医疗卫生的建议范文

导语：如何才能写好一篇医疗卫生的建议，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

1体制改革取得的主要成效

1.1各项改革有序推进

1.1.1切实加强了领导，为医改有序推进提供组织保障2009年5月，我省成立了深化医药卫生体制改革领导小组，并于同年11月明确了发改委、财政厅、卫生厅等16个成员单位职责，省政府加强了对医改工作的组织领导和统筹协调，各市、州、县、市、区也相继成立了医改领导机构和办事机构，形成了上下联动、部门协调配合的医改工作新格局。根据中央精神，在充分调查研究的基础上，先后制定出台了医改实施方案、医改重点工作安排以及18个配套文件，大部分市、州出台了医改实施方案，有力地推进了医改工作。

1.1.2加大了医改投入，为医改有序推进提供财力支持2009年拨付医改五项重点资金144.1亿元(含基数和新增数，下同)，2010年拨付165.6亿元，2011年1至4月省级财政已拨付69.6亿元。按中央和地方已明确的投入政策和预算安排看，年底肯定将超额完成三年新增425亿元的投入任务。落实公办基层医疗卫生机构的建设发展经费、人员经费、运行经费以及突发公共卫生事件处置经费，创新经常性收支和建设发展支出管理方式，进一步规范了补助方式和补助标准，采取“以奖代补”方式推进村卫生室建设，以政府购买服务方式保障乡镇卫生院和村卫生室运行经费。

1.1.3坚持试点先行，为医改有序推进提供制度基础重点抓了国家公立医院改革联系试点城市株洲市的改革试点工作。株洲市推行资产重组、整体转制、公私混合经营、功能转换、联合体、托管与合作、成立医院集团等多种改革模式；进一步完善绩效考核制度，实行领导年薪制、全员聘用合同制、职称评聘分离制、会计委派制、后勤服务社会化等改革举措；初步建立董事会和院务会领导下的院长负责制，为自主经营和科学决策奠定了较好的制度基础和运行环境。在全省公立医疗机构逐步开展了网上挂号、预约诊疗、“一卡通”、无假日弹性工作制等服务，积极推行同级医疗机构检查结果互认，推广临床路径管理、住院医师规范化培训、电子病历等多项试点。1.2四大体系基本建成

1.2.1全民医保的目标基本实现据统计，2010年全省新农合平均参合率达95.37%，与2005年相比较参合人口增长8.25倍；共筹集资金172.70亿元，累计补助7168.06万人次，补助支出162.11亿元；次均住院补助由2006年的685.25元增加到2010年的1294.48元，实际住院费用补偿率也由29.16%提升到了49.81%。同时，2010年湖南农村五保对象在县、乡级新农合定点医疗机构住院基本医疗费用全额减免。2011年我省城镇职工医保、居民医保参保人数达到1822万人，新农合参合率稳定在90%以上，基本解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保问题。城镇职工医保、城镇居民医保80%的统筹地区实现医疗费用即时结算（结报），新农合在100%的统筹地区、80%的省、市级定点医疗机构实现医疗费用即时结算（结报）。并且做好农民工等流动就业人员基本医保关系跨制度、跨地区转移接续工作，推行以异地安置退休人员为重点的异地就医结算服务。在补助城乡所有低保对象、五保户参保的基础上，对其经医保报销后仍难以负担的医疗费用给予补助。对农村五保户在县、乡医疗机构住院实行基本医疗费用全免政策。另外，开展了儿童白血病、先天性心脏病等重大疾病医疗保障试点，取得明显成效。

1.2.2基层医疗卫生服务体系日趋完善进一步健全基层医疗卫生服务体系，使老百姓就医看病更为方便。2009年总投资22.76亿元，在实施1195个基层医疗卫生项目建设的基础上，2010年启动1100个建设项目，其中县级人民医院43个、社区卫生服务中心64个、乡镇中心卫生院65所、村卫生室920所、精神卫生服务机构8所，极大地改善了基层医疗卫生机构硬件条件。在加大硬件建设的同时，积极加强软件建设，特别是基层医疗卫生人才队伍建设。重点为乡镇卫生院招收400名定向免费医学生、招聘70名执业医师、安排870名基层医疗卫生机构在岗人员进行全科医生转岗培训，巩固完善40个三级医院与120个县级医院对口协作关系，安排264名县级医院骨干人员到三级医院进修学习，在岗培训乡镇卫生人员9276人次，村卫生室卫生人员4.439万人次、城市社区卫生服务人员3892人次。全省2010年为乡镇卫生院人员培训3.14万人次，村卫生室卫生培训5.25万人次，社区卫生服务人员培训5545人次。同时，为提高基层卫生人才的待遇，省里投资3000万元在150所乡镇卫生院建设公转房1500套。通过强化硬件建设和软件建设，进一步明确基层医疗卫生机构的功能定位和服务模式，全面增强基层医疗卫生机构服务能力，逐步使基层医疗卫生机构成为群众就医的首选之处。

1.2.3基本公共卫生体系趋于完善，基本公共卫生服务朝着均等化的目标迈进在2009年人均15元的基础上，2010年按人均17.5元的标准安排基本公共卫生服务经费，2011年的标准进一步提高到24.5元；在城乡组织实施了9类基本公共卫生服务项目和6个重大公共卫生项目，并免费向城乡居民提供，惠及上千万居民。全省儿童一类疫苗免费接种由6种扩大到14种，完成了1056万个儿童的麻疹强化免疫和300万个15岁以下补种人群的首针接种。在76个农村县市区开展了常见妇科疾病免费检查，启动了国家下达的20个县区宫颈癌、乳腺癌检查项目和123个县区农村育龄妇女孕前和孕早期免费补服叶酸项目。从2009年4月1日开始，全省农村妇女在县乡医疗机构平产分娩实行免费。为1.1万例贫困白内障患者免费开展了复明手术，完成2.2万户农村无害化卫生厕所建设以及13万户地氟病区改灶，并在全省率先启动了新农合儿童先天性心脏病救助试点。开展城乡居民健康档案建档工作，实行健康档案信息化管理。截至2010年11月底，全省城镇居民健康档案平均建档率达到44%，农村居民平均建档率达到21%，超额完成了国家规定的目标任务。

1.2.4国家基本药物制度建设稳步推进，基本药物体系全面实行建立了基本药物集中采购、统一配送、优先配备、合理使用制度。成立了药品采购交易中心，建成了全省统一的药品采购网络交易平台，实行网上采购交易。除国家确定的307种基本药物外，还将省内增补的198种非基本药物经专家遴选后也纳入集中采购程序。组建编制为30人的省药品集中采购服务中心，明确为财政全额拨款事业单位，负责全省基本药物的集中采购和配送工作。1.3卫生服务公平性基本实现从卫生资源配置的角度，实现了村村有卫生室，乡镇有卫生院，社区有卫生服务站，各地、州、市城乡居民每千人口医生数、每千人口病床数等指标的区域差别不断缩小。从卫生资源利用的角度来看，改变了应就诊未就诊率、应住院未住院率较高的状况，基本实现城乡居民“病有所医”。据统计，2005年年末，长沙、衡阳、怀化三市每千人拥有医生数分别为2.11、1.38、1.22；而截止2010年年末分别为2.8、1.31、1.34；2005年年末每千人口病床数分别为4.41、1.93、2.31，2010年年末分别为6.53、2.77、3.47。除长沙市外，其他地市的资源配置水平差异明显缩小，其中，2010年末的每千人口医生数接近全省平均值1.56，每千人口病床数接近全省平均值3.29。1.4居民医疗费用负担明显减轻居民医疗费用负担明显减轻，这得益于基本药物制度的实施。基本药物实行以省为单位的网上药品集中招标采购，其价格比省基层医疗机构原零售价平均下降了47.12%，比国家发改委公布的基本药物零售指导价平均下降了53.21%。据统计，2010年上半年，36个试点县（市、区）基层医疗卫生机构次均门诊费用为50.33元，同比下降39.42%，次均住院费用为780.92元，同比下降16.9%。各级政府对新农合和城镇居民医保补助标准从2009年人均80元提高到2010年人均120元，2011年已提高到人均200元。城镇居民医保、新农合统筹区域内门诊统筹率达到100%；2010年全省城镇职工医保、城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例分别达到82.8%、60%、65.1%，2011年城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例将不低于70%。所有统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保的统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入的6倍以上。新农合统筹基金最高支付限额提高到全国农民人均纯收入6倍以上。

2存在的主要问题

2.1基本医疗保障运行效率有待提高

2.1.1“四分问题”导致医保运行成本过高“四分”指制度分设、城乡分割、管理分离、资源分散。全省城镇职工及居民医保系统归属于人力资源和社会保障厅，新农合系统归属于卫生厅，各自拥有一套独立的管理和经办服务机构。据统计，全省城镇职工医保系统共有在岗职工3502人，新农合系统在岗职工2800余人（2009年数据），按人均5万元/年的标准计算人头经费和办公经费，每年分别需要1.5亿元左右。在调研过程中，两个系统均表示编制不足，经费紧张；各自需要一套费用不菲的信息系统，尤其是新农合急需投巨资建设自己的信息系统，如此高昂的管理和建设、运行成本，极大地影响了基金运行效率。此外现有城镇与农村两个医保体系，政策差异较大，信息平台不同，不仅造成病人之间的误会和不平衡，而且大大增加了医院与医师的工作量，医疗机构和医务人员苦不堪言！随着参保人数增多，基金规模扩大，人口流动速度快，加上新医改提出了医保跨地区转移接续、制度之间有效衔接、异地就医及时结算、统筹层次提高等一系列新问题，建立城乡统筹、平台统一、一体化管理的基本医疗保障制度势在必行。

2.1.2医保支付范围及方式单一、结算明显滞后、引发连锁反应（1）医保支付重住院轻门诊，造成“住院难”。现行医保制度在统筹资金极其有限的情况下，一方面医保支付范围太宽，只有住院基本上可以报销；另一方面门诊控制太严，除特殊病种之外，门诊费用不能报销，使得参保病人舍门诊挤住院的现象十分严重，县以上医院人满为患，病床使用率多数超过100％；（2）医保支付按项目不按病情，诱导“过度医疗”。现行的按项目付费方式易诱导过度服务及“过度医疗”，造成医疗总费用的不断上升，成为“看病贵”的原因之一；（3）医保结算明显滞后，引发“三角债”。医保管理机构与医保定点医院就经费结算事宜本有协议约束，实际操作中由于费用审查费时、经办人员不足、服务意识不强等多方面原因，一般要3个月才能结算，有的还更长。由于结算周期长，支付不及时，造成医院资金周转困难，影响医院正常运转，医院只好延后支付药品及材料、设备供应商的资金，一般延后半年以上，造成企业资金运转困难，引发新的“三角债”。

2.1.3医保基金筹措困难，个人帐户沉淀积压一是医保基金征缴没有建立合理的动态机制，基金征缴不能足额到位，影响了医保的支付能力。医保基金支付的原则是“以收定支，收支结余，略有盈余”。据了解，我省医保基金缴付比例是1998年确定的，至今已十多年，这期间物价指数、城镇居民收入也上涨，由于医保基金来源不足、筹措困难，医保基金支付范围却越来越广、支付标准越来越高，造成医保基金明显不足，长此以往将难以为继！据统计，2010年全省医保基金年收入增长21.2％，年支付却增长31.8％，收支相抵，亏损8个亿。二是职工个人帐户资金沉淀，不能发挥应有的效益。据统计，目前全省医保基金规模为133亿，其中个人账户上的资金就有70多亿，占52.6％，所以实际医保基金可用资金是严重不足的。由于对医保个人资金缺乏有效的使用、监督措施，有的被用于在零售药店购买生活用品，不能发挥其医疗保障的功能。

2.2基本药物难以满足用药需求

2.2.1基本药物品种不足在我省已确定的505个药物品种中，约有30%的品种由于毒副作用较大或耐药性等原因在大医院已基本淘汰。抗生素类药品由于长期以来滥用普遍，相当部分病人对目录中的主要抗生素产生了耐药性。在农村，心脑血管疾病、高血压等已经成为影响农民健康的重大威胁，属于慢性病防治的重点病种，缓释剂需求量大且疗效持续稳定，但目录内该类药品很少。

2.2.2基本药物制度实施形成“乡镇孤岛”目前，基本药物制度仅在乡镇卫生院一级实行，上至县及县以上医院，下至村卫生室都没有实施，对于转诊病人形成明显的用药差别。乡镇卫生院难以执行上级医院回转病人的医嘱，不能满足转出机构的处方要求，或者不能保证病人治疗的连续性，或者因为病人自购药物带来严重的医疗安全隐患。

2.2.3基本药物制度受到了社会药店的冲击社会药店普遍采用价格竞争的办法来争夺药品市场，以低于乡镇卫生院招标采购价向农民出售基本药物，给乡镇卫生院带来了一定的冲击。

2.3基层医疗卫生服务体系运行机制不健全

2.3.1村卫生室条件差，功能不健全所调查乡镇的村卫生室从业人员素质差，60%以上没有经过系统培训；卫生人员服务过程中存在严重陋习，特别是无菌观念差，医用材料、药品、医用废弃物等随意堆放，甚至有一次性注射器重复使用的现象；实行乡村一体化后，村卫生室没有编制，卫生人员没有“五险一金”，乡镇卫生医疗缺乏有效的激励和约束措施。

2.3.2乡镇卫生院补偿机制不健全我省各地财政状况差别很大，对乡镇卫生院的县财政补偿受到当地财政状况的制约，在补偿标准、补偿资金到位的及时性等方面差异明显。

2.3.3乡镇卫生院用人制度不完善，激励机制不健全（1）乡镇卫生院人员编制标准滞后，影响基本公共卫生服务项目的开展和相关医改任务的落实。目前我省乡镇卫生院的编制仍沿用上世纪七、八十年代的编制标准，但目前乡镇卫生院承担的任务与当时有较大区别，现在的乡镇卫生院除承担基本医疗卫生服务外，还提供了大量的公共卫生服务、卫生监督、对村卫生室的管理和业务指导等工作，其编制标准应适时调整。2009年省编委出台文件规定：乡镇卫生院人员编制按每1000人服务人口配备0.8~1.2人的标准核定，但如何根据各地实际，将乡镇卫生院的编制落实到位、落实到人则还有很多工作要做；（2）专业卫生技术人员聘用制度不完善。在许多乡镇卫生院的在岗人员中，自筹经费的聘用制人员占较大比重。这些自筹经费的聘用制人员，都是近年来新招的工作人员，往往呈现学历较高、技术能力较强等特点，是目前各个乡镇卫生院开展业务工作的生力军。但由于政策限制，难以入编，影响了这部分人的积极性。此外如果只对在编人员实施绩效工资，将会引起新的矛盾，一方面导致非在编人员工资无法解决，另一方面导致那些停薪留职人员重新回乡镇卫生院领取绩效工资，从而造成基层医疗卫生队伍的不稳定；（3）医改后，一方面由于药品提成等隐形收入受到了约束，较之没有实施基本药物制度和绩效工资制度的其他医疗机构，乡镇卫生院医务人员待遇下降明显。

2.4公立医院改革进展缓慢

2.4.1公立医院“看病难、看病贵”问题依然突出样本医院调查显示，县级以上公立医院门诊“三长”(挂号候诊时间长、检查排队时间长、划价取药时间长)现象依然严重，病人住院等候时间长，医疗费用水平并无明显下降。

2.4.2公立医院体制机制改革无突破从试点的情况来看，目前改革大多围绕较易推动的项目来进行，如住院医师培训、医疗服务质量管理、医疗服务信息化、集团化等，对深层次的关键问题，如管办分离、法人治理结构和人事制度改革等却并未从根本上予以触及，以药养医的模式没有打破。

2.4.3公立医院规模扩张迅速，债务负担沉重且继续增加2008~2010年，我省累计批准医院基建项目24505个，实际完成投资额2181838万元。3年内累计房屋竣工面积1197818平方米，新增固定资产606722万元，因新扩建增加床位13169张。公立医院规模扩张反映出政府和医院的投资需求膨胀，也反映出区域卫生规划对医疗卫生资源配置缺乏应有的指导作用和约束力，同时医院的规模扩张带来了沉重的债务负担。

2.4.4公立医院管理惰性严重，改革动力不足在现行的体系中，由于缺乏有效激励，再加上供给诱导需求所带来的持续回报，使医院产生了管理惰性，突出表现在对成本控制的不力和对知识资源的开发不够。由于药品和物化技术手段给医院带来了丰厚的盈余，使医院获得了“发展”的物质基础和经验，从而产生了对药品和物化技术手段的依赖与迷信。所以，尽管医疗机构与医务人员作为遭受公众舆论批评最为强烈的一个利益集团，他们缺少改革动力，另外，在医改过程中，医院和医务人员被作为改革对象而使其对医改缺乏热情，表现“两头热、中间冷”的状态。

2.5医药定价机制急需改革

目前我国的药品价格采取政府定价、政府指导价、市场调节价三种管理形式，分别占已上市药品数量的0.8%、22%、77%。现有医药定价机制存在以下主要问题。

2.5.1药品价格管理政府不占主导地位70％的药品品种由企业自行定价，不在政府价格管理部门管控范围，为药价“虚高”开了方便之门。医院用量极大的医用材料及耗材也由企业定价，为商业贿赂及回扣留下较大空间。

2.5.2管控品种价格审定缺少客观依据我国目前实行分级管理，国家及省价格主管部门任务重，人手严重不足，同时，缺乏医疗服务和药品生产流通的成本信息，因而也难以制订出科学合理的医药价格，基本上以企业报价为基础，或以此备案。此外还允许处方药品在进价基础上收取差价，导致多开药、开贵药很自然就成了医院的“常规行为”。

2.5.3医疗服务价格不符合市场规律（1）最基本的常规服务项目收不抵支。改革开放以来，医疗服务收费价格指数变化不大，大约只是消费价格指数变化的1/4，湖南省医疗服务价格自2002年制定后，一直未调整。导致最基本的常规服务项目收不抵支，如诊查费、护理费、注射费、针灸推拿费、手术费等；（2）定主项目不定细目引发分解收费。尤其是一些新项目，初期物价部门提供的收费标准缺乏明确的界线，仅规定了主项目，但没有对服务项目包括的医疗用品和辅助服务作出明确规定，而医院的反应是分解收费，将更大的注意力和热情转向药品和能够增收的项目等；（3）高新服务项目收费收大于支。物价部门容许“新设项目新定价”，这些项目所定的价格基本上收大于支，如早期CT、MRI等的过高收费，后期则起到了鼓励医院想方设法增加新的服务项目的作用，即使是过去的一些常规项目也以更新的仪器设备重新定价。所以，我国CT、MRI等高新尖设备按人口配置密度，不亚于西方发达国家。

2.5.4缺乏合理的价格浮动机制药品价格只降不升，而且一降再降，有的已接近或低于成本，其结果是降一次价格，死一批药品，老百姓很难享受到药品降价带来的实惠。药品作为一种商品，它的原材料是受市场价格波动而变化的，尤其是中成药，原材料属农产品，价格波动非常大，以常用的几种中药材为例，2011年与去年同期比较：太子参涨价600％，党

参涨价400％，涨幅之大出人意料！如果不管原材料价格，一味强调降价或采用行政干预不准涨价，其结果是药厂停止生产，市场无药可卖，最终受影响的还是消费者和患者。2.6中医药在医改中的作用未得到充分发挥

2.6.1中医药在医改中具有明显优势，但遇到了发展难题中医药“简、便、验、廉”的特色在降低群众疾病的经济负担、促使健康观念的转变，在治疗、调理慢性病，健康饮食，营养搭配等预防保健领域有着不容置疑的优势和前景。中医药在缓解“看病难、看病贵”方面应当可以发挥非常重要的作用。我们对湖南中医药大学第一附属医院张涤教授一周(2011.8.7~2011.8.14)的全部门诊病历计1078例小儿常见病例的分析，结果显示，次均费用95.98元，其中挂号费50元，中草药费43.26元，西药费0.29元，中成药费0.04元，检查费1.84元，治疗费0.50元，去掉挂号费，实际次均费用仅45.98元。可见，发展中医药有利于节约降低医疗费用，有利于医疗收费价格的合理化，也必将有利于节约医疗保险基金的支付水平。但是，中医发展面临巨大困难，过去中医药在基层，尤其在农村广受欢迎，现在的情况却不容乐观，以宁乡某卫生院为例，年药品销售收入600多万元，其中饮片收入仅10万元，而且全靠一个兼通中西医的老医生在门诊使用。其原因主要在于：一是中医药诊疗服务收费标准低，补偿机制不健全；二是中医特色发挥不够，“简、便、验、廉”的实用技术和方药推广不力；三是中药材大幅度涨价所带来的中药生产成本提高，使中药企业的生产面临诸多难题。

2.6.2缺乏过硬的、实质性的扶持政策对于中医如何在医改中发挥积极作用，如何制定既能鼓励医疗机构提供，又能引导患者选择中医药服务的基本医疗保障制度、医疗机构补偿机制，如何完善乡村、社区中医药服务网络，探索发挥中医药“治未病”优势的途径和方法等方面，并没有明确的意见和具体的措施。

3对策与建议

3.1加强领导、坚定信心、当好保障者

3.1.1增强全局意识善于从全局的高度，宏观的角度，准确地分析当前卫生事业发展面临的机遇和挑战，善于捕捉各种有利于医改发展的良机，紧密结合工作实际，进一步理清发展思路，统筹谋划整体工作。各级领导干部努力提高思想境界和理论素养。勤于实践，提高驾驭复杂局面、处理复杂问题的能力和水平。

3.1.2增强责任意识，树立强烈的责任感和使命感医改是时代赋予我们的重任，各级政府要强化对深化医改的组织领导，细化分解工作指标，层层落实责任。完善组织领导体系，构建分工明确、上下畅通、运转高效、执行有力的工作机制，使各项医改任务和政策措施能够及时有效地落实到基层。充分调动每一位干部的积极性、主动性和创造性。做到在其位谋其政、行其权尽其责，勤勤恳恳、兢兢业业，殚精竭虑、真抓实干求实效。

3.1.3增强效率意识要统筹兼顾，注重效率，突出重点，狠抓不放。高度重视抓好落实，落实重于一切。坚持把督查考核作为推动医改的重要抓手，建立健全逐级督查、定期督查、随机抽查等制度，加强对改革进展和效果的考核评价，对各项任务进行动态监督管理，及时查找不足，落实整改措施。结合医改目标任务的落实，查找并解决管理不严、执行不力、效率不高等问题，通过治庸治懒，改进作风，优化服务，提能增效，创优争先，使管理和服务水平明显提升，办事效率和服务效能明显提高。

3.1.4加强舆论宣传医改是一项民生工程、民心工程，最终要看老百姓是不是满意，看病难、看病贵的困难有没有实质性的改观。应该做到“人人知晓，个个参与”，各级宣传部门和新闻媒体要坚持正面引导，广泛宣传医药卫生体制改革的成绩，及时解答群众关心的问题，科学引导社会预期，让老百姓知道惠从何来、惠在何处，增强群众的改革信心，消除群众疑虑，增强群众信心，使社会各方面和广大民众理解、支持并积极参与改革。充分发挥企业，慈善机构，社团团体，非政府组织，民间自助组织，宗教组织的作用，汇聚民力。重要制度设计应该充分论证，多方征求意见，汇聚民智。

3.2突出重点、化解难点，当好改革者

3.2.1建立健全基层医疗卫生机构绩效考核制度在考核导向上，要突出公益性，坚持社会效益优先，促进服务质量和水平的提高。在考核内容上，要突出服务效率，合理量化，综合评价，实现多劳多得、优劳优得；在考核方式上，要突出群众参与，将行政部门考核与群众满意度调查结合起来，将专业评估与群众感受结合起来；在考核结果运用上，不仅要把考核结果作为财政核拨补助经费和绩效工资的依据，而且要作为基层医疗卫生单位负责人评价、任用的依据。同时，指导基层医疗卫生机构做好内部绩效考核工作，形成以岗位责任和绩效为基础的奖惩机制。

3.2.2建立健全城乡基层医疗卫生服务体系通过技术支持、专家定期坐诊、人员培训等方式，带动城乡基层医疗卫生服务机构发展；通过合作、托管等方式促进医疗资源合理配置，逐步实现分级医疗和双向转诊，加快建立社区首诊制度和双向转诊制度，努力形成公立医院与基层机构之间长期稳定的、制度性的分工协作机制，建立上下联动、城乡一体的医疗卫生服务体系。探索建立家庭医生制度，以家庭医生式服务模式起步，逐步形成家庭医生首诊制和医保预付制，使家庭医生真正成为居民健康的守护人。

3.2.3高起点规划和推动卫生信息化建设一是要认真研究制定区域卫生信息化建设的总体方案，根据医改的目标和方向，按照整体设计、系统集成、分步实施、突出重点、实用高效的原则，提出切实可行的建设目标和任务；二是要加快建设以居民健康档案为基础的区域卫生信息化平台，逐步将疾病控制、医疗服务、医疗保障等业务系统整合、联通起来；三是要同步推动医疗卫生系统的纵向和横向合作，对医疗管理与服务等进行整合规范，促进分工协作、双向转诊等机制的建立，有效降低医疗成本，提高医疗服务质量效率和公平程度；四是统一各医院就诊卡，建立病人唯一号，实现医院间就诊卡通用。将医保卡、身份证等与就诊卡捆绑，多种形式并存，实现城镇居民一卡通。“一卡通”工程要以湖南省劳动和社会保障部门发放的医保卡为基本卡，以湖南省卫生信息中心为平台，以各医疗机构自行研发的多功能自助服务机为载体，以整合医院、预防保健机构、社区、社保、银行信息资源为突破口，实现区域内居民在不同医疗机构与预防保健机构个人健康信息的实时共享。

3.2.4加快培养使用农村卫生人才一是加强培训工作。组织乡镇卫生院医生到县医院、县医院医生到三级医院层层进修，提高在职人员技术水平；二是大力培养一批人才。做好农村定向免费培养大专生工作，并积极为农村基层免费培养本科层次医学人才；三是构建人才培养使用长效机制。建立和实施住院医师规范化培训制度，制定完善基层卫生人才培养、使用、评价和激励办法，努力用好的制度和机制留住人才、用好人才。

3.2.5扎实推进公立医院改革试点（1）着力解决卫生行政部门与公立医疗机构管办不分的问题。这是因为：第一、由于管办不分，尽管公立医疗卫生机构名义上是法人，但其法人治理结构根本没有建立起来，其法人代表根本不能自主决策，更难以独立承担民事和刑事责任；第二、由于管办不分，卫生行政部门必然要保护公立医疗机构的利益，在其履行医疗卫生行业监管职能时，必然会不公平地对待非其下属的或民间资本举办的各类医疗机构；第三、还是由于管办不分，医疗卫生事业行政管理体系支离破碎。目前医疗卫生事业可谓九龙之治水，而相当一部分政府部门实际上缺乏对医疗卫生事业进行公共管理的专业知识、专业信息和专业技能。在管办分离得到落实的前提下，医药卫生行政部门应该也必须成为医疗卫生事业全行业的监管者，因此，医疗卫生监管体系的整合必须提上议事日程。这一整合的必然选择就是“大卫生制”，而“大卫生制”的可行组织形式可能是“湖南省健康委员会”之类；（2）建立协调统一的公立医院管理体制。界定公立医院所有者和管理者的责权，明确政府对公立医院的发展建设、投资补偿、资源调配和卫生行政部门对公立医院的宏观调控、依法监督职能；落实公立医院法人地位，建立以医院管理委员会为核心的医院法人治理结构。制定公立医院院长任职资格、选拔任用和以公益性为核心的绩效考核管理制度；建立公立医院院长激励约束机制，推进公立医院院长职业化、专业化建设。成立隶属于卫生行政部门的公立医院管理中心，履行对公立医院的绩效考核、重大事项审批和相关事务管理职能。建立公立医院所有权和经营权相互分离，决策、执行、监督相互制衡的政事分开、管办分开的有效形式；（3）建立高效规范的公立医院运行机制。建立公立医院内部决策议事机制和规范化管理运行体系，推进医院管理的民主化、制度化、规范化、科学化。严格执行《国家基本药物目录》制度，切断医院与医药销售之间的利益联系，促进医院合理用药，减轻群众用药负担。科学合理地核定公立医院人员编制，改革人事、分配制度，建立健全以聘用和岗位规范化管理为主要内容的合同用人机制；完善医护人员以专业技术能力、医疗服务质量、业绩成果和医德医风为主要标准的考核评价和职称评定制度；实行岗位绩效工资制度，探索注册医师多点执业，充分调动医务人员工作积极性。严格医院预算和收支管理，加强成本核算与控制，落实医院内部审计制度和引入现代会计管理制度。坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为，实行同级医疗机构检查结果互认制度，控制医药费用不合理增长。严格医院内部准入制度，健全诊疗规范标准和常见疾病检查路径，逐步实行统一的医院电子病历。强化医疗安全管理，构建和谐医患关系。全面实施医院信息公开制度，加强医德医风建设，不断提高群众的满意度。鼓励医院参加医疗意外、医疗责任等多种医疗执业保险，减少公立医院的医疗事故责任风险。

3.2.6建立保障有力的公立医院补偿机制政府主要承担公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项全额补助，对政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和支援社区等公共服务经费给予保障，对急救中心、中医院（民族医院）、传染病院、精神病院的人员经费和工作经费予以全额补助。逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为财政补助和服务收费两个渠道。逐步取消公立医院药品加成后，医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分医疗服务收费标准和增加政府投入等途径解决。药事服务费纳入基本医疗保障报销范围。但政府补贴必须要把握：第一，政府的财政补助不能过多地干预医疗服务市场；第二，财政补助必须要透明、公开，不能是一笔糊涂账。如由于医院管理经营不善而导致的亏损不应属于财政补贴的范围，否则医院依然没有脱离原有的靠政府吃饭的行政管理体制。

3.3政府为主、市场为辅、当好监管者

3.3.1切实保障政府发挥主导作用坚持有所为、有所不为的原则，强化各级政府在基本医疗卫生制度中的责任，强化政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。转变卫生行政管理部门职能，实行卫生全行业管理。按照“行业管理、统一规则、培育主体、市场监管、维护公平”的职责要求，实行管办分离，通过法律、行政、经济等手段，建立与社会主义市场经济相适应的高效、透明、廉洁、公正的医疗卫生市场监管体制。坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合。注重发挥市场机制作用，动员社会力量参与，满足群众多层次、多样化的医疗卫生需求。研究制定公立医院设置规划，合理确定公立医院数量和规模，优化结构和布局。实行政府宏观调控与市场配置资源有机结合，推进我省国有医疗卫生资源战略调整。各级政府不再新办国有独资或国有控股的公立医疗机构，重点资助一定数量的能确保提供基本医疗服务及体现区域水平的综合性医院。引导多元投资主体在新区、远郊新建多元化多层次的医疗机构。推进城区社区卫生机构的规范化建设。各级政府在新建小区的公共建设配套设施中，应设置社区卫生服务用房，确保社区卫生服务机构的工作需要。各区、县(市)要加大乡村医院建设的力度，加快乡镇卫生院逐步向社区卫生服务中心转变。在深入调研的基础上，完善各项配套政策。着重研究“管办分离”、“宽进严管”、“医药分家”、营利性医院和非营利性医院“两条腿”走路等重点、难点问题。针对“产权”和“人”等改革症结，解放思想，与时俱进，大胆探索，突破不利于医药卫生事业发展的条条框框，以改革创新的理念，制定符合湖南省实际的医院改制、医药分离、公共卫生、药品流通、医疗补助、医疗救助、农村合作医疗、企业退休人员门诊医疗费社会统筹等具体的实施细则和方案。

3.3.2着力构建新型医疗服务体系形成以公有制为主体、多种所有制医疗机构并存的新型医疗服务体系，建立以高水平的综合性医院为龙头、以特色专科医院为骨干、以提供“六位一体”服务的社区卫生服务机构为基础的医疗服务网络；建立科学、协调、灵敏的公共卫生管理体制，保障有力的公共卫生专业机构，应对突发公共卫生事件的应急机制;形成具有多元组织形式、规模结构、所有制成分，符合群众防病治病健康要求，适应市场机制运行的药品消费格局;构建城乡一体化、覆盖全社会的医疗保险救助制度。以小病不出社区、大病确有保障为目标，构筑满足人民健康需求的较为完善的现代医药卫生和医疗保险救助体系，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，解决群众“看病难”问题，提高人民健康水平。设立慈善医院。按照“一套班子，两块牌子，两项任务”的运行模式，依托现有非营利性医院兴办慈善医院，由卫生行政主管部门实施行业管理，对全省城乡低保户、特困户和困难户等提供基本医疗服务。慈善医院在挂号、诊疗、护理、住院等方面为基本医疗救助对象实行优惠减免措施。取消市场准入限制，制定政策鼓励社会力量对慈善医院进行投入，凡企事业单位、社会团体、个人通过各级慈善机构向慈善医院捐资赠物的，在年应纳税所得额3%以内(个人30%以内)的部分给予税前扣除。

3.3.3充分发挥民营资本在医疗卫生体制改革中的作用（1）开放医疗市场，构筑多元化投资兴办医疗机构的新格局。一是鼓励湖南省以外的境内医疗机构或民资、外资在湖南兴建中外合资、合作医院；二是鼓励境外资本、民资投资收购或兴建护理院、老年病院、康复医院、精神病院、传染病院等公益性非营利性医疗机构；三是鼓励境外资本建立专门为来湘商人提供医疗服务并连接境外医疗保险体系的营利性医疗机构；四是设立公开、公正的游戏规则，一方面允许甚至鼓励医疗服务领域的多元竞争，另一方面通过指导或引导（例如提供配套资金或补贴等）来防止有害的过度竞争。（2）鼓励兴办营利性医疗机构。坚持“政府不举办营利性医疗机构”的基本原则，制定相应政策引导、鼓励境外资本、民营资本兴办营利性医疗机构。一是营利性医疗机构不受区域和数量限制均可申办，并且享受工业企业招商引资优惠政策；二是凡新办的医院，前3年取得的医疗收入直接用于改善医疗卫生条件，对财务制度健全、核算准确的，可考虑给予特殊优惠政策，如申请免征营业税及房产税、城镇土地使用税、车船使用税和自产自用制剂的增值税等;按照前3年缴纳的企业所得税地方留成部分的额度(含计税工资的纳税调整)，通过单位申请，由财政给予专项资金补助。后3年参照企业有关政策所缴纳的各种税收(地方留成部分)，通过单位申请，由财政给予减半补助；三是符合条件的营利性医疗机构经申请核准可为医保定点单位。政府要进一步完善医保定点医疗机构的准入标准和考核办法，加强监督管理，强化并完善考核机制，实行动态管理；四是新办营利性医疗机构用地采取出让和租赁两种方式供地。采用出让(租赁)方式供地的，按市政府批准的医疗卫生设施用地价格受让(租赁)土地，并按“收支两条线”返还一定比例土地出让金(租金)。（3）加快公立医疗机构产权制度改革。鼓励民资、境外资本以收购、兼并、重组等方式，参与公立医疗机构产权制度改革，改革后设置为营利性医疗机构的，3年内不减少原有经常性财政拨款。制定公立医疗机构改革的总体方案。需转制的公立医疗机构，按照国有资产管理的有关规定，认真清产核资，严格资产评估，遵循公开、公平、公正原则，可以通过投标挂牌拍卖等形式公开整体出让。出让过程中，要注重投资者的信誉与资质，不以简单的出价高低为选择标准，注重医疗机构的无形资产，避免国有资产流失;对规模较大的公立医疗机构，可吸收境外资本、民资投资参股，进行股权多元化改造。原则上国有资本退出控股地位，鼓励经营者持大股，不提倡租赁承包、委托管理、分立改制等做法。现有公立医疗机构转制过程中，可享受改制企业的土地出让政策，土地出让金允许在3~5年内分期付清。公立医疗机构改制后，国有医疗卫生资产管理，组建一个独立的国有医疗卫生资产管理委员会，承担法人化后的公立医疗机构所有者职能，代表出资者参与其法人治理。这个机构最好隶属于财政部门或国资委，以确保国有资产的保值增值。

3.3.4建立严格有效的医院监管机制管办分开是当前公立医院改革的最大难点，也是改革的主要瓶颈之一。目前改革试点中所出现的许多尝试大多囿于形式，并未真正突破管办合一的局面，一些法人治理结构也大多是议事性组织而非决策性机构，其人事制度改革也与所有事业单位改革一样面临着诸多障碍。必须彻底转变传统管理理念和政府的行为方式，实现办医机构的真正“独立”———相对于政府的独立，而对“独立”后的医疗机构的管理也必将从传统的行政化管理向专业化管理过渡。对卫生部门来说，管办分开意味着转型上的困难，必须要从原有上级主管部门命令式的管理方式向现代意义上的依法监管转变。实践中许多卫生部门对此并未有充分的准备和认识，因此始终无法突破。卫生部门的行业监管需要依法而行，因此要求相关法律规则的建立、细化与可操作性。全省所有医疗卫生机构不论所有制、投资主体、隶属关系和经营性质，按照属地化原则，均由卫生行政部门统一规划、统一设置、统一准入，依法实行全行业监管。建立对医疗机构、人员、技术、设备的准入和退出机制。严格控制公立医院建设规模、标准、大型医用设备配置和信贷行为；控制公立医院特需服务范围，明确提供特需服务的比例不超过全部服务的10%；控制公立医院非国家基本药物使用比例。完善公立医院管理评价制度和医疗质量安全评价体系，加大公立医院财务和资产监管，建立健全公立医院财务决算审计和医院院长经济责任审计制度。实行财务公开，接受有关部门监督。发挥商业保险等社会多方和医疗行业协会对公立医院的评价监督作用。

3.3.5充分发挥商业保险在医改中的积极作用在我国医疗保障体系中，商业健康保险和基本医疗保障、多种补充医疗保险共同构成了覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。其中，商业健康保健的作用主要是满足人民群众不同层次的医疗保险需求。市场销售的健康保险产品达到上千种，包括疾病保险、医疗保险、长期护理保险等。此外，保险业还以委托管理等方式开展了新农合、城镇职工和居民基本医疗保险等经办管理业务。保险业提供经办管理服务，建立了“征、管、监”互相分离、互相制约的运行机制，提高了服务水平和保障质量，节约了政府成本，拓展了保险业服务领域，取得了政府、群众、医疗机构和保险业多方共赢的局面。本次医改明确提出要积极发展商业健康保险，鼓励企业和个人通过参加商业健康保险解决基本医疗保障之外的健康保障需求。建议从3个方面来推动商业健康保险的发展：一是要开发个性化的健康保险产品，提供优质的健康管理服务。满足广大群众多层次、多样化的医疗保障需求；二是开发补充医疗保险市场。根据基本医疗保障对象和保障范围的变化，及时开发与其互为补充的健康保健产品，与基本医疗保障形成良性互补，满足人民群众更高的健康保障需求；三是积极稳妥地参与基本医疗保障经办管理业务，提高经办管理服务质量，确保基金安全，服务国家医疗保障体系建设。

3.4转变观念、创新机制、量入为出不冒进，当好购买者

3.4.1加大卫生投入，建立投入机制设立医药卫生发展资金，加大政府对公共卫生事业的投入，各级财政对卫生事业的投入不低于同期财政支出增长比率，强化政府对公共卫生资源的配置。公共卫生事业投入主要用于公共卫生基础设施建设、设备添置、业务项目开展、疾病预防控制和卫生监督机构人员经费及经常性经费。妇幼保健、精神卫生等其他公共卫生机构按其工作性质、承担的任务，财政予以一定比例的补助；新增卫生投入重点用于公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和城乡困难群众基本医疗保障。按分级包干的原则合理划分市、区、乡镇各级政府的投入责任及机制。对境外资本、民资兴办的医疗机构从事公益性医疗活动，给予一定的财政补助和优惠政策；对兴办的非营利性医疗机构，将采用与公立非营利性医疗机构同样的税收、价格政策和财务制度。慈善医院的资金除通过各种渠道募集捐赠外，不足部分由政府用医药卫生发展资金资助。

3.4.2更新管理理念，健全多渠道筹资机制创新公共财政机制树立公共财政理念，探索公共卫生“政府出资，企业化运作”的市场机制，破除国家单一投资的观念，建立稳定政府主导的多元投入机制，明确政府、社会和个人投入分担责任和比例。力争用2~3年的时间，建立合理的政府、社会和个人投入分担机制，确保政府筹资在卫生总费用中的比重达到40％，稳定社会和人民群众个人投入，使得社会和人民群众个人投入在卫生总费用中的比重各保持在30％左右，并按国内生产总值（GDP）增长速率同步增长。采取国际上通行的“政府购买服务”方式，建立“养事不养人”机制，制定政策鼓励多元化产权的卫生机构参与公共卫生体系的建设，节约资源，提高效率。

3.4.3扩充医保基金，完善基金管理解决百姓“看病难、看病贵”问题，一个重要基础条件是要增强医保基金的共济和保障能力，以让更多百姓获得医疗保障的机会，并通过提高基本医疗保障水平，减轻百姓看病负担。加大基本医疗保险扩面和基金征缴力度，切实妥善解决破产国有企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险问题。实行“投资少回报多；特殊困难人员不需缴费，无门槛参保；扩大门诊特殊病种范围；实行直报，方便就医”等惠民利民措施。保障的范围也要从保大病为主，逐步向门诊的多发病、常见病扩展，逐步解决保障水平从低到高的问题，并且均衡城乡和地区之间的待遇。完善相关医保的管理办法、提高基金统筹层次、最大限度地发挥基金使用效率。加强制度衔接，人力资源和社会保障部门与卫生部门都有各自的医保基金管理队伍，两个部门应合作建立统筹城乡医疗机构保险基金的专业管理机构，有效降低行政成本。

3.4.4改革付费方式，提高基金效率目前，我国主要采用的“按服务项目付费”的支付方式虽然对每一个医疗服务项目有明确的收费标准，但整个诊疗过程中该使用哪些项目、每个项目该使用多少次，并没有加以规定。医务人员受利益驱动，无依据用药和扩大高值耗材使用的现象时有发生，加重了患者和医疗保险部门的负担。医保支付方式的改革已势在必行。按病种支付方式（DRGs）在美国正式颁布实施后，大大减缓了医疗费用增长速度，减少了医疗服务中的不合理消费，降低了平均住院天数，提高了医院经营能力及管理效率，并对世界范围的医疗费用控制产生了深远影响，目前发达国家的医保付费正在逐步统一地向DRGs模式转变。但病种支付方式（DRGs）是以临床路径为前提，是一项非常复杂的系统工程，既要减轻企业和个人的医疗负担，又要照顾医院利益，不能降低医院收入，不是短期内可以实现的事情。推行病种支付方式（DRGs）这项改革触及政府各部门深层次体制性和机制性问题。在我国普遍实行现代的单病种付费制度还有很多工作要做，有很长的路要走，单纯依靠卫生部门协调单病种付费项目很难取得重大进展。因此，需要政府宏观主导，推行基于临床路径的单病种付费项目试点及以后的实施工作。我省医保支付方式改革发展方向：一是建立多元化、混合的费用支付体系；二是“预付制”代替“后付制”，逐步实施DRGs；三是医院采取有效的举措适应医保支付方式改革。

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Abstract： In order to meet the basic medical needs of talent current situation， Union Medical College vigorously reformed the practice teaching， put forward "three combination and four experienced" innovative training model， worked out a practice curriculum system on "one center， two platforms， three levels， four modules" optimizing， constructed" a masterstroke， two true， the Trinity" practice teaching model. By all the way above， we achieved fruitful teaching results.

关键词： 实践教学；基层医疗；综合素质

Key words： practice teaching；primary care；the overall quality

中图分类号：G42 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2013）07-0234-03

0 引言

近年来，随着国家卫生体制改革的进行，新型农村合作医疗的建立，农村社区基层医疗卫生工作已经取得了较大的进展，农村卫生服务体系的基础设施建设得到进一步的发展，但“能够解决实际问题的专业技术人才”的缺乏是制约基层医疗卫生事业发展的瓶颈[1]。实践教学是培养优秀合格基层医生的关键环节。医学生临床实践能力的高低，是评价高等医学教育质量的重要指标之一[2]。“社会适应能力强、实践技能强和创新能力强的新型高素质应用型人才”是当前高职教育人才培养的趋势和总体要求。

而在我国临床医学教育中一直存在着重视理论知识的灌输和传授，而轻视学生动手能力和运用知识解决实际问题能力培养的现状。当前大部分医学院校的教学模式是先进行基础理论课和临床专业课的学习，然后再到临床实习实践。这样的教学模式使学生未能尽早接触临床真实病例，造成理论与实际脱离，也使学生在长期填鸭式的枯燥理论中丧失对学习的兴趣，成了为考试而学习，缺乏积极性和主动性，学生的动手能力和解决实际问题的能力欠缺，不能在实际工作中充分发挥作用。

协和学院医学院在医学生的培养上着重培养适应社会基层医疗卫生所需要的、高素质的应用型、技能型人才。近年来，医学院大力改革实践教学，探索出了一条“三结合四经历”人才培养模式，构建了“以校内医护实训中心为基础、校外附属医院为依托、基层社区及乡镇卫生院为支线”的实践教学网络体系，制订了“一个中心，两个平台，三个层次，四个模块”的实践课程体系，探索出 “一条主线，两个真实，三位一体”的实践教学模式，取得了丰硕的教学成果。

1 创新人才培养模式

为满足基层医疗卫生服务“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”六位一体的服务要求，医学院创新提出了“三结合四经历”人才培养模式。“三结合”即“中医西医结合、治疗康复结合、医疗护理结合”。“四经历”即“基层调研经历、基层医疗卫生机构见习实习经历、县级医院实习经历、三甲医院见习进修经历”。在此人才培养模式指导下，我们不断优化课程体系，调整教学内容和课程设置，改革实践教学，实施早临床、多临床教学计划，提高医学生对常见病、多发病、传染病和地方病等疾病的诊疗能力和基本卫生服务能力。

1.1 对中医、康复、护理技能的训练 随着当今基层社区、农村对中医中药治疗的逐渐推崇、社区康复工作的不断深入发展以及基层医生对护理知识的缺乏和护理技能的不规范操作等问题的暴露，培养适合农村基层工作、“能中能西、能医能药、能防能护”的医疗人才势在必行[3]。因此，基于基层岗位需求，医学院建立了专业的中医诊治实验实训室、康复实验室及基础护理实验区及模拟病区，配有先进的教学仪器设备。实践教学中突出了“先进性、适用性、职业性”特点，加大实验实训课比例，培养学生中医诊疗、中西医结合康复治疗技能及护理基本操作技能。

1.2 早期接触临床，提前进入角色 学院利用第一学年寒假，组织学生深入基层调研，使学生早接触了解基层医疗卫生状况，调查基层群众的预防保健意识，切实体会农村人民看病难的问题，了解农村医疗卫生急需高级医学人才的现状，并学习国家对于加强基层医疗卫生体系建设，提高基层医疗卫生服务能力的相关政策。通过调研，增强医学生“健康所系，性命相托”的使命感和责任感，意识到作为医生的责任，同时也改变学生的就业意识，坚定学生扎根农村基层的决心。

1.3 增加社区基层医疗机构见习实习 学院利用在校理论学习周末及假期时间，组织学生到社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构见习，以问题为中心，实行床旁教学，围绕典型病例进行讨论，使学生将书本上的枯燥理论知识与见习中的病人和常见疾病融合贯通，达到知识的活学活用。

1.4 大型三甲医院见习进修，提高专业技能 利用第三学年实习阶段最后两月，组织学生到三甲医院，通过进修学习拓宽视野，更新知识，学习更先进的诊疗技术以提高其专业理论水平和工作能力。并能对疑难杂症做出初步诊断且指导推荐患者到相应上级医院进行治疗。

在“三结合、四经历”人才培养模式指导要求下，医学院临床医学专业构建了以校内医护实训中心为基础、校外附属医院为依托、基层社区及乡镇卫生院为支线的实践教学网络体系。以学生的职业能力培养为主线，以单项向综合能力发展为原则，循序渐进地安排学习性工作任务，并以此为依据设计相应的实验实训项目，合理序化实践教学进程，通过调研、见习、实习、进修的系列阶段，学校、医院、社区交叉融合，让学生在真实或高度仿真的工作过程中培养沟通技巧、锻炼操作技能、形成临床思维，真正实现全程接触临床、走进临床的实践教学模式。

2 优化实践教学体系

旧的实践教学体系实践课时少，学生动手机会少，或者以单项的实验及技能操作训练为主，缺乏整体临床思维和综合运用能力的培养，存在基础与临床脱节，理论与实际情况脱离的现象。

医学院认真学习、深入分析了专家学者的观点，借鉴众多兄弟院校的实践经验，紧密结合基层医疗卫生工作的实际需要，根据学院对实践教学体系的整体构建思路，践行了实践教学“1234”内容体系，即一个中心，两个平台，三个层次，四个模块。

一个中心即以能力培养为中心，着重培养学生的实践操作能力、创新能力及临床思维能力，将能力培养贯穿于实践教学的始终。

两个平台即专业实践训练平台和人文素质训练平台。专业实践训练平台主要是指学生通过实验实训实习的环节获得的本专业或与本专业密切相关的技能；人文素质训练平台主要是指学生通过在第二课堂的实践锻炼获取的能力或技能，如军训、社团活动、公益活动、文体活动、社会实践活动、科技文化月、技能大赛等。

三个层次是指根据“分层培养、层层递进、逐步提高”的原则，按其所对应的能力、技能分为基本实践、专业实践、综合实践三个层次。基本实践包含专业相关的基本操作技能与必要的一般技能（如计算机操作和外语应用技能等）；专业实践包含专业技能与高层次的一般技能（如全身体格检查、手术操作、心电图机操作、思考技能、方法技能、问题解决技能、学习技能等）；综合实践包含专业综合与更高层次的一般技能（如交际技能、交流技能、信息处理技能、团队协作技能、组织管理技能、创新技能等）。

四个模块即基础实验模块、综合实训模块、临床实习及社会实践模块。基础实验模块在于培养学生的实验技能，注重学生实验基本知识、基本方法和基本技术的系统训练并注重在不同的学科专业进行实验课程和实验内容的整合与调整。综合实训模块是在理论教学及基础实验的前提下，通过模拟病房、模拟门诊、模拟病例等方法，以项目的形式对学生专业技能和解决实际问题的综合职业技能进行训练，强调独立操作、反复训练、形成技巧。临床实习模块即包括了学生在毕业前进医院的实习，也包括前面早期接触临床，进入基层调研及社区基层医院见习及实习后的高层医院进修的过程，整个模块贯穿与医学教学始终，将校内所学的理论知识和掌握的技能向职业岗位实际工作能力转换，强调培养学生的知识应用能力、综合实践技能和职业素养，注重内容的覆盖性和综合性。社会实践模块是课堂教育的延伸，是课内课外有效结合的途径：通过抓好“四个教育”（学生入校教育、开专业课前教育、实验课前教育、实习前教育），强化学生的职业素质；通过大力开展第二课堂（全院性讲座、文体活动，技能大赛）提高学生综合能力；通过丰富的校外社会实践（乡村免费义诊、志愿服务团队等）培养学生社会实践能力、增强社会责任感和理想信念。

3 改革实践教学模式

学院严格按照人才培养目标和培养标准，积极探索、创新实践教学模式，紧扣职业能力需求，突出实践课程比例，与理论教学相辅相成，相互融合，积极推行“一条主线，两个真实，三位一体”的教学模式。以临床医师职业工作过程为主线，以模拟真实和临床真实为手段，以模拟病房、医院现场为依托，以临床医师职业工作任务为驱动，以教学实践为纽带，将知识、方法和技能有机融合，融教、学、做为一体。

这一教学模式在以下方面有着突出的特点：

3.1 以临床医师岗位职业工作过程为主线 无论是课程内容的选取，还是教学内容的组织，校内成绩的考核方法，始终围绕基层医疗临床医师执业岗位工作任务及工作过程，将教学融于实际工作任务的解决中，校内考核与临床实践考核相结合，既突出了知识的应用性，又培养了学生职业岗位的行动能力。

3.2 工作任务的真实性 课程实训中提交给学生的模拟病例资料是来自于临床一线的实际案例，要求学生完成从收集患者症状、体征和病史等资料，到分析病情，诊断疾病和病例书写等各项工作，其工作流程与临床工作任务和工作过程完全一致，让学生通过完成临床医师职业岗位工作任务来掌握相关知识、操作方法和操作技能，真实地反映临床医师岗位的职业能力需求。

3.3 教学环境的仿真性 要重视学生校内学习与实际工作的一致性，探索课堂与实习地点的一体化。

3.3.1 模拟环境教学：借助模拟病房、模拟病人、各种医疗器械，使学生早期了解医院，了解医生职业，了解医疗辅助设备的使用管理等。

3.3.2 医学模型教学：在临床实践教学过程中，借助医护实验中心临床教学模型进行临床技能强化培训。如借助腹部触诊心肺听诊模拟人可以形象地感受心音、呼吸音，模拟临床实际进行体格检查；利用脉象模拟仪体验病脉教学。

3.3.3 标准化病人教学：培养学生建立标准化病人队伍，并在授课过程中，引入标准化病人，模拟临床接诊状态，训练学生的思维能力的同时，也加强对病史采集的训练。同时使标准化病人考试过程中也得到应用。

3.4 教、学、做融为一体 我们不分理论课和实践课，将理论教学与实践教学完全融合，所有教学活动在一体化教室或模拟病房、医院病房进行，采用“工作任务单”的形式来引导学生学习，实现了以学生为主体的工作任务导向式教学。教师的作用是指导学生完成临床诊断工作，并在解决临床实际工作任务的过程中引入相关知识，让学生通过完成工作任务来掌握操作方法和技能，为完成工作任务而学习知识，从而将教、学、做有机地结合，强化了学生职业能力和综合素质的培养，具有鲜明的职业特色。

医学院自2005年在省内外率先开展乡村医生免费培训工作，至今已举办90余期培训班，总共免费培训全省各地乡村医生2万余人。随着时间和经验的积累，尤其在短期的培训中加入了实践教学改革的元素，如护理技能的训练，模拟教学的开展等，使得培训工作越来越规范，培训质量越来越高，得到了上级领导及有关部门的高度赞扬，受到了参加培训的乡村医生的普遍欢迎，为农村基层培训了大批优秀、高素质的乡村医生。随着医学院实践教学改革的不断深入，医学毕业生的综合素质、职业能力有了大幅的提高，普遍得到社会和各级医疗单位的认可和好评，培养了一大批扎根基层卫生事业的“社会适应能力强、实践技能强和创新能力强”的应用型人才，进一步推进了当地新农村建设和农村卫生事业的发展。

参考文献：

[1]王洁，赵莹，郝玉玲等.我国农村基层卫生人才队伍建设的现状、问题及建议[J].中国卫生政策研究，2012，5（4）：45～51.

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在我国目前医疗体系下，大型医疗基建项目多由医疗单位自筹资金建设。相较普通公共建筑，大型医疗建筑功能复杂，投资大，建设周期长，建成后产出社会效益巨大，对医院的运行成本和医院长远发展影响巨大；同时工程建设领域一直是腐败问题比较集中的易发多发领域，也是近年来党风廉政建设和反腐败工作的重点领域之一，因此，合理的工程造价管理对控制工程总投资，遏制工程总投资严重超概乱象，防止滋生腐败，防范钱权交易，促进廉政建设有着重要作用。结合实践工作，本文试探讨建设方从领导思想重视、组织机构、内控制度、招标控制、财政评审控制、预算控制、工程变更及现场签证的审查与控制、工程主材市场询价机制、进度款支付审查等几个方面加强医疗卫生建筑工程造价管理控制。

1领导重视，加强思想教育基建项目管理属于高风险高敏感的岗位，建筑市场从业人员鱼龙混杂，同时由于资本逐利的天性，建筑市场处处充满风险和利益。近年来，不断有大型项目的工程管理人员在项目运行中因为权钱交易落水。在如此严峻的现实下，领导班子应最大限度提高对基建项目的重视，项目负责人应全程对项目运行关键点进行有效控制，保障项目安全运行。根据基建项目管理需求，组建原则性强、自律廉洁、综合素质高的基建管理队伍，严明纪律，加强对基建项目从业人员的思想道德教育，要求管理干部在基建管理工作中，严格遵守廉政行为规定，始终廉洁自律，确保基建管理工作平稳、健康、顺利进行。

2建立项目管理组织机构，形成相互促进、相互牵制的工作机制大型项目的动建及运行影响巨大，医院管理责任重大。由于大型项目特别是卫生建筑，功能复杂，涉及专业面广，牵涉到医院多个职能部门。总结实践经验，成立专门的项目领导小组及项目办公室机构符合基建项目运行的管理需求。具体为，院领导班子成员组成项目领导小组，抽调相关职能部门人员，组建项目办公室。项目办机构常设在基建办公室，由设备科、网络办、院办、纪检监察、财务、审计相关人员及基建办全科人员组成，成员按工作职责分成几个工作组，形成相互促进、相互牵制的工作机制。纪检监察、审计人员参与过程监督，监督检查项目运行是否按规范运行，防范在项目建设中滋生腐败和不正之风。①项目办主任岗位：负责医院基本建设规划管理工作，组织编制基本建设总体规划和年度基本建设计划，及时向院领导汇报工作进展，定期向卫生主管部门、发改委、重点办等上级机关上报工程进度情况。负责组织人员做好勘察、设计、监理、施工单位招标、合同签订及造价管理工作，组织分工各技术岗位发行各项管理职能，负责同省重点办、发改委、财政厅、规划设计院、消防、质检站等相关部门保持畅通的沟通、协调渠道，组织大楼使用科室与设计院进行充分沟通，确定各科室布局及使用流程。组织相关部门监督控制工程质量，做好各阶段工程验收工作，办理竣工交付使用等各项管理工作。②专业技术组：协助主任办理工程前期筹备各项工作,施工期间的现场管理工作，负责施工的阶段性验收，组织竣工验收；协助主任做好勘察、设计、监理、施工单位招标、合同签订；协助主任进行建设项目的管理，参与图纸会审，对施工质量进行监督管理。设备科相关人员负责对医疗设备配置进行统筹安排。专业技术人员依照合同，监督工程的质量、造价、工期等，保证施工质量、工期、造价等达到预期目标；完成院领导和主任交办的其他工作。③财经组：严格遵守和执行国家和省(市)基建资金管理的有关规章制度，对工程进度款支付进行审核把关；根据工程进度支付工程款及各项费用；负责汇总编制项目资金使用计划并及时上报；负责申报项目资金的调配，确保项目建设顺利进行；负责整理项目财务资料，办理工程财务竣工决算。④纪检：参与项目勘察、设计、监理、施工各环节的招标监督工作；对建设过程的质量管理、重大变更、重大设备及材料采购、资金使用、竣工验收等进行有效监督。⑤宣传：负责筹备至竣工投入使用全过程的书面、影像资料的采集、宣传工作。⑥档案管理：负责各项工程图纸、技术资料、竣工图以及与工程有关的文件资料的收集、整理，做好向档案馆移交归档工作。

3建立健全工程项目管理内控制度健全的内控管理制度，是有效控制工程造价、保证工程质量，保证基建项目顺利运行的前提条件。健全完善的项目管理制度应包含：项目管理人员项目办工作制度、岗位职责、廉政建设行为规范、签证管理制度、工程主材市场询价制度、质量管理、安全生产管理等各项管理制度，其中签证和询价制度直接影响到工程造价，是施工过程中工程造价控制的关键控制点。在实际项目管理中，经常因为签证事项内容模糊，计价依据不清，双方分歧事项长期悬而不决，造成长期拖延竣工决算审计时间，甚至造成无法结算的后果。为规范变更及现场签证，有效控制工程总投资，应制定签证管理制度，对项目的设计变更及现场签证的范围、审批权限、签证程序、签证时限、签证内容、签证价款调整依据、签证档案管理等方面，根据建设方实际情况做出详细、切实可行的规定，作为实施变更和签证的依据。工程主材市场上，材料品牌、规格、型号、产品级别五花八门，而主材的质量优劣直接影响工程质量，主材单价则直接影响工程总造价。受利益驱使，施工方往往利用主材以次充好或其他违规行为赚取高额利润，故制订合理的工程主材市场询价制度，对工程主材的质量、价格进行合理控制尤显重要。

4重大项目严格执行公开招投标制度公开招标因其竞争充分，信息公布公开透明，成为目前为止较为公开、公平、公正的交易方式，可以在较大程度上避免招标活动中的违法行为。实际项目运行时，须严格按照政府相关规定及项目审批机构批复意见，对勘察、设计、监理及建筑公司等重要参建单位及其招标机构的选择在建设交易中心实行公开招投标。院纪检监察部门参与所有招标项目的过程监督,从源头上对工程的评标办法、业绩及资质设定等进行全面了解，监督重大事项有无经集体研究决定，实施中有无存在“暗箱”操作，有无存在串标、陪标、指令发包、人情标、暗中指定投标人等等违法行为，从源头上防止腐败，杜绝行业不正之风。

5严格执行财政预算评审及结算审计制度财政评审中心作为不同于第三方中介的官方机构，以其官方的认真、严谨、权威，得到各方信任。作为使用财政资金的大型公共卫生项目，应严格执行财政预算评审和竣工结算审计，最大限度降低项目风险。工程预算评审、竣工结算审计是工程造价控制的最初及最后一个环节，是控制工程总投资的两道重要关口。经财政评审中心审核的工程预算，作为对外公开招标的投资控制价，保证从源头环节确保投资总价控制在合理范围内。工程结算报经财政评审，便于财政部门对工程的概算、预算、调概及工程变更全过程进行全面审计，最大限度保证资金安全，合理控制造价，减少舞弊风险。#p#分页标题#e#

6造价管理关口前移，加强预算控制实际工程项目管理中，对于工程造价的管理往往只注重事后审计，对于造价管理前端关口，往往失于控制，造成建设方在工程前期预算定价阶段对工程主材、设备的质量、价格认识不到位，在施工管理阶段出现被施工方牵着鼻子走的被动局面。为更好控制工程造价，宜将造价管理关口前移，在工程项目预算阶段，建设方适时参与造价管理。在预算编制前，项目办组织人员对造价咨询公司编制的工程主材、设备品牌、规格、质量等级、价格等主要指标进行市场调研，确定工程主要设备材料三种以上同档次备选品牌及具体参数，交予造价咨询公司编制预算，并经财政评审中心审核把关，作为造价管理执行依据。比如，我们在大楼预算编制前期，根据总投资预算及院领导班子设定的大楼档次定位、使用功能等框架范围内，组织人员进行市场调研，在充分调研基础上，与工程监理、预算编制单位多次沟通，确定工程主材的品牌、规格、产品级别，并提交书面汇报资料，交院领导班子讨论审议，从源头上堵住建筑安装市场工程主材定价混乱、施工过程中随意变更材料的乱象，遏制施工方为逐利恶意使用低质高价产品现象，以保证工程质量。

7严格工程变更及现场签证的审查与控制在多年项目管理中，我们发现，在工程施工中，施工方为利益驱使，经常使出浑身解数，要求变更主材或设计，以获取最大利益。在实践中，施工方或手段隐蔽，或采取利益诱惑，建设方项目管理人员受蒙蔽、或主观故意违规签证，变更施工工序或设备、主材，造成工程造价飙升、严重超概的现象屡屡发生。因此，在实际项目管理中，应严格按招标文件、控制价、投标报价等相关文件控制投资数额，对工程建设过程中的变更及现场签证严格按“签证管理制度”审批权限、审批程序进行签证行为，纪检、审计适时参与过程签证过程，对签证合理性进行监督把关。针对签证事项，主要关键点应控制如下：⑴签证审批权限：规定一次签证事项涉及经济金额(或变更差额)在一定金额以下，由项目现场代表在监理审核基础上进行审批签字。一次签证事项涉及经济金额超出上述范围的由分管领导报项目建设领导小组研究审批。如遇特殊事项，分管领导可视情况先予处理，后报项目建设领导小组；重大变更必须报项目建设领导小组研究决定。⑵签证程序：承包方(项目施工单位)提交经济签证报告(需含计价依据)，监理人员审核，经项目办会议讨论，由项目现场代表签字确认；超出现场代表权限范围的，按发包方(项目建设单位)审批权限审批签证报告，返还给承包方和监理。⑶签证时间要求：根据财政部、建设部制定的《建设工程价款结算暂行办法》等规定，承包方应在签证事项实施完成后14天内提交签证报告，监理人员在收到承包方签证报告的3天内作出初审并报送发包方，发包方在接到签证报告14天内应完成签证审批。重大工程变更确认时限由发、承包双方协商确定。如遇特殊事项，项目办主任可向分管院长口头汇报同意后，视现场情况先行处理，但必须按审批程序及时补办签证手续。⑷签证内容要求：签证报告应具体描述签证事项或附上工作联系单，签证报告内容应含：①事件的由来，包括时间、地点、事件的简要情况。②计量、计价依据及金额，其中材料签证须注明产品名称、品牌、产地、规格、质量等级、数量、单价等内容。③发包方、监理、承包方共同签字确认。④签证价款调整依据：合同中已有适用于签证项目的价格，按合同已有的价格进行签证；合同中只有类似于签证项目的价格，可以参照类似价格进行签证；合同中没有适用或类似于签证项目的价格，由承包方或发包方提出适当的变更价格，经对方确认后执行。如双方不能达成一致的，双方可提请工程所在地工程造价管理机构进行咨询或按合同约定的争议或纠纷解决程序办理。

8实行工程主材市场询价制度大型医疗建筑，涉及材料及设备品种成千上百，由于设计、施工及现场变更等各种因素，在实际工程施工中，主材及设备变更不可避免。要控制好变更设备和材料价格，确保合理控制工程总投资，除项目组应严格执行签证管理制度外，还应有合理机制对工程主材市场询价进行相应控制。根据公开、透明、互相牵制原则，询价小组应由发包方、承包方、监理人员共同组成。询价小组负责进行市场调研，并形成询价过程书面纪要，详细记录调研过程。询价纪要应包括事由、询价时间、地点、询价过程、比选结果等内容。询价纪要经项目办确认，作为工程签证主要依据。对工程影响较大或影响造价金额较重大的主材、设备，项目办主任应根据工作进展情况，提前召集项目办对工程主材、设备进行研究。项目办应至少选择三家以上供应商或生产厂家，比较研究各供应商或厂家的资质、规模、市场用户量或业绩、产品材质、价格等指标，并形成书面意见，提交项目建设领导小组研究决定。

篇4

（一）组织情况

区卫生健康委领导、卫生健康综合行政执法支队和疾控中心高度重视此次医疗卫生机构医用辐射防护监测工作，认真组织学习和研究，结合我区工作实际，制定医疗卫生机构医用辐射防护监测工作方案，按照抽检单位和人员，拟定工作计划和时间表，确保本专业抽检任务圆满完成。

（二）监测范围情况

我区参与抽检的放射诊疗机构有：三级医院区人民医院和一级医院重庆开州安康医院2家机构，监测工作分为两部分。一是问卷调查。

（三）监测内容与方法情况

1．问卷调查情况

对抽检的监测医院区人民医院和重庆开州安康医院采取现场调查。

（1）对全区放射诊疗机构名称及数量进行了调查。

我区调查统计辖区内所有放射诊疗机构（包括辖区内由市卫生计生委发放《放射诊疗许可证》的医疗机构）的名称及数量合计58家。

（2）对监测医院放射诊疗机构基本情况进行了调查。

1）医院区人民医院的基本情况调查：

放射诊疗设备配备有：数字X射线摄影机（DR）3台，影像增强器透视机2台，乳腺数字X射线摄影机（乳腺DR）1台，口内牙科机1台，全景牙科机1台，计算机X射线断层扫描设备（CT）1台，胃肠机1台，骨密度仪1台;电子加速器2台.

防护设备及用品配备有: 铅橡胶围裙 9件，铅橡胶帽子2件，铅橡胶颈套10件，铅橡胶手套1副，铅防护屏风3件，其他防护用品10件（主要包括：铅衣7件，铅三角巾3件。

人员配置有：放射工作人员人数77人，男性52人、女性25人。

2）重庆开州安康医院的基本情况调查：

放射诊疗设备配备有：数字X射线摄影机（DR）2台，计算机X射线断层扫描设备（CT）2台，胃肠机1台;电子加速器1台,X刀1台。

防护设备及用品配备有: 铅橡胶围裙（4）件，铅橡胶帽子（4）件，铅橡胶颈套（4）件，铅橡胶手套（4）副，铅防护眼镜（4）件，铅防护屏风（1）件。

人员配置有：放射工作人员人数18人，男性15人，女性3人。

（3）对监测医院放射诊疗频度进行了调查。

对抽检的监测医院区人民医院和重庆开州安康医院统计放射诊疗科室放射诊疗频度：

1）区人民医院放射诊疗科室放射诊疗频度调查：介入治疗479人次，DR诊断82329人次、胃肠机诊断3996人次、CT诊断91268人次、其他诊断（口腔口内和全景机诊断）1464，骨密度仪256人次，SPECT检查1659人次，功能测定70人次，碘131治疗27人次。

2）重庆开州安康医院放射诊疗科室放射诊疗频度调查：X 射线诊断的32000人次、CT诊断10000人次、其他诊断（口腔口内和全景机诊断）8000人次，放射治疗186人次。

2.监测医院放射诊疗设备放射防护监测情况

重庆市疾病预防控制中心对我区人民医院和重庆开州安康医院采取现场监测。

3.监测医院放射诊疗场所放射防护监测情况

重庆市疾病预防控制中心对我区人民医院和青重庆开州安康医院的放射诊断照射室周围及关注点,包括楼上楼下各方向屏蔽体外、观察窗、机房门、操作室门、操作人员位等处,进行现场放射防护监测

4.监测医院放射诊断患者剂量调查情况

市疾病预防控制中心对我区开州区人民医院开展放射诊断患者的剂量调查。重点选择1 台 CT 设备，每台设备不同年龄段受检者每一检查部位不少于 10 例，填写调查登记表，并提供含有照射参数和剂量的 DICOM 文件信息。放射诊断患者剂量调查工作由市疾控中心组织并实施。

二、工作完成结果

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关键词：超声；监测；阑尾炎；穿刺引流

急性阑尾炎是普外科常见的急腹症，以往主要是靠临床症状结合血液分析进行诊断，价值有限，近年来发现超声对急性阑尾炎有较高的诊断价值[1]，且因其无辐射及性价比高的特点，在儿童、孕妇等特殊人群中成为首选检查方式[2]。在以往的文献报道主要为超声对阑尾炎的诊断、漏诊等方面分析，关于阑尾炎在超声监测及治疗方面的讨论较少，本文旨在动态观察急性阑尾炎保守治疗患者行超声表现，分析保守治疗疗效，并对阑尾周围脓肿患者行超声引导下穿刺引流。

1资料与方法

1.1一般资料 我院2012.6～2013.9临床诊断急性阑尾炎选择保守治疗的阑尾区超声检查者89例，男：女为39：50，年龄6～72岁，平均（34±7.25）岁，初次超声检查发病时间1～5d，保守治疗后1w～1月随诊或急诊复查超声。

1.2方法 GE logic q3、GE E6、Philips iu22等多普勒超声诊断仪，腹部探头频率3MHZ、高频探头频率7.5～12MHZ。嘱患者仰卧位，先腹部探头于右下腹常规扫查，在可疑处切换高频探头扫查。对于肥胖或肠气干扰探头适当加压，以便观察。

阑尾区病变记录内容包括：阑尾长、外径、壁厚度及层次情况、管腔扩张或结石等情况、周围淋巴结，阑尾区脓肿以及积液范围，肠周脂肪情况，探头麦氏点压痛、反跳痛等。保守治疗失败者超声表现为：阑尾较前增粗、管腔扩张较前明显、管壁层次中断、阑尾周围脓肿或积液形成；阑尾周围脓肿治疗有效表现为脓肿范围缩小或脓腔消失。

1.3统计学处理 对于年龄应用SPSS16.0分析，结果采用 x±t描述。

2结果

89例临床诊断为急性阑尾炎者超声直接显示的阑尾异常者75例（84%），包括①急性阑尾炎69例：超声表现（见图A，B，C）为阑尾外径≥6mm、管壁增厚≥3mm、层次模糊不清、连续性中断，管腔扩张，彩超显示管壁见丰富血流信号；其中15例阑尾管腔内显示粪石；②阑尾周围脓肿6例，超声表现（见图D）为：右下腹混合性包块，周围脂肪组织包裹，伴或不伴有肠间隙积液及阑尾区淋巴结肿大。

图A为急性单纯性阑尾炎，阑尾增粗，壁增厚水肿（箭头），管腔未见明显扩张。图B为急性坏疽性阑尾炎患者，阑尾壁连续性可见中断，扩张的管腔内见积脓（黑箭头）及粪石（白箭头）。图C为急性化脓性阑尾炎，阑尾增粗，管壁明显增厚，管腔扩张，管壁血流信号丰富，彩超显示管壁见丰富血流信号。图D为阑尾周围脓肿，阑尾正常结构消失，为一混合性包块，脓肿壁血流信号丰富。

超声复查显示急性阑尾炎中27.5%（19/69）阑尾区异常变化，包括18例表现为阑尾外径增大，管腔扩张明显，1例出现阑尾周围脓肿。（见图E，F）

图E为急性右下腹痛患者，超声可见阑尾管壁稍增厚水肿，管腔未见明显扩张（白箭头示），超声提示阑尾炎。经保守治疗腹痛缓解，1w后腹痛症状加重伴高热，图F为复查阑尾超声，可见阑尾区正常阑尾结构消失，可见一低回声包块（黑箭头示），超声提示阑尾周围脓肿。

原显示阑尾周围脓肿中16.67%（1/6）药物治疗后脓肿消失，83.33%（5/6）行药物治疗及超声引导下穿刺引流后治愈。（见图G，H）

图G为一阑尾脓肿患者（箭头显示术前液化的脓腔）行超声引导下置管引流术后脓腔缩小（白箭头为脓腔，黑箭头示置入的引流管）3w后拔管治愈。

3讨论

急性阑尾炎是普外科常见急腹症，在西方发病率是7～8%，在我国为也呈逐年上升趋势。急性阑尾炎长期主张一经诊断应及时手术，但近年来研究发现依据A1varado评分即病史、临床症状及白细胞改变而诊断阑尾炎使阑尾阴性切除率增加，在实际临床工作中也常常有一部分患者选择保守治疗，而延迟手术使单纯阑尾切除率降低，穿孔率增加，从而使阑尾切除术后并发症以及死亡风险亦增加[1]。故应对急性阑尾炎早期明确的诊断和及早临床干预势在必行，阑尾影像学检查能为其提供重要诊断依据。

正常阑尾超声表现为一端开口于回盲部的盲管状结构，隐藏于回盲部肠管中，与周围肠系膜及肠管回声类似，故正常阑尾超声难以显示，但当有炎症时，阑尾壁因炎性渗出而回声减低，管壁水肿增厚，管腔扩张积脓，为超声检查发现病灶提供可能。在临床工作中阑尾超声检查影响因素众多，如：被检者胃肠胀气、肥胖、医师检查手法及对该疾病认识不足等，使得超声在阑尾炎应用受限。在国外一项研究报道认为阑尾炎的术前影像学检查中CT和腹腔镜有较大的诊断价值，而超声的检查价值相对有限[2]，在我们的研究中显示急性阑尾炎超声诊断符合率约84%，主要表现为阑尾增粗，管壁层次模糊或中断，管腔扩张等，部分伴有临近肠间隙积液及回盲部淋巴结肿大。超声检查能较好显示肿胀阑尾及周围脓肿等情况，为临床诊断提供直接依据，有文献报道超声的诊断准确性与CT/MRI相仿[3]。本研究中发现部分阑尾炎患者伴有阑尾区淋巴结肿大及积液等征象，在一些关于超声间接征象的研究[4]中发现回盲部肠管水肿、蠕动增强、阑尾区积液、淋巴结肿大、气体多重反射能够提高阑尾炎的诊断率。对于复杂的超声诊断困难的病例再进行CT或MRI扫描，这样不仅提高临床诊断效率，还可以减少检查费用和患者的放射性暴露剂量。

阑尾炎一旦诊断明确应手术，但是部分患者不能耐受手术或个人意愿选择保守治疗，但是治疗的疗效评估急需要影像学支持，在本组研究中显示27.5%（19/69）患者保守治疗失败，表现为：阑尾明显增粗、管腔积脓较前增大或出现阑尾周围脓肿，对于这类未出现脓肿患者则应立即手术处理，超声给予直接而便捷的证据；对于出现阑尾脓肿患者行超声引导下穿刺置管引流术不仅创伤小达到缓解症状的目的，还为择期手术创造条件。

超声检查无辐射及性价比高的特点，可反复检查，尤其是孕妇及儿童，超声起着无可替代的作用，用于阑尾炎的保守治疗的疗效监测，超声可以反复使用动态观察，及时便捷的提供疗效的客观证据，一旦出现保守治疗失败征象选择手术或超声介入手术处理。

参考文献：

[1]Birnbaum BA，Wilson SR.Appendicitis at the millennium[J].Radiology.2002，215（2）：337-48.

[2]UnlüC，de Castro SM，Tuynman JB，et al.Evaluating routine diagnostic imaging in acute appendicitis[J].Int J Surg，2009，7（5）：451-455.

篇6

[关键词]干休所；医疗保健；经验

2010年四总部的新修订的《军队干部保健工作规定》以科学发展观为指导，以《中国人民卫生条例》为依据，以保障好老干部健康为目标，总结吸收国内外医疗保健工作的成功经验和做法，把医学发展的最新成果有效服务于老干部健康。规范了干部保健工作中的预防、医疗、疗养、康复以及相关保健管理活动等工作。明确规定军队干部保健工作应当着眼有效维护和促进离退休干部身心健康，遵循统一领导、分级实施，防治结合、安全有效的原则。

休所卫生所紧紧抓住“一保本色二保长寿”的根本要求，结合“两高期”老干部本身生理和心理方面的特点以及我所地处海岛的特点，总结近年来在老干部保健方面的一些经验和做法，从实际出发不断提高医疗保健的水平，把各级领导对老干部保健工作的关心落到实处。

1新时期的老干部保健工作的主要特点

1.1危重急症给急救带来的挑战

现在我所老干部的平均年龄是85.8岁，几乎都患有高血压、冠心病、高脂血症、脑卒中等心脑血管疾病。与过去相比，急性心肌梗死、恶性心律失常以及出血性脑卒中等恶性的心脑血管事件发生率明显增加。这些危重急症需要紧急救治，迅速给予合理的处置。同时因为我们卫生所医疗设施和技术毕竟有限，所以在紧急救治的同时还需要往部队体系医院转送。这就要求卫生所的军医能够做到准确判断、迅速处理和紧急后送，并掌握丰富的急救知识和技能[1]。

1.2心理服务方面的需求日益增加

休所空巢老干部或多或少有着心理健康方面的问题。主要包括：1.焦虑心理，老干部患病时，精神压力大，易产生焦虑恐惧心理，担心自己的身体是否能治好，2.抗药心理，服药依从性差，大部分老干部长期用药，对药物的知识有一定的了解，有些常常会违背医嘱，拒服或随意服药，或服药不规范，依从性差。3.孤寂心理，老干部的老伴去世后，儿女平时工作忙，不能很好的陪伴在身边。于是有些老干部担心失去亲人的陪伴，内心常常感到孤独寂寞。4.失落心理，部分老干部在离开领导岗位后，心理上往往产生一种失落感、挫败感、不公正感等负面情绪，容易对健康产生不良影响[2]。

1.3慢性疾病

老干部大部分已经进入“双高期”，存在糖尿病、慢性支气管炎、前列腺炎、胃肠病和肿瘤等多种慢性疾病，人均患病5―6种。很多老干部都存在“三高”（即高血压、高血脂、高血糖）并存的情况。如果这些疾病治疗不好，容易导致全身各个器官的损伤或衰竭，甚至危重急症的发生，致死率和致残率将明显增加，另外，由于有些老干部生活和服药等不规律，进一步加大了这些疾病预防和治疗的难度。所以这对卫生所在慢性疾病的保健方面提出了更高的要求。

2处理的对策

1.平时加强急救知识的学习和演练。

我们平时定期会组织卫生所的军医和护士学习急救的理论知识，比如冠心病患者心绞痛急性发作的处理、出血性脑卒中的处理和骨折的固定等老年人常见急症的处理，并且经常性的进行演练，让大家熟练掌握常规的处理流程和急救器械的使用方法。在真正遇到问题时。真正能够做到快速、科学、熟练的应对。还根据我所的实际情况，逐渐摸索出实际、切实有效的方法，军医和护士都能各司其职，提高了抢救的效率。另外，我们还建立了老干部健康档案，尤其是对老干部的主要疾病以及某些身体健康状况相对较差的老干部的情况，我们掌握更加全面。在我所举行老干部外出集体活动时，我们会在前夕进行急救箱的准备和急救药品的补充，对于特殊身体健康状况相对较差的老干部，进行有针对性的准备，比如心血管、消化系统以及防暑降温药物等等，并积极配备急救设备包括便携式心电图机、B超、除颤仪、急救药箱等，以做到有备无患[3]。

2.针对老干部的心理特点采取具体措施。

首先是所领导的重视，我们利用每周巡诊的机会，主动与老干部沟通，热情为他们服务。通过测量血压、讲解药物的使用方法以及回报化验单等细节，了解他们平时在去体系医院就医上的困难和需要。然后把他们的意见和建议汇总后，与体系医院进行积极的沟通，解决老干部候诊、挂号、检查、住院等方面存在的不足，以获得他们的充分信任，消除老干部孤独和保守的心理。卫生所军医平时加强业务知识的学习，用通俗易懂的方法耐心向老干部讲解，解释常见病的原因和治疗原则，逐渐消除他们悲观恐病的心理。

3.对于老年慢性病积极预防，合理治疗。

我们平时加强对老年常见病预防和治疗指南的学习。根据老干部的健康档案，对不同老干部采取个体化的措施。比如有些老干部目前患有高血压、高血脂和高血糖，但还未造成靶器官的损伤，我们主要采取二级预防的措施。首先建议合理的膳食和生活习惯，根据各自的特点，建议他们量力进行锻炼，方法可以多种多样。同时给予药物治疗控制血压、血脂和血糖，并定期上门测量，以掌握疗效，随时调整干预方法。有些老干部由于高血压、高血糖已造成肾脏、心脏等靶器官的损伤、在积极治疗的同时，我们建议老干部定期去体系医院进行心脏B超、肾功能等相关的检查，掌握疾病的进展程度，与体系医院的医生随时保持联系，共同完成治疗。对于暂时未患病的老干部，我们主要以健康知识的宣教为主，采取一级预防措施，防止老年性疾病的发生[4]。

4.加强卫生所硬件设施的建设

不断完善急救呼叫系统的功能，平时定期挨家挨户进行测试，以保证呼叫系统的实用性。为每位老干部配发电子血压计、电子血糖仪、体温表等，做到足不出户就可以随时监测血压、血糖等，帮助老干部实时了解自身的健康状况，保障他们的身体健康。卫生所按“六室一房”的要求加强建设和完善，使其真正发挥功能。

以上是我们在医疗保健工作上的几点体会，我们要继续摸索出一些切实有效的保健措施，为提高老干部医疗保健水平，促进老干部的身心健康而努力。

参考文献：

[1]顾众宏，魏家云.干休所医疗保健工作的几点做法[J].东南国防医药，2010，12（3）：287-288.

[2]张瑞新.干休所卫生所建设存在的问题及对策[J].中华保健医学杂志，2010，12（1）：68-69.

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关键词：医用卫生材料 质量问题 控制措施 感染 管理

一、前言

在医院的医疗护理工作开展的全过程中，医用卫生材料作为其物资基础贯穿始终。医用耗材具有繁多的种类，在医疗卫生事业发展的影响下，医用卫生材料用量也与日俱增，同时也成为主要的医疗风险来源。因卫生材料质量问题所引发的严重医疗事故屡不鲜见，引起了医学界的普遍关注。因此，建立医用卫生材料质量控制体系已刻不容缓。

二、医用卫生材料质控全程质量控制体系的建立

质量控制一词的概念起源于工业制造领域，对产品以及服务质量进行有效控制是其最终目的。质量控制包括了控制对象的确定、控制方法的编制、控制标准的制订和检验方法的选择等过程。对于医疗卫生材料质量控制来说，其内容为充分运用医学、工程技术和管理学等多种手段，以保证患者身体健康与生命安全为目的所推行的一项控制医用卫生材料应用质量的系统工程。该工程包括医用卫生材料采购环节的质量控制、储存环节的质量控制、应用环节的质量控制等，这些环节同时组成一个有机整体，若要使医用卫生材料的质量问题得到有效保证，必须对每一个环节都保持认真细致，确保不出现失误。

（一）采购环节的质控措施

对于采购环节来说，其质量控制内容包括了临床需求、商务谈判、技术的论证与评估等要素。作为医用材料质控体系中的重要一环，采购环节这一关键关口必须严格把控。首先严格评标程序，对招标文件实施分类编制，将商务要求和技术配置分别予以明确，并预审投标企业的资格。在评标过程中应依据科学评估，合理决策的原则，充分体现出公平、公开和公正；质量应作为优先考虑因素，对于中标产品应确保其安全和有效性；评标要素不仅包括产品价格和质量，还包括企业的商业信誉和配送服务。采用定性评价和定量评价充分结合的方式，合理运用综合评价。

（二）储存环节的质控措施

医疗卫生材料具有一定的特殊性，在投入使用前其储存环节较为复杂，对此应采取有效的质量控制措施予以严格把关，包括物理验收、初步交接、预存库房管理以及分类储存等等。

1、物理验收

应依据《消毒技术管理规范》的相关要求，对产品包装标识予以详尽检查，对产品质量进行目测并观察其是否具有完整的外观等。外包装标识应清晰、明显、正确以及牢固，若因运输、灭菌和贮存等行为导致模糊不清或脱落则为不合格。单包装应在表面印出标识。对于无菌耗材，应将其失效期和使用说明详细注明。

2、初步交接

以采购计划书、合同书为依据对采购物品的价格和数量进行核查，并在准入库验收单上认真填写产品的品名、规格、数量、卫生证号、产品批号、灭菌日期、合格证检验、出厂日期、生产厂家、有效期和供货商等，供货方同时应出示该批次产品的质检报告。

3、预存库房管理

应保证预存库房与贮存库房近似的环境条件，应对预存库房内的医疗卫生用材进行分类存储管理，禁止乱摆乱放。针对预存库内的卫生用材应采用实验室检测方法，确认合格后方可转入贮存库房。预存库内的耗材严谨直接向临床发放。

4、分类存储

对于已检测合格的耗材应依据相关制度规范可转入储存库房，同时将其录入耗材信息管理系统中。对医用耗材的储存应严格分类，将清洁类耗材与无菌类区分开来。无菌耗材应单独存放，并参照其品名、生产日期、规格和有效期做规律性摆放。库房温度为20℃为宜，湿度应保持在70%。室内应有消毒设施，定期进行空气清洁和消毒。对储存产品进行抽检，若发现产品出现质量问题应及时、妥善处理。

（三）医用卫生材料应用环节的质控措施

医疗服务水平直接受到医用卫生材料的应用质量影响。基于此，应对医务工作人员展开相关培训，快速掌握相应的安全事项和操作规程；在培训完成后对培训对象进行考核，未通过考核者不得进行相关操作。院方可与厂家结合展开此类培训，也可自行组织开展。

三、结语

医疗质量与患者的生命健康息息相关。许多医疗企业单位都非常重视医疗质量建设工作的开展和强化，医疗设备的质控体系也日渐完善和成熟。同时，医用耗材以其较大的使用量和较广的使用范围受到了医学界的普遍关注。然而，受能力与经验的制约，医用卫生材料质控体系的建立也尚未完全成熟，我们对其认识必然有不足之处，因而需要在医疗卫生事业的发展过程中不断予以丰富和完善。笔者在文中针对建立医用卫生材料质控体系做出探讨，希望为医用卫生材料质量提供有效保障，使卫生材料安全问题导致的医疗事故发生率得到有效降低。

参考文献：

[1]于春华，戚仕涛.医用卫生材料全程质量控制体系建立初探[J].医学研究生学报，2009，22（12）：1300-1302，1309

[2]吴文松，卢光泽.提高医用耗材物流系统效率的探讨[J].中国农村卫生事业管理，2012，32（2）：141-143

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[关键词]人口老龄化；城市社区；社区医疗卫生服务

[中图分类号]C913.6 [文献标识码] A [文章编号] 1009 — 2234（2013）06 — 0054 — 02

第六次全国人口普查显示，中国60岁及以上老年人口已达1.78亿，占总人口的13.26%，我国人口老龄化面临严峻挑战，加强社会养老服务体系建设的任务十分繁重。据统计截至2011年底，昆明市60岁以上户籍老年人口已达到846 559人，加上在昆明居住的外户老年人约9.7万人，在全国31个省会城市中老龄化程度比率排第9位①。昆明市人口老龄化呈现出“增速快、基数大、高龄化、空巢多、贫困面大”等特点。

一、老年人对医疗卫生需求利用的特点

老年阶段是一个特殊的人生阶段，老年人特定的生理决定了其对医疗服务需求较其他年龄阶段的人群呈现出该年龄自有的特点。

（一）以日常护理和医疗照顾为主。随着现代医学科技的发展，生活方式的改变，老年人更多地被诸如心血管、糖尿病等慢性病所困扰。针对老年人常见病、多发病及身体状况的特殊情况，调查表明，老年人的卫生服务更需要的是日常医疗护理和医疗照顾，这是相对其他年龄段患者的一个明显特征。

（二）就诊地选择上更注重就近方便。根据老年人的多发病情来看，老年人两周患病主要是上呼吸道感染等一些常见病、慢性病，这些问题多数都可以在基层医疗机构解决，再加上老年人行动不便，因此，老年人在选择医院时，更加看重就诊地点距离所住地的距离和是否容易到达。

（三）医疗服务费用较高。我国的卫生服务调查表明，老年人医疗费用支出远高于一般人群。根据经合组织国家用于测算卫生总费用的计量经济学模型，65岁以上人口人均医疗费用大约是 65岁以下人口医疗费用的2～8倍②，中国的调查也显示，65岁以上年龄组医疗服务要明显高于其他各年龄组。

调查显示，昆明市城区老年人年人均医药费用远高于昆明市全人群平均水平，昆明市城区老年人的医药费用的上涨幅度远超过了老年人的收入上涨幅度，昂贵的医疗费用影响了老年人的承受能力，严重影响老年人对卫生服务的合理利用。

二、推进社区卫生服务建设的意义

老龄化社会的到来不仅给社会经济发展带来负面效应，更重要的是老年人的疾病和失能改变了我国卫生国情现状。老人疾病以慢性为主，这些病更严重，病程更长，致残和死亡的可能性更大。随着老年疾病态势的发生和发展，医疗服务需求量和医疗费用也在增加。而社区卫生服务的初衷是通过基本服务降低过度使用医疗服务资源和医疗价格上涨带来的高卫生费用。是缓解城市居民就医难、住院难的有效手段之一。

2000年卫生部在《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》的指导下，制定了《城市社区卫生服务中心设置指导标准》。近年来，昆明市各级党委、政府十分重视昆明市社区卫生服务的发展，把发展社区卫生服务作为建设新昆明、解决人民群众“看病难、看病贵”问题和构建公共卫生体系“网底”的战略措施来抓。截至2010 年，昆明市共有360 家社区卫生服务中心（站），已实现社区医疗卫生服务机构在全市14个县（市）区全覆盖。社区卫生服务中心正在逐步为辖区居民提供基本医疗、康复、预防、保健等社区卫生服务职能。

三、社区医疗卫生服务存在的主要问题

社区卫生服务模式被世界卫生组织认为是应对老龄化社会的最佳服务模式。然而到目前为止，在我国社区卫生服务功能仍然没有得到有效发挥，社区老年医疗服务资源供给与日益增长的老年人口数量及其医疗需求不平衡，二者之间存在供给缺口。其问题集中体现在以下几方面：

（一）社区卫生服务机构功能定位不准确

社区卫生服务的重点是对所负责的社区人群提供医疗、预防、保健康复和健康教育等综合性的卫生服务。调查显示，老年人最希望获得的社区医疗服务排在前列的是，上门医疗服务，得到有关常见病多发病的医疗保健信息，有固定的保健医生并经常与之交流者。但是，社区卫生服务机构的观念仍停留在“坐堂行医”、“被动医疗”的服务模式。调查中，一些老年病患及其家属表示：“由于老年人行动不便，一些小病要老人到大医院就诊十分辛苦，想请社区医院的医生上门为病患做简单的治疗，但是很多医生都以各种借口拒绝上门。”另外，还存在受传统观念的影响，不把病人作为一个整体来看待，防治分离，将社区医院的功能局限于生物医学上的治疗疾病，出现“重医轻防”的现象，社区卫生服务机构在康复、预防、保健、心理健康等功能缺位。

（二）相关的法律法规建设滞后

目前，以《关于卫生改革与发展的决定》和《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》为基础，出台了一系列关于社区卫生服务的政策性文件，明确了社区卫生服务的目标、任务和要求等，从中可以看出政府对社区卫生工作发展的态度。

但有关社区卫生服务的法律法规相对薄弱，尚无专门的立目前社区卫生服务管理制度建设方面还很滞后，只有一些不具备强操作性的服务框架，缺乏适合本地的统一的服务标准和规范，不能适应形势发展的需要，这使得在服务程序等方面缺乏规范。在调查中笔者发现，一些医院进行治疗时，未将处方出具给病患，一旦出现医疗事故，患者无法出具有效的证明，最终将难以划定责任。另外，社区卫生服务的收费标准、管理办法不配套，机构及其社区卫生服务工作人员的考核、奖惩等方面的规范也不尽完善。

（三）卫生服务人才匮乏

社区卫生服务机构工作人员的素质与合理配置是决定社区卫生服务可持续发展的关键要素。就目前的情况来看，主要体现为医护人员的结构不合理，医护人员老龄化，知识结构单一。受社区卫生服务机构的工作性质和工作特点的影响，社区卫生工作人员的职称和待遇不如大医院的好，这也导致了社区卫生服务服务机构人力资源不尽如人意。在调查中，很多医生都反映：“我们现在在医院看病的医生人手都不够，怎么还可能跟你上门看病呢？”另外，全科医生匮乏也影响社区医疗卫生服务的质量。目前全科医生主要是从专科医生转型而来，接受全科医生培训的时间较短，临床经验不丰富，在专业素养上与国际上的全科医生还有较大差距。

四、推进社区医疗卫生服务体系建设的对策建议

（一）转变观念，明确定位，拓展服务空间

现代化的发展，家庭趋向小型化，在这些家庭中，无子女照顾的老人又占了很大比例。因而，老年居民尤其是高龄老人对生活照料、精神慰藉和医疗服务的需求更高，对社会和家庭的负担也更大。因此，这就要求社区老年医疗服务工作人员要尽快转变观念，树立主动服务的意识，适应经济发展所带来的群众多层次健康服务需求的变化，在服务方式上变被动为主动，变院内服务为上门服务，变单纯医疗服务为集预防、保健、康复、医疗为一体的综合。

一是探索家庭责任医生制度，即根据辖区内居民的户数和健康状况，成立社区卫生服务团队，一个团队至少包括全科医生、社区护士、预防保健人员各一人。主要提供家庭出诊上门服务，包括查体、康复、护理、轻微病症的医治，尤其针对老年人的慢性病的家庭康复指导等服务。居民与服务机构可签订服务合同，明确双方的权责，规范服务。通过该形式为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的公共卫生和基本医疗服务。二是建立社区老年人的健康档案。对于健康或处于亚健康状态的老年人，应做好定期健康检查，建立社区老年人的健康档案，便于对老年人健康状况的实时监测。三是经常性宣传医疗卫生保健知识，提高老年人自我保护意识，组织与指导老年人参加合适的健身活动。

通过改善服务模式，使社区卫生服务功能进一步延伸，提高了医疗卫生服务的可及性，更加有效地满足了社区居民的健康服务需求。同时，也转变了居民就医观念，提高了群众对社区卫生服务的认可度和利用率。

（二）推进城市社区老年医疗服务标准化建设

城市社区卫生服务标准化建设是在政府的指导下，社区卫生服务机构以保证服务的质量和安全为目的，逐步将服务标准制度化、规范化、科学化的过程。

在此过程中，重点可放在，一是在明确社区卫生服务内容的基础上，规范价格体系。社区卫生服务的内容很多，是无偿服务和有偿服务的结合。例如疾病的诊治费、药品费，定期的健康检查、护理、康复服务等针对个人的健康促进，为个人提供医疗设备使用等，应该实行非盈利性的有偿服务，按服务成本收费。而健康档案建立费用、健康教育、卫生保健、疾病预防等为公众提供的卫生服务应实行无偿服务，但也要计算成本，以便从其它渠道加以补偿。二是在服务程序上，政府应当制定类似相对细致的规范和运行规程。比如，对于上门诊疗，要出台相对细致、规范、统一的基本诊疗规范，在上门服务时以书面的形式告知病人或病人家属整个诊疗过程，以便监督。也可开展社区责任医生团队服务，以块为主，”分片包干、明确条线、责任到人的岗位责任制”，通过探索一些标准化管理模式和工作评估体系，引导社区卫生服务向既定的方向。

（三）加强社区医疗人才队伍建设

一是实行正规院校培养与在职培训相结合的方式，积极培养全科医学人才。制订长远规划，通过医学院校培养适应社区卫生服务需要的全科医学人才。对于在岗人员，以继续教育为依托，以全科医学教育为形式，对现有的医护人员根据不同层次委托高校进行相关培训。二是稳定的社区卫生医疗的基础性队伍。在薪资待遇上可参照大医院医生工资标准，给社区服务人员同样的待遇，定期输送优秀医护人员进行更高一级的专业深造，由此留住优秀的人才；规范人才管理，确定服务人员的资格认定标准，对社区护理人员要有一个相应的考评制度，要定期对社区医护人员进行培训与考核 对不合格的进行辞退；三是探索弹性化的人才管理体制，实现社区医疗服务机构专业人才来源的多元化。例如，利用大医院优势资源，开展“对口支援”和“千名医生下基层”活动，要求大中型医院和预防保健机构要切实履行到社区卫生服务中心进行技术指导的职责。

〔参 考 文 献〕

〔1〕王昀，段捷.人口老龄化背景下北京城市社区老年医疗服务体系建设思考〔J〕.前沿， 2012，（04）.

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【关键词】 地市级医院 本土化 信息系统

1 引言

医院信息系统（HIS）是现代化医院管理必不可少的基础设施与技术支撑环境[1]。结合本人工作中实施、管理的经验及认识，讨论地市级医院实施过程中面对的困难和应对措施。

2 中小型医院现金在信息化建设上存在的问题

2.1面临的问题 为保障医疗信息系统顺利、有序、平稳、安全的运作，企事业单位应该配备具有独立开发能力，维护日常运行计算机人员和懂医疗管理的管理人员。地市级医疗机构组成的特点可以说是麻雀式的，人员相对比较少，但各功能科室缺一不可，五脏俱全，功能俱全，另外总体员工计算机水平比较低，信心系统维护人员比较少，整体人员在新科技、新技术接受比较慢、窄且浅。因规模小，单位职员基数小，维护人员数量即使按国家要求的信息人员应配备的比例也不会有多少人。更不论由于各种因素而达不到这个比例。另外资金上的缺乏，投入信息保障上更不到位，结果在建设、维护都存在相当大的问题。这就要求处理日常维护运行的即懂医疗管理、又懂具有开发能力的复合型人才。存在的问题是这类人员不要说地市级医院短缺，就是各个大型医院也是泛泛可数！很明显这是一个现阶段还不能解决的限制。造成医院一个人员数量与人员质量的矛盾。医院将这个矛盾转移到软件开发商身上的表现就是对其持续服务提出更加严格、更多层次、更多方面的要求。

2.2对合作伙伴的要求 国内提供HIS产品的软件供应商很多，规模、水平、标准各异。选择一个合适的合作伙伴对其整体考察是一件非常需要耐心、细致工作。

对伙伴整体实力既要考核期规模及实践经验，毕竟资深的公司抵御市场风险的能力强、服务经验丰富；又要考虑其管理水平及管理理念，还要考虑其发展背景、人事管理和发展目标，毕竟医院信息化建设时一个长期过程，持续服务相当重要[2]。对于缺乏技术人才的地市级医疗机构还应当注意公司技术人员的组成情况、变动频次，要知道再好的软件也是人员来维护及实施，人员流动情况频繁，必将影响其人力构成情况，影响软件实施情况、软件维护响应时间、后期在维护能力及深度。在这里尤其强调一点其后期维护服务包括后期数据维护服务、后期持续开发服务、后期本地化技术服务。

3 信息化建设在医院建设认识上问题

主要分为医院决策层的意识和医院各个部门的认识。其他部门大部分认为信息化建设和他们无关。不能主动参与、消极对待。实际上应该是医院各个部门共同参与，以提高医院综合竞争能力为目的的一个动态过程。在整个过程中各个部门应主动积极配合。否则不但影响实施过程中的效率，还会消弱应用的效果。

国内外先进医疗机构，先进大型医院信息建设的发展趋势。是不是所有医疗机构照搬他们的建设经验，照章照法实施就可以了。众所周知最前沿的、先进的不一定是最适合自己的，只有最适合自己的才是最好的。

随医院医疗规模不同在信息化建设的认知也不同。随医疗机构综合实力特别是资金上不同在各个地方的应用范围也不会相同。就其原因正是由于各级医疗机构在我国信息化建设中担当的职能不同决定的。高级，大型医院担任先进技术、先进理念在医疗领域转换的探讨与开发。充当的是开路、探讨先锋作用，其他医院应在其基础上选择，有改动的同时再结合本地实际情况形成具有各地方特点的医疗信息系统。

4 综述

地市级医院在信息化建设过程中要结合医院的自身实力，考虑到建设过程前后程序的可行性。避免前期缺乏考虑，摒弃急功近利、追求短期目标过于宏伟的思想[3]。应遵循客观规律，根据需求制定近、中远期的实施策略，脚踏实地的达到为医院增强竞争力，增加新动力的目的。

参 考 文 献

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升阳益胃汤 心理疏导　亚健康

近年来由于工作节奏加快，生活学习压力增加，临床上发现亚健康人群越来越多，经各项检查健康指标并未发现异常，我们在临床治疗中发现李东垣的一张名方，“升阳益胃汤”结合心里疏导，临床观察治疗80例，疗效颇佳，现总结如下，以供同道参考。

资料与方法

病例选择：患者均来自我院门诊病人，脑力劳动者或者是公司的白领阶层及个体工作的人群居多。其共有症状大多表现为全身无力，腰背酸痛，失眠多梦，记忆减退，性格急躁易怒，精神萎靡不振，多疑善虑等等。但是做各项健康检查指标均在正常范围内，未发现有器质性病变。白天影响工作和学习，因现在工作岗位少、竞争性强、生活压力大。这些人总认为自己是患了疾病或者是严重疾病的先兆。该人群患者均有强烈的就诊治疗要求，本组临床治疗观察80例。其中女性46例，男性34例：平均年龄为43岁。公司的白领阶层和老板及脑力劳动者占53例，其他人群占27例。平均病程3～5年。表现失眠多梦精神不佳，急躁易怒记忆力减退等症状占60％；表现全身无力，腰膝瘦软，减退，怕冷多汗，情绪不佳，对工作表现消极状态占40％。

治疗方法

本组收治80例患者，均停用其他相关药物和治疗方法。给予金代名医李东垣的“升阳益胃汤”进行加减治疗。本方由黄芪、人参、制半夏、炙甘草、羌活、独活、防风、白芍、白术、茯苓、泽泻、柴胡、黄连、陈皮共14味组成，生姜5片、大枣2枚。随症加减，每天1剂，1个月为1个疗程。

评价结果

上述症状显著减轻61例(76.296)；效果不显著19例(23.75％)。再结合心理疏道：①怡情开怀法；情绪的好坏与身体患病关系，嘱其病人要怡情开怀，忌多疑善虑，避免孤独、抑郁和自卑等不良情绪，医护人员、家庭主动关心他们的工作，调整工作方法，劳逸结合；②静志安神法：祖国医学十分重视精神内守在防病治病中的重要作用。《内经》云：“静则神藏，躁则消亡”。提倡平静处之，勿妄动、勿躁怒，避逸情志所伤，消除不正确的想法和猜测自己患了什么重病或者怀疑自己，一定是患了什么大病或是不治之病的先兆。要根据个别人产生的各种怀疑和猜疑，耐心解释，消除不正确的猜测；③说理开导法：通过医护人员的耐心解释，向病人阐述清楚患病情况，治疗的选择及预后，消除其恐惧，紧张心理，增强战胜疾病信心，积极配合医生治疗。

讨　论