医疗废物安全管理制度范文

导语：如何才能写好一篇医疗废物安全管理制度，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。

篇1

方法：通过分析和总结病原微生物检测中所存在的安全隐患问题，提出有针对性的安全防护措施。

结果：病原微生物检测中的软硬件条件、个人防护意识方面均存在一些不足。

结论：需要通过多种途径加以完善和改进，提高病原微生物检测的生物安全性。

关键词：病原微生物检测 安全防护

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.549

【中图分类号】R9 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）08-0472-02

病原微生物是指能够对人和动物产生致病性的微生物，包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、放线菌等。检测病原微生物是为了提供诊断的指标，但在检测过程中可能因一些环节防护不周而造成环境污染和检验人员自身感染，如非典时期就有多例实验室工作人员感染SARS的病例，因此工作人员必须加强病原微生物检测中的安全防护措施，不仅是对自己、同事、患者和家人的健康负责，而且对社会的和谐、稳定也做出了自己的贡献。

1 病原微生物检测方面的安全隐患与防护不足的问题

1.1 “硬件”方面的局限。“硬件”指实验室空间、布局、分区、设备等方面。“硬件”是保障生物安全的基础条件，过去设计建造的一些实验室达不到生物安全管理的要求，表现为房间面积不够、空间不足、布局不合理、三区划分不清，据调查[1]某地区20间二级综合医院实验室面积合格率仅为70%，布局、流程达到要求的只有55%。在设备配置方面情况更加不理想，生物安全柜配置合格的只有35%，配备洗眼器的甚至低至15%，此外离心通风设备、洗手设施、紫外消毒灯合格率分别为60%、60%和50%。这些问题的存在增加了环境污染和交叉感染的机会，遇到紧急情况往往难以从容应对。

1.2 “软件”方面的欠缺。“软件”指实验室生物安全管理制度、人员管理、医疗垃圾管理、应急预案管理等方面。一般来说生物安全管理制度各间医院都有，但多照搬国家或行业的标准、规程或其他医院的管理制度，很少能将每间医院的特点结合进去，另外在制度的执行方面既不彻底也不严格。很多医院对住院患者的感染已经高度重视，但还没有对实验室工作人员发生的感染引起足够关注，由于工作人员中有相当数量的非检验专业人员（如管理人员、检修人员、保洁员等），他们在预防实验室感染的认识方面不深，又缺乏足够的培训，成为易感人群[2]。另一方面，一些医院领导比较看重实验室质量管理，常忽视安全管理，如对应急预案的管理缺少检查、监督和演练，一旦发生紧急情况处理效果就会打折扣。

1.3 检验人员自身方面的不足。主要反映在安全防范意识不强，一是如前所述部分工作人员因缺乏生物安全知识，在接触血液、体液、排泄物时防护不当，容易造成感染；二是在工作量大紧张时，有些检验人员忽视自身的防护，如不带防护用具进行操作，在实验室内饮食，穿着工作衣进入休息间，接听手机时不洗手等；三是检验人员经常接触针头、刀片、剪刀等锐器，难免刺伤手部、皮肤，遇到标本外溢或喷溅等意外，由于处理不及时而造成感染。

2 提高病原微生物检测安全性的措施

2.1 注重实验室“硬件”建设。

2.1.1 依照标准设计、改造实验室。标准WS 233-2002《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》、GB 19489-2008《实验室生物安全通用要求》都对临床微生物实验室的防护原则（或风险控制）、分级、设计要求、管理措施等作了详细的规定，是指导临床微生物实验室设计与改造的权威性文件。普通医院的临床微生物实验室应达到BSL-2级别的防护水平，并以此标准规划布局和设计，即使建筑面积无法满足要求，也应合理设置分区，规划出清洁区（办公、休息、培养基配制、试剂储存等区）、半污染区（缓冲区）、污染区（操作区），进行有效分隔并标示清楚。

2.1.2 配备必要的生物安全装备和充足的个人防护装备。按照BSL-2防护要求，应配备Ⅱ级生物安全柜、洗眼器，冲淋器、离心通风系统、高压灭菌器、离心机罩帽、紫外线消毒灯、非接触洗手设备、应急照明装置、备用电源等也必不可少，个人防护装备如隔离衣、鞋套、护目镜、面罩、防毒面具、手套、帽子等必须充足。

2.2 规范实验室管理。

2.2.1 建立并完善实验室生物安全管理制度。按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《病原微生物实验室生物安全环境管理办法》、《医疗废物管理条例》及相关国家、行业标准的要求，建立并完善生物安全管理规章制度，应包括实验室准入制度（严格控制非实验人员进入实验室）、人员培训考核制度、仪器设备管理制度、医疗废弃物管理制度、标准化操作规程（SOP）等相关制度。安全管理制度应体系化、文件化，整理成册，人手1份，做到人人知晓、个个遵守。

2.2.2 制定并严格执行标准化操作规程（SOP）。SOP可以针对实验室内所有安全设施及其相关的安全活动建立标准化操作规程及细节处理措施，它可以完美地体现5W1H分析法的精髓，解决做什么（What）、在哪做（Where）、由谁做（Who）、什么时候做（When）、为什么做（Why）、如何做（How）的问题。实验室SOP至少包括仪器设备与设施使用SOP（如生物安全柜SOP、离心机SOP等）、生物安全通用SOP（如消毒灭菌SOP、手卫生SOP等）、应急处置SOP、个人防护装备SOP、标本管理SOP、医疗垃圾处理SOP等。

2.3 加强培训、监督、考核，提高生物安全防护意识。有了合乎规范的实验室，配备了完善的设备设施，建立了完整的安全管理制度、SOP，是否可以一定提高生物安全防护意识？严格执行是保障制度生命力的关键，应对所有相关人员进行培训，并建立监督、考核机制，将安全防护的责任落实到每个人身上，则必能从源头上消除安全隐患。

3 小结

在病原微生物检测中要避免“重测轻防”的陈旧观念，就应树立“安全管理”和“质量管理”两手都要硬的思想，在实验室“硬件”、“软件”建设过程中采取切实有效措施，提高实验室工作人员职业素养和职业暴露的防护能力，确保人民生命财产安全。

参考文献

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关键词：检验 预防 感染

一.引言

随着医疗技术水平的迅速发展，医院感染管理工作已成为评价医疗质量的重要标志之一，近几年来，医疗有关部门已加大了对医院感染管理的力度，各级医院都形成了相应的感染管理科室，但个别医院组织领导和规章制度仍不健全或敷衍于检查，未认真执行管理。

二.目前检验科预防感染工作的现状

目前一些基层医院检验科防护设施不够，硬件上检验科房屋紧张，更谈不上布局的科学，造成作业流程不合理，污染区、半污染区、清洁区不能明显分开，医疗垃圾与生活垃圾分类不清，有的甚至工作区与生活区同在一个区间，从而就增加了医源性感染的机会，如不重视、忽视此现状，都易造成感染的发生。

三.检验科在医院感染管理工作中的职责

负责感染病人相关化验，病原微生物的培养、分离、鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测。定期总结、分析病原微生物分布及其药敏试验结果，向临床医师和医院感染管理科反馈，并向全院公布。

负责医院感染常规微生物学监测。负责医院感染控制培训中相关微生物学知识的培训。严格执行医院感染监控制度，按照国家法规要求做好生物安全工作。发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。

负责医院感染科研工作中的实验室检测工作。完成医院感染管理委员会或者院长、主管医疗副院长交办的其他工作。

四.针对检验科如何做好预防感染工作的几点建议

1健全组织管理，完善规章制度 。 检验科应设1名生物安全负责人，并实施责任问责和追究管理，制定生物安全管理制度、生物安全管理程序、生物安全标准操作规程、生物安全应急预案等系列相关文件，持续性改进并逐步完善生物安全管理体系，更好的预防临床实验室医院感染的发生。检验科主任为生物安全第一责任人，各实验室设1名生物安全负责人，并实施责任问责和追究管理，制定《实验室生物安全人员培训考核制》《生物实验室生物安全工作自查制度》《生物安全管理制度》《生物安全标准操作规程》等相关文件，持续性改进并逐步完善生物安全管理体系，更好的预防临床实验室医院感染的发生。

2加强检验人员的培训 。 每个工作人员都必须接受医院感染知识的培训，认真学习落实《医院感染管理规范》、《医院消毒技术规范》，《实验室生物安全规范》等有关专业知识，提高工作人员对医院感染的认识。

3提高检验人员个人防护意识 。检验人员必须充分认识到医院感染工作的重要性，认真贯彻医院感染管理的各项规范和措施，把预防医院感染作为自己永久的工作目标，不断提高自己的防护能力和防护水平。（1）必须严格执行各项规章制度做到有法可依，有章可循。（2）严格执行无菌技术操作规程。（3）加强手消毒，日常工作中养成勤洗手的好习惯，按照标准六步法洗手，操作前、操作后，上下班前后，均要洗手，必要时进行手的消毒。有资料表明，医护人员的手传播病菌而造成的医院感染约占30%，所以控制好手的卫生，有利于降低医院感染率。（4）严禁在实验室内饮水、进食、会客、吸烟，禁止在实验室的冰箱存放食品。尽量减少可能导致感染的危害因素，最大限度地降低医院感染的发生率。求检验人员定期在本院或上级医院体验和接种，并有应记录，对意外遇到职业暴露，锐器损伤以工作人员应及时处理，上报专门机构如医院预防保健科备案，定期追踪观察。

4建立检验人员的健康档案 关心检验人员身体健康，定期进行职工体检，建立检验人员的健康档案，必要时接种疫苗进行预防，对意外遇到职业暴露，锐器损伤的工作人员应及时处理，上报专门机构如医院预防保健科备案，定期追踪观察。

5改善实验室工作环境 医院领导应重视医院感染管理工作，要加大资金投入，改善实验室的环境和工作条件，增加自我防护设施（如感应水龙头、烘手机等），勤通风换气，改变工作流程，样品集中处理，减少污染机会。增加业务用房，检验科要科学合理安排科室布局，将实验室分为清洁区、半污染区及污染区，分别进行管理。改善环境必须领导高度重视，加大资金投入，正规化设置，分清洁区、半污染区、污染区并分别进行管理，增加自我防护的有关设施。

6加强检验科消毒管理 检验科各类培养物、化验检查残余物、废液中均带有致病性微生物，必须加强消毒与管理，每天对室内空气、墙、门窗、工作台面、地面进行消毒，包括门及柜把手的定期消毒，实验室的仪器、设备、实验器具摆放留有空间，检验时应避免污染，如有污染应立即处理，防止扩散，对于实验器具及时清洗并用高效环保消毒剂进行消毒，要严格金属器械、塑料橡胶制品和贵重仪器的消毒。要注意检验报告单的消毒，这是预防医院交叉感染至关重要的措施。

7严格医疗废弃物的管理 严格按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行无害化处理、并对自动化检验仪器的废液进行消毒处理。使用合格的一次性检验用品，注射器、吸管、试管、加样器吸头，各种废弃标本、培养基、酶标板等经含氯消毒剂消毒或高压灭菌后分类放入黄色医用垃圾袋扎紧，贴好标签，由专人回收，集中送交医用垃圾处理站，对针头及损伤性废弃物必须用防穿透的利器桶盛放，并做好各类垃圾回收的记录及交接工作，由双方签字。通过对上述各项措施实施和制度的不断改进及完善，使每个工作人员充分认识到医院感染危害的重要性，自觉提高自我防护意识，规范操作过程和消毒方法，消除各种不安全隐患和因素，从而更好的预防检验科医院感染的发生。

五.结语

综上所述，要让每位职工充分认识到医院感染危害的重要性。并不定期组织学习有关预防医院感染各类知识，自觉提高自我防护知识，消除各种不安全隐患和因素，对各项措施和制度不断完善，做到管理规范化、操作标准化、检查安全化、检测常规化，从而更好的预防检验科医院感染的发生。

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阜新矿业集团总医院血液净化科，辽宁阜新 123000

[摘要] 血液净化中心是患者进行血液净化治疗的重要场所，但存在诸多主观和客观不安全因素。随着群众法律意识的不断提高,目前血液透析医疗纠纷逐渐增多。本文结合临床实践，分析血液净化中心潜在的安全隐患，重点探究防范管理措施。

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关键词 ] 血液净化中心;安全隐患;管理

[中图分类号] R63[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）05（c）-0169-02

随着医疗卫生事业的发展进步，血液透析患者的治愈率得到明显提高。但由于医院目前血液透析治疗过程中存在的各项因素制约，使血液净化中心存在的安全隐患日益增多，严重影响护患和谐和治疗效果。因此，分析血液净化中心潜在隐患因素，提出有效防范措施，对提高血液净化中心安全管理水平具有重要意义。

1 血液净化中心潜在安全隐患分析

在血液透析治疗过程中，由于护士业务技能水平低、操作不严谨规范、设备管理不严谨负责，自我保护意识不强以及医院管理不细致等因素，导致血液净化中心安全事故频现，具体情况报道如下。

1.1 护理操作中的安全隐患

1.1.1 操作出现差错护理人员由于操作不细心严谨，在血液透析过程中出现人为失误和差错。比如输错液和打错针、发错药等，导致患者病情加重或恶化；安装血透管路仪器时未检查破损和连接情况, 导致仪器脱落，血液渗漏；未一次性穿刺成功，造成穿刺点出血，穿刺针未牢靠固定, 导致针头脱落引发大出血；护士上机未认真执行查对制度, 导致透析液的温度和电导度以及病人的治疗时间等出现设置错误；透析过程中未严密或巡回检查病情、设备运转以及透析管路, 不能及时处理并发症，发现插管处渗血、管路凝血，损害患者身体健康；输液完毕未能及时夹管,造成空气渗透管路[1]。

1.1.2 设备管理不当护理人员对透析机和水处理系统的监测、处理不当也是引发血液净化中心安全事件的重要因素。有个别护士由于工作繁忙或工作责任心不强，未定期对透析机进行检测和保养, 或未及时发现透析机监测异常情况, 导致透析液的电导度和温度失常和不准确, 甚至引发空气栓塞；未定期对水处理系统进行冲洗、消毒和更换, 导致患者在透析过程中出现致热原反应、贫血等不良反应情况[2]。

1.2 护理人员的安全隐患

有些护理人员的法律保护意识和安全意识、能力水平较差，导致发生安全事故。比如对医疗风险认识不足，未看清内容就签字，护理文书潦草简单不规范，忽视对各种证据的收集，带来不必要的安全事件纠纷。此外，在透析治疗过程中自我保护意识和能力不强，比如在配兑消毒剂时，消毒液滴落在皮肤上，导致身体烧伤，或是不慎被患传染性疾病者的针头刺伤,感染乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒[3]。

1.3 医院环境和设备安全隐患

医院客观环境和设备也存在一定的安全隐患。①环境方面：血液净化中心布局安排不科学合理,透析单元面积小，并且对一般患者和感染患者，乙型和丙型肝炎患者未严格执行隔离分区和消毒管理，容易造成患者交叉感染。②设备方面：由于透析设备突然出现异常失去数据或因为停电、停水、运行故障等原因导致水处理系统不能正常运转，加上缺乏专门的技术人员，安全隐患得不到及时有效的解决，影响治疗效果，产生安全事件[4]。

2 血液净化中心对安全隐患的预防措施管理

针对以上血液净化中心潜在的安全隐患因素，院方要严格落实安全管理制度，加强对护理人员的综合业务技能培训，不断提高护理人员的安全意识和自我防护能力，规范完善医院管理，落实隔离、消毒制度，具体报道如下。

2.1 严格执行安全管理制度

院方要针对可能存在的安全风险和隐患，不断完善安全管理制度和岗位职责。细化完善护理人员职责，建立健全考核机制，细化制订各项管理和检查标准,护士长要不定期到病房进行查看和安全检查，根据护理人员工作表现进行评分，并且与其工资业绩挂钩，对分值高、失误小的护理人员及时给以物质和精神奖励，对分值低且经常出现操作失误差错的护理人员要给以批评教育，作出经济处罚，通过考核激励制度，实现规范操作，杜绝安全事故的发生。护理人员要进一步加强对查对制度的落实情况, 透析上机前做好各项准备工作,透析中严密监测观察患者的生命体征、病情变化, 加强巡视检查监测力度，反复查看是否存在管处脱离、管路渗血等情况，发现并发症及时报告并协助医生应对处理。建立健全病区消毒隔离制度，避免引起患者之间以及护患之间的交叉感染。

2.2 加强业务技能培训

安全事故的发生多与护士的业务能力和操作水平直接相关，因此，加强对护理人员的业务素质培训是消除安全隐患的有效措施手段。院方要根据实际情况积极制订业务学习计划，有的放矢地组织技术理论、操作以及卫生预防等方面的培训讲座，重点加强护理人员对重点安全隐患部位、突发事件的应急处理能力的练习；不定期安排经验丰富、技术水平高超的老护士进行理论和现场讲解，分析和总结实际工作中容易出现的安全隐患，尤其要加强对新进人员、实习人员以及技术水平相对较弱护理人员的临床实践指导；定期选派年轻护士深造学习，积极提供参与科研教学的良好机会，充分发挥其工作潜能。此外，在加强护理人员专业理论和技能素质学习培训的同时, 还要进一步培训提升护理人员的职业道德、职业修养，加强护士的工作责任心。

2.3 提高护士安全意识和能力

2.3.1 加强法律安全教育平时护理人员要加强对《医疗事故处理条例》的学习，进一步强化法律观念，在实际工作中，注意书写护理文书要做到及时、准确、真实以及完善，尽可能收集和保管有利证据资料，避免发生不必要的安全事故纠纷。护士长要通过运用同行医疗安全事故的实例，加强护理人员的风险防范意识，使相关法律法规、规章制度深入人心，促使护理人员在临床实践中按规操作，将护理安全摆在第一位，时刻牢记病人的安全问题，杜绝发生安全事件和医疗纠纷[5]。

2.3.2 加强自身防护能力护理人员在操作过程中不仅要抓好对患者的安全保护工作，更要加强自我保护能力，防止发生被感染情况。比如，在配兑消毒剂时,需要谨记戴好消毒无菌的口罩、手套、帽子、眼罩等，一旦发生消毒剂滴入眼睛或溅到皮肤上的意外状况，要马上进行大量反复冲洗，保证时间在15 min以上；操作过程中须做到专心致志，如果不慎被针头刺破皮肤，要在挤出有毒血液后立即消毒包扎；如被有感染疾病患者的针头刺伤，需立即注射抗感染免疫药物，并定期进行血液检查[6]。

2.4 规范完善病区管理

2.4.1 加强设备和水系统安全管理医院要针对客观存在的不安全因素健全管理体系，防止出现安全事件，影响治疗效果和患者满意度。加强对透析设备、水处理系统的安全管理，建立健全相关维修、消毒、保养制度，安排专人负责，配备稳压器，坚持做到每个星期检测水质，每月进行设备检修、保养，每季度开展监测和消毒，确保实现安全用水和设备稳定运行。

2.4.2 严格执行隔离消毒制度病区极易发生感染情况，院方要严格执行落实隔离和消毒制度。严格控制进入透析室的人数，在清洁区、污染区树立显眼的警示标志；透析操作前对患者逐一进行乙肝、丙肝等检测, 并对有病毒感染的患者进行登记，与普通患者隔离开，设立单独的透析区；在进行操作之前护士要进行对帽子、口罩等进行消毒，清洗手以后才可戴上手套，实现无菌操作。坚持定期对透析室内的地面、物品及空气进行消毒，及时处理一次性医疗废物，保持地面干燥、卫生、洁净，杜绝感染的可能性。

3 结语

血液净化中心对改善和提高透析治疗患者的生活质量和生存率具有重要现实意义，本文通过分析容易影响血液透析医疗安全的各项因素，要求严格落实安全管理制度，加强对护理人员的综合业务技能培训，不断提高护理人员的安全意识和自我防护能力，规范完善医院管理，落实隔离、消毒制度，防范避免医疗纠纷，全面提升血液净化中心安全管理水平。

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参考文献]

[1]陈美菊.血液净化中心透析患者护理安全隐患及防范措施[J].中国保健营养,2013,3(3):1216.

[2]徐辉.血液净化中心护理安全隐患分析及管理[J].中国实用医药,2011,1(1):259-260.

[3]苏春晓.浅析血液净化中心护理安全隐患分析及管理[J].中外妇儿健康,2011,8(8):429-430.

[4]袁亚萍.血液净化中心护理安全隐患分析及对策[J].中国保健营养,2012,1(10):4225-4226.

[5]张岩郅,王晓燕.血液净化中心护理安全隐患分析与管理对策[J].中国护理管理,2011,8(8):62-63.

篇4

根据XX省人民政府安全生产委员会《关于印发全省安全生产专项整治三年行动计划的通知》（X安发【2020】X号）、XX市安全生产委员会《关于印发全市安全生产专项整治三年行动实施方案的通知》（X安委发【2020】X号）和XX区安全生产委员会《关于印发全区安全生产专项整治三年行动实施方案的通知》（XX安委发【2020】X号）文件精神，结合我区卫生健康安全生产工作实际，现制定如下实施方案。

一、整体目标

通过三年时间，达到以下目标：

——安全生产主体责任落实有力。全区医疗卫生机构安全生产组织领导、统筹协调机制更加完善、有效发挥作用。医疗卫生机构领导干部、工作人员履行安全生产责任制的意识和能力明显提升。

——消防安全管理更加规范。消防安全标准化管理更加规范；消防安全信息化管理水平明显提高；联合检查与监督约谈机制更加完善；干部职工消防安全素质得到全面提升。

——重点安全风险取得显著成效。危险化学品、医疗废物等安全管理工作领导体系更加健全，制度体系更加完善，安全防范水平全面提升，确保重点部位安全防范基础工作更加扎实有效。

——平安医院创建工作取得明显成效。安全防范系统建设更加完善，医务人员安全防范意识明显增强，处理突发事件的能力明显提高，为健康XX打下可靠的安全生产基础。

二、主要任务

（一）落实单位安全生产主体责任

一是建立安全生产责任制。

全区医疗卫生机构要建立健全从主要负责人到一线岗位员工、覆盖所有管理和操作岗位的安全生产责任制，明确所有人员承担的安全生产责任。加强安全生产法治教育，提高全员守法自觉性，建立自我更新、持续改进的安全生产内生机制。建立单位内部安全生产监督考核机制，推动各个岗位安全生产责任落实到位。

二是落实单位主要负责人责任。

全区医疗单位法定代表人、实际控制人等主要负责人要强化落实第一责任人法定责任，牢固树立安全发展理念，带头执行安全生产法律法规和规章标准，加强全员、全过程、全方位安全生产管理，做到安全责任、安全管理、安全投入、安全培训、应急救援“五到位”。

三是落实全员安全生产责任。

强化内部各部门安全生产职责，落实一岗双责制度，单位安全管理人员、重点岗位、科室和一线医务人员要严格履行自身安全生产职责，严格遵守岗位安全操作规程，确保安全生产，建立“层层负责、人人有责、各负其责”的安全生产工作体系。

四是建立健全隐患排查治理机制。

全区医疗单位要加强安全隐患排查，建立健全以风险辨识管控为基础的隐患排查治理制度，尤其要强化对存在重大风险的场所、环节、部位的隐患排查，及时向监管部门和职代会“双报告”风险管控和隐患排查治理情况。严格落实治理措施，按照有关重大事故隐患判定标准，加强对重大事故隐患治理,做到责任、措施、资金、时限和预案“五到位”，实现闭环管理。2021年6月份前，建立起完善的隐患排查治理制度；2022年底前，医疗机构隐患排查治理规范化。

（二）消防安全管理

一是深化消防安全标准化建设。

全面贯彻落实《医疗机构消防安全管理》《医疗机构消防安全管理九项规定》《医疗和疾控机构消防安全生产工作管理指南（试行）》等文件，结合实际，分类指导，开展示范创建活动，推进全系统逐步建立健全火灾风险自知、消防安全自查、隐患问题自改、消防责任自负以及自我管理、自我评估、自我提升的工作机制。2020年,争创全区卫生健康行业标杆示范单位;2021年,全面推广典型经验做法；2022年,有效落实消防安全标准化管理。

二是扎实开展消防安全专项整治。

进一步明确全区各医疗机构职责定位，强化部门联动，研究重大事项，通报火灾情况，建立联合检查与监督约谈机制，形成信息共享、齐抓共管的工作机制，联合有关部门，综合采取法律、行政、经济、技术等多种措施，确保督促整改到位，坚决消除各类事故隐患。会同消防部门落实责任追究制度，强化监督检查和考核，实行消防安全“一票否决”，对不认真履行职责甚至渎职失职的严肃问责，同时实行责任倒查，对事故当事人和监管部门都要追责。确保本行业不发生重特大火灾事故。

三是推进消防安全信息化管理能力建设。

逐步推进消防物联网监控系统建设，积极应用物联传感、温度传感、火灾烟雾监测、水压监测、电气火灾监控、视频监控等感知设备,加强消防安全智能化、信息化预警监测,实现消防数据物联感知、智能感知，提升消防安全信息化管理水平。到2022年底前，消防安全信息化管理得到有效落实。

四是全面提升干部职工消防安全素质。

依据消防法律法规和《医疗机构消防安全管理》《医疗和疾控机构后勤安全生产工作管理指南（试行）》有关规定，建立健全消防安全宣传教育培训制度，科学制定消防宣传教育工作计划、方案和内容，加强消防普法与消防知识宣传，注重传统媒体和新媒体的融合运用。各地、各单位要通过线上、线下分批次、分类别组织单位消防安全责任人和管理人、消防职能部门和重点部位员工、安保人员、工程人员等重点人群开展消防教育培训。各单位要开展常态化全员消防教育培训,落实入职必训、定期培训、转岗轮训等要求,全面提升全员消防安全意识和自防自教能力。2022年底前，实现全覆盖培训，全区医疗机构职工消防安全意识和自防自救能力明显提升。

（三）危险化学品安全管理

完善危险化学品安全管理制度，建立健全安全责任体系，强化单位主体责任。深入开展安全风险隐患排查治理，规范检查内容，严格执法程序，完善检查标准。要建立聘请专家指导服务制度，每年定期安排检查；可邀请行业协会、科研院所、安全评价机构等社会力量参与开展专业评估，提高检查的专业性、精准性、有效性，提升安全监管效率效果。完善安全风险分布档案，建立健全危险化学品应急预案，加强培训和演练，逐步形成危险化学品安全管理长效机制。大力推进危险化学品安全风险分级管控和隐患排查治理体系建设，借助信息化手段实现各级各类医疗卫生机构、卫生行政主管部门信息共享、上下贯通。2022年底前完成医疗机构安全风险分级管控和隐患排查治理为重点的安全预防控制体系。

（四）医疗废物安全管理

一是规范医疗废物管理。

建立健全医疗废物管理责任制，明确相关人员职责。健全医疗废物收集、转运、暂存、交接登记和集中处理各环节相关制度和流程，完善医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故发生时的应急处置预案。

二是加强医疗废物处理监督管理。

依照行业标准设置医疗废物收集暂存和集中暂存场所，完善存储、消毒、防蝇防鼠的设施配备。强化职业安全防护管理，对从事医疗废物处置的人员进行专业技术、安全防护以及应急处理等知识的培训，并采取有效的职业卫生防护措施，配备防护用品，定期进行健康检查。加强医疗机构污水处理设施运行情况的日常监管，督促医疗机构做到污水稳定达标排放。

（五）深化“平安医院”创建活动

按照《关于加强医院安全防范系统建设的指导意见》（国卫办医发〔2013〕28号）、《关于印发做好新形势下医疗纠纷综合处置工作的意见的通知》（X卫发〔2017〕X号）、《关于贯彻落实省卫生计生委等十四部门关于做好新形势下医疗纠纷综合处置工作的意见进一步加强平安医院建设的通知》等文件要求，督促、指导全区医疗卫生机构强化安全防范系统建设，完善人防、物防、技防“三防合一”的安全防范体系，二级以上医院设立应急报警装置并与当地公安机关联网情况和安检措施。加强医疗质量监督管理，强化医疗安全管理，强化警医联动，建立健全信息通报、共享、处置和反馈机制，加大医疗风险防范力度，推进全区医责险实施和医调委建设。加强对医务人员的安全教育培训，提高安全防范意识，强化涉医违法犯罪突发事件应急预案和开展安全防范培训。

三、进度安排

从2020年6月至2022年12月，分四个阶段进行。

（一）动员部署（2020年6月）。

各医疗单位按照方案要求，密切结合各自实际，制定细化实施方案，对开展专项整治三年行动作出宣传发动和具体安排部署。

（二）排查整治（2020年7月至12月）。

各医疗单位严格落实本方案重点整治内容，认真开展专项整治。2020年12月底前，完成问题和风险隐患摸排梳理，落实各项安全整治主体责任，建立问题隐患和制度措施清单，制定时间表、路线图，整治工作取得初步成效。

（三）集中攻坚（2021年）。

针对重点难点问题，通过现场推进会、专项攻坚、经验推广等措施，加大专项整治攻坚力度，强力推进问题整改，落实和完善治理措施，推动建立健全安全隐患排查和安全预防控制体系，确保整治工作取得明显成效。

（四）巩固提升（2022年）。

认真分析存在的突出安全问题，深入查找深层次原因，总结各地经验做法，研究提出进一步加强安全管理工作的措施，形成常态化、制度化、规范化的制度成果，推动各项治理工作规范、安全开展。

专项整治三年行动年度工作开展情况，报送区卫生安全生产专业委员会办公室；2022年12月，区卫生安全生产专业委员会对专项整治三年行动进行全面总结上报区政府安委会。

四、保障措施

（一）加强组织领导。

各医疗单位要建立安全专项整治工作机制，明确承担相关职责的工作机构，及时研究专项整治行动中出现的问题，定期听取整治情况汇报，加强重大问题协调，强化整治责任落实，确保工作有序有力推进。

（二）强化部门协同。

各单位要明确内部工作分工，细化重点任务工作方案，明确时间进度和工作要求，形成整体工作合力。各卫生健康行政部门要加强检查指导，并积极协调其他安全生产监管部门，履行行业安全监管职责，建立上下贯通、分工明确、共同负责的安全管理体制机制。

（三）严格督促指导。

要及时收集、准确掌握安全生产专项整治进展情况，加强工作交流，建立工作台账，强化跟踪督办，对重点难点问题实行闭环管理，确保重点任务按期完成。

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【关键词】 放射源 事故分析 安全管理 防范对策

1 概述

放射源在我省的应用，始于二十世纪50年代，随着核科学的快速发展，核技术应用研究不断深化入以及社会经济建设和发展的需要，近五十年来，特别是80年代以后，放射源在我省的农业、工业、科研、医疗等方面的应用也越来越广泛。目前全省在用放射源有1421个，闲置、退役的放射源有700多个（含已经收储到废物库）。放射源在各行各业的广泛应用，在促进了我省社会经济快速发展的同时，由于种种原因也给环境安全和公众健康带来隐患。我省在放射源的使用过程中曾经发生过多起事故，虽然为一般事故,但对公众健康和社会安定稳定仍造成一定影响。2000年以来，我省厦门、南平、龙岩、三明等地先后发生过近十起放射源失控、丢失或被盗事故。事故单位主要是放射源使用单位，有的是在用单位，有的是已关、停、并、转的企业，也有科研部门。所发生的事故，既有在放射源使用过程中，也有在放射源储存期间或在退役后。在相关部门的密切配合和共同努力下，多数丢失或被盗放射源已经找到，但也有放射源丢失后，至今仍未找到，下落不明，给环境安全、公众健康仍至社会稳定带来隐患。

2 事故的主要原因

从我省发生的放射源事故看，主要存在着以下几方面原因：

2.1 领导的安全意识淡薄

对放射源进行安全管理是生产、销售、使用、储存放射源的单位不可逃避的责任和义务，这些单位必须保证放射源安全管理所需的人力和物力、设施和设备以及完善的管理规章制度。从我省出现的几次放射源被盗、丢失事故看，涉源单位领导安全意识淡薄，往往不重视放射源的安全性。注重经济效益，只顾生产，忽视安全，对放射源的安全使用、安全管理不闻不问，没有制定相应的安全管理制度。有的虽制定了相关安全制度，但在具体落实时或没有认真执行，或执行不到位，制度变成一种形式、一种摆设。由于有的领导缺乏对放射性知识的了解，对其危害性认识不足，重视不够，未能把放射源作为一种特殊的物质来管理，无档案资料，无管理人员，无安全存放场所，无防范措施等， 放射源处于失控状态，结果造成丢失、被盗的事故。

2.2 企业体制的转变

我省从上个世纪50年代末，在医疗、科研方面就开始使用放射源，到80年代，在工业、农业、医疗、科研等方面的应用越来越广泛，促进了我省社会经济的发展。随着改革的深入，社会主义市场经济体系的逐步建立和完善，有些企业体制发生根本性的变化，有的倒闭拍卖、有的关、停、并、转，原来使用的放射源有的不再使用，出现闲置或退役放射源。在时间长、人员流动快的情况下，没有及时交接或交接不清，在管理上造成空档，出现放射源被遗忘、丢失、失踪、失控或被盗事故。

2.3 监督管理不到位

放射性物质作为一种特殊物质，为了安全使用，防止污染，国家对生产、销售、使用放射源的单位实施许可证和登记制度，但是，在实际管理中，有的用源单位不申报，没有办理许可证和登记手续。在监督管理上形成盲区，造成监督管理不能到位，处于失控状态，从而造成放射源丢失、被盗事故的发生。

2.4 涉源单位管理不善

据对出现放射源事故分析表明，由于人为因素的责任事故占大部分，而管理不善是其中的主要原因。有的单位放射源管理无人负责，有的没有建立档案，有的账物不符，有的在人员变动时没有交接或交接不清，对放射源的情况说不清道不明；有的放射源随设备转卖、转让或报废，去向不明；有的闲置、退役放射源没有及时送省低放废物库集中储存，而是随意堆放或自行掩埋，安全措施不到位。

2.5源头管理不严随便购买

由于放射源管理上较重视使用过程的管理，而在源头管理不到位，流通环节难于管理，放射源生产单位在利益驱动下，绕过专门的销售公司，随意出售放射源，使用单位只要有钱，就可以随心所欲地随便买到所需要的放射源，不管是否有许可证或具备安全使用条件。特别是核技术在各行各业得到广泛应用，放射源经常不会以单个形式购买，而是混杂在整套仪器设备中，作为其中配件出售给使用单位。如果使用单位不重视，不主动申报登记和办理许可证，监管部门就难于监管，管理上就会出现遗漏，无法到位。这些放射源长期游离于监管之外，安全难于保证，容易发生放射源失控、丢失或被盗事故。

3 放射源的安全管理对策

放射性污染无色、无味，人的感官难以觉察，即以物质形态又能量形式危害公众健康和污染环境，而且环境一旦被污染难以治理和恢复。同时，它具有社会敏感性，公众对放射性具有异常的恐惧感，一旦发生放射事故，极易引起社会不安，影响社会的安定和稳定，也可能在国际上造成影响。因此，加强放射源的安全管理，才能有效防止放射事故的发生。主要应做好以下几方面工作：

3.1 严格贯彻执行相关制度

在放射源的安全管理上，必须 认真贯彻执行“预防为主、防治结合、严格管理、安全第一”的方针。涉源单位必须自觉执行和落实核技术利用安全许可制度、放射源申报登记制度、环境影响评价制度、“三同时”制度、放射源安全储存和处置制度、放射源安全保卫制度等。

3.2 建立安全责任追究制

放射源的安全管理关键在于涉源单位必须重视。涉源单位的法人代表是放射源安全使用和管理的第一责任人，负有全面的安全责任。涉源单位必须建立一套完善和切实可行的放射源安全管理制度，在管理中应分工明确和责任到人，确保对放射源的安全管理。除此之外，涉源单位的法人代表还必须与监管部门签订安全责任，明确责任与义务，才能增强领导的安全意识，重视安全管理。

3.3 重视源头管理

加强对放射源生产单位和进口单位的管理，在管理上从源头开始，可以有效控制放射源的流向。生产单位和进口单位必须严格按规定的要求对每个放射源进行编码，实现放射源身份管理。每个放射源都有一个编码,而且这编码应是唯一，不能重复，就像居民身份证一样， “终生” 陪伴着放射源。生产单位出售放射源时，只能出售给有许可证的用户，不能随意出售，而且必须将销售情况及时向监管部门报告，以便监管部门及时掌握放射源流向，实现放射源由末端管理向从源头开始的全过程管理。

3.4 加强监管执法力度

放射性污染防治法的颁布实施，为放射性的监督执法提供法律依据，各相关部门应在自己的职权范围内认真履行职责，加大监管执法力度，依法办事，严格执法。同时，各监管部门应相互配合，形成合力，共同做好放射源的安全管理工作。

3.5 依法全过程管理

防止放射源丢失、被盗事故的发生，应对放射源的安全实行全过程管理，包括生产、进口、销售、使用、储存、退役的各个环节。如用源单位购买时及时申报办理安全许可证，使用过程中做好日常安全管理，暂存时做好场所的安全保卫工作，退役后及时送储或由生产厂家回收。监管部门应对各个环节加强监督管理。忽视任何一个环节的安全管理，都可能造成放射源事故的发生。

3.6 提高监管能力

随着社会发展和科技进步，以及核技术应用的更加普及，放射性日常监督管理的任务会进一步加重，因此，必须建立一支与之相适应的管理队伍，同时由于放射源的使用广泛分布于全省乡镇，点多面广，应在加强现有省级管理机构的基础上逐步向市、县延伸，形成管理网络，充分发挥各级环保部门的作用，才能将放射性监督管理真正落实到实处。除此之外，使用放射源的企事业单位也应有管理机构或管理人员，专门负责放射源安全的内部管理。为了保证管理工作能够长期正常进行，必须有相应的经费保证。由于放射性的特殊性，监管就要求有相应的手段，因此，管理部门应配置必要的监测仪器，才能保证管理的科学性。如果没有一支队伍、基本经费和必要手段，就难于做好放射源的安全管理工作。

3.7 做好宣传教育和培训工作

开展放射性污染防治宣传教育，有利于增强公众的放射性污染防治意识，提高公众对放射性污染的认知能力和自我保护能力，避免不必要的恐慌，尽量减少由于防护不当等造成不应有的健康影响和财产损失，同时有利于公众理解和支持核技术的开发利用。在宣传教育中，应当注意方式方法，以免引起误解，甚至引起不必要的恐惧。对放射源使用单位的相关人员也应进行必要的业务知识和法规标准的培训，使他们能够安全使用放射源，同时提高安全管理意识，做好日常管理工作。

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关键词:新型;医学独立实验室;管理制度

云南西南边疆地区由于交通、经济发展水平和人口数量等问题，现存ICL投资方在该地区建立医学独立实验室的可能性不大，但本地区各项医疗卫生事业的发展亟需该服务平台。所以，本地区需依靠政府主导，各医疗卫生事业单位和相关企业组织协力合作，运用各种经济和社会的综合方法和措施建立新型医学独立实验室(下文简称“实验室”)。为提升实验室可操作性和社会认可度，需以卫生部制定的《临床实验室管理办法》和申子瑜主编的《医院管理学临床实验室管理分册》为基础，参考现行ICL及三级甲等医院检验科管理制度，制定切合实际的管理制度，以保证新型医学独立实验室组织、财务、资源、信息和运营过程等事项的管理，并保证医学检验结果的质量。

1现行ICL管理制度的不足之处

现行ICL的规章制度制定不完善，甚至照搬医院内部检验科的管理制度，同时存在制定标准过高，缺乏可操作性，并且监督机制不完善，执行存在问题;多数医学独立实验室内部对工作人员评定职称管理存在不足，薪酬分配差距较大，导致工作人员流动较大，影响检验质量;过分注重经济效益，开展与独立实验室条件不匹配的项目;标本从运输到检测的各个环节，质量控制现状不容乐观。

2实验室管理制度建设要注意的问题

在云南西南边疆地区，实验室作为一个新生的第三方检测组织，其服务对象是以城市为中心(标本往返运送时间控制在1小时以内)的居民。要避免现行ICL的各种弊端，保证良好的运营状况，实现服务本地区居民的总体目标，实验室务必做好建设筹备、申报工作;主动接受卫生主管部门的监督与考核;加强与各合作医院的沟通，实现对标本的严密管理;制定好各项规章制度及各项操作标准，做好质量控制工作。

3实验室各项规章制度及工作标准的建设

3．1建设原则

为改善管理制度执行现状，实验室的建设原则应是:一要重点突出。凡涉及到影响检测结果的制度务必准确完善。二要简洁全面。要求制度传达的信息不但准确，同时还应当全面，避免制定时语言繁琐、叙述模糊。

3．2建设内容

(1)工作人员管理新型医学独立实验室的主体是实验技术、护理和管理人员，他们分别承担标本检测、采集和检测监督工作;需要一定数量的执业医师和检验医师、标本运输人员，分别承担对检验结果的综合分析、解释工作以及实现标本专业运输工作。工作人员管理制度应保证工作人员的数量、基本素质，明确工作人员各自的责任;注重实现人员配置优化，提高检测效率，从而间接提高人员绩效，激发其工作热情;注意避免工作人员频繁更换，保证检验质量。(2)工作区域的划分、仪器设备和试剂管理工作区域划分制度要保证各专业实验室、试剂储存、消毒处理、办公区、休息区和资料与数据控制中心等区域的设计合理，还应注意各区域配套设施设备齐全，如维护温度和湿度、水电、网络等恒定的设施设备。试剂管理制度要特别注意试剂储备量合理，避免因标本量的变化而导致不必要的浪费［4］，同时要保证试剂购置、验收和使用等事宜受到严格监督。检验仪器设备管理制度同样要保证购置、验收和使用等事宜受到严格监督。(3)检验项目和检验方法管理实验室应当以《全国临床检验操作规程(第4版)》为基础，结合本实验室实际情况，制定并严格执行《实验室检验项目管理程序》和《实验室检验方法验证管理制度》，并应密切关注卫生部规定的临床检验项目和方法，不得使用停止应用的临床检验项目和方法，不得承担超过自身检测能力的项目。(4)检验全过程质量管理［5］检验全过程包括检验前、中和后的管理。分析前环节主要包括标本采集、处理、保存和运输，是保证检测质量最为重要的环节。其中，标本采集、处理、保存属于各医院病房或者门诊的职责，运输过程属于实验室的职责。实验室应当有分析前质量保证措施，制定患者准备、标本采集、储存、运送、接收(拒收)等标准操作规程，工作人员进行上岗前安全教育、定期进行生物安全防护知识培训等内容统一汇编为《实验室标本管理制度》。分析中质量管理以国家标准GB/T20468－2006《临床实验室定量测定室内质量控制指南》、《临床生物化学检验重要常规项目分析质量指标标准》等为参考，制定符合本实验室实际情况的工作标准，将参加室间质量评价、检验风险管理等事宜也编制在内。分析后质量管理包括核查、特殊项目的检验报告、危急值报告、检验后标本保留时间与条件、检验报告签收等内容统一制定《检验结果报告制度》。(5)财务管理实验室作为独立核算单位，财务管理非常重要。财务管理制度必须保证科研经费、工作人员的薪酬分配、各出资部门的利润分配等，都具有原则性［6］，这样才能使预算和决算效率提高，保证利益分配合理。(6)信息管理与安全管理实验室信息主要包括检验结果、质控结果、试剂使用情况和工作量等。信息管理制度应保证实验室具备信息报送和传输功能的网络计算机等设备，保证各类信息受到严格管理，方便患者信息及时传输。实验室应以《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗废物管理条例》等有关规定为基础，制定《生物安全管理制度》与《安全操作规程》，保证对实验室和工作人员的安全要求，以达到实验室的安全运作，将事故控制在最低限度。

4实验室制度建设还需重点考虑的问题

4．1需建立完善的企业管理体系

实验室作为一个企业，要发展壮大就需借助社会资本，所以其管理模式也需职业化。这就需要用制度明确企业管理结构，建立和完善企业高层管理人才引进和培养制度，制订出中远期发展规划，重视内在文化建设，建立高效的科学决策机制，使全体员工均爱岗敬业，提高企业运营效率。

4．2建立全面风险管理制度

风险管理是内部控制的延伸和发展。实验室与其它企业一样，同样存在风险管理意识薄弱，风险信息缺乏，风险管理手段和方法较落后的通病。建立规范、有效的全面风险管理制度，对保证实验室高效、安全运营，提高风险防范能力具有重要意义。全面风险管理制度应包括管理目标、各方面风险的评估及相应的处理措施等，应将其汇编入中远期发展规划，为实验室目标的实现提供合理保证。实验室管理事项繁杂，实施高效管理就需要完善的制度，本文仅针对运营过程的关键环节制定各项制度，还有许多细节方面，如切实减轻患者经济负担相关制度、与异地各合作单位实现检验报告单发放制度等需持续进行研究和探讨，以加强相关管理工作，保证其能更好地为当地居民服务。

参考文献:

［1］宋超，张伟民．我国医学独立实验室现存问题与监管模式的探讨［J］．中国医院管理，2011，31(01):58～59．

［2］张伟民，宋超．落实质量考核与监督措施，促进独立实验室健康发展———对医学独立实验室管理模式的设想与探讨［J］．浙江检验医学，2009(03):42～44．

［3］张伟民．全国14家医学独立实验室工作概况调查报告［J］．浙江检验医学，2007(01):95～97．

［4］张国伟．试剂管理在独立实验室中的应用［J］．现代检验医学，2009(06):144．

［5］刘兴欣．医学检验的全过程管理［J］．检验医学与临床，2013，10(10):1330～1331．

［6］易琳．财务管理在独立实验室中的作用［J］经营管理，2015(07)，70～71．

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第二条本办法适用于本市使用放射性同位素、射线装置进行临床医学诊断、治疗和健康检查活动的医疗机构。

第三条市卫生行政部门负责本市开展放射治疗、核医学、介入放射学工作的医疗机构的放射诊疗许可证的发放工作。

区（县）卫生行政部门负责辖区内开展X射线影像诊断工作的医疗机构放射诊疗许可证的发放工作。

申请许可的项目既涉及市卫生行政部门又涉及区（县）卫生行政部门发证管理范围的，医疗机构应当统一向市卫生行政部门申请放射诊疗许可证。

第四条医疗机构在开展放射诊疗工作前，应当向相应的卫生行政部门提出放射诊疗许可申请，并提交下列材料：

（一）放射诊疗许可申请表，放射防护与质量控制设备清单，放射诊疗人员一览表及其健康检查结果，放射防护专业知识和相关法律、法规知识培训合格证明材料；

（二）《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》（复印件）；

（三）放射诊疗专业技术人员相关资格证书（复印件）；

（四）放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件；

（五）放射诊疗设备列入大型医用设备管理目录的,应提供《大型医用设备配置许可证》或《大型医用设备配置批准通知书》（复印件）；

（六）由经卫生行政部门资质认证的技术服务机构出具的放射诊疗设备检测报告；

（七）放射防护管理机构或组织、放射防护管理人员名单；

（八）放射防护管理制度；

（九）放射诊疗设备清单。

第五条第四条第（三）项所称放射诊疗专业技术人员相关资格证书是指：

（一）开展放射治疗工作（单独开展核素敷贴治疗除外）的，应当提供（以下每类证书至少各提供1件）：放射肿瘤医师中级以上专业技术职务任职资格证书；病理学、医学影像学专业技术人员相关证书；医学物理人员大学本科以上学历证明或中级以上专业技术职务任职资格证书；放射治疗技师和维修人员的《大型医用设备上岗人员技术合格证》。

单独开展核素敷贴治疗的，应当提供执业范围为“医学影像和放射治疗专业”人员的《医师执业证书》。

（二）开展核医学（单独开展放射免疫除外）工作的，应当提供（以下每类证书至少各提供1件）：核医学医师中级以上专业技术职务任职资格证书；病理学、医学影像学专业技术人员相关证书；核医学技师或技术人员的大学本科以上学历证明或中级以上专业技术职务任职资格证书。

单独开展放射免疫工作的，应当提供医学检验人员相关证书。

（三）开展介入放射学工作的，应当提供（以下每类证书至少各提供1件）：放射影像医师大学本科以上学历证明或中级以上专业技术职务任职资格证书；放射影像技师相关证书；相关科室的专业技术人员证书。

（四）开展X射线影像诊断工作的，应当至少提供1名放射影像医师的《医师执业证书》。无专业放射影像医师从事牙科X射线影像诊断的医疗机构，其相关从业人员应当是口腔类执业医师，且取得由本市卫生行政部门指定机构出具的放射影像专业相关培训证明。

第六条第四条第（九）项所称放射诊疗设备是指：

（一）开展放射治疗工作（除单独开展核素敷贴治疗）的，应当至少配有1台远距离放射治疗装置，配有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备；

（二）开展核医学工作的，应当配有核医学设备及其他相关设备；

（三）开展介入放射学工作的，应当配有带影像增强器的医用诊断X射线机、数字减影装置等设备；

（四）开展X射线影像诊断工作的，应当配有医用诊断X射线机或CT机等设备。

第七条第四条第（八）项所称放射防护管理制度是指：

（一）放射诊疗工作安全操作制度；

（二）放射工作人员健康管理制度；

（三）放射诊疗场所辐射防护安全管理制度；

（四）放射源安全管理制度；

（五）放射性同位素领用登记制度；

（六）放射诊疗设备维护、维修制度；

（七）放射事件应急预案。

第八条卫生行政部门对符合受理条件的申请应当即时受理；对不符合要求的，应当在5日内一次性书面告知申请人需要补正的材料或者不予受理的理由。

第九条卫生行政部门受理申请后，应当依照法律、法规、规章、规范性文件和卫生标准等规定，对申请人提供的材料进行书面审查和现场审核。现场审核内容为：

（一）放射诊疗许可申请表中的内容与实际情况是否一致，尤其是开展的诊疗项目与现场情况是否一致；

（二）申请人提供的放射诊疗设备清单与现场的诊疗设备情况是否一致；

（三）放射诊疗工作场所防护设施和放射防护仪器设备的配备情况；

（四）放射诊疗人员资质与提交的材料是否相符；

（五）放射诊疗人员体检、培训、健康档案的建立等情况是否符合法律法规中对放射工作人员健康监护的要求；

（六）与从事放射诊疗项目相适应的质量保证方案的制订和工作开展情况；

（七）是否具有有关辐射影响患者和受检者（尤其是对育龄妇女、儿童等特殊人群）健康的有效事先告知方式；

（八）对放射诊疗场所和设备的辐射水平、安全连锁装置的性能现场抽检结果是否符合国家有关标准。

第十条第九条第（三）项所称放射诊疗工作场所防护设施和放射防护仪器设备的配备应符合以下要求：

（一）放射诊疗设备和场所按照《放射诊疗管理规定》的要求设置警示标志；

（二）放射治疗场所按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置，配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪。开展核素敷贴治疗的，工作场所应配备放射性表面污染监测仪；

（三）核医学工作场所设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，配置放射性废物屏蔽设备并设有存放场所，配有活度计、放射性表面污染监测仪；

（四）介入放射学与其他X射线影像诊断工作场所配备工作人员防护用品和受检者个人防护用品（每个机房至少配备1套受检者个人防护用品）。

第十一条卫生行政部门核查后，应当自受理之日起20日内作出卫生行政许可决定。对符合规定的，作出准予行政许可的决定，向申请人颁发《放射诊疗许可证》。对不符合规定的，出具不予行政许可决定书。

第十二条医疗机构取得《放射诊疗许可证》后，应当到核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记部门办理相应诊疗科目的登记手续。执业登记部门应根据许可情况，将医学影像科核准到二级诊疗科目。

第十三条《放射诊疗许可证》与《医疗机构执业许可证》同时校验，校验时申请人应当向原发证的卫生行政部门提交以下材料：

（一）《放射诊疗许可证》正、副本原件；

（二）验证周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备防护性能检测报告；

（三）放射诊疗工作人员健康监护材料；

（四）放射诊疗工作和放射防护管理工作开展情况报告；

（五）卫生行政部门要求提供的其他材料。

原发证的卫生行政部门应当自接到申请之日起30日内作出审查决定。对符合要求的，加贴校验合格标志。对不符合要求的，限期改进。对改进合格的，加贴校验合格标志。

第十四条医疗机构变更单位名称、法定代表人或负责人、地址（不包括迁址）、放射诊疗项目的，应当向原发证的卫生行政部门提出申请，并提交下列材料：

（一）《放射诊疗许可证》正、副本原件；

（二）许可变更申请表；

（三）医疗机构变更单位名称、法定代表人或负责人、地址的，应提供与变更事项相关的证明材料；

（四）变更放射诊疗项目的，应当提供变更项目专业技术人员相关证书（复印件）、变更放射诊疗项目的设备清单、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件、放射诊疗设备防护性能和质量控制检测报告；

（五）卫生行政部门要求提供的其他材料。

原发证的卫生行政部门应当自收到变更申请之日起20日内做出审查决定。

第十五条医疗机构因迁址而变更放射诊疗场所或新增放射诊疗项目的，应当按照本办法第三条规定，重新申请办理放射诊疗许可。新增的放射诊疗项目涉及市卫生行政部门发证管理范围的，应向市卫生行政部门重新申请办理许可。

第十六条有下列情况之一的，由原发证的卫生行政部门注销并及时收缴《放射诊疗许可证》，依法办理相应的诊疗科目变更（注销）手续并登记存档，予以公告：

（一）医疗机构申请注销的；

（二）逾期不申请校验或者擅自变更放射诊疗科目的；

（三）校验或者办理变更时不符合相关要求，且逾期不改进或者改进后仍不符合要求的；

（四）歇业或者停止诊疗科目连续1年以上的；

（五）被卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》的。

第十七条遗失《放射诊疗许可证》的，应当及时在本市市级报刊上刊登遗失公告，持遗失公告到原发证的卫生行政部门申请补发。

第十八条《放射诊疗许可证》按照《放射诊疗管理规定》中许可证正副本的格式进行编号，格式为：沪地区简称卫放证字（年份）第????号，从0001开始编号。

第十九条卫生行政部门应当及时在网站上公示行政许可事项、依据、条件、数量、程序、期限以及需要提交的全部材料的目录和申请书示范文本。

第十九条放射诊疗许可申请表、放射诊疗许可变更申请表均为一式4份。由区（县）卫生行政部门审核发放《放射诊疗许可证》的，相关区（县）卫生行政部门应将1份申请表上报市卫生行政部门存档；由市卫生行政部门审核发放《放射诊疗许可证》的，市卫生行政部门应将1份申请表送相应区（县）卫生行政部门存档。

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【关键词】 护理风险;管理;护理质量

护理风险管理是指医院有组织、有系统地对患者、工作人员等可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估，并采取正确行动的过程。随着社会经济的发展，患者维权意识不断增强，《医疗事故处理条例》及《护士条例》的颁布实施，护理人员在工作中面临的风险逐渐增多[1]。为了杜绝事故、减少差错、确保患者安全，就必须将护理服务过程中的风险隐患加强评估，制订防范措施，实施有效的护理风险管理，将风险降低到最小程度。现将我院具体做法介绍如下。

1 护理风险评估

1.1 识别护理风险的方法 对照《医疗事故处理条例》及《护士条例》;对以往的质量问题和差错进行分析;护士长环节质量督查情况的反馈;及时收集患者不满意的信息;收集院外护理差错、纠纷事件;询问患者、家属;与医师、护士沟通等。通过以上方法分析确定护理风险事件易发部位、环节和过程。

1.2 护理风险相关因素

1.2.1 护理人员因素 护理人员在工作中不坚守岗位;值班时不认真履行岗位职责，不重视病情观察，忽视非医嘱性护理如不主动吸痰等;服务态度差;护理人员素质低，胜任工作的程度低;不严格执行规章制度或技术操作常规;未注册护士单独值班等。

1.2.2 制度、常规因素 制度不健全或有制度不落实;职责不明确;缺乏工作程序等。

1.2.3 管理因素 管理不严或失控是影响护理安全的重要因素。护理管理者对存在的护理风险缺乏预见性，无有效的管理预案，缺乏识别、分析风险因素的能力，发生不安全事件后，不查找问题的根源或到出了问题后才引起重视;护理人员编制紧张或科室不合理排班等。

1.2.4 护理技术因素 随着医学的不断发展，各种新技术应用的风险越来越多;护士对护理技术操作中的安全隐患缺乏预见性，对监护仪、呼吸机等急救设备操作流程不熟悉等。

1.2.5 患者自身因素 患者在住院期间不遵守医院规章制度、对医嘱的依从性差;意外伤害如坠床、误吸、跌倒等;患者本身疾病转归复杂，均可造成护理安全隐患。

1.2.6 环境因素 医院的基础设施、病区物品配备存在不安全因素，如地面太滑、无护栏;医疗废物未按规定处理;病区防盗问题等。

1.2.7 仪器设备因素 急救设备未处于备用状态，延误抢救时机;护理用品质量不好或失效;医疗仪器设备性能不良等。

2 护理风险管理对策

2.1 建立风险管理组织 护理部结合医院实际情况成立护理风险管理小组、抢救小组、差错事故鉴定小组、褥疮组等。护理部对护理现状及问题定期组织各小组成员进行分析讨论，不断查找安全隐患，对共性问题提出针对性防范措施，不定期检查落实情况，并将检查情况纳入护士长月量化考核内容[2]。

2.2 加强培训 提高护理人员风险防范能力和专业技术水平。

2.2.1 条例法规学习 组织护理人员学习《医疗事故处理条例》及《护士条例》，正确认识护理风险。既有客观决定因素，又有可控制的因素，从思想上正确识别护理风险，做到知法、懂法、守法、用法。护理部制定的护理常规、制度、应急预案人人要掌握，并作为护理查房提问及“三基”培训考试的内容之一。

2.2.2 加强“三基”培训 护理部每季度组织理论考试和操作考核，每月组织全院的业务学习和护理查房，对科室开展的新业务、新技术及时查阅相关资料，并组织学习，坚持理论与实践相结合，最大限度地降低护理风险，确保患者安全。

2.2.3 定期召开护士长例会 每周召开护士长例会一次，在例会上对护理质量检查情况进行反馈、对安全隐患进行分析，查找原因，并通报本院及其他医院有关安全的信息，提高护士长的安全意识和风险意识。

2.3 完善和修订各项护理规章制度及管理预案

2.3.1 重新修订各项护理规章制度 护理规章制度是护理工作的规范，也是护理质量的保证。制定健全的核心制度，并结合医院实际情况重新修订了《常见病、多发病的护理常规》、《各班护士工作职责》、《护理质量评价标准》、《护理安全管理制度》、《护理差错事故管理制度》等，使护理日常工作规范化。

2.3.2 制定患者安全管理预案 完善的风险管理制度是做好护理风险管理的前提。针对医院护理安全现状新制定了《患者发生误吸的应急预案》、《预防患者烫伤、坠床、摔伤的预案》、《预防患者各导管脱落的预案》、《输血、输液反应的应急预案》等应急预案。

2.3.3 制定病区安全管理预案 为了给患者提供一个安全、舒适的医疗环境，护理部新制定了《预防火灾发生的管理预案》、《突然停电处理预案》、《预防被盗预案及发生后处理程序》等应急预案，规范了遇到上述事件如何处理和上报。

2.4 人性化的护理管理 根据工作量的不同合理配置护理人力资源，合理搭配各层次、各职称的护理人员，每天实行弹性排班，对护士实行人性化管理，在工作中、生活中关爱护士、理解护士，注重对护士的培养，充分调动护士工作积极性，发挥团队协作精神。

2.5 加强重点环节防范 护理管理者应加强重点环节的监控，如：严格执行交接班制度及查对制度，将三查七对落实到护理治疗的每个环节;规范执行医嘱、给药管理，药物须严格二人核对，规范高危药品的存放，应用特殊药物使用高危警示标志牌;加强对危重患者、特殊患者的管理，落实安全保护措施;加强急救物品、药品的管理，保持完好的备用状态，制定并挂放急救仪器操作程序卡;客观、真实、及时、准确、完整地做好护理记录;护士长落实每天的查房制度，重点患者做到心中有数。

2.6 加强沟通，认真履行护理告知义务，建立新型的护患关系 护理工作是一种高风险的职业，要化解职业风险，光靠护理人员的努力是不够的，还需要患者和家属的理解与配合。在护理服务活动中，要尊重患者的权利，时刻换位思考，密切护患关系，争取患者及家属的配合。在为患者进行治疗、护理时，要将操作的目的、注意事项、风险因素告知患者和家属;在进行特殊治疗、护理﹙如PICC操作前、应用保护性约束具等﹚时要征求患者同意并在告知书上签字后才执行;当患者拒绝治疗、护理时要在护理记录单上签字，并报告护士长和医生，将护理风险降低到最小限度。

2.7 规范护理物品、仪器的管理 对各种护理物品、仪器固定、集中放置，定期检查、补充、养护;实行科室护理物品质量报告制;制定各仪器操作程序卡，并挂在醒目位置;对急救药品、毒麻、精神药品做到班班交接，确保护理安全[3]。

2.8 提供安全舒适的诊疗环境 医疗用房，地面要防滑、防积水，病室及走廊不能有障碍物，卫生间及走廊要有扶手;躁动患者要有牢靠的床栏;保持消防器材的完好和消防通道的通畅。

2.9 安全管理的监督与评价 护理部定期组织风险管理小组成员评价安全管理效果。评价护理风险是否消除或降低，防范风险的措施是否有效、是否适当、科学性。通过不断完善工作流程，减少工作偏差，达到持续质量改进。

3 总结

护理风险贯穿于护理工作的全过程，只有护理管理者从多方位、多途径、多元化的角度正确识别护理风险，制订切实可行的风险管理计划，规范实施风险管理措施，并不断对风险管理效果进行评价，才能真正将护理风险降低到最低限度，有效的实施护理风险管理，达到提高护理质量，确保护理安全的目的[4]。

参考文献

1 王妮，薛铁花.护理人员应如何规避职业风险.中国护理管理，2006，6(10)：42.

2 黄莉.护理安全与风险管理的体会.国际护理学杂志，2008，27(2)：182-184.

篇9

各位领导、各位专家：

大家好！

首先我代表院委会及全院干部职工，向各位领导和专家莅临我院检查指导工作，表示热烈的欢迎。

今天，来院检查的各位均是各专业的专家，这次检查是我们难得的学习和提高的机会，诚恳各位通过检查对我们的工作提出宝贵指导意见建议。

根据市、县卫生工作部署及医院工作安排，我院“两好一满意”活动已进行到整改提高阶段，在此阶段，我院重点在加强依法执业、各项规范制度的建立落实、确保医疗质量安全等工作方面存在的问题进行梳理整改，尤其是对今年7月份全市卫生监督检查中发现的问题，我们逐一整改落实，并以文件的形式下发各科，对存在的问题与不足及时进行了整改。

下面，根据本次检查标准所涉及的工作，简要汇报如下：

一、医院概况

我院始建于1949年，现占地面积4.5 万平方米，业务用房建筑面积2万平方米，设置临床、医技、职能等34个科室，开放床位336张，现有在职职工466名，其中高级职称73人，中级职称202人。年门诊量近26万人次，年出院近1.9万人次，资产7500万元。

二、依法执业和病历处方管理

医院医疗机构执业许可证定期校验，医院所开展的诊疗项目严格按照许可证规定的范围进行。独立执业人员均具备执业资格，按注册专业依法诚信服务。无违法出租科室、承包科室、违规医疗广告现象，无超范围执业问题，未安排无执业资格人员或未在本单位注册的医护人员独立执业。进一步建立健全了医疗规章制度，我院除编印了《医院工作制度》、《岗位职责》、《员工手册》人手一册外，今年5月份，又完善了医院各科医疗、护理规章制度，制订服务流程标准，重新修订了《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历书写规范与管理制度》、《病历复印、借阅制度》、《医患沟通制度》、《抗生素的使用》、《各类疾病的用药指南》、《手术分级管理》、《输血管理规定》等核心制度，对医疗、护理质量管理，医疗纠纷处置与防范，医院感染，科研与教学管理，药事管理等诸方面进行了规范。医院成立了医院质量管理委员会，各科成立了医疗质量管理小组，根据医院评审要求，医院对各管理委员会进一步调整充实到15个，明确了各自的责、权、利，加大监督考核力度，并纳入年终的综合考核内容。按照卫生厅综合医院评价标准及实施细则，结合我院实际工作情况，新近制定了院内《科室“千分制”评价标准考核细则》。新的《山东省医疗护理文书书写规范》下发后，我们采取多种形式组织全院专业技术人员进行学习培训，使大家熟练掌握了各种医疗文书的书写规范。规范了各种申请单，明确了必须履行知情同意的有创检查及治疗项目，增强了大家对医疗纠纷的防范意识。

07年4月份，我们对门诊和住院处方按照标准格式重新印制，并对处方书写要求多次予以强调，处方开具符合要求。处方调剂按照“四查十对”规定，严格把关。医院门诊发药采取双复核制度，每个处方两人核对，确保所发出药品准确无误。

三、特殊药品管理

医院制定完善了《关于毒麻药品的管理规定》，加强了对麻醉、的管理。毒麻药品采购入库验收实行双人签字，专簿登记，毒麻药品储存实行专人负责、专库存放，库房配置符合要求。严格杜冷丁等规定特殊药品的处方限量，实行麻醉处方管理，各种处方按规定保管期限保存。严格毒麻和发药登记签字和空瓶回收等制度，做到了帐物相符。在每个库房均安装了空调，有效保障了药品储存的质量。

另外，按照卫生部《抗菌药物使用指导原则》，我院制定了临床用药管理办法，认真实施抗菌药物分级使用及管理，严格抗菌治疗前标本送检及细菌药敏培养工作，避免了乱用、滥用、盲目使用抗菌药物现象。建立健全了临床合理用药三项公示通报制度，医院每月对单品种用药总量进行监控公示，对经医院药事管理委员会认为明显不合理的品种及时予以淘汰。

母婴保健人员均有《母婴保健技术考核合格证》，所开展项目完全符合《许可证》规定要求。医院一贯加强对接生和b超机的管理，严格执行责任书规定，杜绝使用技术手段进行非医学需要的性别鉴定和终止妊娠手术，未发生违规事件。

四、性病诊疗和医疗美容管理

医院性病诊疗工作隶属皮肤科，该科从业人员3名，均为中级职称，且从业在10年以上。所有人员均经过专业培训并取得《山东省性病诊疗专业技术人员培训合格证》，持证上岗。有专门的门诊诊疗室，疫情报告及时，且有登记。医院未开展医疗美容项目。

病理科现为独立的科室，有副主任医师1名，主治医师1名。科室规章制度、技术操作规程、各类人员职责健全并落实到位。诊断室、技术室、标本检查室、资料室等分室合理，整洁卫生。科室配有石蜡切片机、脱水机、磨刀机、摊片机、图像分析系统等仪器设备，科室配置通过了山东省质控达标要求。

五、临床用血管理

医院有输血委员会管理组织，临床用血安全管理制度健全。 设有专用血库，配有储血用专用冰箱和血浆解冻设备，血浆储存符合规定。工作人员2名，相对固定。血液使用严格按照规范要求，血液出库有病人签字，交叉配血进行复核并记录完整。医院血库负责全县临床用血的申请、保管与存储，无自采血现象。

六、传染病和医院感染管理

医院设有感染科，分病房和门诊，病房设置床位20 张，医护人员14人，其中高级职称4人、中级6人，配有呼吸机、心电监护、心电除颤器、腹水回输机等抢救设备。

门诊执行预检分诊制度，配有分诊台，安排有专职分诊导医人员，设有发热门诊、肠道门诊、专家门诊，胃镜、肠镜分室操作管理。传染病病例登记规范、及时，疫情报告由医保科专人负责，疫情报告采取日报制度，无漏报、瞒报、缓报现象。

工作人员定期接受传染病防治法律知识、传染病防治知识技能、医院感染、消毒隔离等相关知识的学习培训。

院内感染监控，有医院感染委员会，专职人员2名，负责医院感染预防、监测、控制管理和业务工作，各种制度健全，记录完善，医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测、医务人员手卫生监测等工作扎实开展。对一次性医疗用品的用后处理，严格按照《医疗废物管理条例》的规定，由总务科具体负责，感染办严格监督，护理部全面指导。一次性医用垃圾每天有专人收集后放入临时中转站，分类收集，每两天由市医用垃圾处理站统一处置，避免了一次性医疗用品流向社会。医技科室执行了首查负责制，加强了检查报告质量管理。

篇10

随着科学技术的飞速发展，各种自动化仪器的引进，以及医疗体制改革的持续进行和不断完善，国家出台了对各级实验室进行认证工作。这也是医院检验科目前面临并且必须解决的问题，同时给检验科的工作提出了一个新的课题以及检验人员所面临的挑战。

1 实验室管理的培训

由黑龙江省临床检验中心组织的实验认证培训班，要求省内各级医院各实验室指派专人进行集中培训学习实验室管理的相关知识，如检验领域的新动向，检验医学管理学，检验医学的发展趋势，以及实验室准入资格标准《临床实验室管理办法》，建立与国际接轨的临床实验室认可制度，并列出了实验室的准入细则。

2 实验室认可的准备

通过参加实验室认证工作的学习和实验室准入细则要求对我们具体工作逐条进行改进和完善。主要从以下几个方面。

2．1 环境设施 工作区域有明显标识进入和使用实验室各区域应有明确的限制和控制；实验室配备温度、温度计、稳压电源等；设施工作区域能源、照明、通风等，应便于检测工作的正常进行。

2．2 人员资格 有资格人员的学历证书和职称证书的复印件。有培训计划和措施，保证其技术人员得到及时培训。各专业梯队合理建设。

2．3 设备管理 有足够配套设备满足开展检验项目的需要。

主要仪器、设备都有操作规程标准操作维护文件及记录。有问题设备应立即停止使用并加上明显标识。建立建全仪器设备档案。

2．4 试剂管理 所有试剂应有项目批准文号或登记号。试剂按要求规定购入、存放、使用。不存放、使用过期试剂。

2．5 标本管理 检测标本唯一编码识别系统。有标本收取、处理、运送、保存程序。特殊标本接收时状态的详细记录，拒收标本原因要明确。

2．6 检测方法 检验项目都有检验方法标准操作程序。对计算和数据进行适当的校核。

2．7 报告记录和报怨 记录管理记录。所有记录和报告都应安全贮存妥善保管并保密。中文报告收发时间双签字。对异常结果危急结果的报告方式报告制度有记录。每份报告应包括以下信息：①标题如“检验报告”;②报告的唯一标识如序号;③标本的特殊性和状态;④标本接收时间和检测时间;⑤操作者及审核者签字以及签发日期;⑥检测报告给出参考范围;⑦报怨制度及处理。

2．8 实验室生物安全 安全管理制度，安全操作规程。安全设备、防护用品，废物处理。

2．9 室内质量控制 室内质量控制标准操作程序及相应的室内质控记录。每月总结表，如有变化或更换质控物是否体现出来，是否有失控记录和失控处理程序。

2．10 室间质量评价 室间质量评价标准操作程序及相应记录。对室间质评结果的管理程序，操作者科主任签字，科主任对回报结果的审阅和对不及格有无处理程序的记录。

3 讨论

通过参加此次工作，检验科工作人员从知识层面得到了提高，就此对检验科的工作流程更加熟练。

首先，标准化文件的编写，细化了检验工作的分工及职责所在，规范了工作人员的工作程序。建立了一套完整的工作体制，工作中做到有法可依有章可循。检验报告的标准化各医院间的通用化患者可以拿一份报告在不同地区不同医院看病，做到优化组合资源共享。患者标本得到足够重视，从标本采集前准备到采集，检验至出报告，最后标本应有保留时限，以备有疑问时复查，做到以人为本。