医养结合经济效益范文

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【中图分类号】R681.56【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0479-02

随着现代社会工作节奏加快，职业人员因工作繁忙而长时问低头伏案，致颈椎病的发病率呈逐年增高及年轻化趋势［1,2］。颈椎病常分为椎动脉型、 神经根型、脊髓型、交感神经型和混合型。椎动脉型颈椎病的根源，主要是颈椎间盘退行性变后，椎体间松动，半脱位，椎体缘、钩椎关节增生，产生骨赘 （骨刺或骨嵴） 或椎间盘破裂脱出压迫椎动脉，导致椎动脉壁水肿，血管狭窄痉挛，脑缺血缺氧而引起各种症状［3］。一般保守治疗大多为中医手法治疗。高压氧疗法可以很快提高脑部供氧而缓解症状。我科自2009-2010年就椎动脉型颈椎病80例分别采用高压氧结合中医手法及中医手法治疗两种方法进行治疗及护理，前组效果显著与后组，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料:80例椎动脉型颈椎病病人为我院2009年1月～2010年3月入住针推伤科的患者，随机分组：其中A组40例为高压氧结合中医手法治疗及护理组，B组40例为中医手法治疗及护理组。A组中男23例，女17例。B组中男 22例，女18例。 2组患者年龄、性别、病程等差异无统计学意义（P>0.0 5）。

1.2 治疗方法: A组针灸取穴：风池、风府、大椎、天井等穴位，取32号1.5寸的不锈钢毫针，采用爪切和夹持进针法,深度为0.5～1.0寸，施以平补平泻手法,要求局部有得气感。之后接G9805－C低频电子脉冲治疗仪（上海医用电子仪器厂出品），连续波，频率为40Hz，电流强度为2mA，持续时间为20分钟，在完成电针治疗后进行火罐、推拿、药熏每日1次以及颈椎的牵引治疗每日2次，下午采用多人空气加压舱，加、减压各15 min， 治疗压力 0.2 MPa （2 ATA），稳压后采用面罩吸氧方式吸纯氧60 min，中间休息5min吸舱内空气。 10天为1疗程，共治疗2个疗程。

B组治疗同前但无高压氧治疗。

1.3 疗效判定标准:疗效标准按国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》［4］拟定。治疗2个疗程后即进行疗效评价，临床治愈：眩晕等症状消失，颈部活动自如，能正常活动及工作；显效：眩晕等症状基本消失颈部活动不受限，能坚持活动及工作；有效：眩晕等症状改善可适当活动及工作；无效：治疗前、后症状和体征无改变。

2 结果

A组治愈率明显优于B组（P

表1 2种方法对椎动脉型颈椎病的疗效比较（n,%）

A组与B组治愈率比较， a:x213.33, P

3 护理

3.1 心理护理：该类病人由于在出现眩晕、颈部疼痛不适时会影响工作及睡眠，并在一系列临床症状的折磨下，会产生焦虑、紧张、烦躁等心理变化。我们根据患者的不同知识层次、年龄和性格特征等情况，耐心细致地向患者讲解本病的发病机制、注意事项、治疗方法和功能锻炼等方面的内容，使其对疾病有一定的认识从而解除思想顾虑，增强战胜疾病的信心。

3.2 针灸护理：针灸是治疗颈椎病的主要保守疗法之一，通过针刺局部穴位，能够改善颈部椎枕肌群的紧张状态，减轻颈椎退变对血管的机械压迫和对颈神经根的刺激［5］。护理人员在针灸治疗过程中要密切观察患者的面色，出汗等一些反应情况，随时听取患者的主诉，以防出现晕针等意外发生。另外还要掌握一些针灸治疗的常见禁忌症：患者在饥饿、极度疲倦或者精神高度紧张时，不宜进针；体质虚弱者要掌握好刺激量，并尽量采取卧位等；局部皮肤有感染、溃疡、瘢痕等，要更换穴位，不适宜在病变局部进行针刺；若操作不慎出现晕针、局部皮下出血、滞针等异常情况，应做好相应的处理。

3.3 推拿护理：推拿手法治疗具有行气活血，化瘀止痛之功，能够促进局部气血运行，缓解颈部软组织痉挛，而且可以舒解小关节的粘连。护士应指导患者在医生推拿治疗前后半小时不宜进食并排空大小便；推拿时，均匀呼吸，全身放松，勿用力与医生对抗；推拿后用颈托固定颈部，卧低枕休息。个别患者在第一次接受治疗后的24 h之内，有手法反应，如疼痛加重等。但在24 h之后迅速减轻。此情况应在治疗前告诉病人，以减轻其心理负担。

3.4 牵引护理：颈椎牵引治疗颈椎病常用而有效［6］，其作用机制主要是调整和恢复被破坏的椎管内外平衡，消除刺激症状，恢复颈椎正常功能［7］。采用颈椎电动牵引仪，取坐位间歇牵引方式，牵引重量根据患者体质等情况调整，一般为为5～9 kg，保持时间60s，间歇时牵引重量2～3 kg，保持时间10s。牵引与间歇交替进行，牵引角度为后伸约1 5 0，每日二次，每次20分钟，1 0次为一疗程 ；

在牵引过程中应观察患者是否有不良反应，如头晕、恶心、心悸、疼痛加重、肢体麻木等，尤其是要密切注意患者的呼吸状态，防止下颌和耳周围疼痛。不可随意加减牵引重量，特别对首次牵引者或首次剂量加大者,牵引中应询问是否不适以便调整。

3.5 中药熏蒸护理：中药熏蒸是利用中草药与热力发挥疏通腠理、活血化瘀的作用，中草药经熏蒸可使局部血管扩张，减轻该处深部组织的充血，改善血液循环，减轻炎性水肿，解除局部神经末梢的压力，使肌肉、肌腱、韧带等组织松弛，从而缓解疼痛，改善麻木等症状。护士帮助病人取平卧位，充分暴露熏蒸部位，并嘱病人全身放松，使病人感觉舒适。熏蒸温度调节在40℃-42℃为宜：温度过高会灼伤皮肤，温度过低时则达不到应有效果。护士在熏蒸时应密切检查熏蒸部位的皮肤情况，防止皮肤灼伤或出现热疹、过敏反应，如有反应者，应立即通知医生，严重时停用熏蒸。熏蒸时间为30分钟，在熏蒸过程中还要注意观察患者有无胸闷等不适反应。

3.6 功能锻炼护理：在疾病的康复阶段，进行必要的功能锻炼，有利于病情的康复，还可以防止颈椎病的复发。其主要目的是增强项背肌肉力量以保持颈椎的稳定性，可恢复及增进颈椎的活动功能，防止颈椎关节的僵硬。操作方法：双手插腰，低头动作使下颌部尽力接触第一领扣，仰头使面部与屋顶平行；左、 右歪头，使耳垂尽量触到肩峰；头左、右旋转，先用头部旋转，再以下颌部尽力接触肩峰。上述动作六拍为一节，每日为2～3次，每次10分钟；在锻炼过程中必须掌握好运动量，做到循序渐进，避免劳累过度，不仅达到疾病恢复的目的，还可以预防颈椎病和颈椎病的复发。

3.7 高压氧护理：高压氧治疗前应常规对患者交待治疗时的注意事项,教会患者正确佩带使用吸氧面罩并予以演示。叮嘱患者不要将火种、通讯器材、手表等危险违禁或易受损物品带人舱内。加压时通过氧舱对讲系统告知患者如有不适应及时做捏鼻鼓气调压动作，并随时与舱外沟通，以保证加压的顺利进行。并佩带好吸氧面罩开始吸氧，治疗结束减压前告知患者取下吸氧面罩，缓慢减压后出舱。

出舱后应询问患者在舱内治疗时的感受，与患者进行必要的交流。对患者提出的问题给予正确、合理的解释。

4 讨论

椎动脉型颈椎病的保守治疗一般采用针灸加电针治疗后进行火罐、推拿、药熏以及颈椎的牵引等一系列综合治疗，能够改善颈部椎枕肌群的紧张状态，并能行气活血，化瘀止痛，从而缓解，改善症状。但其缺点是不能很快改善脑部缺血、缺氧状态，有效率低。近年来，高压氧应用到椎动脉型颈椎病的治疗，大大提高了疗效。在高压氧下，血中氧分压较常压下提高了17 ～20倍，大大增加了组织的含氧量，可迅速纠正脑缺氧［8］。同时高压氧能减轻椎动脉血管壁水肿，缓解痉挛、扭曲，从而显著地增加脑部组织的供血、供氧，很快缓解患者脑部的缺氧状况［9］。两者结合起到了协同作用，增强了疗效。

我们在护理中不但要认真做好宣传教育工作，及时指导鼓励病人，对病人应耐心、细致、周到，更需做好各种治疗的护理，保证患者的安全，促进疾病的康复，提高患者的生活质量。

参考文献

［1］ 张峻斌， 张雷. 现代人通病――颈椎综合症[M］.北京：华夏出版社，2001，58

［2］ 朱启发.伏案工作人群颈椎病患病寿命分析［J］.职业医学，1992，19（2）：68

［3］ 陆裕朴.等编 实用骨科学. 人民军医出版社.1991：1l09

［4］ 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：186-196

［5］ 彦青.针灸配合推拿治疗椎动脉型颈椎病疗效观察.中国针灸，2004，24（2）：97

［6］ 缪鸿石.康复医学理论与实践.上海科学技术出版社，2000：1693-1702

［7］ 乔志恒，范维铭.物理治疗学全书.科学技术文献出版社，2001：324-325

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为进一步加快我市医养结合省级试点先行市建设步伐，稳步推进我市社会养老服务发展，市政协成立以主席为组长、副主席为副组长、相关界别组委员参加的调研组，对我市医养结合工作进行了专题调研，并与市民政、卫计、市医院颐养中心等部门和单位就这一议题进行专题协商，形成协商报告如下。

一、 协商所达成的共识

       截止2017年底，我市60周岁以上老年人达14.127万人，人口老龄化率达16.95%。养老资源方面，现有医养结合机构（临清市颐养中心）1家，养老机构9家，其中公办4家养老院，民办养老机构5家，全市共有养老床位5020张。医疗资源方面，我市现有三级医疗机构1家、二级医疗机构3家、8个社区卫生服务中心、16个基层卫生院和二、三、四人民医院。

近年来，市委、市政府高度关注老龄事业，将社会养老服务作为保障和改善民生的重要举措，稳步推进医疗卫生与养老服务融合发展，有效保障了我市老年人基本健康养老服务需求。目前主要采用五种“医养结合”养老服务模式：

（一）医养结合。 注重以老年人需求为导向，积极引导、培育、扶持市场资源和社会力量广泛参与，大力推动医疗卫生机构与养老产业结合，不断增加养老服务供给。我市新建的市医院颐养中心是一家集养老、医疗、护理、康复、临终关怀为一体的医养融合型养老机构，是市政府重点民生工程，也是我市唯一一家省级新旧动能转换重点项目。项目占地面积260亩，总建筑面积15万平方米，建成养老床位1140张，一期工程已投入运营。另外，我市华美医院养老项目已通过前期论证，正式向市民政局提交建设申请，规划占地197亩，医护型养老床位1000张，一般性老年生活床位800张，康复、疗养、卫生保健床位200张，病房床位1000张，建筑面积20万平方米，前期各项工作正在有序开展。

（二）社区养老。注重加强社区养老服务与医疗资源结合，加快社区居家养老服务建设，扶持安民区院建设了“安民医院日间照料中心”，正在支持市医院建设规范的“古楼社区老年人生活服务中心”，支持华美医院建设“华润社区老年人生活服务中心”。随着这些中心的建成，能自理老人的可以活动、健身，失能、半失能老人可以享受日间生活护理照料、康复理疗、精神慰藉等多项服务，既解决了子女没有时间照顾老人的后顾之忧，也解决了老人不用离开社区便可享受养老服务的问题。同时，通过政策引导，逐步落实老旧小区、新建小区养老服务用房配建工作，将养老服务用房无偿提供为老服务组织，建立面向居家老人提供服务的站点，开展助餐、助浴、代购、维修、家政、康复、医疗签约等多项服务。

（三）签约服务。注重开展多项签约服务，探索适合老年人看病就医便捷高效的新途径。市人民医院设立老年病科和老年病床，为入住老年人提供预约就诊、急诊救治、中医保健等多项服务；19所基层卫生医疗机构开设老年人康复科，配备专业人员为老年人健康进行科学管理与评判。市辖区23所医疗卫生服务机构均开通老年人就医绿色通道和“双向转诊”服务。目前我市老年人家庭医生签约1.57万人，签约率71.7%，健康管理率72.2%，稳步构建“小病就地诊治，急危重病到医院，经医院治疗好转或痊愈回家”的新模式。

（四）定期巡诊。注重加强养老机构与医疗机构的对接服务，为入住养老机构的老年人定期开展巡诊和接诊，部分解决了高龄、失能、半失能老人身体活动不方便的问题。没有条件建立医疗站点的敬老院，指导建立与二级以上医院协作对接，协作医院定期组织全科医生对入住老年人、尤其是失能、半失能老人进行巡诊和接诊服务。目前我市4处中心敬老院、5处民办养老院已同市医院、华美医院、安民医院、第三人民医院分院、中医院等医疗机构签订“医疗服务合作协议”，使老年人足不出户也可享受到医疗服务。 

（五）平台建设。注重加强信息平台建设，将互联网技术应用于基本医疗和基本公共卫生服务中。目前正与移动公司联合，在城市社区和基层卫生院建立智慧健康养老服务平台。该平台肩负120急救、健康咨询、群众满意度调查回访，以及突发公共卫生事件处置等多项职能。通过为老年人配备智能腕表，将老年人心率、血压、睡眠、出行、运动等一些基础数据及时反馈医院平台，数据异常时自动报警，值班医师可随时实现健康监测。遇有紧急情况，还可以选择一键拨号至亲友电话或医院急救电话，获得及时救助。

二、协商过程中发现的困难和问题

     医养结合是构建健康养老服务体系的必由之路，也是积极应对人口快速老龄化的长久之策。要放眼长远、务求实效，稳步推进这项工作有序开展。但从工作实际看，由于社会认知、投入不够、政策保障、专业人才匮乏等多重问题，我市医疗卫生与养老服务有机融合之路并不顺利，面临诸多困难和矛盾。

    （一）从养老机构看“医养结合”。主要表现为“三多三少”：一是摸索多、经验少。近年来，中央、省、市先后出台大量相关文件，对于解决医养结合养老机构建设中遇到的问题提出了解决办法，但对于养老机构和医疗资源的结合缺少具体、符合我市实际、操作性强的政策措施。目前我市养老机构开展医养结合工作仍处于起步阶段，发展历史短，很多工作都在摸索之中，可借鉴的成功经验少，医养结合审批手续繁琐，承担养老服务尚且运营艰难，难以承受医疗护理重担。另外，医养结合养老机构还不能纳入医疗保险定点机构，严重降低了医养结合养老机构投资建设的积极性。 二是投入多、补贴少。医养结合养老机构建设需要大量的资金做后盾，而养老机构普便运营困难，财政补贴的相关政策有待制定和落实。一般性养老机构建设，省、聊城市给予一张床位补贴1万元，医养结合养老机构每张床位给予补贴1.2万元，但相比建设投资，医养结合养老机构每张床位需要建设投资近20万元，缺口相差很大。目前，养老机构建设补贴主要依靠省、聊城市一次性建设补助和运营补助，县级财政还没有将补助资金纳入预算，省、市要求的每年本级留成的彩票公益金的50%以上要用于养老服务体系建设还没有落实。三是困难多、办法少。养老机构开展医养结合最大的困难在于资金、政策、标准和专业人才队伍缺失，因为是我市是示范先行试点，上级的很多政策和指导办法还未及时跟进制定和出台，单靠自己解决难度很大。养老机构内设医疗机构或开办诊所，需要聘请有医师资格的医生和有护理资格证的护士，大部分传统养老机构难以给医护人员提供同等的工资福利待遇。同时，在养老机构从业对医护人员的发展也受到一定的限制，极大的降低了医护人员的参与积极性。这些现实问题如不能有效解决，医养结合工作任重而道远。

（二）从医疗机构看“医养结合”。主要表现为“三个缺乏”：一是缺乏医护人员。医护人员短缺现象较为明显，医疗机构开展自身业务就很紧张，开展养老服务压力更大。医疗机构在自身市场需求很旺盛的情况下，到养老机构巡诊、接诊，很大程度上没有时间精力、抽不出医务人员。二是缺乏利益驱动。医疗机构和传统养老机构虽然开展了签约式服务，但是由于传统养老机构规模小、供养老人少，医疗卫生机构开展为老服务不能获取经济效益，没能真正实现医养有机融合，还存在“两张皮”问题。与传统养老机构相比，医养结合机构因为其更高层次、专业的医疗服务导致收费较高，把大多数老年人“挡在门外”，机构也难以获得经济效益。三是缺乏政策保障。医疗机构的医务人员在日间照料中心，最老年人出现意外而引起纠纷，如果能开通老年人意外险，就会在一定程度上消除医疗卫生机构和养老机构的后顾之忧。另外，医生多点执业问题的解决政策还未落地，医生离开医院到养老机构就业会有职业风险。

     （三）从老年群体看“医养结合”。主要表现为“三个不平衡”： 一是预期和现实不平衡。老年人对医养结合的发展未来期望很美好，希望能尽快实现老有所养医、老有所养、老有所乐，现实中很多医养结合工作进展缓慢，有些措施实际效果并不理想，难以解决居家老人或养老机构入住的高龄、失能、半失能老人的便捷医护问题，面对突发性重大疾病仍然束手无策，对多元化、高质量、近距离的社会养老服务需求日益迫切。二是需求与供给不平衡。随着人口结构的快速变化，我市老年人口对健康养老的社会化需求越来越大，要求的养老服务标准越来越高，传统的基本养老服务体系已经不能满足现实社会需要，独子、失独家庭将很快进入面对社会养老问题的高峰期。从现实来看，我市社区居家养老服务体系尚未真正建立，供给严重不足，社区居家养老服务需求与市场实际供给严重脱节，如果不做好前期准备工作，可能会造成工作上的被动。三是收入与收费不平衡。目前我市医养结合养老机构只有市颐养中心一家，属中高端医养机构，收费标准相对较高。面对此类医养机构养老服务的收费标准，大多数工薪阶层和城乡居民难以承受，传统的养老院又因为基础设施较差、服务项目单一不愿入住，面向社会大众的社区居家健康养老服务建设势必会提上重要议事日程。

     （四）从政府部门看“医养结合”。主要表现为“两个不完备”：一是部门联动机制不健全。卫计部门是国家卫计委指定的医养结合牵头部门，而民政部门是养老服务具体管理部门，二者能否实现紧密结合至关重要。另外，据初步估算，医养结合项目从立项到正常运营至少涉及17个职能部门。在运营过程中，至少需要民政、卫计、人社、财政四个部门的密切协作配合。交叉重叠的部门管理直接导致医养结合机构处于“九龙治水”的困境中，部门之间职责界定模糊，容易出现利益纷争、责任推诿等问题，这些是医养结合工作推进缓慢的关键原因之一。二是政策保障体制不健全。医养结合工作是试点性、创新型工作，政策先行是保证做好这项工作的根本，很多配套政策需要提前研究制定。但从实践看，这项工作做得并不到位。比如说，养老机构内设医院或诊所能否纳入医保定点的问题，长期护理险扩面的问题，老人意外险试行的问题，养老机构与医疗机构有机融合的问题，社区居家养老服务体系标准化建设的问题，“12349”社区居家养老服务平台何时开通的问题，等等还有很多。

       三、对策建议

    我市是山东省医养结合示范先行市，医养结合工作影响深远、意义重大。需要进一步调高任务目标，结合贯彻落实上级关于新旧动能转换的部署要求，以健康养老服务体系建设为根本，创新体制机制，完善配套体系，学习借鉴成功经验，少走弯路，务求实效，及时化解社会养老服务发展中出现的新情况、新问题，确保我市健康养老事业稳步持续发展。为此，建议如下：

     （一）顶层设计，健全政策保障体系。医养结合工作涉及改革发展深水区，示范先行市的定位决定了上级很多指导性配套政策滞后工作现实，需要大胆决策、实践和创新。一是成立议事协调机构。尽快建立部门之间统筹联动工作机制，打破民政、卫计、人社三条线分立状态，从根本上解决“养老不医护、治病不养老”的问题。每周定期通报各自工作动态，共商破解制约养老服务发展的难题，多出经验、出办法、出典型，为我市养老事业做出积极贡献。二是提高批办效率。建议民政、卫生共同编制申办养老项目审批服务指南，优化审批流程，精简办事环节，推进“一门式”服务，对新办医养老结合机构推行并联审批，积极协调解决消防审批、竣工验收、卫生防疫、环境评价等实际困难，打造无障碍审批环境。三是加大扶持力度。建议加大财政对养老机构建设扶持力度，将养老机构建设市（县）级需要配套的补助资金纳入年度预算。严格落实省、聊城市要求，将每年本级留成彩票公益金的50%以上用于展医养结合工作，加快传统养老服务机构提档升级。对基层公立养老机构新建医疗机构或引入医疗机构分支机构，以及资源利用率较低的医疗机构转型为护理院、康复医院、安宁疗护中心的，严格按上级规定给予资金支持或运营补贴。

（二）务求实效，规范社区居家养老服务体系。建议学习借鉴湖北省随州市“两室联建”工作思路，试点推进老年人互助照料活动中心和卫生室标准化建设。一是科学化选址。严格按照建设规划和“一村（居）一策”提出的选址建设方案，选择人口相对集中、交通十分便利的地方作为建设地点。具体操作有以下几种模式：老年人互助照料活动中心在中心户、农资服务中心、电信服务网点等原有服务项目上建成并运营，卫生室就近建设。卫生室在村（居）委会已建成或正在建的，可以从村（居）委会调剂办公用房建设老年人互助照料活动中心。卫生室和老年人互助照料活动中心都需要兴建的，必须统一规划，选择在人口密集、集中，交通便利的位置联合兴建，并且要建有老年人室外活动场地。二是标准化设计。依照“两室”功能定位和室内布局要求，对“两室”进行统一规划，结合实际设计图纸。严格按照标准设计，卫生室设有独立的诊断室、治疗室、观察室、公共卫生室、药房；老年人互助照料活动中心设置“四室一厨”，即日间休息室、休闲娱乐室、图书学习室、健身康复室和厨房。三是优质化建设。选派质量监督代表进驻“两室”联建施工工地，对施工材料实行专人专管，实时跟踪项目建设过程。质量监督专班对所进原材料实行登记制度，杜绝不合格建筑材料进入工地，及时开展工程建设质量验收。同时完善建设施工档案，实行责任追究制，施工单位对“两室”工程质量终身负责；在“两室”建设中，对床铺、档案柜、电脑、有线电视、空调以及厨具等硬件设施进行统一配置，对标识标牌、规章制度等统一制作。四是多元化投入。地方政府是责任主体，将“两室联建”建设资金纳入财政预算。探索市场化运作筹资的新路子,通过“土地资产置换、老板垫资、单位自筹、爱心资助”等方式多元筹资，有条件的地方鼓励村办或个人办农村“两室”，通过实施驻村（居）工作队帮扶、慈善捐助、企业冠名等方法解决；同时，对建设资金严格监管，防止重复性建设、开发性建设、举债性建设。

三是整合资源，搭建智慧养老服务体系。建议学习借鉴河南省新乡市“12349”平台建设经验，为老年人提供方便快捷的居家养老服务。一是建好信息平台。依托“12349”居家养老信息服务平台，将老年人的基本资料、健康情况、家庭信息、个人兴趣等相关资料录入信息系统，并以该系统为载体，通过市场化运作的形式，实现养老需求和服务供给的有效对接。二是选好运营模式。老年人会使用、企业愿意参与是信息系统能否发挥作用的关键。根据老年人理性和节俭的消费特征，探索开展积分制养老模式，凡系统登记的老年人在指定的联盟单位消费可以积攒积分，积分可以在与12349信息平台合作的超市、医院、餐馆等服务网点抵现金使用。三是盘活社会资源。大力宣传并营造养老、敬老、孝老社会氛围，引导社会各行各业加入信息平台提供无偿或低偿服务，大力整合家政服务、旅游、医疗、商场、物业等与老年人生活密切相关的服务资源，以信息平台为纽带、以积分制为核心，建立异业联盟，在扩大服务中产生规模效益。

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一、经济管理

经济管理就是在市场经济规律的指导下，通过改进经济管理手段和方法，运用科学的经济手段来计划、组织、实施、指导和监督医院经济活动，以提高整体经济管理水平的工作。经济管理工作中通过合理的使用人力、物力和财力开展经济分析和核算，最大可能的减少劳动消耗，在完成医疗、科研、教学和预防等工作的基础上，取得最大的保健服务经济效果，满足人们的保健需求，创造更多的经济效益和社会效益。

二、经济管理面临的新形势

1．医保付费逐渐替代了传统的收费。近年来，我国的医疗保障制度改革得到了大力的推进，患者交纳医疗费用的平台逐渐转移到了医保结算中心，患者和定点医疗机构达成协议之后，规范了医院的收入，预算收入则代替原先的直接收费变成医院的主要收入来源。医院中医疗人数的多少决定了医院的收入，因此医保的覆盖面积扩大之后，医院的收入也会随之发生变化。

2．“以药养医”逐渐消失。以前，药品收入构成了很大一部分经济收入来源，“以药养医”的现象非常普遍［1］。自从我国药品流通体制改革之后，逐渐取消了药品的额外收入，经济效益开始需要依靠控制成本费用和加强内部管理效益。在这种形势下，经济管理工作成为了重点工作内容。

3．医疗企业之间的竞争逐渐激烈。我国的医疗卫生市场开放之后，医疗领域开始出现了各种民间资本和外资资本，这直接加剧了医院之间的竞争，使医院的外部环境变得严峻。在这种形势下，医院要充分把握机会，转变经济管理的理念，改进经济管理的方法，以更好地适应当前的医疗市场。

三、新形势下提高医院经济管理水平的有效措施

1．加强医院的成本管理。新形势下，医院要提高收益必须要投入一定的成本，不断加强成本管理。具体可以从以下几个方面做起：首先，树立成本管理意识。只有认识到成本管理工作的重要性，才能做好成本管理工作。医院的经济管理部门要制定出一套完整的成本管理制度和程序，加强医院工作人员的成本管理意识，并将其落实到实际工作中，确保医院经济活动的正常进行，进而提高医院整体的经济效益。其次，不断提高医院的成本效益。医院经济管理工作的主要任务就是用有限的资源来实现最大的利益，因此提高成本效益就是医院成本管理的核心工作。医院只有做好成本管理工作，才能发挥出成本的最大价值。

2．拓展医疗市场和领域。随着市场经济形势的迅速发展，医院之间的竞争也越来越激烈，医院只有加强经济管理、不断完善医疗设备、拓展医疗市场，提高医院的市场竞争力，才能提高医院的整体经济效益。医院之间可以加强沟通合作，吸收各自的优势和经验，以不断完善医院的医疗服务水平，提高医院的就诊人数，进而推动医院的快速发展。

3．不断强化医疗服务质量。医院的主要产品就是医疗服务，所以加强医院的经济管理工作是强化医疗服务质量的核心。随着新医疗改革的不断推进，医院要树立良好的质量意识，重视医疗服务工作，充分认识到我国医疗改革的新形势，通过积极的学习各种新的医疗改革政策，完善医院的各项规章制度，更好地把握医院的发展趋势，不断加强医院的经济管理工作。医院开展各项工作的重要前提就是制定一系列的标准，因此医院要对标准进行统一规范，比如医疗卫生质量标准、用药规范、出入院标准等，以促进医院的健康发展。

4．逐步深化内部管理。深化内部管理是医院改革的重要内容，人力资源在医院的发展中具有非常重要的作用，因此要特别加强人事制度改革，以不断提升医院的市场竞争力。通过深入挖掘医院的人力资源，不断精简机构、提高医院各部门的工作效率，以降低医院的运行成本。医院要树立起新的服务理念，通过借鉴其他行业的管理经验，加强服务人员的培训工作，以不断提高医院的服务管理水平。深化医院的内部管理改革，建立健全适应新医疗市场的内部管理机制，改革财务管理工作，成立内部审计部门，建立总会计师负责制度，加强医院资金管理，进而提高医院的财务管理工作效率。

5．加强经济管理的信息化建设。随着科学技术的进步，各行各业都开始将信息化技术应用到管理工作中。医院经济管理信息化建设是时展形势下的必然要求，医院的经济管理模式逐渐由科学管理和定向管理转变为动态管理。当前，我国很多医院还没有建立起统一的信息系统平台，不能实现信息数据的共享，医院只有整合信息系统，实现医疗信息的动态管理，才能提高医院经济管理工作的效率和质量。当前，很多医院的固定资产管理都分散于各个部门，如果将信息化建设应用到固定资产管理工作中，就可以实现固定资产管理的一体化和连续化，提高资产管理的效率。

四、结语

在当前的市场经济形势下，医院要在市场竞争中占据有利地位，就要加强经济管理，通过科学的预测当前的市场背景，结合自身的发展情况，不断提升经济管理水平，不断提升医院的市场竞争力，进而促进医院的可持续发展。

作者:谌军 单位:重庆市黔江区中医院

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在现有养老服务体系难以满足需求，以及国家大力提倡发展养老服务业的大背景下，公立医院出于自身发展的需要，探索开办养老机构，看上去无疑是既符合趋势又顺应政策的成功之举。然而，近年来各地医院开办养老机构的探索，虽有个别成功案例，整体上却难以应验这一似乎有些想当然的看法。

医院开办养老机构面临窘境，政府大力倡导的医养结合在实践中同样并非一路畅通。看似坦途却难以走通，到底是哪些层面的因素在堵塞着我们的“医养梦”？

供需错位困局待解

河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓的一场大火，为河南省安阳市中医院爱心养老院的“夭折”平添了一把火，更“烧”出了公众对于民营养老院安全性的质疑，而这也正是当前中国养老面临的窘境之一：公办养老院进不去，民营养老院信不过。

根据国家民政部资料显示，截至2014年，全国各类养老服务机构和设施94 110个，其中养老服务机构33 043个，社区养老服务机构和设施18 927个，互助型的养老设施40 357个，军队离退休干部休养所1783个。各类养老床位577.8万张，每千名老年人拥有养老床位27.2张，低于发达国家平均水平。

另一方面，中国正面临人口老龄化的严峻挑战。来自民政部门统计数据显示，截至2014年底，我国60岁以上的老年人大约有2.12亿，其中15%为80岁以上的高龄老年人，15%为失能和半失能老年人。据全国老龄委办公室预计，到2025年，中国老年人口总数将达到3亿，到2050年，我国将有4.3亿老年人，即每三个人中就有一个是老年人。

国家卫生计生委副主任王培安指出，我国的老龄化呈现出未富先老，区域不平衡，及失能老人、高龄老人、空巢老人、贫困老人比例高等特点，对老年长期护理服务体系提出了严峻挑战。

供需矛盾突出无疑是我国养老服务发展面临的首要问题。而在总体的供需矛盾之下，公立养老院“一床难求”更是不得不面对的现实。在记者的采访中，天津市东丽区养老院相关负责人这样说道，“我们作为区属公立养老院，无论是服务设施还是安全性等方面都要好于其他民营养老院，人气也较高，但床位十分紧张。”据媒体报道，有些热门公立养老院甚至到了“排队10年也住不进去”的地步。

与公办养老机构一床难求现象并存的是有些民办养老机构床位闲置的现象，这一结构性矛盾是当前养老服务发展中的另外一个突出问题。

其原因是公立养老院进不去，很多老年人及家属就将目光转向了民营养老院，然而一些条件相对较好的民办养老院价格十分昂贵，有的甚至要收70万元以上的押金，这让不少老年人望而却步。而价格低廉的民营养老院，往往在条件与设施上却有所欠缺。“这样的养老院感觉安全性也得不到保障，不敢让老人住进去。”一位正在选择养老院的女士对《中国医院院长》表示。

民办养老机构在经营上的窘境，很大程度上来自于资金压力。

据了解，养老机构的资金压力往往来自硬件投入方面，不乏有民营养老院负责人感叹“公办和民办差太多！”――得不到政府支持的民营养老院在土地和硬件上的成本非常高，并直接反映在收费标准上。而为了节约成本，很多民办养老机构往往无法按照国家统一的养老机构建设标准进行建设，但面对养老事业的旺盛需求，地方监管审批部门往往又采取“睁只眼，闭只眼”的态度。

供需错位的背后，有着多方面的原因。民政部在2013年3月的《养老服务基本情况》中表示，当前政府投入不足，一些地方和部门对人口老龄化的严峻形势估计不足，对政府履行基本公共服务职能的认识不到位，导致对养老机构的财政投入比较少、对养老机构政策落实不到位。在福利彩票公益金的分配使用上，有些地方没有重点用于社会养老服务体系建设。此外，民间参与也不充分。国家为了扶持社会力量兴办养老机构或参与养老服务事业发展，在土地供应、资金补助、税费减免等方面出台了一系列优惠政策，但由于一些地方未将国家政策具体化，缺少相应的配套实施机制，未能充分发挥优惠政策对社会力量兴办养老机构的激励扶持作用。

政策助推“医养结合”

除了供需矛盾，现有单纯的养老服务体系也难以满足老年群体的健康需求。

今年5月国家卫生计生委的《中国家庭发展报告2015》中显示，当前养老最强烈的需求是健康医疗。从疾病谱转变看，慢性病已成为主要的健康问题，老年群体对上门诊疗、急诊联络等医疗服务需求强烈。

据全国政协委员、安徽省老年病研究所副所长刘荣玉调研显示，在我国各级各类养老机构中，内设简单医疗室的不足60%，配备康复理疗室的不足20%。另据民政部统计，目前我国各类养老服务人员共约100万，经过专业技能培训的仅30万左右，其中取得职业资格的仅有5万人。

“随着老龄化的加剧，一些高龄老人的失能问题摆在了面前。”北京老年医院院长陈峥表示，对于需要医疗照护的失能高龄老人，传统养老院无法担负起照护的责任。北京市第二医院院长姜文浩则表示，“敬老院能够照顾好老年人的生活，一旦健康出现问题，能不能得到及时的救治是大家所关心的。医疗机构应该担负起长期照护和老年康复的责任。”

事实上，由于目前养老机构服务项目偏少、设施功能不完善，而长期以来卫生系统管医疗，民政部门管养老，医疗和养老体系长期割裂、未能对接，造成老年人就医不便，不得不经常奔波于家庭、医院和养老机构之间。这不仅增添了老年人亲属的经济负担，还造成了难以解决的“压床”问题，浪费了优质的医疗资源。

在这样的大背景下，提倡“医养结合”的养老护理模式也就成为了一种必须。

2013年9月，国务院先后了《关于加快发展养老服务业的若干意见》（以下简称《意见》）和《关于促进健康服务业发展的若干意见》。文件明确提出要积极推进医疗卫生与养老服务相结合，包括“各地要促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭，卫生管理部门要支持有条件的养老机构设置医疗机构，医疗机构要积极支持和发展养老服务”，可以说为医养结合打了一剂强心针。

在政策的推进下，各地纷纷开始了医养结合的探索。

例如，北京市民政局去年联合北京市发改委等9个部门出台《关于进一步推进本市养老机构和养老照料中心建设工作的通知》，提出养老机构可以通过三种方式实现医养结合：有条件的养老机构和养老照料中心可采取申请独立设置康复医院、社区卫生服务中心（站）等医疗机构的形式，为老年人提供多种形式的医疗服务；养老机构也可以采取内设医务室、卫生所（室），或引入周边医疗机构分支机构等形式；周边医疗资源丰富、自身难以独立设置医疗机构的养老机构，可采取与周边医疗机构签订合作协议的方式，开辟绿色就诊通道，为入住老年人开展医疗服务。

上海市也在今年启动了新一轮养老改革，提出将在50家养老机构新建内设医疗机构，并在医保批准联网后纳入“三段”结算。在上海市民政局、上海市卫生计生委等5部门联合的《关于全面推进本市医养结合发展的若干意见》（征求意见稿）中，社区卫生服务中心被定义为“医养结合”支持平台，要与养老机构签约合作，向所在辖区的养老机构提供基本的医疗护理服务。它还要与老年人日间服务中心、综合为老服务中心、长者照护之家等社区托养机构达成合作，会同社工、志愿者提供慢病管理、健康教育、医疗护理、生活照料等服务。另外，社区卫生服务中心的家庭医生对社区老年人的服务继续深化。

天津市也将通过“养老机构把医院请进来、养老院走出去与医院合作、基层医疗机构增设养老服务”实现养老机构与医疗机构之间的有效对接、双向合作。

随着政策的推动，各地公立医院也开始了主动性探索。

公立医院“牵手”养老

“在这住着挺舒服，也安心，住下就不想走了。”住在北京金泰颐寿轩敬老院的张大妈对记者表示，而她安心的原因正是敬老院医养结合项目的实施。据了解，北京市第二医院与北京金泰颐寿轩敬老院签订医疗服务合作协议，姜文浩表示，医院为敬老院的老年人建立了健康档案，派医生每周定期到养老院巡诊一次，同时为老年人提供临终关怀服务。如果敬老院的老年人出现突发疾病，特别是急危重症，医院将为老年人开通绿色通道，接入院治疗。

沈阳市红十字会医院（沈阳市老年医院）则推出了公立医院“搬进”养老院的新模式，与沈阳市松蒲博爱敬老院合作，建立了沈阳市红十字会医院（沈阳市老年医院）大东护理院。

蚌埠市第五人民医院更与多家养老机构成立了“蚌埠市第五人民医院老年康复医养联盟”，进行了“医养护一体化”模式的探索与实践。平时对老年人提供全方位的生活服务，一旦发病就由责任医生、护士进行治疗和专业护理，在康复期间则有康复中心提供专业的康复护理。

总的来说，这些探索通常都建立了医养联动的机制，由医院派出专家为合作的养老机构提供医疗方面的支持，发挥护理团队专业优势，为养老机构的养护人员进行培训，同时开辟绿色通道，方便从日常养护到入院就诊以及住院治疗的实时联动。

除此之外，也有公立医院选择了跨界办养老院，例如河南省安阳市中医院以及重庆医科大学第一附属医院（下称“重医一院”）。

公立医院与养老机构的“牵手”，让养老机构获得了公立医院优质的医疗资源，提升了服务能力，也让公立医院扩大了服务覆盖面，打破了两者之间割裂的状态。

贵州君跃律师事务所律师周松认为，公立医院涉足养老，一方面是养老需求以及政策推动，另一方面则是自身改革发展的需要。他表示，破解资金困局已成为医改的不变课题，但无论是通过哪种方式，都离不开对公立医院造血功能的研发，因此将视野拓宽到关联领域成为公立医院改革的必然。其次，一旦公立医院作为独立主体介入到具体的养老服务开发中，项目所涉医疗服务需求、潜在的诊疗分级制度设置、多点执业条件的创造以及此种新兴业态的开发对医疗投入的回报，无疑可以作为公立医院改革的通道。

多方整合是关键

尽管“医养结合”看上去形势大好，在实际中也面临着叫好不叫座的尴尬。

首先就是经济效益问题。“目前医院以多点执业的方式为敬老院提供服务。”姜文浩有些无奈地告诉记者，因为医保机构给医院的医保总额并未增加，尽管敬老院内可以实现医保报销，但“医保额度是给敬老院的”。

同样选择与养老机构合作的蚌埠市第五人民医院也遇到了动力不足的问题，“日常运营是微利，如果算上房屋、设备折旧、人员支出等，肯定亏损。”副院长齐峰这样说道。

上海天伦医院于2013年着手试行医养结合模式，改造出100张老年护理床位，每月的护理费、床位费、餐饮费加上医保报销后自付的费用，比请个保姆还便宜，大受老年人欢迎。然而作为医疗机构内的养老护理床位，却得不到民政部门对养老床位的补贴，也没有卫生部门的补贴，只能靠医院承担。

据了解，近年来各地都加大了对养老机构的床位补贴，例如天津规定对新建非营利性社会办养老机构建设补贴由原来给予每张床位一次性建设补贴4000元提高到15 000元。但这真金白银的补贴，却与医疗机构内的养老床位无关。

补贴不到位，费用也收不上来。“护理费1小时几块钱，多少年没涨了，低到招不到人。”姜文浩直言，“跟敬老院合作后，我们派了专业的康复师，1小时20元，还不如做足疗的。”医疗技术本该体现出应有的价值，过于低廉的价格更让医院介入养老的动力与后劲不足。

而不合理的定价也影响到护理人才的招聘和挽留。民政部部长李立国表示，人才的匮乏和养老人才难以稳定在养老服务业的岗位，是现在面临的突出问题，原因在于现在的薪酬待遇还没有达到令人满意的程度。

其次是行政许可和审批的问题。尽管进入2014年后，国家陆续推出了30多项养老产业政策及指导意见，包括取消行政审批和事前审批、改革企业登记制度、人才培养、养老用地、民间资本进入养老服务业以及优惠政策等方面。但在实际推进过程中，仍然存有桎梏。姜文浩举例，医院曾考虑在北京金泰颐寿轩敬老院设立第二门诊部，但由于北京五环内公立医院严禁扩张，因此无法得到行政批准。从城市规划的角度来看，姜文浩表示理解，但不可讳言的是当前医养结合在政策上仍受到阻碍。

“现有的医养结合政策是头疼医头，脚疼医脚，远远不够。”专注老年医学研究的陈峥目光放得更长远，“公立医院办一个养老院，怎么收费？怎么服务？有点乱，也解决不了根本问题。老年人从失能到临终，以传统的医疗模式已经无法解决了，不能以综合医院的平均住院日等标准来要求，其应对策略也不是简单的医养结合概念，而应该是一整套的体系。”

因此陈峥认为，应该做好几大整合。首先是从费用上。“国家养老还是自己掏腰包？医保付费还是成立护理保险？谁来掏钱决定了后面的服务。”陈峥表示，日本在2000年成立介护保险后，护理院如雨后春笋般出现。如果没有人支付费用，护理院就无法成立，国家应该有相应的系统，出台老年人长期照护保险。

其次是管理的整合。一直以来都是民政部门管养老院，卫生部门管医院，医养结合往往是各自出台各自的政策。陈峥指出，对于需要医疗照护的失能老年人，应该完善护理院的建设，这就需要卫生、民政以及人力资源和社会保障部门的统筹整合。

最后是机构之间服务的整合。“医院、护理院、康复院、养老院、社区、家庭……什么人该住到哪去，不能光凭自己的意愿。”陈峥认为应该有一个评估体系，由医生、团队说了算。根据区域服务，通过评估个人失能程度，再安排到相应的机构。陈峥强调老年医学应是连续性的医疗服务，多学科的服务，需要医生、护士、护工、社会工作者等多方位的整体服务。

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1.以往成本管理中存在的问题

医疗市场是市场经济的一部分，医院在运行过程中也需要进行成本管理，大多数K院也将成本管理放在一个比较重要的位置，但由于政策和体制原因，虽然通过降低医疗成本等方法取得了良好的经济效益，但也产生一些问题：（1）参与成本核算的只有临床、医技等创收性质的部门；（2)片面追求经济效益，影响f医疗质量和社会效益；（3)机关职能科室游离在成本核算管理范围之外，浪费现象严重。

2.新时期成本核算的思路

随着新医疗改革的实施和相关管理文件的出台及政策要求，在“科学核算和质M效益管理”的指导下，围绕成本预算、成本核算、成本控制和成本分析评价这四个方面对成本管理进一步细分。某三级甲等医院对成本管理进行了改革和尝试。

2.1成本预算

医院在成本预算中运用信息化管理，通过与软件公司合作开发了1C卡物流预算核算管理软件。

2.1.1软件设计指导思想。该医院是一家集医疗、科研、教学为一体的三级甲等综合性医院，开放床位3000余张。医院根据医、教、研及医院实际情况，结合各科室的实际特点，制定相应的预算，做到既能满足科室需要，又能发挥科室的主观能动性，同时体现管理的公平、公开、科学和及时等要求。

2.1.2软件预算管理信息系统的功能。根据软件设计的指导思想，开发目前医院使用的物流预算管理信息系统。它采用1C卡式管理，不仅将医、教、研=类部门直接分开，而fl按1C卡的使用用途分成了限额领用和非限额领用两部分。此外，1C卡还拥有杳询、充值、挂失、汇总统计等功能，满足了不同使用方的需要。

2.1.31C卡核算管理软件的优势。根据使用部门和使用用途的不同，可以对各科室设定预算金额。科室可以随时了解1C卡的当前使用情况。当消耗金额超出预算后，系统就会及时做出提示，既有益于职能科室管理又便于科室使用。1C卡按用途分为限额领用和非限额领用，限额领用主要是科室在日常工作中所需消耗的物品，比如：毛巾、香皂、打印纸等，非限额部分主要是用于患者治疗中消耗的物资材料，如手术刀、纱布、人工关节等一次性材料，分类管理使得管理更加灵活，更具HJ?操作性，使预算不流于形式。

2.1.41C卡核算管理效果。通过一个阶段的使用，医院的成本管理取得了一定效果，非限额部分费用增长率与材料收人增长率相比，前者要低于后者，非限额的增长率也要低于医院每年的平均增长(表1)。

2.2成本核算

2.2.1建立新成本核算方法的必要性。成本核算是成本管理的基础，佴仅作为奖金发放的依据，会引发一些弊端。首先实行院、科网级核算和结余提成的奖金分配模式，造成部分医护人员“逐利”心态盛行，弱化医院的公益性特征，直接或间接地伤害；"人民群众享有的医疗保健权益。

2.2.2新成本核算体系的建立。《医院管理评价指南》要求“建立医院奖金分配综合H标考核制度，严禁将医务人员的收人与科室经济利益直接挂钩”。据此，医院在新的成本核算中用芡金核算和绩效考核两条途径来进行管理。为适应新要求的规定，医院在奖金核算中应用平衡计分卡(bsc)法，在奖金核算中以收支和成本核算为基础，从财务、医疗、学习和患者四个方面综合指标来核算奖金。在绩效考核中也将成本核算作为一项重要的考核指标来对科室进行测评。（1)建立新体系的过程。新体系的建立，仍以收支核算为基础，首先核算出收支结余，其次根据平衡计分卡计算得出相应的系数，根据二者的乘积进行核算。(2)成本核算的方法。医疗科室的成本应按全成本核算，科室的人员薪酬、水.电、折旧、材料费全部计人科室成本；非医疗科宰按定额成本核算，确定限额消耗标准，运用量本利分析法“PDCA”（计划一执行一检查一总结）循环进行。机关后勤科室及支持辅助科室按人员定额预算核算，根据科室以往的消耗情况和科室的工作性质进行预算，要求科宰严格按预算金额执行。

2.2.3新体系运行效果。通过一阶段的运行，取得了一定的成效。首先改变了科室的观念，科室在T作中更加注重成本的使用效率和效益。其次对非经济指标更加重视，比如床位使用率、平均住院H等医疗指标更加关心；科室的服务意识和服务质量明显提升；对科研和学4的意识也有提高。

2.3成本控制

成本控制是成本管理中重要的一个部分，执行得好与坏关系成本管理的成败。医院从以下三方面措施加强管理。2.3.1实施全院成本控制。全院各科室都在成本控制范围之内，以往只存医疗科宰实施成本管理，而机关职能科室、支持服务科室和后勤科室不在控制范围之内，后果是浪费严重。根据实际情况逐项进行制定办法，水电费问题，实施科主任负责制，对于“长流水”和“长明灯”现象，发现后直接与科主任岗位津贴挂钩，当月发现当月落实；办公用品实行1C卡预算限额管理，对于超出限额确有原因的，由科室写申请并经主管院长签字同意后方增加限额；电话费实行限额管理，超出部分科室自行承担。

2.3.2规范成本预算管理。为r使成本预算管理不流于形式，医院采用了科学、规范的方法对成本进行了制定，采用财务管理学中的零级预算、工作量法等方法，通过近5年的平均水平和预期的门诊量和住院人数及床位数的变化来及时修订预算端求，在保证适应科室需要的同时提高效率。

2.3.3严格内部监督。监督是成本管理控制的重要一环，医院的科室成本管理实行公开、透明原则，管理科室执行科室可以通过管理软件及时了解科室领用消耗物品，使用科室也可以通过1C卡了解科室的消耗情况，管理科室、执行科室和使用科室通过信息平台相互监督。

2.4 成本分析评价

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【关键词】医院财会;内部控制管理;措施

一、当前医院财会内部管理存在的问题

（一）医院盈利方式存在问题

在日常生活中，由于医院数量较多，可供患者选择的医院较多，很多医院为了提高市场竞争力，不断提高医疗设备的水平，对于国内外先进医疗设备大量采购，从不考虑医疗设备真正的经济效益，想借此提高医院的知名度，吸引患者前来就医，这些设备的实际用途并不大，可以说，没有真正意义上的使用价值，这些设备使用频率较低，并且不论机器设备是否使用，都需要日常的养护维修，维修费用非常高，甚至医院会出现亏损的现象，当医院的财务出现亏损的时候，患者看病的费用会相应提高，这极大的增加了患者的看病负担，这也是近几年来医患关系持续紧张的主要原因之一。此外，在医院营利的过程中，“以药养医”的现象在部分医院存在，这严重侵犯了患者的利益，为了提高医院的经济效益，相关管理人员暗中鼓励医生为患者开出大量价高且疗效甚微的药物，通过赚取药物的差价，来为自己谋私利虽然我国出台了明确的《医药物价管理规定》，以规范药价高，看病难的问题，但是相关资料显示，这项规定出台以后，医院制定了相应的对策，增加药品的种类和药量，仍旧从患者身上谋取经济利益。

（二）缺乏完善的财会管理制度

在市场经济的大背景下，每个医院对自己的经济效益都十分重视，但是，由于缺乏完善的财会管理制度，导致主观影响客观的现象频出，严重干扰了财务的正常管理。在财会管理工作中，由于财务人员无据可依，领导的主观倾向便成了决策的依据，管理人员凭借自己的主观经验办事，形成了不好的风气。在医院的医疗活动中，存在着医务人员大量收礼，收红包的不良风气，甚至有些医生会直接向患者索取，并以患者作为要挟，这种现象在妇产科极为明显。

二、医院财会内部控制管理问题的解决措施

（一）政府相关部门加大医疗投资

在当前情况下，我国大多数医院仍以公立医院为主，随着人口的不断增加，人口老龄化问题不断加重，医疗资源紧张是一大社会难题，因此，政府应该加大对医院的投资力度，同时对社会声誉好的医院加大投资比例，并对这类医院的财务管理状况进行抽样调查，确保投资用在实处，同时，政府切实分析医院在医疗设备上的短缺状况，决定最佳投资数额，最后进行财政拨款，做到专款专用，防止资金流向人之手和资金被挪用，切实保障患者的利益，为人民服务。

（二）财会部门要做好采购的成本核算

先进的医疗设备能够帮助医生做出更加准确的判断，因此医院需要先进的设备作为支撑。但是，医院的经济能力毕竟有限，所以每一项支出必须做好财务预算，在采购设备时，要对采购成本进行计划。首先，要对来院看病的患者的基本情况进行调查，当此设备切实需要时，再列入采购计划，确定设备购进的必要性。其次，对设备的养护费用进行研究和市场调查，进行科学的比较和分析，分析设备的经济性购买，及时购进经济性好的设备，这对医院的发展有重要的帮助，先进实用的设备不仅能够增加医院的经济效益，同时能够帮助患者更好地医治疾病，早日恢复健康。患者的口碑是医院发展的根本动力。要谨慎购进经济性较差的设备，不仅对于患者的疾病没有太大的帮助，同时医院的养护费用是一笔巨大的开支，甚至可能是负担，因此要对这类设备考虑再三后再决定是否购进。

（三）建立完善的财会内部管理制度

医院作为救死扶伤的重要机构，需要完善的财会内部管理制度来实现对医院财务的有序管理，要将主观因素对财务管理的影响降到最低，实现财务管理工作有章可循。让医院的管理水平更上一个台阶，财务管理人员要定期对财务管理制度进行复习，不断鞭策自己依法工作，克服不正之风，医院要对违反规定的人员进行处理，严重时开除职务，做到奖罚分明，对于认真工作的员工要及时进行物质奖励，以推动医院财会管理部门的发展。

参考文献

[1]尹卫国.加强医院会计内部控制的有效措施分析[J].行政事业资产与财务,2016,(34):50-51.

[2]万刚.医院财会内部控制管理问题的相关分析[J].现代经济信息,2016,(23):239.

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1医院科技创新的内容

医院承担着医疗、教学、科研和预防保健四大任务，医学科学研究是促进医学发展的重要手段，是保证并不断提高医疗质量、培养医学人才、促进医院管理现代化的必要措施。在医院学科技术建设中教学和医疗是立本科研是求新。科研创造新知识，新知识解决临床医疗的关键问题，使临床医疗形成专业特色和优势，新知识充实更新教学内容以提高教学质量和人员素质，同时，科学研究也促进人才培养和实验室建设。因此，针对医院学科建设，各级管理部门和学科必须重视科技创新工作，不断充实科技创新的内容，并通过各种渠道获得科技创新的动力，保证科技创新持续不断地进行。

医院科技创新的主要任务是不断开发应用于诊治、预防疾病中的新技术、新方法、新知识、新材料、新药物、新配方、新试剂、新生物制品以及新仪器器械等，并积极开展技术咨询和技术服务工作，为使科技成果迅速转化为现实的生产力，发挥最大的社会效益和经济效益，为进一步提高医学科技水平做出贡献。同时，通过科技开发的创收经费，为医院的发展和科技人员的福利及工作、生活待遇提供良好的经济与物质条件，步入以科研养科研的良性循环，达到科技兴院的目的。

从整体上看，医院的科技创新可分为技术创新和知识创新。

1.1技术创新

技术创新是将应用技术类科技成果推广、应用于临床实践，使科学技术转化为直接生产力，以求得最大的经济效益和社会效益的过程131。一般包括两部分工作:一是将现有的先进、成熟、适用的科技成果尽快推广到防病治病和卫生保健工作中去，使其由潜在生产力向现实生产力，由间接为防病治病服务向直接为防病治病服务转化；二是根据防病治病、卫生市场的需要，组织科研攻关。这两部分工作对促进社会、经济和卫生事业的发展、对加强医院自身建设都起到重大作用。

1.2知识创新

知识创新是在实践的基础上，不断总结经验和教训，对现有医学理论和医院管理理论进行更新和发展，使之更好地服务于医疗实践。它大致可以分为两个部分:一是对现有医学理论的创新。医学理论是在长期的医疗实践过程中建立起来的理论知识，包括医学基础知识和临床医学理论，在实践过程中，必然要求对这些理论进行突破和创新。它可以是某个医生自己理论经验的总结，但在医学理论迅速发展的更多采取的方式是组织科研人员，进行技术攻关，从理论上取得医学突破。二是医院管理知识理论的突破和创新。无论是医学理论创新还是技术创新，都需要与管理体系的不断变更相适应。大的方面，它需要医院管理体制的创新，引进先进的管理经验;小的方面，无论是病历书写还是医疗流程，这些都需要进一步的创新。 从根本上讲，医院核心竞争力构建主要依赖科技创新。只有按患者需求持久的科技创新，才能使医院长期具有核心竞争力的优势。医院应根据自己的实际条件和客观需要，考虑不同形式的创新途径，通常有以下几种形式。

2.1自主创新模式

自主创新是指医院依靠自身的人、财、物单独从事科技活动，通过技术研究与开发来形成自己的核心技术，并申请专利，保证自身利益的一种创新活动。这种创新需要优秀的技术人才和强有力的支撑条件，一般只有规模较大、技术力量较雄厚的医院才能实施。

2.2合作创新模式

与自主创新模式相比，合作创新具有时效快、投入少、成本低等特点。可使医院获取互补资源、学习机会、降低风险、提高经济效益和占领技术高地等，有助于医院核心竞争力的建设。合作创新模式适用于较大型科技成果，此类成果往往技术难度大、资金投入多，任何一方不能或难以单独完成成果转化。

2.3模仿创新模式

模仿创新是医院在率先创新的示范影响和利益诱导之下模仿创新者的创新思路和创新行为，引进和破译率先者的核心技术和技术秘密，然后作进一步的改进和完善，实现技术上的“人有我精”对不同的科技创新模式，医院可结合自己的实际情况进行选择整合，协同发展，以尽快形成自己的核心竞争力，促进医院的快速发展。

3科技创新亟待解决的问题和对策

尽管科技创新已经成为医院发展的关键因素，但是从我国目前的情况来看，科技创新的成就并不明显。主要是因为医院对科技创新的重要性认识不足，创新意识淡薄;创新组织机构不健全;医、教、研结合不够紧密;创新战略决策没有以患者需求为导向等。如果不能快速妥善地解决这些问题，科技创新就难以向前，医院的发展也会步履维艰。为此，医院必须采取一系列措施促进医院科技创新能力的提高。

3.1树立全员创新意识，提高科技创新能力

推动科技创新，实施“科技兴院”战略，关键是要解放思想，转变观念，深刻认识加强科技创新的重要性和紧迫性;应加大宣传力度，使每位员工认识到“科技创新是明天的饭碗”形成人人关心科技创新战略，构建医院的核心竞争力;严格按照国家卫生部技术准入制度的要求，建立完善医院科技创新项目的评估、申报、审查、立项和实施等工作制度；医院的管理职能部门应该充分认识科技创新目的，对学科发展要予以高度重视，制定严格的规章制度，成立专门的专家指导小组，为新技术、新项目的开展做好计划导向工作，使医院科技创新工作管理规范化、程序化。

3.2确立医院科技创新主体地位是医院科技创新的前提和保证医院要提高整体医疗、科研能力，改善硬件设施、服务水准以及职工福利待遇，在市场经济条件下生存，必须努力提高医院的核心竞争力，否则，将在市场经济“优胜劣汰”规律的作用下被淘汰。积极开展技术创新，努力提高诊疗技术水平就是适应竞争的迫切需要。在当前政府对医疗卫生的投入和监管都不足的情况下，医院应逐步建立起一套较为科学、先进和完善的现代医院管理制度，规范法人治理结构，强化管理创新，使医院成为市场主体、利益主体、投资主体、决策主体和风险承担主体，完善科技创新的内部运行机制，从而产生科技创新的内在动力和外在压力。

3.3科技创新在以患者需求为导向的同时，树立技术导向以患者为导向至少有两层含义:一是被动地适应医疗市场，从各个方面满足眼前医疗、预防、保健的需要，这是最基本的需要;二是从患者的基本需求出发，充分利用科技创新的成果，引导和创造医疗市场，这是高层次的要求。从这样的要求出发，真正决定医院发展方向的不应该仅仅是患者的需要，还应该考虑技术发展的趋势。医院面对医疗技术可以改变吗？可以增加吗？可以重新组合吗？可以减少吗？可以替代吗？可以颠倒吗？这是世界创造学之父一美国奥斯本提出的著名“6M”法则。按照这一法则通过简单的改变、增加、减少、替代、颠倒、组合，能激发医院的科技创新，适应医疗市场需求。

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关键词 医院成本控制管理

市场经济下医院搞好成本控制对提高医院的经营管理水平、经济效益和社会效益都具有重要的意义,成本管理的好坏决定着医院的生存和发展。在市场经济条件下,医院要想参与到医疗服务这个特殊的市场中去竞争,以尽可能少的投入取得尽可能多的社会效益和经济效益,就必须全面推行成本核算。

内蒙古包头市第四医院是包头市的一家三级乙等综合性医院,设置床位600多张,全年业务收入9125.83万元,医疗成本支出8214.21万,可见成本在业务收入中的比例占相当大的一部分,多年来我院一直致力于医院经济效益和社会效益的双增长,经济增长的同时严格执行成本控制管理,将成本控制目标下放到科室,建立科室责任制。笔者在医院长期从事财会工作,根据多年的实践与体会,现针对医院成本核算和管理的现状,就医院的成本核算和管理进行探讨,以进一步完善医院成本管理和核算,提高医院的经济、社会效益。

一、医院成本核算的内容及特点

(一)医院成本核算的内容

医院成本核算是通过记帐、算帐等财务管理手段,对医院的各项消耗与成果进行分析、对比和考核。医院成本核算的内容,归结起来主要有三个方面:第一、核算医院经营成本的数量,对经营所耗费的资金量进行核算;第二、核算医院经营成本的范围。通过核算,可以弄清楚哪些成本属于正常范围、哪些支出是不合理,从而进行控制;第三、核算医院经营成本的构成。即对经营中所发生的各种费用在成本所占的比重进行分析并同其它先进的医院进行比较,找出成本耗费上的差距加以改进。

(二)医院成本核算的特点

1.医院成本核算重技术含量的高低

医院的成本控制不是单纯的经济活动,而是将经济活动同技术含量相结合、技术含量寓于经济活动中,重视技术含量的高低能促进经济效益的提高,可以降低诊疗服务成本。

2.医院成本核算是综合目标管理

医院要全面推行成本核算,做好成本控制,必须制定合理的综合目标责任制方案,将个人的经济效益同医院整体的经济效益结合起来,才能更好地激励职工的工作热情、促进经济效益的提高并最大限度地降低服务成本。

二、医院实施成本控制的必要性

从成本意义上说,成本核算是一项综合性的经济指标,可以直接或间接地反映医院各方面的工作业绩。通过成本核算,可为医院领导提供真实的费用开支依据,为单位正确确定内部各部门的预算指标奠定基础。通过成本核算还可监督医院各项开支的合理性、合法性和有效性,以达到优化支出结构、减少损失浪费的目的。

(一)成本控制是探求医院优质低耗管理模式的需要

这几年卫生系统在如何控制药价虚高、降低药价方面没少下功夫,然而“看病贵”的问题还是没有得到满意的解决。要缓解“看病贵”,必须从降低医院运行成本做起,以提高管理动作水平,开源节流。这也就对医院的经营管理者提出了新的课题和挑战。

(二)成本控制是寻求医疗机构生存经营之道的发展需要

随着改革的深化、财政补助水平的相对下降,政府为了加强医疗保险管理,己从多方面采取措施对医院费用加大控制力度,医院不可能再像医改前那样靠搞检查、多用药等来增加收入了。从药品加成收入方面看,建立医药分开核算、分别管理的制度,调整药品价格、控制药品费比例等改革力度的不断加大,“以药养医”的现象将得到有效遏制。面对上述的新情况、新问题,医院在解决今后的经营管理问题上应该把立足点放在挖掘内部潜力、优化内部资源结构、强化成本管理上,才能适应新的发展需要。

(三)成本控制是医院迫于形势的现实选择的需要

医院经济一方面要依靠市场实现收支平衡,但与此同时医疗费用急剧增长、社会经济的实际支付能力又制约着医院的收入,医院依靠大幅度增加收入来支撑收支平衡的路子必将越走越窄,现实迫使医院的经营者们不得不把维持收支平衡的重点转向医院自身的成本控制,成本控制在医院经营管理中的位置将因此而越来越突出、越来越紧迫。形势的发展决定医院经济管理必须以成本控制为主,以提高经济效益。

(四)成本控制是调动医院人员积极性的需要

通过成本控制管理,经过成本、收入和效益的核算分析和按劳计酬可以把医疗服务的技术管理和经济管理结合起来,使医疗服务质量通过经济效益而量化、成本责任单元的利益与成本降低挂钩、利润单元的利益与医疗质量和经济效益挂钩、劳务价值与分配挂钩,明确各核算单元和个人的权利、责任和义务,增强员工自我约束机制和参与管理的自觉性,激励和调动员工的积极性。

三、强化医院成本控制管理的有效途径

现阶段,医院正面临着前所未有的改革压力。如何强化医院的成本控制管理,是医院管理面临的严峻挑战。我认为,要做好医院的成本控制工作,有以下几条途径:

(一)重视全面预算管理,建立健全成本核算基础管理体制

编制预算的过程是医院规划事业发展的过程、是调整资源配置的过程。预算要求数据十分准确,且对每一个具体项目都有明确的预算,具有较强的可操作性。建立健全成本核算基础管理制度包括三方面:建立健全定额管理制度、健全财产登记盘存制度、建立健全原始记录。

(二)提高会计人员素质,加强人力资源管理,深化人事制度改革

会计人员既是医院钱、财、物的管理者又是会计信息的提供者。提高财务人员的素质是搞好财务管理的重要因素。财务人员要热爱本职工作,在工作中要树立良好的职业品质、严谨的工作作风,严守劳动纪律,努力提高劳动效率和劳动质量。财务人员还应有高度的责任心和崇高的使命感,要以会计法规为后盾,强化法制观念,保证所提供的会计信息合法、准确、及时、完整。另外,医院应建立双向选择用人机制,要从根本上克服人浮于事的现象,努力提高医护人员的劳动生产率。

(三)医院各级领导和员工要更新观念,加强成本控制意识,树立新型的成本控制观念

推行成本控制是一项涉及面广、综合性强的系统工作,需要各部门分工协作、全体人员共同配合。因此要加强广大干部职工的宣传教育工作,培养他们的成本意识、把成本确定的目标变为职工的自学行动。实行成本管理与医院的分配制度相结合,将降低成本与职工利益挂钩,这种内在的激励机制对医疗质量和工作效率的提高更具保障和促进作用,能有效地降低成本,能为顺利推行成本控制做好思想准备。

(四)改善会计核算手段,加强医院计算机网络建设

信息技术和网络时代的发展要求医院运用现代计算机网络来实现成本核算管理的网络化、信息化、科学化,计算机网络化是对医院进行科学化管理与成本控制的重要前提。必须要加快网络信息管理系统建设步伐,建立以医疗为主的信息数据采集、传输、储存信息系统,提高信息网络对成本管理和质量的控制能力,利用信息化手段实现财务与业务一体化,以达到物流、资金流、信息流有效地集成和分享,从而实现财务的集中管理,使成本核算管理质量和效率得到大幅提高。

(五)要处理好各方面的关系

医院实行全成本核算成本控制方法要处理好以下几方面的关系:处理好医院利益和患者利益的关系;处理好医疗服务质量和成本控制的关系;处理好临床医技科室和行政后勤部门的关系;处理好成本控制和成本核算的关系。使之做到相互监督、相互制约、相互配合、相互支持。

通过全面、有效、科学的成本核算和成本控制,有目标地大幅度降低医院经营的耗费,促使医院真正将利润作为其运行水平的基本经济衡量指标,最终实现经营成本的全面降低,最大限度地拓展医院的盈利空间,增强发展后劲,从而推动医院整体经济实力的不断增长,以在日趋激烈的行业竞争中更好地生存和发展。

总之,在市场经济的大环境下,医院要实现自身生存发展,一方面必须要充分挖掘潜力、拓宽医疗市场、创出医院特色;另一方面要做好成本控制,在保证医疗质量的前提下最大限度的降低医疗服务成本,从而取得医院经济效益和社会效益的双丰收。

参考文献:

[1]赵宜珍,周瑞,李春.医院财务管理研究与实践.北京:中国财政经济出版社.2008.

[2]潘文珍,王路.关于医院成本核算的思考.中小企业管理与科技(下旬刊).2009(1).

[3]陈晓玲.浅谈医院开展全成本核算的重要性.现代经济.2008(7).

[4]江晶.医院成本核算工作存在的问题及完善措施.现代医药卫生.2008(24).

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关键词：农业机械保养维修

农业机械是一种技术含量高、结构相对复杂的专门化生产工具,一般进行作业的工作条件比较恶劣,操作人员的使用技术水平和专业知识素质差别较大。同时,作为一种生产工具,随着使用期限的延长,机械零部件也会因正常磨损而引起使用性能下降,影响到正常使用。所以,农业机械的使用管理中缺少不了维修保养这个环节。本文就农业机械维修保养中的相关问题进行探讨。

一、农业机械的保养

农业机械的保养要按照“防重于治、养重于修”的原则,切实执行技术保养规程,动力机械要按主燃油消耗量确定保养周期,按时、按号、按项、按技术要求进行保养,达到技术保养标准,确保机具处于完好的技术状态。

农业机械的保养要严格按照使用说明书及当地农机管理部门规定的内容进行。机车的高级保养应在机务管理人员指导下在室内进行。燃油动力机械要做到四小漏(小漏油、小漏水、小漏气、小漏电)、五净(油、水、气、机器、工具)、六封闭(柴油箱口、汽油箱口、机油加注口、机油检视口、汽化器、磁电机)、一完好(技术状态完好)；配套农具要实行常年修理,做到三灵活(操作、转动、升降灵活)、五不(不旷、不钝、不变形、不锈蚀、小不件)、一完好(技术状态完好)。

二、农业机械的维修

随着农机向着小型化的发展，及农机保有量的迅速增加，农机维修市场也得到了快速的发展，但同时也出现了一些负面影响，维修过程中频繁出现质量纠纷和质量事故，侵害了农民的权益。为了避免和减少这种情况的发生，除了有关部门对农机维修市场加强管理外，农民在对农机进行维修时也要做到理性和理智，切实提高自我保护能力，增强维权意识。

1.从农业机械维修的技术方面,无维修设计是其理想的目标,即使需要维修也是很简单的,基本上不花费时间费用。但现实情况不能兼备理想的设计制造工艺、理想的工作环境、理想的操作使用程序以及理想的使用者。因此无维修设计只能是在一定范围内的。这就对农业机械的故障诊断技术及维修技术提出了更深更广的要求。以前由于农业机械基本是由各级国营农机站掌握和使用的,维修体制基本沿袭前苏联计划维修体制,也就是预防维修制,即按一定的时间周期进行大修或更换部件,而维修周期都是基于过去的统计数据确定下来的,所以又叫定期维修。

2.从农业机械维修的经济方面看,即设备的使用、维修、更新只能以经济寿命为依据。经济寿命是指设备还具有一定的生产能力,但由于有形损耗和无形损耗,使设备的使用经济性下降,如果继续使用这种设备,将会造成经济损失。也就是设备运行到一定时间由于费用急剧上升,就必须进行修理,这样才能在合理费用支出下保证设备的正常运转。设备每进行一次这样的循环,费用就较前一次上升一些,运转周期就短一些。经过数次循环后,就必须考虑更新设备。

3.从农业机械维修系统的经营管理方面看,经济效益是一切经营管理活动追求的目标,农业机械维修的经营管理同样是围绕着经济效益这一中心目标来开展活动的。这就需要用经济理论价值工程的原理和方法,研究维修技术政策方针措施的经济效益,建立评价经济效果的指标体系,预测设备的剩余寿命和确定其最佳使用寿命,进行设备一生寿命周期费用分析,对设备的修理、改造和更新进行分析评价,选择技术和经济相结合的最优方案,为维修决策提供依据。

当前随着农机向着小型化的发展,及农机保有量的迅速增加,农机维修市场也得到了快速的发展,但同时也出现了一些负面影响,维修过程中频繁出现质量纠纷和质量事故,侵害了农民的权益。为了避免和减少这种情况的发生,除了有关部门对农机维修市场加强管理外,农民在对农机进行维修时也要做到理性和理智,切实提高自我保护能力,增强维权意识。常见事故如下:

1.调试、修理或排除故障不切断电源动力

这类事故占维修事故总数的25%,未切断动力而进行维修作业,实际上是一种严重违反农机操作规程的行为,出事故也是必然的。虽然农机监理部门反复强调,但是不少机手仍我行我素,导致此类事故不断出现。比如有的机手在收割作业中,因碰到割刀缠绕杂草、输送或脱粒等部件堵塞、皮带脱落等小故障时,为了抢时间,在未切断动力的情况下,自接排除故障或安装,常常造成伤亡事故。

2.维修技术不熟练

机修工由于维修技术不熟练,未弄清机械部件结构,不懂拆装窍门,盲目硬拆硬装,凭力气蛮干,其后果一是会损坏零部件,二是一旦扳手等工具由于用力过猛滑脱,常会造成修理工受伤。如某一修理工在安装一台拖拉机电机时,由于拧螺丝时用力过猛,螺丝拧断,造成人从发动机上掉下,脸部被摔坏出血。

3.维修不彻底,关键安全部件敷衍了事

现在农村的拖拉机都是私人所有,不少机手贪图眼前利益,修理时能省则省,平时不注意检查、保养,农忙时一旦出现故障,维修时只求快,采取头痛医头,脚痛医脚的办法,造成维修事故多发。

4.修理工没驾驶经验

拖拉机经修理后,通常需要驾驶一下,有的车要试一下刹车等部件是否调整到位。有的车由于更换了活塞、缸套,需要牵引磨介。有的修理工修理技术还可以,但驾驶技术不一定行。如一台泰山-25型拖拉机牵引磨合时,开车的修理工无证驾驶,制动不及时,致使后车撞前车,造成拖拉机前桥、水箱等严重损坏事故。

5.维修设备不完好

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摘 要 成本核算是医院经济管理的基础工作，其根本任务是为降低医疗服务成本服务。成本核算工作的深度和层次直接影响医院经济管理的成效。

关键词 成本核算 医院经济管理 作用 途径

随着医疗体制改革的不断深入，国家对医院的投入越来越少，而且对各类医疗服务采取低廉的收费价格，加上在现行医保政策下，超标准费用又得不到补偿，因此，医院入不敷出的现象严重，采取增收节支的措施势在必行。当前医疗行业竞争激烈。每个医院不得不运用激励机制来调动员工的积极性，以获得较好的社会效益与经济效益，相对合理的分配方案便成了最有效的管理措施。

一、医院经济管理的作用

1．成本核算是医院经济管理的必然发展

众所周知，我国医院经济补偿渠道主要有财政补助、医疗服务收费和药品加成收入等方面 。从目前的实际情况看，随着改革的深化、财政补助水平的相对下降，政府为了加强医疗保险管理，已从多方面采取措施对医院费用加大控制力度．医院不可能再像医改前那样靠搞检查、多用药等来增加收入了 。再从约品加成收入方面看，建立医药分开核算、分别管理的制度，调整药品价格、控制药品费比例等改革力度的不断加大，“以药养医”的现象将得到有效遏制。面对上述三条补偿渠道出现的新情况、新问题，医院在解决今后的经营管理问题上，应该把立足点放在挖掘内部潜力、优化内部资源结构、强化成本管理上，才能适应新的发展需要 医院经济要依托市场实现收支平衡，但与此同时医疗费用急剧增长．社会经济的实际支付能力又制约着医院的收入，医院依靠大幅度增加收入来支撑收支平衡的路子必将越走越窄，现实迫使医院的经营者们不得不把维持收支平衡的重点转向医院自身的成本控制，成本控制在医院经济管理中的位置将因此而越来越突出、越来越紧迫。形势的发展决定医院经济管理必须以成本控制为主，在降低成本和提高效益上做文章，成本核算的地位在这时候更为突出起来。

2．成本核算是加强医院经济管理的关键

经济学家认为．医院的经济管理已经经历了以计划经济时期的财政投入为主和以经济体制改革以后的市场收入为主的两个发展阶段后。将进入以成本控制为主的发展阶段，成本控制在医院经济管理中的位置将因此而更加重要。而成本核算是成本控制中的主要内容，因此，在医院经济管砰中也1日]样具有重要的位置。全体职工应树 成本效益的思想观念，要自觉地遵守并实施医院经济管理中的两个原则，即医院医疗服务社会效益的最大化和经济效益的最大化并重的原则。社会效益是前提，保汪经济效益是基础也就是说，只有以病人为中心，在保证医疗质董的前提下，最大限度地降低成本，提高效率，才是医院发展的根本。

3．成本核算有利于增强医院的市场竞争力

完在新形势下的价格竞争，实际上就是成本竞争。持续不断地改进技术和服务质量，满足并超越病人及家属的期望是医院经营的基础然后，医院并不是公益单位，它同样要生存要发展要竞争。数英雄，沦成败，医疗市场显身手，如果要想使医院有好的经济效益，就要研究医院运营的经济规律，面对激烈的市场竞争，想要具竞争力，只有按市场经济规律来运作。比如价格体制方面，医疗行业与其他行业有共同的规律。具有这样成本领先的医院，埘就诊者显然会具有更大的吸引力，在医疗服务市场的激烈竞争中，也能更有力量去提高市场占有率，不断开拓前进。成奉核算制度就是要很好地控制和降低成本消耗水平，因此，成本核算能够增强医院的市场竞争力。

二、搞好成本核算的途径

1．建立成本核算制度

通过控制使各项成本费用控制在目标成本的允许范围内。成本控制的内容包括医用材料、公用经费、人员经费、涉及医院管理工作的方方面面。实现医疗成本核算首先要医院各级领导舰念更新和充分重视；需要协调配合和伞体员工的积极参与。

在成本核算实践中院领导亲自挂帅，组建成本核算机构，配备专职人员；在全院各级部¨宣传、组织学习与培训成本核算有关的内容。

2．进行医院成本拧制差异分析

标准一经制定后，就必须作为各方面共同遵守的准则和依据，并加以贯彻和执行，目标成本作为一种标准成本，是通过精确的调查、分析技术测定与制定的，用来评价实际成本、衡量工作效率的一种预计成本。在实际工作中，实际成本常会与目标不符。二行之间的差额即为标准成本的差异或成本差异。成本差异是反映实际成本脱离预定目标程度的信息。为消除这种偏差，要对产生的成本差异进行分析，找出原因和对策，以便采取措施加以纠正。

3．实现计算机网络自动化，提高医疗成本核算效率

由于医疗服务涉及面广并且复杂多样，其专业分工精细．各学科和保障部门之间联系密切且复杂，加之我国医疗服务又是按项目计费，使医疗成本核算的各种数据庞大繁杂，如果使用手工方式分摊计算十分不易。尤其对大型综合医院要做到统计及时准确、数据分析可靠和可信，其困难更是难以想像。因此，在实行成本核算的同时，全方位地大力推进计算机网络化建设。医疗成本核算要实现计算机网络化实现成本核算数据的自动收集、存储分析和信息共享，依赖于各终端录入人员操作的规范和录入的准确，依赖于各种收入和成本数据的分类与编码标准化。

4．制订成本控制和降低的目标，落实责任制并与考核奖惩紧密挂钩