城镇居民基本医疗保险范文

导语：如何才能写好一篇城镇居民基本医疗保险，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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第一条为建立多层次社会医疗保障体系，保障居民的基本医疗需求，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔**7〕20号）和省人民政府《关于开展城镇居民基本医疗保险工作的意见》（皖政〔**7〕85号）等文件精神，结合本市实际，制定本规定。

第二条本市市区未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的在校学生、未成年人和其他非从业城镇居民（以下简称“城镇居民”），都可依据本规定参加城镇居民基本医疗保险。

第三条城镇居民基本医疗保险坚持下列原则：一是属地管理原则；二是大病统筹原则；三是权利与义务相对应原则；四是个人缴费、政府补助相结合原则。

第四条市劳动保障部门主管城镇居民基本医疗保险工作，并负责组织实施。市医疗保险基金管理中心为城镇居民基本医疗保险经办机构，负责城镇居民基本医疗保险日常工作。

各区人民政府负责辖区内城镇居民基本医疗保险工作。区劳动保障部门负责指导居民委员会开展参保登记等工作。

市教育部门负责协助组织中小学校做好在校学生的参保工作。

市卫生部门应加强对医疗机构的监管，并配合做好定点医疗机构管理工作。

市财政部门应加强基本医疗保险基金的监督和管理，确保资金按时到位。

市地税部门负责城镇居民基本医疗保险费征缴工作。

第二章基金筹集及参保办理

第五条城镇居民基本医疗保险基金包括：

（一）参保居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）政府补助的资金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道筹集的资金。

第六条城镇居民基本医疗保险费的筹集标准为：

（一）在校学生、未成年人：120元／人•年。

（二）其他非从业城镇居民：270元／人•年。

第七条城镇居民基本医疗保险费实行个人缴纳和政府补助相结合的方式，根据对象的不同采取不同的标准，具体标准见《**市城镇居民基本医疗保险费用个人缴纳和政府补助一览表》(附件1)。

第八条参保对象中的低保人员由市民政部门负责认定；重残人员由市残疾人联合会负责认定；低收入家庭中60周岁以上老年人的具体界定标准由市民政部门会同财政、劳动保障部门制定，由民政部门负责认定。

其中，A、B类低保人员、重残人员和低收入家庭中60周岁以上老年人，统称为“城市困难人员”。

第九条在校学生由所在学校组织办理参保缴费等手续；未成年人、其他非从业城镇居民到其居住地或户口所在地的社区居民委员会办理参保缴费等手续。

第十条城镇居民办理参保手续时应根据需要提供户口簿、身份证、学生证、低保金领取证、残疾人证等相关材料。

第十一条城镇居民参保缴费受理截止日期为当年的9月10日。

第十二条政府补助资金由市财政部门负责在每年的12月31日以前划拨到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第三章医疗保险待遇

第十三条参保居民基本医疗保险不设立个人账户。城镇居民按时足额缴纳基本医疗保险费后，于当年10月1日至次年9月30日期间（保险年度），享受本规定的医疗保险待遇。

第十四条基本医疗保险基金的支付范围（包括药品目录、诊疗范围等）与城镇职工基本医疗保险规定相同。

第十五条基本医疗保险基金保险年度最高支付限额为：

（一）在校学生、未成年人：20万元；

（二）城市困难人员：15万元；

（三）其他城镇居民：10万元。

第十六条参保居民住院发生的、符合基本医疗保险基金支付规定的、起付标准以上的医疗费用，根据人员类别、就诊医疗机构等级等因素，由基本医疗保险基金和个人按规定的比例分担，具体见《**市城镇居民基本医疗保险待遇一览表》(附件2)。

基本医疗保险基金支付最低不少于参保居民住院发生所有费用的30％。

第十七条参保居民患有《**市城镇居民基本医疗保险慢性病目录和待遇一览表》(附件3)所列慢性病的，其年度内发生的、符合规定的门诊医疗费用，可以享受医疗保险基金门诊补助待遇。患有上述慢性病的参保人员，在参保登记时可一并领取并如实填写《慢性病就诊卡申请表》，同时提供本人真实有效的病历、化验及检查报告单等，经市医疗保险专家委员会确认后，由市医疗保险经办机构发放《慢性病就诊卡》。参保居民自领取《慢性病就诊卡》之日起，凭《慢性病就诊卡》享受规定的门诊补助待遇。

第十八条慢性病门诊的年起付标准、门诊补助的比例、年补助限额详见《**市城镇居民基本医疗保险慢性病目录和待遇一览表》。

第十九条持《慢性病就诊卡》的参保居民，每年可选择一家经批准的定点医院或社区定点医疗机构为自己的慢性病定点诊疗机构，其在定点机构发生的符合规定的医疗费用，按规定进行门诊补助。

第二十条慢性病门诊补助药品范围，由市劳动保障部门在征求医疗专家意见的基础上另行制定并公布。

第二十一条参保的在校学生发生意外伤害，住院和门诊医疗费用均纳入医疗保险基金支付范围。其中符合规定的门诊医疗费用80元以上部分，意外伤害在校期间发生的，基本医疗保险基金按100％的比例支付，意外伤害非在校期间发生的，基本医疗保险基金按75％的比例支付。门诊一个年度内基金的最高支付限额为**0元。

未成年人、其他非从业参保居民非他人原因意外伤害发生的住院医疗费用，纳入基本医疗保险基金支付范围。

第二十二条参保居民因犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、医疗事故、交通事故等发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

参保居民未经批准（急诊除外）在非定点医疗机构发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第二十三条保险年度内，在校学生、未成年人因病或非他人原因意外伤害亡故的，基本医疗保险基金将向法定受益人一次性支付抚恤金：首年参保支付抚恤金**0元；以后连续参保每增加一年，抚恤金增加**0元，最高不超过10000元。

第二十四条城镇居民连续参保满3年的，基本医疗保险基金支付比例（包括住院、慢性病门诊）增加3个百分点。以后连续参保每增加一年，基金支付比例增加一个百分点，但最高不超过7个百分点。

**7年参保居民的**7年度参保年限连续计算。

第二十五条城镇居民基本医疗保险基金当年如有节余，将视节余情况，对参保人员当年个人负担医疗费用较重的，再给予一定补偿。市劳动保障部门会同财政部门提出意见，报市政府批准后向社会公布。

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第四章医疗保险管理

第二十六条参保人员在本市定点医疗机构发生的医疗费用，本人支付的部分，由参保人员与医疗机构直接按规定结算；基本医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构与市基本医疗保险经办机构按月按规定结算。

第二十七条参保人员经批准在非定点医疗机构发生的医疗费用，由参保人员凭有效发票、费用清单、出院小结、批准件等到市医疗保险经办机构按规定进行结算。

第二十八条城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，单独列账管理，专项用于城镇居民基本医疗保险。

经办城镇居民基本医疗保险所需各项经费不得从基金中提取，由市、区财政根据规定另行安排。

第二十九条城镇居民基本医疗保险经办机构应按照社会保险基金管理的有关规定，建立健全财务制度、内部管理制度，加强基金的规范管理，并接受市审计、财政、劳动保障等部门的监督检查。

第五章法律责任

第三十条参保人员、定点医疗机构采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的，除由医疗保险经办机构追回所发生的相应费用外，是参保人员的，暂停下一次享受城镇居民基本医疗保险待遇资格，发生的医疗费用由本人承担；是定点医疗机构的，将视情节轻重给予通报批评、取消定点资格等处理。

第三十一条城镇居民基本医疗保险经办机构工作人员，在工作中、、索贿受贿，以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的，由城镇居民医疗保险经办机构追回损失；市劳动保障部门对直接负责的主管人员和直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六章附则

第三十二条**8年为我市城镇居民参保缴费的“基准年度”。**8年以后新增的城镇居民（含新出生的婴儿），以成为城镇居民的下一年度为其参保缴费的“基准年度”。断保后又参保的，以断保年度为其参保缴费的“基准年度”。

超过“基准年度”参保的，必须从“基准年度”起补齐缴纳医疗保险费的个人缴纳部分，且补缴期间的医疗费完全自理。

第三十三条城镇居民基本医疗保险个人缴费、政府补助标准以及基本医疗保险待遇，随着社会经济发展水平和居民医疗保险基金运行状况，可做相应调整。调整方案由市劳动保障部门会同财政部门提出，报市人民政府批准后实施。

第三十四条在确保参保者权益的基础上，城镇居民基本医疗保险经办机构可以借助商业保险社会化管理平台，根据有关规定，探索保险机构参与城镇居民社会医疗保险管理，合理分散风险。

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一、指导思想和基本原则

建立城镇居民基本医疗保险制度的指导思想是：按照构建社会主义和谐社会的总体要求，坚持以人为本，完善社会保障体系，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗制度，不断扩大医疗保险覆盖面，让更多城镇居民能够享有基本医疗保障。

建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原则是：根据本区经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资标准和医疗保障水平；坚持以大病统筹为主，重点解决住院和门诊大病医疗费用；以家庭为单位参保，实行个人缴费和财政补助相结合；医疗保险基金以收定支，收支基本平衡。

二、城镇居民基本医疗保险参保对象

宿豫城区范围内，具有城镇户口的居民（含少年儿童和中小学生），未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的人员，属于本办法城镇居民基本医疗保险对象。

其他乡镇（社区）的城镇居民，应参加新型农村合作医疗。

三、城镇居民基本医疗保险缴费标准和办法

（一）缴费标准：城镇居民基本医疗保险费按每人每年150元标准筹集，具体按以下标准缴费：

1．少年儿童、中小学生（18周岁以下）、城市低保人员、四级以上的残疾人员，个人每年负担30元，财政补助120元。

2．老年居民（男60周岁以上、女55周岁以上），个人每年负担60元，财政补助90元。

3．劳动适龄人口（男18—60周岁、女18—55周岁）城镇居民，个人每年负担120元，财政补助30元。

（二）缴费办法：参加基本医疗保险的城镇居民在每年3月底之前（2007年度医疗保险费自参保之日起缴纳），以家庭为单位一次性缴纳当年的医疗保险费，到医疗保险经办机构办理缴费手续。

四、城镇居民基本医疗保险待遇标准

城镇居民基本医疗保险待遇按自然年度计算，即每年1月1日—12月31日为1个结算年度。

1．报销门诊医药费，标准为每人每年50元，包干使用、超支自理，节余部分转下年度使用，实行个人帐户管理。

2．报销住院医疗费，区内定点医院住院医疗费起付线500元，区外市内定点医院住院医疗费起付线800元，市外定点医院住院医疗费起付线1000元。起付线以上住院医疗费分段计算，累计按比例报销。

区内定点医院住院费报销比例标准为：起付线以上—5000元，报销50%；5001元—10000元，报销55%；10001元—30000元，报销60%；30000元以上，报销70%。

区外市内定点医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低10个百分点；市外医院住院费报销比例，在上述标准基础上降低20个百分点。

城镇居民每人每年住院医疗费报销最高限额为4万元。

3．参加基本医疗保险的城镇居民，因工伤、生育、交通事故和其它意外伤害等所发生的医疗费用，医疗保险不予报销。

五、城镇居民基本医疗保险就医管理和医疗费结算报销办法

1．门诊医疗，由本人自选医院门诊医疗。门诊费用由个人垫付，就医后持门诊费发票和医疗保险证到医保经办机构一次性从个人帐户中报销。

2．住院医疗，实行定点医院住院医疗。患病需住院治疗的，由定点医院检查诊断并提出“住院报告”，经医疗保险经办机构办理登记批准手续后住院（因急病住院的，应在住院后次日起3日内补办登记批准手续）。宿豫区内定点医院为：宿迁市中医院、珠江医院、工人医院。区外定点医院为：市人民医院、省人民医院。住院医疗费用由个人垫付，出院后次日起10个工作日内持“住院费发票、出院记录、医疗费清单、医嘱复印件”等手续到医疗保险经办机构结算报销。未经医保经办机构办理登记批准手续住院的，住院医疗费不予报销。

3．住院医疗费结算报销办法：住院医疗费结算报销按照“城镇职工基本医疗保险药品目录”和“城镇职工基本医疗保险管理办法”规定执行，超出“目录”和“办法”规定范围的药品、检查和治疗项目费用不予报销。使用医疗保险药品目录中“乙类”药品的费用，报销比例在上述标准基础上降低10个百分点。

4．肝肾移植后抗排斥治疗和血透两种大病门诊，参照住院医疗待遇标准和管理办法执行。

六、城镇居民参加基本医疗保险时间和参保手续。

1．参保时间：2007年7月1日—2007年12月31日为城镇居民统一办理参加基本医疗保险手续过渡时间，在过渡时间内办理参保手续，并按规定标准缴纳医疗保险费，从缴费之日起一个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇。超过过渡时间参保的，即2007年12月31日以后（新生儿除外）办理参保手续的，按规定标准缴纳医疗保险费，自缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇，6个月内所发生的医疗费用，不予报销；已参加基本医疗保险的城镇居民，中途中断缴费后，再次接续缴费参保的，以前参保的费用不累计、不结转，自接续缴费之日起6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。

2．参保手续：以家庭为参保单位，持户口薄、身份证、以及其它有效证件到医疗保险经办机构办理登记、领证、缴费等参保手续。

七、城镇居民基本医疗保险基金的征收和使用管理

1．城镇居民基本医疗保险基金，由劳动保障部门负责收缴，财政部门统一管理和监督使用，实行收支两条线管理，财政专户储存，专款专用。医疗保险经办机构按月向财政部门申请拨付医疗保险费，并按月向财政部门上报城镇居民基本医疗保险经费使用报表。当年基金结余转下年使用，当年基金缺口由财政垫支。劳动保障、财政、审计等部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金的管理和监督。

2．劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险组织管理工作，区医疗保险经办机构承担城镇居民基本医疗保险具体业务工作，所需办公业务经费列入区由财政预算。

3．卫生部门负责城镇居民基本医疗保险就医管理工作，加强定点医院管理，提高服务质量，规范医疗服务价格，降低医疗费用，保障城镇居民安全、方便就医。

4．社区设立城镇居民基本医疗保险办事机构，主要负责做好城镇居民参加基本医疗保险政策宣传、参保动员、审核登记以及其他相关的管理工作。

5．城镇居民基本医疗保险其他管理事项，参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

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广州市城镇居民基本医疗保险实施细则完整版根据《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》(穗府办[20xx]22号，以下简称《试行办法》)，制定本实施细则。

一、参保登记与缴费

(一)参保登记业务的办理

各区劳动保障、民政、残联及教育等部门，根据居民居住分布情况，在本辖区内的每个街道(镇)劳动保障服务中心、民政办公室、残联部门、托幼机构及学校等机构设立参保登记点。本市医疗保险统筹区域内(包括越秀区、海珠区、荔湾区、天河区、白云区、黄埔区、南沙区、萝岗区行政辖区)的城镇居民(下简称居民)分别按以下方式办理参保登记手续：

本市城镇户籍的未成年人(指当年6月1日前未满18周岁的居民)、非从业居民、老年居民由本人或人自主选择到本市任何一个街道(镇)劳动保障服务中心办理参保登记手续;

本市各类学校正式学籍的在校学生、入托幼机构的本市城镇户籍未成年人分别由所在学校、托幼机构统一办理参保登记手续;

在上述居民中，本市最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、社会福利机构收容的政府供养人员到所属街道(镇)社会事务(民政)办公室办理参保登记手续。

本市重度残疾人员到所属街道(镇)残联部门办理参保登记手续。

(二)参保登记资料

1、参保居民填写《广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表》，凭以下资料办理参保登记：

(1)非从业居民、老年居民及各类高等学校、中等职业技术学校和技工学校全日制就读的学生，应当提供户口簿和身份证原件、复印件(户口簿的复印件包括户主名字的首页及参保人当页，下同);

(2)未成年人、中小学校全日制就读的学生应当提供户口簿原件、复印件，其中出生后三个月内的新生儿应当同时提供《出生证》原件、复印件;

(3)外国籍学生，申请参保时应当提供护照原件、复印件;

2、参保人如选择委托银行划账方式缴纳居民医疗保险费，需提供指定银行存折与复印件、存折户主身份证原件与复印件，按规定格式填写并签署《委托银行自动转账付款缴纳社会保险费授权书》。未办理委托银行自动转账付款手续的参保登记人员，自行前往市地税部门委托代征银行网点缴费。

3、以下居民除提供上述资料外，还需提供相应资料：

(1)低收入困难家庭人员，需提供《广州市低收入困难家庭证》;

(2)城市最低生活保障对象人员，需提供《广州市城镇居民最低生活保障金领取证》;

(3)农村最低生活保障对象人员，需提供《广州市农村居民最低生活保障金领取证》;

(4)重度残疾的人员，需提供《残疾人证》。

(三)居民个人信息的采集及审核

各街道(镇)劳动保障服务中心负责未成年人、非从业居民、老年居民，托幼机构负责其入托儿童，学校负责其在校学生个人参保信息的采集和核对，并每周将参保登记资料送所在区社会保险基金管理中心审核;区社会保险基金管理中心在收到资料的10个工作日内审核并打印《广州市城镇居民基本医保个人征缴核定单》(以下简称《核定单》)，再由上述参保登记机构分发给其参保人员。

各街道(镇)民政部门负责其登记的参保人个人信息的采集、核对和初审，于每月20日前提交区民政局复审;各区民政局每月23日前将审核参保人个人资助资格结果送所在区社会保险基金管理中心;区社会保险基金管理中心在收到资料的10个工作日内审核并打印《核定单》，再由各街道(镇)民政部门分发《核定单》给其参保人员。

各街道(镇)残联部门负责重度残疾人员的参保信息采集和核对，初审参保人个人资助资格后，每月15日前提交区残联部门复审;区残联部门每月20日前复审并汇总后提交给区民政局，各区民政局每月23日前将审核参保人个人资助资格结果送所在区社会保险基金管理中心;区社会保险基金管理中心在收到资料的10个工作日内审核并打印《核定单》，再由各街道(镇)残联部门分发《核定单》给其参保人员。

对于不予受理参保登记和审核未通过的参保人，各参保登记部门出具不予参加居民医疗保险告知书。

省、市、区公费医疗管理部门负责管理的家属统筹医疗的居民暂不参保。

每月最后2个工作日各参保登记机构暂停受理参保登记业务。

(四)保险年度的起止时间

居民基本医疗保险费按年度征缴。以当年7月1日至次年的6月30日为一个保险年度。

居民参保登记后建立医疗保险关系，在本保险年度内有效。

(五)保险费的征收

居民基本医疗保险费由地税部门委托银行负责代征。具体代征业务由地税部门与银行签订代征协议予以明确。

(六)缴费办法与缴费期限

已参保登记的居民凭《核定单》在规定期限内到地税部门委托的代征单位进行缴费。其中，首次参保的居民于参保登记次月3-23日缴费，新年度连续参保的居民于每年6月3-23日缴费。

由社会医疗救助金资助缴费的人员，以市民政局对资助对象及社会医疗救助金应资助金额的审核确认作为参保缴费。

(七)居民基本医疗保险费的归集

地税部门征收的居民基本医疗保险费，当月足额划解到居民基本医疗保险基金财政专户，并与市社会保险基金管理中心(以下简称市基金中心)、市医疗保险服务管理中心(以下简称市医保中心)、市财政局定期对账。

市基金中心在每月10日前将社会医疗救助金资助数据报表送市民政局，市民政局审核确认后在当月20日前送市医保中心。

市基金中心核定各级政府对个人缴费已到账的参保人和社会医疗救助金资助对象的政府应资助金额，送市医保中心。市医保中心按月汇总各级政府应资助金额及社会医疗救助金应资助金额，向市财政局申请拨款，按年度清算。

市财政局将各级政府和社会医疗救助金的应资助资金统一划入居民基本医疗保险基金财政专户。市民政局、市医保中心及市财政局定期对账。

二、参保变动、资料变更

(八)续保手续

已参加居民医疗保险的人员，新年度续保不需重新办理参保登记手续，按规定缴纳城镇居民基本医疗保险费后，其居民医疗保险待遇自动延续。

(九)停保手续

需要停止居民医疗保险关系的，须由参保人(监护人)填写《城镇居民基本医疗保险停保登记表》，于当年5月底前向所属参保登记部门办理停保手续。

参保人未在当年5月底前申报停保，而新年度又没有缴费的将在新年度结束后自动停保。

(十)资料变更的办理

参保人姓名、身份证号码、户口关系、个人身份等基本资料需要变更的，需填写《广州市城镇居民基本医疗保险个人资料变更表》，并回原参保登记部门办理变更手续。

入托儿童、在校学生等参保人离园、毕业、转学、新年入学等情况，在新年度继续参加居民医疗保险，基本资料需要变更的，由托幼机构或学校到所在区社会保险基金中心办理变更手续。

三、 保险凭证管理

(十一)社会医疗保险卡的管理

广州市城镇居民医疗保险卡(以下简称居民医保卡)作为参保人员就医和办理医保有关业务的凭证，由市医保中心统一管理。居民医保卡参照广州市城镇职工医保卡的制发方式办理。

居民医保卡兼具普通储蓄卡金融功能。

街道(镇)劳动保障服务机构、托幼机构、学校、区民政部门、区残联在为参保人办理首次参保登记的次月19日后，持有关资料到申办地所在区的医疗保险经办机构领取居民医保卡，并于月底前将医保卡分发给当月已缴费的参保人。

(十二)社会医疗保险卡的使用

居民医保卡只限参保人本人使用，不得转借他人，违规使用产生的医疗费用，经查核后由参保人本人承担。

居民医保卡遗失或重制期间，以挂失证明或重制卡回执替代居民医保卡。

(十三)保险凭证的效用

参保人员到定点医疗机构就医，须出示有效的医疗保险凭证和有效身份证件;在其出示有效的医疗保险凭证前，就医所发生的医疗费用全部由参保人员自行承担。

参保人急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示医疗保险凭证的，其亲属应当在其入院三个工作日内补办示证手续。

参保人员因符合计划生育政策规定的生育及终止妊娠办理住院登记时，须同时出示计生部门审批的有效证件原件。

四、就医管理

(十四)《居民医保门诊病历》和《异地就医记录册》的管理与使用

市医保中心统一印制《广州市社会医疗保险门诊病历》(简称《居民医保门诊病历》)和《广州市社会医疗保险异地就医记录册》(简称《异地就医记录册》)，参保人在本市定点医疗机构就医时，按物价部门规定的价格购买并自行保管。具体使用办法由市医保中心另行规定。

(十五)住院、门诊特定项目和指定慢性病门诊的就医管理

居民医疗保险参保人员在本市定点医疗机构住院、门诊特定项目和指定慢性病治疗的就医管理，按照我市职工医疗保险制度有关规定执行。

(十六)普通门(急)诊就医管理

普通门(急)诊是指门诊特定项目及指定慢性病门诊以外的门(急)诊就医。

在能够使用本市医保信息系统进行门(急)诊费用记账的社会保险定点医疗机构中，在校学生、未成年人选择一家社区卫生服务机构(二、三级医疗机构设置在本部的社区医疗机构除外，下同)或所在学校的医疗机构和一家其他医疗机构，老年居民选择一家社区卫生服务机构，作为其门(急)诊就医的选定医疗机构。

在校学生、未成年人到指定的医院进行相应专科疾病门(急)诊治疗，可享受规定的待遇。具体指定医院及专科由市医保中心另行公布。

每一社保年度内，参保人在拟选定医疗机构首次进行普通门(急)诊就医时办理确认选定医疗机构手续。参保人或其监护人填写《居民医保门诊病历》内的《普通门(急)诊选定医疗机构登记表》，并粘贴近期正面免冠一寸彩色照片;医疗机构核对参保人资料后，在照片边角处贴上专用标签;参保人当次就诊记帐结算后即确认该就诊医疗机构为其当年度选定医疗机构。

确认选定医疗机构后，当年度内不予变更。但参保人有户口迁移或因定点医疗机构资格变化，以及未成年人和在校学生转学升学等特定情况的，可以到市医保中心各办事处办理变更选定医疗机构手续。

(十七)异地就医管理

1、参保人以下异地就医情形，可按《试行办法》规定享受相应的居民基本医疗保险待遇：

(1)在境内同一异地居住半年以上、已办理了长期异地就医手续的参保人员，在异地选定医疗机构住院、门诊特定项目及进行指定慢性病治疗的;

(2)经审批同意转诊到市外公立医疗机构住院的;

(3)异地急诊住院或急诊留观的;

(4)在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或外地实习期间在当地公立医疗机构住院、门诊特定项目及指定慢性病治疗或急诊的。

不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。

2、居民医疗保险异地就医的管理， 参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

对于在境内同一异地居住半年以上的参保人员，按长期异地就医管理，应当办理长期异地就医手续，使用《异地就医记录册》，规范异地就医信息记录。

其他情形异地就医的，按临时异地就医管理。

五、居民医疗保险待遇

(十八)待遇范围与标准

居民医疗保险待遇范围与标准，按照《试行办法》有关规定执行。

老年居民参保人在其选定医疗机构门(急)诊就医所发生的基本医疗药费，按50%记账报销;

在校学生和未成年人，在其选定的社区医疗机构或所在学校医疗机构就医发生的普通门(急)诊基本医疗药费，按70%记账报销，在其选定的其他医疗机构、指定医院及专科就医发生的普通门(急)诊基本医疗药费，按40%记账报销;

参保人按规定就医发生的普通门(急)诊医疗费用，属于应由个人支付的，由参保病人直接向定点医疗机构结算支付;属于应由居民医疗保险基金支付的，由定点医疗机构先予记账再按月向市医保中心申报结算。

参保人在非选定医疗机构或非指定医院及专科就医发生的普通门(急)诊医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。但是，在校学生寒暑假期间，或因病休学、外地实习等期间，在异地公立医疗机构急诊就医发生的门诊基本医疗药费，由居民医疗保险基金按照40%的支付比例办理零星报销。

(十九)跨险种的待遇衔接

城镇居民在参加居民医疗保险期间，转为参加城镇灵活就业人员医疗保险的，在已缴费的居民医保年度内，处于灵活就业人员医疗保险等待期的月份，可继续享受居民医保待遇。

(二十)年度最高支付限额的累计

在一个社保年度内，居民随身份转换改变社会医疗保险参保险种的，按参加不同险种期间发生的医疗费用分别累计， 并分别计算年度最高支付限额。

(二十一)缴费年限

城镇居民参加居民医疗保险的参保缴费年限，不累计为参加本市职工基本医疗保险的参保缴费年限。

六、基金支付

(二十二)基金支付范围与标准

居民医疗保险基金支付参保人医疗费用的范围，按照本市城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的有关规定执行。

符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照本市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围及《试行办法》规定的标准执行。

(二十三)基金不予支付的情形

有以下情形之一的，其有关医疗费用，居民医疗保险基金不予支付：

1、未经核准，在广州市社会保险定点医疗机构以外的医疗机构就医的;

2、自杀、自残的(精神病除外);

3、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;

4、明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的医疗费用;

5、在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的;

6、国家、省、市规定的不予支付的其他情形。

七、定点医疗机构管理与医疗费用结算

(二十四)定点医疗机构管理

居民医疗保险的定点医疗机构管理，按照本市城镇职工基本医疗保险制度的有关规定执行，市医保中心与各定点医疗机构签订补充协议。

(二十五)医疗费用结算

参保人住院、门诊特定项目和指定慢性病治疗发生的基本医疗费用，按本市城镇职工基本医疗保险相应的结算方式结算。

在校学生及未成年人等参保人按规定在本市定点医疗机构住院发生的基本医疗费用，按服务项目方式结算。

在校学生、未成年人及老年居民按规定就医发生的普通门(急)诊药费，属于医保基金支付的，医院先予记账，由市医保中心与定点医疗机构按服务项目、年人均限额或月次均限额等方式结算。具体方法在医疗服务协议中确定。

(二十六)居民医疗保险待遇追溯

居民医疗保险待遇追溯的范围：

新生儿在出生后3个月内(含3个月)参保并缴纳了出生当年度居民医疗保险费的，从出生时至缴费当月就医发生的基本医疗费用;

在校学生在当年10月31日前参保缴费的，从当年7月1日起至缴费当月就医发生的基本医疗费用;

在《试行办法》实施后3个月内(20xx年8月23日前)参保缴费的，从当年7月1日至缴费当月就医发生的基本医疗费用。

居民医疗保险待遇追溯的结算方式：

1、住院医疗待遇追溯采用病人先交押金，医院延迟结算的方式操作。

从20xx年7月1日开始，定点医疗机构为已参加或准备参加居民医疗保险但尚未能享受待遇的本市户籍住院病人办理出院结账时，经与参保病人协商后可收取与本次住院医疗费等额的押金。

待出院病人能享受居民医保待遇后，自20xx年8月1日起，凭居民医保卡、有效身份证件、押金收据、出院证明到原住院医疗机构申办医疗费记账结算。

定点医疗机构在医保信息系统上查询确认参保人身份待遇后，为其补办入院登记和出院结算手续并即时退回与应记账医疗费等额的押金。

2、急诊留观和在审批有效期内的其他门诊特定项目、指定慢性病的医疗待遇追溯，按住院医疗待遇追溯方式处理。

3、普通门(急)诊医疗待遇追溯按由选定医疗机构代办零星报销方式办理。

自20xx年10月31日起，选定医疗机构开始受理参保人在待遇追溯期内在本医疗机构发生的门(急)诊基本医疗药费零星报销申请。

选定医疗机构代办门(急)诊医疗费零星报销的步骤如下：

(1)参保人到原发生医疗费用的选定医疗机构填写《广州市城镇居民医疗保险门(急)诊医疗费用医保待遇追溯申请单》(以下简称《申请单》)，并出示居民医保卡、有效身份证件和《医保门诊病历》，同时提交居民医保卡正反面复印件、医疗费收据(发票)原件、医疗费用明细。

选定医疗机构当即对资料进行审核、确认，并在《申请单》上盖章，将回执交参保人。

(2)选定医疗机构按月汇总居民门(急)诊待遇追溯的零报申请资料，填报《广州市城镇居民医疗保险选定医疗机构门(急)诊医疗费用追溯申报汇总表》(以下简称《申报表》)。

选定医疗机构每月将参保人提交的零报申请资料和《申请单》送市医保中心办事处，集中办理门(急)诊医疗费用零星报销。

(3)市医保中心受理、审核居民门(急)诊待遇追溯的零报申请资料后，直接将属于居民医保基金支付的费用划拨到参保人居民医保卡的银行个人结算帐户。

(二十七)跨社保年度结算

跨社保年度连续住院、门诊特定项目治疗，须按社保年度办理分段结算，其发生的医疗费用按社保年度分别累计，只计付一次住院起付标准。

(二十八)跨险种结算

参保人在住院期间发生医疗保险险种待遇变更的(如居民医保转为职工医保，或职工医保转为居民医保的)，须办理分段结算，医疗待遇标准按办理结算时应享受的有关标准计算，只计付一次住院起付标准。

八、医疗费零星报销

(二十九)零星报销医疗费用的范围

以下费用属于零星报销医疗费用的范围：

1、经核准，参保人员确因患病急诊或抢救，以及病情特殊需要，在非本市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的符合规定的医疗费用;

2、因客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能补录系统结算的、已由参保人垫付的基本医疗费用;

3、居民医疗保险待遇追溯范围内由定点医疗机构代办零星报销的普通门(急)诊基本医疗药费;

4、符合本细则第(十七)条规定的异地就医范围的基本医疗费用。

(三十)零星报销方式

参保人应当自医疗费用结算之日起计算，在3个月内携带以下资料，向市医保中心申请零星报销。

1、居民医保卡原件及正反面复印件;

2、医疗费用开支明细清单(或医疗机构证明的手工记录清单);

3、财税部门印制的医疗收费收据或发票;

4、《医保门诊病历》或《异地就医记录册》及其他资料。

在资料齐全的情况下，市医保中心于40个工作日内完成审核、结算并将属于居民医保基金支付的费用划拨到参保人居民医保卡的银行个人结算帐户;属于疑难案例或需现场核查等特殊情况的，不超过90个工作日完成审核、结算。

市医保中心确认资料不全时，应一次性告知补齐缺失资料;经审核后作出不予支付结论的，应在40个工作日内告知参保人。

九、其他

(三十一)社会医疗救助管理

由民政部门确认的困难居民，享受居民医疗保险待遇后，根据有关规定再享受社会医疗救助，具体办法按市民政等部门的有关规定执行。

(三十二)实施起点时间与时效

本实施细则自之日起施行，有效期三年。有效期满，根据实施情况依法评估修订。

基本医疗保险参与人员按照《国务院关于建立 城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)的规定，城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、 集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、 民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。这就是说，必须参加城镇职工基本医疗保险的单位和职工，既包括机关事业单位也包括城镇各类企业，既包括 国有经济也包括非国有经济单位，既包括效益好的企业也包括困难企业。这是目前我国社会保险制度中覆盖范围最广的险种之一。

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[关键词]陕西；城镇居民医疗保险；医疗改革

[中图分类号]R01 [文献标识码] A [文章编号] 1009 ― 2234（2015）06 ― 0042 ― 02

经过多年的运营和完善，城镇居民基本医疗保险（以下简称“城居保”）工作进展顺利，成效显著。但仍然存在一些亟待解决的问题和矛盾。为提高“城居保”的运行效率，完善医疗保障制度，有必要对“城居保”工作进行系统的评估。本次评估以陕西省为样本，通过收集陕西省医疗服务机构、医保管理机构以及医保受益对象的相关资料，对陕西省“城居保”的运行现状、存在问题进行了系统评估，并提出了相关建议。

一、制度运行的整体成效

（一）调整、创新制度模式，形成较为成熟的制度体系

陕西省在“城居保”开展之初，就依据中央宏观政策确定了本省的基本实施框架。为及时开展相关工作，在部分具体政策上借鉴和套用了城镇职工基本医疗保险的相关规定。随着“城居保”的深入发展，陕西各地在总结实践经验的基础上不断调整、完善各项制度，形成了较为成熟的组织体系，建立了一系列严谨的管理制度。这些规章制度基本涵盖了“城居保”运行中可能涉及的各类问题，从制度层面避免了管理的随意性和人为因素对医保制度运行的影响，为城镇居民医疗保险制度化管理和规范化管理奠定了基础。

（二）核心政策不断完善，群众受益度逐年提高

为吸引符合条件的群众参加“城居保”，陕西不断调整与群众直接利益相关的、看得见的、享受得到的终端核心政策，取得了较好成效。这些措施包括：不断扩大“城居保”人群覆盖范围，从制度层面实现陕西医疗保障体系的无缝衔接；扩大补偿范围，将原来住院补偿和门诊大病补偿逐渐向贴近更多百姓的门诊普通疾病补偿过渡，不断提高补偿标准；提高筹资标准；提高补偿比，具体表现为：各级医院报销比例和封顶线不断提高，起付线不断降低；不断扩大疾病诊疗报销范围；建立大病医疗保险制度，解除大病患者的后顾之忧；医疗购买方式逐渐多样化。

（三）医保制度认知水平不断提高，参保人数逐年增多

“城居保”采用了居民自愿参保的筹资原则，但由于符合条件的部分人群收入水平有限，以及历史遗留给公众带来的心理影响，造成制度从建立之初就面临筹资困难的问题。随着“城居保”成效的初步显现，在客观事实和鲜活的事例面前，越来越多的群众开始认同该项制度，在自发了解相关内容的基础上积极参保，群众受益面和受益度都在不断提高。根据陕西省人力资源与社会保障厅的统计数据，“城居保”的参保人数已由参保之初的180万人增加到2013年的627万人，且每年还在以较高比例不断增长。在参保稳定性上，原有参保人员依然是主力军，未参保人员参保意愿不断增强。

二、制度运行中存在的问题

（一）受参保方式影响，筹资不稳定

筹资模式是医保制度最基本和最重要的一项制度，它关系着城镇居民基本医疗保险制度能否持续发展。城镇居民基本医疗保险采取自愿缴费原则，充分尊重城镇居民的意愿。在这种筹资模式下，受多种因素的影响，造成了筹资不稳定。一是城镇居民对医保制度有一个认识的过程，只有认识到该项制度对自己有益才会主动参加，这需要一个过程；二是不同生理特征，不同年龄结构群体医疗需求不同，例如部分群体因自身保障能力较高或参加了其他类型的保险而不愿参加“城居保”；或因为年收入少而不愿参加；三在政府与群众的关系上，群众基于过去的经验，对政府还存在疑虑；四是该项保险制度的参保对象就业状态的变动性较大，城镇居民基本医疗保险以城镇非就业居民为主要保障对象，居民的就业状态不稳定，影响居民的参保意愿。如参保潜在群体一旦工作稳定，根据利益最大化原则，他们可能就会转投职工医保，当然相反的情况也存在。这就在实际上造成了筹资群体的不稳定，影响了筹资的稳定性。

（二）医保政策设计存在缺陷，限制了困难群体的受益度

目前，我国城镇居民内部收入差距较大，为了使困难群体共享“城居保”改革成效，“城居保”配套建立了城镇居民医疗救助制度。城镇居民医疗救助制度的对象主要有以下几类人群：低保对象或重度残疾的学生儿童、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭、60周岁以上的老年人等困难城镇居民。就困难群体而言，“城居保”采取的救助措施主要是再次补贴个体参保费用。但城镇居民基本医疗保险报销有门槛限制，即有起付线和封顶线，而且超过起付线部分的补偿率也是有限的，即参保居民患病后需要自己承担一部分医疗费用。这样可能造成部分困难群体因难以承受自付部分的医疗费用而放弃治疗，或者因起付线太高而难以入院治疗，因而也就无法从该项医保制度中受益了。所以说，群众得到的医疗服务数量和质量与收入关系十分密切，收入高的群体更容易得到医疗服务以及更高的服务质量。虽然城镇居民基本医疗保险和城镇医疗救助制度对困难群体进行了照顾，但就上述的制度框架而言，还不能真正解决城镇困难群体的“看病难，看病贵”问题，困难群体得到医疗服务和受益率远低于其他群体。

（三）医疗服务提供方缺乏有效监管

医疗机构作为提供医疗服务的第三方，普遍存在利用专业性优势和垄断地位诱导需求，提供过度服务的行为。这种情况严重影响了城镇居民基本医疗保险基金的使用效率和制度的可持续性。调查显示，各地都采取了一定的手段和措施控制定点医疗机构的医疗费用，但难度很大。

对医疗机构的监管缺乏有效的手段。医疗是一种非常专业的技术，只有医护人员才知道如何治疗是最经济最有效的办法。因此，非专业者无法对医生的诊治作出评价，这就是医疗行为监管难的原因所在。目前，陕西各地正在采取单病种付费的办法，此办法在平衡治愈疾病和限制医疗费用滥用之间确实起到了一定的作用，但是由于疾病轻重程度的差异以及医院治疗彻底程度的差异，还是无法完全规避医疗费用风险问题。除此之外，由于医疗信息不对称的问题，对于哪些疾病可以实行单病种付费，付费的限额应该是多少，非专业者也无法作出判断。

三、几点建议

（一）加大对困难群体的救助力度，确保弱势群体真正受益

从多年的实践以及新型农村合作医疗制度的经验来看，要解决经济弱势群体的就医问题，简单的补贴个人缴费并不是一个彻底有效的办法。此种做法，虽然在名义上帮助困难群体参加了医保（有些困难群体甚至在政府的再次补贴下也难以有能力参保），但由于该群体没有能力承担治疗费用，事实上他们依然无力就医，也无法从医保中受益。

为保证城镇困难群体能真正从医疗保险制度中受益，建议政府加大对城镇困难群体的救助力度，加大医疗救助资金的投入。在帮助困难群体参保的同时，负担部分自付费用，即政府为他们购买一部分医疗服务。另一方面，可以使城镇居民基本医疗保险和城镇医疗救助两个制度双管齐下，即用城镇医疗救助制度资金先帮助城镇困难群体垫付医疗费用，再在医保基金中报销。通过该办法，使城镇困难群体真正看的起病。

（二）完善补偿体系，提高保障水平

筹资水平不高是造成“城居保”补偿水平不高的重要原因，这只能随着经济发展水平的提高而逐渐解决。补偿体系中部分政策设计的不合理是补偿水平不高的另一个可逆转原因。就补偿体系的构成来看，补偿体系一般涵盖了起付线、封顶线、报销比例、报销药物基本目录等四个主要指标，其设置标准基本可以决定一项医疗保险制度的保障水平。

就几年来“城居保”发展的趋势而言，这几个指标在表面上都朝着更加合理的方向发展。但实际上，群众直接拿到手的补偿额并不高，远低于实际报销水平。究其原因主要有两个：一是基本目录药物过少，尤其是大病患者所需的高端药物。很多大病患者反映，一般高端药物基本都属于目录外用药，医院无法报销，这是造成大病患者自付医疗费较高的一个重要原因。二是报销制度设计过于粗简。根据“合理分流”的原则，“城居保”制度做出了医院级别越高报销比例越低的制度设计。然而，过于简单和粗略的规定，不利于减轻大病患者的医疗负担。由于疾病类型以及轻重程度的不同，决定了部分患者对医院的无法选择性。受医疗硬件设施以及医生诊疗水平的限制，部分疾病只能在较高级别医院才能获得救治，而级别较高的医院报销比例又比较低，通过比较，有时在较低级别医院看小病所得的报销费用和在较高医院看大病所得的补偿额差不多。这本质上背离了医保制度减少大病医疗负担的初衷，造成了新的不公。因此，建议住院医疗报销制度在区分医院级别的基础上再就起付线以上部分设置分段报销比例

（三）提高筹资水平，建立稳定长效的筹资机制

“城居保”筹资包括政府补贴和居民自愿缴费两个部分。筹资稳定而有序的增长是“城居保”持续发展的必要条件。但目前在政府补贴方面存在着筹资标准缺乏长效增长机制的问题。

筹资机制存在筹资标准随经济发展而提高的问题。如果筹资水平不能有序提高，将造成医疗保险筹资水平的相对降低。目前陕西省采用的是绝对数的筹资方法，即每隔一两年政府都会提高补贴水平，但这完全受到中央政策的牵制，是一种较为被动的做法。这种短期内通过绝对数增加而提高政府补贴的做法，只是制度建设之初为使制度快速进入轨道的一种非常之法。如果没有长效稳定的筹资机制作为保障，随经济发展水平适度增长的筹资水平将难以保证。因此根据“城居保”的实际情况，建议制定如下增长模式：具体办法可由筹资组成结构的两部分入手，即政府补贴和居民缴费这两部分。政府补贴部分可根据经济发展水平及GDP增长速度设定为每两年增长一次，增长比例为个人两年平均工资水平的0.5%，居民缴费部分为每三年增长一次，增长比例为个人三年平均工资的0.3%。通过上述长效筹资模式，既可避免突击式筹资标准提高给政府带来的经济压力，又可保证筹资标准随经济发展水平的提高而不断增长。

〔参 考 文 献〕

〔1〕陕西人民政府贯彻国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导〔Z〕.

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未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的非从业城镇居民和学生儿童；灵活就业人员、进城务工人员（参加农村合作医疗的人员除外）以及经审核暂时没有能力参加城镇职工基本医疗保险的困难企业职工。

二、缴费标准和办法

城镇居民基本医疗保险的缴费标准定为每人每年缴费150元，在校城镇中小学生每人每年缴费50元。

城镇居民年度参保、缴费时间定为每年第四季度开始至当年的12月末结束，第二年1月份开始享受相关医疗保险待遇。参保人员在规定的缴费时间内必须以家庭或团体为单位到指定的社区参保、缴费。

三、主要模式

实行重点保障住院医疗、兼顾门诊的统筹结合模式。

（一）住院统筹：包括在定点医疗机构的住院医疗费和个人负担补助费用支出。个人负担补助是指对年度内医疗费用总额中个人负担超过一定数额的参保患者给予的二次补助。参保城镇居民的个人负担费用超过6万元时,可享受二次补助,超过6万元的部分二次补助给予30%的补助,二次补助上限为1万元。

个人账户。用于参保居民在定点社区卫生服务机构的门诊医疗费支出。

城镇居民住院统筹基金提取的比例为缴费标准的80%,即120元;个人账户提取比例为20%,即30元。城镇在校中小学生住院统筹基金提取的比例为缴费标准的80%,即40元;个人账户提取比例为20%,即10元。城镇居民的个人帐户如有结余,可结转下年使用。

四、住院医疗保险待遇

（一）门诊医疗保险待遇。参保患者在定点社区卫生服务机构享受30元的门诊医疗待遇;学生享受10元门诊待遇。

（二）住院起付标准。住院统筹基金支付设最低起付标准。最低起付标准按照县（市）及社区级、市州级、市州以上级三个医疗机构划分，档次分别设为300元、600元、900元。

（三）住院统筹基金支付比例。根据吉政发[20*]（44）号文件规定，全省实行统一确定费用分段和支付比例。具体支付比例为：

住院统筹基金支付比例（%）

（四）最高支付限额。年度最高支付限额为4万元，超出部分由个人承担。

（五）学生儿童医疗保险待遇。与市内其他参保居民的待遇水平相一致。在此基础上，参保学生儿童中患白血病及其它恶性肿瘤的，医疗保险待遇在年度最高支付限额基础上可提高1.5万元。

（六）医疗待遇支付期。参保人员在年度缴费后，次年的1月1日至12月31日为医疗保险待遇支付期。参保人员在待遇支付期内享受相应的医疗保险待遇。对于新参加居民基本医疗保险的人群设置享受医疗待遇等待期，等待期为2个月。

（七）参保人员如需转往外地治疗，经转出定点医疗机构的专家组会诊后，持转诊单到市医保中心审批后方可转诊异地，住院发生的医疗费用，由本人垫付。参保人员凭医疗保险证、转院审批单、费用收据治疗明细单、出院证明书到医保中心审核,经审核凡属基本医疗保险基金支付的医疗费用，全部纳入结算范围，规定范围外的医疗费用全部由个人自理。

五、对部分居民的政府补助

（一）未参加城镇职工基本医疗保险的低保家庭成员和持贫困证的残疾人参保，财政给予缴费标准80%的缴费补贴，标准为每人每年120元。

（二）对有城镇户口且年满60岁（含60岁）的人员给予缴费补贴。财政每人每年给予100元缴费补贴。

（三）对在校城镇中小学生给予缴费补贴。每人每年按10元标准给予缴费补贴。

（四）对持《再就业优惠证》并签订灵活就业协议的参保人员给予缴费补贴。属于“4050”的灵活就业人员，每人每年给予80元的缴费补贴；其它灵活就业人员，每人每年给予50元缴费补贴。

以上享受补贴人员，只交自己应承担的费用，同时各项补贴不能重复享受。

六、城镇居民基本医疗保险管理

（一）基金管理

城镇居民基本医疗保险基金管理实行“以收定支、收支平衡”的管理原则，纳入社会保障基金财政专户统一管理，市医保中心统一管理核算、银行统一、财政直接支付资金的管理。实行专款专用，不得以任何理由挤占和挪用，确保基金安全。

建立风险储备基金。从20*年开始，我市将提取城镇居民基本医疗保险基金收入的2%作为风险储备基金，从当年统筹基金结余中提取，风险储备基金规模保持在统筹基金年收入的15%，达到规模不再继续提取。

统筹基金作为专项储备资金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况不得动用风险储备金，如确需使用，由市医保中心提出申请，经市劳动和社会保障局、财政局审核后，方可使用。

（二）医疗服务管理

1.“三个目录”管理。根据城镇居民医疗需求和医疗保险基金承受能力等因素，城镇居民基本医疗保险服务范围和标准按省里统一编制确定的药品目录（包括儿童用药）、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准执行。

2.定点医疗管理。城镇居民基本医疗保险医疗服务建立社区首诊制和双向转诊的医疗管理制度。门诊医疗，限定在定点社区卫生服务机构；住院医疗，患者可在市区内自主选择卫生服务中心级定点医疗机构，如社区卫生定点医疗机构医疗水平不能满足患者需求，需经社区卫生定点医疗机构开转诊单，并由主治医生和主管院长签字后，参保人持转诊单及相关诊断资料到市医保中心审批、备案后方可转院到市级定点医疗机构就医。

合理控制转外就医。市内定点医疗机构不能诊治的，参保职工如需转往外地治疗，需经转出定点医疗机构的专家组会诊，认为确定有必要的，经医保中心审批方可转诊异地，住院发生的医疗费用，由本人垫付。参保职工凭医疗保险证、转院审批单、费用收据治疗明细单、出院证明书到医保中心审核,经审核凡属基本医疗保险基金支付的医疗费用，全部纳入结算范围，规定范围外的医疗费用全部由个人自理。

3.医疗费用支出管理。在统筹地区内定点医疗机构就医，实行“在哪看病、在哪报销”，即在市内定点医疗机构就医，出院结算时，只须缴纳个人承担部分和自费部分，统筹基金承担部分由定点医疗机构先行垫付，后由医保中心与定点医疗机构结算。

4.参保人员发生急诊、急救在非定点医疗机构就医的需3日内（节假日顺延）到医保中心办理审批、备案手续后，方可到定点医疗机构就医，逾期未办理，所发生的医疗费统筹基金不予支付。

七、城镇居民基本医疗保险不予支付的医疗费用

（一）在非定点医疗机构就诊的（急诊除外）。

（二）、品成瘾症，酗酒中毒症，戒毒、戒烟等费用。

（三）因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、故意杀人、自杀（自残）及燃放烟花爆竹伤残等非正常患病发生的一切医疗费用。

（四）因公出差或准假外出期间因急病住院超过规定时限未补办外转诊手续的医药费，以及跨年度超过时限未报销的医药费，居民医疗保险证生效之前和遗失期间所发生的医药费。

（五）出国和赴港、澳、台地区考察、进修、讲学、探亲、旅游期间所发生的医疗费用。

（六）参保人员住院治疗终结，应出院而拒不出院者，经医院医疗技术鉴定小组鉴定确认治疗终结成立，自鉴定确认的第二天起所发生的一切费用；参保人挂名住院和不符合入院标准所发生的住院医疗费用。

（七）住院治疗期间与病情无关的医疗费。

（八）计划生育的医疗费用。

（九）其他不属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围的费用。

八、组织领导

为了加强对城镇居民基本医疗保险工作的领导，市政府决定成立城镇居民基本医疗保险工作领导小组。

组长：*市政府副市长

副组长：*市劳动和社会保障局副局长

成员：*市财政局副局长

*市卫生局副局长

*市民政局副局长

*市教育局副局长

*市残疾人联合会副理事长

*市老龄办主任

*市劳动和社会保障局医疗保险管理科科长

*市劳动和社会保障局医疗保险管理中心主任

领导小组下设办公室，办公室设在市劳动和社会保障局，办公室主任由市劳动和社会保障局医疗保险管理科科长*兼)，办公室副主任由市劳动和社会保障局医疗保险管理中心主任*(兼)。

为加强对城镇居民基本医疗保险工作的领导，更好地服务于广大城镇居民，市直各相关部门，各乡、镇（街）都要成立城镇居民基本医疗保险工作领导组织，将城镇居民基本医疗保险工作列入重要的工作日程，明确任务，层层落实目标责任制。

加强部门协调配合。劳动保障部门要牵头负责制定政策，综合协调、业务管理等工作；财政部门要做好城镇居民基本医疗保险资金管理和监督工作；卫生部门要加强社区医疗机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平；教育部门要组织协调在校城镇中心小学学生统一参加城镇居民基本医疗保险；民政部门要组织引导低保人员积极参保，同时配套开展好医疗救助工作；残联和老龄委要做好有关补贴对象的身份确认，补贴政策的宣传和参保等工作；各乡镇街要组织好本辖区内符合条件的城镇居民以家庭和社区为单位积极参保，做到应保尽保。

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一、我市普通高校、中等职业学校医疗保健工作的基本状况

2009年，我市高等教育普通本专科在校生19017人，中等职业学校在校生64786人（其中非本市户口15337人），技工学校在校生16602人。

目前，我省省属本科院校实行由省财政厅根据在校生人数（前些年按1998年在校生人数，近两年按实际在校生人数）按60元/人•年的标准实行医疗费补助的政策，而专科高职院校、民办院校及中等职业技术学校的在校生未享受政府财政的医疗补助，客观上造成普通高校和中等职业学校在校学生医疗保健工作不平衡和不公平的现象，加重了学校的办学负担和学生家长的经济负担，部分学校甚至存在学生有病看不起现象。

近年来，随着社会医疗成本费用的上涨，加上省财政对学生的医疗费补助款一直是按1998年在校生数为基数进行补助，使得普通本科院校医疗保健费用普遍短缺，各院校的医疗费超支严重，特别是高职、中等职业在校学生的医疗问题仍未解决。

二、搞好我市大中专学生医疗保健工作需要注意的问题

大中专学生医疗保健工作具有以下特征：一是学生群众中个体差异大。青年学生属于无收入的消费群体，由于各地区经济发展水平不平衡，家庭经济状况不同，学生的消费支付能力相差悬殊。二是在校学生规模庞大，学生学习、居住生活高度集中。三是青年学生年轻体健，发病多为常见病和急症，以及极少数重大疾病，极少慢性病。

根据以上特征，我们认为，在制定基本医疗保险方案的时候应充分考虑青年学生的特点，使青年学生的基本医疗保险方案有别于社区居民。

（一）有关医疗保险方案应符合普通高校、中等职业技术学校的实际情况和青年学生的特点，缴费标准和保障水平力求全市基本一致，与公费医疗水平基本相当。

（二）缴费标准问题。我们认为缴费标准应充分考虑我市经济发展和居民收入水平，尽可能做到标准适当，保障有效，切实减轻学生的负担。

（三）财政经费来源问题。按照学校隶属关系，省属院校和民办高校由省负责，市属院校由市负责。

（四）中小学教师医疗保险问题。目前我市中小学教师参加的是城镇职工医疗保险，个人工资扣2%，单位出6.5%，按照教师平均工资1500元/月计算，每年缴交医疗保险费1530元，另外每人每年1月份还要缴纳100元个人医疗帐户基础金，合计1630元/年。教师平时可用医疗ic卡买药看病、住院报销。但我市中小学教师的医疗保障制度还不够落实，存在农村教师看病难的问题。有的县（市、区）财政未能拨款保障应纳入财政医疗保险费用只有个人工资的2%，有的教师每年缴医疗保险费低于300元，难以有效解决看病难的问题。建议各级政府采取切实有效的措施，按照《教师法》第二十九条规定，切实落实“教师的医疗同当地国家公务员享受同等的待遇”政策，使我市中小学教师能够得到应有的基本医疗保险待遇。

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关键词：大学生；城镇居民基本医疗保险；问题；建议

中图分类号：F840.684

文献标识码：A 文章编号：1672-1101（2014）02-0057-03

收稿日期：2013-09-10

作者简介：张（1979-），男，安徽濉溪人，硕士，从事高校学生思想理政治教育、大学生医保及学生管理工作。

Problems of and suggestions for university students’ enrollment in the basic

medical insurance for urban residents

― taking Anhui University of Science and Technology as an example

ZHANG Yang

（Department of Student Affairs， Anhui University of Science and Technology， Huainan， Anhui 232001， China）

Abstract： The implementation of national college students to participate in the basic medical insurance system for urban residents， the full implementation of college students’ livelihood projects， and the implementation of medical services to enable students to fully enjoy the national policy have effectively guaranteed college students’ basic medical needs and greatly reduced the social， school and individual students’ economic burden. However， there exist also many problems in the course of the operation. Take some university as an example and by a survey of the recent years of college students’ enrollment and operation situation， this paper analyzes the existing problems and their causes， and puts forward corresponding suggestions and measures.

Key words：college students； basic medical insurance for urban residents； problems； suggestions

为切实保障在校大学生的基本医疗，减轻学校负担，2008年10月25日，国务院印发了国务院办公厅《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国发办[2008]119号），为全国范围内的大学生医保工作制定了指导原则，规定在校大学生全部纳入城镇居民医保。安徽省2008年起实施大学生参加城镇居民基本医疗保险体系。在城镇居民基本医疗保险实施五年时间后，笔者对安徽理工大学五年来大学生参保及运行情况进行了调研，分析大学生参保后所取得的成效及存在的问题，并提出了相应的建议及措施。

一、安徽理工大学大学生医疗保障的现状

根据省教育厅、省劳动和社会保障厅、省财政厅和淮南市政府制定的一系列相关文件，安徽理工大学结合本校实际，对大学生参加城镇居民基本医疗保险的基本原则、参保范围、保障方式等制定了文件，加强了管理。经过几年的实践，该项工作初见成效。

（一）参保的基本原则与参保范围

大学生参加城镇居民基本医疗保险制度是由政府组织实施，坚持自愿参保原则，所需费用由学生个人缴费（35元/人/年）、财政补助和社会资助捐助等渠道筹集的资金组成，实行住院及门诊特大病统筹与普通门诊统筹相结合的“双统筹”保障方式。重点保障学生基本医疗需求，逐步提高保障水平。安徽理工大学的参保范围为全日制本、专科学生、全日制研究生（ 以下简称大学生） 。保障方式是按照属地原则，通过参加学校所在地的城镇居民基本医疗保险对大学生住院和门诊大病进行费用报销见《安徽理工大学大学生参加城镇居民基本医疗保险管理办法（修订）》（校政〔2011〕65号）文件。。

（二） 医疗保障方式

安徽理工大学规定大学生参加城镇居民基本医疗保险，可享受普通门诊、住院、门诊特大病、意外伤害、省级调剂金等五种保障方式。

1.普通门诊。医疗保险经办机构按学校当年实际参保人数和缴费情况，将每所学校的门诊医疗费按统筹基金30元/人划拨给学校，由学校统一管理，专款专用。普通门诊在校医院就诊者药费按 20%收费（使用校园一卡通刷卡，门诊费用不再报销）；经校医院同意转到市内定点医保医院就诊的，学校报销 80%。每学年两类门诊报销门诊票据累计金额超出 600 元的部分，学校不予报销。根据专项医疗保险基金节余情况，对病情较重、门诊费用支出较大的参保学生进行二次救助。

2.住院。市内一、二、三级医院住院报销比例分别为73%、68%和63%；符合学校管理规定的实习、寒暑假、因公外出和因病休学等法定不在校期间，参保大学生需在淮南之外住院治疗的，可选择居住地的定点医疗机构就医，所发生的住院医疗费用凭材料上报市医保经办机构办理。年度住院最高报销支付额度为20万元。

3.门诊特大病。参保大学生门诊规定大特病有以下十五种：肾功能衰竭门诊透析治疗、器官移植后抗排异治疗、恶性肿瘤、高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障碍性贫血、重症肌无力、帕金森综合症、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、类风湿性关节炎、肺心病（含慢性支气管炎伴肺气肿、支气管哮喘）。本着方便大学生就医的原则，门诊规定大特病种应在本人所选择的一家定点医疗机构就医。参保大学生患有门诊规定病种在门诊治疗的，一个参保年度内视为一次住院，不分医院级别，先自付 400 元起付标准费用（包括申请二种病种），每个病种在规定的限额内，个人自付 40%，基金支付 60%。

4.意外伤害。由市医保经办机构统一购买商业保险。

5.省级调剂金。根据上级相关文件要求，调剂金从各统筹地区大学生医疗保险住院及门诊特大病统筹基金年度结余中提取，实行省级统一管理。调剂金主要用于支付超过当地城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上的费用、疑难或重大疾病医疗费用和对家庭经济困难学生的个人负担医疗费用补助，以及各统筹地区大学生基本医疗保险住院及门诊特大病统筹基金超支部分的补助。

（三）医保工作成果

通过近五年的实施和运行，淮南市和安徽理工大学大学生医保工作取得了良性发展和丰硕成果。第一：医保政策深入民心，学生意识增强，参保认识空前统一（通过对比，改变了对商业保险的认识）。学生保障水平逐年提高，得到的实惠增多，学生普遍感受到党和政府惠民政策的温暖。2008年参保19 967人，参保率98%；2009年参保20 984人，参保率98.5%；2010年参保22 091人，参保率99%；2011年参保22 991人，参保率99.5%；2012年参保23 511人，参保率99.8%，参保率逐年提高；第二： 大学生参保后，大学生看病难、看病贵的问题得到有效解决，使大病、重病及慢性病风险有所降低。与此同时，安徽省人力资源和社会保障厅、教育厅、财政厅为学生建立了省级调剂金，主要解决学生患大病、家庭经济困难学生患病时医保基金支付限额以上部分，使大学生看病花费 更少的钱。例如：安徽理工大学电气与信息工程学院某学生小李，患腰椎肿瘤，家庭经济困难，住院花费3万6千元，经市医保统筹、省级调剂金申请，35元换来2万9千元。淮南市对患病大学生每年最高支付限额达到20万元，如大学生在患有血液病、恶性肿瘤、器官移植等重大疾病时，就会得到有效的保障。实行了这样的措施之后，患病学生的医药费就有了一个稳定可靠的来源，对学生家庭和学校而言，经济压力都将大大减轻。

二、存在的主要问题

经过5年多的运行，大学生参保确实给大学生看病就医带来了方便和实惠，大学生参加城镇居民基本医疗保险相对城镇居民具有明显的优越性，参保费用低，门诊报销费比例大，家庭经济困难和患重病、大病学生可以申请省级调剂金进行二次救助等，也使得部分贫困和患重大疾病的学生看到了希望，同时也缓解了政府、学校及学生家庭的压力，但笔者在调查过程中也发现一些问题和不足。

（一） 学生参保意识还需提高

大学生纳入城镇居民基本医疗保险保障体系是国家惠及大学生的一项民生工程，社会保障部要求“在校大学生必须全部纳入城镇居民基本医疗保险保障体系，同时这项工作又必须坚持自愿原则”。而广大学生中不乏经济条件差和自我健康保健意识薄弱者，如果这些人群不积极参保，将直接影响到大学生医疗保险的覆盖范围，也为今后医疗费用的负担埋下隐患。安徽理工大学每年都有近0.5%的大学生不愿意参加医保。

（二） 与新农合医疗保险及商业保险存在冲突

随着医保政策的不断完善，大学生可参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险及商业保险。但在实施过程中，3种保险存在一定冲突，70%的大学生认为生病后只能在一种医保政策内享受。例如，大学生患病住院，既然出钱购买了保险，理应在城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险及商业保险同时报销，但3种保险在保险材料上都需要原始票据，或者仅报销大学生医保不能报销的部分，且报销周期非常漫长，最终导致大学生难以享受到应有的“实惠”，这无形中挫伤了大学生参保的积极性[1]。

（三） 学生大病不能及时报销

大学生纳入医保范围对于这个群体来说，无疑是个好消息。毕竟他们尚未参加工作，生活费用基本依靠父母。特别是一些家庭贫困的农村学生，学费都成问题，如果不幸患了大病，整个家庭都要面临瘫痪状态。大学生大病医保如果不能及时报销，无疑是雪上加霜。

一般来说，大学生医保报销的程序是先看病、后报销，市内住院属于直接医保统筹基金结算。但不少大病还是属于异地住院治疗，治疗存在长期性、反复性，而且费用较高，一些家庭经济困难的学生就无法先期垫付较高的医药费，只能通过校园募捐、学校和社会资助等方式解决前期看病费用，等看病结束出院后才能进行报销，享受医保待遇。

例如，安徽理工大学2013级学生罗某，该同学于2013年10月5日突发重度心肌炎，导致心功能衰竭和肺部严重缺氧，在医院重症监护室治疗半个月，每天花费近万元。该同学自幼母亲去世，父子相依为命，父亲前年做了心脏瓣膜手术，花费十多万元，家里欠了很多外债，难以支付罗某高昂的治疗费用。学生在还未享受医保待遇的情况下，前期要支付近十万元的医疗费用，由于不能及时报销，往往只有通过师生、社会等募捐的形式帮助学生解决了。

三、做好大学生城镇居民医疗保险的几点建议

（一） 做好相关政策的宣传，提高参保率

大学生城镇居民医疗保险是一项国家惠民工程，学校应该高度重视大学生医保工作，切实加强对该项工作的领导和督促，建立和完善相应的组织机构，专门负责办理和宣传该项工作。以多种途径、多种形式宣传和解读大学生医疗保险工作，充分调动各方面的积极性，相互协调和配合。通过加强对辅导员的培训，召开年级、班级会议，举办各类讲座、专题报告以及开设大学生医保专题网站、印制宣传手册、设立医保橱窗、咨询热线等方式，培养辅导员和大学生的医疗保险意识，促使大学生了解医疗保险政策，熟悉看病和报销流程，提高大学生的参保率。

（二） 进一步完善大学生医保政策

大学生城镇居民基本医疗保险对于改善大学生看病难、看病贵以及降低重病、大病风险起到了积极作用，但在运行过程中确实存在一些问题。因此，政府、高校及社会应继续发挥作用，高度关注大学生医保工作，加强研究，进一步完善医保相关政策和措施，从政策制订、方案措施、运行机制、资金保障、普及宣传、享受待遇、医疗服务、看病报销、社会救助等多方面入手，建立起既有利于大学生看病就医，又有利于缓解学校及社会压力的长效机制，真正惠及每一位参保大学生，促进大学生医疗保险健康发展[2]。

（三） 建立医保“绿色通道”

大学生城镇居民医疗保险是一项基本医疗保险，它只能解决大多数大学生常见病、多发病，且“封顶线”较低，尤其对少数贫困或患大、重病学生而言，大学生医保不能帮助他们及时解决看病贵的问题，这就需要市医保中心和学校要建立大学生医保的“绿色通道”，对于一些家庭经济困难的，而且患重大疾病、需要反复治疗的学生，提供一定额度的看病保障金，以确保学生能够得到及时治疗和救助，真正做到以人为本。

（四） 将大学生体检纳入医保范围

将大学生纳入城镇居民基本医疗保险虽为其健康提供了有力的保障，但仍不能忽视对大学生的健康教育和健康促进活动。各高校应引入健康管理机制，对学生的健康进行全面的监测、分析、评估， 并提供健康咨询和健康教育指导，对于健康危险因素还需进行全程干预[3]。将大学生的体检纳入医疗保障的范围，早发现疾病隐患，防患于未然，从可持续发展的角度来看，不仅节约了可能耗费的卫生资源，还能为进一步开展健康管理打下基础。

参考文献：

[1] 吕春，黄显官.大学生纳入城镇居民医疗保险的实践与思考

[J].保健医学研究与实践.2012，9（3）：67-68.

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根据市政府“关于印发《市城镇少年儿童基本医疗保险试行办法》的通知”（宝政发[]3号）及“关于印发《市城镇居民基本医疗保险试行办法》的通知”[宝政发[]5号]文件精神，现就我县开展城镇居民及少年儿童基本医疗保险工作提出如下实施意见：

一、提高对开展城镇居民、少年儿童基本医疗保险工作重要性的认识

党的十六届六中全会提出构建社会主义和谐社会，这个“和谐”是多元的，其中很大一部分与医疗保障水平相关。六中全会作出的《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，明确提出要“加强医疗卫生服务，提高人民健康水平”，做好城镇居民和少年儿童基本医疗保险工作，不仅能从经济上让广大群众真正得到实惠，有效解决他们的后顾之忧，而且还能充分体现党和政府对人民群众的关怀，有利于密切党群、干群关系，有利于改革开放、经济建设和各项事业发展创造和谐、稳定的社会环境。这就要求我们把城镇居民和少年儿童基本医疗保险事业纳入构建和谐社会的体系中去，建立和发展与和谐社会相协调的医疗保障体系。

二、明确城镇居民、少年儿童基本医疗保险制度的规定

按照市城镇居民、少年儿童基本医疗保险试行办法要求，对我市两项基本医疗保险作如下规定：

1、参保范围：

城镇居民参保范围为：具有市城镇非农业户口的非从业居民（包括关闭、停产、破产企业人员）都可以参加城镇居民基本医疗保险。

少年儿童参保范围：具有市城镇非农业户口的中小学校学生和托幼机构在册的所有少年儿童，以及婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，都可以参加少年儿童基本医疗保险。

2、城镇居民及少年儿童基本医疗保险管理：

城镇居民及少年儿童基本医疗保险实行市级统筹。市劳动和社会保障局是城镇居民和少年儿童基本医疗保险的主管部门，市社会医疗保险事业管理处为经办机构。县医保中心为市社会医疗保险事业管理处的代办机构，负责本区域内城镇居民及少年儿童参加基本医疗保险的宣传动员、登记缴费等职能；负责组织乡镇、街道劳动保障事务站（所）办理辖区内享受城镇居民及少年儿童基本医疗保险待遇资格认证、参保登记、变更以及医疗保险费的收缴工作。

3、参保形式：

城镇居民、少年儿童基本医疗保险实行以家庭为单位整体参保的办法。凡属市城镇居民、少年儿童基本医疗保险适用范围的参保对象，必须以家庭为单位，到户籍所在社区劳动保障工作站办理基本医疗保险申报登记手续。

4、基金筹集和缴费标准：

①居民缴费标准为每人每年280元；居民个人每年缴纳220元，市、县财政各分别补助30元；享受城市低保和持有《残疾证》的残疾人员，个人每年缴纳80元，市财政补助150元，县财政补助50元，参加人员个人所缴纳的医疗保险费，凭缴费单据可由所供养的直系亲属所在单位给予50%的补助。

②少年儿童缴费标准为每人每年70元；市、县财政各按参保少年儿童每人每年10元标准予以补助；少年儿童家庭每人每年缴费50元，父母所在单位可凭缴费单据给予80%补助。享受低保家庭中的少儿和持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾少儿家庭每人每年缴费20元，市财政每人每年补助50元。

5、医疗保险待遇：

城镇居民设个人门诊帐户，门诊医疗费标准为每人每年50元。参保少年儿童不设个人帐户。住院实行定点医疗机构管理，按我县城镇职工医疗保险定点医疗机构范围执行。住院期间发生的医疗费用，按照我市城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围以及起付线和封顶线有关规定执行。居民住院费用最高支付限额为24000元。少年儿童为70000元，最高支付限额以上住院医疗费可按市社会医疗救助办法申请社会医疗救助。

6、参保时间问题：

市城镇居民、少年儿童基本医疗保险实行统一参保时间，从年7月1日起享受基本医疗保险制度。未按规定时间办理参保手续或参保后又断保者，在办理新参保手续或续保手续时，应补缴本办法实施之日起的基本医疗保险费用或中断期间的基本医疗保险费用；未按规定时间参保或中途断保需参保、续保者，其补缴期间的费用，财政不予补助，个人全额缴纳。

三、开展城镇居民、少年儿童基本医疗保险工作的方法步骤

城镇居民、少年儿童基本医疗保险工作涉及面广，工作任务重，难度大，根据我县实际，全县城镇居民、少年儿童基本医疗保险工作分以下几个阶段进行：

第一阶段为宣传动员，调查摸底阶段。由人事和劳动社会保障局组织医保中心，各社区劳动保障服务站采取上街设点、深入居民小区召开居民会，印发宣传材料等形式宣传城镇居民少年儿童基本医疗保险的政策规定，让广大城镇居民了解掌握政策，从而积极主动地参加居民及少年儿童基本医疗保险。同时，医保中心和社区劳动保障工作站要组织人员逐户进行调查摸底，摸清城镇居民、少年儿童及残疾人、低保户底子，为参保登记打好基础。

第二阶段为办理参保登记缴费手续阶段。

凡属城镇居民、少年儿童基本医疗保险适用范围的参保对象，必须以家庭为单位，到户籍所在地社区劳动保障工作站办理基本医疗保险申报登记手续，填写《市城镇居民、少年儿童基本医疗保险参保申报登记表》，经审核后到指定银行缴纳医疗保险费。从年7月1起享受城镇居民、少年儿童基本医疗保险待遇。

四、加强领导，狠抓落实，确保我县城镇居民、少年儿童基本医疗保险工作顺利开展

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为贯彻落实《关于进一步做好城镇居民基本医疗保险工作的通知》（蚌政办〔2008〕42号）精神，切实做好我县城镇居民基本医疗保险工作，现就有关事项通知如下：

一、充分认识城镇居民基本医疗保险工作的重要性

建立城镇居民基本医疗保险制度，是完善社会保障体系的重要内容，关系到社会和谐稳定，是广大人民群众共享改革发展成果的具体体现。我县于**年开始实施了城镇居民基本医疗保险制度，对保障全县非从业居民的基本医疗保险需求起到了较好作用。今年，蚌埠市又被国务院确定为全国城镇居民基本医疗保险试点城市之一。为确保完成市政府下达我县城镇居民基本医疗保险参保人数5万人的目标任务，各乡镇和各有关部门一定要站在立党为公、执政为民的高度，增强做好城镇居民基本医疗保险工作的紧迫感、责任感和使命感，切实履行职责，扎实推进城镇居民基本医疗保险工作，真正实现人人享有基本医疗保险的目标。

二、逐步完善城镇居民基本医疗保险政策

（一）进一步扩大城镇居民基本医疗保险参保范围

未参加城镇居民基本医疗保险的以下人员可以参加我县城镇居民基本医疗保险：我县境内各类中、小学在校学生（不分户籍和学籍），16周岁以下的非在校少年儿童，无稳定收入的城镇成年居民，城中村居民和失地农民，外地来我县购房居住人员。

（二）调整16周岁以下非在校少年儿童缴费标准

16周岁以下非在校少年儿童个人缴纳医疗保险费标准由每人每年120元调整为每人每年40元。在校学生、其他非从业城镇居民的缴费标准仍按《固镇县城镇居民基本医疗保险暂行办法》（固政办〔**〕38号）执行。

（三）简化参保缴费手续

在校学生统一由所在学校以班级为单位办理参保登记手续，代收代缴医疗保险费，并集中办理社会保障卡（在校学生首次参保个人缴费中含10元初次办卡费，代收后缴入财政卡办专户）。

其他参保居民由社区劳动保障事务所（站）负责办理参保登记手续。医疗保险费的收取可通过工商银行存折代扣，也可由社区工作人员直接代收，并出具财政印制的统一票据。

各代办部门代收的医疗保险费统一缴至地税银行专户。

（四）对生活困难人员给予适当补助

对享受城市最低生活保障待遇的居民参加城镇居民基本医疗保险个人缴费部分，按照先缴后补的原则，由民政部门按以下标准给予适当补助；学生及16周岁以下非在校少年儿童每人每年补助10元；大病及重残人员每人每年补助40元；“三无”人员（无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或者抚养人）给予全额补助。

符合补助条件的参保人员，于每年11月底前持《低保证》和缴费凭证到所在劳动保障服务站（所）申请补助，由县民政部门审核后于次月发放。所需补助资金，由县民政部门从城市医疗救助金中解决。

（五）建立不同医疗保险制度之间的参保转换机制

1.劳动年龄段内的非从业城镇居民可以参加居民基本医疗保险，在实现就业后，应转为参加城镇职工基本医疗保险，其参加居民基本医疗保险缴费年限每3年可折算为职工基本医疗保险1年的缴费年限。

2.参加城镇居民基本医疗保险连续缴费2年以上,参保期间变更参加城镇职工基本医疗保险后,不再设医疗待遇等待期,从参加职工医保缴费的次月起享受城镇职工基本医疗保险待遇,同时停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。

（六）适当提高城镇居民基本医疗保险待遇

1．城镇居民基本医疗保险基金年度最高支付限额由3万元提高到5万元。在校学生、16周岁以下非在校少年儿童年度基金最高支付限额仍为10万元。

2．建立缴费年限与基金支付比例挂钩的良性运行机制。参保人员连续参保缴费满两年的，从第2年起，其住院医疗费用段基金支付比例在规定正常支付比例基础上提高3%，以后每增加一年缴费，基金支付比例提高2%，最多提高15%。中断缴费的，则重新累计。

3．对连续缴费2年以上并符合计划生育政策的女性参保人员，参保期间生育给予300元的一次性生育补助。

4．在校学生因意外伤害导致伤残，经劳动能力鉴定后按1-10级分别给予10000-1000元的一次性伤残补助；死亡的，一次性给予20000元补助。

（七）建立大病医疗救助机制

对患特大疾病、年度个人自付医疗费用超过2万元以上的参保人员，给予适当救助。救助办法为：2万元以上部分由基金按50%补助，最高补助2万元。

（八）建立风险统筹调节金制度

县劳动保障部门每年按照基金收入的5%建立城镇居民基本医疗保险统筹调节金，用于防范基金风险，增加基金共济能力。调节金总量达到当年基金收入的10%后，不再提取。

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二、进一步扩大城镇居民参保覆盖受益面国务院已同意将我省所有地区的城镇居民全部纳入国家试点范围。我省城镇居民基本医疗保险试点实施工作，要在坚持群众自愿，加强政府引导的前

提下，因地制宜地推进试点，不断加大财政支持力度，调整完善相关政策，增强制度的吸引力，改进医保管理服务，并加大宣传力度，让广大群众了解和掌握居民参保的政策措施、参保报销流程及带来的实惠，提高群众参保积极性，努力扩大城镇居民参保的受益面，在保证已有参保人数基础上，力争今年全省城镇居民参保覆盖人数达到80％。

三、研究完善政策体系

为了保持政策的连续性和稳定性，考虑到我省城镇居民医疗保险的政策运行时间还不到一年，因此，除因国家决定增加补助而提高筹资标准外，其他政策暂不作变动。今年工作中要重点加强调查研究，认真总结试点经验，解决工作中出现的问题。按照国务院会议精神和人力资源和社会保障部的要求，一是积极研究建立缴费年限和待遇水平挂钩的激励机制，研究与城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗的衔接问题。二是积极探索普通门诊费用统筹办法，以增强政策吸引力，促进医保与社区卫生服务的结合。三是研究提高统筹层次问题，积极探索州、地统筹，增强风险共济能力。

为了平稳推进我省城镇居民基本医疗保险扩大试点工作，经研究确定：一是对于劳动年龄段人口要通过促进其就业参加职工医疗保险解决其医疗保险问题，就业确有困难的，允许参加城镇居民基本医疗保险；二是关闭破产集体企业退休人员可参加城镇居民基本医疗保险；三是我省农民工由于务工季节性很强，且大多数已参加农村新型合作医疗，不再重复参加城镇居民基本医疗保险。

四、加强基础管理和能力建设加强社区平台建设，建立健全医疗保险公共服务和管理服务网络，充分发挥社区作用；改进和规范居民医疗保险管理服务流程，改进结算办法，简便服务手续，方便群众参保和切实受惠；加强经办能力建设，重点建立与服务人群和服务量挂钩的经费保障机制和工作经费核拨的长效机制。为确保城镇居民医疗保险稳步运行，各地要尽快按省政府要求配备落实专职工作人员。同时，要进一步加强培训，提高经办人员素质，不断提高工作效率和服务质量。

五、切实加强基金管理

要认真按照社会保险基金管理的有关规定，建立完善各项制度，加强城镇居民基本医疗保险基金监督管理，确保基金安全。要采取多种措施合理使用基金，提高城镇居民基本医疗保险基金的使用率，既要保证居民看病的必要支出，又要避免浪费，使政府的补助用之于民，让更多的城镇居民享受到参保给他们带来的实惠，并实现居民医保基金收支平衡目标。

六、保持现行的工作运行机制

（一）城镇居民基本医疗保险的管理体制。由劳动和社会保障厅牵头，负责涉及数据上报、信息、政策解释、制定完善政策等有关工作，卫生、财政等部门配合协助。为了保持工作的稳定性和连续性，*、格尔木、德令哈三个国家试点城市城镇居民基本医疗保险工作继续由劳动保障部门负责，其他试点县（行委）的城镇居民基本医疗保险工作继续由卫生部门负责。