农村医疗卫生体系范文
时间：2024-01-25 17:53:14
导语：如何才能写好一篇农村医疗卫生体系，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
篇1
农村医疗卫生服务是针对广大农村群众的一种农村公共服务,包括妇幼保健、健康教育、公共卫生建设以及对各种多发病、常见病、传染病等的控制与治理。农村医疗卫生服务体系的构成主要包括:以县级医疗卫生机构为龙头、乡镇医疗卫生机构为中心、村医疗卫生机构为基础,县级医疗卫生机构主要负责基本医疗服务和救治急症病人,同时负责对下属医疗卫生机构的技术指导和人员培训,乡镇医疗卫生机构主要负责对常见病和多发病的诊断,而村医疗卫生机构主要向其周围居民提供一般性的疾病诊治工作。农村医疗卫生体系的基本功能是保障农村居民的基本医疗保障,以及承担农村公共卫生服务的任务,即开展医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育六位一体的服务,在一定程度上缓解农民看病难、看病贵的问题。影响农村医疗卫生体系建设的主要因素有:一是政府财政支持力度,强而有力的财政支持是完善农村医疗卫生体系建设的重要保障;二是政策,政策支持是农村医疗卫生体系建立的基础,如新型农村合作医疗制度对于保证农民获得基本医疗服务落实预防保健工作、防止因病致贫具有十分重要的作用,其同样大大促进了农村医疗卫生网络的建设和医疗队伍的发展;三是农村居民的积极参与,农村居民的大力配合,才能使农村医疗卫生体系达到一个比较广的覆盖率。
二、农村医疗卫生事业发展现状分析
1.政府投入不到位,部分基层卫生机构运转困难
虽然经过多年建设和发展,农村医疗卫生事业有了很大的发展,乡镇卫生院房屋和配套设施都得到了改善,但部分基层卫生机构仍存在诸多问题,运转困难,主要表现为:首先设施技术水平落后,部份乡镇卫生院由于资金压力无法引进一些新型医疗设备,无法满足广大农民群众看病需求;其次,村卫生室业务基础设施严重不足,虽然有关部门加大了村卫生室建设的力度,但仍存在几个村周围仅有一个卫生室的现象,同时相当一部分的村卫生服务站只有“老三样”———听诊器、血压器、体温计,卫生事业发展于农村居民对医疗卫生的需求不相适应。
2.人才队伍水平和结构不合理
目前,部分乡镇卫生院的医生来源主要有两个途径:一是计划经济体制下的赤脚医生;二是各地卫生院校或医学院的毕业生。从比例看前者居多,其主要问题表现在非科班出身,医术不精,责任心不强,难以满足广大农村广泛的医疗需求。部分农村医疗卫生队伍学历层次和职称等级仍相对偏低,直接影响到农村基层卫生服务机构的诊疗水平。另外,由于农村交通、生活条件和待遇等问题,农村医疗卫生队伍的稳定性并不高,很多卫生机构出现“招不到人”和“留不住人”的局面,技术骨干呈现入少出多的情况,人才流失严重。
3.制度不健全、保障机制不完善
一是在新医改实施后,虽然农村居民医保体系已初步形成,但对重大疾病的应急和保障机制仍有待完善,乡镇医疗卫生机构对重大疫情和突发卫生事件的应变能力相对薄弱,相应的卫生资源配置不合理。同时当前新型农村合作医疗仍处于初步发展阶段,存在体制不畅、收支不平衡以及补偿范围狭窄等问题,难以发挥医疗卫生体系对农民的保障作用。二是农村医疗卫生体系运作机制不完善,缺乏规范性,随意性大,当前农村医疗卫生资源分散程度高,卫生机构之间竞争处于无序状态,公共医疗卫生机构存在职位缺失和错位的现象,既影响服务体系的规模和质量,又降低了医疗卫生组织体系的运行效率。三是相关配套政策不完善,如处理医患纠纷机制不完善,农村基层卫生机构的其他部门政策公益性不明显,乡镇卫生院卫生人员培训支持政策不完善等。
4.医疗服务质量低下,医疗事故频发
在农村医疗卫生机构中,由于医护人员专业素质和医药监管导致的医疗服务质量和医疗事故问题屡见不鲜。由于医师数量缺乏医疗人员专业水平低下,部分“医生”根本就不具备开处方的资格,或是一些医生为谋取个人利益,乱开药、拿提成、吃回扣,给患者造成更大负担,甚者危害患者身体健康。根据有关调查,部分村卫生室未能配备高压灭菌设备、紫外线灯管,甚至重复使用一次性注射器的情况,在对相关药品的抽检记录中,不合格率也相对较高,极大的影响了农村医疗卫生事业的发展。
三、农村医疗卫生体系建设的具体对策建议
1.加大对农村医疗卫生体系建设的资金投入力度
加大各级政府对农村基层医疗卫生机构的支持力度。资金投入应注意以下几方面:一是在投入上要突出重点,资金投入应以卫生监督、疾病防控、妇幼保健、医疗救治以及卫生院基本建设为主,满足广大农民群众的询医、求医需求;二是创新投入方式,建立既投入、又考核、能激励做好农村卫生工作的制度措施,如根据卫生机构的服务绩效,定向拨付一定的卫生费用,或是进行相关的业务经费补偿,充分发挥财政资金的最大功能和效率,同时地方政府可以通过各种方式吸引各类资金投资发展农村医疗卫生事业,鼓励社会和个人举办农村卫生机构,改善农民就医条件;三是完善医疗卫生服务的基础设施建设,在进一步巩固以县医院为龙头的基础上,完善乡镇卫生院和村卫生室的三级卫生服务网络,尽早进行危旧病房的改造及医疗仪器设备的更新,将基本建设、设备更新、正常维护等费用纳入财政预算安排,改变过去“老三样”的就医条件。
2.加强卫生人才引进,构建人才队伍长效机制
农村需要进一步严格医疗卫生人员进入标准,构建农村卫生人才队伍长效机制。首先,严格人才选拔机制和用人机制,杜绝“走后门”、“关系户”现象,通过竞争机制选拨优秀医疗卫生人才,公开招录临床专业毕业生进入乡镇卫生院,尽快改变镇、村医务人员队伍老化、人才匮乏的被动局面;其次,实行严格的职业资格制度,要求各层次医药人员均须通过相应的职业测试,杜绝无证上岗,在三级医疗机构中应合理配备现有的职业医师和乡村医生,尽可能为农村人口提供有效的医疗保障和便利;再次,完善人才培养机制,建立专业技术人员轮岗培训机制,例如政府可以从卫生事业经费中列出一块培训经费,用于支持农村卫生技术人员的培训补助,制定相应的优惠措施,完善农村基层人才队伍编制管理政策,鼓励医学高等院校优秀毕业到基层服务、对口支援,并在职称晋升、福利待遇等给予一定的政策倾斜,建立吸引人才的长效机制,这样才能更好吸引人才和留住人才;最后,完善农村基层卫生机构绩效考核机制,巩固医药卫生体制改革前期取得的成果,把农村卫生人才队伍建设作为地方政府工作的重要考核内容,进一步建立激励机制、完善绩效考核制度,激发乡镇、村医务人员的工作积极性与主动性。
3.完善对口帮扶、双向互动、定期进修制度
农村基层医院要与市人民医院、中医院等大中医院建立起较为牢固的协作关系,通过多种形式,不断提高医务人员的医疗技术水平。农村医疗机构可以通过委托管理、团队引进、人才柔性流动等方式加强与医学高校科研院的对接,可以通过脱产学习、进修培养和专家带教等形式对乡镇村卫生技术人员进行培养,整合资源,取长补短。各基层医院可以在各个领域中选不少于1名的业务骨干外派到市人民医院或中医院等进修,逐步形成每个主要业务科室有一个带头人。
篇2
关键词：新农村；合作医疗；对策。
一、引言新农村合作医疗（简称“新农合”），是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。凡不享受城镇职工基本医疗保险且具有该镇常住农业户口的农民，不论性别、年龄、职业都可以户为单位自愿参加新农合，农业户口的认定以户口簿为准。自2003年实施新农村合作医疗制度以来，至2012年河南省先后6次调整和完善新农村合作医疗补偿方案，补偿封顶线由2011年的10万元提高到15万元，有效缓解了农民群众的看病就医困难，广大农民病有所医的愿望初步实现。但是新农村合作医疗制度在实施过程中也产生了很多问题，应该引起注意并解决。
二、新农村合作医疗制度实施过程中存在的问题。
新农村合作医疗制度自实施以来，虽然取得很大成绩，使千万农民的看病难问题得到一定程度上的解决，但还存在诸多问题，尤其是在补偿方面，主要体现在以下几个方面。
（一）农民实际补偿偏低或不予补偿。
虽然河南省对新农村合作医疗制度的投入很大，无论是在资金还是在人力物力等方面都给予强有力的支持，但却远远不够，农民实际享受的补偿比例仍达不到预期。一般而言，农民看病花了上千元，真正拿到手中的补偿却太少，农民自己承担的费用还是偏重。虽然有合理的报销单，但由于赔付机构的原因，出现赔偿金支付不及时、少赔甚至不予赔偿等现象。河南省农村人口众多，信息闭塞，许多农民法律意识缺失，因此很多农民实际赔偿金少于应有水平时，尤其是由于青年和中年人外出务工而留下的老人儿童，利益更是很难得到保障。ll（二）操作违规现象普遍。
由于缺乏严格的监管机制，河南省新农村合作医疗制度在一些偏远的乡、县级医疗单位等推行过程 出现不规范操作的现象，主要有以下几方面。
1.部分定点医院或医生在对病人诊治时，普遍存在开大药方，过度消费医疗服务的现象，这一现象在乡镇级医院较为普遍。
2.部分人员采用非正常手段获得合作医疗补偿。
3.个别政府l丁作人员为了个人利益，利用手中职权以权谋私，甚至无视农民递交的合理的报销单，私通非定点医疗机构榨取钱财，或是收受定点医疗机构的贿赂，在监管中不闻不问，无视农民利益。
（三）医疗赔付过程和手续繁琐。
参加新型农村合作医疗登记程序和新农村合作医疗的补偿程序都很繁琐，这就为农民索赔造成很多不便，特别在一些交通不便或边远的农村地区，有的村庄离报帐中心和信用社很远，来往车费和其他花销给农民带来很大负担。在一些医院就医可以报销的部分，甚至需要到距乡政府几里地的地方进行赔付。如果是外地就医的，则更为麻烦，而在治疗过程中转院的，不但转院需经层层环节，进行赔付时更需要专门的证明和手续，非常不便。
三、对新农村合作医疗制度实施的策略性建议。
基于新农村合作医疗制度在实施中存在的种种问题，在具体分析后，我们可以分别从政府、医疗机构和农民三方面采取一系列措施，有针对性地进行解决，以确保新农村合作医疗制度的发展，保障农民利益。
（一）政府方面。
1.制定使用与河南省实际情形相符合的地方性法规，从法律的高度上确立新农村合作医疗制度的地位，以确保该项制度的顺利实施。同时，及时深入了解和分析各地区农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和意见，吸收合理的要求和建议，根据各地实际，不断补充和完善政策制度。[21必要时可采取一些措施，保护特殊人群，如制定专门政策，保障留守儿童和老人权益。 '
2.合理制定和调整农民医疗费用补偿方案。各地要在分析、总结合作医疗制度和基金运行情况的基础上，认真测算，着力解决医疗制度补偿线过高、封顶线较低的问题，科学制定和调整农民医疗费用补偿方案，力争在不影响制度发展的情况下尽量维护农民权益。同时，补偿方案要统筹兼顾，邻县之间差别不宜过大。
3.完善监督管理制度，实行定期监察和不定期抽查相结合的检查制度，对不符合要求的医疗机构和个人进行内部批评甚至公开批评，严厉处置医疗机构的不规范服务。同时，针对监管难度大，农民人口多的现状，可以建立特定的举报渠道，专门接受农民的举报和处理农民权益受损问题。必要时，可以实行一定的奖励措施，鼓励农民站出来说话。真正把管理制度落到实处，严厉处置违法违规操作，维护群众利益。
4.加大宣传力度，使用多种宣传手段。针对信息闭塞、目前的宣传效果不理想状况，可以在农闲时流动下乡宣传，还可以采取一些特殊手段，如通过豫剧下乡或地方戏表演，趁机宣传；或是以政府名义牵头，在乡下举办一些文‘ 化娱乐节目，以知识竞赛的方式鼓励农民学习。另外，河南省虽然信息不畅，但手机的普及率较高，政府可以通过发送公益信息，进行新农村合作医疗制度的宣传。这些措施可以使农民真正意识到合作医疗的好处，提高农民参与的积极性。同时，还可以使人们对医疗制度有一个透彻地认识，还能有效防止在赔偿过程中侵害农民利益现象的发生，使这项制度更好地造福人民。
（二）医疗机构方面。
1.加强信息化建设。各级新农村合作医疗制度管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护，不断完善相关功能，确保相关数据和基本信息传输畅通。乡镇定点医疗机构要建 信息管理系统，并与本省县市级新农合信息管理系统实时联接；[31统一参合就诊卡，实现全省“一卡通”，进一步方便参合人员就诊和补偿。
2.完善转诊办法。方便农民就医。建立新农村合作医疗制度信息管理系统后，南于省内信息相连，整个参合人员患病在本统筹地区内的定点医疗机构间转诊时不需办理转诊手续；参合人员到本统筹地区外医疗机构住院的，按照相关规定办理转诊和结算手续，对转往即时结报定点医疗机构的参合人员尽量实行电子转诊，参合人员凭信息系统的转诊信息到转入的定点医疗机构办理入院手续，[41并根据这些信息进行赔付，简化程序。
3.加强对医务人员的培训和管理，完善医院的服务。特别是乡镇级的医疗机构要注重医务人员的素质，以提高医疗机构的整体水平，完善医务人员的奖惩制度，杜绝各种侵害农民利益的事件发生，维护农民利益。
（三）农民方面。
在参与新农村合作医疗的同时，广大农民应提高认识水平，多多学习相关法律法规制度。特别是留守儿童和老人，更应明确自己的权利与义务，运用合法手段，维护自己的利益。农民在享受利益之外，应积极参与并监督政府和医疗机构行使权利，多提合理实用的建议，使合作医疗制度更好更长久地为农民服务。
参考文献：
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【3】 罗 佳。商丘市朱关村新型农村合作医疗保险调查报告fjl_濮阳职业技术学院学报，2009（1）：6—22.
篇3
知识管理理论已有研究成果表明，创新能力的本质是隐性知识，是组织或者个体所拥有的与创新活动相关的技能、经验、认知、信仰和情感的综合体。知识管理理论认为，隐性知识存在于个体和集体二个层面，结合农村医疗卫生机构的实际，影响其创新能力的隐性知识也可以从医务人员个体和医疗机构集体二个方面去探讨。Lewin所提出的著名的行为公式：B＝f（PE）也表明，行为（Behaviour）是人（People）与环境（Environment）的复合函数，所以创新行为的产生是人与环境相互作用的结果。基于以上认识，本课题首先探讨设计了农村医疗卫生机构创新能力的评价体系。以评价指标体系为基础，调查问卷从个体和集体二个层面去设计，结合隐性知识理论，将调查问卷的内容设计为5个维度，共36个题目。
2问卷调查、统计与分析
为了解河北省的整体情况，课题组根据经济发展水平，选择了唐山、保定和邢台3个市，每个市再根据经济发发展水平选择3个县，每个县随机抽取3个乡镇卫生院作为样本医院进行调查，共发放调查问卷405份，回收有效问卷385份，回收率为95％。对回收问卷进行统计分析，结果如下。
2．1个人创新人格维度
2．1．1自我保护性方面
选择“当没有适当职权时不会冒然行动”的为76％，“当牵涉到利害关系时会小心谨慎”的为82％、“喜欢受到明确工作规范的保护”为65％。3个题目选择比例都比较高，说明多数农村医疗卫生人员的自我保护意识较强，缺乏创新需要的冒险精神。
2．1．2效率性方面
选择“追求精细、彻底与完美”的为63％，“做事讲求有系统、有组织、有计划”的为72％，“喜欢需要非常细心、精细的工作”的为65％。这3个题目选择比例较高，说明多数农村医疗卫生人员对工作都有比较高的要求，愿意做好本职工作，这是农村医疗卫生机构进行创新的基础。
2．1．3内在原创力方面
选择“我是一个有创意的人”的为52％，“会因为自己的新奇想法而感到兴奋”的为82％，“在同一时间内，我可以处理许多创新的点子”的为35％。3个题目中的2个选择比例较低，说明农村医疗卫生人员对自己创新能力缺乏自信心，但也有进行创新的内在心理需求。
2．1．4工作顺从性方面
选择“习惯于按固定方式做事”的为86％，“喜欢没有偏差、已经限定好的工作”的为81％。选择比例较高，说明多数农村医疗卫生人员喜欢习惯循规蹈矩的工作方式，缺乏改变的愿望。
2．1．5群体顺从性方面
选择“想办法尽快融入群体当中”的为90％，“想办法和群体人员行为一致”为78％。选择比例较高，说明多数农村医疗卫生人员有较强的群体意识，不愿意显得与众不同。
2．1．6外在原创力
选择“需要经常的改变来带给我快乐”的为43％，“喜欢主动改变而不喜欢让事情慢慢演变发展”为46％。选择比例比较低，说明多数农村医疗卫生人员在工作中处于被动状态，缺乏主动进取的精神。
2．2专业技术能力维度
2．2．1医疗水平方面
认为自己具有较好的临床基础知识、病例综合能力、实践动手能力、沟通能力等的为36％，说明多数农村医疗卫生人员对自己的医疗技术缺乏自信，需要进一步提高。
2．2．2科教水平方面
认为具有科学研究和教学活动所需具备能力的为33％，说明多数农村医疗卫生人员缺乏教学和科研能力，制约了创新工作的开展。
2．3生活动机维度
2．3．1成就动机方面
争取成功的动机，选择“提高自己的教育水平”为80％，“拓宽自己的视野”为85％，“提高自己的综合素质”为88％。3个题目选择比较均较高，说明多数农村医疗卫生人员都愿意不断提高自己的工作能力和自身的素质。
2．3．2权力动机
影响和控制他人欲望的动机方面，选择“使自己具有学术影响力”的为45％，“使自己拥有较高社会地位”的为86％，“使自己获得公众认可”为83％。其中2个题目得分较高，说明多数农村医疗卫生人员比较重视自己在社会上的地位和公众的认可，对自己的学习影响力不太重视。
2．4创新能力维度
2．4．1创意产生方面
个体产生新想法的能力，选择“探寻改善服务与质量的机会”的51％，“注意非常规性问题”的为45％，“从不同角度看待问题”的为36％。3个题目得分都较低，说明多数农村医疗卫生人员缺乏创新的基本能力。
2．4．2创意执行方面
将新想法付诸于实践的能力，选择“说服他人了解新构想的重要性”为31％，“主动使新构想有机会被实行”为29％，“将可改善医院服务、提高医疗质量等的新构想具体实行于日常工作中”为26％。得分均较低，说明多数农村医疗人员缺乏将自己的创新成果应用到实际的能力，同时也说明农村医疗卫生机构缺乏相应的渠道和机制。
2．5环境因素维度
2．5．1情感支持方面
认为“我工作绩效好时，经常会受到表扬”的为55％，认为“上级领导关心和鼓励我个人的发展”的为51％。选择比例偏低，说明农村医疗卫生机构的领导具有一定的鼓励工作人员的能力。
2．5．2物质支持方面
选择医院“提供个人完成工作所需的资料和设备”的为56％，“有机会做适合个人做的事”为43％。选择比例偏低，说明农村医疗卫生机构具有了一定的工作和创新的物质基础，但在管理和利用上还有许多不足，物质资源没有得到很好的利用。
3问题总结与对策设计
通过以上分析可以发现，当前农村医疗卫生机构的创新能力普遍不理想，主要体现在：一是农村医疗卫生机构人员虽然都愿意做好工作，也有想得到认可的心理需求，但专业技术能力和创新能力普遍缺乏，创新动力不足；二是农村医疗卫生机构内部缺乏必要的创新氛围，缺乏鼓励创新的体制机制；三是虽然资源、设备条件有了较大改善，但利用效率和水平较低，创新的物质资源支持相对不足。针对以上情况，课题组认为，提高农村医疗卫生机构的创新能力，进而提高为广大患者服务的能力，需要做好以下几个方面的工作。
3．1重视农村医疗卫生机构隐性创新能力的培养和提高
知识管理理论认为，组织或者个人创新能力的本质是隐性知识。对于农村医疗卫生机构来说，制约其创新能力的因素固然有设备、设施、实验室等显性资源不足等方面的原因，但最根本的制约因素是医务人员创新意识、创新精神欠缺，创新动力不足。导致这种状况的原因，主要是多数农村医疗卫生机构对创新工作重视不够，满足于现有服务项目和服务水平，缺乏进一步开拓的意识。在创新制度的设计上，缺乏激励机制和保障机制，导致创新工作不能系统的进行。因此，农村医疗卫生机构需要增强对创新能力本质的认识，重视隐性知识的作用，采取各种措施提高医疗卫生机构的隐性知识水平。
3．2大力对农村医疗卫生机构人员进行业务技能的培训
农村医疗卫生机构的创新能力主要体现为医务人员的创新精神和工作能力。当前医疗卫生人员不仅创新精神较为欠缺，他们的临床技能和教学、科研水平也普遍偏低，因此需要在这些方面进行有针对性的提高。可以通过请专家讲座、外出进修学习等方式吸收外部的隐性知识，从而提高他们的业务素质。在医疗机构内部，应该建立知识的交流、共享机制，通过鼓励医务人员的讨论、交流，促进不同个体知识的共享，从而提高全体人员的隐性知识水平。特别要重视医疗机构中水平较高医务人员的作用，可以通过师傅带徒弟的方式，鼓励有价值隐性知识的传递。
3．3建立鼓励创新的激励制度，营造创新的良好环境
Lewin的行为公式：B＝f（PE）表明，行为（Be－haviour）是人（People）与环境（Environment）的复合函数。农村医疗卫生人员的创新行为是在个体创新能力的基础上，由外部创新环境所激励的。因此，农村医疗机构要大力进行激励创新的制度建设，使创新活动进入制度化的轨道。通过对积极进行创新的人员进行物质和精神激励，在医疗机构内部营造良好的创新环境。同时还要建立“鼓励创新、宽容失败”的制度，使创新人员没有后顾之忧。
3．4建设农村医疗卫生机构良好的创新文化
任何人的行为都受到文化的深刻影响，文化对人行为的作用是潜移默化的。知识管理理论认为，文化的本质是组织的隐性知识，是组织能力的一部分。对于农村医疗卫生机构来说，要提高创新能力，就要尤其重视文化的建设。一般认为，文化包括物质文化、行为文化、制度文化和精神文化4个层次，其中精神文化是核心。农村医疗卫生机构除了要大力进行鼓励创新的制度建设外，可以通过悬挂鼓励创新和知识共享的标识、宣讲创新先进人物的事迹、为创新人员提供物质和资源的支持、领导者以身作则等方式建设有利于创新的医院文化。
3．5充分利用区域创新体系的信息和知识资源进行协同创新
篇4
【关键词】医疗卫生服务体系新农村新农合生活质量
【中图分类号】R-1
【文献标识码】B
【文章编号】2095-6851（2014）05-0602
1前言
改革开放以来，我国贫困地区农村医疗卫生服务体系建设得到了长足发展，但是贫困地区的医疗卫生服务体系状况却不容乐观。我国的农村医疗卫生服务体系，以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础构成。村卫生室是农村医疗卫生服务体系的最基层单位，以保护农村居民健康为目标，开展疾病预防与控制、妇幼保健、健康教育和常见病、多发病的一般诊治和转诊，为农村居民提供优质、价廉、便捷的综合卫生服务。因此，完善贫困地区的医疗卫生服务体系是刻不容缓的，提高农村整体的生活质量，加快新农村的建设进程。
2研究方法与对象
2.1研究对象：通过德育课题对湖南省国家级贫困地级市20个中，湘西土家族苗族自治州（8个）、娄底（2个）、怀化（1个）等贫困地区农村进行问卷调查，并走访调查张家界市国家级贫困县桑植县。
2.2研究方法
2.2.1问卷调查法：按区域随机抽取贫困县的乡镇以及村庄进行问卷调查，共发放问卷2000份，回收2000份，其中有效问卷1995份，回收率100%，有效回收率99.75%。
2.2.2走访调查法：为让调研结果更真实可靠，走访调查了娄底市新化县坐石乡和张家界市桑植县，了解当地关于医疗卫生服务体系发展现状以及存在的不足。
2.2.3文献资料法：通过万方数据库、社会主义新农村建设网和长沙医学院图书馆期刊资料室资料，检索、收集与课题相关的文献资料。
2.2.4数据统计法：采用SPSS13.0对研究过程中收集的数据资料进行统计分析，运用主成分因子分析法对医疗卫生服务体系的四个方面进行研究。图表在Excel统计软件中进行处理。
3结果与分析
3.1医疗点建设覆盖范围：
表1村卫生室或诊所的建设（n=1995）
A.有 B、无 C、不清楚
1776 196 23
89.02% 9.82% 1.16%
表1数据显示，湘西贫困地区的医疗点建设覆盖范围达到89.02%，已经是相当高的一个比例，但是2013年11月底全国医疗卫生机构数基层医疗卫生机构中：村卫生室65.4万个，诊所（医务室）18.5万个，与2012年11月底比较，诊所（医务室）增加，村卫生室减少，说明村卫生室和诊所的数量和分布存在一定的问题。
3.2基本的医疗设备配置：
表2村卫生室或诊所的医疗基本设备（n=3762）
A、检查床 B、药物厨 C、无菌厨 D、常用的手术器械 E、心电图机
1373 1586 436 173 194
36.50% 42.16% 11.59% 4.60% 5.16%
通过表2结果分析得出，目前湘西贫困地区村卫生室或诊所的医疗设备78.66%还滞留在低配置（检查床、药物厨等）时期，而像无菌厨、常用的手术器械和心电图机等新设备的使用普及存在严重的阻碍。从而可知，在公共卫生设备、急诊抢救类设备、诊断类设备、治疗类设备、其他设备等的配置方面也存在相应的匮乏，从而会导致“看病难”的逆反现象。
3.3医疗水平和生活质量的评估：
综合上面两个圆饼图可知：目前，湘西贫困地区农村村卫生室和诊所的医生整体水平处于中等偏下的水平，本科医生只占了约20.66%。同时，村民健康意识不强，基本处于“如果没有重病从来不检查”的状态（占了约63.51%）。结合两者，从不同方面反映了农村的医疗卫生服务体系的进一步发展存在相当大的阻力。
3.4新型农村合作医疗政策的实施：
A.新型农村合作医疗的参与情况（n=1995）： B.就医过程中药价虚高的情况（n=1995）：
A、有 B、 没有 C、 不清楚 A、存在 B、不存在 C、不知道
1575 293 127 751 946 298
78.95% 14.69% 6.37% 37.64% 47.42% 14.94%
根据上面A、B表可以得出结论：湘西贫困地区新型农村合作医疗参与度达到了78.95%，基本达到了高度参与的水平，但是在“新农合”的普及下，就“药价虚高”的问题还是占了约37.64%的比例。综合来说，“新农合”还没有完全达到理想的状态，从某种角度上也可以说“新农合”处于“量变-质欠变”的阶段。
4结论与建议
湖南省湘西贫困地区的医疗卫生服务体系在医疗点建设（村卫生室或诊所的数量和分布）、医疗设备（公共卫生设备、急诊抢救类设备、诊断类设备、治疗类设备、其他设备）、医务水平（医务人员配制以及医学文化程度）、医疗政策（新农村合作医疗）等四个方面，存在一定的待解决的问题：医疗点的数量与分布不均、公共卫生设备和急诊抢救类设备等严重缺乏、“新农合”发展需完善、医务水平普遍偏低于国家农村医疗卫生服务的配制标准。“看病难，看病贵”现象还有比较多的缓存。
建议当地政府以下几点：（1）合理规划农村医疗点的数量与分布，着重根据人口密度和地理位置，实施“因地制宜”的建设方案，切忌“眉毛胡子一把抓”，加强基层卫生网络建设，打造“1560”的就医圈，提高医疗服务可及性；（2）标准配置村卫生室或诊所的基础医疗设备，重视公共卫生、健康保健等工作，尤其是在公共卫生方面，力求达到国家基层机构医院感染管理基本要求；（3）提高基层医务工作人员待遇，鼓励和支持医学本科生基层就业，从医生水平提升来带动农村医疗卫生服务体系的进一步发展与完善；（4）充分落实“新农合”政策，统一规范药价等医疗费用，并进一步扩大“新农合”定点机构的数量与分布；（5）健全医保支付、转诊系统、信息化建设、住院医师和专科医师规范培养。社会经济在快速发展，社会主义新农村建设时不我待，建立完善的农村卫生服务体系是有很多工作要做，其发展将是社会主义新农村建设的工作重点。
参考文献
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篇5
一、现状
2003年启动的山西省新型农村合作医疗试点，如今已全面铺开，全省115个涉农县（市、区）已全部实行新型农村合作医疗制度，实现了100％全覆盖。2004年，山西省制定《关于建立农村医疗救助制度的实施意见》，建立农村医疗救助制度，要从当地实际出发，医疗救助水平要与当地经济社会发展水平和财政支付能力相适应，确保这项制度稳定运行。农村医疗救助从贫困农民中最困难的人员和最急需的医疗支出中开始实施，并随着经济的发展逐步完善农村医疗救助制度。并提出农村医疗救助的主要对象是农村五保户和特困户及不享受公费医疗待遇的重点优抚对象中因病需要救助的家庭，救助对象应当是持有《农村五保户供养证》、持有《农村特困群众救助证》（低保证）及优抚对象有效身份证件的人员。各地要认真规范五保证和特困救助证（低保证）的发放工作，为实施农村医疗救助创造必要的条件。救助对象的具体条件由县级民政部门会同财政、卫生部门制定，报县级人民政府批准。制定详细救助办法：开展新型农村合作医疗的县（市、区），资助五保户和农村特困（低保）户及不享受公费医疗待遇的在乡重点优抚对象缴纳个人应负担的全部或部分资金，参加当地合作医疗，享受合作医疗待遇。因患大病经合作医疗规定补助后个人负担医疗费用仍然过高，影响家庭基本生活的，应再给予适当的医疗救助。医疗救助对象全年个人累计享受医疗救助金额，原则上不超过当地规定的医疗救助标准；对于特殊困难人员，可适当提高医疗救助水平。医疗救助金由乡（镇）人民政府负责发放，也可以采取社会化发放或由县级民政部门定期统一核销的发放办法。2011年山西财政医疗卫生支出为1596209万元，其中新型农村合作医疗支出为435416万元，农村医疗救助支出为24611万元，乡镇卫生院支出88991万元，基层医疗机构卫生机构支出21011万元，建成6971个村级卫生室。
二、存在的主要问题
目前山西省城镇居民与农村居民享受的基本医疗卫生服务差距较大，说明在农村地区公共产品与服务的供给中，公共财政的“公共性”特征并不突出。农村医疗卫生经费不足主要表现在两个方面：一是投入总量不足。相对于农村居民巨大的医疗卫生服务需求来讲，目前财政资金的投入只是杯水车薪，同时，政府对农村医疗卫生事业的投入占财政总支出的比重也偏低。由于经费不足，造成医疗机构的补偿机制不健全，人员经费标准过低，农村医疗卫生机构不得不依靠基本医疗服务的微薄利润补充人员经费的不足，“以药养医”的现状依然存在，从而造成群众看病难、看病贵。医师在看病用药上没有过多考虑农民的支付承受能力，尤其在县级医疗机构治病费用过大，在治疗过程中存在过度检查、过度用药情况，农民难以承担医疗费用，更住不起院。同时公共卫生经费投入不足，工作经费缺口较大，疾病控制、爱国卫生、健康教育等公共卫生职能履行比较艰难。二是财政医疗卫生事业经费的投向结构不合理。第一，全省的医疗卫生事业经费投入主要是向城镇居民倾斜，据测算，城镇居民与农村居民人均医疗卫生事业经费的比例大概在4∶1，卫生资源的分配极不合理，差距过大。第二，目前的经费支出主要是向县级大医院倾斜，而对基层医疗机构的投入严重不足，许多乡镇卫生院、村卫生所负债经营，设备老化，危房长期无力改造，严重制约了基层医疗机构的可持续发展，弱化了基层医疗卫生服务机构在三级医疗服务体系中的作用。尽管山西省各级政府十分关注农村医疗卫生事业，农村医疗卫生占政府医疗卫生投入比例不断提高，但由于城乡医疗卫生资源差距过大，农村基层医疗卫生资源依然薄弱。
作者：赵松工作单位：山西省会计服务中心
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一、海西农村医疗卫生人才现状
虽然福建是我国沿海经济发达省份，但是，2009年福建省每千人口卫生技术人员数未达全国平均水平，甚至还不如部分西部省份［1］，农村医疗卫生人才状况更不容乐观。
（一）总量不足
从2009年每千人口卫生技术人员数来看，以县为单位福建是2．21人，全国平均是2．46人。从2009年乡镇卫生院人员数来看，福建每千农业人口乡镇卫生院人员数是1．07人，全国平均是1．28人。仅在村卫生室人员数方面，福建平均每千农业人口乡村医生和卫生员是1．22，超过全国平均水平0．03［1］。
（二）受教育程度总体不高
2008年福建省县区级卫生人才队伍中硕士0．3％，本科16．6％，大专20．5％，中专49．2％，高中以下（含高中）13．4％；乡镇级卫生人才队伍中硕士0．1％，本科3．7％，大专19．9％，中专54．8％，高中以下（含高中）21．5％［2］。
（三）职称层次总体偏低
2008年福建省县区级卫生人才队伍中正高职称1．5％，副高7．6％，中级23．2％，师级29．0％，士级19．7％，无职称19．0％；乡镇级卫生人才队伍中正高职称0．2％，副高2．2％，中级13．5％，师级33．6％，士级30％，无职称20．6％［2］。
二、海西农村医疗卫生人才现状原因分析
海西农村医疗卫生人才队伍建设是一个长期的系统工程，需要政府的政策支撑、引导和医学院校的人才培养，以及政府和高校间的协调配合等多方面因素的综合作用。其中，医学院校承担着医疗卫生人才培养的重任，海西医学教育存在的缺陷是海西农村医疗卫生人才现状的重要原因之一。
（一）学校人才培养与社会需求的不协调
随着经济社会的发展和人民生活水平的提高，社会对医学人才的需求量逐步增加，国家卫生部《中国2001～2015年卫生人力发展纲要》（卫人发［2002］35号）也提出到2015年每千人口拥有卫技人员3．64人左右。为此，医学院校招生规模得到了扩大，可农村医疗卫生人才匮乏却未得到根本改变，急需充实大量卫生人才，而医学生就业问题却逐年严峻，我校临床医学五年制学生2007年到2009年就业率也仅在90．3％～93．0％，出现“有岗位无人就”和“无岗位可以就”的瓶颈现象。学校在设定人才培养规模和模式上没有很好地与社会需求和学生的就业路径结合，即使面对已经定向农村乡镇卫生院录取的学生，也没有加设专门面向他们的海西农村卫生适宜技术类课程，以“定单式”招生却没有“定单式”培养的特点。虽然医学院校人才培养和社会需求的协调关系到卫生行政管理部门、人事管理部门和学校的沟通、研究和相互支持，但就高校而言，更多处于被动和服从的状态，未能积极主动地融入海西建设，服务占全省近半的农村人口。
（二）学生就业指导的滞后性
大学生就业指导主要在于学生职业兴趣的培养和职业生涯教育，引导学生了解和尝试现实社会中的各种职业，积累一定的社会工作经验，帮助学生在未来较短时间内实现个体人力资本、兴趣和职业的匹配［3］。可见，就业问题对学生来说是一个了解、选择和竞争的长期过程。大学阶段大学生学习知识、培养能力、发展智力、丰富阅历、积累经验，是就业的准备期，准备的成效决定着就业的进展和未来事业的发展。但是，不少学生都认为就业是毕业那年的事，在对临床医学专业4个年级1975个学生进行无记名问卷调查中了解到，有58．53％的学生专业选择是由亲朋好友或师长决定的；有26．47％的学生完全不了解所学专业；47．44％的学生了解大学生职业生涯规划，但只有7．89％的学生大学期间有明确的计划，6．12％的学生从未考虑过未来的职业发展。而学校服务学生的就业指导工作也是滞后于学生毕业那年，对学生在读期间求学意愿动机及就业思想相关问题缺乏系统科学制度化的调查分析研究并形成有效的指导，更缺乏针对立志基层农村就业创业的引导和教育。
（三）学生思想政治教育的不完善
在我院临床医学专业学生中，来自农村的学生超过一半，尽管他们回农村就业有地缘、亲缘、文缘等优势，但是通过调查，我们发现其中只有1．56％的学生愿意回到农村工作，65．66％的学生希望在大中城市工作；58．71％的学生表示选择学习医学是考虑该专业就业和发展前景好，待遇好且有保障。就是定向招收的学生，他们都来自农村，其中不少是迫于高考分数限制、家庭经济情况和家长要求而做出的选择，他们有的入学后就开始思考和了解毕业后如果不履行合同，到其他地方就业或考取研究生要承担哪些责任，能否承受相关的代价等等。录取为临床医学高职专升本定向基层乡镇卫生院的学生，入学就可享受政府给予的每月1千元生活补贴以及学校相关资助政策，但是，两届均有50名左右的学生因为找到非定向基层的工作单位而放弃入学资格。虽然医学教育具有社会性、实践性和服务性的特点，但是目前医学院校学生思想政治教育共性强，针对性弱，没有在专业特点、地区特点方面丰富内涵，显然不够完善和科学，难以较好地服务于地区特别是农村医疗卫生人才队伍建设的需要。
三、海西医学院校应对措施探讨
为农村基层培养“下得去、留得住、用得上”的全心全意为人民服务的医药卫生技术人才，是我国医学教育工作的战略重点［4］。海西医学院校应遵循科学发展理念，坚持以人为本，发挥教育主体积极性，融入社会发展大局，服务海西农村建设。
（一）更新观念，站位海西
国务院出台的《关于支持福建省加快建设海峡西岸经济区的若干意见》，是党和国家就加快海西建设的全面动员令。积极融入海西建设，是海西高校义不容辞的时代责任。但是有备融入，方能有效服务。
1．更新观念，准确定位
高校要深刻认识在经济建设和社会发展中的地位和作用，以及海西建设带来的发展机遇和肩负的职责，以科学发展观为指导，更新观念，准确定位，科学介入，服务海西。作为海西医学院校，为海西建设提供健康保障支撑是其重要职责。海西医学院校要勇于承担医疗卫生人才培养、医疗卫生技术创新、救死扶伤等多重使命，探寻科学有效的路径，构筑海西医疗卫生服务体系，提升农村医疗卫生保健水平，促进和谐海西建设。
2．站位海西，科学发展
服务经济建设和社会发展是高校主要的发展方向。《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》再次强调要加强农村三级医疗卫生服务网络建设，提出“新增医疗卫生资源重点向农村和城市倾斜，加强医学人才特别是全科医生培养，完善鼓励全科医生长期在基层服务的政策。”海西医学院校要站位海西发展大局，科学筹划学科建设，确定专业设置与从事课程开发，统筹各种办学资源并进行优化组合，积极为海西农村享有公平、公益、适宜、可及的卫生服务发挥更大的作用。
3．巧搭平台，服务海西农村
国家卫生部《中国2001～2015年卫生人力发展纲要》提出到2015年医生要全部达到大专以上学历水平，护士中具有大专以上学历者不低于30％。海西医学院校要充分利用学分制教育教学管理机制和成人教育体制的特点，开放办学，搭建面向农村卫生技术人员的“教育超市”，满足他们在职继续教育的需求，有效缓解他们工学矛盾等困难，分阶段学习，达到提升医疗水平的目标，实现既“人职匹配”又“人职发展”。建立高校教学科研和农村医疗卫生技术人员虚拟团队，合作开展教学科研工作，实现共赢。既提升海西农村医疗卫生技术人员的业务水平及创新意识和能力，改善他们受教育程度和职称层次，又着力解决农村常见病和多发病的预防和治疗，还可丰富教师授课内容与农村病种的结合，通过既教书又育人，引导学生正确定位，明晰海西农村对医疗卫生技术人才的需要，以及医疗卫生技术人才立足海西农村的发展空间。
（二）科学指导，有效规划
职业生涯设计可以帮助人们明确个人职业发展的目标，在工作和学习中不断坚持为这个目标积累资源，创造条件，积极应对各种挑战，把握机会，顺利发展个人职业。但是，职业生涯设计的基础是人们了解自己，了解社会环境，然后在纷纭的环境中找好适合自己的人生坐标。要帮助学生明确求学意愿动机，了解专业发展前景，规划大学生涯以及职业生涯，必须围绕个人职业生涯规划体系，科学设计从学生入学教育到毕业教育整个大学阶段的职业发展教育体系，教育引导学生把个人的职业生涯发展与祖国的繁荣富强融为一体，把个人的进步与构建社会主义和谐社会结合起来，最终服务社会，实现人生最大价值。
1．开设职业生涯规划和就业指导课我校2006年开始分别要求二至四年级学生指定选修这两门课程，从而有效提高了学生职业生涯规划意识和能力。我们调查发现，2005级到2007级学生这方面的意识增强上升明显。
2．加强职业生涯规划和就业指导课师资队伍建设这两门课理论性和实践性很强，涉及社会学、心理学、经济学等多学科知识。由于课程开设时间短，任课教师多为学生工作系统教师兼任，大多缺乏专业培训或必备的知识基础，很难保障教学效果，需要科学规划，着力加强师资队伍建设，不断提高教学质量和水平。
3．加强辅导员队伍培训，开展相应的研究，提高相关的能力和水平职业生涯规划和就业指导贯穿学生大学生涯全过程，需要辅导员的指导和帮助。我们调查发现，一年级学生职业生涯规划意识很弱，除了因为学生选修是从二年级开始，也因为还没有形成赋予辅导员职责从学生一年级开始相关系统指导工作，因此，要加强辅导员队伍职业生涯规划和就业指导知识和能力的培训，特别是有关医疗卫生管理和改革相关政策的学习和理解，宣传韩启德式的基层就业成功事例，跟踪学生职业设计，科学指导基层就业。
（三）就业教育，突出实践
人才是经济社会发展的重要保证和有力支撑。《福建省贯彻落实〈国务院关于支持福建省加快建设海峡西岸经济区的若干意见〉的实施意见》中明确指出，鼓励引导高校毕业生和各类人才到农村、企业基层和经济欠发达地区创业或服务。海西医学院校要引导医学人才面向基层就业，关键在于做好就业教育。而就业教育是一项系统工程，也是一项社会整体工程，贯穿学生大学教育全过程，需要整合社会各方力量，既要有理论宣传，又要突出实践环节，促进学生充分认识自己，结合专业特点，客观分析社会环境，树立面向海西农村需要的科学的就业观念。
1．创新形式，丰富新生教育，充实职业生涯初探期良好的开始是成功的一半。新生入学就开展专业思想和心理素质调查，了解学生求学意愿动机以及心理素质情况，掌握学生成长成才的基础信息，开展针对性的思想政治教育工作。邀请地方卫生管理部门领导到校全面介绍医疗卫生现状及发展规划，帮助学生及早把学习和专业发展与社会需要结合起来，明确学习目的。设立高年级优秀学生担任新生辅导员助理，全面深入细致地引导新生，帮助新生了解所学专业，引导规划大学生涯，确立学习目标，寻求学习动力。
2．利用暑假深入农村开展主题社会实践，亲历农村医疗卫生状况在老师的指导下，深入农村，开展专题调查研究，感受基层医疗卫生现状和农村人口的健康需求；专任教师带队，结合专业知识以及发展前景，分析农村医疗卫生现状，促进专业学习，培养吃苦耐劳精神和奉献精神，树立正确的就业价值观。
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其实，这样的研究并非从今年始。早在SARS爆发之前数年，国内外一些有识之士就对中国公共卫生状况，尤其是中国医疗卫生体系的低效和不平衡给予了密切的关注。
根据世界卫生组织今年春天完成的“中国医疗卫生评估”报告，中国医疗卫生条件的地区差异非常严重。东南沿海地区的卫生水平已经接近发达国家水平，但是西部地区的婴儿和儿童死亡率比东部沿海地区要高出三四倍，而且很多人死亡于很容易治疗和防疫的疾病，如产科病、婴儿破伤风、肺炎和腹泻。研究表明，关于产妇的统计数据也同样遵循这一地区模式，每10万名产妇中，上海仅有9.6个产妇死亡，而新疆和的这一数字分别为161和466。统计数据还表明，结核病也是中国非常重要的一个疾病，西部的传染率要高于东部地区50％。
更为严重的是，到目前为止，90％的农村居民无法享受到任何一种社会医疗保障。1998年的数据表明，28.3％的村民所享受的普通医疗服务由于经济的原因逐年下降，63.7％的村民由于某种原因导致接受的医疗服务水平下降。很大一部分人因为经济方面的原因不得不退出必需的医疗服务，形成贫与病的恶性循环。
近年来，国际组织和中国政府共同开展了许多这方面的研究和试点项目。如20世纪90年代初期中国卫生部和美国兰德公司(RAND)利用世界银行贷款项目在四川眉山和简阳县开展农村健康保险试验，20世纪90年代中期世界卫生组织（WHO）开展的14个县的项目，联合国儿童基金会(UNICEF)开展的30个贫困县调查及10个贫困县的干预实验项目，国际卫生政策规划组织(IHPP)开展的三个贫困县项目，联合国开发计划署（UNDP）开展的农村卫生试点项目、世界银行贷款项目（卫生VIII扶贫项目）等等。
而刚刚完成的这个由联合国开发计划署提供13.2万美元资金支持、由世界卫生组织提供技术援助、由卫生部进行项目管理的这个旨在推动农民健康保障制度的发展的项目，是此类研究和调查的集大成者。
明确政府责任范围
该项研究根据各方面的调研发现，农村健康保障制度曲折发展的教训之一是认识上的不一致。
在20世纪80年代初期，曾经把合作医疗作为“左”的产物批判，至今有些基层干部还错误地认为合作医疗是搞平均主义、大锅饭，是计划经济的产物，不符合市场经济体制；有的基层干部认为看病是农民个人的事，政府不该管；有的人认为合作医疗不是社会保障，政府不应管；有的人认为农民对国家的税收贡献小，政府不必管；至于把合作医疗筹资认定为增加农民负担而停办的，也大有实例。
认识上的不一致必然导致制定和执行政策的不统一和不坚决，甚至反复多变。报告认为，重建农村医疗保健体系，首先要明确政府对此事的责任。
毫无疑问，凡针对保护农村人群健康开展的预防保健等公共卫生服务，应完全由政府负责，采取福利的保障方式，资金由各级财政供给。农村居民的医疗保障应采取具有保险性质的互助共济，风险共担的保障方式，资金由个人、集体和政府共同负担。贫困人口的医疗保障应采取救助的保障方式，资金由财政和社会捐助等方面共同承担。
报告认为，政府的职责范围，一是政策支持，二是宣传组织，三是资金投入，四是规范运行，五是监督管理。当前急需中央政府明确以下主要政策：
一是居民个人缴纳保费的政策。农村居民以家庭为单位自愿参加医疗保障制度，是否参加医疗保障制度要通过村民委员会一事一议，按集体意愿决定。
二是各级政府的投入政策。各级政府对农村医疗保障制度应量财力适当投入。根据调研结果和各地的做法，在经济中等发达水平地区，对已举办医疗保障制度的乡（镇），由省、地、县、乡（镇）四级政府各按每人每年1～5元投入为宜；经济发达地区可适当提高；经济欠发达地区由中央财政补助。政府投入一般情况下占基金总额的30％以上为宜，主要用于大病统筹基金。
三是集体投入政策。凡有集体经济组织的村或乡（镇）可用集体经济收入对本村或乡（镇）的医疗保障制度给予适当支持，鼓励乡镇企业资助农村医疗保障制度，对资助金额给予免税。
四是医疗保障制度中的预防保健服务筹资政策。要分清政府对公共卫生的责任，克服单纯从减轻政府负担角度将本应由政府负担的公共卫生费用，摊派到医疗保障制度基金中列支的倾向。
五是贫困人口缴纳保费的政策。克服将应由政府负责的医疗救助转嫁给农村居民负担的现象，避免不合理地增加参保居民的额外经济负担。
六是明确农村医疗保障制度经办机构。为了保证农村医疗保障制度的健康发展，应在县级职能部门和医疗保障制度稳定运行多年的乡镇成立经办机构，事业编制、人员和办公经费列入同级财政预算。
七是明确行政和地方立法政策。农村医疗保障制度无法可依，将使建立农村医疗保障制度步履维艰，在国家尚未立法的情况下，各级地方政府可制定行政法规。具备条件的地区，可通过地方人大立法，确保稳定运行。建议在适当时机组织专家进行农村医疗保障制度全国立法的研究和规划工作。
因地制宜选择发展模式
对于农村医保模式的选择，报告认为，鉴于中国农村社会经济发展不平衡，地区间差距较大，不同社会经济水平地区实行不同医疗保障模式是必然的，不宜规定统一固定模式。
在经济欠发达地区，由于居民和政府的筹资承受能力有限，尤其是贫困地区的居民和政府筹资能力极低，应选择建立以医疗救助为主的制度，并由中央和省级财政通过转移支付解决医疗救助资金的短缺。合作医疗只在具备一定筹资能力、且政府和群众积极性较高的地区举办。个人筹资一般不宜超过人均年收入的1％，医疗救助应覆盖所有农村的贫困线以下人口。
在经济发展中等水平地区，居民和政府都有一定的筹资能力，但承受能力有限，乡镇企业和第三产业处于发展初期，城镇化尚未形成。这些地区的个人筹资水平占人均收入1％～2％为宜。有条件的应吸收乡镇企业职工参加。在具有一定筹资能力，并积累一定管理经验的地区，可举办县、乡、村联办或县大病统筹医疗，提高抗风险能力。
此外，在政策上要鼓励各地根据当地实际不断完善和发展农村医疗保障制度，探索新的模式，如单一大病统筹医疗、乡镇企业统筹医疗、家庭账户与统筹结合、医疗救助、村民自治组织方式等。
监督不力、基金挪用、失信于民是农村合作医疗实施中的一个沉痛教训，应采取坚决措施，加强监管工作。根据各地经验，要从组织监督、民主监督和制度监督三个方面加以强化。组织监督是由县、乡两级人大牵头，审计部门和党的纪检部门参加，组成两级监督委员会，独立于合作医疗管理委员会之外，定期进行同级监督和上级监督；民主监督是实行基金账目公开，定期张榜公布，接受群众和媒体等方面的监督；制度监督是通过制定严格的规章制度，按制度办事。
从解决基础需要入手
2002年10月，中国举行了第一次农村医疗卫生会议。会议提出，要建立一个新的合作医疗卫生体系，政府将为实现这个计划投入人均20元的资金。
对于中国政府试图重新投资于农村医疗卫生，该报告表示极大的欢迎，并用很大的篇幅论述了新的合作医疗体系重建的问题。报告的参与者之一、哈佛大学卫生政策与管理系教授萧庆伦指出，对于重建农村合作医疗体系，首先需要明确中国农村真正需要的是什么。他认为，目前对中国农民来说，最重要的是恢复农村合作医疗体系中一度消失的基础医疗服务。
为了论证这个观点，萧庆伦和其他研究者准备今年9月份在西部几个省份的一些地区进行建立医疗保险体系的实验。耶鲁大学公共卫生和流行病学系王洪博士将帮助萧教授实施这个计划，他称这个项目是政府投入人均20元计划的一次模拟，涉及6万人。通过这种模拟，“我们将知道有多少人会自愿加入到这个计划中，各种投资方式的收益有多少，医疗服务是否会真的提高。”他说。
和萧庆伦的观点一致，这项计划着重于一般性的医疗服务，而不是去应付灾难性危机。王洪认为，中国政府目前所着力做的其实就是后者。对此，萧庆伦断言：“只有你具备了村级水平上的医疗服务基础，你才有可能有效地进行疾病预防。你需要一些人在村中对人们进行教育，你需要有人在村中监控医疗卫生条件。”
实际上，许多专家都指出，解决问题的关键并不是投入巨额资金或是先进的技术，而是首先转向那些切实可行的目标。为各个村庄购买复杂的医疗器械目前是不必要的，但是传播与预防有关的知识是非常必要的。
联合国开发计划署驻华代表克里斯汀・莱特娜（Kerstin Leitner）女士称，联合国鼓励将资金投向在生活质量意义上回报率更高的地方。她指出，卫生体系本应投入大量资源到基层医疗，但目前却有过分强调设备和技术的倾向。
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1 卫生机构的现状
近年来，龙井市卫生体系建设步伐不断加快，疾病预防控制、卫生监督和医疗救治等体系逐步完善，各项工作取得了明显的进展和成效。目前，全市有各级各类医疗、预防、保健、医学教学等机构105个，遍布城乡，已形成了以行政区划为主的医疗、预防、保健服务网和监督检测体系。其中市级综合医院1所，市级中医医院1所，疾病预防控制中心1所，卫生局卫生监督所1所，市妇幼保健院1所，结核病防治所1所，卫生职工中等专业学校1所。全市有7所乡镇卫生院、2所乡镇卫生院分院，村卫生所（室）43所，个体医疗机构40所，厂矿诊所7所。全市医疗卫生机构在职人数为675人，专业技术人员550人，高级职称124名，中级职称367名，初级职称59名，每千人卫生技术人员数为3人，拥有床位365张。
2 存在的问题
龙井市卫生体系建设经过多年的不懈努力，基本建立健全了医疗急救、疾病预防控制、卫生监督等体系，各项工作取得了一定成绩，但还存在以下主要问题：
2.1 卫生人才匮乏 一是农村卫生机构人员总量不足。农村卫生机构编制200名，实有专业技术人员108名，结构不合理，专业技术人员的断层现象严重。二是高学历、高职称比例不够大。高学历、高技术、高水平卫生人才急缺，尤其是从事临床工作和分布在县以下的卫生技术人员学历层次普遍偏低，高级职称较少，文化基础薄弱，现代医学知识更新缓慢。缺少拔尖人才、学术技术带头人。据统计，农村卫生机构高级职称5人，中级54人，初级49人，分别占4.62%、 50.00%、45.3%；大学学历12人，大专36人，中专60人，分别占11.11%、33.33%、55.56%。三是中青年人才流失严重。市属医疗卫生机构中，部分具有一技之长的医疗技术人员，面对一些外县市和上级医院给出的丰厚待遇和工作条件，工作不安心，通过应聘远走高飞，有的则干脆辞职开办个体诊所，使得一些具有较大发展潜力中青年人才大量流失，学科带头人出现断档，农村医疗卫生机构后继乏人问题更显突出。四是学术水平不高。市属医疗卫生机构由于缺少资金，购置力下降，先进医疗设备的购置及先进医疗技术的引进滞后，卫生技术人员钻研学术的氛围不浓，参加专业学术活动较少，从事科研的条件和手段更是落伍，导致学术水平进展缓慢，科研成果档次不高，技术发展举步维艰。五是创新意识不强。在医疗卫生队伍中，为数不少的人不敢拼、不敢闯，只求医疗安全，怕出事故砸了自己的饭碗；有的满足于已有的成绩，持等待观望、不改革图新，怕担风险有闪失，影响前途；有的得过且过，因循守旧，按部就班，思想上不求进步，工作上不求创新，平平庸庸过日子。
2.2 农村卫生机构基础设施滞后 一是医疗仪器落后陈旧。部分农村卫生机构缺少基本的医疗仪器设备，不能满足当地人民群众对基本医疗服务的需求，大量病人到外地就医，使得大医院人满为患，小医院入不敷出。如此恶性循环，势必进一步加重农村卫生机构日益衰退的劣势，缺少吸引人才的优势，处境维艰。二是农村卫生机构生存的社会环境和外部条件不良。主要表现在农村卫生机构医疗仪器设备陈旧老化，不能开展相关的医疗服务；乡镇卫生医务人员执业质量和水平不高，特别是在开展外科诊疗业务方面更显不足，经济条件好的患者到市区条件好的医疗机构诊治，农村卫生机构接诊能力和数量严重不足，不能满足“小病不出乡镇”治疗的要求。三是城乡卫生资源配置不尽合理。市属医疗卫生机构由于占据地理区位、资源配置、人口数量等优势，无论在人员、设备的调配，还是在政策、财政的倾斜，都远远高于农村卫生机构。由于农村医疗条件远不如县城，导致农民医疗服务需求部分向县城转移，不仅造成了看病困难，也加大了农民治病的成本。
农村卫生机构所存在的困难和面对的问题，不仅影响了农村医疗工作的质量，而且已影响到一些边远山区基本医疗的可及性，一些群众不能享受到应有的基本医疗服务，一些群众看病难的问题还没有完全解决。
2.3 公共卫生服务形势严峻 一是疾病预防控制能力不强，主要表现在不能完全适应社会发展和民众的健康需求，对甲型H1N1流感和手足口病等重大公共卫生突发事件缺乏系统、协调、快速的反应。专业技术人员调查能力不强、技术水平较差、实验室检测人员技术力量薄弱、仪器设备落后、应急能力不足。疾病预防控制的日常工作运转经费、仪器设备购置更新经费、专项调查经费等都没有得到保障。二是医疗急救应急能力不强，主要表现在医疗急救设备设施老化，缺少先进的医疗急救设备设施，医疗急救队伍力量薄弱，应急急救的机制体制不清，绿色通道不通畅，资金补助渠道不明确等。三市妇幼保健事业发展底劲不足，结核病防治工作任务艰巨。
2.4 医药卫生体制改革带来新问题 一是部分市属医疗机构面临生存困境。市属医疗卫生机构为财政差额拨款单位，医院收入中药品收入所占比重较大，特别是中医医疗机构药品收入占60%以上，如果实行药品零差价制度，势必影响医院效益，如果政府不能建立健全合理的投入补偿机制，市属医疗机构将会陷入困境。二是社区卫生工作举步维艰。部分社区卫生服务中心为财政差额补助单位，一旦实施药品零差价制度，医院效益将大幅下降，职工工资及其他经费将难以保障，势必影响和削减社区卫生服务中心的基本功能。三是乡镇卫生院正常经营面临挑战。据不完全统计，乡镇卫生院药品收入占医院总收入的70%以上，如果实施新的医药改革政策，加之人才流失等问题，乡镇卫生院能否坚持正常运营也将面临严峻考验。
3 对策与建议
3.1 加大卫生事业的投入力度 一是市政府应加大对卫生服务体系建设项目的经费投入，尽量落实项目配套经费，以保障项目顺利实施。二是有关部门应尽可能增加或者提高国债项目补助资金的比例，或者由国家和省全额划拨项目建设资金，让国家扶持贫困县充分享受到国家的优惠政策。三是加大对市属医疗卫生机构的财政补助力度，借鉴和尝试其他省份的先进做法，加大对农村医疗卫生机构的财政补助力度，对乡镇卫生院、社区卫生服务中心包括人员经费、公务费、业务费和发展建设支出予以全额补助，充分体现国家“以农村为重点”的卫生工作方针。
3.2 加大卫生人才队伍建设 一是制定城乡卫生技术人员中长期培训规划，拓展培训面，提高业务技能。二是调整城乡卫生人员结构，建立健全继续教育制度，坚决清退卫生技术岗位上的非卫生技术人员。三是制定优惠政策，稳定卫生人才队伍。政府是否可从住房、就医、养老、子女就学就业等方面制定出台优惠政策，进一步加强人才工作，引进人才、留住人才、管好人才、用好人才。制定和出台鼓励和吸引高校毕业生到农村医疗卫生机构服务的政策措施，解决农村医疗卫生机构人才不足、后继乏人的现状。四是深化人事制度改革，提高卫生技术人员工资福利待遇，解决卫生技术人员后顾之忧，稳定医疗卫生人才队伍。
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1.1人口流动导致新农合制度实施困难
在我国城镇化发展的过程中，人口流动成为社会发展中的一个普遍现象。大规模的人口流动主要体现在一个庞大群体的出现———城市农民工，他们及其亲属大多参加了城镇职工医疗保险或在原户籍地参加了新农合，由于城市报销标准和乡镇报销标准不一致，以及城市医院没有针对各地农村制定药目信息库，农民工在外工作时就无法到定点医院或药房就医或购药，而无法满足农民工的参合要求。随着我国城市化的不断发展，大批的农民工进入城市，农民工医疗问题必然会成为新农合制度管理的一项重要难题。
1.2新农合基础设施服务无法满足农村医疗卫生发展的需要
在新农合实施的过程中，由于各级政府资金短，对新农合的财政投入不足，造成农村公共服务基础设施建设无法满足农村医疗卫生发展的实际需求，相关的医疗设备和器械等一旦损坏，也没有精力和金钱进行维修，这严重影响了新农合工作的开展。此外，还有部分政府盲目投资，对城镇和农村的医疗资源配置不均衡，造成城市医疗资源浪费而农村医疗卫生基础薄弱、服务水平偏低等问题，也制约了新农合的发展。
1.3新农合实施相关手续过于烦琐
由于新型农村合作医疗参合对象为农村户口群体，涉及人员众多，居住分散，且有相当一部分农民前往城市打工，当办理参合手续时，必须要具备身份证、户口簿以及参合的保险证等证件，此外，由于新农合相关机构工作效率极低，在办理参合手续和报销手续时耗时非常长，农民需要等相当长的时间才能领到医疗补助款，这在一定程度上影响了参合农民的积极性。
1.4新农合相关监管机制不健全
在财政较为困难的基层政府，他们为了弥补政府办公经费的不足，往往会挪用合作医疗基金，使得合作医疗基金监管力度大打折扣。在实行合作医疗基金管办分离后，由于基金管理办法尚未形成统一的体系，以及贪污、挪用等情况的出现也使得新农合的作用大打折扣。
2完善新型农村合作医疗制度的对策
2.1完善流动人口参合机制
就现阶段而言，新农合制度管理首先应处理好流动人口参合的工作。首先，要灵活利用新型农村医疗合作制度，将新农合与城市医疗保障体系有效衔接，从而在本地区形成统一的社会基本医疗保险制度，加强对城市和农村的医疗卫生保障制度的统一管理，避免出现重复参合和重复报销的情况。其次，还应加强新农合制度管理的信息库，实现城镇居民的医疗信息共享，从而解决流动人口异地就医和报销等问题。
2.2改善农村基础医疗设施
地方政府和各级卫生行政部门，必须贯彻执行以“农村卫生工作”的工作方针为重点，保障经费落实，增加农村卫生投入，动员各方面力量向农村倾斜，支援农村，添置和更新医疗设备，及时供给药品。同时，还应提供设备技术等方式，改进乡村医疗机构诊疗条件，使参加新农合医疗的农民不出村、乡就能获得对农村常见病、多发病的优质医疗服务，确保各项工作有效运行。
2.3统一合作医疗补助形式
医疗卫生部门应完善新型农村合作医疗统一补偿标准，规范和创新新型农村合作医疗的模式，简化转诊手续，扩大补偿范围，将门诊大病纳入统筹基金补偿范围，消除县(区)之间新农合补偿差距，进一步方便农民群众看病就医，提高基金使用效率和参合农民受益水平。
2.4强化合作医疗基金监督
各地方合作医疗管理部门应提高管理机构能力，健全基金监管体系，使基金管理规范化、流程化，实行并落实监督工作责任制，提高合医基金的监管力度，应该杜绝，同时强化健全内部和外部监管机制，基金监管不流于形式，而真正落到实处。
3小结
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关键词：基本公共服务；均等化；珠三角；医疗卫生
中图分类号：F840.684文献标识码：A文章编号：1009-055X(2012)02-0055-07
基本公共服务是为实现特定的公共利益，根据经济社会发展阶段和总体水平，为维持本国和地区经济社会稳定和基本的社会正义，保护个人最基本的生存权和发展权所必需提供的公共服务，是一定阶段公共服务应该覆盖的最小范围和边界。①基本公共服务涉及义务教育、医疗、住房、治安、社会保障、基础设施、环境保护等方面，满足全体公民对公共资源的最低需求。所谓的“均等化”并不等于绝对平均，并不是强调所有公民都享有完全一致基本公共服务，而是根据一国经济社会发展阶段和总体水平，在承认地区、城乡、人群存在差别的前提下，保障所有国民都享有一定标准之上的基本公共服务。
就医疗卫生而言，公共服务均等化是指政府要为社会公众提供基本的、在不同阶段具有不同标准的、最终大致均等的公共卫生和医疗服务，为公民提供基本的健康保障。《广东省基本公共服务均等化规划纲要（2009-2020）》中提出：到2020年，普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系、比较规范的药品供应保障体系和比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。②这一目标符合十二五规划纲要提出的：“健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”“推进基本公共服务均等化”的精神。珠江三角洲是毗邻港澳的经济发达地区，探讨珠三角地区公共医疗卫生服务的现状、揭示其差异性的原因，提出相应的对策，对于完善珠三角城乡医疗卫生保障和服务体系，推进基本公共服务均等化具有重要的意义。
一、珠江三角洲城乡医疗卫生保障的现状
珠江三角洲地区是由珠江沿岸的广州、深圳、佛山、珠海、东莞、中山、惠州、江门、肇庆9个城市组成的区域，面积为24437平方公里，不到广东省国土面积的14％，人口4283万人，占广东省人口的61％。近10年来，珠三角各地政府做出一系列重大决策，积极推进基本医疗保障制度改革，取得了明显成效。但是，就基本医疗卫生服务均等化而言，城市间和城乡间都存在较大差距。
1、医疗卫生保障建设取得的成效
在城市，随着经济的发展，珠三角地区城市医疗卫生保障事业得到迅速发展，尤其是在医疗卫生资源、医疗卫生服务、社区医疗卫生以及医疗保障等方面取得了长足的进步。
第一、医疗卫生资源不断丰富，城市社区医疗条件得到改善。珠三角城市地区对医疗资源的投入逐年增加，设备完善，人力丰富，形成了良好的保障机制，尤其在2007年《广东省人民政府关于发展城市社区卫生服务的实施意见》颁布以来，按照“3-10万人的居民数量规划设置1所社区卫生服务中心，并根据需要设置若干社区卫生服务站”的具体要求，加大了对城市社区医疗卫生的投入和关注，使社区卫生服务发展迅速，基本做到了以街道为单位，社区卫生服务中心全覆盖，大大提高了城市地区医疗卫生服务均等化的水平。医疗卫生设施的不断完善和补充使城市提供医疗卫生服务的能力不断加强。
第二、医疗服务水平不断提高，人才引进机制不断健全。珠三角各大城市依靠雄厚的经济实力，在医疗卫生服务上下功夫。一方面，出台了一系列制度规范，净化医疗服务市场，打击一大批不良卫生机构，对黑诊所、“江湖医生”等医疗违法现象进行了清理，大大提高了自身提供服务的水平；另一方面，进入城市医疗机构工作的门槛越来越高，对医疗从业人员的综合素质和专业技能提出了更高的要求，基本上实现了人员的专业化、知识化；同时，加大社会的舆论监督力度，媒体等力量对医疗卫生行业的监督，有利于形成良好的运行机制，从而推动了医疗卫生服务质量的提高，例如近期《南方周末》对医疗器械行业不规范运作的深度报道在全社会引起了极大地反响。
第三、打破城际界限，实现医疗卫生资源共享。珠三角城市地区医疗卫生水平进一步提高还表现在部分城市开始在几个城市之间统筹规划和使用大型医疗设备、检验仪器，启动门急诊病历“一本通”和医疗机构医学检验、医学影像检查结果互认，大大方便了市民看病就医的需求，并且实现了医疗资源的优化配置。目前，深圳、惠州和东莞三地的部分市民已经开始享受这一惠民政策。
第四、进一步扩大了城市医保所涵盖的范围。珠三角地区基本上实现了城市市民100%医保的目标，同时不断扩大医保覆盖面，将常住人口也列入保障范围。比如在广州、佛山的城市地区医疗保障体系近年来发展速度较快，不断完善，已经形成覆盖本地和外来人口，包括从业和非从业人员的医疗保障体系，把本地居民、外来人员都纳入了医疗保障体系，参保人只要缴纳一定费用后即可享受到门诊看病、住院治疗费用不同程度上报销的待遇，实现了普遍意义上的全民医保。珠三角作为经济发展的前沿阵地，是外来务工和从业人员的聚居地，对他们实行有效的医疗保障，是维持社会稳定、促进经济社会良性发展的有力保证。
第五、形成比较完善的包括医疗救治、疾病预防控制、卫生监督等全方位多层次的医疗卫生服务体系。以珠海市为例，2006年就有医疗卫生设施715个。其中，综合医院20个，中医院2个，专科医院8个，妇幼保健院3个；社区卫生服务机构81个；卫生院22个，卫生站（所）183个；各类门诊部121个；诊所104个；企事业单位内部医疗室（所）167个；急救指挥中心1个；中心血站1个；疾病预防控制中心3个；卫生监督所3个；卫生学校1个；卫生信息中心1个。这中间除了省级（区域级）的有2个，市级的10个，区（县）级的6个，乡镇（街道办）级18个，其余均为社区级以下的医疗设施。能够多渠道、多角度的为居民提供良好的医疗卫生服务。［1］
在农村：早在2001年，广东省人大常委会就作出了《关于建立和完善农村合作医疗保障制度议案的决议》。2002年又制定了《关于建立和完善农村合作医疗保障制度议案的实施办法》。这些政策极大地推动了珠三角地区农村医疗卫生事业的蓬勃发展。
第一，医疗服务受益面扩大，门诊补偿制度得到逐步完善。2006年，珠江三角洲地区农村合作医疗人口覆盖率达到89%。2008年，珠三角所有的行政村都参加了新农合居民医保制度，同年，珠三角地区农民受益面比2007年提高了14.5%。［2］随着新农合的发展，已在以大病统筹为主的基础上增加了门诊统筹的内容。农民在各级医院进行门诊就诊的费用按照比例进行补偿，使参合农民得到更多的实惠。
第二，农村医疗保障水平和幅度不断提高，较大程度满足农民的需要。珠三角地区根据统一规划，调整了新农合住院补偿标准，参合人员在乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院费用补偿比例达到70%、60%和40%以上，住院补偿封顶线提高到5万元以上。2008年，次均住院补偿额为2289元，比上年增长1%，［2］农民基本上都参加了新型农村合作医疗。参见表1：“2008年1-3月珠三角农民参加新型农村合作医疗情况”。
2、医疗卫生保障建设存在的问题
珠三角地区的医疗卫生保障建设取得可喜进步的同时，也存在不少问题。主要是区域发展不平衡和城乡发展不平衡。
一是城市间的差异：边缘城市医疗卫生保障发展相对落后。
一般说来，经济发达的城市,医疗卫生保障发展比较先进，经济比较不发达的城市，其医疗卫生保障发展相对落后。先来看看表2、表3与表4的内容。
从表2与表3可见，珠江三角洲各市，无论是卫生技术人员数，还是医院床位数,发展都不平衡，广州等中心城市要比城市较强；从表4可看出，珠三角各市农村卫生组织，无论是乡村医疗点，还是乡村医生和卫生员人数，以及医生学历分布，发展都不平衡，广州等市的农村显然要比其农村强。
此外，城市之间的相关交流与合作也比较欠缺。部分城市开始实行的医疗一卡通等资源共享项目并没有得到大力的推行，受用范围狭窄，大部分居民无福享受这一惠泽。医疗保障只是在各个城市独立运行，双边或者多边合作的情景并不多现。同时，城市医疗资源也相对紧缺。虽然医疗条件已经得到了基本的改善，但是其发展速度远远低于城市人口膨胀的速度，在城市医保将非常住人口纳为参保对象成为一种趋势的情况下，城市医疗设备、床位数、从业人员紧缺已经成为珠三角各城市遇到的普遍问题，而这一问题在深圳、东莞等外来人员集中区域尤其突出。
二是城乡差距：农村医疗卫生保障发展滞后。
新农合虽然在很大程度上改善了珠三角广大农村地区的医疗卫生保障状况，但是并没有根本性的解决农村医疗落后的面貌，很多长期以来的问题依旧存在。
首先，城乡医疗卫生条件的差距较大。据卫生部统计资料显示，全国80%的医疗资源集中在大城市，而30%又集中在城市大医院。［3］珠三角也是这样。以珠海市为例，该市70％以上的医疗机构分布在东部城区，不仅如此，优质的卫生资源也集中在东部城区。在香洲区有5所三级以上医院，而在斗门和金湾一所也没有。在全市卫生技术人员中，60％－70％中级职称以上的人员是在大医院。全市主要的医疗卫生资源过度集中在城市，尤其是中心城区几乎集中了全市所有省级、市级的医疗卫生机构，而全市169个行政村的卫生站却无法满足基层服务的要求。卫生资源分布不均衡不能够保障人人享有公平的公共卫生及基本医疗服务。
其次，农村地区医疗服务设施设备紧缺并且普遍老化。在珠三角大部分城市已经实现医疗资源现代化、智能化的同时，广大的农村地区仍然面临着资源紧缺，严重老化的问题。设备的紧缺直接造成农村医疗能力的短缺，村民但凡有稍微严重一点的病就必须要跑到镇上医治，甚至是市里的医院。患者对乡镇卫生院的信任度降低，如位于珠三角西翼的江门市，大多数依靠上世纪末华侨捐献建起的乡镇卫生院仍在修修补补中使用产于80年代的一些医疗设备，甚至个别乡镇卫生院仍是体温表、听诊器、血压计“老三件”。
再次，专业人才匮乏导致医疗服务水平不高。大部分的医科高校毕业生选择留在大中城市，很少有人愿意做村医，乡村卫生机构由于设备、技术、患者等各种限制，没能形成对专业人才的吸引机制，遇到了“招人难、留人更难”的局面。人才缺乏同资源匮乏一起构成了目前农村医疗普遍存在的“双缺”现象。以江门市为例，2006年的资料表明，江门市共有乡镇卫生院84所，从业人员5358人，卫生技术人员4597人，占全市人员的85.8%，其中硕士仅1名，大学本科学历164人，占3.06%，大专学历498人，占9.3%。高级职称22人，占0.4%，中级职称330人，占6.2%。更令人担扰的是目前江门市乡镇卫生院中仍有2178人未受过学历教育，占全部从业人员的40.6%。［4］专业人才的缺乏成为了珠三角农村地区医疗卫生落后的最大障碍。
此外，农村医疗卫生保障体系中还缺乏相应的监管机制，医疗市场混乱。农村医疗机构主要接受上级卫生部门的监督，经常出现“上有政策、下有对策”的情况，利用新农合谋取卫生机构的利益。同时，因为工资低廉而离开公立医疗机构的农村医生大量开办私人诊所，这些诊所不仅医疗服务水平低下，而且还破坏了整个医疗卫生环境，给农民的生命健康带来了潜在的危险。
二、珠三角城乡医疗卫生保障差异性原因分析
第一，区域及城乡经济发展的不平衡，这是珠三角医疗卫生保障不均衡的根本原因。珠江三角洲是广东比较发达的地区，但其经济发展也不平衡。广东统计局的数据显示，2008年，广州市GDP为8215亿元，惠州市为1280亿元，相差6930亿元。2009年广州市GDP达到9112.7亿元，惠州市为1410.4亿元，两市相差7702.3亿元。2010年，广州地区GDP总值达到了10589.86亿元，约等于埃及、菲律宾、匈牙利或者新西兰全国的GDP总额。佛山为5638.47亿元，珠海、江门、中山都是1000多亿元，仅仅是广州的十分之一。即使是同一个地区，城乡收入差距也比较明显。2008年，广州市农民纯收入在6625元，同在广州的比较富裕的白云区和番禺区的农民，人均年收入约万元或过万元，而从化的农民人均年纯收入仅4000元，高收入组与低收入组之间的差距在11000元之间。经济实力的相差直接导致了各地政府对医疗卫生的投入也轻重不一，造成了城市之间医疗卫生水平的差距。
第二，财政投入的城乡二元体制长期存在，导致医疗卫生保障的供给不足。由于我国长期实行城乡二元体制，农村补给城市，支持城市的发展，造成了马太效应的出现。珠三角地区虽然人均GDP在全国遥遥领先，但是城乡居民的收入差距仍然不断拉大，这一现象也直接体现到了城乡医疗卫生服务上，对城乡居民实行不同的医保政策，在参保缴费标准、财政补贴标准、报销比例、审批项目等医保待遇上相差较大。一方面，财政给予农村地区的医疗卫生保障不及城市充足，另一方面，村民的收入远远低于市民的收入，很多村民无力承担昂贵的医疗费用。二者“双管齐下”，使农村的医疗卫生保障发展起来举步维艰。以户籍制度为导向的医疗卫生保障丧失了公平性的初衷，无法满足农村居民平等享受公共服务的需求。
资料来源：《中国统计年鉴》（1991-2007）第三，相关法律法规的缺失，城乡医疗卫生均等化缺乏法律保障。新医改出台以后，中央及各地政府相继出颁布了一系列的文件和规定，但是都没能上升到法律的高度加以强制实施，导致很多政策没能及时持续地发挥效用。同时，法律的缺失也使得许多原本有望投资医疗卫生服务的社会力量不敢轻举妄动，不利于集结各种力量推动医疗卫生服务均等化的进程。近年来，广东省卫生部门针对新型农村合作医疗制定了相关的政策，如《广东省新型农村合作医疗报销药物目录（2010年版）实施意见》的出台进一步规范了合作医疗的实施。但是，对于现实的城乡医疗卫生服务差异化的现状，并没有相应的法律法规的保障，出台的相关的政策文件也没有足够的约束力和强制力，无法有力的推行珠三角地区城乡医疗卫生均等化的进程。同时，也没有完善的法律监管体系，对于医疗卫生服务的绩效评价机制不健全，直到2011年1月，《广东省城市社区卫生服务中心（站）绩效考核评估办法（试行）》的出台，才开始了卫生监督评价工作的开展，而珠三角地区还普遍没有相关措施的实施。
三、推进珠三角医疗卫生服务均等化建设的若干对策建议
研究表明，尽管珠三角有较好的经济基础和医疗卫生改革的前期成果，但是要实现《珠江三角洲地区改革发展规划纲要》的建设目标，建立覆盖城乡居民的医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，实现基本医疗卫生保障均等化，还有很多问题要解决，还有很长的道路要走。基于珠三角公共医疗卫生服务的现状，结合未来医疗卫生改革的趋势，本文在借鉴新加坡医疗改革的成功经验的基础上，提出推进珠三角医疗卫生服务均等化建设的若干对策建议。
第一，促进珠三角经济协调发展，为基本医疗卫生服务均等化奠定基础。经济发展的不平衡是造成珠三角地区医疗卫生保障不均等的主要原因，也是阻碍城乡一体化、区域一体化的基础条件。《珠江三角洲地区改革发展规划纲要（2008―2020）》以促进区域经济发展为题，对珠三角地区经济协调发展提出了要求，发挥中心城市的辐射作用及口岸城市的功能优势，在推进珠三角经济健康、快速发展的同时，实现经济一体化的目标。《纲要》中以广佛同城为例，积极推进城际之间、城乡之间的合作和发展，形成基础设施共建共享、公共事务协作管理的一体化发展格局。珠三角地区经济协调发展是实现医疗卫生保障均等化，甚至公共服务均等化的前提条件，只有奠定了牢固的物质基础，才能真正实现资源的优化配置，实现全民共享的均等化公共服务。
第二，不断完善财政转移支付体系，建立基本医疗卫生服务均等化的财政投入及保障机制。要明确各级政府投入责任，建立和完善基本公共卫生服务财政投入机制。在不断完善纵向转移支付机制的基础上，探索建立珠三角横向财政转移支付机制。通过纵向与横向转移支付相结合，实现先富帮后富，逐步缩小珠三角各市间的财力差距，通过财力的适度均衡推进珠三角基本公共卫生服务均等化提供保障。具体说来，“投入”方面――要根据各地的具体情况，制定具体的标准，从当地居民的承受能力出发，实行有差别的征收标准，同时，由政府主导基金项目，对无力参保的居民实行救助和补贴。以此来鼓励更多的人参加医疗保障，扩大覆盖面。“产出”方面――要对城乡居民实行统一的保障，使每一位居民都能平等的享受医疗卫生服务，打破户籍制度的束缚，真正的使医疗卫生服务实现一体化与均等化。
第三，建立人才引进和培养的有效机制，逐步缩小基本公共卫生服务水平的差距。要改善珠三角部分农村和经济较落后地区的疾病控制、职业病防治和城乡基层医疗卫生机构的设施建设，提升公共医疗卫生服务能力。首先，要加强农村县、镇（乡）、村三级农村医疗卫生体系及以社区卫生服务中心为主的城市社区卫生服务网络建设，逐步缩小与城市医疗卫生机构的差距。其次，要提高基层医疗卫生工作者的工资和福利。严重缺乏高素质的卫生技术人员，是影响农村卫生事业发展的突出问题。要利用珠三角的经济优势，适当提高农村卫生技术人员待遇，吸引医科大学的毕业生到农村和经济较落后的地区服务。其次，加强对现有的人力资源进行在职培训，提高他们的专业技能。加强对基本公共卫生服务项目城乡基层实施人员的培训，加强基层职业卫生人员和企业职工卫生管理人员培训。正如《广东省基本公共服务均等化规划纲要（2009-2020）》所提出的：欲实现公共卫生服务均等化，就要实施基层卫生人才队伍建设工程；通过学历教育、继续教育、岗位培训等形式，加快人才成长；鼓励优秀卫生人才到农村基层、城市社区工作，不断提高卫生科技支撑能力和卫生人才保障能力。参见《广东省基本公共服务均等化规划纲要（2009-2020）》.粤府［2009］153号文件.
第四，利用多方社会资源，集中力量发展农村医疗卫生事业。珠三角农村地区人口众多，对医疗卫生的需求量大，在政府资源有限的情况下，要积极利用多方资源，引入民营或者社会资本，建立公共服务性质的医疗机构，发挥民营资本在医疗市场上的补充作用，并且有效节约政府的成本。关于优化资源配置，新加坡在医改中独创了一套适合国情的医疗保健体系。发展了产权多元化的各种医疗机构以满足不同人群的医疗需求。新加坡的卫生服务体系由公立和私立双重系统组成。公立系统由公立医院和联合诊所组成，私立系统由私立医院和私立诊所组成。同时，对医疗服务的提供者也进行了明确的分工：初级卫生保健主要由私立医院、开业医师、公立医院及联合诊所提供，而住院服务则主要由公立医院提供。［5］通过完善这种医疗系统，新加坡对医院、从业人员等资源进行了合理的配置，为实现全民统一的医疗保障奠定了充实的基础。借鉴新加坡的经验，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求。
第五，建立完善的医疗卫生服务法规保障机制。医疗卫生服务均等化各项政策的贯彻落实需要有力的法律保护，完善相关立法显得尤为重要。新加坡医改的一个重要方面便是加强法律规范与监管，对医疗服务主体、医疗服务行为和其他医疗服务领域都进行了相应的立法，使其能够更好的满足居民的需求，同时对相关医疗部门和机构进行有力的监督，从而规范整个医疗市场。基于珠三角医疗卫生服务的现状和均等化的要求，要建立健全基本公共卫生服务一体化法规体系，出台如《珠江三角洲地区医疗卫生服务均等化实施条例》《珠江三角洲地区城乡医疗卫生服务均等化绩效考核办法》等相应的法律法规，规定相关部门和珠三角九市各级政府承担的职责和任务，签定保障基本公共卫生服务均等化的各项协议，打破区域、所有制、行政隶属关系等各种界限，有序推进基本卫生公共服务均等化。
参考文献：
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［2］黄小玲.以深化医药卫生体制改革意见为指导狠抓新型农村合作医疗工作落实――黄小玲同志在全省新型农村合作医疗工作会议上的讲话（节选）(2009年5月12日).［EB/OL］（2009-09-04）［2011-12-01］广东省卫生厅网站.
［3］傅仲学.城乡医疗卫生事业失衡的原因及解决措施［J］.决策研究，2010(8):36-38.
