城镇职工医疗保险范文

导语：如何才能写好一篇城镇职工医疗保险，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1.建立医、患、保三方制约的医疗保险基金运行监管机制

目前，我国的医疗费用上涨幅度越来越大，医疗资源的分配方式不合理，给职工医疗保险的基金支付带来严峻挑战。为从源头上消除这一困难，就应积极构建有效的管理机制，使医、患、保三者之间形成严格的制约，并达到一定的平衡。对于定点医疗机构而言，需确定合理的医疗服务范围，实施标准化服务规范，尽量做到详细可操作，完善药品目录，并对诊疗目录进行管理。同时，应保证医药分开核算，分别管理，避免将医疗程序与药品销售进行捆绑，从而维护药品市场的正常竞争秩序。为对医疗技术进行量化评定，需引进市场化方针，调动起社会医疗服务，合理配置医疗资源，提高其使用效率。

2.强化对城镇职工医疗保险基金不合理支付的监管力度

目前，我国在职工医疗保险基金的支付手段方面，实行的是后付制度，且在具体实施上，应根据服务项目来进行付费。在这一制度下，只有当医院能够提供更高质量的服务时，才能提高医院的实际收益，因此对于医院服务水平的提高有着积极的促进作用，但这一制度也同时存在着严重缺陷，主要表现为医患之间信息不对称，不利于患者掌握有效的医疗服务动态信息，使患者陷入被动地位。为追求更高的经济利益，有些医生会对参保人消费行为进行诱导，刺激消费，这样不仅给参保人员带来不必要的医疗负担，同时也导致基金不当使用，造成严重的资源浪费。为避免这一现象，对不同情况的医疗需要进行明确管理，规定医疗保险基金的使用范围。对于基金的使用，应有办理部门对社会进行公开，同时加强内部监督，严格履行规定要求，实施有效的资格审查，如果发现有滥用基金的现象，应及时反映，有关部门应对此进行处罚。

3.设立独立的城镇职工医疗保险基金运行监管机构

在医保基金的运行统筹方面，一般是由县级部门来完成，但由于县级部门层次不高，区域范围较小，使得机构重叠现象十分严重，无论是财政与审计部门之间，还是审计部门与医疗保险办理部门之间，关系往往错综复杂。如果无法实行基金的有效监管，许多地区监管力度不够，基金分配不能得到保障，基金挪作他用的情况屡屡发生。因此，为最大程度保证基金调配的安全，应尽快以省级统筹来代替县级统筹，同时设立基金监管部门，该部门独立行使职权，对基金运行进行严格的监督。另外，还应对监管机构的职能进行重新合理的定位，促使其向专业化方向发展，例如可设立基金理事会，并聘用资深人员出任理事长，定期公开信息。由于理事会不受行政关系束缚，因而能够更客观公正地展开工作。

二、结语

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一、改革的主要任务和原则

(一)主要任务

适应社会主义市场经济体制的要求，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

(二)原则

努力使医疗保险的水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工均参加医疗保险；医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；实现新老医疗保险制度的平稳过渡；建立社会医疗保险为主体、多种保障方式为补充的职工医疗保障体系。

二、改革的主要内容

建立城镇职工基本医疗保险制度和地方附加医疗保险制度。本市城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工，均纳入基本医疗保险和地方附加医疗保险覆盖范围。城镇个体经济组织业主及其从业人员、从事自由职业的人员参照执行。

(一)基本医疗保险

1、缴费比例

用人单位按在职职工工资总额的10%按月缴费；在职职工按本人工资收入的2%按月缴费；退休人员个人不缴费。

应缴费而未缴费的，不能享受医疗保险待遇。

2、建立统筹基金和个人帐户

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。

用人单位缴费的70%左右用于建立统筹基金。

职工个人缴费全部计入本人个人帐户，用人单位缴费的30%左右按不同比例分别计入个人帐户，具体如下：

在职职工：34岁以下的，为个人缴费加上上一年度本市职工年平均工资的0.5%；35岁至44岁的，为个人缴费加上上一年度本市职工年平均工资的1%；45岁至退休的，为个人缴费加上上一年度本市职工平均工资的1.5%。

退休人员：退休至74岁以下的，为上一年度本市职工年平均工资的4%；75岁以上的，为上一年度本市职工年平均工资的4.5%。

3、统筹基金的支付范围

统筹基金的支付范围包括住院(含急诊观察室留院观察)和门诊大病(含重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗和放疗)的医疗费用。

(1)住院医疗费。设统筹基金支付起付标准和最高支付限额。在职职工的起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10%。退休人员的起付标准分为三类：①2000年12月31日前退休的，为上一年度本市职工年平均工资的5%；②2000年12月31日前参加工作、2001年1月1日后退休的，为上一年度本市职工年平均工资的8%；③2001年1月1日后参加工作并在之后退休的，为上一年度本市职工年平均工资的10%。统筹基金的最高支付限额为上一年度本市职工年平均工资的4倍。

起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，在职职工由统筹基金支付85%，退休人员由统筹基金支付92%。

(2)门诊大病医疗费。在职职工由统筹基金支付85%，退休人员由统筹基金支付92%。统筹基金的支付额纳入最高支付限额范围。

4、个人帐户的支付范围

个人帐户的支付范围包括职工一般门急诊的医疗费用以及按规定由职工个人负担的医疗费用。其中，个人帐户当年计入资金只能用于支付一般门急诊医疗费用；个人帐户历年结余资金可用于支付一般门急诊和按规定由职工个人负担的医疗费用。

随着经济的发展，用人单位和在职职工的缴费比例以及统筹基金的支付比例可作适当调整。

(二)地方附加医疗保险

1、缴费比例

用人单位按在职职工工资总额的2%，在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。用人单位缴纳的地方附加医疗保险费全部纳入地方附加医疗保险基金。

2、地方附加医疗保险基金的支付范围地方附加医疗保险基金支付范围包括个人帐户用完后的职工一般门急诊医疗费用和统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。

(1)一般门急诊医疗费

①2000年12月31日前已办理退休手续的（老人)，先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的2%，超过的部分由地方附加医疗保险基金支付85%左右；

②1955年12月31日前出生的(中人)，在职时先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的10%，超过的部分由地方附加医疗保险基金支付70%左右；退休后先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年年均工资的5%，超过的部分由地方附加医疗保险基金支付80%左右。

③1956年1月1日至1965年12月31日出生的(中人)，在职时先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的10%，超过的部分由地方附加医疗保险基金支付60%左右。退休后先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的5%，超过的部分由地方附加医疗保险基金支付65%左右。

④1966年1月1日后出生、2000年12月31日前参加工作的(中人)，在职时先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的10%，超过的部分由地方附加医疗保险基金支付50%左右。退休后先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的5%，超过的部

分由地方附加医疗保险基金支付50%左右。

⑤2001年1月1日后新参加工作的(新人)，在职时由个人帐户支付一般门急诊的医疗费用，个人帐户用完后由个人支付。退体后先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的10%，超过的部分由地方附加医疗保险基金支付50%左右。

(2)统筹基金最高支付限额以上的医疗费超过统筹基金最高支付限额以上部分的职工医疗费用，由地方附加医疗保险基金支付80%左右。

随着经济的发展，用人单位地方附加医疗保险的缴费比例以及地方附加医疗保险基金的支付比例可作适当调整。

三、改革的配套措施

(一)市财政对地方附加医疗保险基金给予一定的资金投入，以保障地方附加医疗保险基金的支付能力。

(二)适当调整在职职工工资、退休人员养老金和相关的社会保障标准。

(三)鼓励用人单位建立职工医疗互助金，发展补充医疗保险，培育商业医疗保险市场，完善社会医疗救助，提供多形式的医疗保障。

(四)积极贯彻国务院办公厅转发国务院体改办等部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，同步推进医疗保险、医疗卫生和药品体制三项改革，切实引进竞争机制，以较低的医疗费用提供较优质的医疗服务，促进医疗保险与医药卫生事业的协调发展。

四、改革的组织实施

(一)医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各级政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传工作和政治思想工作，使广大职工和社会各方面积极支持和参与改革。

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1.城镇职工医疗保险基金收支现状

（1）城镇职工医疗保险基金收入、支出、累积结余均呈现逐年上升趋势

从城镇职工医疗保险基金收支角度来看，2002年~2013年，上海城镇职工医疗保险基金收入和支出均呈现持续增长趋势，基金收入从90.4亿元增加到615.64亿元，增长了5.81倍，医保基金收入年平均增长率为17.34%；城镇职工医疗保险基金支出从72.4亿元增加到409.19亿元，12年中医保基金支出增加了4.65倍，医保基金支出年平均增长率为15.53%。总体看来，基金收入增幅略大于支出增幅；累积结余在2002年~2013年间有多有少，但自2004年开始呈现逐年递增趋势，尤其在2011到2013年，当年结余和累积结余均达到较高水平，累积结余增长率均在40%以上。上海城镇职工医疗保险基金2002年~2013年累积结余呈现持续增长态势，年均增长率为22.3%，从60.7亿元增加到679.43亿元，12年间增长超过10倍。2010年~2013年，相邻两年间的医疗保险基金累积结余增长率均在40%以上，增长幅度显著。我国基本医疗保险基金由两部分组成，分别是实行现收现付制的统筹基金和实行积累制的个人账户基金，其中个人账户基金随着时间推移和参保对象范围的不断扩大，积累持续增多，这也是累积结余快速增长的原因所在。根据公共行政与人力资源科学研究所上海城镇职工医疗保险统计数据反映，2012年和2013年里，统筹基金和地方附加医保基金支出占医保基金总支出的比例均为75%左右，累积结余中大部分为个人账户资金，比例占80%以上。

（2）城镇职工医疗保险基金人均支出

年增长率高于人均可支配收入年增长率。对城镇职工人均医疗保险基金支出和人均可支配收入进行比较分析，根据中国统计年鉴计算得出2009年~2013年人均医疗保险基金支出与人均可支配收入的增长率。可以发现，近五年人均医疗保险基金支出增长率平均增速为11.11%，人均可支配收入平均增速为8.74%，城镇职工医疗保险基金支出的增速高于人均可支配收入的增速。

2.城镇职工医疗保险基金支出诱导需求现状

患者在医院门诊或住院中发生的费用中，药品费用占据了很大的比重。根据中国统计年鉴数据，2003年~2012年，药品费用占人次均门诊费用的五成以上；住院费用中有四成左右是药品支出，可见药品费用是构成医疗费用总支出的主要部分。困扰我国医疗保障体系多年的“看病难、看病贵”的问题，其主要原因也是药品费用的居高不下，而药品费用支出在很大程度上导致了医保基金支出的增加。政府拨付给医疗卫生体系的财政补贴比例较小，并且将医疗服务规制在较低的价格水平，导致医疗服务收费不足以维持医院运营和医生收入，使其不得不通过药品利润来维持运营，从而产生了“以药养医”现象。在“以药养医”体制下，医生利用其信息和专业优势，在药品市场发挥其垄断定价的能力，通过诱导患者“多吃药、吃贵药”，从而获得自身利益。因此职工医保支出的增多，与供给方诱导需求紧密相关。上海城镇职工医疗保险费用的收入与支出都保持着增长态势，近年来基金收入增速甚至超过基金支出的增速，表明上海城镇职工医疗保险费用控制已经取得一定效果，但不应忽略，城镇职工医疗保险基金收入快速增长的原因在于：近年来城镇职工医疗保险参保人员得到大量扩充。同时，上海城镇职工医疗保险基金支出增长速度较快，已经超过了人均可支配收入的平均增长率，将会对人们消费结构产生影响，医保费用支出的增长在一定程度上有失合理性。因此不能轻易放松对医保基金支出进行长期的有效监控，而应该在加强医保基金来源的外部控制基础上，进一步对影响医保基金支出的内在因素———医方诱导需求———采取有效对策措施，同时从内部调整与外部控制两方面着手，实现对医保基金的有效控制。下面将基于罗默法则，对上海城镇职工的人均医保费用支出受到医方诱导需求进行验证。

二、上海城镇职工医疗保险基金诱导支出实证研究

在很大程度上，城镇职工医疗保险费用的快速增长是由于医疗服务提供方存在诱导需求的行为。罗默法则通过验证每千人病床数和每千人住院天数之间的正向相关关系，认为“只要有病床，就有人使用病床”，指出医疗服务提供方存在诱导需求的行为。下面将利用省级面板数据，遵循罗默分析框架，考察医疗设施、医护人员、住院天数等对医保基金费用支出的影响，从而对上海城镇职工医疗机构诱导需求现状进行初步判断。考虑到人均收入水平、地方经济发展水平和高龄参保职工都对医疗需求有刺激作用，因此建立如下实证分析模型：expd=B0+B1gdp+B2day+B3income+B4doct+B5bed+B6old（1）其中expd为城镇职工人均医疗保险费用支出（元），day为出院者平均住院日（日），doct为每万人口医生数（人），bed为每万人口床位数（张），old为参保退休职工占总参保职工人数的百分比（％），gdp为上海市人均GDP（元／人），income为上海人均可支配收入（元）。本文利用Eviews7.0基于以上数据进行回归分析，最终得到如下回归模型：expd=－7107.005+0.019gdp+250.137day+0.078income－51.362doct+19.983bed+74.604old（2）根据Eviews7.0分析结果，人均医疗保险基金支出的多元回归方程中，可决系数R2=0.949，拟合优度较好，可认为所构建的回归模型是显著的。F=15.459，P=0.004<0.05，模型通过检验。对以上构建模型残差进行拉格朗日乘数检验（LM检验），选择5%为显著性水平，得到F统计量的P值为0.1116＞0.05，接受原假设，模型不存在二阶序列相关。进一步分析显示人均医疗保险基金支出与人均GDP、人均可支配收入之间存在正相关关系。随着人均GDP和人均可支配收入的增长，人均医疗保险基金呈现支出不断增长的态势；人均住院日与床位数、医生数之间的正向相关趋势明显，人均住院天数随着医生人数和医院病床张数的增多而呈现上升趋势，医护人员数目增多会增大诱导需求动机，延长住院天数，病床数量增多供给了更多医疗资源，住院天数增加，由此可以判断“只要有病床，就有人来使用病床”现象存在，即医方存在诱导患者多接受医疗服务、延长住院天数的倾向。运用SPSS12.0软件对各变量做Pearson检验，分析各变量两两之间的相关性。在城镇职工人均医保费用支出模型中，人均GDP、人均可支配收入系数为正，表明随着经济水平的提升，职工健康意识得到加强，相应的医疗需求也在增强；退休职工所占比例的系数显著为正，表明医保基金的支出与参保职工健康状况密切相关；每万人床位数、住院天数的系数显著为正，每万人医生数量的系数显著为负，说明床位数量的增加和住院天数的延长导致医保基金的显著提高。总体看来，实证分析在一定程度上验证了医疗服务供给方诱导需求导致参保职工延长住院天数，进一步导致医保基金支出的增加。

三、完善上海城镇职工医疗保险制度政策建议

1.逐步推行公立医院医生年薪制

目前我国某些省市已有医生年薪制的制度实践，由职责或目标任务、权力或资源、利益和风险这四种要素共同构成的年薪制薪酬方式，在公立医院的实践中主要通过切断医院和药品生产企业之间的利益关系，积压药价虚高的水分，达到有效控制职工医疗保险基金支出的目的，说明实行医生年薪制是一项控制医保费用支出的有效对策。上海可参照成功实施此项政策的省市经验，充分结合上海实际情况，根据在不同岗位上医生的实际工作负载，按照需要付出的诊疗时间、技术难度和体力脑力消耗、救治过程中承受的潜在风险与压力大小、工作资质级别等一系列综合因素，制定针对主治医师、副主任医师、主任医师等不同职称医生的年薪标准；同时建立一套明确严格的薪资考评体系，对平均住院费用、基本药物使用、检查化验费用占比等制定明确标准。为了发挥激励作用，应针对不同职称的医生分别制定相应考评标准，制定各自的目标量化细则。

2.建立大病必需的高价药品医保报销机制

首先要根据医院临床数据和专家经验，制定一套大病必需高价药品的遴选标准，整理可进入医保报销范围的药品目录；其次由医保部门、医院和药品生产厂家进行价格谈判，就大病必需药品的采购价格进行协商，协商过程应体现“惠民”原则，令大病必需药品以较低价格进入医保报销目录。对于肯主动降低价格的制药公司，政府应给予一定比例的资金补贴或政策优惠。同时要对整个高价药品纳入医保报销的流程进行有效监督，公开药品遴选目录，开辟社会意见反馈渠道，并对进入医保报销机制的大病必需药品进行持续观察，加强药品的准入和退出监管，做到“能进能出”。

3.整合城镇职工医疗保险基金管理机构

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关键词：城镇职工；医疗保险；改革

进行城镇医疗保险改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，为广大城镇职工提供基本的医疗保障，是党的十六大明确提出的重要任务，我国政府已明确提出城镇职工基本医疗保险制度的改革目标，虽然改革已取得了一些进展，但从目前看仍有相当差距。

一、城镇医疗保险取得的成效

1998年，中国开始建立城镇职工基本医疗保险制度。经过近十年的发展，城镇职工基本医疗保险工作已经取得了显著的成效，具体表现在：医疗服务领域的供给能力全面提高；医疗服务机构的数量有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高；建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制,保障了职工的基本医疗；一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，促进了医疗机构改革；在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式。此外，通过所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。卫生部在此基础上于2008年进行新医改试点，安徽、云南、江苏等地有望成为首批新医改方案试点地。

各地医疗改革取得的具体成果有：

1.各地市响应卫生部在全国卫生工作会议上提出“限制兴建豪华医疗场所”的号召，选择了一部分综合公立医院建立平价医院或济困病房，实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。自2005年下半年起，全国各地就雨后春笋般地出现了大大小小的“平价医院”。2005年12月21日，北京首家“平价”医院——上地医院在海淀区树村西街正式开诊；新疆乌鲁木齐市推出济困医院，乌市计划在现有12家济困医院的基础上，再增加12家，全疆县以上医院设10%的扶贫病房；长沙市第六医院决定在其分院——长沙市公共卫生救治中心推出平价病房。

2.在城镇医疗改革中，以城镇医疗卫生结构与功能转变为核心，充分挖掘、整合和利用现有资源，最大限度地改造现有医疗机构，使其为社区卫生服务。以肃州为例，肃州每年由区财政划拨资金10万元用于社区卫生服务，增强了医疗机构参与社区卫生服务的积极性。在农村医疗卫生体制改革上，该区按照"控制总量、调整存量、优化增量、提高质量"的总体要求，在重点加强中心卫生院所和边远地区卫生院所建设，提高农村医疗水平，方便农村群众就医的同时，积极引导增量资源和存量资源向预防保健、村组及城市社区卫生薄弱环节转移，使医疗资源得到优化组合。肃州先后制定出台了《社区卫生服务机构动态管理办法（试行）》等8个配套文件和社区卫生基本职责、基本工作制度17项，推行了统一标志、统一管理、统一健康档案、统一微机管理的“四统一制度”，有力地促进了社区卫生服务机构健康有序的发展。目前，该区已建成两个社区卫生服务中心，12个社区卫生服务站，社区居民检查费用较以前降低了30％，药价降低了10％。

3.各地市推出了具有特色的收费机制。以镇江为例，镇江市第二人民医院2007年4月起在全省推出外科系统单病种限价收费，到目前为止限价病种已扩展到外科系统70个常见病、多发病，一年多来已有582名患者受益，共为病人节省费用36万元。单病种限价受惠的不仅仅是患者，医院也从中受益。与去年同期相比，50个单病种的工作同比增长12%，均费同比降低19%，其中一些常见病种的工作量增幅和均费降幅尤其明显，基本实现社会满意、患者实惠、医院得益的三赢局面。

二、城镇医疗保险改革仍存在的不足

1.改革中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。改革开放开始以后，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。

2.对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识，简单将医疗服务机构视同于一般企业，政府放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，这就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，政府将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。

3.自费比例太大。中国人看病的费用大部分要自己支付，看个感冒要花几百元，动个手术要一次性拿出几千元甚至上万元，这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在中国看病，不但穷人叫贵，连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。自费比重太大时，使得医院有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高额费用。

三、解决我国城镇职工医疗保险问题的对策和方案

1.建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系

我国社会经济发展很不平衡，不可能建立一个全国统一的医疗保障模式，必须设计多层次多样化的保障模式来适合不同人群多层次的医疗保障需求，这是发展中国医疗保障体系的必然之路。多层次医疗保障体系包括：第一层次：基本医疗保险。第二层次：补充医疗保险。第三层次：商业医疗保险。在多层次医疗保障体系中，监督和管理要在政府统一领导下进行。在社会保险和政府保险模式下，政府要有一套严格的监管标准，包括保险覆盖人群、保险待遇、基金管理机构的准入、基金操作规范等。对于非强制性保险，政府可以不直接干预保险计划的运行，但必须对其进行引导和监管。政府应主要是通过税收政策、市场准入制度、产品审核等手段对非强制性保险进行引导和监管。

2.建立新机制保证医疗卫生投资主体多元化、投资方式多样化、资金来源多渠道、项目建设市场化，鼓励社会资金进入医疗领域，不但可增加医疗资源供给，更重要的是加快医疗领域竞争机制的建立，有利于打破公立医疗机构一统天下的垄断格局。

3.恢复医院的公益性。应该调整公立医疗机构投入政策，公立非营利医疗机构是保证群众基本医疗需求的主体，应由政府承担责任，同时，实行医疗机构的收入上缴，其建设发展及运行费用由政府核定拨付，并实行严格的价格管理。建立“公立医院管理制度”，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向，实行“政事分开”和“管办分开”以及“医药分开”。“政事分开”和“管办分开”意在强化政府对医疗机构的监管，“医药分开”的实质是改变医院“以药补医”的状况，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。

4.加强城镇医疗保险的宣传和监督。治理认识偏差，让广大职工从被保护的救济对象转变为积极的社会保障参与者，使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。政府及其有关部门必须动用社会舆论以及行政监察手段进行有效的监督。对于长期抵制医保工作、拒缴医保费用的单位和个人，应当追究其责任、给予必要的行政处分。建立一套科学的医疗保障评价系统，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性、医疗卫生资源的配置、医疗保险基金的使用效率、健康改善与医疗保障的关系确定一套全面科学的评价指标。

笔者通过分析我国城镇职工医疗保险改革中存在的问题，提出了一系列解决策略。认为必须建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系，使医疗卫生投资主体多元化，恢复医院的公益性，建立全民的基层社区卫生服务体系，加强医疗保险的宣传和监督，才能积极稳妥地解决我国城镇职工医疗改革中存在的问题。

参考文献：

[1]孙宇挺.中国医药卫生体制深化改革总体框架初确定.中国新闻网，2007.

[2]汪言安.医卫改革拒搬国外模式坚持公益走中国道路[N].第一财经日报，2008.

[3]王俊秀.三大“药方”治医改病症[N].中国青年报，2005-7-28.

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关键词：城镇职工 医疗保险 问题 对策

一、城镇职工医疗保险

《中华人民共和国社会保险法》第二十三条，“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。”

职工医疗保险采取基金统筹及个人账户相结合的制度，基本医疗保险费中个人缴纳的全部和单位缴纳的部分划入个人账户；参保职工个人账户的本金和利息为本人所有，只能用于支付本人的门诊医疗费用和住院医疗费用中个人自负部分。单位缴纳划入个人账户后的剩余部分为统筹基金，由医疗保险经办机构集中管理，用于全体参保人员的特殊的医疗服务。

二、城镇职工医疗保险中存在的问题

1.医疗保险的体系不够完善。各地医疗保险经办机构对基本医疗保险和重大疾病医疗补助都规定了支付比例和最高支付额。最高支付限额难以满足重大疾病的参保人员的需要；支付比例的限制，难以调和不同效益水平的企业职工的需要。比如一些效益好的企业并不满足于基本医疗保险支付水平，而一些效益较差的企业难以承担医疗保险费的缴纳。

2.职工医疗保险的参保率较低。在我国，所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。然而，仍有一部分人群尚未参加医疗保险：一是部分私营企业及个体经济组织，往往以经营状况不好、企业亏损等为由，不为职工办理医疗保险。同时，一些诸如个体户、个体手工业、建筑业等经济组织也存在不缴医疗保险的动机。二是下岗失业人员。虽然国家明确规定对于国企的下岗职工有在当地再就业服务中心领取基本生活费的权利，但失业期间缴纳医疗保险费有一定的困难。三是个别企业为逃避缴纳社会保险，与职工契约式拒保。比如，某企业职工应缴纳2000元的保险，单位缴纳部分1500元，职工缴纳部分500元，企业主发放600元现金给职工，与职工打成约定共同拒保。

3.缺乏强有力的监督机构。正是由于缺乏强有力的监督机制，造成职工基本医疗保险在运行过程中存在以下两方面问题：一是定点医院的不良行为。在利益驱动下，部分定点医院故意增加医疗服务，乱开药、滥开药、滥检查等不良现象严重，造成药价虚高、看病难、看病贵。二是经办机构的稽查工作有待加强。有些职工为了骗取不当利益，采取 “冒名住院”、“挂床住院”骗取医疗保险金等行为时有发生。

4.医疗保险机构报销周期太长，长期占用患者医疗费且该部分资金孳息数额惊人。虽然有些地方已实现了联网结算，但多数地区仍手工报销，报销周期偏长。医药费高，导致职工不敢看病、看不起病的现象。要么没钱看，要么难报销。

三、解决对策

1.完善城镇医疗保险体系。在完善城镇职工基本医疗保险的基础上，条件好的企业可以参加企业补充医疗保险。经济发展较好的地区可以推行公务员补助医疗保险。商业保险是社会保险的有力补充，鼓励推动商业保险发展，提高职工的抗风险能力。

2.建立和完善对医保及社保部门的监控机制。目前我国已设立了一些监督机构，比如北京医保中心等。这些部门可定期到定点医院及定点药店进行检查，审查医疗基金的使用情况。仅靠这些部门的监督还不够，还应建立由独立的第三方组成的监督机制，并充分发挥公众和媒体的监督力量。同时加强对医保基金的管理，保障统筹基金的支付能力。严格遵循医院的三个标准展开医疗行为，合理检查、合理治病、合理用药、合理收费。对于那些违规用药、违规收费等现象制定出严格的监督管理办法，一旦发现进行严肃处理。

3.加快信息化建设，提高医疗保险业务管理水平。为了能够及时收集和处理医疗保险信息，应当建设覆盖全市、全省乃至全国的医疗保险信息技术支持体系，加快医疗保险信息化的建设步伐，这对改善医疗服务系统的服务、增加医疗工作的透明度、提高政府的决策能力具有十分重要的意义。

4.加大城镇职工医疗保险的扩面力度。对于那些迟迟不参与保险或拒不参保的企业，应当依法采取强制性措施，强制将其纳入医疗保险。制订相应的管理措施，妥善解决在国企改制过程中的下岗失业人员的医疗保险问题。重点关注如何将乡镇企业、民营企业、城镇个体经济组织业主以及自愿参与医疗保险的所有城镇劳动者都参与到医疗保险的收益范围。

参考文献：

[1]杨太芬.城镇职工医疗保险存在的问题和对策[J].金融经济,2007,18

篇6

一、基本情况：

二、存在的主要问题：

(一)基本医疗保险统筹基金收支平衡压力很大(为便于分析，我们将基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金，因为个人账户基金实际上不能用于统筹支付，所以只分析可以统筹支付的基金，在本报告中称为统筹基金)。

我县基金收入的基本稳定与基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖锐。从XX年至XX年，基本医疗保险统筹基金收入的平均增长速度为6%，而基金支出的平均增长速度为33%。

(二)存在问题的主要原因。通过对运行以来的各方面进行全面分析，出现这一突出问题的原因主要有以下几个：

1、我县特殊政策形成的特殊原因。以下是我县与其他区县相比较具有的特殊政策形成的风险，属于个性原因。

(1)参保规模和征缴基数的影响，使基金收入总量小。

①参保规模小，形成我县基本医疗保险的固有风险。我县基本医疗保险的参保人数只有1.6万人，比其他许多县都少。保险这个特殊的行业遵循其固有的大数法则，即规模越大，风险越小，所以，我县基本医疗保险的风险本身较大。

②基金征缴基数使我县基本医疗保险的风险进一步扩大。我县基本医疗保险实行的是单基数征缴，即基本医疗保险基金的征收基数为在职职工工资，退休职工工资不计入缴费基数;同时在职职工个人要缴纳一定费用，退休职工个人不缴费(除大额医疗基金人月均缴2元外)。与其他一些区县有所不同的是两个方面：一是单基数与双基数的问题，南川、梁平等县实行双基数缴费，就是退休职工个人虽不缴费，但所在单位要以退休职工的工资为基数缴费。如果按双基数征收，以我县目前6.5%的比例，每年应对退休职工征收基金约230万元。二是工资基数的不高。我县参保职工平均工资较低。

以上两个原因，致使我县基本医疗保险基金的收入总量不足以支撑支出的增长。

(2)报销政策的影响，使基金支出增大。

我县基本医疗保险的费用报销政策较为优惠。我县XX年平均报销率为医疗总费用的78.1%(包括医疗补助)，在全市处于高位。据考察，其他区县在65%左右，主要原因是其他区县均未实行医疗补助政策。我县优惠的报销政策对参保职工是有利的。但是，部分政策在实践中被参保职工过分合理化运用，增加了基金平衡的难度。

①基本医疗补助政策影响。(按政策，只有公务员才实行医疗补助,但我县的作法是将医疗补助政策扩大到所有参保人员，参保单位按工资基数的一定比例筹集医疗补助资金,目前按2%左右,其中行政事业单位由财政解决;补助办法是对报销比例较低的情况进行补助，提高总体报销水平)。我县基本医疗补助政策在提高职工医疗保险待遇的同时，也减弱了基本医疗保险基本政策(暂行办法)中对住院门槛费和转外就医的控制，使职工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，转外就医成风。可以说，对起付线和转院自付部分的补助促进了小病住院和盲目转院的发生。

②特殊疾病报销政策的影响。XX、XX年、XX、XX年全县特殊疾病人数分别达到为540人、675人、755人、909人。XX年特殊疾病辩证门诊费用支出83.5万元，为当年统筹基金支出的170%。通过与其他区县政策的比较，我们认为主要问题出在我县对特殊疾病门诊费用没有实行最高限额报账。我县特殊疾病一人最高己报至1.3万元。同时，我县医疗补助政策对特殊疾病取消了门槛费，这样，特殊疾病的报销平均比例很高，这是其他区县无法望我之项背的。特殊疾病门诊就医管理比住院就医管理更难，所以费用控制更加困难，一人持卡、全家吃药的情况难免发生。特殊疾病门诊费用的增长成了我县医疗保险基金支出最凸出的增长点。

③个人账户政策的影响。按现行政策，我县基本医疗保险个人账户占用了基金总额近一半。XX年1月至XX年，基本医疗保险基金累计收入3866.99万元，累计划入个入账户1867.76万元，占总额的48.3%，主要原因是退休职工不缴费，但要按较高的比例为其划入个人账户。南川、梁平等区县由于实行了双基数，退休职工个人账户的来源并不占用或者不完全占用在职职工的基金收入，个人账户(退休和在职工)占统筹基金的比例比我县低。

④统筹基金最高支付限额政策的影响。我县统筹基金的支付最高限额为2.8万元，在全市比较居高。南川等县的平均最高限额为2.5万元，其中万州为2.2万元。由于我县的最高限额偏高，在统筹基金中支付额度相对就较大。

(3)医疗管理需要加强。为了加强医疗保险管理，我县出台了《关于进一步加强医疗保险管理工作的通知》、《**县基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》，修改了定点医疗机构考核办法。今年以来更是加大力度，先后查处了多起违规事件，并严处了违规医疗机构，一定程度上遏了违规行为。但由于医疗保险管理是一项世界性难题，小病大养、弄虚作假等行为仍然是基金流失的重要原因。仍需要进一步切实加强管理。

2、共性原因。以下情况是全市乃至全国都存在的，属于共性原因。

(1)药品及诊疗项目的更新、滥用好药等因素导致医药费的增长。这是每个县都存在的问题，也是我县基本医疗保险从纵向比较费用增长的重要原因。医疗保险施行以为，重庆市多次调整了药品目录和诊疗项目，扩大了可报销药品范围和新增了先进的可报销医疗项目，使医疗费用呈自然增长。同时，也有个别医疗机构蓄意推荐、部分参保职工盲目选择费用昂贵的进口材料、先进诊疗技术。医务人员随意使用好药贵药也是费用增长的原因，例如，以前医生治病总是用价格比较低廉的药物，如抗生素一般用青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素等价格较低廉的药物，而现在，或是受效益的驱动或是为求速效，医生治病普遍采用头孢他定、左氧氟沙星等瓶价格昂贵的药物。

综上，我县基本医疗保险基金运行存在较为严重的问题，出现问题的原因是多方面的，既有国家大政策体系的原因，也有本县政策上的原因，还有管理上的原因。是否可以得出如下结论：我县基本医疗保险运行的报销水平是建立在高于我县经济发展水平、财力水平和基金本身的承受能力之上的;基本医疗保险政策深得民心，但基金运行压力很大。

(三)解体企业职工医疗保险问题。一是目前医疗保险除灵活就业人员医疗保险外，均以用人单位为参保单位，企业解体后，职工的医疗保险接续问题没有很好解决。二是医疗保险运行前的破产企业职工的医疗保险问题。按以前的政策，我县于1993年开始运行车有企业大病统筹。按相关文件，国有企业改制时，对达到退休年龄的职工进行了余命医疗费用清算，但未达到退休年龄的职工没有解决好医疗保险的接续问题。

(四)医疗保险信息建设的全市化没有解决。由于各地医疗保险政策不同，大多数以区县为单位统筹的医疗保险进行了与县内医疗机构进行了联网，但与市级医疗机构没有联网，不利于医疗费用的监管，也增大了县外医疗费用报销的工作量。

(五)医疗保险统筹区域过小，基金运行风险较大。

三、建议

(一)医疗保险报销水平提高需要小步进行。

(二)建议通过调整政策，减少个人账户的比例。

(三)对解体企业和以前破产企业未达退休年龄的职工的医疗保险问题作出明确处理办法。

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为进一步激发村干部的工作积极性，推进社会主义新农村建设、根据区委有关文件精神，经乡党委政府研究，决定在村干部参加城镇职工养老保险的基础上，将村干部纳入城镇职工基本医疗保险范围。具体实施意见如下:

一、实施对象和参保条件

实施对象为全乡各行政村党支部书记、村委会主任及按照乡规定职级数正式聘用、自愿参保的现职村脱产干部(不含因超龄而留用不聘人员)，同时必须符合下列三个条件:

1、男年龄在60周岁以下，女50周岁以下，即未达到国家规定的法定退休年龄;

2、用人单位已按规定参加城镇职工医疗保险;

3、应同时按规定参加其他各类社会保险。

二、缴费标准及管理办法

1、医疗保险费按照城镇职工医疗保险的缴费标准进行缴纳，分基本医疗保险费和大病救助金。

2、医疗保险费按照缴费基数的一定比例按月收缴，缴费基数与城镇职工基本养老保险缴费基数一致，保险费按缴费基数13%的比例缴纳，由乡、村、个人三级按比例共同承担，个人负担部分不低于2%。其中，村党支部书记、村主任的医疗保险费，乡、村各承担5.5%，个人负担2%，其他村干部的医疗保险费，乡、村各承担5%，个人负担3%。参保人员每人每月5元的大病救助金由行政村承担，同时失业、生育、工伤的保险费集体负担部分按乡、村各50%承担。。

3、参保人员以乡为单位，到所在地医疗保险管理部门办理参保手续，并与用人单位职工一样按规定缴纳城镇职工医疗保险费。

三、有关规定

1、行政村干部参加城镇职工医疗保险，实行履行义务与享有待遇相统一，在按规定缴纳保险费后的次月，开始享受城镇职工基本医疗保险待遇;因村干部个人原因造成中止缴费的，自中止缴费的次月停止享受城镇职工基本医疗保险待遇。中止缴费后重新缴费的，自中止缴费至重新缴费这段时间，不视作缴费年限。

2、参保人员正常离任后，尚未达到退休年龄的，可由本人按相关规定参保(农口人员应通过已参加医保的用人单位或以个体工商户身份参保)并缴纳基本医疗保险费和大病救助金，乡、村两级不再予以补贴。

3、参保人员因工作或生活需要调离本区的，其医疗保险关系可按规定转入新单位。医疗保险关系转移，不影响本人的缴费年限。

4、参保人员在办理退休时，可选择在退休后享受基本医疗保险待遇或住院医疗保险待遇。享受基本医疗待遇的，应同时具备下列条件:(1)按有关规定办理退休手续并按月享受养老待遇;(2)基本医疗保险累计缴费年限和实际缴费年限达到规定要求。

5、参保人员从参保之日起到法定退休年龄，基本医疗保险实际缴费年限已达到规定要求，但累计缴费年限未达到规定要求的，可按规定一次性全额补缴医疗保险费和大病救助金，以达到规定缴费年限。补缴费用乡、村不予补助。

6、参保人员到达规定退休年龄时，不具备办理退休和按月享受养老待遇条件的，或基本医疗保险缴费年限不符合规定条件，又不愿按规定补缴的，自次月起终止基本医疗保险关系。

7、对不符合参加城镇职工医疗保险条件或本人不愿参加的，以及参保后在法定退休年龄前自行中断保险的，在任职期间，可将同等情况下参加城镇职工医疗保险应给予的乡、村集体实际缴费部分，按参保人员同等比例发放给本人。

四、奖惩意见

1、参保人员被授予区级(指区委、区政府表彰的)以上荣誉称号的，其受表彰当年个人应缴医疗保险费由乡、村负担。

2、参保人员受党纪处分或违法犯罪的，视情节轻重，医疗保险集体缴纳部分不予补贴或减少补贴。具体是:

(1)受党内警告处分、党内严重警告处分或拘留以上行政处罚的，分别停止补贴1年、2年集体按比例应缴的医疗保险费，集体应缴部分由个人承担。

(2)受撤销党内职务及其以上处分以及被判刑或劳教的，停止缴纳医疗保险费集体缴费补贴。受撤销党内职务以上处分的，由个人全额续缴医疗保险费。被判刑或被劳教的，期间停止缴纳医疗保险费，待其刑满或劳教期满后，继续由个人全额缴纳。不愿续缴的，保留其个人账户，待其到达退休年龄时，一次性退还个人账户储存额。

五、其他

1、本通知未涉及的有关医疗保险政策问题，按《市城镇职工基本医疗保险规定»、《关于印发市区城镇职工基本医疗保险实施意见的通知»和相关配套文件执行。如遇政策变动，以上级有关文件为准。

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关键词 城镇职工 基本医疗保险 基金结余

一、引言

我国城镇职工基本医疗保险制度建立以来，随着城镇职工参保人数的不断增加，以及城镇职工基本医疗保险基金收入的不断增长，在城镇职工基本医疗保险的收支上出现了不均衡性，造成了城镇职工医疗保险基金结余以及基金累计结余规模不断增加，对于城镇职工基金医疗保险基金管理提出了新的更高要求。将城镇职工基本医疗保险基金结余控制在合理的水平，同时有力控制城镇职工基本医疗保险费用支付风险，保护城镇职工基本医疗保险参保职工权益，已经成为当前城镇职工基本医疗保险管理的重要内容，这对于促进城镇职工基本医疗保险管理工作水平也具有重要意义。

二、城镇职工基本医疗保险运行的基本原则

第一，城镇职工基本医疗保险要与经济社会发展相适应。城镇职工基本医疗保险顺利运作需要相应的财力支撑作为保障，最重要的两点要求就是城镇职工基本医疗保险的待遇水平应和职工负担适度。医疗保险待遇水平适度，要求必须实现医疗保险资源的最大化利用，并确保满足城镇职工医疗保险的实际需求。在负担方面，要求必须综合考虑城镇职工以及参保单位的经济承受能力，缴费必须保持适度水平。

第二，城镇职工基本医疗保险必须强制参加，同时遵循属地管理原则。为了确保能够为城镇职工提供基本的医疗保障，在城镇职工基本医疗保险管理上，需要强制参加，而且应该实行属地管理，在统筹范围内对于城镇职工基本医疗保险政策必须统一，对于医疗保险基金也要统一筹集、运作和管理。

第三，城镇职工基本医疗保险实行统账结合管理模式。当前我国城镇职工基本医疗保险实行的统账结合模式，城镇职工个人缴费全部都计入个人账户，单位缴纳费用部分计入个人账户，剩余部分计入统筹账户。在用途上，个人账户资金主要用于门诊医疗费用支出，而统筹账户则是用于城镇职工的住院费用支出。

三、城镇职工基本医疗保险基金结余产生原因分析

当前，在我国城镇职工基本医疗保险基金运作过程中，出现了两种现象，一种是城镇职工普遍反映存在看病难、看病贵的问题；另一种则是大量的城镇职工基本医疗保险基金结余，造成了城镇职工基本医疗保险基金沉淀，影响了资金使用价值。导致城镇职工基本医疗保险基金结余产生原因主要有以下几方面：

第一，城镇职工医疗保险基金运作模式造成的基金结余。现阶段在我国城镇职工基本医疗保险统账结合运作模式下，城镇职工基本医疗保险的个人账户基金主要用于职工个人门诊费用，而统筹账户则主要用于住院和大病费用。但是由于个人账户的适用范围相对较为狭窄，而个人账户在实际的运作过程中，受到使用条件的限制，造成了个人账户基金中容易出现沉淀的问题。

第二，城镇职工基本医疗保险支付管理严格造成的基金结余。在我国城镇职工基本医疗保险运作过程中，由于城镇职工基本医疗保险经办机构对医患双方的门诊和住院费用控制非常严格，特别是在支付程序、支付标准方面要求较为严格，在城镇职工基本医疗保险的报销比例结构、住院费用起伏线、大病医疗最高支付方面把关严格，造成了支付费用远远小于医疗费用收入，出现了大量的基金结余。

第三，城镇职工基本医疗保险的统筹层次不高造成的基金结余。当前，我国的城镇职工基本医疗保险基金统筹层次仍然相对较低，统筹层次不高导致了医疗保险基金在筹集、支付和异地结算等方面还存在着较多的问题，不仅直接增加了基金管理成本，同时降低了基金使用效率，在一定程度上推动了医疗保险基金结余问题。

四、实现城镇职工基本医疗保险基金结余合理化水平的措施

第一，逐步提高城镇职工基本医疗保险基金统筹层次。城镇职工基本医疗保险基金统筹层次不高，是造成基金结余的重要原因，而统筹层次不高的原因就在于不同区域间的经济发展水平存在较大差距。要解决这一问题，应该加快实现城镇职工医疗保险制度在更大范围内的跨区域衔接，尽可能地实现城镇职工基本医疗保险关系的转移接续和异地就医结算，促进医保基金统筹层次的提高，通过统筹层次的提高，避免由于基金碎片化的管理造成基金过度结余的问题，并借助于更大范围内的基金调剂管理，分散基金风险，进一步解决城镇职工基本医疗保险基金结构性失衡问题。

第二，实行城镇职工基本医疗保险基金总额控制管理。将城镇职工基本医疗保险基金结余控制在合理水平范围，可以探索加强城镇职工基本医疗保险基金的总额控制管理。实行总额控制管理，首先应该确保满足医疗保险基金安全运行、个人负担合理、定点医疗机构服务水平有所保障等基础条件上实施。在具体的措施上，首先，应该科学合理地进行预算的分配，对于经过批准的城镇职工基本医疗保险基金，在预留适当比例的风险准备金后，分配给各定点医疗机构。其次，注重加强对职工就医行为的管控，特别是加强医疗服务质量和医疗保险预警管理，控制重复诊疗、超量用药现象。最后，应该加强基金收支平衡管理，特别是通过预算、结算、清算等手段，提高城镇职工基本医疗保险基金管理水平。通过实施城镇职工基本医疗保险基金总额管理，既可以有效遏制过度医疗、医疗费用快速增长的问题，同时也能够有效提升医保基金的抗风险能力，并通过基金的规划管理，控制基金过度结余问题。

第三，适度扩大城镇职工医疗保险个人账户的适用范围。保持城镇职工基本医疗保险基金合理化水平，也应该提高个人账户适用范围，在根源上减少基金结余问题。首先，应该逐步探索城镇职工基本医疗保险个人账户基金近亲共享，可以探索用于职工本人和直系亲属，参保个人和家庭成员在定点医疗机构或者是医院的医疗费用均可用职工个人账户基金来付费，通过这种方式，进一步提高城镇职工个人账户基金使用效率，缓解城镇职工基本医疗保险基金个人账户资金沉淀问题。其次，可以探索不断扩大城镇职工医保个人账户使用范围，比如，可以探索允许参保人员个人账户可用于自主购买商业健康保险、补偿个人就医时支付的医疗费用支出等，提高基金使用效率。

第四，加强城镇职工基本医疗保险基金风险预警管理。保证城镇职工基本医疗保险基金结余处于合理水平，关键还应该在城镇职工基本医疗保险基金运行风险和运行效率之间实现平衡。这就要求在基金管理中，应该加强对城镇职工基本医疗保险基金收支、结余的分析，特别是建立基金当期结余绝对数、当期结余率、累计结余绝对数、累计结余率等指标评价体系，合理地调整城镇职工基本医疗保险的报销比例、人均缴费基数等，并制定城镇职工基本医疗保险基金保值增值措施，促进实现基金结余的合理化。

五、结语

实现城镇职工基本医疗保险基金管理结余水平的合理化，应该注重加强城镇职工基本医疗保险统筹层次，加强城镇职工基本医疗保险基金风险预警，探索实施医疗保险基金浮动费率，并逐步扩大医疗保险个人账户适用范围，确保城镇职工基本医疗保险基金结余维持在合理水平。

（作者单位为山东省烟台市长岛县社会保险服务中心）

参考文献

[1] 董黎明.城乡基本医疗保险基金收支平衡研究[J].现代经济探讨，2014（05）.

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一、城镇职工基本医疗保险中的道德风险

我国的医疗服务行业是一种公共性的服务行业，而且具有一定的专业性，这种专业性就直接导致了医疗行业在提供服务的时候，它的价格很可能会跟实际的需求水平有所偏差，医疗的费用可能会过快的增长，一个人健康与否，并不是说他没有疾病或者不受到任何伤害，健康还表现在一个人心理、生理以及幸福感上，因为疾病的风险是不确定的，而且医疗服务事业有具有非常高的专业性，所以就直接就形成了消费者和医疗服务机构之间的信息不平衡，医疗服务机构内部缺少合理的成本约束和鼓励机制，而且医疗服务机构本身也可能会产生诱导性的需求，没有办法有效的控制医疗费用的上涨。

建立医疗保险，就是为了要分散疾病带来的风险，但是，实际上，城镇职工基本医疗保险实施的过程中，确实是提高了人们对于医疗服务的需求，增加了医疗卫生资源的消耗，但是同时也造成了消费者道德风险上的意识，让人们在医疗服务上过度的消费，直接导致了社会费用的开支严重不合理。

在基本医疗保险中不管是医生、患者还是医疗保险的结构都有自己所要保持和维护的利益，在这种利益的驱使下，这三者之间逐渐的形成了一种非常微妙的关系，所以，同时也产生了道德的风险，在医疗保险的过程中，不管是作为患者还是医疗机构本身，看病的时候都不用自己去掏钱，费用的支付都是由第三方来完成，这样大大增加了医疗保险的道德风险的发生。

二、城镇职工医疗保险道德风险防范的方法

（一）合理分担医疗费用

对于医疗中所产生的费用应该要合理的进行分担，有效的控制和防范被保险人的过度消费，可以增加医疗费用的自负比例，被保险人自负的比例增加，他们在就医的时候就会慎重考虑。费用分担的形式主要分为三种，第一，免赔额，它是指医疗保险机构支付某—个数额以上的费用，低于这个固定的数额，患者将要自己对费用负责；共保比例就是说医疗保险机构只是按照一定的比例来对医疗费用进行承担，比例之外的部分还是要让患者来自负的，保单限额是指医疗保险机构设置了一个固定的数额，对于在限额之内所产生的医疗费用进行全额报销，如果费用在限额之上，则所有的费用由患者来自负。这三种医疗费用的分担方式，都可以适当的提高患者医疗费用自负的比例，更好的控制医疗费用的过度增长。

（二）合理的扩大拒保的范围

对拒保的范围进行扩大，就是把一些容易发生道德风险的疾病排出在医疗保险的承保项目之外，这个主要分为两种，一种就是在不同的病种之间，将道德风险发生频率比较高的病种直接排出在承保范围以外，比如说交通肇事或者违法犯罪等造成的伤病，还有一种就是针对同一种病来说，将那些费用开支比较高的或者说是道德风险难以控制的病种按照一定的时期来进行限制，避免保险资金的黑洞。

（三）控制患者合理就医

在我国，医疗卫生的改革比较晚，社区卫生保健机构还不能很好的发挥他们对于疾病的预防和保健功能，很多的患者无论大病小病都会直接选择去比较大一些的专科医院就医，这样直接导致了医疗卫生资源的不合理配置，为了更好的对患者向大医院就诊进行控制，这样就对医疗卫生的资源进行了合理的配置，避免了浪费，合理发挥了社区医疗服务机构的价值，并且还可以大大的降低医疗所产生的费用。

（四）建立医疗服务的信息系统

医疗保险机构对于医疗费用的审核现在都是通过对各个项目独立的审核来分析是不是符合保险的要求和数额，并不是将所有的费用联系到一起，对整个病例治疗的过程来进行合理化和必要性的分析，保险机构应该要对每一个患者的病例进行整个过程的全面系统的了解，通过了解来提高费用控制的能力，所以，利用现代化的信息技术，建立医疗服务的信息系统是非常有必要的。

（五）将“医”和“药”分开管理

我国目前以药养医的体制，直接导致了医生收受回扣现象的产生，应该要将医疗和药品进行分开管理，医疗的药房应该要独立管理，对药品进行零售，对医疗机构的药品可以进行统一的招标，然后进行采购，通过这样的分开管理，就可以大大的降低药品的价格，控制私下交易和回扣的产生。

三、结语

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关键词：城镇职工 医疗保险 个人账户 功能

由于种种因素的影响，我国城镇职工医疗保险个人账户在使用过程中出现了诸多问题，无法充分发挥其应有功能，甚至引发个人账户“存废”之争。在此形势下，研究城镇职工医疗保险个人账户功能及发展趋势具有重要的现实意义。

一、城镇职工医疗保险个人账户功能分析

（一）基本功能

一是约束功能。站在理论角度分析，个人账户一方面能约束个人不合理需求，另一方面还能约束对方不合理供给，从而合理控制整体医疗费用。二是积累功能。随着年龄增长，疾病发生率会不断提高。而个人账户经过多年累积后，账户资金会达到可观额度，能为有效应对老年医疗风险奠定基础。三是支付功能。在通道模式下，门诊费用、住院费用均由参保人个人账户资金支付。在板块式模式下，门诊费用由个人账户支付，起付标准下和个人自付的住院费，也可由个人账户支付。

（二）派生功能

一是激励作用。参保人劳动贡献越大、工资收入越高、缴纳费用越多，个人账户储存额就越高，进而激发参保人员努力工作。二是转移功能。个人账户携带功能会促进医保关系的转移，对维护参保人基本权益、保障医疗待遇、促进医保可持续发展有重要作用。三是竞争作用。在尚未彻底废除以药养医制度的前提下，参保人购药权能有效促进定点药店、医疗机构合理竞争，有效降低参保人负担。四是监督功能。参保人可以通过查询功能及时检查用人单位是否按时缴纳保险费用，有效监督用人单位的缴费行为，相应地减轻经办部门的稽核任务。

二、城镇职工医疗保险个人账户存在的主要问题

（一）管理混乱

个人账户一方面具有私有性，一方面具有社会性，双重性质很容易导致各地区个人账户管理混乱的问题。例如，部分地区站在社会性角度，制定了严格的账户管理方法；部分地区注重个人账户的私有性，主张个人自主支配。

（二）建立机会不均等

在职职工个人帐户记入金额以个人自己缴费的2%为主，退休人员从统筹基金中划入一定比例金额，长期以来不生病的人个人帐户出现较大结余，而生病的人个人帐户资金入不敷出。有钱的人不看病，没钱的人看不起病，个人帐户对支付门诊费用起不了什么作用，造成了事实上的不均等，更加重了职工对医保制度的不理解。

（三）难以发挥积累作用

从理论上讲，个人账户积累功能要优于个人储蓄功能，且经过多年积累后，个人账户资金数目比较可观。但我国社保部的统计数据显示，2008年个人账户平均累积余额为571元，2009年为635元，2010年为730元，2011年为858元，2012年为1018元。累积余额虽然稳步上涨，但额度相当有限，一次住院就可能消费掉所有积累。

三、城镇职工医疗保险个人账户发展趋势

（一）改进积累功能

首先，一方面扩大个人帐户资金统筹功能，另一方面从国家层面出台制定医保个人帐户管理措施，最大限度促使参保人合理开支，降低浪费。

其次，科学处理积累与支付之间的关系。不同地区可结合实际情况，在不同程度上限定个人账户资金。例如：规定40岁之前不能使用个人账户资金；可将个人账户分为支付账户与累积账户，规定积累账户金额必须用于退休之后的医疗缴费；设定最低积累额度，若个人账户金额低于这一规定，则不可使用。

（二）完善支付功能

在制度层面，彻底打破传统帐户支付段与自付段之间的界限，将个人支付费用与自付费用相融合；进一步探索完善职工医保个人帐户支付功能，提高保障能力；也可探索建立补充医疗保险、长期照护保险等，用于解决参保人基本医保报销范围之外的费用负担；完善支付功能，更好地展示了个人账户“私有制”属性，进而充分发挥其支付功能。

（三）开发互济功能

开发互济功能是个人账户去留的关键所在。在新形势下，可通过以下方面开发互济功能：家庭转移支付。个人账户余额可用于支付参保人本人及其他家庭成员在内的符合规定的医疗费用；购买商业保险。我国保险机构可积极出台针对自付费的保险产品，由相关部门在征得参保人同意后办理补充保险；设置门诊统筹资金。建立门诊统筹制度，是优化资源配置，提高医保水平，切实解决人们看病难、看病贵问题的关键。为了在不增加参保人、用人单位负担的基础上设置统筹资金，可将部分个人账户资金划分为门诊统筹基金，该方案具有一定的可行性，若参保人个人账户没有余额，可通过缴费方式完成；取消退休群体个人账户。这一制度实施后，可由统筹基金按人头付费方式，积极委托相应服务机构为退休人群提供老年护理、疾病预防、门诊等医疗服务。

四、结束语

综上所述，本文从城镇职工医疗保险个人账户功能、个人账户存在的主要问题入手分析，从改进积累功能、完善支付功能、开发互济功能等方面，详细论述了城镇职工医疗保险个人账户的发展趋势，旨在促进医保事业健康持续发展。

参考文献：

[1]史天元.试论城镇职工基本医疗保险个人帐户基金的发展方向[J].青年与社会， 2014（6）