定点医疗机构范文
时间：2023-04-03 03:29:46
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篇1
观察定点医疗机构不规范行为发生率和患者满意度情况。统计方法采用统计学软件SPSS19.0建立数据库，针对该研究中的计数资料通过卡方检验分析，P<0.05，差异有统计学意义。
2结果
观察组定点医疗机构不规范行为发生率和患者满意度均优于对照组，χ2=8.33、5.01、22.65、10.53，P<0.05，差异有统计学意义。
3讨论
医疗保险作为补偿疾病引起的医疗费用的一种保险形式，其在我国创建于20世纪50年代，参保制度主要包括国家公务人员公费医疗制度、企业职工劳保医疗制度和农村合作医疗制度[2]。医疗保险经办机构主要是指在医疗保险活动的过程中承办医疗保险费用的筹集、管理和支付的医疗保险业务机构和组织[3]。医疗保险经办机构是医疗保险资金的控制者，同时也是医疗保险活动的监督管理者[4]。医疗保险经办结构对医疗服务提供者和被保险人进行有效的监督和管理，从而减少不规范行为的发生，保证医疗保险基金的正常应用和收支平衡。该研究通过分析定点医疗机构不规范行为：用药不合理、不规范：主要是针对患者开大额处方，超过目录以外进行使用药物，选择没有必要的贵重药物，不能合理的配伍用药，抗生素和激素滥用，使用无明确疗效的药物。不合理化验与仪器检查：医务人员可能存在利用为患者检查病因的条件，过多的进行大型物理检查，造成患者检查费用昂贵。没有或不遵循操作规程：医务人员没有规范的诊疗程序或者是医务人员没有按照诊疗规范进行诊疗，发生了过多的患者未知的医疗费用[5-6]。不坚持出入院标准：一些违反入院标准的住院患者占用了过多的医疗资源，造成了医疗资源的巨大浪费。提高复诊率和重复住院率：有些定点医疗机构利用供需双方信息的不透明性，引起患者分诊率较差和重复住院率均高。推诿重危病人或人为分解住院：对于危重患者、费用较大的患者留在本院治疗，当危重患者的医疗费用达到定额标准之后就将患者劝离出院，不考虑患者的病情是否好转、药物是否合理，只是一味的参照定额标准对患者所产生的医疗费用为依据，偏离了医务人员的医德和职业操守。或者是在患者没有离开医院的情况下，办理出院，然后再办住院的手续，进而过得下次住院的定额，进而弥补住院定额不足，通过差额获取合作医疗基金。医疗服务收费中的不规范行为：主要包括不能按照国家物价标准，重复收费或者违反规定自理收费项目和收费标准，有医嘱无服务、无医嘱计费、不按照医嘱提供的服务进行收费。不能按照规定的明码进行标价，不提供收费的公示清单，对国家的定价药品进行擅自抬高或者超过规定收取药费等。
篇2
申请基本医疗保险定点医疗机构
事项依据
《北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知（就劳社医发〔2001〕11号）
办理对象及范围
辖区内营利性和非营利性医疗机构
办理条件
一、符合本市区域医疗机构设置规划；
二、符合医疗机构评审标准；
三、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准、规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。
1、制定并执行符合北京市卫生局医疗质量管理标准的常见病诊疗常规；
2、有药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案管理、财务等管理制度；
3、准确提供门（急）诊、住院、单病种费用等有关资料。
四、严格执行国家及本市面上物价部门制定的医疗服务和药品价格政策、收费标准，并经物价部门检查合格（价格备案及营利性定点医疗机构对参保人员必须执行《北京市统一医疗服务收费标准》规定）。
五、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备专（兼）职管理人员及专用设备。
1、根据业务量配备合理数量的专（兼）职管理人员，并有主管院长负责的医疗保险办公室；
2、配备必要的计算机等设备，满足医疗保险信息系统要求；
3、及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表；
4、执行医疗保险的医疗费用结算办法；
5、参加医疗保险药品管理的监测网。
六、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院日等。
七、对医疗机构（对内服务）医务人员和服务人数的要求，按照《关于认定在京中央机关、事业单位及北京市属机关、事业单位基本医疗保险定点医疗机构事项的通知》（京医保发[2001]13号）和《关于认定在京中央企业基本医疗保险定点医疗机构有关事项的通知》（京医保发[2002]2号）的有关规定执行。
提供材料：
1、定点医疗机构申请报告。
2、《北京市基本医疗保险定点医疗机构申请书》。
3、《医疗机构执业许可证》副本复印件。
4、医疗机构评审的合格材料及复印件。
5、药品和物价部门监督检查的合格证明材料。
6、大型医疗仪器设备（单价收费200元以上）清单及价格。
7、市物价局单独批准医疗机构开展《北京市统一医疗服务收费标准》以外的收费价格证明材料。
办理程序
符合规定、材料齐全上报医保科核准，经实地考查符合条件后上报市医保中心。
办理时限
30个工作日
办理结果状态
材料上报市医保中心待审批，不符合规定、材料欠缺、项目填写不全或欠规范者，立即告之，退回材料。
办理部门名称
*
篇3
乙方：××定点医疗机构
为保证广大城镇参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、《×××城镇职工基本医疗保险实施方案》的有关规定，甲方确定乙方为基本医疗保险定点医疗机构，签订如下协议。
第一章 总则
第一条 甲乙双方应认真贯彻国家的有关规定及统筹地区政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
第二条 甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。
第三条 乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施，为参保人员就医提供方便；乙方必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，与社会保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的材料和数据；甲方如需查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以合作。
第四条 甲方应及时向乙方提供与乙方有关的参保人员名单及相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。
第五条 本协议签订后，乙方在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布。
第六条 乙方所使用的有关基本医疗保险的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求（甲方与乙方间的计算机通讯费用（网络费用）由甲乙双方协商解决）。甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训。
第二章 就诊
第七条 乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。
第八条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。
第九条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应事故发生之日起×日内（具体期限由各统筹地区规定）通知甲方。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。
第十条 乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。
（一）乙方在参保人员办理门诊挂号或住院登记手续时应认真审查医疗保险卡并根据甲方提供的名单审查该证件是否有效，凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付；
（二）乙方在参保人员就诊时应进行身份识别，发现就诊者与所持医疗保险证身份不符时应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方。
第十一条 乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和病历至少应保存2年，住院病历至少应保存15年。
第十二条 乙方应使用由甲方规定的基本医疗保险专用处方笺、专用收据和结算单等。
第十三条 乙方必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。
第十四条 乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院条件的参保人员，有关责任由乙方承担。
第十五条 乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。
第十六条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。
乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付（病情已过危险期，经甲方及参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构的情况除外）；实行按病种付费的疾病，转出后的医疗费用由乙方负责支付。
第十七条 实行按病种付费的疾病，15日内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用，参保人员对出院决定有异议时，可向甲方提出，费用暂行自付。
第十八条 乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意（应签文字协议）。
第三章 诊疗项目管理
第十九条 乙方应严格执行国家、省、自治区、直辖市及统筹地区关于诊疗项目管理的有关规定。
第二十条 参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。
第二十一条 医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医生及医生所在科室收入直接挂钩，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面中止协议。
第二十二条 在本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目内，按以下原则处理：
（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；
（二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；
（三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应通知乙方，并说明理由；如同意申请，应同时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超时限未答复视为同意。
第四章 药品管理
第二十三条 乙方应严格执行本省、自治区、直辖市基本医疗保险用药范围的规定，超出的部分甲方不予支付。
第二十四条 乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过24天量的原则给药。
第二十五条 乙方应允许参保人员持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。
第二十六条 乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。
第二十七条 乙方使用本院生产的、并列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付；乙方新生产的医院制剂如申请进入基本医疗保险用药范围可参照本协议第二十二条的规定办理申报手续。
第二十八条 报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合gmp标准）的情况下，乙方应选择疗效好、价格较低的品种。
第二十九条 乙方违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。
第三十条 乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关的医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映；乙方或其工作人员非法收取药品回扣的，一经查实，甲方应扣除该种药品的全部费用。
第五章 费用给付
第三十一条 甲乙双方应严格执行统筹地区制定的基本医疗保险费用结算办法的有关规定。
第三十二条 乙方应在每月×日前，将参保人员上月费用及清单报甲方，由甲方进行审核。
第三十三条 甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5％，对违反规定的费用按比例放大后在给付时扣除。
第三十四条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。
第三十五条 参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。
第三十六条 甲方查实乙方违反本协议规定虚报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违约金额，并报有关行政部门处理；触犯刑律的，甲方应向司法机关举报。
第三十七条 乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并使用专用收据。
第三十八条 实行按病种付费的疾病按统筹地区费用结算的有关规定给付。
第三十九条 甲方应在接到乙方费用申报×天内向乙方拨付合理医疗费用的90％，其余10％留作保证金，根据年终考核审定结果最迟于次年×月×日前结清。
第六章 争议处理
第四十条 本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政复议法》和《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定，向同级劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
第七章 附则
第四十一条 本协议有效期自××年×月×日起至××年×月×日止（1年）。
第四十二条 协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。
第四十三条 甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前×日通知对方。
第四十四条 协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签本协议。
第四十五条 本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与本协议相同。
第四十六条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。
甲方：统筹地区社会 乙方：定点医疗机构
保险经办机构
篇4
劳社厅函〔2003〕258号
各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）、：
自《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》（劳社部函〔2000〕3号）、下发以来，许多统筹地区的社会保险经办机构与定点医疗机构签订了医疗服务协议（以下简称协议）、，并严格按协议进行管理，保证了基本医疗保险制度的稳健运行。但也有部分地区迄今尚未签订协议，或虽已签订但协议内容不够完善，在具体管理中还存在疏漏。为进一步完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理，在总结各地实践经验的基础上，我们拟定了《完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点》，现印发给你们，并就有关问题通知如下：
一、高度重视协议管理，及时完成协议补充完善工作
城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，是明确社会保险经办机构和定点医疗机构双方权利与义务，规范双方行为的具有法律约束力的文本，是处理双方关系，尤其是考核定点医疗服务质量和结算医疗保险费用的重要依据。强化协议管理对于全面落实基本医疗保险制度各项政策规定，确保参保人员的基本医疗保障权益，改进医疗服务，提高基本医疗保险基金的使用效益，实现基金收支平衡，促进基本医疗保险制度健康有效运行具有重要意义。
各地要从完善社会保障体系和依法行政的高度，充分认识强化协议管理的重要性和紧迫性，切实抓好这项工作的落实。各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门和社会保险经办机构要加强对各统筹地区工作的指导，督促其及时完成协议的签订与完善工作，并定期进行检查。各统筹地区劳动保障行政部门和社会保险经办机构的负责同志要亲自研究部署并定期督促检查协议管理工作。目前尚未与定点医疗机构签订年度协议的，必须于6月底前签订；已经签订协议的，要参照附件所列完善要点，以签订补充协议的方式对协议进行完善。请各省、自治区、直辖市于7月底前将本省、区、市协议签订和补充完善情况报送我部社会保险事业管理中心。
二、完善协议内容，明确协议管理的重点
当前要着重从落实基本医疗保险医疗服务管理规定，改进费用结算办法，控制参保人员个人负担，加强定点服务考核监督等方面，充实和完善协议内容。要制定和控制基本医疗保险药品目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。要加强诊疗项目管理，重点对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料的使用进行控制。要不断完善基本医疗保险费用结算办法，健全费用控制与医疗服务质量保证机制。可以根据定点医疗机构的级别、专科特点与定点服务内容等，在总额控制的前提下，明确具体的结算方式与标准，并确定审核检查及费用控制的指标。要树立以人为本的理念，简化就医结算流程，努力提高医疗保险管理服务水平。要围绕完善服务内容、提高服务质量和加强费用控制等方面，确定考核监督办法，并对违规行为和违规费用明确违约责任。
各地要针对协议管理中出现的新情况和新问题，不断总结经验，并根据管理需要，确定管理重点，适时调整完善协议内容。要依据有关部门制定的管理标准和服务规范，细化协议指标，并积极协同有关部门抓紧制订医疗保险管理急需的技术性规范和标准。
三、健全工作制度，提高协议管理的科学性和公正性
社会保险经办机构要以高度负责的态度，健全完善工作制度，确保协议全面、顺利、切实地履行。在确定定点医疗机构的过程中，要本着方便参保人员就医，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理限制，逐步扩大定点范围。确定定点医疗机构必须与之签订协议。建立与定点医疗机构的协调机制，劳动保障行政管理部门也要与卫生行政管理部门加强沟通和协调，对协议签订与执行过程中的问题要及时协调解决。要注重发挥专家作用，聘请专家为协议管理提供咨询，并对医疗服务管理中的技术性问题提出意见和建议，提高协议管理的科学性和公正性。
四、强化考核监督，确保协议的执行
各级经办机构要按协议中规定的指标和考核办法，加强考核监督。考核结果要向社会公布，并与医疗费用结算标准相挂钩。要探索建立定点医疗机构信用等级制度，依据考核情况，每年评定定点医疗机构执行协议的信用等级：对考核结果优异、参保人员满意率高的定点医疗机构，经办机构可简化审核结算程序，并以适当形式通告公众；对考核中发现问题较多、参保人员满意率不高的定点医疗机构，要严格审核，加强管理和监督；对问题严重、考核结果较差、参保人员满意率很低的定点医疗机构，经办机构应依据协议追究其违约责任甚至终止协议，必要时报劳动保障行政部门取消其定点资格。要注重发挥参保人员和新闻媒体等社会力量的监督作用。劳动保障行政管理部门要加强对协议签订和执行情况的监督与指导。
各省、自治区、直辖市要加强对各级统筹地区经办机构的指导和督促检查，不断总结经验，以典型引路的方式推动和完善协议管理工作。今年下半年部里将组织力量对各地协议落实情况进行全面检查。各地在执行中遇到的问题，请及时向我部医疗保险司和社会保险事业管理中心报告。
附件：完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点
二三年五月十四日
附件完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点
一、就医管理与信息系统建设
（一）、社会保险经办机构（以下简称甲方）、和定点医疗机构（以下简称乙方）、要共同致力于优化医疗保险服务，简化参保人员就医手续，不断提高医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。
（二）、乙方要通过设置医疗保险宣传栏、公布医疗保险咨询与联系电话、设置导医服务台等方式，为参保人员就医提供咨询服务。要公布门诊和住院流程，方便参保人员就医购药。要公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。
（三）、对明确列入统筹基金支付范围的门诊特殊病种，乙方要根据甲方管理要求，如实向甲方提供参保人员检查诊断和治疗等有关资料，协助甲方做好参保人员门诊特殊病种审核支付工作。
（四）、乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，配备相关设备，做好网络衔接。要按医疗保险管理规定按时、准确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。乙方医疗保险计算机管理系统的运转和维护以及信息传输情况，要列入定点医疗机构考核内容。
二、医疗服务项目管理
（一）、甲方要及时通报基本医疗保险用药管理政策，乙方要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。甲方要根据乙方提供的资料，及时对医疗保险药品信息库进行变更和维护。
（二）、甲方要根据乙方级别与专科特点，具体明确乙方目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。
（三）、乙方要控制参保人员药品费用支出占医疗总费用的比例，其中：三级医疗机构要控制在××％以下，二级医疗机构××％以下，一级医疗机构××％以下。
（四）、甲方按当地劳动保障行政部门的规定和乙方业务开展情况，明确乙方业务范围内的基本医疗保险诊疗项目。乙方要向甲方提供其业务开展范围内的诊疗项目清单及收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时，乙方要依据物价部门的批复文件及时向甲方提供资料。
（五）、乙方要严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记帐、收费、申报。超项目规范及费用标准的，甲方有权不予支付。
（六）、甲乙双方要加强对一次性医用材料的使用管理，共同议定费用控制措施。
（七）、乙方已开展并经甲方同意纳入基本医疗保险基金支付范围内的诊疗项目目录，乙方已列入基本医疗保险用药范围的内部制剂清单，可作为定点协议附件。
三、参保人员个人负担控制
（一）、乙方提供需参保人员自付的超基本医疗保险支付范围的医疗服务时，必须按知情同意原则，事先征得参保人员或其家属同意并签字。否则，参保人员有权拒付相关自负费用。
（二）、乙方要将所有住院参保人员超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的××％以内；将所有住院参保人员的医疗费用个人总负担控制在其医疗总费用的××％以内。
四、费用结算
（一）、甲方要在协议中明确对乙方的结算方式、标准、时间以及审核检查和费用控制的主要指标。参保人员就医发生的各项医疗费用，乙方要按要求统一申报，不得遗漏。对按规定应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，甲方要按约定的结算办法及时足额给付，不得无故拖欠和拒付。
（二）、要加强出入院管理，保证需要住院的参保人员能够得到及时治疗，同时及时为符合临床治愈标准的参保人员办理出院手续。不能诱导参保人员住院，也不得强行让未治愈的参保人员出院。乙方出入院管理情况列入考核内容。
篇5
为了进一步加强公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构管理，为实施基本医疗保险做准备，现就重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的有关问题通知如下：
一、现承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，遵守公费医疗、大病医疗保险各项管理规定，严格执行北京市统一医疗服务收费标准，符合公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件（附件1），可提出重新认定公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请。
二、市、区县劳动保障部门与同级卫生、财政部门成立定点医疗机构评审办公室，坚持公开、公正、公平的原则，严格执行评审标准，杜绝各种不正之风。
三、按照“属地申报、区县初审、市级复审”原则，申请及审批定点医疗机构需按照以下要求办理：
（一）愿意申报的医疗机构需在2000年6月15日前，向所在区县劳动保障局提出书面申请（附件2）并递交有关材料（附件1）。
（二）区县定点医疗机构评审办公室在2000年7月15日前，在审查申报材料和核查医疗机构管理情况（附件1）的基础上，提出公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构的初审意见。
（三）市定点医疗机构评审办公室在2000年7月30日后，在复审区县意见基础上，分期分批公布公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构名单，市医疗保险事务管理中心与定点医疗机构签定医疗服务协议。
四、有关具体问题
（一）审核不合格的医疗机构，三个月后可重新申报，区县、市定点医疗机构评审办公室进行复检。对复检后仍不合格的，自2001年1月1日起取消其定点资格。
（二）院外分支机构（包括各级各类医疗机构的分院、联合体、协作体、外租病房等）须单独履行定点资格的申报、审批手续。
（三）其它愿意承担本市公费医疗、大病医疗保险任务的医疗机构，可按照本规定在7月15日前提出书面申请并递交有关材料，审查认定时间另行公布。
（四）这次定点资格认定工作，不涉及公费医疗、大病医疗保险享受人员个人定点医疗机构的调整。
五、这次认定的医疗机构定点资格，实施基本医疗保险后仍继续有效。
六、本通知由北京市劳动和社会保障局负责解释。
附件1：公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构评审条件
一、符合本市区域医疗机构设置规划。
二、符合医疗机构评审标准。
三、遵守国家及本市有关医疗服务管理的法律、法规、标准、规定，有健全和完善的医疗服务管理制度。
1．制订并执行符合市卫生局医疗质量管理标准的常见病诊疗常规；
2．有药品、医用设备、医用材料管理制度和医疗统计、病案管理、财务管理制度；
3．准确提供门急诊、住院、单病种等有关资料。
四、严格执行国家及本市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经市、区县物价部门检查合格。
五、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员及设备。
1．根据业务量配备合理数量专（兼）职管理人员，一级（含）以上医院要设置由主管院长负责的医疗保险办公室；
2．根据需要配置必需的计算机等设备，满足医疗保险信息系统的要求；
3．使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据，及时准确提供参保人员医疗费用的有关资料和报表；
4．执行医疗保险的医疗费用结算办法；
5．参加医疗保险药品管理的监测网。
六、严格控制门诊人次费用、住院人次费用、日均住院费用、平均住院日等。公费医疗和大病医疗保险享受单位、区县医疗保险经办机构评议合格的。
七、驻京军队医院须符合经各总部、军兵种和军区后勤（联勤）部批准可以开展对外有偿服务，取得《中国事业单位有偿服务许可证》和《中国事业单位有偿收费许可证》的医院（具体名单由总后卫生部提供）。
申报定点医疗机构须提供的材料
一、申请报告；
二、按规定填写的《北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书》；
三、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
四、军队医疗机构须提供经各总部、军兵种和军区后勤（联勤）部批准对外有偿服务证明，包括《中国事业单位有偿服务许可证》和《中国事业单位有偿收费许可证》；
五、医疗机构评审的合格材料及复印件；
六、药品和物价部门监督检查的合格证明材料；
七、大型医疗仪器设备（单价收费200元以上）清单及价格；
八、市物价局单独批准医疗机构（《市物价局、市卫生局统一医疗服务收费标准》外）收费价格证明材料。
对申请定点医疗机构核查的主要内容
一、医疗机构公费医疗、大病医疗保险管理工作的书面汇报。
二、公费医疗、大病医疗保险管理情况
1．管理机构及人员情况。
2．各项管理制度。
（1）就医管理制度（专用处方、病历、结算单、挂号验证）；
（2）转诊转院管理制度；
（3）内部考核制度（包括病历、处方核查制度，奖惩制度）；
（4）使用大型医用设备、贵重药品及医用材料的审批制度。
3．控制医疗费用措施
单病种费用管理，大额医疗费用核查。
4．信息网络建设及计算机配置情况。
（1）医疗保险办公室计算机设备配置；
（2）医疗机构信息网络建设情况；
（3）参加医疗保险药品管理监测网条件。
5．公费医疗、大病医疗保险费用结算。
（1）使用医疗保险专用处方、出院结算单和票据管理情况；
（2）提供患者医疗费用清单情况；
（3）实行住院医疗费用结算办法的准备情况；
（4）医疗费用单独建帐管理情况。
三、医疗卫生服务的管理情况
1．医疗机构药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务等管理制度；
2．常见病诊疗和护理常规。
四、对公费医疗、大病医疗保险合同单位的管理情况。
北京市公费医疗、大病医疗保险定点医疗机构申请书
申请单位：
申请时间 年 月 日
北京市劳动和社会保障局印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其它类别医疗机构（如门诊部、医务所等）不填写。
三、“申请内容”一栏，由医疗机构填写申请定点资格的意向。
四、科室设置及病床数，要求填写到专业科室情况（如神经内科等）。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜单位名称 ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜机构代码 ｜ ｜法人代表｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜所有制形式｜ ｜机构类别｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜医院等级 ｜ ｜邮政编码｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜单位地址 ｜ （区县） ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜执业许可证号码 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜单位开户银行及账户｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜公费、大病医疗保险管理部门 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜主 任｜ ｜联系电话｜ ｜编制人数｜ ｜实有人数｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜配置计算机数｜ ｜主管院长｜ ｜联系电话｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜ ｜人员分类｜总人数 ｜高级职称｜中级职称｜初级职称 ｜
｜ ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜卫生 ｜医生 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜技术 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜人员 ｜护士 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜构成 ｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜
｜情况 ｜医技人员｜ ｜ ｜ ｜ ｜
篇6
第一条为加强对新型农村合作医疗的管理，根据国家、省有关规定，结合我市实际，制定本意见。
第二条本意见适用于我市开展新型农村合作医疗的地区。
第三条新型农村合作医疗定点医疗机构是指新型农村合作医疗管理机构确定的，为参加新型农村合作医疗的农村居民提供疾病的诊断、医疗、保健等服务的专业机构。
第四条县级新型农村合作医疗管理机构，负责本行政区域内定点医疗机构的设置、管理和监督工作。
第二章定点医疗机构的设置和审批
第五条新型农村合作医疗定点医疗机构的设置，依据县级区域卫生规划进行设置，坚持布局合理、功能齐全、方便就医的原则，兼顾农村医疗卫生三级服务网络建设。
第六条新型农村合作医疗定点医疗机构设置，应纳入当地社会经济发展和卫生资源配置的总体规划，并上报上级卫生行政部门备案。
第七条新型农村合作医疗定点医疗机构原则上在非营利性医疗机构中选定。
第八条省、市、县、乡各级新型农村合作医疗定点医疗机构由各县（市、区）卫生行政部门和经办机构共同审核确定。
第九条新型农村合作医疗定点医疗机构采用自愿申请的原则，但必须符合以下条件，方具备申请定点医疗机构的资格：
（一）必须是具备卫生行政部门批准并取得有效《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构或达到一定规模的非营利性专科医院，符合《医疗机构基本标准》要求；
（二）遵守国家有关医疗服务的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（三）严格执行省、市物价部门制定的医疗服务和药品的价格政策；
（四）严格执行新型农村合作医疗制度的有关政策规定，建立与新型农村合作医疗制度相适应的内部管理制度，配置符合要求的计算机管理系统。
第十条具备资格并申报新型农村合作医疗定点服务的医疗机构，应按照新型农村合作医疗管理机构统一印制的《新型农村合作医疗定点医疗机构申请书》填报书面申请，并提供以下材料：
（一）医疗机构执业许可证副本及复印件；
（二）主要部门、科室设置和诊疗项目；
（三）业务收支情况（上一年度）和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、平均每一诊疗人次医药费、住院人数、出院者平均住院日、出院者平均住院医疗费及平均每天住院医疗费等）；
（四）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
（五）卫生行政部门规定的其他材料。
第十一条各级卫生行政部门负责组建新型农村合作医疗定点医疗机构专家评审组，专家评审组由医疗、管理、财务等专家构成。专家评审组根据医疗机构的申请书和所提供的资料及现场进行资格审查。卫生行政部门根据专家评审组审查结果，与经办机构共同确定新型农村合作医疗定点机构。
第十二条取得新型农村合作医疗定点医疗机构资格的医疗机构，由新型农村合作医疗管理机构与定点医疗机构签订协议。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、医药费用结算的定额标准、医疗费用支付标准及医疗费用审核与控制措施，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期原则上为2年，在试点初期，协议有效期也可暂定为1年。
第十三条已签订协议的定点医疗机构由县（市、区）以上新型农村合作医疗管理机构向社会公布，定点医疗机构必须挂牌服务（加挂新型农村合作医疗定点医疗机构牌匾）。
第三章定点医疗机构的管理
第十四条定点医疗机构（乡镇级以上）应设置新型农村合作医疗管理科室，配备专（兼）职管理人员，配合新型农村合作医疗管理机构共同做好定点医疗服务管理工作，其主要职责：
（一）审查本院与新型农村合作医疗有关的医疗服务行为是否符合有关规定；
（二）按要求做好各项登记，参加新型农村合作医疗人员的医疗费用单独建帐管理；
（三）与县（市、区）新型农村合作医疗管理机构办理合作医疗费用的结算；
（四）按要求及时、准确地向县（市、区）新型农村合作医疗管理办公室提供参加新型农村合作医疗人员费用发生情况等有关信息；
（五）接受参加新型农村合作医疗人员就诊时的政策咨询。
第十五条定点医疗机构要严格执行新型农村合作医疗的有关规定，在诊疗过程中应因病施治、合理住院、合理用药、合理检查、合理收费，并公布常见病的平均住院日。
第十六条定点医疗机构对参加新型农村合作医疗患者提供导医服务，在显眼处悬挂就医流程和新型农村合作医疗有关政策知识，方便就医。必须使用正式处方，开具符合标准的发票。免费及时为病人提供住院收费票据、费用汇总清单、出院记录单，按城镇医保要求在费用汇总清单上的甲、乙、丙药品要有正确的标注。根据工作需要，积极配合县（市、区）新型农村合作医疗管理机构做好信息化建设，实行结报代管等制度。
第十七条定点医疗机构要加强医务人员服务质量教育，实行首诊负责制，为参加新型农村合作医疗的农村居民提供优质的医疗服务。
第十八条定点医疗机构应当严格执行卫生部及省卫生行政部门制定的技术标准、操作规程，确保医疗安全。
第十九条定点医疗机构的医务人员及相关人员要了解掌握新型农村合作医疗业务知识及相关政策，提高业务水平，适应开展新型农村合作医疗的需要。
第二十条参加新型农村合作医疗的人员就诊时参照城镇医疗保险制度基本用药目录中的药品（儿科用药除外），特殊情况必须使用非基本用药目录的药品时，要征得患者或患者家属的同意并签字，同时在处方上注明“自费”字样。在省里未出台《**省新型农村合作医疗基本用药目录》的情况下，各地可以根据当地实际情况自行研究确定，并按上述要求执行，待省出台《**省新型农村合作医疗基本用药目录》后，按省规定执行。
第二十一条定点医疗机构必须按《**省新型农村合作医疗用药管理工作指导办法》的规定，参照城镇医疗保险制度的诊疗项目，使用非诊疗项目范围的诊疗项目时，应在处方或化验单上注明“自费”字样，并要征得患者或患者家属的同意并签字。
第二十二条门诊管理应按以下要求进行：
（一）定点医疗机构的医务人员必须核对就诊人员的《新型合作医疗证》，做到人、证相符，杜绝冒名顶替看病。发现冒名就诊者，医务人员有权扣留其《新型合作医疗证》，由定点医疗机构上缴县新型合作医疗管理机构，对审核不严，发生的医疗费用，由接诊医院自行负责处理。
（二）参加新型农村合作医疗的人员到定点医院就诊时，可适当减免诊疗与医药费用。具体减免条件、项目、标准由县级卫生行政部门根据实际自行确定。
第二十三条住院管理应严格按以下规定执行：
（一）定点医疗机构要严格掌握入院指征，经核对参加新型农村合作医疗的人员身份，确认无误后，按有关规定办理住院手续。
（二）参加新型农村合作医疗的人员入院后，定点医疗机构管理部门要跟踪检查住院治疗情况，杜绝冒名顶替、挂床住院等违规现象发生。
（三）定点医疗机构不得将新型农村合作医疗支付范围外的项目变通为范围内项目，更不允许分解在其他项目中。
（四）使用新型农村合作医疗基金支付部分费用和按规定不予支付的药品、检查、治疗项目，要在出院结算单和计算清单上单独列示。
（五）定点医疗机构要严格控制出院带药量，好转和未愈病人，可根据病情需要带治疗本次住院疾病7日量的药品。
（六）参加新型农村合作医疗的人员在专科定点医疗机构（综合性定点机构专科疗区）就诊，只限于主治本专科疾病及其并发症。经诊断为非本专科疾病的，不得收治入院。住院后确诊为非专科疾病的，要及时办理出院或转院手续。
违反上述规定的医药费，新型农村合作医疗基金不予承担。
第二十四条转诊管理按以下规定执行：
（一）参加新型农村合作医疗的人员转诊，须符合下列条件：
1、定点医疗机构无法确诊的疾病；
2、定点医疗机构无条件治疗的疾病；
3、危、重、急病人须转院抢救的。
（二）参加新型农村合作医疗的人员转诊，可以依据当地实施方案的转诊规定办理，也可以按下列规定办理：转县级以外定点医疗机构诊治的，填写《转诊申请表》，经科主任提出意见后，由分管院长签字，经定点医疗机构管理部门签署意见，报县新型农村合作医疗经办机构审批。除急诊急救等特殊情况外，未经审批转诊、转院的参保人员，医疗费用合作医疗基金不予承担。
（三）因事外出发生急诊的患者可就近就医，但48小时内必须将详细情况及相关证明报所在县新型农村合作医疗管理机构。在病情好转并允许的情况下，要回到患者所在地定点医疗机构继续治疗。
（四）长期外出务工经商人员报销管理办法由各县（市、区）自行制定。
第二十五条新型农村合作医疗定点机构要为参加新型农村合作医疗的农村居民建立健康档案。健康档案的样式和内容由县级卫生行政部门确定。
第二十六条实行实时结报后，定点医疗机构要严格按照新型农村合作医疗制度规定，及时、按规定比例给参加新型农村合作医疗患者结算补助资金，不得拖欠补助资金。
第二十七条新型农村合作医疗管理机构与定点医疗机构签订的协议规定，按时、足额与定点医疗机构结算医疗费用。
第二十八条为参加新型农村合作医疗人员信息和数据的准确、快捷、安全，定点医疗机构按照新型农村合作医疗管理信息系统的要求，创造条件，建立计算机网络及相关设备，并有人员维护。
第四章医疗机构的监督与考评
第二十九条各级卫生行政部门要与有关部门密切配合，加强对定点医疗机构的服务和管理工作监督检查，并逐步建立社会评议监督制度，实行参保人员满意度测评制度。
第三十条定点医疗机构实行年检制度及不定期抽检制度，由卫生行政部门组织新型农村合作医疗管理机构等部门对定点医疗机构进行综合考评。做到有投诉举报及时调查处理。
第五章罚则
第三十一条对考核不合格或不按时接受考核的定点医疗机构，可以取消或视同自动放弃定点医疗机构资格。
第三十二条对有下列情形之一的定点医疗机构由县级卫生行政部门视情节轻重给予警告、通报批评、限期改正、取消定点资格等处理。
（一）将未参加新型农村合作医疗人员的医疗费列入新型农村合作医疗基金支付范围的；
（二）将新型农村合作医疗不予支付的费用列入新型农村合作医疗基金支付范围的；
（三）违反新型农村合作医疗规定，存在不按规定限量开药及搭车开药、串换药品等问题的；
（四）违反收费规定，擅自提高收费标准，增加收费项目和不执行药品价格的；
（五）申报定点医疗机构时弄虚作假的；
（六）出现重大医疗事故，造成严重影响的；
（七）违反新型农村合作医疗管理制度和法律、法规规定的其他行为；
篇7
第一条新型农村合作医疗定点医疗机构是指*家县“合管委”批准，已登记取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构按照合作医疗管理的有关规定，为参加新型农村合作医疗的农民提供基本医疗服务的医疗机构。
第二条为了规范和加强我县新型农村合作医疗定点医疗机构的管理，满足参加新型农村合作医疗农民的预防、保健、医疗需求，确保医疗质量和医疗安全，方便农民就医，合理控制医疗费用，切实减轻农民医疗负担，根据《云南省新型农村合作医疗定点医疗机构暂行管理办法》和《巧家县新型农村合作医疗实施方案》等有关规定，制订本制度。
第二章原则和设置条件
第三条确定定点医疗机构的基本原则是：有利于提供参合农民的基本医疗服务，方便参合农民就诊和便于管理；有利于促进医疗资源优化配置，提高医疗资源的利用效率；有利于促进医疗机构合理竞争，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第四条定点医疗机构应具备以下基本条件：
(一)持有有效的医疗机构执业许可证；
(二)遵守国家卫生法律法规和行政部门的规章制度；
(三)严格执行省级有关部门规定的医疗服务和药品价格政策；
(四)严格执行新型农村合作医疗制度的有关政策规定,接受卫生行政部门的监督检查,认真履行与新型农村合作医疗管理和经办机构签订的协议;
(五)建立健全与新型农村合作医疗制度相适应的内部管理制度，配有必要的专(兼)职管理人员。
(六)县、乡级定点医疗机构应配备有新型农村合作医疗信息管理系统。
第三章执业和义务
第五条定点医疗机构执业,要自觉遵守国家法律、法规和医疗技术规范，认真执行巧家县新型农村合作医疗管理的各项政策、规定和制度。并与县合管办签订合作医疗服务协议书，切实履行协议内容要求。
第六条定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂由县合管办统一制作的《新型农村合作医疗定点医疗机构》标牌，并妥善保管，不得转让或损坏。标牌制作成本费用由定点医疗机构支付。
第七条定点医疗机构要不断加强行业作风建设，为参合农民提供安全、优质、便捷、价廉的医疗服务。对危重病人要立即抢救,对限于设备或者技术条件不能诊治的病人,应当及时转诊。
第八条定点医疗机构要按照《巧家县新型农村合作医疗实施方案》的要求，在本单位的显要位置公示新型农村合作医疗的有关资料。公示内容如下：
(一)本机构医疗服务收费项目及收费标准；
(二)新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；
(三)新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定；
(四)巧家县新型农村合作医疗不予减免报销的范围；
(五)定期择重公示新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况；（县级定点医疗机构每月、乡级定点医疗机构每半月、村卫生所每周公布一次减免补偿情况）
第九条定点医疗机构为参加新型农村合作医疗的农民提供医疗服务时，要正确书写医疗文书，要使用由县合管办统一制作的专用处方、转诊证明、表、卡、册、台帐等，并按时按要求上报结算资金相关资料。
第十条定点医疗机构必须执行《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》，因病施治，合理用药，合理收费，控制贵重药品的使用，严格掌握药量，杜绝人情方、大处方。
（一）乡级和村级门诊应严格控制门诊处方值。村级月平均处方值不得超过25元，处方平均用药不得超过5种（糖盐水除外），抗生素不得超过2种；乡级月平均处方值不得超过35元；超出部分由医疗机构和当事人自己承担，合作医疗基金不予支付。定点医疗机构不得以重复挂号、分解处方等手段增加挂号数、降低处方值。
（二）处方用药量应按照一般疾病3天量，慢性疾病7天量，出院带药也必须参照此剂量执行。
（三）合作医疗基本用药目录内的同类药品（通用名相同，商品名或生产厂家不同）有若干选择时，在质量标准相同（如符合GMP标准）的情况下，定点医院应选择疗效好、价格较低的品种。
（四）定点医疗机构为就诊参合患者提供合作医疗基本用药目录外的药品时应征得患者及其家属同意，其费用合作医疗基金不予支付。
(五)定点医疗机构住院所发生的自费药品支出占医疗总费用的比例县级医院应严格控制在7%以内，乡级医院应严格控制在5%以内。
第十一条定点医疗机构必须为参合患者提供符合巧家县新型农村合作医疗规定的标准床位，超出标准部分的床位费合作医疗基金不予补偿。
（一）门诊输液：村级定点医疗机构每人每天输液观察床位费补偿标准为2元，乡级定点医疗机构每人每天输液观察床位费补偿标准为3元。
（二）住院：乡级定点医疗机构每人每天床位费补偿标准为8元，县级定点医疗机构每人每天床位费补偿标准为12元。
第十二条定点医疗机构应坚持“以病人为中心”的服务宗旨，热忱为参加新型农村合作医疗的农民服务；应在本单位显要位置设置“农村合作医疗咨询服务台”、“农村合作医疗政策宣传栏”和“农村合作医疗投诉箱”，参加新型农村合作医疗的农民投诉定点医院工作人员态度恶劣的，定点医院应认真查实，并按有关规定严肃处理。
第十三条定点医疗机构对参合人员的医疗费用要单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。
第十四条定点医疗机构要如实为参合者提供处方、病历、统一收费凭据、诊疗和药品费用清单、转诊证明等相关材料。严禁开据假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金的行为。
第十五条定点医疗机构应为参合农民建立门诊及住院档案资料，并单独存放、妥善保管，门诊处方至少保存二年，住院病历至少保存十五年。
第四章管理、审核和报销
第十六条定点医疗机构要积极主动地配合县、乡(镇)合管办搞好各项管理工作。要按照《巧家县新型农村合作医疗实施方案》和相关制度及要求及时做好各种报表编制和相关资料的整理、归档和保管工作，按时上报新型农村合作医疗信息资料。
第十七条定点医疗机构及其医务人员应积极宣传和自觉执行合作医疗政策，遵守合作医疗有关制度和规定；把合作医疗工作纳入医院责任目标管理，制定合作医疗工作方案和管理制度；有院领导分管，有专(兼)职管理人员负责新型农村合作医疗费用减免补偿的审核工作。审核人员的主要职责是：
(一)审核就诊的参合人员是否人、证、历相符；
(二)审核新型农村合作医疗有关处方用药、检查化验、住院诊治等医疗行为是否符合规定；
(三)审核参合人员门诊或住院减免补偿情况；
第十八条定点医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定，超范围、超标准、重复补偿或错报、虚报、套取合作医疗基金而造成合作医疗基金损失的，所损失的资金县合管办将从定点医疗机构上报的结算金额中扣除，由定点医疗机构承担，不得向患者收取。同时还将按照《巧家县新型农村合作医疗管理奖惩办法》的相关规定追究当事人、责任人和领导责任。
第十九条定点医疗机构必须按照有关药品管理的法律、法规，加强药品管理，对违反巧家县药品采购限价规定，所售药品价格高于定价的，差额部分合作医疗基金不予支付，定点医院不得变通给参合农民负担，应由定点医院自行承担。
第二十条定点医疗机构为参合农民提供的药品中出现假药、劣药时，药品费及因此而发生的相关医疗费用合作医疗基金不予支付，由定点医疗机构自行承担。
第二十一条县内定点医疗机构对参合农民的医疗费用实行现场减免或补偿。村级实行门诊减免（家庭账户支付和按比例30%的门诊减免）；乡级实行门诊减免和住院补偿（门诊家庭账户支付和按比例20%的门诊减免，住院除起付金100元外按50%的比例补偿）；参合患者在县级定点医疗机构就诊实行住院补偿（医药费用除起付金200元外，按30%的比例补偿），定点医疗机构管理人员并对其医疗费用进行初审后，按规定时限上报“县合管办”。
第二十二条县外定点医疗机构住院治疗的医疗费用不实行现场减免，其医疗费用实行报销，患者出院后回户口所在地的乡（镇）合管站按市级以上报销规定直接报销（除起付金500元外，按20%的比例报销）。
第二十三条定点医疗机构对参合患者就诊或住院治愈出院所发生的医疗费用实行单病种限价收费，如正常分娩县级定点医疗机构限价500元以内，补偿报销250元；乡（镇）卫生院限价350元以内，补偿报销200元；因特殊情况确需在村卫生室分娩的,其发生医药费限价250元以内，按村级门诊减免比例（30%）给予门诊减免补偿。
第五章不予减免、报销的范围
第二十四条定点医疗机构向参合农民提供下列巧家县新型农村合作医疗不予减免报销的诊疗服务时，应征得参合农民或其家属同意，其合作医疗基金不予支付。
（一）非参合农民的医药费用和参合农民在非定点医疗机构就诊或未经批准在上级定点医疗机构就诊产生的医药费用。
（二）与所患疾病诊断无关的辅助检查费用，治疗费和处方药品与诊断不符的药品费用。
（三）用药超出《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》的药品。因自身疾病需要品、精神类药品，按国家有关品管理使用规定办理。
（四）非计划生育孕检、人流、引产费用，性传播疾病所发生的医药费用。
（五）参合人员因酗酒、服毒、自杀、他杀、自残、行凶、打架斗殴、公伤、交通事故、医疗事故、集体性食物中毒而发生的医药费用；因违法被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用。
（六）非尿毒症的血液透析、腹膜透析、血液磁化降血脂治疗。
（七）住院期间发生的非医疗性费用：如特别护理、超标床位费、手术病人安全保险费、陪护费、陪客水电费、空调费、出诊费、点名手术附加费、交通费、急救车费、清单打印费、病情证明费、出生证费、营养费等杂费。
（八）各类美容、整形、矫形（小儿麻痹、先天性髋关节脱位除外）手术产生的费用：如缺陷修补、斜视、单眼皮、雀斑、口吃、染发、狐臭，假牙、口腔正畸、验光配镜、近视眼矫正术、助听器。拐杖、轮椅、磁疗器等。
（九）各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用；各种自用的保健、按摩等费用。
（十）住院期间病人使用的一次性生活消耗品：尿壶、盆、桶、一次性便盆、尿垫、尿布、卫生纸、一次性鞋套、洁净袋等。
（十一）急诊室留观、家庭病床、疗养院、医院康复科的一切费用；
（十二）各种疫苗类生物制品（如：狂犬、乙肝、流感、百日咳）；
（十三）批号为“健”字号、“食”字号及各类滋补药酒、膏、片、露、口服液、丸、胶囊等滋补保健品。
（十四）严格控制滥开贵重药品，因病情确实需要，凡每针（支、盒）50元以上的针药，患者必须签字认可同意，方可使用。乡（镇）卫生院使用人血白蛋白须实行申报制。（由使用医生申请，经医院领导批准，报县合管办备案）
（十五）贵重中药材（单价超过120元/公斤），可作为食品食用的中药材单味使用不予报销。
（十六）传染病暴发流行及自然灾害等突发事件造成的大范围伤病的医疗救治费用，按有关规定处理。
（十七）发生医疗事故或医疗纠纷所发生的医疗费用，有第三者责任时所发生的医疗费用，其费用不予支付。
第六章奖励
第二十五条为了加强对定点医疗机构的管理，保障合作医疗制度能长期、持续、健康的发展，对规范管理，按规定、按要求、按质按量完成新农合工作的单位或个人给予奖励。
第二十六条对坚持原则、合理诊断、合理用药、合理治疗、合理收费，未违反新农合管理规定的单位或个人给予奖励。
第二十七条对工作勤奋、刻苦学习、技术过硬、服务态度好、服务质量高，深受群众欢迎的医疗机构或医务人员给予奖励。
第七章处罚
第二十八条定点医疗机构有下列情形的，县合管办或乡合管站将责令其限期改正，情节严重的或限期不整改的将对单位给予所造成损失5-10倍的经济处罚，单位领导和直接责任者给予所造成损失3-5倍的经济处罚。同时对直接责任者视其情节轻重给予当年履职考核不合格、取消晋职晋升、提拔调动、评选先进资格、取消行医资格、撤消服务、调离原单位或其它行政处分。构成犯罪的移交司法机关处理等。
（一）不履行巧家县新型农村合作医疗公示要求，限期不整改的；
（二）单位或个人违规操作，违反法律法规，不拟行协议内容的；
(三)编造假处方、假病历、出据假发票、假证明套取合作医疗基金，经入户抽查核实的；
(四)诊治或费用结算时不校验参合农民的“新型农村合作医疗证”和“身份证明”，将非参合人员的医疗费用列入新型农村合作医疗基金支付范围支付的；
(五)弄虚作假套取合作医疗资金或造成合作医疗基金损失的；
(六)将不符合住院条件的参合人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参合人员继续滞留住院、挂床的；
(七)违反新型农村合作医疗基本用药目录和诊疗服务规定的；
(八)不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医疗费用不符的，或发生的医疗费与病情不符的；
(九)接诊时不审阅参合人员以前的病历记载，重复给药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；
(十)违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成新型农村合作医疗基金损失的；
(十一)违反医疗原则进行不合理检查、不合理用药、不合理治疗、不按处方剂量规定，超量给药的，甚至造成医疗事故的；
(十二)将新型农村合作医疗基金支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健食品和用品的；
(十三)将自费药品与列入新型农村合作医疗用药范围的药品混淆计价的；
(十四)允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的；
篇8
关键词：科学管理 强化监管 医保基金 安全运行
医疗保险制度改革以来，以个人账户和社会统筹为核心，辅之大病医疗救助、补充医疗保险、低保职工医疗救助、公务员医疗补助的新型医疗保险机制逐步取代了长期以来的公费医疗和劳保医疗制度。但是，随着改革的深入，一些深层次的矛盾和问题也逐渐暴露出来，尤其是对医疗保险定点医疗机构和医保的管理问题显得尤为突出。本文通过以下方面论述了医疗基金的科学管理和监管措施并提出了自己的见解。
一、建章立制，强化协议管理，从根本上规范医疗服务行为
从医疗保险运作以来的情况分析，降低医疗费用仍有很大空间，所以，强化对定点医疗机构和定点零售药店的协议管理就显得尤为重要。要注重事先监督、量化指标、科学指标体系、强化协议考核，通过协议规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为，做到“四个结合”，即一要将宏观指标和微观指标有机结合，强化协议可操作性；二要将诊疗规范指标和合理用药管理指标有机结合，规范医疗服务行为；三要将控制费用指标和减轻个人负担指标有机结合，切实维护参保人员的切身利益；四要将事先控制和事后违规处罚有机结合，强化协议考核力度，重点抓住目录内药品备药率、药品费用占比、大型设备检查阳性率、人次均费用增长率、住院率等主要指标进行考核，注重平时考核和年度考核有机结合，规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为。
在管理上要努力实现联合监管机制，一是充分发挥医疗保险管理部门管理的主体作用，强化考核；二是建立一支业余社会监督员队伍，加强日常监管；三是联合卫生、药监、物价、财政等部门进行联合监管；四是加大对参保职工的宣传，充分调动社会各方面力量进行监督，形成全社会关心医疗保险，支持医疗保险的良好氛围。
二、加强队伍建设，培养高素质的医疗保险管理人才
医疗保险是一项全新的工作，要在实践中总结经验，提高医疗保险管理人员的整体素质。为此，必须抓紧医疗保险人才队伍的培养，造就一支作风顽强、技术过硬的医疗保险管理人才队伍，同时，也要抓紧培养高素质的医疗机构管理人才。要逐步改变从医院临床一线提拔技术人才、在实际工作中积累管理经验的传统方法，调整医学院校的专业设置，强化医疗保险管理人才培训的系统性和专业性，造就一支高素质的专业医疗保险管理人才队伍，这对促进医疗保险事业的长远发展至关重要。同时，也要加强对医疗保险政策研究，针对医疗保险出现的新问题、新情况研究制订切实可行的解决措施。
三、充分利用现代化管理手段，完善医疗保险计算机信息系统建设
要充分利用信息技术，优化管理模型，强化管理手段，同时又要避免僵化管理，努力实现医疗保险网络准确性、规范性、稳定性、安全性、连续性的质量要求。首先要完善医疗保险管理机构与定点医疗机构、定点零售药店的信息系统建设，要建立比较完整的参保职工医疗处理系统，让参保人员的医疗费用清晰化，堵塞因管理不到位造成的不合理用药、检验、检查的漏洞；其次要实现医疗保险管理部门同定点医疗机构和定点零售药店的实时联机，保证信息的及时、安全、统一和联网运行，使转院、转诊、异地就医等通过网络直接报审，满足当前医疗保险费用审查的要求；再次是要完善医疗保险管理统计指标体系，保证全面、及时、准确地掌握医疗保险基本情况和基本数据；第四是要建立参保人员健康档案，有针对性地提供医疗保险服务和管理。在信息系统建设上，要强调系统设计的统一规划、统一标准、统一数据代码，同时要注意系统软件的可操作性和界面的人性化。
四、科学结算方式，确保医疗保险基金安全运行
科学合理地结算医疗费用，是医疗保险基金正常使用和运行的重要因素。我们应坚持“以收定支，收支平衡，略有节余”和保障职工基本医疗、保障定点医疗机构和定点零售药店合理利益的原则，探寻不同的结算方式，取长补短，优势互补，保证医疗保险管理部门支付的医疗保险基金与定点医疗机构和定点零售药店提供的服务相对等，即物有所值。通过实行全年总额控制、每月定额结算、年终考核决算、结合单病种结算、均值管理等复合型的结算方式，及时调整结算中存在的问题，保证结算管理的规范化和标准化，确保基金的平稳运行和安全以及医疗保险患者应享受的医疗待遇。在结算中，对于大额医疗费用要建立专家评审机制，定期评审大额医疗费用并在一定范围内通报，同时定期公布相关定点医疗机构和定点零售药店有关费用情况，强化社会监督。
五、加强沟通，注重与定点医疗机构和定点零售药店间的配合
定点医疗机构和定点零售药店是医疗保险基金安全运行的重要环节，注重与它们的配合有利于更好地做好医疗保险基金的管理。一方面在政策制订前要注意征求定点医疗机构和定点零售药店及有关方面的意见，确保政策准确到位；另一方面在政策执行中要经常深入定点医疗机构和定点零售药店，及时了解政策执行情况，强化考核，确保政策执行到位。通过沟通和交流，充分发挥定点医疗机构和定点零售药店在医疗保险管理中的主观能动性，实现医疗保险的共同管理。
六、坚持“三改并单”，强化和完善医疗服务的管理
要坚持医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革的协调配合，围绕三项改革的总目标，加快改革步伐，实现三项改革的整体统筹推进。首先是在定点医疗机构和定点零售药店的选择上，要根据参保人员的人数与定点医疗机构和定点零售药店的比例。其次要进一步建立规范有效的制约机制，强化、细化定点医疗机构的管理协议和管理措施，严格药品费用的合理占比。再次是医疗保险管理机构在加强对定点医疗机构和定点零售药店的基本费用监管时，要提高服务质量，规范管理，立足于既方便参保职工就医，有利于促进定点医疗机构和定点零售药店的发展，又有利于基金安全运行。
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第一条通过加大投入，整合资源，结合新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）和中省财政专项资金建立农村孕产妇医疗保障机制，实现全区农村孕产妇免费住院分娩，使广大农村孕产妇能够平等享受到安全、有效、规范、便捷的孕产期保健服务。
第二条通过项目实施，到2012年底，全区以镇办为单位达到以下标准：
1、孕产妇住院分娩率≥95%；
2、高危孕产妇住院分娩率≥98%；
3、产前五次检查覆盖率≥90%。
第二章补助对象及其权利义务
第三条补助对象：有区户籍、农业户口并在取得助产服务许可的定点医疗保健机构住院分娩的孕产妇（以下简称“农村孕产妇”）。
第四条补助对象确认：农村妇女孕情由乡村医生负责摸底并上报镇办卫生院。镇办卫生院妇幼专干审核后，负责填写、汇总《农村孕产妇免费住院分娩卡》(以下简称《免费分娩卡》)，并报区项目经办中心。区项目经办中心进行复核、登记、盖章后，再由镇办卫生院领回，将《免费分娩卡》和孕产妇系统保健手册一同发至孕妇手中。《免费分娩卡》应包含孕妇基本信息、照片、免费服务项目、使用说明、产前检查记录、审核发证部门盖章等内容。分娩卡的发放实行全区统一编号登记发放，严格管理。
第五条补助对象权利和义务：
补助对象享有以下权利：
1、享受项目规定范围内的产科医疗保健服务；
2、监督农村孕产妇免费住院分娩资金的管理和使用；
3、了解农村孕产妇免费住院分娩的相关政策规定；
4、对农村孕产妇免费住院分娩实施方案提出建议和意见。
补助对象应履行以下义务：
1、主动向乡村医生报告孕情，接受管理；
2、遵守农村孕产妇免费住院分娩的规章制度，积极配合定点医疗机构做好产前检查和住院分娩服务；
3、遵守定点医疗机构的各项日常管理制度；
4、检举举报农村孕产妇免费住院分娩制度实施中的各种违规违纪行为，并积极配合有关部门的调查。
第三章管理监督机构及职责
第六条成立区农村孕产妇免费住院分娩补助项目工作领导小组,由区政府主管领导任组长，成员为区妇联、财政局、民政局、卫生局、计生局等部门主要负责人。领导小组主要职责是：
1、负责审定实施方案；
2、协调指导项目开展；
3、定期召开会议，研究解决项目实施过程中存在的问题和困难。
第七条区农村孕产妇免费住院分娩补助项目领导小组下设办公室。办公室设在区卫生局，其职责是：
1、负责制定和修订实施方案；
2、负责项目的日常管理和实施；
3、负责定点医疗机构的资格审查、确认；
4、对本项目经办中心、定点医疗机构工作进行考核、检查和指导；
5、负责项目资金的管理，结算和补助并对使用情况进行检查。
第八条成立区农村孕产妇免费住院分娩补助项目经办中心。该中心在区农村孕产妇免费住院分娩补助项目领导小组办公室领导下，负责办理项目具体业务。中心设在区妇幼保健院，其职责是：
1、对农村孕产妇住院分娩费用进行审核汇总；
2、对免费住院分娩卡进行核发；
3、为农村孕产妇提供咨询服务；
4、负责对定点医疗机构进行监管。
第九条成立区农村孕产妇免费住院分娩补助项目专家技术指导小组，由区卫生局主管副局长任组长，抽调市、区两级医疗机构7－10名妇产科技术人员为成员。其职责是：
1、负责对定点医疗机构异常分娩、剖宫产以及严重产科并发症诊断结果进行定期检查和随机抽查；
2、负责对定点医疗机构进行产科技术支持和指导；
3、负责对定点医疗机构服务质量进行评定。
第十条成立区农村孕产妇免费住院分娩补助项目监督领导小组，由区监察局局长任组长，成员为区妇联、财政局、民政局、审计局、卫生局、局、物价局等部门负责人。其职责是：
1、负责对项目运行情况进行监督；
2、受理群众来信来访；
3、监督并查处项目资金使用过程中的违规违纪行为；
4、对农村孕产妇免费住院分娩实施方案提出建议和意见。
第四章项目补助原则及标准
第十一条农村孕产妇免费住院分娩补助项目补助原则是补助农村孕产妇住院分娩的基本医疗费用。由区项目办公室制定《区农村孕产妇免费住院分娩服务包》(以下简称《免费分娩服务包》)，明确免费服务项目，作为本方案的附件。
对符合《区新型农村合作医疗实施方案》报销规定的，且在《免费分娩服务包》内包含的服务项目费用按照本方案第十三条、十四条规定补助。
第十二条农村孕产妇免费住院分娩补助项目资金由以下两部分构成：“新农合”报销、本项目补助。
第十三条农村孕产妇住院分娩按以下标准补助：
1、阴式产实行最高定额免费限价：
镇级医院最高定额免费限价标准为500元，其中合疗定额补助300元，本项目补助200元；二级以上定点医院最高定额免费限价标准为800元，其中合疗定额补助300元，本项目补助500元，超出部分由定点医疗机构承担。
2、剖宫产实行最高定额免费限价：
二级以上助产机构最高定额免费限价标准为2400元。其中合疗定额补助1300元，本项目补助1100元。超出部分由定点医疗机构承担。
3、住院分娩发生产科严重并发症（产科出血、妊高征、心脏病、羊水栓塞）及危重孕产妇抢救的，补助方法及标准是：
（1）其总费用先按“新农合”规定比例报销；
（2）本项目按分娩方式设定最高定额补助标准：
属阴式产的，本项目最高定额补助标准为600元。“新农合”报销后，剩余部分如不超过600元，本项目按实际剩余数额给予补助；如超过600元，本项目按最高定额补助标准600元给予补助。
属剖宫产的，本项目最高定额补助标准为1500元。“新农合”报销后，剩余部分如不超过1500元，本项目按实际剩余数额给予补助；如超过1500元，本项目按最高定额补助标准1500元给予补助。
（3）其余部分由患者自付。
4、如果产妇需要特殊服务，助产机构必须履行告知义务，并签订特需服务知情同意书，超出服务包外的费用全部由患者自行承担，项目不予补助。否则，未履行告知义务产生的费用一律由助产机构承担，如向产妇收取，一经查实必须全额退还产妇。各助产机构必须严格执行产科抗生素使用原则，合理施治，规范服务行为，严禁助产机构诱导和强迫产妇产生特需服务。
第十四条外出务工孕产妇在市以外助产机构住院分娩按以下标准补助。
1、阴式产及剖宫产：
（1）不超过最高定额免费限价标准的，按其费用90%予以补助。
（2）超过最高定额免费限价标准的，在乡级医疗机构住院分娩的按本乡级助产机构定额免费限价标准的90%予以补助；在二级以上医疗机构住院分娩的按本区二级以上助产机构最高定额免费限价标准的90%予以补助。
2、住院分娩发生产科并发症及危重孕产妇抢救的，补助方法和标准是：
（1）其总费用先按“新农合”规定比例报销；
（2）本项目按分娩方式设定最高定额补助标准：
属阴式产的，本项目最高定额补助标准为540元。“新农合”报销后，剩余部分如不超过540元，本项目按实际剩余数额给予补助；如超过540元，本项目按最高定额补助标准540元给予补助。
属剖宫产的，本项目最高定额补助标准为1350元。“新农合”报销后，剩余部分如不超过1350元，本项目按实际剩余数额给予补助；如超过1350元，本项目按最高定额补助标准1350元给予补助。
（3）其余部分由患者自付。
第十五条对于支付自付费用困难的特困家庭孕产妇，由本人可按有关规定申请民政医疗救助资金补助。
第五章住院及结算程序
第十六条孕产妇住院程序：持《免费分娩卡》的孕妇可自由选择定点医疗机构住院（定点医疗机构参照区新型农村合作医疗定点单位执行）。接诊定点医疗机构要按照《免费分娩服务包》规定项目开展服务。产妇出院时，由医疗机构收回产妇《免费分娩卡》和区孕产妇保健手册，用于相关机构进行费用结算。
第十七条产妇同定点医疗机构结算程序：
1、阴式产及剖宫产实行直通车补助方式：正常顺产和剖宫产且参加新农合的农村孕产妇住院分娩期间不缴纳任何检查和分娩费用，其费用由定点医疗机构全额垫付。未参加新农合的只收取新农合患者自负部分费用，待孕产妇出院后由医疗机构分别同区“新农合”经办中心、项目办结算。
2、发生产科并发症及危重孕产妇抢救的实行住院押金结算方式：如发生产科严重并发症和危重症需抢救者，助产机构以先行抢救为原则，并及时向区项目经办中心报告备案，项目经办中心接到备案报告后及时到助产机构审阅相关资料并予以登记，双方签字确认后医疗机构按照病情收取一定数额押金，出院时由医疗机构同孕产妇结算后，按照病人自付费用予以多退少补。未及时向项目经办中心报告的费用一律由助产机构承担。
3、外出务工孕产妇在市以外助产机构住院分娩实行孕产妇先垫付再补助的方式：其费用先由本人全部垫付，出院后2月内，由本人将相关资料（住院诊断证明、住院病历复印件、身份证原件及合疗证原件、户口本原件、产前检查及住院发票原件）交到户口所在地镇办卫生院，镇办卫生院补发《孕产妇免费住院分娩卡》连同相关资料到相关机构办理结算手续。交出手续3月内，孕产妇到户口所在地镇办卫生院领取补助费用。
第十八条定点医疗机构同相关机构结算程序：
实行按月结算制度，医疗机构在每月26日，按以下程序同相关机构进行费用结算：
（1）医疗机构先同区“新农合”经办中心结算“新农合”报销部分，医疗机构同区“新农合”经办中心结算时，应按“新农合”有关规定提供相关资料。
（2）医疗机构在区项目办结算本项目补助部分；
在向区经办中心报送材料时，应提交由经办人、稽核人、负责人有效签名并加盖单位印章的“项目补助资金登记表”、“项目补助资金汇总表”和孕产妇住院分娩医疗机构的诊断证明、身份证原件、合疗证原件、免费住院分娩卡、区孕产妇保健手册、病历复印件、住院费用清单复印件及三联单。
第六章资金来源与管理
第十九条农村产妇免费住院分娩补助资金由中、省财政统筹安排。项目资金使用原则是补助农村孕产妇住院分娩基本医疗费用，项目资金全部纳入财政专户管理，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，不得用于平衡财政预算，不得用于经办机构人员、工作经费等。
第二十条本项目补助资金实行管用分开，封闭管理。在区财政局设立补助资金专户，在项目办设立支出专户。补助资金支付，由区财政专户划入支出专户，由支出专户分别拨付定点医疗机构。
第二十一条本项目省级补助资金全部用于孕产妇住院分娩费用补助，不得用于其它事项。项目启动、设备配备与管理经费（计算机网络使用费、免费住院分娩卡印制费、宣传材料费、孕产妇系统管理手册印制费、有关会议经费、培训费、督导检查费等）由区财政承担。
第二十二条资金拨付程序：
1、“新农合”报销部分按“新农合”有关规定进行资金拨付；
2、本项目补助部分由区项目办按月拨付相关医疗机构，住院分娩期间发生转院的，补助经费拨付至接产单位。
第七章服务管理
第二十三条定点医疗机构认定：区卫生局按照《母婴保健法》和《省产科质量建设标准》，对医疗机构母婴保健技术执业资格进行审核认定，确定住院分娩定点医疗机构，并与定点医疗机构签订服务协议书。
第二十四条各定点医疗机构要严格按照省产科质量建设标准，规范产科服务，提高技术水平和服务质量，为广大孕产妇提供全程、安全、优质的助产服务。
第二十五条各定点医疗机构要严格遵守产科医疗服务操作规程和本项目实施方案，严格执行医疗服务价格标准，坚持因病施治、合理治疗、合理检查、合理用药，严禁私设项目、增设项目变相收取孕产妇费用，严禁诱导患者开展《免费分娩服务包》外的服务项目增加孕产妇负担，严禁弄虚作假套取项目资金，确保项目资金发挥最大的作用。区项目办每月拨付助产机构资金时要预留10%的风险金，年底对剖宫产严重超标者和其他违规情况一经查实予以处罚，对各项指标考核合格者予以全额返还。
第二十六条村卫生室负责掌握孕期动态基本信息和上报；镇办卫生院负责高危孕产妇的筛查和日常管理，严格执行高危孕产妇转诊指征，及时转送难产、高危孕产妇。各镇办卫生院不得开展难产、高危孕产妇分娩、剖宫产和晚孕引产业务，一经发现，严肃处理。二级以上医院要做好危重孕产妇诊治、抢救工作，提倡自然分娩，减少不必要的剖宫产。二级以上医疗机构剖宫产率不得超过住院分娩总数的20%，产科并发症发生比率不得超过住院分娩总数的10%。各级医疗机构要大力宣传自然分娩的好处和剖宫产的优缺点，签订分娩方式知情同意书（内容包括阴式产的好处和剖宫产的优缺点等），让产妇有明确的选择余地。确因产科原因需要剖宫产的产妇必须做到指征明确、告知到位、风险和收益评估资料完全准确，避免人为因素的剖宫产。区妇幼保健院和各医疗机构要加强产科健康教育特别是对于难产预防的健康教育，通过降低剖宫产率降低资金运行风险。
第二十七条区项目经办中心要加大对定点医疗机构管理人员及项目操作人员的培训力度，各定点医疗机构要切实加强产科医护人员培训管理，使其熟知项目实施方案和操作程序，提高各项业务办结效率。
第二十八条实行孕产妇入院分娩报告制度：各定点医疗机构在孕产妇入院48小时内，产科并发症及危重抢救发生后24小时内，要将相关情况上报本项目经办中心。
第二十九条各镇政府、街道办事处及卫生等部门要切实加强农村孕产妇免费住院分娩政策宣传，使这项补助制度家喻户晓、人人皆知，确保每一个农村孕产妇都能享受到这一项惠民政策；区财政局要加强资金的管理,确保资金拨付及时到位；区合疗经办中心要在合疗补助标准提升后，适时提高对孕产妇住院分娩的补助标准。
第三十条区“新农合”经办中心及本项目经办中心要加强对业务管理和协同，规范工作人员服务行为。各定点医疗机构要把本项目经办业务同“新农合”业务结算科室相结合，并实行“新农合”、本项目“一站式”办公，以方便孕产妇办理结算业务，提高费用结算效率。
第八章监督管理
第三十一条实行孕产妇免费住院分娩补助情况公示制度。各定点医疗机构每月向社会公布一次项目补助情况，在醒目处公开服务包内容及就医补助流程，并向孕产妇或家属发放免费限价分娩的宣传材料等接受社会监督。市以外分娩的在所在乡镇医院和新农合公示一同进行。
第三十二条区项目经办中心设立举报热线，对于举报线索，要认真调查处理，坚决制止各种违规现象发生。
第三十三条区卫生局要将定点医疗机构孕产妇免费住院分娩服务工作纳入目标考核内容（指直管单位），定期对定点医疗机构服务开展情况进行综合考核，奖优罚劣。各医疗助产机构的法人为第一责任人，主管领导是直接责任人，妇产科主任或妇幼工作者是当事人。加强镇村两级妇幼工作人员的管理，对该享受项目补助因工作疏忽未享受者一经查实，该产妇的所有费用由镇村两级妇幼工作人员全额承担。
篇10
为加强和规范我市城镇基本医疗保险门诊定点医疗机构的服务与管理，维护参保人员和医保门诊定点的合法权益，根据《市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理办法》等有关规定，决定对门诊定点医疗机构进行年检，现将有关事宜通知如下：
一、年检的范围
凡已取得我市医疗保险门诊定点的医疗机构定点资格的单位均在本次年检范围。
二、年检须提交的材料
1、制度、职责情况：要建立健全与开展基本医疗保险定点门诊业务相适应的工作制度、岗位职责。
2、各种批复文件：劳动保障部门批复的《医保门诊定点资格证书》，卫生行政主管部门批复的《医疗机构执业许可证》副本及复印件，物价部门批复的《收费许可证》原件及复印件。
3、经营场所：包括房屋面积、结构布局，属于自己产权的房屋，须提交房屋产权证明原件；属于租赁房屋的，在提交房屋产权证明复印件的同时，还须提更房屋租赁合同复印件。
4、医疗设施：要配备与开展业务相适应的必要的医疗设施，并详细填写登记表。
5、人员构成情况：根据业务需要，配备必要的医、护、医技等方面的工作人员，并与之依法签订劳动合同。要将管理人员、后勤人员和专业技术人员分类填表登记。还须提交各类专业技术人员的任职资格证书、执业证书和聘书的原件和复印件。
三、时间安排及方法步骤
㈠、自查阶段（年2月25日至3月7日）：
各门诊定点医疗机构要严格按照《市城镇职工基本医疗保险门诊定点医疗机构管理办法》的文件精神，对近几年来的工作情况进行系统的自查，自查过程中要认真总结，重点突出工作中取得的成功的工作经验、存在的不足以及今后的工作打算，各种材料要真实有效，严禁弄虚作假，于年3月7日前，将自查报告和其它须提交的材料上报市医疗保险管理中心办公室。
㈡、检查验收阶段（年3月8日至3月20日）：
