商业保险政策范文

导语：如何才能写好一篇商业保险政策，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

一、商业保险公司灵活经营的政策，扩大了经营业务

（一）渔业保险对象与业务范围

商业保险公司从单一的人身意外伤害与财产保险发展到现在各行业所有领域的保险业务，经营的各类型保险产品越来越多，服务质量与管理水平在不断提高，为了适应市场化需求和保险产品的开发，制定了许多方面的灵活政策和优惠待遇，各种业务经营外的待遇与报酬让许多业内外人员积极合作。保险市场这些业务上的竞争让一些小型或组建经营保险业务时间不长的保险公司，为了发展自己，扩展业务，采取各种可行的措施，将保险业务扩展到风险较大的渔业保险市场，并提供了许多方面优化组合政策和条件来扩大保险业务的开展。以中国大地财产保险公司为例，深入社会各行业、各阶层群体，宣传人身意外伤害险与财产保险，不断扩展保险业务范围，大地保险公司出台的渔业保险政策吸引广大渔民，让渔业经济效益不太好的渔民业户感兴趣。他们利用渔业安全法规政策来推动渔业保险，凡经海洋渔业管理机构检验合格批准从事海洋渔业捕捞、养殖 、渔业运输业、水产品加工业的三资企业、私营企业、国内股份制公司、国有企业、事业单位、集体企业以及集体或个人承包的各类企业都可为其所聘（雇）用员工办理保险（包括正式在册职工、短期工、临时工、季节性工和徒工）。为所聘用员工在合同期内所发生的意外伤、残、医疗、死亡等按照保险相关规定与程序进行赔偿。除此之外，各家商业保险公司所有业务是面向社会，业务设置是根据市场需求的具体情况而设定的，开设渔业保险业务是近几年才开始。不正当和无序的保险市场竞争搞乱了金融保险市场，破坏保险经营规则，这种竞争终将给整个保险市场造成重大隐患，会给刚组建经营保险业务基础未牢的小型保险公司立即从保险市场消失，无序无则的市场竞争给国外保险公司进入中国市场以可乘之机，这已经引起许多业内人士高度关注。

针对保险市场这种情况，我省渔业互保机构各级领导对渔业互保十分关注，如何应对保险市场变化，怎样调整渔业互保政策，应当采取哪些措施确保渔业互保能够持续、健康、稳步发展等问题已引起我省渔业互保机构领导高度重视，已经着手研究对策应对。解决渔业生产安全保障问题，必须从法律法规上以保证，国家及当地政府以政策支持高风险作业的渔业互助保险，保障渔业保险能够健康、持久发展下去，渔业互保是一项惠及广大渔民好事的工程，我们一定会坚持不懈的努力实践，完善规章，发展渔业互保，并将做好做强。

（二）保险责任

大地保险公司对渔业保险的政策比较优惠，业务开展的方针与目标明确，他们充分利用渔业安全法规及管理资源，调动渔业主管机构工作人员的积极性，利用行政管理资源优势弥补自身不足，来全面开展渔业保险。大地保险公司出台的保险责任是：凡被保险人所聘用的从事于保险条款规定的业务工作人员，在有效保险期内遭受意外所致伤、残或死亡的，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及误工费（按照工伤医疗保险条款规定执行）等经济赔偿责任。在保险期内，无论被保险人一次或多次发生意外伤害而进行的治疗费，保险公司均按照保险理赔规定给付保险金。保险人对保险单项下的各项赔偿的最高赔偿责任之和不得超过本保险单明细表中列明的累计赔偿限额，累计给付金额达到保险金额全数时，保险公司对被保险人的保险责任终止。以上这些保险责任条款规定对于从事保险业务的工作人员是比较清楚，规定条款中的细节具体，便于工作人员操作，但渔民不是很清楚，渔民所关心的是投保的优惠政策和理赔规则。通过多年来的保险实践，渔业互保不同于商业保险公司的业务操作规程，渔业互保是在特殊环境中开展的保险业务，环境、作业方式、作业人群、业务的操作都不同于商业保险，这需要行业自身的制度和政策来完善和规范化。渔业互助保险业务开展已有十多年时间，业务单一，险种不多、领域不广，产品数量少，理赔业务还不完善如意，我们要紧紧依靠中央“三农政策”，抓住渔业广阔的领地，将渔业互保政策、产品开发、服务水平更加完善和规范化，使广大渔民认知和了解渔业互助保险的性质和服务宗旨，接受和积极参与渔业互保，支持和维护渔业互保事业发展。

（三）人身险费率标准

商业保险公司开展海洋渔业雇主责任险分几个等级，分别为保险金额10万元，保费（元/人/年）300元，医疗费1万元；保险金额为15万元，保费（元/人/年）550元，医疗费1.5万元；保险金额为20万元，保费（元/人/年）660元，医疗费1.5万元。船员在受雇过程中，从事与保险条款所载明的被保险人业务工作而遭遇意外事故所致伤、残、死亡的按照保险理赔条款规定给付医疗费及误工费，经医院证明，每人/天按照当地政府公布的最低生活标准赔偿公伤津贴，公伤医疗期满或确定伤残程度，误工津贴可发放最长时间为一年。劳动部门承办的社会劳动工伤保险条件更加优惠具体，一旦发生事故最高赔偿额为10万元，受国家法律保障，受害者家属、子女及父母的抚养费规定明确保障（死亡者的供养亲属，按死亡者缴费工资一定比例按月发放抚恤金），这一条是最受广大渔民欢迎与接受。

中国渔业互保协会雇主责任险的费率标准要高于商业保险公司，渔业雇主责任险保险金额10万元，医疗费1万元，每人/年保费900元；近海养殖业生产雇主责任险金额10万元，医疗费1万元，每人/年560元；远洋渔业雇主责任保险金额20万元，医疗费2万元，每人/年保费1200元。通过对比，可看出在人身险上两家的差距。这些差距要通过政策与市场化对策来调整，再者，通过政府农业政策性保险方针政策做好渔业互助保险，使渔业互保真正覆盖整个渔业及所属生产、加工、养殖业等，真正实现渔业互保做强做大的目标。

（四）商业保险市场化政策与渔业保险情况

针对保险市场无序竞争情况，我省各级渔业互保机构对渔业互保如何应对保险市场变化，怎样调整渔业互保政策，应当采取措施确保渔业互保能够持续、健康、稳步发展，解决渔业生产安全保障问题已提高到议事日程。渔业互助保险必须从法律法规上以保证，渔业保险必须由行业主管部门来协助经营，性质是为渔业经济服务，解决渔业生产风险问题，不以盈利为目的，为渔民安全生产保驾护航。国家及各地方政府以政策支持高风险作业的渔业互助保险，保障渔业互助保险惠及广大渔民，通过渔业互保窗口很好地践行党的“三个代表”的重要思想。

商业保险业务开展的政策及附加待遇、理赔规定的广泛宣传非常吸引渔民，渔民看到的眼前保险政策优厚好处，有时，他们对发生事故后的理赔感到不满，处于无奈而解决不了问题，政府对这种情况态度不明朗，任其发展，最终不能从根本上解决渔业安全与渔民风险保障问题。对此，中国渔业互保机构面对这种情况的应变能力不足，对应措施无力，争取国家农业政策性保险的特别政策来支持渔业互保困难重重。由于各种原因，渔业安全风险保障问题未能引起当地政府高度关注，渔民保险与否对各级政府工作影响不大，这就造成大多数渔船没有保险，发生事故损失渔民自身承担。互保机构在渔业互保理赔业务上因主客观原因也存在不尽人意的做法，让渔民感到参保容易，理赔不方便的地方多，理赔时间长、有的案件久拖不决，特别是对远洋渔业生产船舶在海外发生的损失，理赔起来非常困难，使一些船东对渔业互保产生不信任感，目前，60%以上渔民未参加保险，75%以的渔船也未参加渔业互保。

渔业保险是在特殊环境、特殊群体、特殊作业方式的高投入、高风险中开展的，这一点渔业互保中心机关主管不太了解作业风险及作业方式，对一些案件的处理难免主观，给渔业互保事业发展无形设置了障碍，这需要引起主管机关及互保机构领导的高度关注，渔业互保不同于商业保险。解决其根本问题就需要政府出台政策支持渔业互保，并对其以财政补贴，互保机构更要加强自身建设与业务培训，完善和健全管理与服务机制来发展渔业互保事业，在理赔服务上多了解各地实际情况，积极参与帮助受灾渔民解决困难。中国渔业互保协会要完全做好做强渔业互保，与各级渔业安全管理机构协助政府来管理好渔业风险保障，就必须建立健全渔业互保机构体制，完善渔业互保工作制度，提高服务质量，要对渔业互保事业发展认真负责。理赔工作中多些人性化的优质服务，使广大渔民感觉渔业互保是渔民自己的协会，是唯一能够为渔民服务的保险机构，大家都希望渔业互保事业发展更好，非常愿意让自己成为中国渔业互保协会会员而光荣。

二、商业保险政策性优势与渔业互保的举措

（一）商业保险开展渔业保险，政策优惠

各家商业保险公司为了扩大保险业务面，根据具体情况及市场需要，设立新险种，不断增加保额，推出许多新的保险产品供保户参考，出台了许多方面的优惠政策与待遇，对渔业保险业务的开展采取了一系列的竞争措施与优惠政策。商业保险在我省辖区丹东市、营口市、盘锦市、大连市各县、市、区开展渔业平安人身意外保险业务，为了稳定发展保险业务，与当地政府机关及主管机构建立了某种联系，达成了保险业务开展与利益分配共识，除保险业务代办管理费30――40%外，还有其他方面的待遇。大地保险条款规定：在保险有效期内，发生保险责任范围内的事件，保险人根据规定对被保险人提供的发生保险事故伤、残、失踪、死亡的给予下列标准赔偿：出险员工死亡、永久失去全部/部分失去工作能力，按保单理赔条款所归定的标准按百分比给予限额赔付；暂时失去工作能力超过五天以上的，在此期间，经医院证明，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿工伤津贴，工伤医疗期满或确定伤残程度或停发，最长不超过一年。保险赔偿金额一经保险合同双方确认，保险人应当在十个工作日内支付赔款结案，提供快速优质服务。大地保险、人寿、太平洋、平安、泰康和新华人寿等保险公司关于雇主责任保险费率及保额方面比渔业互保政策优惠许多，造成各级互保机构渔业雇主责任保险业务工作难以开展，并严重妨碍了我省渔业互保各项指标的完成，这对我们进一步规范和扩展渔业互保工作带来许多方面的负面影响。

（二）渔业互保困难重重，急需政府及政策支持

目前渔业互保所面临的情况是近几年商业保险公司在省内各地区开展平安人身保险实施现状，既渔船保险450马力以上的商业保险公司均与银行联手开展渔船险业务，小型渔船、木质渔船、船龄在15年以上的渔船均不给办理拌险。渔民普遍认为渔业互保雇主责任保险费率过高，在与商业保险竞争能力上有差距，渔民雇主责任保险大多选商业保险，这是渔业我省互保工作难以全面开展的一个主要原因。各市互保机构对此采取了一些短期的积极对策，利用渔业行政管理职能与熟悉渔业安全及渔民生产资源的有利条件，在渔民遭受灾难时及时提供各方面的帮助，使受灾渔民尽快恢复生产等方式来加强渔业互保宣传，使部分渔民逐步认知和接受渔业互保。辽宁渔业互保办事处在省渔港监督局领导的指导与各市海洋与渔业系统主管领导的有力支持下，全体工作人员加强渔业互保政策的宣传教育，不断提高渔业保险的服务质量，帮助渔民及时解决生产作业中存在问题，充分发挥渔监职能作用，调动全省海洋渔业系统各级领导与渔业安全管理人员的积极性，在硬件条件的保障下，我们从软件上下功力，完善渔业互保工作制度，培训各级渔业互保主管领导及互保专干，提高服务质量，并采取了许多合情理的人性化措施，热心为渔业经济发展服务。但来自社会各方的压力与商业保险的冲击仍然很大，商业保险公司采取低费率、高提成、其他待遇优厚，努力密切与渔业管理部门的合作关系等办法拓展业务，渔业互保显得无力措举。中国渔业互保应从全国渔业保险及农业政策性保险的实际出发，明确渔业互保性质、作用及地位，保障渔业互保机构建制的合法性，完善激励和补偿机制，在法律法规保障下用机制和制度来发展渔业互保。

三、提高高危行业风险保障能力，地方政府采取有效措施

2007年9月11日，大连市政府召开企业安全生产雇主责任保险工作会议，人保财险、太平洋财险和平安财险共同签定“大连市企业安全生产雇主责任保险共保协议”。此次会议明确规定以大连市行政区域内从事海上渔业生产活动的企业（私营、集体经营、国家所有制、合资经营、承包经营业户等）、个体经营业户为被保险人，被保险人都应依照相关法规为其所聘用的船员、企业生产人员投保雇主责任险，并要求每人不得低于15万元，市财政将给予政策性保险补贴费，此政策将由市安全生产监督管理局与市保监会负责。在这一政策背景下，大连地区各商业保险公司纷纷出台针对高危行业，特别是海洋渔业生产人员的雇主责任保险条款，更为重要的是在费率及附加险方面优惠于渔业互保，并加大对海洋渔业雇主的展业公关力度，这对我省特别是大连地区的渔业互保工作造成极大影响，使我省互保工作陷入极其不利的局面。我省各级政府对海洋渔业安全管理工作规范有序，至今省政府对海洋渔业安全风险保障未能有明确政策，根据各地情况及风险特点有的地区制定了相应的临时政策。因此，我们通过渔业主管部门与渔业生产企业共同做工作，呼吁人大将我省渔业安全保险机制与政策尽快建立起来，为渔民生产安全保障提供有力风险保障，为渔民办好事。全省各市也在探索渔业风险保障问题，积极行动与当地政府、人大及相关机构进行探讨渔业互助保险问题。

四、做好做强渔业互保的建议

基于目前渔业互保发展情况，我们已向上级主管机关汇报了相关情况，采取了许多措施，召集相关人员会议，研究我省渔业互保工作面临的形势，依法制定应对措施，各级互保机构以积极态度继续实行协会的渔业互保政策，同时依据事实来调整渔业互保工作思路，搞好调查研究，为渔业互保发展共同努力工作。省办的努力在全国来说是有限的，需要从多方面宏观地充分考虑渔业保险的实际情况，为我国渔业互保工作全面、持久、稳步、健康发展共同实践。

一是力争在法律法规及相关条例上明确渔业互保的地位、性质、范围、作用、组织机构与管理编制，强制渔民参加渔业互保。

二是争取政府的渔业保险政策，支持渔民参加渔业互保并按比例以财政补贴，减轻渔民保险经济负担。

三是在费率及其他方面应给以适当调整，扩大渔业互保展业面，提高互保雇主责任保险在各地区的竞争力。

四是设立渔业风险特别险种与费率，增设渔业及与渔业生产相关联的风险产品，险种及政策涵盖渔业及渔民利益的各方面。

五是实施奖励制度，对历年渔业互保成绩突出，贡献较大，互保展业年年有提高，互保理赔率每年在30%内的给予奖励，按比例表奖侦破诈骗保案件的单位、个人，对举报者实施重奖。

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关键词：证券企业；人力资源外包；风险测度；熵值法；模糊综合评价

中图分类号：F241 文献标识码：A 　 doi:10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2012.04.13 文章编号：1672-3309（2012）04-31-04

一、引言

随着3C经济时代的到来，越来越多的证券类企业开始实施人力资源外包。人力资源外包是指企业为了专注核心竞争力业务和降低人力资源管理活动成本，以合同的方式将人力资源管理中的全部或部分工作委托给专业机构承担[1]。然而，由于在人力资源外包过程中各种因素可能会造成外包结果与预期目标相偏差，导致发包证券企业出现损失，这就是外包风险。科学准确地对人力资源外包风险进行分析和测算，是人力资源外包决策控制的前提。

国外学者较早起步研究人力资源的外包风险问题。Maris.G Martinsons(1993)认为，人力资源外包风险主要表现在：人力资源的战略柔性下降、长期的高费用抵偿了短期的费用节俭、外包商不能满足企业对人力资源的需求、忽略了企业内部改进的可能性和努力的必要性[2]。Greer(1999)的研究表明人力资源外包商在为企业提供人力资源服务时，缺少关键的专业技能和以企业为中心的服务意识[3]。Cooke 等人(2004)研究发现,人力资源外包活动会增加直线经理的工作任务并给其带来不便，因为“外包商可能并不完全了解经理的实际需求或者两方根本没有沟通和建立工作关系” [4]。Lilly 等(2005)总结了人力资源外包中存在的风险：隐藏的过渡与管理成本、外包商的锁定、合约修订、法律争议与诉讼、服务质量的下降、外包成本上升、企业竞争力丧失、隐藏的服务成本[5]。国内学者中，白艳莉（2007）认为人力资源外包存在6 种风险：外包商甄选失当、企业对外包商过度依赖、高额转换成本的风险、信息泄露、企业人力资源管理弱化、变革引发的冲突风险[6]。易华（2010）认为企业人力资源管理外包从发包方来看，可以分为企业内部和企业外部两方面的风险。前者主要包括成本估算、人力资源角色重新定位和员工抵制的风险等；后者主要包括外包服务商选择、文化差异和信息安全等[7]。

本文在充分考虑证券行业和证券公司特点的基础上，建立了证券公司人力资源外包的风险度量指标体系，然后基于熵值法建立了模糊综合评价模型度量了外包风险，为证券企业管理层的管理决策提供了理论依据。

二、证券公司人力资源外包的内容及风险评价指标体系

（一）证券公司人力资源管理外包的内容

证券公司的人力资源管理内容与其他行业公司是较为相似的，这主要包括人力资源工作规划、招聘与配置、培训与开发、绩效管理、薪酬与福利管理、劳动关系管理。在人力资源管理外包的探索过程中，人力资源管理内容和项目正在逐步被证券公司所外包，但由于法律制度约束、公司商业机密保护等原因，当前我国的证券公司主要将以下几个方面的业务全部或部分地进行了外包。

1.人才招聘与配置外包。证券行业是人才密集型行业，对知识型、智力型人才的需求特别旺盛。长期以来，证券公司是通过自主招聘的形式吸收社会人才的，随着近两年人力资源管理外包业务在各行业的兴起，证券公司也开始尝试将人才招聘外包给专业的人才遴选机构。。简单说来，证券企业的人才招聘外包，就是把内部的招聘移交给外包专门机构完成集中、整合的招聘过程，是涉及从人力发掘到最后招聘录取工作的集成化过程。

2.培训与开发外包。员工培训作为人力资源管理部门的重要职能之一，对于开发员工潜能，适应变幻莫测的市场，增强证券公司竞争力起着无可替代的作用。同时，内部培训又是人力资源管理工作中的一项繁琐而复杂的工程，需占用企业大量场地、人员、资金和时间，而且培训的效果往往因为种种原因而常常不尽人意。因此，将员工培训工作外包，运用企业外部专业化的理念和知识为员工提供培训服务，已成为现代证券企业人力资源管理的发展趋势之一。

3.绩效考核与管理外包。绩效考核与管理外包常见于行政管理的绩效管理工作当中，实际上，绩效考核与管理的外包在证券行业也存在，但只是采取了部分外包。这主要是指部分证券公司将本公司的绩效考核和管理制度的制定、考核管理体系的设计等内容外包给专业化公司，以实现人力资源管理的专业化、高效化。

4.薪酬体系及福利设计外包。证券公司作为金融服务行业中的典型性“高、精、尖”企业，其薪酬待遇一直位列各类行业前茅。然而，证券公司的薪酬管理工作非常复杂，薪酬结构及水平须随着市场及公司业务的变化而调整，而且证券公司一般都在全国各地分设大量营业部，高端证券公司中一般还有一定数量的外籍员工，因此证券公司的薪酬管理难度非常大。为了确保其内部人员着重进行与公司经营息息相关的战略性活动，证券行业在逐步尝试将薪酬及福利设计外包出去。

5.劳动关系管理外包。为了节约成本，早期的证券公司曾将业务专业性和技术性较低的营销工作、客服话务等外包，在市场经济背景下，第三方中介机构负责招聘、培训、薪酬支付等日常管理工作，也就是说公司将劳工关系管理工作外包了。

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关键词：商业保险；商业养老保险；保险公司

据联合国人口机构统计，到21世纪中期，中国超过60岁将有近5亿人口，人口的老龄化发展，对社会类保险提出了更高的需求。社会保险行业面对人口老龄化艰难的挑战，商业养老保险的大力发展变得迫不及待。目前商业保险中的定期保险、年金保险、两全保险、终身保险，都属于商业养老保险范围，它是保险人保期届满时年老退休，由保险公司按合同规定支付养老金。

一、商业养老保险发展所存在的问题

1．宣传力度较差

商业保险对于大部分人们而言就是一个基本的概论，觉得把钱放进银行和商业保险是大致相同的。但事实上，随着银行近几年对存款利率进行不断的调整，使得收益值出现了明显的下降，这种现象的出现则是不能跟保险产业做比较的。商业保险需要肯定自身的发展趋势，强化宣传力度，像网络、报纸、广告等。

2．销售服务较差

销售服务问题在商业保险发展中是主要问题的存在，大致可分为以下两个方面：第一，商业养老保险的种类比较老化，不能使人们的要求得到满足。同时商业保险本身的创新性、顺应性比较差，不能有效的吸引人们的注意力。第二，宣传工作的不到位，也导致人们对商业保险的关注不高。而且，公司管理制度的老旧，也容易导致商业保险不能更好的跟上时代的脚步，不能与时俱新。

二、优化商业养老保险的对策

1．保险公司自身的宣传力度需要加强

宣传类工作的实施，是商业保险在发展过程中的主要工作。把养老保险的舆论与理论工作更好的完成，可使人们进一步提高保障意识，为了使商业保险的印象能够深入人们心中，商业保险公司需要对多种宣传手法进行合理运用。同时，商业保险公司在发展中时，也可对多种综合型服务进行适当的运用，进一步的对服务内容进行丰富，进一步的对服务范围进行扩大，能够有效使商业保险公司的吸引力得到增强。

2．税收优惠政策的强化

商业养老保险在发展的过程中，政府相关税收政策是作为一大制约条件的存在。保险行业在发展时，向来都是把税收政策作为重点进行关注。在天津与上海等地区，都已开展了养老保险试点的有关工作，而且还拟定了相关的税收优惠，使得能有助于推动商业保险的发展。

3．销售服务方法

销售方法：中介机构的人员、企业签订相应合同的个人、企业内部人员等，是商业养老保险的主要销售人员。销售形势可大致分为以下两方面:第一，营销方式，主要是对保单采取中介机构、人员等方式进行销售；第二，直销方式，保单的销售可根据企业内部人员采取直接性销售。服务对策：商业保险想要完成大力发展，就必须要将客户平台加以完善，应该把售前到售后的一切服务负责到底。第一，要规范科学处理企业内部的管理工作，进一步提高企业整体内部管理工作的水平效率。要积极设立保险服务网点，像邮政或者银行等地，都可设立代办型的服务网点。并且联网互通工作实施，则需要相互间的同时进行，这样能够给客户优质服务。第二，商业保险售后中心的功能设置要具备集中化，即查询服务、咨询服务、投诉服务等，是售后服务的主要内容，同时售后服务的时长则需要在24小时左右，这样即能满足客户的需求，也能不间断的为客户提供服务。

4．监管力度的强化

环境的优良能够更好的促进各行各业的发展，而这在过程中也需要对监管活动进行强化。这样一来，为了使业务经营能够实现扩大化处理，需要把商业保险企业作为基础，这样能够有助于形象的树立。第一，深入分析我国的实际情况，在保险项目的有关设计方面，需要对保险监管委员的监管力度进行强化。像一些对消费者不利的合同条款、定价不科学等问题存在，应当及时的给予废除或禁止。第二，企业准入标准的提高，则需要行业监管部门的同意，这样也能使保险机构专业和服务水平得到规范和有效提高。第三，保险行业监管机构还可进一步扩大养老保险市场，像一些国内外的保险企业也可积极的吸纳，这样既能使创新工作力度得到加大，也能使保险企业时展性得到增强。

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关键词：大病保险；商业保险公司承办；措施

2012年8月30日，国家六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出允许利用基本医保结余基金，招标商业保险机构承办大病保险，建立政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。该文件明确，大病保险的保障对象为参加城镇居民医保、新农合的参保人。政府从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金向商业保险机构购买大病保险，由商业保险机构向医疗机构支付医疗费用。同时国家鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。这种大病保险模式实质上是“社会保险的再保险模式”，即将基本医疗保障体系中社会医疗保险基金的部分或全部支付业务以再保险的方式委托给商业人身险公司管理。

一、承办大病保险给商业保险公司带来的机遇

（一）提升企业形象和公信力

商业公司承办城乡居民大病保险业务，确立了与社会保险的合作伙伴关系，进而明确了政府医改政策的执行者身份。同时，商业保险公司借助政府惠民政策，搭乘基本医疗平台，服务城乡大众，将大大提高公众关注度、信任度，企业形象深入人心。由于深入而广泛地参与政府惠民项目，社会公信力会前所未有地提升。

（二）推动产品设计的进步

通过承办城乡居民大病保险，与社保/新农合经办机构的合作，可以充分深入地获取承办地区的群众基础健康数据，帮助商业保险公司设计、丰富新的健康险产品及其他保险产品。从长期来看，健康险将成为具有高成长性的潜力险种。

（三）提高客户粘性，带动增量保费

通过承办城乡居民大病保险，商业保险公司可获得庞大准客户群的第一手资料，并通过大病理赔、量身定做地推销适合不同年龄段、不同收入阶层、不同保险需求的其他保险产品，极大地提高客户粘性，为销售商业保险公司的其他业务创造了准客户条件，推进整体业务的大发展。

（四）凸显风险管控的专业管理能力

商业保险公司通过承办大病保险，可在政府授权下通过深入病房的医疗巡查、事前事中事后的医疗核查，监督医院的医疗行为，抑制医院的过度医疗，从而逐步积累起对医院的约束力，提升整体的风险管控能力和效果。

二、商业保险公司承办大病保险的困难挑战

（一）政策风险

无论是城镇居民医保，还是新农合，其政策和运行受政府干预多，变数多。商业保险公司承办与之对应的大病保险业务也有很大的政策风险。承办的保险公司有可能要承担地方医保遗留问题的风险。

（二）支付风险

城乡居民医保的参合参保人员主要构成为老年人、未成年人、农民。基本医保补偿金和商业保险公司的大病理赔金支付，由于支付对象的原因不得不以现金支付，且以受益人委托领取方式为主。存在因支付不到位等情况引发的现金风险和法律风险。

（三）基本医疗基础管理参差不齐影响大病保险服务品质

居民医保，特别是面向农民的新农合，基本以县区为管理核心。新农合的管理模式、管理水平地区之间差异较大，个别地方尚存在基本医疗补偿手工操作的情况。这就给与之密切关联的大病保险的高效运营带来障碍，进而影响服务品质、企业形象和政府信誉。

三、商业保险公司承办大病保险要点

（一）不遗余力地推进“一站式”服务

六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》要求承办大病保险的商业保险公司要加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。

根据城乡居民患病就医的分类和基本医疗补偿方式，大病保险“一站式”服务可分为三个层级：第一层级：在定点医疗机构即时结算。即参保城乡居民在定点医疗机构治疗结束后，只需结算自负医疗费部分，基本医疗和大病保险承担部分的医疗费暂由定点医疗机构垫付。保险公司定期与医院结算。这种情况适合基本医疗与定点医疗机构联网，基本医疗已经实行即时结算的情况。第二个层级：在医保和农合办一次性受理大病理赔申请，审核后大病理赔金直接打入居民个人账户。参保人无需再到商业保险公司办理理赔申请手续。这种情况适于参保人没有在基本医疗已经联网的定点医疗机构治疗，基本医疗补偿需要到经办机构手工处理的情况。因大病保险以基本医疗已经补偿为基础，故需兼顾此类情况提供差异化的“一站式”服务。第三个层级：利用商业保险公司的自身网络优势，对跨省、跨市救治、必须回原籍管辖医保/新农合申请补偿的参保人，商业保险公司可在医保/新农合授权的情况下，利用网络优势，为参合参保患者提供异地结算、异地受理等“一站式”服务。

（二）发挥专业和行业优势，与基本医疗联动，强化医疗核查，加强风险管控

大病保险的理赔给付风险和医疗核点是医疗费用发生的真实性、合理性。承办大病保险的商业保险公司应发挥自身优势，与基本医疗联动，进行事中、事后的医疗核查。通过进入医院的医疗信息或医疗档案管理部门、走访主治医生等方式核实医疗档案的真实性：核对姓名、病种、医疗费用、住院ID号码、医疗费金额、医疗费发票号码等信息，查证提供核查的信息与医院保存的信息是否一致，核实定点医疗机构是否存在随意、私自添加药物、检查或诊疗服务项目，变换药物分类，放任患者挂床治疗同时收取各项费用等现象。

在具体医疗核查形式上，商业保险公司应区分两个方面开展风险管控工作：第一，对于在基本医保辖区内定点医疗单位救治的患者，应以借助医保核查平台为主。通过结合网上核查结果，对重点患者与医保稽查人员一道深入医院病房，开展事中走访、核查。第二，对于外转到医保辖区外救治的患者，医保的稽查鞭长莫及，商业保险公司应充分借助自身网络优势，协助医保/新农合完成核查工作，弥补基本医疗风险管控的短板。

（三）打造专业队伍，提高专业能力

凡事以人为本。尽管商业保险公司承办大病保险专业能力毋庸置疑，但大病保险参保人数众多，涉及面广。建立具有医学等专业背景的专职服务人员队伍，提高业务的专业管理和风险管控能力，是承保好大病保险的前提。

（四）加强信息化建设，提高管理与服务的技术保障

商业保险公司应立足长远，加大信息资源的投入，立足基本医疗需求，改造和提升现有的基本医疗信息系统。协助政府搭建省级及其以上的技术支持平台。提高“一站式”服务中即时结算比例，探索异地结算网络建设，让老百姓真正享受到方便、快捷、合理、准确的大病保障服务。同时，有效控制经营风险和不合理基金支出，把政府的医保惠民政策落实到位。

参考文献：

[1] 周钦，臧文斌，刘国恩.医疗保障水平与中国家庭的医疗经济风险[J].保险研究，2013（7）：95-107.

[2] 关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会〔2012〕2605号）[Z].

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关键词：商业保险 市场 风险意识

一、商业保险具有强大的社会服务功能。

（一）商业保险有利于社会保障体系的完善。

近年来，随着社会经济发展水平的提高，人民群众的收入不断增多，对于非商品性的消费要求越来越高，人们预防风险的意识也越来越高，大家在关注衣食住行用的同时更加重视对于保险方面的投资。社会经济的发展和进步促进居民收入不断增多，消费水平的提高促进了我国居民消费结构不断发生着变化，具体表现为生存性消费的支出金额不断减少，各种多样化的非商品性的支出不断增加，人们进行各种社会投资活动和各种理财产品购置活动。

虽然商业保险具有一定的盈利特征，但是保险方面在进行经营活动的同时，还发挥着强大的社会服务的作用，能够集中社会的大量闲散资本，来对某些需要帮助的团体和个人进行援助。因此，保险业务能够给国家的医疗保险制度、低保制度等等作出有效的补充，最大程度的凝聚民间的力量，减轻社会的负担，发展商业保险业务对于建立完善的社会保障体系，发挥着巨大的作用。

（二）我国的商业保险领域起步晚发展快。

由于我国的自1978年改革开放开始，经济才慢慢复苏，西方发达国家的商业保险的理念才慢慢的传入我国，因此，我国的商业保险行业的发展起步较之西方国家，显得比较晚，由于国家相关部门对于保险行业的重视，使得商业保险的发展较为迅速，普及到全国各地的每个县市区，涉及到健康险车险等等各个保险领域。但是，虽然我国的商业保险发展很快， 但是保险的发展与市场经济进步的很不平衡。

特别是我国的保险市场和国外的成熟保险市场相比来看，我国的商业保险业的发展还是与广大人民群众的需要存在一定的差距。因此，客观地对我国商业保险市场的现状进行分析，能够对我国商业保险市场存在的问题作出正确的判断，能够更好的促进保险行业发挥强大的社会功能。

二、我国商业保险的市场未得到有效开发。

（一）进一步扩大保险市场主体

我国的商业保险的市场主体偏小，虽然经过了一段时间的发展，我国的商业保险业务已经更大程度上被人们所接受，但是，由于我国的商业保险市场供需双方不够平衡，商业保险的发展需要吸纳更多的保险购买者的资金投入，从而达到保险金的大量积累，从而保证保险业务的购买者在需要资金援助的时候能够得到更大的保险赔偿，目前，我国的商业保险业务的发展还不能够深入的挖掘到客户的潜在需求，从而造成了保险市场上的消费主体偏少的严重问题，继而不利于形成高校的市场规模和商业保险快速理赔的机制。

当前，由于我国的人均国民生产总值较低，人民的工资水平不够高，较低的人均购买力导致了商业保险的覆盖密度和覆盖深度都比较低，商业保险业的发展未能够在国民经济的发展中形成强大的规模，未能像西方发达国家那样，确立保险体系在国民经济运行中的重要地位，为人民群众的生活起到良好的保障作用。根据商业保险的市场调查来看，目前我国的商业保险领域，参与承办保险业务的商业保险公司数量较少，具有较大规模和较强的国际国内市场竞争力的保险公司还很欠缺，体现出保险业务的发展水平与我国人口的实际规模不相适应的矛盾。

保险公司可以深入学校和工厂等企事业单位，展开保险知识讲座和商业保险业务宣传品的宣传活动，向社会公众普及对于商业保险市场和商业保险的不同种类的认识，从而更好的强化居民防范风险的意识，刺激普通大众的购买商业保险来规避风险的欲望，促使大众对于商业保险需求的产生。

（二）要进一步深化保险市场的改革。

我们想要更好的发展商业保险，就需要进一步的深化保险市场的改革，积极培育符合我国国情的的商业保险消费市场。国家的相关政府部门应该更好的推行简政放权工作，加大对于民间保险公司的扶植力度，减少对于民营商业保险公司业务运行的行政干预。同时，制定更为全面的商业保险法律的制度，完善关于投保人理赔和保险公司实施理赔活动的各种细节，用科学合理的保险法规为我国的保险市场的健康发展解决后顾之忧，并且通过规范有序的法律规定来保障各大保险公司之间的公平竞争，从而为购买保险的普通大众提供更切实有效的社会保证。

同时，保险公司的发展壮大离不开国家产业政策上的大力扶持，国家相关的社会保障部门应该适当的调低保险业务的税率，降低保险公司的经营负担，还应该进一步的拓宽保险资金的流通渠道，加大国家的银行信贷部门对于保险公司的资金支持，从而提高保险公司的资金投资的可靠收益。另外，我们还应该加大经纪人制度的推行力度，用专业的保险经纪运作方式来帮助保险公司降低开展保险业务的费用，更好的提高商业保险企业的经济效益。

三、积极挖掘客户的潜在需求扩大市场。

（一）保险公司要拓展业务品种。

保险公司要想扩大保险消费市场的主体，必须要不断的推出品种更为多样的险种业务，让保险的购买者对保险业务又更多的选择空间。同时，保险公司要重视对于保险业务的品牌打造，实施保险产品品牌价值的全面战略开发活动，用名优的保险品牌来赢得客户的信赖。各大商业保险公司在进行市场开发之前，应该首先明确本公司对于市场消费群体的定位，在确立了公司清晰的发展目标之后，进行深入的市场调研，对社会底层的普通劳动者的需求进行了解。

在了解了普通大众的不同保险需求之后，可以综合考虑研究消费群体的整体收入水平和当地的社会经济发展状况，开发出适合不同消费人群需求的保险产品，让其具有保险业务的经济承受能力。

（二）进行准确的保险市场地位。

根据清晰合理的市场定位，积极开发出适销对路同时又具有独创性的商业保险的产品，在大量保险险种重叠冗杂的市场环境中脱颖而出，从而更好的实现保险业务的销量最大化和保

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险公司利润的最大化，大大提高商业保险公司的市场竞争力和社会影响力。

另一方面，我国的商业保险公司要立足于市场，不断的引进保险销售业务和保险开发领域的人才，为公司的持续健康发展提供强大的智力支持。借鉴欧美等西方发达国家的先进管理经验，进行保险资金的高效管理，缩短资金的回笼周期，保证企业常备充足的流动资金储备。另外，要对商业保险的投资政策进行具体化的规定，集中保险公司的闲置资金进行多方面的商业投资，从而最大化的增加保险公司的收益。

结语：

我国的商业保险公司要想取得更大的发展，必须要进行经营模式的改革和经营理念的创新。首先要加大保险业务的宣传力度，使得保险业务有利于国计民生良性发展的观念深入人心，积极的进行市场开发活动，与政府的社会服务等各个部门进行切实有效的沟通，努力拓宽商业保险业务的渠道，通过广播电视、报纸、互联网等各种途径向广大的人民群众宣传保险业务、保险知识和参保的重要性。让普通大众认识到保险“平时加入一滴水，难时拥有太平洋”的巨大保障作用。

参考文献：

[1]张静.商业保险参与政策性农业保险的现实选择――江苏政策性农险模式的实践与启示[J].农村经济，2010，（3）

[2]魏欣芝，于建华.商业保险参与新型农村合作医疗经办服务中的政府职能定位[J].中国初级卫生保健，2013，27（12）

[3]王巍.浅议我国商业保险与我国社会保障之关系积极发挥商业保险的补充作用[J].现代经济信息 ，2013，（20）

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关键词：商业保险公司；社会医疗保险；参与管理；立法

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）22-0190-04

一、商业保险公司参与社会医疗保险管理的性质

要想深入分析商业保险公司参与社会医疗保险管理的现状并提出有关可行的建议，就必须区分商业保险公司参与社会医疗保险管理行为的性质。

随着《社会保险法》颁布，我国已将原先法律中所规定的社会保险经办部门为“劳动保障行政部门所属的工作机构”改变为“提供社会保险服务”的机构。这表明，经办机构这一角色的扮演者已经不单单是行政单位，因此社会医疗保险的经办行为也不再是单纯的行政行为。

“经办机构”的性质变化是随着我国社会医疗保险的全面普及以及政府职能改革的大趋势，政府“垄断”管理的社会医疗保险已不能满足人们的需求，引入专业、可靠、高效的管理机构势在必行。商业保险公司作为商业保险市场的“主办方”，其自身所拥有的管理经验和科学的管理办法以及有效的市场竞争机制，是补充和改善社会医疗保险管理不足的“良方”。从经济学角度出发，商业保险公司的承保范围、赔付比率、支付方式等主要由市场决定和调节，且主要以盈利为目的，追求市场经济价值。但社会医疗保险是效率与公平的相结合的产物，它的自身特性要求盈利不可作为管理首要目标。由以上分析可见，这一管理的性质不可简单被归为行政性或商业性。在以往学者的观点中，笔者较为认可林森提出的管理是“公私合作性质”的这一观点（《社会保险法》2014年第8条：社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作）。

基于公私合作性质，要求本文在法律问题探究过程中，不仅要注重社会保险法的相关原理，更要将商业保险法原理应用其中。

二、商业保险公司参与社会医疗保险管理中的主要问题分析

2012年，我国全面实施“十二五”医改规划，力求大病医疗保险城乡全民覆盖。与基本医疗保险由政府主导的运作模式不同，此次改革中提出城乡居民大病保险由政府以招投标方式，向商业性保险机构购买相关服务，保险机构作为第三方负责具体运作。城乡居民大病保险是中国特色社会主义医疗保障体系的重要组成部分，把社会保障与商业保险相结合是持续深化医改的重大创新。在此之前，我国的部分地区已经开始探索新的管理模式以缓解各地面临的压力，相继出现“湛江模式”“太仓模式”等适合局部大病医疗保险管理的模式，同时也开启了中国商业保险公司参与社会医疗保险管理的历史先河。

将商业保险公司引入经办机构的范围内，就引发了一系列的新问题、新模式、新关系，同时也引起了法律主体、法律关系、法律责任的改变。又由于我国在改革过程中使用试点的方式推进改革，部分地区已经形成了“特色”的制度规范，但出现了制度规范的统筹层次低，法律文件形式内容不规范，文件主体杂乱等相关法律问题。下面本文将现实中的问题进行总结分为以下几类问题：

（一）制度规范层次低，缺乏法律依据

在国内，这几乎是一个新的领域的开发，因此相关的法律规定几乎也是空白。虽然《社会保险法》《保险法》以及《民法》中少量的法律规定可以适用，但这些法律规定往往针对性差。由于我国没有相关法律的规定导致各地区执行过程中出现标准差异大，出现权利寻租，导致管理监督管理不规范，最终伤害各方利。自2012年我国提出全面改革社会医疗保险，加快医疗保险的覆盖率与提高服务水平以来，我国各地相继开始试点实施。各地政府部门相继出台了相关规定，以规范改革中的相关程序问题，但大多数文件都非严格意义上的法律文件，相关规定来源基本来源于市、县以及政府部门所的“红头文件”。中央也仅以几个简单的概括相关改革指导意见，但很可惜，并未细化商业保险公司如何参与及如何退出，商业保险公司经办收费标准，以及具体相关流程问题。

文件内容的大而化之，这在一定程度上的确给地方的实际操作留下了一定的空间与余地，但在很大程度上也造成了地区统筹计划水平层次不齐，商业保险公司以及被保险人的利益得不到保障。若这一管理想要长足地发展，就必须转变无法可依的局面。

（二）各主体间法律关系不明确

首先，主体间法律关系不清晰。此次大病改革与以往改革最大不同就在于，首次引入商业保险公司，商业保险公司作为新的主体进入社会医疗保险原有的法律关系中，使得原先单一法律关系变得复杂。由于缺乏相关的法律规定，基本法律关系在试点运行过程中始终是一个巨大的疑问，也是未来发展规程中必须要解决的首要法律问题。随着改革的推进，2012国务院颁布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的政策文件中已经明确规定出商业保险公司的基本承办模式，即我国采取较为灵活的合同方式规制双方责任。这就意味着，双方自由的空间较大，但在一定程度上也会导致合同各方责任不明确。笔者在本文一开始就探讨过商业保险公司参与社会医疗保险的性质，即“公私合作”性质，这就意味着双方所签署的契约不是简单的民事合同。又由于社会医疗保险的特殊性、商业保险公司的市场性特征，以及基金管理等一系列特殊问题，简单的行政合同权利义务也无法将其囊括。因此，法律给出相关的特殊规定，以法律规范商业保险公司与相关部门之间的基本权利与义务，从而保障这一制度的长足发展。

（三）商业保险公司准入退出机制不明确

首先，什么样的商业保险公司能够成为合格的管理主体是商业保险公司经办社会医疗保险想要成功的一大关键，对商业保险公司自身的资质考察是尤为关键的。但是，由于我国并没有相关的文件和法律对其有一个合理的规定，使得各地对于商业保险公司的准入门槛不一，这使得很多规定的最终决定权变成了政治交易的目标，为权利滥用以及留下了空间。中央在《商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》中提出商业保险机构参与新农合经办服务应当具备的条件，虽然文件中有相关规定，但是，这份文件并没有明确量化规定给各级政府考察商业保险公司的资格提供依据，同时使得一些商业保险公司在竞争招标的过程中遇到困难，最终有很大概率使得相关招标工作不透明、不公正。

其次，商业保险公司的退出机制缺失。我国规定：“基金运作盈亏由商业保险公司承担。”基金一旦亏损，势必会影响到社会保险的管理质量，这时部分原先中标的商业保险公司就会在竞争中被淘汰，不得不退出社会医疗保险管理。商业保险公司的退出如同公司解散或破产一样，是必须要有一定的标准考量标准和相关程序规定的。比如什么样的情况下商业保险公司应该退出？何时退出？退出后的相关工作又有哪些呢？退出后的责任如何分配？这些问题我国在现在的相关法律规定中都是空白，虽然我们遵从双方的相关合同约定，但是没有具体的法律依据，势必会造成市场的混乱，最终将伤害到各方的利益。

（四）经办管理费用机制缺失

公司的经营状况以及工作的主动性是管理效果好坏的关键，但从中国保监会的调查情况来看，各基金的经营状况不佳，都处于亏损状态。由于我国在过往几年中始终处于试点实施阶段，各商业保险公司与政府相关部门之间所达成的协议中关于管理费用的支付方式、支付标准各异。且由这几年的实践来看，各地区差异也较大，如陕西部分地区规定为运行基金总数的3%，但在浙江、江苏等发达地区管理费用可达到7%。同时，由于没有相关的规定约束，政府拖欠商业保险公司管理费用的情况时有发生，最终严重打击了商业保险公司的积极性，损害了商业保险公司的利益。

（五）监督、考核标准缺失

监督和考核能推动商业保险公司管理工作健康且长期运行。确定监管主体和监管标准、考核内容，以及量化考核标准是解决监督和考核核心。

从监督考核的主体上来看，社会医疗保险所牵扯的政府负责部门极为广泛，主要包括民政部门、社保部门、卫生部门、财政部门等，因此谁是监督检查和考评的主体部门呢？而商业保险公司原本的监督监察机构――中国保险监督委员会在此项工作中又是一个什么样的监督角色呢？从监督内容上来看，必须分清哪些是主要的监督内容，以及对于商业保险公司哪些行为必须透明化，同时也必须注意保护商业保险运作的独立性以防行政的过度干预，导致最终商业保险的运作行政化的风险。从考核内容出发，我国面临的最大问题是哪些考核内容能真正反映商业保险公司参与管理的实际状况。与此同时，我国现有考核内容的可操作性低，从以往的考核经验来看，各地考核标准往往是模糊的，人为因素的影响性比较大，可量化的考核标准少，因此很难正确地反映出相关管理的质量。

三、完善我国商业保险公司参与社会医疗保险管理的立法建议

从法原学理上来看，法律是调节社会关系的手段之一，也是解决社会问题的有效方法。相比较而言，无论是我国的政策，还是政府部门所的指导意见都没有体系性和系统性，甚至在某些时候会产生冲突。而完整的法律体系将避免各规定之间的冲突，它的稳定性也将为相关管理保驾护航。因此，建立一部较为完整的法律是十分有必要的，目前在我国若要建立相关法律要注意以下几个问题：

（一）提高立法层次

现在处于我国全面开展相关管理工作的关键阶段，各方面的工作已经全面展开，全国各地急需有一个统一的法律规定为各地工作的推行提供依据与参考，提高立法层次势在必行，理由如下：

第一，商业保险公司的管理能否成功，不仅仅取决于经济因素，更重要的是政策的稳定性、协调性和规范力度。只有将政策法律化，才能真正地贯彻执行，为管理工作提供强有力的保证。

第二，社会医疗保险的运行关系到公民的基本权利。管理的质量直接影响到公民基本权利行使的质量。商业保险公司的加入解决了管理的难题，进一步确保了公民基本权利的行使，而立法的完善进一步确保了管理的良性运转。

因此，建立相对完善的法律体系是解决相关问题最为完美的结果。但是，一部法律的制定并非一蹴而就，从目前的实际状况出发，当前最为合适的立法等级为“行政法规”。原因有以下几点：第一，制定更高层次法律的条件尚不成熟。相关的管理是一个十分复杂的法律关系，它包括资金筹集环节上的参保者、各级政府，以及监督机构和商业保险公司、医疗机构，同时他们之间的权利义务内容涉及面广泛。因此在全面推进商业保险公司参与社会医疗保险的初期，需要较为具体的规定，而高层次法律往往是高度概括的，因此在指导实施过程中会出现一定的阻力。第二，出于司法资源的成本效益考虑。单独立法将浪费我国的现有司法资源，这方面的相关制度本质上是我国整个社会保险制度的一部分，因此不适合割裂开来单独立法。

（二）明确各主体之间的权利义务

就政府而言，这一制度的出现是一次政府职能转变的体现，政府与商业保险公司之间的权利义务就发生了巨大的变化。在此次转变中，政府已经作为一个“委托人”将整个社会医疗保险的运作委托给了商业保险公司，同时双方签订契约，这就意味着政府与商业保险公司之间是“委托关系”。同时，由于社会医疗保险自身的特殊性和政府本身的性质，政府也是一个“监督者”，从“操作者”到“委托人”和“监督者”的身份转变，要求政府的权利义务必然发生改变。从权利的角度来说，政府的基本权力包括：监督权、制定政策的权力、考核商业保险公司的权力等；主要基本义务包括：支付管理费用、协助保险公司收取保险费用、提供被保险人相关信息等。最关键的是，政府在行使自身监督权和考核权时，不应过度地干涉商业保险公司的工作，在行使自身权利与权力中严格依据相关法律法规。

就商业保险公司而言，社会医疗保险与商业保险公司自身运行健康保险在本质上是不同的，因此，商业保险公司不可一味地只追求商业利益。多个政策中指出，商业保险公司要“保本微利”，这一规则将有效地防止商业保险公司一味导致追求利益，虽然不可一味地追求利益，但是如果管理者从管理中无法获得应得利益，也将极大地打击保险公司参与的积极性。因此，“微利”的程度要有一个合适的比例，既要保证医疗保险的质量，又要提高商业保险公司参与的积极性，同时商业保险公司也要保证自身运行的透明度。但是，商业保险公司毕竟是企业，这也就意味着在公开透明的过程中商业保险公司有保护自身商业秘密的权利。以上分析，商业保险公司的基本权利有：获得管理费用的权利、运行基金的权利、从基金中获取利益的权利、获取公民基本信息的权利、拥有商业秘密的权利等；主要义务：接受监督、公开账目、接受考核、自负盈亏、提供服务。

从权利义务中的内容中我们不难看出，商业保险公司与政府之间不是《民法》以上的合同关系，也不是《行政法》中的特许经营，这一法律关系应结合，权利义务内容重新定义。

（三）细化商业保险公司的准入标准和退出机制

我国商业保险公司的准入标准一直以来不是十分明确，商业保险公司的资质是决定商业保险公司所提供的管理服务的重要标准，所以严把入口十分重要。因此，在制定相关法律条文时，要避免“较强”“完善”等无法考量的词语出现。同时，中国市场上保险公司的数量大，而从现状来看对商业保险公司的最终考量权限已经发放至“市”。从对英国的准入规则的分析来看，对商业保险公司的考量应该收归更高层次的政府部门，这样有利于对商业保险公司更全面的考察，根据上级对商业保险公司的考察划定一定的范围再根据各地的实际情况，从已经筛选出的保险公司中进行招标。这样的方式既能够遵从竞争机制，又可以避免各地由于利益关系而有指向性的制定标注。因此笔者认为，我国也可将首批的筛选权力归更高层次的政府，根据实际状况进行首批筛选，筛选出一定数量家保险公司，再由各地政府根据各地情况对这些商业保险公司进行招标。

就退出机制而言，我国改革还处于初期，这一问题还未凸显，但由于商业保险公司自负盈亏就意味着在后期运作中有商业保险公司无法胜任，面临着退出。在这一问题上最需要注意的问题是前后衔接的问题，具体是指前一家商业保险公司和后一家保险公司的工作衔接问题。我国相关政策中要求保险公司的合同履行期限至少为三年，但下一轮的招标一定不可等到三年合同期结束后再进行，若前一家公司要退出管理，则需要提前一年通知保险公司，做好交接工作。

（四）建立健全商业保险公司的经办费用机制

为了更好地鼓励商业保险公司落实管理工作，政府应当向商业保险公司支付一定管理费用，这既是维持管理工作进行的保障，也激发了商业保险公司参与的积极性。根据我国现实情况来看，经办费用主要面临区域差异大和政府拖延支付的问题。

第一，针对区域差异大的问题而言，各地区的商业保险公司的基金规模不同、管理成本不同，不宜应用绝对数额将各地区统一。因此，应该根据全国的平均水平进行计算以基金总额和参保人数作为参考，制定出合理的百分比区间，商业保险公的管理费用可以根据不同情况在规定的百分比之间进行计算，同时为了贯彻中央的“保本微利”思想在保障管理工作正常运行的情况下，可对管理费用设定一定的上限。

第二，针对政府拖欠费用的问题而言，政府拖欠费用主要原因为政府相关款项并非转款专用，同时商业保险公司对政府部门相关工作流程的不熟悉，往往就会出现长时间审核不通过，拿不到相关费用的状况。因此，要确定统一的责任部门，由相关责任部门协助商业保险公司完成相关款项申请工作，减少不必要的流程，由政府部门内部相互协调，加快拨款的效率，同时各地必须建立专项款专用制度，保障管理资金充足。

（五）加强各方对商业保险公司工作的监督

商业保险公司的参与商会医疗保险管理必须透明，各方应加大对其工作的监督，减少工作中的灰色地带，促进商业保险公司的工作。

监督应有多种方法，第一，政府监督。政府作为社会保险的主导者，有权利对商业保险公司的相关工作进行监督，尤其是政府要制定相关的监督机制，使得监督工作有据可依[1]。同时定期的检查和突击的检查是必不可少的。第二，充分利用保监会对其进行监督。作为我国对专门的监察部门，保监会最为熟悉相关工作流程，因此，更应该充分履行自身的监管义务，加大对行商业保险公司的有效监督。第三，人民群众的监督。社会医疗保险关系到公民的基本权利，因此必须向社会公开，接受大众的监督，确保人民的利益不受损害。

监督要注意以下几点：第一，监督管理要制度化，公开化，做到“三定期”，即定期审计、定期检查、定期公布，加强管理工作的透明度；第二，将关系到公民切身利益的信息实时公布；第三，加大法律处罚力度，对在管理工作过程中出现违规操作的公司以及个人进行处罚，严重的违规行为将禁止个人或企业参与管理工作。

（六）建立系统量化考核机制

对管理工作进行量化考核是确保制度可长期稳定发展的必要保障。将有效监督商业保险公司相关工作，同时督促其改正工作中的不足。但从我国现有的相关政策来看，考核商业保险公司的标准各地区层次不齐，同时考核标准模糊。因此，应该以法律形式量化相关考核标准。第一，要注意考核指标的系统性，做到科学分类，形成有机整体[2]；第二，统一评估指标的含义、口径范围、计算方法、计算时间和空间范围，指标要与相应的财务指标、职能部门的统计指标相一致；第三，综合考量社会医疗保险主办单位和经办单位的利益关注点；第四，要注重绩效考核指标体系的可操作性，要在实际的评估工作中，充分利用现有的统计信息资源，以便于社会保障统计信息的组合、筛选和加工[3]。考核内容可以集中在以下几个方面：经办业务的效率与效果目标考核、风险管控与可持续性目标考核、服务质量目标考核。

参考文献：

[1] 朱铭来，陈妍，王梦雯.美国医疗保障制度改革评述[J].保险研究，2010，（11）：154.

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[关键词] 社会保险商业保险

一、从社会经济的角度看社会保险与商业保险的关系

1.共性

(1)两者都是分摊损失的一种财务安排，同以概率论与大数法则作为制定费率的数理基础，同以建立保险基金作为提供经济保障的物质基础。(2)两者同属于社会保障机制，具有稳定器的作用。(3)两者都是处理风险的方法，能起到分散风险、消化损失的作用。

2.区别

(1)保障水平不同。社会保险仅满足人们的基本需要；商业保险则根据投保人的能力，以更高层次的保障来实现他们的需求。(2)经营机制不同。社会保险由政府或指定的机构经营，具有行政性和垄断性，不以盈利为目的;商业保险是在市场条件下自主经营、自负盈亏的企业行为，以追求利润最大化为目的。(3)缴费方式不同。社会保险的保费由个人、企业和政府共同负担，由国家负总责；商业保险的保费由投保人负担，保费中包括公司的营业和管理费用;(4)业务范围不同。社会保险仅是对人的保障;商业保险不仅保障人而且还保障财产与相关利益的损失，就是对人的保障也具有选择性，只保障符合投保条件的人。

3.互补

从双方的关系看，两者具备了互补的基础。

(1)社会保险对商业保险的补充。商业保险保障具备投保能力且符合投保条件的企业或个人，而社会保险对保险标的不具有选择性。被商业保险排除在外的人群可以通过社会保险保障最基本的生活需要，通过社会保险使更多的人得到了保障。

(2)商业保险对社会保险的补充。有些劳动者收入较高，而社会保险的保障水平又十分有限，他们只有通过参加商业保险保障其养老、疾病、意外、财产等方面的需要。

二、深化社会保险制度改革对商业保险的影响

由于两者存在联系，社会保险的改革就会对商业保险的发展产生影响。

1.有利影响

(1)社会保险理论方面。我国的社会保险改革坚持“效率优先、兼顾公平”的原则，个人也要缴费，强调权利义务对等，使受益与个人缴费相关。在效率优先原则的指导下，鼓励劳动者通过合法途径增加收入，提高生活的质量，这样人们将不满足于较低水平的保障，而更多地转向保障更高的商业保险品种。

(2)社会保险体系方面。我国实行三支柱的保障体系。第一支柱是政府主导的强制性社会保险；第二支柱是政府指导，企业实行的企业补充保险;第三支柱是自愿性投保的个人储蓄保险。其中企业补充（养老、医疗）保险的基金，可以委托社会保险部门管理，也可向商业保险公司投保，这就给商业保险的发展注入了大量资金，而个人储蓄保险更是商业保险的一块大市场。

2.不利影响

(1)社会保险拓展方面。社会保险的覆盖面由国企向集体企业、民营企业和外资企业拓展，在既定的保障需求条件下，由于社会保险满足了一部分保障需求，对商业保险的需求也就减少了，而且保障水平越高，对商业保险的替代作用就越大。两者客观上形成了“基本”和“补充”的竞争关系。

(2)企业效益方面。我国企业普遍效益较差，许多企业无力为员工缴纳社会保险，更无力举办企业补充保险，也就谈不上将保险基金投保商业保险，并提供发展资金了。即使效益好的企业开办了补充保险，也由于政府和劳动部门关系密切等原因，将这部分保险基金交给社会保险部门经营，保险公司在竞争中还处于劣势。

三、商业保险的发展方向

1.企业补充保险领域

商业保险要积极参与这一领域。各企业购买保险公司的团体年金或医疗保险后，保险公司要为企业提供方案设计、账户管理、投资管理、待遇发放等全方位的金融服务。

2.个人储蓄保险领域

在传统的生存、死亡、两全、意外伤害保险的基础上，从规避通货膨胀的风险和适应人们理财多元化的需要出发，积极开拓分红保险、投资连接保险、万能寿险等新型保险产品或家庭综合保障计划。另外，发展分红、储蓄、返还相结合的家庭财产保险，让财产保险更多地融入社会保障体系。

3.健康保险领域

国务院规定，超过基本医疗保险最高支付额的费用，可以通过商业医疗保险等途径解决，这就为商业保险提供了机会，公司应根据不同的需求，开办形式多样、方便客户选择的新型健康保险，如手术保险、住院保险、大病保险、意外医疗保险等，满足不同层次群众的需要。

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[关键词]社会保险　商业保险　融合　建议

一、国际养老保险制度改革的趋势

随着人口出生率的下降，人口寿命的延长，全球老龄人口比重不断加大，人口老龄化成为全球的普遍趋势。20世纪80年代以前，绝大多数国家的养老保险制度采用的是现收现付制，但是，实行单一的现收现付养老保险制度再也不利于经济增长，国家负担越来越重。越来越多的国家针对本国的养老保险制度进行了改革，他们基本的改革思路是：加重个人的自我保障责任，减轻政府无力承担的、过高的保障责任；增加市场的参与，由市场来弥补政府能力的不足，使政府和市场分别发挥社会公平和效率的作用。

二、社会保险、商业保险融合发展的内涵

在人口老龄化加速发展和工业化国家社会保险费用膨胀的背景下，全球养老保险制度发展的必然趋势是现收现付制与基金积累制的搭配的三支柱社会保障体系。而三支柱社会保障体系的核心，就是促进社会保险和商业保险非常密切的融合趋势，这已成为当今世界发展的新特点。我们所说的社会保险和商业保险的融合发展，就是指在社会保障体系中充分发挥商业保险对社会保险的补充作用。可以从以下几个方面来理解他们在融合发展中的关系。

商业保险可以弥补社会保障需求上的不足，有利于建立多层次、全方位的社会保障体系；商业保险可以弥补国家分配制度中社会保险的不足，使“效益原则”与“公平原则”达到辩证的统一；商业保险在扩大社会养老保险范围及保障的广泛性方面，可以补充基本养老保险以外的空白地带，扩展社会养老保险的新领域；商业保险可以增强国家财力，促进整个社会保险体系的良性循环。

三、影响我国社会保险、商业保险融合发展的制约因素

在多层次社会保障体系的构建过程中，社会保险、商业保险的融合发展，商业保险对社会保险的补充作用主要是体现在第二层次企业年金的发展上。这里我们主要讨论在企业年金的发展过程中，社会保险、商业保险的融合发展所面临的制约因素。企业年金的健康发展，应该是政府、保险公司、参保主体以及市场环境共同作用的结果。但我国企业年金发展比较迟缓，主要存在以下几方面不利因素：

1.相关政策与法规缺位，导致企业年金从建立到管理、运营、监督的各个环节制度不健全、操作不规范。

在税收政策上，保险公司方面，按照中国现行的税收政策规定，商业保险公司分别承担5％的营业税和33％的所得税率，与国外相比有很大的下调余地。另外，较高的税赋一方面制约寿险应用积累资金应付风险的能力；另一方面则抑制了企业和个人通过寿险公司直接安排养老保障的积极性，因为受保人不愿意承担保险公司税收负担转嫁来的较高的保险成本。

企业方面，企业用于企业年金的金额通常比较大，难以纳入福利费项目，因而必须交纳企业所得税，严重地增加了企业的负担，打击了企业举办企业年金的积极性。再者，对个人缴费部分和企业年金的投资收益暂且没有明确的免税政策，与国际上的主流做法仍有差距。

2.保险公司自身发展的缺陷

(1)产品设计缺陷。一些寿险公司出台了一些有关企业补充养老保险的保险条例。这种多近似于标准化团体养老金保单方式存在的补充养老保险，未能很好的解决职工养老金权益归属和转移、以及通货膨胀贬值等问题，缺少应有的灵活性。

(2)投资渠道窄。企业补充养老保险不同于国家强制推行的基本养老保险，它是企业和职工依据自愿的原则建立起来的，它的作用主要是补充基本养老保险的待遇不足。现阶段，我国对企业补充养老基金的资金运用限制较多，其主要投资渠道为国债和银行存款。尽管安全性得到了保证，但在目前的低利率下，其收益性却得不到保障，基金的保值增值也无从谈起，这显然不利于企业补充养老保险的进一步发展。

四、对我国社会保险与商业保险融合发展的建议

1.建立完整的社会保障法律体系以法律的形式界定社会保险体系的结构和社会保险基金的规则，用相关立法来确定整个社会保障体系中商业保险的比重。

2.努力培养与发展商业保险中的养老金业务。现在我国商业保险中的养老金业务处在一个较低的水平，种类和覆盖面与发达国家养老金有较大差距。面对这种情况，政府要努力提高养老保险业务在商业保险所占比重，建立理论和舆论指导使商业保险中基本养老保险得到正确的认识，强化社会成员的投保参保意识，扩大养老金业务的覆盖层次，以使其得到健康有序发展。另外要对保险业进行规范和监督，保证养老金市场的良性运作。

3.提高相关市场主体的自身建设水平。

第一，推进商业保险公司自身的建设。商业保险公司作为社会保障体系的主要组成部分，养老金的保值增值都要依靠其自身的经营管理。而公司管理模式的合理与否决定了能否达到健康运营养老金业务的目标。所以，我国商业保险公司应该优化内部控制框架，完善管理制度和人力资源管理模式，强化自我约束功能。

第二，推动投保企业自身的改革进程。在我国实行社会主义市场经济的背景下，国家全面负责退休保障已经不再现实。人们的观念也随之发生了改变，养老金成为企业员工的重要福利，一个拥有良好养老金制度的企业能够吸引优秀人才的到来。由此可见投保企业自身建立现代企业制度，能够根本上增加养老金的需求水平，增大养老保险的规模。

参考文献：

[1]黄耀东.当前企业补充养老保险的商业运营问题和思考.江苏商论，2002.6

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一、新农保面临的问题

当前农村社会“老龄化”问题日益严重，农村社会化养老问题也日益突出，在此背景下，全国各地开展了新型农村养老保险的试点工作。但新农保在发展的过程中也面临着许多问题。如：1.因为参保自愿的原则，出现低收入农民不参保、晚参保现象严重。2.资金缺口大，农民需要补助的金额大，地方政府财政出现危机。3.农村地区基础设施和服务设施差，保障水平较低农民的福利水平难提高。4.农保机构管理水平有待于进一步提高。基层社保部门的管理水平不高，政策实施力度不够。同时，现阶段新农保政策变动较大，宣传工作不尽到位，农民对新农保的信任不够，影响农民的参保积极性。同时社保资金的管理不科学透明，出现新农保的落实程度低等问题。

新农保涉及范围面广、涉及人数多，这也给基层部门造成了工作压力，行政成本也有上升的压力。在新农保进行的同时，商业寿险公司也在展开拳脚，建立起完善的业务服务网络。

二、商业保险融入新农保的优势

（一）商业保险在技术、资金、服务等有较大优势

商业保险融入新农保后能有效筹资统筹。商业保险在筹资方面无论在渠道、形式上都具有优势，在商业化的统一经营和市场机制的作用下，新农保很容易通过统一保单和附加条款达到省级统筹层次。商业保险绕开在跨省和省内结转和对接以及处理流动人口的问题上的各种壁垒，高效办事。同时有商保的融入，可以提高资金运行效率，实现资金增值，使资金发挥最大的作用。商业保险在专业技术、风险控制上拥有丰富的经验和实际操作能力，能大大减少政府运行新农保的成本，缓解资金短缺问题。商保的融入可以更加有效地加强资金的监管，从而避免资金出现挪用、贪污等问题。

（二）商业保险有效地补充保险需求

全国社会保险保障水平仍处于低水平阶段。我国经济发展还不平衡，不同收入水平的居民对于保险需求不同。这样，以社会保险为基础，加上商业保险补充，从而建立多层次、多方位的保险体系，满足不同需求。

（三）商业保险促进经济的发展，推动社会保险事业前进

商业保险公司投入社会保险市场，开发具有社会保险性质的保险产品，通过将一部分居民可支配收入引入风险控制体系和投资产业，有效地调节了国家货币流动，增加了国家税收和就业，也使国家社保水平提高，形成良性循环的发展。

三、案例模式分析

以德阳模式为例，探讨商业保险和新农保共同发展情况。

德阳模式突出的地方在于政府将新农保项目通过招标大部分“外包”给保险公司，仅负责宏观的战略、政策制定和监督，具体的运营都交给保险公司打理，而保险公司充分利用自己在商业保险中的运作经验将项目高效率的完成，发挥了自己在账户管理、信息系统平台搭建及管理、渠道建设、人员培训等专业和技术的优势。

（一）意义

“德阳模式”使政府服务成功引入了市场经济要素，引入了竞争机制，实现了资源的优化配置。同时，解决了我国基层社保经办机构人力不足、财力不足的问题。政府向商业保险公司购买服务，由商业保险公司来提供专业化服务，保险公司利用自己在管理和运作方面的优势，高效率地落实了这个项目，实现

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了政府、企业、社会三方共赢。

“德阳模式”较好地落实了监督机制。政府部门应把主要精力放在规划、调控、监督和考核上，引入第三方服务承担事务性工作。服务内容与服务质量接受政府监管考核，政府为采购服务支付相应的费用。此外，整个新农保服务采用零现金运作，从制度体系上建立起防火墙，杜绝了资金风险。

“德阳模式”使农业人口的就业问题大大得以解决。在一定程度上缓解了农业人口在本地就业的压力，为基层培养了大批后备管理人才，该模式良好的社会效应也促进了村民保险意识的提高，为商业保险发挥其补充性养老保障功能打下基础。

（二）存在的问题

德阳模式从整体上看虽然实现了政府、企业、社会三方共赢，却也存在一些问题。一是管理绩效评估体系尚未建立，即由谁来对第三方服务的效果进行评价？评价的指标体系是什么？这关乎到政府部门持续甚至在更宽的领域引入第三方服务的依据；二是合作中各方的职责边界需要更清晰的定位。三是从商保与社保融合的角度，保险公司高效完成项目所需的成本花费地方财政能否及时足额给付？向其他地区直接推广的可行性有多大？

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(一)商业保险概述

商业保险是保险机构以盈利为目的与投保人订立保险合同而产生的保险形式。囊括了财产保险、人寿保险和健康保险。商业保险的经营目的是为了将投保人风险分散、提供风险管理服务，最大化企业利润与投资者的收益。除了分散风险的作用以外，保险资金具有长期性、稳定性，是金融市场以及经济建设的重要资金来源。经济建设更是离不开保险资金的支持，京沪高铁、上海世博会、北京地铁等项目的建设都有保险资金的投入。我国经济建设已经越来越离不开保险业在资金方面的有力支持。

(二)社会保障体系概述

社会保障体系涵盖了社会保险、社会救济、社会福利以及社会优抚。社会保障的经营主体是政府或由政府指定的机构。目的是追求公平正义与整个社会的和谐稳定。从发展历程可以看出，我国建立社会保障制度完善社会保障体系，从而维护社会和谐稳定、促进社会公平发展，同时，多层次的社会保障体系对我国经济发展具有重要意义，社会保障体系的建立能够维护社会和谐稳定，促进社会的公平，保持劳动力的再生产能力。完善的社会保障体系为我国经济发展营造良好的市场环境。

二、商业保险在社会保障体系中的地位与作用

我国的多层次社会保障体系在不断地完善之中，而商业保险作为其一个重要的组成部分，它的地位与作用是不可忽略的，并且将进一步地体现出来。

(一)商业保险是社会保障体系的重要组成部分

社会保障体系涉及我们每一个社会公民的利益，因此，其发展也应紧紧跟随时代的发展，不断地满足在多样性和多层次方而的需求，而这一切都需要商业保险的参与和运作。完善的社会保障体系才能促进经济社会的全面发展，而且对于每一个人都应当是公平公正的，但是就目前我国基本国情而言，社会保险只能满足社会成员的基本保障需求。而商业保险由于其具有营利的特征，可以在很大程度上体现出效率，它能够在社会保险的基础上满足社会成员更多的需求。

(二)商业保险机制对社会经济运行的维护和调节作用使我国社会保障制度进一步完善

生产、分配、交换和消费四个环节的无限循环构成了社会再生产的动态过程。风险事故导致其中任一个环节的中断都会使社会再生产陷入停顿。商业保险借助其经济补偿，可以保障或及时修复社会再生产的运行，维护我国社会再生产在时间上的连续性和空间上的平衡性。商业保险机制通过对我国社会经济资源配置的调节和资金市场的调节，推动资源在社会生产的各个领域合理流动，实现资源配置的效率优化，保证了经济发展资金来源，支持经济建设，同时，通过商业保险，人们可以将而临的风险转移出去，消除了人们的恐惧心理。为生产和生活创造了稳定、安全的环境。商业保险机制对我国社会经济运行的维护和调节的作用有力地推动了我国社会经济的持续快速发展，而经济的发展反过来必然带动商业保险和社会保障制度的整体提升。

(三)资金融通和运作机构

商业保险除了具有一般的经济补偿功能以外，它还有自己特有的功能，那就是进行资金的融通和运作。一直以来，我国政府在社会保障支出方而已经投入了大量的资金，但是就现状而言，其仍不能满足我国社会保险对于资金的需求，而社会保障资金投资收益长期低下是造成这一问题的重要因素。因为就社会保障基金而言，其直接投资运作的成本较高，而且运作的渠道也比较窄，投资方式较稳健，所以收益较低，而商业保险对于资金的融通和运作大大加快了资金流转，运作渠道多样，这就大大降低了融资成本，补充了社会保障资金运作效率低的缺陷。

三、对商业保险发展的建议

(一)政府应当制定相关政策，促进商业保险的发展

一般来讲，商业保险与社会保障正向相关，商业保险的发展对社会保障事业的发展有着重要的推动作用。因此，政府应该有合理的政策安排，支持商业保险事业的发展，留给保险经营者盈利的空间。政府可以制定相应的免税政策和财税补贴，支持养老、医疗、劳动保障等具有社会意义的商业保险的发展，对特定群体采取相应保险补贴措施，从而进一步发掘商业保险的发展空间，使商业保险能够更好地起到补充社会保障的作用。