医院医生考核细则范文

导语：如何才能写好一篇医院医生考核细则，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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摘 要 目的：通过分析归档病历的质量现状与存在的缺陷问题，提出改进对策，提高医务人员书写病历的质量与医院管理水平。方法：检查归档病历24 567份，质检标准依据卫生部制定的《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》（试行）以及《三级肿瘤医院评审标准》（2011年版）等文件。结果：整体内科病历书写情况较外科病历书写情况好，分别为970/14 636（6.63%）和1 169/9 931（11.77%）。病历中出现“病程无住院医生手写签字”和“病程记录不及时”最多，分别为1.80%和1.44%，其次“长期医嘱中无出院医嘱”、“病程记录无上级医师签字”、“各种操作记录、会诊及同意书缺失或未签字”是最常见又最易被忽略的项目。结论：加强医院病历质量管理，建立完善的院、处、科“三级”质控体系，强化体系中各级质控环节，抓好对医务人员的培训，明确病历质量评审标准，实施奖惩结合，从而提高医疗文书书写质量。

关键词 三级医院 归档病历 质量控制

为了提高病历质量，对2012年1-12月医院归档病历质量检查结果进行分析。

资料与方法

2012年1-12月检查归档病历24 567份，其中外科9 931份，内科14 636份，缺陷病历2 139份，占病历总数的8.70%。

方法：根据卫生部制定的《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》（试行）以及《三级肿瘤医院评审标准》（2011年版）等文件对病历进行质量检查。

结 果

2012年1月-2012年12月各科室病历书写质量情况，检查的24567份病例中存在2139份缺陷病历，占总数的8.70%，内科病历质量显著（6.63%）优于外科病历质量（11.77%），见表1。

病历考核内容缺陷情况：在缺陷病历中发现“病程无住院医生手写签字”和“病程记录不及时”最多，分别占病历总数1.80%和1.44%，其次为“长期医嘱中无出院医嘱”、“病程记录无上级医师签字”、“各种操作记录、会诊及同意书缺失或未签字”，分别占0.89%，0.51%，2.06%，见表2。

病历存在问题分析：根据《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》（试行）以及《三级肿瘤医院评审标准》，发现全院缺陷病历中“住院医师未及时在病程中签字”和“不及时记录病程”是突出问题，还有“各种知情同意书缺失或者未签字”也不容忽视，尤其是外科需要患者签字的临床操作知情同意书，说明临床医师对病历的重要性认识不够，法律意识薄弱[1]，一味强调工作忙，一旦引起医疗纠纷，唯一说明问题的就是病历，不及时完成病历只能为自己留下隐患。上级医生不能及时审查病历，纠正病历缺陷。目前医院病历属于计算机打印病历，病史信息复制、粘贴错误现象时有发生，不能及时更改。

由于本院是肿瘤专科医院，内科系统主要完成肿瘤患者的化学治疗，诊断基本明确，病史简单、住院时间短，故内科病历质量较优。外科系统各种操作记录较内科多，有些科室主任不重视医疗质量，医生缺乏责任心，导致病历缺陷率较同类科室明显增多。

讨 论

建立完善的病历质控体系：建立“三级”病历质量控制体系[2]：即医院病历质量控制小组、病案检查部门及临床科室质控医师。要求科室质控医师自检，归档病历出科之前由科室质检员进行检查，发现问题科内纠正；病案检查部门对每天归档病历进行逐一检查，发现问题及时通知，限期整改，对逾期未整改，给予经济处罚；院质控小组定期对全院病历进行抽查，问题突出给予院内通报批评及严厉的经济处罚。

遴选优秀的质量控制医师，做好病历质量管理工作，建立科学的质量考核标准，以《病历书写基本规范》、《河南省病历书写基本规范实施细则》（试行）为基础，制定适合本院的病历评分标准，将病历分为甲、乙、丙3个等级，乙级和丙级病历均视为不合格病历，进行惩处，追究责任，责任到三级负责医师。定期举行“病历书写质量评选活动”，对优秀病历给予奖励。

强化体系中各级质控环节：在病历质控各环节，强调上级医师要负责检查下级医师书写的病历，保证病历的完整性、真实性、可靠性、合理性和及时性。各科医生要及时填写电子病历资料中的每一项，相关医师要及时签字。科主任对科室医疗质量进行严格把关，医生不仅要对每位患者负责，还要对每份病历负责，主要责任为经治医师[3]。

加强医疗病历书写规范培训：对于新进医务人员、进修生进行岗前培训，医院管理制度和病历书写规范是重中之重，定期对本院各级医务人员进行病历书写培训，加强病历书写重要性的思想教育，增强法律意识，使病历质量贯穿于日常临床工作中。科室每个月2次进行科内病历点评，院内每个月归档病历检查结果进行全院通报，每季度召开医院病历书写点评及医疗纠纷分析会，告诫医务人员认真书写病历的重要性，增强医务人员的责任心，强化全院病历质量意识。鼓励年轻医师参与病历质检，并将此作为职称晋升的重要考核内容。

参考文献

1 高玲玲，姜新萍.对于提高医院病案质量管理措施的体会[J].当代医学，2013，19（2）：21.

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一、工作回顾

认真贯彻落实医院三年大发展的宏伟目标工作

医院多年大发展的宏伟目标工作，本人作为一名医生，同时又是科主任，根据医院的有关精神及本科实际，对医院发展目标的内容任务进行了分解，制定了本科《医院发展目标方案》、《医院发展部目标工作计划》及本院《医院发展目标考核细则》，其中对质量与安全要求相关质量指标等方面的内容，做到了量化、细化。为宏伟目标的实现奠定了坚实的基础，三年来也证实了我及所有的科室成员没有辜负院领导的期望。我们如期实现了三年大发展的目标。

（一）、医疗管理工作

1、强化基础质量管理，提高医务人员整体素质

全面提升全院医务人员的“三基”水平是强化基础质量的关键之一，三年则重抓了学习，抓学习首先要抓学风，与学习制度的落实，尤其要侧重医务人员实际工作水平的提高与应急能力的综合素质的提高；第二是抓学习制度的落实，规定每周二为医院业务学习日；第三是抓学习的内容，包括相关法律法规、技术操作常规、各规章制度及规范以及专业相关的专业理论及医学进展；第四是抓学习的方法，包括全院性及科室业务讲座、病例讨论、远程教育、等活动，第五是以考促学，注重考试的实用性，以及考试的深度与广度。强化“三基三严”训练，对全院__周岁以下在职在编的医技人员举行三基考试。

2、抓病历处方质量的提高。

对科室的归档病历、处方质量评审结果进行展评，及时总结梳理，剖析存在问题，及时反馈，要求个人限期整改，并组织复查整改情况。除了院内每月组织对病历、处方进行自查外，还组织抽查。对质量差的病历和处方给予一定的经济处罚，起到了一定的警示和促进作用。

3、不断提高医务人员的医疗安全意识及防范措施。

组织全科人员进一步学习《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《处方管理办法》等相关法律法规，增强法制意识和医疗安全意识，加强工作责任心，规范各项诊疗行为。加强医疗质量督查，每周组织一次医疗安全检查。召开全院医生会议；组织相关法律法规知识考试_次；组织“病历规范化书写与医疗事故防范”专题讲座多次，进一步提高全体医护人员对病历重要性的认识，就如何从法律的角度认识病历书写的重要性，如何使病历书写适应当前形势的需要开展讨论；科室就如何防范医疗纠纷、事故的发生开展讨论，排查引发纠纷、事故的隐患，制订整改措施，在科内进行交流，同时形成书面材料上报；全面加强基础质量、环节质量、终末质量的管理和控制，加强对高危人群、高危时段的安全督查力度，每季度按医院绩效考核要求提供考核数据；进一步规范各种同意书的书写，督促临床卫技人员认真履行告知义务。

4、制定医疗质量管理方案与考核细则

根据医疗质量管理要求及医院绩效工资考核细则要求，制定《医疗质量控制方案》、《病区医疗质量考核标准》、《门诊医疗质量考核标准》、《急诊急救质量考核标准》、《药剂科质量考核标准》、等。

5、传染病管理

会同防保科对全院医护人员分期分批进行了流脑防治知识培训和霍乱防治知识培训以及相关工作的落实。

督查本部和分院传染病疫情报告情况。传染病总登记本和肺结核转诊登记本完善情况。

二、存在问题与改进措施

由于本人既是科主任又是一个医生，因此常常难以正确摆正管理与业务和关系，在某种程度上由于各方面因素影响管理工作，因此在某些问题的落实上还没有完全到位，工作的力度还不够大，今后要注意改进以下方面的工作：

1、进一步加强医疗管理工作的力度

排除外界的干扰，合理安排业务工作与管理工作，把主要时间与精力放在管理上，同时进一步加强管理力度，对重点难点问题实行各个击破，使管理水平与医疗质量同步提高。

2、进一步加强科学化规范化管理

努力学习国内及先进的管理理念与管理经验，学习《现代化医院管理评价指南》，结合医院管理活动的具体要求，使自己的管理理念、管理水平得到提升，使管理迈入科学化、规范化的轨道。

3、进一步加强管理上的“落实”问题。

要使全科的工作都能步入正常的轨道，重点就是抓“落实”二字，做到有章必循，有法必依，坚持一切按制度、按规范、按操作常规办，同时必须经常性地深入临床第一线进行调研，督促检查，因为医疗管理中的许多工作就是要不厌其烦地周而复始进行，才能把各项工作落到实处。

三、工作要点

年是医院深化改革、是实现大满灌的关键年，我会努力配合医院领导做好以下工作

1、进一步完善修订科室工作制度。

2、建立完善的医疗质量管理体制。

3、进一步加强医疗质量检查考核，尤其侧重在狠抓关键性医疗制度的落实。

4、进一步提高病历处方质量，每周检查一次，检查情况及时反馈，并提出整改意见。

5、抓好医疗安全，杜绝和减少医疗事故、医疗纠纷的发生。

6、加强对抗菌素分线使用和合理使用的督查力度。

篇3

幼儿园保健员考核细则一1.做好本班活动室(2分)、寝室(1分)、盥洗室(1分)、走廊(1分)的清洁工作。共5分

2.按照保健医生的指导严格执行幼儿园的消毒制度，做好每日消毒工作。5分

3.每天早上开窗换气，保持室内空气清新。5分

4.保证幼儿的开水供应。5分

5.每日向食堂报上本班幼儿来园人数。5分

6.做好幼儿的餐前餐后的清洁工作(桌面消毒2分、檫嘴毛巾2分、餐具清洁2分、地面清洁2分)。共8分

7.保证园有幼儿的用餐量，让幼儿吃饱。5分

8.负责清洗、分发点心工作5分。

9.负责保管班级的设备，发现损坏或遗失，及时上报。2分

10.每周五清洗玩具。4分

11.离园前做好地面(2分)、茶水桶(2分)、茶杯(2分)、清洁工作。6分

12.每天离园前做好关水(2分)、关电(2分)、关窗(2分)、关门(2分)、开紫外线灯(2分)工作。共10分

13.注意个人卫生和仪表整洁，不使用幼儿物品。5分

14.协助食堂人员，注意饭菜的使用量，不浪费食物。5分

15.每日整理收拾幼儿床铺(6分)、柜面(2分)、幼儿体育器械(2分)工作。共10分

16.幼儿便溺后及时处理，清洗衣物。5分

17.对幼儿态度和蔼，动作轻柔。5分

18.遵守幼儿园考勤制度.5分

幼儿园保健员考核细则二1.做好本班活动室(2分)、寝室(1分)、盥洗室(1分)、走廊(1分)的清洁工作。共5分

2.按照保健医生的指导严格执行幼儿园的消毒制度，做好每日消毒工作。5分

3.每天早上开窗换气，保持室内空气清新。5分

4.保证幼儿的开水供应。5分

5.每日向食堂报上本班幼儿来园人数。5分

6.做好幼儿的餐前餐后的清洁工作(桌面消毒2分、檫嘴毛巾2分、餐具清洁2分、地面清洁2分)。共8分

7.保证园有幼儿的用餐量，让幼儿吃饱。5分

8.负责清洗、分发点心工作5分。

9.负责保管班级的设备，发现损坏或遗失，及时上报。2分

10.每周五清洗玩具。4分

11.离园前做好地面(2分)、茶水桶(2分)、茶杯(2分)、清洁工作。6分

12.每天离园前做好关水(2分)、关电(2分)、关窗(2分)、关门(2分)、开紫外线灯(2分)工作。共10分

13.注意个人卫生和仪表整洁，不使用幼儿物品。5分

14.协助食堂人员，注意饭菜的使用量，不浪费食物。5分

15.每日整理收拾幼儿床铺(6分)、柜面(2分)、幼儿体育器械(2分)工作。共10分

16.幼儿便溺后及时处理，清洗衣物。5分

17.对幼儿态度和蔼，动作轻柔。5分

18.遵守幼儿园考勤制度.5分

幼儿园保健员考核细则三新的一学期已开学了，为了更好的开展我园卫生保健工作，提高我园的卫生保健水平，培养幼儿良好的卫生等习惯，特制订如下计划：

一、以预防为主：

1.晨检：与保教人员密切配合，防止患病儿童或健康带菌(毒)者进入幼儿园，我园按晨检要求进行晨检。晨检要求：

一摸：摸额头有无发烧，颌下淋巴结有无肿大;

二看：看咽部有无充血，口腔有无溃疡、手心有无水疱等，并观察幼儿精神状态以及眼睛、耳廓等;

三问：问在家饮食、睡眠、大小便及体温、咳嗽等健康情况;

四查：根据传染病流行情况对易感儿童进行检查，同时查幼儿有无携带别针、纽扣、尖针、小刀、剪刀、玩具枪、滚珠、硬币等危险物品入园;

五记录：认真做好各项检查记录及服药幼儿的用药登记

2、加强缺课追踪登记制度，考勤规章制度，及时与缺勤幼儿家长取得联系，每天上午10:30由各班上下班老师电话追踪缺课幼儿，了解幼儿具体情况及原因，如幼儿因发烧、发热、头痛、呕吐等症状应及时就医，并做好登记，诊断诊治情况及诊断医院后交到保健室。若园内出现传染病及疑似传染病，应及时对患病者进行隔离并通知家长到正规医院诊治，由班上老师跟踪调查诊治情况，并由保健医生上报镇医院或相关部门。

二、卫生保健

1、全园严格遵守消毒工作，将各班级的教室、玩具、茶杯、勺子、擦嘴巾、餐巾、桌椅、地面等物品进行消毒，并及时用消毒液擦洗幼儿能碰到的每一个地方，做好各班清洁卫生和环境卫生，每周二或每周三进行园内一次大检查，并做好相关记录，每月一次检查各班毛巾、水杯、是否与班上幼儿姓名相对应，若发现不对应的，当场指出并立即改正，床单被套一月清洗更换一次，及时监督、督促各班更加细致做好、做实常规卫生工作。

2、每天对教室卫生进行检查，每周五大检查，将检查结果及时反馈，督促教师、保育员做好整个幼儿园的卫生工作，确保幼儿的生活学习环境干净、整洁、健康。

三、儿童营养

1、检查食堂采购食品的质量和食物加工过程中按食品加工规则操作要严格执行《食品安全法》，生熟食品制作及食具的消毒情况进行检查、督促，做到餐餐消毒。采购食品索要卫生许可证及其他索证并签订采购协议。每天的饭菜都保留48个小时留样。并且要健全食堂仓库管理制度，完善食堂食品卫生管理，更好的为幼儿服务。

2、每周制定幼儿带量食谱，营养量计算、分析、评价，并进行菜谱调整，按时召开伙委会，制定每月膳食安排计划。检查幼儿进餐情况，掌握菜谱的反馈，保证幼儿每餐的营养充分摄入，培养幼儿良好的进餐习惯，发现问题耐心指导。

四、安全保护、体格锻炼

1、给身体不适幼儿做好全日观察、监测：给需在园服药者做好记录，到时间后准时给幼儿服药，要求做到七对：对班级、姓名、药品、剂量、用药时间、方法及次数。

2、检查幼儿午睡情况，保持午睡室空气流通，光线适宜，睡姿良好，脱衣脱鞋盖被睡觉，培养良好的睡眠习惯，督促、检查教师做好幼儿午睡时的巡视工作。

3、为增强幼儿体质，积极开展适合幼儿年龄特点的体育活动，坚持每日至少2小时以上的户外活动，保证其中1小时为体育活动，并做好观察、记录。另外，要特别加强晨间体育锻炼活动。

4、处理好当日所发生的紧急事件，如幼儿发烧、外伤等等，若发生事故，要妥善处理并送医院诊治，事后进行事故原因分析。

五、月工作计划

八月份：

1、组织班级人员对园内进行大扫除。

2、做好班级环境卫生工作。

3、请各班保育员对幼儿使用物品进行消毒。

4、制订卫生保健计划和安全工作计划。

5、安排卫生区的打扫。

九月份：

1、做好新生入园体检工作。

2、做好晨间接待工作。

3、组织全体教师做好各室清理工作。

4、继续加强幼儿饭前洗手、饭后漱口的好习惯。

5、组织食堂工作人员及保育老师共同学习《卫生消毒及室内环境》。

十月份

1、做好流感、手足口病、流腮等传染病的预防工作。

2、督促做好每月一次的被子换洗工作。

3、针对体检情况加强对有缺点的幼儿进行矫治。

4、检查园内消毒记录情况。

十一月份

1、做好保育保健工作。

2、各班做好换被工作。

3、对各班午睡进行检查。

十二月份

1、各班教师带动幼儿参加各项有利于幼儿身心健康的活动。

2、在园内开展幼儿晨检活动检查。

一月份

1、做好各班各种资料存档工作。

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篇4

摘要：随着医疗结构的不断发展与进步，医院管理的模式和水平一直是社会的关注热点。由于医院的特殊服务性质,绩效分配作为医院管理中的一个重要组成部分,决定了医院要兼顾社会利益和经济利益，坚持必要收益的原则。

关键词 ：科室 绩效工资 二次分配

随着医疗结构不断发展与进步,医院管理模式和水平一直是社会关注热点。绩效分配作为医院管理中一个重要组成部分,对医院今后发展具有重要影响。如何建立公平科室绩效工资二次分配机制，来衡量科室医护人员体力劳动和脑力劳动并调动其工作积极性，如何在成本核算中反映和计量无形技术劳务价值，并与医院分配制度改革相联系，一直是困扰各科室主任、护士长难题，因此深入了解绩效二次分配在科室管理中重要性以及如何建立起公平科室绩效工资二次分配制度,对于医院发展具有非常重要研究意义。

一、目前医院科室二次分配现状及缺陷分析

目前国内多数医院采取绩效工资的两级分配模式，首先由医院把绩效工资总额分配到各科室，然后由科室自主进行二次分配。科室自主分配过程中往往出现以下弊端：第一，科主任、护士长既是科室二次分配主导者，又是科室二次分配获取者，扮演着既是裁判员又是运动员角色，这种分配模式从流程和组织上存在漏洞，往往会造成科内分配不公。第二，科主任、护士长分配方法不当，很多科主任、护士长不能够按照医生或护士实际工作业绩来进行分配，影响了科室医护人员积极性。第三，科主任、护士长的分配依据不足，科主任、护士长日常工作中不能完整收集医生、护士完成工作数量、工作质量有关数据，导致在实际进行绩效工资分配时，只能依靠个人主观印象。

二、建立公平的科室绩效工资二次分配机制

科室不能建立起科学、有效的二次分配机制，将会引发一线医护人员不满情绪，进而影响到医护人员积极性发挥和科室医疗服务正常运行。如何建立公平科室绩效工资二次分配机制？建议从以下几个方面抓起。

1.科室二次分配的管理组织

科室二次分配管理角色应该分为两个，一个是设计者，一个是监督者。科室二次分配机制设计者一般是科主任和护士长，他们对科室的业务特点和具体情况更清楚，因此完全能够胜任这个角色。成立科室二次分配机制的监督部门，对科主任和护士长提出科室二次分配方案应进行审核，对于不符合国家医改精神、不符合本院绩效分配策略的科室二次分配方案不予通过；在科室绩效工资发放的过程中，还要履行起监督的职能，以免科室二次分配方案不能严格执行。

2.科主任、护士长绩效分配模式

科主任、护士长绩效直接由医院支付，科主任和护士长不能自己给自己分配绩效工资。由医院单独制定科主任、护士长考核实施细则，由医院考核领导小组成员对其进行考核，主要侧重于考核科主任、护士长的科室管理、技术水平、风险，结合科室效率效益，根据业绩量化考核的结果计算每位科主任、护士长的绩效工资，真正体现向高技术、高分险岗位倾斜，达到留住人才、吸引人才的效果。

3.科室二次分配的科学机制

科室二次分配中要能够充分体现职工个人能力的价值，充分调动职工工作积极性，在绩效工资分配中要充分体现“效率优先、兼顾公平”的原则，把医护人员能力、工作数量、工作质量、社会效益与经济效益、工作效率、业绩成果等有机地结合起来，真正让优秀医护人员获得一流绩效工资。

4.真实、可靠的科室二次分配数据来源

科学的科室绩效工资二次分配方案实施，依赖于准确、全面数据支持。在医院信息化应用水平不断提升今天，采用医院信息化管理系统作为主要工具，可以有效解决科室二次分配数据来源问题。从医生工作量来说，主要指标门诊人次、出院人次、手术台次等指标具体数据，都可以从HIS系统中提取；从医生工作质量来说，主要指标有药品占比、材料占比，医院HIS系统都可以从门诊系统、住院系统、电子病历系统、手术麻醉系统和病案系统中提取有关数据。医院各信息系统中数据真实、客观、准确性，是确保科室二次分配公平性重要依据。

公平科室绩效二次分配制度能够及时对医护人员业绩和效益进行评价，因此建立公平的科室绩效二次分配机制不但增强了管理者职能和责任，也将各项绩效考核指标具体到了个体，使得提高科室核心竞争力就不单纯是管理者事情。统一管理目标将是全体医护人员共同追求，在实现过程中每个人都发挥个体能动性，为患者提供高效满意医疗服务，主动学习和开展新技术新疗法，从而使得医务人员工作效率达到最大化，真正树立以患者为中心服务理念，不断推动医学专业发展，提高临床诊治水平和质量，最终达到提高科室核心竞争力目的。

参考文献

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当事人的签字。

二、组成部分：医疗督查小组由由院务会、后勤办公室、医保办公室和保卫科组成。

三、督查内容：

（一）医护质量

1、病历督查以南川市第三人民医院病历质量考核表为标准。

2、处方书写是否规范，门诊日志登记是否齐全，传染病登记是否完整、及时上报。

3、是否有病人投诉医疗差错、纠纷、服务质量。

4、督查医护各项规章制度的具体实施情况。

5、仪容仪表：医生护士工作时应衣帽整洁、不戴戒指、吊耳环、手链、不留长指甲、不彩绘指甲、不穿拖鞋，裙摆及大衣不得超过工作服的长度；护士工作时发不过肩。

6、护理质量标准：（1）护理技术操作质量标准：合格率90-95%。（2）护理文件书写质量标准：合格率90-95%（3）临床护理质量标准：①护理计划合格率﹥80%。②模式病房开展率20-30%。③

特级、一级护理合格率95%。④急救物品完好率100%。⑤基础护理合格率90-95%。⑥褥疮发生率0%。⑦无菌物品无菌率100%。⑧护理缺陷发生率：标准值，严重差错﹤2件/年，缺陷自理正确率﹥98%，年

护理事故发生率次数为0。

（二）学习记录1、科室学习记录本：每次学习应有记录。2、科室医生、护士学习记录本：每次学习应有记录。3、对科室医生、护士抽查提问学习内容。4、抽查提问科室主任每次学习内容的

具体执行情况。

（三）消防安全及设施设备1、消防设施设备是否完好有效。2、是否会使用消防设备。3、是否对病人讲解病房内严禁用火、用电取暖、煮饭，具体抽查住院病人。4、病房内是否有住院须知。

5、督查各科室用的电炉、烤火炉、空调，人离开时是否关闭。6、是否对所使用的设备进行日常保养（设备的清洁卫生打扫、出现故障是否及时上报）。

（四）清洁卫生、劳动纪录1、督查病房、公共地段是否清洁（标准：具体情况具体分析）。2、督查科室办公室是否清洁，有无乱扔果皮、剩菜剩饭现象。3、是否有迟到、早退现象（上班时间

15分钟后到达为迟到，下班时间15分钟前离开为早退，）。4、是否按时交接班（交班者未提出异议属按时交接班）。5、上班时间是否有吃食物现象（早晨、中午、晚上就餐时间除外）。6、上班时

间是否有干私活现象（当班者不许带孩子同时输液）。7、上班时间是否有赌博、玩游戏等现象。8、值班是否有带带家属、带小孩、宠物的现象。

（五）财经制度1、财务人员是否有未经领导同意就私自借公款与他人。2、是否有医护人员私自收费现象。

四、奖惩条例（试行）

（一）奖励条例1、科室：对全年督查各项工作位居前列者（包括业务收入），将作为评选先进科室的优先条件之一，荣获年终先进科室，医院给予奖励现金500元；每一季度督查后，将评选优胜科

室，荣获第一者医院给予奖励现金200元。2、中层干部：每次督查结果将作为考核中层干部的条件之一，合格者将作为评优秀干部的优先条件，荣获年终优秀干部者，医院给予奖励现金200元。3、职

工：每季度将评选先进个人，先由科室民主选举（按细则为标准）经督查组及中干会讨论通过后，医院奖励现金50元；获季度先进个人，将优先参加年终的先进个人的评选，被评选为年终先进个人者，

医院奖励现金300元。

（二）处罚条例

1、对督查中督查组发现科室有违规违纪现象的将取消该科室年终先进科室的评选资格。

2、如发现科室有严重违规违纪现象和影响医疗质量以及有损医院对外品牌形象的，第一次对中层干部批评教育；第二次出现则扣发中层干部当月职务津贴；第三次出现则就地免去中层干部该职务并

取消年终优秀干部的评选资格。

3、凡出现医护质量问题的，医院将处以当事人现金50元处罚；引起患者投诉的，医院将处以当事人现金100元处罚；引起纠纷及医疗事故者，经督查组查证属实后，按医院的另行规定执行。

4、违反消防安全法规和不爱护设施设备的，医院将处以当事人现金100元处罚；故意损坏设施设备的，当事人应按原价赔偿并且医院将处以当事人现金200元处罚；出现重大消防安全事故者，将移交

司法机关处理。

5、违反劳动纪录者（以劳动细则为标准），第一次发现者给予批评教育并处以50元处罚；第二次发现者待岗上班2个月发生活费160元；第三次发现者给予下岗处理。

6、当班者脱岗的，医院将处以当事人下岗处理。

7、私自收费的，医院将处以当事人私自收费金额2倍的处罚并待岗2个月，在年终考核中以不合格处理。

8、科室集体私自收费的，处以科室私自收费金额10倍的处罚，在年终考核中科室全体人员将以不合格处理。医疗督查小组目前收到的成效通过督查小组这半年的运行，收到了良好的效果，其成效

如下：

（1）、医护质量得到进一步的提升，病历的书写以前更为规范，甲级病历在90%以上，无丙级病历出现；护理质量（包括技术操作和护理书写）质量达到95%；病人对医院医护质量的满意率在不断提

高，至目前未接到一例病人的投诉，无一例医疗差错事故发生。

（2）、各种资料、学习记录、消毒记录保存完好，各科一月来学习的资料清晰地记录在案。

（3）、在就医环境上：医院公共地段以及各科室医生办公室、护士办公室、治疗室、病房干净整洁有序，并提供优质温馨的人性化服务。与以前对比有着明显的提高，深受广大患者的好评。

（4）、各部位消防设施设备完好有效，对各种能源的使用严格按照操作规范进行。通过督查使医务人员和就医患者的消防安全意识得到了进一步的提高，半年无一例安全事故发生。

（5）、对医德医风好、病历书写达标、护理质量提高、各种资料保存完好、提供良好就医环境、无消防安全事故发生的科室和个人，医院将给予精神和物质的奖励。

（6）、质量督查小组每次督查的内容将会在医院每月的中层干部会议上通报，对做得好的科室和个人进行表扬，对督查中查出的问题通过集体讨论并限期整改，并且在下次督查中不能再出现同类问

题，同时，质量督查小组每次督查的内容也将纳入每个科室以及个人的季度、半年、年终考核。这样有力的督促了各科室不断的完善、不断的改进，在这半年的督查中一次比一次的问题减少。

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关键词：等级；医院评审；临床科室

1前言

2011年年底，总后卫生部以正式文件形式颁布了《军队三级综合医院评审标准细则》（简称《细则》），确定并部署了军队医院等级评审（简称"评审"）工作。评审是衡量一所医院整体建设水平和综合实力的必要手段，同时也是对医院临床、非临床各专业都是一种归纳、总结、改进、提高的过程[1]。

我院是一所军队医院，早在1995年，医院就被国家卫生部和总后卫生部评为"三级甲等医院"。本次评审主要是对我院多年来发展建设的整体总结，查找与同级别医院差距，努力发展薄弱环节，有效促进医院全面可持续发展，逐步将医院发展成为研究型医院。研究型医院是国家创新体系重要组成部分，是高层次创新人才培养的重要基地[2]，是医院发展方向的必然选择，通过评审做到"以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵"，有效提高医院的综合实力。

2科室技术项目在评审中的重要地位

此次评审内容共共有157页，包含8项"基本标准"29条内容、359项"评价标准"、171项"日常监测指标"。下面主要讲一下《细则》的第二部分"评审标准"的第八章"临床科室技术标准"的内容，对于"临床科室技术标准"评审明确要求如下：评审临床科室技术标准共提出个28个专科的指导性标准，每个医院对6个重点专科和5个非重点专科进行评审。每个临床科室技术标准中列举了"重点专科"和"一般专科"的技术项目，作为重点专科的评审包括重点专科内容和一般专科内容。对非重点专科的评审仅考核一般专科内容。重点专科考和非重点专科考核满分共计100分，三级甲等医院要求必须达到90分[3]。

《细则》明确了检查方法：从计算机后台中依照疾病ICD编码调阅4年内每个项目的年均开展例数，随机抽查3～5份相关医疗文书或门诊资料，并实地查看相应配套设施、设备进行综合评定。每项技术项目在调阅开展的总例数并计算年均开展例数。假如以每年开展10例以上视为开展，每年少于10例，视为部分开展，得分减半，未开展不得分[3]。

简言之，临床科室技术标准要求有两点，即技术项目开展的质量和数量，能够达标既认为符合评审要求。医院的核心是医疗，医学又是一门科学，一所医院技术水平怎么样，发展的好坏，完全取决于医院对待医学科学的态度和掌握利用医学科学的水平。技术项目开展情况就是医学科学在临床的体现，它决定着科室发展，决定着医院的发展。医学科学发展水平在医院主要就体现在临床技术上，技术项目在医院评审中是硬指标、金标准，必须达到要求，达到90分以上，才能评"三甲"，达不到则单项否定。可见，技术项目在评审中的占有极其重要地位。

3科室技术项目提取思路和方法

医院技术项目数据需要从各医院的医院信息系统（Hospital Information System，简称HIS）中提取。总后在下发《细则》后，研发了专门的提取系统进行技术项目提取。提取的具体思路如下：目前因各家医院的电子病历还无法达到完全的结构化，故只能根据医院ICD（国际疾病分类international Classification of diseases）编码进行数据提取，同时跟ICD编码相关的数据表一并提取，才能够准确取得相应病例。具体来讲HIS中主要涉及的数据表有患者住院主记录PAT_VISIT、费用明细记录INP_BILL_DETAIL、医嘱记录ORDERS、手术记录OPERATION、诊断分类记录DIAGNOSITC_CATEGORY等。通过给定的查询条件在这些表中进行数据查询统计，取得开展技术项目的患者信息（患者ID，VISIT_ID），通过这些信息准确定位患者并抽取患者病历信息，判断是否开展，例数是否符合，进而给出得分，见图1。

那么，上图逻辑组合就是各医院需要初始化的内容，即定义查询条件。为了便于数据初始化，系统设计初期便在总后几所大型医院进行基本的参数初始化，主要包含疾病编码和手术编码，其余的查询条件由各评审医院自行定义，这些查询条件构造出了两张初始化数据表格，随系统一起下发。下面将两张数据表分开说明：

第一张表参考编码对照表（以心血管内科为例）：其中，"专科名称"、"指标类型"、"指标代码"、"内容"四项为《细则》内容，"数据来源"字段是评审组专家经过反复论证确定的取得数据的数据表逻辑组合，"HIS科室代码"为医院定义的项目开展的科室编码，"价表参考名称"为取得数据的条件项，"价表上报代码"和"诊疗上报代码"是医院定义价表编码和诊疗编码，见图2。

第二张表临床科室考核指标表（以心血管内科为例）：因该表是上表的辅助表，字段基本与上表相同，意义也基本相同，需要说明的是"诊断编码"和"手术编码"字段，这两个字段是专家评审组根据国标和军标定义的标准ICD编码，不允许医院进行无理由修改，见图3。

查询条件定义完毕后，就可以根据其构造的SQL语句在系统界面进行数据查询，得到相应技术项目患者的例数和患者的基本信息，见图4。

根据临床技术项目提取系统所查询出的患者列表（patient_id，visit_id），通过病例浏览或病案首页程序进行病例验证。评审专家组根据提取数据情况和实地考察情况给出客观判断。

4医院技术项目提取系统对医院的促进作用

《细则》对于医院来讲，可以看作是一本规范管理、持续改进的教科书，其内容对于医院业务做到了全包含，每条每款都是任务，都是标准。在技术项目提取工作中，医院自上而下非常重视，经过为期2个多月的反复参数修正后，运用评审数据提取系统完全能够准确提取数据，获得患者信息和开展例数，达到准确客观评价医院技术水平要求。

在下发医院技术项目提取系统之前，评审组专家专门对总后几所大型医院的疾病编码和手术编码进行整合，确保初始化参数达到最准确、全覆盖。可以说，提取系统的参数凝聚了众多专家的智慧和汗水，再经过本院专家和工作人员参数修正和补充，做到了参数绝对准确，提取数据绝对真实。在医院应用过程中发现该系统还可以对医院网络数据质量进行管理。比如说：对于我院来讲，评审中提到的技术项目我们完全都能达标，但在数据提取过程中，有些符合的病例没有调出来。而不符合的却调出来了，这就说明病案质量、首页质量或医生诊断哪存在问题，或者收费标准、诊疗名称等不规范造成的。哪里有问题，就狠抓哪里，各个环节都监控到、管理到，医院的技术水平就会真实体现出来。所以技术项目提取系统不但能够满足评审的需要，也成为了医院进行数质量管理的重要工具。

我院顺利通过医院等级评审后，医院专门成立了技术项目专家组，每季度进行数据提取。定期分析讲评技术项目开展情况和网络数据质控情况。有效促进医院各技术项目的快速发展，保证了网络数据质量。也符合了医院等级评审的目的，做到了"持续改进"，有助于医院整体水平的提高和可持续发展。

参考文献：

[1]许文焱.医学装备管理部门如何应对医院等级评审[J].医疗装备，2012，25（1）：55-56.

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中图分类号：R19

文献标识码：B

检验科的工作人员不但与患者直接接触，还要与患者的血液、体液、分泌物及排泄物直接接触，是医院感染的高危科室和医院感染管理的重点科室，因此加强检验科医院感染管理，提高医疗质量，确保医疗安全尤为重要。我科自2004年以来，通过开展医院质量管理年活动，坚持以病人为中心，以提高医疗质量和确保医疗安全为宗旨。严格按相关要求进行医院感染管理，持续改进，顺利接受上级领导和专家对我科医院管理年活动医院感染管理工作的评审并取得了优异的成绩，现将工作体会介绍如下。

1　强抓教育学习，更新观点，提高认识水平。

过去检验科工作人员预防医院感染的意识淡漠，防护意识落后。只重视科室的业务诊疗，轻视对自身和患者的保护，随着医院质量管理年活动的开展，检验科医院感染管理工作受到各级领导的高度重视，职能部门加大了管理力度，特别强调医院感染控制知识的学习与培训，我科各级工作人员必须参加医院和科室组织的医院感染知识培训，特别是对新调入、新上岗的工作人员，定期组织学习《医院感染管理规范》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废弃物管理理条例》等相关法律、法规及《无菌技术操作》、《检验科操作流程》及科室的各种医院感染管理制度等知识。定期组织培训并进行知识考试，将医院感染知识培训纳入医学继续教育，直接与职称晋升、晋级及奖金挂钩。

2　进一步建立健全医院感染管理组织和管理制度。

2.1检验科成立了科室医院管理小组。组长为科主任，为科室医院感染管理的第一责任人，小组成员由高职称或高年资、工作认真、经省级医院感染管理组织培训并获得医院感染管理上岗证的人员组成，负责督查科室医院感染管理措施的实施和技术指导，协助医院感染管理组织完善拟定实验室各种医院感染制度并组织落实，严格执行各种操作流程如无菌技术等，严格按医院感染质量考核细则进行管理。将医院感染管理纳入医疗质量的考核内容，科室采取自查和医院感染管理科督促检查相结合的方法，将质量检查结果直接与年终考核及奖金挂钩。

2.2检验室各种医院感染管理制度的建立。根据检验科的特点在法律上有不可忽视的严肃性。要求统一护理记录格式，患者入院时的入院评估一定要注重客观资料的书写。危重患者护理记录按要求书写，记录要全面、真实、客观、准确、及时。当发现护理记录与医生的病情记录不一致时。应主动找医生核实，避免医护记录的不相符性。护士长强抓环节质控，对存在的问题及时纠正，定期对书写质量进行监控，护理部每月抽查每科10份护理病历对书写质量进行监控，以提高护理文书质量。

2.7对患者履行健康宣教及告知义务：各科设立缺陷登记本，以制度规范约束护理行为，建立健康宣教手册及风险管理告知制度。将护理操作中高风险的项目归类成册，将可能出现的问题告知患者。完善签字记录，护士都要依照程序，将需要做的护理内容和目的告知患者，告知时要求注意语言艺术，使患者感到可靠和信任，自愿接受和配合医疗护理工作。

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有的医学大学生一进入临床实习前半年不实习专职考研，后半年准备研究生复试或为就业操心、奔波，出现一些学生今天去人才交流会，明天去参加供需见面会，有些学生甚至直接去单位“试工”。这些情况直接导致学生实习时间少，直接影响了实习效果。

2带教老师承担繁重的医疗任务

临床医生在带教的同时首要任务是要完成临床医疗工作，再加上还要承担科研任务，工作压力大，于是导致了部分老师不能认真带教和指导学生操作或修改学生书写的医疗文书，不仅学生的实习质量得不到保证，而且还有可能存在医疗安全隐患。以上不利因素使我们关注和担心教学实习的质量问题是否得到保证。在改善教学设施的同时，医院在加强教学管理，让管理工作跟上发展的步伐，探讨建立质量保障体系，来保证和促进教学实习质量的稳步发展和不断提高方面做了一些工作，为了使教学实习管理过程更科学化、规范化，我们拟将ISO9001质量标准管理体系引入医院毕业实习教学管理，使医院的管理注入新的理论、新的方式、新的生机［3］。

3具体举措

3.1明确医院教学质量目标

围绕质量目标，充分考虑本单位的实际情况，及时对相关文件进行修订，如近两年来我们陆续修订了《住院医师实习带教的要求》、《实习小讲座的要求》、《教学查房的要求》等一系列毕业实习质量管理相关文件，覆盖毕业实习教学工作的全过程。制定综合考核目标，定期进行考核，和科室的绩效挂钩。综合目标考核的具体内容有:(1)有专人负责，台账完整:我们在每个科室均设了兼职科教秘书，负责实习生的日常管理;(2)有入科前培训:除了入院前的岗前培训，内容包括医院概况、医德医风职业道德教育、医疗法律法规、医疗文件书写、规章制度教育、无菌操作讲座及示范、实习工作中的注意事项等，使学生上岗前经过培训，能尽快熟悉医院的有关规章制度，了解医院环境，较快地进入实习医师的角色。我们还要求各科室在入科前，由科主任、科教秘书和带教老师再次进行入科前的教育，内容为:科室的专业特色、医疗分组情况、科室布局、各种资料和记录本存放位置等，安排带教老师，分配分管床位;(3)修改学生书写的病史、病程记录、各种申请单、病程小结等，批改率大于90%:科教科定期组织人员对实习生书写的医疗文件和试诊单进行检查，对其批改不及时、不认真的情况予以扣分，每下降1%扣0．1分;(4)实习小讲座:每周1次，每次大于1学时:实习小讲座我们要求每周不得少于一次，由科室带教老师轮流授课，其授课内容必须提前由科室主任审核，课后将课件交科教科存档;(5)教学查房:每周1次:在《关于教学查房的要求》中明确规定了教学查房的时间、主持教学查房的带教老师的资质及病例的选择、教学查房方案的要求、步骤等;(6)临床操作示范指导教学:每轮转至少安排1次:在相关文件《关于临床操作示范指导教学的要求》中，对其准备、过程均有详细的要求;(7)教学病例讨论:每轮转至少安排1次:教学病例讨论是实习阶段培养学生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维的重要教学活动之一，医院制定了《关于教学病例讨论的要求》;(8)出科考核:每一轮学生均需进行出科考核。出科考核包括理论和实践技能考核两个部分的内容。可以看出，以上每项考核内容均有详细的要求或相关文件的支撑。并且在医院质管办的领导下，我们对考核结果及时汇报、分析，提出建议，对不合格或潜在不合格的项目采取切实有效的整改和预防措施，由于有严格的程序监控和管理，使毕业实习带教的质量得到了保证。

3.2加强师资队伍的选拔和管理

保证学生实习质量，除了在带教中我们选择知识渊博、临床经验丰富、医德高尚、责任心强，有较好医患沟通能力，能言传身教，热心与教学的临床医生带教，每个同学在每个科室的实习中固定带教老师，提高带教老师的责任心。并且在医院质量目标管理体系的奖惩措施中，明确了年度优秀实习教师的评选细则，在医院养成了尊师重教的良好氛围。

4运用ISO9001标准做好毕业实习管理的收获

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一、加强基础设施建设，为新农合服务夯实基础

新型农村合作医疗是以大病住院统筹为主的医疗合作共济制度。受条件限制，我院住院病房严重不足，设施条件差，不能满足病人的需要，同时，也是制约医院进一步发展的瓶颈。为此，新一届院领导班子积极争取县领导的重视和支持，在县局领导和镇党委领导的关心下，争取到雪灾项目资金40万元，自筹资金60余万元，兴建一栋十连三层，开放病床40张，内设卫生间，并安装空调、彩电、太阳能热水器和病房呼叫系统标准化的住院楼。住院楼的竣工和投入使用，使我院诊治环境得到极大地改善和提高，将大大缓解我镇患者住院难的问题，同时，使我镇患者有在农村享受城市住院的环境和条件，让群众满意得实惠。同时，为提高我院整体服务能力，我院在建设资金紧张的情况下，还是投入近十万元添置了脑电地形图机、阴道境、波姆光治疗仪等医疗器械，满足患者检查需要，为方便新农合住院病人结算，添置了一台复印机，为患者免费复印资料，深受患者欢迎。

二、制订医院管理考核细则，夯实医院持续发展的基础

为迎接和适应国家新的医改，强化医院质量控制管理，促进医务人员服务能力的提升，院支部多次召开会议，讨论制定出台了《镇卫生院医疗质量考核实施细则》，新的考核实施细则的指标和内容，是根据全院各科室不同要求进行量化和细化考核的，考核内容包括：工作纪律、医德医风、各科执业要求、医疗文书和操作规范及相关指标要求共14大项，29小项。考核方法包括日常抽查和每季度由考评小组负责组织实施检查。考核分五个档次，优秀、良好、一般、较差、差，实行倒扣分制，总分100分，扣完为止。将考核评定作为效益工资之外奖励部分的核算依据，对年终超额完成任务的科室，实行全员加分奖励，特殊贡献人员和县局年终评比名列前茅的个人和科室实行加分并给予一定的物质和精神奖励，无经济任务的科室参照同档一线科室奖励发放50-80%。新的管理方案实施更加规范了医务人员的工作行为，明确了服务纪律和方向，为医院持续发展夯实了坚实的基础。

三、以“医德医风建设年”活动为载体，夯实职工素质基础

我院以县局开展“医德医风建设年”和“医疗质量管理年”等活动为载体，始终把强化职工学习和日常工作紧密结合起来。根据季节的变换和各自岗位，开展形式多样和丰富多彩的学习活动。一是开展政治学习，不断提升医务人员的服务意识；二是开展业务学习，努力提高医务人员的服务能力；三是开展演讲比赛等各项活动，展示医院的良好形象。对这些活动，院领导要求人人当先生，个个是学生，交流学习心得和体会，讲述医、药、护、技新知识，特别是今年手足口病和甲型H1N1流感的流行等突发公共卫生事件中，人人参加学习，个个参与考试，并分专业对全体医务人员进行了开卷和闭卷考试，不断充实和更新自己所学知识，提高为人民服务的本领。为丰富学习内容，检验学习成果，在5·12国际护士节期间，我院开展了以弘扬“南丁格尔”精神、“我为医院和青春添光彩”为主旨的演讲比赛活动，县卫生局和镇党委主要领导亲临了我院演讲比赛现场，并给获奖选手颁发奖金和证书，前三名获奖选手并应邀到县卫生局机关会议上进行了演讲，得到了局领导的好评，同时，医院的形象也得到了提升，全院工作人员的整体素质得到了提高。

四、扎实开展病人“回访”制，夯实基层信息网络基础

为贯彻“以人为本”，全心全意为人民服务的宗旨，强化医院为社会服务、医生替患者着想、医疗让群众满意的服务理念，进一步提高医疗服务质量，把党和政府的惠民政策落到实处，根据就诊病人的需要，我院成立了社会服务科，专职两人从事住院病人的回访工作，重点对住院病人、孕产妇和部分门诊病人开展上门回访和电话回访，征求在院住院期间医院的服务态度、服务质量和了解疾病恢复情况，并做好详细回访纪录，通过回访有效沟通了医患关系，并根据反馈回来的信息和建议，及时进行调整和整改。同时，为完善基层信息网络机构，我们将各村妇联主任聘为我院的社会信息员，开展病人回访和孕产妇情况的了解以及妇女疾病查治工作。今年，在镇党委的大力支持下，我们组织了对全镇各村妇女疾病的查治，按时按质量完成妇女疾病查治工作，还成功举办了全县妇女疾病查治工作现场会，得到了县局好评。

五、加强效能建设，夯实医院整体服务功能

按照县局机关效能建设的要求成立了以院长为组长的效能建设领导小组，制订了具体实施方案和一系列制度，全面实行行政值班制，上下班签到制，院长、书记、副院长四人轮流值班，当班人员保证24小时在院，负责院内各项日常工作和岗位纪律的巡查，对违纪违规人员现场处罚和批评教育，杜绝了迟到、早退、脱岗、溜岗、上班打牌赌博的现象，没有发生一起医疗事故纠纷，服务功能得到了充分发挥，上岗纪律增强了，服务态度更好了，患者对我院的满意度也提高了。

六、发挥支部堡垒作用，夯实医院组织基础

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随着现代诊疗技术和免疫制剂、肾上腺皮质激素、广谱抗生素应用使高危因素增多，使院内真菌感染的发生率和病死率呈增成长趋势，因此有效控制真菌感染及抗真菌药物的研究已成为当今世界具有挑战性的课题，我院采取了一系列防控措施，现报告如下。

1 建立健全科学合理使用抗菌药物防控组织和制度

根据卫生部《医院感染管理规范》《抗生素使用原则》和吉林省卫生厅、长春市卫生局下发的相关规定，我院成立了由业务院长、医教部、医院感染管理科、药剂科、护理部、检验科等科室专家组成的医院科学合理使用抗菌药物督查领导小组，由业务院长任组长，并制定了切实可行防控制度和防控措施，使此项工作有了专门的防控组织、防控制度和防控方法，把该项工作当作提高医院管理、医疗质量管理、合理使用抗生素管理和护理质量管理水平的重要任务来看待。

1．1 加强对医、护、技人员科学合理使用抗菌药物的知识培训：培训内容：①包括各种抗菌药物的抗菌谱、药动学特点、药物在组织中的分布、抗菌药物的后效应、抗菌药物的免疫调节作用；②抗真菌药物应用的适应证、联合用药指征、预防用药指征、药物之间的配伍；③真菌的耐药性变迁、各种培养标本的正确采集；④特殊人群的用药以及用药的计量、疗程、方法等；⑤在培训之后还要分别进行相关知识的考试考核，并把考试考核成绩记录个人技术档案，作为晋升职称综合评分的一项内容。

1．2制定抗菌药物的用药原则

1．2．1 坚持科学使用抗菌药物的原则 ①严格控制使用的适应证，做到有的放矢，有效控制感染，争取最佳疗效；②严格掌握使用的禁忌证，做到预防和减少抗真菌药物的不良反应发生；③制定个体化的最佳给药方案，注意剂量、疗程和给药方法，努力减少和避免产生耐药菌株；④密切注意提高患者的机体抵抗力，保持机体内正常菌群的平衡；⑤要根据抗真菌药物的药代动力学、药效动力学和抗真菌的药敏试验结果，科学选用药物和给药途径，防止滥用抗真菌药物；⑥要根据药物经济学，努力降低患者对抗真菌药物的费用支出，防止浪费。只有坚持此原则，就会达到科学合理使用抗真菌药物的目的，确保患者的生命安全。

1．2．2 留取标本 在使用抗真菌药物前应及时正确留取标本，临床医生根据检验科细菌室的真菌培养结果和药敏试验结果，科学指导用药；护士应了解抗真菌药物的药理作用、抗真菌谱和抗真菌活性，以及配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，及时反馈给医生。

1．2．3 贯彻执行用药原则 我们将上述用药原则打印下发给各临床科室，并达到临床医生人手1份，使之在日常工作中有章可循，争取给患者用药达到安全、有效、经济的目的，并防止真菌在院内的感染发生。

1．3 及时调整抗真菌的用药目录 由检验科每月向全院公布当月真菌培养和药敏情况；使临床医生了解医院流行的主要真菌及耐药菌谱，对临床合理应用抗真菌药物起指导作用，督查领导小组也根据院内外真菌耐药性情况调整用药目录。

2 督查抗真菌药的使用情况

督查领导小组定期对全院抗真菌药物的使用情况进行督查，每月都对全院归档病历逐一筛查，首先筛查出所有使用抗真菌药物的病历，并按科分类，分别计算出全院及各科室抗真菌药物的使用率，然后督查领导小组对使用抗真菌药物的病历结合患者的病情、诊断、各种检查结果及药敏情况，以及抗真菌药物使用的种类、计量、给药方法等进行综合分析、评价，从中找出不合理用药的病历，再分别计算出全院及各科室抗真菌药物的不合理使用率。

2．1 利用合理使用抗真菌药物的管理和评价方法进行反馈与奖惩。

2．1．1 科学合理使用抗真菌药物评价标准的建立 科学合理使用抗真菌药物是从防控和使用的角度，以现代的、系统、综合的医学和药学知识为指导，使药物在使用中符合安全、有效、及时、方便和经济的要求。在聘请医院临床、药学专家，根据他们对科学合理使用抗真菌药物的经验和认识能力，提出项目和分值，综合专家提出项目和分数平均值，指定医院评价标准和平分值，收集整理后，建立起我院科学合理使用抗真菌药物的评价标准。评价标准分为药物选择、药动学指标、联合用药、药效学四部分。

2．1．2 科学合理使用抗真菌药的评比 评价细则：是根据科学合理使用抗真菌药物的原则，对标准说明。一方面能提请临床医师注意在使用抗真菌药物过程中，应该了解和注意的事项，掌握和推行科学合理使用抗真菌药物的评价标准，另一方面，督查人员可根据细则和评分实施检查。