医保刷卡的管理制度范文

导语：如何才能写好一篇医保刷卡的管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

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一、医保定点店没有核心竞争力

目前我国的医保定点药店，其实是没有核心竞争力的，依靠定点资格的取得就可以获得足够的客流量、营业额和销售利润。因此他们的服务技能、药学服务水平等方面大都没有明显优势，也大都不正规，不是真正靠卖国家规定的基本药物目录内的产品。

未来随着新医改的深化，按照政府新医改的推进安排，到2010年年底，基层医疗机构基药目录产品使用比例是60%，2012年底则要达到100%，基药目录内产品使用在基层医疗单位是零差率，价格上有明显优势；加上医保深入、患者呼声日高以及各地基层社区卫生机构为了留住患者，基层医疗机构的门诊患者购药可以报销的比例正在逐步提高，广州每人每月可以报销300元，加上零差率后，定点药店就没有任何优势。

二、新医改药店的定点资格和政策限制

1、数量不可能无限多。

由于政府财政支付能力和城市职工和居民参保覆盖率的限制，任何地方政策都不可能全面放开医保定点药店的审批，目前绝大多数城市医保定点药店数量都低于城市药店数量的10%。比如广州6000多家药店，医保定点资格仅400家左右。

2、准入标准越来越高。

目前的准入标准大概有：（一）药品经营企业许可证和营业执照的副本及复印件；通过GSP认证的证明材料； （三）药师注册证或资格证及其与零售药店的劳动关系证明原件及复印件；（四）相应的医疗保险管理制度和药品经营品种清单；（五）零售药店医疗保险管理人员、药店职工及各类专业技术人员名单；（六）市劳动保障行政部门规定的其他材料。

遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；严格执行国家和省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；具备及时供应基本医疗保险用药，24小时提供服务的能力，经营品种不得少于乡镇职工基本医疗保险用药的90％。药品抽验连续2年合格率达100％，无违法违规行为，定点期内不得发生假药案件；能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员必须经地{市)以上药品经营管理部门培训合格，并取得有关部门发放的药品经营职业资格证和健康证；能严格执行乡镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度。

2009年《广州市医疗保险定点零售药店管理办法》 从3月1日起正式实施， 针对不同类型的药店，其销售营业额有不同的要求：经营中药的零售药店日均2000元以上，经营综合药品的零售药店日均4000元以上，连锁经营企业在大型商场内直营的零售药店日均10000元以上。

2010年2月18日，新出台的《河南省基本医疗保险定点零售药店管理办法》有了距离限制：凡申请医保定点的零售药店，有500米距离的限制。上海的规定 “同一条街只能设一家医保定点药店”。杭州市劳动保障部门则早就规定，现有定点医疗机构、定点药店1000米范围内不新增定点。

投资其他软硬件：电脑一台、刷卡机一台、打印机一台、专用软件一套，大约需要9000多元；

每月向电信局缴纳一定金额的医保网络运行费。各地缴纳的标准不一。各地还对医保定点店进行分级考核、公开招标等限制措施。

3、管理制度上的限制

药店的主管部门是食品药品监督管理局，医保中心作为社保局下属的事业单位，并非行政部门，其同零售药店之间应该是合同关系。 既然是合同关系，协议的内容就应该由双方协商制定。但现实却是，药店的声音很小，即使是行业协会，其力量依然太弱。有些根本不敢告，搞一次就会长期得不到资格或被死死盯住进行监管。也有地方告民政部门，但作用甚微。

4、非药品的禁销的限制

医保定点药店由于很少能拿到医院外流的处方，笔者曾经多次演讲中说过，医药分开的标志不是医院设不设药房，而是处方能否外流，目前医院以药养医，补偿机制不到位的情况下，医院就千方百计不让处方外流，药店于是想起对策，这就是各种套取医保资金的行为：主要有：不按处方规定配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改外配处方；违反药品价格政策；向参保人员出售假药、劣药；为参保人员套取个人账户现金；用参保人员的个人账户销售主副食品、化妆品、日用品等；其他违反基本医疗保险政策规定的行为。　于是河北省劳动和社会保障部门近日发出通知，从2006年1月16日起，医保定点药店仍然摆放和销售化妆品及生活用品，将取消医保定点资格。接着各地同样举措迅速蔓延。估计有些地方时自己办的药店，非药品才迟迟不要求撤柜，连锁药店对此则很是愤怒，我符合GSP标准和《药品管理法》，营业执照上有一些非药品的经营资格，你凭什么要我下柜！？但社会劳动保证部门就是坚决这样做，各地药店为了保住定点资格还是乖乖就范。

以后这样的限制一定会越来越严格，执法力度也同样是越来越强。

三、医保定点店的未来趋势

1、非基药目录内产品的销售慢慢扩大

医保目录产品大于基药目录内产品数量。加强对于医保目录内产品的销售，淡化基药目录内产品的销售，这样就可以区别于基层社区医疗机构的产品结构。

2、提高服务水平和能力，以服务促进非报销刷卡品种销售

可以预见，由于社区基层医疗机构是政府举办，政府买单，机制的问题，使得他们的服务意愿和服务态度，以及服务数量上都不会有积极性，能够少干点他们不会选择多干。这就是国有体制的通病，机上基层医疗机构人才的匮乏，他们的服务水平肯定好不到能力去，这就给医保定点店留下机会，医保定点药店，可以通过积极主动、热情周到、系统推进的高水平的药学征服患者，说法他们除了可以刷卡的产品外，自费多花钱购买一些高档高端升级换代药品产品。带动整个非医保品种的销售。

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自xx年我市新型农村合作医疗制度启动以来，通过完善组织机构，落实监管机制，加大宣传力度，农民参保情况较好。到目前为止，全市农医保参保人数为79.10万人，参保率81.6%。合计共补偿456957人次，其中住院补偿23981人次，补偿总额3110万元，门诊补偿432976人次，补偿金额443万元，基金滚存节余1205万元。市业管中心也在市社保局的领导下，狠抓审核、稽查、财务、档案管理等工作，全市新型农村合作医疗工作进展总体顺利、基金运行安全、平稳；信息化方面，今年1月1日，我市开始实行新农合信息化系统运作。参保农民就诊时只要凭卡和本人有效证件就可在定点医院刷卡等，出院和门诊可当场结算报销，大大方便了群众报销，更能全程监管医院的用药和医疗服务的收费行为，使新农合基金的监管更有力。

二、新农合基金管理制度建立和运行情况

为加强对新农合及各项基金的监管力度，市社保局认真执行《新农合基金财务制度》、《新农合基金会计制度》，完善基金审计、报销及现金管理等相关规章制度，规范相关业务流程，依法进行基金财务管理和核算，将新农合基金纳入单独的财政专户实行收支两条线管理，每月根据用款计划向财政提出申请，经财政审核后拨款支付。

三、新农合基金审计和监督情况

我局建立了较完善的信息公开制度。新农合相关政策法规、业务流程、各定点医疗机构均次门诊费用、均次住院费用和实际补偿比等具体信息等通过市社会保障局网站、工作简报等形式向社会公开。

四、定点医疗机构监管情况

我局根据《新型农村合作医疗定点医疗机构考核标准》、《定点医疗机构管理办法》，对各定点医疗机构进行日常监管。我市定点医疗机构运行总体比较规范，特别是实行医保卡信息化运行以来，对医院用药和医疗服务收费情况的监管更加全面，医保基金监管更加安全。我局工作小组在本次自查过程中，随机抽查了8家新农合医疗定点机构，总体情况较好，未出现违规操作套取基金等现象。

五、监管与自查中发现的问题及处理措施

1、在检查中发现，市内定点医院结算清单一栏表中，有部分医院缺少院分管领导和经办机构领导签字。

2、一些医疗机构工作人员责任感不强。一些医院只要患者出示医保卡就可刷卡，没有认真核对患者身份；一些医院未按规定输入病人的病情诊断。

对此，我局采取如下处理措施：

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【关键词】 医疗保险基金 保值增值 监管力度 预算管理 基础管理

一、引言

随着我国医疗保险参加人数的增加，我国医疗保险基金的规模也逐渐扩大。医疗保险基金的管理作为我国基本医疗保障体系正常运转的核心内容，对于完善我国公民基本医疗、促进社会稳定发展有着相当重要的作用。2015年3月10日，人力资源和社会保障部副部长胡晓义表示：我国全民医保体系基本建成。虽然我国医疗保障体系改革在不断深化的过程中取得了骄人的成绩，但是我国医疗保险基金的管理在保值增值、监管力度、预算管理以及一些基础管理工作上还存在着一些问题亟待我们思考和解决。

二、医疗保险基金管理面临的困境

1、医疗保险基金保值增值措施有待多元化

负债经营一直都是基本医疗保险基金经营的特点之一。随着我国经济的迅速发展，医疗保险基金面临着巨大的经济压力。目前，我国一些医疗保险基金管理单位的保值增值意识不强，在执行相关法律法规政策时积极性不高。根据社保基金管理的相关规定：社保基金实行收支两条线管理，其每天收纳的保险基金必须全部上缴财政专户储存账户。然而，在目前的医疗保险基金管理中，专户储存账户活期资金较多，定期资金较少。我国社保基金财务制度还规定：存储在财政专户的社保基金除了预留相当于两个月的周转金外，应全部购买国家债券和存入定期。在实际执行中，医疗保险基金购买国债的较少，多数转存为定期，这种单一化的保值增值方式严重影响了医疗保险基金的使用效率。此外，政府给与医疗保险基金许多优惠的利率政策，但是这些优惠政策的具体落实情况并不乐观。

2、医疗保险基金的监管力度有待提高

2014年末，苏州某公司收购五家医保定点药店，通过雇佣群众演员空刷医保卡的方式，利用五个月的时间骗取医疗保险基金近20万元。这类现象在现实生活中屡见不鲜，也反映出我国在医疗保险基金监管上存在的漏洞。定点医疗单位作为医疗保险的载体，受到利益的驱使，通过各种不正当的手段（如虚假延长住院时间、医保定点药店偷卖各种不符合报销规定的生活用品等）来谋得自身的经济效益。相关单位在这些问题的处理和监管上缺乏强有力的措施，没有起到一定的威慑作用。此外，从医疗保险基金内部管理来说，欠缺有效的内部控制体系。一份近期的调查报告显示，65.7%的基层医疗保险基金管理单位的内部控制流于形式。比如，有些单位存在着一人多岗的现象，有些单位则没有具体的量化考核措施等。从对医疗保险基金的外部监管来看，目前对于医疗保险基金的监管呈现出“轻外部监督以及社会监督”的现象，医疗保险基金运作的透明度问题正是这一现象的具体体现。

3、医疗保险基金预算管理有待进一步实施

至2010年，我国基本医疗保险制度取得了阶段性的成果，基金管理也逐渐向综合性管理发展，预算管理的重要性也就凸现出来。在整体管理过程中，医疗保险单位的预算管理缺乏明确、详细的管理细则，使得预算管理的具体工作缺乏方向性。在具体工作中，预算编制往往缺乏一定的政策性和预见性，对于我国公民收入分配等各方面数据的考虑较少，因此呈现出粗放式的编制思路。在执行过程中，随意性较大。有的单位随意变更预算科目或者资金用途；有的管理单位违反财会相关规定，延缓收入或支出的确认等。由于不重视医疗保险基金预算管理的考核与激励机制，其管理效果更是大打折扣。

4、医疗保险基金基础性管理工作有待完善

医疗保险基金的基础性管理工作主要从两个方面来讲：一个是内在的员工专业素养的提升，一个是外在的管理制度的完善。医疗保险制度以及基金运作的不断改革都需要参与基金日常管理的员工能够及时接受新的思想以及操作知识。但是，由于医疗保险基金管理单位的工作性质较为稳定，一些员工忽视了自身专业素质的提高，一些单位也缺乏对相关方面素质的针对性培养，无法为基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基层单位缺乏严格的管理制度，无法为日常基金管理信息公开、来访人员咨询、办理报销手续等各项工作提供良好的社会服务，导致一些社会人员对医疗保险基金的管理制度产生误解，同时也降低了基金管理工作的效率。

三、加强医疗保险基金管理的思考

1、组合医疗保险基金保值增值渠道，充分利用国家优惠政策

医疗保险基金保值增值对于提高基金本身的抗风险能力以及保证医保体系的正常运作有着重要的作用。医疗保险基金管理单位应当在解读国家相关政策的基础上，不断探索稳妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，进行多元化的投资。根据现资组合的相关理论来看，多元化的投资组合可以达到“既定收益水平下承担风险最小”的状态。医疗保险基金的投资要大胆实现低风险低收益（国债、银行存款等）以及高风险高收益（股票、证券投资基金、企业债、金融债等）的投资方式的组合。同时，不断拓展基金投资渠道。有的单位提出可将基金投资于地方基础设施建设或者购买地方政府发行的基建债券等。其次，遵循流动性，合理控制各投资方式之间的比例。以某基层医疗保险基金管理单位为例，该单位以居民消费价格指数增长率、城镇居民人均可支配收入增长率、国内生产总值增长率等各种数据为基数，通过方差模型等经济分析方式来计算出各种投资之间的比例。结合单位的具体运转需求，合理分配投资比例，以获取股息、利息为收入，而不是以买卖差价为投机收入。最后，要充分利用国家对于医疗保险基金各种投资方式的优惠利率计息政策，在计算收益或者进行投资组合时，不能忽略该因素在其中的影响。

2、从定点医疗单位、单位内部监督及外部监督三个方面加强医疗保险基金的监管

首先，要加强对定点医疗单位的监督。政府应当加大社会保险法律法规的宣传力度，完善对违规操作行为的处理程序，并加大处罚力度，不能仅仅停留在经济处罚上。此外，还要加强日常的监督管理。以河南省某县级市为例，为了治理医保定点药店违规刷卡的行为，构建“大众监督员监督管理体系”，不定期对其工作场所进行突击检查，并通过暗访买药人员了解药店是否存在违规刷卡现象。在近一年的检查过程中，发现11.5%的药店违规操作，对其进行了严厉的处罚。为了调查医疗单位收费情况，组建了“专家审核监督管理体系”，定期审核病人病例以及相应费用，并将结果在医疗单位之间进行公示，起到相互监督的作用。其次，医疗保险基金管理单位要不断完善基金监管制度，规范医疗保险基金支付以及使用的制度化、规范化。通过严格构建支付、使用等程序的内部控制制度（如严格行政审批、合理进行岗位安排等）来做好单位内部的基金监管活动，并就可能发生违规现象的工作环节设置风险评估环节，将违规支付、使用或者挪用基金的行为扼杀在行为开始之前。最后，实行医疗保险基金使用情况信息公开制度。欧美一些国家在医疗保险基金使用情况的公开方面做的相当完善，它们有完善的信息化管理系统，也有完善的信息公开平台。我国可以借鉴这些国家的信息公开体系，从信息系统、公开平台、举报反馈等方面构建医疗保险基金信息公开体系，保证社会监督的威慑性。

3、规范化、精细化的开展医疗保险基金预算管理工作

健全的医疗保险基金预算管理可以合理的反映出一定时期基本医疗保险基金计划的规模，也是控制医疗保险基金收支以及考核基金日常运营业绩的具体依据。从规范化的角度来看，医疗保险基金的预算管理涉及的部门较多、程序复杂，管理部门应当将预算管理的具体执行程序进行规范化，通过文件形式来呈现，给员工的具体工作形成指引，避免出现执行过于随意的现象。从精细化的角度来看，医疗保险基金的预算管理应当涉及到每一个基金管理环节。有的基层单位在具体开展预算管理工作中，按照单位内部各管理部门的工作来划分，针对每个部门不同的工作来设置预算编制、监督和控制预算执行、制定预算考核与激励机制，并进行事后的预算差异分析，逐渐自成体系，形成良性循环。值得注意的是，医疗保险基金的预算管理涉及到国民的基本医疗质量，因此精细化工作开展的前提是要有科学、准确的预算数据。单位要充分收集和细化指标数据，进行多角度的数据统计（如可以以不同的分析指标作为角度；也可以从宏观经济发展、社会发展、参保结构以及微观预算编制科目的需求、费用组合等作为统计角度），为预算管理后期精细化工作开展奠定科学的基础。

4、加强基础性管理工作，为医疗保险基金管理提供坚实的保障

医疗保险基金管理单位应当重视员工专业素养的提升，为员工知识更新和技术更新提供良好的氛围，为单位管理提供全面发展的人才。某市为了提高医疗保险基金管理单位的工作效率，全面开展员工培训工作，使员工对基金筹集、使用、支付等各个流程有一个综合的把握，并对医疗保险基金的预算管理、投资分析、内部控制制度建设等配套管理制度进行相应的剖析，旨在使得员工打破工作的局限性，对整体工作进行综合把握，提高管理工作效率。一些基层管理单位则通过与专家、学者进行沟通来解决管理过程中遇到的疑难问题，构建管理人才库。在单位的日常管理工作中，应当秉着“提供优质”服务的理念进行严格管理，对一些常见的咨询问题或者新的政策法规要及时进行整理和公示，将服务反馈以及投诉工作切实付诸实施，使其真正发挥作用。

四、结论

医疗保险基金的管理不仅关系着我国医疗保障体系改革的进程，更关系着国民的基本医疗水平以及基本生活质量。医疗保险基金管理单位应当重视管理过程中的问题，在做好基础性管理工作的基础上，通过合理组合投资渠道、加强基金监管以及完善预算管理等各种措施来不断提高管理水平，助推医疗保障体系建设。

【参考文献】

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一、高度重视，提高认识

为切实做好我县城乡居民医疗保险工作，我局给予了高度重视，始终把这项工作作为践行党的群众路线教育实践活动，党委、政府减轻城乡居民医疗负担，密切党群、干群关系和构建和谐社会的一件大事来抓。充分认识到了城乡居民医疗保险，是帮助城乡居民抵御重大疾病风险的有效途径做好这项工作，对解决城乡居民“看病难、看病贵”问题，维护社会稳定，促进县域经济快速发展的重要意义。

二、2015年工作开展情况

（一）参保情况

通过各种方式宣传我县广大城乡居民真切地体会到了城乡居民医疗保险工作的好处，参加、支持、拥护城乡居民医疗保险工作的自觉性有了进一步提高。

——城乡居民参保情况：2015年我县城乡居民自愿参加医疗保险的有85922人（其中城镇居民833人<选择一档缴费的有693人，选择二档缴费的有140人>，农村居民85089人）。农村居民应参合人数为85948人，参合率达99%。

——城镇职工参保情况：2015年，我县城镇职工医疗保险参保人数达3885人，参保达100%。

（二）资金到位、上解情况

1、城乡居民资金到位、上解情况

——到位情况：（1）2015年我县城乡居民（新农合）人均筹资达390元标准，全县应筹资总额为3318.47万元，截止10月30日实际到位城乡居民（新农合）资金2888.993万元(其中中央配套资金1421万元，省配套资金520万元，州配套资金136.82万元，县配套资金205.23万元，个人筹集604.254万元）。（2）到位2013年城乡居民大病赔付款75.88万元，到位2015年城乡居民大病赔付款10万元。

——基金上解情况：上解州财政城乡居民基金3578.24万元。

2、城镇职工资金到位、上解情况

——到位情况：（1）1—10月城镇职工资金到位814.16万元,（2)离休人员医保基金50万元。

——基金上解情况：上解2015年城镇职工补充医疗保险参保费61.94万元。上解职工统筹基金1645万元

（三）定点医疗机构和药店管理情况

为进一步加强我县城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理，保障我县职工、城乡居民享有医疗健康保障的权益和利益。按照《州城镇职工基本医疗保险制度暂行办法》、《藏族自治州城乡居民基本医疗保险暂行办法》及州医保局关于加强定点医疗机构监督管理有关规定，我局做了大量工作。

1、定点医疗机构和药店《服务协议》签订工作

3月26日，一是我局召集全县定点医疗机构和药店负责人召开了“定点医疗机构（药店）医疗服务协议签订暨相关医疗保险政策培训会”。并签订了《2015年以来保险服务协议》。二是从“医疗报销单据不规范、过度诊疗、外伤报销把关不严、个人单次刷卡费用较大”等九个方面通报了去年我县各定点医疗机构和药店在从事医疗服务行为中存在的问题，提出了六个方面整改意见。三是对各级定点医疗机构和药店今后的工作开展，从“责任、义务、利益”三方面进行作了今后相关工作要求。

2、医疗监督检查管理工作

5月23日至28日，6月24-25日我局抽调审核、会计等相关人员，组成工作组，深入全县23个乡镇定点医疗机构和4个县级医疗机构2家药店，对医疗服务行为进行了监督检查。一是查看了各定点医疗机构医疗保险经办服务窗口医疗保险业务流程和工作开展情况。二是查看了各定点医疗机构医疗保险经办内控制度建设。三是查看了院内各科室医疗文书的书写及药品、诊疗项目收费等情况，并走访院内病人就医疗服务行为及价格进行了了解。四是听取了各片区医疗机构负责人对辖区城乡居民医疗保险工作开展情况和存在问题的汇报。五是工作组在各定点医疗机构门诊和住院病人中进行走访了解。

针对各级定点医疗机构存在的问题工作组召集医疗机构负责人召开了“意见反馈会”，对各级定点医疗机构存在在问题给予了指出，并提出了整改措施。

（四）医疗机构联网结算系统安装工作

为进一步加强我县医疗保险信息化建设，提升县内各级定点医疗机构服务群众的能力，更好地方便群众、服务群众，促进我县城乡居民医疗保险工作的顺利开展。

在州、县人社局的高度重视下，在州医保局和州信息中心的大力支持下，5月23-28日我局积极协助州信息中心工作人员，一是为我县4个县级定点医疗机构（县人民医院、县藏医院、县妇幼保健院、县计生指导站）4个片区中心卫生院（洛须、虾扎、温波、瓦土中心卫生院）安装了城镇职工、城乡居民医疗保险门诊、住院结算及门诊购药刷卡软件系统。二是5月31-6月1日组织各定点医疗机构负责人、医保经办人员共25人开展了“城镇职工、城乡居民医疗保险门诊、住院结算及门诊购药刷卡软件系统上机实际操作培训”。三是截至目前，我县已有8个县内定点医疗机构实现了医疗保险联网结算，告别了手工审核、手工报销的历史。

（五）基金管理情况

城乡居民医疗和城镇职工保险基金管好用活，发挥其应有的作用，是党委、政府和广大农民群众最为关心的问题。按照《省新型农村合作医疗基金管理办法》、《省城镇居民医疗保险基金管理办法》和《基金运行暂行办法》，一是县财政设立了城乡居民医疗和城镇职工保险基金专户，实行专户管理；二是为了确保城乡居民医疗和城镇职工保险基金的安全运行，县人社、财政联合下发了《关于加强城乡居民医疗和城镇职工保险基金管理的通知》和《关于加强城镇职工医疗基金管理的通知》，结合我县实际制定了城乡居民医疗保险（新农合）县外住院就医病人补偿资金支付办法，方便了参保农牧民群众，也进一步完善了城乡居民医疗保险基金封闭运行制度；三是为确保证城乡居民医疗保险基金安全、有效，其实施效果一定程度上取决于基金的筹集、管理与使用的效率和效益。目前，按照财务管理制度和审计制度的要求，我县城乡居民医疗保险和城镇职工医疗基金坚持做到了专款专用、专户存储、封闭运行。

（六）医疗保险关系转移工作情况

全年，办理州外医保关系转移2个，退还个人医保账户基金4800.00元（杜佳亮-广汉，程宇-德阳）。

（七）“二代社保卡”办理情况

按照2015年全州“二代社会保障卡”发放工作视频会议要求，全年在县行政局的高度重视下，在县农行的积极协助下就我县第一批“二代卡”的发放工作取得了阶段性成效。一是截止10月30日共向全县78个机关单位、乡（镇、场）发放第一批“二代社保卡”1436张；二是对各单位未领卡人员进行了清理，并收集了二代身份证复印件等相关信息三是就“户籍在州外人员二代社保卡”办理程序及办卡、换卡程序和流程向全县各单位进行了通报。

（八）目标工作任务完成情况

——参保率：一是2015年城乡居民（新农合）医疗保险参合率达99%，完了国家、省、州和医改办提出参合率达97%以上的目标任务。二是城镇居民参保人数达833人，完成了省州下达的800人目标人数。

——住院费用实际报销比：今年我县城乡居民住院医疗费用政策范围内报销比达78.2%，完成了省州下达的75%的目标任务；住院费用实际报销比达64.3%，完成了国家、省、州和医改办提出达60%的目标任务。

（九）待遇支付情况

——受益人次：截止10月30日，一是城乡居民受益人次达23987人次（其中住院补偿3391人次，门诊统筹补偿20596人次）。二是城镇职工医疗保险受益人次达10593人次（其中住院223人次，离休伤残41人次，门诊刷卡10329人次）。

——补偿支出：截止10月30日，一是城乡居民共支付待遇1340.79万元（其中住院补偿1250.94万元，门诊统筹补偿89.85万元）。二是城镇职工支付待遇584.95万元（其中统筹基金支付354,42万元，门诊个人刷卡支付153.2万元，离休<伤残>基金支付47.9万元，公务员<企业>补助支付29.43万元）

三、存在的问题

（一）城乡居民医疗保险住院政策范围内补偿比和实际费用补偿比偏低。

一是我县参合群众去年就医当年未来报销，在今年报销中按照去年就诊医院报销比例补偿，致使补偿比例下降，政策范围内补偿比较低。二是医疗机构，特别省级和省外医疗机构的用药范围广，超出了规定的药品目录范围，致使自费药品费用较高，群众住院就医实际费用补偿比较低。

（二）城乡居民医疗保险基金补偿县外流向比重较大。

一是我县所处的地理和区域位置，地处川、青、藏三省区结合部，到青海等地就诊既交通方便，又无语言障碍，当地群众去省外就医的较多。二是到我省或州内路途较远，加上县内定点医疗机构医疗技术较为滞后，无法满足广大群众日益增长的就医需求。

（三）定点医疗机构监管难度大。

由于县内定点医疗机构少，在缺乏竞争意识的情况下，容易出违规行为。一是通过审核发现，个别定点医疗机构存在“挂床”住院的违规现象。二是经办服务窗口医疗保险内控制度不健全、不完善。三是医疗文书住院清单项目填写不规范。四是个别定点医疗机构存在床位费不按医院等级收费，手术费偏高的现象。

（四）工作经费严重不足。

由于我县地方财政拮据，工作经费紧缺，加上我县幅员25191平方公里，面大且广，交通工具缺乏，城乡居民医疗保险政策宣传、监督工作难度大，工作经费严重不足，严重地制约了工作的正常开展。

（五）居民医疗保险难度大，扩面征缴困难。

主要存在群众对补偿政策和程序不了解，对政策期望值过高，认为报销比例太低，报销药品范围过窄。

四、2016年工作计划

城乡居民医疗保险工作是一项民心工程，是党委、政府减轻农牧民负担，密切党群、干群关系和构建和谐社会的一项惠民工程。我局在做好医疗保险日常工作的同时，就2016年城乡居民医疗保险工作作如下安排：

1、进一步加强广大群众对城乡居民医疗保险政策、报销办法、程序等宣传，提高全民参保意识，促进城乡居民医疗保险工作的顺利开展。

2、进一步加强县内定点医疗机构的监督管理工作，严格控制医疗费用的不合理增长，规范医疗服务行为，确保参保人员的合法权益。

3、加大基金自查工作力度，加强基金运行分析力度，确保基金安全运行。

4、组织开展全县各机关单位、乡（镇）人民政府会计、农保员培训，规范城镇职工医疗保险统筹划拨工作和医疗保险保险程序。

5、进一步加强医保经办机构管理，督促规范各级定点医疗机构的服务行为。

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关键词：医药销售行业；税收漏洞；依法纳税；税收监管

一、现阶段医药销售行业纳税现状

1. 医药销售行业是重要的税收征收对象

改革开放以来，特别是市场经济的快速发展，为医药销售行业的蓬勃发展带来了有利的市场环境，加之，人民对医疗卫生的要求也越来越高，销售渠道和手段的多样化，中国医药销售行业也由原来的经济效益低，发展缓慢，转向高收益，高回报的热门行业。在良好的市场前景下，一方面，医药销售行业成为了我国纳税又一新的增长点，已经成为重要的税收征收对象。另一方面，高利润的诱惑下，不少商家利用各种手段偷税漏税，严重阻碍了正常的征收环境，给税收征收带来了巨大的麻烦。

2. 医药销售行业纳税出现的问题

2.1 出现严重的医药账户作假现象

为了获取更高的经济利益，商家一是进行账外经营。药品销售的销售对象一般为非增值税纳税人，该环节收入一般情况以现金交易为主，很少购买者回去索要发票。一些商家用购物小票代替纳税发票，造成发票账户不能真实反映该销售商的真实销售业绩。二是，商家使用“两本账”。许多销售公司为了逃避高额的纳税负担，采用两种财务核算方式，简单的说就是有两个账本。一个账本作为纳税报税凭证，主要是开票收入账本；为开具发票的收入纳入另一个账本，作为了解企业经营状况的账本。

2.2 医药销售税收抵扣制度不完善

随着医药管理改革的进程不断加快，医药进货渠道呈现多样化，由单一的进货渠道改为多渠道，使得更加灵活，但是这也增加了监管的难度。特别是大型医药销售公司，只能采取对其下属进项税由总公司统一抵扣，不能保证对所有的药品销售信息做到绝对的监管。这就是进项税变得更加不具严格性、规范性，很容易出现随意抵扣或者蓄意增大进项税的行为。甚至一些厂家和经销商串通一气，更改相关信息，使税收抵扣混乱，扰乱纳税秩序。

2.3 税收管理存在薄弱环节

纳税漏洞也不完全是经销商的原因，由于我国纳税制度以及纳税管理还不健全，还未形成完整的纳税管理体系，一班高素质的纳税人员，导致纳税管理随意性，税收工作人员责任意识淡薄，由于长时间和固定的经销商打交道，很容易形成利益关系，抱着与人方便，自己方便的心态，少数工作人员甚至帮助偷税漏税。另一方面，纳税监管不严，很大程度依靠自我监督，这严重减弱了监管的实际意义，使监管形同虚设。

二、 医药销售行业税收漏洞原因分析

1. 依法纳税意识淡薄

作为商人，利益最大化占有重要的地位，一些经销商就铤而走险，偷税漏税，缺乏最基本的依法纳税意识。而且由于医药行业的特殊性，是国家国计民生的重要内容，国家在这方面的监管较严，但是税收管理却不能实现规范化。一方面，是税法宣传力度不够，纳税者对税法知识认识不足，依法纳税意识不强。另一方面，利益驱使，经销商追求高额利润，钻法律空子，采取非法手段偷税漏税。

2. 药品生产商和销售商联手逃避税收管理

人们对医药消费的不断提高，医药市场不断壮大，药品生产企业竞争也越来越激烈，为了抢占医药市场份额，都会采取各种手法，赢得市场先机，甚至不择手段推销药品，其中，最主要的是给药品销售商好处，从而获得市场占有率，整个药品市场存在严重的恶心竞争和垄断。为逃避国家税收，厂商开始通过不正当合作，互相隐瞒收入，获取非法利益，而出现这种情况，国家的税收监管很难控制和管理。

3.税收管理制度不健全

税收管理制度相对滞后，主要税收管理还未完全摆脱市场经济体制的束缚。相关管理制度还是老一套，不适应时展的新需要，管理队伍老化，管理素质普遍偏低，一些税务人员责任意识差，疏于管理，不能主动去加强对企业的税收监管。这也是由于医药管理改革速度较慢，一方面，医药管理体制不顺。医药与医药市场竞争环境差，有不正当竞争和垄断行为，这造成了税收管理混乱。另一方面，中国现行税制并不完善合理。其中在医疗卫生中表现最为明显的是，医药经营征收增值税，但是医疗卫生却征收营业税，而税务部门对经营医药同时又兼职卫生诊治的企业征税标准如何定，没有具体的条文说明，导致模棱两可。这样就很容易产生漏征漏管发生，也助长了企业偷税漏税的发生。一些医药零售企业由于财务核算体系不健全，加上对于个体经营户的税收管理松懈，例如，医保刷卡收入不如实申报，在经营范围内，搞促销活动都会赠送礼品、药品，但是并未将其视同销售，所以漏申报这些赠品。

三、 医药销售行业税收漏洞解决建议

1. 加强医药经销商依法纳税意识

首先需要加强经销商的依法纳税意识，以及普及纳税知识。一是，开展丰富多彩的税收政策宣传，提高医药经营者的纳税意识；二是，普及经销商的纳税知识和专业知识，了解自身应该缴纳哪些税收，这不仅能够保证经销商依法纳税，更能提高经销商的权利意识，在合法的情况下，合理避税，从而增加销售收入。

2. 加强各部门的协调联动机制

特别是加强与工商、药监、医保、金融等部门的沟通交流，确保信息的通畅和共享。通过医保部门、银行保刷卡信息等有用信息，进行纳税项目审核，发现问题及时处理。加强医药监管部门间的协调作用，通过交流及时发现遗漏信息，减少信息重复收集，形成监管联动，信息共享的局面。

3. 提升医药销售行业管理水平

第一，加强医药行业销售企业会计核算的监控力度，从而提高纳税申报的质量。税务机关加强对日常检查和纳税评估中，问题较多的企业，重点检查，责令整改，多次查出存在会计核算问题的企业，要追究其责任；第二，各公司需要制定会计核算制度、统一会计核算方式，通过统一的管理，提高公司的监管，健全会计核算体制，能够有效提高会计核算真实性；第三，医药企业必须执行严格执行财务、会计制度。第四，加强总公司下分支机构的监管力度。主要监督内容是，督促分支机构办理注册税务登记，督促其依法纳税，防止由于缺乏监管而偷税漏税。

4. 加强税务机关人员的素质

加强税务机关的素质也能够有效防止医药销售行业出现税收漏洞，增强纳税者依法纳税行为，现阶段，税务人员的专业素质不能够满足经济发展对税务人员的要求，一方面，要大力吸纳税务人才，充实税务机关队伍。另一方面，定期组织税务人员参加税务培训，增强其业务能力。

总结：

现阶段，经济的快速发展，推动着医药销售业的快速发展，在发展过程中，依法纳税是医药销售企业应该无条件贯彻的，但是一些企业为了获取更大的利润，铤而走险的钻法律空子偷税漏税，严重扰乱了医药销售行业的秩序，也减少了国家的税收，出现税收漏洞的。其中的原因有许多，针对这些问题有关部门需要加强措施，减少税收漏洞。

参考文献：

[1]李丹. 自贡市大安区国家税务局医药销售行业税收管理问题的研究[D]. 西南财经大学硕士论文， 2010（12）

[2]吴艳萍. 论我国税收法制建设的问题与对策[D]. 吉林大学， 2004（12）

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[关键词]收费管理 票据管理 措施

中图分类号：TS895 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2013）36-0547-01

引言

医疗收费管理是经济管理和财务管理的重要环节，医疗收费管理的好坏直接影响着医院的经济效益和社会效益。因此，加强医疗收费管理，合理、合法地收取医疗费用，既是医院取信于民的重要内容之一，又可提升医院竞争力，促进医院长期稳定发展。

1 医院收费管理存在的问题

我院是一所具有60余年历史的二级综合性医院，又是全国首家惠民医院。多年来，周边地区的居民、广大的外来务工人员及各区的特困人员等均到本院就医诊治，医院门诊量和住院人数呈逐年上升趋势，即使是新建的门诊综合楼，收费挂号窗口前排长龙的现象也时有发生。纵观近几年来收费处的情况，医院收费管理主要存在以下几个问题：

1.1 沟通不顺畅

收费人员的工作单调、枯燥、重复性强，并要求业务熟练、准确性高、责任心高。而这种高强度的工作环境使得收费人员的身心长期处于紧张的状态，既要保证收取费用的准确性、保持微笑服务，又要向病人及其家属解释因对医疗保险信息认识存在偏差而产生的疑惑之处。有时某些问题经收费员反复解释后病人及其家属仍无法理解，此时，收费人员的情绪难免会有些波动，在后续沟通中会有些情绪化，造成沟通上的障碍。

1.2 制度不完善

医院财务部门依据《江苏省行政事业性收费和政府基金票据管理办法》的有关规定，制定了适合本院的《收费人员岗位职责》、《挂号收费退费规定》等规定。即使有相关制度约定，每日结账后，除备用金外收费人员手中仍滞留着大量的现金，现金数额因病人的数量、病情的轻重而有所不同，无法真正做到日清月结，会给现金资产的安全带来了一定的隐患，易造成医院资金被挪用。

2 改进医院收费管理的几项措施

2.1 健全岗位责任制

制定完善的收费岗位职责制度，明确主管领导、物价岗位、医护岗位、票据稽核岗位、收费岗位在医疗收费过程中的各自职责，保证收费工作的正常开展。其中主管领导统筹大局、协调各部门、维护收费人员权利；物价岗位工作必须严格执行《医疗收费物价》，负责维护好医疗收费项目；医护人员负责看病诊治、录入医嘱；票据稽核人员负责医院所有收费票据的购买、保管、发放、使用、核销等环节的管理；收费人员根据医护人员开具的处方收取费用。

2.2 限制操作权限

加强医疗收费信息系统的权限管理控制，避免权力滥用。权限设置不仅要满足岗位操作管理的要求，还要保证系统的安全。根据岗位职责及管理要求，设置操作工号、登陆密码，并授予相应的操作权限。

2.3 强化业务培训及管理

随着医疗保险改革的不断深化和院收费系统的不断完善，收费处不定期地组织收费员进行岗位培训，学习各种收费结算方式及相关医保政策，熟悉业务流程、熟知相关政策，利用所掌握的的知识对到窗口咨询的患者进行释疑，让患者明晰政策、清楚消费。

2.4 优化窗口服务

过去我院的门诊挂号窗口、医保收费窗口、现金收费窗口是相互独立、分开设立的，各收费窗口前排长龙的现象经常轮番出现，这种设立方式既浪费场地又浪费人力资源。随着新门诊综合楼的投入使用及硬件设备的不断提高，我院完善了收费系统，让患者到任何一个窗口均可挂号、缴费。这样，既方便患者缴费，避免因错排、重排引起的争执和不必要的时间浪费；又提高了办事效率、优化了劳动资源，提升了患者的满意度。

2.5 严格退费管理

门诊退费比较常见，其流程为：经手医生签字，写明退费原因、退还药品数量等―药房主管核实药品，收回未拆封使用药品，退还发票存根联给患者―收费人员依据医生签字、药房主管签字，收回所有发票联次后做退费处理，若为刷卡缴费，不得直接退还现金，应填写银行退款凭证并银行卡持有人签字。至此，发票所有联系均退回至收费人员手中，所有联次缺一不可。

结语

医院收费窗口是一个服务性的窗口，直接影响到医院的整体服务水平和社会形象，医院收费管理的好坏直接影响医院的经济收入乃至发展。因此，完善医院收费管理制度，加强医院收费环节的内部控制，保障医院收费工作安全、有序、高效地进行，才能确保医疗收入的合法、合理、安全和完整，才能确保医院的可持续发展。

参考文献

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一、上市机会问题

一是主营业务盈利要求，要连续3年盈利指标达标才行。香港上市还要连续三年总赢利额达标，这往往是硬指标，是卡住很多公司不能上市的关键因素。中国连锁药店企业，大多没有明确的定位、没有核心竞争力，也就没有盈利模式。因此市盈率也就不会高，获得上市的机会也就不多。

二是企业的规模和市值要求、包括注资资本的缴纳要求等不达标、股本总额等不同的上市地点各有不同。

不同股市对盈利、规模、股本等要求是不一样的。要上市的连锁药店，根据欲募集的资金多少，选择不同的股市。

三是主题资格问题：即产权或者股权必须十分清晰，国内连锁往往产权不清晰，有些有国有色彩，有些有各种相互持有的股权关系，这也是一大不能快速上市的主要原因之一。

四是经营合法，一般都规定近三年没有违法违规经营行为。这又是连锁上市的一大问题所在，中国企业在目前的制度下，有人说是被政府钓鱼执法，就是说很多税负很重，管理制度极严格（比如医保刷卡），按照常规经营无法盈利，但原来的不正规经营，不设法抹平账目，又称为上市的障碍，这就有个过程了。

二、监管严格问题

中国企业是上市动机的问题，企业上市后，高管采取离职或者等到大小非解禁后，就开始抛售股票套现。而不是谋求把企业做得更好，且上市前的几年的经营业绩，是人为“做出来”，上市后就不能表现的更好。比如过度透支市场，过度压榨供应商出来的业绩。上市后却难以为继。造成国外对中国企业上市动机的怀疑，也导致国内外上市辅导的证劵公司对中国企业的严审，这种严审同样波及到连锁药店企业。

三、上市程序问题

一般是按照规定提交上市申请；获得证劵交易上市委员会批准；订立上市协议书；股东名录备案；披露上市公告；挂牌交易。以上程序，每一项都有很具体的条件与规范限制，都是系统工程。公司上市前都有找专业的证劵公司按照上市要求，重新梳理公司财务管理系统，以适应上市需要，这个过程要改变现行的财务管理模式，是痛苦的事情，尤其是对原来财务管理不是很规范的公司，包括公司老板的财务行为都要受到规范和约束。

还有你找错了辅导公司，也会拉长上市过程。

四、哪些方法可以协助连锁药店获得资金

其实，上市的目的是融资，是为了用募集的资金，做大企业规模，对社会和员工尽责。而融资的手段决不仅仅是上市。除了借壳上市、贷款、银行承兑、银行信用证、民间借贷、召集大股东、卖股权等常见的融资手段外，还有以下在资本市场的融资手段：

VC资本介入，即向风险投资（资本）公司取得资金，一般是新兴产业。VC资本不太关注传统零售业。

PE资本进入，即向私募股权投资基金融资。

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一、xx区居民基本医疗保险现状

（一）城镇职工医保：在完善中成熟

1、基本情况。xx区城镇职工医疗保险于2004年4月启动。现有927户国家机关、企事业单位54896人参保。其中，国家机关6253人，事业单位15716人，企业31915人，灵活就业1012人。20*年共筹资7022万元，截止20*年11月底，门诊就诊114510人次，住院就诊4774人次，共支出医疗费4286万元。据了解，20*年1月1日起，我区将纳入xx市主城9区市级城镇职工医疗保险统筹。

2、完善成熟。针对城镇职工医保运行初期问题多、参保人员意见大状况，区政府采取了若干切实可行措施予以完善。一是增加医疗服务网点。将2004年只有定点医院40家扩展到46家（其中市级医院15家）、8家社区服务站、35家药店，且刷卡购药、看病，方便了参保人员。二是调低个人自付比例。目前，我区机关事业单位参保人员报销住院费达80-90%，门诊费1000多元；企业人员报销住院费70-80%，均比主城区市级统筹多报销15-20%左右。三是加强定点医疗服务机构监管。采取细化医疗服务协议、改变医疗结算办法、网上时时监控、公示医院医保费用发生情况、强化定点医疗机构负责人和经办人培训、不定期对定点医疗机构运行情况检查、严肃查处违规违纪行为等措施，创造出了定点医疗机构管理较为规范、医保基金运行安全的局面。四是完善参保政策。20*年11月，区政府发出了《关于原区属国有改制企业退休人员参加基本医疗保险实施意见》（xx府发[20*]109号），解决了1200多名原区属国有改制企业退休人员的医保问题，在社会上产生了良好反响。

3、待解问题。20*年我区职工医保将纳入市级统筹，需要向市级医保机构反映解决以下问题。一是企业职工报销比例较低，个人负担偏高问题。二是要进一步加强对定点医疗服务机构、尤其是定点药店的监管。三是要理顺劳动部门内部医保办、城镇职工医疗保险管理中心、工伤与生育保险中心关系。

（二）“新农合”：创特色三方满意

1、运行状况。xx区作为xx首批新型农村合作医疗试点区县，自2003年11月启动以来，按照“惠民、便民、放心”的要求扎实工作，20*年，参合农民达到41.4万人，占全区50.1万农业人口的82.6%。20*年参合44万人，参合率达到了87%。20*年筹集“新农合”基金1983.8万元，至11月底，参合农民门诊就诊83233人次，住院就诊16150人次，支出“新农合”基金1536万元。几年来，“新农合”在农民“小病能治、大病有救”方面起到了积极作用，收到了群众得实惠、医院得发展、政府得信誉三方满意的效果。国家卫生部已把xx纳入“未来卫生体系联合研究”国际课题项目单位，并在亚洲地区推广xx经验。

2、主要特点。一是强化管理，农民放心。通过建立健全“新农合”监督委员会、年度审计、“四公开”和“一公示”等制度，管好用好了农民的保命钱，农民参合放心。通过加强定点医疗机构的建设和监管，改善农村卫生院医疗环境和条件，规范行为，农民看病放心。二是多措并举，凸显便民。将区外定点医疗机构由原有7家扩大到所有市级公立医院，每个镇街、村均设立定点医疗机构；建立“新农合”计算机管理系统，实行转院网络审批制度；推行参合农民医药报销镇街“全程制”，镇街卫生院设置专门报销窗口，有效地解决了参合农民就医难、报销难问题。三是政策优化，惠及农民。农民外出务工符合规定的住院费予以报销，8个慢性病在统筹资金中报销，对住院分娩定额补贴，区内住院费起付线由500元降为100元，住院报销比例提高5-25个百分点，扩大用药目录，门诊实行零门槛，参合农民到任何医疗机构和药店就诊购药的费用均可在家庭帐户中报销，推行单病种医疗费最高限价制，实行大病二次补助制度。通过政策优化，做到用最少的钱办更多的事，确保了农民实惠最大化。四是链接救助，扩大保障。通过制度衔接、医院共用、信息共享、监管统一等措施，“新农合”与民政部门的农村医疗救助实现了无缝链接。这是xx“新农合”的最大亮点，“xx模式”已经叫响全国推向全国。通过民政渠道按个人缴费的10元标准给予农村低保户、五保户和重点优抚对象全额资助；给上述对象中患慢病和特殊病及80周岁以上老人每人每年300元日常医疗救助金；对上述对象实行住院支付零门槛，费用在1000元以内，按“新农合”规定报销后，自付部分由民政部门全额救助；费用在1000元以上部分在“新农合”按规定报销后，自付部分由民政部门救助60%，最高救助金额在3000元以内。20*年1-10月全区已救助1144人、146.6万元，切实解决了农村困难群体病有所医问题。

3、尚待完善。xx区“新农合”虽然创造了特色，但也有一些问题亟待解决。一是保障水平低，需要完善不同的筹资档次。二是农村卫生院和村卫生室医疗条件差和服务水平低，边远山区参保农民仍然存在小病拖成大病重病现象，“穷人出钱、富人看病”问题应该引起重视。三是镇街“新农合”专职人员和专项经费尚未配套，20*年区政府取消镇街“新农合”工作经费后，对“新农合”工作造成了较大的消极影响。四是“新农合”计算机网络建设需要完善。

（三）城镇居民医保：翘首以待条件具备

1、市民构成。20*年底，xx区除北部新区外有本区户籍城镇居民309593人，其中城镇职工54896人已参加医疗保险，未参加医疗保险的城镇居民244697人。在非职工城市居民中，有低保对象30638人，重点优抚对象1560人。

2、急盼参保。开展新型农村合作医疗试点以来，城镇居民对农民分享到的改革发展成果看在眼里、急在心里，渴望参保。一是征地农转非人员转非后失去“新农合”医疗保障，给征地拆迁工作增加了难度。二是城镇居民医疗保险缺失，民政部门医疗救助因缺少必要的平台和网络而难以到位，城镇困难群众就诊看病难问题难以有效解决。三是普通城镇居民无医疗保障，因病致贫、因病返贫现象时有发生。为此，不少城镇居民强烈要求加入“新农合”。

3、条件具备。一是党的*明确提出“病有所医”要求，城乡居民医保已成为当前的民生大事。二是xx市人民政府已作出开展城乡居民合作医疗保险试点部署，20*年将在主城区全面推开。三是我区财力可以承受。按照市政府现有试点方案测算，开展城乡居民合作医疗保险试点，真正在我区实现全民医保，区级财政每年仅需新增资金300万元左右。四是已有“新农合”的管理网络、信息网络、医疗服务网络和运作的成功经验，启动城乡居民合作医疗保险，可以事半功倍。

二、启动城乡居民合作医疗保险应注意的问题

（一）要坚持城乡统筹思路

面对全国城乡居民医保城乡分割的“两张皮”现状，建立城市非职工居民医保和农民医保制度，必须坚持城乡居民医保“一个平台，统筹城乡，相同标准，均衡服务”的工作思路，形成城乡居民医保一套班子运作，一个网络运转，一个政策导向，一套机构服务的工作格局。城市居民医保不应该自成体系，更不适宜套用城市职工医保模式和政策。

（二）应选择恰当的管理模式

城市居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，市级以上分属劳动部门和卫生部门管理。20*年xx5个城乡居民合作医疗保险试点区中，形成了永川和南川的由劳动部门和卫生部门各管城乡模式、九龙坡由卫生部门统管城乡模式、南岸区和江北区设立正处级独立机构管理模式。永川保持了与上级部门对口的特点，但因城乡居民医保由两套机构管理，形成重复建设的两套网络及城乡政策落差、以及分散的两个医保基金现状，付出了双倍的运行成本、打折的惠民便民效果和基金分散风险增大等代价。九龙坡是在卫生部门对“新农合”启动基础上形成的城乡统管模式，管理机构、信息网络、服务网络统一，运行成本低、基金风险小、惠民便民充分，主要问题是与市劳动和社会保障局不对口。南岸因农民少市民多，“新农合”一直未启动，为了避开劳动部门和卫生部门争管此项工作的羁绊，设立了正处级机构专管此事，这一模式虽然具有九龙坡模式的优点，但增设独立机构与机构改革要求相悖，与市级劳动部门和卫生部门均不对口，失去必要依托，“合管中心”有“孤儿”的无助感觉。

（三）制度设计应科学

对于城乡居民合作医疗保险，xx市人民政府已经设计出一整套制度。据试点区反映，这一制度必须与区情结合进行调整与完善。如应将“新农合”一整套成功政策制度和管理移植过来、筹资50元和160元两档标准要适用城乡、要把民政部门医疗救助与城乡居民合作医疗保险无缝链接、不应将大额补充医疗保险交给营利性的商业保险公司运作、应以家庭为单位参保、设立家庭帐户、门诊费用不宜过多统筹、实行药品集中询价采购等等，都应求真务实，不能盲目执行上级有关规定。

（四）高度重视网络建设

从xx市城乡居民合作医疗保险试点区看，都对管理体系、信息网络、服务机构网络建设极为重视。试点区“合管中心”属财政全额拨款事业单位，编制和人员充足。镇街设有城乡居民合作医疗保险管理委员会和具体办事机构，区级财政对镇街工作机构安排有专项工作经费。计算机信息网络建设一步到位。南岸区近几年持续加大对区内定点医疗机构建设的资金投入，决定在20*年对区内公益性医院实行财政全额拨款，切实加强服务体系的能力建设，为参保群众就地就医创造了良好条件。

（五）要保证医保基金运行安全

医保基金安全主要取决于医保基金盘子大小、政策是否科学和监管的实效。永川区目前城市居民参保仅2.2万人，人少资金少，风险度极高。九龙坡区将筹资50元标准的门诊报销定为50元和30元，虽然做到最大限度惠民，但如果区财政不兜底，医保基金存在崩盘的危险。在财政投入不足、公益性医院尚未变为现实之前，定点医疗机构的趋利性难以避免，只有切实有效地对定点医疗机构进行监管，才能堵住医保经费支出的“黑洞”，确保医保基金安全运行。

三、启动我区城乡居民合作医疗保险的建议

（一）高度重视，纳入日程

启动xx区城乡居民合作医疗保险是我区当前的民生大事，是区委区政府执政为民要办的实事，建议纳入20*年区委区政府实施的十大民心工程。同时，应设立xx区城乡居民合作医疗保险工作领导小组，尽快向市人民政府提出我区开展城乡居民合作医疗保险试点的申请。

（二）确定模式、方便运行

据考察，xx市开展城乡居民合作医疗保险试点区的三种管理模式各有利弊。鉴于xx区新型农村合作医疗在区卫生部门强力运作下，已有完整的管理、服务和信息网络，已经成功地摸索和总结出了农村合作医疗管理经验。由于城市居民医疗保险与农村合作医疗保险基本相同，为了保证我区城乡居民合作医疗保险的顺利启动和健康运行，建议隶属于区人民政府的xx区城乡居民合作医疗保险管理中心暂时设在区卫生部门，作为财政全额拨款的副处级事业单位，配备相应编制和人员，负责区内城乡居民合作医疗保险的日常管理工作。

（三）遵循原则，优化方案

xx区城乡居民合作医疗保险，是在政府组织引导下具有本区户籍的非城镇职工的城乡居民自愿参加，由个人、集体、社会和政府共同筹资，以大病统筹为主的互助共济性质的医疗保险制度。启动我区城乡居民合作医疗保险，要以惠民便民为宗旨，按照低水平、便参保、广覆盖、易流动、保基本、可持续、城乡统筹、均衡服务、自愿参保、控制风险等原则，移植我区“新农合”成功经验，无缝链接民政医疗救助，精心制定xx区城乡居民合作医疗保险试点实施办法和相关管理制度，为创造xx特色的城乡居民合作医疗保险模式奠定坚实基础。

（四）完善网络，强化保障

要及时完善覆盖城乡的管理、信息、服务网络。在健全区级城乡居民合作医疗保险管理机构的同时，各镇街应成立城乡居民合作医疗保险管理委员会，其办公室设在社会事务办公室（科），由社会保障服务所承办本区域的城乡居民合作医疗保险具体事务。各定点医疗卫生机构内应相应设立“合管办”。依托“新农合”医疗信息网络基础，按照整合资源、增加模块、完善功能、无缝链接的要求，尽快完善涵盖城乡、信息精准、运行快捷的计算机网络系统。按照公益性医院的建设目标和财政全额拨款的要求，努力改善区内各定点医疗机构的就医条件，优化城乡基层卫生管理体制和运行机制，加强镇村卫生机构人才队伍建设，不断提升医疗服务水平。要确保区级和镇街城乡居民合作医疗保险管理机构各项工作经费、专项经费及编制人员的落实。

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【关键词】 医院；收费管理；医疗价格；内部控制

医院医疗收费管理是医院管理的重要组成部分，科学、规范、合理的组织和管理医疗收费既是医院组织和提高医疗收入、保证医院可持续发展的需要，[1]又是医院为患者提供服务、切实解决患者看病贵看病难、进一步增强医院后续竞争力的需要。但随着近年来我国经济体制改革进一步深入，国家经济实力和国民收入水平大幅提高，广大人民群众对医疗和服务的需求相应发生了很大的变化。同时医疗改革、收费改革、药品改革、医保全覆盖以及收费方式、结算方式等方面也在快速发展和变化。作为医院诊疗活动最前沿，医疗收费管理也相应出现了一些新问题和新现象，主要表现在：

一是就诊患者人数迅速增长，对医院医疗和服务提出更高的要求，而医院接待能力、服务水平、设施建设、就医流程等环节相对滞后，导致患者就诊困难，造成患者对医院不满意。

二是自费患者减少，医保、新农合、商业保险等参保患者成为就诊的主体。但由于医保、合疗报销政策的限制，不同险种不同地域政策不尽相同、部分常规诊疗项目未纳入报销范围、住院报销受定额限制、以及部分病种定额偏低等问题。医院为控制费用、提高周转一方面采取缩减部分检查、治疗项目，另一方面分解住院次数或提高患者自费，从而影响患者的治疗，增加患者经济负担，在收费层面产生医患矛盾，造成患者对医院的不信任感。

三是国家价格主管部门对医疗服务收费进行统一定价，但在药品、医用耗材上，医院拥有一定定价灵活性，这也是造成患者看病贵的主要原因之一。

四是科技发展促使收费设备和软件大量使用，结算方式逐步走向网络化，收费变得更为安全和高效，但同时也使得收费差错和漏洞的隐蔽性更高，在安全性方面带来了新挑战。

针对以上问题和现象，几年来我们结合康复医院具体情况，从收费窗口及收费流程管理、医疗价格管理、退费管理、收费内部控制等方面，探索和总结出一套切实可行的收费管理和控制办法，取得了较好的效果。

第一，加强收费窗口管理，优化收费流程，提高收费效率，减少患者排队等候时间，从收费环节有效解决患者看病难问题。

首先，加强收费人员业务知识的学习和思想道德、职业道德教育，增强业务能力、树立服务意识、提高收费效率。其次，增加便民措施，提高收费应急能力。开设网上预约挂号，制定应对特殊或突发事件收费应急预案，针对就诊患者较多的楼层或科室增设“便民收费窗口”，在临时出现收费高峰的时段和地段增设“应急收费窗口”和“流动收费窗口”，方便患者就近交费，缩短了患者诊疗时间。再次，合理配置自助设备，提高收费效率。在全院实行“一卡通”，增加自助交存款设备及收费票据自助打印设备，安装患者身份证信息自动识别系统，全院所有科室推行自助扫描收费系统。最后，简化收费流程，对涉及多部门的，尽量实行一站式收费，避免患者跑冤枉路。

第二，加强医疗收费价格管理。医疗收费价格，是医院收费管理的基础和前提。制定合理的医疗收费价格，是医院取得正常医疗收入的保证，同时也是为患者提供优良服务的保障。

首先，建立健全医院内部医疗价格管理机构。成立医疗价格管理委员会，设置医疗价格管理部门，配备专职价格管理员，负责医院医疗收费管理工作。主要职责学习和掌握国家医疗价格政策，制定院内医疗价格相关管理制度和规定，组织院内培训，负责收费项目和价格的维护更新，监督医院药品、t用耗材、特殊材料的招标定价，处理价格投诉，维护医患双方的合法权益。其次，加强药品和医用特殊材料价格管理，控制药品和材料费用。物价管理部门和专职物价管理人员必须参与和监督药品及医用特殊材料采购全过程，严格遵守国家医疗价格政策，合理制定药品和特材价格，坚决禁止临床推销用药、禁止通过网络系统或人工统方、禁止药品提成回扣等违法违规行为，禁止大处方及过度用药行为，严格禁止将普通材料作为特殊材料向患者收取费用。再次，与相关医保部门沟通对接，争取更多政策支持。本院作为全省唯一一家三级（管理）康复专科医院，同时也是全省所有地市县合疗定点和报销直通车医院、各大保险公司定点医院、工伤定点医院等，用好用足医保、合疗报销政策尤为重要，通过努力协调沟通，争取将更多康复常规诊疗项目纳入报销范围，增加部分特殊病种医疗定额，解决了康复医疗费用报销存在的普遍问题。最后，提升患者的知情权。采用电子滚动屏、公示牌等形式，对常用诊疗项目、药品、材料价格进行公示；住院大厅提供电子触摸屏方便患者查询费用；病房坚持“一日清单”制度；特殊检查、特殊耗材、高档药品等提前征求患者意见；公示投诉和监督电话。真正让患者明明白白消费，安安心心就医。

第三，加强退费管理，规范退费流程。退费是医疗收费过程中一项日常业务，退费流程过于复杂，给患者带来不便；过于简单，往往容易出现退费违纪现象，给医院造成经济损失。应区别不同情况采取不同的处理方法。

其一，收费人员所有退费操作必须在系统退费模块中审核并办理，确认诊疗科室未执行该项目或未提供该项服务方可退费，杜绝假退费情况发生。其二，四联票据齐全，且有相关人员和患者签名方可退费。退费金额100元以内，诊疗科室负责人及患者本人或人签字即可退费；退费超过100元以上，需要诊疗科室负责人和工作人员两人以上签字；退费超过500元以上，还需收费负责人签字，必要时到科室了解情况；超过2000元以上，需院长或财务负责人签字；属于医保退费项目的，需医保部门签字。收费人员发现科室退费异常，应及时向负责人汇报。其三，对银行卡、医保卡等，原则上只办理当天退费。此类退费除严格遵守上述规定外，必须将费用退回患者交费刷卡的同一张卡中，严禁以现金退费。

第四，加强收费管理的内部控制。制定对收费过程行之有效的控制措施，做好收费环节事前、事中、事后控制，杜绝差错和经济违法事件发生。

其一，制定完善的规章制度，加强对收费人员培训学习和教育，提高收费人员的道德素养和法律意识，从思想上树立风险防范意识和拒腐防变的道德底线，自觉履行职责。其二，根据医院收费的经济业务活动流程特点，实行会计程序控制，划分具体的工作岗位，如票据保管岗位、收费岗位、住院结算岗位、稽核岗位以及相关的财务电子信息化控制岗位等，建立岗位责任制，明确界定其权责，坚持不相容职务相分离的内部控制原则，加强岗位间互相制约和监督。[2]其三，推行重点岗位轮岗制度。重要岗位三年内必须轮岗，一是避免同岗位时间过长养成工作松懈、思想诟病，另一方面通过轮岗可以使员工了解每个岗位的工作重点和薄弱点，更有利于相互的协作配合以及岗位之间的互相监督。其四，设置收费环节的内部关键控制点，达到有效控制的目的。收费差错发生及违法违纪事件形成，大都是在关键点出了问题，关键点的控制，是内部控制的核心。其五，加强收费稽核管理，设置稽核岗位，配备专职人员。稽核岗位工作人员必须具备良好的会计职业道德和较强的综合素质以及业务能力，熟悉整个收费流程及业务；稽核工作的重点是对收费环节关键点的严格监管和复核，及时纠正和堵塞漏洞、消除隐患，做到对收费管理工作的事前控制、事中监督、事后查漏补缺。

总之，只有通过不断加强和完善医疗收费制度，强化内部控制机制，进一步提高管理水平，提升服务理念，提高服务质量，才能真正做好医院的收费管理工作。

【参考文献】

[1] 李玉琴.浅谈如何做好医院收费管理工作[J].当代医学，2010.16（1）39.

[2] 刘华.加强收费环节内部控制有效促进医院收入管理[J].中华临床医护月刊，2011.8（11）91-92.

篇10

【关键词】新《医院会计制度》药品会计；核算流程

药品是特殊商品，是防病治病的重要物资，也是医院主要资金流动的部分。药品收入来源于医院药品的销售过程，而药品管理则贯穿从药品的采购、入库、出库、销售的全过程，药品管理在医院财务管理中至关重要，药品管理的效果会直接影响到医院的正常工作和经济效益。因此加强药品会计核算，保证药品质量、减少库存积压和浪费，提高资金使用效率，加速资金周转，建立健全科学的财务管理制度和药品会计的核算流程以保证医院医疗工作的需要。

1.新、旧制度下药品核算的主要变化

1.1与药品相关的会计科目设置不同

新《医院会计制度》取消了“药品”、“药品进销差价”、“药品收入”、“药品支出”一级科目，设置“库存物资”科目，将“药品”作为“库存物资”的二级科目，该科目下再设置“药库药品”和“药房药品”两个明细科目， 并按草药、西药和中成药来进行明细核算。新制度将“药品收入”合并到“医疗收入”中核算，“药品支出”合并到“医疗业务成本”核算，设置“药品费”二级明细科目核算药品成本。

1.2改变了药品的核算基础

在旧制度中，明确规定“医院药品按零售价进行核算，实际购进价与零售价的差额为进销差价。月末按当月药品销售额和药品综合加成率（或综合差价率）计算药品销售成本”。新制度将药品纳入存货管理范畴，规定“购入的物资按实际购入价计价，计算药品成本时按进价核算”。

2.新制度下药品核算流程探讨

药品的核算流程包括：药品的入库、出库、药品的付款、药房药品的发出、消耗以及药品的盘点。新制度规定应当根据实际情况按照个别计价法、先进先出法和加权平均法核算药品的实际成本。

2.1药品购进时的会计核算

新制度改变了以往药品购入时按售价核算的方式，改为按进价核算，每月药品会计审核购进药品的发票和入库单，确认发票金额与入库单以及入库报表金额一致后，按照采购价格进行会计核算，借记：库存物资——药品——药库药品；贷记：银行存款或应付账款-XX单位。医院结算周期大致为1-3个月，在此期间，药品会计收集相关的付款凭证，并按照付款金额完成药品的付款流程，并同时减少应付账款-单位往来的期末余额。

2.2药房向药库领药核算

目前，我院采用药库集中采购药发往各门诊药房、病房药房，然后由各药房销售给病人的模式，每个星期药房管理人员根据本药房实际药品存库情况申请未来一个星期的药品数量，并通过计算机系统向药库提出领药申请，库房工作人员审核通过后会及时安排送药。每月药品会计核对药库出库单与药房入库单，确认无误后做药品出库核算。借记：库存物资——药品——药房——西药，贷记：库存物资——药品——药库——西药。

2.3药品收入的核算

新《医院会计制度》将“药品收入”作为“医疗收入”的二级明细科目核算；明确在已提供医疗服务（包括已发出药品）同时收讫价款，或者已提供医疗服务并预计很可能收到医疗款项时，按照规定的医疗收费标准计算的金额确认为药品收入”。每日，会计科根据核对无误的门诊收费处、住院结算处的收入日报表，确认药品收入金额。

（1）门诊药品收入。

借：库存现金（病人现金付款）

银行存款（病人支票付款）

其它应收款-POS机（刷卡付款）

应收医疗款——医疗保险机构（应收医保支付款项）

贷：医疗收入——门诊收入——药品收入——西药

——中成药

——中草药

（2）住院药品收入。

借：应收在院病人医疗款

预收医疗款（预收病人押金）

贷：医疗收入——住院收入——药品收入——西药

——中成药

——中草药

（3）同医疗保险机构结算时，按时间收到的金额，借记“银行存款”科目，按照医院因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付的金额，借记“坏账准备”科目，按照应收医疗保险机构的金额，贷记“应收医疗款”科目，按照借贷方之间的差额，借记或贷记本科目（门诊收入、住院收入——结算差额）。

（4）期末，将“医疗收入——门诊收入——药品收入”、“医疗收入——住院收入——药品收入”余额转入本期结余，借记本科目，贷记“本期结余”科目。

2.4药品支出的核算

目前，我院药品支出是核算药房药品的出库，每月月初药品会计通过HISYE系统打印出各药房的出库报表，一式两联。第一联由各药房保留，第二联作为药品支出核算的依据。内部领用或发出的药品，均按照其实际进货金额，借记：医疗业务成本，贷记：库存物资——药品——药房——西药（中成药，中草药）。目前的做法也存在一些问题，单纯的以药房的出库视作药品的成本支出难免有可能高估成本。本文认为采用实际的售出药品数据作为药品支出的依据会更可靠。

2.5药品的盘点

每月末财务人员、药库、药房人员对药库、各药房的药品进行盘点。盘点采用背靠背的方式，盘点明细表上包括药品的名称、规格、数量、单价（进价）、金额、批号、有效期，邻近有效期的药品要提醒大家注意，过期药品及时报废。药品会计汇总后，打印药品盘点报表一式二份，一份各药房保留，一份报财务部门。盘盈时，借：库存物资——药品，贷记：待处理财产损溢。经领导批准后，借：待处理财产损溢，贷记：其他收入；盘亏时，借记：待处理财产损益，贷记：库存物资——药品。领导审批后，再按批示处理，借记：其他支出——药品支出——药房药品损益（批准核销部分）、现金或其他应收款（追究赔偿部分），贷记：待处理财产损益。

新《医院会计制度》实施以后，医院药品的核算和管理是医院会计核算和管理的重要内容，完善的核算流程对于医院财务管理工作非常重要。因此，医院应该认真按照新制度的要求加强对药品的财务管理。 [科]

【参考文献】