职工医疗保险范文
时间：2023-03-26 03:25:41
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篇1
第一条为完善社会保障制度，保障职工基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的意见》等有关规定，结合成都市实际，制定本办法。
第二条实施城镇职工基本医疗保险遵循以下原则：
（一）基本医疗保险的水平应与我市的社会经济发展水平相适应；
（二）城镇所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险，实行属地管理；
（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。
第三条市劳动保障行政部门主管全市城镇职工的医疗保险工作。区（市）县劳动保障行政部门主管本行政区域内的城镇职工的医疗保险工作。市和区（市）县劳动保障行政部门按照规定设立的社会保险经办机构（以下简称社保机构）依照本办法的规定，具体承办所辖统筹范围的医疗保险业务。
第二章基本医疗保险范围和统筹层次
第四条本市行政区域内的下列城镇用人单位和人员（包括退休人员和按国务院有关规定办理的退职人员），必须参加基本医疗保险：
（一）企业（包括各种所有制和各种组织形式的企业）及其职工；
（二）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员；
（三）民办非企业单位及其职工；
（四）有雇工的城镇个体工商户及其雇工；
（五）其他应参加基本医疗保险的单位及其职工。
有条件的乡镇企业及其职工可本着积极稳妥和区别对待的原则，逐步纳入基本医疗保险。
没有雇工的城镇个体工商户和城镇自由职业人员，应当参加基本医疗保险。
在本市行政区域内的外国人和港、澳、台地区人员，不适用本办法。
第五条离休人员、老不参加基本医疗保险，医疗待遇不变。原由财政支付的机关、事业单位的离休人员、老的医疗费，由劳动保障行政部门负责管理；原由企业及其他单位支付的离休人员、老的医疗费，仍由所在单位负责管理，支付确有困难的，由同级政府帮助解决。在切实保障离休人员、老医疗待遇不变的前提下，要加强医疗费用管理。具体办法由市劳动保障行政部门会同财政、卫生和老干部主管部门制定。
二等乙级及其以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠道解决，由社保机构单独列帐管理，医疗费支付不足的部分，由同级政府帮助解决。其医疗管理办法由市劳动保障行政部门会同财政、民政、卫生行政部门制定。
第六条基本医疗保险在全市范围内实行统一制度、统一标准、统一管理。基本医疗保险基金以市和区（市）县为统筹单位，条件具备时再实行全市统一调剂。
（一）市社保机构经办下列单位的基本医疗保险业务；
1、锦江、青羊、金牛、武侯、成华区（含高新区，以下统称五城区）范围内，由市或省工商行政管理部门发给营业执照的生产经营性单位；
2、五城区范围内，经市或市以上有关部门批准成立的非生产经营性单位；
（二）区（市）县社保机构经办下列单位的基本医疗保险业务：
1、由区（市）县工商行政部门发给营业执照的生产经营性单位；
2、区（市）县有关部门批准成立的非生产经营性单位；
3、由市或省工商行政管理部门发给营业执照，地处五城区以外的区（市）县的生产经营性单位。特殊情况经市劳动保障行政部门批准后，可以到市社保机构参加基本医疗保险。
4、由市或市以上有关部门批准成立，地处五城区以外的区（市）县的非生产经营性单位。特殊情况经市劳动保障行政部门批准后，可以到市社保机构参加基本医疗保险。
城镇个体工商户和城镇自由职业人员，居住在五城区以内的，可到市或所在地的区社保机构参加基本医疗保险；居住在五城区以外的区（市）县的，到所在地的区（市）县社保机构参加基本医疗保险。
第七条跨地区、生产流动性大的企业及其职工，经市劳动保障行政部门批准，可以采取相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
第三章缴费标准
第八条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按职工工资总额的7.5%缴纳。职工个人按上一年本人工资收入的2%缴纳，由用人单位在其工资收入中代扣代缴。个体工商户和自由职业人员基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费全部由个人缴纳。按国家和省、市有关规定并经有关部门办理退休手续的退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
用人单位的人均工资总额，低于上一年本市职工平均工资60%的，以上一年本市职工平均工资的60%作为缴费基数；职工个人的工资收入低于上一年本市职工平均工资60%的，以上一年本市职工平均工资的60%作为缴费基数。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，由再就业服务中心以上一年本市职工平均工资的60%为基数缴纳。
个体工商户和自由职业人员以及新建单位均以上一年本市职工平均工资为缴费基数。
第九条企业依法破产，应当依照法定顺序清偿欠缴的医疗保险费，并按上一年度本市退休人员人均医疗费实际支付额，为退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费用。
用人单位因解散或撤销，应当优先清偿欠缴的医疗保险费，并按前款规定的标准一次性缴纳退休人员的医疗保险费用。
第十条在建立完善基本医疗保险制度的基础上积极开展补充医疗保险。具有条件的单位应当按照本市职工补充医疗保险办法为职工建立补充医疗保险，所需费用在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支。特定行业福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第四章个人帐户和统筹基金
第十一条基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。个人帐户和统筹基金分开核算，互不挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费，统筹基金用于支付住院医疗费。
第十二条社保机构按下列标准为参保人员建立个人帐户，并制发医疗保险卡：
（一）不满50周岁的在职职工：个人按2%缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴费计入个人帐户的金额，按年龄计算，每1周岁增加本人缴费基数的0.02%；
（二）年满50周岁的在职职工：个人按2%缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴费计入个人帐户的金额，按年龄计算，每1周岁增加本人缴费基数的0.035%；
（三）退休人员按上一年本市职工平均工资的2%划入；按年龄计算，每1周岁增加上一年本市职工平均工资0.035%。退休人员的个人帐户金全部从单位缴费中划入。退休人员基本养老金高于上一年本市职工平均工资时，以其基本养老金为基数。
第十三条个人帐户金及利息属于参加医疗保险人员（以下简称参保人员）个人所有，可以结转和继承。本人到医疗保险统筹范围外的单位工作时，个人帐户随之转移。
第十四条统筹基金起付标准和最高支付限额
（一）统筹基金起付标准：住一级医院为入院时上一年本市职工平均工资的5%；住二级医院为入院时上一年本市职工平均工资的8%；住三级医院为入院时上一年本市职工平均工资的12%。起付标准按次计算，一个自然年度内多次住二级或三级医院的，逐次降低1%。
（二）统筹基金最高支付限额：一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计为上一年本市职工平均工资的4倍。
第五章基本医疗保险待遇
第十五条参保人员在定点医疗机构门诊或在定点药店购药的门诊医疗费和药费，从个人帐户中支付，超支自理。确需长期门诊治疗的特殊疾病，个人帐户不足支付的，可由统筹基金支付一部分。具体病种和支付办法由市劳动保障行政部门会同市卫生行政部门和财政部门另行制定。
第十六条参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的一次性住院医疗费，其数额在统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的部分，个人先自付一部分特殊费用以后，由统筹基金支付75%，在此比例上，每1周岁增加支付0.2%。
个人先自付一部分特殊费用按住院期间下列费用的20%计算：
（一）实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目的费用；
（二）使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”药品费；
第十七条个体工商户和自由职业人员缴纳基本医疗保险费满1年以后发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付。
第十八条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助。补助标准根据国家和省政府的规定，由市劳动保障行政部门会同市财政等有关部门另行制定。
第十九条工伤（职业病）、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。已参加工伤保险、生育保险的，按工伤保险、生育保险的有关规定支付。没有参加工伤保险、生育保险的，由原资金渠道列支。原享受公费医疗的机关事业单位职工的工伤、生育医疗费用，在参加工伤、生育保险前列入基本医疗保险支付范围，具体报销办法另定。
第二十条缴费单位和缴费个人应当按本办法的规定不间断并足额缴纳基本医疗保险费。中断缴费时，统筹基金停止支付其医疗费用。缴费单位和缴费个人按规定足额缴纳中断期间的基本医疗保险费、利息和滞纳金以后，中断缴费期间发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付。
第六章基本医疗费用结算
第二十一条参保人员门诊或购药，凭医疗保险卡由定点医疗机构或定点药店记帐，属于基本医疗保险支付范围的门诊医疗费或药费，由定点医疗机构或定点药店与社保机构结算。
第二十二条住院期间的医疗费用，应由统筹基金支付的部分由医院与社保机构结算，应由个人负担的部分由医院与个人结算。
入院时个人要向医院缴纳一定数额的预付金，用于支付应由个人负担的费用。预付金的具体数额由医院根据病情确定，出院时医院与个人结算。收取费用时医院应向缴款人出具收款赁据。
篇2
根据《xx市劳动和社会保障局关于开展就业和社会保险专项调查的通知》（渝劳社办发[2008]160号）文件要求，我中心组织相关人员对2003年以来医疗保险的情况进行了调查统计，现将情况报告如下：
一、基本情况：
我县于2003年起开始施行城镇职工医疗保险。截止2008年6月，参加城镇职工基本医疗保险人数16023人，其中在职职工11536人，退休职工4487人。2008年7月，我县启动了城乡居民合作医疗保险，城镇居民正在参保过程中，估计参保人数共计33万人（其中城镇居民4万人，农村居民29万人）。
二、存在的主要问题：
（一）基本医疗保险统筹基金收支平衡压力很大（为便于分析，我们将基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户基金，因为个人账户基金实际上不能用于统筹支付，所以只分析可以统筹支付的基金，在本报告中称为统筹基金）。
我县基金收入的基本稳定与基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖锐。从2003年至2007年，基本医疗保险统筹基金收入的平均增长速度为6%，而基金支出的平均增长速度为33%。
我县基本医疗保险统筹基金收支的突出矛盾从2005年开始表现出来，2005年全年统筹基金收入446.29万元，支出423.93万元，当年余额仅为22.36万元，表示当年收支已经达到失衡的边缘。2006年，统筹基金收入597万元，支出667万元，当期余额－70万元。2007年，医疗保险统筹基金收入577万元，支出465万元，当年结余112万元，结余数额很小。按此趋势发展，预测我县基本医疗保险统筹基金到2008年，收支平衡压力将很大。从全国、全市、全县的基本医疗保险运行情况看，我县基本医疗保险统筹基金的这种趋势发生逆转的可能性甚微，除非进行政策的有效调整。
（二）存在问题的主要原因。通过对运行以来的各方面进行全面分析，出现这一突出问题的原因主要有以下几个：
1、我县特殊政策形成的特殊原因。以下是我县与其他区县相比较具有的特殊政策形成的风险，属于个性原因。
（1）参保规模和征缴基数的影响，使基金收入总量小。
①参保规模小，形成我县基本医疗保险的固有风险。我县基本医疗保险的参保人数只有1.6万人，比其他许多县都少。保险这个特殊的行业遵循其固有的“大数法则”，即规模越大，风险越小，所以，我县基本医疗保险的风险本身较大。
②基金征缴基数使我县基本医疗保险的风险进一步扩大。我县基本医疗保险实行的是单基数征缴，即基本医疗保险基金的征收基数为在职职工工资，退休职工工资不计入缴费基数；同时在职职工个人要缴纳一定费用，退休职工个人不缴费（除大额医疗基金人月均缴2元外）。与其他一些区县有所不同的是两个方面：一是单基数与双基数的问题，南川、梁平等县实行双基数缴费，就是退休职工个人虽不缴费，但所在单位要以退休职工的工资为基数缴费。如果按双基数征收，以我县目前6.5%的比例，每年应对退休职工征收基金约230万元。二是工资基数的不高。我县参保职工平均工资较低。
以上两个原因，致使我县基本医疗保险基金的收入总量不足以支撑支出的增长。
（2）报销政策的影响，使基金支出增大。
我县基本医疗保险的费用报销政策较为优惠。我县2007年平均报销率为医疗总费用的78.1%（包括医疗补助），在全市处于高位。据考察，其他区县在65%左右，主要原因是其他区县均未实行医疗补助政策。我县优惠的报销政策对参保职工是有利的。但是，部分政策在实践中被参保职工“过分合理化”运用，增加了基金平衡的难度。
①基本医疗补助政策影响。（按政策，只有公务员才实行医疗补助,但我县的作法是将医疗补助政策扩大到所有参保人员，参保单位按工资基数的一定比例筹集医疗补助资金,目前按2%左右,其中行政事业单位由财政解决；补助办法是对报销比例较低的情况进行补助，提高总体报销水平）。我县基本医疗补助政策在提高职工医疗保险待遇的同时，也减弱了基本医疗保险基本政策（暂行办法）中对住院“门槛费”和转外就医的控制，使职工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，转外就医成风。可以说，对起付线和转院自付部分的补助促进了小病住院和盲目转院的发生。
a、小病住院使住院人次率陡增。我县2003年住院人次率6.6%、2004年13.65%、2005年20.1%、2006年19.7%、2007年17.8%。2004年小病住院（此处指一次住院医疗费用总额在800元以下的；此种情况在医疗补助政策实行前由于个人支付比重高，一般情况不住院治疗）159人次，2005年小病住院478人次，比2004年增加319人次。2006年小病住院607人次，2007年687次。2007年小病住院占同期总住院人次的20%左右。据了解，其他区县的住院人次率在10%——15%。出现这种情况的原因很多，医疗补助是重要因素之一。实行医疗补助政策后，住院费用报销的起付点实际上大幅度下降（我县暂行办法中设置的起付线为一级医院509元、二级医院727.4元、三级医院872.88元；实行补助后，实际支付的起付线仅有设置起付线的20%左右）。设置起付线的主要目的之一就是为了控制小病住院，进行补助后的起付线基本上失去了控制小病住院的作用。几年来，住院一次的最低费用为141.29元，远远低于起付线，但由于有补助，职工仍去住院，这不仅浪费了医疗基金，同时这种经常性的小病住院，对职工个人身体状况造成严重的不良后果。我县住院人次增长快还有一个重要原因是报销比例高，部分职工生病后首选住院。
b、转往统筹区外的高级医疗机构就医的人次增加、费用大增。由于交通方便，再加上医疗补助政策的实施，使转外就医的自付部分由10%降低为实际自付2%左右，根本起不到控制一般疾病转往大医院就医的问题。2003年、2004年、2005年三年分别为转外就医分别为74人次、159人次、267人次，转外就医医疗费用总额分别为56.2万元、147.1万元、383.4万元，两项指标均逐年大幅上升。2006年、2007年转外就医人次占总住院人次分别达到20.7%和22%。县外医疗机构住院医疗费用发生额占总住院费用比重06年为55.8%，07年为57.5%。这在医疗补助政策出台以前多数参保职工是不会选择转外就医的，因为首先要自付10%的医疗费。从其他区县的情况看，为控制盲目转外，转院自付的实际负担比例均在10%左右，其中梁平县高达15%。
②特殊疾病报销政策的影响。2004、2005年、2006、2007年全县特殊疾病人数分别达到为540人、675人、755人、909人。2007年特殊疾病辩证门诊费用支出83.5万元，为当年统筹基金支出的170%。通过与其他区县政策的比较，我们认为主要问题出在我县对特殊疾病门诊费用没有实行最高限额报账。我县特殊疾病一人最高己报至1.3万元。同时，我县医疗补助政策对特殊疾病取消了“门槛”费，这样，特殊疾病的报销平均比例很高，这是其他区县无法望我之项背的。特殊疾病门诊就医管理比住院就医管理更难，所以费用控制更加困难，一人持卡、全家吃药的情况难免发生。特殊疾病门诊费用的增长成了我县医疗保险基金支出最凸出的增长点。
③个人账户政策的影响。按现行政策，我县基本医疗保险个人账户占用了基金总额近一半。2003年1月至2007年，基本医疗保险基金累计收入3866.99万元，累计划入个入账户1867.76万元，占总额的48.3%，主要原因是退休职工不缴费，但要按较高的比例为其划入个人账户。南川、梁平等区县由于实行了双基数，退休职工个人账户的来源并不占用或者不完全占用在职职工的基金收入，个人账户（退休和在职工）占统筹基金的比例比我县低。
④统筹基金最高支付限额政策的影响。我县统筹基金的支付最高限额为2.8万元，在全市比较居高。南川等县的平均最高限额为2.5万元，其中万州为2.2万元。由于我县的最高限额偏高，在统筹基金中支付额度相对就较大。
（3）医疗管理需要加强。为了加强医疗保险管理，我县出台了《关于进一步加强医疗保险管理工作的通知》、《××县基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》，修改了定点医疗机构考核办法。今年以来更是加大力度，先后查处了多起违规事件，并严处了违规医疗机构，一定程度上遏了违规行为。但由于医疗保险管理是一项世界性难题，小病大养、弄虚作假等行为仍然是基金流失的重要原因。仍需要进一步切实加强管理。
2、共性原因。以下情况是全市乃至全国都存在的，属于共性原因。
（1）药品及诊疗项目的更新、滥用好药等因素导致医药费的增长。这是每个县都存在的问题，也是我县基本医疗保险从纵向比较费用增长的重要原因。医疗保险施行以为，xx市多次调整了药品目录和诊疗项目，扩大了可报销药品范围和新增了先进的可报销医疗项目，使医疗费用呈自然增长。同时，也有个别医疗机构蓄意推荐、部分参保职工盲目选择费用昂贵的进口材料、先进诊疗技术。医务人员随意使用好药贵药也是费用增长的原因，例如，以前医生治病总是用价格比较低廉的药物，如抗生素一般用青霉素、氨苄青霉素、庆大霉素等价格较低廉的药物，而现在，或是受效益的驱动或是为求速效，医生治病普遍采用头孢他定、左氧氟沙星等瓶价格昂贵的药物。
（2）还有一个带有根本性质的原因。我国基本医疗保险的基本政策是基于构建和谐社会和建立健全社会保障机制的目的出发的，因此对退休职工、大龄下岗职工等特殊群体的缴费问题作了特殊的优惠的规定，对这部分人群参加医疗保险的风险，从政策出台的时候起就已经暗示由政府来承担。换句话说，基本医疗保险政策从一出台就隐含着特殊人群不缴纳或者少缴纳费用给基金运行带来的风险，这个风险由于是政府没有从该部分人群就业之日起就建立医疗保险制度的历史原因而形成的，所以其确定的但目前尚属潜在的风险应该由政府承担。这个风险表现在具体的运行过程中，就是基金的支出缺乏相应的收入来源。我县大龄下岗出“中心”的参保职工120人，“干”参保职工42人，其医疗费用由财政兜底。
综上，我县基本医疗保险基金运行存在较为严重的问题，出现问题的原因是多方面的，既有国家大政策体系的原因，也有本县政策上的原因，还有管理上的原因。是否可以得出如下结论：我县基本医疗保险运行的报销水平是建立在高于我县经济发展水平、财力水平和基金本身的承受能力之上的；基本医疗保险政策深得民心，但基金运行压力很大。
（三）解体企业职工医疗保险问题。一是目前医疗保险除灵活就业人员医疗保险外，均以用人单位为参保单位，企业解体后，职工的医疗保险接续问题没有很好解决。二是医疗保险运行前的破产企业职工的医疗保险问题。按以前的政策，我县于1993年开始运行车有企业大病统筹。按相关文件，国有企业改制时，对达到退休年龄的职工进行了余命医疗费用清算，但未达到退休年龄的职工没有解决好医疗保险的接续问题。
（四）医疗保险信息建设的全市化没有解决。由于各地医疗保险政策不同，大多数以区县为单位统筹的医疗保险进行了与县内医疗机构进行了联网，但与市级医疗机构没有联网，不利于医疗费用的监管，也增大了县外医疗费用报销的工作量。
（五）医疗保险统筹区域过小，基金运行风险较大。
三、建议
（一）医疗保险报销水平提高需要小步进行。
（二）建议通过调整政策，减少个人账户的比例。
（三）对解体企业和以前破产企业未达退休年龄的职工的医疗保险问题作出明确处理办法。
篇3
2、打开这个界面的时候，可以直接填上你的名字，然后输入自己的邮箱这是未授权用户的使用方式。
3、如果已经是一位授权用户了，那这个方式就比较简单了，就不需要填入这么多的信息了，直接在相应的地方输入自己的身份证号就可以了。
4、还有一种方式就是去能够消费医保卡的地方去消费。比如说门口的药店或者是诊所都可以查询到余额。你在看病的时候，工作人员也会主动提示你。
5、还有一种方法就是根据公众号来查询。在微信中输入相关的公众号，在公众号提示页面填入自己的相关信息，这样也可以轻而易举的查出卡中的余额。
6、如果你觉得这些方法比较麻烦的话，也可以通过每个月的工资条来了解。这就需要你自己细心观察一下。
篇4
一、改革的主要任务和原则
(一)主要任务
适应社会主义市场经济体制的要求，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
(二)原则
努力使医疗保险的水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工均参加医疗保险；医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；实现新老医疗保险制度的平稳过渡；建立社会医疗保险为主体、多种保障方式为补充的职工医疗保障体系。
二、改革的主要内容
建立城镇职工基本医疗保险制度和地方附加医疗保险制度。本市城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工，均纳入基本医疗保险和地方附加医疗保险覆盖范围。城镇个体经济组织业主及其从业人员、从事自由职业的人员参照执行。
(一)基本医疗保险
1、缴费比例
用人单位按在职职工工资总额的10%按月缴费；在职职工按本人工资收入的2%按月缴费；退休人员个人不缴费。
应缴费而未缴费的，不能享受医疗保险待遇。
2、建立统筹基金和个人帐户
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
用人单位缴费的70%左右用于建立统筹基金。
职工个人缴费全部计入本人个人帐户，用人单位缴费的30%左右按不同比例分别计入个人帐户，具体如下：
在职职工：34岁以下的，为个人缴费加上上一年度本市职工年平均工资的0.5%；35岁至44岁的，为个人缴费加上上一年度本市职工年平均工资的1%；45岁至退休的，为个人缴费加上上一年度本市职工平均工资的1.5%。
退休人员：退休至74岁以下的，为上一年度本市职工年平均工资的4%；75岁以上的，为上一年度本市职工年平均工资的4.5%。
3、统筹基金的支付范围
统筹基金的支付范围包括住院(含急诊观察室留院观察)和门诊大病(含重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗和放疗)的医疗费用。
(1)住院医疗费。设统筹基金支付起付标准和最高支付限额。在职职工的起付标准为上一年度本市职工年平均工资的10%。退休人员的起付标准分为三类：①2000年12月31日前退休的，为上一年度本市职工年平均工资的5%；②2000年12月31日前参加工作、2001年1月1日后退休的，为上一年度本市职工年平均工资的8%；③2001年1月1日后参加工作并在之后退休的，为上一年度本市职工年平均工资的10%。统筹基金的最高支付限额为上一年度本市职工年平均工资的4倍。
起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，在职职工由统筹基金支付85%，退休人员由统筹基金支付92%。
(2)门诊大病医疗费。在职职工由统筹基金支付85%，退休人员由统筹基金支付92%。统筹基金的支付额纳入最高支付限额范围。
4、个人帐户的支付范围
个人帐户的支付范围包括职工一般门急诊的医疗费用以及按规定由职工个人负担的医疗费用。其中，个人帐户当年计入资金只能用于支付一般门急诊医疗费用；个人帐户历年结余资金可用于支付一般门急诊和按规定由职工个人负担的医疗费用。
随着经济的发展，用人单位和在职职工的缴费比例以及统筹基金的支付比例可作适当调整。
(二)地方附加医疗保险
1、缴费比例
用人单位按在职职工工资总额的2%，在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。用人单位缴纳的地方附加医疗保险费全部纳入地方附加医疗保险基金。
2、地方附加医疗保险基金的支付范围地方附加医疗保险基金支付范围包括个人帐户用完后的职工一般门急诊医疗费用和统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。
(1)一般门急诊医疗费
①2000年12月31日前已办理退休手续的（老人)，先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的2%，超过的部分由地方附加医疗保险基金支付85%左右；
②1955年12月31日前出生的(中人)，在职时先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的10%，超过的部分由地方附加医疗保险基金支付70%左右；退休后先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年年均工资的5%，超过的部分由地方附加医疗保险基金支付80%左右。
③1956年1月1日至1965年12月31日出生的(中人)，在职时先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的10%，超过的部分由地方附加医疗保险基金支付60%左右。退休后先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的5%，超过的部分由地方附加医疗保险基金支付65%左右。
④1966年1月1日后出生、2000年12月31日前参加工作的(中人)，在职时先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的10%，超过的部分由地方附加医疗保险基金支付50%左右。退休后先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的5%，超过的部
分由地方附加医疗保险基金支付50%左右。
⑤2001年1月1日后新参加工作的(新人)，在职时由个人帐户支付一般门急诊的医疗费用，个人帐户用完后由个人支付。退体后先由个人帐户支付一般门急诊医疗费用，个人帐户用完再由个人支付上一年度本市职工年平均工资的10%，超过的部分由地方附加医疗保险基金支付50%左右。
(2)统筹基金最高支付限额以上的医疗费超过统筹基金最高支付限额以上部分的职工医疗费用，由地方附加医疗保险基金支付80%左右。
随着经济的发展，用人单位地方附加医疗保险的缴费比例以及地方附加医疗保险基金的支付比例可作适当调整。
三、改革的配套措施
(一)市财政对地方附加医疗保险基金给予一定的资金投入，以保障地方附加医疗保险基金的支付能力。
(二)适当调整在职职工工资、退休人员养老金和相关的社会保障标准。
(三)鼓励用人单位建立职工医疗互助金，发展补充医疗保险，培育商业医疗保险市场，完善社会医疗救助，提供多形式的医疗保障。
(四)积极贯彻国务院办公厅转发国务院体改办等部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，同步推进医疗保险、医疗卫生和药品体制三项改革，切实引进竞争机制，以较低的医疗费用提供较优质的医疗服务，促进医疗保险与医药卫生事业的协调发展。
四、改革的组织实施
(一)医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各级政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传工作和政治思想工作，使广大职工和社会各方面积极支持和参与改革。
篇5
第二条本办法适用于已参加我县城镇职工基本医疗保险并建立个人账户的在职职工、退休人员（以下简称参保人员）。
第三条参保人员特殊疾病门诊医疗补助费用，从城镇职工(含退休人员)基本医疗保险参保单位缴费基数划入个人账户中划转，划转比例为0.5%。不足部分，在城镇职工基本医疗保险统筹基金结余中支付。
第四条参保人员患下列疾病，在门诊治疗发生的医疗费，可以纳入基本医疗保险统筹基金补助范围。本办法所称门诊特殊病种（以下简称特殊病种）是指：
Ⅰ类：慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗）；器官移植术后抗排异治疗；恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗。
Ⅱ类：糖尿病；肺源性心脏病；精神病；肝硬化；白血病。
Ⅲ类：偏瘫；再生障碍性贫血；原发性高血压；类风湿症（肢体功能障碍、关节变畸）。
第五条特殊病种的支付标准：
Ⅰ类：统筹基金起付标准为400元；起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准在职职工为75%，退休人员为80%。一个年度内最高支付限额为5000元。
Ⅱ类：统筹基金起付标准为400元；起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准在职职工为75%，退休人员为80%。一个年度内最高支付限额为4000元。
Ⅲ类：统筹基金起付标准为400元；起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准在职职工为75%，退休人员为80%。一个年度内最高支付限额为3000元。
第六条门诊特殊疾病的界定，必须严格按照《武威市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊治疗病种诊断标准》（武劳社发〔2008〕184号）诊断确定。经确认患有特殊疾病的参保人员，在确定的定点医疗机构发生的符合城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的门诊医疗费，纳入基本医疗保险统筹基金的支付范围。虽患有符合本办法规定范围的特殊疾病，但进行该病症以外的治疗、检查和用药所发生的门诊医疗费用，仍按我县城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第七条参保人员经定点医疗机构专科医生临床诊断，明确属于本办法所列疾病（1种或1种以上），且病史在二年以上、至少有一次在定点医疗机构住院治疗记录、并继续需门诊治疗的需出具以下资料：（1）《*县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》、（2）住院病历（近两年的）、（3）疾病证明书、（4）检查、化验资料（二级甲等以上或专科医疗机构）、（5）医疗保险证（仅申报、领证时出示）、（6）一寸免冠照片一张（领证时用）等，报县社会保险事业管理局（以下简称社保局）审查确认。必要时由县劳动能力鉴定委员会办公室组织相关医学专家按照《武威市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊治疗病种诊断标准》进行复查。符合规定条件的，由县社保局发给《特殊疾病门诊就医证》和特殊疾病门诊专用病历，实行双处方。
第八条根据本人意见，确定一家二级以上的定点医疗机构或专科医疗机构作为本人特殊疾病门诊的定点医疗机构。鉴定结果原则上有效期为一年，期满后，需要继续门诊治疗的，应重新办理门诊就医手续。县社保局应对享受特殊疾病门诊医疗费补助的人员每半年定期进行复查，经复查痊愈且临床指征消失的，不再继续享受门诊医疗费补助。
第九条接诊医生对患有特殊疾病的参保人员诊治时，应在基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围内进行必要的检查治疗，一次处方给药量最长不得超过30天。
第十条同一患者患有两种以上特殊慢性疾病，只按最高一类疾病标准支付。患特殊慢性疾病一个年度内每住院1次，报销比例、最高支付限额分别下降5%，住院2次以上者不享受特殊门诊医疗补助。
第十一条符合享受特殊疾病门诊医疗费补助的参保人员，门诊医治所发生的医疗费用，由本人垫付，待医疗终结或年度期满后，持《特殊疾病门诊就医证》和医疗处方、定点医疗机构开具的专用票据以及检查费、治疗费、材料费、用药清单，到县社保局审核报销。
第十二条定点医疗机构应对门诊治疗特殊疾病参保人员病历、处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细清单。
第十三条县劳动保障行政部门以及经办机构、各定点医疗机构应加强对特殊疾病门诊医疗费用的管理。对在申请办证和治疗过程中有弄虚作假、违反规定行为的，依据有关规定追究相关责任人的责任。
第十四条特殊疾病门诊医疗费补助的病种范围、报销定额标准，根据运行情况和经济发展水平适时调整。
篇6
关键词：医疗保险；制度改革；问题。
Abstract: The ever-rising medical costs, medical insurance system of the fairness and efficacy of medical insurance fund play and inadequate problem plagued the development of our country's medical insurance system, which is determined by the special nature of the medical insurance system, medical insurance faced with moral hazard and adverse selection is much higher than other forms of insurance, how to make health insurance more responsive to social harmony and stability necessary to adapt to the development needs of medical institutions to adapt to the medical needs of the masses, so that medical insurance is more healthy, sustainable development has always been the goal of the medical insurance system reform.Key words: health insurance; reform; problem.
中图分类号：F840.4文献标识码：A
一、城镇医疗保险改革存在的不足
1.改革过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到充分的重视。改革开放开始以来，我国传统的医疗卫生体制特别是医疗保障制度，在相当长时间内都没有形成明确的发展思路，目标设定也不够清晰，对于改革过程中出现的问题大多是被动地修修补补、维持局面。先行改革的“两江试点（镇江、九江）”只是提供了模式上的借鉴，由于各地经济社会发展水平不同，在实际运行过程中，主要是各自为战，缺乏整体性。
2.对医疗卫生事业特殊性的认识不足。简单将医疗服务机构视同于一般企业，政府部门忽视了自己的责任，想通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，这就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然会增加社会和患者负担。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，政府将医药生产流通企业视同一般的生产企业，忽视了必要的监督和规制，也是一个明显的缺失。
3.医疗费用自费比例过高。尽管我国医疗保险制度在不断完善，但是，目前看病的费用大部分要自己支付，看个感冒少则几百元，动个手术要一次性拿出上万元，这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在不但穷人看病叫贵，连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。自费比重太大，使得医院有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高额费用。
二、解决我国城镇职工医疗保险问题的对策和方案
1. 建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系，由于我国社会经济发展不平衡，不可能建立一个全国统一的医疗保障模式，必须设计多层次多样化的保障模式来适合不同人群多层次的医疗保障需求，这是发展中国医疗保障体系的必然之路。
2.多层次医疗保障体系包括：第一层次：基本医疗保险。第二层次：补充医疗保险。第三层次：商业医疗保险。在多层次医疗保障体系中，监督和管理要在政府统一领导下进行。在社会保险和政府保险模式下，政府要有一套严格的监管标准，包括保险覆盖人群、保险待遇、基金管理机构的准入、基金操作规范等。对于非强制性保险，政府可以不直接干预保险计划的运行，但必须对其进行引导和监管。政府应主要是通过税收政策、市场准入制度、产品审核等手段对非强制性保险进行引导和监管。
3.建立新机制保证医疗卫生投资主体多元化、投资方式多样化、资金来源多渠道、项目建设市场化，鼓励社会资金进入医疗领域，不但可增加医疗资源供给，更重要的是加快医疗领域竞争机制的建立，有利于打破公立医疗机构一统天下的垄断格局。
4.恢复医院的公益性。应该调整公立医疗机构投入政策，公立非营利医疗机构是保证群众基本医疗需求的主体，应由政府承担责任，同时，实行医疗机构的收入上缴，其建设发展及运行费用由政府核定拨付，并实行严格的价格管理。建立“公立医院管理制度”，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向，实行“政事分开”和“管办分开”以及“医药分开”。“政事分开”和“管办分开”意在强化政府对医疗机构的监管，“医药分开”的实质是改变医院“以药补医”的状况，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。
5.加强城镇医疗保险的宣传和监督。治理认识偏差，让广大职工从被保护的救济对象转变为积极的社会保障参与者，使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。政府及其有关部门必须动用社会舆论以及行政监察手段进行有效的监督。对于长期抵制医保工作、拒缴医保费用的单位和个人，应当追究其责任、给予必要的行政处分。建立一套科学的医疗保障评价系统，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性、医疗卫生资源的配置、医疗保险基金的使用效率、健康改善与医疗保障的关系确定一套全面科学的评价指标。
6.通过分析我国城镇职工医疗保险改革中存在的问题，提出了一系列解决策略。必须建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系，使医疗卫生投资主体多元化，恢复医院的公益性，建立全民的基层社区卫生服务体系，加强医疗保险的宣传和监督，才能积极稳妥地解决我国城镇职工医疗改革中存在的问题。
三、如何进一步完善医疗保险制度
1、医疗保险改革是个世界性难题，承认困难是为了更加慎重、积极地改革。中国医疗保险改革会非常艰难，不会一步到位，可能经历一个比较长的时期，需要不断提出适应本地经济发展的新方法。
2、继续深化医疗机构改革进程。在职工医疗保险制度改革运行中，主管医疗保险的部门在选择医疗机构时，引入竞争机制。对医院提供服务不好或医疗、收费行为不规范，可由医保部门取消其指定医院资格；病人也可选择自己较满意的医院看病治疗。这样可促使医院加强内部管理、规范行为、减员增效、降低成本、提供优质服务。
3、实行医药分开核算，分别管理的制度。要坚决杜绝医疗机构“以药养医”的行为，医院不能再靠医疗和药品费的“暗箱”进行不平等竞争，我国应逐步分离医院的医药不分家的方式。医疗既然已进入市场， 就应遵循市场上最基本的“公开、公平、公正”的原则。现在，任何一个顾客进入商场都无法忍不标明价格的商品。尽管医疗属于特殊消费，也不能游离于市场规则之外。
4、解决好药品虚高定价问题。药品的定价必须由国家省级有关部门确定，地（市）级以下价格主管部门，不得制定药品价格。要严格按照《药品价格管理暂行办法》和国家确定的政策原则审定药品价格。对药品价格的审定，不能一劳永逸。对已经制定并公布的药价，要及时了解，跟踪企业和医院、药店实际执行的情况。一旦发现企业实际出厂价、批发价低于规定价格较多时，应及时降低政府定价。对列入政府定价的药品价格，要实行定期审价，原则上每两年重新定一次。对实行单独定价的药品，企业应每年向价格主管部门报告价格执行情况和企业的财务状况。所有的生产企业，都要在药品的外包装上印刷政府规定的零售价，企业自己定价的药品，要印刷自己的零售价。要完善药品价格登记公布制度，并加强药品价格监测信息系统建设，把全部药品纳入监测和公布的范围。
篇7
[关键词]职工医疗保险基金 财务分析 会计科目
虽然职工医疗保险基金会计科目很简单，但由于医疗保险政策调整频繁、运营数据信息庞大、数据来源渠道众多、指标体系不完善、指标口径不规范、报表格式多变、会计和统计核算基础不一致，使得职工医疗保险基金的分析工作变得相当复杂。
一、现阶段职工医疗保险基金财务分析的特点
1.政策调整频繁，需要财务分析人员提供决策支持信息和实施效果评价信息，而目前我国的职工医疗保险尚未引入精算概念，也缺乏这方面人才，医保政策的制定及评价大多数情况下靠估算，非常需要财务分析人员提供有关信息。
2.医保运营数据信息庞大，财务分析所需要信息的组织工作很复杂，医疗保险是一个涉及多部门、多学科、多层次、多目标的复杂系统，其系统的运行需要输入及输出大量信息，信息的流通及交换量非常巨大，而如何组织和利用好这些信息，并从中提炼出有价值的资料为业务控制、领导决策、科学研究服务是一项非常复杂的工作。
3.数据来源渠道多，相互补充又相互干扰，职工医疗保险是参与主体最多的社会保障险种，职工个人、用人单位、定点医疗机构、定点药店、医保经办机构、政府等主体之间都发生着信息的交换。财务分析所要处理的数据来源渠道众多，各主体有时会从自身利益出发对数据进行粉饰，财务分析人员要能科学分析、去伪存真、去粗取精，透过现象看本质。
4.报表格式多变，指标口径缺乏严格定义。由于各类报表指标口径尚缺乏严格定义，制表人员在填列数据时易违反一致性原则，不仅会误导报表阅读者，也给地区间数据的比较和历史资料比较带来难度。
二、对做好职工医疗保险基金财务分析工作的建议
1.财务分析要严格遵守真实性、完整性和一致性原则
医保基金的资产存在形式较为单一，每年的预决算都建立在“历年滚存结余”数基础上，虚假信息也容易识破，故财务分析人员应严格遵守真实性、完整性和一致性的信息质量标准。
2.财务分析与统计分析、保险精算可溶为一体
现阶段职工医疗保险应将财务分析与统计分析、保险精算溶为一体，因为计算机技术的普遍使用使财务分析可以使用统计及精算手段来丰富财务分析内容，提高财务分析的质量，可以避免数出多门，财务分析不仅是事后分析，财务分析的职能和作用重点要逐步转移到事中控制和事前预测上来。
3.必须配备合适的财务分析人员
医疗保险是一门综合学科，要做好职工医疗保险财务分析工作，必须配备具有会计学、统计学、卫生经济学、保险学、计算机技术等综合知识的分析人员，当无法物色到同时具备这些知识的复合型人才时，应指定具有相关知识背景的人组成一个分析小组集体担负财务分析职能。
4.设计一套科学的分析指标体系，并予以严格定义
(1)便于全面评价职工医疗保险政策。目前，我们职工医疗保险缺乏一套系统完整的分析评价指标体系，财政部和劳动与社会保障部布置的报表上的指标过于粗略，且偏重于基金本身的收支结余分析，缺少医疗费用结构、参保人员保障状况、医疗供方服务状况等相关信息，不能全面评价医保基金运营状况。评价医保基金运营状况不能单看结余率的高低，因为医保基金的结余率高，有可能掩盖着参保人员保障水平过低或筹资水平过高等问题，基金赤字可能是筹资不足或存在费用转嫁冒用等情况。
(2)完整的医疗保险指标体系，对于医疗保险信息系统的需求分析和逻辑模型建立相当重要。
(3)便于财务分析人员积累历史资料。年度切换时，以前年度数据要被逐步打包外存，如不及时汇总整理出信息资料，将来使用时会很麻烦。因此，一套科学的分析指标体系对职工医疗保险信息处理的及时、准确、适用、经济是至关重要的。
5.注意对医疗保险计算机管理信息系统以外的资料分析
医疗保险计算机系统中的信息只是整个职工医疗保险基金运营信息的一部分，如仅以此信息系统产生的信息作为财务分析依据是不够的。
篇8
关键词：城镇职工；医疗保险；改革
进行城镇医疗保险改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，为广大城镇职工提供基本的医疗保障，是党的十六大明确提出的重要任务，我国政府已明确提出城镇职工基本医疗保险制度的改革目标，虽然改革已取得了一些进展，但从目前看仍有相当差距。
一、城镇医疗保险取得的成效
1998年，中国开始建立城镇职工基本医疗保险制度。经过近十年的发展，城镇职工基本医疗保险工作已经取得了显著的成效，具体表现在：医疗服务领域的供给能力全面提高；医疗服务机构的数量有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高；建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制,保障了职工的基本医疗；一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，促进了医疗机构改革；在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式。此外，通过所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。卫生部在此基础上于2008年进行新医改试点，安徽、云南、江苏等地有望成为首批新医改方案试点地。
各地医疗改革取得的具体成果有：
1.各地市响应卫生部在全国卫生工作会议上提出“限制兴建豪华医疗场所”的号召，选择了一部分综合公立医院建立平价医院或济困病房，实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。自2005年下半年起，全国各地就雨后春笋般地出现了大大小小的“平价医院”。2005年12月21日，北京首家“平价”医院——上地医院在海淀区树村西街正式开诊；新疆乌鲁木齐市推出济困医院，乌市计划在现有12家济困医院的基础上，再增加12家，全疆县以上医院设10%的扶贫病房；长沙市第六医院决定在其分院——长沙市公共卫生救治中心推出平价病房。
2.在城镇医疗改革中，以城镇医疗卫生结构与功能转变为核心，充分挖掘、整合和利用现有资源，最大限度地改造现有医疗机构，使其为社区卫生服务。以肃州为例，肃州每年由区财政划拨资金10万元用于社区卫生服务，增强了医疗机构参与社区卫生服务的积极性。在农村医疗卫生体制改革上，该区按照"控制总量、调整存量、优化增量、提高质量"的总体要求，在重点加强中心卫生院所和边远地区卫生院所建设，提高农村医疗水平，方便农村群众就医的同时，积极引导增量资源和存量资源向预防保健、村组及城市社区卫生薄弱环节转移，使医疗资源得到优化组合。肃州先后制定出台了《社区卫生服务机构动态管理办法（试行）》等8个配套文件和社区卫生基本职责、基本工作制度17项，推行了统一标志、统一管理、统一健康档案、统一微机管理的“四统一制度”，有力地促进了社区卫生服务机构健康有序的发展。目前，该区已建成两个社区卫生服务中心，12个社区卫生服务站，社区居民检查费用较以前降低了30％，药价降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收费机制。以镇江为例，镇江市第二人民医院2007年4月起在全省推出外科系统单病种限价收费，到目前为止限价病种已扩展到外科系统70个常见病、多发病，一年多来已有582名患者受益，共为病人节省费用36万元。单病种限价受惠的不仅仅是患者，医院也从中受益。与去年同期相比，50个单病种的工作同比增长12%，均费同比降低19%，其中一些常见病种的工作量增幅和均费降幅尤其明显，基本实现社会满意、患者实惠、医院得益的三赢局面。
二、城镇医疗保险改革仍存在的不足
1.改革中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。改革开放开始以后，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。
2.对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识，简单将医疗服务机构视同于一般企业，政府放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，这就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，政府将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。3.自费比例太大。中国人看病的费用大部分要自己支付，看个感冒要花几百元，动个手术要一次性拿出几千元甚至上万元，这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在中国看病，不但穷人叫贵，连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。自费比重太大时，使得医院有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高额费用。
三、解决我国城镇职工医疗保险问题的对策和方案
1.建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系
我国社会经济发展很不平衡，不可能建立一个全国统一的医疗保障模式，必须设计多层次多样化的保障模式来适合不同人群多层次的医疗保障需求，这是发展中国医疗保障体系的必然之路。
多层次医疗保障体系包括：第一层次：基本医疗保险。第二层次：补充医疗保险。第三层次：商业医疗保险。在多层次医疗保障体系中，监督和管理要在政府统一领导下进行。在社会保险和政府保险模式下，政府要有一套严格的监管标准，包括保险覆盖人群、保险待遇、基金管理机构的准入、基金操作规范等。对于非强制性保险，政府可以不直接干预保险计划的运行，但必须对其进行引导和监管。政府应主要是通过税收政策、市场准入制度、产品审核等手段对非强制性保险进行引导和监管。
2.建立新机制保证医疗卫生投资主体多元化、投资方式多样化、资金来源多渠道、项目建设市场化，鼓励社会资金进入医疗领域，不但可增加医疗资源供给，更重要的是加快医疗领域竞争机制的建立，有利于打破公立医疗机构一统天下的垄断格局。
3.恢复医院的公益性。应该调整公立医疗机构投入政策，公立非营利医疗机构是保证群众基本医疗需求的主体，应由政府承担责任，同时，实行医疗机构的收入上缴，其建设发展及运行费用由政府核定拨付，并实行严格的价格管理。建立“公立医院管理制度”，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向，实行“政事分开”和“管办分开”以及“医药分开”。“政事分开”和“管办分开”意在强化政府对医疗机构的监管，“医药分开”的实质是改变医院“以药补医”的状况，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。
4.加强城镇医疗保险的宣传和监督。治理认识偏差，让广大职工从被保护的救济对象转变为积极的社会保障参与者，使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。政府及其有关部门必须动用社会舆论以及行政监察手段进行有效的监督。对于长期抵制医保工作、拒缴医保费用的单位和个人，应当追究其责任、给予必要的行政处分。建立一套科学的医疗保障评价系统，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性、医疗卫生资源的配置、医疗保险基金的使用效率、健康改善与医疗保障的关系确定一套全面科学的评价指标。
笔者通过分析我国城镇职工医疗保险改革中存在的问题，提出了一系列解决策略。认为必须建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系，使医疗卫生投资主体多元化，恢复医院的公益性，建立全民的基层社区卫生服务体系，加强医疗保险的宣传和监督，才能积极稳妥地解决我国城镇职工医疗改革中存在的问题。
参考文献：
[1]孙宇挺.中国医药卫生体制深化改革总体框架初确定.中国新闻网，2007.
[2]汪言安.医卫改革拒搬国外模式坚持公益走中国道路[N].第一财经日报，2008.
[3]王俊秀.三大“药方”治医改病症[N].中国青年报，2005-7-28.
篇9
关键词：医疗保险；管理系统；架构；系统设计
1 引言
社会保险是一种通过国家立法强制执行的政策性、强制性保险。对劳动者和一定范围的社会成员在其生、老、病、死、孕、伤、残、失业和生活困难时给予基本保障，保障面广，但保障水平低。社会保险原则上由政府主导，由财政、企业和个人共同提供保费。中国职工医疗保险是中国社保体系的一项重要组成部分，在维护社会稳定方面起着深远而不可替代的作用。随着企事业单位医疗保险制度的改革，原有的公费医疗制度和劳动保险制度已经不适应市场经济的发展，改善医疗保险对国民健康以及经济和社会发展有着重要作用。为适应我国医疗保险制度改革的需要，提高医保系统的现代化管理水平，实现科学化管理，需要建立一套完善的医疗保险管理信息系统。医疗保险信息系统不仅能满足管理的社会化需求，提高医保工作的信息化水平，还能有效的提高工作效率。
2 医保管理系统技术构成
我国的社会保险起步较晚，但是发展迅速，全国大部分地区开展了五个险种的业务工作，扩展了城镇居民医疗保险、养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等新险种，为参保人员提供优质服务，作出了巨大的贡献。
建立统一的社会保险开发平台、网络平台和公众服务平台，该体系构架Server端采用JZEE技术，基于MVC设计模式；Client端采用传统编程语言为客户提供界面交互；Client与Server的通信采用基于HTTP和SOAP协议的XML数据传输方法。系统采用先进的ORACLE数据仓库技术，前端数据展现以JZEE技术进行框架设计和多级权限设计，同时嵌入DOTNET技术进行数据展现和报表的开发，提高系统的稳定性和安全性。
建立数据中心，统一管理社会保险的各类信息，做到信息准确和唯一，建立资源数据库，为系统提供辅助决策信息，保证社会保险正常发展，保证社会保险基金安全使用。
3 医保管理系统体系构架
医保应用系统采用模块化设计，使其功能便于扩展，便于医保险种的扩充以适应医保新业务的需要。在系统设计时按照医保工程的要求，建立统一数据中心和资源数据库、统一的基础服务平台、统一的公众服务平台、统一的数据交换平台及统一的满足社会保险业务管理业务管理平台。
整个系统体系逻辑上由四个部分组成：⑴主机网络层：主机系统要求采用高稳定性的服务器作为系统核心，配置大容量的磁盘阵列，确保数据的快速、安全、稳定存取。⑵数据系统层：数据系统是应用系统数据存储、管理和交换的数据平台。数据系统采用ORACLE数据库，建立以资源数据库为核心的社会保险数据中心，形成统一的资源数据库，为劳动保障业务数据检索、存取、统计、数据挖掘提供强大、可靠、快速的工具。⑶基础服务及应用支持层：控制系统由一系列中间组件构成，通过这些中间组件和引擎，实现应用系统和数据系统协同工作，数据共享和联动。⑷应用系统：医保应用系统由社会保险各个险种业务系统、基金监管、辅助决策支持以及公众服务平台组成，公众服务平台包括网站、基层企业管理和社区平台等组成。系统通过数据库系统和基础服务支撑系统实现信息的共享和联动，并支持医保卡的应用。
4 医保管理业务系统设计
医疗保险系统的业务要素由医疗保险中心、参保单位、参保人、定点医疗机构、定点药店和银行组成。医疗保险中心是整个系统的中心，是系统的组织者和管理者，参保单位和参保个人是医疗保险系统的服务接受者，定点医疗机构和定点药店提供服务，银行提供实际费用交换的服务。
参保单位和参保个人将基本信息提交给医疗保险中心，医疗保险中心对信息进行处理和保存，建立保险帐号，医疗保险中心将处理后产生的结果信息、保费催缴信息、参保单位和参保个人查询的信息结果返回给参保单位和参保个人。医疗保险中心将保费证集计划等信息传递给参保单位和参保个人。
医保管理业务系统完成功能分别如下：⑴医保账户业务管理子系统：功能有单位情况、个人情况、人动、变动情况、系统管理。此系统主要对参保人员的各种人动情况管理，如新增参保人员、退保、停保、单位分离、单位合并、单位破产、在职转离退休、调转、调离、死亡注销、冻结、帐户支出转移、帐户数据查询、帐户数据统计分析等进行处理，主要完成参保人员基本数据管理。⑵定点医院门诊、药店管理子系统。包括药库、药房药品入库，出库，报损，资产清查，数据统计查询，统计报表打印，药品字典，诊疗项目字典，服务设施，划价管理，门诊收费管理，药店收费统计管理，参保人员就诊结算管理、结算查询、结算统计分析等模块。⑶职工医疗费用报销管理子系统：包括本年度、历史年度参保人员医疗费用报销结算、结算凭证打印、费用统计、费用查询、报表打印、统计分析等模块。⑷定点医院接口和网上在线结算管理子系统：包括医保服务器端数据接受处理子系统、医院前置机端医保结算管理子系统，实现参保职工住院的网上结算、费用统计查询等功能。⑸统计分析报表子系统：模块包括参保情况、费用分析、基本收支、征缴分析、医院分析。打印输出各类统计分析报表，辅助决策和查询，统计分析医疗保险管理工作产生的数据，并支持以报表、屏幕查询格式展示出来，为医疗保险工作的决策提供辅助。
[参考文献]
篇10
一、存在问题
(一)参保率较低
国务院于1998年在《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定:城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加基本医疗保险。但经过调查统计,仍有以下一些人群没有参加医疗保险:
1、部分企业及个体经济组织。由于现行的城镇职工基本医疗保险基金由用人单位和个人共同筹集,从短期效益来看,参加医疗保险就意味着企业或个人收人的减少。因此,一些企业尤其是私营企业以经济效益不好为理由,不为其职工办理医疗保险。另外一些个体经济组织,如个体工商业、手工业、运输业、建筑业、修理业及饮食服务业者等,注重短期经济效益,由于其医疗保险费必须全部由个人缴纳,因此大多数个体户不愿意参加医疗保险。
2、下岗职工及无业游民。为切实保障下岗职工的权益,明确规定国有企业下岗职工可以在当地再就业服务中心领取基本生活费,其养老、医疗保险费也均由再就业服务中心代为缴纳。这样,在基本生活得到保障的前提下,只要原单位参加了医疗保险,下岗职工就可以享受医疗保险待遇。然而事实上是,下岗职工所在的单位,多数都未参加医疗保险,没有给下岗职工办理医疗保险手续。
(二)医疗保险体系尚不完善
城镇职工医疗保险政策规定:在实行基本医疗保险的基础上,建立重大疾病医疗补助制度,实行国家公务员医疗补助办法,建立城镇职工补充医疗保险制度,鼓励用人单位和个人建立职工互助保障制度,参加商业医疗保险,实行社会医疗救助,满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。但是,城镇职工医疗保险现行只有基本医疗保险和重大疾病医疗补助制度。
由于我国基本医疗保险制度是按照“保障基本、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的原则确定的,统筹地区间实行统一的基本医疗保险缴费和给付待遇,这种方式很难满足不同支付能力和医疗需求的企业职工医疗保障需要。特别是一些效益好的企业,原有的医疗保障水平已经超出了基本医疗保险的待遇水平,在客观上又有着实现原有医疗保障的支付能力。因此,为满足不同人群的多层次医疗保障需要,应建立企业补充医疗保险。而针对国家公务员这一特定人群,则应实行国家公务员医疗补助办法。
(三)监督力度不够,存在骗保现象
1、部分定点医院为了追求利益,有意增加医疗服务,出现乱开药、滥检查或重复检查的现象。
2、存在“冒名住院”和“挂床住院”等骗取医疗保险金行为。“冒名住院”是指没有参加医疗保险的病人为了使其住院费用能够报销,在入院的时候使用参保人的医疗保险卡及其姓名进行登记,假冒参保人的身份报销其所发生的医疗费用。“挂床住院”是指病情较轻而未达到住院标准的参保人员在医院开设床位住院,医院为其出具病历,但“病人”实际没有住院。
3、有些定点零售药店出现“串换药现象”,即用医疗保险卡购买小儿用药和保健药,但电脑清单却换成成人治疗类用药。
二、存在问题的原因分析
(一)参保率较低的原因
1、监管部门执行力度不大。主要表现在以下方面:
(1)管制严厉不够。国务院规定:医疗保险制度必须坚持“广覆盖”,城镇所有用人单位和全体劳动者都要参加医疗保险,但实际上有不少单位和个人没有参加医疗保险。这与政府没有把好单位的参保审核关、没有强化医疗保险基金征集的存款工作有很大的关系,使得有些注重短期效益的单位和个人成为漏网之鱼。
(2)宣传力度不够。政府没有进一步加强医疗保险改革的宣传,医疗保险的思想政治工作还不到位,这样一些单位和个人不知道医疗保险不仅仅是应该享受的权利,也是应尽的义务,从而使得单位和个人对医疗保险制度缺乏足够的认识,造成单位对职工基本权利的漠视,个人对自身权利的无知。
2、参保人的原因。医疗保险受益者,即应当享受医疗保险的企业或个人。有些企业和个人没有参加医疗保险,主要有以下原因:
(1)经济困难。部分企业经营困难,连职工的基本生活费都发不出,更不用说缴纳医疗保险费,因此未能纳入医疗保险范畴,而这部分企业职工的基本医疗需求也得不到保障。此外,下岗职工及无业游民基本上没有固定收入甚至没有收入,他们大多数无力或不愿缴纳医疗保险费。
(2)觉悟不高。参加医疗保险就必须缴纳一定的医疗保险费,因此部分企业尤其是私营企业不愿意为职工办理医疗保险,即使要参加医疗保险,也仅仅为高医疗需求的职工办理医疗保险手续,从而造成相当一部分人没有享受到医疗保险待遇。
(3)认识不足。由于政府对医疗保险制度的宣传不到位,很多人对医疗保险认识不足,不知道医疗保险是权利和义务的统一体,即使想参加医疗保险,也不知道怎样进行操作。调查表明,很多个体户、下岗职工及无业游民竟然不知道医疗保险是怎么一回事。
(二)出现骗取医疗保险金现象的主要原因
为何会出现骗取医疗保险金现象,主要原因在于定点医院,大多数医院长期以来都处在医疗补偿机制的恶性循环中。由于财政对医疗的投人不足,医院必然注重自身医疗服务的收费来补偿日益增长的医疗支出。而医疗保险政策的主题就是医疗费用,因而在不同的医疗保险政策和支付方式下,医院必须采取相应的医疗行为,来尽可能地弥补自身补偿不足。由于医疗消费的不确定性和医疗信息的不对称性使医院和医生成为医疗消费的主导方,患者在相当程度上听命于医生的决定。医院和医生又具有独立于患者和医疗保险机构之外的自身利益,因而往往利用患者对其决策的依从性通过不规范的医疗行为谋求经济收益。
三、对策
第一,强化宣传力度。加强宣传,提高认识。针对部分企业经营者对医疗保险在社会稳定、保障职工合法权益中的重要性认识不足,一些干部职工对医疗保险制度改革还心存顾虑的实际情况,建议有关部门特别是医疗保险机构要继续加大思想宣传的力度,通过新闻媒体、印发宣传资料和举办医疗保险业务培训等多种形式介绍医疗保险的知识,使每个职工充分认识医疗保险工作的重要性;通过按月公布医疗保险基金收支情况和个人医疗账户拨付情况,让参保职工直接参与监督。同时,还要充分发挥参保单位和定点医疗机构及定点零售药店的作用,使他们真正担负起参加医疗保险、服务医疗保险、宣传医疗保险的责任,从而不断增强企业经营者和每个职工的医疗保险意识和参与意识。
第二,加大医疗保险扩面工作力度是当务之急。对那些一拖再拖或拒不参保的企业,依法采取强制措施,将其纳入医疗保险。并在一些效益好的行业和单位进行企业补充医疗保险试点,然后逐步推行。对那些经营困难想参保而无力缴费的企业,可采取差额缴费的办法,制订相应的管理措施,妥善解决国企改革过程中下岗失业人员的医疗保险问题。同时,要注重研究如何把乡镇企业、民营企业、城镇个体经济组织业主和愿意参加医疗保险的所有城镇劳动者都纳入医疗保险统筹范围,使医疗保险基金的社会调剂功能得到充分发挥。在医疗保险基金的管理上,要切实规范“税务征收、医保管理、财政监督”的运作机制,制定科学的管理办法,医保经办机构要主动加强与税务部门的衔接和配合,确保所有参保单位和个人应缴纳的医疗保险费及时足额征收到位。
第三,加强医疗保险工作人员的内部管理,提高政策素质和业务素质,端正工作态度,提高办事效率。通过笔试和微机操作等项考核措施,对工作人员进行了政策和业务的强化培训。同时,严格内部各项规章制度,制定了整套的岗位责任制,完善了管理制度,为确保医疗保险制度的正常运行打下了扎实的基础。
第四,坚持医疗保险、卫生体制和药品流通体制“三改”并举,切实减轻参保职工个人医疗费用负担。一要规范药品流通管理,推行招标采购等形式的管理办法。劳动、卫生、药监、物价部门应抓住要害,加强监督力度,对基本医疗药品目录的药品要像其他商品一样实行集中招标采购,降低基本医疗保险费用成本。同时,可适当放宽乙类药品的报销比例。二要加强对定点医疗机构的监督和管理,不断规范定点医疗机构的医疗服务行为,打击非法经营,对药品经营过程中索取回扣的要进行严厉制裁。另外,对定点医院医疗费用的收取过程要加强监督,采取向参保患者提供医疗费用及药品价格清单等办法增加医疗收费的透明度。三要提高医护人员的职业道德,使他们能以患者的康复和减轻患者经济负担的双重目标为己任。在诊断治疗过程中,能够利用普通方式诊断的就不用高档仪器进行诊断,杜绝与病情无关的检查。同时,要采取有力措施,控制临床医生开大处方、开自费药和分散收费等不规范的医疗行为发生,从源头抓起,努力把参保职工个人自付比例控制在合理范围内。
第五,加快医疗保险信息系统建设步伐,提高医疗保险业务管理水平。建设覆盖全市医疗保险技术支持系统,推进医疗保险信息化建设,对于改善服务手段、增加工作透明度、提高政府决策水平、加快医疗保险管理科学化进程具有十分重要的意义和作用。
参考文献:
1、胡惠安.医疗保险体系中各利益主体的关系及其违规行为分析[J].中国卫生经济,2003(8).
2、国务院发展研究中心.中国医疗体制改革总体上不成功[J].医院领导决策参考,2005(14).
