医疗系统改革方案范文

导语：如何才能写好一篇医疗系统改革方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

去年11月，十八届三中全会提出“建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度”。今年3月，《政府工作报告》提出“健全医务人员等适应行业特点的薪酬制度”。5月，国务院办公厅印发的2014年医改重点工作任务明确指出，要建立适应医疗行业特点的人事薪酬制度。

而作为具体落实这一任务的医生薪酬改革方案，目前正在紧锣密鼓的制定中，据接触相关部委的人士透露，方案已经委托给北京协和医学院等机构进行调研和草拟，争取年内能够初见雏形。

医务人员是医疗系统最宝贵的资源，在新医改进入深水区的当下，可以说医生薪酬制度的改革已经成为“再也无法拖延下去”的工作，其裹足不前必然会拖了新医改的后腿，因此，这一改革的提速成为了某种必然。

然而，在我国建立适应医生行业特点的薪酬制度，绝非易事。

经济学家亚当.斯密在200年前所著的《国富论》中曾写道：“我们把自己的生命交给了医生……像这样重大的信任应该安然委托于那些人，他们得到的报酬必须与这种信任所需要的社会地位相符，再加上他们之前必须接受的长期教育与巨额费用，势必使他们的劳动价格更加高昂。”

确实，在很多国家特别是发达国家，医生都是社会地位和薪酬收入最高的职业之一，医生凭医术赚钱，凭医术获得社会的尊重。

因此许多人认为，中国的医生肯定收入不菲，小日子必定过得富足而惬意。但是，许多医生却并不“买账”，而是抱怨工作累、压力大，特别强调的是工资低。事实上，这些抱怨并非空穴来风，无病，确实有广泛的代表性。

众所周知，在我国医疗技术性收费是非常廉价的，加之政府对公立医院的财政拨款非常有限，所以发到医生手里的钱并不像我们想象的那样多。为了维持运转开销和增加医生的收入，所以医院需要靠药品和器械检查收费来“弥补”经费不足，因此医疗系统就产生了一个词汇――以药养医。

篇2

事实上，公立医院改革之难，并非难在从无到有地建立起一套良性的运行机制，而是难在从旧有的、不协调的体制机制和利益格局中突围。要从千头万绪的公立医院改革困局中梳理出清晰的脉络，实非易事。但是，只要正视公立医院改革中长期争论的老问题，梳理出其背后的体制机制纠葛，并一一破解、优化，一套良性机制的建立也就为时不远了。

问题一：公立医院的过与不足

2月14日，国家卫生计生委副主任马晓伟一行在山东省副省长王随莲陪同下，视察山东大学齐鲁医院（下称“齐鲁医院”）。作为山东大学直属的国家卫计委预算管理单位，齐鲁医院现开放床位3300余张。

据该院官网报道，马晓伟在肯定医院成绩的同时指出，医院要加快速度实现“三个转变”。第一个转变便是，从规模扩张模式转变为提升内涵、发展质量的模式，医院规模要适中。

3月，齐鲁医院院长李新钢在接受《中国医院院长》杂志专访时介绍，医院的规模原来一直维持在1700张床位左右，始终超负荷运转，患者看病难现象突出。经过发展建设后，即使现在已经达到3300张床位，仍然不能满足患者需求。同时，医院的疑难病诊治比例一直维持在较高水平。

“有人认为，当前大医院人满为患，是因为存在对基层医疗机构的虹吸效应。但如果县、地市级医院，到省级医院，都是患者爆满，在一定程度上说明该地区的医疗系统仍然不能满足广大百姓的需求。作为部管医院，齐鲁医院会响应要求，放缓规模扩张的脚步，但同时也将承担服务能力不足带来的各种压力。”李新钢表示。

李新钢的困惑在当前中国公立医院院长中相当有代表性。公立医院应该继续进行规模扩张，以疏解近在眼前的看病难问题，还是及时刹车，转向内涵建设，正是公立医院掌门人与卫生主管部门争论的焦点。

然而，在公立医院过与不足的争论背后，体现了公立医院在整个国家医疗卫生服务体系中的定位模糊。

就公立医院与基层医疗机构的分工而言，由国家出资建设的各级公立医院，是否应该就专攻哪个难度的专科、专病进行适当划分。同时，以何种机制确保患者流向趋于合理、医院的学科建设更有针性。

就公立医院与其他各种性质的医院的分工而言，公立医院，特别是大型公立医院，是否有必要包揽绝大部分的疑难急重患者，甚至是否有必要包揽基本医保患者。哪些医疗服务任务必须由公立医院承担，而在哪些方面要为民办非营利性医院等性质的医院留出发展空间。

在2014年全国卫生计生会议上，在医疗资源的纵向优化方面，分级诊疗取代以往的医联体，成为工作重点，而“优先支持举办非营利性医疗机构、鼓励社会资本以多种形式参与公立医院改制重组”似乎部分回答上了上述两点疑问。

假如在接下来的改革中，公立医院得以进一步地明确定位，以何种机制引导公立医院归位，将成为摆在眼前的一大难题。

为了引导常见病多发病患者回归对应的医疗机构就医，促使区域内医疗资源分布趋向均衡，医疗卫生机构功能趋向合理，当前较为常用的方法有三。一是强基层，二是通过医保支付杠杆，三是设置转诊门槛。此外，还有地方通过支持民办非营利性医院建设来疏解公立医院服务压力。

但是，公立医院对中国多数优质医疗资源的垄断地位稳固，依靠引导患者、社会资本等外力推动公立医院的归位，短期收效并不显著。各地政府对公立医院的定位和管理思路，也较难统一。是否可以通过针对公立医院本身的机制设计，促其归位？

问题二：药品零差率的下一步

坚持公立医院的公益性质，是公立医院改革的一个重要原则，也是促使公立医院回归的主要方向。遵循这一思路，也为了缓解由不合理诊疗带来的医患矛盾，取消“以药补医”机制被作为公立医院改革，特别县级公立医院综合改革的关键环节。医管部门希望通过药品零差率改革，建立起针对公立医院的合理补偿机制。以补偿机制合理化，促使公立医院回归公益性。

然而，县级公立医院改革第一轮试点已近尾声，第二轮试点即将启动。浙江、北京等省市更将药品零差率销售推向市级以上医院。改革效果如何，莫衷一是。

浙江省是较早、较全面启动药品零差率改革的省份。浙江台州恩泽医疗中心主任陈海啸认为，药品零差率销售的真正实现，分为三个层面。其一，取消15%的药品加成，使医院账面上的药品买入与卖出价格一致；其二，取消很多医院长期事实存在的药品返点，使药价再降一步；其三，切断医务人员与药品生产销售厂商的利益链条。但是，当前政府部门制订的综合补偿方案，只考虑到了15%药品加成，通过改革，第一层面也基本实现了。但另外两部分，政府的补偿方案并未涉及，也很难通过单一行政手段予以消除。

与陈海啸的判断相印证，浙江省东阳市人民医院院长应争先也认为，药品零差率改革效果有待评价。“取消药品加成，减掉的是医院的净收益，通过政府、医保等各种渠道再补偿给医院，对于社会的医疗总费用来说，并没有降低。因为没有挤掉流通环节的虚高药价，药企仍然有空间去促使医生用药，所以改革也并没有解决不合理用药的问题。”

相对于经济较为发达的浙江省，更多省份的苦恼在于，难以承担药品零差率改革试点及扩面带来的财政和医保基金压力。安徽省卫生厅厅长于德志坦承，当前安徽省尚有一些地方的财政配套经费没有到位。而公立医院改革挤占医保基金份额的问题，也引起了颇多争论。一位医保界的人士便表示：当前多地的药品零差率改革尚停留于县级公立医院层面，补偿多依赖于由卫生部门掌管的新农合基金。一旦改革扩大到地市级医院层面，由人社部门掌管的基本医保基金是否能够配合，并不乐观。改革涉及的部门多了，推进的速度亦将放缓。

撇开改革本身的争论，从改革的系统性考虑，当药品零差率改革试点扩面完毕，后续的改革路径也有待明确和统一。

各地对公立医院药品加成的补偿方案主要涉及落实政府财政补偿、调整医疗服务价格、强化医院内部管理和医保支付等方面。后续改革很可能将围绕这些方面展开。

据浙江省卫生计生委主任杨敬介绍，浙江省在实施药品零差率改革后，又在顶层设计方面进行了完善。通过采取“五环联动”的模式，分别对医疗服务收费政策、医疗保险结算和支付政策、财政投入政策、医疗服务行为和医院内部管理机制等五个方面，进行综合改革。

而农业人口大省安徽，则将取消“以药补医”的下一步确定为通过新农合支付方式和临床路径等方法，规范医生处方。“取消‘以药补医’问题解决之后，我们发现，医生不合理用药的问题还是没有解决，开处方仍然沿用过去的旧观念。为此，安徽下一步就要规范处方。”安徽省卫生厅厅长于德志介绍。

由此可见，药品零差率改革，距离在国家或各地层面建立长效的公立医院补偿机制，或者理顺医疗服务价格体系，路途尚远。而且，由于各试点地区并未使用统一的改革方案，同一地区试点与非试点医院、各地区之间对公立医院的补偿方式和医疗服务价格体系变得更加多样化、碎片化。

问题三：改革主体之争

顾名思义，公立医院改革的主体是公立医院。但具体而言，公立医院的改革主体为谁，存在着颇多争论。围绕公立医院，至少包括出资人（政府）、管理者（医院院长）和医务人员三类人。在公立医院改革过程中，三类人非但没有形成利益一致的改革主体，反而更加分化，这正是公立医院改革难以推动的重要原因。

在公立医院改革启动之初，有一个非常响亮的声音：公立医院改革，改的是出资人，即政府。首先应该通过政事分开和管办分开，使散落于多个部门的出资人权力统归一个部门行使。再通过明确的出资人代表，行使治理公立医院的职权，进而推动医院的内部管理和运营效率的提升，履行适当的职责，如建立公立医院法人治理结构。

十八届三中全会首次提出了“推进国家治理体系和治理能力的现代化”。既不属于事业单位改革，又不属于国企改革范畴的医改，终于有了更明确的大方向。饶克勤认为，为未来的公立医院改革在宏观层面要研究解决的问题是，如何建立一套符合中国国情的政府举办和治理公立医院的制度安排。

在17个公立医院改革试点城市中，真正自始至终贯彻从上到下、从体制到机制、从落实政事分开和管办分开到其他机制改革的典型，是上海的申康模式。申康医院发展中心作为上海市的正厅级事业单位，是上海滩上23家公立三级医院的政府办医责任主体和国有资产投资、管理、运营的责任主体。由申康主导对下属公立医院及院长进行事无巨细的考核。通过这种强有力的管理，公立医院可以充分体现出资人意志。

但是，在其他一些试点城市，即使建立了专门的医院管理机构，对公立医院的管理却难以达到申康的力度。甚至有些试点城市在实现了管办分开后，并没有再沿着这一改革路径走下去，而是转而进行药品零差率、医联体等其他尝试。在中国更多地方，公立医院的出资人仍然分散而模糊。

明确出资人的下一步是建立公立医院法人治理结构，通过责权利的明确划分，使医院管理者与出资人保持一致。然而，尽管东阳市人民医院的法人治理已经顺利运行21年，经受住了时间的考验，却被很多业界人士认为：“不可复制。”

由于医院出资人与医院管理层没能形成利益取向一致的改革主体，在公立医院改革推进的前三年，许多公立医院院长都只是改革的旁观者。公立医院改革对他们造成的触动，远小于医院在全民医保中的获益。而当公立医院改革涉足深水区时，无论在药品零差率改革，还是医保支付方式改革等方面，医院管理者以及医务人员却只能被动承受，甚至成为改革的阻力。

鉴于此，北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为，公立医院改革更重要的是建立针对医务人员的、合理的激励与约束机制。其重要性和紧迫性甚至超过公立医院改革本身。“具体来讲，首先要确定清晰的改革目标，再将改革目标转变为可监测的指标，依据指标进行奖惩。”

问题四：多元化办医助力几何

通过建立竞争性的医疗服务市场，促使公立医院优胜劣汰，由市场推动公立医院改革，亦被认为是有效且可持续的方式。

在中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任朱恒鹏看来，十八届三中全会对社会资本办医释放出了积极信号。“社会资本可以通过多种形式参与公立医院的改制重组，同时亦可以在举办非营利性医疗机构方面获得更多的优惠政策。最终形成一个非营利性医疗机构为主体，营利性医疗机构为补充的医疗服务格局。而公立医院仅仅是非营利性医疗机构中的一部分。”

然而，也有相对保守的观点认为，当前中国尚缺乏真正有能力并且乐于举办真正非营利性医院的社会资本。河南洛阳是以多元化办医为主调的公立医院改革试点城市。从2011年1月起，洛阳市所有公立医院启动改制程序，在洛阳市产权交易中心挂牌。为了成功推动公立医院改制，当时的执政者选取了当地龙头医院――洛阳中心医院率先探索。最终大部分的公立医院都改制成为全院职工持股的股份制非营利性医院。

篇3

1．1国外公立医院改革经验

无论是经济发达的欧美国家，还是拉美、亚洲等发展中国家，公立医院在兴办开始阶段基本上都是由政府统一筹资和举办的，经营及管理医院的费用纳入财政预算。由于出资方单一、肩负社会公益责任等原因，大多数国家的公立医院隶属于政府卫生部门，实施“政事合一、管办合一”的集中管理模式。公立医疗系统采用决策、执行与监管“三位一体”的组织结构，保证了行政管理的统一，提高了政策执行的协调性和政府活动的效能型。然而随着社会经济发展，国家对医疗管理干预程度的不断加深，集中管理模式由于缺少明确法人、责权不明而带来的问题逐渐凸显，包括组织和协调成本高［3］，医院运行效率低下［4］，医疗服务质量差［5］等，世界范围内的公立医院管理体制改革迫在眉睫。由于不同国家或地区的自身情况差异，面临的问题和挑战不同，采取的改革办法也各有不同，多数改革都围绕着公立医院的产权与公立医院的经营管理权方面展开。政府下放权力，确立公立医院独立法人地位，以达到提高公立医院的自主性与医疗市场的竞争性的目的。文章总结过往国际改革经验，根据改革后权利及责任的不同，将公立医院改革大致分为私有化体制改革、集团化体制改革、公司化体制改革、自治机构体制改革。

1．1．1私有化管理体制改革

由于经济增长放缓，市场萧条等原因，部分国家政府选择减少在公立医院方面的投入。为保证医疗服务市场能够满足居民不断增长的就医需求，政府将私人资本引入卫生医疗领域，并放宽政策，鼓励私人资本对公立医院通过产权购买、管理层购买、服务外包、租赁业务等形式参与公立医院体制改革，同时要求与私立医院共同承担社会公益性责任。因分摊筹资责任及财务问题，澳大利亚州政府与联邦政府在公立医院管理上发生冲突，导致公立医院发展缓慢，与私立医院相比，住院时间长、医院利用率低、且医疗费用高。为解决以上问题，政府开展医疗改革，如外包非核心业务，利用公私合伙计划（PPP）将原属于政府职能范围内的公立医院的经营管理、筹资等责任以及建筑所有权、产权等公立医院财产向私有企业转移，政府通过合作与监管的手段控制公立医院管理。但近几年。随着私有服务比重不断提高，私立医院业务量增加，使得澳大利亚居民个人医疗负担加重，公费医疗制度陷入困境［6］。俄罗斯联邦在普京上台后，经济开始复苏，同时开始逐步加大在医疗卫生领域的投入，但仍无法缓解个人医疗费用支出较高所带来的社会压力。为更快更好地解决医疗卫生服务问题，政府选择对公立医疗机构管理体制进行改革。俄罗斯联邦政府将原有的大部分公立医院进行私有化和市场化，并鼓励个人与企业承担公立医院管理任务，减少大型公立医院的数量，将注意力转向初级卫生保健系统建设及基层医生的培养，降低成本，提高资金管理使用效率。但体制改革时间较短，仍无法判断其改革成效［7］。上世纪90年代初期，印度政府削减了大量的卫生系统拨款，使得公立医院发展缓慢，无法承担满足医疗服务需求的责任。在保证公立医院非营利性的前提下，印度政府通过把管理职能有代价地移交给私人的方式，来吸引社会资本提供基础医疗卫生保健服务。私人机构在与政府达成协议后，拥有医院人事权、工作选择权等权利，政府只具有监督其保持公益性的职能；部分州还允许私人单独投资、私有化管理公立医院的非临床服务。依靠所得资金，公立医院覆盖率及服务效率大幅提高。不断完善私人化管理的服务项目的同时，为避免医疗市场不公平性的发生，管理部门还加大规范私立机构医疗行为的力度，政府在监管规范医疗市场上承担着越来越重要的角色［8］。私有化管理体制改革的国家还有马来西亚［9］、黎巴嫩［10］、乌兹别克斯坦、阿塞拜疆［11］等。或是因为战争原因，或是财政原因导致政府无法独立满足医疗服务市场需求，这些国家都先后选择了提高私有化程度的方式，转移公立医院等医疗机构的产权，完成私有化改革体制，依靠社会的力量增加医疗卫生服务供应能力。

1．1．2集团化管理体制改革

公立医院作为政府投资兴办的医疗机构，其作用除了体现出政府职责外，更重要的是弥补市场的不足。但由于政府化的行政管理结构复杂，与社会企业相比办事效率较低，使得公立医院面对市场的需求变化，无法做出快速正确的反应；与此同时，随着社会进步，世界人口结构及疾病谱不断变化，各国政府持续加大医疗卫生支出仍无法满足社会需要。在不失去公立医院产权的前提下，为使其具有更好的市场适应力、竞争力，部分国家选择了对公立医院进行集团化的管理体制改革。集团化管理体制改革指的是，政府允许全部或部分公立医院共同成立“医疗集团公司”，政府仍扮演“出资人”身份，但不对“医疗集团公司”进行直接管理，而是组建独立于卫生部门的机构，来管理集团业务；同时政府还扮演“服务购买者”及“董事会制衡者”的角色，以法规及有效的监管来控制医疗卫生服务市场。“医疗集团公司”有以下特点：集团公司成为独立法人实体，具有董事会等法人治理结构；新成立的管理机构类似于核心的“控股公司”或“母公司”身份，通过多层次的组织结构，来控制包括大型公立医院、社区医院在内的医院成员；集团中的医院成员类似于“子公司”身份，具有法人地位的同时，享有制定服务价格、人事任免权、保留盈利等权力；“医疗集团公司”接受公司法约束，以私立医院公平竞争者的姿态出现在医疗卫生服务市场中。德国政府在20世纪90年代末期面临着公立医院床位数过多和三级医院过多的问题，这导致了公立医院运营效率低下、经营状况差，到1999年时累计亏损已达2亿多马克，为实现改善经营状况的局面，德国政府决定进行公立医院管理体制改革，引入集团化管理，由医院提供医疗卫生服务，而政府只承担医疗服务购买的目标。柏林市政府将其所属的10家公立医院进行合并，成立有限公司，土地、资产等产权都归公立医院公司所有，可进行抵押贷款等企业操作，政府与公司谈判签订完成服务保障合同。在保证国有资产不流失的前提下完成了体制改革，有效地提高了医院人员工作的积极性与责任感［12］。英国的公立医院在市场中占有绝对的主导地位，但因其数量过多给财政带来巨大压力。英国政府于1946年开始改革，政府从参与执行者转变为规则制定者。政府在全英范围内，鼓励公立医院进行托拉斯式垄断整合，形成约300个左右的医院托拉斯。在保证社会公众利益的前提下，政府只对公立医院起导向性作用，向其购买医疗卫生服务，但不参与任何公立医院经营运作，公立医院的运作行为完全由董事会决定。这一系列举措，使得公立医院在兼顾社会责任的同时，明确了发展方向，提升了管理水平与运行效率［14］。美国政府因其自由的市场经济大背景，从上世纪开始就对公立医院进行了改革。政府不参与具体管理运营，细节工作由公立医院经营者独立完成，医院都以独立的董事会为最高权力机构。每个公立医院与邻近的社区医院、康复医院等医疗机构成立医疗集团，实现双向转诊网络，实现社会医疗覆盖。政府在体制改革后，只负责经费拨付及价格监督的作用［15］。日本因多数公立医院经营不善，政府决定进行管理体制改革，在关闭了大量赤字的公立医院后，引进民营医院的经营手法，强化独立法人的公司化形象，建立医疗集团对剩余的公立医院进行管理，部分公立医院还直接雇佣民间专业管理团队进行管理［16］；哈萨克斯坦也启用了相似的管理体制，公立医院在改革后，从法律及财政上独立，成立医疗集团公司，政府或保险公司则负责代表国民，同公立医院集团签订医疗服务合同［11］。

1．1．3公司化管理体制改革

公司化体制改革后，在社会身份上，“医疗公司”具有明确独立法人实体；在从属关系上，与卫生部门彻底分开；在管理上，启用与私人企业类似的公司式管理结构。从改革方式上来说，公司化体制改革与集团化体制改革相似，都是为了改变“管办合一”的状况，而整合公立医院资源，单独成立“医疗公司”对公立医院进行管理。但公司化改革与集团化改革最重要的不同之处是，独立的公立医院个体仍不是法人，且不是所有的“医疗公司”都受到公司法的约束；同时，政府可以直接通过公司董事会，而非仅通过立法、监督、协调等方式对医院进行管理，政府仍为公立医院的间接控制者。公司化管理体制改革后，从公立医院角度看，虽然公司所有权仍属于政府，但资源分配权、使用权及部分经营权、人事权都掌握在集团成员手中；从政府角度看，降低了因复杂隶属关系导致的组织与协调成本，将政府从细节工作中解放出来，行政职能得以转化［17］。因“管办合一”所导致的种种问题所累，1985年开始新加坡政府开始对公立医院的管理体制进行改革。首先是成立新加坡医疗有限公司，将其所属的公立医院注册为公司法人，每个附属的公立医院成立自己的董事会，但成员均由政府任命。改革后有效地提升了公立医院的服务质量、就医环境、效率等。上世纪90年代末期，政府又将现有的公立医院重组为两个拥有独立法人地位的医疗公司，在保留了决策权等重大权利的前提下，将部分管理权力下放，进一步提高了公立医院的自主性与积极性［18］。香港政府于1990年，在政府卫生部门之外成立了医院管理局，通过医院管理局对香港所有的公立医院进行统一管理，而医院管理局直接接受卫生福利局的管理。医管局作为独立的法人负责管理与经营公立医院，而政府通过对董事局的任命及政策性指导等方式对其进行控制［19］。

1．1．4自治化管理体制改革

部分国家因为经济或体制等原因，选择进行自治化管理体制改革，将权利下放给地方政府，地方政府再将举办权和经营权分开，建立以地方卫生行政部门为主体的、明确法人身份的新管理体系，实现了系统内部的“管办分开”。改革后，公立医院仍受政府直接管理，但个体或区域性形成法人治理结构；设有董事会，董事会在人事及经营方面有部分自主的权利，通常政府还设有独立的监管机构监督董事会的决定。监督、决策和管理各方权责明晰，既便于政府管理，也有利于医院自治。法国［20］，波兰［21］和以色列［22］等国家都进行了公立医院自治化管理体制改革，以上各国分别以独立的医院或州（省）为单位设立了医院管理委员会，但不以成立公司或集团的方法整合医疗资源；不改变公立医院员工的编制、科室等设置；院内设董事会，医院的发展建设、院长的任命等重大事项都由董事会决定，董事会成员由政府决定，董事会接受医管会统一管理，并接受相关部门监督。从各国改制后的短期效果来看，自治化可以提高医院效率，控制医疗卫生费用支出。

1．2国内公立医院改革经验

我国最初的公立医院主要是由接收旧政府的公立医院与野战医院组成。国内对医院管理的研究起步较晚，主要采用前苏联“管办一体”式的管理体制。直到20世纪80年代，在国企改革的背景之下，公立医院开始围绕着产权和经营权展开了内部治理机制改革。在改革中研究者发现，医疗卫生服务的特殊性可能导致市场失灵。在社会经济基础不足与政府“多给政策少给钱”、“三补政策”的背景下，公立医院发展偏离公益性，国有资产流失的同时，并没有从根本上提高社会的医疗水平、降低群众的医疗负担，反而医药检费用激增、乱办医、医患关系紧张等问题不断涌现，社会现实迫使政府重新反思公立医院的管理体制改革问题。近几年来，作为医改的重要组成部分，公立医院改革受重视程度不断提高。管理部门在分析总结国外公立医院发展经验，并结合我国实际情况研究后，发现公立医院当前需要处理的首要问题是政事不分、管办不分。从2009年开始，国务院先后了《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》和《关于公立医院改革试点的指导意见》等文件。文件中强调了“政事分开”、“管办分开”的重要性，要求明确政府与公立医院之间的职责范围，完善公立医院“法人治理结构”，强化政府监督管理的角色，并先后提出17个国家级、37个省级改革试点城市。试点城市改革操作主要选择学习新加坡、香港的公司化管理模式，但各地改革办法不同，根据主管单位及所有权不同，大致分为卫生局内医管系统体制改革，市属医管系统体制改革，医疗集团系统体制改革及其他形式体制改革。

1．2．1卫生局内医管系统体制改革

卫生局医管系统改革是在原卫生行政系统内部建立新的医院管理部门，与原有分管部门彻底分开，形成类似公司的法人治理结构，原有分管部门负责宏观控制与监督。新形成的管理部门成立董事会，承担政府出资人的职责，同时负责所属公立医院的管理运营工作。董事会仍由政府控制，卫生行政部门可通过董事会影响公立医院运营。这种模式国内的先行者是潍坊市，潍坊市于2005年就开始尝试施行卫生局体制内管办分开改革，设立卫生监督执法中心与医院管理中心两个平行机构。医院管理中心有人事权、财政支配权等权利，形成政府、主管单位、医院的三层监管体系［23］。施行类似管理体制改革的试点城市还有宝鸡市［24］、七台河市［25］、洛阳市［26］、北京市［27］、昆明市［28］、遵义市［29］和株洲市［30］等，这些城市都在卫生行政系统内成立了医管中心、医管委员会或医管局。各地新成立的机构虽然在管辖范围、职能界定上稍有出入，但都政府履行着公立医院医院管理的职责。

1．2．2市属医管系统体制改革

市属医管系统体制改革与卫生局内医管系统体制改革的治理模式类似，都是将公立医院所有权与经营管理权分离，完善公立医院的内部法人治理结构，解决公立医院资产主体缺失的问题。不同点是市属医管系统体制分离更加彻底，将公立医院从卫生行政部门中彻底剥离出来，单独成立管理机构直接向市政府或国资委负责。卫生行政部门从具体管理事务中解放出来，工作的重心仅放在宏观控制与监督上。个别地区还成立了单独的监督机构，形成了完整的三权分立结构。这种模式的最早试点城市为无锡市，2005年无锡市政府就成立了卫生管理中心。卫生管理中心设有专职负责公立医院经营管理的医院管理中心，这是与无锡市卫生局平级的事业单位，工作人员仅有1／3来自卫生局，其他人员来自财政、人社等部门［31］。2008年全国范围试点展开后，作为适合我国当前实际情况的改革方案，市属医管系统体制改革先后在厦门市［26］、鞍山市［26］、深圳市［32］、鄂州市［26］、西宁市［33］、成都市［34］等被广泛推广。

1．2．3医疗集团系统体制改革

医疗集团系统体制改革与前两种改革模式最主要的不同在于，改革后的公立医院系统不再是松散的组织，而是实施集团化战略，集团成员紧密的结合在一起。新成立的医疗集团建立法人治理结构的同时，整合优化医疗卫生资源，发挥集团化优势，推行双向转诊、交叉补偿等机制，完善区域性健康服务体系。公立医院集团仍保持非营利性质，代表政府出资人利益，但结构更加独立灵活，更适应市场，同时向社会融资的能力大大提高。“管办分开”后，政府的职能重心转化到为医疗卫生事业提供更加公平有效的竞争环境的宏观层面上来。早在1996年南京的鼓楼医院就在业务需求之下，开启了我国公立医院集团系统体制改革的先河，然而因利益分配和权责不明等原因，将公立医院重组，形成紧密型的医院集团过程艰难。在17个国家级试点中上海市［35］，镇江市［36］、马鞍山市［37］、芜湖市［38］选择了成立公立医院集团的模式，在资源共享、优势互补的情势下，都取得了极大的成功。特别是上海的申康医院发展中心，作为政府办医的责任主体，申康的管理不断规范化，为上海地区的医疗卫生服务质量提高做出了极大的贡献。申康的规模不断扩大，现已包括综合医院、中医医院、专科医院共34所，成为国内集团化体制改革的标志。

1．2．4其他形式体制改革

除了以上三种在国内广泛试行的改革模式外，还有少量试点地区选择了其他种类的改革模式，包括托管式体制改革、转让式体制改革、契约式体制改革等。托管式体制改革的成功试点是苏州市。苏州市通过向社会公开招标的形式来选择管理中心的经营管理法人，政府则扮演监督管理与购买服务的角色［38］。转让式体制改革的范例是宿迁市［38］与金华市［39］，这类改革是将公立医院进行产权转让，政府通过使用转让金购买服务等办法来调节市场。契约式体制改革的适用范围很小，在北京海淀区曾被启用。区政府将公共卫生服务内容划入公共服务委员会管辖，公委会与其他部门互不隶属，负责领导医院，控制公立医院管理经营权等［38］。

2我国公立医院体制改革分析