医疗费用范文

导语：如何才能写好一篇医疗费用，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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第二条本办法适用于已参加我县城镇职工基本医疗保险并建立个人账户的在职职工、退休人员（以下简称参保人员）。

第三条参保人员特殊疾病门诊医疗补助费用，从城镇职工(含退休人员)基本医疗保险参保单位缴费基数划入个人账户中划转，划转比例为0.5%。不足部分，在城镇职工基本医疗保险统筹基金结余中支付。

第四条参保人员患下列疾病，在门诊治疗发生的医疗费，可以纳入基本医疗保险统筹基金补助范围。本办法所称门诊特殊病种（以下简称特殊病种）是指：

Ⅰ类：慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗）；器官移植术后抗排异治疗；恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗。

Ⅱ类：糖尿病；肺源性心脏病；精神病；肝硬化；白血病。

Ⅲ类：偏瘫；再生障碍性贫血；原发性高血压；类风湿症（肢体功能障碍、关节变畸）。

第五条特殊病种的支付标准：

Ⅰ类：统筹基金起付标准为400元；起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准在职职工为75%，退休人员为80%。一个年度内最高支付限额为5000元。

Ⅱ类：统筹基金起付标准为400元；起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准在职职工为75%，退休人员为80%。一个年度内最高支付限额为4000元。

Ⅲ类：统筹基金起付标准为400元；起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准在职职工为75%，退休人员为80%。一个年度内最高支付限额为3000元。

第六条门诊特殊疾病的界定，必须严格按照《*市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊治疗病种诊断标准》（武劳社发〔2008〕184号）诊断确定。经确认患有特殊疾病的参保人员，在确定的定点医疗机构发生的符合城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的门诊医疗费，纳入基本医疗保险统筹基金的支付范围。虽患有符合本办法规定范围的特殊疾病，但进行该病症以外的治疗、检查和用药所发生的门诊医疗费用，仍按我县城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

第七条参保人员经定点医疗机构专科医生临床诊断，明确属于本办法所列疾病（1种或1种以上），且病史在二年以上、至少有一次在定点医疗机构住院治疗记录、并继续需门诊治疗的需出具以下资料：（1）《*县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》、（2）住院病历（近两年的）、（3）疾病证明书、（4）检查、化验资料（二级甲等以上或专科医疗机构）、（5）医疗保险证（仅申报、领证时出示）、（6）一寸免冠照片一张（领证时用）等，报县社会保险事业管理局（以下简称社保局）审查确认。必要时由县劳动能力鉴定委员会办公室组织相关医学专家按照《*市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊治疗病种诊断标准》进行复查。符合规定条件的，由县社保局发给《特殊疾病门诊就医证》和特殊疾病门诊专用病历，实行双处方。

第八条根据本人意见，确定一家二级以上的定点医疗机构或专科医疗机构作为本人特殊疾病门诊的定点医疗机构。鉴定结果原则上有效期为一年，期满后，需要继续门诊治疗的，应重新办理门诊就医手续。县社保局应对享受特殊疾病门诊医疗费补助的人员每半年定期进行复查，经复查痊愈且临床指征消失的，不再继续享受门诊医疗费补助。

第九条接诊医生对患有特殊疾病的参保人员诊治时，应在基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围内进行必要的检查治疗，一次处方给药量最长不得超过30天。

第十条同一患者患有两种以上特殊慢性疾病，只按最高一类疾病标准支付。患特殊慢性疾病一个年度内每住院1次，报销比例、最高支付限额分别下降5%，住院2次以上者不享受特殊门诊医疗补助。

第十一条符合享受特殊疾病门诊医疗费补助的参保人员，门诊医治所发生的医疗费用，由本人垫付，待医疗终结或年度期满后，持《特殊疾病门诊就医证》和医疗处方、定点医疗机构开具的专用票据以及检查费、治疗费、材料费、用药清单，到县社保局审核报销。

第十二条定点医疗机构应对门诊治疗特殊疾病参保人员病历、处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细清单。

第十三条县劳动保障行政部门以及经办机构、各定点医疗机构应加强对特殊疾病门诊医疗费用的管理。对在申请办证和治疗过程中有弄虚作假、违反规定行为的，依据有关规定追究相关责任人的责任。

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1.1严格控制大型医疗设备的配置和使用

目前，医疗科技及医疗手段迅猛发展，大大提高了医疗服务的质量。然而人们逐渐发现高新医疗技术的过度使用违背了医疗过程中的经济有效原则。基于此，有必要重新设定新型医疗设备和新医疗技术的使用规范，加强对新技术、新设备的使用和管理工作。对此，国外已通过相应条例来限制大型医用设备的配置，如：1976年美国赋予了食品药品管理局对医疗设备进行审查和批准的权利；德国的医疗工作委员会负责对现有的医疗技术进行审核和评估，并有权决定是否将医疗新技术纳入到医疗保险的支付范围内。

1.2建立医疗费用分担机制

有研究表明，自费患者与公费患者相比，人均所产生的医疗费用大大减少。并且总的来看，自费患者医疗费用的减少对患者医疗质量及健康状况的影响并不大。因此，实行医疗费用的分担制，增加病人的费用意识可显著控制医疗保险费用的增长。如：英国在20世纪80年代即提高了药品的自付标准；德国早在1989年即出台规定，要求对1/3的药品进行定额支付，患者需自行负担药品的差价。上述费用分摊机制均起到了良好的控制医疗费用的效果。

1.3加强政府部门对医疗服务的管理

医疗服务的价格往往由医院等医疗服务的提供者制定，医疗服务价格过高是造成医疗费用上涨的又一重要原因。针对这一问题，国家要规范医疗服务的定价方式，如可实行政府统一定价、医疗机构与保险机构的协商定价。通过上述手段引导医疗服务走上规范化的道路。

1.4实行医疗保险总额预付制

目前，医疗保险采取的主要偿付方式是按项目付费，这就造成了在医疗过程中，医院和医生有可能为了追求自身利益，提供大量的过度医疗服务，造成医疗费用的上涨。针对按项目付费方式的这种弊端，各国纷纷提出了相应的改革方法，其中实行总额控制下的预付制得到了很多国家的认可。这种方法可有效约束医疗提供者的行为并使其共同承担医疗费用风险。

2医疗保险在控制医疗费用中所起到的作用

2.1医疗保险费用补偿的原则

2.1.1量入为出原则。医疗保险机构所支付的补偿金额的总数必须低于医疗保险基金收缴金额，不得超支。

2.1.2权利与义务对等原则。对不参加医疗保险的对象不予支付保险费，对参保对象应遵循“多投多保，少投少保的原则”。

2.1.3符合保险合同规范。要遵照医疗保险合同条款对医疗费用进行拨付，对于超出合同规定范围之外的医疗服务项目不予补偿。

2.1.4有限补偿原则。医疗保险机构对医疗费用的补偿一般应低于患者实际支付的医疗费用。

2.2医疗保险费用的补偿方式

2.2.1医疗费用供方补偿方式。医疗费用供方补偿方式可大致总结如下：

（1）按服务项目付费。医疗机构应严格执行物价标准，公开各项医疗服务的价格。患者在治疗时对每一项医疗服务进行逐一付费，然后由医疗保险经办机构向医院按比例给付医疗费。此类补偿方式往往造成医院因追求经济利益而增加患者的医疗服务项目，产生过度医疗。

(2)按病种费用补偿。该方式可以有效提高医疗资源的利用效率，降低医疗机构的服务成本。但是具体病种的统一赔付标准难于把握，造成该补偿方式在实际操作中难度较大，难以推广应用。

(3)按人头付费。医疗保险经办机构每年按照所服务的人数制定付费额度，给予医疗服务机构固定的费用。医疗机构应提供相应的医疗服务，超支部分由医疗机构承担。该方式对医疗费用控制能力极强，但同时可能导致患者分解入院和医院服务质量下降等情况。

(4)总额预付制。医疗保险经办机构与医院商定，确定医院一年的预算，保险经办机构以此标准确定年度支付医院的最高额度。属于“预付制”类型。该方式对医院服务量方面有高度的控制权，但该补偿方式易导致医院推诿患者，医疗服务标准降低等现象。

(5)按住院床日付费。此类补偿方式主要适用于不同病人的住院时间有差异但病人的日均医疗费用比较稳定的医疗项目。

2.2.2医疗服务需方补偿方式。医疗服务需方偿付方式可分为起付线、按比例自付、封顶线、混合支付4种办法。

(1)起付线。由医疗保险经办机构制定最低的医疗保险补偿额度，患者在就医过程中所产生的费用低于最低额度的完全由个人支付，超过最低标准以上的医疗费用由医疗保险经办机构按标准给予补偿。该方法可集中有限的医保基金，优先保证高风险疾病的治疗；树立患者的费用控制意识；另外，还可以减少医保经办机构对小额医疗费用的偿付，使工作量减少、工作流程得以简化。然而，医保经办机构往往难于确定较为合理的起付线标准。

(2)按比例自付。此方法由医疗保险经办机构和患者按相应比例支付住院医疗费用。该方法可分为按固定比例自付和按变动比例自付。其中，按变动比例自付可根据医疗费用的总费用不同，分段设置不同的自付比例，使医疗服务的供受双方需求得到兼顾。

(3)封顶线。该方法由医疗保险经办机构测算并设定医疗费用的封顶线，患者所产生的医疗费用在封顶线之下由医疗保险经办机构支付，在封顶线之上的部分则由患者自付。在医疗保险的费用补偿中设定封顶线是十分必要的，原因是随着医疗手段和技术的飞速发展，昂贵的治疗手段层出不穷，此类医疗技术极容易产生对患者生命质量影响不大的过度医疗，因此设定医疗保险补偿的封顶线可以规范对患者的医疗行为，解决医保基金的有限性与医疗发展的无限性之间的矛盾。

(4)混合支付。将上述几种支付办法综合应用，形成优势互补，从而能够更加有效地促进医疗保险基金的合理利用，控制医疗费用的过度增长。

2.3医疗保险费用的控制

由于不同国家的医疗服务水平和医疗保险制度存在较大差异，因此各个国家控制医疗费用的政策也各不相同。但大致可以分为需方控制和供方控制两种。

(1)医疗费用的需方控制：通过起付线、可变自付比例的设置等方法限定患者过度医疗行为，增强其主动控制医疗费用的意识；或提高人群预防保健的意识，改善人群的健康状况以减少医疗需求。以上两方面均可减少医疗保险费用的支出。

(2)医疗费用的供方控制：进一步完善医疗保险的相关法律法规、在实际工作中优化医疗保险的偿付方式以提高医疗保险金的应用效率；加强医院内部管理，强化医疗服务项目的管理，加强医务人员的控费意识，减少过度医疗行为。

2.4我国的医疗保险费用控制措施

目前，我国大部分地区采用的医疗保险补偿方式大多为单一的按服务项目付费。然而，该制度没有对医疗的总费用进行预算，无法控制医疗费用占国家经济总量的比例；医院往往因追求自身的经济利益而提供较多的过度医疗服务，从而造成医疗保险费用的快速增长。这就要求我们在现有的医疗保险补偿方法上继续探索新的费用控制办法，以降低医疗保险费用的增长速率，使医疗保险基金的运用更加合理。医疗费用的控制主要包括以下几个方面：

(1)减少过度的医疗服务：Leape首先提出了不必要医疗服务的概念，他认为不能给病人的身体带来好处的医疗服务均属于不必要医疗服务。目前，我国的不必要医疗服务现象是普遍存在的，如：孙强对山东省部分医院的急性阑尾炎和小儿支气管肺炎的医疗费用情况进行调查后发现，不必要医疗费用支出平均占到总医疗费用支出的19%左右。

(2)采用多种支付方式：在医疗保险的实际补偿中，可根据不同患者的情况采取不同的医疗保险支付方式，如：对已经明确诊断的患者及外科住院的病人可采取按病种付费；对尚没有明确诊断的患者、内科住院的病人可采用按住院床日付费的方式等。

(3)引进医疗单位的竞争机制，患者有权利选择医院为其提供优质的医疗服务；加强医疗保险经办机构对医院的审查，确定医院严格执行医疗保险协议是促进医院自身改革的重要手段之一，有利于医疗资源的配置更加合理化。

(4)加强药品的管理也是防止医疗费用上涨的重要举措。目前，我国医疗市场药品的流通渠道较为混乱，部分医院为缓解医疗费用增长过快的压力，往往给患者大量使用自费药品，从而将医疗费用转移到患者身上。此外，要严格控制药品的利润，对药品实行统一定价，实行药品专营制度，简化药品的流通过程，从而降低患者的医疗费用。

(5)明确医疗费用的主要影响因素。研究显示，病种及病情的严重程度、是否需要手术和住院等情况是影响医疗费用的重要因素；通过控制有关影响因素，可促进有限医疗保险基金的合理利用，同时减少病人的支出。

2.5医疗保险费用控制的发展趋势

近年来，有关医疗费用控制的研究受到各国学者的充分重视，各国研究者提出了多种措施和观点，虽然侧重点各有不同，但主要目的均为控制医疗费用的过度上涨。对各研究成果进行总结后发现，今后对医疗费用控制措施主要有如下发展趋势：

(1)控制对象从侧重需方向侧重供方发展。目前，已经有很多国家都实行了不同类型的预算控制。如：丹麦、西班牙、英国和意大利等国都实行了全面预算控制；法国、德国和比利时等国家实行了医院预算控制。

(2)从数量性控制向结构性控制发展。加强对人力资源投入的控制，逐步增加全科医生的比例；增加预防保健和门诊医疗的投入。

(3)从微观控制向宏观控制发展。控制重点发生转移，从对医疗行为个案的微观监控逐步转向更加注重整体的医疗资源的合理配置。

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医疗费用在企业所得税的税前扣除上，应区分不同情况分别处理。

一、职工基本医疗保险费的税前扣除

根据《企业所得税法实施条例》第三十五条规定：“企业依照国务院有关主管部门或者省级人民政府规定的范围和标准为职工缴纳的基本医疗保险费、工伤保险费、生育保险费等基本社会保险费准予扣除。并且对企业按规定缴纳的医疗保险、补充医疗保险均不挤占福利费14%的指标，而应当按规定直接税前扣除。而对超过规定标准缴纳的社会保险，既不允许直接在税前扣除，也不允许作为福利费14%的基数计算扣除。

在会计处理上，《企业财务通则》第四十三条规定：”企业应当依法为职工支付基本医疗、基本养老、失业、工伤等社会保险费，所需费用直接作为成本（费用）列支。已参加基本医疗、基本养老保险的企业，具有持续盈利能力和支付能力的，可以为职工建立补充医疗保险和补充养老保险，所需费用按照省级以上人民政府规定的比例从成本（费用）中提取。超出规定比例的部分，由职工个人负担。“

对中央企业以及事业单位实行医疗统筹企业的医疗保险费应当在”应付职工薪酬——工资薪金“科目核算，但并不是说中央企业及事业单位按规定缴纳的基本医疗保险及补充养老保险可以按工资薪金进行税前扣除。财企[2009]242号文明确规定，在计算应纳税所得额时，企业职工福利费财务管理同税收法律、行政法规的规定不一致的，应依照税收法律、行政法规的规定计算纳税。

二、职工补充医疗保险费的税前扣除

《企业所得税法实施条例》规定，企业依照国务院财政、税务主管部门规定的范围和标准缴纳的补充医疗保险费允许税前扣除，超过范围未和标准的不允许税前扣除。而《财政部国家税务总局关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》（财税[2009]27号）文规定，自2008年1月1日起，企业在为本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充医疗保险费，在不超过职工工资总额5%标准内的部分允许税前扣除。

三、未参加社会统筹等其他情况医疗费用的税前扣除

根据国税总局《关于企业工资薪金及职工福利费扣除问题的通知》（国税函[2009]3号）文规定：职工福利费用的支付范围包括”企业向职工发放的因公外地就医费用、未宴行医疗统筹企业职工医疗费用、职工供养直系亲属医疗补贴、供暖费补贴、职工防暑降温费、职工困难补贴、救济费、职工食堂经费补贴、职工交通补贴等。“所以，对未实行医疗统筹企业所发生的医疗费、企业向职工发放的因公外地就医费用以及职工供养的直系亲属医疗补贴，属于职工福利费用范围中的一部分。对职工福利费用的总支出在工资总额14%的部分允许税前扣除，对超过工资总额14%的部分不允许税前扣除。

对于企业参加医疗统筹后，另外支付给在岗的、已参加医疗统筹人员的医疗费用不允许税前扣除。

四、离退休人员统筹外医疗费用的税前扣除

根据《财政部关于企业加强职工福利费财务管理的通知》（财企[2009]242号）文规定，离退休人员统筹外费用纳入企业职工福利费开支范围。另外，根据《财政部关于企业重组有关职工安置费用财务管理问题的通知》，按规定从重组前企业净资产中预提离退休人员统筹外费用，由重组后企业承担人员管理责任的，重组后企业发放或支付的离退休人员统筹外费用，从预提费用中直接核销，不作为企业职工福利费；企业实行分立式重组，将离退休人员移交存续企业或者上级集团公司集中管理，并将按规定预提的统筹外费用以货币资金形式支付给管理单位的，管理单位发放或支付的离退休人员统筹外费用，从专户中列支，也不作为管理单位的职工福利费；企业在《财政部关于企业重组有关职工安置费用财务管理问题的通知》实施前完成重组，重组后企业将离退休人员移交上级集团公司集中管理，但当时未预提并划转相应资金的，重组后企业定期向上级集团公司缴纳费用，应当纳入职工福利费；上级集团公司代为支付的离退休人员统筹外费用，不纳入上级集团公司职工福利费。

五、商业医疗保险税前扣除

商业保险是在基本社会保险的基础上，有经济能力和保险意愿的社会主体，为了进一步保障自身的权益，自主决定所投保的险种。虽然国家也提倡和鼓励社会主体投保商业保险，但基于国家税收利益上的考虑，以及实践中的可操作性等角度出发，若允许企业对其为投资者或者职工向商业保险机构投保的商业保险费支出税前扣除，将造成不同盈利水平等状况下的企业扣除范围不一，税负不均，因此，企业为其投资者或者职工向商业保险机构投保的人身保险、财产保险等商业保险，不得扣除。但对企业按国家规定为特殊工种职工支付的法定人身安全保险费，以及国务院财政、税务主管部门规定可以税前扣除的商业保险费，准予税前扣除。

一是企业按照国家规定为特殊工种职工支付的法定人身安全保险费。依据《企业所得税法实施条例》第三十六条规定：”除企业依照国家有关规定为特殊工种职工支付的人身安全保险费和同务院财政、税务主管部门规定可以扣除的其他商业保险费外，企业为投资者或者职工支付的商业保险费，不得扣除。“在一些特殊行业的企业中，从事特定工种的职工，其人身可能具有高度危险性。为了减少这些职工工作的后顾之忧，国家会强制性规定企业为这些职工投保人身安全保险，且从企业角度来看，通过保险能分散和减少其所承担的责任，是其取得经济利益流入所发生的必要与正常的支出，也符合税前扣除原则。为了鼓励企业为特定工种职工投保人身安全保险费，落实国家有关规定的精神，有必要允许企业发生的这部分支出税前扣除。此类保险费，其依据必须是法定的，即是国家其他法律法规强制规定企业应当为其职工投保的人身安全保险，如果不是国家法律法规所强制性规定的，企业自愿为其职工投保的所谓人身安全保险而发生的保险费支出则不准予税前扣除。新晨

二是国务院财政、税务主管部门规定可以扣除的其他商业保险费。考虑到情况的复杂性，如企业因其职工出差而为职工购买的航空意外险费用支出等，目前也无法一一明确，而且需要根据实际情况的发展变化，作灵活调整。所以，法律可授予国务院财政、税务主管部门相应的权力，根据实际情况的需要，决定企业为其投资者或者职工投保商业保险而发生的哪些商业保险费，可以税前扣除。

除上述两种商业保险费外，企业为职工购买的其他商业保险既不允许直接在税前扣除，也不允许作为福利费14%的基数计算扣除。

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[关键词] 医疗费用稽核　关口前移　管理模式

随着医疗保险制度改革的不断深入，医保覆盖面日益扩大，参保受益的人越来越多，参保人员在定点医疗机构的住院人数也在逐年增长，医保经办机构现有的管理模式存在一定的滞后性，如何监管住院费用是目前面临比较突出的问题。为此，福建省医保中心将医保患者住院费用的稽核工作由院后稽核转为出院前稽核的管理模式。根据福建省医疗保险管理中心下发的《福建省级医保医疗费用稽核关口前移管理试点办法》，我院作为省医保患者住院费用稽核窗口前移试点单位之一，开展医疗费用稽核关口前移管理试点工作。通过近半年时间的试运行，得到一些收获，现报告如下。

为完善基本医疗保险医疗服务管理，确保医疗保险统筹基金的合理支出，防止医疗浪费和骗取医疗保险基金行为，我院督促各科室恪守医疗保险定点治疗机构医疗服务协议规定，强调做到在检查、治疗、用药和收费等方面要合理，杜绝不合理医疗费用及遗漏和多收现象发生。医保办定期举办医保稽核质控员培训班，大力宣传医保相关规定，并请资深高级专家给予授课，强化各医护人员的医保职责和社会服务意识，使医护人员的医疗行为逐步向医保管理规范化转变。

1 稽核依据

中华人民共和国药典及权威药学书刊资料、医疗护理技术操作常规、省级医疗单位服务收费项目及标准、医疗保险“三个目录”(医保药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围与标准)、省级医保定点医疗机构服务协议及补充协议、其他有关医保政策规定。

2 稽核要求

参照《省级医保医疗费用稽核关口前移管理试点的总体方案》实施稽核；细化稽核工作程序；督促各科室医护人员严格按照医保有关规定对参保患者进行治疗、收费。促使各科室各司其职，层层把关，严格落实，确保医保的合理支出。

3　稽核运行状况

(1)在院领导的高度重视下，人力、物资、场地配备齐全。人力方面特别配备长期负责医疗质量工作的老主任和熟悉收费标准的老护士长，使出院前稽核工作能够有序开展，人力的科学配备起到至关重要的作用。

(2)各科室成立医保质量小组：由科主任为组长、医师、护士各一名。

(3)制定医保办稽核员职责、科室质控员职责、住院费用稽核流程图等。

(4)举办医保质控员培训班。每季度活动一次，广泛征求群众意见，并提出存在问题与临床质控员共同商讨解决办法。

(5)依托现代化网络平台所提供有效的数据及管理手段，实现医保管理的信息化和精细化。

4　稽核内容

2007年7～12月期间，省医保出院775人次；查病历775份；漏送、存在问题的病历，占审核总数的97％。通过半年时间对医保患者住院费用的稽核已经有初步的成效，病历合格率从88％提高到98％。但分析稽核中参保患者住院医疗费用中，还是发现存在以下几点不足：

4.1　三单(医嘱单、检查报告单、收费单)不齐。部分医疗小组未取得参保患者及家属同意及签名，就使用非医保用药、部分自费药品。

4.2　用药适应症掌握不严，存在不合理用药和超治疗范围用药。如抗生素、神经营养药。

4.3　稽核中发现有漏收费；女职工生育收费出现有婴儿个别检查项目收到产妇账上等现象。我们通过电话、书面反馈等方式与科室质控员联络，请有关科室同志及时针对情况进行落实，并将落实的情况及整改意见，在患者费用出院结算前反馈到医保稽核办，发现有不同看法，可进行磋商。我们的工作目的是在不违反医保规定的情况下，减少医院与个人的不必要损失及遗漏费用。

5　体会

(1)医保办的职能范围及权限加大，提高指导和督促作用，医疗机构管理由被动管理转为主动管理，使医护人员自觉执行医保政策规定。

(2)稽核后存在问题能及时与科室沟通，进行全面整改，把住医疗质量关。

(3)完善病历书写符合特殊病种的出院诊断。

(4)杜绝科室少收和多收或漏收费现象，如多收应给予及时退款。

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关键词：医疗服务；价格调整；医疗费用

中图分类号：R197　文献标志码：A　文章编号：1672-4208(2011)20-0015-02

医疗费用过高是医患关系紧张的重要原因，不仅严重影响医患关系，也影响政府与群众间关系，并且还易演变成社会不稳定因素。原国家计委(现发改委)和卫生部2000年7月印发的《关于改革医疗服务价格管理意见的通知》对我国医疗服务价格管理制度做出了重大调整。经过5年酝酿，各省基本都在2005年重新制定并开始执行新的医疗服务价格手册。本文收集了河南省2005、2006年门诊、住院医疗费用数据，比较新价格初实施前后的收费变化情况，初步分析费用构成比例的变化及其合理情况，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料　河南省2005年7月份开始执行新医疗服务项目收费价格，因此调查2005上半年、下半年、2006年上半年门诊、住院病人档案，收集门诊、住院检查费用、药品费用、诊疗费用等资料进行统计分析。

1.2方法　采用回顾性调查方法普查三级医院50所，分层抽样调查二级医院48所。

1.3统计学处理　采用sPssl5，O软件对数据进行统计分析，定量资料统计描述采用(x±s)，组间比较采用重复测量x2分析，不满足球对称检验者采用Greenhouse-Geisser矫正结果，检验标准a=0.05。

2　结果

2.1门诊医疗费用情况　自2000年以来，全国门诊费用的平均水平呈现逐年上升趋势，但增长幅度逐年减少。2002年以后，医疗费用每年增长幅度基本控制在10％以下，2002-2006年门诊费用年平均增长速度为7.1％。河南门诊费用一直低于全国平均水平。2006年门诊次均费用为104.32元，出现了负增长，见表1。

2.2住院医疗费用　自2000年以来，全国住院费用的平均水平呈现逐年上升趋势，但增长幅度逐年减少，特别是自2002年以后，医疗费用每年增长幅度基本控制在10％以下，2002-2006年住院费用年平均增长分别为7.2％。河南次均住院费用一直低于全国平均水平，2006年次均住院费用为3862.35元。自2000年以来：全国次均床日费用与次均住院费用的变化趋势一致，逐年上涨，但增长幅度有所下降，2000-2006年均增长率为9.2％。河南次均住院费用水平明显低于全国平均水平，次均床日费用年均增长率为1.0％，高与全国的增长率0.8个百分点，见表2。

2.3平均药品收入、平均医疗收入占情况二级医院药费占总费用的比重从价格调整前的41.54％，下降至调整后的40.05％，三级医院药费占总费用的比重从价格调整前的49.35％，下降至调整后的46，27％，见表3。

3　讨论

3.1门诊次均费用总体呈现下降趋势　二级医院门诊次均费用呈现上升趋势，三级医院呈下降趋势。住院次均费用总体呈现先降后升，其中二级医院呈下降趋势，三级医院呈现先降后升。门诊次均费用2005-2006年年均增长率为-2.48％。住院次均费用2005-2006年年增长率为0.26％。自2002年实行医疗服务价格调整政策以来，全国医疗费用增速减慢。2002-2006年，我国医疗费用年平均增长速度门诊为6.6％，住院为6.8％，说明医疗服务价格调整政策对医疗费用的增长起到了一定的控制作用。河南省价格调整以后，医疗费用年平均增长速度有较大幅度下降，门诊医疗费用增长率低于住院医疗费用增长率。尤其2006年，门诊次均费用出现了负增长，门诊次均费用-2.48％，住院次均费用增长率为0.26％，显示了价格调整的基本目标有所实现。

3.2门诊次均药品费用、住院次均药品费用均呈现下降趋势　对药费在医疗费用中所占比例分析显示，门诊次均药品费用、住院次均药品费用均呈现下降趋势，说明医疗服务价格调整虽然没有针对药费价格进行调整，但是由于总量控制，次均药费增长率在价格政策实施后受到了明显抑制。

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一、我县住院医疗费用支出情况

近5年来，我县医疗保险住院费用实际报销比例一直控制在75%的水平上（由于我县规定对转往市外就医的住院病人报销比例降低10%，其实际报销比例也达到了75%）。随着医疗服务水平的不断提高，新技术、新仪器、新特药在临床中的大量应用，我县医保政策也在不断调整，使参保职工的个人自负比例始终控制在一个较为理想的水平上。

近5年来，我县医疗保险人均住院费用呈逐年增长趋势，而且各级医院都存在不同程度的增长，尤其是市内医院的增长幅度今年达到了32%。2010年江苏省住院病人人均医疗费用8986.54元，与2009年相比人均多掏592元，增长幅度为7%，而我县的增长幅度为3%，人均费用高于全省平均水平，增长幅度低于全省的平均水平。

二、分析与对策

某某县医疗保障已实现政策的全覆盖，城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗构成了某某医疗保险体系的主框架，同时考虑到了困难企业职工和灵活就业人员。某某职工医保运行总体来说是健康的，基金运行实现了收支平衡、略有结余的目标，参保职工医保待遇达到了一个较为理想的水平，综合报销比例达到了75%，存在的问题主要是对费用控制的力度不够。5年来，人均住院费用增长了23%，医保报销比例的调整幅度远远赶不上医疗费用增长的幅度，如何控制医疗费用的合理增长是目前我们面临的最主要问题。

1.加强医疗管理监管力度。我们对县内定点医院的住院费用实行单病种结算和定额控制相结合的结算方式，与医院签订服务协议用经济杠杆对医院监管。单病种费用按月结算，超过限额部分在次月结算时医保基金不予支付；定额费用在年终考核时一并结算，超过定额部分从考核质量保证金中扣除。每季度我们对定点医院协议履行情况进行一次反馈，督促其控制医疗费用。在医疗费用普遍上涨的大环境下，县内人均住院费用没升反而略有下降，说明我们的监管方式取得了很大的成效，县内住院费用支出占到总住院费用支出的50%以上，也是我们2010年能够保证基金当期收支平衡的重要因素之一。

2.提高医保统筹层次。2010年市内医院平均住院费用上涨达到了32%，在住院人次和2009年基本持平的情况下，其费用上涨幅度过大，究其原因，主要是缺乏有效的监管机制，并且周边县区都存在这种情况。建议尽快实行医保市级统筹，确定市级定点转诊医院，签订定点服务协议，用经济杠杆规范其医疗服务行为，控制其过高的医疗费用。

3.建立协查机制。外地人员就医费用明显高于本地费用，无论是转往外地就医人员还是长住外地人员，其住院医疗费用都比本地费用要高出很多。鉴于县级经办机构的局限性，我们不可能对外地就医病人进行核查，什么人看病、看的什么病、看病用了多少M用，我们只能凭着病人带回来的相关材料去审核，这中间存在很大的漏洞。可以建立全市全省乃至一个地区的协查机制，转到哪里，哪里的医保经办机构负责督查，这样既可节省医保经费，也能防止医保基金的流失。

4.进一步加大医药体制改革力度。国家要加强医药行业的宏观调控力度，控制医疗费用的上涨速度，增加对医药行业的投入，医院实行收支两条线管理，切断医生的收入与医药费的密切联系，抑制过度医疗，使医生能够合理检查，合理用药、合理收费。

5.实施分级医疗和双向转诊制度。制定城市社区公共卫生服务项目，建立社区卫生服务与预防保健机构、医院合理的分工协作关系，建立分级医疗和双向转诊制度，加强社区卫生服务的监督管理，完善社区卫生服务机构的运行机制，构建以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系。

篇7

您好!感谢您在百忙之中看我的申请，希望您能耐心读完这封信，感激不尽!!

我叫言进，自幼与父母失散，由养父养大。养父是个流浪汉，带着我四处打工谋生，居无定所。十岁那年养父因患疾病无钱医治最终离世。我小学没有读完就开始自己谋生，以替人打小工甚至乞讨求得生存，饥餐露宿，颠沛流离。从山东到安徽，再从安徽到重庆，幸得火锅店长收留。开始因为没有户口只得以临时工身份暂居奇火锅，温饱方得到基本保障。去年8月份媒体先后播报了我的身世，最终在好心人的帮助下寻得亲生父母，户口问题得到解决，年纪不小的我不久也娶妻生子。在此，祝愿这些帮助过我的人、世上好人一生平安!

天有不测风云，孩儿出世后不久便大病不止，四处求医，在贵医院的医治下，孩子的病情终于有了好转。言进对贵医院的恩德感激不尽! 然而，一开始的病急乱投医已经花去了我的多半积蓄，虽然贵医院给了我的孩子新生，但是在贵医院的费用已经将我的积蓄全部花光。虽然父母健在，但是老人是一辈子农民，已经将其所有奉献给我们了;由于孩子刚出生也没有来得及办理保险。情急关头，只得再次恳请贵医院可以帮我们一把，减免我们的医疗费用，救救我们的孩子!

言进知道，贵医院的医疗技术在全国都是一流的，也只有贵医院有办法救治我的孩子。但是贵医院的医疗费用也是言进倾家荡产也还之不及的。骨肉情深，但凡贵医院可以减免孩子的医疗费用，言进愿意付出自己的一切! 如果言进的请求使得领导您为难，那么能否在用药方面有所转换呢?不用或者少用价格高昂的药物，尽量使用一些价格便宜而且见效快的药物?相信贵医院的高超医术配上价位不高的药物，同样可以使得我的孩子脱离苦海。localhost言进也愿意为贵医院效犬马之劳! 孩子是父母身上的肉，相信贵医院可以理解我们做父母的迫切心情。

希望贵医院可以理解我们，支持我们，成全我们!言进与妻儿会永远铭记贵医院的恩德，为之传诵!

最后，祝愿贵院领导身体健康，工作顺利，万事如意! 言进泣拜!

篇8

【关键词】 保险,健康;卫生保健费用;组织和管理;患病代价;学生

【中图分类号】 R 197.1 【文献标识码】 A 【文章编号】 1000-9817(2010)07-0837-04

Study of Chinese College Students' Medical Insurance System and Medical Expenses/LIAO Xia-yin*, JIN Ye, DU Zhuo-fang, et al.* Loughborough University, Leicestershire, U.K.

【Abstract】 Objective To study college students' insurance system and the medical expenses, and to provide reference for their medical hygiene service. Methods By using questionnaire survey, 150 colleges or universities were chosen to study the source and expenses of medical insurance, students' insurance arrangement and school medical institution equipment. Results College medical expenses sources were lack, and they got smaller amount from these sources. There were differences of medical expenses in different kinds of colleges. The financing gap of medical services at state expense increased with the decrease of students' medical expenses. There was seriously deficient in costs of sanitary and antiepidemic in college. The proportion of impoverished students was large, and little of them would buy insurance. Conclusion It is not optimistic of medical institution and medical health care. College medical insurance system construction should be enhanced, governmental inputs and policy assurance should be increased to improve medical service level.

【Key words】 Insurance, health; Health care costs; Organization and administration; Cost of illness; Students

我国的高校学生医疗保险制度始创于1952年,自此大学生成为享受公费医疗的对象。伴随着经济的发展和物价水平的提高,国家对大学生医疗的投入也越来越多,近20 a来,人均投入从1987年的15元/a,到1992年的30元/a,再到1993年的40 元/a,直至1994年的60元/a,至今保持60元/a不变。然而,自1999年以来,我国的高等教育快速发展,高校纷纷扩招,2006年全国普通高等教育在校生达到1561万人,居世界第1位。高校学生人数的急剧膨胀,导致国家财政在承担高校学生的公费医疗费用方面显得力不从心,13 a来学生的医疗经费人均投入依然停留在1994年的60元/a的水平,并没有随着物价水平的上涨而提高,这已经使学校和教育部门在报销学生医疗费用方面显得捉襟见肘[1-3]。而近些年医药价格的居高不下,更使问题雪上加霜,造成的问题层出不穷。

大学生群体是一个特殊而又极其重要的群体,是国家的人才、社会的后备力量。保证这一群体的身心健康,对于国家的未来发展有着不可估量的作用。本研究旨在了解当前医疗卫生体制改革及高校扩招背景下,大学生群体的医疗保障现况,了解其对医疗服务需求与利用的现状,探索影响学生医疗服务利用的主要因素和现行的高校学生医疗保障制度的不足之处,探讨建立高校学生医疗保障制度的可行性和主要途径,从而为有关部门制定相关政策提高科学依据。

1 对象与方法

1.1 对象 抽取我国各省市150所高校为调查对象,其中教育部直属40所、其他部委直属10所、省属70所、企业办学以及民办高校各10所均发放了问卷。

1.2 方法 通过发送电子邮件对目前我国各高校实际的学生医疗保障制度进行问卷调查,了解我国高校医疗保险经费的来源与支出情况、学生的健康情况以及保险意识和学校医疗机构现状。然后通过SPSS与EXCEL对数据进行分析统计,得出我国高校学生医疗保障制度的量化分析结果。

2 结果

2.1 高校医疗制度

2.1.1 学校医疗经费来源 医疗经费来源中,5种类型的高校均有商业保险理赔和捐款收入。此外,教育部直属高校还有教育部的拨款,其他部委所属高校有所属部委的拨款,省属高校有改省市医疗办公室的拨款,企业办学高校有企业拨款,民办高校无其他来源。见表1。

从表1中可以看出,各类院校医疗经费来源差别很大,其中教育部直属院校医疗经费大部分来自教育部,省属院校来自省事医疗办公室。而分散的资金来源不利于对大学生医疗保险整体进行管理,而且资金使用没有规模经济,尤其各省市政策不同,不易建立统一的保险体系。

在所统计的94所公费医疗学校(各部委直属和省属且不包括二级学院、高职高专)中,可以看到各高校的年平均医疗经费总收入基本维持在70万元左右,且呈现逐年小幅下降的趋势;各级政府拨款占经费来源的大部分(约为70%),3 a中变化绝对值不超过0.27万元;保险公司赔付呈逐年下降趋势;其他收入(主要应为捐赠收入)变化不大,略有上升。

可见,高校医疗经费来源的渠道较少且金额较低(每年平均70万元),且在近些年医药费用不断攀升的大背景中,总体的医疗经费来源金额却逐年小幅下降,这不得不引起深思。其中最主要的政府拨款略有下降、保险公司赔付金额逐年减少。

2.1.2 高校医疗经费支出 2005,2006,2007年的医疗经费平均总支出分别是92,88,93万元,缺口分别为19.6,18.3,23.6万元,3 a的平均缺口在20万元,2006年比2005年小有回落然而2007年缺口迅速增大(增幅达约29%)。面对入不敷出的情况,各高校采取的应对策略有:动用学校其他资金弥补医疗经费缺口、向社会募捐(较多情况是有学生得了重大疾病无钱医治)、医院自筹等方法。

在调查的94个学生公费医疗的高校里,医疗费用的用途是支付学生在校看病补贴、转院看病报销医药费;其中报销100元以下的学生为42.92%,报销100至1 000元的为46.01%,报销1 000至10 000元的为10.65%,报销10 000元以上的为0.30%。由此可见学生报销的平均比例集中在100元以下和100至1 000元2个区间,占总体的88.93%。在学生自费医疗的46个高校里,有一部分学校是每月发放一定额度的医药费(平均2元/月),超出部分由学生自理,另一部分学校为学生缴纳每年的医疗保险费用(平均35元/人)。

学生自费的高校没有资金缺口,而公费医疗的资金缺口则随着学生负担医药费比例的下降而上升:学生负担医药费比例为20%～40%的学校,资金缺口在10万元～20万元;学生负担医药费比例为10%至20%的学校,资金缺口为20万元～30万元;学生负担医药费比例为10%以下的学校,资金缺口为30万元以上。

2005年,向卫生防疫工作投入经费的学校占调查学校的比例为64.29%,投入经费平均为2.67万元。2006年下降为50.00%,平均投入经费为3.12万元,同比增加0.45万元。2007年比例保持不变,投入经费小幅上升,达到3.71万元。自从2003年非典之后,我国的卫生防疫工作上了一个台阶,从防疫的意识到监管力度、投入金额都有较大提高。但是2005年仅有不到65%的学校向卫生防疫工作投入经费,而2006年和2007年则降低到50%,经费投入的金额也很少,到2007年不过才3.71万元。这也从一个侧面反映出医疗经费金额的不足,已经严重影响了高校卫生防疫工作的开展。

2.1.3 医疗管理与监督 有公费医疗管理的高校比例为46.15%,没有公费医疗管理的高校比例为53.85%,卫生防疫工作管理则由校医院或学生处负责,并全都拥有服务质量评估机制,但是该机制的执行状况于实际作用仍然有待提高。

2.1.4 高校学生构成 我国高校的贫困生比例是比较高的,在教育部直属、其他部委直属中,贫困生的比例均超过25%,而在民办高校中贫困生的比例更高达35%。贫困生在患病时,可以自付医疗费用的能力是有限的,这就要求在设计高校医疗保险制度的时候应充分考虑这相当大的一部分贫困生和特困生的情况,采取各种各样的形式给与他们经费补贴和其他形式的帮助,不让任何一个学生因为看不起病而影响其身心的健康发展。

2.1.5 学生投保情况 学校不组织投保的,学生平均投保比例为0,特困生投保比例为0;学校组织投保的分2种情况,一是由学校负担投保费用,学生平均投保比例和特困生投保比例都是100%,二是由学生承担投保费用,学生平均投保比例为70.3%,特困生投保比例为17.7%;学生自愿进行投保的,学生平均投保比例为23.2%,特困生投保比例为2.6%。

其中,投保公司有中国人寿保险公司、中国人民财产保险股份有限公司、中国人保寿险、太平洋、阳光保险公司、商业保险;险种包括意外伤害加重大疾病险、学生平安保险;投保的额度分为3个级别:20～50元/人、50～100元/人、100元以上/人。

学校不组织投保的学生不会去主动投保,而学校组织投保的若由学校负担保费,全体学生都投保,由学生负担保费的则投保率大大降低(学生平均投保比例为70.3%,特困生投保比例为17.7%);学生自愿进行投保的比例更低,特困生只有2.6%。学校选择的商业保险公司则集中在5～6家知名的保险公司;投保险种比较单一,只有意外伤害加重大疾病和学生平安保险;投保额度总体不高,在100元左右。建议学校每年应组织投保,并加大宣传。保险公司针对学生的保险见表3。

保险公司没有特别针对学生的保险,且意外伤害险以及重大疾病险的费用很高,并不适合所有的学生。但是商业保险所提供的产品种类非常多,而且针对性强,赔付条件较为合理,所以若费用降低或者由学校、社会、政府负担一部分投保费用,就能够满足大学生的投保需求。是否可以设立一些政策性险种,针对学生的保险需求,给予保险公司一些补助,如此一来既不影响保险公司的营利性目标,也能满足学生的投保需求。但由于险种的建立与其盈亏情况还很难预测,所以建立起来有一定的难度。

2.1.6 校医院情况 有校医院的高校占92.86%,有卫生所的占7.14%,即无论采取什么形式,所有的高校均有一定的医疗机构,且有校医院的占绝大多数。有校医院的高校中,医院有正式等级的占61.54%,属于学校直属或者是附属医院;没有正式等级的占38.46%,隶属于学校的后勤部门。调查的所有高校的医疗机构均非承包。

校医院医护人员平均29.21人,其中有正高职职称的平均0.79人,占总人数的2.7%;副高职职称平均为4.64人,占15.9%;中级职称的平均为11.50人,占39.4%;有职称的共16.93人,占平均总人数的58.0%。

校医院医护人员有定期培训的高校占57.14%,没有定期培训的占42.86%。有定期培训对于医疗队伍的素质以及水平的维持和提高有着很大的促进作用,而从调查结果来看,有定期培训的比例较低。以上数据表明高校校医院医护人员的专业知识水平仍需提高。

2005-2007年校医院每年用于维护和更新设备的投入情况如下:有经费投入的学校比例3 a来变化不大,为53.85%～57.14%,无经费投入的比例为42.86%。平均经费投入额度变化较大:2005年为35.86万元;2006年增长较多,为48.46万元;2007年经费急剧收缩,下降到29.68万元,减幅达到38.8%。下降原因可能是由于学生医疗费用的超支致使校医院不得不缩减用于维护和更新设备的经费。

2.1.7 学校卫生情况 100%的校内卫生机构有传染病、流行病应急处理预案,92.86%的校内卫生机构有传染病临时隔离室。这些数据表明校内卫生机构在传染病的预防和控制上面做的还是较好的,在流行病尤其是各种高传染性流感频发的今天,每个学校都应该设置传染病临时隔离室,且建立完善的、严格的流行病管理制度。

调查的高校中68.46%有合同医院,31.54%没有。合同医院等级多为三级甲等,占88.33%,其他等级的比例为11.66%。有合同医院意味着学生所患疾病本校医院无法诊治的则可以转院到合同医院并可依据规定的报销比例对其医疗费用予以报销,但是也限制了学生的就医医院选择。没有合同医院的则没有这样的问题,但是学生医疗费用全部为自费。

3 讨论

3.1 覆盖面窄,超支情况严重 自1999年以来,我国的高等教育快速发展,高校纷纷扩招,到2005年年底,全国高校总数已达到2 300所,在校生人数已超过1 561万人,总体规模居世界第一。然而高校医疗保障的覆盖对象只是国家统招的全日制计划内大学生和研究生,不包括计划外扩招、二级学院及高职高专学生。在近10 a中,随着高校的扩招,计划外的学生所占比例越来越大,这就意味着在校大学生的人均公费医疗金额已经远远小于60元/a的标准,还不如1994年的水平。

不仅如此,十多年来学生的医疗经费人均投入依然停留在1994年的60元/a的水平,并没有随着物价水平的上涨而提高。而且近些年医药价格不断攀升、新的检查手段不断增加,国家拨发的60元公费医疗费有时还不够学生看一次病的费用,公费医疗超支的情况越来越严重,超支部分只能由学校垫付,给学校的财政带来了巨大的压力。

为了解决这个问题,各学校的做法不同。其中相当一部分学校引入了商业保险,实行公费医疗和商业保险并行的办法,但是,由于商业保险本身具有“先发生后补偿”和存在赔付上限的特点,远不能从根本上解决问题。并且商业保险具有盈利性质,保险费较高,绝大部分的贫困生无法负担。再加上目前我国高校学生的保险意识淡薄,很多学生对商业医疗健康保险还心存疑问,并不愿意购买,这种公费医疗加商业保险的医疗模式并没有使情况得到实际上的改善[4-6]。还有的高校直接把每年60元的经费发给学生,医疗费用全部由学生自己支付,这种做法把本该由高校和学生共同承担的疾病风险全部推给学生自己承担。 这样造成了部分学生因看病而生活困难,甚至有的学生因经济困难不敢看病,从而影响其身心健康及学业的完成[7-8]。

3.2 贫困生以及重大疾病低龄化趋势引发新挑战 我国高校贫困生比例较高,据以往数据而知,全国大学生中贫困生的比例达20%,其困生比例达到了5%～10%[9]。而本研究中,此比例在各部属高校还要更高,几乎每4个大学生里面就有1个是贫困生。而绝大多数的贫困生是没有能力购买商业医疗保险的,当这部分学生患重病、大病后,无力支付高昂的医疗费用,能够依赖的只有公费医疗。

随着癌症等重大疾病的低龄化趋势,高校学生中患这类疾病的概率大大提高,一旦有学生患上此类重病,就会用尽整个年级甚至整个学校1 a的医疗拨款,造成医疗超支现象更加严重。高校医疗现已成为严峻形势下一碰即断的脆弱链条。

3.3 现有的高校医院管理体制不利于学生的健康保障 现有的高校医院发展缓慢,管理落后,医疗水平较低。由于得不到必要的资金,高校医院药品品种不齐且疗效低下、医疗设备陈旧、医疗人员技术专业水平偏低、医疗质量不高,学生普遍对校医院不满意,一部分学生甚至不愿到校医院就医,造成医疗资源的虚置。另一方面,由于高校医院管理制度的落后,常常出现冒名就医、取药、超前消费等不合理的医疗开支。

高校的学生医疗部门在支付学生的医疗费用方面已捉襟见肘,超支严重,这使得其很少能拿出一定的费用投入到预防疾病的宣传普及以及相应设施设备上面,从而造成了大多数高校医疗体制中“重治疗,轻预防”的格局。这显然弱化了其承担监测学生健康状况以及对传染病、常见病的预防和治疗等职能,也使得原来就缺乏足够医疗保障的大学生面临更多的就医困难,且在根本上不利于保障大学生的身心健康。

2008年11月7日,人力资源和社会保障部、教育部、卫生部和财政部联合召开电视电话会议,对贯彻落实国务院办公厅日前下发的《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》做出了部署。根据《指导意见》,大学生参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费标准和政府补助标准,按照当地中小学生参加城镇居民基本医疗保险的相应标准执行。多数高校里计划内招收的大学生享受公费医疗,扩招生则参加商业医疗保险。

3.4 政策建议 目前,我国单一的高校医疗保险体制并不能满足大学生这个特殊群体对医疗保险越来越迫切的需求,要建立一个比较完善的医疗保险体制,除了建立最基本的医疗保险,还必须从多个层次多个角度来补充完善,形成多角度、多维度的保险体制,各种形式相互补充,相互协调,为高校医疗提供多种解决方案。 高校医疗保险在遵循提供福利医疗保险原则的基础上,应充分发挥保险“集大多数人的力量,分担少数人的风险”的功能。具体来说,笔者设计了如下的体系框架,希望能为有关部门制定相关政策提供参考。

4 参考文献

[1] 符明秋.重庆市城市居民生活方式及体质的现状与对策研究.重庆:西南大学,2006.

[2] 吴冰.南京市城区中学生生活方式与体质健康的现状调查及对策研究.南京:南京师范大学,2007.

[3] 唐国战.大学生生活方式及其引导研究.武汉:华中师范大学,2006.

[4] 尚大光.有效学校健康促进模式-理论基础与操作技术.北京:北京体育大学出版社,2001:178 .

[5] 赵秋娜.21世纪发展与对当代大学生文明、健康、科学、生活方式的培养.大连:大连理工大学,1999.

[6] 王洪. 中国大学生体育生活方式的现状研究.重庆:西南大学,2006.

[7] 李真.当代中国生活方式论.南京:东南大学出版社,1997.

[8] 吕树庭.21世纪:中国社会生活方式与体育的社会学透视.天津体育学院学报,2001,16(1):1-3.

篇9

中图分类号：C913.9、F014.5 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2008)004-0308-01

对山东郓城人民医院急诊科诊治194例自杀者所付诊治费用、自杀方式等内容进行分析，以引起人们对农村农药管理的重视及对自杀行为所致经济负担的思考。

1 对象与方法

1.1 对象 2003年1月15日至9月15日由急诊科医务人员对10岁以上以农药、医用药物中毒、自缢、手腕切割伤自杀行为者进行登记，共计194例。其中女性128例（66.7%）；农民145例（74.7%）；年龄35±16岁；受教育年限5.0±3.6年；自费190例（97.5%）；已婚140例，未婚50例，其他婚姻状况4例；有自杀未遂史10例（5.2%）；农药(含灭鼠药)自杀124例（63.9%），医用药物58例，其他方式7例；抢救无效死亡9例（4.64%）。随机抽取120例自杀未遂者实施随访干预研究，研究基线资料中自杀未遂者年人均收入情况用于本文分析。

1.2 工具 自编调查表调查人口学资料、自费或公费及住院时间、住院费用、治疗结局等。

1.3 统计方法 进行χ2检验或秩和检验。

2 结果

190例自杀者（4例未登记费用）住院费用支出总计347320元，人均1828元，住院时间95±83小时，日均住院费用644±946元；服农药自杀者支出285842元，约占总费用的82%；表1显示农药与非农药自杀者日均支付医疗费用无明显差异，服农药自杀者住院时间、所付住院费用显著高于非农药自杀者。117例自杀者家庭年人均收入2091元，农药与非农药自杀者年人均收入水平差异不大。服农药自杀者医药费用超出家庭年人均收入的比例为86%（62/88），高于非农药自杀者的36%（10/28）（χ2=10.9，P

3 讨论

我国农村地区的自杀率是城市的3倍［1］，93%的自杀发生在农村［2］，由于农药方便易得，农村人群自杀的主要方式是口服农药。有研究表明［3］，在县医院住院的自杀病人中，72.3%为口服农药中毒。本研究194例自杀行为者中，服农药自杀者占63.9%，服农药自杀者住院时间、所付医药费用及支付医药费用超出年人均收入的比例显著高于非农药自杀者；口服农药自杀者医疗费用支出占所有自杀者的82%。提示口服农药是构成农村地区自杀者医治费用经济负担的主体，更易给自杀行为者的家庭带来较重影响。加强农药管理、降低自杀方法的易获得性能明显降低自杀率［4］。

国内每年至少有200万自杀未遂者［5］，有28.7万人自杀死亡［6］。若以本次自杀者平均支付医疗费1828元调查结果粗算，自杀行为导致的经济负担仅医疗费一项约为35亿-40亿元人民币。尽管医疗费的支出远不能代表自杀行为所致经济负担，更不能代表自杀行为所致的严重后果，但如此数额的医疗费用支出提醒人们应重视对自杀的干预。

自伤自杀行为与罹患疾病、意外伤害本质的区别可能在于其“故意性或自行性”，人们通常很难避免罹患疾病、意外伤害而致的医疗费用负担或其他相关损失，但降低人们损伤的故意性或损伤程度进而减少继而出现的严重后果包括经济损失是可能的。

参考文献

1 中国预防医学院1990年中国疾病监测报告.北京华夏出版社.1992.

2 Phillips MR, Liu HQ，Zhang YP. Suicide and social change in China. Culture Med Psychiatry, 1999,23:25-50.

3 丰玉霞, 欧庆东. 1317例自杀分析. 中国行为医学科学, 1998，7（1）：63.

4 姜永华,朱红,吴成银,等. 强化农药管理对农村自杀的影响. 中国心理卫生杂志,2003,17(12):860.

5 殷大奎. 齐心协力、脚踏实地、全面推进新世纪精神卫生工作. 中国心理卫生杂志,2002,16：4-8.

篇10

关键词：医疗费用增长；医疗服务；供给与需求

中图分类号：F294.1　文献标识码：A　文章编号：1008-2972(2010)03-0011-05

我国新一轮的医疗体制改革方案历经3年酝酿、争论，终于在2009年4月6日正式公布。近日，备受关注的《公立医院改革试点指导意见》公布，选择了包括南京在内的16个试点城市进行药品零加成，通过收取医疗服务费和加大政府补贴来维持公立医院正常运转。但这一试点举措能否治愈“看病难看病贵”的顽疾，能不能控制我国日益增长的医疗费用，还有待实践检验。2010年3月4日，国家卫生部部长陈竺在接受了晨报记者采访时提出：“解决看病难、看病贵问题，我们将坚定地朝着降低医疗费用的方向走”。这表明，分析我国医疗费用过度增长的原因并在此基础上控制医疗费用的过度增长已经成为医疗体制改革的目标之一。

一、我国医疗费用现状分析

政府是医疗卫生事业的主办者和投资主体。20世纪80年代以来，许多国家的政府越来越多地参与医疗服务的供给，公共支出中用于医疗服务方面的开支日益增加。如在OECD国家，不论是医疗服务市场主导型国家，还是政府主导型国家，卫生总费用的大部分是由政府承担的，并且比重大都在50％以上，平均达70％以上。而我国的卫生总费用中政府预算卫生支出的比重却从1985年的38.6％，下降到了2006年的18.1％(见表1)。政府卫生投人的不足直接导致居民个人现金卫生支出的增加。2006年，我国居民个人现金卫生支出的比重仍高达49.3％。 政府卫生投入的不足、投入缺乏刚性指标，一方面将导致公共卫生机构职能错位和公共卫生服务公平性缺失、卫生资源使用效率低下等一系列严重后果。更为严重的是，在政府投入不足、补偿不到位的情况下，医疗服务机构只能依靠业务收入来维持自身的运行和发展，从而导致医疗服务价格扭曲、药价虚高、以药养医、医疗费用过度增长。

二、医疗费用过度增长的微观经济学分析

由于医疗服务市场的特殊性，传统的微观经济学的分析假设和完全竞争的市场特征好像都不怎么适用了。首先，经济学分析的基本假设是厂商的利润最大化，经济理论模型也解释了厂商为了赚取最大利润是如何分配资源的。然而，许多医疗服务提供者――医院和保险承担人都是非营利性的机构，它们并不以追求经济利益最大化为目标。其次，由于，微观经济学的基础理论通常假设被分析的市场是完全信息的，即市场中的生产者和消费者对任何可及的产品或服务的价格和质量都拥有完全的信息。然而，对于许多医疗服务，消费者缺少有关价格和服务质量方面的完全信息，这就使医疗服务的提供者有可能利用消费者的信息不完全进行“寻租”。最后，微观经济学分析时通常假设市场没有进入障碍，任何厂商都能够自由退出市场，但在医疗服务领域存在进入壁垒，从而使现有的医院和医生的竞争减少。所有这些假设确保了短期市场均衡的获得，即取得需求曲线和供给曲线交叉点下的均衡价格和数量。 来自完全竞争特性和微观经济学理论假设的偏差使我们在许多医疗市场不能很好地利用供求模型作为一个评估工具来分析医疗服务市场的行为，然而，雷克斯福特・E・桑特勒和史蒂芬・P・纽恩认为，建立在完全竞争理论基础上的供求模型是一个用来解释和预测市场价格水平和产出变化的有用工具，甚至在医疗市场，很多情况下还是适用的。此外，在现实世界中，医疗市场是一个适度竞争的市场，所以供求分析还是适用的。因此，他们在利用供求模型分析医疗服务市场中的行为时把完全竞争市场的假设条件进行了放宽。有鉴于此，笔者从医疗服务的供需角度对我国医疗费用过度增长的原因进行比较静态分析。

(一)从需求方看我国的医疗费用过度增长

比较静态分析(Compartive static analysis)就是分析在已知条件发生变化以后经济现象均衡状态的相应变化，以及有关的经济变量在达到均衡状态时的相应变化，即对经济现象有关变量一次变动(而不是连续变动)的前后进行比较。 消费者对医疗服务需求的改变将引起医疗服务均衡价格和数量的改变。影响消费者对医疗服务需求增加的主要因素有：

1.人口老龄化。据第三次国家卫生服务调查，我国城乡居民患病率随着人口老年化、城镇化持续增长，疾病负担不断加重。若排除季节性影响，据测算，我国2003年患病人次数比1993年增加了7.3亿人次。人口老龄化速度的加剧使疾病谱由传染性疾病为主转为非传染性、慢性疾病为主。高血压、糖尿病和脑血管病等慢性非传染性疾病已经成为城市居民的常见病和多发病。而且，年龄每增加10岁，慢性病患病率增加50％以上。这些疾病由于其本身的特点决定了治疗周期长、花费大，从而引起就医费用的加大。

2.消费者就医消费标准提高。随着改革的深入，人们的生活水平不断提高，对生活质量的要求也越来越高，从而对健康的需求自然也随之增加。除基本的治病需求外，很多消费者对健康体检、健康保护提出了更高的消费要求。消费者对检查项目要求的高标准、全面性和多样化拉动了医疗消费需求，导致了医疗费用的上升。 3.消费者收入水平提高。随着经济发展、居民收入增加，医疗消费需求趋于增长，居民健康的需求层次也不断提高，这无疑促进了医疗费用的增长。

图1从消费者角度提供了许多理由来解释近年来我国的医疗费用的过度上涨。尤其是，由于消费者收入水平的增加、就医消费标准的提高以及老年人口的增加，导致医疗服务的需求增加。就供求模型来说，所有这些因素都使需求曲线向右移动，随着时间的推移引起医疗服务价格提高，提供的服务量也增加，结果导致医疗费用的增长。

(二)从供给方看我国的医疗费用过度上涨 供给者影响医疗费用增加的主要因素有： 1.供给者工资的提高。Baumol(1967)指出，对供应方来说，在服务性行业中的工资就像医疗服务，倾向于随着制造部门更高的工资而增加。制造部门工资的增加是因为技术进步带来的生产率的提高。在许多医疗服务行业，工资是随着制造业工资的不断增加而增加的，与医疗行业的生产率不必要存在等量增加的关系，所以工资的增加就会使每单位的医疗服务的成本增加。就供求分析来说，医疗服务的供给曲线向左移，因为工资的增加超过了生产率的增加，其结果就是医疗服务的价格增加。因为医疗服务的需求倾向

于不存在价格弹性，价格的增加将引起医疗服务支出的增加。 2.高新诊疗技术的广泛应用。随着自然科学技术的迅猛发展，高新技术、高新材料不断应用到医学临床领域，医院引进了大量的高科技诊疗设备，诊断及治疗方法发生了重大的变革。大量的先进诊断和治疗技术应用到医疗领域，如计算机断层扫描、核磁共振成像和器官移植技术等，这一方面大大提高了疾病的诊断和治疗水平，延长了人们的生命时间，提高了生命质量。但同时，由于新技术、新材料的技术含量较高，医疗服务成本也随之上升。而通常，随着医疗成本的上升，在医疗服务价格无弹性或弹性很小的情况下，将引起医疗服务支出的增加，在一定程度上造成了就医费用的过快增长。

3.医院对利益的追求。由于医疗机构补偿机制不合理，公立医疗机构的财政补偿比例低，使得医院单靠补偿难求发展，而当前医疗收费中的服务性收费总体上低于成本收费。因此，很容易通过诱导需求来使医院增加收入，从而加重了病人的负担。有的医院超常规发展。采取给各科室下达经济指标并与个人利益挂钩的办法，导致出现开大处方、用贵药、滥检查等现象，这也是造成医疗费用过度增长的原因之一。 4.医患之间的矛盾日益尖锐。近年来逐渐增多的医疗纠纷、医患信任度的明显下降，导致医务人员从业风险增大。另外医疗纠纷处理中，由于举证责任倒置要求在发生医疗纠纷时由医院提供证据，使得医生在疾病的治疗过程有意识地增加相关的化验检查项目，以备作为潜在的法律依据，这也无形中增加了诊断费用。

由于医疗服务行业对利益的追求以及医患之间的矛盾，导致医疗服务的供给增加。就供求模型来说，这些因素都使供给曲线向右移动，因为医疗服务的需求倾向于不存在价格弹性，需求曲线也向右移动(见图2)，其结果导致医疗费用的增长。 总之，无论从需求方还是供给方来说，诸多的因素共同作用导致了我国医疗费用的过度上涨。

三、医疗费用过度增长的制度经济学分析

上述分析表明，医疗服务供方和需方的不当行为将导致我国医疗费用过度上涨。然而，医疗费用过度上涨和我国的医疗保险制度的不完善也有着极强的相关性。而当前医疗费用的过度上涨正是城镇医疗保障制度自身变迁和制度不完善的必然产物。

制度变迁是制度的替代、转换和交易过程。诺思关于制度变迁具有路径依赖性的论述是他对新制度经济学的一大贡献。诺思指出：“人们过去做出的选择决定了他们现在可能的选择”。沿着既定的路径，经济和政治制度的变迁可能进入良好循环的轨道，迅速优化；也可能顺着原来的错误路径往下滑，直至被锁定在某种无效率的状态之下。一旦进入了锁定状态，要脱身就变得十分困难。我国在计划经济时期，为了体现制度的优越性，对大部分城市职工的医疗费用实行“包干制”和“供给制”，由财政或企业提取的医药卫生补助金给以报销，个人基本上不负担任何医疗费用。在这种体制下必然形成医疗费用浪费和使用无约束的惯性。此外，一种制度形成以后，会产生来自既得利益集团的压力。因此，在当前我国的医疗保险制度中，个人的机会主义仍然发生作用，且隐蔽性更强，并且形成了巨大的利益群体或集团，对医疗费用上涨起着推波助澜的作用。对此，可以从新制度经济学的交易费用、初始成本及报酬递增等角度来分析我国医疗费用过度增长的原因。

(一)交易费用

交易费用是新制度经济学中的核心概念，正是因为经济活动中存在“交易费用”，而不是新古典经济学理论所假定的“交易费用为零”，新制度经济学才有别于新古典经济学。笔者认为，医疗体制改革陷入困境的主要原因是国家宏观卫生政策的性质定位出现偏差，疾病负担由以政府承担为主转向以个人负担为主，结果是医疗服务的公平性、可及性、平等性和福利性越来越差，“看病难、看病贵”问题愈演愈烈，患者取得医疗服务的交易费用越来越高，高交易费用的存在使大量非绩效的制度变迁陷入“锁定”状态而长期存在。科斯定理2中所界定的产权初始界定和分配将影响最终资源。与此类似，全国80％的医疗资源集中在大城市，其中30％的集中在大医院，患者就医的交易费用显而易见。

(二)初始成本

新制度经济学派认为，制度变迁的具体方案和组织实施，将面I临着交易成本的约束，交易成本的高低与大小取决于变迁的初始条件。有些变迁的初始条件面临着高昂的交易成本的约束，使得制度变迁、制度交易无法实现，从而锁定于无效率的状态。诺思的制度变迁理论也认为，一项制度的建立需要大量的初始成本，而随着这项制度的推行，单位成本和追加成本都会下降。医疗体制改革实际上历经的也是政府“放权让利”的过程，但20世纪80年代以后，我国在医疗体制改革中对医院采取“给政策，不给钱”的制度安排，政府对医院的投入不足，更多的费用补偿是靠医药收入，靠制度外“创收”。政府对卫生费用投入的逐年下降使患者的负担则日益加重。这表明，政府当时在医疗体制改革和公共卫生政策制定过程中选择了一个初始成本较低的方案。但是问题在于，医疗体制改革的结果直接导致了患者看病成本的上升，且随着时间的推移，并没有明显下降的趋势。

(三)报酬递增 所谓报酬递增是指制度在社会生活中给人们带来的报酬递增。但是问题的关键在于，报酬递增是否符合“卡尔多标准”的第一种可能性。医疗体制改革这么多年以来，谁的报酬在递增，应该是“卡尔多标准”的第二种可能性。而且报酬递增的只是一小部分人，而不是全体公民。 从医疗服务市场的上游看，政府与医疗机构从“行政管理”到“委托合同”关系的转变意味着前者对后者的直接控制减弱。此时，若没有市场竞争约束供给方，政府改革充其量只是向供给方转移了部分初始委托收益。而更为糟糕的是，市场中的下游方只求实现新得到的剩余收益，完全不具再分配功能，在垄断条件下，会提高成本，掠夺更大份额的消费者剩余。由此可见，医疗机构改革不仅没有提供公平市场环境，反而大大加重了不必要的制度无效率，而承担改革成本的却是谈判能力最弱、分布广、力量分散的初始委托人――患者。医改前，政府拨款是各级医院和疗养院的主要收入来源；医改后，政府补贴仅占全部费用的20％-25％，只能提供基本工资和新增投资，而只占1/4人口的参保人群要承担所有剩余费用；公共防疫补贴也减少，45％的公共健康项目费用来自于患者直接支付，从而造成我国医疗费用过度增长的现状。

四、控制我国医疗费用过度增长的对策

导致医疗费上涨的原因是多方面的，必须“多管齐下”才能遏制医疗费用过快增长的顽症。

首先，加强社会公众疾病预防和自我保健意识，引导公众建立健康的生活方式，消除不良的卫生习惯，降低疾病的发生。这是一项系统工程，也是控制医疗费用的根本措施。不是由哪一个部门或单位可以独立实现，必须动员全社会的力量加以实现。

其次，加强对医患双方不合理费用的控制。医疗保健制度作为控制医疗费用上涨的有效途径，主要体现在对医疗服务的供需双方的控制上。一方面，要体现对医疗服务提供者的控制，这是难点也是焦点。在借鉴国外经验的基础上，探索制定适合我国国情的支付方式和管理方式。另一方面，要体现对医疗服务需求方的控制。我国计划经济时期建立起来的公费医疗和劳保医疗制度，缺乏对需方的费用制约机制，造成卫生资源的大量浪费。因此，为减少过度医疗服务的可能，降低急剧上涨的医疗费用，某些医疗费用需要由市场的供给方和需求方来分担，也就是需要用定额支付(fixed-payment)补偿等机制和并非微不足道的消费者支付(如共付制)来控制不必要的医疗服务。