法医学范文
时间：2023-03-19 22:38:14
导语：如何才能写好一篇法医学，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
法医学文证检验是法医学检验鉴定的基本手段之一，因有时也被称之为“文证审查”，因而极易与法医学文证审查一词相混淆。但二者确实是含义不同的两个法医学概念。正确区分这两个概念，对于研究不同法医学工作程序，制定相关的法医学技术标准以及正确地实施相应的法医学实务，都具有重要的意义。笔者拟就这两个法医学概念，作如下辨义，供法医学同行们参考。
为了便于讨论这一问题，笔者试对法医学文证检验与法医学文证审查的概念，权作如下定义：
法医学文证检验，是指法医学鉴定人为了解决诉讼机关提请鉴定的医学等相关问题，为了取得鉴定所需的检验结果，对与鉴定事项涉及的（文字、图片）文图资料及相关证据进行的技术检验活动。
法医学文证审查一词，有广义和狭义两种理解。广义上的法医学文证审查，泛指诉讼机关对案卷中反映法医学内容的文图证据进行审查判断，以确定其能够作为定案根据的诉讼活动。狭义上的法医学文证审查，专指法医学专业人员对案卷中涉及法医学内容的文图证据进行的技术性审查活动。本文在探讨中涉及法医学文证审查一词时，是指狭义上的法医学文证审查而言。
法医学文证检验与法医学文证审查，在许多方面具有相同或相似之处。例如：二者都可以由法医学专业人员实施；都需要对文图证据进行审查等等。但二者之间的差异也是十分显见的。
（一）从二者的主体身份看，首先，法医学文证检验是由独立的诉讼参与人（法医学鉴定人）来完成的一项技术检验活动；而法医学文证审查则是由法医学专业人员实施的一项证据审查活动，根据我国诉讼法律规定，法医学专业人员在诉讼中无独立诉讼参与人的身份。其次，法医学鉴定人可以由法医学专业人员担任，也可以由医学或医药学等方面的专家担任，而法医学文证审查只能由法医学专业人员担任。
（二）从二者的性质与目的看，法医学鉴定是一项相对独立的诉讼活动，法医学文证检验的目的，是为鉴定案件涉及法医学问题提出检验结果；而法医学文证审查的只是一项技术协助活动，其目的是协助具体诉讼部门完成对文图证据审查活动。
（三）从二者的对象看，法医学文证检验的对象主要是案发时已经存在着的文图资料；而法医学文证审查的对象则还会包括案发后形成的法医学检验报告、法医学鉴定书等证据资料。
（四）从二者的工作方式看，法医学文证检验中，在验证文图资料客观性和可靠性时，通常需要借助于尸体检验、活体检验、物证检验等手段；而法医学文证审查则无须借助其他检验手段既可独立完成。
（五）从二者结论的内容及法律意义看，法医学文证检验结果有两种表达方式：一是作为法医学鉴定结论的依据，被包含与鉴定结论之中；二是直接作为检验结论进行报告。法医学鉴定结论显然是法定的诉讼证据，而法医学检验结论因其会包括对案件事实的确认内容，通常也会被作为附带证据为法庭所采纳。但法医学文证审查意见的内容，主要是对文图证据本身的科学性和可靠性所作的评价，所以，审查意见因其不具备证据属性，而不能被采用作为诉讼证据。
篇2
把法医学的基础知识学习与真实法医情景联系起来，使学生在解决法医鉴定实际问题的实践活动中探索知识，创造性的解决问题。也就是说，PBL教学法在法医学教学中应用就是一个解决问题的过程，一个探索知识、不断学习的过程。
1.1对法医学教学内容进行合理的课程设计
教师根据PBL教学法的特点，对法医学教学内容进行合理的课程设计。教师在合理设计课程的过程中应以章节为单位,根据教学内容合理设计出既要符合法医学教学内容,又要近贴法医案例实际问题,够激发学生探究问题的兴趣。法医学教学内容进行合理的课程设计的关键在于是要以问题为基础,突出学生在教学中的主体地位,以调动学生学习的积极性和热情，培养学生的综合能力和素质为目标的问题体系,这是PBL教学的关键环节之一。
1.2PBL教学法在法医学教学中应用的实施过程
1.2.1组织学习小组，创设法医案例情景，根据法医案例提出问题根据法医学学生的知识背景、专业特点及学生构成特点，将学生分为5-6人一组，并通过讨论交流每组选出一位组长。组长的主要任务是组织小组成员收集资料、讨论问题、总结等。然后根据法医学教学大纲的教学要求，我们精心创设了法医案例并提出了3-4个问题。让同学讨论分析法医案例并迅速融入到法医案例情景中。当同学们融入情景后并及时提出问题，引起各小组解决问题的兴趣。1.2.2小组讨论，收集资料（1）小组交流讨论，探讨问题。PBL教学法在法医学教学中应用的特点之一就是小组交流讨论，在真实的法医案例情景展示后，提出问题。各小组根据提出的问题,寻找解决问题的方法，通过去图书馆查阅资料、上网搜寻资料、查阅文献,紧紧围绕所选题目认真讨论并记录，时间控制在2-3天内完成。在小组交流讨论的过程中，教师要给予一定的指导，避免小组成员讨论方向发生偏离，同时又保证讨论自由有序地进行。小组交流讨论结束后，各小组先给出解决问题的初稿，然后由小组长制定出解决问题的方案，并对未解决的问题制定下一步解决方案。（2）收集资料,解决问题。各小组将未解决的问题汇报给教师。教导教师发现问题后，有针对性地指导各小组解决问题的方案。根据老师提供的建议，各小组成员合理分工，有针对性地寻找解决问题的材料，小组成员利用网络、书籍、期刊等搜集资料、查找答案。（3）讨论归纳，得出结论。各小组成员根据分工，带着自己的答案与本小组的其他成员进行交流讨论。在指导教师的指导下，各小组成员相互交流，相互补充，相互评论，通过多次的小组讨论，在分析－归纳－再分析－再归纳的基础上，各小组同学才可以形成解决问题的最后答案。（4）展示成果。各小组形成统一的结论后，各小组推选出一位组员，通过PPT课件的形式来展现本小组的学习成果。展示成果的过程中不仅使学生能学到更多的知识,而且能发现以前没有考虑到的问题。PBL教学法在法医学教学中应用是通过真实案例情景围绕问题展开，在PBL教学的整个过程不断强调的是，让学生们学会自主学习、解决问题的能力。
1.3对各小组学习过程的反思、总结
首先，各小组反思在解决问题过程中出现的问题及解决的方法，同时根据其他小组成果展示发现本小组在收集资料和解决问题过程中出现的问题。其次，各小组互相讨论、反思，并由小组长整理成总结报告的书面材料。这样可以让同学们学到更多知识，丰富了自己的阅历，提高自己发现问题、分析问题、解决问题的能力，为以后的学习积累经验。同学们相互之间展示成果，弥补了自己某些知识的不足，把一些问题的重点和难点再一次加深[5]。最后，指导教师进行点评，鼓励在解决问题过程中表现较好的小组和提出解决问题的方法，同时指出各小组出现的问题以及给出解决问题的建议，让同学们真正在学习过程中提高自己的发现问题、解决问题的能力。
2、PBL教学法在法医学教学中的优势
2.1PBL教学法在法医学教学中应用，能够提高学生自主学习的能力
法医学知识内容较多实践性较强，因此法医学教学要求培养学生的自学能力尤为重要。而PBL教学法在法医学教学中应用能够很好地培养学生的学习动机和学习兴趣，从而有利于法医学专业的学生在今后的学习中主动地自愿地学习，才会主动的去发现问题、分析问题和解决问题。PBL教学法在法医学教学应用过程中提出具体法医案例情景有利于激发学生的好奇心和兴趣。当学生的好奇心和兴趣被激发后及时提出问题，有助于促进学生的自主解决问题的渴望。PBL教学法将法医学知识应用到具体的问题解决之中，当法医案例情景中的问题被解决后，学生便自然而然的学会了发现问题、解决问题的自主学习能力。
2.2PBL教学法能激发学生的学习兴趣,培养思考和解决问题的能力
法医学本身是一门应用性和实践性很强的学科,然而大多数学校只是安排了法医学基础知识的教学任务，而书面的知识内容很难激发学生的学习兴趣。PBL教学法在法医学教学中的应用过程中，一开始就提出具体的法医案例情景，激发学生的兴趣，让学生融入案例情景中。然后及时提出问题，激发学生解决问题的兴趣与渴望，学生带着问题去学习,有兴趣解决这些情景中的问题,就会变被动学习为积极主动参与解决问题。同时，各小组内的学生相互讨论提出对知识的质疑、比较、选择及分析、概括、反思等认识活动,学生之间通过各种思维和认识方式的转换最终才能解决问题,在这个过程中培养了学生的独立思考和解决问题的能力。
2.3PBL教学法有助于培养学生团队协作的能力
PBL教学法的特点之一就是小组讨论，将5-6人分为一个学习小组，并且有小组长。在提出问题和解决问题的过程中，要求小组内的成员分工合作、相互磨合、相互交流，共同分享专业知识，小组成员间只有相互配合、相互合作才能更有效的完成任务。PBL教学法在法医学教学中应用更有助于培养学生团队协作的能力。而团队协作的能力在今后的法医工作中是一项重要的能力。通过学习交流的过程，有利于培养善于合作的人才，有利于培养合格的法医工作者。
2.4PBL教学法有助于提高学生文献检索的能力
PBL教学法在法医学教学的应用过程中，要求各小组成员充分利用各种资源来解决问题。其中，很重要的就是利用网络资源数据库查找相关文献或搜寻相关答案，这就有利于提高学生正确应用网络进行文献检索的能力。另外，到图书馆查找相关的书籍或参看相应的期刊杂志，利用文献检索找到问题有关的知识信息。最后，小组成员根据搜集到的相关信息进行讨论、筛选、总结，最终得出正常的答案。在这个寻找答案的过程中，学生学会正常的运用网络和图书馆资源进行文献检索，同时，也感受到了网络资源的强大，为以后工作、学习中进行检索文献奠定基础。
2.5PBL教学法促进师生沟通交流，有助于教学相长
PBL教学法在法医学教学中的应用过程中，引入法医情景案例并提出问题。并且以学生为主体、以问题为中心，指导教师和学生一起完成解决问题的过程。在此过程中教师不再是灌输知识的教授者，而更多是和同学一样是解决问题的参与者，只是在整个教学过程中起到指导作用。教师会和学生共同探讨问题、给出合理的建议，教师和学生良好的相互沟通。学生会在老师的建议下，积极发挥自己的主动性和解决问题的能力，进而在解决问题的过程中学到知识和相应的能力。而教师又会通过解决学生提出的问题及出现的问题及时对教学方法进行进一步的改进，同时教师又要通过不断的学习丰富自己的知识，以便更好地解答学生的问题。所以，PBL教学法有利于教师自身综合素质和教学能力的提高，在法医学中实施PBL教学法可实现“教学相长”,更有利于法医学教学任务的顺利进行。
3、PBL教学法在法医教学中存在的问题
3.1小组讨论学生的积极性不够
PBL教学法在法医学教学中的应用虽然引入具体的案例情景，能够调动学生学习的积极性和主动性，但部分学生习惯了灌输式的教学，对PBL教学法有一定的不适应，所以出现了部分学生在小组讨论过程汇总积极性不够。指导老师在PBL教学中起到重要的引导作用，保证了PBL教学的顺利进行。因此指导教师在PBL教学开始阶段要对学生进行引导和给出合理的建议，调动学生的积极性，例如对表现积极的学生进行奖励等。
3.2教学时间紧张，教学资源不充足
法医学本身就是一门实践性较强的学科，并且教学任务比较繁重。PBL教学在法医学教学过程中需要花费大量的时间进行课堂小组讨论和分析总结，这就使课堂的时间变得比较紧张、教学任务比较繁重。同时，法医学教学引入PBL教学法以后对教学资源的要求较高。在法医学教学资源上明显短缺，如教师数量、法医学教学标本、文献资料等等。PBL教学在法医学教学过程仅靠理论教学很难使学生学懂、学好,必须与实践教学有机地结合起来才能取得较满意的教学效果。
3.3PBL教学效果的评价不完善
篇3
关键词：公安院校 法医学 教学方法
随着我国法制的健全，人们法律意识的提高，证据在案件中所起的作用显得愈来愈重要，尤其在刑事案件中，随着犯罪的智能化，案件的侦破更加依靠证据，而证据的获得，很大程度上依赖于刑事技术，现代科技的进步已使刑事技术成为案件侦破的“杀手锏”，作为刑事技术的重要组成部分，法医学检验在各类案件中起到了重要作用，办案民警对法医学知识的掌握直接影响到案件的侦办效率。因此，为培养高素质的公安应用人才，实施科技强警，公安院校必须重视法医学教学。
法医学是应用医学、生物学及其他自然科学的理论和技术，研究和解决法律实践中的医学问题的一门学科。通俗地说，法医学是医学在司法实践中的应用，但又不单纯是医学，它需要运用其他自然科学的知识，是一门综合性很高的应用医学。随着学科的发展，法医学根据研究对象和研究方法的不同，已分支为法医病理学、法医毒理学、法医物证学、法医临床学、司法精神病学、法医人类学、法医齿科学、法医昆虫学等分支学科，主要解决死亡原因、死亡时间、死亡方式、致伤物推断、个体识别、亲权鉴定、损伤性质、损伤程度、精神状态、性别、年龄、身高等问题。从其研究范围而言，可以说从人的出生到死亡整个过程，只要涉及到法律，就可能与法医学有关。因此，要学好法医学知识，需要有一定的医学基础，同时要有宽广的知识面。
一、公安院校学生的特点
1.公安专业学生的知识结构
公安学生具有较强的专业意识，学习业务课的主动性比较强；同时，法医学作为专业课，一般安排在基础课之后，学生在学习了综合性较强的公安学基础课以后，知识面相对比较广，并且部分学生已经参加过案件见习，已经有一定的感性认识，这些对学习法医学都是有利的条件。但是，我们也要看到，公安学生缺乏相应的医学基础，这就要求在法医学教学时考虑到这一问题。
2.职业需求
根据目前的就业情况，公安部门的法医主要来自医学院校的法医专业毕业生，因此，公安院校的学生毕业后从事专业法医工作的可能性不大，他们不需要对某一法医学专业问题作出结论。但是，他们在各项公安工作中经常会遇到需要法医学解决的问题。这就要求他们必须懂得法医学的基本知识、基本理论，知道哪些问题需要用法医学知识来解决，如何为法医学检验创造条件。
二、公安院校法医学教学内容的安排
1.医学基础知识教学
针对公安学生缺乏医学基础知识，而法医学又是一门以医学为基础的学科，如直接实施法医学教学内容，学生在知识的理解和接受上往往有困难，因而在开设法医学课程时，要首先适当进行医学基础教学，如人体解剖学、生理学等知识。
2.法医学基本知识、基本理论的教学
教学重在能力的提高，公安学科综合性强，学生需要学习了解的知识很多，所以，安排在法医学教学中的课时往往很有限，在有限的时间里学习一门课程，这就应重点进行基本知识、基本理论的教学，学生只有在掌握基本知识的基础上，才有可能自己去分析一些实际工作中的问题，举一反三，事半功倍。针对公安工作特点，主要应使学生掌握法医学有哪些研究对象，可以解决哪些问题，碰到涉及法医学检验的问题时该如何处理。如碰到损伤案件，作为办案民警应详细记录损伤经过及损伤当时的表现，为法医检验提供佐证；如办案时碰到当事人言行失常，应考虑到患有精神病的可能；碰到尸体现场要知道如何保护，应对一些简单的现象能够解释，以便于解决纠纷。
3.重视实际应用
为适应教学改革，提高学生实际工作能力，培养公安应用型人才，在教学过程中要注意知识的实用性，知识的传授不能面面俱到，要与学生毕业后的工作相联系。比如在介绍暴力性死亡时，重点讲解常见的暴力性死亡；讲解法医物证检验时，重在介绍物证的发现、提取、保存和送检。同时，应使学生掌握哪些在公安工作中碰到的问题需要法医学解决，对各种对象的检验可得到什么结论，使学生在今后的工作中能充分利用法医学这一刑事技术手段。
4.引导学生如何应用法医学鉴定结论
公安院校的学生学习法医学，其目的并不是作专职法医，作为办案民警，重要的是能够科学地运用法医学鉴定结论。一方面，法医学鉴定结论是建立在科学的检验基础上，依据具体的标准而作出的，具有科学性，是具有法律效力的证据，可为侦查提供线索，为审判提供依据，应充分利用。另一方面，法医学鉴定结论虽然具有科学性，但也不能迷信，在运用时要注意是否可能有其他的影响因素存在，要跟具体的案情相结合。
5.重视学科新进展和发展趋势
要充分运用法医学这一技术手段，就应了解学科的新发展，有哪些以往不能解决的问题现在已经突破。比如法医物证检验中，因DNA分析技术的应用，实现了法医物证检验从排除到认定的飞跃，为案件的侦查和审判提供重要的线索和证据。因而，办案民警如能及时了解学科新进展、新方法，懂得运用新的技术，将大大提高破案效率。
6.加强学科间合作
随着科技的发展，学科之间的交叉越来越明显，而且，公安工作是综合性的工作，一个案子的顺利办理，需要各方的配合。不管是在现场勘查还是案件分析中，各专业技术人员应在各自检验分析的基础上，交流意见，互相印证。
三、公安院校法医学教学方法的使用
1.理论教学为主，适当辅以实践教学
法医学的基本知识、基本理论内容丰富，而公安院校法医学教学课时相对较少，学生毕业后一般不从事具体的法医学检验工作，因而在教学时不能照搬法医专业的课时安排，将实践教学与理论教学课时等同，而应以理论教学为主。同时，为使学生正确利用法医学检验技术，为法医学检验创造条件，应让学生了解法医学检验的程序、方法，可适当安排实践教学，如物证检验实验、参观尸体解剖等。
2.重视案例教学
针对前述理论教学为法医学的主要教学形式，在理论教学时要注意学生的学习兴趣、知识的接受情况，在教学时应针对一些重点、难点，选择一些典型的案例进行教学，并可安排适当时间进行案例讨论，加深对知识的掌握和应用。
3.充分利用现代教学手段
法医学中，有大量的内容是形态学方面的，对这些知识，应以直观的教学为主，充分利用现代教学手段，如广泛使用多媒体课件，教学视频，使学生在有限的时间里形象、直观地获取最大量的信息，也可建设网络教学平台，学生能随时学习、复习，并与老师进行交流。
实践证明，通过以上教学内容和方法的实施，教学效果令人满意，在学生毕业参加工作后，获得用人单位的一致好评。
篇4
鉴定的时效和期限是否有问题
法律有诉讼时效和期限，法医学鉴定也有鉴定的合理期限。案例:2008年9月28日，犯罪嫌疑人许某用钢管将受害人张某头部打伤，2008年9月29日张某因伤申请司法鉴定，某公安局刑警大队即委托鉴定。张某2008年9月30日住院治疗。2008年11月3日某公安局出具鉴定意见:损伤程度已构成轻伤。针对鉴定结果许某不服。开庭审理时，辩护人提出要当庭质证鉴定人，鉴定人到庭后，辩护人提出了与鉴定有关的问题。本案例中受害人张某被打时间是2008年9月28日，第二天即9月29日某公安局刑警大队委托鉴定，9月30日张某住院，2008年11月3日出具鉴定报告，此鉴定报告的接受鉴定委托时间、鉴定时效有问题。法医学鉴定必须遵循的原则是医疗终结原则，也就是在外伤或疾病经医疗处置后已稳定，并且有委托鉴定事项所需的鉴定材料才能够接受委托给予鉴定。
当然医疗处置稳定是有时效性的，一般来说是1月到3个月甚至更长时间。涉及肢体关节功能或视听、觉等功能障碍一般应在治疗终结3月后进行鉴定，外伤性癫痫的法医学鉴定应当在损伤半年后进行，对于外伤性颅脑器质性精神障碍及其他神经性损伤宜在受伤1年后委托鉴定等。司法鉴定机构应当在与委托人签订的司法鉴定协议书规定的期限(一般30个工作日内)内完成委托事项的鉴定。
鉴定报告有无其他瑕疵
刑事辩护中律师还应在以下方面对鉴定进行质证:鉴定报告有无错别字，记录是否有误，检验对象的名字是否错误，男的是否写成女的，年龄、时间是否打错等，鉴定人有无鉴定资格，是否签字、盖章。
公安部门的法医及其他社会鉴定机构的鉴定人资格、资格范围、年检(可通过网络、公告等查询)等是否符合有关规定。鉴定结论是否由两名以上具有鉴定资格的鉴定人签名或盖章，有无违反公安部《公安机关办理刑事案件程序规定》第238条的规定，对这些问题，也要进行质证。
鉴定所依据的材料要全面和客观。鉴定报告中依据的材料有病历材料、手术记录、辅助检查资料、实验室报告、影像学检查结果等。病历摘抄不完全和检验不完整是经常发生的。如前面提到的故意伤害案，鉴定人接受委托进行鉴定时没有受害人张某的病历材料，只是在出具鉴定结论时才补充病历材料;病例记载专科检查受伤部位是头顶部，后来在法医鉴定结论中，伤口部位从头顶部变成枕顶部，并且创口变成疤痕，长度由5cm变成6cm。法医学鉴定书所依据的材料不全面不客观，做出的鉴定一定有瑕疵。
受害人死亡的，必须进行全面尸检。在交通事故中，死者尸体常不作尸体解剖、不作病理和毒物检验，但是，若死者未作全面的尸检和解剖，辩护人完全可提出意见，说死者系原发性疾病加重而死亡，也可以合理怀疑是医疗过错造成的死亡，为交通肇事者进行辩护。故意伤害案件中致人死亡，若死者没有全面进行尸体检验，则辩护人完全可以合理怀疑是其他人伤害致使死亡、其他原因导致受害人死亡。
引用条款是否恰当，律师也可以对此质证。法医学鉴定的标准有很多，包括轻重伤标准、工伤标准、道路交通事故标准，还有各省自制的人体损伤致残程度鉴定标准。法医鉴定时必须根据委托书的要求去适用标准。律师辩护时可以从网上查询相关标准和条款，作比对，如果不符，要进行质询。
律师要质证法医学鉴定书的分析说明部分理由是否充分。要参考被鉴定人的治疗病史，看伤情检验、分析说明、鉴定意见三者之间的联系充分与否。法医学鉴定不能将刑事案卷材料所述内容作为前提，直接推断出结论。
篇5
【中图分类号】d919．1
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20__)04—031 1—03
在法医检案实践中，常遇到要求对肿瘤与外伤间
因果关系进行评定。有关外伤直接引起肿瘤的形成及
肿瘤原发部位损伤与肿瘤转移关系的报告较多见(本
文中不予例举)。[1’2】但是对于肿瘤患者正常组织器官
损伤后肿瘤转移灶形成的报道和研究较为少见。随着
医学技术水平的进步，人类对肿瘤的诊疗水平不断提
高，现代临床医学对肿瘤病因学、发生机制的认识已
有进一步提高，但外伤与肿瘤关系仍然未引起医学专
家的重视。然而有关肿瘤与外伤关系所引发的相关法
律问题却在司法界引起广泛关注。对于肿瘤与外伤关
系的研究，从医学角度与从法学角度研究有一定的差
异， 在进行法医学鉴定时得以体现。本文复习有关文
献，结合案例，对肿瘤形成与外伤关系、肿瘤的转移与
外伤关系、正常骨组织损伤后肿瘤转移灶形成。从医
学、法学及证据学方面进行探讨，以供同仁参考。
案例
【案例l】某男，32岁。右下肢摔伤致右胫腓骨下
段骨折，予手法复位、石膏外固定术治疗。伤后1月复
查x线片示右内外踝骨折，内踝处轻度分离，未见脱
位；伤后两个月拆除石膏；5个月后复查：右踝肿胀、活
动受限，x线片：右内踝骨折，骨折线已模糊，外踝骨折
已愈合。6个月后x线片示右内外踝骨折骨性愈合，对
位良好。伤后8个月因“右足跌伤致踝骨折胀痛。功能
障碍8个月”再次人院。经x线片、ct检查诊断右足
跟骨、距骨转移癌及左上肺占位病变。右踝活检证实
为中分化转移腺癌．纤支镜活检病理诊断肺腺癌。1个
月后行“右小腿姑息性截肢术”。出院诊断为：右踝骨
中分化转移腺癌，右下肢骨折截肢术．左上肺腺癌。出
院后，受伤者工作单位委托，就截肢与外伤的关系进
行鉴定，并且评定工伤伤残等级。结论为右胫腓骨下
段骨折系外伤所致，后肺癌细胞于此的生长、繁殖。
【案例2】某女，29岁。因车祸受伤，伤后在某医院
诊断为左股骨大小转子间线性骨折，予牵拉、石膏外
固定处理。后因经济问题主动出院，在当地镇医院治
疗(具体不祥)。1年后病情恶化死亡。尸解左肺重
350 g，肺切面下见下叶4 cm x 3 cm大小灰白色肿块．
质硬，显微镜下检查见异型细胞癌聚集成巢．或呈腺
样排列，中央凝固性坏死。肺门淋巴结转移。右肺大体
及镜下未见异常。左股骨头表面光滑完整，股骨颈及
股骨粗隆表面7 cm x 3 cm区域内骨质破坏．表面粗
糙，呈灰黑色、豆渣样，显微镜下见骨小梁间大量异型
细胞癌巢，巢间纤维组织增生。鉴定认为，右股骨骨折
系车祸所致，后肺癌细胞转移至此生长、繁殖。
【案例3】某男，被人用锄头击伤左肩，伤后x线
摄片检查：左肩胛骨骨折，肱骨头颈未见异常。住院治
疗l周后出院。以后病情逐渐恶化．半年后死亡。尸检
发现：营养差，左肩关节处7 cm x 8 cm包快，切开肿块
见咖啡色液体流出，肿块有一包膜，与左锁骨外侧端
及左肩胛骨外上缘紧密粘连．左肩关节包裹于肿块
内，左肱骨头未探及，残端呈锯齿状缺损，切面见蜂巢
状骨样组织。左肺600 g，右肺700 g，双肺表面及切面
可见散在黄豆至花生米大小结节，质硬，呈灰白色，肝
7 300 g，左叶可见一4 cm x 5 cm大小包块，中央坏死，
包块周边可见多个蚕豆大小结节。左腋窝淋巴结肿
大，质硬，切面呈灰白色。显微镜下检查：肝细胞被排
列成腺样的癌细胞取代，癌细胞大，胞浆丰富，呈嗜酸
性，见病理性核分裂，双肺组织可见转移癌呈巢状，中
央可见坏死灶，腋窝淋巴结转移癌，左肩胛骨及肱骨
头骨小梁破坏．局部可见呈巢状生长的癌细胞。鉴定
认为．左肩胛骨折为外伤所致．后肝癌细胞转移至此
生长、繁殖。
讨论
一
、肿瘤发生与外伤
肿瘤的发生、发展与多种因素有关。目前医学研
究表明肿瘤与自身遗传、免疫等因素有关，亦与外界
生物、化学、物理因素有关。其中与外伤关系的研究尚
[作者简介】易旭夫(1963一)，男，湖南岳阳人，医学所士，副教授，主要从事法医病理及临床研究。tel：+86—028-85578；email：yixufu@tom．corn
· 3l2 ·
不清．从单个肿瘤的流行病学研究发现，某些肿瘤(如
骨肉瘤、癌、脑膜瘤)的发生与外伤有一定关系，
上述肿瘤原发部位几乎均有外伤史，且从动物模型可
以复制肿瘤。但其他肿瘤发生与外伤关系，医学界普
遍持怀疑态度，同时，亦缺乏充分证据支持。法医实践
中．除上述肿瘤外，其他类型的肿瘤亦可在外伤后发
生。外伤刺激肿瘤形成，特别是伤后伴发慢性病变如
慢性溃疡、慢性炎症或长期慢性损伤刺激，有时几年
甚至几十年后才发生肿瘤，外伤本身可能被忘记，或
者不被认为是肿瘤发生的因素。eisenbud e报道一例
35岁女性i型糖尿病患者，每天注射胰岛素22年，入
院前6月发现右臀有一2 cm×2 cm肿块，疑与胰岛素
过敏有关。活检诊断为恶性间叶组织肿瘤，人院后3
个月广泛全身转移，9个月后死亡。[31国内易旭夫等报
道一例因下肢烧伤，溃疡经久不愈，二十多年后发展
为鳞癌导致截肢。[41因此根据组织学、生理学及临床表
现，常可以初步认定外伤与肿瘤形成的关系。当然受
伤后不可能在几小时、几天、甚至一个月发展为肿瘤，
而且外伤引起其他以前未报告的肿瘤亦值得探讨。外
伤与肿瘤关系在医学与法律界的认识还有一定差异，
医学专家解释肿瘤的原因是从基本医学原则出发，用
精确的科学证据来解决肿瘤的发生原因，但由于肿瘤
的发生与内外因素都有关，发生原因及机理尚还清
楚。法律工作者则运用医学知识做出合理解释，即用
推测法则来确定，从民事诉讼证据规则，如英美 法系
国家“盖然性证明”。在医学临床实践中确实有外伤后
慢性溃疡患者发生鳞状细胞癌的情况，部分脑膜瘤患
者有脑外伤史等。当然上述分析均未完全排除外伤直
至肿瘤发生期间存在其他致瘤因素的可能性，未达到
确定、充分的程度，但是已达到民事诉讼证据最低要
求“盖然性标准”。此类情况肿瘤发生的可能性远大于
不发生的可能性。法律工作者关心的是任何外界因
素，认为外伤将影响伤者的健康状态，外伤可能成为
肿瘤发展的因素之一，由此提出外伤引起发生肿瘤条
件是：
1．肿瘤的发生部分必须是受伤的部位；
2．损伤的据证存在，例如血肿、淤斑、挫伤、挫裂
伤甚至骨折；
3．损伤与肿瘤的发生有一定相关时间；
4．受伤前损伤部位组织的完整性(即无肿瘤)；
5．肿瘤的确诊必须经过显微镜检查：
pach后增加两条：
5．肿瘤的发生可在受损伤的暴力传递线上，如对
冲伤：
法律与医学杂志20__年第l2卷(第4期)
6．肿瘤应是单一组织类型。嘲
二、外伤与肿瘤的转移
除外伤可引起肿瘤的发生外，法医实践中最常见
的是外伤诱发肿瘤的转移。关于肿瘤的转移机理及方
式．医学研究已达到较高水平。医学专家认为肿瘤细
胞基因控制失调．引起肿瘤细胞具有快速生长、繁殖、
分泌多种酶等特点，极易对肿瘤周围组织血管、神经
破坏．从而导致肿瘤的转移，其转移方式为直接转移、
血道转移、淋巴道转移、种植转移。外伤可引起肿瘤的
转移．因此临床上肿瘤的病人在活检或穿刺时要告之
可能促进癌细胞转移可能。而法律工作者认为外伤可
导致肿瘤细胞的转移．其理由是受伤后组织结构破
坏，或直接引起肿瘤组织损伤(如肿瘤包膜破裂等)，
或在非肿瘤部位损伤亦可以间接改变全身神经系统、
内分泌系统加速肿瘤的转移，但后者法医学鉴定时因
为缺乏足够的关联性和排他性一般不予考虑。肿瘤部
位受伤时，出现相应的症状体征，若肿瘤破裂，则表现
为急性颅内高压、急性呼吸困难，急腹症，若肿瘤内出
血而未破裂．则表现为肿瘤部位肿胀，疼痛功能障碍，
经过ct、mri可诊断。经过一段时间，可转移到身体其
他部位，出现转移灶的相应i临床表现。在肿瘤部位的
损伤轻微，经过较长时间后肿瘤转移灶形成，评定局
部外伤致肿瘤转移的可能很小。法医鉴定时，必须首
先确定肿瘤部位是否受伤，以及损伤程度，其次要决
定外伤是否引起转移，参与度评估。因此要求确定外
伤是否直接作用于肿瘤上或作用力与肿瘤是否在同
一方向，引起肿瘤包膜或假包膜的破裂，肿瘤实质中
血管破裂出血导致肿瘤完全整性破裂、体积增加，经
过ct、mri可诊断。如死亡，时间一般较短，不同情况，
解剖时会有不同发现：(1)肿瘤组织破裂出血，肿瘤细
胞向周围组织直接浸润，如肝癌；(2)肿瘤的血管破
裂，肿瘤组织可通过血管转移到全身；(3)囊性破裂致
种植转移，如卵巢肿癌破裂。
确定肿瘤损伤重如破裂，肿瘤转移较易，但肿瘤
损伤致小血管破裂，慢性转移鉴定困难。嘲
三、非肿瘤区受伤后肿瘤的转移
在临床上常见腹部肿瘤手术，经过一般时间后，
在缝合处再次出现肿瘤生长现象，是否为残留的癌细
胞转移此处生长、繁殖尚不清楚。因为原发肿瘤部位
与肿瘤切除缝合处的距离较近．可能为肿瘤没有完全
被切除，但部分病例无法用上述表现来解释。而在法
医实践也遇到这种现象，这种关系相对容易确定，特
别是正常骨折后肿瘤转移灶形成的情况。由于目前人
的寿命延长，肿瘤发生、发现的比例越多，有关肿瘤与
法律与医学杂志20__年第12卷(第4期)
外伤关系的法医学鉴定时有报道。在鉴定中，经常需
要鉴定局部损伤为病理性(原有肿瘤性病变基础上发
生损伤)，抑或损伤为原发，后继发肿瘤转移灶形成．
并进一步评定外伤在肿瘤形成中的参与度
肿瘤l的转移除与组织类型、分化程度、肿瘤发生
的部位、血液及淋巴转移方向有关外，还与对转移的
组织亲和性有关，如乳腺癌易发生骨组织转移。但肿
瘤转移至损伤的正常组织的报告较少，曾有人报告四
肢软组织、肌肉断裂后转移癌易在此生长、繁殖．主要
机理是此处的血管神经破裂，血管进行修复再生、血
流减慢，癌细胞在此处的停留时间延长．易导致癌组
织在此生长。[句本文3例均为外伤导致骨折，经过x线
片检查确认无肿瘤转移，后长时间骨折不愈，尸检或
活检确诊肿瘤转移．且原发灶与转移的部位相距甚
远。案例1、2为肺癌转移至骨折部位的骨组织中生
长、繁殖，案例3为肝癌转移至损伤骨组织生长、繁
· 313 ·
殖，案例1、2除了肺癌细胞对骨组织有亲和性外．癌
细胞更易随血流到骨折的组织中，反过来骨折组织为
癌细胞生长、繁殖提供了良好的微环境。至于其发生
机理，经过多长时间才能转移，有待进一步研究。
参考文献
川1 张益鹄，陈晓瑞，刘艳，等．损伤与肿瘤(附14例报告)[j]．法医学杂
志，1997，13(1)：9
[2] 荣华，关英，杜江，等．损伤与肿瘤并存死亡19例分析[j]．法医学杂
志．1999，15(2)：101
[33 ] eisenbud e ，walter r．cancer at insulin injection site[j]．jama，
1975 233(9)：985
[4] 易旭夫，邓振华，廖志钢，等．皮肤慢性溃疡致瘢痕癌1例叨．法医学
杂志，20__，16(2)：__
[5 ] ficarra bj．trauma and neoplasms，medicolegal examination，evaluat—
icn and report[m]．3rd ed crc press inc，1987．66
[6 ] pack gt．the erlation of cancer to trauma[j]．compensation med，
篇6
关键词：法医学；死因分析；参与度划分
世界卫生组织对于死亡原因的定义与检定，主要采用传统的理念。在该理念中，所有导致死亡的损伤都是死亡原因，其中也包括因疾病或病情加重导致的死亡，几乎涵盖了与死亡相关的所有因素。为了方便理解，可将其分为中介死因、辅助死因、根本死因以及直接死因。然而，多年法医病理学的实践研究发现，就以这四类原因对死亡原因进行划分，并不足将导致死亡的全部因素呈现出来。因此，笔者结合国内外的相关资料与文献，对此前的四类死亡原因分类进行有效的补充。
一、在法医学领域造成死亡的原因及分析
1.死亡诱因。死亡诱因同其他导致死亡的因素有所不停，它并不是导致死亡的直接原因，它的存在也不会对人类的生命及身体健康造成严重的威胁。是死者在生前受到了强烈外界刺激或感情变化，从而引起的旧病复发或病情恶化，最终导致死亡的情况。例如：患有严重心脏病的病人，遭到无端的谩骂，情绪激动导致的死亡；患有脑动脉肿瘤的患者在出行的途中，被行人无意撞倒，导致动脉瘤破裂，从而引发脑出血所导致的死亡。从上述案例中，我们不难看出，死亡诱因的对人体造成的损伤程度并不大，应属轻微伤的范畴之内。而上文中提到的四大死因中，以辅助死因与中介死因对死者造成的损伤较小，但也在轻伤以上，而死者在生前感受到的痛苦却是持续性的，直至其死亡。从参与度的角度上来看，死亡诱因与辅助死因、中介死因存在着很大的差异。
2.联合死因。死者生前体内存在着两种或两种以上足以致命的疾病或损伤，最后无论哪一种导致其死亡，我们都管这种死因叫做联合死因。联合死因中的各种疾病或损伤在时间上来说属于巧合，各种伤病并不存在任何的内在联系，因此也曾被人称之为并列死因。例如：心脏刺创和脑干搓裂伤导致的死亡，是损伤与损伤联合的死因。脑干搓裂伤和胃溃疡破裂出血导致的死亡，是损伤与疾病联合的死因。
3.协同死因。协同死因产生的原理与药物之间的相互作用较为类似，死者生前体内存在两种或两种以上的疾病或损伤，但每一种都不足以导致其死亡，而是通过各种疾病和损伤相互作用，促使病情或伤情无限加重，最终死亡。在协同死因中，无法区分死者死亡的主要原因与次要原因，但是在死亡发生的过程中，这些疾病与损伤都起到了应有的作用。在判断协同死因的时候要注意其与联合死因的区别，协同死因的组合情况也可以分为损伤与损伤协同、损伤与疾病协同、疾病与疾病协同三个方面，但是协同死因中的损伤和疾病无法单独使人致命，而联合死因中的损伤和疾病无论哪一个都可以单独导致病人死亡，这也是区分二者的关键。
4.伴况。所谓的伴况，就是和死者的死因没有任何关系的损伤或疾病。例如：一位患有冠心病的残疾人与人发生激烈的争吵后，情绪十分激动，冠心病发作死亡。从这个案例中，我们可以发现，发生激烈的争吵后情绪激动是导致死者死亡的死亡诱因，而身体残疾对其死亡并没有造成直接的影响，这种情况就叫做伴况。
二、法医学中各类死因的参与度划分
对于各类死因参与度的划分，不仅对导致死者死亡的各类死因进行了准确的分析，并且为日后的法律赔偿提供了评定依据。因此，在法医学的研究发展的过程中，关于死因参与度划分的讨论从来没有断绝过。现行的死因参与度划分是基于我国的医学理论，对导致死者死亡的因素进行合理的量化评估，从而实现对各类死因参与度的划分。具体如下：
第一，根本死因。是指在导致死亡的最初、最原始的因素、也是造成死者死亡的决定性因素。因此，按照现行机制来划分的话，其参与度应该在百分之六十到百分之一百之间。
第二，直接死因。是指导致死亡的最终因素或行为，由于是最终行为，所以直接死因的产生必定会与其他因素进行合并，并将其参与度进行了分担，其参与度始终为零。因此，直接死因不会加入参与度的划分。
第三，中介原因。中介原因主要在死亡事件中主要起到承上启下的作用，因此其参与度应该不会超过百分之四十以上，一旦存在着两种以上的中介原因，可以根据具体的实际的情况，对其参与度进行分担。
第四，辅助死因。是指在死亡实践中并无相关因果关系，但却在死者死亡的过程中产生了间接作用的因素。根据有关规定，其参与度实不到百分之三十。
第五，死亡诱因。死亡诱因在死亡事件中发挥的作用较小，在死亡事件中起到诱发的作用。因此，其参与度的划分大概在百分之十到二十之间。
第六，联合死因。由于联合死因所涉及到的死亡因素每一种都可以导致死亡，主次关系也难以区分。因此，各种死亡因素的参与度应为百分之百。
第七，协同死因。由于协同死因中，各个死亡因素起到了相辅相成、缺一不可的作用。因此，其参与度进行平均划分。每种死亡因素的参与度均为百分之百與死亡因素种类的比值。含有两种死亡因素，那么每种死亡因素的参与度就是百分之五十。
第八，伴况。由于伴况并不直接影响死亡事件的发生，与死亡事件之间没有必要的关联，也不存在着任何的因果关系。因此，其参与度应该为零。
三、结论
本文通过对法医学中死亡原因的理论分析以及参与度划分规范的研究，使人们可以更好的理解各类因素之间的因果联系及其相互作用，明确其在伤亡发生机理中的量化作用及参与程度。同时，也可以作为司法部门在检定伤亡因果关系以及参与程度划分中的指导性规则，为司法机关的审判工作，提供了参考依据。这种依据基本医学理论和法医学基本原理，确定不同类型原因在个体伤亡机理中作用程度的量化性标准，就是所谓的“量化性医学”，在未来的发展过程中，前途不可限量。
参考文献：
[1]曾浩天，崔瑶，高云贵.法医学损伤与疾病关系浅析[J].中国保健营养，2015（25）.
篇7
关键词：公安；法医；损伤
Abstract： the perforation of the ear drum is a common fracture in the primary level forensic injury. Tympanic membrane perforation caused by direct trauma or inflammation， often accompanied by earache， hearing loss tinnitus， external auditory meatus bleeding and ear fullness. This paper hopes to play a certain role in the forensic identification of the perforation of the membrane.
Key words： public security； forensic； injury
1 前言
由于鼓膜为一椭圆形半透明状薄膜，决定了容易受到伤害；在基层常见伤害案件中，鼓膜容易造成穿孔，鼓膜穿孔鉴定在临床检验鉴定中占有较高比例。虽然鼓膜穿孔鉴定不难，但由于很多伤者重复受伤或出现造作伤，因此受伤的鼓膜穿孔鉴定必须通过细致全面检验，才能得到客观准确的鉴定结论。
2 鼓膜的特点
鼓膜又称耳膜，由上皮层、纤维层和黏膜层构成，位于中耳鼓室与外耳道交界处，构成鼓室的外侧壁，由其将外耳道和中耳腔进行分割，并阻挡保护外耳道的异物、细菌进入中耳室，在听觉传到过程中，鼓膜的结果能使传入的声波增益，补偿了声音传入时所产生的衰减。
3 鼓膜穿孔的法医学鉴定
伤害案件中，特别是徒手损伤时，鼓膜穿孔一般由间接外伤作用所致，如掌击耳部等暴力使外耳道内空气压力突然改变，形成冲入耳内的正压波，其压力超过鼓膜的弹性极限时便会使鼓膜破裂。当鼓膜破裂的同时，鼓膜由于张力收缩，从而使鼓膜形成以梭形或长裂隙状为主的穿孔。如果穿孔是非常规则的圆形或类圆形，则需引起注意。鼓膜穿孔后的即刻，在随之而来的高的负压波的作用下，使鼓膜穿孔边缘向外翻。如穿孔较大，在正常鼓膜不多见，而在有萎缩性瘢痕的鼓膜则很常见。这是因为在较小的压力作用下，就可导致其发生破裂穿孔。再生鼓膜只有上皮层而无肌层，因此在较小的压力即可导致穿孔。外伤性鼓膜穿孔在鼓膜紧张部前部发生高的原因与鼓膜的超微结构有关。因为鼓膜松驰部及紧张部的后上象限的弹力纤维的比例高于紧张部的其它几个象限，其抵御外界压力变化的能力相对较强，发生外伤性鼓膜穿孔的机会也就相对较低。
鉴定中发现被鉴定人头面部有外伤史，应第一时间用耳镜检查鼓膜，判断鼓膜损伤与否，并做好记录。如有损伤，则应对损伤的部位、形状作客观的描述。大多数受检者所表现的受伤情况与实际情相符，但基层法医鉴定人员仍需提醒伤者准确叙述被打的部位、方式。确定有外伤所致鼓膜穿孔者，大多为被人打后感到耳部不适，如耳鸣、耳闷、耳痛，且应在伤后即出现。但也有些伤者以上症状并不明显，而导致漏诊。由于鼓膜的血供并不充分，单纯鼓膜破裂后出血量小，一般仅在穿孔表面或其周围附有血迹，很少出现外耳道流血。伤后1-2天初检时见鼓膜裂伤而未见穿孔者，宜在其炎症减轻后复查，一般在伤后1周左右为宜。此时，由于检验与外伤时间相距不长，且也正是损伤炎症反应，如水肿，充血最剧烈之时，故穿孔较小的鼓膜往往不易鉴定。水肿、充血减轻后，原来看着像裂伤的损伤就可看见穿孔。
法医工作者为了保存证据或更加准确地诊断并检验结果，避免诊断的主观性和随意性，对有鼓膜穿孔者，可以借助于耳鼻喉内窥镜检查和照相技术以固定证据。有的外伤性鼓膜穿孔在发生外伤后未能及时接受检查，往往拖延很长时间，这为外伤性鼓膜穿孔的客观评价增加难度。鼓膜穿孔也有可能在鼓膜发生外伤性穿孔后继发感染而致其形态发生改变，失去外伤性穿孔的特有变化。在实际检案中，对外伤性鼓膜穿孔和慢性中耳炎鼓膜穿孔的对照比较，两者在鼓膜穿孔的形态，部位等几方面显示出显著差异，如及时进行耳内镜和录像检查，根据外伤性鼓膜穿孔的特有变化，不难作出鉴定别诊断。鉴定时需要结合乳突X线片或CT检查，观察乳突骨质变化等情况而进行综合判断。
参考文献：
[1]宋嗣荣，刘世沧.临床法医学[M].第二版.北京：人民卫生出版社，1999： 94-95.
[2]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：1101-1104.
[3]陈起凯.46例外伤后鼓膜穿孔的法医学鉴定[J].中国法医学杂志，2007，22（6）：413.
作者简介：
篇8
除4例活体医疗纠纷外，32例为死亡案例，死亡时间与死亡原因见表2。
2医疗纠纷情况
法医学鉴定的启动：医院和家属共同委托鉴定要求12例，法院8例，家属7例，卫生局3例，医疗事故鉴定委员会2例，律师事务所2例，街道办事处1例，公安局1例。涉及鉴定的项目：死因鉴定32例（其中鉴定中心尸体解剖29例，当地公安机关尸体解剖后病理组织会诊3例）；医疗过错鉴定10例（其中3例先死因鉴定，后又由法院委托进行医疗过错鉴定）；鉴定结论认为医方存在一定程度医疗过错5例，主要为术前准备不充分、治疗方案改变时未及时告知、手术区域处理不良、术后并发症处理不力、延误抢救时期等。
3讨论
3.1胆囊手术相关医疗纠纷的法医学特点胆囊结石及结石性胆囊炎是普外科常见病，自法国医生Langenbuch于1982年开创开腹胆囊切除术（opencholecystectomy，OC）、PhilipeMouret1987年引入腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）后［3］，随着术式不断改进，二者以其各自优势发展成为成熟、安全、有效的胆囊疾病治疗方式。但部分患者因合并严重并发症，如急性化脓性胆管炎、胆道梗阻、急性胰腺炎、中毒性休克等，即使手术治疗仍可能出现严重并发症导致死亡（OC死亡率19％，LC023％［2］）或反复多次手术而引发医疗纠纷。和临床研究文献比较［4－5］，由于纳入本次研究的案例专科性质明显，引发的医疗纠纷具以下法医学特点：（1）医疗纠纷主要发生在中老年群体，该群体易同时罹患其他系统疾病（如冠心病）；（2）术前、术中及术后3d内死亡者最容易诱发医疗纠纷，对围手术期病情的严密检测非常重要；（3）单纯性结石性胆囊炎诱发医疗纠纷的比率反而更高，需重视术前对病情及其它系统功能的评估；（4）大部分医疗纠纷发生在单次手术后，术后及时发现并发症非常重要；（5）手术并发症是引发医疗纠纷的主要原因；（6）二级医院医疗纠纷发生率高，未表现出与医院级别呈正相关、倒三角的关系［4］，医院的综合医疗水平直接影响着胆囊疾病的医疗质量及医疗纠纷发生率。
3.2胆囊手术相关医疗纠纷的法医学鉴定胆囊手术相关医疗纠纷的法医学鉴定主要包括两个方面：一是死因鉴定；二是医疗过失司法鉴定。
3.2.1明确死亡原因对解决医疗纠纷非常重要本组死亡案例均尸体解剖进行死因鉴定，由家属直接启动高达5938％，足见随着法制文明普及和法律素质提高，患方对死因鉴定高度认同，盖因死因鉴定对解决医疗纠纷非常重要，是进一步医方责任认定的基础和前提。死亡由其他系统疾病、麻醉或手术操作失误引起：此类案件多死亡快速，与手术关系密切，抢救成功率低。随着死因确定，部分案例医方有无医疗过错就已明确，如术后因同时使用两种批号造影剂行T管造影导致过敏性休克死亡、持续硬膜外麻醉却将麻醉剂误注入蛛网膜下腔死亡，医方存在医疗过错不容置疑，医患双方很快就赔偿达成协议，医疗纠纷得以顺利解决。但部分案例尚需进一步判断医方是否存在其它医疗过失，甚至可能启动医疗过失司法鉴定。死亡系胆囊手术并发症所致：因手术并发症产生损害后果是引发医疗纠纷的主要原因，本组资料手术并发症类型和其它研究结果类似［6］。但手术并发症的发生常是医方与患方二者因素共同影响而致［6］，除与胆囊疾病自身复杂程度、解剖异常、出血体质等有关外，术者手术经验、手术技能、责任感等不足也可能导致手术并发症发生，此类纠纷如不能协商解决，后续常涉及医疗过失司法鉴定。死因不明：因患方延误尸体解剖时机致尸体腐败，尸检仅能确认胆囊结石，无法确认死因，这种情况对解决医疗纠纷相当不利，由于直接证据灭失，仅能根据病历进行书证审查，推定医疗行为和死因的因果关系，医患双方常难以达成共识。另一方面，临床工作者更应充分认识到尸体解剖的重要性，尤其像胆囊手术、阑尾手术等普通手术引发的医疗纠纷，应尽可能规劝家属及早同意尸体解剖以明确死因，切忌涂改病历，特别是自身不存在违反医疗技术常规时。该鉴定中心曾受理过一起阑尾炎手术中死亡的案例，病历记载阑尾切除并附有病理检验报告，但第一次尸体解剖发现阑尾犹在，第二次尸体解剖明确死因为肾上腺嗜铬细胞瘤，由于医方病历有伪造行为，按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，推定医疗机构存在过错。
3.2.2分析判断医方诊治行为是否存在医疗过失医疗过失又称医疗过错，是指医疗方不履行或不能很好履行自己的法定或约定义务，从而给患者造成损害后果的作为和不作为［7］。本组10例医疗过错鉴定案例中，8例由法院委托，2例由律师事务所委托。但随着对鉴定程序合法性的认识提高，有学者主张医疗过错鉴定作为法庭处理医疗纠纷民事案件诉讼活动中的环节之一，只有法院才能启动医疗过失鉴定，以保证鉴定结论的公正性［8］。北京司法鉴定业协会对此进行了规范：“医疗过失司法鉴定案件特指人民法院委托鉴定的民事案件。侦查机关、当事人和律师事务所委托的案件，原则上不属于此类案件受理范围，但医患双方共同委托的除外［9］”。该规范对医患双方共同委托启动的鉴定也予以认同，值得业内借鉴，将有利于第三方调解机构对医疗纠纷的处理。医疗过失司法鉴定主要分析判断医方诊治行为是否存在医疗过失，和／或该医疗过失行为与损害后果有无因果关系，必要时应分析其参与程度。笔者着重阐述较易发生和引发争议的胆囊手术相关医疗过失鉴定。是否侵犯患者及家属的知情同意权：我国《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及医务人员应当将病人的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果。”尊重患者知情同意权、医生履行告知义务应贯穿整个医疗过程，但医疗实践中，术中出现诊疗变化后医方在履行告知义务时常存在不足。例如胆囊切除术后患者因进行性黄疸再次剖腹探查时发现胆管损伤、胆瘘，在并未告知患者家属术中发现、处理措施以及可能发生的并发症等情况、甚至无家属签署手术同意书的情况下医方行胆肠吻合术，后患者并发胆肠吻合口狭窄，由于存在未及时履行告知义务的情形，最后认定医方存在一定医疗过失。手术并发症发生及其后果的责任认定：手术并发症的发生与医疗行为是否存在过失常是鉴定难点和医患双方争议焦点。由于胆囊手术并发症的发生常是多因素的结果，其医疗责任认定一定要结合患者胆囊疾病特征、病情严重程度、自身生理和个体体质、医方是否做到术前预见及有效防范、术中是否存在人为操作失误、术后是否及时认知及正确处理并发症、是否规范履行告知义务等［7］来综合认定。如本组两例胆囊疾病均较轻，手术记录显示手术区无严重水肿、充血、粘连、胆瘘等影响手术视野及操作的改变，分别损伤胆管和门静脉侧枝和主干，这些并发症本可在术中通过仔细观察、娴熟而精炼的手术操作技能得以避免，故而认定医方存在一定医疗过失。另一例坏疽性胆囊炎患者，术中见胆囊周围部分大网膜粘连紧密，视野不清，分离胆囊时损伤胆总管，术中及时修补裂口并行T管引流术，术后并发胆管狭窄，但由于该患者本身胆囊炎症严重，术中分离胆囊过程中损伤胆管风险性大，医方在术前、术中、术后恪尽职责，仍可能无法避免手术并发症的发生，则不宜认定医方存在医疗过失。
篇9
【关键词】机械性窒息;勒死
在机械性窒息中，勒死的案件虽然没有缢死和扼死多见，但因其案件性质较复杂，必须引起高度重视。勒死是以绳索类物缠绕颈项部，在绳索交叉的两端，由自身的体重以外的其他力量，使绳索类物勒紧并压迫颈项部而导致窒息死亡。勒死的机制，包括压迫呼吸道、压迫颈部血管和压迫迷走神经以及颈动脉窦引起的反射性心跳停止三方面。勒死的法医学鉴定主要根据颈部勒颈形成的有生活反应的索沟，相应的皮下组织以及喉头软骨的损伤和出血，全身（尤其索沟以上的颈部及头面部）比较明显的窒息现象等。根据现场勘查分析、系统尸体检验，结合案情调查并同时排除其他致死原因等，勒死一般不难确定。
1 尸体检验
1．1 一般情况 死者头东脚西仰卧于地面上。上身；下身穿红色内裤，裆部织有白花，后部内卷至处；赤脚。尸长163 cm，发棕黄色，长25 cm不等，发根部呈黑色长4 cm。尸僵存在于全身各大关节，已开始缓解；尸斑分布于背部及胸部，背部指压不褪色，胸部指压稍褪色。
1．2 尸表检验 头皮未见明显外伤，颅骨未触及骨擦感。右耳廓外上缘有一1．3×0．5 cm擦挫伤，耳廓可见血迹。颜面部淤血肿胀伴散在出血点，双眼闭合，角膜中度混浊，双瞳孔等大，直径0．5 cm，睑结膜点片状出血。口鼻腔少量血性液体，舌尖抵于两齿间，口唇及唇黏膜未见损伤。颈前有自甲状软骨下缘水平向两侧延伸的索沟，颈左侧至颈椎脊突左侧3 cm处中断，其中左乳突正下方处索沟方向可见改变，并有皮下出血；颈右侧至颈椎脊突右侧6 cm处中断，索沟总长26 cm，最宽处0．8 cm，深约0．2 cm，索沟处表皮剥脱，呈皮革样化。索沟内可见白色绒毛状物。左肩峰前有直径0．2 cm色素痣。左肩胛处有9．6×0．7 cm表皮擦伤，无生活反应，左肩胛内侧有1．5×0．6 cm小片状表皮擦伤，右肩胛内侧有3．0×2．4 cm条状表皮擦伤，右肩胛下有5．5×0．3 cm条状表皮擦伤，方向自左下向右上。左腕背侧腕纹上3 cm处有两处等大直径为0．7×0．8 cm的陈旧疤痕。双手十指紫绀明显。胸腹部未见损伤，未见损伤，处女膜5点处陈旧破裂达基底部。余未见异常。
1．3 解剖检验 冠状切开头皮，见左颞顶部有13．5×10．0 cm头皮下出血；右颞部有6．3×5．5 cm头皮下出血，对应部位颞肌有6．0×5．5 cm出血。分离头皮，未见颅骨骨折。打开颅骨见大脑左颞顶部有14．0×11．0 cm蛛网膜下腔出血，左颞叶有4．0×3．0 cm脑组织挫碎。沿前正中线由颏下至耻骨联合上方绕脐左侧依次切开皮肤、皮下组织，暴露颈部肌肉及骨性胸廓。颈部肌肉未见出血，咽后壁可见点状出血，舌骨未见骨折。胸肋骨未见骨折，心肺表面均有点状出血。胃内容已排空，仅存少量粘液。盆腔内有少量淡黄色液体，子宫大小正常，宫颈口呈圆形。
2 毒化检验未检出毒物
3 死亡原因
系被人用绳索类物体勒压颈部致机械性窒息死亡勒死的死亡方式可分为他勒、自勒和意外勒死三种。其中以他勒最多见，勒死尸体，除有一般的窒息征象外，最主要的特征是在颈项部有勒沟。
本案中根据:第一，尸体检验，死者头皮未见损伤，头皮下有片状出血，颅骨未见骨折，蛛网膜下出血及脑挫伤,分析系受钝性暴力作用所致，徒手打击、磕碰可以形成。第二，死者颈部索沟明显，除肩背部少许表皮擦伤外，体表余未见机械性损伤；颜面部淤血伴散在出血点，眼结膜点片状出血及口唇、指甲紫绀，解剖见脑无致命性损伤，心脏未见病理改变，心肺表面点片状出血。胃内容作毒化检验阴性。
综合以上检验情况分析，死者机械性窒息征象明显，认为系被人用绳索类物体勒压颈部致机械性窒息死亡。
4 成伤机制
第一，根据尸检情况，若死者在清醒状态下被勒颈，正常情况下由于挣扎反抗在索沟周围应当有擦伤或抵抗伤，而尸检见索沟表皮剥脱不明显，上下缘无擦伤，周围无抵抗伤，由此说明死者在昏迷状态下被勒颈可能性大。左颞顶部头皮下片状出血，大脑左颞顶部蛛网膜下腔出血且有挫伤，而颅骨未见骨折，死者头部左侧磕碰硬物可以形成，向后倒地碰撞地面也可以形成，并且程度足以导致昏迷，以此分析死者可能为向后倒地头部磕碰地面致昏迷后被勒颈致窒息死亡。第二，根据索沟情况，索沟呈水平方向由颈前向两侧延伸且项部有提空，结合以上分析，分析嫌疑人在死者昏迷后骑跨在死者身上实施勒颈，结合颈部左侧索沟有分叉现象，分析死者当时姿势可能为身体左侧触地侧躺在地。第三，根据尸斑情况，胸背部均有尸斑分布，说明死者死后为仰卧位，并且是在保持这种姿势6 h以上才移尸的。再结合死者背部两肩胛处均有表皮擦伤，并有一定方向性，分析死者被勒死后有呈仰卧位被拖住头部拖拉的过程。又由于尸僵的发生，超过12 h后尸体不易被放入旅行箱内，说明死者死后12 h内被放入旅行箱内 。
综合分析嫌疑人在死者昏迷后骑跨在其身上将其用绳索类物体勒死，然后呈仰卧位拖拉到一个隐蔽地方藏尸6~12 h。
5 结论
死者系被人打击头部致昏迷后用绳索类物体勒压颈部致机械性窒息死亡
篇10
【中图分类号】d919．4
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20__)00—0298—03
单纯性的肺叶裂伤如果救治及时，其预后均比较
理想，一般不会危及生命。本例受伤后即在某县级人
民医院住院治疗，但最终于伤后13天死亡。现将该案
例报告如下。
案 例
20__年l1月29日晚8时许，张某(男，21岁)在
某歌厅被人刺伤全身多处，其中左肩胛下角处的刺伤
进入胸腔，刺破左肺下叶形成两条3cm左右的裂创。
人院后即行剖胸探查、肺裂伤修补及清创缝合术。术
后第2天出现肺不张症状，第3天出现肺部感染症
状，采取多种措施抗感染及促进肺复张，效果均不理
想。术后第8天x线检查发现。左下肺创伤性湿肺，左
侧液气胸包裹形成。突发应激性溃疡出血．经抢救后
有所好转，但术后第11天、第l2天反复多次出现应
激性溃疡大出血，终因抢救无效于12月12日死亡。
死亡3小时后尸检。尸检见：面色、口唇、睑球结
膜均苍白，四肢、躯干等处损伤创口愈合好。胸前及腋
胸部可见手术遗留创口及闭式引流孔。口、鼻腔及肛
[作者简介]代阳(1973一)，男，汉族，重庆丰都人，大专，主检法医师，主要从事法医临床、病理类检验鉴定工作。
tel：+86—23-70686260；e-,nail-．fdxj7304@163．corn
法律与医学杂志20__年第l3卷(第4期)
门均有淡红色液体溢出。行颈胸腹联合纵形解剖打开
胸腹腔，见左侧胸腔有淡红色渗出液体约700 ml，右
肺轻度水肿，左肺明显萎缩实变，触之质硬，且与后胸
壁粘连，左肺下叶背外侧分别见1．5 em、3 em创口，愈
合好．创周见大量凝血块，气管、支气管内均少量血性
液体。腹腔内见大量淡黄色渗出液体，约1 000 ml，各
脏器形态、位置正常，呈贫血性改变。胃内见约300 ml
鲜血及200 g凝血块，肠管呈深蓝色改变，剪开后见肠
管内有鲜血约1 000 m1．胃粘膜、空肠、回肠及结肠、直
肠粘膜均见大量散在的团、片状浅表溃疡，面积2 em
x 2 cm、5 cm×5 em不等．末浸及肌层，无坏死灶。
提取死者胃组织、空肠、直肠段作法医病理学检
验．胃粘膜上皮呈明显粘液性水肿，粘膜上皮浅表部
分坏死、脱落．有的粘膜上皮表层部分缺失。粘膜下层
组织水肿，结构疏松，血管空虚，粘膜层及粘膜下层及
肌层未见纤维组织增生。大小肠粘膜上皮明显呈粘液
性水肿．部分表层粘膜上皮坏死、脱落，有的可见粘膜
上皮表层局灶性}h血。粘膜下层水肿，结构疏松，粘膜
下层血管空虚。未见纤维组织增生及炎性细胞浸润。
讨论
本例死者系因肺损伤、开胸术后肺不张并发应激
性溃疡大出血致失血性休克死亡无疑。但从法医学鉴
定的角度来看。本例需要解决的问题远非仅限于此
肺属于人体的对称性器官。左右肺之间、健康的
肺叶之间均具有较强的代偿功能。单纯的肺叶裂伤尚
不够重伤标准，然而合并血气胸伴呼吸困难或者诸如
肺脓肿、肺不张等严重的并发(合并)症时就会危及伤
者生命。本例外伤属条件性致命伤，l1l此种情况下。医
源性损伤是否参与死因，其参与程度大小是法医鉴定
中一个无法回避的问题
通常医疗纠纷发生后，先提交专家鉴定组或者经
医患双方共同协商聘请有资质的社会鉴定机构进行
检验鉴定。本例伤者在刑事案件立案侦查期间死亡。
其处理方式不同于普通的医疗纠纷。要求法医在第一
时间介入，对整个医疗过程、医疗行为给出一个客观
正确的评价，明确死因，分清责任。
本例死者发生肺不张嘲的原因有三：一是肺裂伤
出血致左侧胸腔大量血气胸压缩肺组织；二是血液倒
吸进入其他的肺泡、细支气管发生阻塞性肺不张，使
肺不张范围扩大；第三，开胸手术时对肺组织的挤压
等因素。前两者与损伤加害行为直接相关，没有争议，
第三点所涉及的医源性损伤问题，比较麻烦。
综观本例，伤者具备行开胸手术的指征，且不行
开胸手术修补肺裂创、止血会有更严重的后果(如死
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亡)发生．手术过程不存在过错，治疗措施得当，并发
症的发生与否无法人为控制避免，故此类医源性介入
损伤．系出于治疗的目的而必须为之，可以看做是加
害行为的间接延续，有别于医疗行为中的故意、过失
或意外等形成的损伤，在进行死因判定时不考虑其参
与度。
倘若审查发现医疗过程存在明显过错，如延误治
疗时间．治疗措施失当，手术存在问题而加重伤情，甚
至使伤者出现与损伤无关或完全可避免的并发症，最
终导致死亡的情况，则法医须慎下结论。由于此时已
经涉及新的法律问题，如是否构成医疗事故，构成几
级医疗事故，医生是否负刑事责任等复杂问题。建议
待医疗事故专家鉴定组的结论做出后再综合分析判
断．确定具体的死亡原因以及医疗因素在本次死因中
的参与度，以免带来不必要的麻烦。
医疗行为对损伤程度或死因的参与度与外伤的
参与度成反比。前者参与度越大．后者的参与度就越
小，反之亦然。是否可据此规律参照医疗事故的不同
等级大体上划定一个相对合理的参与度参考值范围，
作为损伤程度评定或死因分析时参与度的参考，有待
研究。
创伤性湿肺多见于交通事故、高坠、挤压或爆震
等容易造成肺组织大面积挫伤或撕裂伤的严重胸部
闭合性损伤。开放性刺创发生创伤性湿肺的情况并不
多见。本例并发创伤性湿肺的原因可能系肺部的两刺
创均较深，对肺组织的破坏较重、肺不张后复张差的
缘故。同时创伤性湿肺的发生反过来又会加重肺不
张，两者互为因果，这也是此伤者长时间进行肺复张
治疗效果差的原因。
通常肺损伤比较严重的后果通常是并发ards
(呼吸窘迫综合征)，死亡原因多系呼吸衰竭死亡，这
样的并发症引起的死亡，患者亲属相对容易接受些。
但肺损伤后发生应急性溃疡尤其是反复发作的应急
性溃疡死亡的情况，不具备医学常识的死者亲属常常
难以接受并容易导致医患纠纷的产生。
事实上，应激性溃疡本身好发于严重创伤、大面
积烧伤、慢性肺功能衰竭、多器官衰竭等危重病症或
损伤，几乎覆盖全系统、多脏器的损伤及病变，而且一
旦发生，死亡率高达50％。[31它的典型病变是表浅的出
血性粘膜糜烂和溃疡，扩展深度不超 过粘膜肌层，尸
检所见为胃肠粘膜上皮浅表层的片状或块状脱落．脱
落面苍白水肿；本例即属于此种情况。而原发性溃疡
病变多侵及肌层，伴有明显的出血坏死灶，应注意区
分并做好解释_f=作。
· 300 ·
总之，法医只有全面掌握并仔细分析损伤(病)发
生、发展过程，才能理清因果，分清主次。既不可贪大
求全，画虎不成反类犬；也不可对存在的问题视而不
见，使本该明确的检验结论模棱两可。只有保证鉴定
结论的科学准确，才能沉着应对来自公诉、审判机关
· 法医学理论与实践·
法律与医学杂志20__年第l3卷(第4期)
以及医患双方的质询。
参考文献
【l】祝家镇．法医病理学【mj．北京：人民卫生出版社，1991．181—182
【2] 武忠弼．病理学【m】．北京：人民卫生出版社，1996．250—251
