现行医学模式范文

导语：如何才能写好一篇现行医学模式，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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1．1医科独立学院转设为民办普通本科高等教育层次存在的必要性

独立学院在高等教育领域是否还会继续存在不能一概而论。医学教育本身有其特殊性，而且办学成本高，医科独立学院办学形式，无论哪种办学模式，一方面依托母体优质教育资源，另一方面依赖社会资本的注入，才能保障其可持续发展。我国医疗卫生事业面临的一个重要问题是资源配置不合理，社区、基层医院、农村医疗卫生实用型卫生人才短缺。而医科独立学院培养高素质、高技能的应用型高等医学人才，在适应医疗市场及医疗体制改革，发挥国有民办办学机制灵活的优势方面，具有存在必要性。但在所有独立学院面临过渡改革的选择时，以医学为主特色的独立学院，已经并仍将为适应市场及高等教育的多元化发展贡献自己的力量。医科独立学院“转设”，可以壮大民办高等医学教育的阵容，可以提升民办高等医学教育的质量，从而促进中国民办高等医学教育事业的发展。而且“转设”有利于减轻考生负担，学费标准会相应下调，体现教育公平。

1．2民间资本投资高等医学教育的矛盾性

医科独立学院有其自身办学优势及存在必要性，而且据调查投资办学者具有极大愿望进行医学办学投资。但民办高等教育的公益性与举办者的营利性存在明显冲突，使民间资本投资医学教育存在相当利益矛盾性。《民办教育促进法》明确规定：民办教育事业属于公益性事业，这决定了举办高等教育不能以营利为目的。但在现阶段我国民间资本投资教育，完全拒绝其取得合理回报会剔除许多民间有意投资者。而且医学高等教育办学成本高，独立学院的主要收入来源于办学者投资和学生的学费。随着生源逐渐减少，或转设为普通本科高校收费降低，将出现办学成本难以保障。虽然规定民办学校在扣除办学成本、预留发展基金以及按照国家有关规定提取其他的必需的费用后，出资人可以从办学结余中取得合理回报。但据调查，绝大多数民办高校的举办者都有取得回报的动机，但取得回报的比例、程序等尚不明确。合理回报问题如果不能从制度上解决，一方面会抑制社会资本投资高等教育的积极性；另一方面也会导致个别民办高校的举办者通过隐性手段进行暗箱操作［2］。

1．3民办资本投资高等医学教育的可行性

一方面，我国医科独立学院办学已经过十余年的办学积累，许多投资办学者投入了相当大的资金进行校园硬件及软件建设的投资，有的达到数10亿元，具有了一定规模。这些投资者在现在完全退出将面临好不容易积累的教育资源流失。目前多希望国家给予一定时间和政策缓冲区，愿意均衡不同利益方之间的利益关系，从而收到一定经济效益，并进一步投资进行办学，进入良性循环，最终取得真正独立化的发展。另一方面医学高等教育办学投资较大，我国民办高等教育是在民营经济欠发达、社会资本发育不够成熟的背景下发展起来的。为吸引更多非财政渠道资金兴办高等教育，创新高等教育办学体制机制，鼓励民间资本与高水平公办院校共同促进民办高等教育，独立学院在遵守高等教育的准公共产品性质的基础上，提高了高等教育的收费标准，相应降低了高等教育经费中由国家财政负担，从而在等量财政投入下有效地扩大了高等教育规模［3］。如果确实在以培养“高素质、高技能的应用型”高等医学人才为目标基础上，进行法律意义上的真正独立，并以合适模式进行过渡期改革，与现有母校以合理合作形式进一步合作办学，在日后的进一步合作办学过程中适时地予以动态调整与更新，符合社会公众的实际需求和心理需求，获得社会公众的认可，定位于医疗保健、康复、护理、疾病预防、营养学等现在比较热门、大众比较关注的医疗保健方面［4］。

2医科独立学院转型模式的选择差异性

结合来自教育部网站、中国独立学院在线网站及各独立学院院校网站等相关统计资料统计，已转设的独立学院中，按学科门类分以综合类院校为主。已转设的35所独立学院中，综合类院校占15所，占42．9％；工科类12所，占34．3％左右，财经类4所，占11．4％左右，艺术类2所，占5．7％左右，医药、师范类各1所，分别占2．86％左右。医学类相对综合院校及工科类院校，转设具有更大难度。医科独立学院应该以何种最佳模式转型，方能推进独立学院持续健康发展，值得探究。

2．1独立学院转设是大势所趋

5年过渡期期满后，独立学院转型模式有三条“出路”：继续作为独立学院存在、转民办高校、撤销或合并。其中已转设的35所独立学院，成为独立学院向民办普通高校成功转型的示范。随着人们对民办高校的认识转变，对民办和国有普通本科高校的界限将逐渐淡化。将来择校就是择业，因此，人们越来越关注毕业后能否就业，如此教育观的逐渐转变，为转设后民办院校的招生就业提供了有力的保证。办得好的“独立学院”走向“独立”是一种必然，迟转不如早转，转设后产权归属更加明晰，有利于鼓励原投资方继续加大投资，学校的办学条件也将会越来越好，综合竞争力也尽早凸显。如果符合26号令中基本办学条件的独立学院，可尽快研究转设。许多本来以民营为主投资的院校，顺势理顺运行机制，借助已经创出的特色与品牌，如此华丽转身，最终将发展成为高质量的民办大学。

2．2转设必须因地制宜，实事求是，确保平稳过渡

与公办本科高校相比，独立学院建校时间短，文化历史沉淀不足，在应对生源减少、生源市场竞争日趋激烈的现实问题上，仍处于弱势地位，医科类独立学院竞争力尤其薄弱。占地面积、资产总值、图书量等标准相对难以立即达到要求。不同地区应区分看待，对确实有发展优势或地区相对缺乏医疗资源的，应实事求是调整独立学院设置标准。对于确实难以征用到500亩土地，但因医学类招生人数相对较少，如生均校舍面积能达标的独立学院，可酌情降低校园面积标准或控制学生规模等。同时，从地方独立学院办学的实践来看，独立学院的独立性是一个难以单纯用行政方式就可以解决的问题。若实施“一刀切”转型的路径模式既是对政策的误读，以“政策”决定“市场”，也必将背离市场规律。许多独立学院涉及国家或政府部门参与其中的许多公共资源，转为民办时机尚未成熟，不可过度强求。要在教育行政部门的主导下，建立起独立学院与母体高校之间科学合理的收益分配机制［5］。对高校与地方政府合作举办的医科独立学院进行专题研究，应留下相当余地，围绕“26号令”要求，暂时仍以独立学院形式存在，实行“渐转”，不断规范投资主体，完善体制机制，强化规范办学，及时总结经验，为独立学院转型提供新模式的借鉴。

2．3积极研究“撤并转”政策，杜绝“校中校”

解决独立学院“撤并转”的问题，需要站在我国高等教育改革和发展的全局，需充分发挥政府的主导作用，引导和督促独立学院尽快完成“转设”工作，走上持续健康发展的轨道。一是支持公办高校与民间资本合作模式，此类独立学院比较符合26号令要求，符合独立学院转设为民办普通本科高校；二是允许公办本科院校与地方政府或国有企业单位合作办学模式，在实际办学过程中，这类办学模式有效规避了民间资本“逐利性”和举办教育“公益性”的利益冲突，可在适当时候进行转设。三是逐渐淘汰公办高校与校办企业合作办学；四是坚决取消公办院校无合作方的“校中校”的所谓独立学院，坚决进行撤销办学资格或限期并入母体高校。自2003年起至今，教育部经过整顿，对全国各地、各高校举办的民办二级学院的“校中校”以二级学院名义“双轨收费”、产权不明晰、民办机制不健全、不独立发文凭等办学失范行为进行了清理整顿，已经取消了100多所。鉴于可能会有独立学院在转型过渡期关闭或停止招生，政府部门应就此类独立学院的资产处置、学生安置及申请学历学位等问题制定相应政策。

2．4科学定位，明确培养目标，明智举办民办医学本科院校

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关键词 智能组卷；遗传算法；退火算法

中图分类号：TP311 文献标识码：A 文章编号：1671-7597（2013）23-0043-01

作为计算机辅助教学的分支，智能组卷是实现计算机辅助教学的关键问题之一。其主要实现方式为借助现代计算机的平台，将先进的算法理论和教育专家的经验相结合，开发出能够生成专家水平的考试试卷的教学应用平台。因此开发先进的智能化组卷系统，成为当务之急。先进的算法理论是智能化组卷系统的必要支撑。遗传模拟退火算法在进行智能组卷数学模型的求解及系统实现上有着很大的改进，较传统的方法它表现出了更大的优越性。

1 关于算法概述

1.1 概述遗传算法

遗传算法的专业词汇为GeneticAlgorithms，简称为GA，它是由美国Miehigan大学的JohnH.Holland教授根据达尔文进化理论而创建的，是生物学应用向其它领域推广的体现，例如在计算机领域的应用，可以利用生物进化的机理来完善计算机求解问题的功能。此算法目前还未得到广泛应用，但是它就其本身的优越性在未来有着广大的发展前景。但是它也有其局限性：在收敛问题上存在收敛慢和收敛不成熟的缺点，但这些问题都在不断的完善与改进中。总之，遗传算法较传统的方法相比的优点有以下几点。

1）它可以自行组织、自行适应，更为智能化，比如用此方法求解问题时，确定合适函数、编码序列和遗传算法后，可利用在进化过程当中获取的信息进行相关自我搜索及组织，根据基因重组和基因突变原理，可以用来解决更为复杂结构的问题。

2）它有着本质的并行性。

3）它应用起来更加直接。

4）它的求解答案不唯一，使用者可自行的选择相关合适解。

1.2 概述模拟退火算法

模拟退火的算法来源于物理退火原理：由于固体被加热并达到一定程度后，固体内部粒子处于无序状态，当固体温度慢慢降低并在常温时会表现出有序的基态。根据Metropolis准则，用固体的退火原理来模拟数据的组合优化问题并进一步演化为模拟退火算法。在实际应用中，模拟退火算法跟适用于解决大型组合优化问题。模拟退火算法由于计算过程简单通用，并且并行计算时的鲁棒性也可为人们所接受，在求解Max Cut Problem、Zero One Knapsack Problem、Scheduling Problem等问题时表现出色。

1.3 概述遗传模拟退火算法

实践证明，遗传算法在求解问题时最容易产生早熟现象，不能更快地在局部找出可行解，无法避免同一个可行解在不同次搜索中出现。而模拟退火算法却在局部搜索中，表现着巨大的优势，全局搜索中表现不好。因此把这两种方法有机融合，即为遗传模拟退火算法，其解决问题的能力会强上加强。这种算法的特点主要有两点：一是可以局部搜索全局的每个个体所对应的表现型，以便找出该局部环境下的最优解，以便改善全局总体的性能；二是可以对利用局部搜索所得到的局部最优解通过编码过程将其变成新的个体，从而形成了一个性能更优的新群体，更有利于下一代的遗传进化操作。

2 智能组卷数学模型的算法求解及系统实现

2.1 智能组卷原则

作为促进学生全面发展或是选拔人才的重要手段，考试已成为每个人必不可少的人生经历。为了保证考试的公平和水准，快速的完成高水平试卷出题演变成为一项繁重的“体力劳动”。依托高水平的专家试题题库进行智能化的组卷成为解决此问题的最有效方法，但是基于考试的本质和目的，智能组卷必须遵循一定的原则：考试范围合理、利于考试目的的实现、利于学生智力发展。为了更好地考察学生或是其他参考人员的素质，智能组卷还必须在试卷中体现出试题难度层次的变化。因此智能组卷需要高水准的算法理论和教育专家的宝贵经验协同作用，才能满足当代考试要求。

2.2 遗传模拟退火基本算法流程

组卷问题可简单描述为目标函数和约束条件问题，即构建一个目标函数。

1）进化代数计数器的初始化：N0；

2）随机所产生的初始群体P（N）；

3）评价的群体P（N）中个体的适应度；

4）个体选择操作：P'（N） seleetion[P（N）]；

5）个体交叉操作：P''（N） Crossover[P'（N）]；

6）个体变异操作：P'''（N） Mutation[P''（N）]；

7）个体模拟退火的最小值操作为：P'''min（N） SimulatedAtinealing[P'''min（N）]；

8）评价群体P'''（N）的相关适应度；

9）终止条件判断。若不能满足终止的相关条件，则：NN+l，转到第4）步，继续进化过程；

若能够满足终止条件，则：输出当前最优的个体，那么算法结束。

2.3 遗传模拟退火算法的实施

需在一定遗传代数范围内进行，据课程要求的题目数量进行编码，并结合遗传算法要求进行相关选择、交换、变异等操作，从而筛选出不一样要求的题目类型和题目数量，并在每一代内找出符合适度函数的最小值个体，以此个体为基础，在指定的模拟退火的指定搜索层内进行相关搜索，进而找出它的最小值，并将它付给个体，然后按照新个体进行下一代遗传算法，直至代数满足最大的要求为止。

2.4 智能组卷的结论分析

尽管遗传模拟退火算法呈现的组卷效果较好，但是与其他算法进行比较，其运算的时间比较长， 在足够的退火范围内进行是遗传模拟退火算法想达到较好表现的条件，那么对于每个遗传算法中最小值的要求是必须要进行相应的退火算法，然而此运算过程相当复杂，它所需要的时间度与空间度也相应增多。

3 结束语

遗传模拟退火算法在智能组卷数学模型的求解及系统实现上具有很大的优势，是一种可行性的组卷方法。但是其自身存在的缺点还需在以后的应用中逐渐完善，并进行推广。

基金项目

基于遗传模拟退火算法的智能组卷研究，项目计划编号：NJZC13282；高等学校科学技术研究项目。

参考文献

[1]李枚毅，蔡自兴，孙国荣.自适应遗传算法与多样性制导的突变和其全局收敛性（英文）[J].中南大学学报：英文版，2004，11（3）：323-327.

[2]任传祥，张海，范跃祖.混合遗传模拟退火算法在公交智能调度中的应用[J].系统仿真学报，2005，17（9）：2075-2081.

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[关键词] 现代医学模式； 慢性精神病患者； 管理

[中图分类号] R749[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-073-01

[Abstract] As the biological and psychological and social transformation of modern medical and rehabilitation phase of the model for the mentally ill, in its rehabilitation gradually opening to the extent of the management of a traditional closed management, half open. The administrative environment, the patient is still no freedom and the lack of affection, and social alienation for the quality of life, is not acceptable to the patients, also affect the patient's illness recover. Learn this from January to college in January by 2009, selectively to 30 in the implementation of the spirit of.

[Key words] Modern medical mode； Chronic psychiatric patients； Management

1 临床资料 符合适合全开放管理的住院精神患者30例，其中男性21例，女性9例，年龄31-63岁;诊断均符合CCMD-3诊断标准，其中精神分裂症26例，躁狂症3例，酒精所致精神障碍1例。

2 现代医学模式在慢性精神病患者管理中的实施方法

2.1 观察对象的选择 临床上阳性症状基本消失，以思维贫乏，情感淡漠，意志缺乏等阴性症状为主，药物治疗无显著效果。此类患者作为观察对像。

2.2 内容与范围 1)各种室内外娱乐活动。2)患者可穿戴自己喜欢的服饰，可自备零用钱，可自行管理，方便使用。可携带喜欢的文物用品，书报杂志。3)可在规定时间内自由出人病房，如院内散步、去康复中心活动、去活动室做手工制作、打电话、邮信。4)开发的康复工疗新项目，如十字绣，贴画等。

2.3 施实时间 上午查房至午餐前(8:30-10:30),下午午睡后(13:00-16:00)。

2.4 制定患者须知 作为患者必须遵守的规则，接受护士的安排，在规定时间内外出活动，按时回病房，户外活动时爱护公物、花草树木，讲卫生。开放活动中，未经工作人员同意，勿随意为其他患者寄信、打电话等，以免造成不必要的纠葛，若去院外活动，须事先向值班护士请假。

2.5 患者的组织管理与病情观察 1)选1名患者任组长，以便及时反映患者的心态和要求。2)每周召开被观察组患者会议，宣传患者须知，康复保健知识。3)协助护士共同观察患者病情，病情波动时及时与护士医生联系，以便考虑是否继续作为被观察对像。4)责任护士为主负责病情观察每日进行护理查房，了解患者情况，结合每例患者特点，开展个别心理护理与康复指导，每周书写动态护理记录，及护理量表评定，以观察病情康复情况，一但发现病情波动，及时协调开放与否等事宜。

3 结果 现代医学模式在慢性精神病管理实施期间未发生意外事件，患者的满意度、舒适度都显著优于传统管理，给患者提供了接近正常人生活的自由度，最大限度的满足了其心理需求，在帮助患者身心社会适应等全面康复中具有积极意义，深受患者及家属欢迎。

4 讨论

4.1 满足患者的需求 精神病患者既有其正常的一面，也有其异常的一面，随着治疗的进行，症状逐渐缓解，自制力逐步恢复，他们渴望正常人的生活，自己管理自己，迫切想了解外面的世界，尽管他们知道在精神科病房内有症状各异的患者，随时需要医护人员的照料，保护管理，为了安全，患者的一切活动应在工作人员的监督下进行，但是他们内心总有一种无形的压抑感，沉闷感，感到自身的独立性，自信心受到压抑。患者长时间远离社会，失去常人的生活环境，行动受限制，心理需求不能向正常人那样得到满足，这样的心态不利于患者的全面康复甚至会使病情再度波动，实施全开放管理，为患者提供正常人的生活自由度，这正是患者所迫切希望的，全开放管理后，患者普遍感到人格受到尊重，被信任，心情舒畅，潜在的压抑感得以消除，加快了自身的康复，增强了走向社会的信心。实施开放管理，无论从满足患者身心整体需要出发，还是从康复巩固疗效，预防复发等方面都有着积极意义。

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【摘要】 目的： 建立实验性自身免疫性脑脊髓炎(experimental autoimmune encephalomyelitis，EAE)小鼠模型并做病理学及影像学鉴定，为研究多发性硬化的发病机制奠定基础。方法： C57BL/6雌性小鼠80只，分为EAE 1组、EAE 2组、EAE 3组、EAE 4组，各15只，用MOG35-55抗原加完全弗氏佐剂不同注射方法制作EAE小鼠模型；佐剂组10只用生理盐水代替MOG3555制备免疫乳剂，对照组10只仅注射生理盐水；用MRI对小鼠脑和脊髓进行扫描，HE、LFB染色和Bielschowskys银染观察小鼠脑和脊髓病理学改变。结果： 免疫后第14天，EAE 1组、EAE 2组、EAE 3组、EAE 4组小鼠开始出现EAE临床症状，发病率分别为80%、80%、73%、67%；EAE 2组、EAE 3组小鼠临床症状评分与EAE 1组比较，P＞0.05，EAE 4组小鼠临床症状评分与EAE 1组比较，P＜0.05；佐剂组与对照组小鼠均未出现临床神经系统症状；EAE小鼠脑和脊髓小血管周围炎细胞浸润呈袖套状或脱髓鞘改变，神经元变性及轴突损伤，MRI可显示脑和脊髓病灶。结论： 应用背部、颈部、腋窝、蹊部多点注射可提高EAE发病率，1次免疫与两次免疫小鼠对EAE发病率的影响没有明显差别。

【关键词】 脑脊髓炎； 脑； 脊髓； 神经元； 磁共振成像； 小鼠

［Abstract］ Objective: To establish autoimmune encephalomyelitis (AE) mouse model and observe its pathological and imaging appearance， and so as to provide a basis for study of pathological mechanism and therapy of multiple sclerosis. Methods: Eighty C57BL/6 female mice were pided randomly into 6 groups， with 15 in each of groups of EAE1， EAE2， EAE3， and EAE4. Experimental autoimmune encephalomyelitis (EAE) were induced in mice of the 4 groups with 300μg of MOG35-55 plus complete Freund's adjuvant (CFA) by different methods. Mice in adjuvant group (group ADJ， n=10) were treated with CFA plus normal saline， while mice in control group (group CON， n=10) treated with normal saline only. MRI examination and pathological observation on the brain and spinal cord were carried out on mice in groups of EAE1， ADJ， and CON. Methods used in pathological observation included HE staining， Luxol Fast Blue staining， and Bieschowsky silver staining. Results: Clinical symptoms of EAE appeared in mice of groups EAE1， EAE2， EAE3， and EAE4 in 14 days after immunization， and the incidences were 80%， 80%， 73%， and 67% respectively. Clinical symptom scores of groups EAE2 and EAE3 were not statistically different from that of group EAE1(P＞0.05)， while that of group EAE4 had statistically significant difference from that of group EAE1(P＜0.05). No obvious EAE symptom was found in groups ADJ or CON. Pathological observation showed inflammatory cuff around small blood vessels， demyelization，degeneration of neurons， and axonal injury in brain and spinal cord of mice in EAE groups. Foci of disease in brain and spinal cord were showed by MRI. Conclusions: Multipoint injection at back， neck， armpit， and groin could increase the incidence of EAE. Twice injection of reagent does not make significant difference from one single injection in the incidence of EAE.

［Key words］ encephalomyelitis; brain; spinal cord; neurons; magnetic resonance imaging; mice

多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种主要累及中枢神经系统的炎症性、多发性的脱髓鞘自身免疫性疾病，具有症状复杂多变、缓解与复发交替进行、病程迁延不规律等特点，迄今尚未完全明确其病因和发病机制[1]，也没有特效的治疗方法。实验性自身免疫性脑脊髓炎（experimental autoimmune encephalomyelitis，EAE）是一种由活化T细胞介导的器官特异性自身免疫性疾病，主要病理特征为血管周围炎性细胞浸润和神经脱髓鞘反应，在临床症状、生化指标及病理等方面与MS具有相似的特征，因此EAE被认为是研究MS的良好动物模型。2009年3月～2009年7月，参照国内外文献报道的方法[2，3]，以完全弗氏佐剂与MOG35-55制备的乳化抗原，辅以腹腔注射百日咳毒素，成功建立了C57BL/6小鼠的EAE模型，通过病理学和影像学鉴定该模型的可靠性，为进一步研究MS的发病机制和治疗方法奠定动物模型基础。

1 材料与方法

1.1 主要试剂

MOG3555多肽MEVGWYRSPFSRVVHLYRNGK购自西安美联多肽合成有限公司，纯度>97%，-20 ℃保存备用；国产百日咳毒素由成都生物制品研究所馈赠，卡介苗购自中国药品生物制品检定所；进口百日咳毒素、Luxol fast blue、焦油紫、完全弗氏佐剂、硝酸银均购自美国Sigma公司；结核杆菌H37Ra购自美国Difco公司，重铬酸钾、碳酸锂、伊红等化学试剂购自恒因生物有限公司。

1.2 实验动物及分组

雌性C57BL/6小鼠80只，4～8周龄，体质量15～20 g，购自重庆医科大学动物室。按照随机对照分组的原则将小鼠分为6组：EAE 1组（国产试剂多处一次免疫）、EAE 2组（国产试剂多处两次免疫）、EAE 3组（进口试剂多处一次免疫）和EAE 4组（国产试剂背部一次免疫），每组15只，佐剂组和对照组各10只。

1.3 EAE模型制备

用0.01 mol/L的PBS将MOG35-55稀释成300 mg/L，然后将稀释液与等量的完全弗氏佐剂(卡介苗的终浓度为10 g/L或结核杆菌H37Ra终浓度为5 g/L)混合，用玻璃注射器抽打至油包水状态，制成诱导EAE的抗原乳剂。佐剂组则以生理盐水代替抗原肽制备免疫乳剂，对照组仅注射生理盐水。EAE 1组、EAE 2组小鼠分别于背部、颈部、腋窝、蹊部4点皮下注射相应抗原(卡介苗的终浓度为10 g/L)0.2 ml/只，EAE 4组小鼠于背部四点皮下注射相应抗原(卡介苗的终浓度为10 g/L)0.2 ml/只，EAE 3组小鼠分别于背部、颈部、腋窝、蹊部4点皮下注射相应抗原（结核杆菌H37Ra的终浓度为5 g/L）0.2 ml/只，免疫当天为第0天。于第0、2天给予EAE 1组、EAE 2组、EAE 4组和佐剂组小鼠腹腔注射国产百日咳毒素0.4 mg/只，给予EAE 3组注射进口百日咳毒素0.2 mg/只。于第7天给予EAE 2组小鼠再次于背部、颈部、腋窝、蹊部4点皮下注射相应抗原(卡介苗的终浓度为10 g/L)0.2 ml/只。

1.4 体重监测及神经功能评分

第0天开始，每日称体重，观察小鼠的摄食情况，并采用双盲法每天两次进行神经功能评分，评分标准为通用的0～5级评分法：0级，不发病；1级，小鼠尾部张力降低或麻痹；2级，小鼠尾部麻痹，后肢无力；3级，小鼠后肢瘫痪；4级，小鼠四肢瘫痪，人为翻身不能复位；5级，濒死状态或发病后死亡。

1.5 组织取材与影像学、病理学检查

小鼠发病后第3天，EAE 1组、佐剂组、对照组分别取5只小鼠予10%水合氯醛麻醉后放在柔性线圈中间行常规脑和脊髓MRI检查（1.5T超导型全身MRI扫描系统，17 cm柔性线圈，行冠状位与轴位扫描）。影像学检查后将动物断颈处死，立即在无菌条件下取出脑；一次性20 ml无菌注射器用灭菌生理盐水冲出完整的脊髓，其中部分立即浸入4%多聚甲醛液中固定12～24 h，冰冻切片，同一部位5 μm切片行HE染色和30 μm切片用常规方法行Luxol Fast Blue（LFB）染色；另一部分用常规方法行Bielschowskys银染。在光镜下观察炎性细胞浸润、脱髓鞘改变及轴突损伤。

1.6 统计学方法

计量资料均以（x±s）表示，采用SPSS 12.0统计软件进行数据分析，组间比较采用F检验及t检验，P

2 结果

2.1 临床表现

免疫后每天对小鼠进行临床评分，EAE1组、EAE2组、EAE3组、EAE4组小鼠免疫后第14～19天开始陆续发病，发病前毛色发暗，活动减少，食欲较差，反应迟钝，发病率为80%、80%、73%、67%。首发症状多为尾部远端无力下垂，体重明显减轻，临床评分随着时间延长加重，第18～22天为高峰，表现为尾部完全松弛无力，蹒跚步态，后肢或四肢瘫痪，人为翻身不能及不能站立等。发病高峰过后，EAE小鼠的体重逐渐恢复，症状有所缓解，但直至第35天仍有部分小鼠遗留有尾部拖垂的症状。EAE2组、EAE3组小鼠临床症状评分与EAE1组比较，P＞0.05。EAE4组小鼠临床症状评分与EAE1组比较，P＜0.05。佐剂组和对照组均未出现临床神经系统症状(表1)。表1 各组临床表现比较（略）注：(1)与EAE 1组比较P

2.2 脑和脊髓病理学改变

佐剂组和对照组小鼠的脑和脊髓HE、LFB染色和Bielschowskys银染均未发现明显异常改变。EAE 1组小鼠发病第3天HE染色可见脑干、小脑、大脑和脊髓白质区内有不同程度的炎性细胞浸润，以脊髓、脑干最常见（图1A），多见于小血管旁，呈血管袖套样改变（图1B）；神经细胞肿胀、变性、坏死（图1C）；大脑皮质下的白质区可见散在胶质细胞聚集（图1D）及胶质小结形成（图1E），甚至能看见噬神经现象（图1F）。LFB染色可见在脑和脊髓白质中有大小不等的片状髓鞘脱失区（图2）。Bielschowskys银染可见脑和脊髓有轴突呈节段性损伤（图3）。

2.3 MRI扫描

佐剂组和对照组小鼠脑和脊髓MRI扫描均未发现明显病灶。EAE1组小鼠发病第3天行脑和脊髓冠状位(图4A)与轴位（图4B)T2加权像扫描，发现病变多分布于脑干、小脑和脊髓，呈多个散在斑点状长T2高信号病灶，但在T1加权像中不易辨认，只有临床症状3分及3分以上的小鼠脑室周围出现散在病灶。

3 讨论

对MS研究需要标准化的动物模型，这也是研究结果被公认的基础。目前EAE的动物模型很多，主要分为免疫诱导和病毒诱导2种，应用最广泛的是免疫诱导的EAE。EAE模型可分为急性型、慢性迁延型和复发缓解型三类，不同的免疫源、动物种系和诱导方法可建立不同的模型，所反映的机制亦不相同[4]。因此，根据实验目的选择不同的EAE模型，模型的成功建立是整个研究的前提条件。EAE通常是由注射抗中枢神经系统的主要抗原或相关致脑炎因子肽链片段引起易感动物的自身免疫性疾病，主要是由对髓鞘碱性蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG)、髓鞘蛋白脂质蛋白(myelin proteolipid protein，PLP)、少突胶质细胞糖蛋白等抗原决定基具有特异性的CD4+的MHC-Ⅱ限制性Th1细胞所引起。文献报道制备EAE模型的方法很多，其敏感品系多为啮齿类动物，如Lewis大鼠、SJL小鼠、PJ小鼠等。

研究发现，MOG和抗M0G抗体在MS的发病过程中起重要作用，MOG基因突变使MS的易感性增高[5]，在MS患者血清中可以检测到抗MOG抗体，该抗体能特异性的结合在MS病灶处的髓鞘上并使之分解[6]。虽然MOG在髓鞘蛋白中含量很少，只占总髓鞘蛋白成分的0.01%～0.05%，但由于它存在于髓鞘膜和少突胶质细胞的最外层，故具高度免疫原性。因此，研究MOG诱导的EAE模型可以为更好的阐明MS的发病机制提供重要信息[7]。近年来，用MOG诱导EAE逐渐成为国际上研究MS的主要模型。本研究中选用的实验动物C57BL/6纯系小鼠在国内的来源较为广泛，具有遗传背景明确和相关的检测试剂丰富的优点，而MOG3555多肽的结构明确，可精确定量。本实验总结国内外实验经验，对各种药物浓度、实验方法进行了对比分析，成功建立了理想的EAE小鼠模型。（1）百日咳毒素和卡介苗是免疫原性的佐剂，实验中发现，同等浓度的国产百日咳毒素、卡介苗用量需是进口百日咳毒素和H37RA结核分枝杆菌的两倍才能有效免疫动物，应用国产试剂价格便宜，只要把握好剂量同样能得到理想的EAE小鼠，有利于该模型的推广应用；（2）应用背部、颈部、腋窝、蹊部多点注射与仅背部多点注射相比较，能提高发病率；（3）有文献报道，需两次注射MOG3555抗原加完全弗氏佐剂免疫乳剂诱导发病，本实验发现1次给药与两次给药对发病率的影响没有明显差别；（4）本实验采用Bielschowskys银染显示了EAE小鼠模型的轴突损伤病理性特征，与国内外报道相一致[8]；(5)影像学提示的病变位置与病理学结果相一致，病灶呈多发性，但主要集中于小脑、脑干和脊髓，而人类多发性硬化脑部病灶多见于脑室系统周围，其次才是胼胝体与脑室之间、小脑、脑干、基底节区及灰质，提示EAE小鼠主要发病部位与人类MS不完全相同，与国外报道相同[9]。

本次实验所复制的慢性EAE模型具有发病率高、死亡率低、模型稳定、动物来源方便、其病理改变更加接近MS，是研究MS的一种理想的动物模型，为进一步的研究提供了动物准备。

参考文献

[1]Pryce G，Baker D. Emerging properties of cannabinoid medicines in management of multiple sclerosis[J]. Trends Neurosci， 2005（5）: 272-276.

[2]王菊蓉， 张冉， 王栋，等. C57BL/6小鼠实验性自身免疫性脑脊髓炎模型的建立[J]. 第二军医大学学报， 2006（10）:1089-1091.

[3]Stefanie K， Sita J， Magdalena T， et al. Fundamental differences in the dynamics of CNS lesion development and composition in MP4- and MOG peptide 3555induced experimentalautoimmune encephalomyelitis[J]. Clinical Immunology， 2008（2）: 256-267.

[4]Bettelli E. Building different mouse models for human MS[J]. Ann N Y Acad Sci， 2007（1103）:11-18.

[5]D Alfonso S， Bolognesi E， Guerini FR， et al. A sequence variation in the MOG gene is involved in multiple sclerosis susceptibility in Italy[J]. Genes Immun， 2008（1）:7-15.

[6]Lolli F， Rovero P， Chelli M， et al. Antibodies against glycosylated native MOG are elevated in patients with multiple sclerosis[J]. Neurology， 2005（65）:781-782.

[7]Chekhonin VP， Semenova AV， Gurina OI， et al. Myelin oligodendrogliocyte glycoprotein: the structure， functions， role in pathogenesis of demyelinating disorders[J]. Biomed Khim， 2003（5）:411-423.

篇5

关键词：风险比例模型 多结局 生存分析 应用

中图分类号：G642 文献标识码： A 文章编号：1672-1578（2015）02-0082-01

对两个变量对象的结局情况进行观察是生存分析资料的主要特征， 即刻画观察对象预期结局发生的时间、结果。目前，医学研究对生存分析广泛应用，且常用方法为Cox比例风险模型、寿命表法、Kaplan-Meier法等[1]。其中，Cox比例风险模型最常用。但是这些的方法均为单结局分析法，仅能对一种结局的是否发生进行分析，这样，研究应用范围越大，方法使用不足性越凸显，不利于多个失效时间情况的处理，需要充分考虑多结局现象，如某医院研究异体骨髓移植患者手术后感染受排异性、遗传性的影响，观察300名患者，患者出现病毒感染、细菌感染、真菌感染三种不同结局，多结局风险比例模型的重要性凸显。

1 多结局风险比例模型应用方法

通常情况下，利用风险函数描述、刻画生存分析，应用多结局生存函数描述多结局生存状态。因此，生存函数、风险函数相互对应，即可通过生存函数确定风险函数。例如，多结局生存模型有两种，在这两种基础上对不同模型进行定义、限制，得到不同函数关系。当观察对象可能存在s个结局总数时，用X表示协变量，则得到表达式为X=（xk1，xk2，……xkm），而h（t，Xk）表示风险函数，表达式为h（t，Xk）=h0k（t）exp（β1xk1+β2xk2+……βmxkm），其中，k=1，2，……m，而归为系数为β=（β1，β2，……βm）[2]。同时，当准基风险函数h0（t）= h0k（t），k=1，2，……s。此时，h（t，Xk）函数表示为h（t，Xk）=h0（t）exp（β1xk1+β2xk2+……βmxkm）。这样，当某因素xki增加一个单位时，HR为不同结局的风险函数比，且HR=eβi，但该模型存在一些不符合实际研究的问题，需要在实际应用中验证。此外，在实际研究中，根据不同情况，多结局生存时间具有不同定义，表现为有序多结局、无序多结局、有序多结局三种情况，其中，有序多结局指的是结局发生存在先后顺序，只有发生第一种结局，才会接着产生第二种结局。而无序多结局即结局发生时间顺序无法确定，有序多结局则为各结局均先后发生，与其他结局之间存在一定联系[3]。

2 多结局风险比例模型在生存分析中的具体应用

2.1在有序多结局中的应用

某医院研究出治疗乳腺癌的新药，为了探究该药的有效性，选取该院在2009年3月至2013年3月收治的200例乳腺癌术后患者，同时将所有患者随机分为100例对照组和100例观察组，给予对照组药物治疗，给予观察组新药治疗，并回顾分析手术方式、临床资料，统计记录不同手术对乳腺癌死亡的影响。在此基础上，对两组患者进行随访观察，统计观察时间所有患者出现的乳腺癌复发、死亡结局。同时，在此研究中，手术方式（o），治疗药物（g），放疗（r）为影响研究结果的因素，切除术（o=1）、肿瘤切除术（o=2）、新药物（g=1）、常规药物（g=2）、放疗（r=1）、未放疗（r=2）六种单独因素造成不同结局[4]。

针对该种情况，如果乳腺癌复发为本次研究结局，则风险函数为h1（t，X）= h01（t）exp（β11g+β21o+β31r），而如果死亡为本次研究结局，则h2（t，X）= h02（t）exp（β12g+β22o+β32r），两种结局函数函数形式相同，回归系数不同。同时，两种结局为有序结局，结合两个函数，得多多结局比例风险模型hk（t，X）=h0k（t）exp（β11g1+β21o1+β31r1+β12g2+β22o2+β32r2），利用SAS、Stata软件，以此建立合理模型，得到模型结果，结果如表1所示。

根据g1回归系数，即新药治疗回归系数可知，服用新药患者的中路复发、死亡风险明显低于常规治疗患者，验证新药的有效性。

2.2在无序多结局中的应用

例如在慢性乙肝疾病结局因素分析中，因素多样、无序。在具体研究中，选取我院在2008年1月至2013年1月确诊的300例慢性乙肝患者，研究体内白蛋白含量、肝纤维化程度对患者终末型肝病、代偿性肝硬化的影响。由于两种结局完全不同，风险函数也不同。在时间变量方面，由于所有研究的慢性乙肝患者均具有发生这两种不同结局的可能，因此时间变了按总时间定义。在此基础上，收集分析患者临床资料，统计分析患者不同性别（x1）、年龄（x2）、体内白蛋白含量（x3）、肝纤维化（x4）比例，建立分析模型，获取HR、P值，分析x3、x险比，进而得出体内白蛋白含量、肝纤维化与两种结局的关系，严重两种因素具有造成两种结局的较大可能性，风险较高。

3 结语

在医学生存分析中，合理利用多结局风险比例模型，可有效提高分析结果准确性，帮助研究者获取准确数据，得到科学结局，验证研究，以此得到科学的治疗方法、试验新药，为医学水平提高提供保障。

参考文献：

[1]张欣峰，娄清涛，陆建邦等.现时生存分析方法的应用实践与评价[J].中国卫生统计，2011，28（1）：26-28.

[2]李文琦.神经网络模型和Cox比例风险模型在生存分析中应用的比较[D].徐州医学院，2011.

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关键词：双师型教师；桥梁；教学模式；实践；改革；创新； 工学结合； 互利；共赢；健康发展

教育要发展，根本在改革。教学模式的改革是一项长期而艰巨的任务，不可能一蹴而就。必须解放思想，大胆探索，为教育事业持续健康发展探索寻求可行的成熟的经验。 双师型教师引领学生共同进行企业实践，工学结合，做到教学做一体化教学模式是教育事业健康发展的可行性途径之一。

一、教师引领学生共同参加企业实践的可行性

我国经济的腾飞，科学技术飞速发展，要求职业教育随着社会对人才的需要进行变化，而现实很多领域职业教育训练大大滞后于职业技术变化，职业学校不能及时、快速地培养适应产业结构调整、社会经济迅速发展的技术技能人才。职业教育的教学思维、教学理念和教学方式，仍未完全脱离传统的教学窠臼，学校对学生的培养难以达到预期的目标，即不能在一定的教学时段里成长为社会需求的符合职业标准的技能人才，因而还需要全方位地深入地进行教学改革。而教学改革的核心问题，就是如何完美实施教学做一体化教学模式，快速培养高素质专门技能型人才，适应现行的职业技术，满足各个岗位对技能型人才的需要。加之暖通空调专业出现了许多新技术、新工艺、新材料等，特别需要教学方法与教学手段进行改革，亟待寻求行之有效的工学结合，教学做一体化的教学模式。

怎样实施教学做一体化教学模式，一直困扰着职业教育。

德国菲利克斯・劳耐尔提出的基于工作过程的教学模式是当前世界上先进的职业教育教学模式之一。德国的教育家胡勃认为，“德国的职业教育体系与其称它为一种教育制度，不如称它为一种思想，是一种注重实践，技能为未来工作而学习的思想”，德国“双元制”强调的是实践和技能的培养。澳大利亚的高职培养模式与我国较为接近，对我们办好高职教育具有很好的借鉴意义。启发我们在高职教学改革中，应融入国际先进的办学理念，加强课程改革、创新教学方法，推进考试改革、深化产学结合、完善技能鉴定、加强教学设施和“双师型”队伍建设。

国内外高职人才培养模式比较分析，旨在探索多种多样的人才培养模式，满足人们对高职教育的不同需求，满足社会各行各业对人才多层次、多类型、多规格的需求；不断寻求工学结合的人才培养模式 要做到“三个注重”，即注重“学思结合”、“知行统一”、“因材施教”。教育部高教（2006）16号文件提出，要大力推行工学结合，突出实践能力培养，改革人才培养模式。

当前高职院校如何将企业引进课堂，将课堂设在企业的工作岗位上，即把工学结合作为高等职业教育人才培养模式改革的重要切入点，培养有理论基础又有操作技能的技能性人才，又锻炼了教师，使教师在教学过程中不断发现、不断总结、不断创造、不断提高，促进高职教育健康发展。

在我国，一直以来，绝大部分企业参与校企合作的利益和回报得不到保证，导致很多企业对校企合作不积极，造成校企合作不普及、不深入，不能很好地培养出真正的技能型专门人才，从而最终影响到整个职业教育的持续健康发展。

以哈尔滨职业技术学院09级、10级暖通学生生产及顶岗实习为例，双师型教师引领学生深入企业的生产第一线，实际工作岗位，老师为引领，学生为主体，师生共同完成企业产品的生产过程，老师不但是教师，同时也是企业的技术总负责，老师把课堂实在实际工作岗位上，师生在共同完成产品的生产工程中，也完成了以学生为主体，教师为引领的教学过程，也是教学做一体化教学基于工学结合的创新人才培养模式的过程。

哈职院暖通专业教师利用暑假期间带领学生顶岗实习，现场工程设计、现场指导施工、现场安装建筑设备等，企业收获了效益，师生得到技能的提高，为企业创造效益的同时也为本校获得了荣誉。

学校和企业共同去完成双方任何单独一方都不能完成的事，实现人力资源共享等。

双师型教师引领的工学结合一体化教学， 一方面可以实现高职院校培养的学生符合企业和社会的需要，更快地转化成为现实的生产力，促进了职业教育的健康发展，更好地为地方经济和社会发展作贡献。

形成教学做一体化创新人才培养模式，更好地培养企业和社会所需的人才，便于学生就业，实现了企业与学校资源共享，互赢互利的良性循环。

二、双师型教师引领学生共同参加企业实践的重要意义。

师生共同到企业实践，服务社会也是一种从技能、专业、思想、意识等方面来提高教师职业素养的重要手段。教师通过企业实践了解企业的生产组织方式和工艺流程，熟悉企业相关岗位职责、操作规范和管理制度，体验本专业的新知识、新技能、新工艺和新方法，同时亲自检验高职培养的人才是否符合实际岗位所需要的高端技能型专门人才，结合企业的生产实际，在课程改革中有的放矢地完善人才培养方案和课程标准，提高高端技能型专门人才培养质量在理论方面具有指导价值。

双师型教师引领学生共同参加企业实践，为培育具有创新意识和创新能力的技能型人才提供了载体。一方面，这种教学做一体化教学模式，作为企业参与教学活动提供机会，另一方面，也为学生直接了解、参与生产实践提供平台，使学生能够从生产实际、具体的实践活动中接触、了解并掌握更多的知识、技能，缩短学生上岗适应时间，同时也能整合了社会资源、节约了资金，解决了学校场地和设备不足的矛盾。哈尔滨为重工业建设基地，建设现代化商贸和现代服务业，推进城市化进程需要数以千万计的高素质劳动者和一大批具有创新精神和实践能力的高素质技能型人才，显而易见，发展黑龙江省职业教育，提高教学质量，培养合格人才的重任义不容辞，任重道远。通过产学结合、双向参与，定岗实践，达到增强办学活力，提高学生的全面素质，适应社会发展对人才素质的要求。双师型教师引领学生共同参加企业实践这种校企合作，加快了人才的社会化和市场化，使学校的培养目标和培养方向与企业需求一致，实现了校企学生三方共赢。

双师型教师引领学生共同参加企业实践，应用社会化的教学实习模式，技术研发引入教学，新技术、新工艺和新设备乃至生产经营的新模式引入教学中，学生在参与实践的过程中由于新技术和新工艺的介入，提高了操作技能和工作效率，培养了技能创新的意识。及时提供新技术和开展企业员工培训，把企业的技术需求和行业信息反馈给学校，使教师获得最新的技术信息，从而促使开发适合本校学生专业的校本教材，加快推进教师双师队伍建设，既注重教师学历的提高，又要提升教师的技能实践水平，做到一专多能。五是教学科研结合，使教师的知识水平得到不断更新的同时，与企业联合设计申请完成更多更好的工程设计项目，以适应教学发展的客观需要。

三、教师引领学生共同参加企业实践双师型教师地位的特殊性。

如果说教育是国家发展的基石，教师就是奠基者。有好的教师，才可能有好的教育。能否造就一支师德高尚、业务精湛、结构合理、充满活力的高素质专业化教师队伍，是我国教育发展中一项重要而紧迫任务。

双师型教师引领学生进入企业工作岗位，将课堂设在企业的工作岗位上，真正完成教学做一体化教学。高职院校构建一体化人才培养模式，双师型教师由于在企业的技术总负责或项目负责等特殊位置，架起了学校与企业的桥梁， 实现企业与学校“合作、共赢、平台、服务、创新”的良性循环。真正构建教学做一体化人才培养模式。

师生共同完成实际工作任务，企业收获廉价的劳动力，收获了效益，师生的劳动成果，为企业创造了效益，企业不排斥教师带学生参加顶岗实习，企业熟悉学生的培养过程，主动接纳熟悉岗位、热爱职业、表现优秀的毕业生，学生毕业后可以直接服务于企业，实现了社会与学校资源共享，互赢互利的良性循环。真正做到将培养人才和企业发展融为一体。对提高学生综合职业素养及就业竞争力具有实践价值。 是推动教育事业健康发展的可行性途径。

具有丰富的专业知识和实践动手能力，并具有相应行业的执业资格，的“双师”型教师，通过引领学生为合作企业在建项目提供工程设计、施工、运行管理等技术服务，为企业解决技术难题，为企业创造了一定的经济效益的实际例子，反映工学结合下“教学做”一体化教学的人才培养模式的形成，具有针对性和可操作性。

作者简介：

孙淑琴 女 高级工程师、副教授；1964年5月， 工学学士；国家注册公用设备师，双师型教师，主要进行教学及暖通方面的工程设计总工程师。

基金项目：

黑龙江省职业教育学会“十二五”规划课题《高职院校暖通专业构建一体化人才培养模式应用与研究》―课题编号GG0392（孙淑琴）

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医患沟通就是医患双方为了治疗疾病，满足患者的健康需求，在诊治疾病过程中进行的一种交流。如果没有这种交流，医务人员就不能全面地了解病情，患者也无法满足追求健康、解除病痛的需要。医患沟通是医疗活动中必不可少的交流。

1 医患沟通的意义

医患沟通是为了满足患者、医疗目的以及医疗服务的需要，是特定的人际交流。加强医患沟通，医者应以同情、宽容、平和的态度，给予患者解释、诊断、治疗疾病，并对患者人格上的尊重和身心上的治疗。要通过沟通，了解患者的心理感受，多关心患者，多介绍有关治疗的进展情况等，使患者消除对治疗中存在的一些疑虑、困惑，而产生安全感、信赖感，增强其战胜疾病的信心，充分调动抗病潜能，使治疗达到事半功倍的效果。

1.1 医患沟通有利于医护人员了解病情和医生做出诊断：对患者疾病的诊断，通常是从医生询问病史开始。询问病史无疑是一种医患之间的双向沟通交流过程，医生通过这个过程可以从患者处了解到疾病的有关信息，以便从中收集到对诊断疾病有意义、有价值的线索，为进一步的检查及最终明确诊断打下良好的基础。医护人员在为患者做这些检查操作之前应与患者沟通、交待有关的问题，否则医疗工作就要受到影响。

1.2 医患沟通有利于维护患者的权利：尊重患者权利是维护患者利益的根本保障。知情同意权是患者的一项重要权利，它可以包括疾病认知权和自主决定权。患者可以在对疾病认知、了解的基础上对诊疗措施做出同意与否的选择决定，知情同意的过程也是一个医患交流沟通的过程。所以，加强医患沟通有助于更好地维护患者的知情同意权。

1.3 医患沟通是减少医疗纠纷的需要：相当一部分医患纠纷，不是医疗技术服务的原因引起，而往往是由于医患之间的沟通不畅或是交流质量不高造成。据了解，目前在已经审结的医疗纠纷诉讼案例中，因医方告知存在缺陷而导致的纠纷接近40%。由于医患相互交流不足和沟通不够，致使患者对医疗服务内容和方式的理解与医护人员不一致，进而信任感下降，导致医疗纠纷。医患沟通，既能有效地了解患者的需求，又是心理疏导的一种有效手段，解惑释疑，使忧郁的心情得以宣泄，减少医患间不必要的误会。

1.4 医患沟通是医学发展的需要：随着现代医学科技特别是现代医疗仪器的高速发展，医疗仪器在医疗活动中的作用越来越大，临床医生对仪器的依赖性也就越来越大，诊断、治疗的科学分析，逻辑思维和推理及归纳能力却越来越差。社会―心理―生理医学模式的建立和发展，是医学人文精神的回归，医学的新模式使医患沟通比以往任何时候更显得重要。

2 医患关系现状及存在问题

医患关系从总体上看，是基本和谐之中存在着局部的不和谐，和谐是主流，不和谐是支流。医患关系成因复杂，有医疗资源不足，群众“看病难”、“看病贵”，患者有意见；有医疗质量不高、服务态度不好，群众不满意；也有更复杂的社会因素。既有体制、机制上的问题，也有思想观念方面的问题，还有管理监督不力等原因。

2.1 医患之间缺乏信任，是造成医患矛盾的一个重要原因：医患之间缺乏信任、理解，不能换位思考。部分医务人员不能设身处地替患者着想，而是较多地考虑医疗机构和自身的利益。而有些患者对医务人员也缺乏理解，不了解医学的复杂性和个体差异。

2.2 在医疗过程中缺少人文关怀，加剧了医患关系的不和谐：治病、救人原是一体的，但有些医务人员却只重视“病”不重视人；在有些医疗机构，医疗活动只强调依靠仪器设备，忽视医务人员与患者的交流，容易造成医患关系紧张。

2.3 我国现行的医疗保障体系及相关的法律、法规跟不上市场经济发展的步伐，全民医疗保险体制不健全，是医患矛盾尖锐最根本的原因[1]。资料显示，许多国家由于有健全的全民医疗保险体制，全民参加医疗保险，绝大部分的医疗费用都由保险公司来承担，不会由个人支付高额的医疗费，很少有医患间的冲突。我国现行的医疗保障制度不健全，相当多的群众靠自费就医。

3 加强医患沟通是构建和谐医患关系的重要手段

医患关系紧张、矛盾尖锐，它会削弱人类与疾病作斗争的力量，阻碍医学科学的发展，使医患双方的利益都受到损害。在消除医患关系紧张状态、化解矛盾，需要医患双方共同努力，全社会参与，更重要的是医患双方能够换位思考，达到相互理解，两者从根本上履行自己的权利和义务。医方需要加强自身的建设，规范自己的医疗行为，增强法律意识，为患者提供一流的服务，一切以患者为中心。在改善医患关系中，加强双方的交流和沟通显得尤为重要，实施医患沟通是提高服务质量和推进行业作风建设的需要，也是患者的需要，融洽医患关系，减少医患纠纷。

3.1 加强医患沟通可以拉近双方的距离：医务人员必须承担和履行自己的义务，有对患者的诊疗过程解释说明的义务，即“告知”义务，有保护患者隐私的义务。同样，患者也应主动配合医务人员积极完成诊疗过程，尽到自己的义务，以达到共同营造一种和谐的关系与良好的氛围，相互理解，相互信任，拉近双方的距离。

3.2 加强医患沟通是顺应现代医学模式的需要：现代医学模式已从以医疗为中心转变为以患者为中心，是一种新型的生物-心理-社会医学模式。医患关系的形式绝大多数是以“相互参与型”的形式出现，这种新型的医患关系形式把医者与患者置于平等的地位，要求医方在提供医疗服务的同时，必须尊重患者，平等相待。又要重视心理、社会因素对患者健康的损害，真正做到以患者为中心，而医患双方的沟通与交流是实现这一目标的基础。成功的双向沟通，往往会得到患者对医者的信任和对诊疗的主动配合。

3.3 加强医患沟通是医务人员进行医疗工作的需要： 以人为本，在临床过程中就是建立一种相互尊重、相互协作和共同参与的医患关系，要求医护人员积极、主动地换位思考，设身处地为患者着想，以患者的要求为起点，想患者之所想，急患者之所需，视患者如亲人。处处体现对患者的人性化服务，是医疗服务发展的必然趋势，也是医疗服务工作不可缺少的。

参考文献：

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【关键词】医学临床实践教学;困境及模拟教学;运用价值

临床实践教学是医学生培养的重要环节，以提高医学生基本知识、基本理论，基本技能为出发点，加大实践技能训练已经成为医学教育改革(特别是本科生的医学教育改革)的重点。但是，随着医学院校招生规模的不断扩大，医生、护士执业许可制度的建立，《医疗事故处理条例》的出台及病人维权意识的明显增强，医患关系显得愈加紧张，使得在病人身上进行医学实践技能操作的困难与弊端愈加凸显。临床实践教学出现了诸多的问题，大大地影响了医学实践教学的质量。为解决上述矛盾，临床模拟教学应运而生，以更符合医学伦理学的方式进行医学实践教学。临床模拟教学通过模拟临床情境，以传统教学方式无法比拟的优势[1](训练真实性、时间方便性、病例多样性、训练可调性、病人安全性、操作纠错性、过程可控性、记录和回放、成本低耗性、团队合作性)成为了现代医学教育不可或缺的一部分。

1目前医学临床实践教学面临的困境

1.1缺乏现行法律法规的支持:《执业医师法》和《医疗事故处理条例》颁布实施后，对医师的权利、义务和医疗事故的认定等问题作出了明确的规定，但对实习医生可以从事的临床诊疗活动、书写的医疗文书的效用等并未提出具体要求。医学生参加直接针对患者的临床实践活动从某种程度上存在着不合法性，使学校、医院和带教教师在临床实践教学工作中感到困惑，严重地影响了教学质量[2]。

1.2在患者身上实践的机会越来越少:随着医学模式的转变和经济的飞速发展，全民自我保护意识逐步提高，加之近年医疗体制改革和《医疗事故处理条例》的实施，学生像过去那样直接在病人身上进行技能操作与训练的机会越来越少。如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺等有创操作难以在病人身上多次操作。

在“以病人为中心”的原则下，病人有选择医院和选择医师的权利，多数患者不愿让实习医学生为自己诊疗疾病，而愿意选择资深大夫为自己诊疗或手术。

1.3教学医院和带教教师承担着巨大风险:医疗行业本身属于高风险行业，而医学生的临床实践操作技能差无疑又加大了医疗行业的风险性，但社会对医疗服务高风险性和医疗技术有限性的认识不足，在医疗纠纷中媒体和社会往往偏向“弱势”(患者)一方，而对医生缺乏相对科学和公正的法律保护和保险保护。在现行体制下，优良的带教传统受到了市场经济的冲击。在不少情况下，临床实践教学被认为是医务人员的额外负担。更重要的是，医学生的实习是在上级医师的指导下进行的，出现纠纷和差错一律由医院和带教教师承担，因此，相当一部分带教教师不愿意为学生提供实习机会，以免给患者增加痛苦，引起纠纷和投诉，影响自己的声誉，给医院、科室和个人带来麻烦。

2模拟教学的运用价值

2.1模拟教学的优势:医学模拟教学即利用模拟病人、模拟操作系统和标准病人等手段对学生进行临床诊疗的教学和训练。目前在各大院校已得到广泛重视。模拟教学具有一定程度的真实性，病例可以多样化随机再现，操作安全，纠错性强，有利于对学生的评价和考核[3]。在当前形势下，大力发展模拟教学无疑是提高实践教学质量的有效手段。各医学院校、教学医院应不断扩大对模拟教学硬件的投入和软件的建设，将现代化的技术和理念应用到教学当中去，使学生在严格的模拟训练后再走入临床，最大限度地缓解实践教学中的矛盾，降低教学风险。

2.2模拟教学的实践:临床技能模拟训练中心的建立，使医学理论和临床实践操作能得以很好地结合，同时促进了教学方法的完善。实验教学课小组化，学生操作的次数和时间增加，多种学习方式如扮演病人、SP病人、模拟病人、小组合作等都在模拟医院被有效的应用和实施。各专业的学生不但要掌握自己的专业的操作技能外，还必须掌握在操作过程中与病人的语言沟通技巧。平时结合标准化病人和模拟设备进行技能教学和训练，考试时分作多个考场，按照国家执业医师实践技能考试的要求进行临床客观结构化考试，主要包括：采集病史、病例分析、体格检查、临床基本技能操作、辅助报告认读等方面的考核。利用模拟技术可以创造出多种真实的甚至凶险的病例进行住院医师实践技能训练，以减少医疗差错及医疗事故的发生。

综上所述，在当前形势下如何保证临床实践教学质量是一个必须解决的问题而又急待解决的问题。临床教学要适应当今社会人才市场发展的需求，同时遵循医院管理机制，医学模拟教学就是医学教学发展的产物，它的出现将会带动临床医学教育的改革，医学模拟教学必然是临床教学发展的方向。

参考文献

[1]万学红，孙静．现代医学模拟教学[M]．北京：北京大学医学出版社，2006：20-22

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由国际医学教育专门委员会（InstituteforInternationalMedicalEducation，IIME）制定的《全球医学教育最低基本要求》（以下简称《要求》）于2002年首先在我国高等医学院校试行，现已成为医学教育改革的纲领性文献[1]。《要求》产生于现代医学伦理学观念和生物-心理-社会医学模式已深入人心、而循证医学正迅速传播的医学变革时期，具有典型的时代特征。《要求》明确提出本科医学生的“敬业精神和伦理行为是医疗实践的核心，而医疗实践有赖于最新的有效的知识和信息。”根据《要求》的精神，笔者改变传统的教学方法，从2009年5月开始尝试对在院实习医生进行循证医学教学的同时，阐述其内涵的现代医学伦理观念和临床意义，试图通过临床实习这种非正式的伦理学教育方式来强化医学生的伦理意识。在2010年实习医生进入临床的岗前教育中正式加入“循证医学及其伦理观”等专题讲座，使其在入科之前就植入“循证与伦理实习”的理念。

笔者所在医院实习医生分别来自青岛大学医学院、南京医科大学、潍坊医学院和泰山医学院等，虽然各院校教学内容不尽相同，但医学伦理学均是必修课。为了解实习医生对伦理学和循证医学的认知现状，入院培训时笔者针对性做了调查，结果显示医学伦理学淡忘者几乎为半数。进一步询问原因可知各医学院校的伦理学教育大都采用传统的、简单的、刻板的说教方式，学生普遍感到抽象而乏味，考试结束便束之高阁，进入临床的大多数实习医师对医学伦理学只停留在模糊的医德规范的概念上。对实习医生开展循证医学临床教学时阐述其医学伦理意义是一种教学尝试，对于刚入临床的实习医生，将伦理学与循证医学教育结合起来，有助于理解两者在医疗行为中的作用和价值。现从多方面论述这种结合的优势和意义。

1教学的支撑点——从临床实际剖析循证医学的伦理内涵

1.1从病人的角度和价值出发

循证医学从病人的角度和价值出发，客观地理解病人的内心感受和需求，主动维护病人的医疗选择权和决定权。这种仁爱之心和同理态度是医务从业者不可缺少的美德，也是医术进步所必需的精神动力。

1.2体现平等和公正原则

循证医学的信息交流体现了资源共享的平等和公正原则，有利于缩小现行医疗体制下不同级别的医院和不同水平从业者的差距。

1.3以试验数据为依据

循证医学强调以大规模、前瞻性、随机、双盲对照试验数据为依据，最大程度地减少临床不确定性，有利于提高医疗质量，实现追求卓越的医德意愿。

1.4核心是为病人服务

循证医学的核心是为病人选择当前最新、最可靠、最合理的诊疗证据。减少医疗干预的失误，促进医疗决策科学化，以求达到一种至善的境界。

1.5可使从业者自觉转变为追求终身教育

循证医学可使从业者由阶段性受教育者自觉转变为追寻终身教育，发挥出求知的积极性，不断提高专业素质，实现职业行为的最优化。“这也是当代医学道德进步即实现当代医学的道德本质的一个充分必要条件。”[2]

2教学形式——提高了规格，有利于教学相长

循证医学从简单解决医疗问题上升为探讨伦理问题，或为了解决伦理问题而争论如何处理医疗问题。这种辅车相依的复杂现象在临床随处可见，也正是临床实习医师的困惑之一。多学科交叉尤其是循证依据和伦理依据的综合评述是现代医学的特征，也是临床教学的难点，需要临床教师有较高专业和医学哲学的素养，同样也要求学生迅速脱离单一的书本教育和独立思考问题的习惯。教学过程中教师的嘉言懿行与学生的感悟会产生心灵上的互动，增强彼此的互信和对各自职责的承诺。

3教学内容——扩大了视野，贯通了伦理与医疗之桥

实习医生需要学会用“用道德价值和原则检验此范围内人的行为”[3]。密切联系实习场景所处的医患关系、医患心理及社会舆论等，但在淡忘或轻视的情况下，即使一如既往进行了入院前医德医风教育，大多数实习医生也不会将所学伦理学知识与临床实践结合起来。将循证医学与伦理学并重地进行探讨，使现实中的价值判断和因果剖析更加丰富直观，笔者并不摒弃曾经的教材，相反，是让实习医师重温这些教材的重要概念，在老师的指导下主动结合临床现实，在实践循证医学中领悟其伦理蕴意，并做出正确的道德选择。

4教学方式——增加了授课的生动性

近年的本科实习医生基础知识扎实而联系实际不足，求知欲和自主意识均较强，面对择业、考研等竞争，学业上多有偏重，有利于自身发展的教学活动会积极参与，对自认为重复性培训和低水平的讲座常采取抵制态度。如何让他们同时对两门看起来“无关又无用”课程感兴趣，甚至要主动地学习和使用，教师的态度和方法起到决定性的作用。拮取和剖析循证医学和医学伦理学的核心内容，并采用逻辑推理对两者进行链接，阐明其不可或缺的临床作用是本项教学的特征。一个拔新领异、鞭辟入里的讲坛才能激发好奇心，满足求知欲。实践循证医学的步骤是提出问题-查询证据-解决问题，在教学中笔者也循此方法，即“循证教学”，讲课中时常面对医疗措施提出针对性伦理问题，师生共同讨论。“教师在医德教育中的作用就是体现在其问题设计要击中矛盾的要害，并产生碰撞，激发学生的思考兴趣。”[4]对初学者来说，临床伦理问题常常不能给出标准答案，教师只需把握住原则，重要的是实习医师在参与讨论医疗行为中的伦理问题过程中，完成了医学伦理意识的培养和医德素质的提升。

5教学效果——强调实用性

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关键词：医患纠纷；医患沟通；服务态度；防范措施 

            医患纠纷，指医患双方之间的一切争执，包括由医疗费用、医疗差错、医疗服务态度导引起的争执。随着社会主义市场经济的稳当推进，人们物质生活和精神生活文明程度的不断提高，其法律意识和自我防护意识也逐渐增强。医疗服务市场出现大量的医患纠纷，给当今医患立条带来了新的挑战。我院对起医患纠纷进行了原因分析并探讨了防范措施，现报告如下。

        1  临床资料

        我院于2006年1月～2008年12月共收住院患者58632人次，发生医患纠纷共83起，占住院人数约0.14％。13起予以经济赔偿，70起经协商解决。 所发生的医患纠纷90.15％要求赔偿，到法院诉讼仅有1例。而其中真正因为医疗事故引起纠纷的不到 2％

        2  医患纠纷的分析 

        2.1 服务观念滞后，医患沟通不畅  数据表明，75％的医患纠纷是由于医患沟通不畅引起的。医疗行业作为服务行业，有服务行业共性：服务对象至上。患者及家属希望了解和参与诊疗过程，自身利益的精神得到尊重。少数医护工作者没有完全适应现代医学模式的转变，工作缺乏主动性、积极性，高高在上，服务态度差，缺乏对病人的关心爱护。造成患方对治疗过程不满，进而诱发纠纷；另一方面由于医学知识的专业性强，许多患者不懂或一知半解，医护人员的解释工作和细节服务不到位，只重视“病”而忽视人，缺少人文关怀，直接导致医患不现进行有效问题；再一方面患者及家属对医疗工作的高风险、高强度、高技术认识不足，对医疗结果的期望过高，认为进医院后一定有治，一旦病情变化出乎意料，则认为医护工作不到位，极易引起纠纷。

        2.2 违反医疗操作规程和规章制度  个别医护人员不认真执行医院的规章制度，甚至违反医疗操作规程。

在治疗和护理过程中出现医疗差错，患方察觉后，即使未产生任何不良反应，也可能导致纠纷的发生。