退休职工医保改革方案范文

导语：如何才能写好一篇退休职工医保改革方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

关键词:医疗补助;优化分配;非线性规划

Abstract:Howtoimprovesocialmedicareefficiencyandcontrolthecostisahottopicinthelastseveralyears.Itisnecessarytosupportandperfectthesocialmedicarewithoutloweringthemedicallevel,throughemployees′selfstimulationandregulationsystemandreducingunnecessaryexpendituresandimprovingtheefficiency.Thispaperstudiestheproblemsofoptimizingspecialsubsidytostaffininstitutionswhiletheemployeesparticipateinsocialmedicare,andmadeupamodelofnonelinearprogramming.

Keywords:medicalsubsidy;optimizingdistribution;nonelinearprogramming

我国1998年开始实施职工社会医疗保险制度,推行个人医保账户和社会医保账户相结合的医疗费用管理与控制办法。由于受到医疗保险费筹集的制约,职工社会医疗保险具有低保障水平的特征,基本体现在个人医保账户的低额度和社会医保账户用药目录、剂量、开支金额的严格控制。正因为如此,不少原先医疗费用报销宽松的单位抵制参加职工社会医疗保险,加剧了医疗保险费筹集的困难。如何提高医疗保险制度的效率，有效控制成本,是近几年来的一个研究热点和难点问题。北京师范大学医疗保险课题组提出由政府作为医疗筹资的主体,代表患者向医疗机构购买医疗服务(顾昕,2007)。也有研究尝试建立模拟社会医疗保险体系运转的系统动力学模型,对各种费用控制的改革方案进行了模拟和比较分析(王晓燕,2007)。研究基本上都是围绕进入职工社会医疗保险制度以内的医疗保障展开的。事实上,不少医疗费资源宽裕的单位,在职工社会医疗保险制度之外仍然保留了相当程度的医疗费用报销福利,来补偿社会医疗保险的低保障水平。其中不少单位存在着医疗费用开支的不合理或浪费现象。本文针对这些单位提出一种科学方法,在不降低其职工医疗保障水平的前提下,通过形成职工自身利益的激励约束机制,依靠减少不合理或浪费来改进医疗费用开支的成效,消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向,支持医疗保险制度的建立和逐步完善。

一、单位参加医疗保险后职工医疗补助优化问题的现实性

单位参加职工社会医疗保险后，单位和在职职工每月都需要缴纳医疗保险费，依此建立个人医保账户和社会医保账户。在职职工的个人医保账户资金由个人缴费和单位缴费共同形成。在职职工个人每月需按本人上年度月平均工资的一定比例缴纳医疗保险费进入个人医保账户，单位缴费也按规定比例划入该职工个人医保账户。退休人员参加医保后个人不需要缴纳医疗保险费，本人的个人医保账户资金仅由单位缴费形成。单位缴费按当地上年度职工平均工资的一定比例划入该退休人员的个人医保账户。参加医保后的门诊医疗费首先从个人账户中支出，超额部分原则上由个人承担；住院门槛费自付，医疗费在医保范围和一定额度内的，由医疗保险办公室报销大部分，其余的原则上医疗保险不承担。

由于目前职工社会医疗保险具有低保障水平的特征,许多地方政府在出台医保政策时又规定，单位在参加医保后，可以根据实际情况，本着由单位承担大部分费用的原则，自行制定对个人的医疗补助办法。所以对这些单位来说，怎样使单位参加医疗保险后的职工医疗补助优化，是一个备受关注的现实问题。

二、单位参加医疗保险后医疗费通常的补助办法及其缺陷

根据上述情况，有医疗费资源剩余的各单位，参加医保后自行制定的补助办法各不相同，如有的单位允许职工按比例报销超支医疗费，有的单位每年补助一次性铺底资金或实行医疗费包干等,也有的单位不制定补助办法而事后由会议决定具体处理办法。一般是实行简单按比例报销的方式：职工的医疗费超出能够由社会医疗保险负担的部分，按比例报销。例如某单位对此规定，在职职工由单位报销90%，退休人员报销95%。这种办法的优点是比较容易理解和操作，缺点则主要有以下三个方面：

一是报销工作量大。因为个人医保账户的资金额度低，绝大部分职工的医疗费都会超过，每月补助报销的工作量很大。二是不同年龄段职工医疗费负担的相对不平衡问题较突出。年龄大的职工医疗费超支多,个人负担就多。三是不利于节约医疗费开支。由于大家都超支,超支的大部分医药费由单位报销，个人只是承担少部分，所以多开药、超出医疗需要开高档药、为亲友开药等情况很普遍。

三、单位参加医疗保险后职工医疗补助的优化原则、模型及求解方法

针对上述问题，我们提出把超支简单按比例报销的通常补助办法,改进为按超支不同年龄段职工医疗费限额的比例报销。这样改进的关键是,把超支的衡量标准从能够由社会医疗保险负担的金额,改为本单位确定的不同年龄段职工医疗费限额。其实质是,依靠科学的方法确定不同限额,形成职工自身利益的激励约束机制,控制和改善医疗费使用效果。鉴于真实的医疗费支出属于个人基本的必要支出，立足于解决那些医疗费支出真正多的职工困难，我们确定不同限额的原则是：使不同年龄段职工的医疗费支出，扣除能够由社会医疗保险负担和得到的单位医疗补助后，实际最终自付医疗费占工资的比重尽可能相等。激励约束机制是,如果限额节余,也把节余部分以现金补助给职工本人。

在医疗费总额资源约束下，定额补助标准和超支报销比例是相互影响的。如果划定的定额补助金额多了，可用于超支报销的剩余金额就少了。但为了便于比较优化的结果和被接受,我们在模型中把超支报销比例取为所涉单位过去实行的给定值。又由于职工医疗费支出一般随着年龄增大而增多，因此我们在模型中采用等差数列的形式确定不同年龄段职工的定额补助标准。我们希望达到的结果是：通过科学地设定不同年龄段职工的限额补助标准，使得各个年龄段的大部分职工医疗费既不超过补助的限额，也没有过多节余，少数职工医疗费确实超过限额，也能够获得比较满意的超支报销，从而使有限的医疗费资源按照社会保障的实需原则得以优化使用。这样，单位参加医疗保险后职工医疗补助的优化问题，就具体转化为按照上述确立的优化原则，在既定的医疗费资源约束条件下，确定对不同年龄段职工的限额补助标准问题。

考虑到退休人员的工资性质与标准都与在职职工有很大差异,而且退休人员超定额医疗费报销比例大，在模型中就不把退休人员实际最终自付医疗费占工资的比重作为直接求解变量，而是通过按年龄段分组关系和总的医疗费约束条件间接求解。构建最小二乘法意义下的非线性规划模型如下：

为使计算结果有实际意义，在测算过程中，可以增加一些约束条件，如为了保证限定额补助不低于个人账户金额，可以确定最低年龄段的限定额补助等。

四、职工医疗补助优化模型的一个实例求解结果和实施成效

我们概括某个单位的2005年度个人门诊医疗费数据，对2006年的医疗费优化限定额补助进行了模型求解。实际经过6～7次迭代计算，就得到了一个满意解。

预算2006年该单位扣除缴纳地方医疗保险机构统筹后剩余能支配的医疗费总资源为222万元。实际计算过程中，用2005年的实际医疗费数据作为2006年的预算职工医疗费数据，并预测了2006年的职工工资,同时增加最低年龄段的定额补助不低于1100元、超支职工人均定额补助在2000元与2100元之间等约束条件。计算结果见表1与表2，其中年龄段共分为表1中所示的9组。解出的主要参数是定额补助基数b1为1100元;按职工年龄段等差递增的公差d为333.02元；各年龄段超支在职职工最终个人自付医疗费占本人工资的比重u超在均为0.65%。

根据以上模型计算出的结果，在能支配的医疗费总资源222万元当中，用于限定额补助125万元，用于在职职工和退休人员超限额报销72万元，剩余医疗费25万元。在职职工超支需要报销的为190人，占在职人数的47%；退休人员超支需要报销的为54人，也不到退休人员的一半。报销工作量可以大幅度减少。

以上计算结果，经过该单位职工的广泛讨论获得赞同，该单位据此制定的参加医保后实施限额补助与报销的方案从2006年起实际执行，仅仅是将公差d取整为300元。从2006年1年执行的情况看，取得了单位、个人、医保机构三方共赢的效果。

2006年，该单位实际在职职工420人、退休职工126人,总共546人参加地方职工基本医疗保险，单位对个人的限额补助合计124.06万元。补助限额有节余的在职职工和退休职工共获得限额补助结余现金16.8万元。从不降低职工原有医疗保障水平考虑，超补助限额报销的医药范围也维持参保前的不变，不限于医保规定药品目录和项目。参保人员中有31%的在职、退休职工超补助限额分别报销90％、95％，单位报销支出80.89万元。单位最后用于限定额补助和超限额报销共204.95万元，控制在预算安排能支配的医疗费总资源222万元以内。发生超补助限额报销的在职、退休职工共171人，低于上年的报销人数290人，也低于模型计算出的表2中的244人。地方医保基金从该单位缴费实际筹得资金81.67万元，扣除该单位参保职工大病及住院18人在医疗统筹机构报销20万元，从该单位获得净贡献医疗保险基金61.7万元。而该单位在向医疗保险基金净贡献61.7万元的情况下，全部医疗费支出仅比上年多10万元，与补助限额节余16.8万元相比，全部医疗费支出实际净减少6.8万元。综上结果，在丝毫没有降低职工的原有医疗保障水平的前提下,该单位通过参加地方医保后科学地实施限额补助与报销管理，不但大大减轻了工作量,而且有效提高了医疗费使用效果，减少了浪费，实现了单位、个人、医保基金三方共赢，获得总收益68.5万元。

五、研究结论

本文提出的方法和模型适用于那些医疗费资源相对宽裕的单位。这些单位有能力在参加职工社会医疗保险后，按政策规定在单位内实行职工医疗补助,以弥补社会医疗保险的低保障水平之不足。由于一般单位都按职工工资的一定比例安排福利费,而福利费可以用于职工医疗补助,所以能够在职工社会医疗保险制度以外实行职工医疗补助的单位,具有一定程度的普遍性。单位可以通过职工医疗补助优化,形成职工自身利益的激励约束机制,在不降低医疗保障水平的前提下,靠减少虚高的医药费开支和浪费,获得单位、个人、医保基金三方共赢的结果,消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向。单位进行职工医疗补助优化的参数,需要依据本单位职工的医药费开支数据计算得出。配合实施职工医疗补助优化,单位需要依托计算机技术,做好医药费开支数据和超出社会医疗保险目录用药及项目的记载和分析,逐步形成本单位的用药及项目目录和控制用量标准。

参考文献:

篇2

“你这管理有问题。”7月3日下午5时左右，78岁的张国瑞看完病之后，想在医院大厅再坐一会儿，可医院说要关门下班了，张国瑞忍不住朝保安抱怨了一句。

这是北京友谊医院（下称“友谊医院”）实现医药分开第三天。用院长刘建的话说，北京友谊医院正处在一个“前所未有”的时期。

今年7月1日起，友谊医院作为北京市唯一一家实施“医药分开”改革试点的医院，取消所有1500多种药品的加成。而此时，药品加成政策已在中国实行了50多年。“药品加成”，是指公立医院均在药品进价的基础上加价15%出售给病人。

试点两天，让利37.9万元

张国瑞是中华全国合作总社退休职工，此前三四年，因患有高血压、糖尿病、贫血等多种疾病，每月都要往医院跑几趟。

但张国瑞对友谊医院的服务很不满意。挂号时，他发现收费比以前贵了很多。因为，北京友谊医院开始收取医事服务费。普通号、副主任医师号、主任医师号、知名专家号接诊时，分别按照42元、60元、80元、100元的标准，收取医事服务费；而在此之前，上述挂号费分别是5元、7元、9元、14元。该院医务科主任王宇表示，这种分层级的医事服务费收取方式，可以合理体现医生的劳动价值，激励医生提升自身服务能力。

张国瑞算了一笔账，以普通号为例，收取42元医事服务费，医保定额报销40元/人次，需自付2元；如果挂知名专家号，则需自掏腰包60元。

42元医事服务费减去原挂号费5元，等于挂号过程中多支付37元，再除以降价幅度的15%等于246.67元，也就是说，每一次看病若费用超过246.67元，就比之前省钱，少于这个数，就比以前多花钱。比如，以前看一次感冒需要花费100元药费，加5元挂号费，合计支出105元。实行医药分开后，医生使用完全一样的药物，药费只需85元，再加42元医事服务费，共计122元，比以前多花17元。但是如果你以前看病时的药费为500元，加5元挂号费，共需花费505元，现在只需425元的药费加42元医事服务费，比以前便宜38元。

如此推算一番后，张国瑞发现，看小病去大医院不划算，挂专家号更不划算。

而大医院的专家号，正是一号难求。7月2日这天，友谊医院增加了1400个普通号，比以往多出近20%，还有15个科室，实行不限号政策。友谊医院副院长张健介绍，这样的目的是，让一部分常见病患者去普通门诊就诊，以便缓解专家号的紧张程度。以前，每天8时30分左右，该院的专家号即已挂满，而7月2日这天，到11时，患者仍可以在部分科室挂上专家号。

据北京市医管局的相关数据，友谊医院启动改革试点后，前去就医的北京市医保患者次均费用降低23.1%，次均药费减少134.33元。医保患者自付部分下降21.4%，个人负担实实在在减轻了。试点运行两天来，友谊医院在药费方面共计向患者让利37.9万元。

友谊医院在药费方面的让利行为，并未导致患者蜂拥而至、人满为患的局面。北京市医院管理局（下称“北京医管局”）7月2日下午统计的数据显示：7月1日，前往就诊的医保病人1583人次，占总数的82.1%，比前一周同期多15.3%；2日，医保患者达到5472人次，与既往门诊相比增加17.9%。

药费是降低了，那么医院的服务质量是否也提高或改善了呢？张国瑞抱怨，友谊医院的服务质量不好，“开处方时，医生把我的性别写成女了”。

“断药”之后，医院吃什么？

医院实行“医药分开”改革后，药费将降低15%。这意味着，友谊医院的药品加成收入从7月1日起，将全部消失。2010年，友谊医院的药品加成收入是1.1亿元，2011年为1.26亿元。显然，友谊医院在此轮改革中所舍弃的，并非一个小数目。

试点两天运行下来，财务数据显示，取消药品加成后，友谊医院的收入并未出现明显减少：两天来，药费方面，尽管医院共向患者让利37.9万元，但由于医事服务费高于既往的挂号费、诊疗费；因此，试点前后，医院收入基本持平。从目前的初步效果看，友谊医院的改革试点，也实现了北京市政府确定的“患者负担不增加、医院收入不减少”的目标。

而增加的医事服务费中，有40元也可直接从医保渠道报销，甚至无须动用病人医保账户里的余额。北京市一人力资源部门官员表示，这次医改中，40元的医事服务费不动用患者医保累积余额就可以直接报销。至于医药分开全面实行后如何报销，则要另行研究。

医保为每次诊疗埋单40元医事服务费，无疑让患者和医院皆大欢喜。但北京市人社局副局长孙彦表示，若全北京公立医院都取消药品加成，增设医事服务费，并且均由医保报销每人次40元的医事服务费，那么，医保每年将为此多掏13亿元。

而对院长刘建来说，医院的收支是他最关心的事情。直接从收入中砍掉的药品加成，是医院利润来源中的重要组成部分。刘建说，根据测算，取消药品加成、取消挂号费和诊疗费、增设医事服务费并获得医保每人次40元的医事服务费补偿后，友谊医院一年的收入同上一年相比，会出现200多万元的差额。

不过，北京市医管局宣传处副处长张海鸥表示：“在改革中，医院如有亏损，政府全部包底，不会让医院亏损。”

而在7月2日的友谊医院医改新闻通气会上，北京市财政局副局长师淑英说，此次北京市公立医院改革方案明确了财政补贴的政策：医院的基本建设、大型设备购置、公共卫生、学科建设、离退休人员的工资收入、政策性亏损等六项，均可获得财政补助。

至于医院的增收因素，师淑英说：“医保的全覆盖(城镇居民和城镇职工医疗保险覆盖了城镇全体居民和职工)也促进了医院收入的增长。另外，医院的发展是靠投资人的投资，运行是靠自己的服务。”

拿什么激励你，不乱开药的医生？

北京大学教授、北京大学中国医药经济研究中心主任刘国恩，曾参加卫生部医改方案的研讨。他认为，药品集中招标采购实施后，很多价格低廉的药品很快就会从医生的处方里消失。因为，目前国家对药品购买主体定价的规定，是在进价基础上顺加15%，药价越高，加价的绝对数就越多，医院作为购买药品的主体，当然希望购买高价药品。所以，这种行为和现象虽体现在医院和医生身上，但根源在于体制和政策。

北京市医改办主任韩晓芳介绍，为更好地推进医药分离试点，北京还将和香港医管局共商医改大计，拟从香港聘请药剂师进驻各医疗机构，以提高用药合理性，降低药品费用。

根据试点效果，北京市将改革药品招标采购，采用统一或团队采购方式，将药品价格中的水分挤出来；同时，还将采用物流配送方式，以降低中间环节费用，建立价格谈判机制，进一步降低药品价格。

有观点认为，医院取消药品加成，医院以进价销售药品，看似切断了医院以药养医的问题；但是，如果医生从医药代表那里获得提成的比例并无改变，医生在开处方时还是会像从前那样大手大脚。因此，尽管病人从医院买药的价格相比改革前有一定的降低，但医生开大处方、滥用抗生素等问题，依然难以杜绝。

关于“大处方”问题的产生，刘国恩在接受时代周报采访时说，医务人员工资（主要指财政工资）远远落后于其他行业，所以，医院和医生在提供医疗服务时，在不能改变单次服务价格的前提下，可通过增加服务数量的方式来获得更多的收入，而这些过量服务的埋单者是患者。

取消药品加成后，如何杜绝医生开“大处方”的现象？

对此，北京市医管局副局长潘苏彦表示，医管部门将采取多项措施，对医生开药行为进行监督，医院正在建医生的职业档案，医生如果有违反规定的不良行为将记入职业档案。

刘建表示，友谊医院同时试行的还有医保付费制度改革，包括总额预付费和按病种分组付费，在医院形成病种包干付费等内部控制费用的机制—在这种机制下，若有医生开大处方，就会伤害到其他人员、医院整体的利益，因此“大处方”将得到约束。

“如果超过处方的最大限制额度，将直接停止医生的处方权。”该院医务科一副主任表示。

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我国城镇职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗(GIS)和劳保医疗(LIS)两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康，减轻职工个人和家庭负担，提高全民族的健康水平起到了积极作用；促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现在以下几个方面：(1)医疗费用国家和企业包得太多，负担沉重。(2)缺乏有效的费用控制机制。在原有的医疗体制下，由于职工所承担的医疗费用很低，他们倾向于过度使用医疗服务；医疗单位为了追求经济效益也愿意为患者提供过度医疗。(3)部分企业职工的基本医疗需求得不到满足的同时医疗资源浪费严重。劳保医疗作为企业福利的一种，一旦企业经营困难，职工的基本医疗很难得到保障，而效益好的企业职工却能够过度的使用医疗服务。这一情形损害了医疗服务利用的公平性。(4)医疗保险覆盖面窄，风险公担功能差。从各自财务资金的来源和对受益人群及受益内容的规定来看，公费医疗和劳保医疗均无保险机制，而是基于工作单位的自我保障制度。随着非公有制企业的迅速发展、企业破产法的出台、劳动用工制度的改革，原有医疗保障的覆盖面逐渐萎缩。

国务院于1998年12月下发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下称《决定》)，规定在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度。城镇职工基本医疗保险制度实行社会统筹账户与个人账户相结合的模式，具有社会保险的强制性、互济性和社会性等基本特征。与原有的体制相比，现行的职工基本医疗保险具有以下优势：(1)新制度实行了社会化管理的办法，从而使企业从繁重的医疗保险事务管理中解脱出来，这对于搞活企业，提高企业的竞争力起到了很好的作用。(2)新制度的目标是覆盖我国城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，其保险基金以属地原则实行社会统筹。因此，新制度具有更广泛的保险覆盖面，其风险公担能力也将随之增强。(3)新制度采用了起付线制和共同付费制，能够有效的抑制需求方过度使用医疗服务的道德风险，强化了投保人权利与义务的对等关系。

二、现行城镇医疗保险的运行机制

城镇职工基本医疗保险制度的建立标志着我国向建立社会保险体制迈出了重要的一步，其改革的基本思路是“低水平、广覆盖、双方负担、统账结合”。我国这次医疗保险改革方案是在多年研究和试点的基础上形成的，虽然在很多方面还需要加以完善，但可以说是具有中国特色的一次创举。城镇职工基本医疗保险在运行过程中具有以下特征：

1、统账结合的筹资机制

城镇职工基本医疗保险，即是通过国家财政、用人单位、职工个人多方筹资，共同组成一个基本医疗保险基金，为参保职工提供医疗服务。因此，筹资是医保的关键。基本医疗保险基金由社会统筹基金和个人账户构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费一般为本人工资收入的2％，全部计入个人账户；用人单位缴纳部分控制在职工工资总额的6％左右，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户，划入个人账户的比例一般为30％左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。 总体上，社会统筹基金约占基本医疗保险基金的53%。个人帐户约为47％，其中个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。退休职工不需要交纳医疗保险费，无论是建立个人账户的费用，还是需要从统筹基金支付的费用，都是由单位缴费解决，也就是由每个在职职工分担。考虑到退休人员收入低、没有足够用于医疗支出的积累、医疗负担较重，(决定)除规定退休职工个人不缴纳医疗保险费外，还规定了在单位缴费划入个人账户的金额和个人负担医疗费用的比例给予照顾。

2、基本医疗保险基金的支付模式

我国实行的“统账结合”的基本医疗保险基金的支付模式主要有两种方式：“三段直通式”和“板快式”。所谓“三段直通式”来自“两江试点”――镇江和九江，这一方式的含义是：参保职工医疗费用的支出，无论门诊或住院，均先由个人账户支付，个人账户用完后进入自付段，自付额达到一定水平后(一般为上年工资总额的5％)进入社会统筹。在“三段直通式”下，个人账户可以通过自付段直接进入社会统筹，进入社会统筹后自付比例较小，导致个人账户超支越多得到统筹调剂也越多。这样一来就会加大统筹基金超支风险，出现个人账户“空账”问题。鉴于此，国务院决定“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占”。基本医疗保险基金的支付模式逐渐向“板快式”过度。

“板快式”源于“海南试点”，即门诊、住院分开，个人账户用于门诊费用的支付，个人账户用完后，除规定的若干种慢性病、特殊病，统筹基金在一定额度内给予支付外，其余费用全部由个人负担，统筹基金主要用于支付住院费用。由于个人账户和统筹基金的使用功能完全分开，一定程度上提高了参保者的费用控制意识，抑制了对个人账户基金的不合理使用，减轻了统筹基金的负担。但同时也出现了其他方面的问题：一是健康状况较差者的个人负担费用增加，尤其是慢性病患者。二是个人账户“沉淀”过多。由于“沉淀”的这部分基金不能提取现金，也不能在不同人群间进行调剂，使个人账户中的基金丧失了风险公担功能，实质上成为对于个人医疗支出的“强制储蓄”。

3、起付线制、共同付费制和最高限额制

我国实施职工基本医疗保险的基本原则之一是“以收定支、收支平衡、略有结余”。个人账户通过制度化的设计确保了结余，而为了实现统筹基金略有结余，在统筹基金支付的过程中引入了起付额、个人支付比例和最高支付限额。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，个人支付比例由属地决定，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例；超过最高支付限额的医疗费用，由职工自己承担，或通过其他形式的保险加以解决，如企业补充医疗保或商业医疗保险等。

三、现行城镇职工基本医疗保险制度存在的缺陷及完善措施

1998年《决定》颁布以来，我国务省市根据各自的实际大体上都建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险的经办机构(社保基金办)，建立了基本医疗保险

基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办审核选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，一些有条件的地区建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。基本医疗保险的覆盖面逐年扩大，截止2004年末全国参保的城镇职工达到1．24亿，而1999年全国参加基本医疗保险的城镇职工只有2050万。城镇基本医疗保险制度的发展打破了原有国家和用人单位自我保障的旧格局，一定程度上遏制了医疗费用的过度增长。但应该清醒的意识到我国基本医疗保险制度只是医疗体制改革的起点而不是终点，医疗服务领域的一些基本问题并没有得到根本解决；基本医疗保险制度在运行中也暴露出一些缺陷有待完善；基本医疗制度在初始设计上，一些问题仍存在争议。

1、基本医疗保险覆盖率低，医疗保险市场逆向选择问题严重

社会医疗保险通常被认为是促进医疗服务公平性的有效手段，并且具有降低医疗服务领域不确定性的功能。而我国过低的保险覆盖率使得社会保险丧失了它本应具有的功能，并且部分的导致了医疗服务的不平等，低保险覆盖率也不利于疾病风险的分散。第三次全国卫生服务调查显示，我国城镇职工享有基本医疗保险的人口比例为30．2％，大约44．8％的城镇人口没有任何的医疗保险。形成低保险覆盖率的部分原因来自基本医疗保险制度的初始设计：职工的家属被排除在保险覆盖之外。另一个主要原因是医疗保险市场存在严重的逆向选择问题，逆向选择问题取决于不同企业(或个人)的参保意愿。由于不同所有制企业的职工年龄结构差异很大，导致了非公有制企业加入社会保险的意愿低于离退休职工较多的国有企业，因此政府有必要通过法规的形式将社会医疗保险推广到其他所有制的企业。除此之外，城镇大量的外来劳务工和个体营业者没有被纳入到基本医疗保险中来，这也是目前医疗保险覆盖率低的一个重要因素。因此，政府应以“人人享有基本医疗”为目标原则，加大基本医疗保险的社会人群覆盖面，提高社会人群尤其是弱势人群的参保率。

2、医疗保险基金筹集中的公平问题

我国现行的医疗保险基金的筹集机制是职工根据工资的比例缴纳，国家和单位再根据其工资比例对应补偿。从数值的绝对额度上看，工资越高的个人缴纳的保险费越高，国家和单位对其补贴也就越多；也就是说，高收入阶层获得了更多的公共卫生资源。从社会再分配的角度看，社会福利的再分配随收入的增加而累进。因此，保险基金的筹集机制造成了医疗服务利用上的横向不平等，即具备共同疾病风险的人群没有获取同额度的保险基金。在福利经济学中，社会医疗保险实质上是一种实物福利形式的社会再分配，即福利由富人向穷人转移、健康者向非健康者转移。因此我国应该在对医疗保险基金的补贴中向低收入阶层倾斜，并结合疾病风险的测算制定出合理的保险费用。

3、医疗保险制度对医疗服务供给方缺乏约束

在我国目前医疗服务价格机制下，政府严格控制了医务价格，而相对放松了对于药品价格的管制，允许医院在药品进价上浮15％的基础上保证医院的利润。这种情况导致了医疗服务价格机制的扭曲，造成了以药养医的情形。20世纪90年代药品收入一直占医院收入的50％以上，近些年这一比例有所下降(如2004年为42％)，但是医疗费用并没有随之下降。在当前的医疗保险体系中，主要是通过起付线制和共同付费制来约束医疗服务的需求方，并没有涉及对供给方的约束。医药之间的利益勾结、医患之间的信息不对称和传统的付费机制共同造成了医疗服务供给方的道德风险难以约束。因此，我国应该加快对医疗服务价格机制的改革。首先要加大力度促使“医药分家”、医生收入与治疗费用脱钩，加强对药品市场的监管。其次尽快制定合理的预付费制，促使医疗服务供给方自觉的控制成本。第三放开医务价格，使医生体面并且有尊严地得到其应得的报酬。

4、医疗费用职工自付比例偏高，补充医疗保险发展滞后

基本医疗保险制度采用了起付线、自付额度和统筹基金最高支付限额来控制参保人对医疗服务的过度需求，并取得了显著效果。但是在基本医疗保险运行过程中，个人自付比例偏高、最高支付限额偏低，使得城镇职工医疗费用负担沉重，特别是低收入者和大病患者。2003年对辽宁省城镇基本医疗保险的调查中显示，城镇参保职工的自付比例高达43％，而国家劳动社会保障部要求自付比例应在25％左右。社会统筹基金的最高支付限额为当地年均工资水平的4倍，对于大病患者来说很容易突破这一限额。因此国家鼓励城镇职工参加补充医疗保险来支付最高限额之上的医疗费用。然而，现阶段补充医疗保险发展明显滞后，不能满足广大城镇职工的需要。目前，我国补充医疗保险有3种模式：(1)企业补充医疗保险。《决定》规定足额缴纳基本医疗保险基金的企业可以根据实际情况建立企业补充医疗保险，由企业和职工个人共同出资。(2)一些有条件的地区，地方财政、用人单位和职工个人共同出资组建补充医疗保险，由当地社保基金办管理。(3)商业保险。以上模式都具有一定的缺陷：企业补充医疗保险显然受企业效益的影响，并且参保人员限定为本单位职工，社会共济性差，不够稳定；商业保险市场存在严重的逆向选择问题，保险费用较高；第二种模式具有较强的稳定性和社会共济性，但需要高效的行政能力。因此，补充医疗保险还应该由政府主导，通过税收优惠政策鼓励企业参与，由财政、用人单位和个人共同出资组建，将补充医疗保险基金交与商业保险公司托管。同时加快完善社会救助体制，创造商业保险发展的社会环境，建立起多层次、满足不同需求的社会保险体制。

(作者单位：吉林大学经济学院)