法医学的特点范文

导语：如何才能写好一篇法医学的特点，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词: 医学英语语法特点语法翻译教学法应用

1.引言

医学英语(Medical English)一般是指“医务人员、各医疗部门在临床应用、科研及教学、医学基础及医学服务等实践中所使用的专门语言”。医学英语属于科技英语中的范畴。近年来,随着国际间的交流日益增多,医学英语作为一种医疗信息交流工具,其作用亦变得愈加重要。因此,掌握医学英语的语法特点很有必要,既有助于学生的阅读能力的提高,又有助于学生写作水平的提高。

2.医学英语的语法特点

在语法方面,医学英语与普通英语存在很大的差异。这种差异性主要表现在以下4个方面:

2.1语态多为被动式。

科技文献要表明的是一个客观的实验过程、真理性的研究结论或结果,侧重叙事推理,强调客观准确,因此在医学

英语中,一般少用第一人称和主动语态,多用第三人称和被动语态,以期体现叙述客观事实。

2.2时态。

医学英语文献中多用一般现在时、过去时和完成时态,因科技文献要表明的是一个客观的实验过程、真理性的研究结论或结果,可以不受时间的限制。所用时态需与事情发生时间一致,叙述基本规律时可用现在时,而叙述研究对象、方法和结果时,则用过去时。

2.3非谓语动词等短语结构使用频繁。

现在/过去分词短语、不定式短语、形容词短语、介词短语、名词短语等可以发挥多方位的状语功能,如原因、条件、让步、递进等。这些短语结构的使用既清楚正确地反映了前后事物之间的相互关系,又避免了不必要的主从复合句结构,使句子显得精练,但同时也使医学英语凸现出中长难句较多的特点。

2.4从句使用多。

除了使用大量的非谓语动词短语和长难句外,还大量使用了各种从句,以定语从句为最多,特别是包含两个以上从句的长句较多,或者定语从句本身就是一主从复合句结构,这些复杂结构的使用对学生的理解是一个很大的挑战。

3.语法翻译教学法在医学英语教学中的应用

语法翻译法是最古老的外语教学法,已有几百年的历史。语法翻译法是以学习语言的语法系统为中心的方法。Harmer认为,掌握语法对任何语言学习者都是最基本的,语法起着支柱作用,在语言教学中的作用不可忽视。语法翻译法有利于学生增强理解力,保证了学生准确地理解单词和句子涵义。

医学英语学习阶段,学习者主要表现为大量吸收词汇知识,积累语言点,掌握医学英语常用的基本句型结构,以达到一定的语言表达得技能。同时,从上文对医学英语语法特点的概括可以得出这样一个结论:语法在医学英语的阅读和写作上都占据着重要的作用。非英语专业的学生,由于他们的英语水平参差不齐,完全有必要进行语法翻译教学来保证和提高医学英语的教学质量。

医学内容专业性强,知识跨越大,分支差别明显,要使学生理解这样的一些文章,让它们与之前所学的一些用中文教授的医学课程知识联系起来,必须充分利用本族语,也只有这样,才能避免学完之后一知半解。用本族语和外语之间的互译,以及笔头形式举例和练习能够很好地巩固所学的专业词汇和规则。语法翻译法有利于学生增强理解力,保证学生准确地理解单词和句子涵义。在此种教学法下,学生一般阅读能力较强,尤其是遇到长而难的句子时,通过分析句子结构便能理解意思,同时也能培养较强的翻译能力和写作能力,并且教学效果不受班级人数的影响。其优点具体表现在:

3.1医学词汇系统的讲解成为重点。

一般医学生阅读专业英文期刊很大一部分困难来自于医学词汇。在词汇教学时,力求通过有限的构词成分的学习,使学生掌握医学词汇在各方面的变化和转化规律,化机械记忆为理解记忆,提高词汇学习的效率,同时以大量的阅读作为巩固与发展词汇的主要手段。

3.2重视分析非谓语动词,长难句和从句句型的逻辑关系及语法结构。

语法翻译法把语法教学当作中心任务,针对医学英语中大量非谓语动词、长难句和从句,分析其结构和内在的逻辑关系,保证学生对文章的理解。语法教学是医学英语教学的手段而不是中心。

3.3优先发展书面语。

由于医学英语所面对的学生处于大学三年级,已有一定的基础英语听说读写译的语言技能作支撑,而医学英语的内容多,学时短,使得教师在有限的课时里必须优先发展某种主导的同时也是最为需要的语言技能,那就是阅读技能,然后学生可以在此基础上自我发展听说能力、翻译能力、专业文章英文写作能力。

4.结语

作为传统的教学方法,语法翻译教学有其弊端,比如说过多地依靠汉语,口语与书面语分离,练习形式单一等。所以在教学中,教师一定要努力避免因课堂形式单一导致学生失去积极性,一定要在语法翻译教学法改良应用的基础之上,有选择地搭配其他诸如听说法、交际途径法等教学方法辅助教学。

参考文献:

[1]马庆林.医学英语的特点及模糊现象探究[J].中华医学写作杂志,2003,10,(10):863-65.

[2]马会灵.从翻译标准和医学英语的特点论医学英语翻[J].中国科技信息,2005,5,(22):139.

[3]胡春洞.英语教学法[M].北京:高等教育出版社,1990:5

[4]付芬.医学英语的特点及翻译[J].包头医学院学报,2009,2,(25):211-212.

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    1、心理活动及行为调控能力逐渐增强。5一6岁的幼儿较3一5岁的幼儿能更好地分析、综合外界事物,能更好地控制和调}了白己的心理活动及行为,所以能接受成人的教育,改正一些不正确的语言和行为。这个阶段孩子的活动范围已很广阔,喜欢和小朋友们一起玩耍,是增长知识的好时机。抽象逻辑思维和数的概念都开始有一定的发展,想象力也进一步发展,但以无意想象为土。道德感、美感、理智感等在正确的教育卜也发展起来。意志也有一定的发展,如自觉性、坚持性、自制力等。

    2、无意注意高度发展,有意注意逐步形成。学前期儿童的无意注意随着年龄的增长而高度发展,因此注意力易转移,有意注怠也逐步形成,开始独立组织、控制自己的注意力。

    在教育的影响下,有意的识记和追忆能力逐步发展,能运用一些识记方法,记忆的持久性也进一步发展,但精确性不足。

    3、有意想象开始发展,井需要培养。想象是对头脑中已有的表象进行加工改造,建立新形象的过程。幼儿期是想象发展的初级阶段,它已经开始超脱现实,在记忆基础上进行了加工改造,但它还没有能够深入现实,不能真正反映事物的本质。幼儿的想象活动主要属于无意想象,即想象无预定目的,需要由外界刺激直接引起:想象的土题不稳定,内容比较零散:3-5岁的儿童只满足于想象的过程,而5-6岁的儿童就不一样了,例如:听故事,人班儿童对听过的故事不感兴趣,而小班则不然,他们对“小兔乖乖”、“拔萝卜”等故事百听不厌。到了人班,幼儿不仅仅满足想象的过程,开始追求想象的结果。

    有意想象是在无意想象的基础上发展起来的。它在幼儿期开始萌芽,幼儿晚期有了比较明显的表现。这种表现是:在活动中出现了有日的、有主题的想象;想象的土题逐渐稳定为了实现土题,能够克服一定的困难。但总的来说,幼儿有意想象的水平还是很低的。

    幼儿的有意想象是需要培养的。成人可以提出一些简单的任务,让儿童为了完成这一任务而积极想象。例如对于人班儿童,老师可以发给他们一张画着很多圆圈的纸,请他们把这些圆圈改画成各种各样的物体图形。这样做一方面可以培养幼儿有意想象的能力,另一方面,也有利于发展儿童的创造性想象。另外,按土题讲故事和编故事结尾,也是发展有意想象和创造性想象的好方法。

    4、高级情感开始发展。学前儿童的高级情感土要有:道德感、美感及理智感。道德感是由白己或别人的举动行为是否符合社会道德标准而引起的情感。儿童形成道德感是比较复杂的过程。3岁前只有某些道德感的萌芽。3岁后,特别是在幼儿园的集体生活中,随着儿童掌握了各种行为规范,道德感逐渐发展起来。小班幼儿的道德感主要是指向个别行为,往往是由成人的评价而引起。中班幼儿比较明显地掌握了一些概括化的道德标准,他们不但关心白己的行为是否符合道德标准,而且开始关心别人的行为是否符合道德标准,由此产生相应的情感。例如,他们看见小朋友违反规则会产生极大的不满。大班幼儿的道德感进一步发展和复杂化。他们对好与坏,好人与坏人,有鲜明的不同感情。在这个年龄,爱小朋友、爱集体等情感,已经有了一定的稳定性。

    美感是人对事物审美的体验,它是根据一定的美的评价而产生的。儿童的美的体验,也有一个逐步发展的过程。婴儿从小喜好鲜艳悦目的东西,以及整齐清洁的环境。幼儿初期仍然土要是对颜色鲜明的东西、新的衣服鞋袜等等产生美感。在环境和教育的影响下,幼儿逐渐形成审美的标准。比如,对拖着长鼻涕的样子感到厌恶,对于衣物玩具摆放整齐产生。

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学校具有社会性的特点，主要表现为通过人员和物资输入病原体。①经人输入：学生来自于社会的每个家庭，课余时间与校外环境发生交往，随时有发生传染病可能。节假日后返校或新学期开学不久，是学生传染病的多发期。学生家庭分布区域越广和学生人数越多，学校输入病原体的概率也就越大。学校员工，如校食堂从业人员，大多来自学校附近的社会人群，染上病原体的机会较多。由于行业的特殊性，病原体可通过污染作业环境，引发严重的食源性疾病发生。②经物输入：校园内人群的一切学习、生活所需物资都得从社会中输入，其中的一些物资可作为病原体的媒介，如食物和水等，这些物资进入校园，如果把关不严，随物引入病原体，可引发介食物、水传播的传染病。部分学校将食堂承包出去，更增大了病原体随食品进入校园的几率。另外，学校附近设置的小摊小贩，卫生状况极差，学生购买和食用这些食品后，极有感染病原体的可能。由校外输入的水源，易受环境的影响，很容易被污染，若学校作为饮用水水源，易传播感染性腹泻。

具有相对独立性：学校具有相对独立性，表现在同一时期、同一校园内生活着相对稳定的一批人群。校园的内部环境是固定的，内部环境的好坏，直接影响着校内人群的健康。学校具有相对独立性的特点，在传染病传播中起着一定的作用，主要表现在给疾病的传播与爆发创造了外部条件。①提供了疾病传播的场所：学校中的一些场所，如教室、食堂、寝室等，学生在这里学习、用餐、住宿。呼吸着同室的空气，使用着室内的物品，而当这些场所存在结构不合理，如场地空间狭窄，人均占有量小。设施不全，如通风、消毒、排污设施等。管理不严，如无卫生制度，室内的空气、物品就易受到污染，在此环境下，一旦受病原体污染，这里的人群要遭受疾病感染的威胁。不仅如此，学校内还存在着大量污物，如生活污水、粪便、垃圾等。这些污物如果处理不当，极易造成校园内环境的污染，如污染水源，井水、污染食堂、或成为媒介昆虫的孳生地等。②易感人群的聚集：众多学生聚集在一起，可积累一定的易感人群。学生群体与社会群体相比，具有同一低年龄段的特征，而这一特征与他们的易感性高低有关。人群的易感性取决于他们的免疫力，而机体的免疫力的获得，则取决于他们既往感染史和免疫接种史，低年龄者由于人生历程不长，期间感染某种传染病的机会较高年龄段少，显然，低年龄人群易感性高。众所周知，通过有效的免疫接种可预防相关传染病，这使得低年龄段人群可通过接种相关疫苗获得免疫，从而降低其易感性。然而，在实施计划免疫的今天，影响他们是否获得免疫力的因素还很多，如得不到疫苗的及时免疫接种、接种质量不高、免疫持久性差等。因此，在疫苗接种人群中仍有一部分人缺乏免疫力。当易感人群聚集在一起时，病原体一旦侵入到他们的生活环境之中，而外部的环境又为他们的感染提供了条件，就可能引发疫情局部爆发，因此易感人群的积累是疫情局部爆发流行的重要前提。

对 策

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关键词：法医学专业；医学课程；法学课程；公检法系统

中图分类号：G642.0文献标志码：A文章编号：1674-9324（2018）17-0140-02

随着我国法律法规的不断健全及司法鉴定改革的逐渐深入，在司法实践中，法医学的地位越来越重要。除了公检法系统的案件侦查和审判等需要法医学提供支持之外，社会鉴定、医疗纠纷、重大自然灾害等也需要法医学提供相关帮助。

一、我国高校法医学本科课程现状及存在的问题

（一）临床医学专业课程设置过多

在目前大部分高校的法医学培养方案里，一般是大学一年级接受通识课程的教育，大学二到四年级，需要完成的医学课程几乎包含了所有临床医学专业的课程。虽然在部分医学课程上，法医专业的培养方案做出了一些课时和难度上的调整，但是涉及到相关专业的众多领域，这种情况在一定程度上分散了法医学专业学生的时间和精力，同时隐藏了法医学的专业特点，导致所培养的人才难以达到专业培养目标，毕业生的专业知识和实践能力有可能难以满足社会的需求。

（二）法学课程设置不足

法医学鉴定是应用法医学的知识和技能对诉讼案件涉及的活体或尸体及生物物证等进行检验鉴定工作，其鉴定结论是三大诉讼法的重要特殊证据。因此在当前的社会环境下，具备运用法律知识的能力，熟悉必要的法律程序，是一个法医本科毕业生需要达到的基本要求。但是由于社会和我国的法制建设对法医学提出了越来越高的要求，應该将法学课程在法医学大学五年的本科教育中进行延续甚至贯穿，并体现在大学五年级的实习安排中。自2018年起，非法律学专业的学生无法参加司法考试。这意味着，从2014级法医本科生起，已经失去了参加司法考试的机会，那么法医专业的学生在需要兼顾医学、法学和本专业课程的情况下，在一定程度上，会不会降低对法学课程的重视，减少对法学课程投入的精力，是值得深思的问题。

（三）难以聘请公检法系统人员为法医学本科生授课

法医学本科生会在本科培养期间逐渐接触法医学的相关课程，比如《法医现场学》、《刑事技术》等，顾名思义，这些课程与公检法领域的工作关系十分密切。此类课程设立的初衷，是为学生建立向实习过渡的桥梁，并积极联系有丰富法医学实践经验的公安系统人员为学生授课。然而，因为教学、考试质量直接关系到学生通过课程所获得知识的系统性，所以授课人员的职称、授课时间、授课课时以及课程学分都需要详细规划和严格管理。随之而来的问题是，公检法系统人员的职称与高校教师的职称不同，较难对应。于是聘请公检法系统人员为法医学本科生授课存在一定的困难。

二、高校法医学专业教育引入公检法专家授课的必要性

（一）我国法医学教育情况的要求

法医学要求学生具备运用医学、法学知识的综合素质和解决社会问题的实践能力，只学习理论是达不到这一标准的。我国的法医学人才培养现在还以本科教育为主，大部分学生毕业后直接进入工作岗位，所以法医学本科教育的质量应得到足够的重视。本科法医学生尽早向公检法系统的法医专家学习，益于建立起对专业较为全面的认识，更好地将理论学习与未来的实习、工作相融合。

（二）社会发展和科技进步的要求

公检法专家授课，可以适度提供最鲜明的案例，拉近法医本科生与未来工作的距离，发掘学生的兴趣、求知欲与自学能力。以《法医物证学》这门课为例，院校老师更多的实践经验源于民事案件，而引入公检法系统的专业人士授课，能够进一步渗透学生对刑事案件的认识，从而有利于培养学生的刑事案件思维方式。

三、关于高校法医学专业教学改革的思考

（一）适当减少临床医学专业必修课程设置

临床医学等重视的是活体医学，而法医教学则更注重对死亡医学与活体医学两类知识的同时掌握，相对更加复杂[3]，因此，在课程设置上应该注重法医学的特点和法医工作的要求。在医学课程发面，应重点设置与法医学专业关联更加密切的课程。

（二）增加法学专业必修课课程设置

应该将法学课程在大学五年的本科教育中进行延续甚至贯穿，并体现在大学五年级的实习安排中。教、考、学三者同时抓。

（三）将公检法系统人员引入高校法医学教学活动

1.以转换职称解决难以聘请校外法医学专家教学的问题。将公检法系统老师的职称与高校教师的职称进行转换，以受聘的兼职教授或副教授的身份为法医专业学生进行课堂教学和专题讲座，完成诸如损伤致伤工具推断、死亡时间推断、命案现场分析、枪弹爆炸案的法医学鉴定等内容的讲授。

2.以丰富授课形式来调节课时和学分。以《医疗纠纷的处理与防范》为例，大学三年级下学期共16个课时，1个学分。那么可以将其中一部分课时内容以“讲座”的课程形式体现。比如，前8个课时内容由我校法医学专业老师讲授，帮助学生构建基本思维、引导学生掌握基础知识。后8个课时内容由公安系统的法医以“讲座”、“案例讨论”的形式展示，或者两种授课形式穿行，通过多种多样的授课形式解决课时和学分的问题。

3.引入公安高等院校“双师型”专任教师。有专家认为，“双师型”教师队伍建设是公安高等院校师资队伍建设的核心目标。公安高等院校“双师型”教师的内涵分为教师队伍和专任教师队伍两个部分，“双师型”专任教师是指具有人民警察身份，政治立场坚定，具备扎实专业理论功底，取得本专业中级（或以上）技术职称，拥有培养合格应用型专门人才的教育教学和科学研究能力，能够从事理论课程讲授和公安应用理论研究，同时取得人民警察基本级及以上执法资格证书，拥有服务公安一线的实践能力，能够对公安实战及实践教学予以指导的专职教师。所以，高校法医学专业教育引入公安高等院校“双师型”专任教师，对学生有着积极的职业启发作用。

四、结语

依法治国的不断推进和司法改革的逐渐深入，对法医学专业的人才培养也提出了更高的要求，因此结合具体情况，加强与教务处和法医学专家的合作，制定出更加成熟、高效的法医学培养方案，聘请公检法系统人员为法医学本科生授课等方法才能够为我国法医事业培养出高素质、创新型、适用型的人才，为我国的法治化建设奠定基础，促进社会和谐。

参考文献： 

[1]木尔扯尔，张丽华，章丽霞.论医学院校法医学新专业的建设与思考[J].医学信息，2008，21（9）：1555-1557. 

[2]任立品，郭亚东，蔡继峰，等.国际化视野下我国法医学本科生教育培养模式初探[J].高教学刊，2016，（10）：29-30. 

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《洗冤集录》在中国法医学史上占有十分重要的地位,被认为是世界上的最早的法医学著述。《洗冤集录》的问世，标志着中国古代法医学的正式诞生。它比意大利人费德利著的《论医学的关系》早了350 年，先后被译成多国的文字广为流传，为世界法医学做出了巨大的贡献。《洗冤集录》是一部具有极高现实意义的古代法医学经典之作。《洗冤集录》对尸体现象、机械性损伤、机械性窒息、中毒、现场尸体检查、猝死、自杀、医疗事故、堕胎杀婴、妇科检查等都有研究。总而言之《洗冤集录》的现实法医学意义有以下几个方面:

1 、对尸体现象的认识。《洗冤集录》已认识到尸斑、尸僵的发生机制与分布特点。该书准确论述了尸斑发生的原因与分布特点,“凡死后,脑后、背上、两肋后、腰腿内、两臂上、两腿后有微赤色,系本人一向仰卧停泊,血脉坠下所致,不是别故身死。”此处所提到的“血脉坠下”即是“尸斑”。尸僵是死后身体部分肌肉僵直的表现,可据此推断死因,如:“生前以力自割身死,则两手紧握,臂曲而缩。”破伤风致死“呈肌肉收缩状,口眼角稍斜,拳手缩脚”等等。

宋慈还指出尸体在不同季节、地区、年龄、尸体胖瘦等因素的影响其腐败的变化也不一样。又如对棺内分娩的记载：“有孕妇人被杀或因产子不下身死，尸经埋地窖，至检时却有死孩儿。推祥其故，盖尸经埋顿地窖，因地水火风吹死人，尸首胀满，骨节开裂，故遂出腹内胎孕。孩子亦有脐带之类，皆在尸脚下，产门有血水、恶物流出。”这是法医学史上对棺内分娩的最早记载，并明确指出这一现象是在腐败的情况下发生的。

2、对机械性损伤的认识。《洗冤集录》中指出皮下出血“肿而坚硬”，并详细论述了皮下出血的形状、大小与凶器性状的关系。另一个受到重视的损伤即骨折，其中详细叙述了污骨的清洗法（蒸骨与煮骨检验），指出了三个检查骨质损伤的方法，其中有涂墨法“有损处则墨进入”及棉拭法“遇损处则牵惹棉丝起”。如无骨折，要证明生前被打，则应在红油雨伞遮掩下验骨的方法，提出了“骨荫”的概念：“向平明处，将红油伞遮尸验骨。若骨上又被打处，即有红色路薇荫。

又如对于生前死后刀伤的鉴别做了详尽的论述“如生前刃伤，其痕肉阔，花文交出；若肉痕齐截，只是死后假作刃伤痕。如生前刃伤，即有血汁，及所伤创口皮肉血多花鲜色；……若死后用刀刃割伤处，肉色即干白，更无血花也（原注：盖人死后，血脉不行，色白也）。活人被刃杀伤死者，其被刃处皮肉紧缩，有血荫四畔。若被支解者，筋骨皮肉粘稠，受刃处皮缩骨露。死人被割截尸首，皮肉如旧，血不灌荫，被割处皮不紧缩，刃尽处无血流，其色白；纵痕下有血，洗检挤捺，肉内无清血出，即非生前被刃。更有截下头者，活时斩下，筋缩入；死后截下，项长，并不伸缩。”

3、对机械性窒息的认识。对自缢索沟的特点作了详尽描述，发现“八字不交”是缢沟的最重要特征，牙齿赤色是窒息死的一个重要特征等。 《洗冤集录》对自缢、勒死、溺死等机械性窒息死亡的特点作了详实的描写:关于自缢死的征象,书中描述道:“自缢伤痕八字不交”,“若勒喉上,则口闭牙关紧,舌抵齿不出”;“若勒喉下,则口开,舌尖出齿门二分至三分”。而勒死者绳索多缠绕数周,并“多是于项后当正”;若被人隔物勒死“则绳不交,喉下痕多平过,却极深,黑暗色,亦不起于身后发际”。生前溺死的主要特征:“手脚爪缝有沙泥,口毋内有水沫,腹肚胀,拍着响”等。在各种机械性窒息死亡方式的辨别上, 《洗冤集录》也作了深入研究,关于区分辨别自缢、勒死和死后被假作自缢、勒死,宋慈认为:“其人已死,气血不行,虽被束缚,其痕不紫青,有白痕可验。死后系缚者,无血荫,系痕虽深入皮,即无青紫赤色,但有白痕。”在分辨溺死与死后推尸入水两种情况时,宋慈认为前者口鼻内有水沫及淡血污,手脚爪缝有沙泥,后者则没有。

4、在中毒及急救方面的认识。中毒及其急救是《洗冤集录》的主要内容之一。书中介绍了各种食物和药物中毒现象。（1）凡服毒者死后多是“口眼多开,面紫暗或青色,唇紫黑,手足指甲俱青暗,口眼鼻间有血出”; (2)“中砒霜毒,得一伏时,遍身发小疱,作青黑色,舌出小刺疱绽出,口唇破裂,两目胀大,腹肚膨胀,粪(肛) 门胀绽,十指甲青黑”; (3) 中煤毒“土炕漏火气而臭秽者,人受蒸蒸,不觉自毙,其尸软而无伤”等等。描述都十分明确具体，还介绍了不少具有科学性的解毒方法,如用一二十个鸡蛋的蛋清搅匀和加入明矾沫3 钱,灌入中毒者口内,催吐后再灌的解砒霜毒法等。

参考文献

［1］贾静涛《中国古代法医学史》群众出版社1984年版 

［2］宋慈《洗冤集录》

［3］贾静涛. 中国古代法医学史［M］1 北京:群众出版社,1984 .

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关键词：DNA分析技术；法医；物证检测；应用

DNA是1953年最新在《自然》杂志上被提出的一种DNA分子的双螺旋结构，这是现代的生命科学中十分重要的一个发现，这直接推动了生命科学领域中分子生物的发展，也成为现代医学和生物学中重要的研究热点，随着一系列DNA提取技术的出现，我们对于DNA的获取十分方便，DNA鉴定及分析技术的成熟也极大的推动了DNA在多个领域的应用，其中意义重大的是在法医学物证检测中的应用，这一技术的应用与发展开创了法医物证检测的新方式，极大的加快了法医学的发展及刑事案件的侦办。

1 DNA分析技术的产生

DNA分析技术是现代生命科学领域重要的发明之一，著名的肺炎双球菌转化实验证明了DNA是遗传物质，之后的X线衍射技术的出现以及沃森、克瑞克的DNA双螺旋结构的提出DNA的复制和遗传信息的传递，随后人类科学家成功破解了人类DNA所包含的信息，也揭示了人类遗传物质的传递方式，DNA在遗传过程中的基因突变和基因重排都使得每个人的基因是独特的、与众不同的。

2 DNA分析技术在法医物证检测应用的种类

经过科学技术的发展，DNA分析技术也得到了很大的发展，其在法医学物证检测中的应用也经历了多个过程，从早期的DNA指纹图技术、线粒体DNA测序技术到现在的STR-PCR等技术，DNA分析技术经过了多次的技术革命，现在已经可以对不同的法医物证进行多方面的分析，提高了法医物证检测的准确性、全面性。

2.1 DNA指纹技术

20世纪80年代，遗传学家合成了2个小卫星探针，通过Southern杂交得到了一系列高度变异的谱带，这种谱带具有个体的差异性，就如同人类的指纹具有个体的差异性，因此被称为DNA指纹技术。这种技术的原理是人类的核苷酸序列不同，用限制性酶进行消化时，可以产生长度不同的DN段，这种不同长度片段在群体中具有多态的现象。DNA指纹技术有两类，分为多位点探针和单位点探针，多位点探针可以同时检测多个位点，其特点四鉴别机率高，基本可以达到个人认定的目的，但是其操作复杂、检测周期长、对法医检材要求较高。而单位点探针只有一个检测位点，鉴别的效率差，随着DNA分析技术的发展和进步，已逐渐被其他技术所取代。

2.2 VNTR-PCR分析技术

VNTR又称可变数目串联重复序列，是科学家在人类DNA文库中发现的重复串联单位，重复单位长度一般在7-60个碱基，重复次数可多达百次。在人类群体中呈现多态性，VNTR位点主要分布在人类的染色体端粒的位置，VNTR技术的使用帮助解决了多位点DNA指纹分析与单位点DNA指纹分析存在的问题，但是也具有一定的缺点，由于杂合子两条带的产量的差异导致扩增差异性较大，易导致误判。

2.3 STR-PCR分析技术

STR是一种短串联重复序列，是广泛存在于基因组中的一种DNA串联重复序列，STR的核心序列为2-6个碱基，片段长度一般为100-500个碱基左右，具有5-40次的重复次数。STR-PCR技术具有多种优点，首先是这种检测方法的灵敏度高，两条带的扩增产量相等，其次由于STR位点在基因组中广泛分布，所以可以检测部分降解的DNA，对于某些不完整的法医物证来说，这种方法可以很好的帮助检测分析。但是STR技术也具有一些缺点，由于其的高灵敏性，所以一旦法医物证中混有其他的DNA，即时是微量的，也会造成样本的污染，导致错误判断。但是总体来说，STR-PCR技术极大的提高了人的身份鉴别程度，近年来随着PCR扩增技术的快速发展以及自动测序设备的出现，使得STR的灵敏度和识别率更高。目前STR分析技术在法医学的个人鉴定和亲子鉴定中作为主要方法，而法医学中仅仅可以通过指纹、皮肤碎屑等物证即可进行检测分析，是当今法医学物证检测的主要技术。

2.4 线粒体DNA分析技术

人类的线粒体几乎存在于所有的细胞中，线粒体DNA是细胞核外的遗传物质，是人类的第二套基因组DNA，其具有高度可变区域，人类的线粒体DNA具有母系遗传的特点，四代之内的所有母系亲属的线粒体序列基本相同，可以用于母子鉴定。随着DNA自动测序设备的出现，线粒体DNA分析技术广泛应用，可以对于毛发、指甲、骨骼等法医物证进行检测，具有高灵敏度的特点，在人类起源、考古等方面都有一定的应用。

2.5 单核苷酸多态性分析技术

单核苷酸多态性是指单个核苷酸变异引起的DNA序列多态性，这种变异可以由单个碱基的变化产生。SNP的分布密度很高，且具有遗传稳定性，因此SNP分析技术可以用于人类的起源进化等科学的研究，也可以用于法医个体识别的鉴定。SNP分析技术的优点是容易进行扩增，没有漏扩等现象，因此可以用于高度腐败、降解的法医物证检测。近年来随着微阵列DNA芯片、高效液相层析等技术的发展，促进了SNP分析技术的检测效率。

3 总结

随着现代话生物技术的发展，法医学物证检测技术也进入了全新的阶段，DNA分析技术可以广泛的应用于刑事案件侦查、飞机失事的乘客身份鉴定、亲子鉴定、性别鉴定、恶性案件的侦破等，DNA分析的结果也已经广泛的被世界各国的法庭所认同，成为了案件侦破的重要证据。DNA分析技术也随着应用的推广想着标准化、自动化的方向发展，随着现代生命科学技术的快速发展，DNA的分析技术也将会随之不断发展，我们在利用现代化DNA分析技术进行法医物证检测时也要注意分辨其结果的准确性，用多种方法去验证结果，避免造成鉴定错误。

参考文献

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【关键词】法医；临床；原始；资料；

【中图分类号】R919.4 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0452-02

1引言

法医学鉴定的结论在进行审判过程中往往会发挥极其重要的作用，法医学鉴定结果对于诉讼证据而言也是非常重要，对于案件进行定性处理起着决定性的作用。然而，在实际的法医临床鉴定过程中，由于鉴定人对鉴定标准的理解程度不同、鉴定机构之间的鉴定效力不明确等情况，对法医学鉴定带来很多问题。而鉴定对象都有医疗单位检查治疗的环节，会产生诊断证明等病历资料，这将会成为法医学鉴定的依据。本文对有关法医临床原始资料应用进行分析和探索，不足之处，敬请指正。

2法医临床原始资料的应用分析

2.1 医院诊断环节

在医院的每一个医疗诊断环节，都有其各自的特点，如果不对这些特点进行区分，极易导致鉴定失误的情况。众所周知，医学属于一门对未知领域进行探索的科学，而由于人体疾病较为复杂，人们对未知的认识能力还有一定的局限性，又或者是由于人们对基本训练的缺乏，基于以上情况，使得在医学诊断的环节会不可避免的出现失误的情况。具体而言，每一个鉴定对象，只要是经过住院治疗的环节，会有门诊、入院、出院的经历，在其不同时期的伤病情况也不相同，不同环节的诊断医生对同一鉴定对象的伤病描述及看法也不尽相同，大多情况会产生不同的诊断结果。如果将不同时期的临床诊断结果进行应用，把其作为法医学鉴定依据，就会产生不同的鉴定结论。因此，我们必须对此进行明确，门诊医生的诊断结果，以及入院诊断结果，这是在还未对伤病进行详细观察和检查的情况下的一个初步认识。换个角度讲，可以将其认作是不够准确的结论，因此不可作为法医鉴定的根据。只有在其住院期间，对鉴定对象的伤病进行详尽观察，利用辅助手段进行检查，然后在其手术后进行探查，最后得出准确的诊断结论，这样得出的结论才是最为准确的，因此可以应用到法医鉴定，以此作为参考。

2.2 法医临床鉴定

法医进行临床鉴定环节，对于医疗诊断结果未进行鉴别就加以使用，而导致的鉴定失误的情况。具体而言，病情调查是法医临床鉴定的最重要的环节，如果是在医院的治疗环节得到的文件物证等，将其作为证据，必须有一个深入调查的核实环节，科学、客观的对结论进行检验是非常有必要的，这是将其作为可靠的侦查线索的诉讼证据。法医临床鉴定涉及许多环节，比如说案情、被害者的陈述，及其所提供的临床资料，被害者所表现的症状和体征等，这些资料之间是存在相互的有机联系，除此之外还要符合损伤修复，以及愈合的发展规律。然而，在临床法医鉴定实践过程中，许多案件所提供的相关资料和被鉴定人的陈述，以及伤后所出现的症状，以及最后的检查结果，其相互之间有冲突。主要是由于许多被鉴定人对实际情况进行夸大其词，特别是提供假病历资料，因此要求临床法医鉴定人对相关资料进行审查和辨别。如鉴定人对医疗诊断结论未进行鉴别，则会导致鉴定失误的现象。一般是由于未对鉴定对象的伤病以及发展过程进行全面了解和分析，搜集的证据中有一部分得不到收集，或是鉴定对象自述的伤病情，以及各种辅助医疗检查结果、案情以及临床医疗诊断等数据，二者若是结合在一起，必须对其进行综合分析判断。否则，将临床医疗诊断结论，直接作为法医学鉴定依据，最终将导致由于临床医生误诊而造成法医学的鉴定失误。

2.3医院之间沟通不足

一场委托鉴定过程中，涉及较多条件和因素，这是一个连贯的整体。许多复杂和特殊的案件中，涉及到许多技术问题，而且这些技术之间不是孤立存在的。一般情况下，委托人会有在上下级医院多次就诊的经历，又由于致伤因素也不尽相同，还有就是个体差异和医疗条件对此的影响，以及鉴定人的知识差异性，对鉴定标准的理解程度也不同，因此为了把握这个时机，还存在一些难度，因此得出同一损伤也会导致不同鉴定结论。针对以上情况，要求鉴定人对相关问题能准确把握，加强和医院的沟通和合作，提供相关的案件情况，在规定时间内对被鉴定对象进行伤情检验，以此能够得出科学、合理、准确的鉴定结论。

2.4鉴定资料收集程序不当以及审查不严

法医学鉴定之前，需要对鉴定对象和相关资料进行鉴别。常规的收集途径和方法，是由鉴定人和案件承办人收集，主要收集地点在医疗单位，包括医院。对委托送检案情进行全面了解，对案件发生和发展过程进行认真询问。在许多单位，甚至是由没具有法医鉴定资格的人员去办理事情，或是从鉴定对象，及其亲属，案件当事人等人的手中收集资料。然而，由于案件承办人对于相关资料的缺乏，而未能准确发现疑点，对带有证据作用的文件进行充分完好地收集，或者是由于本应掌握的书证、物证遗漏，导致无法澄清事实，证实犯罪，对犯罪嫌疑人进行查处，有可能发生错案，导致其在一定程度上造成工作的被动情况。因此，法医鉴定人在进行鉴定之前，对已经得到的病历资料进行审查，具体审查的内容包括收集索取病历资料的途径，及其搜集方法是否合理合法，相关资料是否准确可靠，原有诊断是否成立，有没有出现漏诊、误诊的现象，病历记录的书写要全面、准确、检查有无笔误。否则，鉴定就容易出现失误的情况。

3结语

总而言之，损伤的临床法医学鉴定，对诉讼双方的切身利益都有所影响。有的人甚至为了利益而铤而走险，不择手段。所以，为了得出科学合理的鉴定结论，法医鉴定人要对每一个实际案例进行分析和探讨，对相关材料进行认真审查，对其进行分析，以辨别出真伪。

参考文献

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1.描述现象的角度不同设置多选

(1)同一事物从不同侧面进行描述

例1.有关下图所示化合物的说法不正确的是( )。

A.可以与Br的CCl溶液发生加成反应,但不可以在光照下与Br发生取代反应

B.1mol该化合物最多可以与3mol NaOH反应

C.既可以催化加氢,又可以使酸性KMnO溶液褪色

D.既可以与FeCl溶液发生显色反应,又可以与NaHCO溶液反应放出CO气体

解析:有机物含有碳碳双键,又含有甲基,故可以发生加成和取代反应,A项错;B项,1mol酚羟基要消耗1mol NaOH,2mol酯基要消耗2mol NaOH,正确;C项,苯环可以催化加氢,碳碳双键可以使KMnO褪色,正确;该有机物中不存在羧基,故不能与NaHCO反应,D项错。

(2)不同物质具有类似的性质或相同的作用

例2.现欲用纯净的碳酸钙与稀盐酸反应制取二氧化碳气体,为了降低该化学反应的反应速率,向溶液中加入下列物质,你认为可行的是(?摇?摇)。

A.蒸馏水 B.氯化钠固体 C.NaCl溶液 D.浓盐酸

解析:要降低该化学反应速率,除了降温,还可以降低C(H),而通过加水、加其它水溶液(稀释)或加入弱酸盐固体(生成弱酸屏蔽H)都可降低C(H),全面考虑才不至于漏选C项或是醋酸钠固体等。正确答案:AC。

2.计量单位或计量方法不同设置多选

例:密度为1.45g/cm的硫酸溶液中,逐滴滴入BaCl溶液直到完全沉淀为止。已知沉淀的质量与此硫酸溶液的质量相等,则原硫酸溶液的浓度为(?摇?摇?摇?摇)。

A.29.1% B.42.1% C.19.8mol/L D.6.22mol/L

解析:解题的关键是硫酸溶液的质量=硫酸钡沉淀的质量,由题目选项可以设原硫酸溶液中硫酸的质量分数为w,质量为mg,则有:

HSO～BaSO

98 233

M・w m

=

w=42.1%

也可以设原硫酸溶液VL,物质的量浓度为Cmol・L,则有:

HSO～BaSO

1 233

VC 1000V×1.45

=

C=6.25mol・L

另一种解法是,由于溶液的浓度可用W表示,也可以用C表示,因此预测有2个答案,先求出W(或C),再根据两者的转化关系C=算出另一方。

3.处理问题的方法不同设置多选

题干给出条件或选项提供信息,使考生可以从不同的角度考虑解决问题;但因殊途同归而产生多解。

(1)解决问题的方法不同

例:要使a克10%的碳酸钠溶液浓度增大一倍可采用的主法是(?摇?摇?摇?摇)。

A.再加入g碳酸钠粉末

B.蒸发浓缩成g碳酸钠溶液

C.蒸发掉溶剂的一半

D.再加入2a g25%的碳酸钠溶液

解析:将稀酸溶液转变为较浓溶液,一般可采用3种方法:①加入溶质;②蒸发溶剂;③加入浓溶液。考虑不全就会导致漏选。正确答案:BD。

(2)计算题的解法不同

例:将足量的CO气体通过灼热的某种铁的氧化物Wg,充分反应的残留固体质量mg,生成ngCO,则该氧化物中铁元素的化合价是( )。

A.7(w-m)/m B.7w/2(w-m)

C.11w/28n D.28n/11m

解析:设铁元素的化合价为X

①根据化合物中正负化合价总数相等,从(w-m)g计算氧元素的质量,则M・x/56=2(w-m)/16,x=7(w-m)/m。

②根据氧化剂与还原剂得失电子数相等,从ngCO计算氧元素的物质的量,则M・x/56=2n/44,x=28n/11m。

4.过量问题的情况不同设置多选

(1)过量的物质不与生成的产物继续反应的情况

例:将盛有12mLNO和O的混合气体的量筒倒立于水槽中,充分反应后,还剩余2mL无色气体,则原混合气体中O的体积是( )。

A.1.2mL B.2.4mLC.3.6mLD.4mL

析:解此题依据的化学反应原理为:

4NO+O+2HO=4HNO (1)

3NO+HO=2HNO+NO (2)

若剩余物质为O,则发生(1)反应方程式所用的O为×(12-2)=2mL,所以原混合气体中O的体积为4mL。

若剩余物质为NO,则发生(2)反应方程式所用的NO体积为6mL,所以原混合气体中O为×(12-6)=1.2mL。

(2)过量的物质与生成的产物继续反应的情况

例:将氯化铝溶液和氢氧化钠溶液等体积混合,得到的沉淀物中铝元素的质量与溶液中所含铝元素的质量相等,则原氯化铝溶液和氢氧化钠溶液的物质的量浓度之比可能是(?摇?摇?摇?摇)。

A.1∶3 B.2∶3 C.1∶4 D.2∶7

析:当AlCl溶液与NaOH溶液发生下列反应

AlCl+3NaOH=Al(OH)+3NaCl后

1mol 3mol1mol

①若剩余AlCl,依题意设反应后溶液中有1molAlCl则

C(AlCl)∶C(NaOH)=(1+1)mol∶3mol

=2∶3

②若剩余NaOH,则发生反应

NaOH+Al(OH)=Na[Al(OH)]

1mol1mol 1mol

设反应后溶液中有1mol[Al(OH)],则:

C(AlCl)∶C(NaOH)=2mol∶(6+1)mol

=2∶7

这种反应物相同,但由于反应条件不同,如用量浓度、温度操作顺序不同,而导致产物不同,在中学阶段主要有:Na与O反应生成NaO或NaO,Ca(OH)溶液与CO反应生成CaCO或Ca(HCO),CHOH与浓HSO反应生成CH或CHOCH等。

5.隐含条件的背景不同设置多选

例:在下列各溶液中,离子一定能大量共存的是( )。

A.含有0.1mol・LFe的溶液中:K、Mg、I、NO

B.加入金属铝能有气泡产生的溶液中:NH、NO、Na、SO

C.含有0.1mol・LCa的溶液中:Na、K、HCO、Cl

D.室温下,pH=1的溶液中:Na、Fe、NO、SO

解析:A项,Fe和I因发生氧化还原反应而不能共存。B项,铝可以和酸反应又可以和强碱溶液反应生成氢气,而学生在做题时容易忽略碱溶液(NH和OH反应),导致错选答案B。D项中,pH=1时相当于溶液中有强氧化性的硝酸,Fe本身具有氧化性,故D选项正确。

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患者（原告）为女性，1934年8月20日生人，农民。1999年5月24日，原告到X省X市妇幼保健院（被告）摘取节育环。术后原告出现腹部疼痛等症状，行对症治疗后有所缓解，于同月28日B超发现腹腔少量积水。并到本市第二人民医院就诊，行剖腹探查术，术中发现肠穿孔和子宫有“小口闭合”。

原告认为其肠穿孔是市妇幼保健院在为其摘取宫内节育环时造成，起诉至法院要求判令被告赔偿，因为其实施取环手术而导致子宫穿孔进而引发肠穿孔所花医疗费（16645.9元）及精神损失（50000元），被告以无责任为由不同意赔偿。经一审法院审理认为肠穿孔系取环时造成难以成立，故驳回原告的诉讼请求。

后原告上诉，并提交书面申请，要求对其在市妇幼保健院做摘取节育环手术与其肠穿孔之间有无因果关系予以鉴定。经二审法院审查，同意原告请求，并召集双方当事人共同确定了鉴定单位及鉴定材料范围后，委托北京市法庭科学技术鉴定研究所对原告请求事项进行鉴定。北京市法庭科学技术鉴定研究所通过鉴定，认为被告在为原告施行摘取节育环术中造成子宫破裂的可能性较大，子宫破裂引起腹腔内感染，而肠管破裂由取环术直接造成的可能性不大。2001年2月1日二审法院依法作出终审判决。

病历摘要

一、市妇幼保健院有关病历材料

1.1999年5月24日放取宫内节育环手术记录：妇科检查：外阴经产式，粘膜苍白。阴道畅，分泌物量少。宫颈肥大。宫体前位，略大。附件（－）。取环记录：宫体前位，宫颈肥大，宫腔9cm，质硬，取出一中号金属圆环，出血量小，其他无异常。

2.1999年5月24日透视申请报告单：腹痛4时许，拒按……腹部平片未发现明显异常。

3.1999年5月24日X线诊断报告单：未发现肠管扩张和气液平面。印象：腹部平片未发现明显肠梗阻X线影像。

4.1999年5月28日B型线阵实时显象报告单：左右季肋区探及少量腹水回声，见肠管飘浮征。右结肠区回声轻度异常，见肠蠕动增强，肠内液性回声改变。子宫及双附件区无明显异常。腹腔少量积水（腹水原因待查）。

二、市第二医院住院病历摘要

入出院日期：1999年5月28日，1999年11月1日。

主诉：腹胀、纳差、恶心、呕吐4天。

现病史：4天前取环后开始出现腹胀、纳差、腹痛，并伴有恶心呕吐，不伴有反酸、嗳气、腹泻、发热等症状。病人至妇幼保健院就诊，给予解痉、止痛、消炎及对症处理后，腹痛症状有所好转，但腹胀、纳差、恶心呕吐同前，呕吐为进食后不久即出现，吐物为所进食物，今再次市妇幼保健院行腹部B超检查发现左右季肋区探及少量腹水，为进一步明确腹水原因转我院治疗。门诊以“腹水原因待查”收入院……

既往史：平素身体健康，无肝炎、结核、伤寒等传染病史及其接触史，无手术史及外伤史，无药物过敏史。

月经史：……已断经15年，无痛经史。

体格检查：T36.8℃，R19次/分，P78次/分，Bp16/9.33Kpa.发育正常，营养中等，神志清楚，自动，检查合作……腹部微起，腹软，右上腹轻度压痛，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音正常，腹水征（＋），脊柱无畸形，双下肢无水肿……

患者于1999年5月29日1时30分感左侧腹痛较重，查体：腹部隆起，左腹压痛明显，反跳痛明显，急拍腹部立位平片示肠穿孔，查血常规WBC11.6×109/L，N 0.97……

于1999年5月29日4时30分至6时20分术中所见：进入腹腔，有腹腔积液溢出，抽尽后，探查腹腔，盆腔肠管间隙粘连较重，局限性包裹，多个肠液性，分离开可见肠内物并气味恶臭难闻，外包膜呈粉皮样，给予清除，回空肠交界处约有30cm充血水肿及局限性肠管发暗脓苔严重，并见此段肠管有一2.5cm左右小口向外流出黄色肠液，局部组织脆弱，给予缝合修补，并发现子宫底部前臂有一小孔闭合，局部充血水肿，冲洗……

出院诊断：肠穿孔，肠瘘。

法医鉴定意见

1.关于取环：被鉴定人长期放置宫内节育器（金属圆环），会出现节育环嵌顿的常见并发症。其年龄较大（取环时65岁），已绝经13年，宫颈及子宫已经萎缩，子宫壁变薄弱，此时取环具有一定难度及损伤子宫的危险。结合本案，具有牵拉已嵌顿节育环而造成子宫损伤（破裂）的可能。另外，取环手术记录记载“宫腔9cm”较正常偏大（正常成人女性应为6cm左右），若取环器进入宫腔过长，也有直接造成子宫损伤（穿孔）的可能。

2.关于子宫穿孔：市第二人民医院的手术记录载“子宫底部前壁有一小孔闭合，局部充血水肿”，充血水肿是新鲜损伤大体病理所见，术者也认为“不应视作陈旧伤”。因此我们认为子宫损伤为新鲜损伤，符合4天前损伤的特点，但目前子宫是否穿透没有直接证据。

3.关于肠穿孔：市第二人民医院手术记录记载“进入腹腔，有腹腔积液溢出，抽尽后，探查腹腔，盆腔肠管间隙粘连较重，局限性包裹，多个肠液性，分离开可见肠内物并气味恶臭难闻……”。可见腹腔内粘连严重，在分离粘连的器官后才见肠内容物，因此具有分离粘连时造成肠破裂的可能。

4.关于被鉴定人的病程：①取环前未见身体异常情况，市妇幼保健院妇产科医生称“术前未见手术禁忌症”。目前材料亦未见被鉴定人既往有其他疾病史；②取环术者称“在取环过程中原告说有点不舒服，由于牵拉环，原告的表情显露不适……”；③取环术后，在回家的路上或到家以后，感腹部疼痛；④市妇幼保健院取环术当天（1999.5.24）透视及B超申请单记载“腹痛4时许……”，说明取环术后确实出现过腹痛；⑤市妇幼保健院1999.5.28仍行B超检查并发现腹水，提示黄腹部疼痛等症状是持续性的。

综上，考虑被鉴定人的病情可能为：取环术中造成子宫破裂，在破裂口处形成感染病灶，腹腔内网膜及小肠向感染病灶聚集。由于腹腔内感染开始并不严重，初期临床表现不明显，症状不典型，不易被发现而及时治疗。随着腹腔内感染逐渐加重，导致小肠器官感染处充血水肿甚至坏死，盆腔内脏器和小肠等粘连严重，在剖腹探查分离器官时，极易造成已经发生坏死的肠管破裂。因此认为，在取环术中造成被鉴定人子宫破裂的可能性较大，子宫破裂引起腹腔内感染，而肠管破裂由取环术直接造成的可能性不大。

一审法院判决

一审法院院根据有效证据认定事实为：1999年5月24日原告到被告处请求对其实施取节育环手术。被告派有施术证的医务人员按照有关操作规程对其实施了手术，手术顺利。1999年5月28日原告自诉腹胀、恶心、纳差、呕吐为由住进市第二人民医院，市二院在其入院时临时诊断为腹水原因待查。5月29日市二院对原告行急诊探查术，确诊为肠穿孔。原告随住市二院治疗此病。

一审法院同时还认为，取节育环手术所用器械，不易造成子宫穿口。即是造成子宫穿孔，四天之内也不可能闭合形成痕迹，尤其是在肠穿孔，肠粘连，腹腔内有大量积液的情况下更是如此。另外，取环器的长度也达不到原告肠穿孔的位置（回空肠交界处），且由于肠子的不断蠕动子宫底部前壁与回空肠交界处不在同一直线上，因此称肠穿孔系取环器械造成难以成立。鉴于上述情况，原告仅以另一家医院的手术记录作为赔偿依据，证据是不充分的，因此本院不予支持。故根据《中华人民共和国民法通则》第134条之规定，判决如下：驳回原告的诉讼请求，诉讼费2510元由原告负担。

二审法院判决

在二审庭审中，上诉方（原告方）认为鉴定意见科学、公正，市保健院认为鉴定结论不确定，仅是可能性的分析，该鉴定结论不宜采用。对此二审法院认为：北京市法庭科学技术鉴定研究所对本案因果关系的鉴定，将导致原告肠穿孔的原因分为两个演进阶段，即子宫破裂致腹腔内感染阶段和市二院行剖腹探查术致肠管破裂阶段，这种分析判断与原告的病情发展是吻合的；而双方当事人所主张的由保健院施术时致黄肠管破裂和保健院未对原告的脏器造成任何损伤，均不能合理地解释为什么原告在取环术后未出现急腹症并导致继发性腹膜炎以及原告子宫上的新鲜创口和腹水的形成原因；双方当事人对鉴定材料的确定及鉴定机关的权威性和公正性均不持异议；所以尽管鉴定意见使用了“可能性较大”、“可能性不大”这样的不确定的判断，本院仍认为该鉴定结论是在现有科学技术水平下依据鉴定材料给出的科学、公正的意见，之所以用语不够确定，也是鉴定机关出于科学的、审慎的态度而采取的对双方当事人负责任的一种做法。综上，二审法院认为该鉴定意见提供的可能性推测是一种科学、合理、正确的判断，可以认为原告的肠管破裂是由保健院为原告施取环术时致子宫破裂而引起腹腔感染并在市第二人民医院手术中探查分离器官时导致的，即保健院为原告施取环术是造成其肠管破裂的直接原因。

二审法院认为，经过鉴定已查明保健院为原告做取环术与黄的肠管破裂存在因果关系，故应推断保健院在手术操作中存在过错，该过错行为侵害了原告的身体健康权，给原告造成了精神痛苦，保健院应对给原告造成的损害后果承担民事责任。判决如下：（1）撤销一审判决；（2）保健院赔偿原告医疗费16645.90元、精神抚慰金8000元……

对本案的简评

近年来，医疗纠纷案件逐渐上升，在法学界、卫生界展开了空前的大讨论，人们对此类案件的认识不断深入和完善，尤其法医学鉴定的介入，使一些纷繁复杂的医疗问题更趋于明朗，本例通过法医学鉴定，合理、客观地阐述了原告在取环术后一系列临床表现，使案件得以较为合理地判决。从本案两审审理过程及判决中，作者认为有一些问题需要探讨。

一、正确审理医疗纠纷案件的保障是公正、全面的鉴定

由于医疗纠纷案件涉及的是医学中千变万化的损伤和/或疾病，其临床表现、疾病转归会因各种因素的介入而出现不同的结果，让对医学知识了解甚少的审判人员准确把握事实，是勉为其难。通过正常的程序，在双方当事人认可的情况下，委托有关鉴定机关，如各级医疗事故鉴定委员会、法医学鉴定机构等对案件中有关事项进行鉴定、评价，是目前我国正确审理医疗纠纷案件的唯一可行的渠道。本案一审审理过程中，未对“原告肠穿孔与取环术之间是否存在因果关系”这一焦点问题进行鉴定，难免会导致判决的偏差。

二、正确审理医疗纠纷案件的关键是准确理解和运用法医学鉴定意见

作者认为，由于目前情况下法医学鉴定机构的鉴定有时只能从医学的角度对医疗行为进行客观地评价，尚不能做到从法律的角度进行阐述，这也是医疗纠纷法医学鉴定今后工作的重点。因此要在充分理解的基础上运用法医学鉴定意见，准确理解法医学鉴定意见，主要注意以下几个方面：

1.充分理解法医学鉴定意见：本例法医学鉴定意见是从医学的角度，围绕鉴定目的进行分析说明，对原告取环术及术后发现子宫破裂及肠穿孔之间的因果关系，以及其病情的发展过程进行了客观的阐述。鉴定意见中使用了“可能性较大”和“可能性不大”等语句来叙述，主要原因有：（1）医疗纠纷鉴定是一种推断性鉴定，是根据后果（疾病的转归）来反向推定可能的原因（包括所有医疗行为）；（2）医学学科的局限性。由于医学是一个不断发展的学科，现有医学理论难免会有认识上的不足甚至差错；（3）证据材料的局限性。医疗单位以治病救人为宗旨，在对患者诊治过程中，有些证据是无法得到的。本例“子宫是否穿透”就没有直接证据，虽然市第二人民医院术者很负责任地观察到“子宫底部前壁有一小孔闭合，局部充血水肿”，可以认定子宫具有新鲜损伤，但是否存在穿孔，无法提取子宫组织进行病理切片观察。正如二审法院认为的那样，该鉴定结论是在现有科学技术水平下依据能够获得的鉴定材料给出的科学、公正的意见。二审法院根据鉴定意见得出的“原告的肠管破裂是由保健院为原告施取环术时致子宫破裂而引起腹腔感染并在市第二人民医院手术中探查分离器官时导致的，即保健院为原告施取环术是造成其肠管破裂的直接原因。”这个结论，是在充分分析鉴定意见基础上得出的。作者认为，要充分理解法医学鉴定意见，不要只看最终的鉴定结论，还要重点分析鉴定中的分析说明部分，这样才不至于造成理解上的偏差。

2.从法律的角度运用法医学鉴定意见：如上所述，法医学鉴定有时只对事实上的因果关系进行阐述，正如本例鉴定，该鉴定仅明确了事实上（医学上）的因果关系。如何正确其转换为法律上的因果关系，这是法学界今后进一步探讨的问题。目前有关法律上因果关系的学说主要有相当因果关系说、法规意旨说、预见力说及充分原因说等。因此法律上因果关系是一个复杂的问题，仅依靠任何一种学说是不太可能解决全部问题的，尤其医疗过程是一个非常复杂的过程。同一种疾病的转归会因疾病情况、患者本身体质、就诊的时机、医院的医疗条件和水平以及医生的经验等等多种因素的参与，会出现千变万化的结果，因此要结合各案具体的情况具体分析。本案关键之处虽是取环术中是否造成子宫穿孔，但作者认为更重要的是造成子宫穿孔的原因，该法医学鉴定分析了造成子宫损伤的原因有：（1）原告本身情况：子宫萎缩、子宫壁薄弱，以及节育环嵌顿的并发症；（2）取环器进入宫腔过长。两种因素均是造成子宫损伤的可能因素，此情况应该适用哪种法律上因果关系的学说值得探讨。该鉴定仅就事实上的因果关系进行论述，而忽视了从法律的角度去阐述，是为缺憾。

三、关于免责问题

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[关键词] 特发性血小板减少性紫癜；T淋巴细胞亚群；B淋巴细胞；NK细胞

[中图分类号] R558+.2 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）04（c）-083-02

特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）发病机制尚不完全明了，目前认为可能与机体免疫功能失调、血小板相关抗体产生、免疫细胞介导的血小板凋亡等有关[1-2]，但确切机制仍未完全明确。本文就淋巴细胞亚群与ITP发生的关系及其临床意义进行了分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年3月～2011年2月在本院血液科住院的ITP患者60例，男25例，女35例；年龄1～14岁，平均（6.1±2.3）岁，诊断均符合文献标准[3]。将其分为：新诊断ITP组（诊断后3个月以内血小板减少）35例，持续性组（诊断后3～12个月血小板持续减少）15例，慢性ITP组（血小板减少持续超过12个月）10例，所有患儿在采集标本1周内均未接受糖皮质激素等任何免疫相关治疗。对照组为30例为健康体检者，男18例，女12例；年龄1～11岁，平均（5.8±6.1）岁。两组年龄、性别差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

本实验各单抗及相应的同型对照及试剂盒均为由美国BD公司提供，流式细胞仪为美国Beckman-Coulter公司产品。Th/Ts淋巴细胞亚群、B淋巴细胞及NK细胞为抽取晨起空腹外周血2 ml，用流式细胞仪进行淋巴细胞亚群测定，分析计算CD19+、CD16+CD56+细胞百分率及CD4+/CD8+细胞比值。调节性T细胞检测为采集外周静脉血5 ml，送检并计算CD4+CD25+T细胞、CD4+CD25+Foxp3+T细胞占CD4+T细胞的比例。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0软件包进行处理，计量资料以表示，数据资料呈正态分布，组间比较采用t检验，P

2 结果

2.1 Th/Ts细胞亚群、B淋巴细胞和NK细胞检测结果

见表1。

2.2 CD4+CD25+T细胞和CD4+CD25+Foxp3+T细检测结果

见表2。

3 讨论

ITP为一种自身免疫性疾病，其中急性ITP为急性、自限过程，免疫状态好，随病原菌清除而恢复，不需要治疗，可自行恢复；慢性ITP为慢性病程，存在免疫失调和异常，细胞因子产生增强、淋巴细胞活性增加和特殊的自身抗体产生，需免疫治疗[4]。Cines DB等[5]认为，尽管B细胞产生针对血小板的自身抗体是ITP发病的直接原因，但T细胞异常导致B细胞激活可能是ITP真正的发病机制。

T淋巴细胞在免疫反应中起重要作用，是细胞免疫和体液免疫的重要环节，按免疫应答中的功能不同，可将T细胞分成辅T细胞（Th）和抑制性T细胞（TS）。最新的研究表明，辅T细胞（Th）和抑制性T细胞（TS）中不是所有的CD4+CD25+T细胞均具有抑制自身免疫的功能，部分CD4+CD25+T细胞并不具有调节性T细胞的功能。CD4+CD25+T细胞发挥抑制自身免疫的功能需要达叉头/翼状螺旋转录因子基因的稳定持续和高水平表达，而其表达降低不仅使得CD4+CD25+T细胞调节丧失，还使得CD4+T细胞更易于分化为Th2细胞，从而诱发多种重大免疫相关性疾病，其中与自身免疫性疾病的生理病变进程密切相关[6]。

本研究结果显示，CD4+CD25+细胞/CD4+T淋巴细胞和CD4+CD25+Foxp3+T细胞/CD4+细胞在持续性ITP组和慢性ITP组降低，在新诊断ITP组CD4+CD25+Foxp3+T细胞/CD4+细胞降低，提示CD4+CD25+和CD4+CD25+Foxp3+Treg免疫调节功能异常是ITP发病的重要机制。故笔者认为，T、B淋巴细胞免疫功能失衡在儿童持续性和慢性ITP的发病机制中起着重要作用。对于ITP患儿，尤其儿童持续性和慢性ITP具有重要的临床意义。

[参考文献]

[1]罗桂英,钟立群,梁昌达,等.特发性血小板减少性紫癜患儿血小板膜糖蛋白特异性抗体水平检测的意义[J].实用儿科临床杂志,2008,23(15):1179-1180.

[2]Provan D,Stasi R,Newland AC,et al.International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia[J].Blood,2010,115:168-186.

[3]杨仁池.免疫性血小板减少症的命名、定义与疗效评价的标准化[J].中华血液学杂志,2009,30(3):215-216.

[4]吴海,廖钦晨,贺慧娟,等.扩张型心肌病患者CD4+CD25+Foxp3++细胞的检测及意义[J].临床心血管病杂志,2010,26(25):90-94.

[5]Cines DB,McMillan R.Pathogenesis of chronic immune thrombocytopenic purpura[J].CurrOpin Hematol,2007,14(5):511-514.