工

会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社

会监督。

第六章罚则

    第二十四条用人单位不按规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动和社会保障行

政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规、规章的规定予以处

罚。

第二十五条定点医疗机构、定点零售药店违反基本医疗保险服务规定的，由

县以上劳动和社会保障行政部门责令改正，给予警告，扣回不应由医疗保险基金

支付的费用；情节严重的，取消定点资格。

第二十六条劳动和社会保障行政部门及其所属的医疗保险经办机构工作人员

滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究

刑事责任。

第七章附则

     第二十七条乡镇企业及其职工和城镇个体经济组织的业主及其从业人员，逐

步纳入基本医疗保险范围。

第二十八条离休人员、老的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，

支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。

国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助，具体办法根据国

家有关规定另行制定。

第二十九条在实行基本医疗保险的同时，建立补充医疗保险，具体办法另行

制定。

第三十条统筹地区根据国家有关规定和本规定制定实施方案，经省劳动和社

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关键词：人口老龄化；城镇职工医疗保险基金；代际交叠模型；基金平衡

中图分类号：C931.7 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.05.52 文章编号：1672-3309（2013）05-122-02

一、研究背景

中国的人口老龄化，主要是由于因计划生育政策等原因而造成的生育率持续下降，以及与生活及医疗水平提高而紧密相关的人均寿命延长的共同结果。目前，中国社会的人口年龄结构正在逐步向高龄老年化发展。2000年，我国的老年抚养比只有9.9%，而2009年已增加到11.6%。人口老龄化对我国经济与社会发展带来的压力和挑战将越来越严峻，其中对于我国城镇职工基本医疗保险基金的平衡与制度的持续性也带来了严重影响。本文将通过建立一个两期代际交叠模型对此加以说明。

二、人口老龄化对于城镇职工医疗保险基金的影响—代际交叠模型

假定将个体生命划分为两期，在第一期内工作，获得劳动收入并交纳工资的一定比例作为医疗保险费，而且所有缴纳的费用都进入医疗保险基金统筹账户；在第二期，该个体则进入退休状态，在生病时可以获得由医疗保险基金提供的医疗保险金。假设出生于t期的劳动人口为Lt，其每个人的工资收入为wt，其中用于医疗消费的部分是？滓wt。每个人按照其医疗消费的比例？兹缴纳医疗保险费（由于医疗保险政策在一定时期内具有连贯性，假定此为固定的值），则t期的每个劳动人口缴纳的医疗保险费为？兹*？滓wt。而当t期出生的人口进入t+1期时，每个人可以领取的医疗保险金为ft+1。据此，我们可以得出t期的统筹基金收入为Lt*？兹*？滓wt，统筹基金支出为Lt-1*ft，则 期当期结余为：

Nt=Lt*？兹*？滓wt-Lt-1*ft（1）

假定t期期初的累计结余为Vt，则t+1期初的累计结余即为：

Vt+1=（1+rt）*Vt+Nt（2）

则t+1期的统筹基金总额为：Nt+1*？兹*？滓wt+1+Vt+1。

由于t+1期的医疗保险基金主要是由t期出生的人口领取，我们假定其人均份额为kt，则可以得出等式：

Lt*kt=Lt+1*？兹*？滓wt+1+Vt+1（3）

将其进行变形，可以化为：

Lt*kt=Lt+1*？兹*？滓wt+1+（1+rt）*Vt+Nt（4）

由于（1+rt）*Vt+Nt为t期期末基金余额，又可以写为Lt-1kt-1+Lt-1ft，将该式进一步变形可以得出：

Lt*kt=Lt+1*？兹*？滓wt+1+Lt-1kt-1-Lt-1ft（5）

假定Lt-1/Lf=1+nt，即t期的人口增长率为nt，等式变化为：

kt=（1+nt）*？兹*？滓wt+1+■（6）

依据式（6），可以看出t期出生的人口人均所拥有的医疗保险基金的份额主要由两部分组成，一部分为（1+nt）*？兹*？滓wt+1，为t+1期人口所缴纳的医疗保险费贡献的，另一部分为■，为t期累计剩余所贡献的。

对该式求导，我们得出：

■=■（7）

根据宏观经济学中关于稳态和动态的观念，则当医疗保险统筹基金处于稳定状态时满足kt=kt-1。相应的， 当nt>U时，存在统筹基金的储蓄轨迹可能存在稳定的路径；而当nt

我们根据式（6）进一步推导：

ft=kt-1-（1+nt-1）*kt+（1+nt）（1+nt-1）？兹*？滓wt+1（8）

下面我们来建立这个模型所需要满足的条件：

假设t期出生个人在年轻时的医疗花费为e't，年老时的医疗花费为et+1，建立一个人的一生医疗消费预算约束：

eyt+■=（1-？兹）*？滓*wt-■（9）

相应的，我们可以得出个体的医疗保障效用函数为：

Ut=U（eyt）+U■=U（eyt）+■U（e0t+1）（10）

即t期出生个人获得的医疗消费的效用是由其在t期和t+1期分别消费的医疗消费效用之和决定。式中的？姿为时间偏好系数，是指个人愿意依此以未来消费代替个人消费的比例。利用In函数对该式进行改写，得出：Ut=Ineyt+■In（e0t+1），则我们可以推导出个人医疗消费效用最大化的满足条件：

■+■*■（11）

下面，我们考虑整个资本市场的均衡：

Lt+1Ct+1=Lt[（1+？兹？滓）wt-eyt]+Lt+1kt+1（12）

等式左边为t+1期期初的社会资本总量，Ct+1为t+1期初的资本劳动比；等式右边第一部分为出生在t期的劳动人口储蓄总和（假定只存在医疗消费），第二部分为t+1期期初的医疗保险基金总额。将等式两边同除以Lt+1，可以得出：

Ct+1=■[（1-？兹？滓）wt-eyt]+kt+1（13）

假定资本与劳动力市场均为完全竞争市场，则工资的均衡价格为劳动的边际产量，利率的价格为资本的边际产量，所以有：

rt=f'（ct）

wt=f（ct）-ct*f'（ct）（14）

另外，我们还认为政府存在一个社会效用函数，假定政府的时间偏好率为R，则根据修正黄金率，需要满足1+r=（1+R）（1+n）。政府的政策目标是找到一个最优的社会医疗保障体系，即最优的医疗保险基金征收率与医疗保险基金组合，以便最终达到修正黄金率。

那么我们根据之前关于医保基金的代际模型和限定条件的推理建立方程组：

ft=kt-1-（1+nt-1）kt+（1+nt-1）（1+nt）*？兹*？滓wteyt+■=（1-？兹）*？滓*wt-■■-■*■=0Ct+1=■[（1-？兹？滓）wt-eyt]+kt+11+r=（1+R）（1+n）

根据该方程组求解最优的医疗保障体系解，去掉方程组里所有关于时间的下标，求解次方程组得到k的方程：

k=1-■*

c-■-■？滓w+■（14）

三、结论

根据此公式，我们可以看出，在社会医疗保障体系模型（14）中，当保险征收率？兹？滓较大时，稳定的医疗保险基金人均份额也较大，所累积的医疗保险基金也相应较大，这主要是保险基金增加的一部分是来自于医疗保险费的收取，模型结论是与实际相符的。当？兹给定时，当人口自然增长率较低时，会带来人均医疗保险基金份额下行的压力，从而偏离最优化的水平。这主要是由于人口增长率较低，人口开始老龄化之后，缴纳医疗保险费用的劳动人口会相应减少。为了满足现有人口结构和未来老年人口的医疗需求，我们就需要维持至少不变的人均医疗保险基金份额，以及更多的医疗保险基金累计以维持现有的医疗保障水平。

而事实也正是如此，由于随着人口老龄化进程的不断加快，制度内在职人员也不断老龄化而转变为退休人口，不断进入医保覆盖人群的新进青年在职员工则由于计划生育政策以来持续下降的生育率人数是相对减少的，因此制度内的在职退休比将会不断提高。而城镇职工医疗保险筹资模式所能承受的在职退休比是存在最高限度的，制度内生产性劳动人口负担自身和退休人口共同的医疗费用的能力是有限的。不仅如此，老龄人口还是医疗保险费用的主要支出群体。据卫生部统计，2008年65岁以上人口的两周患病率为465.9%，住院率为153.2%，而全体人口的两周患病率为188.6%，住院率为68.4%。而在病种分布上，老年人口患慢性病（多为肿瘤、心脑血管病、糖尿病、抑郁症、精神病等，特征为医疗服务要求高，费用多）的比率为71.4%，42%的老人患有两种以上疾病。2009年，我国城镇职工基本医疗保险参保的在职人员为16401.5万，退休人员为5526.7万，然而占总参保人数约1/4的退休人员却用去了住院统筹基金部分的60%。伴随着参保人群中老龄人口的增多，城镇职工基本医疗保险基金中用于老年人的费用将会大幅度上升，医疗保险基金的支付风险加大。因此，如模型所示，如何应对人口老龄化背景下城镇职工医疗保险基金制度的可持续性已经是刻不容缓的问题。

参考文献：

[1] Takashi Oshio. Social Security and Trust Fund Management[J]. Working Paper foe National Bureau of Economic Research， 2004.

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关键词：医疗保险 基金管理 问题 方法

在城镇职工基本医疗保险不断发展的同时，医疗保障水平也在不断提高。虽然医疗保险基金管理在历年发展和探索中已经有了很好的改进，但随着参保人群的扩大及医疗费用的增长，仍然出现了很多问题，城镇职工基本医疗保险管理的研究力度还不够完善，我们需要针对现阶段涌现出的种种问题，进一步加强医保基金安全管理，切实防范和化解基金管理风险，保障医疗保险基金的安全和完整。

一、当前城镇职工基本医疗保险基金管理的现状

城镇职工基本医疗保险基金是由参保单位和个人按照缴费基数的一定比例共同承担，在基本医疗保险的基金收入中，医疗保险费是主要的基金来源。作为参保职工的“救命钱”，对基金进行行之有效的管理既是对参保职工负责，也是确保基本医疗保险制度正常有序运行的关键。

城镇职工基本医疗保险基金实行收支两条线管理，地税部门根据医保经办机构核定的征缴计划向参保单位和个人征缴入库，征缴收入定期转入财政专户管理，财政部门根据经办机构提出的基金使用计划将基金从财政专户转入经办机构支出户， 最后由经办机构通过支出户向医疗保险待遇享受人支付。为了更好地对医疗保险基金征收、支付、运行等环节的管理，十几年来，国家出台了许多监管政策，如在全国范围内制定了统一的社会保险基金财务会计制度，明确了社会保险基金行政监督的原则等，特别是《社会保险法》的颁布实施，表明我国的社会保障体系步入了法制化轨道。

尽管各级部门按照国家政策加强了基金的管理，但由于参保人群的不断扩大，征缴的医疗保险基金逐年增加，医疗费用也在不断增长，给基金管理带来了一定的难度，致使在基金筹集、运用、监管等环节存在不少问题。一是基金来源渠道少，结构不合理。目前，医疗保险基金收入主要来源于参保单位和个人所缴纳的医疗保险费，来源渠道的单一，从一定程度上增加了基金支付的压力；二是统筹层次低，不能发挥基金调剂作用。现阶段基本医疗保险还是市级统筹，各省之间缴费基数、待遇支付标准等都不一致；三是基金监督管理难以协调。尽管国家规定了收、支、管相分离的管理政策，但在实际运行中，财政部门仅对存入社会保障基金财政专户的基金进行管理，而对社会保障部门在基金征收核定、待遇支付审核等环节的监督不能完全到位；四是医疗保险经办机构基础工作薄弱。因编制紧缺，人少事多，工作人员疲于应付日常工作，基金管理流于形式，未能落到实处。

二、目前城镇职工基本医疗保险基金管理所面临的挑战

（一）老龄化程度加重

计划生育以来，虽然人口在一定程度上进行了有效的控制，但是加剧了人口老龄化的现象，在我国逐渐出现了一种“未富先老”的现象。人口老龄化对医疗卫生消费支出带来了压力。据不完全统计，在不考虑医疗服务价格变化的影响下，因为人口老龄化加剧而导致医疗费用增长比为百分之一点二二。在以后的十五年内，因为人口老龄化，医疗费用将会比当前医疗费用增加百分之二十七点六。人口老龄化程度加大，出现疾病的人群将会不断的增加，老年人口比重的不断加大和老年医疗费用的不断增加，将会大大增加医疗保险基金的支付压力，医疗保险基金管理面临严峻的挑战。

（二）医疗消费水平不断提高

一方面随着经济的发展，医疗消费价格呈上升趋势；另一方面由于受医疗消费刚性及消费信息不对称性的影响，对定点医疗机构的监管难度日益加大，挂床住院、分解住院、大型检查、大额处方等行为屡进不止，致使近年来，医疗费用一直持续高速增长，这对医疗保险基金的稳定运行产生了很大的影响，如何合理控制医疗费用的增长，提高有限的医疗保险基金使用效率，是迫切需要探索和解决的难题。

三、加强城镇职工基本医疗保险基金管理的措施和方法

（一）优化参保人员结构，加强预警，提高医疗保险基金抗风险能力

针对医保人群老龄化日益严重的趋势，一是应积极有效地扩大医疗保险覆盖面，尤其是要广泛吸纳就业年龄结构相对较为年轻的个体私营企业、灵活就业人员和外来务工人员参保，逐步优化参保人员结构，平抑参保人员中老年人口的比例，使医保基金得到合理的配置；二是在基金运行过程中加强预警分析，实时监测医疗保险基金的收入、支出、结余状况，分析影响收支的关键因素，及时发现基金运行风险，采取有效措施，将风险可能造成的危害降到最低。

（二）加强监管，合理控制，提高医疗保险基金使用效率

一是改进现有的医疗费用结算方法，医疗服务费用支付方式不仅直接影响医疗机构的服务行为，也对医疗费用的控制产生明显的作用。在现阶段总额付费的基础上，将按单病种付费、服务项目付费、住院封控付费等多种付费方式综合使用，通过医疗费用结算方式的多元化，以控制医疗费用的增长。二是以金保工程数据库传递的数据为基础，适时进行指标的监控与分析，增强稽查力量，针对重点指标、重点人群、重点医疗机构、重点病种开展稽查，变事后监督为事前预警和事中控制，使费用控制关口前移。同时加大对定点医疗机构违规行为的处罚力度，情节严重的暂停或取消其定点资格，以规范医疗行为，减少基金流失。三是建立有效的举报奖励制度，由于经办机构人员有限，应充分发挥社会各界的力量，建立制度，对事实清楚、证据确凿的举报，可以按违规费用的一定比例进行奖励。

（三）完善内控，强化监督，保障医疗保险基金安全运行

医疗保险经办机构应加强内部控制建设，从组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等方面制定内控制度，规范业务经办，优化操作流程，将内控嵌于业务流程之中，使各岗位之间、各业务环节之间相互监督、相互制衡。不断强化内部管理，定期对内控制度的完整性、合理性及其实施的有效性进行检查和评估，及时发现基金运行中的薄弱环节，认真整改，堵塞漏洞，从源头防范挤占挪用医疗保险基金等不法行为发生。同时强化外部监督机制，完善医保基金监督体系。依据《社会保险法》及《社会保险基金监督条例》等法律法规的规定，人力资源社会保障部门、财政部门、审计部门应各负其责，相互沟通协调，形成合力，将本部门应管的事管好。通过内部监督与外部监督的有机结合，确保医保基金的安全、完整。

（四）加强保值增值管理，提高基金运行效益

按照财政部《社会保险基金财务制度》的规定，医疗保险基金结余除国家规定预留的支付费用外，全部用于购买国家发行的特种定向债券和其它种类的国家债券。任何地区、部门、单位和个人不得动用基金结余进行其它任何形式的直接或间接投资。针对医疗保险基金结余额逐年递增的现象，各级财政部门、人社部门应积极探索社会保险基金增值的有效途径，借鉴国外的成功经验，积极稳妥地进行投资运营，使医疗保险基金增值。首先，在充分了解医疗保险基金特点的前提下，探索医疗保险基金的投资方向，把握好医疗保险基金的投资原则。同时要时刻关注市场经济下的资金流动趋势，充分了解我国投资市场的面临的机遇和挑战，保证医疗保险基金在低风险的情况下投入市场，获得高收益。其次，相关部门要建立健全相关的法律体系和投资部门内部的监督体系，努力改善医疗保险基金投资的外部环境。

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    第二条  南昌市城镇职工基本医疗保险参保人个人帐户实行IC卡管理。IC卡统一由医疗保险经办机构制发。IC卡制作的工本费由用人单位或参保人个人负担。

    第三条  IC卡用于记录参保人的基本情况和个人帐户资金的收支情况。

    第四条  个人帐户资金的构成：

    （一）参保人个人缴纳2％的基本医疗保险费全部划入个人帐户。

    （二）用人单位缴纳的基本医疗保险费，将其中的30％按在职参保人和退休参保人的不同年龄段划入个人帐户：

    1、35岁以下的，按其缴费工资的0.7％划入；

    2、35岁以上至45岁的，按其缴费工资的0.8％划入；

    3、45岁以上至退休年龄的，按其缴费工资的0.9％划入；

    4、退休人员按其基本养老金的3.2％划入。

    （三）从单位缴纳的公务员医疗补助资金和企业补充医疗保险费中按一定比例划入的部分。

    （四）个人帐户积累金在银行的利息。

    第五条  个人帐户资金的录入：

    （一）医疗保险经办机构为参保人建立个人缴费台帐及个人帐户资金划转记录台帐。

    （二）医疗保险经办机构应逐月审定参保人个人帐户划转记录情况，并按时足额划入个人帐户。

    （三）个人帐户由用人单位和医疗保险经办机构定期核对。

    第六条  参保人个人帐户的使用范围：

    （一）在定点医疗机构门诊的基本医疗费用（不含应由统筹基金支付特殊病种门诊的医疗费用）；

    （二）定点零售药店购药的费用；

    （三）其它应由个人负担的基本医疗费用。

    第七条  用人单位和参保人未按规定缴足基本医疗保险费的，不划入个人帐户，并且不享受基本医疗保险的待遇。

    第八条  医疗保险经办机构为参保人设置个人帐户，发放IC卡，并建立个人帐户微机管理系统。用人单位负责本单位参保人IC卡的领取和发放。定点医疗机构定点零售药店配备刷卡机，并负责个人帐户的结算和记录。

    第九条  参保人到定点医疗机构就诊和定点零售药店购药，必须凭IC卡进行结算。

    第十条  医疗保险经办机构对个人帐户实行统一管理，并定期或不定期检查个人帐户的有关情况。用人单位、参保人、定点医疗机构和定点零售药店应予以配合。

    第十一条  参保人个人帐户的资金，按城乡居民同期存款利率计息，经核定后划入个人帐户。个人帐户的本金和利息归个人所有，节余资金可结转使用，不得提取现金，不得透支。

    第十二条  参保人到法定退休年龄经批准退休的，用人单位应及时到医疗保险经办机构办理参保人身份变更手续，并为其一次性缴纳风险储备金。从参保人身份变更的下月起，参保人不再缴纳基本医疗保险费，并可继续享受基本医疗保险待遇。

    第十三条  常驻外地的工作人员和异地安置的退休人员不发放IC卡，其个人帐户的资金按月发放给本人。

    第十四条  参保人在本市范围内的工作异动，若调入单位已参保的，必须办理异动手续，其IC卡和个人帐户继续使用；若调入单位没有参保的，个人帐户使用至无余额为止，IC卡停止使用，并由本人保管，待重新参保后继续使用。参保人在本市范围外的工作异动，若调入单位已参保的，其个人帐户资金按规定转往调入地区的医疗保险经办机构，并由医疗保险经办机构收回IC卡；若调入单位没有参保的，其个人帐户资金余额一次性发放给本人，并由医疗保险经办机构收回IC卡。

    第十五条  参保人与参保单位因解除或终止劳动关系等原因，暂时中断缴纳基本医疗保险费的，由原参保单位办理异动手续，其个人帐户使用至无余额止，IC卡暂停使用，并由本人保管，待重新参保后继续使用。

    第十六条  参保人死亡后，个人帐户资金余额依据《中华人民共和国继承法》的规定，由其生前指定的受益人或合法继承人依法继承。若指定的受益人或合法继承人已参加基本医疗保险的，个人帐户资金余额转入指定受益人或合法继承人的个人帐户，并由医疗保险经办机构收回死亡人员的IC卡；若指定的受益人或合法继承人未参加基本医疗保险的，个人帐户资金余额一次性发给指定受益人或合法继承人，由医疗保险经办机构收回死亡人员的IC卡。

    第十七条  参保人的IC卡应妥善保管，如有遗失应及时报告本单位，由用人单位向医疗保险经办机构申请挂失，并办理补发手续。在遗失期间造成个人帐户资金的损失，由参保人本人负责。

    第十八条  参保人有权查询本人个人帐户的资金情况，对个人帐户资金筹集、使用和管理实施监督。医疗保险经办机构和用人单位对参保人个人帐户资金余额一年核对一次，并由用单位向参保人公布。

    第十九条  IC卡的记录权属本市医疗保险经办机构。用人单位或参保人涂改、伪造、盗用IC卡的，一经发现立即没收。对由此造成基本医疗保险基金严重损失的，移交司法机关处理，并依法追究其法律责任。

    第二十条  参保人的年龄确定，以上年12月31日为计算年度，每年的年初进行一次性核定。当年内其个人帐户划入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。

    第二十一条  定点医疗机构和定点零售药店依据参保人的IC卡作为其就医和购药的凭证，并以此进行费用结算，核减个人帐户基金,在每月5日前报送上月医疗费用、购药费用凭证到医疗保险经办机构审核后办理拨付手续。

    第二十二条  定点医疗机构和定点零售药店每年应向用人单位和医疗保险经办机构提供个人帐户资金使用情况汇总表，以及时掌握个人帐户资金情况。