医保档案管理制度范文

导语：如何才能写好一篇医保档案管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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【摘要】本文主要从社保档案相关管理方面的特点入手，与我国实行的法规政策相结合，对我国完善社保档案的管理制度的必要性加以分析，并对现阶段我国社保管理中存在的问题进行了相应的探讨，同时针对这种状况提出了相应的措施，意在加快我国社会档案的管理效率，最终为我国实现信息共享给予一定的帮助。

关键词 社保；档案管理制度；建立与完善

一般来说，人们把国家制定的相应的法律法规等方式进行合理化的配置，把其中一部分支出来对那些收入水平过于低下的公民加以相应的扶持，这就叫做社会保障。它是国家福利之一，会因国家整体上的生活水平和经济发展水平的提高而增加，从某种程度上可以改善我国相对贫困的人们的生活水平，这利于我国朝着更加健康稳定的方向发展，同时在促进我国GDP 有效增长上起着至关重要的作用。

一、建立社保档案相关管理制度的必要性

（一）由企业的有效改革决定。由于我国的经济不断增长，有相当一部分的私营企业为了让经济利益得到最大化，将原来传统的终身聘用方式进行了更改，跟其雇员签订了定期的合同，到期后可以跟雇员进行续签，这种方式可以说给企业的发展带来了很多新鲜的活力，将那些对于公司的发展没有益处的职员淘汰。然而企业这样的体制改制，将很多事业人员再就业的问题又抛向了国家的政府部门，这样一来，我国想要让这种和谐稳定的社会形态得到保持，就一定要制定相应的社会保障体系，通过这种方式手段解决我国的失业人员生活问题，保证他们的基本生存。

（二）由国家性质决定。我国现在的社保体系分为四个部分，主要是社会保险、社会救济、社会优抚以及社会福利，其中最主要的就是社会保险，它对于存在人们生活当中的比较突出的失业问题、养老问题和看病问题都可以有效地进行解决。而与之相关的单位如果想要将我国一直奉行的“为人民服务”等宗旨更好地体现出来，就一定要加强对社会保障相关的档案管理，促进我国的社保制度相关法制变得更加的完善化和合理化，将其积极作用充分地发挥出来，好让我国的社会矛盾得到有效缓解，让我国的人心得到稳定，进而使得我国经济发展得更加快速。只有将我国的社保相关档案的管理制度完善，才能够彻底把我国的“以人为本”的宗旨体现出来，才能让那些生活能力低下的家庭得到最基本的温饱，这也是为我国进入小康社会提前做好准备，打好基础。

二、社会保障相关档案管理制度的现状

（一）管理的部门比较多，管理没有合理化与系统化。现在我国的社保档案管理的部门比较多，这就造成了责任变得比较分散，没有对其进行合理化和系统化的管理，是造成社保体系得不到有效建立和完善的关键因素。我国现在实行的法律制度跟建设的组织机构模式都反映出了我国的社保体系得不到统一化的管理，相关管理中心只是对公民基本保障相关的档案资料进行管理，比如医疗保险等这些资料，而民政部门只负责管理城市居民的最低生活保障金以及社保中不含有社会保险的额外三项资料。这种将档案管理分散的方式，无疑对办事的效率造成了一定的影响，有一些要求提供社保证明来办理其他业务的公民就不得不数次登门于不一样的管理部门，有的公民还有可能遇到各部门来回推脱的现象，让这种意在“便民的管理”变成了“忧民的管理”。

（二）没有足够的公开性跟透明度。在这方面，我国社保档案也存在着一定的缺点，我国公民没有对“涉保”记录的原件进行有效查询的权力，即使是得到了这种权限，也要他们满足其中的一些限制条件，让公民处于一个“有保不能查”的局面中，对此造成了社保档案的管理缺乏公开性和透明性，不利于社保体系长久发展。

三、加强社保档案相关管理的建议

（一）建立统一的社保档案相关管理机构。只有建立起相应的管理机构，才能够彻底将现行这种管理部门众多、责任比较分散的局面给打破，根据合理化的管理，使我国社保体系不断地发展和完善。只有将相应的管理制度有效地建立起来，我国的相关部门办事效率才能得到提高，真正给公民带来便利，让我国建立的社保体系真正地实现便民和利民。

（二）使建立的社保体系变得法制化。将社保体系变得更加的法制化才能够使公民的合法权益得到有效的保障，充分将“以人为本”这种观念给体现出来。政府部门应该把与之相关的制定法律法规等工作提到日程中来，并尽快将相关的方针和政策颁布出来，对现在的制度进行必要的更改，让法律法规不断地完善和明确，根据这种日益规范化的社保充分实现有法可依和有法必依，使社保流程更加规范，落实其中关键流程，依据这种法律的强制性对管理部门进行相应地约束，让管理部门提高对档案管理的重视力度，全面提升档案管理部门相关人员的工作效率。

四、结语

虽然现在我国已经开始意识到建立社保档案相关管理制度的必要性，但是在其合理性和公开性等方面还存在着一些问题，这就要求相关政府部门建立一个一体化的相关管理机构，加强社保档案的管理意识，为促进社会稳定和经济发展提供必要的前提和保障。

参考文献：

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1 医保档案管理的重要性

（一）有助于维护参保人员合法权益

医保档案管理工作中，参保人员从办理手续到退休、死亡，在这个过程中，需要耗费长达十数年的缴费，这些缴费情况都需要详细记录下来，保存在医保档案资料中。在实际工作中，可能遇到部分参保人员除了医疗保险以外，同时也参加了医疗保险，这就存在着两头报销问题，工作量较大。同时，还有很多参保人员并未意识到要将发票和明细清单留存，所以需要在时候到经办机构翻阅档案，如果经办机构档案管理不当，就回去影响到参保人员切身利益，甚至影响参保人员享受正常的医疗保险权益[1]。

保险业务种类的增加，报销人数持续增长，社保档案信息量持续增加，但是医保政策均是在准确、完整的数据资料上制定和决策，只有第一手的材料方可为决策提供更加合理有效的参考依据，提升决策小的同时，促使决策更加科学合理。

2 医保档案管理中存在的问题

（一）管理工作不规范

医保档案管理是一项工作量较大的工作，实际管理工作中，由于医保档案管理人员一时不强，未能严格遵循规章制度和要求开展工作，工作不规范问题较为普遍。医保档案管理信息不可再生，医保档案管理人员对其认知水平不高，管理知识不足，加之上级领导干部的忽视，导致实际工作开展中投入力度不足，难以保证各项工作有序开展[2]。部分档案管理人员的管理工作开展中，更多的是凭借自身以往工作经验，无论是管理理念还是管理方法都无法紧跟时展需求，加之软硬件设施建设不足，难以确保医保档案管理高效有序开展。

（二）管理人员不充分

医保档案管理工作中，由于档案医疗保险种类的增加，导致档案数量也在不断增长，这就为医保档案管理工作带来了沉重的负担，如果缺乏足够的工作人员从事医保档案管理工作，将影响到医保档案管理工作效率，不利于后续管理和决策参考。医保档案内容繁多，错综复杂，尤其是在医疗保险政策推行后，大量的档案内容中除了一些特保人员外，还有很多单位集体参保。面对如此巨大的医保档案资料，缺只有少数的人员来负责，难以有效满足实际管理工作要求。

（三）管理技术滞后

在医保业务快速推进下，工作方法还有待进一步创新，以往的人工管理方法难以有效满足实际工作需求，迫切的需要运用更加前沿的信息化技术，提升医保档案管理信息化水平[3]。但是，由于网上档案管理软件较为多样，致使不同的医保部门档案管理软件不统一，加之缺乏专业人员指导和交流，对医保档案资料的统一管理难度大大提升。在这样的背景下，将为医保档案管理工作埋下一系列隐患问题，还有待进一步完善。

3 强化医保档案管理的有效对策

（一）规范医保档案管理流程

为了有效提升医保档案管理成效，为后续的管理和决策工作提供可靠的参考依据，应该进一步规范医保档案管理流程，严格遵循工作要求建立档案室，配备专门的医保档案管理人员，负责对医保档案?Y料的整理、归档，确保档案资料完整、准确和全面。落实岗位责任制，健全完善的档案管理工作制度，确保各项管理工作可以有效落实到实处，提升档案管理工作成效。同时，将各项工作责任落实到各个部门，加强部门之间的沟通和联系，实现业务无缝对接，优化医保档案管理流程，提升管理成效[4]。

（二）建立完善的医保档案管理制度

医保档案管理工作中，为了保证档案资料的真实、准确、完整，应该加强对资料的收集和整理，完善相关工作制度，确保后续医保档案管理工作可以有章可循。基于此，首先，建立档案室，按照相关档案保管要求调解环境温度和湿度；其次，使用密集架，将医保档案文字资料和电子文档上密集架归档，确保档案管理工作连续性。最后，做好档案资料收集归档，做好档案资料的编目处理。

（三）加强档案管理人员的教育培训

为了有效提升医保档案管理成效，应该提高对档案管理人员教育培训重视程度，作为档案管理工作的执行者，自身专业素质和责任意识高低将直接影响到整体工作成效。基于此，可以组织档案管理人员参与业务培训和学习，学习档案管理工作标准和业务内容的同时，优化工作流程，切实提升档案管理工作水平。

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一、立足实际，高标准、高质量做好档案管理的基础工作

（一）健全网络，集中管理，强化档案工作管理体制

近几年，随着医疗保险工作的进一步完善，在实际工作中，越来越强调工作质量和工作内容，实实在在，看的见，摸的着，因而，表现在档案工作中，涉及的工作面越来越宽，工作内容越来越多。为打牢档案工作基础，我们把建立较科学的档案管理工作体制和管理网络作为首要的问题来抓。

一是加强对档案工作的领导。局领导把档案工作列为议事日程，多次组织职工学习有关档案工作的法律、法规，统一思想认识，提高对档案工作重要性和必要性的认识。

二是建立健全档案工作网络。建立了由专人负责的档案管理工作小组，使档案工作做到横向有人抓，纵向责任明，进一步保障了档案工作各项任务的完成。

三是配齐工作力量。为了适应新形势下档案综合管理工作的需要，我们配备了责任心强，好学上进，学历较高的同志负责档案工作。

四是实行统一管理。将保档案工作列入岗位目标责任制考核内容，通过种门类和载体形式的档案及有关资料进行统一管理，进一步加大了对档案工作的管理力度。

五是强化业务基础。多次组织干部学习《档案法》、《档案法实施办法》，在日常工作中，要求收集、整理档案资料按文书立卷要求，统一标准。

（二）结合实际、创造条件建设档案工作基础设施

档案基础设施建设是做好档案管理工作的前提条件，对这项工作十分重视，在实际工作中，努力做到硬件和软件同步发展。几年来，在办公用房和经费紧张的情况下，设置了专用档案室，购置了计算机、复印机、文件柜等设施，另外，还增添了档案袋具、使卷盒、卷皮的尺寸、规格、材料和质量等达到档案行政管理部门的规定要求。良好的档案基础设施，为档案信息开发利用提供了保证，为档案工作的安全管理，健康发展创造了有利的条件。

（三）认真做好档案接收和归档工作，把住质量关口

我们在业务建设这个中心环节上，投入精力大，下的功夫多。以前，由于受条件、人员、房屋等限制，档案工作发展缓慢，有些档案排列混乱，内容杂乱无序，文件归档不够齐全、完整，质量保证不了，影响了档案的有效利用和开发使用。现在，医保局十分重视档案工作，下大力抓各职能部门的基础业务建设，每半年坚持对各部门档案工作进行一次检查。在局领导的关心和关怀下，工作人员的共同努力下，医保局档案工作日臻完善，走上制度化、科学化管理的轨道。目前，医保局已实行了档案综合管理，对各种门类、不同载体的档案及有关资料实行统一管理，集中保管。一是严格按照规定分门别类对各种档案进行排列、编序，做到不同类别的档案不同橱，不同年代的档案不同卷。二是正确、规范地编撰案卷目录，书写卷内目录，建立全目录索引。三是做到所有归档材料去掉易锈蚀金属物，装订整齐、牢固、不压字、不漏页。

二、源于医保、服务医保，确保适应未来工作的需要

医保档案的利用是形成档案的终极目的。根据档案自然形成规率，基本医疗保险档案是按照基本的体系整理和存放的，而档案的利用是具有特定性、多方面性和直接性要求的，这就需要有科学的利用途径和方式，为此，我们利用清晰快捷的自动化档案检索办法，实现了档案的利用价值。在医疗保险数据精算、科学论证、政策调整方面，医保档案的规范化管理起到了不可或缺的作用。如我们通过对征缴档案和费用报销档案进行分析，提出了灵活的扩面征缴和降低职工负担率的有关建议。特别是微观上在医疗保险按项目付费、治疗费分解以及宏观上在统计数据、计划下达上的纠正偏差、医保决策的动态调整等方面，基础医疗保险档案的潜在作用得到了充分的发挥。

随着社会的不断发展，社会信息通过互联网实现共享。医疗保险关乎广大参保职工的切身利益，必将引起社会的极大关注，医疗保险档案将成为社会中的焦点。为了适应未来工作的需要，我们将在实现档案管理“四化”上下功夫。

一是制度化。进一步完善《医疗保险档案管理制度》、《医疗保险档案管理制度实施细则》等档案管理规章制度，为档案管理提供制度保障。

二是规范化。按照省局有关文件精神要求，进一步巩固和完善《医疗保险档案管理操作规范》，实现档案管理规范化。

三是信息化。将进一步完善电子档案，将参保单位、参保人员、住院报销、特病门诊、定点管理等档案进行数字化，提高档案管理水平。

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一、什么是医疗保险档案

医疗保险是我国社会主义保障制度中重要的组成部分，医疗保险档案是医疗保险组织机构在保险赔付工作中，记录下纸质文字、电子文档等拥有保存的记录，不仅是医疗保险事业的真实记录，同时也还是个人直接使用的原始资源。医保档案是维护参保人员合法权益的重要凭证。每个参保者从办理参保手续之日起，直至死亡，数十年的参保缴费、待遇享受，都需要建立完整的医保档案来记录。另外，医保档案也是领导作出科学决策的重要依据。随着医保事业的不断发展，档案数量的增多，档案承载的信息量也在不断增加，医保各项政策的制定、调整、完善都需要充分、完整、高质量的资料，领导如果在决策前准确掌握了第一手资料，就能开阔决策视野、增强决策的前瞻性、提高决策的效率，从而作出符合实际的、科学的、切实可行的决策。医保档案管理越科学，为领导提供的文件和数据越充分，参考价值也就越高。

社会保险业务档案的保存分为定期保存和永久保存两种，定期保存期限为最低保存期限，永久保存期限为100年。

二、目前医疗保险档案管理存在的不足

1.对医保档案重视程度不够，专业水平太低。目前有些基层医保档案管理方面的工作人员对档案的重要性认识不足，关于档案管理方面的知识更是积累不够。比如，有些工作人员仅仅为了自己工作方便经常将一些重要的医保档案资料随意存放在科室里，导致日常许多有价值的档案丢失或者损坏。还有些档案管理人员的业务能力太差，缺乏档案管理方面的基础知识，需要系统的培训。还有许多外界的新做法和新经验在现实工作中得不到及时的学习和借鉴，急需加强与同行业同专业的交流与合作。大部分档案管理人员的管理水平停留在经验上，思想观念和管理水平跟不上时代的发展。

2.医保档案管理制度不健全。基层医疗保险档案管理工作中，有的没有建立档案工作的规章制度，有的虽然建了规章制度，但制度不健全，且执行得不好。有的甚至没有设立档案室，更没有明确的专职档案人员;存档及借阅档案手续不健全，造成档案文件材料丢失现象时有发生。另外有的医保经办机构对医保档案内容划定标准不明确，管理范围未统一，大多是根据各自的理解和实践进行分类管理，使许多应该纳入管理的档案没有及时纳入归档范围，造成不可挽回的损失。

3.档案利用率低，整合能力较弱。目前，基层医保档案对于为领导决策提供依据方面并没有发挥其应有的效用，仅仅是单一地为了参保人偶尔查阅复印服务，并没有真正的把档案资源合理整合，总结出一套行之有效的开发利用方法。特别是未能发挥档案本身的文献库效应，让档案资源形成“馆藏文化”，没有极大规模地实现其时效性、综合性的特征。所以档案在利用率上很低，档案资源未发挥最大效用。

三、加强医疗保险档案管理的措施

关于医疗保险档案管理事娄中所存在的不足，建议应当从以下几个方面入手展开完善。伴随着我国社会迅速发展的脚步，医疗保险档案管理不管是从管理方式，或是审核标准都有了长足的发展和变化。随着医疗保险档案管理工作的精细化，工作的内容也逐渐的增加了许多。在今后的发展过程中还需要不断的改进当前的管理方式，逐渐的适应社会发展。从事医疗保险档案管理的工作人员还需要继续深入强化意识，充分认识到医疗保险档案管理工作的重要性，特别是单位负责人，必须得把档案相关的工作加入到议事日程当中去，对现有的工作人员展开培训教育，提高职工的责任感和对社会做出贡献的成就感，从而达到提高服务质量的目的。

拥有一个完善的制度才是制约管理最根本的途径，在医疗保险档案管理中依然需要制定高标准、高要求的制度，提高各种行为的约束力。医疗保险档案管理存在着流动性大的特点，所以还需要根据社会的发展而做出相应的改动，参保人员区域的流动性是一个很大的特点，这些人的参保工作一直以来都是一个问题，国家还需要不断对流动性大的参保人员怎样进行参保的问题进行完善，体现医疗保险优势的重要性。在医疗保险档案管理档案制度的建设中需要依照《档案法》进行规定，明确描述每一项规定，保证制度的科学性和可行性。

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关键词：医保档案 民生档案

中图分类号：G270 文献标识码：A

文章编号：1005-5312（2012）20-0279-02

生老病死是人生无法逃避的成本，如何让自己对未来的身体和未来的生活更安心？医疗保险走进了我们的生活。山海关区基本医疗保险制度改革起于1997年初，迄今已有15个年头，经历了职工医保、特殊人群医保、居民医保三个阶段的政策完善，服务对象已突破16000人，年基金收支1800万元以上。因为它记载着医疗保险基金的主要流向，是记录参保职工就医、购药、结算的第一手资科，同时还直接涉及到广大参保人员的福利和健康保障。所以建立原始性、真实性、全面性、可查询性兼具的医保档案工作体系,是保证医保工作有效推进的客观要求,对医疗保险事业的发展具有不可低估的重要作用。

一、立足实际，做好档案管理基础工作

（一）研究医保特点，增强档案意识

1、医保档案涉及单位和人员多

医疗保险的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位，在社会保险五大险种中覆盖范围最广，涉及的人员类别也最多，既有在职和退休人员，又有灵活就业人员、国有企业下岗职工等特殊人群。

2、医保档案内容复杂

医疗保险主要涉及“医、保、患、药”四个大的方面，“医”是指定点医疗机构，主要包括资格认证资料、医疗保险服务协议，各种医疗费用清单和结算凭证，门诊慢性病认定资料，转诊、转院审批备案表等。“保”即医疗保险经办机构，除了一般的综合档案外，业务方面主要包括参保单位基本情况、基金征缴及基金支付档案等。“患”是指参保病人，主要包括个人基本信息，个人帐户每月划入金额明细单、医疗保险关系接续与基金转移等。“药”指定点零售药店，档案主要包括资格认证资料、服务协议、药费清单及结算凭证等。可看出医保档案涉及内容多且专业性强。

3、医保档案实用价值大

医疗保险档案是参保职工享受医疗保险待遇的唯一凭证，一个参保人从办理参保手续到缴纳基本医疗保险费，到定点医疗机构就医购药以及费用报销结果要经过诸多环节，有时还要调整缴费比例，缴费基数及报销范围和标准等。所有这些都需根据每个人来完整、详细的信息资料，依照医保政策规定才能完成待遇支付，档案的准确完整与否，直接关系到参保职工的切身利益。

（二）加大宣传力度，保证监督机制。

基本医疗保险制度，是一项重要的社会保障制度，也是政府为民办的实事之一。其本意是为了让更多的人享受医疗保障，满足就医看病的基本需求。但有人在认识上存在偏差，所以我们要做好积极的宣传工作，让全体市民成为积极的社会保障参与者，使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。同时还建立监督机制，要严把档案审定关，对参保人员的审核，通过保障中心初审和医保办复审两道关，对其参保资料进行逐一审查核实，保证真实，把虚假，骗保等杜绝于最初阶段。

（三）完善建档制度， 规范档案管理

结合医保工作特点,加强医保档案的形成、收集、保管、利用等各工作环节的研究,制定操作性强的医保档案管理制度体系,切实做到收集齐全、分类科学、保管安全、利用方便。

医保档案是指医保经办机构在扩面、征缴、基金管理业务运行过程中形成的文字、数据、报表等资料的总和。其构成主要为医保经办部门收集保管的档案为一级医保档案；由医保定点医疗服务机构负责保管的医保患者诊疗凭证为二级医保档案；由社区保存的居民参保相关资料为三级医保档案；由参保人员个人保存的参保和就诊记录为四级医保档案。

医保档案的归档范围,主要应包括以下几个方面:1、文件标准类。文件和标准是医疗保险启动运行的依据和纲领。主要是国家和省、市下发的有关医疗保险、工伤保险、生育保险以及城镇居民保险的政策文件,如市医疗保险管理部门和经办部门研究制定的相关实施方案、细则及操作程序等等。这些资料,医保中心必须妥善保存,为以后研究分析医保改革和发展提供历史素材。2、基础信息类。由于医疗保险业务的特殊性,医保档案的内容主要由参保扩面、基金征缴和基金管理等三大要素构成。这样,就决定了它的基础信息容量大、项目多,既对缴费单位又对参保个人,这是医保档案的中心部分。

医保档案的整理规范：按不同人员类别清理归档，包括①重度残疾人 ②低保家庭成员 ③60岁及以上低收入老人 ④在校学生 ⑤其他18周岁以下居民 ⑥18周岁以上居民等六大类，打印居民医保档案资料目录，内容包括序号、姓名、身份证号、医保号、备注。两种身份以上人员归类，取序号在前的类别，例如一名18周岁以下的居民，为低保家庭成员，又是重残，则归在“重度残疾人”类别。对档案内容不清楚，不完善的要进行调查，增补完善，同时，为便于管理和联系，应增加参保人员住址变更；健康状况、联系方式等有关内容。

（四）建立网络体系，实现资源共享

全民医保档案覆盖全民，数量大，内容广，立卷归档范围宽，给档案收集整理工作带来相当大的繁琐复杂的工作量，这就要求我们建立医保档案的网络体系，以档案网络建设为基础，以档案信息资源建设为核心，以开发利用档案信息资源、促进公共服务为目的，建成医保档案数据库，形成互动网络，这样既可节省时间、便捷工作、提高效率，又能实现信息资源共享，在更大范围、更大程度上发挥医保档案的服务功能，实现资源共享，为参保单位和个人的医保活动提供参谋意见。

二、建立一支有专业水准的档案管理队伍

医疗保险是一个新生事物，它涉及面广，政策性、专业性强，工作环节多，业务管理繁杂，而且医疗保险档案是参保职工享受医疗保险待遇的唯一凭证，一个参保人从办理参保手续到缴纳基本医疗保险费、到定点医疗机构就医购药以及费用报销结算要经过诸多环节，有时还要调整缴费比例、缴费基数以及报销范围和标准等，所有这些都需要根据每个人完整、详细的信息资料，依照医保政策规定才能完成待遇支付。这就要求我们建立一支有专业知识、有文化素质、政治强、业务精、纪律严、作风好的档案干部队伍可靠、高效的档案管理队伍，即要了解和掌握有关档案工作的方针政策、法律、法规，还要结合医保工作的实际，保证产生于不同部门、不同门类、不同载体的归档材料齐全完整，保证各类归档信息能被有效利用。做好医保档案管理工作。

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【关键词】规范化管理；医疗保险；业务档案；措施

中图分类号：G27 文献标识码：A 文章编号：1006-0278（2013）07-040-02

医疗保险是建设有中国特色社会主义保障体系的重要组成部分，对于构建和谐社会起着重要作用，医疗保险档案管理是具体落实国家医疗保险政策重要手段和方法，医疗保险档案管理的适当与否、效率的高低都直接关系到每个参保人员的切身利益，影响着医疗保险事业的健康发展。近年来兴化市医疗保险管理处以《社会保险业务档案管理规定（试行）》（以下简称《规定》）的颁布实施为契机，克服种种困难，从加强队伍建设、加强档案基础建设、健全体制机制等方面加强了医疗保险档案管理，提高了档案管理水平。

一、历史背景

兴化地处苏中里下河腹地，是一个农业大市、人口大市、经济薄弱市，城乡居民有150多万。早在2006年，市政府着眼管、办分离，医、保制衡，将新农合经办职能由卫生部门划归劳动保障局，与城镇职工医保、城镇居民医保一起统一由兴化市城镇职工医疗保险处经办，三大医疗保险从而初步实现了“管理并轨”，但问题也随之而来，尤其是档案管理方面的问题，主要表现在：一是专业人员缺乏，当时三大医疗保险参保人数有140多万，而工作人员只有20多人，根本抽不出人手专门管理医疗保险档案，档案管理都是由各股室人员兼任；二是办公场地拥挤，没有专门存放档案的库房，业务档案资料散放在各业务股室，极易造成丢失或损毁；三是没有建立档案管理制度，管理标准不明确，缺少有针对性和可操作性的业务档案分类方法和归档范围标准，业务档案主要根据工作惯性来开展，如对重要的公文、财务档案相对规范，对参保登记、特遇审核、社会保险账户管理等环节的业务档案管理不够规范；四是经费保障不足，可调剂的业务档案管理经费极少，只能用于购买档案柜、卷宗、卷盒等最基础的设施和物资。

二、加强档案管理的措施

2009年7月《规定》颁布实施后，领导意识到了医疗保险档案是参保单位和参保人员履行缴费义务和享受医疗保险权益的原始凭证，是医疗保险经办、管理和服务工作的客观记载，是医疗保险经办机构落实对参保人员“记录一生、跟踪一生、服务一生、保障一生”的基本前提，是研究医疗保险事业运行轨迹和发展规律的珍贵史料；认识到医疗保险档案管理是加强医疗保险经办管理服务最重要的一项基础性工作，于是将医疗保险档案管理工作定位于“医疗保险经办最重要的基础管理工作，加强经办能力建设重点工作”，将档案管理工作与业务经办工作同时部署，采取了以下措施加强医疗保险档案管理，使得我市医疗保险事业取得了健康、长足的发展。

（一）加强队伍建设，不断提升档案管理人员素质，提高医疗保险档案管理水平

医疗保险档案管理工作是一项政策性、业务性很强的工作，要求档案管理人员必须具备较高的政治思想素质、较强的专业技术知识和熟练的操作技能。因此我们首先在选配专兼职档案管理人员时严把入门关，力求把精通业务、工作扎实、善于协调、敢于管理的干部调配到档案管理岗位，目前已有专职档案管理人员5人，学历均在大专以上；其次，针对部分人员缺乏经验、档案业务不熟的实际，先后派到泰州市人力资源和社会保障局、市档案局参加岗位培训，学习档案的专业理论、法律基础知识，以及医疗保险业务档案归档范围、管理流程和软件操作等，有效地增强了档案管理人员的业务素质和专业技能；最后还多次组织医疗保险档案人员到省厅、泰州市参观学习，派员参加全国档案学会的学术研讨活动，了解最新档案管理理论和管理技术设备，提高认识，开阔眼界。

（二）夯实基础建设，全面推进档案安全集中管理

档案管理最重要的是确保安全，要不断加大资金投入，完善档案用房，特别是档案仓库的基础建设，扩大库房面积，全力推进档案集中管理。为确保档案存放安全，我们按《档案室建设规范》，将原技工学校用房进行了改造，为档案用房安装了防护门窗、监控设备、消防器材、密集架等，配备温湿度测量、除湿、空气调节、灭火等设备，将原散放在各股室的医疗保险业务档案进行集中管理。

（三）从建章立制入手，促进医疗保险档案管理工作规范化

制度建设是档案工作的基础，加强制度建设，严格依法做好档案工作，使档案管理工作朝着规范化、制度化方向发展，是新形势下对档案工作的迫切要求。为此我们在2010年7月制订了《兴化市城镇职工医疗保险管理处档案管暂行规定》，建立、健全了档案收集、整理、移交、保管、利用、统计、销毁等方面的档案管理制度；2011年5月制订了《兴化市城镇职工医疗保险管理处档案归档范围和保管年限》，明确了档案分类方法、归档范围标准和保管年限。

（四）强化档案管理先进办公意识

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【关键词】医疗保险；档案管理；水平提升；方法

我国改革开放40多年来，社会经济一直保持高速发展的良好势头，各行各业也随之水涨船高，人们对于生活质量的要求也越来越高，医疗服务作为人们健康的保障，广受群众关注，国家也推出了针对不同人群的医疗保险服务，如城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村医疗保险等等，覆盖面越来越广，人们所取得的实惠也越来越多，医疗保险档案管理作为医疗服务的重要组成部分，是医疗机构管理水平的评分尺，也是其服务质量的标准链，并且关乎广大人民群众的切身利益，因此，必须加强医疗保险档案管理水平，为新时代人们提供更好的医疗服务。

一、医疗保险档案概述

医疗保险是传统社保五险（养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险）之一，2019年3月16日，国务院了《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，传统五险逐步减少为四险。医疗保险直接的作用就是补偿人们因病就诊产生的医疗费用，其涉及面广泛、业务复杂，涵盖了“医”“保”“患”“药”四个方面，企事业单位所有在职和离退休人员、灵活就业人员均可享受其福利待遇，医疗保险档案记录着参保单位及参保人员的所有信息，有着极其重要的作用。

（一）内容丰富。医疗保险档案既包含综合性的政策法规，又囊括参保单位、定点医疗机构、参保人员、特殊病种和病例等文件材料，还牵涉电子档案文件，具体可以涉及参保单位基本信息、参保人员详细信息、所选定点医疗机构信息等多个方面，全方位、多角度记录一个地区医疗保险工作发展轨迹，可以这么说，一份医疗保险档案就是一部地区医疗保险工作的成长史。

（二）形式多样。医疗保险档案属于综合性的档案载体，从载体形态可分为传统纸质版档案和照片、视频、录音带、光碟、硬盘等新兴档案载体；从载体类别可分为文书档案、会计档案、科技档案、业务档案、电子档案、音像档案、照片档案等；从记录形式可分为文字、图表、照片、视频、数字代码等，总而言之，一个地区各种形态的医疗保险档案代表了该地区医疗保险事业发展的全过程。

（三）来源广泛。医疗保险档案的来源有自身形成、上级印发、参保单位、定点医疗机构、参保人员和有关单位报送等多个渠道来源，在文件整理归档时要注意分门别类，最大限度保障其文件的完整性和系统性。

（四）价值多元。医疗保险档案价值主要有凭证价值、史料价值和参考价值。其凭证价值指的是全面真实反映参保单位、参保人员履行的缴费义务和享受医疗保险的福利待遇；史料价值指的是详细记载该地区医疗保险事业从诞生、发展到茁壮成长的历程；参考价值指的是通过研究医疗保险档案能够对现实医疗保险工作进行优化，并对未来发展产生一定的参考作用。

二、当前医疗保险档案管理工作存在的问题

（一）档案管理工作人员重视不够。一是重视程度不够。当前很多医疗保险档案管理工作人员没有高度重视此项工作，主要原因是高层管理人员没有充分认识到做好医疗保险档案管理工作的重要性，重业务、轻档案的心理较为严重，无法提升档案管理工作人员的积极性，在资料收集、整理和审核方面都漫不经心，导致许多基础数据存在缺失、漏报等错误。二是专业人员匮乏。医疗保险档案管理人员需要熟悉医疗保险业务，能够将档案进行科学合理分类，按照不同形式、不同来源进行有序管理，在实际操作过程中，档案管理工作人员往往是兼任，专业知识并不过关，容易发生简单基础性失误，给档案管理工作带来不良影响。三是档案管理意识淡薄。许多人认为工作中注重的是能力，档案只是一个辅助工具，不能够起到实质性作用，导致档案管理人员与其他部门沟通交流少，资料更新不及时，无法起到档案应有的作用。

（二）档案管理体系建设不够完善。现今许多医疗保险所都没有制定针对医疗保险档案专项制度，只是以其他基本管理制度作为参考，难以体现医疗保险档案管理的特殊性。一是职责不清。档案管理工作人员兼职情况突出，工作人员管理内容复杂，工作压力巨大，难以做到主次兼顾，或者只是以本职工作为主，档案管理为辅，最终出现档案管理工作效率低、质量次，无法满足档案管理工作需求，比如没有建立统一的标准，管理人员整理档案随心所欲，导致他人在档案查询时效率低下。二是细节不明。档案管理应该档案目录清晰、完整，便于查阅，但许多档案标题、目录记录不清、语焉不详，严重者出现目录破损或者缺失，档案编号也没有统一，分门别类时各自为政，导致每换一名档案管理工作人员就需要重新整理一次，造成时间、人力上的巨大浪费。三是管理不规范。部分医疗保险所没有做好档案管理的保密工作，没有设立专门的档案室，将医疗保险档案与日常工作文件混为一谈，容易出现数据遗失。许多医保所对于医保档案的调用没有制定具体的约束制度，往往出现档案借出后难以收回的现象，加上信息对接沟通不到位，导致档案流向不明，这些问题产生的根源都是档案管理制度不够规范而引起的。

（三）档案管理信息化程度不足。一是信息化建设投入不足。新时代医疗水平逐年提升，信息化建设在医疗体系建设占有重要地位，可是许多医疗保险所在档案管理信息化建设上的投入明显滞后，档案管理信息化工作推进不力，档案管理工作人员往往采用的是纸质版档案与电子版档案混合使用，容易出现数据冲突。二是信息失真现象严重。信息的录入都是依靠人工，部分工作人员在信息录入时审核不够细致，导致录入信息与原始信息有一定出入，最终还是需要查找原始纸质版档案，也就无法体现出档案信息化的真正优势。三是信息共享不足。由于没有制定统一的软件管理标准，难以实现各个医疗保险所档案信息共享。

三、提升医疗保险档案管理的有效举措

（一）强化医疗保险档案管理的重要性。为了顺利开展医疗保险档案管理工作，提升工作效率，需要不断加强对于医疗保险档案管理工作的重视程度。一是加强宣传。以宣传栏、宣传册、公众号等传统宣传载体和新媒体相结合，将做好医疗保险档案管理工作的重要性宣传到位，改变档案管理人员轻视档案管理工作的陋习。二是加强培训。对于现有兼职的档案管理工作人员进行定期培训，强化其档案管理专业技能，同时可以引进专业档案管理人才进行专职管理，打造一支具有较高档案管理素质的人才队伍，提升档案管理水平。三是严格管理。建立强有力的奖惩措施，对于档案管理工作人员出现的工作态度不认真、不细致等问题进行追责，对于档案管理表现突出者进行物质和精神上的奖励，进一步激发其工作积极性。

（二）完善医疗保险档案管理体系。一是分清权责。建立责任制度，将档案管理工作责任落实到人，尽量避免出现兼任现象，以此实现档案管理工作责任清、职责明、效率高。二是强化细节。建立统一的档案管理标准，每一个细节都要求做到尽善尽美、标准统一，严格按照规章制度对档案进行分门别类整理，高质量、高标准编写档案目录，设立完整目录索引体系，这样无论谁来管理或者查阅档案都能够轻松应对。三是管理规范。制定完善的档案管理制度，做到制度化监管、收档，做好档案调用台账，明确档案流向，以免出现档案遗失后推诿扯皮现象。

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[关键词]档案管理；创新发展；方法

开创新时期人事档案管理工作新局面，必须顺应时代变革，在创新中迅速发展，良好的机遇摆在每一位档案管理工作者面前，创新是必由之路，经受住考验，是必然选择。

一、创新思维，夯实基础

从传统的人事档案管理向新时期人事档案管理过渡的初期，相关人员的思想意识和适应程度多少都会有这样那样的问题出现，这就要求部门领导从对人事档案管理工作的重要性入手，尽快摒弃传统观念的影响。

在事业单位中，传统的人事档案管理工作仍然保持单一的收集、整理和统计资料，并没有对组织和用人单位社会和经济效益的提升起到显著的促进作用。具体表现在日常工作中，相关的一些管理人员或多或少缺乏一定的管理意识，特别是没有意识到人事档案管理工作的重要性，其结果表现为工作不积极，不能投入全部精力，虽然工作中没有重大失误，但是在工作中会导致工作效率低下，人浮于事。

在人事档案管理工作中，如果缺乏相应的投入力度，就不能对优秀的人事档案管理人才进行充分吸引，而且管理手段也相对落后，不能适应于当前的信息化社会发展的实际需求。

新时期人事档案管理工作，要求单位领导必须站在促进事业单位可持续发展的角度，将人事档案管理纳入单位日常考核中。建立起人事档案管理达标升级与考核机制，对事业单位中的人事档案工作实行定性、定量考核的方式，以推动事业单位人事档案管理工作想规范化、制度化以及科学化发展。这就要求具体工作要细化到建立人事档案管理小组，分配组长，并对人事档案管理人员进行实施岗位招聘，严格对人事档案软硬件设备进行把关，做到定期的检查与督导等相关的事宜。

二、收集管理，完善功能

随着社会的发展，事业单位的价值就是人才，而科学的人事档案管理必将促进人才发展，这无疑是推动事业单位可持续发展的重要基础。要做好人事档案管理工作，首先就是要注重人事档案的材料收集，提高人事档案管理工作的实际水平。

首先，收集人事档案材料的人员必须掌握事业单位人事档案管理工作的基础，更要根据我国相关的标准和事业单位的内部管理要求进行。伴随着我国经济体制的改革不断推进，事业单位的干部体制改革、人事考核机制、专业技术培训等需要归档的人事材料非常多，这也给事业单位人事档案管理工作人员提出了新的挑战。档案管理工作人员应第一时间收集好各种材料，并按照一定的原则进行整理，同时还应认真对材料的真实性进行鉴别。对于与相关规定不符的档案进行筛选，如果存在手续不全的材料必须及时退回，以保证人事档案能够真实的反映当事人的实际信息。

其次，事业单位还应积极加强对人事档案管理的利用率进行提高，完善人事档案的功能，使得人事档案记录的内容更加真实客观，对人事档案功能进行重新认识。一方面，要对档案中原有的部分进行保管，另一方面还应对人事档案的内涵进行扩大。例如，在人事档案管理中针对某一个职工的内容应包括职工的医保、失业保险、养老保险等信息，更要注重员工业绩的记录，还应适当增加一些能反应职工真实情况的材料。此外，针对人事档案管理工作还应对相关人员、部门、单位等的实际需求进行功能完善，从而使得人事档案工作能够更好的服务于事业单位的其他工作，从而提高其利用率。

三、与时俱进，同步强化

转变传统方式，推动现代信息化的人事档案管理，对于事业单位的人事档案管理工作，不仅要认真执行人事档案的材料收集、严格检查核对，并做好档案的归档、保管、查阅以及传递等相关工作。通过建立完善的人事档案管理制度，规范相关人员的行为，坚持做到移交合格，对于不符合要求的人事档案不予结束，未经审核的个人材料不得递交。并按照一定的原则对人事档案材料进行归档，严防涂改造假行为出现。由此可见，传统的事业单位人事档案管理工作涉及的项目多、内容复杂且整理、保管等需要的资源较多，这也要求从事人事档案管理工作的人员不断提高其综合素质。而随着信息技术的发展，利用先进的现代信息化手段进行事业单位人事档案管理，已经逐渐成为一种趋势。

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关键词：病历档案 管理 开发 利用

中图分类号：R197.32 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2014）07（c）-0231-01

病历档案是指医务人员对病人诊疗过程的全程真实记录，它是临床医学实践的宝贵信息，是进行医学研究、提高医疗质量的重要依据，是医疗纠纷、法律诉讼等行为的有利凭证，也是卫生统计资料的重要来源。病历档案作为医院最主要的档案资料，具有高度的可靠性和科学性，病历档案为社会各方面服务，是医院发展的重要保障。因此，必须做好病历档案的管理与开发利用工作。

1 关于病历档案的管理

1.1 建立健全病历档案管理制度

要遵循《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规加强病历管理，保证病历档案的真实性、客观性、完整性，严禁任何人伪造、涂改、隐匿、抢夺、窃取、销毁病历。要加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控。监督医师严格按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，为提高医疗质量与患者安全管理改进提供支持。

1.2 提高病历档案管理人员素质

医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病历的收集、整理和保管工作。病历档案管理人员不是单纯的保管者，要有一定的工作能力和文化水平以及管理和电子计算机知识，掌握比较全面的医学科学知识等。因此，管理人员还应该配合临床科研的需求，开发各种病种资料的编研，能够对病历档案信息进行加工汇编。

1.3 完善借阅和复印制度

严格认真执行各项规章制度是做好病历档案管理工作的根本保证。

借阅病历档案：病历档案资料一旦入库保存，任何理由借查阅病历档案都必须履行一定的手续，并由病历档案工作人员做好借阅登记。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。借阅病历档案要办理借阅手续，按期归还，应当要妥善保管和爱护借用病历，不得涂改，转接，拆散或丢失。除公检法、医保、卫生行政部门外，其他院外单位一般不予外借病历。院外单位借阅人持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。本院医师经医疗部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病例，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

复印病历档案：无论是司法部门、医疗纠纷、临床科研教学等都必须出具申请人有效身份证明关系的相关证明材料，方可由负责病历复印的人员复印并加盖专门公章，做到病历档案管理的制度化、规范化。

1.4 提高管理质量

医院质量管理是医院管理的核心，对病历档案进行科学管理，提高管理效率，必须运用现代化的管理工具。病历档案室要不断引进新技术、新设备，满足病历档案资料的复印、查阅者等各方面利用。病历档案管理学科走上可持续发展的道路，就得需要全面实施质量管理控制，病历档案质量管理是保证医疗质量的关键，建立质量管理小组制定制度，实现动态质量控制，发现并及时解决问题，达到有效提高病历档案质量管理水平的目的。

2 病历档案的开发利用

2.1 服务医院管理，提高管理水平

病历档案是评价医疗、护理质量的依据，是临床、科研、教学和医院管理不可缺少的资料，是反映医院的发展过程及医疗活动全貌。医务工作者可以通过既往发生的病例，进行分析总结，找出某些疾病发生变化诊疗的过程，促进医疗技术发展和更新，提高医疗水平，推动医学科学的进步。

病历档案管理人员编制多种检索工具是提高管理水平和开发利用病历档案信息的重要手段。要积极开展编研工作，为医院的发展和领导决策提供主动服务；要多途径、多渠道地开发利用病历档案信息资源，使档案为同行交流和教育培训、为社会开展课题调查服务；收集利用反馈信息，研究和了解医疗技术档案的反馈信息，及时总结经验教训，提高病历档案利用率。

实现档案资源共享。病历档案有着非常大的价值，最大的价值就是通过广泛的应用充分挖掘档案的价值。全面实现医院信息管理整体化的系统结构，巩固各级医院之间的相互关联。实现医院之间的信息化交流，让病历档案都能实现网上检索，在网上就能直接找到，实现资源共享，尽全力为医学信息的多途径、多角度、多层面的创造更多的有利条件，实现优势互补，一起开发，合理利用的新型道路。档案管理人员必须更多的开发各种途径的检索工具，这样才能有效编研成果，为医务人员提供相对快捷的、可靠的依据，最终利用病历档案收藏数字化手段实现医学档案资源共享的目的。病历档案的广泛应用对于档案管理工作来说，是一个非常重要的环节，经过非常多的实践发现，只有搞好档案的利用工作，才可能让档案工作更加有活力，病历档案的建设才会发展的更好。

2.2 病历档案信息在医院管理中的开发利用

每项新技术、新项目用于临床都源于对病历的开发，对扩大和延续对病历档案的利用。病历档案的统计、整理、搜索，记载了临床医疗的全面资料，病历档案是良好的实践教材，是医疗机构开展医疗科研的详实资料，是一般教科书无法替代的，通过从病历档案中学习疾病知识和治疗经验，书写病历的格式、内容和要求。

2.3 病历档案信息在提高医务人员素质和促进医学发展中的开发利用

利用病历档案，通过对疾病的综合分析和病历档案资料的统计，可以寻找出疾病发生、发展的规律，进行缺陷病例分析、单病种质控、疾病普查、医疗费用调查等工作，总结出区域疾病谱变化规律，综合评价区域医疗卫生工作质量和效益，进而及时调整当地的卫生政策，更好的为经济社会发展服务。

通过病历档案分析，可以科学、准确地获得区域流行病学信息，准确地获得区域流行病机构对大面积流行病做到早发现、早诊断、早治疗的信息，为区域流行性疾病的早起预报奠定基础，减少大面积流行病造成的经济损失。此外，医生借据居民健康疾病数据的完整性，能够有效指导个人对重大疾病的早期防治，既可以节省个人医保经费支出，又有助于提高生存率。

开展专题服务。病历档案管理人员要根据医护工作需要，将病历档案按照一定的目录综合分析专题档案，汇编成系统的资料后，从中提炼出带共同性、规律性和趋向性的内容，形成具有一定深度的综合性档案编研成果，为医务工作者的医疗活动提供参考。对一些动态的、常用的病历档案，提供工作需求，编制专门目录，提供档案的利用效率。

2.4 病历档案信息在医事法律纠纷合理解决的的开发利用

病历档案是医疗纠纷、法律诉讼中的法定证据，也可以为仲裁机构解决纠纷提供权威性文件，工伤案件的残疾鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面的证明材料。也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要途径。

参考文献

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一、自查情况

（一）内部控制与管理方面

机构改革前，原医疗保险管理局与原城乡居民基本医疗保险管理办公室合署办公，实行两个牌子一套人马，审核结算工作集中统一办理。机构改革后，原医疗保险管理局更名为医疗保障事务中心承担全县职工和城乡居民的医疗保障服务经办工作，原城乡居民基本医疗保险管理办公室被撤销。

机构改革后，及时对相关内部管理制度进行了完善，并建立有内控监督考核制度。

（二）基金财务管理方面

1.建立了《医疗保险基金财务管理制度》、《医疗保险风险分析报告制度》、《医疗保险基金专用票据和印章管理制度》等制度。医疗保险基金实行预算制度，于每年10月份编制次年预算方案，医疗保险基金均实行“收支两条线”管理。我县共开设了两个收入专户、两个支出专户分别存放城乡、职工医保收入基金和待遇支出基金，开设一个财政专户存放医疗救助基金。每月收支业务完成后，财务需与业务、财政、银行、税务进行对账，保障账实相符，账账相符。每月账务处理完成后按照基金财务档案管理要求对财务档案进行整理归档。

2.票据、印章、密钥管理情况：基金股负责票据领发手续，建立票据登记簿，并指定专人负责管理。定期检查票据使用情况，对发现的问题及时纠正。财务印章实行分设管理：财务专用章、法人代表印鉴由会计保管；出纳印鉴章由出纳自行保管。密钥由密钥持有本人保管。

3.因医疗保险现实行州级统筹，我县基金账户暂存的基金为每季度待支付的基金，因此利息按照活期利率执行。

4.会同县卫健局、县纪委、县工质食药监局等部门联合检查了县域内各定点医药机构的医保基金使用情况。要求各医疗机构按要求公开基金支出情况，医保基金收支运行情况每季度在局公示栏进行公示。

（三）费用审核方面

1.对定点医疗机构申报的费用及时清算，清算时一个经办人一个复核人基本达到两级审核制度。

2.病人交到窗口上的所有资料先由收资料的人员查看资料是否完整，完整后分类交由初审人员，外伤住院2万以上（包含2万）的交外伤调查组逐一调查后，无第三方责任人或其他不予纳入基本医疗保险支付范围内，符合基本医疗保险的交初审人员审核；县外住院大金额2万以上（包含2万）的逐一和医院电话核实一致后交初审人员审核；县外住院未达到2万的直接交初审人员审核。以上所有材料经初审人员审核签字后交复核人员复核签字。

3.县外住院的基本医疗保险费用报销7个工作日完成，生育保险待遇报销15个工作日完成，外伤住院的基本医疗保险费用报销30个工作日完成。

4.在清算定点医疗机构时，通过智能监控信息发现有违规申报费用经审核查实不予支付。

5.县域内完全达到基本医保、大病保险、医疗救助实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”

（四）结算支付方面

1.支付流程：财务收到业务股室提供的结算单和票据后，首先确认结算单信息与票据是否一致，各项签字是否完善，确认后由出纳在网银上录入支付，会计复核完成支付。

2.支付时限：定点医疗机构费用每月支付一次，中心结算费用不超过20个工作日。

（五）待遇稽核方面

1.严格按照《医疗保险待遇稽核业务规范》、《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》等制度。制定了年度稽核方案，规范医疗保险待遇稽核业务行为，依法依规开展日常稽核和专项稽核，保障基本医疗保险基金安全和有效使用。

2.按照稽核准备、稽核实施、稽核处理、材料归档等程序规范开展待遇稽核。

（六）年终考核方面

1.坚持日常监督考核，并将日常考核情况作为年终考核评分依据之一，有效规范医药机构日常医疗服务行为，激励医药机构加强自我管理；

2.通过对各医药机构2019年度考核情况，各医药机构均能较好履行医疗服务协议，为参保群众提供优质医疗服务，全额返还了各医药机构的保证金。

二、存在的问题和建议

一是当前的人员结构受编制影响，无法保证机构高效运转，建议统一县级医疗保障机构设置，为医疗保障事业发展提供坚实基础。

二是原医保办职工都参加了整建制划转考试，但未解决参公身份，在干部职工的管理中，不利于内部和谐，对医疗保障事业的健康发展极其不利，希望上级协调解决原医保办工作人员的参公事宜。

三是医疗保障局成立后，职能更多，对于新的职能操作还不熟练，需要加大对医疗保障业务的培训。

三、下一步工作安排