分级护理制度范文
时间：2023-03-23 13:44:10
导语：如何才能写好一篇分级护理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
分级护理是指医护人员根据患者病情的不同和自理能力的高低，按照护理程序和内容的不同制定细致的护理分级[1]，分级护理制度可以将护理更加细致更具针对性，是保证护理质量和医疗安全的重要因素，同时对于提高患者满意度、减少医疗纠纷有着重要的意义[2]。本研究通过探讨分级护理质量和常规护理的临床疗效，旨在为临床提高护理质量，增加患者满意度和生活质量提供理论依据，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2013年1月-2014年1月在我院接受住院治疗并护理的患者68例，平均分成研究组和对照组两组，每组34例患者，其中男性患者31例，女性患者37例，年龄为41-76岁，平均年龄为56.37岁，所有患者住院时间大于7天，平均住院时间为13.64天，两组患者在性别、年龄、病程、病情等一般资料上无显著差异。
1.2方法
对照组给予患者常规护理方式，研究组在常规护理基础上给予细化的分级护理制度，根据患者病情将护士的工作分为四个等级，等级不同护理的重点不同，重症患者：病情危重的患者，细化分级护理内容包括要一对一进行专业护理，护士应密切监测患者生命体征、瞳孔变化、神志状态，要时刻准备好急救的药品和器材，记录患者液体的输入输出量[3]；一级患者：是患者脏器衰竭、昏迷的患者，细化分级护理时护士应一对一负责，间隔半小时对患者生命体征进行记录，同时因为一级患者需要长期卧床，护理人员应该定期对患者翻身、肌肉按摩、洗头、擦浴等，同时要每天进行口腔清洁护理，要严格记录患者使用药物的疗效、不良反应、静脉输液量，导尿管、鼻饲管、吸氧管的畅通情况和清洁消毒情况并注意及时更换，要将患者病情的知识和注意事项告知患者和家属，使家属能更加配合护理；二级患者：该等级患者已经平安度过危险期，病情相对比较稳定，患者大多生活自理能力低，因此在细化分级护理时可以每隔2h监测记录一次患者生命体征，可以根据患者恢复情况适当帮助和指导患者进行适当的床上恢复运动，但不可急于求成，口腔及翻身护理可以适当减少次数[4]；三级患者：该级患者病情相对较轻，疾病基本得到有效治疗，身体恢复情况较为良好，护理分级的工作中护理人员重点指导患者适当的运动、机体功能锻炼、保证患者充足的营养供应和全面的健康教育，使患者全面掌握疾病的相关知识，出院和可以合理安排生活，避免刺激因素导致病情反复[5]。
分级护理在针对不同病情等级采取不同护理方式时，还对所有护理人员进行责任教育，使护理保持高度的责任感，对患者进行细致的护理，同时研究组对患者进行饮食护理、心理护理、健康教育等全面的基础护理。
观察指标：在实施不同护理方式后，统计两组患者基础护理质量、医嘱执行完整率、护理计划实施合格率及患者满意程度。
数据统计：所有数据通过SPSS 16.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验行组间比较，P
2结果
研究组患者基础护理高质量率为88.24%、医嘱执行完成率为94.12%、护理计划实施合格率为91.18%，患者满意度为97.06%，均显著高于对照组，且P
3讨论
随着人们对护理水平的要求逐渐提高，医院也在不断提高护理质量，目前分级护理制度是提高护理工作、保证护理工作顺利进行的有效保障，分级护理制度根据患者病情程度不同，从强化护理责任制度开始，对患者基础的细微照顾并结合相应的健康教育和饮食护理，同时本着以病人为基础对患者进行心理护理，能显著提高护理效率[6]。本研究通过对比传统的护理方式和分级护理制度在护理中的效果，将患者病情不同分为不同等级进行分级护理，研究结果表明，研究组患者基础护理质量、医嘱执行完整率、护理计划实施合格率及患者满意程度都显著高于对照组，有效降低了医院的投诉率，使患者掌握了疾病的相关知识，提高患者的生活质量有效降低了疾病的复发，因此分级护理制度在护理管理中有着重要的临床应用价值，可以在临床广泛使用。
【参考文献】
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篇2
【论文摘要】目前我国分级护理制度内容相对陈旧,已不适应临床护理的发展,在实践中存在诸多问题:如医、护认知上存在差异;部分内容在临床执行困难;易引发医疗收费的困惑、护理纠纷、医疗诉讼问题等。建议进一步完善现行的分级制度,或借鉴其他国家的分级护理方法,形成适合我国国情的护理分级制度。
分级护理是护理工作一项重要的管理制度,是确定临床护理人员编制、合理安排护理人力资源的重要依据[1],也是确定护理服务收费的标准[2],分级护理制度明确各级护理级别的病情依据与临床护理要求。它能反映护理工作量的多少、患者病情的轻重缓急及护理要求,对临床护理以及管理工作起着规范性与指导性作用[3]。我国的分级护理始于1956年,由张开秀、黎秀芳[4]所倡导,一直沿用至今。随着护理工作范围的扩大,现代护理理论不断地注入到护理实践中去,分级护理制度的内容显得相对陈旧,在临床护理实践中存在诸多问题,不同程度地影响护理工作质量,制约了护理学科的发展。因此,我国现行的分级护理制度需要改进与完善。
1国内分级护理制度的现状
1.1分级护理的质量标准
特级护理:安排专人24h护理,严密观察病情及生命体征变化。制订护理计划,严格各项诊疗及护理措施,及时准确逐项填写特级护理记录。备好急救所需药品和用物,做好基础护理,严防并发症发生,确保患者安全。一级护理:15～30min巡视患者1次,观察病情及生命体征变化。制订护理计划,严格执行各项诊疗护理措施,及时准确填写特别护理记录。做好各项基础护理,严防并发症,满足患者身心需要。二级护理:每隔1-2h巡视患者1次,观察病情。按护理常规护理。给予必要的生活及心理协助,满足患者身心需要。三级护理:每天巡视患者2次,观察病情。按护理常规护理,给予卫生保健指导,督促患者遵守院规,满足患者身心需要[5]。
1.2我国现行分级护理制度存在的问题
1.2.1医、护在分级护理制度认知上存在差异
医生以医嘱形式下达护理级别。护士根据护理等级为患者提供不同的护理服务,但当护理级别与该患者护理需求有差异时,护士也只能机械地去执行医嘱。王淑琴等[6]报道:某军队医院住院医师对分级护理内容中规定的临床护理要求,完全了解者仅为12.7%,部分了解者为86.51%,不了解者为1.59%。部分医生对护理级别的内容及要求不够清楚,仅从疾病的诊断及治疗的角度出发,产生了医嘱护理级别与患者病情所需的护理级别不一致的问题。研究[6-8]报道,医嘱护理分级与Barthel指数分级[9]及标准护理分级[10]均存在显著性差异(P<0.001),而Barthel指数分级与标准护理分级比较,无显著差异(P>0.05)。由此可见,医嘱分级与患者的实际需求存在差距,分级护理等级存在差异性,这是评估者对分级护理制度内容认知不同所致。
1.2.2分级护理制度部分内容在临床执行困难
分级护理制度有些内容过于细化,有的过于笼统模糊,执行有一定困难。例如一级护理每15-30min巡视患者1次,部分一级护理患者不需要每30min巡视1次,而危重、病情不稳定的患者又需随时巡视。又如一级护理中规定认真细致做好各项基础护理工作,实际工作中有些一级护理的患者无需提供饮食、排泄、卫生等方面的护理,但如果不做就违背了工作制度。上述问题在临床一线工作者中普遍存在。
1.2.3医疗收费的尴尬问题
分级护理制度在收费问题上也面临尴尬境地。有的患者根据一级护理的标准,质疑护士并未做到一级护理中规定的一切而拒绝交费。有时家属提出患者根本不需要进行一级护理,因而不应按此标准收费。这与医生理解的一级护理的标准和书面规定有一定的距离有关。此外,目前的分级护理收费标准与护理劳动价值不匹配。周荣慧、刘坤等[11]研究显示:一级护理患者每日劳动力成本为120.78-210.26元,每日材料消耗成本为36.49元。目前各省市物价局规定一级护理每日收费在6-10元左右[12-13],这与实际成本测算数据有很大差距,连最基本的消耗品支出(36.49元)都难以保证。
1.2.4护理纠纷、医疗诉讼问题
当发生医疗护理纠纷时,患方可能根据分级护理制度的书面资料,质疑护士提供的服务没有达到标准。例如,1例高血压患者,需每30min测1次血压,但并不需要每30min测量呼吸、体温。如果医嘱为一级护理,而护士没有按照一级护理的要求每30min测量呼吸、体温等并记录,那么在纠纷或法律诉讼中
医疗机构和护理人员将极为被动;而要求护士在平时工作中严格按照分级护理制度去做并不现实。李文清等[14]研究显示:某医院心内科改进分级护理制度,针对分级护理制度出现的问题采取了相应的对策及措施,患者及家属质疑护理级别收费的次数明显减少,2003-2004年每年发生10-15例次,2005年全年仅有1例次。
2国外分级护理现状
杨洁[4]报道:日本分级护理是根据患者病情轻重的程度分A、B、C3度,同时根据患者的生活自由度分1-4级。这两个方面组合为12个类别,分别为:A1-A4,B1-B4,C1-C4。具体划分标准为如下:A度:必须密切观察病情变化,进行心电监护,随时观察生命体征;B度:1-2h观察1次;C度:不需要经常观察。1级:禁止自己活动或自己不能活动,基本生活完全需要帮助;2级:允许床上活动,基本生活给予必要的帮助;3级:自己能室内行走,室外的基本生活需要帮助,如相关检查需护理人员陪送;4级:自己基本能照顾好自己的生活行动。例如,护士评估一名骨折卧床、病情稳定的患者,可能为其下达C1级别的护理,表示此患者需卧床,自己不能活动,生活护理要求很高,但不需要经常观察。Weitl,Josef[15]报道,德国的分级护理视病情观察和生活护理为患者需求的两个不同方面,因此,将两者分而述之。根据患者的日常生活照护能力(A-bilityofDailyLife,ADL)分为A1-A3共3级。A1:患者只需要健康指导与教育,自己具有完全补偿能力。A2:患者只有部分补偿能力,需要部分照护者,如年龄偏大易跌倒的患者。A3:患者自己没有补偿能力,完全需要照护者,如大小便失禁的患者。根据患者对病情观察、生命体征监测以及导管护理等方面的需求分为S1-S3共3级,类似于日本的A、B、C3度。日本、德国的分级护理均从病情观察和生活护理两方面着手,体现护理工作的两个不同方面,明确、具体地将两个方面工作落实到位,全面满足患者的需求。英国没有将护理明确分级,医生根据患者病情定为病危、病重或一般,护士非常细致地落实好护理评估、护理措施、健康教育,真正满足患者各方面需求[16]。欧洲和亚洲发达国家的分级护理制度及不实行分级护理值得我们思考与借鉴。
3建议
分级护理制度在特定的历史时期出现,并在相当长的时间内对护理质量管理发挥了重要的作用,其价值不容否认和低估。但是,任何一种制度都有其历史的局限性,随着社会的进步需不断地改进和完善,或被新的制度所替代。当今,针对我国目前的分级护理制度在临床实践中存在的诸多亟待解决的问题,建议采取以下措施进一步改进与完善,并制定适合我国国情、适宜临床护理实践的护理分级制度。
3.1改进我国现行的分级护理制度
保留现有的分级护理制度,由资深护士再将每一等级分A、B、C共3个子级别。即:1A,1B,1C;2A,2B,2C;3A,3B,3C。在医嘱定为一级护理的患者中,将需要注重密切观察病情的患者分入1A类,将注重提供生活照顾的患者分入1B类,既要密切观察病情、又要提供生活照顾的患者分入1C类。同样可将特级护理、二级护理、三级护理各分为3个子级别。[3.2参照和借鉴已有的其他分级护理制度
香港的护理级别分为四级[12],Ⅰ级护理要求最低,Ⅳ级护理要求最高,护理级别由护士确定,护理标准比较客观、详尽,涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情观察等方面的内容,原则性和操作性均较强,有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷。
日本和德国的分级护理制度,病情观察级别和护理级别分别开具。由医生根据患者病情轻、重、缓、急确定病情观察级别,对护士提出要求,规定如何巡视病房、监测生命体征、护理记录频率及导管护理等。由资深护理人员根据患者的ADL分级,结合病情、心理等综合因素确定护理级别,规定护理内容,使护理更有针对性,同时体现护理工作的主动性。采用Barthel[17]指数分级法评估患者日常生活能力,此评估法是美国康复医疗机构常用的评估方法,在我国也广泛应用,评定简单,可信度及灵敏度高,主要用于治疗前后患者独立生活功能的变化,体现护理需要的程度。分为差、中、良3等级。差:Barthel指数计分≤40分者,生活上依赖较明显或完全依赖;中等:Barthel指数计分41-60分者,生活上部分依赖;良:Barthel指数计分>60分者,仅在医护人员指导下生活能够自理。邵爱仙[18]等研究表明,根据ADL,采用Barthel指数分级标准,结论得出不同等级患者的护理时间呈递进关系,计算护理工作量有很好的代表性和可行性,具有正确、客观、方便等优点。因此,根据Barthel指数分级标准制定护理级别、确定
生活护理,具有可行性和可操作性。还可以应用奥瑞姆自理模式(oremself-caremodel),根据Barthel指数分级法评估得分,制定完全补偿、部分补偿和支持教育系统的标准护理计划。
3.3改进护理收费
综合病情观察级别和生活护理分级进行收费。以不同等级护理服务工作量为依据,即按实际服务项目及内容收费,综合病情观察级别和护理分级调整收费标准,合理收费,减少不必要的医患、护患纠纷,公平保证患者、医院、护士的利益。
参考文献
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篇3
论文摘要:分级护理制度在相当长的时间内为护理人员实施标准护理提供了一个很好的指南,但分级护理实施中存在的隐患也不容忽视。在目前医疗环境下,应依法施护,完善危重护理记录单,并将整体护理理念融入分级护理制度,使分级护理记录能满足举证倒置的要求。
卫生部在1982年制定的《医院工作制度》中明确规定,分级护理是一项基本的护理工作制度,患者入院后,应根据病情决定护理分级。该制度为护理人员实施标准护理提供了一个很好的指南,也使分级护理制度成为我国护理环节质量控制的内容之一。但护理级别的正确性一直受到护理人员的质疑,在举证责任倒置的今天,分级护理执行中存在着不少隐患。本文旨在分析分级护理执行中存在的隐患并提出对策,希望与护理同行探讨。
1隐患问题分析
1.1护理级别与病情不符实施分级护理的目的是为了突出重点,有的放矢地进行护理,有利于提高护理质量。但由于医生较少了解分级护理的内容,对其指征掌握不清,常根据患者病情潜在的危险性决定护理的级别,与以患者为中心、以满足患者的需求为目标的现代护理模式不相适应。如:对有些病情相对稳定而自理能力较差的偏瘫患者往往开具二级护理,导致护理级别与患者的实际需求相差较大。另外,年轻医生认为把患者病情说重一些,护理级别医嘱下得高一些,护士能更重视一些,或者从经济利益的角度将护理级别提高;而一些高年资医生“艺高胆大”,为了自己少记病程录,往往将护理级别降低,如昏迷患者(已气管切开)、晚期肿瘤(终末期)患者等给予二级护理。如果按护理级别落实护理措施,势必造成巡视不到位、观察不及时,延误患者的抢救,或者导致护理并发症的发生。
1.2未及时更改护理级别理论上,医生应根据患者的病情变化调整护理级别;但临床实际中,医生却往往不能及时、合理地进行调整,尤其是节假日、夜间,由于值班医生不是经管医生,只处理当时的变化而不调整护理级别。如:妇产科医生往往将妊娠分娩视为一个正常生理过程,顺产的产妇予以二级护理;但分娩会受到许多因素影响,在产妇宫缩乏力予以静脉滴注催产素时应调整护理级别。又如:夜间,患者频发室性早搏时,值班医生予以利多卡因100mg静脉推注而未调整护理级别。如果按原来的护理级别巡视而未及时发现病情变化,患方往往会指责医生、护士对患者病情未引起重视,缺乏预见性。
1.3分级护理中部分操作项目不明确
1.3.1每次巡视是否都必须观察生命体征一级护理规定:严密观察病情变化,每30min巡视1次。但是否每次巡视都必须要观察生命体征?每30min测量1次生命体征对于植物状态的患者、晚期肿瘤(恶病质)患者有无必要?反之,如果在巡视患者时只询问患者的主诉,由于患者所能感受到的大多是疾病比较明显的刺激因素,都带有明显的主观因素,同时也受患者表达能力的限制;况且部分一级护理的患者处于昏迷状态,无法获得患者主诉。事实上,护士应动态、系统地观察患者的病情变化,在于发现患者的潜在变化,不受患者自我感受的局限。此外,在目前护士严重缺编的情况下,尤其是夜班每30min巡视、测量1次生命体征并不现实,也严重影响患者的休息。但在医疗纠纷中,若缺少相关记录,往往会受到患方的指责:“严密观察病情变化,连生命体征都没有观察,你观察些什么?”
1.3.2每次巡视是否都应有记录如果护士巡视后无记录,那么在医疗纠纷或诉讼中,如何证明已经按分级护理的标准巡视患者?如果护士在平时工作中每次巡视都有记录,就目前护士与床位比例较低的情况下,护士难以完成如此大的记录工作,尤其是夜班护士。目前,临床上仍延续以往的习惯,有心电监护的患者在危重护理记录单上每小时记录1次呼吸、血压、心率、意识等;无心电监护的患者,根据医嘱测血压并记录,但对于病情观察、采取的护理措施及护理效果评价在危重护理记录中少记、漏记或未记录的现象较普遍;下班前在一般护理记录单上书写交班内容,由于重复记录,很容易出现失误而造成自相矛盾。一旦发生医疗纠纷,不能满足举证的需要。因此,如何完善护理记录,使护理记录在医疗事故鉴定及医疗诉讼中发挥应有的作用——证明护理活动的科学、合理、正确,一直困惑着临床护理工作者。
2对策
2.1加强医务人员教育尽管刘贵真等[1]、霍丽杰[2]认为,由护士确定护理级别更符合其专业要求,是护理学科发展的一种趋势。但在目前医疗环境下,在医事法律、法规、部门规章没有明确规定由护士确定护理级别的情况下,更应该强调依法行医,依法施护。首先,加强医务人员教育,将分级护理制度的相关内容在《质管专辑》、医院《质量管理专辑》上刊出,将其作为低年资医师规范化培训的内容之一,提高对分级护理等级判断的准确性;加强医护人员的沟通,使护理级别更能符合病情及患者对护理的需求;在归档病历、现病历的检查中,将护理级别与病情的相符作为考核医嘱正确性的指标。
2.2完善危重护理记录内容护理记录分为一般护理记录和危重患者护理记录。一般护理记录是护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的记录;危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。因此,在危重护理记录单以外再书写一般护理记录已无必要,既可以使护理人员从繁琐的重复记录中解脱出来,又可以减少重复记录的失误。同时,完善危重护理的记录内容,增加翻身、口腔护理、专科观察、护理措施及效果等内容,强调按护理等级巡视患者,并规定各种患者记录时间的最低频次,以便发生医疗纠纷时能满足举证要求。
2.3将整体护理理念融入分级护理中刘义兰[3]认为随着整体护理理念的引入,护理分级制度已经相对落后而不能满足患者的需求,因而应退出历史的舞台。但分级护理与整体护理并不矛盾或对立,张绍兰[4]认为“护理记录”与整体护理病历内容一致,不管书写整体护理病历还是“护理记录”,都必须在现代护理观指导下完成。护理人员应充分理解整体护理的精髓,在分级护理中融入整体护理的理念,用科学的护理方法对患者实施全面、整体的护理,满足患者身心两方面的需求,体现以“病人为中心”的服务意识。
2.4提高护理人员的整体素质护理人员应适应新形势下对医疗护理的要求,不断充实和提高自己的专业水平,提高观察和判断能力,善于从患者的主诉和体征中捕捉到病情发展的趋势,及时发现隐匿的危险信号,明确疾病的观察重点。应对护理人员进行规范化培训,使护理记录满足客观性、真实性、正确性、及时性的要求,适时记录疾病转归征性的指标和心理活动,为患者提供科学、合理、正确的护理。
2.5重视护理记录书写的法律属性护理管理者应严格质控管理,层层把关,重视环节质量的检查,并将检点放在护士能否及时、准确地观察病情,护理措施是否科学、合理、正确、具有针对性,护理效果评价是否客观等质量内涵上。可以以个案形式,分析护理记录中存在的缺陷和潜在的法律问题,教育护士从法律角度审视护理记录的重要性,减少纠纷隐患。
[参考文献]
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[2]霍丽杰.分级护理执行过程中存在的问题及对策[J].护理杂志,2003,20(1):77-78.
篇4
关键词：急诊分诊 安全管理模式 护理质量 满意度 探究分析
急诊分诊是医院急诊环节中的前沿阵地，因此较之于门诊部，往往需要面对更多的突发事件，比如各类创伤、意外事故、公共卫生事件等，而且接待的患者流量更大，护理人员受到的工作压力和心理压力则更重[1]。而为了降低急诊分诊护理的风险率，实施切实有效的安全管理，就可以很好的降低护理风险，在提高护理质量的同时，优化急诊护理的服务水平。本组探究通过比较实施分诊安全管理前后我院急诊护理的综合效果，以对安全管理模式做出有效评价[2]。回顾相关资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院急诊分诊护理人员24名进行临床探究，均为女性，年龄23-44岁，调查其学历水平，中专8名，大专6名，本科及以上10名，其中护士12名，护师6名，主管护师5名，副主任护师1名。开展探究的时间段为2010年8月至2012年7月，在此期间，排除收治患者人数、临床资料等因素的影响，所取得的前后两段护理质量与患者满意度调查无显著差异，具有可比性。
1.2方法 探究方法：在2010年8月至2011年7月期间，所有急诊护理人员均进行常规护理管理，记录急诊护理工作的综合资料；而在2011年8月至2012年7月期间，结合安全管理理念，开展有针对性的急诊分诊安全管理，首先改善急诊分诊护理环境，要明确划分门诊与急诊的分诊区，以此减少门诊患者前往急诊分诊区进行咨询，这样能够减少急诊护理人员很大的工作量，同时将急诊分诊流程图置于醒目位置，结合图文并茂的形式，这样可以减少患者咨询的盲目性[3]；其次加强护理人员自我防护，比如接诊创伤性出血的患者，需要佩戴一次性手套，再比如在患者流量大的时候需要带好口罩，防止发生呼吸道传染；再者定期进行风险教育和专题讲座，提高急诊护理人员对护理风险的辨别处理能力，并且结合实际护理风险案例进行言传身教[4]；还要制定急诊分诊标准，将所有管理措施变得有据可依，而且定期考核护理人员对管理标准的掌握情况，以严格的监督和评判制度来规范分诊护理；最后提高分诊护理人员沟通技能，注意与病患沟通的谦逊礼貌，可以对患者提出的问题作出有效回答。评价与比较方法：对前后两段时间急诊护理的临床资料进行统计分析，记录各自的护理质量和患者满意度，采用SPSS10.3统计学软件进行数据处理，P
2 结果
3 讨论
急诊分诊是公认的高风险科室，由于接待的患者流量较大、而且患者伤病程度与种类参差不齐，使得分诊护理人员需要面对更大的工作压力和心理压力，有时仅仅因为沟通存在一定问题就导致了医疗纠纷的产生，进而影响分诊护理的效率[5]。本组探究通过比较实施分诊安全管理前后护理效果，根据探究结果，认为分诊安全管理模式能够切实提高急诊护理质量，笔者结合临床经验对本次探究进行如下总结。
一般来说，对急诊分诊护理产生风险影响的因素很多，除了来自患者方面的，还要护理人员自身的，所以分诊安全管理模式就从这两个方面出发，采取对症的管理方法，从根本上提高了护理质量。我院采取的分诊安全管理，首先优化了急诊分诊的流程，避免了与门诊护理相互混淆的现象，使一些希望前往急诊分诊进行咨询的患者可以更有效的获得帮助，而且还加大了对护理人员的保护，通过佩戴手套和口罩，减少护理人员感染的风险；之后完善了我院分诊管理的制度和加大了对分诊护理人员的教育监督力度，通过改革安全管理制度，加大急诊分诊风险教育，从本质上提高护理人员对分诊护理风险的认知与防范能力，同时注重护理人员能力的培养，使其在日常分诊护理服务中，能够以更优质的护理质量来帮助患者，进而降低医疗纠纷的发生率。
综上，采取急诊分诊安全管理模式，不仅可以提高急诊护理质量，还可以增加患者满意度，临床价值显著，值得推广。
参考文献：
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篇5
[关键词] 服毒自杀;心理分析;护理
[中图分类号] R595.4[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)14-88-02
我院2006年5月～2009年10月共救治服毒自杀病人56例,现将救治后患者的心理分析及护理体会报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组56例,其中男21例,女35例;年龄16～62岁;口服安定片中毒者26例,口服有机磷农药中毒者10例,酗酒中毒者14例,口服高锰酸钾中毒者1例,药物不明原因中毒者5例;文化程度初中以下21例,高中以上35例;56例患者中有8例是第2次服毒自杀,有2例是第3次服毒自杀。
1.2方法
对56例患者救治后心理表现分析,通过对56例患者救治后心理反应的观察,我们将患者典型的心理表现分为4类:即紧张、消极沉闷、烦躁易怒、正常,并进行分析。56例患者救治后各类心理表现及其分布见表1。
从表1中可以看出,服毒自杀救治后患者心理表现紧张29例,以女性多见,占69%,其中29岁以下者占69%,患者主要表现为双眼直视、恐惧、害怕寂寞、求助心理强。这类病人愿意与医护人员接近,交谈中能吐露内心活动。但对日后生活顾虑重重,不能安静修养,思想极为矛盾。消极沉闷者11例,其中30岁以上占82%,男性占64%,且有一定的文化素养。患者主要表现为无语、表情淡漠、拒绝探视、情绪消沉。抢救苏醒后双目紧闭,对医护人员的关心和询问置之不理,不愿承认服毒自杀这一事实,并坚决要求立即出院。烦躁易怒者13例,青年女性占77%,初中以下文化占69%,患者素养较差。主要表现为满脸怒气、心绪不安、歇斯底里、苦恼喊叫不听劝阻、情绪激动,有的表现为精神异常症状。情绪稳定自如者3例。均为16～29岁的年轻人,男性占67%,个体职业占67%。患者表现为无所谓,对抢救治疗也好似游戏一般,一觉醒来,谈笑自如,对生与死无界限之分。
2护理
2.1意识不清醒期的护理
该期护理重点是做好患者的重症监护,注意观察呼吸、心率、血氧饱和度的变化。注意口腔卫生和瞳孔变化,及时给患者翻身,及时吸痰,记录24h尿量,看护好患者双手,防止患者因无意识躁动而拔管拔针,防止电解质紊乱及各种并发症的发生并及时处理。
2.2意识清醒期的护理
根据对服毒自杀患者救治后病人心理分析的特点强化重症护理,整体护理的同时,加强了对患者的心理干预及辅导。①对情绪紧张的患者,我们尽力排除他们的顾虑,主动与患者交谈,掌握交谈技巧,用安慰性的语言,使患者感知到护理人员对他们的热情和爱护。通过护患交谈,给予诚恳的帮助,可以使病人知错、知后果、知醒悟。②对心理表现失望、失落、悲观、消极沉闷的患者。我们在护理操作中努力做到动作轻柔,语调委婉平和,态度亲切可人,给病人以温暖,注意维护患者的自尊心。不能用责备和埋怨的语言刺激患者,不能对患者的性格、行为及人格特点作总结和评价;否则会加重患者的逆反心理,对抗并不配合治疗。病室环境要保持安静,减少不必要的打扰。对探视人员要事先交待病人的思想动态及内心活动,争取患者家属的支持和理解,并嘱咐家属对其进行社会认可,积极开展家庭治疗。家庭治疗的中心目标是增加家庭成员对自杀行为意义的理解,提高家庭的运转功能[1]。和睦的家庭环境会舒缓患者的压力,释放心中的苦闷和忧伤,使患者从悲观抑郁、沉默寡言、不愿与人交往向自尊心强、珍爱生命、珍惜家庭方面转变,使其因失衡而走向极端的心理向理性的角度回归,使患者的人格、认知、思想行为、感情等心理构成元素向健康方面发展[2]。③对烦躁易怒的患者,我们根据病人情绪外露、性格暴躁的特点,在护理上重视用耐心和忍让的态度感化患者,即关心患者病情的发展及生活需求,又不迁就病人。④对那些把自杀当儿戏的病人,我们在护理上掌握一条原则:态度要保持严肃。对一些企图用死亡威胁他人的患者,我们均将病人的危险心理如实告诉家属,讲清利害关系。在挽救患者生命的同时,更要让他们理解生命的真正意义,放弃轻生的念头,重新开始美好的生活。
3结果
对服毒自杀患者采用药物和心理观察与分析、心理护理等方法,患者具有社会复归信心,达到了预期的护理目标,痊愈49例,5例留有肢体及语言障碍,死亡2例,出院后的所有患者未出现再次自杀。
4讨论
服毒自杀患者的心理处于极度失衡状态,从精神和心理给予支持,减轻其心理压力和痛苦,是彻底治愈疾病的关键[3]。因此要重视并做好服毒自杀患者救治后的心理分析及护理。通过细心观察,根据患者病情、年龄、文化程度、性格和家庭经济情况等差异制定个体化心理干预护理计划并根据实际情况及时修正。近年来,服毒自杀的患者数量明显增加,服毒患者中农村人口多,女性比男性多,所服药物都非常容易得到,如灭鼠药、灭蚊药及各类农药。只有做好心理观察分析及护理,才能使患者走出人生的低谷,摆脱偏激过激的行为,恢复健康的心理,不再因心理失衡而再度轻生。而且通过心理护理,帮助病人成为一名具备良好的身体、心理和社会适应能力的健康的人。
[参考文献]
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篇6
【摘要】目的 探讨急性酒精中毒致脑损害的原因,从而及时诊断、救治和正确护理,挽救患者的生命,减少并发证的发生。方法 对20例酒精中毒致脑损害患者实施催吐、洗胃、纳洛酮、醒脑静催醒、补液对症处理的抢救和相对应的护理措施。结果 18例患者全愈出院,2例合并脑出血死亡。结论 正确的诊治护理措施,可以尽量减少患者的危害程度。
【关键词】酒精中毒;原因分析;护理
急性酒精中毒是一种常见病,随着人们的工作压力不断加强,酗酒致酒精中毒的人数也不断增多。现对我院2005年2月至2008年2月收入本科20例急性酒精中毒致脑损害患者的治疗及护理进行分析,报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料20例患者18例男性、2例女性,年龄21～48岁,平素均有饮酒史,每日饮酒量约1500ml左右。经本科的精心治疗和细心的护理18例全愈出院,2例合并脑出血经抢救无效死亡。
1.2 临床表现均表现为意识障碍、头疼、呕吐、呼吸粗大、呈鼾音、瞳孔双侧扩大,对光反射迟钝,四肢肌张力减退,其中5例表现为局限性癫痫,持续30分钟左右能自行缓解,4例为血压下降约50/30mmHg,呼吸表浅,心率120～130/分,PaO2为50mmHg,3例出现脑出血,头颅CT为基底节大出血,2例脑梗死,出现定位体征,一侧偏瘫,同侧病理征阳性
2 病因分析
酒精本身不直接损害神经系统,酒精进入人体后,约80%由十二指肠和空肠吸收,其余部分在胃内吸收,空腹饮酒吸收较快,大部分在肝内代谢成乙酰辅酶A、二氧化碳、水和能量,超量酒精可促使垂体前叶释放大量的β-内啡肽,可产生类似吗啡样生物学效应,作用于中枢神经系统可致嗜睡、意识朦胧,理智障碍,并对呼吸有严重抑制作用,作用于心血管系统,致体内组胺释放,抑制血管运动中枢,CO2潴留,使脑血管急剧扩张,颅压明显升高,并且可使平滑肌松弛,致尿潴留,对于胃肠道,可致蠕动减少,恶心、呕吐。β-内啡肽主要作用部位为杏仁核、四叠体、下丘脑及脑干孤束核,能抑制咳嗽反射、降低胃分泌,并可致血压下降,主要生理功能为:传递神经冲动或释放激素的神经递质,当阿片及受体结合后,可使细胞膜K+电导性增加,使膜超极化,抑制电压依赖性的Ca+内流,使Ca+胞内浓度下降,递质释放减少,使神经传导受阻,并可通过下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴),影响其他神经内分泌物的调节,可致去甲肾上腺素、多巴胺、β-物质及AcTH分泌减少,因AcTH与β-内啡肽是由垂体前叶同一细胞分泌的,故大量β-内啡肽可抑制AcTH和皮质醇的分泌,导致应激水平下降,再通过HPA轴致儿茶酚胺下降,血压下降。中枢处抑制状态,迷走神经兴奋性增高,反应在双瞳扩大,对光反射无反应时,血压下降,中枢处于抑制,可致急性大脑缺氧,癫痫发作。大脑缺氧、血管扩张。且伴颅压升高,可致脑血管病的发生,如脑出血、脑梗死,如在原有A-v畸形,A-v瘤的基础上可致大量脑出血致死。
3 鉴别诊断
饮酒史结合临床表现急性中毒的中枢神经抑制症状,呼气酒味、戒断综合征的精神症状和癫痫发作,以及血清或呼出气中乙醇浓度测定等可以作出诊断。
(1)血清乙醇浓度:急性中毒时呼气中乙醇浓度与血清乙醇浓度相当。(2)动脉血气分析:急性中毒时可见代谢性酸中毒。(3)血清电解质浓度:急性酒精中毒时可见低血钾、低血镁和低血钙。(4)血清葡萄糖浓度:急性酒精中毒时可见低血糖症。(5)心电图检查:可见心律失常如心肌损害。
鉴别诊断包括:(1)急性中毒致脑损害主要与引起昏迷的疾病相鉴别,如镇静催眠药中毒,一氧化碳中毒、脑血管意外,颅脑外伤等。(2)急性中毒戒断综合征:主要与精神病、癫痫、窒息性气体中毒、低血糖症等相鉴别。
4 治 疗
主要运用纳酪酮拮抗阿片受体的作用再联合醒脑静治疗,醒脑静注射液可改善急性酒精中毒所致的中枢神经系统症状[1]。并对症处理,如抗休克、抗酸、止吐及对于脑出血、脑梗死的相应处理。本文就1例重症酒精性脑病治疗成功为例:(1)保持呼吸道通畅、吸氧,必要时呼吸机维持呼吸;(2)抗休克、升血压,升血容量治疗;(3)止酸治疗,防止消化道出血;(4)纳酪酮每2小时静推4mg,并同时静脉持续滴注醒脑静或纳络酮直到患者清醒,(5)对症处理:抗癫痫、抗脑出血、脑梗死的治疗。如抽搐者或脑压高可 用高糖或20%甘露醇250ml快速静注,减轻脑水肿,达到减少并发症。
5 护 理
5.1 急救护理要立即测血压、脉搏、呼吸、观察瞳孔、神志意识并做好原始记录同时保持患者呼吸道通畅,将患者头偏向一侧,清除口、鼻腔内的分泌物。特别对昏迷伴呕吐患者,防止呕吐物反流误吸,立即给予氧气吸入,建立静脉通道。
5.2 催吐或洗胃呼吸障碍及呕血者不予洗胃,余予立即洗胃减少乙醇的吸收,如患者能合作可以催吐,直接刺激患者咽部进行催吐,使胃内容物呕出,减少乙醇的吸收,已有呕吐者可不用催吐。
5.3 保持呼吸道通畅应取平卧位头偏向一侧,及时清除呕吐物及呼吸道分泌物必要时用吸痰器吸出,防止窒息。要观察呕吐物的量和性状,分辨有无胃黏膜损伤情况。特别是饮红酒的要注意鉴别,必要时留呕吐物标本送检。
5.4 意识的观察对神志不清者要细心观察意识状态、瞳孔及生命体征的变化,并做好记录。特别是有外伤史的患者,要加强意识,瞳孔的观察,必要时行颅脑CT检查。
5.5 按医嘱尽快使用纳洛酮和醒脑静, 纳洛酮为纯阿片受体拮抗剂,是一种安全性高,不良反应小的药物,可使血中酒精含量明显下降,使患者快速清醒[2]。应注意患者应用纳洛酮和醒脑静后清醒的时间,若超过平均清醒时间或用后昏迷程度加深,要追问病史,是否存在其他情况(如颅内血肿等)及时对症处理。
5.6安全防护患者有表现烦躁,兴奋多语,四肢躁动,应加强巡视,使用床栏,必要时给予适当的保护性约束,防止意外发生。
5.7 注意保暖急性酒精中毒患者全身血管扩张,散发大量热量,有些甚至寒战。此时应采取适当提高室温,加盖棉被等保暖措施,并补充能量。及时更换床单,衣服,防止受凉诱发其他疾病。
6 健康教育
大多数患者清醒后常因饮酒过量表现为后悔,但是因为人际交流或好酒又无法戒掉,护理人员就根据患者不同的情况及时与患者或陪护人员进行思想交流。同时要做好健康教育,在患者清醒及情绪稳定后向其宣传酒精及代谢产物乙醛可直接损伤肝细胞。一次过量饮酒其危害不亚于一次轻型急性肝炎,经常过量则会导致酒精性肝硬化,诱发各种疾病。而且一般酗酒常在晚餐发生,导致的严重后果是酒后驾车和晚上光线的影响易造成交通事故,身心受伤甚至危及他人的生命。
【参考文献】
篇7
关键词：平整度；机械；施工工艺；交通管制
中图分类号：TU74文献标识码： A
0 引言
伴随公路的发展，临沂近几年路面翻修工程与养护罩面的工程的增多，一直以来路面平整度是制约路面行驶的舒适性的主要原因。2012年G205国道临沂段，采取SMA-10.25mm罩面，平整度是制约整个工程的主要原因，对影响沥青路面平整度的原因进行细致的分析，并做出相应的控制。
1旧沥青路面的平整度找平
旧沥青路面的平整度也是影响罩后平整度的主要原因，主要是挖补后沥青路面平整度，沉陷路面处理办法及桥梁伸缩缝摊铺处理。
1.1挖补常见病害路面平整控制
首先旧沥青路面病害确定，确定铣刨路尺寸能彻底消除路面病害，一般都是超出病害0.5-1米。其次铣刨深度一般我们都是采取以前老沥青结构层进行铣刨，先把上面层铣刨完成清扫彻底，检查下面层是否有损坏迹象如果有依次铣刨，注意上面层下面层及基础都要有阶梯状。然后混合料，整平及表面离析状粗混合料清除，压实用振动夯先四周后中间，先弱震后强震。再使用小型压路机按照同样的方法碾压，在碾压期间要反复检测平整度，控制碾压成型后面层略高于原路面3-5mm。
1.2路面出现沉陷
沉陷处治方法确定修补范围并划线用液压工作站切开沉陷范围四周的沥青面层和水稳层部分实施修补其挖补工艺流程为划定维修范围沿范围四周锯缝凿除病害层清除废料高压吹风机将修补界面吹净重新添加级配料整平压实洒粘层油布满界面分层填筑(厚度不大于6 cm)分层压实，压实度达到96%以上冷却到50℃以下时开放交通。
1.3桥梁伸缩缝
一般新修路都是先摊铺完沥青然后在切割安装桥梁伸缩缝，由于我们是养护罩面工程，桥梁伸缩缝与沥青路面链接处的平整度是尤其重要。首先桥头两侧铣刨顺接，顺接长度一般按50米左右，顺接厚度从伸缩缝按摊铺压实厚度依次递减到相应的长度位置。注意铣刨到桥梁伸缩缝不要留下夹层清扫干净，撒油摊铺时一般要摊铺机熨平板坐在伸缩缝上算好松铺系数垫板慢速摊铺，摊铺后用人工将摊铺在伸缩缝上面的混合料铲走。碾压时应按的方式，先在伸缩缝上行走，静压新铺层10～15cm，然后静压新铺部分，再横向压实路面，充分将接缝压实紧密，然后用3 m 直尺检查平整度,注意不要震压伸缩缝。如果新铺路面与伸缩缝对接，一定要密切关注摊铺厚度不要让沥青路面高于或低于伸缩缝。
2 沥青摊铺机施工中的要求
沥青混凝土摊铺机作为修筑沥青混凝土路面最主要的机械之一，直接关系到路面的质量及平整度其重要性不言而喻。先进的机械设备是提高工程质量的基础；而对先进设备的正确使用，才是提高工程质量的根本保证。
2.1沥青摊铺机选型
随着公路施工技术的不断完善和质量要求的不断提高，沥青混凝土摊铺机在公路施工中的应用越来越广泛，其占有的地位也越来越重要。先进的机械设备是提高工程质量的基础；而对先进设备的正确使用才是提高工程质量的根本保证。路面摊铺质量的好坏摊铺机占据主要作用，因此沥青混凝土摊铺机在施工过程中的操作技术是提高路面施工质量的关键。
重视摊铺机的选型是确保路面施工质量的前提。根据要求的摊铺宽度进行调整，应以尽量采用两台以上摊铺机成梯队方式进行摊铺为原则，限制宽幅一次摊铺；纵缝尽量设在靠近路肩部位或标线处，即使纵缝处理不够理想，对行车的影响也不大，从而保证了主线的平整度。
在道路施工中，摊铺机的选型必须紧密地结合道路施工的具体现场条件和路面等级，遵循充分满足道路质量和合理成本等要求。否则将会导致不必要的浪费，甚至产生诸多严重后果。
2.2摊铺机施工工艺
科学、合理的施工工艺，是确保路面施工质量的关键。
1.合理选择摊铺基准
为保证面层整体平整度，面层走平衡梁，为提高平整度，应尽量加长平衡梁的长度；应注意滑靴和平衡梁不要沾有沥青，以防影响摊铺层的平整度。
2.合理确定摊铺速度，确保连续摊铺
确定摊铺速度主要应考虑的因素是工期要求、质量要求，与之配套的拌和机生产能力、压路机生产能力、气候特点、摊铺层次和混合料的类型，其中质量要求是根本。应在1.5～5m/min范围内，一般不应大于4m/min，最好不大于3m/min，以“恒定、连续工作原则”来确定。
3.摊铺机供料系统的调整与选择
进入摊铺室内的最佳料量是料堆的高度略高于供料螺旋的中轴线至2/3螺旋器高之间，即稍微能看见螺旋叶片为宜。摊铺中最好使用全自动驱动和正确的施工调整，所谓施工调整是选择合适的料斗阀门的开度与供料速度恰当的配合，使刮板供料器能连续的均匀供料，施工中先预选中速供料、预定料斗阀门开启5～10，然后在摊铺过程中调整校正阀门开启高度。
4.优化摊铺工艺
慎重选择摊铺层高程与厚度的控制方式；划出准确的摊铺线，可节约材料，避免频繁转向出现波浪；起步前，根据摊铺要求的压实厚度，在熨平板下垫木板；并均匀布置，以免熨平板变形；摊铺机履带行走路线上，清除撒落的粒料，以免影响横向平整度；尽可能在表面层整幅摊铺，用两台梯形摊铺时，应特别注意两台摊铺机的运行参数和基准布设等。
3 压路机选用及施工工艺
3.1压路机选型
随着公路施工技术质量要求的不断提高，压机在公路施工中其占有的地位也相当重要。先进的机械设备是提高工程质量的基础；而对先进设备的正确使用才是提高工程质量的根本保证。路面压实质量的好坏主要是压路机来完成的，因此沥青路面压实度与平整度是提高路面施工质量的关键。
3.2压路机施工工艺
压实工艺本着“高温压实、高频低幅、跟踪碾压”的原则进行；
1.由于沥青混合料必须高温碾压的性质，路面初压必须紧跟摊铺机进行，双缸轮压路机组呈梯队关振碾压。
2.复压时双缸轮压路机先行走再开振，倒停车时先关振再倒车或停车，避免混合料形成鼓包，并不得产生推移、发裂。
3.碾压时应将驱动轮面向摊铺机，碾压路线及碾压方向不应突然改变而导致混合料产生推移。碾压时，严禁压路机在已完成或正在碾压的路段上“调头”、急刹车及急转弯现象。
4.采用双缸轮振动压路机压实，压路机轮迹的重叠宽度不应超过200mm，采用静载刚轮压路机时，压路机轮迹的重叠宽度不应小于200mm。
5.压路机每次由两端折回的位置应呈阶梯形，随摊铺机向前推进，使折回处不在同一横断面上；碾压过程中只要压路机能错开一车宽后压路机应立即跟上碾压。为了防止混合料与压路机轮粘结，压路机的洒水装置要保持良好状态。
6.压路机终压温度不小于80℃，最终消除轮迹。在当天碾压的尚未冷却的沥青混合料层面上，不得停放任何机械设备或车辆，不得散落矿料、油料等杂物。碾压时，根据现场检测结果及时调整碾压遍数，最终使各项指标达到规范要求。
4 摊铺碾压后交通管制及开放交通
摊铺碾压后什么时候开放交通也是影响平整度的其中原因之一
4.1交通管制
半幅施工应采取摆放锥形反光标识及小彩旗围挡施工区域，全幅施工现场的出入路口设置明显的交通封闭警示标志、标牌，加强对施工全线的巡查， 向施工沿线的当地政府发出书面报告，请求协助做好当地村民的安全教育，禁止社会车辆和当地行人进入未开放交通的区域，同时向沿线群众宣传，大力宣传沥青路面封闭施工，禁止所有车辆及行人进入施工区域，确保沥青路面的质量与安全的进行；并与当地交警部门加强联系给予帮助。
4.2开放交通
根据公路沥青路面施工技术规范JTGF40-2004，5.9.1条，热拌沥青混合料路面应待摊铺层完全自然冷却，混合料表面温度人低于50度后，方可开放交通。需要提早开放交通时，可洒水冷却除低混合料温度。
5 结束语
沥青混凝土路面施工是一项技术性强、工艺要求高的作业，现代化的沥青混凝土摊铺机操作技术是路面平整度的保证。如何根据工况确定摊铺机各参数以及在摊铺过程中的操作控制技术，仍然是施工技术人员继续探讨的课题。
路面平整度是评定路面质量的主要技术指标之一，它关系到行车的安全、舒适以及路面所受冲击力的大小和使用寿命:不平整的路表面会增大行车阻力，并使车辆产生附加的振动作用。这种振动作用会造成行车颠簸，影响行车的速度和安全，影响驾驶的平稳和乘客的舒适。同时，振动作用还会对路面施加冲击力，从而加剧路面和汽车机件的损坏和轮胎的磨损，并增大油料的消耗。而且不平整的路面还会积滞雨水，加速路面的水损坏。因此，为了减少振动冲击力，提高行车速度和增进行车舒适性、安全性，路面保持一定的平整度是很必要的。
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篇8
【关键词】智慧教室 中职英语阅读课 互动式教学
一、研究背景
信息技术与学科整合一直是教学上的热点。信息技术应用教学的变革历程：由最初扫电脑盲开始，提倡人人课堂使用PPT 教学，发展到基于跨越式课题进行网络班教学，再发展到电子白板课堂普及使用，现迎来了人手一台教育pad的“智慧教室”年代。2015年江阴中等专业学校正式引进智慧教室Hiteach教学系统和Irs反馈系统，进入一个信息化教学的新的台阶。
二、智慧教室的定义
智慧教室的定义为：在云技术环境下，“智慧”体现学习者在学习过程中实时反馈及检测学生的学习进度，并能进行智能分析、智能判断学生学习状态，然后根据学生学习状态进行资源推送，进行分层学习或个性化学习，此时所需的资源为微课、课件、不同层次的题库等大量的云资源。因此，智慧教室在硬件设备上需要高端技术的支持，必须配置交互式智能一体机、录播系统、应答系统、教育云平台以及人手一台平板电脑。云技术环境下的智慧教室有利于互动式学习，它提供教师能获得更快速的学生学习信息反馈的评测工具，促使教师真正实现关注差异，因材施教。根据知识建构的三个层次（知识的系统建构、知识的意义建构、知识的协作建构），教师引导学生在课堂上进行个性化的自主学习。这与传统教育模式中职学生的被动授课的学习有着本质的区别。依托“智慧教室”的学习是主动的，而学习资源更为丰富有趣。学生按个人所需，平台按需输送学习的信息或解决问题和探讨问题的方式，基于学生认知的初始水平，以学生的知识和能力的发展为目标的个性化学习过程。
三、“智慧教室”下互动式阅读教学模式的探索
课例选自江苏省职业学校文化课教材配套教学用书《英语》第六册第二单元中的Reading阅读课Life on a Desert Island，授课班级为13级机电五年制大专班的学生。在智慧教室Hiteach授课环境下，教师充分利用智慧教室的软硬件配置，将信息技术与英语阅读课程深度整合，发挥智慧教室的优势，运用信息技术为学生创造出图文并茂、人机交互、即时反馈的英语学习环境，通过小组合作学习探究、模拟求生演练、在线课堂评价等教学手段，学生积极性被充分调动。学生发挥主动性和自主性，真正在“做中学”，成为课堂的主体。下面将本节课基于智慧教室下的互动式教学设计总结如下：
Quiz
Qs： 1. Why was Alexander Selkirk stuck on the island？ （A）
A. He guessed his ship would sink and chose to leave before it really happened.
B. He wanted to prove that he could live on the island on his own.
C. His ship sank and he swam to the island.
2. How long did Alexander Selkirk live on the island？ （B）
A. About 10 years.
B. About 5 years.
C. About 16 years.
3. Who wrote the book Robinson Crusoe？ （A）
A. Daniel Defoe
B. Alexander Selkirk
C. Robinson
Lead-in
A picture of an island is shown to students.
Ask them： Is it beautiful？ Do you want to live there， but with no one around you？ Can you imagine if you were stuck on the island， what would you bring？
Watch a micro-video made by some of the students.
After that， ask them：
Who do you think made the smarter choice， Jiang or Wang？ Wang.
What would Wang bring？ A bottle of water and a knife.
Who does he learn from？ Bear Grylls.
With the experience learned from Bear Grylls， students must be ready to go on an adventure with Alexander Selkirk.
Listen to the tape on the platform and circle the things and tools that Alexander Selkirk brought from the ship. Students do it on their own pads.
Para1 Clothes， bedding， gun， gunpowder， bullets， tobacco， hatchet， Bible，
Para 2 pot，
Para 3 knife， shoes.
Match the things vand tools with their functions
Replacement& Reuse
When time passed by， the things and tools that he brought from the ship gradually wore out.
What are the things and tools that gradually wore out mentioned in the text？ Clothes， shoes， bedding， gunpowder， knife.
What did he do to replace them？
How to replace gun and bullets， hatchet and pot？
Work in groups. Students can search online or watch videos uploaded onto the QQ group.
Students offer different ideas.
We can find food by catching fish， making a trap…
We can use a sharp stone tied onto a piece of wood to make a hatchet.
We can barbeque， cook food in a coconut or on hot stones， eat raw food…
Summarize the text by filling in the blanks.
Interview
Watch a video. Then ask them：
Was he brave？ Yes！
Why did not he give up？ Because he wanted to go home alive.
Finally he did it and was rescued by a passing-by ship. Suppose Alexander Selkirk were invited to our class， students mast have a lot of questions to ask him. Prepare for the interview. Students can practice asking and answering with group members.
Ask one student to play the role of Alexander， and the other students can ask him questions freely.
Part 3： Challenge
Recently the shocking news that some young travelers put their lives in danger while hiking in the mountain make students think it necessary for them to practice survival skills.
There are four bags full of stuff that may help students. Each bag has a mission card in. Each group should work together to complete the mission. Then compete to see which group is the first to finish.
Then each group should come to the front to show their results.
Mission 1：Make a fish trap
Mission 2： Make a water filter
Mission 3： Three ways of tying a knot
Mission 4： Send signals for rescue
Part 4： Presentation
Show students some of their creative works.
Students vote for their favorite.
Share with them some achievements that senior students made.
Part 5： Assignment
Must-do：
Write a composition
If I were stuck ___________________________， how could I survive？
Write a composition of 100 words on the topic. You can choose from
in the forest， in the desert， in the snow mountain
Send your writings to e-mail
Alternative：
Follow me on the Wechat platform and do some supplementary reading.
Part 6： Real-time Assessment
Students log onto the message board and leave some messages or make comments freely.
篇9
论文摘要：本文从权利和风险的分配维度，基于现行《公司法》中关于股东权利义务的基本规定，分析中小股东权利受限的基本原理、制度缺陷，现状与立法的不一致以及中小股东在公司动态发展过程中的风险，提出《公司法》需要追求的不仅仅是法律条文上的法，而且需要完善现实中法，将程序正义与实质正义结合起来，共同保护中小股东的权利。
论文关键词 中小股东权利 风险分配 资本多少决原则
一、引言
任何一种商事法律制度，都直接或间接地分配和调控着各关系主体之间的权利和风险。在公司的世界里，理性经济人对权利和风险的博弈，对自身利益最大化的追求不仅存在于公司外部与其他公司的竞争中，在公司内部关系中，股东之间的权利与风险分配往往决定着一个公司的命运。而在一个公司的发展过程中，每个股东的力量是不均衡的，大股东占据着对公司的控制支配地位，所以中小股东的利益随时有可能受到大股东根据自身经济利益所做出的决策以及其他不正当交易的侵害。尤其是在上市公司，控股股东完全操纵公司，掏空公司资产，大众股民被任意宰割的情况十分的严重。所以，保护中小股东权益成为我国市场经济法律制度的当务之急，但是，令人由感不足的是，新公司法对中小股东的保护并不是很彻底，随着市场经济的不断深入，限制大股东的权利，保护中小股东的权益应该愈发的多样化、实质化。
二、中小股东保护基本理念
(一)对大股东，中小股东的界定
股东是指基于对公司的出资或其他合法原因，持有公司资本一定份额，依法享有股东权利并承担相应义务的人。i股东是公司存在的基础，是公司的核心要素。
何为中小股东，通常即为出资较少，拥有股份较少的股东。其是相对大股东而言的。理论上来看，大股东必须持有一家公司超出50%的股份，但是，随着公司的发展，股权的不断分散，现实中，大股东所持的股权并不需要超过公司股权的一半，只要高于其他股东的所持比例依然能对公司构成控制和影响。所以，界定大股东与中小股东，只需要看股东对公司形成的实际影响力，即股东依靠股权对公司的控制力。
(二)中小股东权利(权益)备受侵害
1.大股东利用非法手段抽用公司资金
由于大股东因起控股比例高于其他股东，对公司具有控制力，其常常以这种控股的优势地位利用向公司借款，转移利润，利润操纵等手段侵占公司财产，实质上为侵害中小股东的权益。非法关联交易
大股东在母子公司之间秘密进行关联交易，如低价买入，高价卖出，转移支付等手段达到利益最大化，以此逃避中小股东和其他监管部门的监督起实质也是在侵害中小股东的权益。不分红或分红过少
中国的股份公司，尤其是上市公司，大股东常常控制公司的账目，以亏损、扩大发展为由，年终不予中小股东分红，侵害中小股东的利益。
(三)中小股东权益保护问题的提出
由于，中小股东与大股东地位的天然不平等。势必为大股东侵害中小股东权益创造了条件。最初，各国并没有针对中小股东权益的法律保护条款，由于公司由股东出资成立，股东依其所持股份享受权利，而大股东对于公司的投资更多，因而大股东的意思大都代表团体意思被少数人遵循，并逐渐发展形成为资本多数决原则。1843年英国枢密院的FossV.Harbottle一案正式确立了此原则。
资本多数决本是无可争议的法律原则和表决机制，是公司法最可选择的公平手段。这一原则对于保护大股东的投资热情、平衡股东间的利益关系和提高公司决策效率等均有十分重要的作用，这也是股东平等的基本体现。然而，资本多数决的不公平和不合理又是显而易见的，它不过是公司法无奈的选择，其实多数决本身就意味着多数人对少数人的压制和强迫。因为资本多数决原则，发了一个奇特而普遍的现象多数的权利意味着全部权利，少数权利意味着没有权利。至此，中小股东的权利地位很难得到保障。
随着公司制度的不断发展，公司的稳定存续势必需要公司全体股东的利益稳定。如果不能对公司中小股东的权利加以保护，理性经济人的趋利避害性将驱使中小股东推出这场公司游戏。公司的整体利益将大受打击。
三、《公司法》中对中小股东权利(权益)的分配
(一)中小股东之情权的赋予和公司自治原则的平衡
股东对公司的基本经营状况，是其参加公司重大决策的必要要求。《公司法》规定的股东知情权包括财务会计报告查阅权、会计账簿查阅权和检查人选任请求权。ii随着公司制度的发展，所有权与经营权分离，公司的管理经营活动转而交给职业经理人。股东尤其是中小股东对公司经营状况的了解处于一种弱势地位。一方面，中小股东希望了解公司的经营状况;另一方面，职业经理人或者大股东的人以公司商业秘密为由拒绝中小股东查阅。如何分配股东知情权与公司自治权，成为《公司法》亟待解决的问题。虽然《公司法》第34条对股东的知情权有所规定，但是，这样的规定过于抽象，过于形式化。此条第二款中规定：公司有合理根据认为股东查阅会记账簿有不正当目的，可能损坏公司合法目的，可以拒绝提供查阅。如何界定不正当目的，合法目的，成为公司管理人或者大股东人拒绝中小股东的自由裁量工具，虽然此款规定了救济，但是，如果任何中小股东的知情权都需要向法院要求救济，这个知情权的成本未免过高，也会造成司法资源的过渡占用，另外，在一些财务制度不完备的中小公司有时候会存在档案材料不健全的问题，于此情况，股东的知情权当然不存在。而实际中的情况是，中小股东的知情权流于条文。
(二)中小股东表决权与大股东表决权的博弈
表决权是基于其股东地位而享有的、就股东大会会议事项作出赞成、反对或弃权的意思表示，从而成为公司的意思表示。
《公司法》第一百零六条规定：股东大会选举董事、监事，可以根据公司章程的规定或者股东大会的决议，实行累积投票制。本法所称累积投票制，是指股东大会选举董事或者监事时，每一股份拥有与应选董事或者监事人数相同的表决权，股东拥有的表决权可以集中使用。依此条的规定，从表面上看，确实有扩大中小股东表决权的进步性，但是，如果从公司运作的动态角度来看，中小股东根据累积投票制能够选出的董事或者监事在董事会和监iii事会的比例将非常之小。在现今监事会形骸化，中小股东选出的董事受到大股东选出董事的排挤的情况下，中小股东的声音将渐趋于消寂。大股东的表决权在累积投票制度下，用形式的平等掩盖了实质的不平等。
(三)中小股东诉权与公司利益之碰撞
没有救济的权利就不是真正的权利。为了保障股东的合法权益，法律赋予了股东诉讼救济的最后选择。股东诉权是股东基于股东被侵害而享有的依法提起诉讼寻求法律救济的权利。股东诉权的运行将使司法力量介入到公司的正常经营状况中，公司的利益势必受到影响。但是，如果股东诉权得不到切实的保障，那中小股东的其他权利(权益)亦无法得到实现。权利分配在此组权利关系中，显得尤为重要。如何寻找权利分配中和点，如何将保护股东诉讼权与防止股东滥用诉权统筹起来，成为《公司法》权利分配的重要任务。
关于股东的诉权，《公司法》将之规定在第152条之内，这毫无疑问是一条规定公司斗争制度的条文。首先，是对股东诉讼主体资格的确定，一般从持股期限、持股比例和代表的公正性上进行规定。《公司法》规定，持有公司百分之一以上股份的股东可以请求董事会、执行董事或是监事会监事提起诉讼的权利，而且当上述机构拒绝请求时或是在情况紧急时可以直接向法院提起诉讼。对于这里的1%是如何界定出来的，不少人提出质疑，持有1%的合理性何在，是立法工作者需要认真考量的。
其次，就是备受关注的股东代表诉讼制度，虽然《公司法》对次制度给予的确认，但是，就其制度规则来说，对于公司在诉讼中的诉讼地位、诉讼费用的担保、股东代表诉讼的管辖，缺少一个有机的、完整的体系。
中小股东的诉权保障，不仅需要规则的确定，还需要程序的完善，程序正义是实体正义的保障。程序的合理性将使中小股东保护趋于完善。
四、《公司法》中对中小股东风险的分配
《公司法》规定全体股东都有遵守公司章程的义务。但是从动态的角度来看，公司的章程是可以修改和变更的。而《公司法》只是简单地规定了股东大会变更公司章程的权利，至于公司可以修改的事项基本上没有明确的界定，因此，通常情况，凡是在章程中规定的事项都属于股东大会可以修改的事项，这种模糊的规定，扩大了公司股东大会的权利。由于股东大会的表决机制是资本多数决原则，所以，扩大了公司股东大会的权利的实质是扩大了大股东的权利，增加了中小股东的风险。实际运作中，大股东常常采用多种手段，故意阻止中小股东在股东大会行使表决权，当然，小股东的风险增加不仅于此，由于现行修改公司章程的方法不成熟，公司对社会的承诺可能因为一次股东大会就发生实质性的改变，公众对公司的信任下降，将影响公司的经营状况和盈利水平，大股东为保护其利益，势必对公司施加影响，减少分红或不分红，从而增大中小股东风险。
此外，《公司法》中中小股东所承受的风险还体现大股东抽到注册资本，所负债务分配不平等，公司信息披露不完全等风险。
五、结论
篇10
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.009
在当前一个阶段，我国普通民众依然面临着看病贵、看病难问题，然而据卫生部公布的一组资料显示，2000~2010年，我国卫生总费用从4764亿元增长到了19980.4亿元，10年间足足长了4多倍，预计到2011年全国卫生总费用将达到22 496亿元［1］。国外经验表明，不合理的医疗付费制度，是导致卫生费用过快增长的重要原因之一，也是直接导致看病贵、看病难的元凶。面对医疗费用不断上涨所带来的财政压力，各国政府也都在积极探索更为合理的医疗付费制度［2］。目前，国际上研究和运行比较成熟的付费制度是疾病相关诊断分组（DRGs）预付费模式。
1DRGs预付费制度的发展背景
1.1DRGs的定义DRGs即疾病相关诊断分组（Diagnosis Related Groups）的缩写，是最早在美国创立并推行实施的一种临床疾病诊治分类方案。它是指主要按照临床意义，依据病人住院所需的医疗服务数量及资源消耗强度所指定的一套病人分类方案，其分类的基础是病人的诊断，同时考虑手术操作、并发症与合并症的严重程度、年龄等因素对其的影响［3］。
1.2DRGs预付费制度即疾病相关诊断分组（diagnosis related groups，DRGs）和预付费体制（prospective payment system，PPS）相结合的制度。 DRGs预付费制度作为一种支付手段，其目的是为了有效控制总的医疗费用，采用按诊断相关分组的定额预付费包干方式，使医疗费用的支付根据医院的产出（治疗的病例），不再根据医院的投入（医疗和时间），从而对医院医疗资源的消耗给予较合理的补偿，以达到控制医疗费用日益膨胀的趋势［4］。这样一来，医院要想获得更多的结余，就必须想办法以低于预付费用的成本来提供医疗服务。从而促使医院更加合理地利用医疗资源，降低成本，提供更为合理和必须的医疗服务，进而可以从源头上控制医疗费用的过快增长［5］。
1.3DRGs预付费制度在国外取得的效果美国自1983年实施DRGs后，住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年的5.7%，手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年的6.6%；平均住院天数从1980年的10.4 d降至1990年的8.7 d，1995年已缩短到6.7 d［6］。实践证明，DRGs预付费制度对于降低不合理医疗消费，控制医疗费用不合理增长起到了显著作用。
1.4DRGs在我国的发展情况近年来，北京、天津、上海等许多定点医院和部门也开始DRGs预付费方式的研究，并在医院改革方面做以应用和尝试。相关研究报道主要有：黄惠英等人完成的“诊断相关分类法在北京地区医院管理可行性研究”；马骏等人的“病种DRGs新模式研究”；张音等人“采取AID算法树形模型的讨论［7，8］”。虽然仅限于实验研究阶段，但已经初步证明了DRGs预付费体制在我国医疗体制改革中的可行性。李包罗和华磊［9］指出，DRGs是科学解决“看病贵”问题的有效途径；徐小炮等［10］预言，政府部门的积极推动、医疗保险机构的支持、医院控制成本的需要、病人的拥护等因素必将促使中国实行DRGs支付制度。
2临床护理路径（CNP）的发展背景
2.1CNP的定义临床护理路径（Clinical Nursing Pathway，CNP）是一个可以预先决定起点和终点的流程，其功能是运用图表的形式提供有时间的、有序的、有效的照顾，以控制质量和经费，是一种跨学科的、综合的整体医疗护理下作用模式。护士可依据CNP 有计划、有预见性地开展护理，患者可明确自己的护理计划目标、主动参与治疗和护理过程，以较为经济的方式达到最佳治疗效果［11］。随着护理学的不断发展，护理路径文本中理想护理手段的描述说明也不断地充实完善［12］。
2.2我国引入CNP的意义CNP被视为20世纪90年代以来医学临床实践的重大变革之一，目前在先进发达国家的大多数医院都已应用CNP。实施CNP的意义：减少住院天数，降低住院费用；减少并发症；提高护理质量，将被动护理变为主动护理［13］，增加了护患接触时间和交流机会，满足了患者及其家属的需求，有效地提高了患者满意度和护理质量［14］。
2.3CNP在我国发展的现状CNP最早于20世纪90年代传入中国大陆，但直到2002年在北京召开了“临床路径研讨会”后，临床护理路径逐渐开始出现于医疗护理服务，并且在一些专科专病领域有所突破，如：管学妹等人［15］运用CNP 对髋部周围骨折手术患者实施健康教育，使患者在短时间内掌握最基本的康复锻炼技巧，从而缩短住院天数，降低住院费用，提高护理满意度。蒋晶红、尚立华［16］应用临床护理路径对缺血性脑卒中患者进行健康教育也取得良好效果。消化性溃疡患者应用临床护理路径，增加了患者及其家属对护士的信任，减少了护患纠纷的发生，提高了患者满意度［17］。除此之外，临床路径用于患者的健康教育，弥补了少数护士因年资短、业务不熟、经验少而造成的宣教内容过于简单、零乱等不足，且每天用较少的时间进行健康教育不会对工作造成太大影响［18］。
2.4CNP在我国发展面临的突出问题从以上资料报道中我们不难看出，对于CNP这样一个非常好的临床实践模式，在我国的发展和运用却明显受限，仅仅停留在一些点式的临床研究和试验，从而使其优越性得不到充分的发挥。当然，CNP在我国引入时间晚，存在技术引进方面及CNP护理人员培养方面等诸多客观问题，所以影响了其在全国范围的发展。但笔者认为，影响其大范围开展的根本原因是缺乏一个与之相适应医疗体制，通俗的讲就是缺乏适应CNP生长的土壤。很显然，现行的医院完全市场化、医疗以医院自身利益最大化为目的的体制，必然会阻碍CNP的发展。然而，正是基于此等原因，笔者认为DRGs预付费制度建立和实施定能很好地促进CNP在我国的发展。
3DRGs预付费制度下的CNP的发展
正如笔者开篇所列举的资料显示，我国目前的医疗卫生经济现状迫使我们必须对当前的医疗付费体制进行改革，尽快有效控制医疗卫生费用的过快增长，而DRGs预付费制度无疑是我国医疗付费改革的首选。同时，CNP作为现代临床实践的一种重大研究成果，因其能够促使医院更加合理地利用医疗资源，降低成本，从而提供更为合理和必须的医疗服务，无疑是我们解决当前卫生医疗费用过快增长的又一剂良方。因此，如果将DRGs预付费制度和CNP结合运行，对于解决我国医疗费用增长过快，合理利用医疗资源，降低医疗成本，提高医疗服务质量，无疑又加上了一个“大筹码”。
综上所述，在DRGs预付费制度下，CNP将会得到长足的发展，而我国当前面临的卫生医疗费用增长过快的势头也会得到有效控制。相信到那时，我国普通民众看病贵、看病难的问题将会得到有效解决。
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