医保的改革方案范文

导语：如何才能写好一篇医保的改革方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：医疗改革；医保整合

中图分类号：F842.684；R197.1 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）003-0-01

引言

2016年1月，国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（下称《意见》），就整合城镇居民医疗保险和新型农村医疗合作保险两项保险提出了相关意见。

佛山市政府本来按照国家要求，进行医保整合，并提出实施方案，那是国家规定的必须完成的任务，没什么可以分析的。但是这份《改革方案》偏偏与《意见》中要求整合的内容不一样，但是最终目的却是一样的。《意见》中提及的是要求整合城镇居民医疗保险和新型农村医疗合作保险，但是佛山市政府的《改革方案》中的是城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险一次性进行整合，以后不再分城镇职工医保和城镇居民医保。这样的医保整合，无论是广东省还是全国各省市，都是处于改革的先列。

一、事件分析

《改革方案》中要求直接将城镇职工医保和城镇居民医保进行整合。那到底为什么佛山市可以如此迅速执行并实施改革方案呢？本文将从以下几个方面进行分析。

1.政策方面

最大的契机其实就是2016年初国务院了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。《意见》中要求推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，促进全民医保体系持续健康发展。《意见》中同时明确要求各省（区、市）要于2016年6月底前对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位。各统筹地区要于2016年12月底前出台具体实施方案。因此，佛山市将城镇职工医保和城镇居民医保整合，就是完成了《意见》中“建立统一的城乡居民医保制度”的目标。

同时，与全国大多数地区实行的职工医保、居民医保和新农合三种制度并行的“三元制”不同，广东省早在2012年起已经开始着手全面整合新农合和城镇居民医保，归于人力资源社会保障部门统一管理，实行城镇居民医保和城镇职工医保两项制度并行的“二元制”。而佛山市政府这一次的整合，不过是沿着之前改革的步骤，提前完成了城乡居民医保制度的统一罢了。

2.经济方面

由于我国地域辽阔，经济发展水平不一，因此各地的医保缴费标准千差万别，这就是为啥难以推行全国范围的异地医保结算。《意见》中也提及到这次的城乡居民医保整合，“可利用2-3年时间逐步过渡”“逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定筹资机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。”由此可见缴费标准的制定，是极其困难的。而《改革方案》中明确规定，“用人单位、职工和居民分别以我市上上年度在岗职工平月均工资和上上年度居民可支配收入为基数：一档职工身份的费率为4.5%、居民身份的费率为4%；二档的费率为5.5%。居民身份只参加一档。二档总费率为5.5%。其中职工个人为1.5%，用人单位为4%” [1] 。为何能在如此短的时间内确定筹资机制呢？这跟佛山市本地经济发展有着深远的联系。佛山本地经济发展势头迅速，经济实力比较雄厚，处于全国前列。正是有着深厚的经济实力，才能在缴费标准上一锤定音，不会受到过多经济水平方面的掣肘。

3.群众方面

据不正式统计，截止2016年底，佛山市常住人口已达800万，较多人会选择参与城镇职工医保和城镇居民医保，而由于耕地减少，农民人数比例也在逐渐下降，参与新农合医保的人数比例不算太高，因此将城镇职工医保和城镇居民医保整合才是佛山市医保整合的难题。《意见》的，也正好给予了佛山市政府解决医保整合难题的决心。

二、医保整合的未解决问题

1.基金监管

《改革方案》中详细罗列了整合的方案，缴费标准等等一系列详细的事项，但是唯独基金监管问题却是寥寥几句带过。城镇职工医保和城镇居民医保的整合，肯定会牵涉到大量的基金整合问题。如何保障在整合过程中和整合后的医保基金的合理利用，《改革方案》并没有提供详细的解决方案。而这方面的问题，才是缴费人群最关心的问题。不是出了问题之后的官方道歉，而是对待可能出现问题的未雨绸缪的态度。在基金监管方面，政府部门不应该既做运动员又充当裁判员，应该合理引入第三方的监管，专业人士和社会人士的监管，都是非常有必要的。

2.全面参保问题

m然佛山常住人口已超800万，但是流动人口数目多，实际上参保人数比例并不高。根据《2015年佛山市国民经济和社会发展统计公报》中提到“城镇职工基本医疗保险参保人数为277.74万人，城镇居民基本医疗保险参保人数为207.00万人”[2]。参保人数比例不足七成，这跟实现全民医保的目标还有很大的距离。《改革方案》中只是简单提到“引导居民积极参保”，没有提到如何提高居民参保比例的具体措施。虽然参加医疗保险是个人自愿行为，国家并没有强制要求。但是关乎国民的基本权利，政府部门应该加大宣传全民参保的重要性，甚至在某些时候可以加入“强制性”措施。

三、结语

佛山市政府的《改革方案》，能够快速落实并执行，得益于当地的有利条件。而这份《改革方案》也并不是十全十美的。城镇居民医保和城镇职工医保整合的背后，还是存在较多的问题。如何解决这些难题，需要更多时间考察和研究。因此《改革方案》的意义，只是医疗改革的一个转折点，还远远不是医疗改革的终点。

参考文献：

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这或许并不是国家发改委有意为之。据了解，一方面，行业协会对此普遍持反对态度;另一方面，国务院要求发改委会同卫计委和人社部分别在药品招标采购机制和医保支付标准方面形成控费机制，完善监管机制。

全国两会前夕，国办《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（下称“7号文”），提出坚持药品集采方向不变，对公立医院药品实行分类采购，旨在降低虚高药价并保障药品供应，并要求对部分专利药品、独家生产药品“建立公开透明、多方参与的价格谈判机制。”

3月17日，发改委价格司召开药品价格座谈会，研究强化药品价格行为监管的具体措施是会议重要内容之一。同一天，卫计委主导的《建立药品价格谈判机制试点工作方案》正式结束意见征集。

卫计委这一“最具市场化和国际化管理思路的药价谈判机制”，却遭遇医药界人士的广泛质疑。医药行业微信公众平台“赛柏蓝”将诸多反对和质疑分类整理形成“十问药价谈判委”，直指卫计委拟牵头组建“药价谈判委”的行为是法外设权，并将导致权力膨胀、寻租腐败。

与卫计委的积极接手不同，人社部相对沉默。对于《财经国家周刊》记者的采访请求，也以“时机不便”婉拒。因承担制定“医保支付标准”之责，本属扩权之举，但医保支付是反腐重灾区，对人社部来说十分棘手。且由于各地发展不平衡，医保资金支付实力不同，如何制定相应的医保支付价，各地方部门也难以统一。

由此，人社部究竟是无意揽事还是闭关憋大招，我们不得而知。

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从去年年底推出到今年正式实施，《上海医保改革实施方案》成为上海市民关注的热点。北京虽然尚未实行，但试点工作已经开始。毋庸置疑，医保改革将逐步在全国进行，它还将带动商业医疗保险的重新定位。

以上海的改革方案看，医保改革对哪些人有影响呢？大学生有公费医疗，无需为医疗费用担心；婴幼儿和中小学生可以加入少儿住院医疗互助基金，以此来解决部分住院医疗费用；退休人员如果生病，自己只需支付较少的费用，因为新的医保制度对他们是非常有利的。在职中青年是受医保改革冲击最大的群体。上海安联大众人寿保险公司的专家提示：如果您正好是其中一员，那么在繁忙的工作间隙，千万别忘了为自己选择一份医疗保障计划，以补充基本医疗保障的不足。购买合适的医疗保险可以帮助您分担医疗费用的自负额，以及医保项目范围之外的医疗费用。

了解自身需要，量体裁衣选保险

一般来说，医疗费用包括三个方面：门诊费、住院费和重大疾病的治疗费。商业保险公司定义的健康险主要针对：重大疾病，住院医疗和门诊报销。其中为日常门诊医疗费用提供保险保障的只有中国人寿、泰康人寿、新华人寿等少数公司。

究其原因，主要是这类门诊医疗保险风险较大，在中国特殊的环境之下，风险防范及管理都有难度。比如某些医院个别医生从自身利益出发多开、虚开处方从而造成保险公司在该险种上大笔“透支”。

现在保险公司的住院医疗保险在设计上也有不同。据平安北京分公司健康保险部的孟德华女士介绍，平安的住院医疗保险按不同人群的需求分两种：个人住院安心保险和个人住院费用保险。其中“住院安心”是“津贴型”的，针对有公职并享受公费医疗，只想分担自己负担的那一部分医药费或弥补生病所造成的收入损失；“住院费用”则是“费用型”的，是针对没有任何医疗保障的人群。

此外，目前国内较有新意的健康险还有：

泰康人寿保险公司的“世纪泰康”系列个人住院医疗保险，此产品是首次承诺保证续保的医疗险主险。不仅可以单独购买，而且经过三年的观察审核后还可保证续保至64岁，就相当于变短期医疗险为长期险。且独具“节余归己、终生有效、可逐年积累、100％报销”的特点。

新华人寿的“个人高额医疗保险”产品体现了商业保险对于社会保险的补充作用——专门报销（最多90％）1万元以上的医疗费支出。版权所有

上海的安联大众人寿保险公司还特别设计有较全面的解决方案：如双保险（重大疾病＋住院补贴）、财全保护（重大疾病＋住院补贴＋意外伤残＋意外医疗）、两全其美（重大疾病＋住院补贴＋身故保障＋满期给付＋每年红利）。

相对于各保险公司重大疾病保险所保的一般是10种大病，中国人寿的“生命绿荫”则可保581种疾病，但应注意到“581”项大部分只是对10种大病的细分。

社会公司个人都要重新定位

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医疗保险管理涉及费用结算和年度预算申请两大方面，工作内容涉及医保政策、医政法律及法规、财务、物价、信息等方方面面。由于医保管理设置较晚，对于医保管理的定位尚不统一和清晰，医保管理在自身定位上存在许多混淆之处，单纯费用管理还是涉及到医疗质量管理，没有既往文献或经验可循。所以，对于医保管理教学来说，是一个非常棘手的挑战。传统管理学要求的教育模式是以“授课为基础的学习”，这也是目前为止我国高等医科院校最普遍采用的教育模式。而在医药卫生变革时代，此种教育模式所培养出的学生虽然在基础知识和理论方面有较好的掌握，但其解决问题的实践应变能力，创新思维以及获取知识主动性的缺乏，在一定程度上面对当前日新月异的医疗环境面前显得束手无策。因此探索多种方式在医疗保险管理教学中进行尝试势在必行。

2三种教学模式探讨

2.1“学案”在医疗保险管理教学中的利用

“学案”作用的特点是在基础教学的课堂教学中规范教学行为。其规范教学的特点，以专业教学重点知识要点为主要内容的，但同时鼓励学习形成探索精神和独立的学习能力，这是有别于基础教育的重要特点；但是，医疗保险管理教学有其特殊性，知识要点较为有限、理论知识在管理学基础之上、注重实际案例分析为主要特点，同时存在各教学机构对于医疗保险管理理解认识存在差异，造成了教学内容出入较大；因此决定了更有加强教学规范的必要性。医疗保险管理“学案”设计应满足“规范性”，要求从“教案”变化到“学案”设汁，内容应相对固定，但应与时俱进；从医疗保险管理“实践性”角度看，要求教员从学员“实际工作中遇到的问题”的角度提出教学内容。课程应作为知识转化实践的转变过程，有必要根据“学案”知识与实践相结合的要求，举例说明。通过实践发现，了解世界各国医疗保险制度有助于更好的进行创新管理，“学案”应包括各国医疗保险制度基础知识，帮助了解发达国家成熟且运行平稳的医疗保险制度作为理论储备的基础，通过不同医疗保险制度的比对也可以深切了解制度差异和优越性，拓展知识同时帮助学员解决实际问题。

2.2案例教学在医疗保险管理教学中的尝试

在医疗保险管理案例教学实施过程中，学员应分阶段的重视自身对案例教学的参与度，教学中学员缺少管理的实际经验和教训，因此解决实际工作中的管理问题存在困难，具有较高的参与意愿的案例教学是以学生的积极参与为前提。在有效的案例教学中，学生是活动的主体，充足的分析材料、提示问题、寻找解决问题办法的引导均是案例教学的重点，目前医疗保险管理案例教学研究中，虽然重视学生在案例教学过程中的主体性，但多以评论为主，缺少实践参与，不能够较好的了解学生的参与度。在参与案例教学过程中，鼓励学员提问，参与小组讨论，思维碰撞开拓学员思路，从而提高学习的效果。曾经将宁夏盐池县的“创新支付制度”改革案例应用到课堂中，案例展现了在支付制度遇到区域医疗资源消耗时所面临的问题，改革方案虽然已经是成熟的，但并不事先给出。首先带领学员熟悉案例背景，其次以讨论的形式对案例进行全方面的分析，不断提出引导性问题，对于学员的想法给予客观评论，引发更多角度的探讨，最后将真正改革方案的公布再进行评价。案例过程中学员参与积极，加强了学员实践技能。总结案例教学在医保管理教学的应用要点，发现培养与选择适宜的师资力量尤为重要，重视教师在案例教学的带动作用；安排课堂进度并设置要讨论的问题，更好的引导学生发言、提问及争论的积极性，进一步提高学生对案例教学的参与度。因此，教师不但要具有理论知识，还要有实践经验。重视医保管理教学案例质量，对案例教学具有事半功倍的效果。在教学案例中有些案例存在着信息不详细、不能暴露实际问题、管理目标不明确等缺点，对提高学员参与的积极性的调动有些困难。从教学实践证明，对于两难情境危机的处理等问题的探索，容易激发学员的主动性和积极性进行讨论和思考，从而提高其参与度。

2.3PBL在医保管理教学应用中的探索

“以问题为中心”（PBL，problem-basedlearning）的教学方法,是当前国际医学教育教学改革的主流方法之一，对医学教育产生了革命性的影响。随着现代医学教学模式的不断更新取得了突破性进展，而在医疗保险管理教学中的尝试尚处起步阶段，将PBL教学方式运用到医疗保险管理教学中可以发挥“以问题为中心”的特点，解决实际应用问题，强化刻板知识的应用。教学中将北京地区医疗保险“总额预付”付费方式实施后存在问题案例引入到教学中，从医疗保险经办机构、医疗机构、患者三个方面进行分组讨论，每组6人，分别扮演患者、医疗机构管理者、医保经办机构管理者各2人，充分展开讨论，将三方面对同样一项改革制度存在问题及疑虑转化成问题表，再把问题标划严重程度，通过展开问题进行研究，每一个小组成员作为一个科学研究者，通过挖掘更多资料进行问题分析和解决方案的设计，过程中一切学习内容是以问题为主轴所架构的，改进解决方案以小组为单位进行，同时接受提问讨论，最后邀请实际工作中相关部门人员进行讲解。通过实际操作发现，高水平的教学组织安排是保证顺利开展PBL的前提，作为一种全新教学模式，从课程的开设到课程的组织与管理，都应在传统教学管理模式上做出适应性调整。问题为中心展开的学习应将问题的选择作为教学开展的核心，问题必须贯穿所要传授的知识，同时问题贴近现实是开展教学的动力，有利于教师帮助学员进入角色才能够发挥案例中所涉及的理论知识和实践动作，学员的认知程度及既往是否有工作经历直接影响课程的教学效果。在课程的实施过程中，采取科学的分组策略，兼顾各组中学员在既往工作经历、年龄、性别及经历背景等方面的比例，利于学员在学习过程中实现优势互补，提高教学效果。最后，在每一个问题完成和每个课程单元结束时要进行自我评价和小组评价，教师的角色是指导认知学习技巧的教练，因此指导正确知识的获得同样重要，引导带领学员在讨论中利用提问、讨论方式获取知识，提高自身解决问题的能力。

3总结

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5月5日，国家发改委会同国家卫生计生委、人社部等部门联合发出《关于印发推进药品价格改革意见的通知》（下称《改革意见》），决定从2015年6月1日起取消绝大部分药品政府定价，完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。业内人士认为，发改委对药品的价格管制进一步松动，有利于药品买卖价格更多由市场来决定。

追溯过去，始于药品流通向社会资本（包括私人资本）全面开放的首轮药价改革以失败告终，各方自要求寻找原因。多数舆论将改革失败的责任归咎为“改革的不彻底”。于是，看着“流通环节吃肉而自己喝汤”的药厂，纷纷向国家施压开放药价。

政府还没来得及弄清改革失败的真正成因，在匆忙间全面开放了药价，取消了药品生产计划。同时，又逐步限制和分批堵死了社会资本从事药品流通的通道，改由药厂与医疗机构直接进行药品供需交易。政府的本意是取消批发流通环节，寄望由此遏制药价的疯涨。

然而，药厂生产计划一经取消，市场热销药必然供大于求，导致药厂为争抢市场份额开给医疗机构的“加价式回扣”。药价非但未因取消政府定价改受供求关系调节而有所回落，反倒涨势更趋失控。

与此同时，受“泛市场化”歪风影响所制定的“旧医改”，促使地方财政大力压缩对公立医疗机构的正常投入，逼迫医疗机构“以药养医”成为惟一的生存之道。

无奈之下，政府从1996年起恢复了对部分常用药的政府定价和政府指导定价。因为背不起“医药利益同盟”所炮制的“开倒车”骂名，在2000年前后，政府改“直接监管药价”为“间接监管药价”，于是才有国家发改委在此后十年间连续30余次强制药厂降低部分常用药药价。

然而，此时的“医药利益同盟”早已固化，而失败的“旧医改”又迟迟不敢果断废止，导致旧矛盾未见缓解，“降价就消失”的常用药停产消失事件频频上演，患者怨言更甚，而国家发改委则落了个两头不讨好。

焦虑纠结之中，十八届三中全会将药价改革纳入深化改革的攻坚任务之一，成为已启动五年的“新医改”成败的有机组成部分。于是，以全面开放药价并施以新的监管思路和手段，被标定为历史上“最彻底”的药价改革，硬着头皮再次上路。

而如今随着《改革意见》的推出，政府这只手要大幅减少对药品定价权的干预，更多地让市场说了算，是市场化改革在提速。但民众担心，没有了政府定价，会不会导致药价上涨？国家发改委有关负责人的说法是，取消政府定价，并不等于政府放弃对药价的监管，政府还将从医保控费、完善招标采购制度等层面来管控药价。

具体来看，《改革意见》将对五大类药品作出相应的改革措施：一是医保基金支付的药品，由医保部门会同有关部门拟定医保药品支付标准制定的程序、依据、方法等规则，探索建立通过制定医保支付标准引导药品价格合理形成的机制;二是专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的谈判机制形成价格;三是医保目录外的血液制品、国家统一采购的预防免疫药品、国家免费艾滋病抗病毒治疗药品和避孕药具，通过招标采购或谈判形成价格;四是品和第一类，考虑到此类药品目前实行严格的生产流通管制、临床使用规范、价格和市场稳定，仍暂时实行最高出厂价格和最高零售价格管理;五是原来实行市场调节价的其他药品，仍由生产经营者依据生产经营成本和市场供求情况，自主制定价格。

尽管药价市场化改革值得期待，但改革能否成功，关键还在于配套改革能否到位。专家认为，取消政府定价只是第一步，如何走好以后几步更为重要。比如，如何完善药品采购机制，就关系到此次改革的成败。目前，《改革意见》对于完善药品采购机制的表述过于简单，只有系统改革药品采购体制、机制，才能促进药价回归合理，因此还需专门的改革方案。

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2019年度，财务科在省厅规划财务处的业务指导下，在院党委班子的正确领导和支持下，在相关科室的大力配合下，经过财务科全体人员的共同努力，较好的完成了2019年度财务工作。现将工作情况汇报如下：

一、认真做好日常财务工作。

财务科的日常工作较繁琐，我科人员能够根据轻重缓急妥善处理各项工作，及时为各项经济活动提供有力的资金支持和保障，满足了各部门对财务科的工作要求。能够做到日常工作有条不紊、条理清晰、账实相符。从日常收款到资金支付，从原始发票的取得到填制几张凭证，从凭证的装订和保存到会计报表的编制，都逐步达到了规范化、标准化,使我院会计基础工作得到了进一步加强。

门诊、住院处作为我院的医疗收费窗口，全年收款2500余万元，代付医保农合及低保报销1400余万元，总共收付款金额达3900余万元，未发生意外差错，未收到患者不满意投诉。

二、2019年财务决算准备工作。

财务决算工作是一项复杂而又紧迫的工作任务。财务科在人员少、任务急的条件下，全体财务人员加班加点，周末不休息，积极做好了财务决算准备工作，由于我院领导对财务管理的重视，在日常工作中自上而下的严格财务管理，全年预决算基本持平。

三、编制2019年财政预算工作

2018年9月，根据财政厅统一要求，编报2019年财政预算。为了预算编制准确，财务科逐条核对人员工资信息，核对单位基础信息，并提供我院的编制手册、车辆信息、取暖费发票、社保缴费收据、新增人员录用手续及工资审批表。对专项预算，财务科及时沟通总务科器械科等相关部门，形成专项申报材料，并逐项录入省财政预算管理系统，上报省财政厅预算编审中心。为我院明年的运行发展，提供了有力的资金保障。

四、加强往来资金管理

因我院为职工医保、居民医保、新农合、低保定点医院、伤残军人定点核算单位，加之日常采购等工作需要，个人及单位往来款项较多。财务科对往来款项进行了重点核对，对多年的陈旧欠款进行追查对账，并及时和经办人沟通核对，理清债权债务关系，并督促经办人清理了大部分往来欠款。全年收回往来资金2600万元。截止12月末有职工、医保、农合、低保等垫付应收款443万元。较2017年末应收款621万元，减少178万元。

五、事业单位公车改革工作

2018年7月份，吉林省直非参公事业单位车改工作开始。财务科作为我院车改的牵头部门积极配合车改工作，研究制定了我院的车改实施方案，上报省厅后得到省厅的批复认可。随即着手展开我院车改工作，在院办刘志明的配合下对我院车辆及司机信息进行核实登记，对车改节支率进行测算，配合涉改车辆进行封存等工作。现各项工作都得以顺利进行。

六、机构改革国有资产清查管理工作

10月份，我院收到省厅转发的《关于加强机构改革中国有资产管理有关问题的通知》，要求对涉改部门和单位拟移交资产、保留资产等情况进行全面清查核对、登记造册及时办理资产移交手续。财务科根据通知要求，积极组织清查资产，通知各科室欠款人员及时偿还欠款，清理往来。核对库存现金、银行存款资金，确保账实相符账账相符，为机构改革顺利进行做好前期准备工作。

七、会计核算平行记实施准备工作

根据《国务院关于批转财政部权责发生制政府综合财务报告制度改革方案的通知》要求，从2019年1月1日起在全国行政事业单位中执行平行记账法，即按照权责发生制、收付实现制分别记账。今年9月份经省厅转换培训后，我科人员即着手实施准备工作：1、开展资产清查工作，如实反映各类资产负债状况，为规范初始确认和后续计量奠定基础。2、开展新旧会计制度衔接准备工作，进一步规范各项会计基础工作，提前做好科目转换与财务调整，确保新旧会计制度的顺利衔接和平稳过度。

八、加强财务人员专业培训

财务科人员结构较年轻。在努力专研业务，不断积累工作经验的条件下，鼓励科室人员自学专业知识，参加财务专业职称统一考试。同时积极参加省财政厅、省民政厅组织的业务培训班，对重点学习内容，又派出2名同志参加专业机构组织的培训。通过自学及院外培训，极大提高了我科财务人员的整体业务水平，财务工作也得到了显著提高。

2019年的财务工作是在紧张忙碌中完成的，由于财务科新参加工作人员较多，工作经验欠缺，财务工作还有很多不足之处，需要在今后的工作中加强。

2019年重点完成以下工作：

1、严格采购管理，加强预算申请支出制度。

2、加强实物管理，定期盘点，资产转移及时办理手续

3、加强往来资金管理，及时清理往来欠款

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关键词：新形势；县级；医保；资金审计

中图分类号：F239.45 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2016）033-000-01

随着医院医保体制的改革，对医保资金审计与管理的要求也随之提高。目前县级医保资金审计工作中还存在着审计管理体系落后、医保资金征收及支出缺乏监督、医院内部财产核算不力等问题，这些问题在很大程度上制约着县级医保工作的未来发展。接下来笔者结合在靖州县审计局的工作经验，首先指出县级医保资金管理工作中存在的主要问题，然后针对这些问题提出相应的完善策略，希望能有助于改善和加强当前的医院医保资金审计工作。

一、当前县级医保资金审计存在的主要问题

医疗保险基金相对于其他社会保障基金而言，涉及领域多、专业性强、操作难度大。我国的医疗保障制度起步较晚，并且存在各地进展不平衡等情况，县级及以下地区医保资金审计工作较为落后。

（一）县级医保资金审计体系落后

县级医保资金审计体系落后，缺乏有效的控制与管理。首先，医保审计体系落后，主要体现在县一级审计机关在对医保经办机构进行审计时，由于权限限制往往只能采集到财务数据而难以获取电子业务数据，很容易导致审计结果的片面性。其次，部分地区医保资金审计还停留在只对缴费情况的审查上，而对医保资金管理其他方面的审计相对缺失。例如，对医保经办机构内部制度建设、医保基金支出情况等方面审计的缺失。最后，由于审计人员业务素质参差不齐，特别是缺乏计算机审计人才，因此无法将采集的业务数据导入AO或SQL Server数据库，更谈不上用SQL语句进行关联分析，最终难以将问题查深查透。

（二）医保资金征收及支出缺乏监督

医保资金征收及支出缺乏监督会出现以下几方面问题：首先，存在不及时缴纳医保以及职工医保单位（财政）部分缴费不足的现象，导致统筹基金长期挤占个人账户赤字运行。其次，一些民营企业存在未按相关政策给职工缴纳保障较高的职工医疗保险而是根据员工户籍分别缴纳缴费相当较低的城镇居民医保或新型农村合作医疗保险。再次，在后台报账结算过程中，如果医保对象人为伪造住院资料及结算票据，并且未能及时发现的话，会导致医保基金造成一定的损失。

（三）h级医院内部财产核算工作不力

县级医院内部财产核算不力主要有以下几方面原因：第一，社会医疗保险报销与县级医院资金管理方法不一致，并且医疗保险参保人可在出院时直接进行医疗结算，这样会直接导致医院的大量资金被占用。第二，目前还有部分地区，主要是县级及以下地区，依然采用收款收据的方式收取保险费以及现金收付形式收取社保资金，这在管理上很容易出现漏洞，给一些不法分子造成可乘之机，带来严重后果。

二、关于加强县级医保资金审计工作的对策探讨

解决县级医保资金审计中存在的问题势在必行。我们要因势利导、因地制宜地根据县级医保资金审计工作中存在的问题，有针对性提出完善县级医保资金审计工作的策略和措施。

（一）创新医保资金管理体系，优化计算机审计程序

在医保资金审计过程中应充分利用计算机审计方法，对医保资金管理体系进行创新和加强。首先，可以利用计算机软件帮助审计工作人员审计医保资金管理中存在的问题，我们可以先从数据库采集数据，然后运用SQL语言对其进行比对，通过数据挖掘，找寻出医保资金管理中存在的疑点，然后逐一核对落实。其次，可以利用计算机数据分析的方法对医保资金的数据进行审计。审计时可以为数据分析查询设置相应的查询条件，也就是利用计算机对数据进行有针对性的分析和查询。例如，针对医院同一病人多次重复入院或办理假的出院手续等方法套取医疗保险费，通过使用计算机程序审计就可以发现这些虚拟收入、重复参保等问题。医保资金的计算机审计方法既可以提高县级医保资金审计工作的质量和效率，又可以减少工作人员的工作量。

（二）规范医保审计监督系统，加强医保审计监管

加强医保审计系统的监管应该从以下两方面进行改进：一方面，应当强化医疗保险审计的独立性和权威性。审计部门业务保持独立性，才能确保审计结果的权威性。另一方面，应不断规范医保资金管理与审计的操作流程，并落实到实际的流程和岗位职责中去，并健全审计局内部一系列相互联系，相互制约的审计管理制度和措施，对资金审计管理监督实施效果进行评估，针对监督盲点、弱点及时提出改进建议。

（三）明确审计中分工及职责，优化日常管理路径

县级医院资金管理是个长期动态的过程，县级医院应将规范化管理贯穿与日常工作。而防止县级医保资金核算不力的方法之一是明确和细化管理中的分工与职责。首先，县级医院应当将具体工作与责任落实到个人，并将分配情况记录在管理系统中。其次，要规范县级医院的资金管理方法，并使之与社会医疗保险接轨，这样就可以使得资金管理更加方便，还可以减轻核算人员的工作量。最后，可以对医院财务工作人员进行培训，提升医院的资金管理工作人员的素质。同时，县级医院的财务部门可以在遵循国家财务相关法律法规的基础上，根据自身的发展状况，对其所拥有的资产进行分类核算与管理。

三、结语

综上所述，现阶段县级医保资金审计工作仍存在一些问题，而且这些问题或多或少的制约了医保资金审计工作效率以及质量的提升。加强新形势下县级医保资金审计，规范审计操作，提高服务水平，促进医保事业健康发展，意义重大。基于此，笔者针对县级医保资金审计中存在的问题提出了几点促进医保资金审计工作开展的措施，希望可以为医保资金审计未来的发展提供一些帮助，并以此促进我国社会主义和谐社会的构建。

参考文献：

[1]罗光平.浅谈如何搞好公立医院内部审计工作[J].经济师，2014（2）.

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关键词 公立医院 医改 经济管理

中图分类号：C840.68 文献标识码：A

公立医院作为医疗卫生服务终端，集各种矛盾和问题于一身，成为医改绕不开的“堡垒”， “推进公立医院改革”是2009年新医改方案确定的五项重点改革内容之一。作为我国医疗服务体系的主体，公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。通过先后出台的两个意见，我们看到了整个改革的顶层设计与最终目标，路线非常清晰，其中公立医院内部经济管理的改革是整个路线图中浓墨重彩的一笔。

1现行公立医院经济管理存在的不足

1.1医院发展规划不够科学或约束不力，部分医院单体规模失当，长期负债压力沉重，可持续运行堪忧

由于历史原因，多年来国家政策的片面性引导了医疗机构市场化行为，财政补助及科研拨款向大型公立医院倾斜，大医院不断扩展院区，建设新大楼，增加床位、购置大型设备，盲目扩张、挤占中小型医疗机构生存空间，自身债务沉重，运营成本高，影响医院可持续运行，不符合医改加强基层、合理分配医疗资源的方向。

1.2补偿机制不完善，引发公益性质疑

财政补助水平不高，医疗资源再配置的调控力度有限，从历年公立医院统计数据看，财政对公立医院仅补偿10%左右的基本运行支出和30%左右的基本建设支出，优质资源配置更多需要依靠医疗需求推动，财政资金的带动效应非常有限，医疗机构92%的业务支出需要医院经营解决，必然使医院经营中带来更多的趋利性，医院管理层对业务科室的考核也较多考虑收支结余，公益性日趋减弱。

1.3药占比高位运行，改革难以联动

公立医院加成收入占基本运行支出的10%以上，虽然近年在逐年下降，但其补偿地位仍然超过基本支出补助。药品和卫生材料占业务支出的60%左右甚至更高，从医院的角度降低药品与材料的占比需要非常迫切，但由于医药流通中间环节太多，价格水分很大，这个领域的既得利益者成为反对改革、不配合医院监管的阻力。

剔除药品与材料支出后，医院可支配收入实际很有限，提高人员薪酬水平空间很小，过高的物耗增加了医保基金和病人负担，对医院本身没有任何财务意义。三医联动中医药不与医疗服务改革联动，“腾笼换鸟”的构思实现难度就大。

1.4医疗服务收费价格严重扭曲

医疗服务价格是对医务人员劳动过程中耗费的人力、物力价值体现。医疗服务人员接受培训周期长、知识更新快、劳动时间长昼夜不分、行业风险高、强度大、技术含量高等特点，是一个典型的高风险、技术密集型的行业。长期以来，公立医院人员劳务价格低，收入结构不合理，技术劳务性项目收费标准（如护理费、手术费）严重低于成本，运用高精尖技术的检查项目利润空间较大，造成医院出现大型设备过度检查、选择性提供服务，以及组合项目打包收费、模糊收费、附加收费、自理项目擅自收费等违规现象。

价格是一只灵敏的“指挥棒”，扭曲的价格，必然催生扭曲的行为。当前医疗服务价格不合理，医疗行为很难回归理性，最终损害的是患者利益。价格和价值严重偏离，医护人员的技术性的劳动价值得不到体现，阻碍了医学科学和医疗技术的发展。由此可见，医疗服务价格的不合理成了医院体制改革的最大障碍，价格的调整又受制于医保筹资和病人承受能力，如何突破医疗价格改革的种种难关，改革任重而道远。

1.5医保政策和管理不同步、不协调，服务提供左右为难

在医疗保险与医疗服务不能统筹管理的情况下，医保管理着重强调医疗保险基金平衡问题：一方面随意扩大报销范围、提高报销比例；另一方面简单核定“总额包干限额”，造成医院接收医保病人越多，反而要承担更多医保结算损失。这种医保点菜，医院埋单的困局造成医院会采取种种手段应对医保部门管控，比如说少收本地病人，多收外地病人。二者“博弈”的结果，可能医疗费用下降有限，但病人就医更加困难。

1.6内部收入分配机制不顺，陷入超负荷运转“怪圈”

医务人员薪酬待遇总体偏低，相比人力支出及服务负荷，明显太低。2014年，公立医院在职职工人均收入7.8万元，相比于人力价值和服务负荷，明显偏低。同时基本工资与奖金倒挂，即使有的医院职工收入能以两位数增长，但较低的基数，加上不合理的收入结构，严重影响行业吸引力，医务人员薪酬制度亟待改革完善。

2公立医院改革对经济管理要求

2.1改革公立医院管理体制，回归公立医院公益性

公立医院作为国家建立保障群众健康的医疗服务机构，最直接实现医疗服务可及性与公平性的制度安排，其本质应该是公益性，而不是逐利性。现行公立医院的管理体制，从行政资源配置开始，就决定了公立医院的目标函数是规模至上；80年代末政府削减对公立医院弄的财政支持，使旱涝保收的公立医院被推向市场；多头办医、管理混乱、人事分配制度改革滞后、补偿机制不顺和薪酬制度缺位、政府责任履行不佳等等体制因素进一步妨碍了公益性的实现。

公立医院改革的核心是回归公益性，这也是医改成功与否的一个重要标志。公立医院不负使命、履行社会责任的种种实践与思考，也正是在这样的大背景下渐次展开，管办分离、行政编制改革、增强医院自、院长负责制、矫正医疗服务和药品价格机制歪曲等多项体制改革正在进行中。

2.2取消药品加成，重塑公立医院收入机制

药品零加成，作为医改的重头戏，已经在多地试点实行。这一改革剑指公立医院“以药补医、药品虚高、购销腐败”痼疾，对指导医生医疗行为，医院内部医药管理有重大引导意义。到2017年，国家力争通过这一改革，使城市公立医院药占比总体降低至30%左右， 大大低于目前的45%-50%，大大减轻患者特别是慢性病人的负担。

按照医改政策，取消药品加成后，医院收入将从服务项目收费、药品加成和财政补助三个渠道缩减成服务项目和财政补助两个渠道，通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制，对医院的药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿。

2.3改革医保支付方式，倒逼公立医院提升运用效率、降低成本

改革要求，2015年底前医保支付方式改革覆盖所有公立医院，试点城市实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院病例数的30%。通过建立各类医疗保险经办机构和定点医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制，充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，有效控制医疗成本，逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

在全民医保制度下，医保是公立医院的主要收入来源，付费方式的改革意味着公立医院提供一定服务的收入受到封顶控制，因此其盈利模式必从收入最大化向成本最小化转移，效率、成本将成为公立医院经营状况重要的衡量指标，医院内部成本控制、效率管理是未来医院管理的重心。

2.4改革人事薪酬体制，强化医务人员绩效考核

医改要求，深化编制人事制度改革，在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员待遇统筹考虑，按照国家规定推进养老保险制度改革。实行聘用制度和岗位管理制度；合理确定医务人员薪酬水平，通过科学的绩效考核自主进行收入分配，做到多劳多得、优绩优酬，重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距；强化医务人员绩效考核，建立内部考核与奖惩机制，突出考核岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等。

在多点执业制度的推行下，公立医院可能面临医生资源外流的压力，如何稳定人才资源，保证医院核心竞争力，人事薪酬的改革是关键。

2.5构建各类医疗机构系统发展，推动多元化办医

过去5年，民营医院取得了飞速发展，医院数量增长率14%，病床增长率21%，虽然目前民营医院相对于公立医院仍处于弱势状态，但随着社会资本和管理医疗人才逐渐向民营医院汇集，其实力将逐步加强。改革鼓励社会力量以出资新建、参与改制等多种形式投资医疗，优先支持举办非营利性医疗机构。对部分公立医院资源丰富的城市，计划选择部分公立医院引入社会资本进行改制试点，可以展望，未来民营医院必将成为公立医院有力的竞争对手，这也符合国际医疗市场的格局。因此，适应医疗市场变化，借助分级诊疗制度，构建医联体，开展营销管理与品牌推广.

2.6理顺医疗服务价格，落实政府投入责任

医改要求改革城市应制定出台公立医院医疗服务价格改革方案，改革价格形成机制，逐步减少按项目定价的医疗服务项目数量，积极探索按病种、按服务单元定价，降低药品、医用耗材费用，降低大型医用设备检查治疗价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，这必然对医院绩效考核、医生医疗诊治习惯有重大影响。

同时，国家财政补助方式也要改革，强化财政补助与公立医院的绩效考核结果挂钩关系，进一步完善政府购买服务机制。未来各级财政部门将把公立医院绩效完成与成本控制情况作为安排补助资金的重要依据，这对医院经济管理提出了更高要求。

3改革背景下医院经济管理重点

建立现代医院管理制度是本轮医改的目标之一，其特征为医院产权清晰、政事分开、权责分明、管理科学，它要求政府应履行对公立医院的筹资与监管责任；公立医院要通过内部管理和运行机制改革，维护公益性、调动积极性、保障可持续性，提升竞争实力。在此改革背景下，公立医院经济管理的重点，笔者以为：

3.1实施全面预算管理

以预算入手，作为总阀门，发挥管控作用，即按照医院制定的战略规划和经营目标，采用预算方法对预算期内的业务活动、投资活动和财务活动进行统筹安排，层层分解落实，并据此对执行过程进行控制、核算、分析、考评和奖惩的一系列管理活动。分为预算编制、预算执行和预算考评三大环节。其特点为：全院参与、全院责任；全额编制、全额管控、全程贯穿、全程落实；全面涉及、全面融合。通过建立健全预算编制、审批、执行、监控、调整、决算、分析和考核等制度，强化内部预算管理，才能规范公立医院收支运行，强化预算约束，提高公共资源利用效率。

3.2调整费用结构、控制医药费用不合理增长

3.2.1统筹医保和医疗服务，提升服务系统绩效

主要措施包括： 配合分级诊疗制度，科学引导病人在适宜的医疗机构就医；制定科学合理的支付标准，促进医院转变医疗服务行为；药品与材料阳光采购，开展医药分开途径尝试；结合本院专学科特色，大力推进临床路径建设，合理指导就医；平衡医药费用管控与医疗服务能力之间关系，发挥医保管理对医疗服务能力提升、服务质量和安全的正向激励作用，兼顾医保基金收支平衡和医疗机构正常经济运行。

3.2.2内外联动，优化费用（支出）结构

把控“物耗”，调结构，作为深化改革、调整政策、优化管理的着眼点，公立医院在实行医疗业务成本核算的基础上，必须实行全成本核算，全面反映医院经济运行状况。主要办法是以科室、诊次、床日为核算对象，结合医保支付方式改革和临床路径的建立开展按项目、按病种核算成本，逐步完善本单位成本定额和成本费用开支标准，进而以地区成本定额指导水平作为医保支付的重要参考和谈判要素，依托信息化手段，实现精细化管理，约束临床科室与医院职能部门积极开展成本控制，内外联动，实现支出结构的优化。

3.3强化和优化资产管理 ，实现精细化

资产是医院开展医疗活动的重要保证，是医院赖以生存和发展的基础，是反映医院经济实力、规模大小和医疗水平高低的重要指标之一。搞好医院资产管理，对提高医院的经济效益起着重要的作用。

在后医改时代，公立医院应摒弃以前单体规模过大，追求床位规模、竞相开展基础建设、购置大型设备、忽视医院内部管理和机制建设的观念。首先在床位总量上应严格执行编制床位，不盲目扩展院区，增加基本建设；其次要盘活流动资产，提高资产的流动比率与速动比率，降低药品及材料物资的库存；其三要推行医用设备资源共享和阶梯配置，结合医院实际需求，合理配置适宜设备，逐步提高国产医用设备配置水平，提高固定资产使用率；最后，应该充分利用信息化手段，强化医院精细化管理，提高资产周转率和资产收益率，有效保证资产的保值增值。

构建有效的资产管理制度和体系，充分运用医院资产管理平台系（HRP），有效整合资产管理数据，重组与优化管理流程，实现医疗资源的充分利用，是一个非常好的尝试。

3.4完善内部绩效管理与收入分配

以公益性为导向，改革人事与收入分配制度，切实提高医务人员薪酬待遇：要基于公立医院经济管理规范性、科学性和有效性等要求，以公立医院实现公益性、有效运行、可持续发展和职工满意等为基本导向，逐步建立具有提高行业吸引力的医务人员薪酬制度和稳步增长机制。有效的办法包括建立符合本院特点的临床医师、技师、护理等各类医务人员绩效管理考核体系，在实施目标管理责任制与绩效考核的基础上，着力体现医务人员劳务价值，突出技能和服务质量考核。

管理层的薪酬可以考虑年薪制，考核不与经济收入挂钩。整个绩效考核体系的构建，必须与医院愿景、目标和战略重点相结合，细化到个人，从而促进员工积极性与热情，增加个人与医院业绩，进而提高医院竞争力，毕竟医疗服务市场的竞争最终还是人才的竞争。一个公平、公正、公开透明的医疗行业薪酬制度对社会风气、国际影响、行业形象、医患关系、队伍建设都具有重大意义。

3.5防范财务风险，合规、有效经营

随着医改的日益深化，医院运营风险无处不在：既有经济环节的舞弊风险，也有社会资本带来的竞争风险，筹融资的信贷信用风险，运营中的财务危机，以及各项政策印发的改革“眩晕反应”。做好医院经营风险评估与防范，构建常态的运营稳健机制，关系到医院的持续发展甚至是生死存亡。

财务风险控制是财务风险管理的主要环节，它是基于对医院经济运行和业务开展中各种风险进行识别、度量和分析评价基础上，所采取的具体对策措施，其目的在于是降低财务风险，减少风险损失，提高运行质量和效率，保障医院可持续健康发展。公立医院年度经济管理的重点之一，就是把全面实施财务会计内部控制制度作为基础工作，对医院所有业务流程进行梳理和整合，对重点环节重点防范，努力降低成本，提高运行效率，将会计内部控制逐步发展为包含管理内部控制的全面内部控制体系，借鉴企业全面风险管理的理念及方法，为医院防范风险筑起有效的“防火墙”这是医院财务风险控制的基本思路。

对公立医院改革的必要性、重要性和迫切性，行业内外已经形成共识；政府主导、三医联动是改革的基本框架，也是保证改革成效的必由之路。深入了解公立医院补偿机制与经济运行特征，实施有效的经济管理，实现“内外联动”，既是改革的重要内容，也对全面推进改革具有关键意义。

参考文献

[1] 国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知，国发[2012]11号.

[2] 关于城市公立医院的指导意见，[2015]38号.

[3] 关于印发推进县级公立医院综合改革意见的通知，国卫体改发[2014]12号.

[4] 郁志飞，夏琳，王志伟.公立医院改革下的医院经济管理改革[J].经济师，2011（10）.

[5] 白帆.浅析公立医院的经济管理[J].科技创新导报，2011（18）.

篇9

人口老龄化对医疗保险的影响是多方面的。首先，退休人员的基本医疗保险费用是由全体在职职工分担的。老龄化加剧使劳动人口负担比逐年上升，则人均基金收入降低。其次，老年人特殊的生理状况也导致医疗需求的上升，加大了医疗保险成本控制的难度。长此以来，如果不进行有效的对策调整，整个医疗保险系统可能难以维持。目前学者们主要的改革方案集中在提高缴费率、延迟退休和降低医疗费用这三大方面。本文将分别对其进行测算比较。

二、测算与现状分析

参考目前大多数学者的研究方法，采用如下的测算假设：①长期人均缴费工资会无限趋向与实际货币工资（目前的缴费率为8%）；②在很长一段时间内，实际货币工资的增长率不变，为12.96%；③人均医疗费用平均增长率不变，年平均增长率为15.67%；④参保总人数增长率不变。

（一）提高工资中的缴费率R%

提高缴费占工资的比例可以有效地提高基金收入总额。由于在长期人均缴费工资会无限趋向于实际货币工资，取实际货币增长率为人均缴费的平均增长率。长期：人均缴费≈实际货币工资×R%，以2006年作为基期，2006年以后的参保总人数以2005年到2006年的增长率上升，计算预测值的公式为：X1×（1+r）^i=Xi, n=1,2,3…40, X1=期初数，即1995年数据，Xi=第1995+i年预测值。学者测出，目前法定老年负担比及今后的预测如下表1：取0.273为2000到2005年老年负担比，0.28为2005到2010年负担比，……，每五年对应不同的老年负担比，计算每年的在职职工人数与离退休人员数。

计算基金盈余=基金总收入-基金总支出+上年累计盈余，基金总收入=人均缴费×职工人数，基金总支出=人均医疗费用×（职工人数+离退休人数），用excel进行数据处理后发现当R%增加1%时，基金入不敷出的年份推迟了四年，见表3.

（二）推迟退休年龄

下面本文考虑推迟退休年龄对基金出险的影响。推迟退休年龄从一定程度上改变了老年负担比。假定2000 年女工人、女干部、男职工的退休年龄分别为50、55、60, 2006~ 2010 年女工人退休年龄每年推迟1岁, 2012~ 2022 年女职工退休年龄每2 年推迟1岁, 2022~ 2030 年职工退休年龄推迟1岁, 2030 年后均维持在65岁,则负担比变动如表2：

把以上数据重新代人模并用excel处理，可发现如果2030年全体职工推迟退休年龄到65岁，2018年基金已经入不敷出，仅比不推迟退休年龄晚了三年。见表3：

（三）控制医疗费用增长

假设通过成本控制，保持医疗费用年平均增长率下降1%。与推迟退休年龄的结果相似，人均医疗费用下降1%，基金入不敷出可推迟三年。见表3：

三、结论及建议

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先回答第一个问题，若发生危机，中国人未来3～5年的生活会痛苦到什么程度？本人借用一位知名企业家的话来回答—中国人的生活未来能够温饱就不错了。

旧平衡无以为继后，必须要寻找新的平衡。这个过程就是先经济金融危机，再经济结构调整，生活方式的调整，各种利益关系的调整，调整的过程就是改变习惯的过程，适应现实变化的过程，注定不会是舒服的，或者说难免是痛苦的。

重建新平衡

建立物质新平衡的方法有：提高资源使用效率；更低的物质消耗水平；更合理均衡的财富分配。提高资源使用效率包括新能源（潜力最大，能够提供无限干净能源的是氢核聚变）、新材料；循环经济提高资源循环；提高效率，降低交易和流动环节的损耗，互联网扮演重要角色。因为提高资源使用效率仅是量变，如果仍不足够再平衡，只能降低中国人均的物质消耗水平，以达成低水平的可持续平衡，如果不主动，就会以危机的方式被动平衡。

然而，一旦涉及更合理均衡的财富分配，难度立刻就上升很多，因为既得利益者一般不会主动让渡利益，而且会千方百计维护甚至强化既得利益。中国的医疗体制改革屡屡碰壁就很具有代表性。

现行医疗体制的最大弊端有两个。第一，由于政府财政收入主要用于自身开支和基建投资，致使对于医疗的公共投入严重不足。第二，政府投入和市场资源都集中到少数三甲医院，其公共服务性与市场边界混淆不清，医疗资源主要被官员和富人们优先享用，社会公众的医疗资源严重匮乏，或不得不自掏腰包高价购买。

医改提出多年，一直反反复复，屡屡无功而返，找到合理解决方案真那么难吗？本人相信，上天每制造一把锁一定会配一把钥匙，关键在人有没有足够的耐心和智慧找到这把锁的钥匙（解决方案），更重要的是这个人愿不愿意去开这把锁（这把锁锁着本来可能就是他得利）。故此，本人在2008年12月曾撰文提出了一套完整的医改解决方案，强调解决好七个辩证关系。

其中，最重要的是三个关系。第一，在市场配置资源的基础功能与公共医疗保障的关系中，本人认为，市场能做愿做的让市场承担，市场不愿做的公立医院来做；政府不得干预民营医院的经营管理，民营医院不得分享公共医疗蛋糕。这样既充分调动市场和医保两个资源，又使双方的边界非常清晰，既避免了官员对民营医院寻租，又避免了民营医院窃取公共资源。

第二，在公共投入补供方（医院）还是补需方（患者）的关系上，公立投入除了基本工资和基本医疗条件属于补供方之后，其他投入应当直接补给需方，由医保人根据不同公立医院的医疗服务水平选择就医，即公立医院医护人员的奖金和福利均要通过与别的公立医院竞争得来，这会倒逼公立医院奖勤罚懒，优胜劣汰，提高医疗服务水平。

第三，公共投入来源问题，即中央、地方、企业和个人财力匹配问题。公共投入不足问题才是医改屡屡进二退三的核心原因。企业和个人上缴了各种税收之后，公共投入的来源毫无疑问主要来自政府投入，世界各国均是如此。另外，中国是社会主义国家，土地和矿产资源属于全民所有，除对经营者合理的报偿外，其主要收益应当全民共享，划入社保体系最为合理。

最难的显然是第三个关系。它的理顺与政府职能转换、政府财政支出方向密切相关。如果财政支出大部分用于投资和行政开支，那社保资金难免捉襟见肘。

再平衡绕不开政府

如果中国政府成本降低到国际水平，则意味着中国政府要实现由现在的“全能管制投资型政府”向“有限责任服务型政府”的实质性变革，则中国社会负担将大大下降，民间活力将大大提高，社会保障来源将大大充实，足够保障下岗公务员的基本生活。这在中国再平衡中处于至关重要的地位。

然而，幅度如此大的行政体制改革谈何容易。要想行政体制改革成功，需要形成一种倒逼机制，出现了一场较大的的经济和金融危机，楼市崩溃，土地财政破产，政府与民争利难以调和，要捍卫政权必须行政体制改革，倒逼出背水一战的环境。同时，操作中必须巧妙分化改革阻力，使官员们由捍卫共同利益变成利益的竞争者。

本人建议如下行政体制改革方案：将省级行政单位扩大到50～60个；将市级行政单位全部撤掉；强化县级行政单位；对乡镇行政单位实行民主化。

这个方案的好处是，将中国古代高效率的郡县制和落实社会主义民主有效结合起来。在秦汉时，中国行政体系主体实施的是中央、郡、县三级，效率很高，后来随着人口增加，管理难度较大，演变到明代的中央、省、府、县等四级，清朝的省、道、府（厅州）、县五级，机构日益臃肿，效率更加低下，中央对于地方的监督更加困难。当今人口虽然更多，但是随着互联网和交通的高度发达，管理效率惊人升级，管理半径都大大增加，完全可以将中央、省、市、县、乡五级减为中央、省、县、乡四级。

在通过减少层级，强化中央政府自上而下监管的同时，还应自下而上的扩大基层民主，将现在的村级民主直选，上推到乡（镇）级，即对人大代表实现直接选举，人大代表直接选举（和罢免）乡（镇）长，由乡（镇）人大给政府定职能、定编制和定开支。这不仅可以推动政府职能转化，大大降低乡镇政府成本，还可以有效缓解基层官民矛盾。

这个过程其实也是一个人性再平衡的过程，是动态的，而不是动荡的。

开锁者最关键

找到钥匙—未来的变革方案还不是最难的，最关键的是，即便找到这把钥匙，交给能开锁的人，他有没有打开这把锁的力量和意志，能否拥有可以安心开锁的外部和平稳定环境。

即便找到了这把钥匙，要打开当今中国的这把锁—可堪称为人类迄今为止最错综复杂的难题，还需要极大的勇气、智慧、威力和耐心……

安心开锁的国际环境并不容易得到……

此外，中国官员和民众也尚未做好倒逼改革的精神准备。土地财政虽不像原来那么增长，尚可勉强维系，地王尚能涌现，钱虽难借还能借到。大多数百姓仍能喝酒吃肉，有房有车尚可虚荣，仍然缺乏改变现实中不合理规则的意愿。