医保基金管理存在的问题范文

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关键词：医疗保险基金 财务管理 措施

医疗保险基金（以下简称“医保基金”）作为社会保障体系的重要组成部分，关系到城乡居民的生命健康和生活质量，影响社会的和谐与稳定，因此，在“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则基础上，完善医保基金财务管理制度，加强医保基金预算管理，保证基金安全完整、平稳运行具有十分重要的意义。本文就当前医保基金财务管理存在的问题及措施进行探讨，

一、医保基金财务管理存在的问题

（一）基金管理程序复杂、难度大

目前，社会医疗保险包括城镇职工、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险三类，由于政策的影响及参保群体的差异，基金征缴分门别类，收缴方式多种多样。医保基金在征缴、管理、发放过程中需要涉及人社、财政、卫生（包括定点医疗机构及零售药店）、金融、审计等多部门、多环节，由于管理工作缺乏协调，信息资源共享不足，直接导致医保基金收、支、管工作流程不顺畅，加大了医保基金的管理难度。

（二）基金管控制度不健全、欠规范

医保基金相关业务科室分工、权责不明确，管理单位内部审计不重视，经办机构风险防范意识薄弱，制度不健全，甚至会出现少数经办人员违规操作现象。医疗机构出于自身利益考虑，往往会给患者多检查、多开药、多治疗，提供过度的医疗服务，甚至存在拖延出院、虚假使用等行为。另外，医保卡使用缺乏约束机制，存在不规范现象，如无医保者冒用医保卡就诊，在职者借用退休人员的医保卡就诊，甚至出现全家共享一张医保卡的情况，使有限的医保基金被冒用、占用，造成医疗费用不合理上升，给医保基金带来不必要的损失。

（三）医保基金增值效益低，未实现效益最大化

当前，医保基金实现保值增值的渠道主要是存入银行，盈利能力有限，且医保基金未列入财政补助范围，因此仅仅依靠其自身运行收益十分有限，一定程度上影响了基金的收支平衡。由于医保基金采取统筹基金和个人账户相结合的筹资模式，而参保单位特别是私营企业由于经济利益因素，缴费的积极性不高，加上当前务工人员对医疗保险的认识不足，直接导致基金收缴比较被动，拖欠现象较为严重，直接影响了医保基金的收支平衡和保值增值，未实现基金的效益最大化。

（四）基金财务人员综合素质缺乏，财务管理职能不到位

医保经办机构一般对基金财务管理工作都比较重视，能选派一些责任心强的财务人员进行基金管理，但就综合素质而言，专业型、复合型的人才比较匮乏，部分财务人员满足于本职工作的完成，缺乏风险与创新意识，一定程度上制约了医保基金财务管理的水平。另外，医保基金财务管理工作仍停留于记账、报账、算账、报表等基础性工作，对于基金运行过程中出现的新情况、新问题及风险的规避、预测、预警等问题没有进行科学系统的监测与分析，明显滞后于当前医疗保险工作的实际需要。

二、完善医保基金财务管理的措施

（一）建立统一、规范的医保基金财务管理体制

为解决和打破目前社会医疗保险多头管理、独立运行的管理格局，需要建立统一的医保基金管理体制，这样可以提高管理效率、降低基金运行成本。城镇所有用人单位及其职工都需要参加基本医疗保险，实行属地管理。基金的征收过程必须统一由特定的组织和机构实行监督。财务管理部门要对用人单位医保预算进行督查，加大医疗保险费用的征缴力度。同时，可协调多部门进行信息沟通和交流，实现资源共享，采取地税协议方式收缴医保基金，有效降低收缴成本，提高基金征缴率。

（二）加强医保基金监管，确保基金安全、平稳运行

根据医保基金财务管理工作的实际情况，应建立健全医保经办机构各项财务管理制度，尤其是责任分离、授权审批、重点岗位定期轮换等内控制度，形成制度管人、制度管事的良好格局，从源头上遏制违规现象的发生。医保经办机构要定期与财政部门实行对账，提高医保基金管理的透明度。同时改进与定点医疗机构、定点零售药店（简称“双定”单位）的医疗费用结算办法，定期核对基金数据，针对门诊、住院、转院、处方、医疗审核结算等环节制定细致的规定，完善住院病人、住院人次、人均费用抽查制度，确保基金安全、平稳运行。

（三）拓宽医保基金筹集、使用渠道，确保基金保值增值

地方财政应加大对医保基金的投入，确保财政预算安排社会保障资金的支出比例逐年稳步提高。医保经办机构应加大医保政策的宣传力度，提高老百姓对医保政策的知晓率，扩大医疗保险覆盖面。同时要用科学、严格的管理措施避免骗取、挪用医保基金的事件发生，加强与财政、金融部门的协调对接，抓好医保基金保值增值精细化核算，在保证基金正常支付和安全运行的情况下，适时将部分医保基金转存定期存款或购买特定国债，以实现基金收益的最大化。

（四）提高财务人员职业素养，强化财务管理和监督

由于医保覆盖面的增大及人口的流动化、筹资对象的多元化与支付的电算化，医保基金财务管理工作需要配备具有财务、保险、统计、医疗、计算机等多学科的复合型人才，同时还应具备较强的工作能力和职业素养，因此应通过不同途径的培训，建立一支高标准、高要求、高素质的专业化基金财务人员队伍。要加大投入，建立适应性强、通用性好的社会保障信息化系统，实现独立运行的财务软件系统与医保前台业务数据的衔接，加强财务分析和管理。要坚持和执行财务公开公示制度，将财务活动置于行政和社会监督之下。要建立医保基金财务分析、预警、预测机制，以规避、防范医保基金运行存在的风险。

总之，医保基金财务管理工作是一项专业化、系统化、复杂化工程，只有通过规范的会计核算、有效的财务监督、完善的管理体制才能保证基金安全、平稳、有序地运行。

参考文献：

[1]尹维红.论我国医疗保险基金财务管理中的问题及对策[J].中小企业管理与科技（上旬刊），2011（2）

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关键词 职工医保 基金管理 效益

职工医保是国家给劳动者提供的基本医疗保障，是一项巨大而重要的社会保障工程之一。如今，职工医保在促进医疗事业各方面发展上取得了一定的成效，但在基金管理方面仍存在较多问题，不仅阻碍了医保的进一步完善，也难以满足人们日益增长的健康需求。对此，本文针对如何提高职工医保基金管理效益提出了几点改善措施。

一、职工医保基金管理的现状

（一）信息庞大，组织工作复杂

在医保基金管理系统的运作过程中，需要录入并产出大量医保数据。以一个参保职工数量在25万左右的中等城市为例，每年仅在医保信息管理系统中就会新增至少500万条记录。如何加强这些信息的组织及利用，充分挖掘信息潜在价值来为职工医保基金管理工作服务，成为一项相当复杂繁琐的工作。

（二）报表众多，口径不一致

目前，职工医保基金相关财务人员主要负责四类报表的填写工作，分别是社会保障预决算报表、医疗保险基金统计表、经办机构内部管理报表、领导及部门调研用表。前两种报表均采用全国或全省统一格式，而后两种报表则无统一格式，在指标口径上未做严格定义。相关人员在填写数据时往往违背一致性要求，不但给报表使用者造成一定误导，而且给跨年度或跨地区的数据对比带来很大不便。

（三）政策调整非常频繁

至今为止，我国职工医保基金管理尚未真正引进精算概念，一些地方政府在制定相关医保政策时，仍以估算为主要手段，医保基金的筹资比例、统账结构，对医院结算政策等经常是一年一个变化。

（四）难以实现基金收支平衡

现阶段，医保基金的收支工作由社保经办机构独立负责，并未列入地方财政的补助范围，而医保基金的增值主要依靠国债、银行利息收入等，基金增值能力十分有限，在基金支出逐年高企的情况下，收支平衡难以为继。与此同时，一些参保单位的经济效益不理想，费用缴纳不积极，进一步加剧了基金收入短缺的问题。

（五）基金管理信息化水平不高

我国社保机构虽然也开展了相应的信息化建设活动，但至今仍未形成一个比较完善的社会保障网络系统，在系统的通用性、适应性等方面尚存在许多问题。这使得医保基金管理中所涉及的相关部门无法高效完成信息传递活动，进而给对账管理、财务会计核算等造成诸多麻烦。

二、职工医保基金管理的完善措施

（一）职工医保基金管理的原则

职工医保基金的资产形式比较单一，每年进行基金预决算时，都应该以“近两年基金收支数、当年的执行数及历年滚存结余数”为基础，并且相关基金财务分析要坚持真实性、一致性、完整性原则，这样不但能够统一信息质量标准，而且便于识破基金管理中的虚假信息，提高基金管理的科学性、规范性。同时，对于预算有缺口的统筹基金，应列入同级财政补贴收入或上级补助收入，遵循“以收定支、收支平衡”的原则。

（二）建立系统的指标分析体系

现阶段，财政部和人社部制定的报表在指标上比较粗略，且主要侧重于基金本身的收支结余核算，不能准确反映医保基金的运营效益。实际上，评价基金运营效益不能只看结余率，因为高结余率有可能意味着筹资标准过高或保障水平较低。因此，应尽快改进和优化当前的指标分析体系，提高对医药费用结构、医疗供方服务、参保人员状况等方面的关注程度，以得出较为全面的基金运营状况。另外，在医保基金管理中经常出现这样一种情况，相关部门及领导在政策调研时所需要的数据无法在现有资料中找到，而医保信息系统所生成的大量报表又没有实际用处，究其原因，就是缺乏系统的分析指标体系。为了优化医保信息系统设计，推动医疗保险信息系统需求分析和逻辑建模的顺利开展，必须尽快建立健全医保指标体系。

（三）强化财务部门内部控制

医保机构应当加强对财务部门的内部控制，依据《会计法》相关规定编制系统、完善的会计管理规章制度，提高会计信息的真实性、有效性，真正为基金运营管理提供有效服务。为此，首先，要加大对财会人员的培训力度，并通过业务技能考核、职业道德考核等方式，督促会计人员主动加强学习，提高个人素质与能力，为职工医保基金的安全运营提供保障。其次，针对基金收缴等环节，社保经办机构应建立完善的申报、审核机制，对于医疗费用报销等，则应制定相应的复核、签字确认制度，促进医保基金规范化管理。

（四）确保基金收支平衡

首先，加大征缴收入，努力降低职工医保赡养比值，做到应保尽保，强化基金征收工作。如今，部分参保单位不是全员参保，而是选择一部分人员参保，甚至让有病的人参保，没病的人不参保，如此大大缩减了医保费收入。对此，经办职工医保参保缴费机构应严格审核参保单位实有职工人数，如审核单位账务报表、企业用工登记表等，确保参保单位应保尽保，发挥职工医保基金开源节流工作有效的一面。

其次，强化资金运转管理，实现基金保值增值。具体如下：一是储存药物。医保机构适当参与储存药物，有助于稳定市场管理，科学调配市场供给，从而提高药物市场的利润，这种利润比银行的活期利率还要高，是医保基金发展的重要道路。二是合理参与投资。医保基金可以通过投资其他经济领域来获取利润，如股票和债券等。由于投资存在一定风险，因此要尽量投资一些有发展前景的企业，也可以参与合理的股权投资，从而增加基金收益的稳定性，达到基金保值增值的目的。

最后，监管异常基金支出。一是对定点医疗机构的监管，通过数据分析对比，对各定点机构基金的异常支出应强化监管。二是对异地医药费报销的监管，少部分参保人员在异地就医时通过各种途径获得伪造发票，骗取职工医保基金的现象时有发生。如今，在全国没有联网直接刷社保卡结算的情况下，医保经办机构可通过电话核实或实地调查等多种方式加强发票真伪性监管。

（五）加强基金管理的电算化水平

应当尽快引进信息化管理模式，利用先进的计算机技术及专业财务管理软件完成基金核算工作，实现对会计信息的及时、准确处理，不断推动会计核算工作的标准化、规范化。在会计电算化的帮助下，对当日基金的收支账目进行当日核算，及时进行基金财务分析。与此同时，医保机构也要加强对相关基金管理人员的信息培训工作，使之熟练掌握计算机及相关财务管理软件的操作使用方法，为基金管理电算化的顺利推行提供充分的人力支持。

三、结语

随着人们生活水平的不断提高，医保成为当下备受社会瞩目的问题之一。要想提高职工医保基金的管理效益，需要从以下几方面进行改善：明确基金管理原则、优化指标分析体系、强化财务部门内控、确保基金收支平衡、提高基金管理电算化水平，促使医保基金管理更加科学化，有效促进医疗保险事业的发展。

（作者单位为庐江县医保中心）

参考文献

[1] 司存武，张树林，郭艳秋.提升医院医保管理绩效水平的措施分析[J].中西医结合心血管病杂志（电子版），2016（16）.

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【关键词】城镇职工医疗保险基金；风险防控；策略

城镇职工医疗保险基金是我国为提高职工医疗水平，帮助职工进行医疗救助，而设立的基金，目的在于不断改善我国人民的社会福利水平。城镇职工医疗保险基金包括社会统筹基金和个人账户两部分资金，在城镇职工医疗保险基金的使用过程中，由于管理和监督等方面的薄弱环节，一些人员运用制度的不健全，套取甚至骗取医保资金，使得医保资金难以用到实处，造成较差的影响。这其中，医院等医疗机构应加强改进，逐步规范医保基金使用，实现专款专用，提高城镇职工医疗保险基金使用效率。

一、城镇职工医疗保险基金风险防控的必要性分析

1.有利于提高城镇职工医疗保险基金使用效率

城镇职工医疗保险基金是我国重点建设的社会基金，通过将社会在职职工及其所属单位的资金按照一定比例集中起来，为患病群众提供医疗报销服务，减轻老百姓的医疗资金压力，在社会的服务功能提升方面产生了较为深远的意义。城镇职工医疗保险基金的社会统筹部分和个人账户部分，分工明确合理，在医院和患者的利益方面促进平衡。加强城镇职工医疗保险基金风险防控，主要在于规范基金的使用，将基金用于真正需要的地方，对于基金的使用效率提升起到促进作用。

2.有利于保护城镇职工医疗保险基金当事人利益

在城镇职工医疗保险基金的使用中，我国存在一些不法人群，应用监督监管的不足，联合医疗机构进行串通，达到套取医保基金的目的。在国家审计过程中，很多问题已被发现并处理，不少患者由于用错了脑筋，以虚假信息和虚假材料，得到了医保基金支持，使得城镇职工医疗保险基金没有用到应有的地方，造成套取城镇职工医疗保险基金的当事人受到法律的制裁。因此，加强城镇职工医疗保险基金风险防控对于保护医保基金当事人的利益将起到较大的保障作用。

3.有利于提高医院医疗机构管理服务水平

在城镇职工医疗保险基金的不法使用案例中，往往都有医疗机构的因素帮助患者进行医保基金的套取。有的医院在为病患看病过程中，为医疗指标的任务完成而提出套取医保基金的要求；有的在医疗收费过程中，调换或重复使用材料，使得城镇职工医疗保险基金的使用出现较大问题。因此，加强医院等医疗机构的管理水平提升，是提高城镇职工医疗保险基金使用到位，且合法合理的重要保障。

二、医院在城镇职工医疗保险基金管理中存在的主要问题

1.医院在城镇职工医疗保险基金管理机制建设方面较为薄弱

一是医院在住院管理方面管理较为薄弱，很多医院要靠关系找住院床位，目的在于能够得到城镇职工医疗保险基金的报销资金，一些感冒发烧的常见病，占据着床位，使得医疗资源得不到有效利用。二是医院在医疗费用的确认方面缺少内部控制，一些医院在材料使用与医疗费用明细稽核方面，没有建立内控措施，使得医院获得不应得的城镇职工医疗保险基金收入，造成医保基金浪费。三是医院对住院人员的检查不到位，没有实时监督，使得住院的人群管理松散，存在较大疏漏。

2.医院对城镇职工医疗保险基金使用检查不到位

一是对药品的管理不到位，有的医院在药品开具方面管理较为粗放，医生开具的药品和病患实际拿到的药品不符，开具的是医保范围内药品，而拿到的医保范围外的药品，使得医保基金流失。二是医院设立的附属商店，在销售物品中，允许病患刷医保卡进行结费，而销售的物品为非医保范围内药品，帮助个人在消费中套取医保基金。三是有的医院在医疗费用和药品加成方面违规收费与加价，使得医保报销资金上升，套取了医保基金。

3.医院对跨省医保报销和住院管理较为薄弱

一是大多数省份虽已实行省内医保异地就医直接结算，但其覆盖的医疗机构还不多，一些不法分子正是利用制度中的漏洞，通过虚假异地发票骗取医保基金。二是通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金。三是将自费美容服务项目串换成医保结算诊疗项目，违规套取职工医保基金，这些行为都在医院医疗服务中屡见不鲜，由于医院的管理不到位，造成了城镇职工医疗保险基金的大量损失。

三、加城镇职工医疗保险基金风险防控的主要策略

1.不断加强医院管理与医保监管

一是医院加强基础管理，在医疗住院管理、医疗费用结算、医疗药品检查等方面建立制度体系，明确岗位设置与职责。二是加强医院内部控制管理，梳理城镇职工医疗保险基金涉及的流程风险点，建立控制活动，防范风险。三是加强医保监督机制建设，补充医保机构人员，对医院城镇职工医疗保险基金管理实施监督，确保医院的管理合法合规。

2.不断加强跨省医疗费用报销管理

一是异地就医即时结报尽快在全国范围内实现，经办机构要对异地就医发生的医药费用票据进行核实。二是提高对定点机构的全周期管理，注重对定点机构的事前审批，加强对定点机构的事中和事后监管到位，及时识别定点医疗机构的套取医保基金行为。三是丰富管理手段，建立异地医院结算机构组织，互通信息，共享服务，提高城镇职工医疗保险基金使用效率。

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【关键词】提高；医保基金；管理；效益；财务

在现代快节奏的生活中，疾病的产生与变化不断向年轻化迈进，医保作为保障社会基本医疗能力的保险措施，在现代社会中的重要性日渐凸显，虽然我国医保经过了长期的改革与发展，但在医保基金的管理方面，始终存在着医保基金管理效益较低的基本状况，使医保的发展受到阻碍，解决相关管理效益低下的问题，即成为提高现代医保基金应用范围及保持稳定发展的主要方法。

一、平衡医保基金相关方的利益，充分发挥医保基金的主导作用

医保基金的根本目的是解决医疗困难，医疗价格高昂等问题的有效措施，而在利益分配不均衡的情况下，医保基金不仅不能起到原有的作用，反而成为医疗的累赘，医保要在适宜的环境下做好各方面平衡，首先在利益方面，医保基金对医院的利益有所触及，将导致医疗质量的直线下降，而对医保缴纳人群利益的触及，又导致医疗基金的缴纳出现制度上空缺，容易产生不公平现象，医保基金首先在社会收入较低的阶段产生失衡，后果较为严重，其次逐步影响中产阶级，最后使医疗体制不得不面临新一轮的改革。

医保基金对市场的主导与影响极为重要，引导市场向正确的方向迈进，不平衡的利益关系，使医保基金必须跟随市场的步伐前进，失去了原有的主导性质，难以维系市场平衡，从而进一步导致矛盾的发生。平衡医保基金的利益关系，首先要对医保形成有利的约束，使其在规定的范围内前行，避免受到市场环境波动的影响，通过增强市场主导能力，对市场产生压力，让医疗市场跟随医保基金的步伐不断向前，最终保证医保基金利益的平衡分配。

二、促进医疗资源均衡分布，人人享有最为适宜的医疗消费

现代的医疗分配环境存在严重的分配问题，医疗水平较高，质量较高的医院大多分布在一线城市，以至于二线城市具有良好医疗水平的医院医疗价格过高，致使其价格过高的主要原因不仅是由二线城市引起，而是由于三线及以下城市极少有具有良好医疗水平的医院，多数人选择在物价水平相对正常的二线城市进行就医，此情况的发生进一步导致就医选择性下降，一家独大的现象不断发生，因而需要建立系统的管理机制与方式，通过相关政策的规范，对医疗秩序进行重新的排列，使具有较高医疗水平的医院，能够在一定范围内均衡分布。

当前，医疗价格过高仍然是我国医疗机构面临的主要问题，药品价格过高也是促成医疗成本提升的主要原因之一，如要解决该问题，仍然需要从根本的体制上进行改革，通过对地理位置与区域的优化，使药品的基础价格下降，其次对医院建立规范的审核制度，医院等级不再以床位为评判标准，而是以综合水平作为唯一的评判标准，从而限制医院对医疗价格进行随意调整的现象，从最基础的环节，解决医疗价格过高，医疗资源分布不均的关键问题。

三、城乡医保统筹，促进城乡内涵统筹

我国医保制度改革在长期以来取得巨大成效，但其中仍然存在基层管理与城乡以医保结构不完善的问题，在部分地区基层管理不能够及时的对城乡经济构架产生影响，导致医参保人员在医保中得不到所应享有的权利，地方政策对医保整体产生影响，以医保改革的基本目的不符，二元经济结构在地方政策影响的医保环境下不断得到强化，使相关的“三农”政策无法有效实施，城乡医保始终无法做到统筹化一。

解决城乡内涵统筹问题，需要对参保者的基本权益有所保障，使参保者在医保中占有主动地位，降低部分地区的经济与社会负担，从而城乡内涵众筹，在稳定中谋求发展，在提升中不断进步，是城乡医保统筹的基本目标，在对乡镇地区的改革方面，要切实提高农村土地分配的公平性与均衡性，利用土地资源优势，使处于经济困难阶段的地区度过难关，让经济收入不在是弥补经济困难时期漏洞的唯一方式，在一定程上保障农户有能力参保，成为医保惠民的一部分，以实现城乡统筹的根本目的。

四、对医疗弱势群体的政策倾斜

对医疗弱势群体的关爱是践行社会主义核心价值观的具体行动，在普惠制下，对于那些高额医疗费承担者来说，医保所能报销的金额显得极为有限，这部分人群需要有特殊政策予以照顾，这是提高社会效益的客观需要。首先要有制度保证。在各地现行的政策中，已经陆续出现了一些这方面的倾斜性政策，比如减免参保费、对指定种类的慢性病追加一定门诊费、对于年度超过一定金额门诊费的人员给予最高限额的追加报销、对于罹患恶性肿瘤等大病患者免除门槛费并将门诊治疗视为住院报销处理、住院报销率和门诊费额度随年龄增加而增加，这些措施体现了人文关怀，也是医保基金在其支付能力极限内所能给予的最大倾斜，很明显，该政策的效力完全依赖于医保基金总收入规模和常规支出后剩余基金量，所以无法完全依赖。

五、结语

医保基金在社会发展中起到重要作用，在一定程度上稳定了社会结构，医保基金时刻影响着医院的医疗水平与患者的就医状况，掌握医保基金的基本流向与动向成为保障医保基金正常使用的有效途径，医保基金在医保改革方面始终与医疗收入方面产生冲突与矛盾，解决相关的矛盾以问题，提高医保基金的财务管理效益是医保基金解决主要问题的有利方式。

参考文献：

董丹丹，孙纽云，孙冬悦，房珊杉，梁铭会.医保基金有效使用：风险管理、国际经验与政策建议[J].中国卫生政策研究，2013（01）.

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1、医疗保险基金保值增值措施有待多元化

负债经营一直都是基本医疗保险基金经营的特点之一。随着我国经济的迅速发展，医疗保险基金面临着巨大的经济压力。目前，我国一些医疗保险基金管理单位的保值增值意识不强，在执行相关法律法规政策时积极性不高。根据社保基金管理的相关规定：社保基金实行收支两条线管理，其每天收纳的保险基金必须全部上缴财政专户储存账户。然而，在目前的医疗保险基金管理中，专户储存账户活期资金较多，定期资金较少。我国社保基金财务制度还规定：存储在财政专户的社保基金除了预留相当于两个月的周转金外，应全部购买国家债券和存入定期。在实际执行中，医疗保险基金购买国债的较少，多数转存为定期，这种单一化的保值增值方式严重影响了医疗保险基金的使用效率。此外，政府给与医疗保险基金许多优惠的利率政策，但是这些优惠政策的具体落实情况并不乐观。

2、医疗保险基金的监管力度有待提高

2014年末，苏州某公司收购五家医保定点药店，通过雇佣群众演员空刷医保卡的方式，利用五个月的时间骗取医疗保险基金近20万元。这类现象在现实生活中屡见不鲜，也反映出我国在医疗保险基金监管上存在的漏洞。定点医疗单位作为医疗保险的载体，受到利益的驱使，通过各种不正当的手段（如虚假延长住院时间、医保定点药店偷卖各种不符合报销规定的生活用品等）来谋得自身的经济效益。相关单位在这些问题的处理和监管上缺乏强有力的措施，没有起到一定的威慑作用。此外，从医疗保险基金内部管理来说，欠缺有效的内部控制体系。一份近期的调查报告显示，65.7%的基层医疗保险基金管理单位的内部控制流于形式。比如，有些单位存在着一人多岗的现象，有些单位则没有具体的量化考核措施等。从对医疗保险基金的外部监管来看，目前对于医疗保险基金的监管呈现出“轻外部监督以及社会监督”的现象，医疗保险基金运作的透明度问题正是这一现象的具体体现。

3、医疗保险基金预算管理有待进一步实施

至2010年，我国基本医疗保险制度取得了阶段性的成果，基金管理也逐渐向综合性管理发展，预算管理的重要性也就凸现出来。在整体管理过程中，医疗保险单位的预算管理缺乏明确、详细的管理细则，使得预算管理的具体工作缺乏方向性。在具体工作中，预算编制往往缺乏一定的政策性和预见性，对于我国公民收入分配等各方面数据的考虑较少，因此呈现出粗放式的编制思路。在执行过程中，随意性较大。有的单位随意变更预算科目或者资金用途；有的管理单位违反财会相关规定，延缓收入或支出的确认等。由于不重视医疗保险基金预算管理的考核与激励机制，其管理效果更是大打折扣。

4、医疗保险基金基础性管理工作有待完善

医疗保险基金的基础性管理工作主要从两个方面来讲：一个是内在的员工专业素养的提升，一个是外在的管理制度的完善。医疗保险制度以及基金运作的不断改革都需要参与基金日常管理的员工能够及时接受新的思想以及操作知识。但是，由于医疗保险基金管理单位的工作性质较为稳定，一些员工忽视了自身专业素质的提高，一些单位也缺乏对相关方面素质的针对性培养，无法为基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基层单位缺乏严格的管理制度，无法为日常基金管理信息公开、来访人员咨询、办理报销手续等各项工作提供良好的社会服务，导致一些社会人员对医疗保险基金的管理制度产生误解，同时也降低了基金管理工作的效率。

二、加强医疗保险基金管理的思考

1、组合医疗保险基金保值增值渠道，充分利用国家优惠政策

医疗保险基金保值增值对于提高基金本身的抗风险能力以及保证医保体系的正常运作有着重要的作用。医疗保险基金管理单位应当在解读国家相关政策的基础上，不断探索稳妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，进行多元化的投资。根据现资组合的相关理论来看，多元化的投资组合可以达到“既定收益水平下承担风险最小”的状态。医疗保险基金的投资要大胆实现低风险低收益（国债、银行存款等）以及高风险高收益（股票、证券投资基金、企业债、金融债等）的投资方式的组合。同时，不断拓展基金投资渠道。有的单位提出可将基金投资于地方基础设施建设或者购买地方政府发行的基建债券等。其次，遵循流动性，合理控制各投资方式之间的比例。以某基层医疗保险基金管理单位为例，该单位以居民消费价格指数增长率、城镇居民人均可支配收入增长率、国内生产总值增长率等各种数据为基数，通过方差模型等经济分析方式来计算出各种投资之间的比例。结合单位的具体运转需求，合理分配投资比例，以获取股息、利息为收入，而不是以买卖差价为投机收入。最后，要充分利用国家对于医疗保险基金各种投资方式的优惠利率计息政策，在计算收益或者进行投资组合时，不能忽略该因素在其中的影响。

2、从定点医疗单位、单位内部监督及外部监督三个方面加强医疗保险基金的监管

首先，要加强对定点医疗单位的监督。政府应当加大社会保险法律法规的宣传力度，完善对违规操作行为的处理程序，并加大处罚力度，不能仅仅停留在经济处罚上。此外，还要加强日常的监督管理。以河南省某县级市为例，为了治理医保定点药店违规刷卡的行为，构建“大众监督员监督管理体系”，不定期对其工作场所进行突击检查，并通过暗访买药人员了解药店是否存在违规刷卡现象。在近一年的检查过程中，发现11.5%的药店违规操作，对其进行了严厉的处罚。为了调查医疗单位收费情况，组建了“专家审核监督管理体系”，定期审核病人病例以及相应费用，并将结果在医疗单位之间进行公示，起到相互监督的作用。其次，医疗保险基金管理单位要不断完善基金监管制度，规范医疗保险基金支付以及使用的制度化、规范化。通过严格构建支付、使用等程序的内部控制制度（如严格行政审批、合理进行岗位安排等）来做好单位内部的基金监管活动，并就可能发生违规现象的工作环节设置风险评估环节，将违规支付、使用或者挪用基金的行为扼杀在行为开始之前。最后，实行医疗保险基金使用情况信息公开制度。欧美一些国家在医疗保险基金使用情况的公开方面做的相当完善，它们有完善的信息化管理系统，也有完善的信息公开平台。我国可以借鉴这些国家的信息公开体系，从信息系统、公开平台、举报反馈等方面构建医疗保险基金信息公开体系，保证社会监督的威慑性。

3、规范化、精细化的开展医疗保险基金预算管理工作

健全的医疗保险基金预算管理可以合理的反映出一定时期基本医疗保险基金计划的规模，也是控制医疗保险基金收支以及考核基金日常运营业绩的具体依据。从规范化的角度来看，医疗保险基金的预算管理涉及的部门较多、程序复杂，管理部门应当将预算管理的具体执行程序进行规范化，通过文件形式来呈现，给员工的具体工作形成指引，避免出现执行过于随意的现象。从精细化的角度来看，医疗保险基金的预算管理应当涉及到每一个基金管理环节。有的基层单位在具体开展预算管理工作中，按照单位内部各管理部门的工作来划分，针对每个部门不同的工作来设置预算编制、监督和控制预算执行、制定预算考核与激励机制，并进行事后的预算差异分析，逐渐自成体系，形成良性循环。值得注意的是，医疗保险基金的预算管理涉及到国民的基本医疗质量，因此精细化工作开展的前提是要有科学、准确的预算数据。单位要充分收集和细化指标数据，进行多角度的数据统计（如可以以不同的分析指标作为角度；也可以从宏观经济发展、社会发展、参保结构以及微观预算编制科目的需求、费用组合等作为统计角度），为预算管理后期精细化工作开展奠定科学的基础。

4、加强基础性管理工作，为医疗保险基金管理提供坚实的保障

医疗保险基金管理单位应当重视员工专业素养的提升，为员工知识更新和技术更新提供良好的氛围，为单位管理提供全面发展的人才。某市为了提高医疗保险基金管理单位的工作效率，全面开展员工培训工作，使员工对基金筹集、使用、支付等各个流程有一个综合的把握，并对医疗保险基金的预算管理、投资分析、内部控制制度建设等配套管理制度进行相应的剖析，旨在使得员工打破工作的局限性，对整体工作进行综合把握，提高管理工作效率。一些基层管理单位则通过与专家、学者进行沟通来解决管理过程中遇到的疑难问题，构建管理人才库。在单位的日常管理工作中，应当秉着“提供优质”服务的理念进行严格管理，对一些常见的咨询问题或者新的政策法规要及时进行整理和公示，将服务反馈以及投诉工作切实付诸实施，使其真正发挥作用。

三、结论

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【关键词】新农村 合医疗 基金 会计核算 发展

一、新农合基金会计核算存在的问题

（一）会计科目设置不合理

《办法》规定， “农民缴费收入”科目核算的是按规定记入新农合基金的个人缴费收入， 包括按规定用于建立农民家庭账户由其家庭成员支付门诊医疗费用的收入和用于建立统筹基金由全县（ 市） 参合农民支付住院、大病救助和健康体检等的收入。而农民家庭账户为参合农民家庭所有， 从核算的内容上看是新农合的一笔应随时 “还给”农民的债务， 计入 “农民缴费收入”科目和 “农村合作医疗基金”科目， 虚增了收入和基金。

（二）信息化管理水平低

随着新农合医保的覆盖率不断提升和筹资标准的不断上调，新农合医疗保险基金额度也得到了不断的上升。新农合医保基金具有资金庞大、审核流程多的特点，这些都会为会计核算带来极大的业务量，因此会计信息化管理势在必行。近年来，信息化会计管理在很多地区开始试点，但是由于部分地区设备落后，专业人员匾乏，核算水平也高低不一，很难保证会计电算化结果的可靠性，加之所使用的会计软件与相关政策难以实现同步管理，让会计信息化管理工作进展遇到了很多的阻碍。

（三）融资问题

从理论上而言，假设存在以下几方面的情况，往往就会造成新农合医疗基金无法正常周转，那么就必须要依靠融资途径来处理。首先是政府部门给予的财政补助无法及时的到位，而地方财政审核周期过长；其次是已经使用结余基金够来的部分国债因为种种因素而不能够变现，比如说提前变现的利息损失大于临时借款利息；最后是新农合医疗基金存在亏损的问题，如果产生了这些问题，就很难确定如何融资，向谁融资。

（四）入保收据的管理问题

当前有很多试点单位所在的机构都是自行设计的通过县域农合医疗管委会监制的收据，并将它当作收取人保金的凭证。虽然新型农村合作医疗管理中心是代表参保人员利益的最高决策机构，但是它属于是非常设机构的一类，通过这类机构监制下的收据是无法有效的起到监督管理作用的。另外，在很多地区并没有建立农民缴费制度，部分试点县区都是通过乡镇单位的合作医疗机构与乡镇政府共同筹集人保资金，但是很多基层的官员对专用收据的了解程度不足，常常会产生不规范开据的问题。

二、新农合基金的会计核算优化

（一）规范新农合基金会计科目设置及基本核算方法

《新农合基金会计制度》规定办理部门要结合本制度的要求设置与运用会计科目编汇会计凭证、记录会计账簿，针对新农合基金进行会计核算。在会计科目上，主要包含如下五类科目：1.资产类科目主要含有六项，即：现金；财政专户存款；收入户存款；支出户存款；暂付款；缴存省级风险基金；2.负债类科目仅仅只有暂收款科目一项；3.净资产类科目主要含有两项，即：统筹基金；家庭账户基金；4.收入类科目主要含有六项，即：农民个人缴费收入；农村医疗救助资助收入；集体扶持收入；包含有政府资助收入；包含有利息的收入；其他的收入；5.支出类科目主要含有两项，即：统筹基金支出；家庭账户基金支出。

（二）融资的对策

若是存在一定要进行融资的状况，则必须要由县合作管理办公室提出融资计划，在融资计划中写清楚借款对象、借款金额、借款期限和利率等明细，之后再通过农合医疗基金管理委员会商议，由县级农合管理办公室与财政部门共同处理。农村合作医疗基金是一种社会性的基金，因此在融资过程中必须优先选择不支付利息的办法，比如说财政周转金等，最后再通过一些利率较低或者金融机构融资。

（三）收据管理的对策

要充分发挥出财政部门的职能，对新农合医疗保险补偿产生的相关票据进行管理，人保金专用的收据必须通过财政部门监督制定。县乡镇的合管办要建立和完善收据管理制度，确保人保金收据有专人进行负责，从人保金收据的印刷保管到登记、缴销，在这一过程中相关机构要进行全面的监督；同时必须提升对收款人员的培训教育力度，让他们都能具备正确的收据使用能力。

（四）加强信息化管理

加快会计信息化管理进程，让更多的地区实现会计电算化。新农合医保基金会计核算信息化管理是促进会计核算标准化和规范化的重要手段。由于新农合医保基金额度巨大、涉及流程复杂、会计核算业务量大，通过信息化管理可以更好的处理会计信息。另外，各个地区要及时的更新和配套新农合医疗财务管理软件，及时的对软件进行调试，大力引进优秀的财务人员，推动会计电算化进程。

三、结语

总之，新农合属于我国农民本身建立的互助共济的医保制度，需要在实践的过程中不断的调整与完善，它必须要有更为健全的制度作为支撑。对它进行的会计核算工作也需要科学有效的手段来管理，才能为领导者的科学决策提供依据， 保持新农合基金的平衡性运营， 保证整个新农合制度健康、持续和稳定的发展。

参考文献：

[1]李诚刚.明确界定会计核算单位提高新农合基金管理能力之我见[J]. 东方企业文化，2014，06.

[2]陈敏.新农合医疗基金的会计核算问题探讨[J]. 新经济，2014，20.

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1现阶段社会医疗保险资金筹集管理中的问题

1.1医疗保险资金征集不到位

研究发现，当前医保资金筹集不到位，主要体现在征收机构或是用人单位少缴少征，财政部门对医保的补助未及时足额拨付到位，或是将医保基金应用到其他社保支出上面，探究其原因主要因为个人、单位、政府责任的不落实，用人单位未及时为职工缴纳费用，说明了参与单位没有及时履行责任，医保财政补贴、征收机构应征未征，医保补贴资金没有按时足额拨付等，这些都说明政府及有关部门责任的不到位。基于此，必须要将责任落到人头上，才能及时有效地征收医保资金[1]。

1.2医疗保险资金应缴未缴、应保未保

分析当前我国职工医保筹资机制，总地来说，还是较为规范全面的，但其中也存在诸多不稳定性因素，调查发现，用人单位少报参保人数和少报缴费基数的情况长期存在。另外，由于医保机构人力有限，缺乏必要的监管，这样一来，就造成法定人员应保未保和医保费的应缴未缴，这对社会医疗保险资金筹集和管理是非常不利的[2]。

1.3支付管理存在问题

当前有一小部分不法分子会通过各种途径钻社保基金支付管理机制空子，如有些工作人员、单位，伪造相关医疗费用的票据来享受社保待遇，或者是通过各种途径来套取医保资金，在医疗保险中冒名顶替享受报销，将非支出范围药品划到可报销范围中。另外，在异地报销费用审查方面也具有很大的难度，给医保基金的安全和完整造成了极大的影响，违背了医保制度的建设初衷。

1.4缺乏稳定性医疗资金筹资机制

当前个人、单位、政府除了在应拨付未及时足额拨付、应保未保、应征未征等问题，在医保筹资责任不均衡、不合理问题也非常突出。研究发现，在当前的居民医保筹资中居民医保筹资中的政府责任过重、个人责任过轻，已成为筹资机制不尽稳定的突出表现之一。随着医疗的深入推进，国家财政对城乡居民参保补贴也在不断增长，纵观当前城乡居民个人缴费而言，随着个人缴费在增加，但总地来说，个人缴费责任还是比较轻的，存在地区不平衡的情况。2016年国家财政部和人社部出台了医疗保险筹资文件中，提出在新形势下居民个人缴费必须要达到财政补助的30%，受各种因素的影响，很多地方都没有落实政策。失衡现象是当前个人和政府分担责任中突出的问题。另外，居民医保定额筹资是当前社会医保筹资机制不稳定非常突出的现象，尽管这种筹资方式直观，但是这种筹资方式无法让人了解到之后年份的筹资标准是多少，一般来说主要是由政府来决定补助数额的，因此不是机制决定的，导致筹资不稳定。

1.5缺乏健全的医疗保险资金管理制度

在现阶段社会医疗保险实施过程中，尽管政府出台了一系列的法律法规来保障医疗保险的实施，但由于在现行法律中，缺乏专门针对医疗保险财务监督的规章制度，极大地影响了医疗保险资金的管理，导致在医疗保险资金的管理中缺乏科学全面的管理制度作为管理依据。由于每个地区的特殊性，因而医疗保险资金的管理具有很大的差异性，在很大程度上影响了医保资金的管理，无法全面提升医保资金的运作效率。侵占或是非法挪用医疗保险基金的现象也难以得到有效的管制，极大地打击了参保人的积极性，制约整个医疗保险体制的稳健长远发展[3]。

2完善社会医疗保险资金筹集与加强管理有效策略

2.1建立多元化的资金筹资渠道

在新时期下，政府需进一步加强对医疗补贴制度的建设力度，切实减少社会大众的医疗负担。同时还需进一步完善医疗监督保障机构，规避不规范行为的发生，进而促使社会医疗保险资金筹资渠道的多元化发展。现阶段我国医疗卫生事业的资金有很大部分都是来自于政府财政的支持，但是我们绝不能将政府看作唯一筹资渠道。随着社会的不断发展，多种医疗模式共同发展才是社会的主要发展趋势，资源配置有效性、看病难、看病贵是根本性原因。虽然政府出台了各种调控措施，但是这些调控措施的作用并没有得到有效的体现，正是因为上述问题的存在，造成现阶段医疗环境的错综复杂，同时也充分体现了民众对医疗服务缺乏购买力，无法体现医疗保险在社会当中的主体地位。

2.2切实加强缴费政策的统一性

当前社会医疗保险资金筹资决策中的混乱具体表现在企业封闭运行和自定政策两方面。因为每个地区情况的不同，按照各地具体情况征收统筹基金。一般来说，统筹氛围层次主要是以市、县为主，地区差异性，各地区缴纳统筹基金计算方法和比例存在一定差异性，这样一来，就导致各地各自为政，企业和地方财政负担的水平存在着不平衡的情况，无法充分体现社会保障的社会性能，在很大程度上降低了社会医疗保险统筹资金分担社会风险的能力。立足于单位的角度来分析，随着退休员工数量的增加，单位无法承担其巨额保险费用，针对于此，越来越多的单位减少了保险购买力，在这过程中，存在着支付不及时或是停止购买的情况，就会导致医疗保险无法有效获得全额资金来源，同时还会在很大程度上限制个人账户资金额度，造成支出能力的下降。故而，需进一步重申国家政策和社会保险的整体性和统一性，采取有效措施，将封闭运行企业有效纳入到社保体系中。立足于决策方面来分析，还必须规范地方政府的政策权限，进一步调整依据和决策程序，通过这样举措，明确规定地方越权处理方法。

2.3重申第一机制作用和地位

众所周知，医疗保险的第一机制是筹资机制，为制度的运行筹集资金是社会保险的首要功能，该功能就如同“兵马未动，粮草先行”一样。在新时期要想构建医保制度，一定要做好筹资先行，我们只有具备了筹资机制这个基础，才会有后续待遇制度和支付的稳健长远发展。最近几年，因为医保基金在很多地区都有一定数量的累计结存，另外，社会大众在就医诊疗的过程风险的加大，导致医保经办机构将工作重点放置在支付环节上，在很大程度上忽视了对筹资的敏感度和重视程度，故而存在征收机构未足额征收或者是应征未征，用人单位少报缴费基数的现象[4]。基于此，我们必须要从思想意识上认识到筹资机制的重要性，并将其当作进一步实现公平可持续发展的基础。除此之外，还必须要构建城乡居民医保个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态筹资机制，通过科学合理机制，更好地保障筹资标准与社会经济发展水平适应。

2.4重点加强医保基金的支付管理

从当前医保基金的支出来分析，征收机构采取一定的措施，优化或是扩展保险基金筹措渠道，并优化调整保险基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，规避或是减少基金中的浪费现象。最近几年，医疗费用日益上升，在这过程中，存在着医疗收费不合理问题，在某种程度上影响了我国医疗基金，由于损耗性比较大，也损害职工合法权益。另外，还会破坏医疗体系在社会群众心目中的高大形象，基于此，国家医疗保障局调整或是重新制定医疗服务方面的收费标准，适当地规范医疗服务，进一步控制医疗费增长速度，为医疗保险科学合理的支付提供强有力的保障。相关部门还必须要系统地核查医保指定医院，积极引导医院监控医疗费用。

2.5构建全面医疗保险基金管理制度

全面且系统医保资金管理制度是科学合理管理医疗保险资金的基本保障。医疗保险资金是在科学合理的管理制度的约束下，才能有效确保医疗保险资金的科学、规范化。因此，有关部门要在此基础上，根据当前医保资金管理工作的特点，构建全面且系统医保基金财务管理机制，通过科学合理的制度，实现管理规范化和制度化。另外，新形势下，完善医保基金管理体制，能够科学合理地管理医保基金，同时还利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，从整体上提高医疗保险基金管理效率，助推我国医疗保险事业稳健长远发展。

2.6切实加强医疗保险法律的建设

我们深知，医疗保险资金筹集和管理不是一朝一夕的，是一项艰巨且长期的工作，这项工作必须要医、患、保的协同努力。对此，政府有关部门要进一步完善现行医疗保险各项政策，以便更好地形成医疗费用自我制约机制[5]。另外，还需出台一些针对具体问题操作性强的配套政策法规，促使医保资金运营效率的提升，进一步明确个人、单位以及相关管理部门在医保体系中责任的权利，进一步明确医疗保险的待遇项目，覆盖范围、享受条件以及原则等；还需进一步规范医保立体管理和参保的行为，并且实施药品流通体制、医疗卫生体制、医疗保险制度等改革，以便更好地为医疗保险改革营造良好的环境。除此之外，还需用一系列严格的管理措施来引导医疗保险资金的合理管理体制，用具有可行性的规章制度来加强科学管理医疗保险的合理用药、合理检查以及合理收费等。

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一、城乡医保一体化的筹资情况

佛山市基本医保制度遵循广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、筹资和保障水平与社会经济发展水平相适应的原则。按本市基本医疗保险制度实行市级统筹、分级管理。职工单位缴费人员享受居民户籍待遇的人员不同的缴费标准。用人单位、职工个人、灵活就业人员以本市上上年度在岗职工月平均工资为基数按月缴费；财政、居民个人以本市上上年度居民可支配收入为基数按年缴费。1.职工参加基本医保一档的，总费率是4.5%，其中用人单位缴交4%，个人缴交0.5%（全部进入统筹基金）。2.职工参加基本医保二档的，总费率是5.5%，其中用人单位缴交4%，个人缴交1.5%（其中1%进入个人账户基金，0.5%进入统筹基金）。3.灵活就业人员参加基本医保一档的，总费率是4.5%，全部由个人缴交。4.居民参加基本医保一档的，2017年总费率3%，其中财政补贴1.8%，个人缴交1.2%；2018年?费率3.5%，其中财政补贴2.3%，个人缴交1.2%；从2019年起总费率4%，其中财政补贴2.8%，个人缴交1.2%。

基金管理情况：人单位（含政府补贴资金）和参保人缴交的基本医保费纳入基本医保基金。基本医保基金实行收支两条线管理，纳入基本医保基金财政专户，分账核算，专款专用，不得相互挤占和调剂。统筹基金实行收支预算管理。基金当期收不抵支时，采用动用结余基金、调整筹资标准等办法解决。当个人账户基金收不抵支时，可使用统筹基金。

二、医保基金的运行情况及问题分析

建立与经济社会发展水平及参保人基本医疗需求相适应的、可持续的社会医疗保险体制。由于原两项医保制度的缴费标准差别比较大，所以原待遇也分别降低10-30%的待遇比例不等。实现待遇统一的城乡医保一体化就是破除城乡二元结构和人群差异，整合医疗制度、待遇、管理和操作，构建城乡医保一体化医疗保险政策是我国医疗保险改革的必由之路，也是促进经济发展构建和谐社会的必然要求。体现了医疗保险的公平性。按照党和政府的要求，医疗保险要实现全民覆盖，这种覆盖不仅仅是制度上的覆盖，而且是待遇上的全覆盖，佛山的医保一体化政策管理制度真正实现了全民覆盖。存在问题：合理的责任分担是社会保险的基本原则之一，基本医疗保险的责任分担既要体现在医疗费用上，也应要体现在筹资上。“合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补贴的同时，适当个人缴费比重”。我国城乡居民医疗保险目前存在的问题是：财政承担的筹资责任偏重，个人承担的筹资责任较轻。依我市出台的今年缴费来看，财政三年相应在提高缴费费率，但个人的缴费费率不变。政府与个人的筹资责任分担失衡，个人的筹资责任较轻，极易导致基金支付风险和医疗资源的浪费。并且职工参保缴费和居民身份参保缴费存在较大差异，也在公平性上略显不公。

三、完善筹资机制的对策建议

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一、我国医保基金运营管理现状

我国医疗保险制度已走过了十多年的历程，目前已经建立起以当前我国经济发展阶段相适应的基本医疗保险体系，这一体系囊括了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇低保居民医疗保险和新型农村合作医疗等方面，涉及面广，覆盖范围大，成为关系国计民生的一项重要工程。各级医疗保险管理部门不断探索，建立健全机制，完善政策法规，强化服务管理，使我国医疗保险制度逐步显现成效。一是基本医疗保险设施足够满足广大人民的医疗需求。截至2010年底，全国医疗全国卫生服务机构已达到94.5万个，其中：医院2.1万个，基层医疗卫生机构91.0万个，其他机构1.4万个。乡镇卫生院、村卫生室、诊所数量也有较大的增长。医疗基础设施的完善为保障医疗保险的充分使用打下了坚实的基础。二是参保人数逐年增加，我国基本医疗保险覆盖率已经超过95%，广大参保人员的基本医疗需求得到了保障，特别是新型农村合作医疗制度的实施，一定程度上缓解了农村人民群众看病难、看病贵的问题。三是医疗保险机构代表参保人员对定点服务机构的医疗行为进行监管，初步建立起了医疗保险的第三方监管机制从而促进了医疗机构合理诊疗，保障了参保人员的医疗权益。

二、我国医保基金运营管理存在的问题

可以看到，我国医疗保险取得的成绩是巨大的，成效是显著的，但是在我国医保基金管理的过程中，也暴露出很多问题，影响了医保基金预期效益的充分发挥，对实现社会公平、促进社会稳定产生了消极的影响。

(一)医保基金分配结构存在不均衡

设立医保基金是为了集众人之力使更多的人得到应该享受的医疗保健权利，资金集中以后，如何分配与利用是实现初衷的重要影响因素。从我国医保基金运营的情况来看，大体而言，参保者的医疗需求基本能得到满足，医疗费用压力有所减轻，但是某些方面分配的不均衡也很明显。从大的方面说，地区分配上，农村与城市医保基金的分配比例仍然是有差异的，农村资金缺乏，但却是重要的医保需求者，没钱治病的现象仍然很普遍。从小的方面来说，就群体而言，也很难实现公平。有的群体享受的包销费用大，比如离退休干部、公职人员，他们占有着稀缺的医疗资源，但并不一定用，造成资源的浪费，或者产生不用白不用的思想，过度的利用医疗包销资源，这些普遍的现象都成为影响社会稳定的因素，需要加以重视。

(二)医保基金收支平衡难以把握

从医保基金收入方面看，参保人还未实现全面的覆盖，一是偏远地区、不发达的地区医疗保险还没有贯彻实施，一些医疗保险还处于试点阶段，这些地区的医疗服务得不到很好的保障；二是特殊人群，尤其是流动性人群，由于他们经常流动，在某地居住的时间都不长，很难将他们简单的划归为某地的医疗保险范围，因此他们参与医疗保险存在不稳定性。从医保基金支出方面来看，当前我国大部分地方采取的是按服务项目付费的医保结算方式，即根据医疗机构提供给就医者的服务类型和数量，给予医疗机构一定的补偿。这种支付方式对医疗机构和医护人员来说，是一种激励机制，促进他们接受更多的患者，增加服务的数量。而同时这种方式也存在很大的弊端，即促使医疗机构提供过度服务，为就医者增加不必要的医疗消费，近几年来我国医保基金的不断攀升就是这种方式产生的结果，从而使医保基金支出严重失控。也有部分地区开始实施总额预付的方式，即由当地医保机构根据本年本地医保筹集状况，及定点医院上年或上几年发生的医保费用，为各定点医院设定今年的医保费用控制总额，同时要求其必须完成一定的总工作量，如达到了预定的目标，医院就能得到全额的医保基金补偿。在这种方式下，大多数地方设定的医保费用控制总额会留有余地，发生结余是必然的。因此，如何把握基金结余度成为一大难题。

(三)医保基金的流失现象

依然严重按服务项目付费的方式浪费了医保基金资源，促进了医保基金的显性流失，而总额预付方式则造成了医保基金的隐性流失，这在理论上似乎是行不通的。但事实是，为达到工作量目标，医疗机构造假骗保，虚构就医事实，以便获得医保基金补偿。这是对医保基金的践踏，是对广大参保者的不负责任，同时把医疗机构引入歧途，阻碍了我国医疗卫生事业的健康有序发展。另一方面，我国医保基金监管力度不够强大，监督法规不健全，监管政策滞后，对医疗服务的监管缺乏有效的技术标准。医保基金监管力量薄弱，主导地位的政府监管不全面，以保险机构为辅的第三方监管不到位，社会监督环节更加薄弱。，缺乏对医保基金全方位、全过程的监管，挤占、挪用社保基金的情况时有发生。

(四)医保基金保值增值困难

当前经济环境多变，通货膨胀、人口老龄化等问题的不断出现，医保基金面临着更多的风险，保值越来越困难，实现增值更加也不易。首先，医保基金的投资工具有限，收益率比较低。由于医保基金的特殊性，必须首先强调基金的安全，因而国家规定医保基金优先选择国库券、银行存款、国债等风险小的方式，然后将小部分投资于股票、债券市场，风险小的同时收益也很小，从而无法弥补通货膨胀的影响。其次，医保基金管理缺乏健全的风险预测与预警机制，不能提前感知风险的发生，常常是事后弥补，从而无法阻止损失的产生，造成医保基金流失。

三、加强医保基金运营管理的建议

医保基金是医疗保障系统健康运行的经济基础，保障医保基金收入与安全，合理运用医保基金，充分发挥其互济作用，关系着人民群众的切身利益，需要加以重视。

(一)强化医保基金的统筹分配，促进公平效率的提高

实现完全的公平是不现实的，但我们要尽量接近公平，广大参保人员都应该享有同等的待遇。对于地区差别来说，政府要加大对贫困地区、落后农村的支持力度，增加资金投入和补贴，来弥补这些地区与城市的差距，使这些地方的人们也能享受到医保的甜头，促进积极性。对于医保基金内部的分配，可以尝试实行医保实名制，以便将不需要医保基金的参保者的部分转移给需要医保基金的参保者，减少过度的医疗消费，将医保基金真正的用在刀刃上，充分发挥互济互助作用。

(二)完善医保基金的收支管理，促进收支平衡

首先，继续扩大医保基金的覆盖范围，特别是流动人群，寻求适合他们的医保方式，解决他们就医难的问题。其次，确保医保基金的应收尽收，加强对参保单位的检查，防止参保者漏缴医保基金，弄虚作假。第三，强化控制医保基金支出管理。当前医保基金支付方式正由传统的按服务付费向总额预付转变，后者虽也有不足，但相对更加合理，可以对不断膨胀的医保基金支出起到冷却的作用，关键是政府要做好总额及总工作量的指标设定工作，要因地制宜的考虑当地各医疗机构的实际，把握好度的界限，以便引导医疗机构合理服务。

(三)实施对医保基金全方位的监管，减少基金流失

对于医保基金的监管要加强内外双层防范措施，坚持政府主导地位。一方面，政府要敦促医疗机构设立严格的医保基金运用制度，设置专门的内部审计部门定期审查医保基金包销情况，规范业务办理程序，及时发现和阻塞医疗机构违规使用医保基金的事项的发生。另一方面，政府要有专职部门负责监控医保基金的运营，记录好每一笔医保基金的去向，严格执行审批制度，并做好复查工作。第三，调动社会监督的力量，通过报纸、网络等方式设立群众互动平台，借助社会力量监督医疗机构活动和医保基金流动，防止基金流失。

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［关键词］医疗救助基金;基金管理;医疗救助制度

医疗救助基金的主要管理内容包含了筹集、使用、监管、投资收益四大部分，这四大部分管理内容目前存在一些问题，例如信息不公开、人为监管意识相对薄弱、医疗救助法律体系应用不到位等，如果不解决这些问题，提出针对性对策建议，社会医疗救助经济体系将无法正常建立。

1我国的医疗救助制度概述

我国医疗救助制度是作为社会救助与基本医疗保障的重要社会公益制度而存在的，就这一点国务院保障部早早就落实了有关人群基本医疗保障的相关重要举措，它希望衡量落实我国医疗救助制度科学发展观，保障并改善民生。例如早在2014年所颁布的《社会救助暂行办法》中就已经将社会医疗救助体系划分为类，其中医疗援助赫然在列，并被列为单项类别。我国的医疗援助制度是为了确保医疗救助者能够获得最基本的医疗与保健服务，鉴于当前我国老龄化社会发展势头越发明显、贫困问题日益突出，所以针对各个社会群体的医疗救助必须凸显其应有的社会保底性质，国家必须对医疗救助基金制度管理始终保持高度关注［1］。

2Q市医疗救助基金管理的基本运行状况概述

2.1Q市医疗救助基金管理的运行现状

Q市在医疗救助基金管理方面追求制度完善，早在2010年就已经提出了城市有关医疗救助制度的相关实施意见，而10年来伴随城市医疗救助工作的逐步开展深入，其在加强城市医疗救助基金管理工作方面成效明显突出。就目前来看，Q市已经建立了医疗救助基金的相应筹集机制，旨在有效缓解城市中贫困人口就医难、就医贵的现实难题。在过去的2019年，全市共筹集城市医疗救助资金达到800万元，其资金来源相当广泛，不但有上级政府单位拨付的城市医疗救助专项基金、市财政年初安排预算、年终据实结算、医残联就业保障金、市彩票公益金等，还有社会慈善组织的非定向捐款、城市医疗救助基金形成的利息以及城市医疗救助的其他资金项目［2］。Q市针对医疗救助基金的管理相当到位，所有基金主要用于医疗救助，并建立了专户储存、专账管理以及专账专用、资金支付等。目前城市已经建立了医疗救助台账以及个人档案集合，强化规范对医疗救助基金的筹集与应用。2020年，Q市已经申请了医疗救助基金的审批程序，定向医疗救助对象，其中较为关键的环节就是简化申请程序并办理相关手续，结合城市人民政府的相关医疗救助制度实施意见来建立申请对象审查与医疗救助制度，发放申请资金。在承办申请、调查核实、张榜公示过程中做好具体工作，保证做好日常医疗救助工作、临时医疗救助工作、优惠医疗救助工作以及慈善医疗救助工作，丰富申请审批程序内容［3－4］。

2.2Q市医疗救助基金管理的现存问题

Q市在医疗救助基金管理方面存在诸多问题，大体可总结为以下四点。2.2.1医疗救助基金规模偏小、筹集渠道偏单一。Q市在医疗救助基金体系规模建设方面偏小，存在筹集渠道单一问题。具体原因是城市主要靠市政、区政各级财政预算安排基金，而除此之外的慈善机构、单位个人、社会力量对于医疗救助基金的捐款数量则相对偏少。如果按照规定从地方留用福彩公益金，并按照比例提取，其整体实施难度相对偏大。所以整体看来城市的医疗救助基金规模建设偏小，这严重阻碍了城市医疗救助工作的全面开展与推进。2.2.2医疗救助范围狭窄、救助目标人群覆盖率低。Q市虽然已经建设了各种医疗救助项目，但其医疗救助范围依然偏窄，能够获得实际救助的人群比例相当小。如果从现实状况分析，其目标人群的实际覆盖率不到10%。例如它的救助疾病范围就相对偏窄，救助对象存在相当一部分人群无法享受到医疗救助政策，这一尴尬局面导致Q市的医疗救助体系建设意义价值始终不高。特别是对于那些表面看来经济收入尚可，但实际上患上重大疾病依然无法承受过高医疗费用的人群而言相当尴尬。而许多低保对象又多为慢性病患者，因此他们是难以得到长期医疗保障救助的，再加之大病医保仅限于某些特定疾病医保救助，所以整体来看Q市的医疗救助基金制度建设与应用还存在较大技术性、政策性缺陷［5］。2.2.3申请审批程序冗繁、医疗救助基金可及性不高。根据Q市的城市居民贫困人口调查结果显示，城市中依然有28%的贫困居民无法了解、申请医疗救助程序。虽然目前城市医疗救助方式多，但实际上其中冗繁复杂的申请审批程序过多，这就导致了医疗救助贫困人口在自身能力不足的过程中也难以较快较好的获得医疗救助基金支持。这就说明了该城市的医疗救助基金申请批复程序相当冗繁，且其基金救助可及性不高，远远达不到城市居民生活需求［6－7］。2.2.4过度医疗服务不健全、医疗救助资源浪费Q市在过度医疗服务建设方面不够健全，其定点医疗服务机构在医疗成本把控方面并不到位，这就导致了其在医疗手段更新、高新技术介入方面存在阻碍。目前城市中明显存在“小病大看、过度医疗”的错位服务状况，这就导致了在过度医疗服务中大量应用医疗救助资源，导致医疗资源过度浪费问题的出现。

2.3Q市医疗救助基金管理的针对性建议

Q市在医疗救助基金管理方面存在诸多问题，因此以下也专门提出五点针对性建议。2.3.1扩大医疗救助基金的筹集渠道。利用各种渠道扩大医疗救助基金的筹集渠道，这是关键。例如，利用当前的互联网新媒体平台，从各个方面大力开展各种专项捐款线上、线下活动，提高社会对于医疗救助基金的认同度，强化国民责任感，更多鼓励社会中的企事业单位、民间组织都能参与到个人捐款、医疗救助基金筹集渠道多样化建设中，确保医疗救助资金规模不断扩大。2.3.2便捷化医疗救助基金的申请审批标准。要做到科学合理设置相关申请审批程序，一方面便捷化医疗救助科技型，做到科学合理设置申请审批程序;另一方面也要确保医疗救助到位，有效提升医疗救助可及性。在该过程中，应该完全遵照城市《关于完善城市医疗救助制度的实施意见》，确保医疗救助申请在社区居委会就能完成，即要建立“一站式”申请机制，确保调查核实情况与审批工作到位。如此一来，申请者在社区居委会就能深入全面了解申请医疗救助相关程序与要求，完成各类医疗救助申请与审批内容。2.3.3持续扩大医疗救助基金。救助范围要持续扩大医疗救助基金救助范围，在城市医疗救助范围基础之上专门针对经济困难家庭、低收入家庭重病患者进行救助管理，同时强化大病救助项目。例如，可专门针对先天性心脏疾病、白血病、乳腺癌、宫颈癌等患者进行针对性救助，合理设置医疗救助基金封顶线，有效提高救助对象基本医疗保障制度补偿，结合自付基本医疗费用优化救助比例。2.3.4建立医疗救助基金监管体系。Q市必须建立一套医疗救助基金监管体系，强化城市财政部门、民政部门以及审计部门对于城市的医疗救助基金监督检查，确保医疗救助基金能够被列入地方审计计划中，同时定期对专项审计内容与结果进行公开，确保城市医疗救助基金筹集、管理与使用透明化。在面向社会进行基金使用情况定期公布过程中，也希望得到来自广大社会群众的有效监督监管，同时加大对各项救助基金政策行为的有效查处力度。2.3.5降低医疗成本。Q市希望通过医疗救助基金来降低医疗成本，同时提高医疗救助基金的整体使用效率。为此城市也积极倡导、引入并推广了“适宜技术”理念，其可有效降低医疗费用的整体上涨势头，针对人们所普遍反映的医疗费用偏高这一问题，合理运用“适宜技术”，确保不同定点医疗服务机构都能够有效遏制“过度服务”问题，确保用有效的医疗救助基金来服务社会、拯救患者。

3结论