城镇职工基本医疗保险范文

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篇1

第一条为保障城镇职工基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制需要的基本医疗保险制度，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本规定。

第二条本规定适用于本市行政区域内的城镇所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员。

中央、省、部队驻青单位及其在职职工和退休人员按照本规定参加城镇职工基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)。

城镇个体业主及其从业人员、自由职业者、城镇农工商企业及其从业人员的基本医疗保险办法由市劳动保障行政部门另行规定。

第三条基本医疗保险费实行市级统筹,分步实施。市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区的基本医疗保险费按本规定纳入市级统筹；即墨市、胶州市、胶南市、莱西市、平度市的基本医疗保险费，暂由当地社会保险经办机构负责筹集和管理，适时纳入全市统筹。

第四条建立以基本医疗保险为基础，与大额医疗补助、单位补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次医疗保障体系。

第五条建立基本医疗保险制度应当坚持以下原则：

(一)基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平相适应；

(二)城镇所有用人单位及其职工和退休人员应当参加基本医疗保险，实行属地管理；

(三)基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担；

(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；

(五)基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。

第六条市劳动保障行政部门负责本市基本医疗保险的行政管理和监督检查工作。社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。

卫生、财政、物价、审计、食品药品监督等有关部门，应当按照各自的职责做好基本医疗保险的有关工作。

第二章基本医疗保险基金征缴

第七条用人单位应当按照规定向社会保险经办机构如实申报并缴纳基本医疗保险费。

第八条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位以在职职工工资总额为缴费基数，2005年驻市南区、市北区、四方区、李沧区用人单位按照8%，驻崂山区、黄岛区、城阳区用人单位按照7%；2006年驻七区用人单位统一按照8%；2007年起驻七区用人单位统一按照9%的比例缴纳。

在职职工以本人工资收入为缴费基数，按照2%的比例由所在单位代扣代缴。退休人员个人不缴费。

第九条用人单位缴纳的基本医疗保险费，企业从职工福利费和劳动保险费中列支，国家机关、事业单位及社会团体、民办非企业单位从社会保障费中列支。

职工个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。

第十条用人单位依法转让、分立、合并、破产时，应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费。

第十一条新建单位应当在取得营业执照或者获准成立后的30日内，持营业执照或者登记证书等有关证照，到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。

用人单位招用人员，应当在招用后的30日内，到社会保险经办机构为所招用人员办理基本医疗保险参保手续。

用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按照规定办理变更或注销登记手续。

第十二条市财政按照不低于当年筹集基本医疗保险社会统筹金部分的3-5%补助基本医疗保险基金。

第三章个人帐户和社会统筹基金

第十三条用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费，由社会保险经办机构分别建立基本医疗保险个人帐户(以下简称个人帐户)和社会统筹基金。

个人帐户包括职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和单位缴纳基本医疗保险费的一部分。个人帐户暂按照下列规定计入：

(一)在职职工35周岁以下的，按照本人缴费工资的2.3%计入；

(二)在职职工35周岁及以上45周岁以下的，按照本人缴费工资的2.7%计入；

(三)在职职工45周岁及以上的，按照本人缴费工资的3.5%计入；

(四)退休人员按照本人养老金的5%计入。其中，70周岁以下月计入额低于60元的按60元计入；70周岁及以上月计入额低于70元的按70元计入。

个人帐户计入标准，由市劳动保障行政部门按照全部参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分占35%左右的原则测算确定，报市政府批准后适时调整。

单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除计入个人帐户部分后，全部划入社会统筹基金。

第十四条个人帐户用于支付本人在定点医疗机构的门诊医疗费、住院医疗费中的个人自负部分以及定点药店购药的费用。社会统筹基金主要用于支付住院医疗费及经批准纳入社会统筹基金支付范围的特殊疾病门诊大额医疗费。

第十五条个人帐户资金归个人所有，滚存积累，超支不补，只能按照规定用于医疗消费。

计入个人帐户的资金，由社会保险经办机构按月划入。

参保人死亡，个人帐户仍有余额的可以按照规定继承。

第十六条参保人在本市内跨区(市)流动时，个人帐户随同转移。参保人离开本市时，个人帐户余额转入新的劳动关系所在地社会保险经办机构；无法转移的，可以将个人帐户余额一次性支付给本人。

第十七条基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行，即：当年筹集的部分，按照活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按照3个月期整存整取存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第四章基本医疗保险待遇

第十八条用人单位和职工依照本规定参加基本医疗保险并且按照规定缴费的，从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。未按照规定缴纳基本医疗保险费的，职工不享受基本医疗保险待遇。

第十九条实行基本医疗保险最低缴费年限制度。参保职工基本医疗保险累计缴费年限男满25年、女满20年的，退休(职)后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。

基本医疗保险制度实施以前，参保职工的养老保险缴费年限视同基本医疗保险缴费年限；基本医疗保险制度实施以后，按照实际缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施以前和实施以后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。

职工符合退休(职)条件办理退休(职)手续时，达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。其中，因单位欠缴造成缴费年限不足的，由单位和职工个人分别按照欠缴年度的缴费基数和比例补缴；其他原因造成缴费年限不足的，由本人以退休时上年度全市职工平均工资为基数，按照规定比例补缴。缴费年限不满，又不办理一次性补缴的，退休(职)后不得享受基本医疗保险待遇，终止基本医疗保险关系。

第二十条社会统筹基金支付的医疗费设立起付标准和最高支付限额。起付标准，是指统筹基金支付前先由个人帐户支付或个人自负的医疗费用额度。一、二、三级医疗机构的起付标准，分别为500元、670元、840元。

在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准按照100%执行；第二次住院的，起付标准按照50%执行；第三次及以上住院的，不再设立起付标准。

特殊疾病门诊医疗费实行限额或者定额管理，在一个医疗年度内单独设立一次起付标准。

参保人员在一个医疗年度内，由社会统筹基金支付的最高医疗费限额为4万元。

从第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起，满12个月为一个医疗年度。

基本医疗保险起付标准和最高支付限额，由市劳动保障行政部门根据职工工资增长和基本医疗保险基金收支情况提出意见，报市政府批准后适时调整。

第二十一条参保人员住院治疗或者患特殊疾病门诊治疗的医疗费，在社会统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按照分档累加计算的办法，由社会统筹基金和个人按照一定比例分别负担：5000元以下部分，个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为12%、14%、16%；5000元至10000元部分，个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为10%、12%、14%；10000元至20000元部分，个人负担10%；20000元至最高支付限额部分，个人负担5%。其余部分由社会统筹基金负担。

退休人员住院医疗费的自负比例，减半执行。

第二十二条基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准以及相应的管理办法，按照国家、省有关规定执行。

在维持基金收支平衡的前提下，市劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门，对基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准适时进行调整，提高参保人员基本医疗保障水平。

第二十三条建立大额医疗补助金。参加基本医疗保险的人员，每人每月按照5元标准缴纳大额医疗补助金。符合基本医疗保险支付范围的医疗费超过社会统筹基金最高支付限额以上的部分，由大额医疗补助金支付90%。在一个医疗年度内，大额医疗补助金最高支付20万元。

大额医疗补助金筹集和支付标准，由市劳动保障行政部门提出意见，报市政府批准后调整。

第二十四条职工因工伤、生育发生的医疗费，执行工伤保险和生育保险的有关规定，不得在基本医疗保险基金中支付。

第五章有关人员的医疗待遇

第二十五条离休人员、老和二等乙级以上革命伤残军人(含人民警察)的医疗待遇按照国家有关规定执行，医疗费用按照原资金渠道解决；支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

第二十六条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按照国家、省和本市有关规定享受医疗补助。

第二十七条有条件的企业及非财政收支统管的事业单位应当建立补充医疗保险。补充医疗保险具体实施方案，应当由本单位职工(代表)大会讨论决定，并报劳动保障行政部门备案。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支。

补充医疗保险由单位按照有关规定管理或委托有关机构管理，主要用于本单位职工基本医疗保险社会统筹金支付范围以外、个人帐户支付不足部分的医疗费补助，不得计入个人帐户。

第二十八条失业人员个人帐户余额可以继续使用，不再享受基本医疗保险待遇。在享受失业保险待遇期间患病就医的，执行失业保险有关规定。

第二十九条原享受公费医疗的普通高等院校在校学生发生的医疗费，仍由财政部门按照规定标准拨付，所在学校负责管理。

职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。

第六章医疗服务管理

第三十条基本医疗保险定点医疗机构和定点药店由劳动保障行政部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定，由社会保险经办机构与其签订服务协议，明确各自的权利和义务。

基本医疗保险定点医疗机构和定点药店的资格审定和管理办法，由市劳动保障行政部门会同卫生、食品药品监督、财政、物价等部门制定。

第三十一条卫生行政部门应当指导基本医疗保险定点医疗机构加强内部管理，监督定点医疗机构执行基本医疗保险各项规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。

第三十二条食品药品监督部门应当加强定点医疗机构和定点药店使用或者出售各类药品的管理和监督，确保参保患者的用药安全。

第三十三条物价部门应当加强对基本医疗保险药品、诊疗项目价格和服务设施收费标准的管理和监督，合理控制价格水平。

第三十四条定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，严格控制基本医疗保险范围外费用，为参保患者提供优质的医疗服务。

劳动保障行政部门及社会保险经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，有权监督检查定点药店执行医疗保险有关规定的情况，定点医疗机构和定点药店应当积极配合。对定点医疗机构超出规定的诊疗、服务或药品费用，社会保险经办机构不予支付。

定点医疗机构和定点药店有权对劳动保障行政部门、社会保险经办机构工作进行监督，提出意见和建议，对其工作人员违规违纪问题，可以向有关部门检举。

第三十五条基本医疗保险参保人员享有以下权利：

(一)持个人劳动和社会保障卡，可以按照有关规定到本市定点医疗机构和定点药店就医、购药；

(二)对定点医疗机构提供的医疗服务，享有知情权；

(三)对超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用，享有签字认可的权利；

(四)对个人参保信息、医疗消费信息，享有查询的权利。

第三十六条基本医疗保险参保人员应当承担以下义务：

(一)遵守基本医疗保险有关规定和定点医疗机构有关规章制度；

(二)配合定点医疗机构治疗，按照规定结算医疗费用；

(三)不得将个人基本医疗保险证、劳动和社会保障卡转借他人使用；

(四)符合出院条件的不得拖延出院。

第三十七条享受基本医疗保险待遇的人员需要异地转诊、转院的，应当由规定的定点医疗机构提出申请，经社会保险经办机构核准方可异地转诊、转院治疗。未经核准转诊、转院治疗或者未按照规定提供有效报销凭据等有关证明材料的，社会保险经办机构不予报销。

第三十八条社会保险经办机构与定点医疗机构医疗费的结算，按照基本医疗保险基金以收定支的原则，采取总量控制、弹性结算为主，与限额结算、单病种结算、项目结算相结合，同医疗服务质量挂钩的方式。

社会保险经办机构应当认真履行医疗服务协议，按月及时与定点医疗机构和定点药店结算医疗、医药费用。

第七章基本医疗保险基金的管理和监督

第三十九条基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第四十条社会保险经办机构负责基本医疗保险预决算草案的编制、基本医疗保险基金的筹集和医疗费的结算给付、基本医疗保险基金的会计核算以及基本医疗保险基金结余额的存期安排和个人医疗帐户的记录、管理等工作。

社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基本医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障等行政部门的监督检查。

社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。

第四十一条劳动保障行政部门负责对基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的基本医疗保险基金预决算草案。

劳动保障行政部门应当将医疗保险基金的征缴、支付情况定期向社会公布，接受参保人员和社会的监督。

第四十二条财政部门负责医疗保险基金财政专户核算，审定基本医疗保险基金预决算。

第四十三条审计部门依法负责对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

第四十四条基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期报告市社会保险基金监督委员会。

第四十五条建立定点医疗机构的监督考核制度。劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门，对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定及定点医疗机构服务协议情况进行考核，根据考核结果给予奖励或者处罚。

第四十六条建立举报奖励制度。劳动保障部门应当设立并公开基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱。参保人对本规定第五十二条、第五十三条、第五十四条、第五十五条所列情形可以向劳动保障部门举报。

对参保职工投诉举报案件，劳动保障部门应当及时调查核实，在15日内将调查及处理结果以书面形式回复举报投诉人。

对定点医疗机构、定点药店、参保人违反本规定的行为进行举报经查实的，可按照罚款额20%的比例奖励举报人。

举报受理机构应当为举报人保密。

第四十七条成立市城镇职工基本医疗保险领导小组，由市政府负责人和有关部门负责人组成，组织研究医疗保险有关政策，协调处理医疗保险运行中的有关问题。

第四十八条成立市城镇职工基本医疗保险监督委员会，邀请市人大、市政协有关负责人及市人大代表、政协委员、用人单位代表、工会代表、职工代表、医疗专家参加，定期听取医疗保险工作汇报，监督市劳动保障、财政、卫生、食品药品监督、物价、审计等部门履行基本医疗保险职责情况，向市委、市政府提出完善基本医疗保险政策的意见、建议。

第八章法律责任

第四十九条用人单位违反有关财务、会计、统计法律法规和国家有关规定，伪造、编造、故意毁灭有关账册材料，或者不设账册，致使基本医疗保险缴费基数无法确定的，依照有关规定给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五十条用人单位未按照规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可处以1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，可处以5000元以上10000元以下的罚款。

第五十一条用人单位未按照规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳；迟延缴纳的，除责令补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

滞纳金并入基本医疗保险基金。

第五十二条参保人员有下列行为之一骗取基本医疗保险待遇或骗取基本医疗保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，暂停其一年的基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)将本人基本医疗保险证、劳动和社会保障卡转借他人使用的；

(二)采取不正当手段骗取基本医疗保险基金的。

第五十三条基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门对定点医疗机构处以5000元以上20000元以下罚款，对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；情节较重的，暂停医疗保险业务，责令限期整改：

(一)为参保人提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药服务的；

(二)将基本医疗保险支付范围内的费用转嫁个人负担的；

(三)不按照规定限量开药或搭车开药、串换药品的；

(四)未经参保患者同意，使用基本医疗保险范围外药品，或者提供基本医疗保险范围外诊疗项目和服务设施的；

(五)对参保患者限定住院费用的；

(六)无正当理由拒收参保患者住院治疗的；

(七)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

基本医疗保险定点医疗机构不执行药品及医疗收费价格规定，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的，由劳动保障行政部门责令退还；情节严重的，暂停医疗保险业务，责令限期整改。

第五十四条基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一骗取基本医疗保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，对负直接责任的医务人员暂停其一年的基本医疗保险服务资格；情节严重的，取消其定点医疗机构资格，一年内不得重新定点；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)将非参保对象的医疗费或将非基本医疗保险支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围，骗取基本医疗保险基金的；

(二)超出定点服务范围，擅自承揽住院、家庭病床、门诊特殊疾病医疗业务，骗取基本医疗保险基金的；

(三)采取挂床住院、分解住院等手段骗取基本医疗保险基金的；

(四)伪造医疗文书骗取基本医疗保险基金的；

(五)其他严重违反基本医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的行为。

第五十五条基本医疗保险定点药店及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门对定点药店处以5000元以上20000元以下罚款，对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；情节较重的，暂停基本医疗保险业务，限期整改；情节严重的，取消其定点药店资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)不严格按照处方剂量和配伍配药的；

(二)将生活用品等非药品纳入参保职工劳动和社会保障卡金支付范围的；

(三)不执行药品价格有关规定的；

(四)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第五十六条社会保险经办机构及其工作人员有下列情况之一的，由劳动保障行政部门责令改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)未按照规定将医疗保险费转入个人帐户、社会统筹基金帐户的；

(二)贪污、挪用基本医疗保险基金的；

(三)违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基金损失的；

(四)违反规定审批和支付医疗保险待遇的；

(五)对举报的违法行为不及时查处或者不予答复的；

(六)索贿受贿、的。

第五十七条劳动保障行政部门工作人员有下列情况之一的，由其上级主管部门或者监察机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)对举报的违法行为不及时查处或者不予答复的；

(二)、的；

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1城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状与出现的问题

1.1城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状

1.1.1个人帐户记入金额除个人自己缴费的2%外,再从单位缴费中划拨一部分,单位缴费剩余部分用于建立医保统筹基金,而统筹基金的筹资水平又关系到报销比例多少问题.这就是说,单位缴费划入个人帐户的钱与统筹基金报销比例是此消彼长的关系,个人帐户划入比例增大就会削弱统筹基金的共济保障作用.以张家口市直医保为例,为解决统筹基金不足,在2006年就将个人帐户划入比例统一下调了0.5个百分点,个人帐户划入比例变为2.4%。

1.1.2个人帐户记入金额以个人自己缴费的2%为主,长期以来有相当一部分人的个人帐户出现较大结余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人员个人帐户上的资金很少,入不敷出.有钱的人不看病,没钱的人看不起病,个人帐户对支付门诊费用起不了什么作用,造成了事实上的不平等,更加重了职工对医保制度的不理解

1.1.3近几年以来,关于医保卡刷买日用品的问题屡见报端,用医保卡换现金的情况也屡见不鲜,虽然社保部门严格禁止刷医保卡购买日用品,但一些医保定点药店仍然变着花样打医保卡的主意,骗保行为依然我行我素.这显然都是个人帐户惹的祸,不仅没有医院的医疗费增长,而且还造成个人帐户的更大浪费.而有的地方采取的开放式管理方式,取消医保对个人帐户的限制,将个人帐户资金放在参保人员个人名义开设的存折里,参保人员上银行就能取出现金买药或看病的方式,更与个人帐户的建立初衷相悖,个人帐户名存实亡.

个人帐户里的沉淀资金越积越多,社保部门要像银行一样,不仅为职工建立个人帐户信息,更要保证个人帐户资金安全准确,不能出错.这就要求社保部门要建立先进的计算机网络信息系统进行实时管理,做好医保数据的异地存储备份,定期对设备进行维护、更新,对软件进行优化、升级,这就会发生相当高的管理成本.2007年9月西安市医疗保险基金管理中心曾发生过网络系统问题,导致部分职工医保卡个人帐户资金丢失或增加,给当地参保职工带来不小的恐慌

1.2.3社保部门医保信息系统与定点医院收费系统需要通过接口软件进行数据交换,医院须设立医保专用窗口.使用医保卡在定点医院门诊交费,其实是通过IC卡读卡器读出医保卡个人信息数据送往医保系统确认,医保系统返回个人基本信息,医院收费系统据此进行收费医院收费系统需将收费明细项目、金额传送给医保系统,医保系统根据医保政策及病人的基本信息,计算出个人帐户支付金额、个人现金支付金额等数据,并将其返回给医院收费系统,医院收费系统据此打印发票并写入医保卡的数据读写过程,而这个数据处理过程,势必延长医院收费系统的打印发票时间,容易引起病号排长队等候交费,造成参保人看病难的情况发生

1.2.4医保卡个人帐户的设立直接导致医保定点药店的产生.药店竞争本来就比较激烈,利润又比较低,为了争取到定点药店的资格,每个药店需要先配备好系统、微机、打印机及网络费、材料费等,白增加六七千元的负担,所以只好想方设法从医保卡上牟利了,出现主动配合医保卡持有人变相销售生活用品、保健用品、医保卡换现金等情况,而医保部门对他们的监管又力不从心.

1.2.5个人帐户里的资金归职工个人所有,这就要求参保职工须加强对自己医保卡的管理,防范医保卡个人帐户被冒用.然而在现实使用过程中,给医保卡设置密码以后,会遇到很多问题,比如延长了患者在医院的交费等候时间而密码遗忘则须出示身份证到医保中心办理密码更改手续,这势必又会影响患者及时就医就诊问题.而大部分老年群体以及突发疾病等人群为使用医保卡方便,干脆不设置密码,这大大增加了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险.

2针对城镇职工基本医疗保险个人帐户存在问题的对策与建议

实践证明,城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状已经与建立初衷相悖.权衡利弊,针对暴露出的问题,在不增加企业和个人负担的情况下,笔者建议取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置.而取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策,可以有以下几个方面的好处

(1)职工个人不缴费或发放现金,不仅有利于增强个人医疗消费约束意识,减少医疗资源的浪费更有利于个人进行了多元化理财,确保个人资产保值增值,从而承担起个人的养老和医疗问题

(2)若实施单建统筹基金不降低单位缴费比例,单位缴费全部进入社会统筹基金,用于医疗保险住院病人和门诊慢特病患者的报销补助,更能体现统筹基金的共济保障作用而若降低单位缴费比例,则可降低企业社保费用支出,提高企业的参保积极性.张家口市直医保对困难企业就实行单建统筹基金政策,单位缴费比例由实行统帐结合的6.5%下调为4%,大大提高了困难企业的参保率,体现了社会保险的广覆盖原则

(3)一座中等城市一般要设立一二十所定点医院和近百所定点药店,取消个人帐户后就不用再设立定点药店,社保部门则可将有限的人力物力全部用于定点医院的监管上,提高定点医院服务质量,更好地为参保职工服务

(4)社保部门可以清除医保信息系统中大量个人帐户充值和消费记录,提高医保信息系统运转效率定点医院取消医保卡门诊刷卡程序,可以大大提高定点医院收费系统运行效率.这样可以缓解一下当前医、患、保三者的对立矛盾.

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【关键词】城镇职工 基本医疗保险 费用控制

医疗保险作为我国社会保障体制的重要组成，在满足人民群众基本医疗服务需求，提高医疗服务质量水平等方面发挥了非常重要的作用。然而，近年来在我国城镇职工医疗保险运作过程中同样出现了一系列的问题，尤其是医疗保险费用不断上涨以及医患之间信息不对称等问题较为突出，如果不能有效合理的解决医疗保险运作发展中出现的问题，不仅可能出现医疗保险基金收不抵支的问题，甚至还会影响医疗保险制度的可持续发展。因此，加强对城镇基本医疗保险费用的控制管理，缓解城镇职工医疗保险基金财务压力，确保实现医疗保险制度的可持续发展已经成为当前医疗保险制度改革的关键。

一、城镇职工基本医疗保险费用控制相关理论

城镇职工基本医疗保险费用控制，主要是指在确保城镇职工基本医疗权益的基础上，通过采用各种手段减少不必要、不合理的费用支出，通过费用控制，确保在医疗保险费用数目固定的情况，实现医疗资源以及资金最合理的配置。推进实施城镇职工基本医疗保险费用控制的必要性主要体现在以下几方面：

一是加强对城镇职工基本医疗保险费用的控制，可以有效地避免在城镇职工基本医疗保险中出现的过度消费问题，能够确保实现医疗保险基金支出效用的提高，这对于确保实现城镇职工基本医疗保险制度的健康发展，促进经济社会的稳步发展具有非常重要的作用。

二是通过对城镇职工基本医疗保险的费用控制，能够有力的控制过度消费的行为，对于保障实现医疗保险基金“收支平衡、略有结余”的目标，具有非常关键的作用。同时，对于实现城镇职工基本医疗保险个人账户以及统筹医疗保险基金的合理利用，也具有重要的作用。

三是加强城镇职工基本医疗保险费用控制管理，一方面可以有效地控制医疗机构过度供给的问题，而且通过也能够有效地减少个人医疗消费支出，因而对于确保城镇职工基本医疗保险管理机构、参保职工以及医疗服务机构的利益，具有重要的协调作用。

二、当前城镇职工基本医疗保险费用控制存在的问题分析

一是在医疗服务中存在过度检查及用药行为。现阶段，一些医疗服务机构在为城镇职工提供基本医疗服务方面，往往存在着过度检查以及用药的行为。一些医疗检查完全是没有必要的，有的可以是简单的检查但却被部分医疗机构进行了昂贵复杂的检查。同时，也存在着严重的过度用药行为，有的开高价特效药，有的增开疗程等问题比较突出。

二是部分医疗服务机构的成本控制管理理念落后。很多医疗服务机构的成本控制管理还停留在公费医疗体制情况下，一些医疗服务机构对于成本费用控制管理重视不足，有的甚至并没有严格按病种分类控制药品等，医疗服务机构的预算管理水平落后，成本控制管理的不合理，一定程度上增加了费用支出控制的难度。

三是医疗保险制度设计存在缺陷。我国的医疗保险制度在解决城镇职工就医等方面发挥了非常重要的作用，但是城镇职工基本医疗保险制度在设计方案上还存在着一些漏洞问题，这在一定程度上容易出现过度医疗的行为。而且，在城镇职工基本医疗保险基金管理方面的一些规章制度得不到有效的贯彻落实，容易出现资金流失问题，不利于费用控制。

三、城镇职工基本医疗保险费用控制策略

（一）基于城镇职工医疗服务需求方的费用控制

1.进一步的扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面。按照相关的研究表明，参保人数越多，医疗保险费用也会增加，而与此同时人均医疗保险费用就会降低。在城镇职工基本医疗保险的费用控制基础工作上，首先应该进一步的扩大医疗保险的覆盖面，进可能的充分发挥城镇职工基本医疗保险互助共济、均衡负担、统筹调剂的目的。

2.增强城镇职工个人的费用控制意识。在城镇职工基本医疗保险费用控制管理方面，应该加大宣传力度，增强城镇职工等参保人员的保险费用意识，进而达到控制医疗保险费用的目的。同时，还应该加强对冒名就诊、转嫁费用的处理处罚力度。此外，对于城镇职工还应该采取相应的经济激励措施，限制过度医疗支出行为，减少医疗资源的过度消费。

3.加强对城镇职工等参保人的信息网络化管理。防止城镇职工基本医疗报销中出现骗保行为，还应该加强对参保人员的信息化管理，通过网络管理的模式，在源头上控制有可能出现的各种违反规定的不合理就医行为。

（二）基于医疗服务供给方的医疗保险费用控制

1.进一步的规范医疗服务机构的诊疗行为。在根源上控制城镇职工基本医疗费用支出问题，最主要还是应该加强对诊疗行为的控制。首先，应该进一步的督促强化医疗服务机构的内部控制管理，尤其是提高医疗机构内部的运行效率，加强对医疗服务机构内部的用药、耗材、大型医学检查等行为的监管。其次，应该注重医疗服务机构的日常管理，尤其是严格控制医疗服务机构的建设标准，避免由于医院举债建设出现以药补医问题，并尽可能建立公立医院科学的补偿机制。

2.加强对医疗服务机构人员的管理。当前城镇职工医疗保险费用支出过大，一方面也与医护人员的诊疗行为也有关。因此控制医疗保险费用支出，应该加强对医务人员的管理。重点是应该进一步的提高医疗服务机构医务人员经费支出在业务支出中的比例，通过提高医务人员的待遇来减少医务人员其他方面的收入。其次，应该避免将医务人员的收入与科室收入直接挂钩的问题，避免采取这种绩效导向诱使出现过度诊疗的问题。

3.完善医疗保险费用支付方式。当前很多医疗服务机构采取按服务项目付费的支付方式，在这种支付方式下，医疗费用风险主要都由支付方来承担，医院无需承担风险，且容易导致“诱导需求”，造成过度诊疗，增加医疗费用。控制医疗保险费用支出，也应该对这种医疗费用结算方式进行改革完善，尽可能的采取按病种付费的模式，同时探索采取有利于调节医疗服务供给方医疗行为的支付手段，促进医疗资源的合理流动，进而减少医疗费用支出问题。

四、结语

当前我国城镇职工医疗保险制度运行过程中出现的费用控制问题，主要与目前我国医疗保险制度的不合理有着密切的关系。因此，加强对城镇职工基本医疗保险费用的控制管理，必须在医疗保险的需求方与供给方两侧同时发力，进而不断的提高城镇职工基本医疗保险保障水平。

参考文献

[1]周良荣，肖策群，王湘生，杨盈盈.医保支付之限额付费方式――基于湖南蓝山、桑植两县的调查[J].社会保障研究.2013（03）.

篇4

〔关键词〕基本医疗保险；收支缺口；城镇职工；大连市

中图分类号：F8426文献标识码：A文章编号：10084096（2015）06004105

一、问题的提出

我国的社会保障体系建设以养老、医疗和工伤等社会保险项目为核心，先后经历了多次改革，在改革进程中我国的社会保障事业得到了快速发展。其中，社会保险作为社会保障制度的核心组成部分，在保障人民群众的基本生活、维护社会稳定、深化国有企业改革和推进经济结构调整等方面发挥了重要作用[1]。近年来，尤其是“十一五”期间，我国社会保险事业实现了跨越式发展，不仅制度体系基本健全，“扩面”工作的成效非常显著，而且参保人员的待遇水平也在稳步提升。目前，我国已经建立起以“企业职工基本养老保险”“城镇职工基本医疗保险”“城镇居民基本医疗保险”“失业保险”“工伤保险”“生育保险”“新型农村合作医疗”等为主要内容的社会保险制度体系，各项社会保险制度的覆盖面都在不断扩大。基本医疗保险制度作为社会保险体系的重要组成部分，经历了“由点到面”“从城市到农村”的发展阶段，如今已经实现了基本医疗保险制度的全覆盖。虽然基本医疗保险制度得到快速发展，保障水平也在不断提高，但是，在我国人口老龄化日益严重的背景下，基本医疗保险基金的收支平衡问题日渐突出[2]。现行的医疗保险筹资模式是否可持续，如何调整完善筹资机制以确保基本医疗保险基金长期良性运行是迫切需要解决的问题。尤其是城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）正面临着多方面的问题，如近年来基本医疗保险基金支出增长较快，有的地区出现了当期收不抵支的现象，且赤字不断扩大。基金统筹层次较低，基金规模较小，加剧了部分地区的收支缺口，并且，个人账户资金沉淀较多，使用效率低等问题也十分突出。

无论是从整个社会保障体系所承载的功能角度来看，还是从实际的基本医疗保险体系运行角度来看，城镇职工医疗保险基金的长期良性运行具有十分重要的现实意义。为此，本文通过构建城镇职工基本医疗保险精算模型，对大连市未来30年城镇职工基本医疗保险基金收入、支出和缺口等中长期制度运行情况进行了细致测算，为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度提供经验证据和政策建议。

二、我国城镇职工基本医疗保险制度体系解析

全面解析我国城镇职工基本医疗保险制度能够从整体上理清医疗保险体系的发展脉络和内在要义，为未来医疗保险体系的提升和完善奠定基础。本文主要从融资模式、征收、分担和支付等方面进行分析。

（一）城镇职工基本医疗保险的融资模式

1社会统筹的现收现付制

社会统筹的现收现付制是对医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂和统一使用的社会统筹模式，当期收入用于当期支出，一般以近年医疗保险支出为依据制定本期的筹资目标，再按比例分摊到参加各方。这也是大多数实施基本医疗保险制度的国家所采用的模式，即“以支定收，以收定付”。这种模式在社会经济发展以及人口结构变化相对稳定的条件下属于比较合理的模式。然而，在社会发展和人口结构面临较大幅度转型与变革的关键时期，现收现付制往往会遭遇比较大的困难，尤其是在当前我国人口老龄化程度不断加深、人口抚养比不断下降、人口红利即将消耗殆尽的特殊时期，现收现付制的筹资模式显然无法适应全部的需要，只能实现部分社会统筹的功能。为此，单纯依靠现收现付制的筹资模式不具备现实可操作性。

2基金积累的个人账户制

基金积累的个人账户制是以个人储蓄为主的预提分摊模式，强调个人责任和资金的纵向积累，着眼于长期平衡。在个人参保期间，按照保险期全体参保人缴费与待遇平衡的原则，测算缴费水平，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划地进行管理和运营。如果能够有效保障积累资金承受住通货膨胀的压力并实现合理增值，那么对于合理高效使用医疗保险资金及卫生资源具有很强的推动作用。当然，由于个人账户制的风险共担功能相对比较弱，对于一些低收入者和没有收入来源的人，往往需要通过政府与社会的救济来解决个人保险资金的积累问题。

3社会统筹与个人账户相结合

社会统筹与个人账户相结合（简称统账结合）是前两种融资模式的综合体。这种融资模式可以实现横向与纵向的平衡，既有资金统筹、风险共担、互助共济的功能，又有基金积累、应对长期支付风险的功能，还有利于约束卫生服务供需双方过度利用卫生资源的行为。因此，统账结合的筹资模式往往是各个国家应对众多社会成员医疗保险需求不断增长问题的现实选择。现阶段，我国的城镇职工基本医疗保险制度采取的就是统账结合的模式。然而，近年来的相关实践也表明，这种模式依然很难控制高额的医疗费用，甚至会抑制对基本医疗服务的需求，降低医疗基金的使用效率，不利于健康风险共担。

（二）城镇职工基本医疗保险基金的征收、分担和支付

1医疗保险基金的筹资方式

医疗保险基金的筹资方式一般有缴费和税收两种，税收方式又分为医疗保险特别税和一般税收两种。缴费或医疗保险特别税通常由雇主和雇员按工资总额和个人工资收入的一定比例缴纳，由独立的第三方承担保险责任。政府一般税收往往没有独立的医疗保障基金，政府通过财政税收手段筹资，以国家预算拨款的方式补贴或支付医疗费用，个人只需支付少部分医疗费用，这种方式使个人得到较高程度的医疗保障，但国家财政不得不面临高额的医疗成本，特别是当医疗成本增长高于财政收入增长时，将产生巨大的财政压力，进而很难保证制度的可持续性，我国现行的行政事业单位公费医疗制度的资金来源于财政预算，但采取差额预算制的方法，国家财政负责预付差额部分。

2医疗保险费用的分担方式

为了控制医疗费用水平，在费用分担上，通常由保险方和被保险方各承担一定数额或一定比例的医疗费用，这种方式称为共保。共保方式的目的在于强化被保险人的费用意识，防止对医疗卫生资源的过度使用，控制医疗保险基金支出。在实践过程中，往往把最低限额、最高限额和比例分担三种费用分担方式结合起来使用。诸如，在最低限额基础上按一定比例分担，或者在最高限额下按一定比例分担。

3医疗保险费用的支付方式

对于医疗保险费用的支付方式通常可划分为三种主要类型：第一种是被保险人直接向医疗机构支付费用，然后再从保险机构获得补偿；第二种是由第三方付费，即由保险机构代替被保险人向医疗机构付费，被保险人只向医疗机构支付其中自付的部分；第三种是保险机构与医疗服务供应方合为一体，一方面收取保险费，一方面负责提供医疗服务。

三、城镇职工基本医疗保险基金收支的现实情况

城镇职工基本医疗保险基金收支的现实情况如何直接影响未来医疗保险体系的完善性和全面性，需要在有效甄别基金收支的一般发展状态下，合理分析医疗保险基金的收入和支出情况[3-4]，为制定科学合理的规划策略奠定基础。

（一）支出增长率高于筹资增长率

扣除参保人数增长因素，2007―2012年，全国职工医保统筹基金（不含个人账户）人均支出年均增长16%，比人均筹资增长率14%高2个百分点。在结余总量增长的同时，统筹基金平均可支付月数出现下降。全国职工医保统筹基金近3年的累计结余可支付月数也出现下降，从2009年最高点的2230个月下降到2012年的1710个月。

（二）部分地区出现当期收不抵支

我国基本医疗保险基金统筹层次较低，基金规模较小，部分地区因退休人员比例高、医疗费用增长过快等原因出现了统筹基金当期收不抵支的情况。2012年，职工医保有24个省份的322个统筹地区出现当期收不抵支，比2011年增加24个统筹地区，当期赤字总额77亿元；57个统筹地区历年持续出现赤字，2012年比2011年增加47个，累计赤字总额14亿元。

（三）个人账户资金沉淀较多

从2003―2012年的全国职工医保基金决算数据来看，基金总收入的40%左右被划入了个人账户，统筹基金收入仅占基金总收入的60%左右。虽然个人账户资金按规定应用于门诊费用的支付，但在许多地方，个人账户资金可自由使用，常被用于购买生活用品等。资金使用效率不高，个人账户累计结余较多，2012年达到2 587亿元，占职工医保基金总结余的36%，累计结余率达到112%。

四、城镇职工基本医疗保险基金收支预测

为更加清楚地明确未来城镇职工基本医疗保险基金收支状况，本文以大连市为例，通过构建精算模型预测未来30年大连市的医疗保险基金运行趋势，为大连市的医疗保险体系建设提供参照依据。

（一）精算模型构建

依据精算模型设计的基本要素和主要参数假设，同时参照肖争艳[5]的精算模型，本文构建出了人口精算模型（包括人口数、新生儿数和经济人口数）、统账结合统筹基金收入和支出模型（包括收入和支出）、统筹基金个人账户收入和支出模型（包括收入和支出）等，

由于篇幅所限，如有需要模型具体形式请与作者联系。为经验测算奠定理论基础。

（二）结果与分析

本文使用大连市的相关数据，根据精算模型对大连市城镇职工基本医疗保险基金收支情况进行分析与预测。

1大连市未来30年医疗保险基金总收入、总费用和当期收支缺口

大连市未来30年医疗保险基金总收入由2010年的3494亿元增长到2040年的16939亿元，增加了385倍；医疗保险基金总费用由2010年的3335亿元增长到2040年的43669亿元，增加了1209倍。总费用的增长速度明显快于总收入，而且，在2011年开始出现收不抵支，医疗保险基金当期收支缺口越来越大，在2040年达到了-26730亿元。

2大连市未来30年统筹基金收支、当期收支缺口和当期需要的费率

（1）统筹基金收支与缺口

依据基本医疗保险基金收支的预测模型能够得出大连市统筹基金收支与缺口。

大连市未来30年医疗保险统筹收入由2010年的2032亿元增加到2040年的8174亿元，增长了302倍；医疗保险统筹支出由2010年的1643亿元增加到2040年的26343亿元，上升幅度明显快于收入，增长了15倍；医疗保险统筹账户余额在2010―2013年处于盈余状态，但是盈余额越来越小，2013年盈余054亿元，从2014年开始出现亏损，且缺口越来越大，在2040年达到-18169亿元。

（2）当期需要的费率

根据当期需要费率的计算模型得到：基年（2010年）城镇职工的医疗保险缴费费率为010，其中企业缴纳008，个人缴纳002，灵活就业的医疗保险缴费费率为006。由于在2014年前出现结余，所以2011―2013年的缴费费率小于2015年的状态。2014年出现收不抵支，为保持当期收支平衡需要调高当期城镇职工的医疗保险缴费费率。从2014年之后，收支缺口越来越大，当期费率也越来越高，城镇职工的医疗保险缴费费率在2040年达到了032，其中企业缴纳026，个人缴纳006，灵活就业的医疗保险交费费率达到019。大连市在未来30年内，城镇职工缴费费率的增长幅度大于灵活就业缴费费率的增长幅度。

（3）大连市未来30年个人账户收支、当期收支缺口

依据当期收支缺口模型计算得到：大连市未来30年的个人账户收入由2010年的1461亿元增加到2040年的9236亿元，增长了532倍；个人账户支出由2010年的1347亿元增加到2040年的11119亿元，增长了725倍，快于收入的增长速度；个人账户余额在2010―2025年处于盈余状态，且在2019年实现最大盈余，达到了551亿元，从2026年开始出现亏损，且缺口越来越大，在2040年达到-1883亿元。

五、完善我国城镇职工医疗保险体系的基本策略

结合实证预测结果，为完善我国城镇职工医疗保险体系，需要从完善医疗保险筹资机制、合理控制基本医疗保险支出、加快医疗保险付费方式改革、引入商业保险参与医疗保障管理和建立基本医疗保险精算系统等策略着手。

（一）完善医疗保险筹资机制

修订筹资机制，增加医疗保险收入。主要途径有：扩大医疗保险的覆盖面、加大医疗保险的缴费基础、提高医疗保险缴费比例、禁止员工提前退休、退休人员适当缴纳医疗保险以及其他筹资途径。通过上述这些筹资途径可以增加医疗保险收入，但从实际操作层面看，这些筹资途径的可行性存在差异。例如，当前医疗保险的覆盖面已经很大，所以，通过扩大覆盖面和增大缴费基数来增加医疗保险收入的空间已经不大[6]，根据我国当前的情况，提高医疗保险缴费基数执行起来也较为困难。鉴于此，增加医疗保险收入较为可行的途径是禁止员工提前退休，或者是让退休人员缴纳适当的医疗保险费用，抑或是通过其他筹资途径来增加医疗保险收入，逐步扩大缴费基数。根据前文对医疗保险基金收支平衡的测算情况得知，影响医疗保险基金长期收支平衡的重要因素是医疗保险缴费基数增长率。目前，各个地区对职工医保缴费基数规定存在偏差，而且缴费基数包含的范围偏小，有些地区以职工工资总额的60%作为医疗保险缴费基数，还有一些地区以基本工资作为行政事业单位人员的医疗保险缴费基数，由于对医疗保险缴费基数把关不严、核定偏差导致我国医疗保险缴费基数总体偏低，增长率也比职工平均工资增长率低。对于这一问题，我国可以借鉴法国、台湾等国家和地区的经验，把员工工资薪金以外的其他收入也纳入到医疗保险缴费基数中。

适当提高个人缴费负担比例。与国际上通行的医疗保险缴费负担比例相比，我国政府和企业的缴费负担比例过高，个人负担的比例偏低。国际上通常是企业与个人分别承担50%的缴费比例，而在我国的职工医保中企业和个人承担的比例是34∶1。因此，需要适当提高我国个人缴费比例，借鉴国际通常做法，企业和个人各负担50%。按照这个比例，则需将职工个人缴费率提高到4%左右。另外，提高个人缴费比例，还可以强化职工个人的保险意识和费用控制意识，避免制度的福利化倾向。

（二）合理控制基本医疗保险支出

控制医疗费用过快增长。一是医疗保险经办机构要改变过去粗放的管理模式，切实深化医疗保险支付方式改革，推行按人头付费、按病种付费和总额控制等“打包付费”方式；二是加速改革公立医院营运模式，切实加强内部管理和成本核算，减少“大处方”“大检查”；三是增强个人费用控制意识，养成良好的健康习惯，减少滥用医疗资源的行为[7]；四是加大政府监管力度，建立对医疗机构、医疗保险经办机构和药品生产销售企业的全方位监管体系，促进信息公开透明，加大对违法违规行为的处罚力度。

建立激励和制约机制，合理降低住院率，分散住院。住院人员集中在三级医院是在短期内造成医疗费用膨胀的重要原因，而人口老龄化是造成医疗费用膨胀的长期原因。通过降低住院率、减少住院时间或分散住院病人到其他医院等途径来解决降低医疗费用的问题。而降低住院率和减少住院时间的有效办法是实行门诊统筹，让不该住院的患者在门诊解决就医问题。提高其他医院的服务质量是分散三级医院住院人数的前提条件，尤其是要扶持基层医疗服务机构的建设。

实现均次住院费用合理化。均次住院费用的价格取决于住院时间和医疗成本，医疗成本取决于医院的收费标准和服务量。随着疾病的变化和经济水平的提高，均次住院费用的合理增长属于常态。但是，如果人为增加医疗成本就会造成医疗费用的不合理增长。从目前医院管理体系来看，医疗成本高、医疗费用结构不合理是造成看病难、看病贵的主要原因。

（三）加快医疗保险付费方式改革

加快推进付费方式改革。从世界范围来看，通过改革医疗保险付费方式控制医疗费用过快增长是各国的普遍选择。改变目前各统筹地区各自为战的状况，加强国家层面的指导和规范，就各种付费方式的适用范围、技术标准和规范、付费标准测算、考核奖惩、医疗服务质量监控等制定具体可操作的政策，方便地方参照执行。

探索建立复合付费体系。实践表明，各种付费方式都各有利弊，复合付费方式可以实现互补，控制医疗费用，提高医疗服务效率。在具体的组合方式上，对门诊可主要采取按人头付费和总额预算相结合的付费方式，对住院服务可主要采取按病种付费和总额预算相结合的付费方式。

（四）引入商业保险参与医疗保障管理

市场机制的广泛运用是竞争思路在基本医疗保障管理中的具体体现。一方面，为实现社会公平目标，各国均强化政府在筹资和服务监管方面的责任。通过加大政府投入、建立政府医疗保障或社会医疗保险计划，逐步实现医疗保险的全民覆盖。强化政府对医疗服务和医疗保障服务的监管，减少因信息不对称对参保人的损害。另一方面，注重发挥市场机制的作用，鼓励和促进供给方之间、需求方人之间的竞争，强化医疗保险对医疗服务供给方的监督制约[8]。委托商业保险经办管理是基本医疗保障管理的重要方式。积极探索将政府医疗保障经办管理的全部或部分业务委托专业性的商业保险公司承办，改善医疗保障管理的治理结构，努力解决公共医疗保障管理机构动力不足的问题。同时，构建竞争性的基金管理主体是基本医疗保障管理的有益探索。德国在社会医疗保障基金之间引入竞争；美国则直接允许商业保险公司提供政府医疗保障产品，与政府管理机构形成竞争；瑞士由商业保险公司销售标准化的基本医疗保障产品。尽管多个竞争性的基金管理主体有可能会增加管理成本，但单一的垄断基金管理主体由于缺乏竞争压力，难以最大限度地发挥控制费用、规范医疗服务行为的作用，将会导致更大的效率损失。

（五）建立基本医疗保险精算系统

对医疗保险政策进行评估。按照“短期评估重收支，长期评估重趋势”的原则，设计出不同的方案，运用精算方法对其进行定量评估，主要是收支和偿付能力分析，从中挑出最佳的实施方案。在方案实施过程中，还要定期评估实施效果，最终提交精算报告。制定医疗保险计划成本分析。通过预测未来若干年内医疗保险基金的支出总额，据以测算需收缴的社会保险费用总额以及国家、企业和个人的负担水平。

强化医疗保险基金运营风险管理。通过对医疗保险基金未来运营过程中可能发生的不确定因素或面临的各种风险，如筹资不足、人口波动、疾病谱变化、医药成本变动和收入变动等做出准确的评估[9]，进而获得详尽的信息，确保医疗保险计划建立在稳定的财务基础之上。

参考文献：

[1]何立春新型城镇化、战略性新兴产业与经济发展[J]财经问题研究， 2015， （1）： 48-52

[2]彭俊， 宋世斌， 冯羽人口老龄化对社会医疗保险基金影响的实证分析――以广东省珠海市为例[J]南方人口， 2006， （2）： 5-11

[3]林毓铭医疗保险的核心机制：医疗保险基金收支平衡分析[J]中央财经大学学报， 2001， （12）： 10-14

[4]罗健， 郭文我国医疗保险基金面临的问题及对策[J]湖南师范大学社会科学学报， 2014， （4）： 84-88

[5]肖争艳精算模型[M]北京： 中国财政经济出版社， 2010

[6]李卓繁， 张健明完善社会医疗保险基金支出管理制度的思考[J]劳动保障世界（理论版）， 2010， （9）： 42-45

[7]韩剑辉，王振医疗保险基金控费机制研究[J]中国医疗保险， 2014， （2）： 16-19

篇5

    第一条  为保障城镇职工的基本医疗，建立和完善职工基本医疗保险制度，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本规定。

    第二条  本规定适用于本市行政区域内的城镇所有用人单位及其职工，包括企业（指国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。

    在甬的省部属、军队属单位和外地驻甬机构及其职工，应当按照本规定参加基本医疗保险。

    城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者应当按照市有关规定参加基本医疗保险。

    第三条  建立职工基本医疗保险制度必须坚持下列原则：

    （一）基本医疗保险的筹资和保障水平应当与当地经济和社会发展水平相适应；

    （二）城镇所有用人单位及其职工都应当参加基本医疗保险，并实行属地管理；

    （三）基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担；

    （四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

    第四条  市和县（市）、区劳动行政部门主管基本医疗保险工作。劳动行政部门下属的医疗保险经办机构（以下简称医保机构）具体负责基本医疗保险管理工作。

    卫生、财政、税务、物价、药品监督等部门应当按照各自职责协同做好本规定的实施工作。

    第五条  基本医疗保险逐步实行市级统筹，分步实施。

    市本级（含宁波经济技术开发区、宁波保税区、市科技园区、大榭开发区）和各区合为同一基本医疗保险统筹单位，对住院医疗保险统筹基金和重大疾病医疗救助金实行统一管理。

    各县（市）的基本医疗保险由各县（市）人民政府在规范和完善大病医疗费用社会统筹的基础上，各自实行统筹。

    第二章  基本医疗保险费征缴和管理

    第六条  基本医疗保险费由用人单位和在职职工共同按月缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。用人单位以在职职工上年月平均工资作为基数（以下简称缴费基数）缴纳基本医疗保险费：

    （一）企业按在职职工缴费基数之和的5．5％缴纳住院医疗保险费，纳入住院医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）；企业在职职工个人缴费按市有关规定执行。企业应按有关规定建立基本医疗保险职工个人帐户（以下简称个人帐户）。

    （二）国家机关和依照或参照国家公务员制度管理的机关及事业单位（以下统称国家机关）按在职职工缴费基数之和的9％缴纳基本医疗保险费，其中在职职工缴费基数之和的5．5％由市医保机构纳入统筹基金，其余部分按规定纳入个人帐户。国家机关在职职工个人按本人上年月平均工资的2％缴纳基本医疗保险费，由国家机关按月在其工资收入中代扣代缴。

    （三）其他事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称其他用人单位）及其在职职工，由劳动行政部门会同有关部门根据各用人单位的实际情况审核确定缴费办法：对应当参照企业缴费的，适用本条第（一）项；对应当参照国家机关缴费的，适用本条第（二）项。

    职工上年月平均工资高于全市上年职工社会月平均工资300％的，按全市上年职工社会月平均工资的300％确定其缴费基数；职工上年月平均工资低于全市上年职工社会月平均工资60％的，按全市上年职工社会月平均工资的60％确定其缴费基数。

    第七条  转业（复员）军人、外省市调入本市、新参加工作和重新就业等各类新增人员当年缴费基数符合第六条规定的，由用人单位按实申报；无当年缴费基数的，由用人单位根据职工本人工资情况按规定确定。

    在再就业服务中心的企业下岗职工的住院医疗保险费，由再就业服务中心按全市上年职工社会月平均工资的60％作为基数缴纳，所需经费由企业、财政、失业保险机构各出资三分之一；由再就业服务中心实行全托管的企业下岗职工，按医保机构核定的缴费基数缴纳住院医疗保险费，所需经费由企业、财政、养老保险机构各出资三分之一；其他下岗职工的医疗保险缴费按市有关规定执行。

    职工与用人单位解除劳动合同后自谋职业的，在继续参加养老保险的基础上可由个人缴费参加住院医疗保险；失业职工允许按规定参加住院医疗保险。

    第八条  基本医疗保险费采用预缴办法，当月缴费，次月享受。

    用人单位必须连续并足额缴纳基本医疗保险费。未按规定缴纳的，从未缴纳月份的次月起，其职工不再享受基本医疗保险待遇。中断缴费后重新缴费的，必须连续足额缴纳基本医疗保险费满6个月后，方可重新享受基本医疗保险待遇。

    第九条  用人单位应当在本规定施行之日起30日内，到医保机构办理基本医疗保险申报手续。新建单位应当在办理社会保险登记之日起30日内到医保机构办理基本医疗保险申报手续。

    用人单位招用人员，应当在招用后的30日内，到医保机构为所招用的人员办理基本医疗保险手续。

    第十条  用人单位应按本单位参加基本医疗保险的职工（以下简称参保人员）人数每人每月5元缴纳重大疾病医疗救助金。重大疾病医疗救助金由市医保机构统一管理。

    第十一条  企业缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金在应付福利费和劳动保险费中列支；国家机关和其他用人单位缴纳的基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金在社会保障费中列支。

    第十二条  基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金由各级地方税务部门按月征收，具体征缴办法由市地方税务部门另行制定。用人单位应及时足额缴纳基本医疗保险费和重大疾病医疗救助金。逾期不缴或少缴的，从次月1日起，按日加收应缴纳金额2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。

    基本医疗保险费不得减免，不计征税费。

    第十三条  职工基本医疗保险基金和重大疾病医疗救助金按市有关社会保障基金管理办法进行管理。

    第十四条  建立基本医疗保险基金监督委员会，依法对基本医疗保险基金的收支管理进行监督。

    基本医疗保险基金监督委员会由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家组成，其办事机构设在劳动行政部门。

    第十五条  基本医疗保险基金按下列办法计算利息：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

    第十六条  参保人员在本规定施行后办理退休手续，其基本医疗保险缴费年限（含经医保机构审核的视同缴费年限）不足15年的，用人单位和参保人员应一次性补缴基本医疗保险费满15年后，参保人员方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

    第十七条  企业改制、破产、歇业，其主体不再存在的，应按全市上年职工社会月平均工资的一定比例一次性提取退休人员医疗费。

    第三章  统筹基金和个人帐户

    第十八条  参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，用人单位按缴费基数的一定比例缴纳的基本医疗保险费分为两部分，分别用于划入个人帐户和建立统筹基金。

    个人帐户主要用于支付门诊医疗费和住院医疗费中应由个人承担的部分，统筹基金主要用于支付住院、特殊病种门诊和家庭病床医疗费。个人帐户和统筹基金分别运行，单独核算，不得相互挤占。

    第十九条  企业参保人员个人帐户由各用人单位建立和管理，逐步过渡到由医保机构统一管理。

    国家机关参保人员个人帐户由市、区两级医保机构分级建立和管理，具体管理办法另行制定。

    其他用人单位，参照企业缴费的，其参保人员个人帐户管理适用本条第一款；参照国家机关缴费的，其参保人员个人帐户管理适用本条第二款。

    第二十条  个人帐户的本金和利息归个人所有，用于规定范围内的医疗消费，可以结转使用和继承。

    第四章  基本医疗保险待遇

    第二十一条  基本医疗保险待遇按照以收定支、收支平衡的原则确定。

    用人单位和职工按规定缴纳基本医疗保险费后，参保人员从次月起开始享受基本医疗保险待遇，可以在医保机构确定的定点医疗机构就医、购药，也可以凭定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购药。

    第二十二条  基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等，由劳动行政部门会同有关部门另行制定。

    第二十三条  参保人员在定点医疗机构门诊发生的医疗费，由个人帐户支付或个人自行承担。

    参保人员每次在定点医疗机构住院或急诊留院观察所发生的医疗费，在统筹基金起付标准以内的，由个人自行承担；统筹基金起付标准以上部分的医疗费用，由统筹基金与个人按一定比例分担。

    统筹基金起付标准按医疗机构的不同等级设立：一级医院，800元；二级医院，1200元；三级医院，1600元。

    第二十四条  统筹基金起付标准以上部分的医疗费用，按下列办法支付：年度内住院医疗费（含统筹基金起付标准费用）累计在全市上年职工社会平均工资2倍以下（含2倍）的部分，由参保人员承担20％（退休人员承担15％），其余由统筹基金支付；在全市上年职工社会平均工资2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分，由参保人员承担15％（退休人员承担10％），其余由统筹基金支付。

    恶性肿瘤、重症尿毒症、组织器官移植等特殊病种的部分门诊项目医疗费用可列入统筹基金支付范围。统筹基金起付标准为年度内医疗费用累计1600元，起付标准以上部分由统筹基金支付80％，参保人员承担20％。特殊病种门诊就医的具体管理办法由劳动行政部门会同有关部门另行制定。

    参保人员因瘫痪、恶性肿瘤等病种设立家庭病床的，其医疗费按住院医疗费相同办法列入统筹基金支付范围，每半年作为一次住院费用计算。具体管理办法由劳动行政部门会同有关部门另行制定。

    统筹基金支付范围内年度累计医疗费在上年职工社会平均工资4倍以上至15万元以下（含15万元）部分，由重大疾病医疗救助金支付90％，参保人员承担10％。

    统筹基金支付范围内年度累计医疗费超过15万元的，超过部分通过社会医疗救助办法解决。

    第二十五条  参保人员因病转外地就医而发生的统筹基金支付范围内的医疗费，在个人自行承担10％后，再按第二十三条、第二十四条办理。

    第二十六条  参保人员因病需要进行列入基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围内的检查、治疗以及使用基本医疗保险乙类目录药品的，先由个人按规定自行承担部分医疗费后，再按第二十三条、第二十四条办理。

    第二十七条  企业在参加住院医疗保险并建立个人帐户的基础上，可以建立职工补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内部分，从应付福利费中列支；应付福利费不足列支的，经同级财政部门核准后可列入成本。

    第二十八条  国家公务员参加基本医疗保险后，可按国家有关规定享受医疗补助。

    第二十九条  参保人员因医疗费用个人承担过多而影响基本生活的，所在单位应给予适当补助。

    省、部级以上劳动模范个人承担医疗费确有困难的，由用人单位和当地人民政府帮助解决。

    第三十条  离休人员、老的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，支付确有困难的，由当地人民政府帮助解决。

    第三十一条  二等乙级及以上革命伤残军人的医疗待遇不变，经费按原渠道解决，不足支付时由当地人民政府帮助解决。

    第五章  医疗服务和费用结算

    第三十二条  基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担。

    经各级卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构；经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构；经有关部门批准，持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》的药品零售药店，均可向劳动行政部门申请定点医疗机构和定点零售药店资格。

    定点医疗机构和定点零售药店由劳动行政部门审查确定后，颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书，并向社会公布。

    定点医疗机构和定点零售药店应当与医保机构签定协议，明确各自的权利和义务。

    定点医疗机构和定点零售药店管理办法由劳动行政部门会同有关部门另行制定。

    第三十三条  对医疗机构实行分类管理，逐步推行医药分开核算、分别管理制度，理顺医疗服务价格，规范医疗服务行为。

    第三十四条  企业（包括参照企业进行基本医疗保险管理的其他用人单位，下同）参保人员患病需要住院的，应凭《医疗保险证》向定点医疗机构交纳一定额度的预付金，用于需由个人承担的医疗费用。

    国家机关（包括参照国家机关进行基本医疗保险管理的其他用人单位，下同）参保人员在定点医疗机构门诊就医时，必须持有《医疗保险证》和IC卡；在定点零售药店购药，必须持有《医疗保险证》、IC卡和定点医疗机构的处方；需要住院的，应凭《医疗保险证》和IC卡向定点医疗机构交纳一定额度的预付金，用于需由个人承担的医疗费用。

    第三十五条  参保人员转院就医一般应按逐级转院的原则办理。转外地医院限于本省省级或上海市市级公立三级医院。

    参保人员因病情严重需要转外地就医的，应由市级定点医疗机构的副主任医师以上职称医师提出转外地就医意见，经该定点医疗机构出具同意转院证明后，凭转院证明到医保机构办理转院审批手续。

    第三十六条  参保人员定居外地或长驻外地工作，在住地附近的公立医院就医的医疗费，符合统筹基金支付范围的，经医保机构审核，可列入统筹基金支付范围。

    第三十七条  参保人员在定点医疗机构发生的基本医疗保险支付范围内的医疗费，由医保机构与定点医疗机构直接结算。定点医疗机构应当将医疗费用结算单、门诊处方及住院医疗费明细表等，定期报送医保机构。

    医保机构依据规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核，扣除不符合规定的医疗费用后，定期拨付医疗机构。

    第三十八条  企业参保人员在统筹地区以外的医疗机构住院发生的医疗费先由个人垫付，由用人单位在规定的时间内凭《医疗保险证》、病历、处方、出院小结、医疗费有效票据及费用清单等到医保机构审核结算；国家机关参保人员在统筹地区以外的医疗机构就医发生的医疗费先由个人垫付，由用人单位在规定的时间内凭《医疗保险证》、IC卡、病历、处方、出院小结、医疗费有效票据及费用清单等到医保机构审核结算。

    第三十九条  参保人员参保前所住医院不是定点医疗机构的，参保后应当转入定点医疗机构。确因病情危重不能转院的，用人单位应在参保后2日内到医保机构办理登记备案手续，出院后按有关规定结算参保后的医疗费用。

    第六章  法律责任

    第四十条  未按规定办理基本医疗保险参保手续，或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动行政部门责令限期改正；情节严重的，依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

    第四十一条  参加基本医疗保险的单位违反财务、会计、统计的有关规定，伪造、变造、故意销毁有关帐册、材料，或者不设帐册，致使基本医疗保险缴费基数无法确定的，依照有关法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分或追究刑事责任，并依法征缴基本医疗保险费；延迟缴纳的，除加收滞纳金外，还可依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

    第四十二条  不符合享受基本医疗保险待遇条件，以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取医疗费和其他医疗保险待遇的个人，由劳动行政部门责令退还；情节严重的，由劳动行政部门处以500元以上2000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

    第四十三条  定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反规定造成基本医疗保险基金损失的，医保机构应向定点医疗机构、定点零售药店追回损失费用，由劳动行政部门视情节给予警告、责令限期整改、暂停或取消其定点资格。

    第四十四条  劳动行政部门、医保机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使医疗保险费流失的，由劳动行政部门追回流失的保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，依法给予行政处分。

    第四十五条  任何单位、个人挪用基本医疗保险基金的，追回被挪用的基本医疗保险基金；有违法所得的，予以没收，并入基本医疗保险基金；构成犯罪的，依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接责任人员依法给予行政处分。

    第七章  附则

    第四十六条  基本医疗保险缴费率和待遇标准，根据经济社会事业发展和基本医疗保险基金收支平衡情况需要调整的，由市人民政府决定。

篇6

1．沈阳医学院公共卫生学院卫生统计学教研室，辽宁沈阳 110034;2.沈阳医学院公共卫生学院社会医学与卫生管理学教研室，辽宁沈阳 110034;3.沈阳市社会医疗保险管理局，辽宁沈阳 110036

[摘要] 目的 了解沈阳市城镇职工基本医疗保险个人账户在药房使用的基本情况以及存在的问题，提出相应的建议。方法 采用问卷调查法调查沈阳市360家药房2012年1季度个人账户使用基本情况。结果 357家药房中市医保定点药房最多；被调查的药房2012年1季度医保卡销售额占总销售额的60.70%，其中药品占78.61%，药品中处方药占46.86%。结论 将省内医保卡统一；加强对药房的监管力度；加强医保卡网络信息化建设；加大宣传力度，使群众更好地了解医保卡。

[

关键词 ] 城镇职工基本医疗保险；个人账户；药房

[中图分类号] R5[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）05（c）-0038-02

沈阳市城镇职工基本医疗保险始于2001年9月，随着社会经济发展和医疗保险制度改革的深入，个人账户金额比重逐年加大，同时也在运行中暴露出一些问题[1-3]。药房作为个人账户资金的主要流向之一，它在使用过程中所产生的问题也应引起足够的重视。本研究于2012年5月选取沈阳市5大连锁医药公司针对城镇职工基本医疗保险个人账户在药房使用情况进行了调查分析，以期提出针对性的建议，为以后工作的开展提供依据。

1对象与方法

1.1研究对象

沈阳市共有定点连锁药房1708家，采用整群抽样的方法，抽取了东北大药房、成大药房、国大天益堂、国大一致药房及海王星辰药房的连锁公司共360家药房。其中只有3家药房不是城镇职工基本医疗保险定点药房，其余357家药房为城镇职工基本医疗保险定点药房。

1.2调查内容与方法

采用问卷法对各药房进行调查。本次共发放调查问卷360份，回收360份，回收率100%，合格率100%。调查内容主要包括药房中医保卡销售额、医保卡购买药品类别及药房经营者对医保卡使用过程中存在的不足所提出的相应的建议。

1.3统计分析方法

使用spss 13.0建立数据库并进行描述性分析。

2结果

2.1被调查药房的基本情况

2.1.1各连锁药房基本情况本次调查的360家药房中有357家医保定点药房，包括成大方圆连锁药房108家，东北大药房连锁药房69家，国大天益堂药房连锁药房50家，国大一致药房连锁药房57家，海王星辰连锁药房73家。另3家东北大药房暂未开通医保定点。

2.1.2药房医保定点情况357家药房医保定点情况如下：仅为省医保定点药房的1家，仅为市医保定点药房的290家，省、市医保定点药房22家，省、市医保、铁路医保定点药房12家，市医保、铁路医保定点药房32家。

2.2被调查药房2012年1季度医保卡使用情况

2.2.1医保卡在药房使用金额总体情况由于所调查药房经营状况、地理位置等不同，各药房销售额相差悬殊，如成大药房北行店2012年一季度销售额为1607.2万元，而东北大药房中学堂店仅为6.4万元，所以未计算其均数、标准差，仅计算总额。357家药房2012年第一季度的销售总额30487.8万元，其中医保卡销售额18507.35万元，占总销售额的60.70%（表1）。

2.2.2医保卡在被调查药房使用金额流向医保卡销售额中，药品金额占78.61%，医疗器械金额占12.09%，其他占9.3%。

2.2.3使用医保卡购买药品情况医保卡销售额中，处方药占46.86%，非处方药占53.14%。

2.2.4药品类别2012年第一季度居民在被各调查药房使用医保卡购买的药品类别按销售数量排序情况如下：慢性病类药品排序在第一位的占65.9%，排序在前三位的占总数的92.1%；感冒类药品排序在第一位的占23.6%，排序在前三位的占总数的97.2%；抗生素类药品排序在第一位的占6.5%，排序在前三位的占总数的82.4%。外用药排序在第四位的占59.1%，第三位的占20.7%；医疗器械的排序主要集中在第五、六位；保健品类和其他排位主要在第六和第七位。

2.3药房经营者提出的建议

2.3.1医保卡的管理需完善医保卡全省或全国通用 ，取消省保、铁保，统一医保卡；延迟退费时间，医保退款显示余额；在划卡收据上提示顾客入账日期及金额；保证医保网络畅通；加强单体药房的检查与监督等。

2.3.2增加医保范围的品规品类如药食同源商品、中药饮片、保健器械等。

3讨论

3.1 仅市医保卡在药房使用比较方便

通过调查得知，仅市医保卡在药房使用比较方便，而省医保、铁路医保定点药房所占比例较低。被调查的360家药房中仅有35家为省医保定点药房，44家为铁路医保定点药房。

3.2个人账户在药房使用金额中药品所占比例最高

通过调查得知在药房个人账户使用金额中药品所占比例最高，为78.61%，其中处方药占46.86%，而处方药是必须在有医师处方的情况下才可以购买的，在调查过程中发现有的药房不能很好的按规定进行处方药的销售。

3.3药房存在违规销售，诱导消费情况

按劳动与保障部门相关规定，医保个人账户资金除了可用于指定的医疗项目外，还有积累作用。医保卡并不是任由个人支配的储蓄卡，它是用来看病购药的，它只能在指定药房购买指定范围的药品。但在调查过程中，发现有药房对使用医保卡的顾客违规销售日用品、化妆品类等物品，且这类物品的销售金额要高于市场价格，造成医保卡内金额的滥用。在调查过程中发现有药房采取了购药满某金额返代金券或打折的促销手段，这会诱导购药者进行不必要的消费。

4建议

4.1统一全省医保卡

如能将省、市、铁路医保进行统一，则广大城镇职工的医保卡在药房的使用将更加便利。

4.2加强对药房的监管力度

4.2.1加强药房处方药购买的监管力度药房个人账户使用金额中，处方药品所占比例较高，处方药物是须在有医师处方的情况下才可以销售，应加大对药房处方药销售的监管力度，更好地保证居民的用药安全。

4.2.2加大对药房违规销售的查处力度违规销售不在医保范围内的物品会造成个人账户滥用，使其不能够发挥其应有的功能，这也是在我国普遍存在的问题[4]，必须加强监督力度，完善制度并且上升到法律高度[5]。

4.2.3避免诱导消费药品销售者诱导消费者尤其是诱导老年消费者购买保健品，这都会导致医保卡的使用违背其初衷。政府部门应对此加强监管。

4.2.4加强医保卡网络信息化建设政府应加大投入，完善现有医疗保险网络系统和进行软件开发，使得医保系统终端与医保中心的连接更顺畅，操作者使用起来更简便易行。

4.2.5加大宣传力度，使群众更多的了解医保卡通过多种方式进行医保卡使用的宣传，如可通过电视、电台、网络的宣传，社区组织宣传，在医院、药房张贴医保卡使用方法、范围等方法，让广大参保人群充分认识医保卡的作用以及使用范围，要让他们知道医保卡是具备支付功能、积累功能的，并明确医保卡的使用范围，这样才能使医保卡更好地发挥其作用。

[

参考文献]

[1]王宗凡.基本医疗保险个人账户的成效、问题与出路[J].中国卫生经济，2005，24(3):39-42.

[2]曹燕. 城镇职工基本医疗保险个人账户套现的经济福利损失[J]. 中国卫生经济，2010，29（3）：40-42.

[3]彭宅文. 我国的医疗保险个人账户：历史、问题与前景[J].社会保障研究，2008（1）:175-184.

[4] 马竟波. 蚌埠市医保卡使用现状调查与浅析[J].中华全科医学，2009， 11 (7):1222-1223.

篇7

    第二条  本办法所称的定点零售药店，是指经劳动保障行政部门会同卫生、财政、医药部门审查、确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供处方外配服务的零售药店。

    第三条  处方外配是指参保人持定点医疗机构开具的处方，在定点零售药店购药的行为。

    第四条  审查和确定定点零售药店必须遵循以下原则：

    （一）保证基本医疗保险用药的品种和质量；

    （二）引入竞争机制，合理控制药品服务成本；

    （三）方便参保人就医后购药和便于管理。

    第五条  定点零售药店应具备以下资格与条件：

    （一）持有医药、卫生和工商行政管理部门核发的《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，并经有关部门年检合格；

    （二）严格遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，并达到药品营业质量管理规范（即GSP）的要求，有健全和完善的药品质量保证体系；

    （三）严格遵守南昌市城镇职工基本医疗保险的有关政策规定，配备了为基本医疗服务的管理人员；

    （四）严格执行国家、省、市物价管理部门制定的药品价格政策和标准，经物价部门监督检查合格；

    （五）具有与所经营药品相适应的药师以上技术职称的技术人员，并保证营业时间内至少有一名药师在岗。其它上岗的营业人员必须持有市级以上药品监督管理部门颁发的培训合格证或上岗证；

    （六）能按照基本医疗保险业务要求配置必要的微机应用设备（包括电脑和POS机），具有微机联网能力和熟练的操作人员；

    （七）具备《基本医疗保险药品目录》中规定的药品，并确保24小时不间断提供服务；

    （八）经营地址应相对固定，不得随意变更。经营场所面积不小于50平方米，药品的存放和保管必须符合各类药品的主要理化性能要求；

    第六条  医疗保险制度改革全面推开后，药店及职工未参加基本医疗保险的，不能列入基本医疗保险定点的零售药店。

    第七条  定点零售药店审定程序：

    （一）申请资格

    符合定点零售药店的基本条件，并愿意承担基本医疗保险服务的零售药店，可向劳动保障行政部门提出书面申请，填报《南昌市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书》，并提供以下资料：

    1、《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》副本；

    2、药师以上药学技术人员的职称证明材料及复印件；

    3、基本医疗保险用药范围内的药品品种清单；

    4、上一年度基本医疗保险业务收支情况表；

    5、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；

    6、药店的各项管理制度和服务程序。

    （二）资格审查和确定

    劳动保障行政部门根据零售药店的申请和按规定提供的资料，会同卫生、财政、医药部门对零售药店的定点资格进行审查（具体审查考核办法另行制定）。审查确定合格的，由劳动保障行政部门在《申请书》上签署合格意见，发给《定点零售药店资格证书》。

    （三）签订协议

    由医疗保险经办机构与定点零售药店签订协议。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算以及药费审核与控制等，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1  年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人。

    （四）公布挂牌

    已签订协议的定点零售药店由劳动保障行政部门向社会公布，并予授牌。其标牌样式，由劳动保障行政部门统一订制。

    第八条  参保人住院期间在定点零售药店购买基本医疗保险范围内的处方药品时，必须凭定点医疗机构医师开具的处方，并有医师签名和定点医疗机构盖章。配药时处方要有医师审核签字，并保存2年以上以备核查。

    第九条  定点零售药店必须严格执行国家和江西省制定的《基本医疗保险药品目录》，不得擅自更改处方中的药品或用其它药品代替，并严格按处方的用药量进行销售。

    第十条  定点零售药的医疗保险管理人员，应与医疗保险经办机构共同做好定点零售药店各项管理工作，对外配处方要单独建帐、分别管理。定点零售药店要按时向医疗保险经办机构报送《基本医疗保险外配处方费用月度统计表》等有关资料。

    第十一条  医疗保险经办机构有权对定点零售药店外配处方的情况和费用进行检查和审核。定点零售药店有义务提供与配药审核费用相关的全部资料。

    第十二条  医疗保险经办机构要按照基本医疗保险有关政策规定和结算办法，按月及时与定点零售药店结算购药费用。对违反规定配药的费用，医疗保险经办机构不予支付。

    第十三条  劳动保障行政部门要会同药品监督管理、物价、医药等有关部门，加强对定点零售药店服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点零售药店，劳动保障行政部门视不同情况，可责令其限期改正、通报批评或取消其定点资格。

    第十四条  对定点零售药店的资格实行年检制度，年检时由定点零售药店提供以下资料：

    （一）年检申请表；

    （二）《定点零售药店资格证》；

    （三）开展基本医疗保险业务的年度工作总结；

    （四）有关医疗保险的财务资料；

    （五）医疗保险经办机构所规定的其它资料。

    第十五条  未按规定办理年检手续的定点零售药店，医疗保险经办机构在下一年度内取消其定点资格，并向社会公布。

篇8

关键词：城镇职工基本医疗保险；门诊统筹；制度架构

在我国"十二五"工作期间，对于城镇职工城镇居民基本医疗保障制度的建设作为工作重点工作得以顺利推进。但是，我国长久以来实行的"统账结合"的医疗体系模式却阻碍了城镇职工城镇居民基本医疗保险改革的进程。所谓的"统账结合"制度就是我国基本养老保险实行的"社会统筹与个人账户相结合"，的一种特殊模式。而且，伴随着越来越多的城镇医疗费用的普遍增长，人们对于看病难、看病贵的的问题反映络绎不绝不断增多。

1建立城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的意义

城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的确立，对于我国基本医疗保障系统的完善与发展具有重要的作用。主要体现在一下几个方面：

1.1加快城镇职工城镇居民基本医疗保险体系的制度建立完善 我国目前对于城镇职工基本医疗保险采用的补偿模式大部分为"板块式"[1]，所谓的版块式是指，统筹的基金只能够对住院治疗的费用和部分特殊门诊作为补偿，但是普通的门诊费用则没有补偿。城镇职工城镇居民只有通过个人的账户或者使用于现金作为支付。城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的建立是一项惠民利民的福利制度，城镇职工城镇居民的基本医疗保险统筹制度的确立能够确保城镇居民无论是进行门诊还是入院治疗都能够获得一定的补助。

1.2促进个人账户制度的变革 我国目前对于弱化直至取代个人账户的趋势形成了共同的认识，但是在个人账户制度改革的过程中，我们必须要保证每一个参与人自身的利益不受损害，并且能够得到最大的保护。城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的逐步推行，不仅能够弱化个人账户的参与和补充，还能够取代个人账户，确保个人账户制度变革过程的稳定与安全。

1.3保证医疗保障制度的创新性 我国已经在部分城市率先实现了城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度，并且在一些城市还推行了具有地方特色的制度。各个地区根据自身的经济政治发展状况的不同制定出符合当地发展的特色的地方医疗保险制度，这样的做法不仅能够完善我国城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度，还能够保证医疗保证制度的创新性。

2城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的简要分析

2.1制度设计的原则 第一方面的原则在于，要确保城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的基本点和重点相结合，既城镇职工城镇居民基本医疗保险的基本点和门诊统筹这一重点之间的联系要和谐，要时刻明确门诊统筹制度中发展的重点和基本点，重点是保障住院和门诊大病上，基本点是全员覆盖，公平高效，医疗保障，多元体制。并且能够把重点对象广泛的纳入到门诊统筹制度的保护范围之内，切实的为广大病患提供医疗保障。

第二方面在于要把门诊统筹制度与基层卫生服务相结合的发展，从根本上解决"看病难、看病贵"的问题。门诊统筹的制度不仅要能够保证参与者减轻就医负担，还要能够使广大病患积极主动的参与治疗工作，为此，开展门诊统筹的制度的同时，更要注重发展相关的配套的基层卫生服务制度，不断完善"社区门诊"、"双向转诊"的便民医疗保障制度。

2.2制度方案的具体设计

2.2.1覆盖范围 对于城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度的覆盖范围要能够涵盖大部分在职和退休职工，并且能够将大中专门诊统筹与普通居民门诊统筹合并管理。

2.2.2筹资方式 筹资方式具体是从四个方面进行的统筹，①确立个人账户的门诊统筹基金；②单位划分个人账户统筹资金[2]；③建立门诊统筹基金；最后是建立基本医疗保险门诊统筹基金。

2.2.3支付政策 在城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度中最为关键的就是支付问题。每一个参保人都有权利知道支付的范围、支付的比例和制度的额度。

2.2.4结算办法 城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度中的结算方法必须要按照总额的预付或者是按照人头比来进行结算。这样做的目的在于控制基本医疗的门诊费用。

2.2.5就医管理 城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度要鼓励参保人积极就医，对于各个级别的医疗机构采取不同的方式进行补偿。

3城镇职工城镇居民基本医疗保险门诊统筹实践的重点方面

3.1风险防范方面 ①道德风险：对于门诊统筹制度这样大幅度利民的措施来说，可能会导致部分道德水平过低的人滥用保障权利、大肆挥霍社会福利。同时，部分不法的医疗机构也可能会对于权利进行滥用，擅自加大处方的使用权、制造大幅度的多余检查来进行利益的牟取[3]。②利益分配：尽管门诊统筹制度存在着相当大的优势，但是现行的收费标准还存着很多方面的缺陷，利益分配不均衡是中存在的主要缺陷之一，所以对于利益之间的分配一定要保证公平，保障每个参保人的利益。

3.2配套制度方面 ①完善社区首诊制度、双向转诊制度：根据我国目前在基层的公共卫生服务制度中，主要的问题在于患者往往选择级别较高的医疗机构进行就医，这样导致低级别的医疗机构利用率低；在低级别医疗机构转诊到高级别医疗机构时经常出现滞留的现象。这些问题都加重了配套制度不完善的问题。②完善医疗机构的信息网络建设：对于我国城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度管理要实现信息化、网络化。要以先进的科技为依托，大力发展信息化的管理制度。

3.3完善基本药品、诊疗目录 对于城镇居民城镇职工的基本医疗保险门诊统筹制度的发展，一定要建立健全基本药品、基本诊疗目录体系，制定出符合当地发展的医疗机构进行统一的管理，同时要保证目录的完整、实用。

4结论

城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的发展既符合我国逐步发展的医疗改革体系，又符合广大人们群众追求健康幸福生活的美好诉求。在推进城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度的发展过程中，我们要时刻谨记发展门诊统筹制度的意义，发展门诊统筹制度的总体设计思路和具体实施细节，还要明确城镇居民城镇职工基本医疗保险门诊统筹制度发展的风险防范意识和配套制度的不断完善。

参考文献：

[1]郑功成主编.中国社会保障改革与发展战略--医疗保险卷[M].北京：人民出版社，2011：205-206.

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关键词：中国；经济发展；基本医疗保险；影响；研究

改革开放近四十年来，我国经济社会建设发展事业实现了蓬勃有序的历史发展状态，直接导致我国城镇居民基本医疗保险制度实现了快速稳定有序的繁荣发展历史态势，随着以职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，和新型农村合作医疗制度为代表的城镇居民基本保险制度的广泛覆盖，我国规范经济学和实证经济学研究人员逐步提升了对基本医疗保险发展状态，以及国民经济建设发展水平相互关系的研究分析力度，并接连输出和形成了一系列的令人瞩目的研究分析结果，有鉴于此，本文将会围绕我国经济发展对基本医疗保险的影响问题展开简要阐释。

一、国民经济发展与城镇职工基本医疗保险的相互关系

择取城镇职工基本医疗保险基金收入指标、城镇职工人均基金收入指标作为职工基本医疗保险制度实际发展水准的测量衡量指标，择取城镇国内生产总值GDP总量指标、城镇居民人均GDP指标、以及城镇居民家庭人均可支配收入数据作为城镇职工基本医疗保险发展水准的经济性考量分析要素。应用2006年2015年的统计学年度数据实施面板数据分析，其具体的计算分析结果如表1所示。从表1列示的相关数据结果可知，城镇职工基本医疗保险基金收入实现规模水平，与城镇国内生产总值GDP总量数据规模实现水平之间具备显著的相关性，且城镇职工基本医疗保险人均基金收入获取规模水平，与城镇职工人均国内生产总值GDP数据获取水平，以及城镇居民家庭人均可支配收入数据水平也具备显著的相关性。

二、国民经济发展与城镇居民基本医疗保险的相互关系

本文选取我国大陆地区31个省市2015年相关数据资料展开相关性的统计学分析。择取城镇居民基本医疗保险基金收入规模数据、城镇居民人均基金收入规模数据作为城镇居民基本医疗保险发展水准的考量指标，择取国内生产总值GDP总量数据指标、城镇政府财政支出数据资本、城镇居民人均国内生产总值GDP数据指标、城镇居民家庭人均可支配收入数据指标作为城镇居民基本医疗保险发展水准的经济性影响考量因素，在相关性指标测算分析背景下获取的数据结果如表2所示从表2中获取的数据可知，城镇居民基本医疗保险基金收入数据规模，与城镇国内生产总值GDP总量数据指标之间具备显著的相互关系，与城镇政府的财政支出实现规模水平具备显著的相互关系，且城镇居民基本医疗保险人均基金收入数据规模水平，与城镇居民人均GDP数据实现指标，城镇家庭人均可支配收入数据规模指标之间不具备彼此相关性。

三、不同地区国内生产总值指标与城镇职工基本医疗表现基金收入的相互关系

择取我国大陆地区31个省市2006年-2015年之间的相关数据展开回顾性分析，获取如表3（见214页）所示的面板数据结果、从表中列示的有关结果可知，我国不同地区的国内生产总值指标与城镇职工基本医疗表现基金收入的相互关系在表现特征层次具备鲜明的多样化表现特征。从表3中列示的有关数据可知，地区国内生产总值GDP的实现水平，对城镇职工实际获取的基本医疗保险基金收入水平具备显著影响，通常在地区经济发展水平不断提升过程中，城镇职工的工资收益水平也会不断提升，诱导城镇职工群体医疗保健基金的筹资能力呈现幅度显著的优化提升。以我国山东省和河南省为例，随着地区经济的不断发展，以及城镇职工基本工资收入水平的不断提升，山东省和河南省城镇职工的基本医疗保险资金筹措能力不断呈现出表征显著的提升趋势，促进了城镇职工基本医疗保险制度的发展完善。

四、结语

针对我国经济发展对基本医疗保险的影响问题，本文选取国民经济发展与城镇职工基本医疗保险的相互关系，国民经济发展与城镇居民基本医疗保险的相互关系，以及不同地区国内生产总值指标与城镇职工基本医疗表现基金收入的相互关系三个具体方面展开了简要分析，旨意为相关领域的研究人员提供借鉴。

参考文献

[1]王俊华，柏雪.全民基本医疗保险制度的可行性思考与路径构想[J].苏州大学学报（哲学社会科学版），2015，（5）：46-52.

[2]罗健，方亦兵.我国基本医疗保险基金的抗风险能力与影响因素[J].求索，2013，（3）：264-266.

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为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，提高医疗保险统筹层次，增强医疗保险基金的互助共济能力，提升医疗保障水平和经办服务能力，体现基本医疗保险制度的公平性。根据《省人民政府办公厅关于印发省医药卫生体制五项重点改革年度实施方案的通知》（政办〔〕26号）和《省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》（政〔〕50号）等文件精神，结合我市实际，经市政府研究，决定实行城镇职工基本医疗保险市级统筹，现将有关事宜通知如下：

一、任务和原则

城镇职工基本医疗保险市级统筹的主要任务是：年7月1日起，将目前全市城镇职工基本医疗保险市区及所辖九（县、市）十个统筹地区调整为一个统筹地区。建立与我市社会经济发展相适应、全市统一的城镇职工基本医疗保险制度。提高统筹层次，实行城镇职工基本医疗保险市级统筹。

城镇职工基本医疗保险市级统筹的原则是：基本医疗保险的水平要与我市经济发展水平相适应，实现保基本、保大病、可持续发展的原则。在全市实行统一的基本医疗保险政策，坚持参保缴费与待遇享受相联系，实现效率与公平兼顾的原则。坚持统筹规划、分步实施、稳步推进的原则。

二、市级统筹的范围和主要内容

（一）市级统筹的范围

1．城镇各类所有制企业、机关事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工和退休人员。

2．无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）。

（二）市级统筹的主要内容

市级统筹初期先实行全市统一缴费基数、统一征缴比例、统一待遇水平、统一经办流程，逐步实行统一基金管理、统一信息系统、统一监督管理。

三、基本政策

（一）缴费基数

1．用人单位以上年度单位在职职工工资总额为缴费基数，职工以本人上年度工资收入为缴费基数。

2．灵活就业人员以上年度全市社会平均工资的60%-300%核定缴费基数。

3．参保职工工资收入低于全市上年度社会平均工资60%的，按照60%核定缴费基数，高于上年度社会平均工资300%的，按照300%核定缴费基数。

（二）缴费费率

1.基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位缴费费率按单位上年度职工工资总额的7%缴纳。职工个人缴费费率按本人上年度工资收入的2%缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

2.灵活就业人员可选择按核定缴费基数的9%或4.9%缴纳。按9%缴纳的建立个人医疗账户；按4.9%缴纳的不建立个人医疗账户，只享受统筹基金应付待遇。

3．用人单位和职工个人缴费费率，随全市社会经济和医疗水平的发展，按规定程序批准可适当调整。

（三）医疗保险个人账户划账基数和比例

职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费中的一部分由社会保险经办机构按照职工不同年龄段分别划入个人账户，具体划账比例为：45周岁（含45周岁）以下按本人年工资的0.8%划入；46周岁（含46周岁）以上按本人年工资的1.2%划入；退休人员按本单位平均退休费的3.5%划入。

四、累计缴费年限

累计缴费年限是指参保职工的实际缴费年限，包括参保职工参加基本医疗保险前的视同缴费年限。城镇职工及灵活就业参保人员达到国家规定退休年龄，办理退休手续时，医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）为男满30年，女满25年。原在职职工转为灵活就业人员参保的实际缴费年限需满10年。累计缴费年限不足的，应足额缴纳累计缴费年限的医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。

五、医疗保险计算年度

全市城镇职工基本医疗保险计算年度为当年7月1日至次年6月30日。

六、医疗保险待遇

（一）医疗保险统筹基金起付标准。在医疗保险年度内，使用基本医疗保险统筹基金时，参保人员个人应首先支付起付标准费用。根据就诊住院治疗定点医院等级、次数，考虑参保人员的经济承受能力和充分利用基层医疗机构资源，具体统筹基金起付标准如下：

2．转往统筹地区以外住院治疗（含因公出差急诊）医疗费用报销比例按全市统一规定执行。

（四）城镇职工基本医疗保险特殊医疗和特殊门诊病种的管理按全市统一规定执行。

（五）城镇职工大病救助医疗保险筹资标准，最高支付限额按政办〔〕186号文件执行。

七、医疗保险经办管理

实行市级统筹后，全市各级经办机构要按照内部控制管理机制要求，实行统一的参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付等经办业务流程，统一基金支付范围、统一转诊制度，逐步统一医疗费用结算方式

八、医疗费用结算

（一）市级统筹后，县（市）参保人员在参保地定点医疗机构发生的应由统筹基金支付的医疗费用，由各县（市）社会保险中心同医疗机构直接结算。

（二）县（市）参保人员确需转往市区定点医疗机构住院治疗的，须经县（市）定点医疗机构相关专家签署意见，由县（市）社会保险中心审批后，持转院申请单到市区指定的定点医疗机构就医，出院结算时，除个人负担部分外，其余应由统筹基金支付的部分，由市社会保险事业管理局直接与定点医疗机构结算。

（三）县（市）参保人员确需转往本市以外医疗机构住院治疗的，由参保地经治医院申请，县（市）社会保险中心审批。转往外地住院治疗和长期异地居住人员所发生的医疗费用，由县（市）社会保险中心按规定审核报销。

九、基金管理

实行市级统筹后，近期实行全市医疗保险基金统收统支的管理难度较大，启动初期采取先建立调剂基金，逐步过渡到统收统支、统一管理。

（一）建立市级统筹基金调剂制度。市级统筹后，市及各县（市）城镇职工基本医疗保险基金财政专户、收入户和支出户暂保持不变。按照城镇职工基本医疗保险上年统筹基金实际征收总额的5%建立市级风险调剂金，由县（市）社会保险经办机构按年度上解至市医疗保险调剂金账户，用于各县（市）统筹基金支付不足时调剂使用。市级风险调剂的总规模原则上控制在上年全市2个月的统筹基金支付水平，达到规模后暂停提取。

（二）建立市级统筹基金结算平台。提取部分医疗费用结算周转金。主要用于县（市）参保人员转往市区定点医院住院医疗费用即时结算。医疗费用结算周转金按县（市）城镇职工基本医疗保险上年统筹基金征收总额的25%提取，由各县（市）社会保险中心每年一次性上解至市级城镇职工基本医疗保险财政专户，实行“分户建账、分别结算”。各县（市）参保人员转往市区住院发生的医疗费用应由医疗保险统筹基金支付部分超出本县（市）上解周转金数额的，超出部分由该县（市）予以弥补；结余部分并入下年该县（市）上解周转金继续使用。

（三）建立风险共担机制，分级负责，加强管理。落实基金预算制度，强化预算执行情况监督考核。各县（市）人民政府要进一步增强社会保险责任意识，确保完成城镇职工医疗保险各项目标任务。城镇职工基本医疗保险应由财政负担的用人单位缴费部分，财政部门按规定的缴费标准列入预算，保证医疗保险费按时足额到位。同时，要加强缴费基数稽核，提高基金征缴率，严格基金支出管理，加强医疗服务监管，杜绝基金不合理支出。凡未完成年度征缴、扩面任务造成基金缺口的，当年统筹基金不足支付部分由各县（市）人民政府负责解决；完成市下达的各项目标任务仍有缺口的，首先由各县（市）历年累计结余统筹基金弥补，统筹基金累计结余不足支付时，可申请市级风险调剂金。市级风险调剂金的具体使用办法由市人力资源和社会保障部门会同财政部门研究制定。

十、信息管理

依托“金保工程”的实施，整合现有的医保信息资源，规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块等内容，建立全市统一的医疗保险信息管理系统，统一发放社会保障卡（医疗IC卡）逐步实现全市范围内定点医疗机构，定点零售药店与社会保险经办机构的联网结算和就诊购药的“一卡通”，提升就医结算管理服务能力。

十一、补充保险

（一）公务员医疗补助。公务员医疗补助不纳入市级统筹范围，仍按照属地原则管理，各县（市）要按照《国务院办公厅转发劳动保障部关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（〔〕37号）要求，结合实际建立健全公务员医疗补助制度。

（二）企业补充医疗保险。各县（市）要积极鼓励和引导有条件的企业，在参加基本医疗保险的基础上，按照《市人民政府办公室批转市劳动局等部门关于市企业补充医疗保险实施意见的通知》（政办〔〕6号）文件精神，建立企业补充医疗保险，企业补充医疗保险由企业按规定自行管理。

十二、提倡和鼓励社会各界捐助社会保险基金，支持发展全市社会医疗保险事业。

十三、组织实施

城镇职工医疗保险市级统筹是深化医药卫生体制改革的重要工作之一，也是省市两级政府向人民群众承诺要办好的实事之一，是一件关系到人民群众切身利益的惠民工程。市政府将把这项工作列入对县（市、区）政府目标责任考核的内容。各地、各部门要充分认识开展城镇职工基本医疗保险市级统筹的重要性、紧迫性和艰巨性，要高度重视、精心组织、周密安排、积极推进。市人力资源和社会保障部门要加强对市级统筹工作的指导，妥善处理市级统筹推进过程中出现的问题，做好市级统筹政策与现行制度的衔接；财政、审计部门要加强对医疗保险基金的监管，完善基金财务和市级调剂金的专管制度；卫生部门要切实加强医疗服务管理，促进医疗机构提供优质、价廉、规范的医疗服务；全市各级社会保险经办部门要积极做好各项准备工作，共同努力，确保市级统筹工作顺利实施。

十四、其它规定

（一）城镇职工基本医疗待遇报销比例和最高支付限额高于市区的，允许有一定的过渡期，逐步与市级统筹接轨。